Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta
DIAGNOSTIKA DYSPLÁZIÍ A KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA
Bakalářská práce v oboru zdravotní laborant
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
MUDr. Pavla Rotterová, Ph.D.
Ivana KOMÁRKOVÁ
Brno, duben 2009
Jméno a příjmení: Ivana Komárková
Název bakalářské práce: Diagnostika dysplázií a karcinomu děložního hrdla
Pracoviště: Sanatorium Helios, s.r.o. Brno
Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Pavla Rotterová, Ph.D.
Rok obhajoby bakalářské práce: 2009
Souhrn: Nádorové onemocnění děložního hrdla je druhé nejčastější onemocnění žen na světě s vysokou incidencí a mortalitou. Nejdůležitější etiologický faktor podílející se na vzniku dysplázií a karcinomu děložního hrdla je Human Papilloma Virus (HPV), který se přenáší pohlavním stykem. V případě včasného záchytu dysplastických změn a karcinomu děložního hrdla pomocí diagnostických metod může být okamžitě zahájena správná a účinná léčba. Diagnostické metody sloužící k záchytu tohoto onemocnění lze rozdělit na prebioptické a bioptické metody. V praktické části bakalářské práce chci zjistit percentuální zastoupení „High Grade“ léze v testovaném souboru pacientek. Dále zjistit věkovou hranici pacientek, v níž je největší promořenost „High Grade“ léze, a také zjistit, zda-li diagnostické metody použité ke stanovení dysplázií a karcinomů děložního hrdla pracovaly správně a korespondovaly s histologickým vyšetřením.
Klíčová slova: Bethesda systém, dysplázie, HPV, karcinom děložního hrdla, vakcinace
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
PROHLÁŠENÍ AUTORA Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Pavly Rotterové, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne 11. 5. 2009
……………………………..
PODĚKOVÁNÍ AUTORA Chtěla bych tímto poděkovat vedoucí bakalářské práce MUDr. Pavle Rotterové, Ph.D. za odborné vedení, teoretické rady a připomínky, které mi při vypracování práce vždy ochotně poskytla. Dále také děkuji sanatoriu Helios, s.r.o Brno, zejména vedoucí cytologické laboratoře Mgr. Ireně Večerkové za ochotu a vstřícnost při poskytnutí interních záznamů.
V Brně dne 13. 5. 2009
……………………………
OBSAH ABECEDNÍ SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK.............................................................3 1. ÚVOD................................................................................................................................5 2. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU .............................................................................7 2. 1. HISTOLOGICKÁ STAVBA DĚLOŽNÍHO HRDLA ..................................................................8 2. 2. DYSPLÁZIE DĚLOŽNÍHO HRDLA .....................................................................................8 2. 3. NÁDORY DĚLOŽNÍHO HRDLA ........................................................................................9 2. 4. RIZIKOVÉ FAKTORY PODÍLEJÍCÍ SE NA VZNIKU DYSPLÁZIÍ A KARCINOMU DĚLOŽNÍHO HRDLA ................................................................................................................................9 3. HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV).........................................................................11 3. 1. TYPY HPV.................................................................................................................11 3. 2. MOŽNÉ ZPŮSOBY NÁKAZY HPV INFEKCE....................................................................13 4. PREVENCE....................................................................................................................14 4. 1. PRIMÁRNÍ PREVENCE..................................................................................................14 4. 2. SEKUNDÁRNÍ PREVENCE .............................................................................................14 4. 3. TERCIÁRNÍ PREVENCE ................................................................................................14 4. 4. PROGRAM PREVENTIVNÍCH PROHLÍDEK V ČESKÉ REPUBLICE .......................................14 4. 5. VAKCINACE ...............................................................................................................15 4. 5. 1. Rizikovost vakcín...............................................................................................15 4. 5. 2. Rozdíly mezi vakcínou Silgard a Cervarix .........................................................16 5. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA ...............................................................................17 5. 1. MIMOLABORATORNÍ FÁZE ..........................................................................................17 5. 1. 1. Příprava pacienta před odběrem .......................................................................17 5. 1. 2. Odběr vzorku ....................................................................................................17 5. 1. 3. Identifikace vzorku ............................................................................................18 5. 1. 4. Transport vzorku...............................................................................................19 5. 2. PREANALYTICKÁ FÁZE ...............................................................................................19 5. 3. ANALYTICKÁ FÁZE.....................................................................................................19 5. 4. POSTANALYTICKÁ FÁZE .............................................................................................20 6. DIAGNOSTICKÉ METODY ........................................................................................21 6. 1. KOLPOSKOPIE ............................................................................................................21 6. 1. 1. Rozdělení kolposkopie.......................................................................................21 6. 1. 2. Kolposkopická nomenklatura ............................................................................22 6. 2. CERVIKOGRAFIE ........................................................................................................22 6. 3. CYTOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ..........................................................................................23 6. 3. 1. Funkční cytologie..............................................................................................23 6. 3. 2. Onkologická cytologie.......................................................................................24 6. 3. 3. Klasifikace cytologických a patologických nálezů..............................................24 6. 4. TESTY URČENÉ PRO DIAGNOSTIKU HR HPV LÉZE........................................................31 6. 5. BIOPTICKÉ VYŠETŘENÍ ...............................................................................................31 6. 6. TERAPIE.....................................................................................................................32 6. 7. IMUNOHISTOLOGICKÉ METODY ...................................................................................33 7. CÍLE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE .....................................................................................34 8. METODIKA ...................................................................................................................35 -1-
8. 1. PŘEHLED VŠECH ZKOUMANÝCH PACIENTEK ................................................................36 8. 2. PŘEHLED POUŽITÝCH DIAGNOSTICKÝCH METOD A JEJICH VÝSLEDKY ...........................39 8. 3. PŘEHLED PACIENTEK, U KTERÝCH BYLA PROKÁZÁNA DIAGNÓZA HSIL........................41 8. 4. PACIENTKY, U KTERÝCH SELHALY PREBIOPTICKÉ METODY (KOLPOSKOPICKÉ VYŠETŘENÍ A ONKOLOGICKÁ CYTOLOGIE) ............................................................................................43 8. 5. STATISTICKÉ HODNOCENÍ ...........................................................................................44 9. VYHODNOCENÍ ...........................................................................................................45 10. ZÁVĚR .........................................................................................................................46 PŘEHLED POUŽITÉ LITERATURY .............................................................................47 SEZNAM PŘÍLOH ............................................................................................................50
2
ABECEDNÍ SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK
AG
Antigen
AGC
Atypické glandulární buňky
AGC–NEO
Atypické glandulární buňky spíše maligní
AGC–NOS
Atypické glandulární buňky blíže nespecifické
AIS
Endocervikální karcinom in situ
ASC
Atypické dlaždicové buňky
ASC–H
Atypical Squamous Cell (nelze vyloučit HSIL)
ASC–US
Atypical Squamous Cell of Undertermined Significience (atypické dlaždicové buňky nejasného významu)
ATZ
Atypická transformační zóna
cdk
Cyklin – dependentní kináza
CIN
Cervikální intraepiteliální neoplázie
COP
Centrum onkologické prevence
ČR
Česká republika
DNA
Deoxyribonukleová kyselina
E
Ektopie nebo ektropium
EC/TZ
Epitel cylindrický/transformační zóna
EI
Index eozinofilní
EIA
Enzym Imunno Assay
ELISA
Enzym Linked Imumuno Sorbent Assay
FIA
Fluorescent Imunno Assay
FIGO
International Federation of Gynecology and Obstetrics
HE
Hematoxylin – eozin
HG
High Grade
HPV
Human Papilloma Virus
HR
High Risk
HSIL
Střední a těžká dlaždicobuněčná intraepiteliální neoplázie
IFCPC
International
Federation
Cervical
Pathology
and
Colposcopy
(mezinárodní organizace pro cervikální patologii a kolposkopii) IUD
Nitroděložní tělísko
KI
Index karyopyknotický
LEEP
Loop Electro Excision Procedure ( metoda excize elektrickou kličkou)
LEETZ
Large Loop of Transformation Zone
LG
Low Grade
LIS
Laboratorní informační systém
LR
Low Risk
LSIL
Lehká dlaždicobuněčná intraepiteliální neoplázie
MI
Index maturační
N/C
Nuklecytoplazmatický poměr
PAP
Peroxidase Anti Peroxidase
PCR
Polymerase chain reaction
PE
Původní epitel
RIA
Radio Imunno Assay
PL
Protilátka
p16
Protein p16
Rb
Retinoblastomový gen
RNA
Ribonukleová kyselina
SIL
Skvamózní intraepiteliální léze
TZ
Transformační zóna
VIN
Vulvární intraepiteliální léze
WHO
World Health Organization (světová zdravotnická organizace)
1. ÚVOD
Maligní nádorová onemocnění v mnohých z nás neustále vzbuzují velké obavy, strach a respekt. Není se čemu divit, vždyť právě maligní nádory patří mezi nejobávanější smrtelná onemocnění (hned po srdečních a cévních chorobách) na celém světě. Dříve převládal názor, že nádorovému onemocnění nelze žádným způsobem předejít. Tento předpoklad však v dnešní době můžeme považovat za scestný a nepravdivý. Ba naopak, dnešní moderní společnost nás neustále vybízí a nutí nejen k ochraně přírody a ovzduší, ale také k ochraně nás samotných. Již od narození se učíme, co je povoleno – zakázáno, co se smí – nesmí nebo co je pro nás bezpečné – škodlivé. Můžeme tedy říci, že jsme plně informováni o věcech, které nám mohou ublížit, poškodit naše zdraví, zabít nás. I přes veškeré tyto informace mnoho z nás tato pravidla nedodržuje a vědomě své zdraví poškozuje. Preventivní opatření patří mezi zásadní kroky, kterými lze předejít vzniku rakoviny, a je okamžik, kdy záleží jen a jen na nás, jak se svým zdravím naložíme. K odhalení prekancerózních stavů či maligních nádorů nám pomáhá stanovení včasné a správné diagnózy, která je zjištěna na základě správně zvolených a použitých diagnostických metod. V případě pozitivního průkazu dysplázie či karcinomu musí být zvolena správná a hlavně účinná léčba. Nádorové onemocnění děložního hrdla je v dnešní době hodně diskutované téma. Mohou nás o tom přesvědčit letáky v ordinacích praktických a gynekologických lékařů, dále média jako rozhlas, televize a noviny. Zde všude jsou vyzývány mladé ženy a matky k tomu, aby nechaly sebe i své dcery naočkovat a ochránily se tak před vznikem dysplázií a karcinomu děložního hrdla. Téma své bakalářské práce „Diagnostika dysplázií a karcinomu děložního hrdla“ jsem si zvolila z několika důvodů. Jedním z nich je fakt, že problematika karcinomu děložního hrdla se týká všech žen na celém světě, a tedy i mne, nevyjímaje. Dále je to má čtyřletá praxe v oboru gynekologické cytologie v cytologické laboratoři sanatoria Helios, s.r.o v Brně, která se zabývá cytologickou diagnostikou stěrů z vulvy, pochvy, děložního hrdla, dělohy, dále punktáty z cyst a lavážemi. A v neposlední řadě je to skutečnost, že karcinom děložního hrdla je druhý nejčastější nádor žen s vysokou mortalitou nejen v České republice (ČR), ale na celém světě.
