Komplexní mezioborový přístup k léčbě neplodnosti

Odborný seminář

Komplexní mezioborový přístup k léčbě neplodnosti ABSTRAKTA

PRAHA, 17. 6. 2009 Poslanecká sněmovna Parlamentu České republiky

Pořádá: Gaudia – ISZ, s. r. o. za podpory společnosti Merck Pharma k. s., divize Merck Serono

Název příspěvku:

Demografické souvislosti asistované reprodukce

Autor příspěvku - jméno, příjmení, titul: Pracoviště:

Boris Burcin (RNDr. , Ph.D.) a Tomáš Kučera (RNDr., CSc.) Univerzita Karlova v Praze, Přírodovědecká fakulta

Adresa pracoviště:

Albertov 6, 128 43 Praha 2

Kontaktní telefon:

221 951 417

Kontaktní e-mail:

[email protected]

Webové stránky pracoviště:

www.natur.cuni.cz

Vazby mezi demografickým vývojem a asistovanou reprodukcí jsou oboustranné a víceméně rovnocenné. Poptávka po asistované reprodukci je významně diferencována podle věku a v rozhodující míře určována početním stavem a věkovým složením obyvatelstva. Plodnost, přesněji její rozložení podle věku u nás již druhé desetiletí dynamicky stárne a tento proces není doposud u konce. Průměrný věk ženy při narození prvního dítěte mezi lety 1990 a 2008 vzrostl téměř o pět let na aktuální hodnotu 27,3 roku a hodnota analogického ukazatele bez rozlišení parity se nezadržitelně blíží hranici třiceti let. Plodivost (fekundita) párů současně klesá. Neklesá přitom pouze v důsledku odkladu rodičovství do vyššího věku, ale také v čase v rámci jednotlivých věkových skupin, a to zejména u mužů. V důsledku poklesu plodivosti všeobecně roste poptávka po asistované reprodukci. Její růst je však v daném kontextu modifikován vývojem věkové struktury mužů a žen v rodivém věku, zvláště pak v jeho středních a vyšších hladinách. Aktuálně realizují své reprodukční záměry nejenom středně početné generace osob narozených v první polovině 80. let 20. století, ale také páry a zejména ženy z velmi početných generací let sedmdesátých, které v uplynulých bezmála dvaceti letech své rodičovství v hojné míře odkládaly na dobu pozdější. S postupným nástupem málo početných generací narozených v 90. letech a s odezněním hlavní vlny realizací odloženého rodičovství z 90. let generacemi starších žen lze očekávat určitý pokles poptávky po asistované reprodukci. V těchto souvislostech diskutujeme, jaká je pravděpodobnost, že k poklesu poptávky vůbec dojde, jak hluboký tento pokles může být s ohledem na vývoj početního stavu a struktury obyvatelstva a jaký by mohl mít časový průběh. Na druhé straně dynamicky narůstá příspěvek asistované reprodukce k vývoji obyvatelstva. V současnosti se v některých zemích po aplikaci ART rodí 10 až 20 procent všech dětí. V Česku jsou to prozatím skromnější 4 %, ale i zde pozorujeme jednoznačný růstový trend. Vedle stále významnějšího kvantitativního příspěvku vnáší asistovaná reprodukce do vývoje populace i změny kvalitativní. Na jedné straně roste v populaci podíl dětí, jímž je v rodině věnována nadprůměrná péče, na druhé straně v jejím důsledku významně narůstá frekvence vícečetných porodů, které péči o děti a jejich výchovu mohou více či méně komplikovat. V návaznosti na odhad poptávky po ART a vývoje úspěšnosti jejích aplikace se pokoušíme nastínit také dopady asistované reprodukce na budoucí demografický vývoj u nás.


Názory a postoje veřejnosti k asistované reprodukci

Autor příspěvku - jméno, příjmení, titul:

Tomáš, Horejsek (Ing.)

Pracoviště:

International Business and Research Services


Dubečská 8, praha 10, 100 00

Kontaktní telefon:

605 972 633, 274 819 645

Kontaktní e-mail:

[email protected]


www.ibrs.cz

Obsah příspěvku: Část 1 – Desk research - základní statistická data o populaci v EU a ČR, která souvisí s problematikou asistované reprodukce Část 2 – Průzkum veřejného mínění - znalost problematiky AR v okolí respondentů - vztah veřejnosti k AR (obecně a podle jednotlivých socio-demografických charakteristik) - názor veřejnosti na AR jako možnost početí - názor na platbu za AR (cena, hrazení pojišťovnou, ….) - povědomí o vedlejších účincích léčby souvisejících s AR - obecné názory na AR (zdroje informací o AR, věkové omezení, ….atd.)


