Krevní skupiny a komplikace krevního převodu Holusková I., Sláviková M., Transfuzní oddělení FN Olomouc
Co je krevní skupina? • Definice: vrozený znak na povrchu erytrocytů, detekovatelný specifickou protilátkou • Nevyskytuje se pouze na erytrocytech – výskyt i na jiných buňkách (např. trombocyty)
Antigenní systémy na erytrocytech • Známo více než 300 antigenů • 30 antigenních systémů • Antigeny na erytrocytech mohou být řazeny mezi: – Proteiny – Glykoproteiny (protilátky rozeznávají primárně polypeptidový řetězec) – Glykoproteiny (protilátky rozeznávají primárně karbohydrátový region) – Glykolipidy (protilátky rozpoznávají část karbohydrátu)
Antigenní systémy na erytrocytech
Klasifikace antigenních systémů • 1. 2. 3. 4.
Antigeny na erytrocytech řadíme, do některé ze 4 skupin: Krevně skupinový systém – skládá se z antigenů, které jsou kódovány jedním genovým lokusem Kolekce – serologicky, biochemicky nebo geneticky podobné antigeny, které nesplňují zařazení do krevně skupinových systémů Série 700 – antigeny s nízkou frekvencí výskytu Série 900 – antigeny s vysokou frekvencí výskytu
Terminologie a klasifikace • ISBT klasifikace erytrocytárních skupinových systémů No.
System name
System symbol
Gene name(s)*
Chromosomal CD location numbers
001
AB0
AB0
AB0
9q34.2
002
MNS
MNS
GYPA, GYPB, GYPE
4q31.21
http://blood.co.uk/ibgrl/
CD235
Skupinové systémy na erytrocytech • • • • • • • • • • • • • • • •
AB0 MNS P Rh LUTHERAN KELL LEWIS DUFFY KIDD DIEGO Yt Xg SCIANNA DOMBROCK COLTON LANDSTEINER-WIENER
• • • • • • • • • • • • • •
CHIDO/RODGERS H Kx GERBICH CROMER KNOPS INDIAN Ok RAPH JOHN MILTON HAGEN I GLOBOSIDE GILL Rh-ASSOCIATED GLYCOPROTEIN
Krevně skupinové kolekce (200) AKTUÁLNÍ KOLEKCE
ZASTARALÉ KOLEKCE
205: 207: 208: 209: 210: 212:
201 Gerbich
COST Ii Er GLOB Lec; Led VEL
202 Cromer
203 Indian 204 Auberger
206 Gregory 211 Wright
Antigeny s nízkou frekvencí výskytu (série 700) • • • • • • • • • •
BATTY CHRISTIANSEN BILES BOX TORKILDSEN PETERS REID JENSEN LIVESAY MILNE
Antigeny s vysokou frekvencí výskytu (série 901)
• • • • •
LANGERIES AUGUST Jra EMM ANTON
Krevně skupinové systémy: AB0 systém Rh systém Kell systém
Praktický význam stanovení KS • Zajištění hemoterapie • Transplantace • Prenatální a perinatální vyšetření (diagnostika a terapie hemolytické nemoci plodu a novorozence) • Soudní lékařství • Paternitní spory • Populační genetika a antropologie
AB0 antigeny
Frekvence výskytu krevní skupiny AB0 • Frekvence výskytu AB0 v ČR: • A – 41% B – 18% AB – 9% 0 – 32% • Střední Evropa: • A – 48 % B – 9% AB – 4% 0 – 39%
Chybění H antigenu • Velmi vzácné • Příčina: absence enzymu H - transferáza • Úplná deficience H – antigenu: BOMBAY (0h fenotyp); hh gene
• Částečná deficience H – antigenu: PARABOMBAY; Hh gen • Jedinci s 0h mají silné anti-H, -A a -B protilátky v jejich séru. Transfuze pouze erytrocyty 0h.