Cílem mé bakalářské práce je zkoumání problematiky vzniku dysplázií a karcinomů děložního hrdla, faktorů, jež mohou ke vzniku dysplázií a karcinomů přispět, a dále diagnostických postupů a metod sloužících k záchytu tohoto onemocnění.
2. CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU
Základy cytologické diagnostiky položil americký gynekolog řeckého původu pan Papanicolaou, který se jako první začal zabývat problematikou vzniku dysplázií a karcinomu děložního hrdla (Eliášová A. aj., 2008). Zhoubná gynekologická onemocnění děložního hrdla se řadí k nejčastějším nádorům žen, v celosvětovém měřítku zaujímají druhé místo (první příčku stále drží karcinom prsu). Za rok se na celém světě počet nově diagnostikovaných karcinomů děložního hrdla vyšplhá na číslo 430 000 a z tohoto velkého počtu 230 000 žen tomuto onemocnění podléhá (Yim E. K., Park J. S., 2006). V ČR se incidence (což je počet nových onemocnění na 100 000 žen za 1 rok) karcinomu děložního hrdla pohybuje zhruba okolo 20 – 22 nových případů na 100 000 žen, tj. 1000 až 1200 nových případů ročně, z toho přibližně 400 žen umírá (Dvořák V. aj., 2006).
Obrázek č.1: Incidence a mortalita nádoru děložního hrdla v České republice
(Převzato z www.svod.cz)
2. 1. Histologická stavba děložního hrdla Děložní hrdlo je složeno ze složky EXOCERVIKÁLNÍ, která je pokryta mnohovrstevným dlaždicovým epitelem, jenž je tvořen čtyřmi vrstvami buněk: bazální, parabazální, intermediální a superficiální. Pro cytologickou klasifikaci se hodnotí jen buňky parabazální, intermediální a superficiální, protože bazální buňky při cytologickém stěru nelze odebrat. ENDOCERVIKÁLNÍ složka je vystlána jednovrstevným cylindrickým epitelem s řasinkami, který je citlivý na hormonální změny (Roztočil A., 1998). Přechod mezi těmito dvěma částmi děložního hrdla tvoří TRANSFORMAČNÍ ZÓNA (TZ), která je místem největšího výskytu dysplastických změn a karcinomů děložního hrdla (Rob L. aj., 2008). V místě TZ dochází k dlaždicové metaplázii buněk, což je přeměna diferencovaného cylindrického epitelu v diferencovaný typ epitelu dlaždicového. Dlaždicová metaplázie epitelu se rozvíjí ve třech stádiích: hyperplázie rezervních buněk, nezralá dlaždicová metaplázie a zralá dlaždicová metaplázie (Kubálek V., 2001).
2. 2. Dysplázie děložního hrdla Přednádorový stav se dříve označoval pojmem prekanceróza, v dnešní době se tento termín nedoporučuje používat, protože vyvolává mylné informace o tom, že každé takové onemocnění se musí zvrhnout v maligní proces. Z tohoto důvodu se začalo užívat termínu dysplázie děložního hrdla (Mačák J. aj., 2004). Vznik dysplastických změn je spojen s přítomností Human Papilloma Viru (HPV) a dalších rizikových faktorů. Dysplastické léze vznikají na úrovni bazální membrány a rostou směrem k povrchu (Kobilková J. aj., 2003).
Dysplázie dlaždicových buněk se označují dle histologické nomenklatury jako cervikální intraepiteliální neoplázie (CIN) nebo také jako skvamózní intraepiteliální léze (SIL) (Tavassoli F.A., Devilee P., 2003).
Na základě histologického obrazu se dysplastické změny člení do 3 stupňů: CIN I – lehká dysplázie – epitel nevyzrává do 1/3 šíře epitelu CIN II – střední dysplázie – nevyzrává do 2/3 epitelu CIN III – těžká dysplázie – nevyzrává v celé šíři epitelu (Tavassoli F.A., Devilee P., 2003).
Histologická a cytologická korelace (Bethesda systém 1988, 1981, 2001) CIN I – odpovídá „Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion“ (LSIL) CIN II a CIN III – odpovídá „High Grade Squamous Intraepithelial Lesion“ (HSIL) (Kobilková J. aj., 2003).
Dysplázie žlázových buněk se člení na:
– atypické žlázové buňky bez bližší specifikace (AGC–NOS) – atypické glandulární buňky spíše neoplastického původu (AGC–NEO) (Kobilková J. aj., 2003).
2. 3. Nádory děložního hrdla Obecně je maligní nádorová buňka definována jako buňka s porušeným geonomem, která se vymyká svým regulačním mechanizmům, což vede k nekontrolovatelnému růstu buňky (Rob L. aj., 2008). Nádory podle histogeneze můžeme rozdělit na mezenchymové, epitelové, z nervové tkáně, smíšené, teratom a nádory trofoblastu (Mačák J. aj., 2004). Nádory děložního hrdla mohou být maligní nebo benigní, k maligním nádorům řadíme: Dlaždicobuněčný karcinom představuje zhruba 90 % všech karcinomů děložního hrdla (Vernerová Z., 2004). Člení se na Velkobuněčný karcinom keratinizující nebo nekeratinizující a Malobuněčný karcinom. Karcinom může růst exofyticky, tj. ve formě bělavého květákovitého útvaru, na dotyk krvácejícího, anebo endofyticky, kdy dochází k infiltraci spodiny (Kobilková J. aj., 2005). Karcinom se šíří jednak intraepiteliálně, tzn. nepřekročí bazální membránu, a označujeme jej těžká dysplázie (CIN III). Dalším typem dlaždicobuněčného karcinomu je invazivní karcinom, který naopak roste přes bazální membránu (Kubálek V., 2001). Zbylých 10 % připadá na Adenokarcinom vycházející ze žlázových buněk děložního hrdla (Kobilková J. aj., 2005).
2. 4. Rizikové faktory podílející se na vzniku dysplázií a karcinomu děložního hrdla Na vzniku dysplázií a karcinomu děložního hrdla se podílí mnoho rizikových faktorů. Za hlavní považujeme HPV. Existuje zřejmě mnoho příčin, které vedou ke vzniku maligních nádorů, ale ty nejsou buď objeveny nebo zcela objasněny.
U karcinomu děložního hrdla považujeme za nejčastější rizikové faktory následující:
brzká sexuální aktivita
časté střídání sexuálních partnerů – promiskuita
nadměrné pití alkoholu
kouření cigaret – dehet a cigaretový kouř jsou považovány za vysoce karcinogenní látky
stresové situace
nesprávná úprava pokrmů
nedodržování pravidelných gynekologických prohlídek – každá dívka starší 15 let by měla pravidelně jednou za rok navštívit svého gynekologa
oslabený imunitní systém – čím více je imunitní systém oslaben, tím je větší riziko nákazy viry, bakteriemi a plísněmi
výskyt jiných pohlavních onemocnění s četnou opakovatelností – např. chlamydiové infekce
genetická predispozice
(Kalábová R., 2003).
3. HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)
„Jedná se o nejvýznamnější etiologický faktor podílející se na vzniku dysplázií a karcinomu ženského genitálu. Přítomnost dalších rizikových faktorů napomáhá HPV k napadení organismu a k vyvolání karcinomu děložního hrdla“ (Chovanec J. aj., 2008). HPV jsou malé deoxyribonukleové (DNA) viry s onkogenním potenciálem. Tvoří samostatnou skupinu zvanou papillomaviridae. V dnešní době je objeveno na 130 různých typů tohoto viru. HPV je považován za nejčastější sexuálně přenosný vir, který vyvolává nádorové onemocnění. Průměrná inkubační doba HPV je okolo 4 měsíců (Sláma J. aj., 2007a). Místem vstupu HPV jsou mikrotraumata kůže a sliznic. „Virové partikule vstupují do zárodečných buněk bazálních vrstev epitelu a v jejich jádrech se replikují. Ke kompletizaci virionů dochází až v diferencovaných buňkách superficiální vrstvy epitelu“ (Sláma J. aj., 2007a). HPV se v dnešní době řadí k nejčastějším sexuálně přenosným virům. Během života se HPV infekcí nakazí okolo 80 % lidí, nejvyšší prevalence u žen podle celosvětového měřítka je okolo 20. roku života. HPV infekce většinou probíhá bezpříznakově a 90 % infekcí HPV během života vymizí (Rotterová P., 2008).
Obrázek č.2: Model kapsidy HPV
(Převzato z www.zzz.sk/?clanok=5380)
3. 1. Typy HPV Papillomaviry jsou typické tím, že jsou druhově i orgánově specifické. Díky této vlastnosti je dělíme na kožní a slizniční. Dále se podle stupně rizikovosti (onkologenní schopnosti) člení
na nízce rizikové typy – „Low Risk“ (LR) – a vysoce rizikové typy – „High Risk“ (HR) (Mykišková I. aj., 2003). První HPV byl objeven v roce 1933, již v roce 1979 se vědělo o 5 typech HPV a v současné době je známo na 130 různých druhů HPV infekce. S velkou pravděpodobností lze odhadnout, že toto číslo není konečné. Za zdroj HPV infekce jsou považováni muži, nejvyšší prevalence HPV je zjištěna na glans penis a preputiu (Tachezy R., 2006).
