MEDICATIE BIJ ASTMA EN COPD: DE BOMEN EN HET BOS

MEDICATIE BIJ ASTMA EN COPD: DE BOMEN EN HET BOS .....

Marionne van Hardeveld M ANP longziekten 16 november 2015

      

Astma en COPD en ACOS Richtlijnen : GINA en GOLD De bomen en het bos… Medicatie Casuïstiek ( 2x2) Exacerbatie/ longaanval behandeling Nieuwe middelen Vragen?

Astma Aandoening met een chronische ontsteking aan de luchtwegen. Deze chronische ontsteking is geassocieerd met hyperreactiviteit leidend tot recidiverende perioden van wheezing, dyspnoe, druk op de borst en hoesten vooral ‘s nachts of in de ochtend. Deze perioden kunnen gepaard gaan met wisselende luchtwegobstructie: vaak reversibel spontaan of met medicatie.

GINA 2015

COPD COPD is een chronische progressieve aandoening, die wordt gekarakteriseerd door een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. Deze obstructie is geassocieerd met een abnormale inflammatoire reactie van de longen op schadelijke partikels en gassen, met name als gevolg van roken.

GOLD 2015

Risk Factors for COPD Genes Infections Socio-economic status

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

ACOS astma/COPD overlap syndroom

Richtlijnen GINA The Global Initiative for Asthma

(2015)

GOLD Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD(2014)

COPD GOLD criteria Ernst van de obstructie Dat is dus niet hetzelfde als de ernst van de ziekte! In geval van FEV1/FVC < 70%:  GOLD 1: Licht FEV1 > 80% predicted  GOLD 2: Matig 50% < FEV1 < 80% predicted  GOLD 3: Ernstig 30% < FEV1 < 50% predicted  GOLD 4: Zeer ernstig FEV1 < 30% predicted

Classificatie van COPD vlgs GOLD

Voor ernstclassificatie, kies de hoogste categorie van FEV1 en exacerbaties Patient

Kenmerken

spirometrie

Aantal exacerbaties

MRC

CAT

A

Laag risico weinig symptomen

GOLD 1-2

≤1

0-1

<1

B

Laag risico veel symptomen

GOLD 1-2

≤1

>2

≥1

C

Hoog risico weinig symptomen

GOLD 3-4

>2

0-1

<1

D

Hoogrisico veel symptomen

GOLD 3-4

>2

>2

≥1

  

 

De FEV1 wordt minder belangrijk Meer aandacht voor exacerbaties Meer aandacht voor klachten en ziektelast Meer aandacht voor comorbiditeit Geen grote veranderingen in het medicatiealgoritme

Behandeldoelen COPD   



Beperken van (benauwdheids)klachten Verbeteren van het inspanningsvermogen Verbeteren van de ziektegerelateerde kwaliteit van leven Verlagen van toekomstige ziektelast: normaliseren van de achteruitgang van de longfunctie  voorkomen van exacerbaties  uitstellen of voorkomen van invaliditeit, arbeidsongeschiktheid en mortaliteit 

Bron: NHG-Standaard COPD 2015/GOLD 2015

 

 



Stoppen met roken Bewegen: sportschool of fysiotherapie Behandeling co-morbiditeit Begeleiding psychosociale problematiek Ontwikkelen ziekte-inzicht/ zelfmanagement

Luchtwegverwijders – Salbutamol (1968) – Ipratropium ( 1973)  Ontstekingsremmers – Beclomethasone (1972) – Predniso(lo)n (1955)  Nadien een eindeloze rij van variaties en combinaties 

Luchtwegverwijders = β2- agonisten - kortwerkend (SABA) Short-acting beta- agonists - Langwerkend (LABA) Long-acting beta- agonists  Anticholinergica (LAMA) Long-acting muscarine

antagonist

Inhalatie corticosteroïden (ICS)  Combinaties 

Beschikbare geneesmiddelgroepen excl. exacerbatiebehandeling en recente introducties Groep

Stofnaam

Merknaam

Kortwerkende β2-agonisten (SABA)

 

Salbutamol Terbutaline

 

Ventolin, merkloos Bricanyl

Kortwerkende anticholinergica (SAMA)



