Lithium en de bipolaire stoornis Polikliniek Hoofddorp, Academische zorglijn bipolair Inleiding Lithium, dat behoort tot de groep stemmingsstabilisatoren, vormt met het meeste bewijs voor effectiviteit, nog steeds de basis voor de medicamenteuze behandeling van de bipolaire stoornis (ook wel manisch depressieve stoornis genoemd). De eerste beschrijving van het gebruik van lithium bij stemmingsstoornissen dateert al van het einde van de negentiende eeuw. In 1954, werd de effectiviteit van lithium voor het eerst wetenschappelijk bewezen door de Deense lithiumexpert Mogens Schou. Pas vanaf de zeventiger jaren nam de behandeling van de bipolaire stoornis met lithium een grote vlucht, om in de tachtiger en negentiger jaren vanwege de toxiteit en bijwerkingen weer tijdelijk af te nemen. De laatste jaren is het gebruik van lithium weer in opmars, en is nog steeds het voorkeursmiddel als het om de behandeling van de bipolaire stoornis gaat. Het gebruik van lithium leidt ook tot minder suïcides. Lithium wordt zowel toegepast in de onderhoudsbehandeling van patiënten met een bipolaire stoornis, als in de acute behandeling van manische- en depressieve episodes. Ook bij langdurige depressieve stoornissen wordt lithium soms voorgeschreven als andere antidepressieve medicijnen geen, of onvoldoende, effect geven. Lithium Lithium is een in water oplosbaar zout, dat in de natuur, bijv. In planten en water voorkomt. Lithium wordt gewonnen in zoutmijnen. Het smaakt als keukenzout met een metalige bijsmaak. Waarom lithium werkt bij de bipolaire stoornis, is niet goed bekend. Lithium; middelen en inname Lithiumcarbonaattablet van 400 mg (=milligram) bestaat ook onder de merknamen Camcolit en Priadel. Ze kunnen het beste ingenomen worden met water of yoghurt. Lithium hoeft slechts eenmaal per dag te worden ingenomen. Als u vergeten bent uw (dagelijkse) dosis in te nemen dan neemt u op het volgende tijdstip (of de volgende dag) uw normale dosis in. U kunt een vergeten dosering niet inhalen, en ook de volgende keer geen dubbele dosis nemen. Bepalen van de lithiumspiegel in het bloed Lithium is pas effectief als er een bepaalde concentratie in het bloed, de zogenaamde lithiumspiegel, aanwezig is. Een te hoge lithiumspiegel is giftig en een te lage werkt niet. Daarom wordt de lithiumspiegel regelmatig bepaald, waarbij er wat bloed wordt afgenomen in het laboratorium. Het is de werkzame lithiumspiegel, die de dosis bepaalt. De ene patiënt (grote sterke jonge man) heeft voor een werkzame spiegel 2000 mg nodig en de ander (kleine oudere vrouw) 200 mg. Bloedafname in het laboratorium dient 12 uur na de lithiuminname (maximaal plus of min een half uur) plaats te vinden. Een goed laboratorium noteert hoe laat u de medicatie hebt ingenomen en hoe laat de bloedafname plaatsvond. De lithiumspiegel wordt tenminste elke 3-6 maanden bepaald, en in het begin van de behandeling vaker. Er wordt gestreefd naar een lithiumspiegel van 0.6-1.2 mmol/l (millimol per liter: laboratoriummaat). Bij een stabiele stemming wordt een lithiumspiegel van 0.60.8mmol/l aangehouden. Bij ouderen streeft men ernaar tussen de 0.4 en 0.8 mmol/l te blijven. Bij sommige patiënten is een hogere lithiumspiegel nodig om een stabiele stemming te bereiken. Ook bij een dreigende manie of depressie kan een hogere lithiumspiegel worden aangehouden. Lithium en lichamelijke gezondheid Behandeling met lithium vereist dat bepaalde organen (nieren, schildklier, hart) normaal functioneren. Voorafgaande aan de lithiumbehandeling wordt het functioneren van deze organen dan ook onderzocht. Verstoring van zout en vocht in het lichaam (braken, diarree of koorts met heftig transpireren) kan reden zijn om (tijdelijk) met lithium te stoppen wegens gevaar voor vergiftiging. Ook combinaties met andere medicijnen en diëten eisen aandacht. Bewaakt moet worden, hoe het lichaam reageert, bijvoorbeeld via controles van de schildklier, het hart en/of de nieren. Een onregelmatige hartslag, nieraandoeningen, hoge bloeddruk of een verstoorde schildklierfunctie, kunnen aanleiding zijn tot Lithium en de bipolaire stoornis, april 2015