Tabulka č. 1: Typy HPV
HR HPV 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 HL HPV 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81
(Převzato z Sláma J. aj., 2007).
Obrázek č. 3: Genom Lidského Papillomaviru
(Převzato z www.hpv.cervix.cz/charakteristika-viru.html)
3. 2. Možné způsoby nákazy HPV infekce Lidské papillomaviry se přenáší nejrůznějšími sexuálními praktikami, nejčastěji však pohlavním stykem. HPV způsobují karcinom děložního hrdla, ale mohou vyvolat i další maligní onemocnění, a to karcinom anogenitální oblasti, karcinom kůže, karcinom hlavy a karcinom krku. K dalším možnostem nákazy patří přenos HPV z matky na dítě při porodu (perinatální přenos), transplacentární přenos a přenos kontaktem kůže (Tachezy R., 2006).
4. PREVENCE
„Nejúčinnější a nejlevnější prevencí proti všem onkologickým chorobám je informování veřejnosti o rizicích jejich vzniku a možnostech změn životního stylu“ (Holubová A., 2007).
4. 1. Primární prevence Je namířena na zdraví jedinců. Jejím smyslem je zajistit lepší životní styl a tím předejít nemocem, tzn., že člověk se má vyhnout rizikovým faktorům, které by mohly nějakým způsobem ohrozit nebo narušit jeho zdraví. K nejvíce ohrožujícím faktorům řadíme tučná jídla, kouření cigaret, pití alkoholu, stres aj. (Holubová A., 2007).
4. 2. Sekundární prevence Má za úkol včas zachytit již propuklé onemocnění v jeho časném stádiu a zajistit, aby nemoc dále neprobíhala. Toho se dá dosáhnout pravidelnými kontrolami u lékaře (Holubová A., 2007).
4. 3. Terciární prevence Zabývá se skupinou lidí, u kterých již nemoc propukla. Tito nemocní jsou již v rukou specializovaných lékařů (onkologů), kteří sledují jejich zdravotní stav. I v případě vyléčení jsou pacienti nadále sledováni pro případ, že by se onemocnění vrátilo. Jsou vedeni v tzv. dispenzáři (Holubová A., 2007).
4. 4. Program preventivních prohlídek v České republice Na preventivní onkologické vyšetření má nárok každý občan České republiky. Vyšetření slouží k včasnému záchytu nádorových onemocnění a jsou v plné výši hrazena zdravotními pojišťovnami.
ženy od 15 let mají nárok každý rok na pravidelnou gynekologickou prohlídku
od 18 let věku se každý jednou za rok může zúčastnit stomatologické prohlídky
od 18 let každé dva roky preventivní prohlídka u praktického lékaře
ženy od 45 do 69 let se mohou podrobit mamografickému vyšetření mléčné žlázy jednou za dva roky
od 50 let věku jednou za 2 roky provést standardizovaný test na krvácení ve stolici
muži nad 50 let by měli absolvovat vyšetření prostaty
muži a ženy nad 50 let by se měli účastnit koloskopického vyšetření na rakovinu tlustého střeva
dívky mezi 11 – 13 lety by měly být očkovány proti karcinomu děložního hrdla
(Převzato z www.linkos.cz).
4. 5. Vakcinace „Podle World Health Organization (WHO) je očkování druhým nejvýznamnějším krokem ke zlepšení zdraví populace. Prvním krokem je zajistit nezávadnost pitné vody“ (Fait T., 2008). Profylaktické vakcíny proti HPV jsou první vakcíny, které jsou namířeny proti dyspláziím a karcinomu děložního hrdla, ale i proti vulvárním dyspláziím. V ČR se začalo očkovat proti karcinomu děložního hrdla 5. 12. 2006, i když ve světě s očkováním začali o pár let dříve. Na našem trhu nyní působí dvě komerční firmy, které nabízí očkování proti karcinomu děložního hrdla. Jedná se o profylaktické vakcíny SILGARD (ve světě známou pod názvem Garsild) firmy Merk § Co a CERVARIX firmy GlaxoSmithKline. Vakcíny se vpichují do svalu paže a aplikují se ve třech dávkách. Odstup od jednotlivých dávek je u obou typů vakcín stejný. Doporučený věk pro očkování se uvádí přibližně od 9 – 26 let. Jelikož se jedná o preventivní očkování, doporučuje se očkovat dívky před začátkem jejich pohlavního života, tedy v době, kdy se ještě nesetkaly s HPV infekcí. Výsledky dokazují, že vzniklý titr protilátek namířený proti použitým antigenům je mnohonásobně vyšší než u naočkovaných sexuálně aktivních dívek či žen (Tachezy R., 2006, www.msdi.cz).
4. 5. 1. Rizikovost vakcín Oba dva typy očkovací látky, SILGARD i CERVARIX, neobsahují virovou DNA, z toho plyne, že vakcíny nemohou žádným způsobem vyvolat nebo přispět ke vzniku dysplázie či karcinomu děložního hrdla. Považují se tedy za naprosto bezpečné a neškodné. Při aplikaci vakcín se mohou vyskytnout jisté nežádoucí účinky, které jsou však dočasné a pacientky by na ně měly být předem upozorněny svým lékařem. K nejčastěji se vyskytujícím účinkům patří
např. bolest, zarudnutí v místě vpichu, otok, únava, horečka, vyrážka, bolest hlavy aj. (Tachezy R., 2006, www.msdi.cz). 4. 5. 2. Rozdíly mezi vakcínou Silgard a Cervarix SILGARD
je
profylaktická
kvadrivalentní
vakcína
namířená
proti
lidským
papillomavirům typu 6, 11, 16, 18 a zároveň je první registrovanou vakcínou proti nádorovému onemocnění. Chrání organismus proti vysokému stupni cervikální dysplázie (CIN 2 a 3), cervikálnímu karcinomu, vysokému stupni vulvárních dysplastických lézí (VIN 2 a 3) a genitálním bradavicím (condylomata acuminata) v souvislosti s HPV typy 6, 11, 16, 18 (Fait T., 2007). CERVARIX je profylaktická bivalentní vakcína určená proti vysokému stupni cervikální dysplázie (CIN 2 a 3) a cervikálnímu karcinomu asociovaného s typy HPV 16, 18. Vakcína obsahuje adjuvantní systém 04, díky kterému se dosahuje dlouhodobého přetrvávání vysokých hladin protilátek (Sláma J., 2007b).
5. LABORATORNÍ DIAGNOSTIKA
Kompletní proces laboratorní diagnostiky zahajuje ošetřující lékař, který odebere biologický materiál. Tento materiál je dopraven do laboratoře a následně zpracován. Na základě správných výsledků, které jsou interpretovány vyšetřujícímu lékaři, je v případě nefyziologických nálezů zahájena léčba. Laboratorní diagnostika se člení na čtyři na sebe navazující fáze: mimolaboratorní, preanalytickou, analytickou a postanalytickou (Dastych M., 2007).
5. 1. Mimolaboratorní fáze 5. 1. 1. Příprava pacienta před odběrem Pacientka by měla být dostatečně poučena o pravidlech, která musí dodržovat před odběrem. Na pacientku před gynekologickým vyšetřením nejsou kladeny žádné výrazné nároky. Jen se doporučuje několikadenní sexuální absence. V případě nedodržení zmíněného doporučení je možno vzorek zpracovat, ale vyskytuje se riziko zkreslení výsledku ve smyslu zánětlivého a reaktivního charakteru. Před bioptickým vyšetřením také nejsou vyžadovány speciální požadavky.
5. 1. 2. Odběr vzorku Gynekolog provede odběr vzorku z děložního hrdla. K odběru se používá sterilní odběrový kartáček Cytobrush Plus, kterým odebere buňky z endocervixu (endocervix je kryt jednovrstevným cylindrickým epitelem), a Ayerova vatová špachtle, která slouží k získání buněk z exocervixu (exocervix je tvořen vícevrstevným dlaždicovým epitelem). Materiál se nanese na podložní sklíčko a následně je fixován směsí alkoholu a éteru, izopropylalkoholem nebo je nátěr postříkán fixačním sprejem. Fixační preparáty nám umožňují zachovat morfologické struktury buněk a zabrání případné lýze buněk (Rob L. aj., 2008).
Obrázek č. 4: Anatomie ženského pohlavního ústrojí
(Převzato z http://bodyandhealth.conada.com) Materiál na histopatologické vyšetření se odebírá pomocí speciálních nůžek. Vzorek odebrané tkáně spolu se štítkem, na kterém jsou základní informace o vzorku, je okamžitě ponořen do fixační tekutiny (většinou 10 % formaldehydu) , která zabrání autolýze (samonatrávení) a hnilobě a se správně vyplněnou žádankou je zaslán do laboratoře. (Jirkovská M., 2006).
5. 1. 3. Identifikace vzorku Vzorek musí být čitelně označen a lékař vystaví průvodku k požadovanému vyšetření, kde musí být zaznamenány všechny povinné údaje o pacientovi a o odebraném biologickém materiálu (Kobilková J. aj., 2003). Průvodka pro cytologické vyšetření obsahuje – jméno a příjmení pacientky, rodné číslo, kód diagnózy a zdravotní pojišťovny, datum a čas odběru, místo odběru, kolposkopický nález, datum poslední menstruace, záznam o hormonální léčbě a kojení, rok očkování proti HPV a název vakcíny, laktaci, prodělané gynekologické zákroky aj. (Kobilková J., Dušková J., 2003). Průvodka pro histologické vyšetření obsahuje – jméno a příjmení pacienta, rodné číslo, kód diagnózy a zdravotní pojišťovny, datum a čas odběru, místo odběru, použitý fixační roztok aj. (Jirkovská M., 2006).
5. 1. 4. Transport vzorku Zafixovaný vzorek se žádankou je dopraven do laboratoře. Pokud označení skla souhlasí se žádankou k vyšetření a je-li žádanka správně vyplněna, laboratoř vzorek příjme a následně zpracuje (Kobilková J. aj., 2003).
