Kérjük, hogy a felvételhez hozza magával a következő dokumentumokat: - FOT (fogyatékossági támogatás) vagy emelt családi pótlék határozat - rendszeres havi jövedelem igazolás - TAJ kártya fénymásolata - lakcím kártya fénymásolata - orvosi papírok és igazolás a fogyatékosságról - legközelebbi hozzátartozó vagy gondnok adatai, elérhetősége
KÉRELEM a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybe vételéhez (a 9/1999. (XI.24.) SzCsM rendelet 1. sz. melléklete alapján) (A formanyomtatvány az igényelt szociális ellátás típusának megfelelő adatok figyelembevételével töltendő ki.)
1. Az ellátást igénybe vevő adatai: Név:………………………….……..……………… Születési név:……………………………………………. Anyja neve: …………………………….….……….Születési helye, ideje:.……...…………………………… Lakóhelye: …………………………………………Tart. helye:………………………………………………. Értesítési címe: ……...………………………………………………………………………………………….. Állampolgársága: ………….….…………………… Telefonszáma: ……...…………………………………... Bevándorolt, letelepedett vagy menekült, hontalan jogállása, a szabad mozgás és tartózkodás jogára vonatkozó adat: ……………………………………………………………………………………………………..... Társadalombiztosítási azonosító jele (TAJ száma): ……………………………………………………............. Személyi igazolvány száma: …………………………………………………………………………………… Cselekvőképességének mértéke: cselekvőképes
részben cselekvőképes
cselekvőképtelen
Törvényes képviselője: Név:………………………….……..……………… Születési név:……………………………………………. Anyja neve: …………………………….….……….Születési helye, ideje:.……...…………………………… Lakóhelye: ……………………………………………………………………………………………………… Személyi igazolvány száma: ……………………… Telefonszáma: …..……………………….……………… Más hozzátartozó: Név:………………………….……..……………… Születési név:……………………………………………. Anyja neve: …………………………….….……….Születési helye, ideje:.……...…………………………… Lakóhelye: ……………………………………………………………………………………………………… Személyi igazolvány száma: ……………………… Telefonszáma: …..……………………….………………
2. Milyen típusú ellátás igénybe vételét kéri Nappali ellátás Idősek nappali ellátása
Fogyatékosok nappali ellátása
Demens személyek nappali ellátása
3. A személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátás igénybevételére vonatkozó adatok: Nappali ellátás Milyen időponttól kéri a szolgáltatás biztosítását: ………………………………………………………. Étkeztetést igényel-e: igen (normál , diétás ), nem Milyen gyakorisággal kéri az étkeztetést: ……………………………………………………………….. Egyéb szolgáltatás igénylése: …………………………………….………………………………………
Kiskunmajsa, .............................................................. ………………………………………………….. ellátott személy, vagy törvényes képviselője
Egészségi állapotra vonatkozó igazolás (a háziorvos, kezelőorvos tölti ki) 1.
Házi segítségnyújtás, jelzőrendszeres házi segítségnyújtás, támogató szolgáltatás és nappali ellátás
igénybevétele esetén 1.1 Önellátásra vonatkozó megállapítások: önellátásra képes
részben képes
segítséggel képes
1.2 Szenved-e krónikus betegségben: ……………………………….…………………………………... 1.3 Fogyatékosság típusa: hallássérült, látássérült, mozgássérült, értelmi sérült Mértéke: ……………………………………………………………….…………………………………. 1.4 Rendszeres orvosi ellenőrzés szükséges-e: ……………………….…………………………….......... 1.5 Gyógyszerek adagolásának ellenőrzése szükséges-e………………………………………………….. 1.6. Szenvedett-e fertőző betegségben 6 hónapon belül: ………………..………………………………...... 1.7. Szenvedélybetegségben szenved-e:………………..………………………………............................... 1.8. Pszichiátriai megbetegedésben szenved-e:………………..……………………………….................... 1.9. Egyéb megjegyzések: ……………………………………………….…………………………............ ………………………………………………………………………….…………………………………..... ………………………………………………………………………….…………………………………..... …………………………………………………………………………............................................................. ………………………………………………………………………….…………………………………..... ………………………………………………………………………….…………………………………..... ………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………
Dátum: ………………………………… …………………………………………… P.H.
háziorvos
NYILATKOZAT alapszolgáltatás igénybevételéről Alulírott…………………………………………….. (alapszolgáltatást igénylő személy vagy törvényes képviselője) a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások igénybevételéről szóló 9/1999. (XI. 24.) SzCsM rendelet 18. § (1)-(2) bekezdés értelmében nyilatkozom, hogy a kérelmezés időpontjában más szociális alapszolgáltatást nem veszek igénybe / igénybe veszek. (megfelelő aláhúzandó) Igénybevétel esetén az alábbi szociális alapszolgáltatásokat veszem igénybe Szolgáltatás típusa Szolgáltató neve, címe étkeztetés
Igénybevétel kezdete
házi segítségnyújtás jelzőrendszeres házi segítségnyújtás közösségi pszichiátriai ellátás szenvedélybetegek ellátása támogató szolgáltatás
közösségi
idősek nappali ellátása demens nappali ellátás fogyatékos személyek nappali ellátása pszichiátriai betegek nappali ellátása szenvedélybetegek nappali ellátása
A nyilatkozatot tevő személy adatai: (neve)…………………………………………(szül.hely, idő)………………...……………………………… (anyja neve) …………………………………(lakóhelye) ……………………………………………………. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.