Podskupiny antigenu A (A1 a A2)
• Detekce za pomoci lektinu z Dolichos biflorus nebo monoklonálního anti-A1 reagentu → detekce podskupiny A1 • Velmi vzácené varianty: slabé A ( včetně A3, Am, Ax, Abantu, Ael and Aend)
AB0 systém u novorozenců • Anti – A, anti – B u novorozenců detekujeme až ve 3–6 měsíci po expozici antigenům z vnějšího prostředí • Protilátky anti–A a anti–B detekované u novorozenců jsou třídy IgG (přenos přes placentu od matky)
Klinický význam AB0 systému • Klinický význam pro transfuze • Pravidelně se vyskytující přirozené protilátky anti-A a anti-B • Je vyžadováno dodržení identické transfuze • Univerzální dárce krve • Dárce krevní skupiny 0 (nejlépe 0 RhD negativní) • Univerzální příjemce • Příjemce s krevní skupinou AB
Možnosti AB0 kompatibilních stejnoskupinových i nestejnoskupinových erytrocytárních transfuzí
•
0 • A • B • AB
→ → → →
0, A, B, AB A, AB B, AB AB
Možnosti AB0 kompatibilních stejnoskupinových i nestejnoskupinových transfuzí plazmy
•
0 • A • B • AB
→ → → →
0 A, 0 B, 0 AB, A, B,0
Rh systém • Po AB0 systému druhý nejdůležitější antigenní systém • r. 1939 objeven Landsteinerem a Wienerem (v séru těhotné ženy) • Zahrnuje více než 50 antigenů mezi než se řadí i klinicky nejvýznamnější antigeny: D, C, c, E, e, Cw • Kódován 2 geny RhD gen produkuje antigen D RhCE gen produkuje antigeny C, E, c, e
Klinický význam Rh systému • Proti Rh antigenům se nevyskytují přirozené protilátky (vyj. anti-E, anti-Cw) • Protilátky vznikají jako následek krevní transfuze či fetomaternální hemoragie • Aloprotilátky anti-D, anti-E, anti-e, Anti-C, anti-c jsou třídy IgG → KLINICKY VÝZNAMNÉ • RhD antigen nejsilnější imunogenní antigen
Klinický význam Rh systému v těhotenství • Již objem 0,1ml fetálních erytrocytů může vést k rozvoji aloimunizace • Aloprotilátky anti-D, anti-E, anti-e, Anti-C, anti-c jsou třídy IgG • Aloprotilátky anti-D a anti-c jsou schopny způsobit těžkou formu HDFN • Aloprotilátka anti-c často těžká opožděná hemolýza (problém se zajištěním hemoterapie u RhD negativních novorozenců)
Klinický význam Rh systému v těhotenství Možnost anti-D imunoprofylaxe • Antepartálně ve 28.týdnu (1x250µg) • Porod RhD pozitivního plodu (100µg) • Načasování: co nejdříve , ale nejpozději do 72 hod po senzibilizující události (smysl do 13 dní, vyj. do 28 dní)
Kell systém • Antigeny: • K – Kell (POZOR! Po antigenu RhD druhý nejsilněji imunogenní antigen! • k – Cellano • KLINICKÝ VÝZNAM: • Protilátky třídy IgG – KLINICKY VÝZNAMNÉ • Ve srovnání s protilátkami z jiných systému působí destrukci prekurzorů erytrocytů, které rozkládají → nízká hladina bilirubinu
Komplikace krevního převodu • Závažná nežádoucí reakce • Závažná nežádoucí událost
• nezamýšlená související s transfuzí TP, která má za následek smrt, ohrožení života, poškození zdraví a nebo omezení schopností, nebo která zapříčiní hospitalizaci či onemocnění a nebo jejich prodloužení
• nepříznivá skutečnost
, která by mohla vést k smrti, ohrožení života nebo poškození zdraví, či omezení schopnosti pacienta, nebo která zapříčiní hospitalizaci či omezení a nebo jejich prodloužení
NEŽÁDOUCÍ REAKCE
• •
• •
Dělení v závislosti na charakteru a rozsahu klinických projevů Závažné Ostatní Dělení ve vztahu k časové souvislosti s podáním transfuze Akutní (do 24 hod od aplikace transfuze) Pozdní (dny, týdny i měsíce)
AKUTNÍ REAKCE: IMUNOLOGICKÉ
OBVYKLÁ ETIOLOGIE
• Hemolýza
Inkompatibilita erytrocytů
• FNHTR
Protilátky proti leukocytům, cytokiny
• Anafylaxe
Protilátky proti IgA
• Kopřivka
Protilátky proti plazmatickým proteinům
• Nekardiální plicní edém (TRALI)
Protilátky proti granulocytům dárce
NEIMUNOLOGICKÉ • Vysoká teplota, šok
Bakteriální kontaminace
• Kongestivní selhání srdce
Přetížení oběhu
• Hemolýza
Fyzická destrukce erytrocytů (např. zmrazením n. přehřátím, smíchání neisotonických roztoků s Ery aj.)