5. 2. Preanalytická fáze Cytologická – zahrnuje příjem a identifikaci biologického materiálu, obarvení preparátu podle Papanicolaoua (hematoxylin obarví jádra buněk a oranž G obarví cytoplazmu buněk), zakápnutí preparátu montovacím médiem a přiložení krycího sklíčka, dále sušení preparátu, číslování vzorků a žádanek, poté zápis do laboratorního informačního systému (LIS) (Kobilková J. aj., 2003). Histologická – zahrnuje příjem a identifikaci biologického materiálu, zápis do LIS, zalévání do parafinu, krájení na mikrotomu, pokládání řezů na vodní hladinu, zachycení řezů na podložní sklo, barvení hematoxylin – eozin (HE) a montování řezů pomocí montovacího média (Jirkovská M., 2006).
5. 3. Analytická fáze Cytologická – hodnotí se morfologické projevy jádra a cytoplazmy pomocí světelného mikroskopu. Jádro – pozorují se změny ve velikosti, tvaru a rozměrech jádra, dále změny v barvitelnosti a rozmístění chromatinu Cytoplazma – pro diagnostiku nemají zásadní význam změny cytoplazmy Rozměry buňky (anizocytóza) – různá velikost buněk (Rob L. aj., 2008). Histologická – „hodnotí se změny cytologické (anizokaryóza, hyperchromázie jader, zvýšený nukleocytoplazmatický poměr (N/C), počty a charakter mitóz), a také změny architektonické (poruchy vyzrávání epitelu se setřením původní stratifikace), histologický obraz imponuje jako rozšiřovaní parabazálních vrstev“ (Rotterová P., 2008).
5. 4. Postanalytická fáze V této poslední fázi laboratorní diagnostiky laboratoř vydává výsledky (jak v papírové, tak i v digitální formě), které jsou zasílány lékaři, který si o vyšetření zažádal. Lékař výsledný nález zhodnotí a doporučí datum příští návštěvy či další vyšetřovací nebo léčebné postupy (Dastych M., 2007).
6. DIAGNOSTICKÉ METODY
6. 1. Kolposkopie Za
zakladatele
kolposkopie
považujeme
německého
gynekologa
pana
Hanse
Hinselmanna, který roku 1925 sestrojil první kolposkop a sestavil první kolposkopickou nomenklaturu. Kolposkopie je základní prebioptická metoda, která nám umožňuje pozorovat patologické změny na děložním hrdle, na sliznici pochvy a na vulvě. Vyšetření se provádí pomocí speciálního přístroje – kolposkopu, kterým musí byt vybavena každá gynekologická ambulance (Staroňová L., 2008). „Kolposkop je binokulární optický systém se silným zdrojem světla, který při 8 – 40 násobném zvětšení umožňuje přímé prohlížení děložního hrdla“ (Rob L. aj., 2008).
6. 1. 1. Rozdělení kolposkopie Nativní kolposkopie – umožňuje sledování kvality a zánětlivých změn epitelu, dále pozorujeme přítomnost cév nebo případné maligní procesy. V takovém případě je vyšetření prováděno bez použití jakýchkoliv roztoků. Rozšířená kolposkopie – využívá speciálních roztoků, které se nanesou na děložní hrdlo, následuje pozorování v kolposkopu. Používané speciální roztoky:
3 – 5% roztok kyseliny octové, který způsobí koagulaci cytoplazmatických proteinů v dlaždicovém epitelu a odplavení cervikálního hlenu. Dojde k diferenciaci dlaždicového a cylindrického epitelu a ke změně barvy i transparence, zejména u patologických stavů
Schillerova zkouška Lugolovým roztokem obsahujícím jod se používá k průkazu glykogenu v intermediální vrstvě dlaždicového epitelu. Normální epitel se barví mahagonově hnědě. Změněný epitel je jodsvětlejší nebo jodnegativní (atypický epitel, karcinom). Ale jodem se nebarví ani cylindrický epitel a obnažené vazivo pravé eroze
Collinsova zkouška s toluidinovou modří je založena na zvýšené barvitelnosti jader buněk atypického a maligního epitelu
Lokální aplikace hydrokortizonu se doporučuje k diferenciaci zánětlivých změn
K pozorovaní cév na děložním hrdle se používá zelený filtr
(Roztočil A. aj., 1998).
6. 1. 2. Kolposkopická nomenklatura „První klasifikaci kolposkopických nálezů navrhl pan Hinselmann. Klasifikace se pak postupně doplňovala. Na základě doporučení WHO a International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) byla v roce 1976 vypracovaná jednotná klasifikace, která byla doplněna v r. 1981 závěry mezinárodní organizace pro cervikální patologii a kolposkopii (IFCPC)“ (Roztočil A. aj., 1998). Kolposkopické vyšetření je velmi cenná metoda umožňující brzké odhalení nepravidelnosti epitelu na děložním hrdle. Spolehlivost této metody se odhaduje mezi 60 až 80 % (Staroňová L., 2008).
Kolposkopická
nomenklatura
(International
Federation
Cervical
Pathology
and
Colposcopy IFCPC 2002)
Normální kolposkopické nálezy – původní epitel (PE), ektopie nebo ektropium (E), transformační zóna (TZ)
Abnormální kolposkopické nálezy – svědčící pro „Low Grade“ (LG) nebo „High Grade“ (HG) lézi, případně pro invazivní karcinom, např. atypická transformační zóna (ATZ), keratóza, bílý epitel, mozaika, puntíčkování
Neadekvátní kolposkopické nálezy – nehodnotitelné např. pro anatomické odchylky, synechie
Různé kolposkopické nálezy – zánětlivé změny, atrofie, eroze
(Roztočil A. aj., 2008).
6. 2. Cervikografie „Byla vyvinuta v r. 1981 jako přirozené pokračování kolposkopie. Nahrazuje subjektivní kolposkopické vyšetření objektivním cervikografickým hodnocením a je možno ji trvale dokumentovat“ (Stafl A., 2002). Cervikografie byla později nahrazena modernější digitální cervikografií. Celý systém digitálního cervikografu je tvořen: digitálním fotoaparátem, digitální kamerou, prodlužovacím tubusem a makrokonvertem. Snímky pořízené digitálním cervikografem jsou mnohem přesnější než z kolposkopu. Obrovskou výhodou je to, že pořízený snímek se nemusí vyvolávat, pouze je přeposlán do počítače a odtud se může pomocí internetu zaslat do jakéhokoliv zdravotnického zařízení u nás i ve světě se žádostí o následnou konzultaci s jiným lékařem. Digitální cervikografie se používá jako doplňující
metoda ke gynekologicko cytologickému vyšetření a je obrovským přínosem v medicíně v záchytu cervikálního karcinomu (Havránková A. aj., 2004). Výhody: rychlost, snadná dostupnost, možnost rychlé konzultace s jiným lékařem přes internet, dlouhodobá dokumentace Nevýhody: snad jen finanční náklady digitálního cervikografu, částka se odhaduje přibližně na 22 000 Kč (Havránková A. aj., 2004).
6. 3. Cytologické vyšetření Gynekologická cytologie se řadí spolu s kolposkopií k nepostradatelným prebioptickým diagnostickým metodám, podílí se na odhalení cyklických hormonálních změn na sliznici (funkční cytologie) a dysplastických změn na děložním hrdle (onkologická cytologie)
(Kobilková J. aj., 2000).
6. 3. 1. Funkční cytologie Na základě této metody se dají rozpoznat poruchy menstruačního cyklu, následky hormonální terapie a zjistit termín porodu. Odběr se provádí z horní třetiny pochvy pomocí kartáčku, dřevěné špachtle nebo vatové štětičky. Odebraný vzorek se fixuje a barví polychromatickým barvením dle Papanicolaoua a následně hodnotí ve světelném mikroskopu (Roztoči A. aj., 1998). Funkční cytologie informuje gynekologa o hormonálním stavu ženy. Ke zjištění zralosti epitelu se používají indexy – karyopyknotický, eozinofilní, maturační, svinutí a shlukování (Kobilková J. aj., 2000).
Index karyopyknotický (KI) je poměr počtu buněk s pyknotickým jádrem (superficiálních buněk) k intermediálním buňkám bez ohledu na barvu cytoplazmy
Index eozinofilní (EI) je poměr eozinofilních buněk k buňkám cyanofilním bez ohledu na vzhled jádra
Index maturační (MI) poměr mezi parabazálními, intermediálními a superficiálními buňkami
Index svinutí („folded“ index) ukazuje poměr počtu buněk s hladkými okraji k počtu buněk se svinutými okraji bez ohledu na tvar a barvení buněk
Index shlukování („crowded“ index) určuje poměr počtu odloučených epitelií ve shlucích (víc jak 4 buňky) ku buňkám uložených jednotlivě nebo ve shlucích do 3 buněk
(Kobilková J. aj., 2000).
6. 3. 2. Onkologická cytologie Pro onkologickou cytologii se provádí odběr z míst, jež se zdají gynekologovi nějakým způsobem podezřelá, a to z vulvy, pochvy, exocervixu a endocervixu. Odebraný materiál se fixuje, polychromaticky barví a hodnotí ve světelném mikroskopu (Roztočil A. aj., 1998). Cytologie je screeningová metoda, pro kterou je typická nízká reprodukovatelnost, falešná negativita (15 – 50 %) a falešná pozitivita (10 %). Odhaduje se, že citlivost cytologické diagnostiky v záchytu HG léze je okolo 60 % (Tachezy R., 2006).
6. 3. 3. Klasifikace cytologických a patologických nálezů
Dle Papanicolaoua – se užívala od 50. let 20. století a v dnešní době se již neužívá
PAP I. Negativní PAP II. Negativní PAP III. Suspektní PAP IV. Pozitivní PAP V. Pozitivní
Bethesda systém 1988
Bethesda systém 1989
Bethesda systém 2001, standardní klasifikace nyní užívaná
Přijetí Bethesda systému pro stanovení cervikovaginální cytologické diagnózy se uskutečnilo v r. 1988. Název je odvozen od města Bethesdy ve státě Maryland, kde tento systém vznikl a posléze byl schválen. Na základě faktů, které svědčily pro velké nepřesnosti ohledně neoplastických změn děložního hrdla a terminologie, jež neměla vzájemnou souvztažnost s histopatologickou klasifikací, bylo nutné provést v Bethesdě reformy, na základě kterých vznikla nová Bethesda 2001. Ta je dnes považována za standardní klasifikaci.
