Malý úvod do supervize v psychoterapii
PhDr. Martin Hajný, Ph.D.
Co supervize zahrnuje? Již slovo supervize naznačuje, že jde o nějaké dívání, prohlížení si psychoterapeutické práce z různých hledisek. Společné „prohlížení“ by mělo rozvinout a zlepšit práci psychoterapeuta s určitým klientem – a nejen s ním. Postupně by měla supervize podpořit vývoj jeho profesionality. Pro přehlednost si zkusme supevizi rozdělit do několika vrstev, ve kterých obvykle probíhá.
•
Reflexe – Myšlenky, pocity a chování psychoterapeuta ve vztahu ke klientovi se v dialogu se supervizorem znovu vyjevují, oživují a jsou předmětem jejich rozhovoru, přemýšlení a prožívání. Znovuvynoření konkrétních momentů konzultace anebo úseku terapie v jiném kontextu může být již samo o sobě inspirativní. Poodstoupení a klidné zamyšlení nad některými aspekty přinášejí mnohdy překvapivě nový vhled.
•
Prožitek – Tato rovina supervize obsahuje především pocity sdílení, podpory druhým člověkem (supervizorem), radost z úspěchu, někdy je také prostorem pro vyjádření zlosti na klienta, na sebe, místem, kde je možné konstruktivně zacházet s terapeutovými pocity viny nebo studu.
•
Kontrola – V této rovině je místo pro koretivní intervenci ze strany supervizora. Ten je garantem určité dobré psychoterapeutické praxe, parametrů psychoterapeutické techniky a především etického přístupu ke klientovi a také kolegům.
•
Teorie – Supervize může zvláště zpočátku tvořit most mezi praktickými prožitky a intervencemi terapeuta a dobrou mírou teorie, která se někdy to terapeutické práce mísí v nadměrné, jindy v nedostatečné míře.
•
Osobnostní růst terapeuta – systematická supervizní práce tvoří přirozené pokračování sebezkušenostního výcviku terapeuta. V optimální podobě nabízí i momenty, ve kterých terapeut dokončuje výcvikovou práci na svém sebepoznání v místech, kde se dotýká s jeho terapeutickou prací. Supevizor se v takové chvíli pohybuje na citlivém rozhraní, kde se supervize může blížit terapii supervidovaného. Pokud se udrží v supervizní roli a přitom neodmítá některá osobní témata supervidovaného, může významně přispět k jeho růstu.
Supervize – formy práce Individuální supervize – jasně koncipované setkání psychoterapeuta a supervizora nad případem Skupinová supervize – skupina terapeutů spolu se supervizorem hovoří o případu jednoho z nich. Ostatní členové supervizní skupiny spolupracují, využívá se prvků skupinové dynamiky, paralelních procesů. (Nejznámější je u nás asi balintovská skupina.) Supervize týmu – supervizor pracuje s týmem na jejich týmové komunikaci, organizaci práce nebo rozvojových tématech.
Organizační supervize (manažerská) – supervizor se orientuje na organizační strukturu, systémové vazby v organizaci, styly řízení a motivace. Může pracovat s vedoucím či týmem vedoucích. (Krom zmíněných forem se můžeme také setkat s pojmem „intervize“ – tím obvykle myslíme kolegiální diskusi o případu bez přítomnosti supervizora.)
Co lze od supervize očekávat? Supervize může přispět ke skutečnému a prožitému pochopení toho, že psychoterapie není akce jednoho experta ani samostatná práce klienta, ale společný proces a vztah mezi dvěmi či více lidmi. Když je terapeut bezmocný (například vyčerpal anamnestické dotazování a popis symptomů) může mít tendenci poskytovat rychlé rady a zjednodušená řešení. Supervizor by měl vysvětlit, že takové postupy mohou krátce pomoci, zvláště má-li pacient magická očekávání, že terapeut jeho problém vyřeší. Dále však supervizor v takovém případě spíš vede terapeuta, aby se stáhnul víc do pozadí – pokud ovšem nehrozí přímé ohrožení klienta. Místo poskytnutí rady, jak problém řešit, by se měl věnovat tom, aby klientovi vysvětlil, co se od něj v klientské roli čeká. Zajímavý je jev zvaný paralelní proces – označuje rozvíjející se podobnost mezi supervidovaným případem a supervizí samotnou. Například zacházení s obavami z kritiky a odmítnutí – terapeut přicházející do supervize s těmito obavami (když ukážu, co opravdu dělám, budu zkritizován a ponížen…) a obdoba téhož u klienta, který klidně může mít podobné pocity. Supervizorova schopnost pojmenovat něco přímo, aniž by to mělo zničující vliv na sebevědomí terapeuta může mít léčivý dopad na terapeuta později v průběhu sezení s klientem. V průběhu terapie může terapeut narazit na odpor klienta ke spolupráci. Bez supervize v něm může narůstat přesvědčení, že je on sám nekompetentní