Pokles činnosti vaječníků v populaci českých žen


Aleš Sobek (Doc. MUDr. CSc.)

Pracoviště:

Fertimed


Boleslavova 2, 772 00 Olomouc

Kontaktní telefon:

602727401

Kontaktní e-mail:

[email protected]


www.fertimed.cz

Pokles počtu spermií v populaci je všeobecně znám a dokumentován v mnoha odborných publikacích. Informace o vývoji plodnosti žen jsou naproti tomu skoupé. Ze statistických hodnocení vyplývá, že průměrný věk žen při porodu prvního dítěte stoupá. V české populaci (a zemích bývalého východního bloku) vzrostl od roku 1960 do roku 2004 o 3,5 roku. Zkušenosti našich západních sousedů upozorňují, že tento trend bude dalších několik let pokračovat. Odkládání otěhotnění se projevuje i ve skupině žen přicházejících k léčbě neplodnosti. Za posledních 10 let u nich byl pozorován nárůst průměrného věku o 3 roky (Sobek et.al., 2008). Je prokázáno, že plodnost žen se vzrůstajícím věkem poklesá a tento pokles je výrazně rychlejší po 35. roce života. Úměrně s klesající funkcí vaječníků, roste i potřeba léčby neplodnosti a náklady na ni. Činnost vaječníků lze definovat změnami hormonálních hladin, produkcí vaječných buněk, spotřebou léků nutných ke stimulaci vaječníků. Pro vyhodnocení těchto jevů jsme zvolili pacientky, podstupující léčbu neplodnosti metodou IVF/ICSI (mimotělního oplodnění), která minimalizuje vliv mužského faktoru na výsledky léčby, a u které je možné posoudit exaktně funkci vaječníků. Na souboru 5 499 žen v období 1995-2008 jsme prokázali vzrůst průměrného věku pacientek léčených pro neplodnost o 3 roky. U tohoto rozsáhlého souboru pacientek dále došlo k negativním změnám hormonálních hladin (nárůst hladiny FSH, pokles hladiny E2), k poklesu zisku vaječných buněk a zvýšené spotřebě léků na stimulaci. Po matematické eliminaci vlivu věku na zhoršování sledovaných parametrů jsme prokázali, že důvodem zhoršení plodnosti žen přispívají i jiné příčiny (vlivy prostředí?, stress?, kouření?, nadváha?). To například znamená, že kvalita činnosti vaječníků u 30 leté ženy byla před 10 lety vyšší než funkce vaječníků dnes. Tento pokles činí 3-5 % za uvedené období, a byl pozorovatelný u žen všech věkových kategorií (20-40 let) stejnou měrou. Průměrný věk žen podstupujících léčbu metodou IVF je nyní 32 let. 10 % ve věku 32 let již vykazuje známky předčasného selhání činnosti vaječníků a s přibývajícím věkem je výskyt této poruchy častější. Tento fakt snižuje efektivitu léčby nebo vede přímo k nutnosti využití darovaných gamet. Ve sledovaném období se zvýšily nároky na léčbu neplodnosti darovanými vaječnými buňkami 5x. Více než polovina těchto cyklů je prováděna ve věku příjemkyň do 40 let. Léčba neplodnosti dnes umožňuje vysokému procentu dříve neplodných žen dosažení těhotenství. Vedle nesporného pozitivního přínosu do osobním života, je narození dítěte i velký vklad společenský. Naše populace stárne a každé nové zdravé dítě tento trend pomáhá zpomalovat. Odkládání těhotenství je rys charakteristický pro všechny evropské státy a je obtížné ho ovlivnit. Úkolem společnosti by proto měla být podpora léčbu neplodnosti a ne její omezování. Je paradoxní, pokud pojišťovny praktikují limitace léčby neplodnosti nebo preventivních a screeningových vyšetření s touto léčbou spojených.

