Libor Lóška, Václav Bednář Rádioterapeutické oddelenie Všeobecná nemocnica Rimavská Sobota Fórum mladých lekárov, 10.12.2009
Dávka žiarenia – množstvo energie odovzdané jednotke hmotnosti ® 1 Gy (gray) = 1J/kg ®
Radiačná onkológia je samostatný odbor klinickej medicíny, ktorý se zaoberá prevenciou, diagnostikou a terapiou zhubných nádorov so zameraním na teóriu a prax liečebnej aplikácie ionizujúceho žiarenia. Vychádza z vedeckých poznatkov rádiobiológie, rádiofyziky a radiačnej techniky, ktoré aplikuje pri rade chorobných stavov, predovšetkým však u zhubných nádorov. Hlavnou náplňou odboru je liečba zhubných nádorov a niektorých nenádorových ochorení predovšetkým s využitím ionizujúceho i neionizujícího žiarenia. Vykonáva sa ako liečba samostatná alebo v kombinácii s inými liečebnými modalitami, najmä liečbou cytotoxickými látkami, liečbou hormonálnou, biologickou a podpornou.
®
Ionizácia molekúl – hlavne DNA Priama – vzácna, výrazné poškodenie DNA Nepriama – cez kyslíkové radikály ⊃ Dvojité zlomy, jednoduché zlomy, poškodenie väzieb, stavebných molekúl DNA ⊃ Dôsledky : ⊃ ⊃
∠ Mitotická
smrť bunky – pri prvom alebo ďalšom delení smrť bunky – apoptóza
∠ Intermitotická
Radikálna liečba – kuratívny zámer ® Cieľ = vyliečiť nádor ® Maximálna dávka žiarenia pri prijateľnom riziku závažných nežiadúcich účinkov (do 5%) ® Niekedy potencovaná chemoterapiou či biologickou liečbou ® Niekedy vyliečenie so zachovanou funkciou postihnutého orgánu ® Dávky 60-80Gy/6-8 týždňov (1,8-2Gy na frakciu)
Paliatívna rádioterapia – cieľom je odstránenie ťažkostí spôsobených nádorom ® Menšia celková dávka pri väčších jednotlivých dávkach (30-40Gy/3-10Gy) ® Skrátenie času hospitalizácie ®
Solídne nádory
Klinické štádium
Poznámky
Ca prostaty
T1-T4N0M0
rádioterapia event. s hormonoterapiou – porovnateľné výsledky s chirurgickou liečbou. Recidíva po operácii
Ca laryngu
I-IV
Orgán-zachovávajúca liečba hlavne u štádií I-II, chirurgia po zlyhaní onkologickej liečby
Pera a d.ú. okrem tvrdého podnebia a gingivy
I-II (III, IV)
Ca oropharyngu
I-II (III, IV)
rádioterapia porovnateľná s chirurgiou, lepšie kozmetické a funkčné výsledky U včasných štádií má rádioterapia prednosť pred operáciou, u pokročilých metóda voľby
Predoperačná – cieľom je downstaging pre umožnenie operácie či zmenšenie operačného výkonu ® Pooperačná – cieľom je zničiť mikroskopické zbytky nádoru ® Dávky 46-60Gy ®
Hematologické malignity Klinické štádium
Poznámky
Folikulárny lymfóm
I. a II. Štádium
Šatndardný postup do 65 rokov
Morbus Hodgkin
I. a II. štádium
Ožiarenie postihnutých LU + CHT
MALT lymfóm žalúdka
I. a II. štádium
Ložiskový plazmocytóm kostný či mimokostný
Ložisko v 2-3cm bezpečnostným lemom
Difúzny veľkobunkový Blymfóm
I. štádium
Len v kombinácii s chemoterapiou
Solídne nádory
Klinické štádiúm
Poznámky
Nosohltan
I-IV
Rádioterapia = základná liečebná metóda, operácia výnimočne u T1N0
Nemalobunkový bronchogénny Ca
I-IIIA
U pacientov kontraindikovaných na operáciu Radikálna rádiochemoterapia len u pacientov v celkovo dobrom stave
IIIB
Malobunkový bronchogénny Ca
LD
Konkomitantná rádiochemoterapia
Ca pažeráka
II-III
Kuratívna rádiochemoterapia u inoperabilných pacientov
Solídne nádory
Klinické štádium
Poznámky
Solídne nádory
Klinické štádium
Poznámky
Análny Ca
I, II, III
Ca rekta
T3-4N0/1
Ca krčka maternice
IIB-III
Chemorádioterapia – rovnaké výsledky ako chirurgická liečba z hľadiska celk. prežitia, umožňuje zachvať zvierače EBRT+BRT /+-
Do 25cm od anu, EBRT zvyšuje pravdepodobnosť zvierače zachovávajúcich výkonov, znižuje riziko lokálneho relapsu. Lepšie výsledky ako pooperačná liečba
Ca pažeráka
III
Chemorádioterapia zlepšuje operabilitu
chemoterapia/ – jediná kuratívna metóda Rádioterapia má prednosť
Kožné nádory – spinalióm, bazalióm
pred chirurgickou liečbou v miestach, kde by operácia viedla k mutilácii (ucho, nos,...)
