KOLEJ UNIVERSITI TATI (TATIUC)
BORANG-BORANG PENDAFTARAN (BORANG TATIUC 1-TATIUC 6)
ARAHAN : 1.
Lengkapkan semua Enam (6) borang di bahagian ini dengan lengkap dan sempurna.
2.
Borang TATIUC 2 (I) boleh diceraikan sebelum diserahkan kepada Pegawai Perubatan semasa pemeriksaan kesihatan dibuat.
3.
Ceraikan semua borang yang telah lengkap/sempurna diisi (termasuk muka surat ini), susun mengikut tertib dan kepilkan sekali. Bawa kepilan ini di hari pendaftaran.
NAMA PELAJAR : ____________________________________________________
NO. KAD PENGENALAN : _______________________________________________
NO. TELEFON PELAJAR : ______________________________________________
1
BORANG TATIUC - 1
BORANG MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR KOLEJ UNIVERSITI TATI (TATIUC)
Nama : ___________________________________________________________________ No Kad Pengenalan : _______________________ Tarikh Lahir :_____________________ Jantina : _______________ Agama: ___________ Keturunan : ____________________ Jenis Penyakit Yang Pernah/Sedang Dihadapi : __________________________________ NamaIbubapa/Penjaga:______________________________________________________ Alamat Ibubapa/Penjaga: ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ No Telefon Ibubapa/Penjaga :Rumah : ________________________________________ Pejabat : _____________________ Tel. Bimbit : _______________________________ Pekerjaan Ibubapa/Penjaga : ________________________________________________ Pendapat Sebulan Ibubapa/Penjaga : RM_______________________________________ Alamat Tempat Kerja Ibubapa/Penjaga : _______________________________________ __________________________________________________________________________ Nama, Alamat Dan Nombor Telefon Waris Yang Boleh Dihubungi. (Sekiranya berlaku kecemasan selain daripada maklumat ibubapa/Penjaga di atas) Nama : __________________________________________________________________ Alamat : _________________________________________________________________ No. Telefon : Rumah : ___________________ Tandatangan Pelajar :
____________________
Tel Bimbit : _____________________ Tarikh :
__________________ 2
BORANG TATIUC - 2 (I)
LAPORAN PEMERIKSAAN DOKTOR
BAHAGIAN I : (Untuk dilengkapkan oleh calon) Nama : ___________________________________________________________________ Tarikh Lahir : __________ Jantina : __________ Tahun Pengajian : ________________ Kursus Pengajian : __________________________________________________________ Nama Ibubapa/Penjaga :_____________________________________________________ Alamat Ibubapa/Penjaga : ___________________________________________________ __________________________________________________________________________ Pekerjaan : ___________________________ No Telefon : ________________________ 1. Adakah anda atau salah seorang ahli keluarga anda pernah mengidap penyakit yang teruk atau telah menjalani pembedahan ? Jika ada, nyatakan jenis penyakit dan hubungan si penyakit dengan anda.
2. Adakah anda atau salah seorang dari keluarga anda pernah mendapat rawatan penyakit batuk kering ? Jika ada, nyatakan hubungan si penyakit dengan anda.
3. Adakah anda atau salah seorang dari keluarga anda pernah menderita sakit otak, pitam atau sawan, atau pernah dirawat di mana-mana pusat kesihatan disebabkan oleh penyakit-penyakit tersebut ?
4. Adakah apa-apa ubat atau ubat-ubat yang tidak sesuai dengan anda ?
5. Pernahkan salah seorang dari ahli keluarga anda mengidap penyakit lelah atau alergi ?
___________________________
Tarikh : ______________________
Tandatangan Pelajar 3
BORANG TATIUC - 2 (II) BAHAGIAN II : (Untuk dilengkapkan oleh doktor yang memeriksa) (Jika biasa, tuliskan ‘biasa”. Jika tidak, berikan butir-butir perbezaan daripada keadaan biasa itu) 1.
Jantung
: ______________________________________________________
2.
Tekanan Darah
3.
Paru –Paru
4.
Sistem Urat Saraf
5.
Alat Penghadaman : ________________________________________________
6.
Keadaan dan Kecerdasan Otak
7.
Rangka – Tulang dan Sendi : ___________________________________________
8.
Kulit : ____________________________________________________________
9.
Pendengaran : ______________________________________________________
10.
Penglihatan : (a) Tanpa Kacamata : _________ Kanan : _______ Kiri : ______
: ___________ Tinggi : __________ Rendah : ___________
: ______________________________________________________ : ________________________________________________
: _____________________________________
(b) Dengan Kacamata : ________ Kanan : _______ Kiri : ______ (c) Rabun Warna : _____________ (Nyatakan YA atau TIDAK) 11.