Možnosti vlivu společnosti na reprodukci: 1. Efektivní výchova omezující kouření a výskyt nadváhy – faktorů zhoršujících plodnost 2. Navýšení počtu hrazených IVF cyklů pro každou žen v reprodukčním věku 3. Snížení doplatků na kvalitní léky v léčbě neplodnosti 4. Zrušení regulace pojišťoven týkající se léčby neplodnosti a ji provázejících diagnostických výkonů

Název příspěvku: Autor příspěvku - jméno, příjmení, titul:

Budoucnost asistované reprodukce v Evropě a její postavení v populační politice ČR Kateřina Veselá (MUDr., Ph.D.)

Pracoviště:

Sanatorium REPROMEDA Brno


Viniční 235, 615 00 Brno

Kontaktní telefon:

602 572 432

Kontaktní e-mail:

[email protected]


www.repromeda.cz

V období totalitního režimu bylo pro české ženy mateřství téměř univerzální zkušeností a své děti přiváděly na svět jen krátce po dosažení dospělosti. Dnešní populace žen stále častěji překračuje hranici 30. roku jako bezdětná. Podle Českého statistického úřadu se od roku 1992 do současnosti nejvyšší počet prvorozených dětí postupně přesunul z věkové kategorie matek 20-25 let do kategorie 25-29 let. Čím vyššího vzdělání ženy dosahují, tím větší podíl je bezdětných žen ve věku 30 let. U vysokoškolaček tento podíl tvoří přes 30%. Reprodukční chování a časování mateřství jsou ovlivněny racionalitou tržní společnosti a internalizací individualizačních hodnot. Nabízejí se i jiná možná vysvětlení – např. teorie genderové rovnosti a teorie anomie. Z výzkumu, provedeného na bázi sběru a analýzy dat z veřejných zdrojů a databází a pomocí rozhovorů s respondenty (zadavatel společnost Merck Serono), vyplývá, že fertilita v ČR (koef. 1,3) je oproti průměru EU (koef. 1,5) nižší. Obecně nejvyšší míra fertility je v Francii, Irsku, Dánsku, Finsku, Anglii a Švédsku. Průměrný věk matky při porodu je v ČR stejný jako průměr v EU (29 let). Proti průměru EU (7%) je však podíl dětí narozených pomocí umělého oplodnění v ČR nižší. Zatímco např. v Dánsku se po metodách asistované reprodukce rodí v současnosti 18% dětí, u nás jsou to pouze 4%. Nejvyšší podíl umělých oplodnění mají Dánsko, Belgie a Finsko. Posun v časování mateřství a zvyšující se bezdětnost jsou fenomény, které jak v Evropě, tak v kontextu českého prostředí, mohou významně ovlivnit strukturu populace v následujících desetiletích. Aby nedocházelo ke snižování stavu populace vymíráním, měl by koeficient fertility být min. 2,1 – pokud nezohledňujeme migraci. Stárnutí populace představuje sociální jev, který má výrazné dopady do řady oblastí života celé společnosti – např. nedostatek ekonomicky aktivních lidí (důchodová politika), zvýšené nároky na sociální a zdravotní péči atd. Přestože k vzniklé realitě přistupují jednotlivé země EU různě a přijímají rozdílná opatření, jejich prioritou je co nejrychleji účelně a efektivně tuto situaci řešit. V tomto ohledu se do budoucnosti jeví asistovaná reprodukce jako jeden ze základních nástrojů pro zachování stavu populace. Zda se fertilita české populace bude udržovat v rozmezí potřebném pro její organický růst, záleží pouze na tom, jaká propopulační opatření a jaké podmínky úhrady metod asistované reprodukce se v České republice budou v následujících letech uplatňovat.

Název příspěvku: Autor příspěvku - jméno, příjmení, titul:

Nejčastější diagnózy současnosti a význam mezioborové spolupráce při řešení reprodukce Milada Brandejská (MUDr., CSc.)

Pracoviště:

GENNET,s.r.o.