Sarkómy mäkkých tkanív
Rádioterapia zlepšuje operabilitu (na Slovensku nie je štandardnou)
Ca močového mechúra
II-III
Chemorádioterapia kuratívna v inoperabilných prípadoch
Nádor
Klinické štádium
Poznámky
Nádor
Klinické štádium
Poznámky
Ca rekta
T2 – rizikové faktory T3N0/1 (T4)
Ca tela maternice
I-III
EBRT+BRT. Znižuje riziko lokálnych a regionálnych relapsov
Prsník po záchovnej operácii
I a II
Chemorádioterapia znižuje riziko lokálnej recidívy, predlžuje prežitie Znižuje riziko lokálnych
Nádory ORL oblasti
Ca krčka maternice
Prítomnosť rizikových faktorov
Zlepšuje lokálnu kontrolu
recidív, predlžuje celkové prežitie
Seminóm
I-II
II-IV
Znižuje riziko lokálnych a regionálnych recidív
Znižuje množstvo regionálnych relapsov
Meduloblastom
Sarkómy mäkkých tkanív
Bez vzdialených MTS
Umožňuje končatinu zachovávajúce operačné výkony, znižuje riziko lokálnej recidívy
Nádor
Klinické štádium
Poznámky
Nádor
Zmierňuje bolesti, znižuje výskyt patologických fraktúr Zmierňuje cefaleu,
Bronchogénny Ca
Zmierňuje dušnosť, kašeľ, hemoptýzu
Ca pažeráka, karcinómy ORL oblasti
Zmierňuje dysfágiu, bolesti
MTS do skeletu MTS do mozgu
Nádory v oblasti mediastina
Akékoľvek – syndróm hornej dutej žily
zlepšuje motorické, psychické funkcie, diplopiu, edém Ústup symptómov hornej dutej žily – dušnosť, bolesti, kašeľ,opuch hornej tretiny tela
Krvácajúce nádory v oblasti panvy (gynekol. Ca, Ca rekta)
Zastavuje alebo aspoň zmierňuje krvácanie, zmierňuje bolesti
Lokálne pokročilé nádory u pacientov v celkovo zlom zdr. stave
Spomalenie progresie ochorenia
Zlepšuje celkové prežitie
Klinické štádium
Žlčové cesty Mnohopočetný myelóm – osteolytické ložiská
Nezávisí od štádia
Poznámky
Zmierňuje obštrukčný ikterus Rádioterapia zastaví progresiu, zmierni bolesti, následná osteoskleróza môže spevniť kosť
Nezhubné ochorenia po vyčerpaní všetkých ostatných liečebných metód ® Cieľ = zmiernenie ťažkostí spôsobených nenádorovým ochorením alebo zabránenie zhoršenia funkcie postihnutého orgánu ® Väčšinou na RTG prístrojoch ®
®
⊃ ⊃ ⊃ ⊃ ⊃ ⊃
® ® ® ®
®
Makulárna degenerácia Pterygium Gynekomastia Rádiokastrácia Dupuytrenova kontraktúra Induratio penis plastica Ekzémy a psoriáza Hidradenitis axillaris Perzistujúce pooperačné lymfatické fistuly a lymfokély Paronychium, panaritium
®
Absolútne:
® ® ® ® ® ® ® ® ®
• •
•
•
•
•
Nejasná alebo neoverená diagnóza kožné zmeny v ožarovanom poli (poleptanie, popáleniny, omrzliny) vnútrotkanivová aplikácia kortikoidov v krátkej dobe pred ráditerapiou (3 týždne) ožiarenie imobilných pacientov v miestach ohrozených vznikom dekubitov gravidita a ožiarenie panvy u žien vo fertilnom veku ožiarenie detí a mladistvých
Degeneratívne kĺbne ochorenia
® ®
Graves-Basedowova oftalmopatia Keloidy Heterotopická osifikácia Povrchové tromboflebitídy
Vždy individuálne posúdenie benefitu a rizika liečby žiarením Absolútne – nejednoznačné ⊃
®
Artrózy Tendosynovitídy, tendinitídy Calcar calcanei Epicondylitis humeri Burzitídy Periartritídy ramenného kĺbu
Pri kuratívnej liečbe nejasná = histologicky neverifikovaná diagnóza
Relatívne: ⊃ ⊃ ⊃ ⊃ ⊃
Celkovo zlý zdravotný stav pacienta Výraznejšia deplécia krvných zložiek Výrazná reakcia na prebiehajúcu liečbu Závažné interkurentné ochorenia Kolagenózy
Rádioterapia = kompromis medzi dávkou nevyhnutnou na vyliečenie nádoru a dávkou vedúcou k poškodeniu zdravých tkanív ® Komplikácie rádioterapie môžu v krajnom prípade spôsobiť až smrť pacienta ® Poradiačné reakcie: ®
⊃ ⊃
®
Akútne reakcie ⊃ ⊃ ⊃ ⊃
®
Počas liečby - rádovo dni až týždne Poškodenie - deplécia kmeňových buniek rýchlo sa deliacich tkanív Reverzibilné Počet frakcií
Neskoré reakcie ⊃ ⊃ ⊃ ⊃
Týždne až roky po liečbe Ireverzibilné Poškodenie – deplécia kmeňových buniek pomaly sa deliacich tkanív Výška jednotlivej dávky
®
Akútne chronické
Koža Megavoltážna terapia – maximum dávky pod kožou, koža je šetrená ⊃ Akútna rádiodermatitída ⊃
∠ Po
2-3 týždňoch ožarovania stupeň = Erytém, suchá deskvamácia ∠ 2. stupeň = Vlhká deskvamácia ∠ 3. stupeň = Včasný vred ∠ 1.