Mnichovská nomenklatura II z r. 1990, jedná se evropskou modifikaci Bethesdy, podle této klasifikace se řídí jen malé procento laboratoří
Stupeň I. Negativní Stupeň II. Negativní Stupeň III. Nejasný nález s degenerativními či zánětlivými změnami Stupeň IV. Střední a těžké změny intraepiteliální až karcinom Stupeň V. Maligní nádor (Roztočil A. aj., 1998).
6. 3. 4. Aktuální verze systému Bethesda 2001 Níže popsané hodnocení se týká konvenčních cytologických stěrů. I. Kvalita stěru Je jedním z nejdůležitějších kriterií pro správnou interpretaci nálezu. Stěr má obsahovat buňky z exocervixu i endocervixu, a také buňky z transformační zóny. Popis: dostatečný pro hodnocení – popisuje přítomnost, resp. nepřítomnost endocervikální komponenty a buněk z transformační zóny, popř. jiné faktory ovlivňující kvalitu: krev, zánět, cytolýza. Stačí 10 endocervikalních nebo metaplastických buněk pro indikaci transformační zóny. nedostatečný pro hodnocení – uvedení důvodu: poškození preparátu, nevhodná fixace nebo těžký zánět či nekróza, atd.
II. Interpretace cytologického nálezu a) Mikroorganismy: Trichomonas vaginalis, Candida, Bakterialní vaginóza, Actinomyces, Herpes simplex. b) Jiné nálezy: reaktivní buněčné změny spojené se zánětem, radiací, nitroděložní tělísko (IUD), žlázové buňky po hysterektomii, atrofie. c) Endometriální buňky u žen nad 40 let – do 40 let se neuvádějí. Dlaždicové buňky:
normální – negativní pro lézi
atypické dlaždicové buňky – ASC
– neurčitého významu ASC–US: jde o změny naznačující SIL, ale nesplňující kritéria určující interpretace. Tato množina zahrnuje menšinu případů dříve označovaných jako ASCUS/R
(spíše reaktivní), většinu případů dříve označovaných jako ASCUS spíše SIL. Vylučuje případy HSIL. – nevylučující HSIL – ASC–H: cytologické změny naznačující HSIL, ale nesplňující kritéria pro definitivní interpretaci. Jsou indikací k biopsii. Nález ASC by měl byt méně než 10 % všech cytologických nálezů za rok v cytologické laboratoři!
LSIL: zahrnující HPV,CIN I
HSIL: zahrnující CIN II, CIN III, charakteristiky suspektní invaze
Dlaždicobuněčný karcinom
Žlázové buňky:
normální – negativní pro lézi
atypické – endocervikální buňky AGC–NOS – endometriální buňky AGC–NOS – glandulární buňky AGC–NOS
atypické – endocervikální buňky spíše neoplastického původu AGC–NEO – glandulární buňky spíše neoplastického původu AGC–NEO – endocervikální karcinom in situ AIS
adenokarcinom – endocervikální – endometriální – extrauterinní, blíže nespecifikovaný
jiné maligní elementy
III. Závěr
Negativní pro intraepiteliální lézi nebo malignitu (zahrnuje i mikroorganismy a reaktivní buněčné změny)
Epiteliální buněčné abnormality (dlaždicové, žlázové)
Jiné bez neoplázie (endometriální buňky u ženy nad 40 let, atd.)
IV. Doporučení laboratoře Ad I. Kvalita stěru: Dostatečný pro hodnocení, ale postrádající komponentu epitel cylindrický/transformační zóna (EC/TZ) nebo s částečným překrytím: kontrola ve 12 měsíčním intervalu, u těhotných kontrola po šestinedělí.
Nedostatečný pro hodnocení: opakování cytologického vyšetření za 3 měsíce, event. léčba zánětu, v případě překrytí zánětem. Ad II.: Dlaždicové buňky ASC–US: do 35 let věku kontrola cytologie za 6 měsíců nad 35 let a) HPV HR negativní, kontrola za rok HPV HR pozitivní, kontrola cytologie za 3 měsíce b) bez HPV kontrola za 6 měsíců ASC–H: do 35 let věku biopsie k vyloučení „High Grade“ (HG) léze nad 35 let a) HPV HR negativní, kontrola za rok b) HPV HR pozitivní, konizace, cylindrická dissekce c) opakovat za 3 měsíce LSIL: kontrola cytologie za 3 – 6 měsíců, při opakovaném stejném nálezu expertní kolposkopie HSIL: expertní kolposkopie, dle kolposkopického nálezu indikace k bioptické verifikaci Dlaždicobuněčný karcinom susp.: histologická verifikace Žlázové buňky AGC–NOS (atypické žlázové buňky bez bližší specifikace): kontrola cytologie za 3 měsíce, při stejném nálezu expertní kolposkopie k vyloučení HG léze. AGC–NEO (atypické glandulární buňky spíše neoplastického původu): u žen do 30 let expertní kolposkopie k vyloučení HG léze; při vyloučení HG léze protizánětlivá léčba a opakovaní cytologie za 3 měsíce. U žen nad 30 let expertní kolposkopie k vyloučení HG léze, při vyloučení HG léze je další postup na zvážení klinika. Při použití HPV testace: HPV HR negativní, kontrola cytologie za rok HPV HR pozitivní, cylindrická dissekce, event. konizace Bez HPV testu: a) cylindrická dissekce nebo konizace b) opakovat cytologii za 3 měsíce, event. s endocervikální abrazí
AIS (adenocarcinoma in situ): diagnostikovat AIS v laboratoři je velmi obtížné, jsou to velmi vzácné případy a VŽDY vyžadují provedení adekvátní biopsie – cylindrická dissekce, event. konizace a kyretáž zbytku hrdla. Adenokarcinom: histologická verifikace. (Rotterová P., 2008).
Obrázek č. 5: Cytologický obraz HPV LSIL
Popis obrázku č. 5: Typický nález při infekci HPV kdy buňky, odpovídají „Low Grade“ lézi.
Obrázek č. 6: Histologický obraz HPV CIN
Popis obrázku č. 6: Vrstevnatý dlaždicový epitel s koilocytózou a poruchou vyzrávání do 1/3 tloušťky epitelu, odpovídající CIN I HPV
Obrázek č. 7: Cytologický obraz HSIL
Popis obrázku č. 7: Nezralé elementy s vysokým N/C poměrem, hyperchromázií jader a anizokaryózou.
Obrázek č. 8: Histologický obraz CIN III
Popis obrázku č. 8: Vrstevnatý dlaždicový epitel s cytonukleárními atypiemi a se ztrátou maturace v celé šíři epitelu.
6. 4. Testy určené pro diagnostiku HR HPV léze Jsou molekulárně – biologické metody s dostatečnou citlivostí a reprodukovatelností, které jsou vhodné pro rutinní stanovení HPV infekce. Jedná se o sekundární testy určené pro diagnostiku HR HPV lézí. Diagnostika nachází své uplatnění u žen se suspektním či nejasným nálezem, dále po léčbě prekancerózních lézí a při sledování perzistence LG HPV léze (Tachezy R., 2006). Ke stanovení HG léze na děložním hrdle se nyní používají dvě diagnostické metody:
metody založené na přímé hybridizaci od firmy Digene – v testovaném vzorku dochází k hybridizaci HPV DNA pomocí specifických HPV RNA prób (sond), na které je navázána značka, např. biotin nebo digoxigenin
Metody založené na polymerázové řetězové reakci (PCR) s obrácenou hybridizací, např. Amplicor firmy Roche, INNO–Lipa firmy Innogenetics
(Tachezy R., 2006).
6. 5. Bioptické vyšetření „Cílem bioptického vyšetření je stanovit, resp. potvrdit či zamítnout diagnózu klinického lékaře“ (Jirkovská M., 2006). Minibiopsie (punch biopsie, knipsbiopsie) – zákrok je proveden pod kolposkopickou kontrolou pomocí speciálních kleští. Vzorek tkáně se získává z oblasti exocervixu i transformační zóny (TZ). Cílená excize – podezřelá léze se odstraní pomocí skalpelu pod kolposkopickou kontrolou. Kyretáž – se provádí v místě endocervikálního kanálu. Konizace radiofrekvenční kličkou (LEEP) nebo konizace radiofrekvenční jehlou – z uvedených metod jsou nejspolehlivější, nelze jimi nahradit prebioptické metody a není vhodné ji užít v případech, kdy již prebioptické hodnoty odhalí jasný invazivní karcinom (Rob L. aj., 2008).
6. 6. Terapie Jejím hlavním cílem je odstranit patologickou lézi v celém rozsahu do přiměřené hloubky a šířky takovým způsobem, aby u mladých dívek a žen po zákroku nehrozilo riziko sterility (Rob L. aj., 2008).
Terapii můžeme rozdělit: Destrukční metody – destrukce patologické tkáně se provede po cílené biopsii. V dnešní době se již moc nepoužívají a zastupují je metody ablační.
Kryoterapie – touto metodou se zmrazí postižená tkáň pomocí speciální sondy, tkáň následně podlehne nekróze
Výhody metody: zákrok je možné provádět ambulantně, nízká pořizovací cena Nevýhoda metody: hloubku destrukce nelze jasně určit, hojení ran má dlouhé trvání a je doprovázeno výtokem
Laserová vaporizace – k odpaření patologické tkáně se využívá CO2 laseru. Pomocí tohoto tenkého laserového paprsku se tkáň odstraní do požadované hloubky (tj. 8 – 10 mm)
Výhody metody: hojení je snadnější než u kryoterapie a provádí se pod kolposkopickou kontrolou Nevýhody metody: pořizovací cena (Rob L. aj., 2008). Ablační (excizní) metody
Klasická (studená) konizace – se provádí skalpelem nebo nůžkami
Excize vysokofrekvenční kličkou (LEETZ, LEEP) – vysokofrekvenční kličky slouží k odstranění podezřelé léze, která je umístěna v oblasti exocervixu. Typ kličky se volí podle velikosti léze a hrdla. Ze všech dostupných metod je dnes nejvíce používána
Jehlová konizace (needle cone) – využívá vysokofrekvenční rigidní jehlu
Výhody metody: dají se jí operovat i patologické změny v endocervixu
Hysterektomie
(Rob L. aj., 2008).