1
aanpassing van lithiumbehandeling. In het algemeen wordt elke 3 tot 6 maanden de schildklier- en nierfunctie, en daarnaast het natrium, kalium, calcium en aantal witte bloedlichaampjes in het bloed gecontroleerd. Een hartfilmpje (ECG) wordt bij patiënten boven de 60 jaar, of op indicatie, gemaakt. Urineonderzoek hoort hier minimaal een keer per jaar ook bij. Verder worden minimaal eenmaal per jaar het cholesterol- en nuchtere glucosewaarden in het bloed bepaald. En tenslotte wordt uw gewicht, buikomvang, bloeddruk en polsslag jaarlijks, of op indicatie vaker, gecontroleerd. In de eerste maanden van de behandeling met lithium is het nodig bovenstaande controles vaker uit te voeren. Lithium en andere medicijnen Bij het gebruik van - diuretica (vochtafdrijvers, plaspillen) of - NSAID’s (pijnstillers: Diclofenac, Aleve, ibuprofen, Indocid, Voltaren en andere ontstekingswerende medicatie, die in vrije verkoop is en veel wordt gebruikt), of - antibiotica, wordt geadviseerd altijd contact opnemen met uw behandelaar. Deze middelen kunnen de lithiumspiegel namelijk tot te hoge waarde doen toenemen. Frequentere controle (wekelijks) van de lithiumspiegel is in dit geval noodzakelijk. Dosisverlaging kan noodzakelijk zijn. Ook andere medicijnen kunnen de lithiumspiegel beïnvloeden. Laat uw behandelaar altijd weten welke medicijnen u gebruikt, ook medicijnen die u zonder recept heeft gekregen. Meld bij andere artsen ook altijd dat u lithium gebruikt. Paracetamol is de enige pijnstiller die u veilig kunt gebruiken. Lithium, bijwerkingen en voedingsadviezen Bijwerkingen die regelmatig voorkomen zijn: • Misselijkheid, buikkrampen en diarree: dit treedt vooral in het begin van de behandeling op. Verlagen van de dagdosering of innames verdelen over de dag kan dan helpen. Maagpijn kunt u verminderen door iets te eten bij het innemen van de medicijnen bijvoorbeeld een banaan, cracker of rijstwafel. Als u weinig eet of diarree heeft, is het erg belangrijk dat u voldoende vocht blijft gebruiken én dat u voldoende zout binnenkrijgt. U kunt daarvoor het beste soep of bouillon nemen. • Droge mond, dorst, veel drinken en plassen: lithium is een zout en heeft invloed op de nieren en speekselklieren. Het kan een zoute, metaalachtige smaak in de mond geven. Probeert u dan eens lichtzure producten, zoals augurken, zure haring of magere yoghurt. U kunt dorst bestrijden met drinken van water, gekoeld en op smaak gebracht met citroen. Soms gaat de droge mond of de vieze (zoute) smaak niet over met drinken. Probeert u dan eens licht zure producten. Die stimuleren de productie van speeksel, waardoor uw mond minder droog wordt. Voorbeelden van licht zure producten zijn: augurken, zilveruitjes, Amsterdamse uien, zure haring en rolmops (met mate), een schaaltje magere kwark of magere yoghurt (met vruchten, zonder suiker), broodbeleg gemaakt van kwark, halvanaise of yogonaise met bijvoorbeeld verse tuinkruiden (bieslook, peterselie, selderij of uitjes) of sandwichspread, een zuurtje of kauwgom, een partje citroen, grapefruit, zurige appel, een ijsklontje met wat citroensap, een waterijsje, koude citroenthee, ongezoet vruchtensap. Bij een normale, gezonde voeding hoort u dagelijks minimaal 1.5 liter vocht te drinken: ongeveer tien glazen per dag. Als u meer dorst heeft, kunt u meer vocht gebruiken. Het is niet aan te raden om, onder normale omstandigheden, meer dan 3 liter te gebruiken. Het vele plassen kan problematisch blijven. Indien u steeds meer moet drinken, waardoor het plassen toeneemt en de urinehoeveelheid meer dan 3 liter per dag wordt, meldt dit dan bij uw behandelaar, want verder onderzoek en aanvullende behandeling is in dat geval noodzakelijk. . Het speeksel wordt minder en u krijgt meer kans op tandbederf en gaatjes. Zorg voor goede mondhygiëne en overleg met tandarts of mondhygiëniste. • Gewichtstoename. Dit kan het gevolg zijn van lithium op de stofwisseling en een verhoogde inname van calorierijk eten en drinken. Dit kunt u voorkomen door minder vetrijke producten te eten. Drink ook liever geen sapjes of frisdrank, maar neem caloriearme dranken. Als u veel drinkt, let er dan op dat u caloriearme dranken neemt, zoals: o water en (koolzuurhoudend) mineraalwater, eventueel met wat citroensap o thee zonder suiker in diverse smaken, zoals citroen, kersen, kaneel en sinaasappel o koffie zonder suiker, eventueel met halfvolle koffiemelk (suiker kunt u eventueel vervangen door een zoetstof) o heldere soep gemaakt van bouillonpoeder, een zakje soeppoeder of zelfgemaakte bouillon Lithium en de bipolaire stoornis, april 2015