Ipratropium



Atrovent, merkloos

Combinatiepreparaten luchtwegverwijders (SABA/SAMA)

 

Fenoterol/ipratropium Salbutamol/ipratropium

 

Berodual Combivent

Langwerkende β2-agonisten (LABA)

  

Formoterol Indacaterol Salmeterol

  

Oxis, Foradil, Atimos, merkloos Onbrez Serevent



Tiotropium



Spiriva

Inhalatiecorticosteroïden (ICS)

   

Beclometason Budesonide Ciclesonide Fluticason

   

Qvar, merkloos Pulmicort, merkloos Alvesco Flixotide

Combinatiepreparaten (ICS/LABA)

   

Beclometason/formoterol Budesonide/formoterol Fluticason/formoterol Fluticason/salmeterol

   

Foster Symbicort Flutiform Seretide, merkloos

Langwerkende anticholinergica (LAMA)

Bron: www.farmacotherapeutischkompas.nl

Introducties vanaf 2013 Groep

Stofnaam

Merknaam

Toedieningsvorm

Langwerkende β2agonisten (LABA)

 

Olodaterol Vilanterol

 

Striverdi alleen in combinatie



Respimat, soft mist aerosol

Langwerkende anticholinergica (LAMA)

  

Aclidinium Glycopyrronium Umeclidinium

  

Eklira Seebri Incruse

  

Genuair, multidose DPI* Breezhaler, single dose DPI Ellipta, multidose DPI

ICS/LABA combinaties

 

Budesonide/formoterol Fluticason/vilanterol

 

DuoResp Relvar

 

Spiromax, multidose DPI Ellipta, multidose DPI

Duale luchtwegverwijders (LABA/LAMA)

  

Formoterol/aclidinium Indacaterol/glycopyrronium Vilanterol/umeclidinium

  

Duaklir Ultibro Anoro

  

Genuair, multidose DPI Breezhaler, single dose DPI Ellipta, multidose DPI

*) DPI = droog poeder inhalator

Bron: www.farmacotherapeutischkompas.nl

Verbetering: Symptomen  Inspanningstolerantie  Luchtwegobstructie 

Bonchodilatatie : β2- agonisten 





Binding β2- agonisten (LABA/SABA) aan receptor Stijging intracellulair cAMP door Relaxatie glad spierweefsel

anticholinergicum; (LAMA) werkzaam op muscarinereceptoren (M1-M3) in het motorisch zenuwstelsel  M1en M3:bronchoconstrictie  M2 beschermt tegen vernauwing: binding ongewenst 

Anticholinergica, o.a.:    

Droge mond Hoofdpijn Tachycardiën Candidiasis

Β2- agonisten, o.a.:    

Tremoren Reflex-tachycardiën Hoofdpijn Hypokaliëmie

Werking  



Niet exact bekend verminderen de gevoeligheid van weefselreceptoren voor ontstekings- en bronchusvernauwende mediatoren hebben stabiliserende invloed op slijmvliezen, vaatwanden en celmembranen.

Bijwerkingen, o.a.: 





dysfonie (heesheid en keelpijn) door lokale myopathie van de musculatuur van de glottis bij circa 5% van de patiënten tot orale candidiasis Bij overdosering bijnierschorsinsufficiënti e

COPD behandeling

Stabiel COPD: Langwerkende β2-agonisten of anticholinergica de voorkeur boven kortwerkende middelen Op basis van effectiviteit en bijwerkingen hebben inhalatiemiddelen de voorkeur boven orale medicatie Behandeling met ICS toegevoegd aan langwerkende luchtwegverwijders wordt geadviseerd voor patiënten met een hoog risico op exacerbaties © 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Overige medicatie COPD 

Mucolytica: patiënten met taai sputum kunnen baat hebben: meestal echter weinig baat



Hoestonderdrukkende middelen: niet aanbevolen



Theophyline toename vd c-AMP oa in longen, maar minder luchtwegverwijding dan LABA en LAMA. grote kans bijwerkingen (tachycardie, hartritme stoornissen, © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease misselijkheid/braken etc)

Wisdom onderzoek: 2485 COPD patiënten met een exacerbatiehistorie kregen ‘triple therapie’