anebo že je to zlá a úmyslná reakce klienta. Supervizor na takovém místě může přijít na pomoc s klidným rozborem konkrétní situace, odlišení od zkreslujících představ či obav a připomenout teorii, která o takových obdobích terapie hovoří. Představme si, že je ustanoveno dobré spojenectví, ujasněny pravidla v terapii a existuje dostatečná míra jistoty a bezpečí, aby klient mohl relativně volně povídat o tom, o čem chce. V takovém momentu se může stát, že terapeut i klient setrvají v neměnné sekvenci: on povídá – já neslouchám, což může vést někdy k mírně podpůrným a úlevným pohovorům ale ne psychoterapii. Pozornost i aktivita terapeut již vyžaduje určité zacílení. Proto se supervize často zaměřuje právě na ohnisko pozornosti, které terapeut a klient mají – „na co se vlastně zaměřují?“ Jedná se vlastně o oscilaci mezi spontánním rozhovorem, jehož ohnisko se mění, a cílenými intervencemi terapeuta (ale i klienta), které mají nějaký vědomý cíl. V této souvislosti lze těžko lze opominout význam vztahu jako ohniska pozornosti. K psychoterapeutickému vztahu přistupují různé PT školy různě – nejčastěji ale dnes připouštějí fenomény přenos a protipřenos – stále více jako jednolitý a interaktivní proces mezi terapeutem a klientem. To, že se o tomto vztahu mluví, rozebírá se, hledají se jeho paralely v minulosti i jiných vztazích, je jedním ze specifik psychodynamické psychoterapie a psychoanalýzy. Supervizor jako ten „třetí“ by měl terapeutovi pomoci využít těchto jevů pro užitek léčby. Přenosem se myslí projevy neuvědomovaných zkušeností, potřeb, pocitů či přání na současné vztahy – v našem
kontext na vztah k terapeutovi. Supervize by měla umět zaměřit pozornost terapeuta k některým takovým skrytým či složitě vyjádřeným projevům při práci s klientem. Zpočátku je přirozené, že se začínající terapeuti zaměřují spíš na to zřejmé – co je v popředí – „co klient říká“. Postupně se učí vnímat i to nevyslované, zašifrované – na to „jak a kdy to říká – případně co tím „také“ říká....
Co se lze prostřednictvím supervize naučit? 1. Jak vytvořit terapeutický rámec a terapeutický vztah 2. Porozumět významu role terapeuta pro klienta 3. Všímat si konkrétních detailů a jejich obrovského významu pro práci 4. Přijmout limity psychoterapie 5. Rozvinout dovednost vyjadřovat empatii 6. Jak je důležité mít v zádech teorii 7. Jak oslovit důležité téma přímo a přitom citlivě 8. Jak instruovat klienta o tom, jak psychoterapii využít 9. Jak zvládat vlastní osobnost ve prospěch terapie 10. Přijmout psychoterapii jako aktivní proces – nejen mluvení a naslouchání 11. Jak si všimnout přenosu a protipřenosu 12. Zaznamenat prvky nevědomých významů
Supervizní kontrakt V poslední době se slovo „kontrakt“ skloňuje ve všech pádech. Pro zjednudušení mu v případě supervize můžeme rozumět dvěma způsoby:
1. Kontrakt jako formální dohoda – Jedná se otevřeně formulovanou a obvykle i sepsanou dohodu, která vyjadřuje zájmy stran, kterých se supervize přímo týká. Jde o supervidovaného psychoterapeuta, supervizora a případně i třetí stranu – pokud se jedná o supervizi v rámci nějaké organizace. Zadavatel supervize nebo vedoucí pracoviště je totiž někdy přímo, jindy nepřímo zaangažován do dění ohledně supervize. Kontrakt by měl zahrnovat informace o frekvenci setkání, účasti supervidovaných, platbách za supervizi, způsob hodnocení, cílech supervize, zacházení s informacemi ze supervize atd. V rámci dobré praxe je kontrakt pravidelně revidován, supervize hodnocena. K etickému jednání v supervizi patří například to, že klient, jehož případ je supervidován o tom ví a souhlasí. Stejně tak je vhodné, aby v rámci organizace byli nadřízení informováni o čemkoliv jen se souhlasem supervidovaných.
2. Kontrakt jako proces – To je založeno na myšlence, že supervizor by měl důsledně se supervidovaným hledat to, co on opravdu chce a potřebuje. Supervize se dotýká citlivých věcí v člověku a není těžké způsobit škodu. Je proto nutné pečlivě si ujasňovat, na čem je vlastně třeba pracovat a nakolik to supervidovaný chce a může. Vzhledem k tomu, že to supervidovaný mnohdy vlastně ani pořádně na začátku neví anebo se to mění, je dobré průběžně stále „vyjednávat“ o tom, jestli se zabýváme tím, co je užitečné, bezpečné a smysluplné. „Kontraktování“ je v tomto duchu průběžné vylaďování obou stran na jednu notu, které musí být zajištěno společně budovaným bezpečím a důvěrou.