POZDNÍ REAKCE: IMUNOLOGICKÉ
OBVYKLÁ ETIOLOGIE
• Hemolýza
Primární imunizace nebo sekundární odpověď
• GVHD
Přihojení dárcovského funkčního lymfocytu
• PTP
Trombocytární protilátky
• Aloimunizace
Expozice dárcovským antigenům
NEIMUNOLOGICKÉ • Přetížení železem
Vícenásobné transfuze (100+)
• Přenos virových infekcí
Hepatitidy, AIDS, syfilis aj.
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY při MASIVNÍCH TRANSFUZÍCH Diluční trombocytopenie Diluční koagulopatie Citrátová toxicita Poruchy ABR Hyperkalemie, hypernatremie, hyperamonemie, hyperfosfatemie • hypotermie • • • • •
Akutní hemolytická PR • Destrukce transfundovaných erytrocytů protilátkou v plazmě příjemce do 24 hodin od počátku podání transfuze • Intravaskulární hemolýza • Extravaskulární hemolýza
Intravaskulární hemolýza • Vyvolána protilátkami třídy IgM, které aktivují komplement až po složku C9 • Destrukce erytrocytů je velmi rychlá a průběh reakce velmi závažný • Nejčastější příčinou je inkompatibilita v ABO systému • Hemoglobinurie, hemoglobinemie
Extravaskulární hemolýza • Vyvolána protilátkami nejčastěji třídy IgG, které aktivují komplement pouze po složku C3 • Erytrocyty s navázaným komplementem jsou destruovány v játrech a slezině • Nejčastěji protilátky z Rh systému a Kidd systému
ETIOPATEGENEZE akutní hemolytické PR • Masivní uvolnění histaminu • Hypovolemický šok (přesun tekutin do intersticia) • Ischemie ledvin (důsledek hypovolemie a hypotenze) • Obliterace plicních a renálních kapilár aglutináty erytrocytů → rozvoj respirační a renální insuficience • Rozvoj DIC
Klinické příznaky akutní hemolytické PR • Teplota, třesavka • Bolest v místě vpichu, v břiše, zádech event. na hrudníku • Tachykardie • Úzkost, neklid • Nauzea, zvracení • Dušnost • Hypotenze až selhání oběhu
Klinické příznaky akutní hemolytické PR • Masivní hemolýza → DIC → generalizované krvácení • Již po podání 20ml AB0 inkompatibilních erytrocytů
CAVE Pacienti v narkóze či v bezvědomí • Zde je často prvním příznakem výrazný pokles tlaku nebo neztišitelné krvácení z operační rány a rozvoj DIC
Laboratorní diagnostika • • • • • • •
Hemoglobinemie, hemoglobinurie Zvýšení nekonjugovaného bilirubinu Pokles haptoglobinu Pozitivní PAT Postupný rozvoj anemie Vzestup hladiny retikulocytů Pozitivní screening antierytrocytárních protilátek a jejich následná identifikace
Terapie • Substituce krevního volumu • Prevence rozvoje šoku (kortikosteroidní terapie) • Zajištění dostatečné perfuze ledvin • Léčba DIC (AT III, heparin, koagulační faktory) • Dialýza • Intubace + řízená ventilace
Postup při podezření na rozvoj akutní hemolytické PR • Okamžité zastavení transfuze • Ponechání i.v. vstupu pro event.terapeutickou intervenci • Provést kontrolu TP a průvodní dokumentace – v případě zjištění diskrepance provést kontrolu všech TP podávaných ve stejném časovém intervalu (možná záměna!!!!)