2
light frisdranken zoals cassis light, sinas light, seven-up light en cola light (met mate) magere melk, karnemelk en halfvolle melk (aanbevolen hoeveelheid is een halve liter per dag) o groentesap en ongezoet vruchtensap (met mate) o een scheutje limonadesiroop of limonadesiroop zonder suiker, aangemaakt met water of (koolzuurhoudend) mineraalwater o gebruik met mate koolzuurhoudende dranken, want deze kunnen een beschadigend effect op uw gebit hebben Ook voldoende lichaamsbeweging is belangrijk. Houd uw eet- en drinkgewoonten goed in de gaten, zo nodig kunt u een diëtist raadplegen. • Trillen (tremor): Dit komt vooral in het begin voor, en bij hogere doseringen. Vaak gaat het vanzelf weer over. Als dit niet zo is kan het middel propranolol (een bètablokker) helpen. Alcohol, koffie, thee, cola of chocola kunnen het trillen versterken. • Effect op schildklier: vooral bij vrouwen is er een kans dat de schildklier te weinig schildklierhormoon gaat produceren. Dit kan tijdig en zonder problemen worden hersteld met schildklierhormoontabletten. Soms neemt ook de schildklier in volume toe (struma, krop). Onderzoek is nodig of behandeling hiervan nodig. Bijwerkingen die weinig voorkomen zijn: • Acne of psoriasis (droge huid met kaarsvetachtige uitslag) kan toenemen of voor het eerst optreden. Hiervoor zijn verschillende behandelingen mogelijk via de huisarts of dermatoloog. Bij vrouwen komt een enkele keer toegenomen haaruitval voor, meestal van voorbijgaande aard. • Een vervlakte stemming en vermindering van creativiteit wordt soms opgemerkt door lithiumgebruikers, dit hoeven geen verschijnselen te zijn van depressiviteit. Het gemis van manische verschijnselen of wisselende stemming wordt soms als ‘saai’ ervaren. Hier kan ook een vermindering van de beleving van seksualiteit passen. Het verlagen van de lithiumspiegel kan soms helpen. • Klachten over concentratie en geheugen: deze kunnen passen bij een bipolaire stoornis, onafhankelijk van het gebruik van lithium. • Zelden wordt een onregelmatige of trage hartslag gemeld. • Nierfunctiestoornissen of verandering in de suiker- of kalkstofwisseling zijn zeldzaam. o o
Lithium en voedingsadvies In het vorige stukje werd uitvoerig stilgestaan bij de bijwerkingen van lithium. Door rekening te houden met wat u eet en drinkt, kunnen sommige bijwerkingen verminderen. Naast de al eerder gegeven voedingsadviezen is de volgende aanvulling nog van belang: • Lithium en zoutgebruik In het lichaam kan lithium zich soms gedragen als natrium (keukenzout). Dat is een stof waarvan het lichaam niet te veel, maar ook niet te weinig moet hebben. Als het lichaam te weinig natrium bevat, gaan de nieren minder zout en minder lithium uitscheiden. Hierdoor kan het lithiumgehalte in het lichaam te hoog worden. Dat kan leiden tot meer bijwerkingen of zelfs een lithiumvergiftiging. Als u lithium gebruikt, is het daarom belangrijk dat u elke dag ongeveer evenveel zout gebruikt. U moet op de volgende punten letten: o Het kan zijn dat u op advies van een andere arts moet beginnen met een dieet met minder zout (natrium) terwijl u lithium gebruikt. In dat geval moet de lithiumdosering aangepast worden door uw behandelaar. Begin nooit zelf uw zoutgebruik te verminderen. o Zout raakt u kwijt door te plassen, door transpiratie en via de ontlasting. Verliest u meer zout dan normaal (door hevige transpiratie, braken of diarree), zorg dan dat u extra zout binnenkrijgt. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van een glas bouillon of soep, een glas tomatensap met wat zout, olijven of rookvlees op het brood. Lithiumvergiftiging Een lithiumvergiftiging, waarbij de lithiumspiegel gevaarlijk verhoogd is, kan optreden als de spiegel niet regelmatig genoeg gecontroleerd wordt. Ook is het risico verhoogd bij lithiumgebruik in combinatie met andere medicijnen die de lithiumspiegel kunnen verhogen (bijvoorbeeld antibiotica, antidiuretica), bij te weinig vochtinname, bij vocht- en zoutverlies (zoals bij braken, diarree en veel zweten door bijvoorbeeld warm weer of koorts) en bij het volgen van een dieet. Bij een lithiumvergiftiging is er sprake van de volgende verschijnselen: Vroege verschijnselen Lithium en de bipolaire stoornis, april 2015