Sebab-Sebab Kekurangan Penglihatan
12.
Kencing
: _______________________________
: (a) Ada “Albumin” atau “Gula”? : _________________________ (b) Tanda-Tanda Penggunaan Dadah
: ___________________
13.
Gigi
: ____________________ 14.
Cacat : _________________________
15.
Tinggi : ____________________ 16.
Berat : _________________________
Saya sahkan bahawa hari ini saya telah memeriksa penama di atas dan keputusannya adalah seperti dinyatakan dan saya sahkan bahawa pada pendapat saya berdasarkan kepada pandangan khas di bawah ‘kenyataan’ : yang penama di atas adalah mempunyai tahap kesihatan yang memuaskan dan tubuh badan yang sihat dan tidak mengidap sakit otak atau cacat anggota menghalang beliau daripada menjalani atau untuk menamatkan kursus pengajian di TATIUC ini.
__________________________________________ (Tandatangan & Cop Jawatan Pegawai Perubatan)
_________________ Tarikh 4
BORANG TATIUC- 3 (I)
IKRAR PELAJAR DAN LEPAS TANGGUNG
Bahawa sesungguhnya saya _________________________________________________ Nombor Kad Pengenalan ___________________________________________________ Berikrar akan mengikuti segala peraturan-peraturan KOLEJ UNIVERSITI TATI (TATIUC) dari masa ke semasa serta syarat-syarat yang ditetapkan untuk sesuatu kursus yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri dalam apa jua aktiviti yang tidak diingini, yang mencemar nama baik TATIUC. Jika saya didapati melakukan kesalahan seperti di atas semasa saya masih menjadi pelajar, saya dengan rela hati sedia menerima sebarang hukuman yang diputuskan oleh pihak TATIUC, termasuk diberhentikan dari menjadi pelajar, dan ibubapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.
MENDAFTAR/MELAPOR DIRI PADA SETIAP SEMESTER PENGAJIAN BARU DI KOLEJ UNIVERSITI TATI (TATIUC) Sekiranya saya tidak mendaftar/melapor diri sebagai pelajar TATIUC pada setiap semester pengajian baru pada tarikh, masa dan tempat yang ditetapkan, tanpa sebab atau sebarang maklumbalas berkaitan status diri saya kepada pihak TATIUC atau tanpa kebenaran daripada pihak TATIUC, maka pihak TATIUC berhak menamatkan pengajian saya selepas daripada tarikh dan masa mendaftar/melapor diri yang telah ditetapkan dan ibubapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. Sekiranya saya lewat mendaftar/melapor diri sebagai pelajar TATIUC pada setiap semester pengajian baru pada tarikh, masa dan tempat yang ditetapkan, tanpa sebab atau sebarang maklumbalas berkaitan status diri saya kepada pihak TATIUC atau tanpa kebenaran daripada pihak TATIUC, maka pihak TATIUC berhak menjatuhkan sebarang hukuman yang ditetapkan oleh pihak TATIUC dari masa ke semasa selepas daripada tarikh dan masa mendaftar/melapor diri yang telah ditetapkan dan ibubapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.
5
BORANG TATIUC -3 (II) KEHADIRAN KE KULIAH SEMASA PENGAJIAN DI KOLEJ UNIVERSITI TATI (TATIUC) Sekiranya selepas saya mendaftar/melapor diri sebagai pelajar TATIUC dan didapati saya tidak menghadiri kuliah tanpa sebarang sebab yang munasabah dalam tempoh yang tertentu, selepas dimaklumkan oleh pihak TATIUC berdasarkan peraturan/prosedur semasa yang diguna pakai oleh pihak TATIUC, maka pihak TATIUC berhak melarang pelajar daripada menduduki peperiksaan dan pihak ibubapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. TAHAP KESIHATAN Sekiranya tahap kesihatan saya didapati/disahkan oleh Pegawai Perubatan Kerajaan tidak layak untuk meneruskan pengajian di TATIUC sebelum/semasa/selepas mendaftar atau semasa pengajian, maka pihak TATIUC berhak menamatkan pengajian saya pada kadar segera/serta merta dan ibubapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya. LEPAS TANGGUNG 1. Saya sebagai seorang pelajar TATIUC perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di TATIUC. Aktiviti ini termasuk juga Latihan Industri, lawatan sambil belajar dan sebarang aktiviti di bawah anjuran TATIUC dari masa ke semasa. 2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan kokurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan/atau kehilangan atau kerosakan pada harta benda, ianya adalah tanggungjawab saya sendiri. Saya dan ibubapa atau penjaga saya tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya melepaskan tanggungan TATIUC dan Kementerian Pengajian Tinggi Malaysia dan wakil-wakilnya, kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. 3. Selepas membaca maklumat/keterangan perkara di atas, saya sepertimana nama dan nombor kad pengenalan yang tercatat di atas, amat jelas, faham serta bersetuju dengan semua peraturan yang dicatat/dinyatakan di dalam perkara tersebut.