Postup při podezření na rozvoj akutní hemolytické PR • Makroskopická kontrola TP (změna barvy a konsistence, známky hemolýzy, přítomnost abnormálních shluků, zákalu, plynu) • Posouzení, zda hemolýza nevznikla nezávisle na transfuzi (defekt erytrocytární membrány, infuze hypotonických roztoků) • Oznámit PR na TO • Provést odběr krevních vzorků pacienta ze účelem přešetření PR na příslušném TO • V případě úmrtí pacienta v souvislosti s transfuzí nařídit zdravotní pitvu
Pozdní hemolytická PR • Pacient má přítomny již vytvořené protilátky následkem transfuze krve či fetomaternální hemoragie v souvislosti s těhotenstvím nebo se jedná o primární aloimunizaci • Časem tyto protilátky klesají pod hranici detekovatelnosti • Manifestace až několik dnů či týdnů po transfuzi • Příznaky obdobné jako u akutní hemolytické PR, ale mírnější průběh
FNHTR (febrilní nehemolytická PR) • Vzestup tělesné teploty o více než 1°C během transfuze či do 2 hod od podání transfuze Příčinou jsou mediátory a cytokiny z leukocytů (uvolněné v průběhu zpracování a skladování TP) antileukocytární protilátky ( nejčastěji HLA protilátky) v plazmě pacienta
FNHTR (febrilní nehemolytická PR) • Klinické projevy se objevují do 30 – 60min od zahájení transfuze • Nelze diagnostikovat žádnými laboratorními metodami • Diagnóza stanovena pouze na základě klin. projevů • Nutno vyloučit bakteriálně toxickou PR • Leukodeplece, antipyretika
Alergická PR • Příčina – specif. protilátky (nejč. IgE) proti alergenům v TP (nejč.s obsahem plazmy) • Nejzávažnější typ – anafylaktická PR • U pacientů se selektivním IgA deficitem a přítomností anti-IgA protilátek • Ihned po zahájení transfuze – kopřivka, zarudnutí v obličeji a trupu, svědění, zvracení, průjem, cyanóza, hypotenze, šokový stav (anafylaktický šok) • Nutno vyšetřit hladinu imunoglobulinů IgA • Promyté TP, pouze IgA deficitní plazmu (od dárců s IgA deficitem)
Bakteriálně toxická PR • Nejdéle známé riziko hemoterapie • Nejčastěji u trombocytárních TP (20-24°C) • Mikrobiální kontaminace Erytrocytární TP – Yersinia enterocolotica a/nebo Pseudomonas aeruginosa Trombocytární TP – Staphylococcus epidermidis, aureus, Streptococcus viridans, Serratia marcescens (odběr.vaky) • Klinické projevy: horečka, třesavka, nausea, zvracení, průjem, oligurie a šok (nejdéle do 2hod)
Bakteriálně toxická PR
• •
• •
Příčiny kontaminace Venepunkce Bakteriemie dárce – asymptomatická (hl. yersiniové inf. 2-3 týdny před odběrem GIT potíže) Kontaminace vaku nebo roztoku Kontaminace z prostředí (netěsné sváry, defekt,…)
TRALI (Transfusion related acute lung injury) = akutní poškození plic transfuzí ALI = akutně vzniklá bilaterální infiltrace plic potvrzená rtg při současném TK v zaklínění v plicnici ‹ 18 mmHg TRALI = epizoda ALI objevující se v průběhu anebo obvykle do 6 hodin od podání transfuze
TRALI (Transfusion related acute lung injury) Příčina • Nejčastěji - antileukocytární protilátky v plazmě dárce (anti-HNA, anti-HLA) • Méně často - antileukocytární protilátky v plazmě pacienta (méně často) • Leu aktivované protilátkami → agregace v plicní mikrocirkulaci → adheze k endotelu plic. kapilár → obstrukce plic. mikrocirkulace → plicní edém
TRALI (Transfusion related acute lung injury) Klinické symptomy: Celkové symptomy - ‹ 6 hod po podání transfuze • Zvýšená tělesná teplota › 1°C • cyanóza Respirační • Dyspnoe • Tachypnoe • Bilat. plic. edém s oslabeným dýcháním, auskultační nález krepitu, hypoxie Kardiovaskulární • Tachykardie • Hypotenze (hypertenze u 15%) Laboratorní nález • Někdy tranzientní leukopenie Rtg nález • Oboustranné plicní infiltráty
TRALI (Transfusion related acute lung injury) Terapie Symptomatická • Ukončení transfuzní léčby • Oxygenoterpie, umělá plicní ventilace (potřebná u 20-30% pacientů) • Udržování hemodynamické rovnováhy Obvykle ústup symptomů do 2-4 dní
TACO (Transfusion associated circulatory overload) = hypervolemie, neboli přetížení oběhu = kardiogenní plicní edém, který vzniká v průběhu anebo po podání transfuze v důsledku limitované adaptability kardiovaskulárního systému na změnu krevního objemu Příčiny: • Objem většího množství TP • Podáno více TP velkou rychlostí (transfundovaný objem větší než cirkulující objem pacienta)