(tiotropium, salmeterol, fluticason) gedurende 6 weken. Fluticason werd gerandomiseerd gecontinueerd of gestaakt in 3 stappen gedurende 12 weken Primair eindpunt: tijd tot eerste ernstige exacerbatie. Follow-up duur 12 maanden Resultaten: 

Geen verschil in tijd tot eerste exacerbatie (HR 1.06; 95% CI, 0.94-1.19)



Significant grotere achteruitgang FEV waarin ICS werd Magnussen H., Disse in B., et al., Withdrawal of Inhaled Glucocorticoids and 1 in groep Exacerbations of COPD, New Engl J Med 2014;371:1285-1294 gestaakt

Astma behandeling

INSPIRE astmabelevingsonderzoek: Slechts 28% van de patiënten, op ICS of ICS/LABA, heeft een goede astmacontrole (N=3.415 onderhoudsbehandeling ICS of ICS/LABA)

Partridge et al BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13

Astma behandeling 1 NHG-Standaard Astma:

STAP 4

Consultatie Toevoegen LABA oflongarts STAP 3ICS/LABA onderhoud én ‘zonodig’

STAP 2 STAP 1

Toevoegen lage of matige dosering ICS Kortwerkende luchtwegverwijder

Niet bereiken van de onderstaande behandeldoelen Behandeldoel niet bereikt ondanks matige dosis ICS

Persisterend astma

Frequente symptomen >2 keer per week Weinig frequente symptomen  2 keer per week

Intermitterend astma

Geijer et al. NHG-Standaard Astma bij volwassenen M27. Huisarts Wet 2007; 50: 537551

LONGARTS/ VS LONGZIEKTEN  Stap 4 LABA/ICS en leukotriënereceptor antagonist  Stap 5 ICS (hoog) LABA, leukotriënereceptor antagonist en LAMA  Stap 6 stap 5 met OCS  

Overweeg Omalizumab vanaf stap 5, step down indien mogelijk

Leukotriënenreceptorantagonist: in combinatie met ICS Remt bronchoconstrictie + Steroïd-sparend effect  Cromoglicaten: werkingsmechanisme niet duidelijk minder werkzaam dan ICS. niet meer geadviseerd





Omalizumab: monoklonaal antilichaam tegen IgE (12 jaar en ouder en bij verhoogd totaal IgE > 76 IE/ml). Behandeling in de 2e lijn



Immunotherapie: enig bewijs voor de effectiviteit. De plaats van de behandeling bij volwassenen is beperkt

Hoe maak ik een keuze?

Astma, COPD, ACOS  Frequente exacerbaties  Ernst Astma of COPD  Intolerantie/Co-morbiditeit  Passende inhalator 

Keuze inhalator Leidende principes:  optimale match inhalator - patiënt: ( vaardigheden, levensstijl, gebruikersgemak en de plaats van longdepositie)   





teller of dosis indicator uniformiteit van inhalator-type. combinatie-inhalator : gebruiksgemak en therapietrouw bevorderen dosisaerosol altijd met een voorzetkamer, anders ademgestuurde aërosol. Bij poederinhalator: multidose i.vm. gebruiksgemak LAN Goed Gebruik Inhalatiemedicatie Astma en COPD november 2014

Casus 1 Pat COPD II

RVK: toename klachten van dyspneu d’effort.  Medicatie: Spiriva (LAMA)

Casus 2 Pat COPD III RVK: 2x opname + aanhouden klachten hoesten, gekleurd sputum en dyspneu  Medicatie: - Duaklir (LAMA/LABA) 1dd1 - salbutamol Redihaler (SABA) zn max 4 dd1-2

Casus 3 Astma RVK: via HA, toename dyspnoe klachten  Medicatie: Salbutamol Redihaler zn • • • •

gebruikt SABA dagelijks wel baat SABA LF wisselt veel last van weersverandering

Casus 4 Astma RVK: verwezen ivm hoesten. Geen dyspnoe Uitslagen: - LF normaal, niet reversibel - Histamine: positief 

Medicatie: geen

Casus 5 Astma RVK: kramp in benen en handen gedurende de nacht  -

Medicatie: Foster Nexthaler 2 dd 2 + zn extra baat bij Foster Gebruik ook voor sporten

longaanval

Exacerbatie = longaanval An exacerbation of COPD is: “an acute event characterized by a worsening of the patient’s respiratory symptoms that is beyond normal dayto-day variations and leads to a change in medication.”