Důležité položky supervizního kontraktu 1. Zaměření (případová, týmová, organizační...) 2. Kdo se bude setkávat? Kdy, kde a jak často? 3. Zacházení s informacemi ze supervize. Důvěrné, dokud se nebudou informace vztahovat k neetickému nebo kriminálnímu jednání. Formy zpráv a jak s nimi? 4. Odpovědnost supervidovaného (přijde s případem, bude otevřeně mluvit o své práci) 5. Odpovědnost supervizora (bezpečný a spolehlivý prostor pro reflexi práce, rada a podpora pro hlubší zkoumání terapeutické práce, vlastní supervize supervize pro další rozvoj) 6. Jak často a jakým způsobem bude supervize hodnocena? Komu hodnocení přijde na stůl? 7. Za jakých okolností supervize skončí? 8. Forma hrazení supervize, platby a okolností při rušení supervizního setkání. Souhlas superizora, zástupce týmu (celého týmu) a zástupce zaměstnavatele, zadavatele.
Organizace v supervizi Každý akreditovaný psychoterapeutický institut má své supervizory, někteří jsou využívání v pro několik institutů zároveň. Pokud nejde o regulerní součást systematického vzdělání v rámci jedné psychoterapeutické školy a výcviku, může si člověk supervizora vybírat zcela volně – podle svého uvážení. Někteří supervizoři jsou obecně uznávaní i bez specializovaného výcviku. V posledních několika letech se kolem supervizního výcviku July Hewson začala dít řada organizačních aktivit, které nakonec vedly k ustanovení Českého institutu pro supervizi. Ten usiluje dnes o rozvoj a standardizaci vzdělávání v supervizi. Jeho doménou je integrativní supervize, která se snaží nabídnou supervizní prostor i pro terapeuty z různých škol a zaměření. ČIS je navíc součástí jedné z velkých mezinárodních institucí – European Association of Supervision. Další novým prvkem v této oblasti je obor supervize na Fakultě humanitních studií – ten poskytuje teoretické i praktické vzdělání na universitní půdě. Zatímco ČIS vybírá adepty podle poměrně náročných kritérií (věk, praxe…) a svou pozornost víc zaměřuje na supervizi v oblasti psychoterapie, studium na FHS nabízí prostor i mladším studentům a předpokládá výkon supervize také v oblasti sociálních služeb. Podobně jsou na tom další vzdělávací supervizní programy, jako je například supervizní výcvik v Remediu, který vychází více z potřeb sociální práce nebo specificky práce na linkách důvěry. Vybrat si supervizora není stále příliš snadný úkol – neexistuje systematicky organizovaný a aktualizovaný adresář. Lze využít stránek psychoterapeutické společnosti, institutu SUR anebo Českého institutu pro supervizi.
Několik otázek podporujících sebereflexi psychoterapeuta – možné náměty i k supervizní práci 1. Jak případ vznikl? Mohl jsem si vybrat, jestli se jím budu zabývat? Zajímal mne na začátku nebo mne odrazoval? Kdo mi ho doporučil, nebo kdo zprostředkoval kontakt? 2. První dojmy. Jak se mi ten člověk zdál od pohledu? Jak jsem se s ním cítil. Co mne napadlo? Koho mi připomínal?
3. První hypotézy o jeho povaze a možnostech změny Co mne napadlo jako hlavní téma ke spolupráci nebo jako možné příčiny obtíží? O jaké cestě řešení jsem zpočátku uvažoval? 4. První kroky, které jsem udělal Co jsem udělal, navrhnul či dohodnul s klientem? Co jsem mu sdělil o způsobu naší spolupráce? Jak jsem mu odpověděl na případné důležité otázky? 5. První reakce klienta na mou aktivitu a spolupráci Jak se v mé přítomnosti choval? Byl vstřícný nebo odtažitý? Vyptával se nebo jen akceptoval vše co jsem řekl? 6. Charakter vzájemné spolupráce 7. Co se podařilo V čem jsou jasné kvality tohoto klienta? Na čem by mohl stavět, kdyby chtěl se svým životem něco dělat? Za co bych ho mohl v rámci naší spolupráce pochválit? Udělal jsem to? 8. Změny v kontraktu s klientem, změny v mých vstupních očekáváních Co jsem v průběhu času měnil a proč? Musel jsem slevit ze svých představ o změně v tomto případu? Nebo jsem naopak svá očekávání zvýšil? Měnil se nějak charakter kontaktu? (frekvence, místo, délka trvání, styl rozhovoru atd.) Co se na tom podílelo? 9. Současné hodnocení spolupráce: Jak bych naší spolupráci zatím hodnotil (například školní známkou nebo jednou větou)? Jak by takové hodnocení vyslovil klient? Hodnotili jsme jí někdy společně? 10. Jak případ oslovuje mé osobní vlastnosti, životní situaci a zkušenosti (osobní zdroje a pasti terapeuta) 11. Co by tento případ byl, kdyby to bylo zvíře (rostlina, země, planeta…) 12. Jak bych popsal svou roli v tomto případu (jako divadelní roli, povolání, zvíře, živel…)