6. 7. Imunohistologické metody Imunohistochemie Je cenná a nepostradatelná metoda bioptické diagnostiky. Principem je reakce antigenu (AG) s protilátkou (PL) a s následnou vizualizací vzniklého komplexu pomocí speciálních značek různé povahy: enzym – ELISA, fluorochrom – FIA, radionuklid – RIA, avidin – biotin. Metoda může probíhat přímo nebo nepřímo. Přímá metoda probíhá tak, že se na řez aplikuje PL se značidlem, která je namířena proti AG. Nepřímá metoda je složena z více kroků, kdy se na sebe váží PL v několika vrstvách (Jirkovská M., 2006). K průkazu AG lze použít 2 typy PL: Monoklonální PL se získávají tzv. hybridomovou technologií, jsou produktem jednoho klonu B buněk a vykazují jedinečnou specifitu, tj. jsou namířeny proti jednomu epitopu na molekule AG (Litzman J., 2007). Polyklonální PL se získávají z imunizovaných zvířat pravidelným podáváním AG, jedná se o směs imunoglobulinů, jejichž vazebná místa jsou specifická proti různým epitopům na antigenní molekule (Litzman J., 2007). Imunofluorescence Tato metoda je taktéž založena na reakci antigenu s protilátkou, probíhá buď přímo nebo nepřímo. Jako značidlo se používá fluorochrom, což je látka schopná pohltit světelnou energii, čímž dojde k excitaci fluorochromu na vyšší energetickou hladinu. Při návratu této molekuly do původního stavu je vyzářena energie ve formě světla. Preparát se prohlíží ve fluorescenčním mikroskopu a komplexy, na nichž je navázána barvička, fluoreskují (světélkují) (Litzman J., 2007). Polymerázová řetězová reakce (PCR) Metoda slouží k průkazu HPV infekce u žen nad 35 let, pokud se u nich opakovaně na děložním
hrdle
vyskytuje
suspektní cytologický
nález
(ASC–US,
ASC–H)
a kolposkopické vyšetření vychází negativní. U žen mladších 35 let není metoda doporučena z důvodu velké promořenosti HPV infekce v populaci (Rotterová P., 2008). „PCR je in vitro enzymatická syntéza a amplifikace (rozmnožování) specifických sekvencí nukleových kyselin, v níž se užívá opakovaných cyklů syntézy DNA“ (Lukáš Z. aj., 1997). Výchozí dvouvláknová DNA je označována jako matricová (templátová), úsek DNA, který má být amplifikován, je charakterizován párem oligonukleotidových sekvencí označovaných jako primery. Primery se připravují synteticky a jsou odvozené z koncových sekvencí DNA určených k amplifikaci. V první fázi dochází k denaturaci vláken DNA a k následnému ochlazení za přítomnosti nadbytku primeru a teplotně stabilní DNA polymerázy. „Při
ochlazení jsou vytvořeny první hybridní komplexy matricové DNA – primer, které se v poslední fázi cyklu doplní, takže po jednom cyklu jsou vyprodukovány dvě molekuly identické dvoupramenové DNA a počet molekul DNA se po každém cyklu zdvojnásobí“ (Lukáš Z. aj., 1997). Počet se tedy zvyšuje geometrickou řadou. Kroky denaturace, vazba primeru a syntéza DNA se opakují, což je zajištěno změnami teploty v přístrojích nazývaných termocyklery. Produkty PCR lze stanovovat různými způsoby: Southernovou hybridizací se značenou próbou komplementární k části sekvence amplifikovaného úseku, stanovením jejich velikosti elektroforézou v polyakrylamidovém nebo agarózovém gelu nebo sekvenční analýzou DNA (Lukáš Z. aj., 1997). Stanovení proteinu p16 „Retinoblastomový gen (Rb) je antionkogen, jehož produktem je protein Rb (pRb), což je jaderný fosfoprotein, který se podle fáze buněčného cyklu nachází v různě fosforylované formě. Pokud je pRb v aktivní (nefosforylované) formě, inhibuje transkripci proteinu p16. Protein p16 (p16INK4a) je taktéž antionkogen, k jehož inaktivaci dochází mutacemi, nebo delecemi u maligních onemocnění. Protein p16 je inhibitorem pro cyklin dependentní kinázy, zvláště pro cyklin dependentní kinázu 4 (CDK 4), a dále odbourává komplexy cyklin D/CDK4, které inaktivují pRB protein fosforylací (Roterrová P. aj., 2003). Při infekci HPV virem dochází ke změnám v buněčném cyklu. Po vstupu papillomavirové DNA do genomu hostitelské buňky dochází k interakci virových onkoproteinů E6 a E7, vysoce rizikových HPV typů, které zapříčiní maligní transformaci tím, že inaktivují funkci antionkogenů p53 a pRb. E7 uvolňuje transkripční faktor E2F z vazby na protein pRb a urychluje degradaci proteinu pRb a jemu příbuzných proteinů (Helt A. M. aj., 2003, O´Neill C. J. ,McCluggage W. G., 2006, Rotterová P., 2008). U dysplázií a karcinomu děložního hrdla vyvolaných HPV můžeme stanovit zvýšenou expresi proteinu p16 (Keating J. T. aj., 2001, Kalof A. N., Cooper K., 2006, Focchi G. R. aj., 2007, Rotterová P., 2008).
7. CÍLE BAKALÁŘSKÉ PRÁCE
Cílem mé bakalářské práce je poukázat na závažnost problematiky dysplázií a karcinomu děložního hrdla. Dále popsat rutinní i nerutinní diagnostické metody a postupy, které v současnosti slouží k záchytu dysplastických lézí a karcinomu děložního hrdla. Předložit fakt, že návaznost jednotlivých diagnostických metod je nezbytná.
Zjistit percentuální zastoupení diagnózy HSIL v testovaném souboru pacientek
Zjistit věkovou hranici pacientek, v níž je největší promořenost diagnózy HSIL v testovaném souboru
Zjistit, zda-li použité diagnostické metody stanovily správnou diagnózu
8. METODIKA
Na základě těchto vytyčených cílů jsem si vybrala 59 žen různých věkových skupin (jedná se o pacientky sanatoria Helios, s.r.o Brno). U všech vybraných pacientek bylo v roce 2008 provedeno a je známo kolposkopické vyšetření, onkologická cytologie a bioptické vyšetření. Pro snadnější a rychlejší orientaci v souboru jsem každé pacientce přidělila její osobní číslo (pacientky jsou tedy očíslovány od čísla 1 po číslo 59). Použité diagnostické metody jsou následující:
Kolposkopické vyšetření provedli gynekologové sanatoria Helios, s.r.o Brno v rámci preventivních nebo kontrolních gynekologických prohlídek. Vyšetření se provádí pomocí speciálních roztoků a speciálního mikroskopu, tzv. kolposkopu
Onkologická cytologie byla vyhodnocena cytologickými screenerkami a lékaři – cytology, taktéž v sanatoriu Helios, s.r.o Brno pomocí světelného mikroskopu
Odběr na bioptické vyšetření byl proveden v centru onkologické prevence (COP) sanatoria Helios, s.r.o Brno, zhodnocení rutinně zpracovaného tkáňového vzorku bylo provedeno v I. Patologicko – anatomickém ústavu FN u sv. Anny v Brně. Hodnotící lékař (patolog) stanovil diagnózu pomocí světelného mikroskopu v hematoxylin – eozinovém (HE) preparátu
8. 1. Přehled všech zkoumaných pacientek
V následující tabulce je prezentováno všech 59 žen podle data narození a každé pacientce je přiděleno její osobní číslo. V dalším sloupci je uveden věk z důvodu snadnějšího zařazení pacientky do určité věkové kategorie a jsou zde uvedeny i tři diagnostické metody, které byly u pacientek provedeny. Jedná se o kolposkopické vyšetření, onkologickou cytologii a bioptické vyšetření. Tabulka č. 2: Přehled diagnostikovaných pacientek
Osobní číslo pacientky
Rok narození
Věk
Kolposkopické vyšetření
Onkologická cytologie
Bioptické vyšetření
1
1942
67
negativní
negativní
negativní
2 3 4 5
1943 1944 1945 1949
66 65 64 60
negativní HSIL HSIL negativní
negativní HSIL HSIL negativní
negativní HSIL HSIL negativní
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
1949 1949 1953 1953 1954 1954 1955 1957 1962 1962 1964 1965 1965 1967 1968 1968 1969 1970 1972 1972 1975 1975 1975 1976 1976 1976 1977
60 60 56 56 55 55 54 52 47 47 45 44 44 42 41 41 40 39 37 37 34 34 34 33 33 33 32
negativní HPV LSIL negativní HSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HSIL HSIL HSIL negativní HPV LSIL HPV LSIL negativní HPV LSIL negativní negativní HSIL HSIL negativní HPV LSIL HPV LSIL HSIL HSIL HSIL HSIL
negativní HPV LSIL negativní HSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HSIL HSIL HSIL negativní HPV LSIL HPV LSIL negativní HPV LSIL negativní negativní HSIL HSIL negativní HPV LSIL HPV LSIL HSIL HSIL HSIL HSIL
negativní HPV LSIL negativní HSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HSIL HSIL HSIL HSIL negativní HPV LSIL HPV LSIL negativní HPV LSIL negativní HSIL HSIL HSIL Negativní HPV LSIL HPV LSIL HSIL HSIL HSIL HSIL
32 32 32 31 31 30 30 30 30 29 29 28 28 27 27 26 26 25 25 25 24 23 23 22 21 21
negativní negativní negativní HPV LSIL negativní
negativní negativní negativní HPV LSIL negativní
HSIL Negativní Negativní HSIL Negativní
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
1977 1977 1977 1978 1978 1979 1979 1979 1979 1980 1980 1981 1981 1982 1982 1983 1983 1984 1984 1984 1985 1986 1986 1987 1988 1988
HPV LSIL HSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL negativní negativní negativní HPV LSIL negativní HPV LSIL HSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL negativní HPV LSIL HPV LSIL
HPV LSIL HSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL negativní negativní negativní HPV LSIL negativní HPV LSIL HSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL negativní HPV LSIL HPV LSIL
HSIL HSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL HSIL HSIL Negativní HSIL Negativní HSIL HSIL HPV LSIL HSIL HPV LSIL HPV LSIL Negativní HPV LSIL HPV LSIL
59
1989
20
HSIL
HSIL
HSIL
33 34 35 36 37
Převzato z interních záznamů sanatoria Helios, s.r.o Brno
Graf č. 1: Percentuální záchyt celého souboru diagnostikovaných pacientek, dle věku
12% 31%
10%
15%
20-30
30-40
40-50
32% 50-60
60-70
Věkovou skupinu 20 – 30 let, tvoří 18 pacientek, tj. 31 % Věkovou skupinu 30 – 40 let, tvoří 19 pacientek, tj. 32 % Věkovou skupinu 40 – 50 let, tvoří 9 pacientek, tj. 15 % Věkovou skupinu 50 – 60 let, tvoří 6 pacientek, tj. 10 % Věkovou skupinu 60 – 69 let, tvoří 7 pacientek, tj. 12 %
Nejpočetnější věkovou skupinu tvoří ženy mezi 30 – 40 lety, hned za nimi v těsné blízkosti jsou pacientky ve věkovém rozpětí 20 – 30 let, dále následuje věková kategorie 40 – 50 let, za ní jsou pacientky mezi 50 – 60 lety a nejmenší skupinu tvoří pacientky mezi 60 – 70 lety.