3
• Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree. • Spierzwakte, ernstig beven (handen), spierschokken, onvast lopen, onduidelijke spraak (‘met dubbele tong’). • Slaperigheid, sufheid, traagheid. • Langzamere pols. Late verschijnselen • Opwinding. • Gespannenheid en trillingen van de spieren, hoge reflexen en snelle oogbewegingen. • Epileptische toevallen. • Bewustzijnsdaling tot zelfs coma. • Weinig tot niet plassen. Het is belangrijk dat u, maar ook uw naasten, deze verschijnselen van vergiftiging goed (her)kennen, om op tijd met uw behandelaar te overleggen, als deze verschijnselen optreden. Het is van belang om ook bij twijfel direct de lithium te staken, bouillon (te laten) drinken en te overleggen met de behandelaar om zo snel mogelijk een lithiumspiegel te laten bepalen. Buiten kantooruren neemt u bij een vermoeden van een lithiumvergiftiging contact op met de crisisdienst, of de (waarnemend) huisarts contact opgenomen worden. Lithium en operaties Bloed en vochtverlies en braken bij en na operaties zijn redenen om extra aandacht aan lithium te geven. Afhankelijk van het te verwachten effect hiervan op de vochttoestand van het lichaam, wordt soms geadviseerd de lithium enkele dagen voor de operatie te staken. Als de vochttoestand weer normaal is, kan de lithium hervat worden. Ook het narcosemiddel kan van invloed zijn op de lithiumspiegel. Bespreek het wel of niet stoppen met lithium voor de operatie met uw behandelaar en de chirurg en de anesthesioloog ruim van te voren. Na een operatie moet de lithiumspiegel extra gecontroleerd worden. Lithium en autorijden Een gele sticker op geneesmiddelverpakkingen betekent dat zij de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden. Psychofarmaca hebben een lichte tot ernstige invloed op de waakzaamheid en concentratie. Eventueel kan een rijvaardigheidstest gedaan worden. Autorijden wordt sterk afgeraden tijdens en een periode na een manische of een (ernstige) depressieve episode, in periodes van beginnen met een nieuw medicijn, of in de periode na een verhoging van de dosering. Het gebruik van alcohol en drugs in combinatie met psychofarmaca is niet toegestaan in het verkeer omdat de meeste psychiatrische medicijnen het effect van alcohol en drugs versterken. Zie ook: www.rijveiligmetmedicijnen.nl Lithium en alcohol Alcohol versterkt het versuffende effect. Ook als u hier niets meer van merkt omdat u gewend bent geraakt aan lithium, kunt u door het gebruik van alcohol erg suf worden. Bovendien kan het gebruik van veel alcohol leiden tot vocht- en zoutverlies, wat weer effect op de lithiumspiegel kan hebben. Overmatig gebruik van alcohol kan de behandeling ernstig compliceren. Af en toe een glaasje alcohol is in combinatie met lithium geen probleem maar beperk het gebruik van alcohol. Lithium en een verre vliegreis/jetlag Een eventuele vliegreis naar een land in een andere tijdzone vereist bijzondere aandacht. De zogenaamde ‘jetlag’, door het winnen of verliezen van tijd, kan een patiënt met een bipolaire stoornis ontregelen. De klap die het tijdsverschil veroorzaakt, is op te vangen door in de dagen voor de reis het dagelijkse ritme al geleidelijk aan te passen aan de nieuwe tijd. Dat geldt ook voor het tijdstip waarop de medicijnen ingenomen worden. Begin ruim van tevoren langzaam één uur per dag het dag- en nachtritme op te schuiven naar het dag- en nachtritme zoals dat in het vakantieland geldt. Als een grote intercontinentale reis gemaakt gaat worden met een tijdsverschil van zes uur, begint dan zes dagen van tevoren. De inname van lithium schuift mee. Dat zal weinig problemen opleveren, mits niet meer dan één uur per dag opgeschoven wordt. Als het een kortdurend buitenlands verblijf betreft, dan kan ervoor gekozen worden om de medicijnen volgens de Nederlandse tijd te blijven innemen, zeker als dat tijdstip omgerekend in de tijd van het vakantieland gunstig valt. Bij terugkeer naar Nederland, wordt de hele procedure in omgekeerde richting gevolgd. Lithium en de bipolaire stoornis, april 2015