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Exacerbatie COPD /longaanval

Functioneren

Normale variatie in klinische status

Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie

Exacerbatie

Tijd Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest

Longaanval vroegtijdig herkennen Nationaal Actieprogramma Chronische Longziekten (LAN) Doel 1: 25% reductie van het aantal opnamedagen astma en COPD

Vroegtijdig herkennen en behandelen van een exacerbatie kan ziekenhuisopname voorkomen

Impact van exacerbaties Verhoogde mortaliteit met exacerbaties

Geacceleerde achteruitgang longfunctie Donaldson et al. 2002, Kanner et al. 2001

Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al. 1995

Exacerbaties Negatives impact op HRQoL en symptomen Seemungal et al. 1998

Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest

Toename zorggebruik Strassels et al. 2001, Britton et al. 2003

Behandelen exacerbaties 1  Meest voorkomende oorzaak: - Virale of bacteriële (B)LWI

 Klinische presentatie patiënt van belang: (acute) verslechtering van symptomen ( anders dan dag- tot dagvariatie)  Belangrijkste behandel doel: - minimaliseren van de impact - Voorkomen van nieuwe exacerbaties

© 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Behandelen exacerbaties 2  Kortwerkende beta2-agonisten ( SABA) in combinatie met of zonder kortwerkende anticholinergica (SAMA) worden bij voorkeur gebruikt bij de behandeling van een exacerbatie.  Systemische corticosteroïden en AB kunnen de hersteltijd verkorten, de LF (FEV1) en de PaO2 verbeteren. Het risico op terugval verlagen , en de opname duur verkorten  COPD exacerbaties kunnen vaak worden voorkomen © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Risico op longaanvallen  







de longfunctie eerdere longaanvallen De beste voorspeller van het aantal longaanvallen in 2016 is het aantal longaanvallen in 2015 Grootste kans bij twee of meer exacerbaties in het laatste jaar en een FEV1 < 50% van voorspeld Een ziekenhuisopname telt voor 2!

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Nieuwe medicatie COPD: 

Phosphodiesterase-4 Inhibitors = Roflumilast (Daxas)



Alpha-1 antitrypsine therapie: bij AAD. Kan mogelijk afbraak longweefsel vertragen. nieuwe therapieën richten zich op herstel via stamcellen of met moleculen die de aanmaak van de gewenste eiwitten stimuleren.

ASTMA:  

anti-IL5 (Mepolizumab) Tiotropium

Phosphodiesterase-4 Inhibitors= Roflumilast(Daxas) Bij patiënten met:   

COPD (GOLD 3 en 4) + 2 of meer exacerbaties/jaar + chronische bronchitis - niet steroïde ontstekingremmend - kan aantal exacerbaties ( welke behandeld dienen te worden met orale corticosteroïden ) verminderen

Echter:  Minder klinische onderzoeksgegevens dan ICS  Vaak gewichtverlies  Kans op suïcide niet uitgesloten  Niet vergoed (45 euro) © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Reductie astma exacerbaties met antiIL5 n= 621 astma - eosinofiel - exacerbaties > 2/jr > 1000 μg fluticasone Mepolizumab-infuus/4 wk

38-52% reductie in aantal exacerbaties/jaar Pavord et al, Lancet 2012

“Tiotropium in Asthma Poorly Controlled with Standard Combination Therapy” Kerstjens et al. NEJM 2012

   

912 patiënten met ernstig astma alle medicijnen gewoon doorgebruikt daarbij tiotropium erbij of placebo jaar lang doorgebruikt  

verbetering long functie? vermindering aantal longaanvallen?

% patiënten met een longaanval

Astma exacerbaties 50

21% vermindering

40

Tiotropium 282 days, Placebo 226 days)

Placebo

30

Tiotropium 5µg 20

10

Bovenop normale medicatie 0 0

25

50

75

100

125

150

175

200

225

250

275

300

325

Dagen

Weinig bijwerkingen: droge mond

HR, hazard ratio; d, days ICS, inhaled corticosteroid; LABA, long-acting β2-agonist

Kerstjens et al. NEJM 2012