8. 2. Přehled použitých diagnostických metod a jejich výsledky Pro odhalení dysplázií a karcinomu děložního hrdla se užívají tři základní metody. Dvě z nich jsou prebioptické metody (kolposkopické vyšetření a onkologická cytologie) a třetí je vyšetření bioptické. V následujících tabulkách jsou uvedeny použité diagnostické metody i výsledky podle gynekologů, kteří prováděli kolposkopické vyšetření děložního hrdla. Cytologičtí screeneři a lékař – cytolog vyhodnotili onkologickou cytologii a patologové určili výsledek v histologickém preparátu biopticky.
Tabulka č. 3: Přehled diagnostických metod a jejich výsledků Negativní
HPV LSIL
HSIL
Kolposkopické vyšetření
19
25
15
Onkologická cytologie
19
25
15
Bioptické vyšetření
15
19
25
Tabulka č. 4: Přehled diagnostických metod a jejich výsledků v % Negativní
HPV LSIL
HSIL
Kolposkopické vyšetření
32,20
42,37
25,42
Onkologická cytologie
32,20
42,37
25,42
Bioptické vyšetření
25,42
32,20
42,37
Z celkového počtu 59 provedených kolposkopických vyšetření bylo 19 hodnoceno jako negativních (tj. 32,20 %). Ve 25 případech bylo stanovena diagnóza HPV LSIL (tj. 42,37 %) a ve zbylých 15 kolposkopických vyšetřeních byla stanovena HSIL léze (tj. 25,42 %). Z hlediska onkologické cytologie bylo 19 hodnoceno jako onkologicky negativní (tj. 32,20 %). Ve 25 případech byla stanovena diagnóza HPV LSIL (tj. 42,37 %) a ve zbývajících 15 onkologických cytologií byla detekována HSIL léze (tj. 25,42 %). 15 vyšetření z celkového počtu 59 bylo hodnoceno jako negativní na přítomnost dysplastických změn (tj. 25,42 %). V 19 případech byla stanovena diagnóza HPV LSIL (tj. 32,20 %), 25 bioptických vyšetření odhalilo HSIL lézi (42, 37 %).
Graf č. 2: Přehled diagnostických metod a jejich výsledků v %
8. 3. Přehled pacientek, u kterých byla prokázána diagnóza HSIL V následující tabulce a grafu je zveřejněn přehled všech pacientek, u kterých byla pomocí diagnostických metod (kolposkopického vyšetření, onkologické cytologie a bioptického vyšetření) stanovena HSIL léze. Z celkového počtu 59 žen byla HSIL léze zjištěna u 25 z nich. Z předešlého vyplývá, že HSIL léze se vyskytuje u 42 % žen z celého zkoumaného souboru.
U 15 pacientek (pacientka s osobním číslem 3, 4, 9, 14, 15, 16, 24, 25, 29, 30, 31, 32, 39, 51 a 59) byla HG léze zachycena a potvrzena všemi třemi metodami (kolposkopicky, onkologickou cytologií i bioptickým vyšetřením). U 10 pacientek (pacientka s osobním číslem 13, 23, 33, 36, 38, 45, 46, 48, 50 a 53) prebioptické metody neodhalily diagnózu HSIL, potvrdilo ji až provedené bioptické vyšetření.
Tabulka č. 5: Pacientky se stanovenou diagnózou HSIL Osobní číslo pacientky 3 4 9 13 14 15 16 23 24 25 29 30 31 32 33 36 38 39 45 46 48 50 51 53 59
Rok narození 1944 1945 1953 1957 1962 1962 1964 1970 1972 1972 1976 1976 1976 1977 1977 1978 1979 1979 1981 1982 1983 1984 1984 1985 1989
Věk 65 64 56 52 47 47 45 39 37 37 33 33 33 32 32 31 30 30 28 27 26 25 25 24 20
Graf č. 3: Percentuální zastoupení pacientek s diagnózou HSIL, dle věkové kategorie
8% 8%
28%
12%
44% 20-30
30-40
40-50
50-60
60-70
Věková kategorie 20 – 30 let, 7 pacientek, tj. 28 % Věková kategorie 30 – 40 let, 11 pacientek, tj. 44 % Věková kategorie 40 – 50 let, 3 pacientky, tj. 12 % Věková kategorie 50 – 60 let, 2 pacientky, tj. 8 % Věková kategorie 60 – 70 let, 2 pacientky, tj. 8 %
Ve zkoumaném souboru bylo nejvíce HG lézí diagnostikováno u žen mezi 30 – 40 rokem života, tedy u žen v reprodukčním věku. Druhou nepočetnější skupinou s výskytem HG lézí je věková kategorie mezi 20 – 30 lety. Následuje věková skupina 40 – 50 let. A o poslední a předposlední místo se dělí pacientky mezi 50 – 60 a 60 – 70 rokem života.
8. 4. Pacientky, u kterých selhaly prebioptické metody (kolposkopické vyšetření a onkologická cytologie) V následující tabulce a grafu jsou zveřejněny pacientky, u kterých byly podhodnoceny prebioptické
metody.
Z vyšetřovaného
souboru
neodhalily
prebioptické
metody
(kolposkopické vyšetření a onkologická cytologie) HG lézi v 10 případech. Z toho vyplývá, že tyto metody pracovaly s 5,9 % chybou.
Pacientky s podhodnocenou nebo kolposkopicky neodhalitelnou lézí a také onkologickou cytologií jsou následující: pacientka s osobním číslem číslem 13, 23, 33, 36, 38, 45, 46, 48, 50 a 53.
Ve 4 případech (pacientka s osobním číslem 23, 33, 45, 46) prebioptické metody uvedly výsledek negativní, ale provedené bioptické vyšetření prokázalo HG lézi
V 6 případech (pacientka s osobním číslem 13, 36, 38, 48, 50, 53) prebioptické metody stanovily diagnózu HPV LSIL, ale biopsie potvrdila HG lézi
Tabulka č. 4: Přehled diagnostikovaných pacientek, u nichž selhaly prebioptické metody
Osobní číslo pacientky 13 23 33 36 38 45 46 48 50 53
Rok narození
Věk
1957 1970 1977 1978 1979 1981 1982 1983 1984 1985
52 39 32 31 30 28 27 26 25 24
Kolposkopické vyšetření HPV LSIL negativní negativní HPV LSIL HPV LSIL negativní negativní HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL
Onkologická cytologie HPV LSIL negativní negativní HPV LSIL HPV LSIL negativní negativní HPV LSIL HPV LSIL HPV LSIL
Bioptické vyšetření HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL HSIL
8. 5. Statistické hodnocení Ke statistickému vyhodnocení byla použita analýza kontingenčních tabulek pomoci Fischer exact (2 tail) testu, obsaženým ve statistickém programu SYSTAT v 5,0 (Systat Software Inc., USA). Za statisticky významnou byla považována hodnota pravděpodobnosti 0,05.
9. VYHODNOCENÍ
U všech 59 žen bylo provedeno kolposkopické vyšetření, onkologická cytologie a bioptické vyšetření. Nejpočetnější skupinou je 19 (tj. 44 %) žen ve věkové kategorii mezi 30 – 40 lety. Z vyšetřovaného souboru 59 žen byla u 25 z nich stanovena HSIL léze. Tzn., že HSIL lézi má přibližně 42 % žen ze všech 59 diagnostikovaných pacientek. Nejvíce HSIL lézí bylo stanoveno u žen ve věku mezi 30 – 40 lety. V této věkové kategorii mělo celkem 11 žen z 25 (tj. 44 %) HSIL lézi. Jedná se o ženy ještě v reprodukčním věku. Ze zjištěného počtu 25 HSIL lézí byla v 15 případech tato diagnóza potvrzena všemi třemi diagnostickými metodami (kolposkopickým vyšetřením, onkologickou cytologií a bioptickým vyšetřením). Naproti tomu u 10 pacientek se HSIL lézi nepodařilo stanovit prebioptickými metodami a odhalilo ji až bioptické vyšetření. Prebioptické metody ve zkoumaném souboru pracovaly s 5,9 % chybou. Chyby, jež mohly zapříčinit podhodnocení prebioptických metod:
Kolposkopista správně nerozpoznal změny na děložním hrdle Patologická léze byla umístěna na špatně viditelném a obtížně dostupném místě Odebraný materiál na onkologickou cytologii neobsahoval patologické změny – odběr byl proveden z místa, kde nebyly dysplastické elementy přítomny („ minul cíl“)
Screenerka přehlédla nebo podhodnotila suspektní buňky cytologického stěru Z toho vyplývá, že návaznost kolposkopického vyšetření, onkologické cytologie a bioptického vyšetření je nezbytná. I když prebioptické metody v 10 případech z 59 selhaly a neodhalily HSIL lézi, ve 49 případech napomohly ke stanovení HG léze. Důvody, jež vedly k selhání prebioptických metod, mohly ale nemusely být zapříčiněny lidskou chybou. Histologické vyšetření je přesnější než vyšetření cytologické onkologie, protože se zde nehodnotí pouze jednotlivé buňky, ale hodnotí se vzájemné uspořádání jednotlivých vrstev buněk mezi sebou. Zhodnocením vyzrávání epitelu a přítomností cytonukleárních atypií vydává patolog výsledek o tom, zda-li je dysplázie přítomna či nikoliv.