4
Lithium en mondhygiëne Door het effect op de speekselklier verandert de samenstelling van het speeksel en is uw gebit minder tegen cariës beschermd. Een goede mondhygiëne is belangrijk, zo nodig in overleg met uw tandarts of mondhygiëniste. Regelmatige afspraken bij de tandarts en mondhygiëniste zijn aan te raden. Bij de Poli Bipolaire Stoornissen kunt u de volgende folder krijgen: Mondverzorging en de Bipolaire Stoornis Lithium en zwangerschap. Een zwangerschap terwijl u lithium gebruikt is mogelijk. Lithiumgebruik tijdens de zwangerschap geeft echter wel risico’s voor moeder en kind. Laat u daarom goed voorlichten door uw behandelaar als u een zwangerschapswens heeft. Bij een eventuele zwangerschap bent u dan voorbereid en kan een zo goed mogelijke begeleiding gegeven worden. Samengevat: De 10 hoofdregels bij Lithium gebruik 1. Neem de voorgeschreven lithiumtabletten iedere dag in op vaste tijden. 2. Een vergeten dosis mag u niet inhalen. 3. Neem nooit minder (maar zeker nooit meer) dan de u voorgeschreven dosis. 4. Bloedafname voor de bepaling van de lithiumconcentratie in het bloed moet in principe 12 uur na de laatste inname plaatsvinden. Dus als u lithium 2 keer per dag inneemt, wacht u met de ochtenddosis tot na de bloedafname. 5. Geef altijd aan andere artsen die u behandelen, door dat u lithium gebruikt. Laat aan hen ook uw informatiemateriaal zien, bijvoorbeeld een voorlichtingsboekje. 6. Wanneer u van een andere arts extra medicatie krijgt voorgeschreven, geef dit dan door aan uw behandelaar. Wanneer u pijnstillers nodig heeft, gebruik dan paracetamol. Meldt het gebruik van andere pijnstillers bij uw behandelaar. 7. Breng onbegrepen lichamelijke klachten behalve onder de aandacht van uw huisarts, ook ter kennis van uw behandelaar. 8. Lithiumgebruik tijdens de zwangerschap biedt risico’s voor moeder en kind. Laat u bij kinderwens voorlichten door uw behandelaar 9. Zorg voor voldoende inname van zout en vocht bij warmte, ziekte (zeker bij koorts, braken, diaree), hevig transpireren en langdurige inspanning. Als u een dieet wilt volgen, overleg dan met degene die u lithium voorschrijft. 10. Zorg dat u de verschijnselen van een (mogelijke) lithiumvergiftiging kent: Voorheen niet bestaande en snel toenemende sufheid, sloomheid, lusteloosheid, spierzwakte, zwaar gevoel in armen en benen, een onzekere “dronk mans”-loop of “dronk mans” spraak, sterk beven van handen en/of kaak, braken, diarree en spiertrekkingen. Stop in een dergelijk geval de lithiuminname en neem zo spoedig mogelijk contact op met uw behandelaar of buiten kantooruren de crisisdienst of (waarnemend) huisarts, die bij bovenstaande klachten meestal met spoed de lithiumspiegel zal willen bepalen.
Lithium en de bipolaire stoornis, april 2015
5
Meer informatie Misschien heeft u naar aanleiding hiervan nog vragen. Uw behandelaar zal uw vragen graag beantwoorden. Bronnen Handboek Bipolaire stoornissen. Ralph Kupka, Elise Knoppert-van der Klein, Willem Nolen (red), de Tijdstroom, 2008. In gesprek over: Medicijnen bij manisch-depressieve stoornissen. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. 2009 Een Leidraad. De Bipolaire stoornis voor patiënt en betrokkenen. LithiumPlus Werkgroep, 2006. Richtlijn voor behandeling van bipolaire stoornissen. Websites www.vmdb.nl www.kenniscentrumbipolairstoornissen.nl www.ggzingeest.nl www.rijveiligmetmedicijnen.nl Folders Mondverzorging en de Bipolaire Stoornis Tekstverantwoording Academische Werkplaats Bipolaire stoornissen GGZ inGeest 17 maart 2014
Lithium en de bipolaire stoornis, april 2015
6