TACO (Transfusion associated circulatory overload) Klinické symptomy: Manifestace obvykle během a nebo do 1-2 hod po podání transfuze • cyanóza Respirační • Dyspnoe • Tachypnoe • Akut. plic. edém s oslabeným dýcháním, auskultační nález nepřízvučných chrůpek bilat., akcentace 2.ozvy nad a.pulmonalis • kašel Kardiovaskulární • Tachykardie • Hypertenze Rtg nález • plicní infiltrát • Akcentovaná plic. kresba
TACO (Transfusion associated circulatory overload) Terapie: • Ukončení transfuze • Oxygenoterapie • Diuretika • JIP? • Aplikace diuretik před následnou transfuzí Prevence: Dodržovat rychlost podání transfuze 24ml/kg hm. za hod
PTP (potransfuzní puprura) • Vzácná, ale závažná PR • Náhlý, prudký pokles počtu trombocytů 310 dní po transfuzi plazmy nebo buněk s příměsí trombocytů • Výskyt u již imunizovaných pacientů (ženy po těhotenství) = sekundární anamnestická odpověď • Nejčastěji protilátka anti-HPA-1a › HPA5b • Terapie IVIG
Reakce TA-GvHD (transfusion associated graft versus host disease)
= reakce štěpu proti hostiteli • Vzácná komplikace u těžce imunosuprimovaných pacientů • Reakce přihojených a pomnožených imunokompetentních dárcovských lymfocytů s „cizími“tkáněmi příjemce • Prevence – ozáření TP dávkou 25 Gy (zastavena replikace 85-95% lymfocytů)
Přenos infekcí Přenos virů • Retroviry (HIV 1/2, HTLV I/II) • Hepatotropní viry (VHB, VHC) • Herpes viry (HSV-1,2, CMV, EBV,..) • Parvovirus B 19 • Virus západonilské horečky (WNV) – nové Přenos parazitů • Malárie, spavá nemoc, chagasova nemoc – pouze endemické oblasti • Babesióza Přenos prionů • Variantní forma Creutzfeldtovy-Jakobovy choroby (vCJD) – 4 případy ve Velké Británii – trvalé vyloučení z dárcovství osob, které žily ve Velké Británii v období „epidemie“
Potransfuzní hemosideróza = přetížení železem • 1 T.U. obsahuje cca 200mg Fe • U chronicky substituovaných pacientů (více než 100 transfuzí) – ukládání Fe (feritin, hemosiderin) ve tkáních (především parenchymatózních – játra, srdce, plíce, ledviny)
Aloimunizace Antigeny • erytrocytů • trombocytů • leukocytů • složkami plazmy
Toxicita plastických hmot • Vaky z PVC (obsahují ftaláty) • Dospělí – riziko stejné jak při expozici ftalátům v běžném životě Riziko!!! • Novorozenci (zejména chlapci s nízkou porodní hmotností, nedonošení) Toxicita !!! • varlata + porucha reprodukce (prokázáno na laboratorních hlodavcích) • játra, ledviny
HEMOVIGILANCE • Hemovigilance - soubor systematických postupů pro dohled nad transfuzními přípravky a surovinami z krve a jejích složek pro další výrobu, týkající se závažných nežádoucích nebo neočekávaných událostí nebo reakcí u dárců nebo příjemců, a epidemiologické sledování dárců
Povinné hlášení SÚKL Aktuální platné normy: • Zákon o léčivech 378/2007 Sb., • Sbírka zákonů č. 143 / 2008 (Vyhláška
o
lidské krvi) §9 Monitorování závažných nežádoucích reakcí a událostí Povinnost předávat informace zařízením TS, která TP vyrobila nebo krevním bankám, které TP vydaly Oznámení SUKLu
• Vyplňuje se u závažných nežádoucích reakcí příjemce: = návaznost příčiny a důsledku nebo nepravděpodobná – nežádoucí reakce vyplývá z jiných příčin – neexistují jasné důkazy – důkazy jasně nasvědčují, že nežádoucí reakce vyplývá z transfuze lidské krve – existují přesvědčivé důkazy, že nežádoucí reakce vyplývá z transfuze lidské krve
• Zprávu o nežádoucím účinku transfuze – vyplní lékař, který prováděl tranfuzi a odešle ji TO, které TP vydalo • Odešle na TO 1 zkumavku srážlivé a 1 zkumavku nesrážlivé krve odebrané po transfuzi • Zbytek TP spolu s transfuzním setem
POTRANSFUZNÍ REAKCE • Odešle krevní vzorky pacienta na vyšetření v režimu STATIM • KO • Bilirubin, LDH, haptoglobin, volný Hb (v séru i v moči) • Při podezření na hemolytickou PR –PT, APTT, Ddimery, AT III, fibrinogen, kreatinin, elektrolyty, krevní plyny • Při podezření na septický šok a u febrilní reakce – hemokultury • Při podezření na anafylaktickou PR – spektrum imunoglabulinů
Děkuji za pozornost