6
BORANG TATIUC 3 (III)
Dipersetujui Oleh :
_____________________________ Tandatangan Pelajar _____________________________ Tarikh
Disahkan Oleh :
___________________________ Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Nama
: ______________________________
No K/P : ______________________________ Tarikh : ______________________________
Disaksikan Oleh : ___________________________ Tandatangan Saksi Nama : ______________________________ No K/P : ______________________________ Tarikh : ______________________________
* (Senarai saksi boleh dirujuk pada mukasurat 13)
7
BORANG TATIUC - 4
KEBENARAN IBU/BAPA/PENJAGA UNTUK RAWATAN PEMBEDAHAN
Rektor KOLEJ UNIVERSITI TATI (TATIUC) Kampus TATIUC Telok Kalong 24000 Kemaman TERENGGANU DARUL IMAN Saya _____________________________________________________________________ (Nama Ibubapa/Penjaga) No Kad Pengenalan ________________________________________ Ibubapa/Penjaga Pelajar bernama ___________________________________________________________ (Nama Pelajar) yang ditawarkan pengajian dan sedang belajar di TATIUC, dengan ini memberi kebenaran kepada tuan atau wakil tuan untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu, bersabit dengan rawatan pembedahan yang mungkin diperlukan sekiranya anak/jagaan saya jatuh sakit atau ditimpa kemalangan. Dalam masa kecemasan, pihak tuan boleh menghubungi saya dinombor telefon berikut : 1.
Telefon Rumah
: _______________________________
2.
Telefon Pejabat
: _______________________________
3.
Telefon Bimbit
: _______________________________
4.
Telefon Waris/Jiran : _______________________________
Disahkan Oleh :
Disaksikan Oleh :
______________________________
_____________________________
Tandatangan Ibu/bapa/Penjaga
Tandatangan Saksi
Nama : ________________________
Nama : _______________________
No K/P : _______________________
No K/P: ______________________
Tarikh : _______________________
Tarikh : ______________________
* (Senarai saksi boleh dirujuk pada mukasurat 13)
8
BORANG TATIUC - 5 AKUAN PELAJAR Saya _____________________________________________________________________ Nombor Kad Pengenalan : ___________________________________________________ sesungguhnya sedar bahawa setelah saya mendaftar sebagai pelajar KOLEJ UNIVERSITI TATI (TATIUC) dan selagi saya masih pelajar TATIUC, maka saya adalah tertakluk kepada semua peraturan bertulis TATIUC dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaanya. Dipersetujui Oleh : Tarikh : __________________
_______________________ (Tandatangan Pelajar) Disahkan Oleh :
Disaksikan Oleh :
___________________________ Tandatangan Bapa/Ibu/Penjaga Nama : _____________________ No. K/P: ____________________ Tarikh: _____________________
______________________________ Tandatangan Saksi Nama : _____________________ No. K/P: ____________________ Tarikh: _____________________
* (Senarai saksi boleh dirujuk pada mukasurat 13)
AKUAN IBU/ BAPA / PENJAGA Saya ibubapa /penjaga pelajar yang tersebut/tercatat di atas bersetuju dan berjanji bahawa kami tidak akan membuat bantahan atas sebarang tindakan yang diambil oleh pihak TATIUC terhadap anak/jagaan saya berhubung dengan kes-kes pelanggaran peraturan-peraturan bertulis TATIUC dan Akta Institusi-Institusi Pelajaran (Tatatertib), 1976 (Akta 174) serta pindaan-pindaannya. Disahkan Oleh :
Disaksikan Oleh :
___________________________ Tandatangan Bapa/Ibu/Penjaga Nama : ____________________ No. K/P: ____________________ Tarikh: ____________________
_____________________________ Tandatangan Saksi Nama : ______________________ No. K/P: ______________________ Tarikh: ______________________
* (Senarai saksi boleh dirujuk pada mukasurat 13)
9
BORANG TATIUC - 6
AKU JANJI PELAJAR
REKTOR KOLEJ UNIVERSITI TATI (TATIUC) KAMPUS TATIUC TELOK KALONG 24000 KEMAMAN TERENGGANU DARUL IMAN
Nama Pelajar : ______________________________________________________ No. Kad Pengenalan :_________________________________________________ Nama Ibubapa/Penjaga :______________________________________________ Alamat Tempat Tinggal :_______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ No. Telefon Ibu/Bapa/Penjaga :________________________________________ No. Telefon Pelajar :_________________________________________________