Kontaktní e-mail:

Kostelní 9 Praha 7 170 00 222 313 000/ 118 603 84 61 53 milada.brandejská@gennet.cz


www.gennet.cz

Kontaktní telefon:

Rozmnožování paří mezi základní a zároveň nejdůležitější životní principy. Žijeme v době, kdy reprodukce závislá jen na biologických podmínkách končí. Do popředí se dostává jednak reprodukce plánovitá a současně rostoucí reprodukční problémy .Není jednoduché skloubit základní lidské právo na plánované rodičovství, svobodné rozhodnutí o počtu dětí za situace, kdy nedobrovolnou bezdětnost řeší 15 – 20% párů ve vyspělých evropských zemích a 8 – 10% párů na světe. V současnosti je tedy otázka reprodukce samotné jakýmsi výstupem mezi jejím plánováním a léčbou a snahou o minimalizaci negativních dopadů civilizace s uplatněním poznatků o problematice jak v diagnostice, tak při výběru racionálních léčebných metod. Řešení lidské plodnosti a neplodnosti nevychází jen z pochopení a znalostí základních informací o lidské reprodukci, ale vyplynulo z nových poznatků a nálezů v jiných oborech Jisté je, že i ve věku orgánové specializace nesmí lékař nikdy zapomínat na úzké vztahy mezi orgánovými funkcemi, které se navzájem ovlivňují rozmanitými regulačními systémy a to jsou důvody, které staví mezioborovou spolupráci na významné místo jak v prevenci, tak diagnostice i léčbě neplodnosti. Jaký je současný pohled na tuto problematiku a jaké jsou možnosti řešení bude předmětem sdělení.


Dnešní možnosti reprodukční imunologie


Zdenka Ulčová-Gallová, prof. MUDr. DrSc.

Pracoviště:

Gynekologicko-porodnická klinika, LF UK a FN, Plzeň


Alej svobody 80, 326 00 Plzeň-Lochotín

Kontaktní telefon: Kontaktní e-mail:

+420 377 105 241,-215-270 +420 377 402 177 [email protected]


www.fnplzen.cz/ulcovagallova

Úvod: V patogenezi mnoha jinak neobjasněných, ale i dílem částečně zjištěných příčin u snížené plodnosti páru předpokládáme i přítomnost imunologické nadstavby, která intimně souvisí s výměnou molekulárně genetických informací především ve složitém, fertilizačním procesu.. Cíl studie: V popředí imunologické příčiny se objevují přinejmenším tři základní specifické mechanismy, které jsou namířené obecně proti imunologické toleranci matka a mužská gameta, či přímo semiallogenní (nebo i allogenní) plod. Rozlišujeme tzv. isoimunitní mechanismy (např. indukce protilátek proti spermiím), autoimunitní vazby, které jsou charakterizovány např. zvýšenou autoimunitní pohotovostí k nejrůznějším fosfolipidovým antigenům, k mateřské části trofoblastu, umocněné liberalizací CD 56 a CD 16. Nelze také přehlížet alloimunitní příčinu např.patologickou regulaci mateřského organismu proti embryonálním HLA znakům pocházejícím od otce. Soubory a metodika: Vyšetřované páry na Gynekologicko-porodnické klinice v Plzni v poradně a v laboratořích pro imunologii reprodukce jsou nejčastěji ve věku: ženy 29- 49 let, muži: 31 - 69 let. Zaměřujeme se na gynekologické a základní andrologické vyšetření, a pak sledujeme speciálními testy: protilátky proti spermiím (v séru, v peritoneální, folikulární tekutině, v ovulačním hlenu, v seminální plazmě), antizonální protilátky, osm různých antifosfolipidových protilátek v IgG, IgA a IgM, genetické trombofilní faktory, intraakrozomální proteiny, výběrově provádíme typizaci genů, indukovanou buněčnou imunitu v podobě čtyřiceti cytokinů, atd. Výsledky a závěr: Přísně individuální výsledky výše uvedených vyšetřeních slouží k doplnění neuroendokrinního obrazu jednotlivce a dávají zatím jen omezenou možnost terapeutického, ale vhodně načasovaného zásahu do imunologických reakcí in vivo.


OTÁZKA POSTAVENÍ PÁNVE A FUNKCE PÁNEVNÍHO DNA V LÉČBĚ NEPLODNOSTI


Kontaktní telefon:

Mgr. Veronika Šťastná, Mgr. Martina Šenková PaedDr. Kateřina Kračmarová Monada, spol. s r.o. Klinika komplexní rehabilitace MUDr. J. Marka Nad Opatovem 2140 149 00 Praha 11 – Jižní Město 272 940 401, 272 941 280

Kontaktní e-mail:

[email protected]


www.monada.cz

Pracoviště: Adresa pracoviště:

Z pohledu rehabilitačního lékařství a fyzioterapie se zaměřujeme především na problematiku funkční ženské sterility. Pojmem funkční ženská sterilita nejčastěji rozumíme poruchu postavení pánve, změnu tonusových poměrů a funkce svalů pánevního dna. Pánevní dno je součástí svalstva dutiny břišní. Účastní se na funkci pohybově-posturální i lokomoční, ale také při dýchání s koaktivací bránice a břišního lisu. Stabilita břišních svalů, zevních rotátorů kyčelních kloubů významně ovlivňují postavení pánve, oblast bederní páteře a tím zabezpečuje stabilitu sacroiliacálního skloubení. Má podpůrnou a nosnou funkci, kdy klidovým napětím ovlivňuje polohu orgánů v malé pánvi. Vliv na změnu postavení pánve může mít sedavý způsob života, hypokineza, jednostranná zátěž, stres, gynekologické zákroky a záněty v oblasti malé pánve. Sportovní aktivity jako kolečkové brusle, ledové brusle, jízda na saních a na lyžích jsou častou příčinou úrazů a pádů na kostrč, což může ovlivnit postavení kostrče a kosti křížové. Další příčinou oslabení pánevního dna je trvalé extrémní zatížení při zvedání a nošení těžkých břemen, při vytrvalém nárazovém kašli či při trvale ztíženém dýchání u chronických plicních onemocnění. Oslabení pánevního dna na straně jedné v kombinaci s hypertonem pánevního dna může následně ovlivnit funkci pohlavních orgánů uložených v malé pánvi. Dochází ke snížení metabolismu a stáze lymfy v oblasti pánve s negativním dopadem na pohlavní orgány. Oslabení závěsného aparátu dělohy může způsobit změny postavení dělohy. Cestou vegetativního nervového systému může dojít k stresovému spasmu vejcovodu s následným narušením jeho transportní funkce. U těchto pacientek začínáme kompletním kineziologickým rozborem se zaměřením na postavení pánve a klíčových segmentů páteře (AO skloubení, C-Th přechod, žebra, Th-L přechod, SI skloubení, kostrč) a vyšetřením pánevního dna. Terapie je postavená především na správném zapojení pánevního dna v rámci posturální systému, tj. schopnost aktivace, ale i následné relaxace svalů pánevního dna. V rámci aktivace pánevního dna je důležitá současná aktivace bránice a ostatních svalů hlubokého stabilizačního systému. Následuje odstranění ostatních svalových dysbalancí a kloubních blokád se zaměřením na již zmiňované klíčové oblasti pohybového systému. Reflexním ovlivněním nervosvalového aparátu pánevního dna lze docílit regulace funkce ženských orgánů. Rehabilitační lékařství a fyzioterapie je jistě jedním z důležitých článků mezioborové spolupráce v léčbě neplodnosti.


Místo psychoterapie v procesu léčby poruch plodnosti


Mgr. Zdeněk Macek, Lenka Šimková

Pracoviště:

Gaudia-ISZ, s.r.o.


Ke Kamýku 2, 142 00 Praha 4

Kontaktní telefon:

731 936 000

Kontaktní e-mail:

[email protected], [email protected]


www.g-i.cz

Autoři ve svém příspěvku představují práci s klientelou s poruchami plodnosti a zaměřují se především na psychosociální aspekty. Zmiňují, s čím se na poradnu klienti obracejí a představují služby, kterých se jim pak dostává - od nejjednodušších možností, což jsou např. odpovědi na dotazy v rámci anonymního internetového poradenství, až po psychoterapeutickou léčbu, kdy klienti přicházejí opakovaně a po delší období. Autoři popisují, jak se jejich práce liší od nabídky podobně zaměřených pracovišť – jde např. o důraz na práci s celým párem klientů a zároveň také důraz na práci terapeutické dvojice. Popisují model psychoterapeutické péče v rámci bio-psycho-sociálních souvislostí zdraví a v rámci životní situace, v níž se klienti právě nacházejí. Aktivní úloha muže je jedním ze základních prvků celého přístupu pracoviště Ratolest. Nejde jen o doprovod a podporu partnerky, ale o plnohodnotnou účast v léčbě. Poruchy plodnosti se vždy týkají konkrétního páru (muž + žena), kdy zevrubná diagnostika odhaluje ve většině případů patologii jak u muže, tak u ženy. Dalším důležitým faktorem je sociální kontext, ve kterém jednotlivé páry problematiku neplodnosti řeší. Jedná se zejména o rodinné zázemí, pracovní situaci obou partnerů či vývojové stádium vztahu. V závěru příspěvku bude zmíněno několik příkladů úspěšných terapií, přičemž úspěchem v tomto pojetí je kromě početí a porodu zdravého dítěte např. také přijetí faktu, že pár může zůstat spolu bez biologicky vlastních dětí, aniž by to automaticky znamenalo nešťastný život nebo rozpad dané dvojice.