10. ZÁVĚR
Bakalářskou práci lze rozdělit do dvou hlavních částí: Část teoretická pojednává o problematice dysplázií a karcinomu děložního hrdla. Upozorňuje na rizikové faktory, jež mohou přispět ke vzniku tohoto onemocnění. Zmíněny jsou i možné způsoby prevence. Další část této práce je věnována HPV. Je zde popsána laboratorní diagnostika, která se člení na fázi mimolaboratorní, preanalytickou, analytickou a postanalytickou. Dále jsou zde uvedeny diagnostické postupy a metody sloužící k odhalení dysplastických změn a karcinomu děložního hrdla. Část praktická obsahuje zvolené cíle bakalářské práce. Prvním cílem je zjistit ve zkoumaném souboru pacientek percentuální zastoupení HG léze pomocí diagnostických metod (kolposkopického vyšetření, onkologické cytologie a bioptického vyšetření). Druhým položeným cílem je určit věkovou kategorii, v níž je nejvyšší výskyt diagnózy HSIL. Dále zjistit, zda-li použité diagnostické metody stanovily správnou diagnózu. V kapitole vyhodnocení jsou zmíněny čtyři možné důvody, které mohly vést k podhodnocení prebioptických metod, jež mohly, ale také nemusely být způsobeny lidskou chybou. Z praktické části bakalářské práce vyplývá, že návaznost použitých diagnostických metod (kolposkopického vyšetření, onkologické cytologie a bioptického vyšetření) je nezbytná.
Závěrečnou bakalářskou práci jsem vypracovávala v místě svého pracoviště v sanatoriu HELIOS, s.r.o Brno pod vedením MUDr. Pavly Rotterové Ph.D.
PŘEHLED POUŽITÉ LITERATURY DASTYCH, M. Instrumentální technika. Brno: LF MU, 2007. 130 s. ISBN 978-80-210-42261. DVOŘÁK, V. ONDRUŠ, J. Nové perspektivy prevence rakoviny děložního hrdla. Praktická gynekologie, 2006, roč. 10, č. 5, s. 198.
ELIAŠOVÁ, A. ANDRAŠČÍKOVÁ, Š. ADAM, J. Skríning zachraňuje životy. Sestra a lékar v praxi, 2008, č. 1-2, s. 30-31. FAIT, T. Klinické využití kvadrivalentní HPV vakcíny Silgard. Lékařské listy. Příloha zdravotnických novin, 2007, roč. 56, č. 21, s. 13-16. FAIT, T. Otázky kolem vakcinace proti lidským papillomavirům. Medical Tribune, 2008, roč. 4, č. 2. FOCCHI, G. R. SILVA, I. D. NOGUEIRA-DE-SOUZA, N. C. aj. Immunohistochemical expression of p16(INK4A) in normal uterine cervix, nonneoplastic epithelial lesions, and lowgrade squamous intraepithelial lesions. J Low Genit Tract Dis, 2007, č. 11, s. 98-104.
HAVRÁNKOVÁ, A. STAFL, A. Digitální cervikografie. Praktická gynekologie, 2004, č. 4, s. 33-35. HELT, A. M. GALLOWAY, D. A. Mechanisms by which DNA tumor virus oncoproteins target the RB family of pocket proteins. Carcinogenesis, 2003, č. 24, s. 159-169. HOLUBOVÁ, A. Sestra v prevenci a včasné diagnostice nádorových onemocnění. Sestra, 2007, č. 5, s. 52. CHOVANEC, J. DOSTÁLOVÁ, Z. NAVRÁTILOVÁ, J. Karcinom děložního hrdla. Lékařské listy. Příloha Zdravotnických novin. 2008, roč. 57, č. 7, s. 30-33. JIRKOVSKÁ, M. Histologická technika. Praha: Galén, 2006. 80 s. ISBN 80-7262-263-3. KALOF, A. N. COOPER, K. p16INK4a immunoexpression: surrogate marker of high-risk HPV and highgrade cervical intraepithelial neoplasia. Adv Anat Pathol, 2006, č. 13, s. 190194. Review.
KEATING, J. T. CVIKO, A. RIETHDORF, S. aj. Ki-67, Cyclin E, and p16INK4a are complimentary surrogate biomarkers for human papilloma virus-related cervical neoplasia. Am J Surg Pathol, 2001, č. 25, s. 884-891. KOBILKOVÁ, J. DUŠKOVÁ, J. aj. Základy cytopatologie. Praha: Karolinum, 2003. 197 s. ISBN 80-246-0608-9. KOBILKOVÁ, J. JIRÁSEK, J. E. MARTAN, A. MAŠATA, J. ŽÍRNÝ, J. Základy gynekologie a porodnictví. Praha: Galén, 2005. 195s. ISBN 80-7262-315x. KOBILKOVÁ, J. LOJDA, Z. ONDRUŠ, J. BEKOVÁ, A. Gynekologická cytodiagnostika. Praha: Galén, 2000. 109s. ISBN 80-7262-044-4. KUBÁLEK, V. Úvod do cytodiagnostiky. Brno: IDVPZ, 2001. 100 s. ISBN 80-7013-333-3.
LITZMAN, J. aj. Základy vyšetření v klinické imunologii. Brno: MU, 2007. 59 s.
LUKÁŠ, Z. FEIT, J. VOJTĚŠEK, B. Imunohistochemické metody v biologii a biologické diagnostice. Brno: MU, 1997. 147s. ISBN 80-210-0620-X.
MAČÁK, J. MAČÁKOVÁ, J. Patologie. Praha: Grada Publishing a.s., 2004. 347 s. ISBN 80247-0785-3. MIKYŠKOVÁ, I. DVOŘÁK, V. MICHAL, M. Lidské papilomaviry jako příčina vzniku gynekologických onemocnění. Praktická gynekologie, 2003, č. 4, s. 33-36. O´NEILL, C. J. McCLUGGAGE, W. G. p16 expression in the female genital tract and its value in diagnosis. Adv Anat Pathol, 2006, č. 13, s. 8-15. Review.
ROB, L. MARTAN, A. CITTEBART, K. Gynekologie 2 vydání. Praha: Galén, 2008. 319 s. ISBN 978-80-7262-501-7.
ROTTEROVÁ, P. Poruchy regulace buněčného cyklu v dyspláziích a karcinomech děložního hrdla, jejich význam a možnosti využití k včasné a přesné diagnostice cervikálních lézí. Disertační práce. Brno, 2008. 81 s. ROTTEROVÁ, P. NENUTIL, R. HANZELKOVÁ, Š. aj. Exprese P16INK4A v dyspláziích a nádorech děložního čípku. Klinická onkologie, 2003, č. 6, s. 249-252. ROZTOČIL, A. a kolektiv. Vyšetřovací metody v porodnictví a gynekologii. Brno: IDVP, 1998. 179 s. ISBN 80-7013-255-8.
SLÁMA, J. FREITAG, P. Vakcíny proti lidským papilomavirům. Praktická gynekologie, 2007a, č. 1, s. 30-33. SLÁMA, J. Cervarix - další krok v prevenci karcinomu děložního hrdla. Lékařské listy. Příloha zdravotnických novin, 2007b, roč. 56, č. 21, s. 10-12. STAFL, A. Kontroverze v diagnostice a terapii benigních cervikálních lézí a prekanceróz. Digitální cervikografie. Praktická gynekologie, 2002, č. 5, s. 23-24. STAROŇOVÁ, L. Význam kolposkopie. Sestra a lékar v praxi, 2008, č. 1-2, s. 32-33. TACHEZY, R. Dermatovenerologické projevy infekcí vyvolaných papilomaviry. Lékařské listy. Příloha zdravotnických novin, 2006. roč. 55, č. 16, s. 20-22. TAVASSOLI, F. A. DEVILLE, P. (Eds). World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. IARC Press. Lyon 2003, 259-277 s.
VERNEROVÁ, Z. Problematika cervikálních lézí z pohledu patologa. Praktická gynekologie, 2004, č. 4, s. 40-42. YIM, E. K. PARK, J. S. Biomarkers in cervical cancer. Biomarker Insights, 2006, č. 2, s. 215225. Webové stránky www.linkos.cz www.svod.cz www.mdsi.cz www.zzz.sk/?clanok=5380 www.hpv.cervix.cz/charakteristika-viru.html http://bodyandhealth.conada.com http://www.remedia.cz/clanek.php?unit=29019&parent=100001&action=92 http://www.ansci.wisc.edu/jjp1/ansci_repro/misc/project_websites_08/tues/HPV/Causes.html)
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1: Srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi Evropy a světa
Příloha č. 2: Obraz HPV na mužském a ženském genitálu
Příloha č. 3: Kolposkopický obraz karcinomu děložního hrdla
Příloha č. 4: Vývoj HPV infekce
Příloha č.1
Srovnání incidence v ČR s ostatními zeměmi Evropy a světa
(Převzato z www.svod.cz)
(Převzato z www.svod.cz)
Příloha č. 2
Obraz condylomata acuminata na mužském a ženském genitálu
(Převzato z http://www.ansci.wisc.edu/jjp1/ansci_repro/misc/project_websites_08/tues/HPV/Causes.html)
Příloha č. 3
Kolposkopický obraz karcinomu děložního hrdla
(Převzato z http://www.ansci.wisc.edu/jjp1/ansci_repro/misc/project_websites_08/tues/HPV/Causes.html)
Příloha č. 4
Vývoj HPV infekce
(Převzatp z http://www.remedia.cz/clanek.php?unit=29019&parent=100001&action=92)