10
AKU JANJI PELAJAR Saya_____________________________________________________________________ Nombor Kad Pengenalan _______________________________ dengan sesungguhnya dan sebenarnya berjanji bahawa saya akan mematuhi semua undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan dan apa-apa arahan yang terpakai kepada pelajar-pelajar TATIUC yang selepas ini disebut “Institusi” semasa ke semasa sepanjang saya menjadi seorang pelajar institusi. Maka dengan ini saya berjanji bahawa saya antara lain :a)
akan mematuhi subseksyen 10 (1) Akta Insititusi-Institusi Pelajaran (tatatertib) 1976 (Akta 174) untuk tidak menjadi ahli, atau dengan apa-apa cara bersekutu dengan, mana-mana persatuan, parti politik, kesatuan sekerja atau mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang lain, sama ada atau tidak ianya ditubuhkan dibawah mana-mana undang-undang, sama ada ianya di dalam institusi atau di bawah Akta Institusi-Insitusi Pelajaran (Tatatertib) 1976, atau kecuali sebagaimana yang diluluskan terlebih dahulu secara bertulis oleh Menteri Pelajaran ;
b)
akan mematuhi subseksyen 10 (3) Akta Insititusi-Institusi Pelajaran (tatatertib) 1976 untuk menyatakan atau berbuat sesuatu yang boleh ditafsirkan sebagai menyatakan sokongan, simpati atau bangkangan terhadap mana-mana parti atau kesatuan sekerja atau sebagai menyatakan sokongan atau simpati dengan mana-mana pertubuhan, badan atau kumpulan orang yang haram;
c)
akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib am sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-pelajar) 1976 termasuk :i.
tidak akan melanggar peruntukan berhubung dengan larangan-larangan am, yang antara lain termasuklaha)
tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada kepentingan,kesentosaan dan nama baik Institusi,mana-mana pelajar,kakitangan,pegawai atau pekerja Institusi ;
b)
tidak akan merosakkan atau mendatangkan mudarat kepada ketenteraman awam, akhlak, kesopanan atau tatatertib; dan
c)
tidak akan melanggar mana-mana peruntukkan mana-mana undang-undang bertulis, sama ada di dalam atau di luar kampus; 11
ii.
peruntukan berkenaan dengan kehadiran dalam kuliah, latihan amali, pakaian dan penampilan diri, menduduki peperiksaan, sekatan mengenai penggunaan teks kuliah;
iii.
peruntukan berkenaan dengan mengorganisasi perhimpunan, penggunaan pembesar suara, panji-panji dan plakad-plakad;
iv.
peruntukan berkenaan dengan penerbitan, pembahagian dan pengedaran dokumen-dokumen;
v.
peruntukan berkenaan dengan aktiviti pelajar di luar kampus dan penglibatan pelajar dalam apa-apa pekerjaan ;
vi.
peruntukan berkenaan dengan larangan berjudi, minum atau memiliki minuman keras, memiliki bahan lucah, memiliki dan menggunakan dadah dan racun ; dan
vii.
peruntukan berkenaan dengan kebersihan di dalam kampus, kawasan larangan dan kad pelajar.
d)
akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib asrama sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedah-kaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-pelajar) 1976; dan
e)
akan mematuhi peruntukan berkenaan dengan tatatertib lalulintas jalan sebagaimana yang dinyatakan dalam kaedahkaedah Institusi Pelajaran (Tatatertib Pelajar-pelajar) 1976.
Saya sesungguhnya faham sekiranya saya tidak mematuhi mana-mana peruntukan dalam undang-undang, kaedah-kaedah, peruntukan-peruntukan atau arahan tersebut, maka tindakan boleh diambil ke atas saya menurut peruntukan undang-undang, kaedah-kaedah, peraturan-peraturan atau arahan berkenaan, termasuklah disingkirkan daripada institusi.
___________________________ Tandatangan Pelajar
______________________ Tarikh
Nama Pelajar: ______________________________________________________ No. Matrik
:_______________________________________________________
Program
:_______________________________________________________
12
Senarai nama jawatan yang boleh menjadi saksi
Pegawai Kerajaan Kumpulan A/Pengetua/Guru Besar/Guru Penolong Kanan/Wakil Rakyat/Penggawa/Penghulu/Ketua Kampung/Pengerusi JKKK/Ketua Kaum/Ketua Anak Negeri
Semua pegawai atau saksi hendaklah warganegara Malaysia yang bermastautin di Malaysia. Cop pegawai atau saksi hendaklah mempunyai nama dan jawatan serta jabatan atau alamat di mana pegawai itu bertugas
13