Radosti a strasti asistované reprodukce


Taťjana Horká, MUDr.

Pracoviště:

Psychoprofi s.r.o.


Mrkosova 35, 615 00 Brno

Kontaktní telefon:

775 643 603

Kontaktní e-mail:

[email protected]


www.psychoprofi.cz

Prezentace autorky popisuje několik kazuistik rodin, které podstoupily asistovanou reprodukci (AR) v rámci IVF programu. Autorka chce ukázat AR z různých úhlů pohledu a dát prostor pro další otázky, úvahy a myšlenky k tomuto závažnému tématu. Také upozorňuje rodinné terapeuty, že se zcela jistě v budoucnosti s plody asistované reprodukce setkají.


Sociologické aspekty léčby neplodnosti


Mgr. Lenka Slepičková

Pracoviště:

Institut pro výzkum reprodukce a integrace společnosti


IVRIS, Fakulta sociálních studií, Joštova 10, 602 00 Brno

Kontaktní telefon:

+420 774 057 233

Kontaktní e-mail:

[email protected]


http://ivris.fss.muni.cz/

Neplodnost není jen lékařským problémem, ale od prvních zásadních objevů na poli reprodukční medicíny přitahuje pozornost sociálních vědců. Jedním z důvodů je specifičnost léčby neplodnosti a etické, právní a morální debaty, které se s ní pojí a odrážejí převládající společenské hodnoty. Dalším důvodem, proč je neplodnost zajímavá jako společenský problém, je způsob, jakým léčba neplodnosti narušuje tradiční představy o reprodukčních rolích – mezi matku, otce a dítě, vstupuje nejen lékař jako nositel know-how a technologií, ale také dárce (dárci), případně náhradní matka. Poslední významnou skupinu problémů, kterou řeší v souvislosti s neplodností sociální věda, je postavení samotných neplodných, a to jak ve vztahu k širší společnosti, tak v rámci partnerských vztahů, a také ve vyjednávání s lékařem. Příspěvek shrnuje poznatky ze dvou nedávných českých výzkumů, které se zabývaly především posledním okruhem otázek. První z nich je reprezentativní výběrové šetření českých párů, které obsahovalo mj. otázky zjišťující postoje obecné české populace k různým formám asistované reprodukce a k adopci. Tento výzkum ukázal, že neplodnost je v současnosti v České republice vnímána primárně jako medicínský problém a že techniky asistované reprodukce jsou – s výjimkou dárcovských technik, ke kterým panuje nedůvěra – populací široce akceptovány (V odpovědi na otázku „Jak byste řešil/a případné problémy s plodností?“ muži - v 81,6 % - i ženy - 87,5 % - nejčastěji volili umělé oplodnění). Druhý prezentovaný výzkumný projekt je založen na rozhovorech s muži i ženami, kteří absolvovali (nebo právě absolvují) léčbu neplodnosti na různých pracovištích v České republice. Jedním z témat rozhovorů byly zkušenosti s léčbou neplodnosti a hodnocení center asistované reprodukce. Analýza dat ukázala, že to zdaleka není jen úspěch léčby, který ovlivňuje její hodnocení ze stran pacientů. Významnými faktory ve vnímání jednotlivých zařízeních jsou charakteristiky, jako je jejich důvěryhodnost, osobnost lékaře, respekt k pacientům a časování léčby. Z výzkumu také vyplývá, že pacient, přesněji pacientky, často přijímají v procesu léčby aktivní roli – léčby iniciují, vyhledávají o jejich možnostech informace a snaží se v rámci vyjednávání s lékařem ovlivnit její tempo i průběh. Mužští pacienti naopak stojí v rámci léčby v pozadí a jejich partnerky i lékaři selhávají ve snaze je do léčby vtáhnout.

Komplexní mezioborový přístup k léčbě neplodnosti

Recommend Documents