Kiskunmajsa, ………………………………………
……………...………………………………………………………………… alapszolgáltatást igénylő személy/törvényes képviselő
NYILATKOZAT Alulírott ……………...………………………………… mint az ellátást igénylő (vagy törvényes képviselője) hozzájárulok ahhoz, hogy a kérelemben szereplő személyes adatokról/adataimról az Orgona Református Egyesített Szociális Intézmény a vonatkozó jogszabályok szerinti nyilvántartást vezesse, hivatalos megkeresés esetén azokról adatot szolgáltasson, az együttműködés során tudomására jutott különleges adataimat a mindenkori hatályos jogszabályokban előírtak szerint kezelje. A nyilatkozatot tevő személy adatai: (neve)…………………………………………(szül.hely, idő)………………...……………………………… (anyja neve) …………………………………(lakóhelye) ……………………………………………………. Kiskunmajsa, ……………………………………… …………………………………………… Aláírás
JÖVEDELEMNYILATKOZAT Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó személyi adatok: Neve: .............................................................................. Születési neve: .............................................................................. Anyja neve: .................................................................... Születési hely, év, hó, nap: ............................................................ Lakcím: ..................................................................................................................................................................................... (itt azt a lakcímet kell megjelölni, ahol a kérelmező életvitelszerűen tartózkodik) Telefonszám (nem kötelező megadni): .......................... Az 1993. évi III. törvény 117/B. §-a szerint a mindenkori intézményi térítési díjjal azonos személyi térítési díj megfizetését az ellátást igénylő vagy a térítési díjat megfizető más személy vállalja-e (a rovat kitöltése nem minősül tényleges vállalásnak):
□
igen - ebben az esetben a Jövedelemnyilatkozat 1-2. pontját és a „Vagyonnyilatkozat tartós bentlakásos idősotthoni ellátás kérelmezése esetén” elnevezésű űrlapot nem kell kitölteni,
□ nem. Az ellátást kérelmező személyre vonatkozó jövedelmi adatok: 1.1 Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó jövedelem: 1.2. Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó: 1.3 A gyermek(ek) ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (táppénz; GYED; GYES; GYET; Családi pótlék, Gyermektartásdíj): 1.4 Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (munkanélküli járadék; Rend. szoc. segély; gyermekvédelmi támogatás; ápolási díj): Amennyiben az erre vonatkozó igazolás beszerzését hivatalból kéri, az ellátást folyósító szerv neve és címe: 1. 5. Nyugellátás, baleseti nyugellátás, egyéb nyugdíjszerű ellátás (öregségi-; rokk nyugdíj; rokkantsági járadék; hozzátartozói-; baleseti nyugellátás, emelt összegű csp; vakok személyi járadéka; FOT): 1. 6. Egyéb: ÖSSZESEN: Kiskorú igénybe vevő esetén a családban élőkre vonatkozó (nettó) jövedelmi adatok: Társas és egyéni Munkaviszonyból Önkormányzat vállalkozásból, A család és más Táppénz, és munkaügyi őstermelői, szellemi és létszáma: ...... foglalkoztatási gyermekgondozási szervek által más önálló ............. fő jogviszonyból támogatások folyósított tevékenységből származó ellátások származó A
Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások
Egyéb jövedelem
B C D E ÖSSZESEN: Az ellátást igénybe vevő kiskorú közeli hozzátartozójának: Neve Születési helye
Születési ideje
Rokoni kapcsolat
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek. A térítési díj megállapításához szükséges jövedelmet igazoló bizonylatokat egyidejűleg csatoltam. Hozzájárulok a kérelemben szereplő adatoknak a szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához. Kiskunmajsa, ................................................................. …………………………………………………………………………….. Az ellátást igénybe vevő (törvényes képviselő) aláírása
Tisztelt Ellátottjainak! Ezúton tájékoztatjuk Önöket a Központi Elektronikus Nyilvántartási Rendszerről A szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény (továbbiakban: Szt.) 20/C. §(1) bekezdése alapján a szociális hatóság a személyes gondoskodást nyújtó szociális ellátások, szolgáltatások finanszírozásának ellenőrzése céljából nyilvántartást vezet. A szociális, gyermekjóléti és gyermekvédelmi szolgáltatók, intézmények ágazati azonosítójáról és országos nyilvántartásáról szóló 226/2009. (XI. 20.) Korm. rendelet 13/B §-a írja elő a fenntartók igénybevevői nyilvántartásba történő adatszolgáltatási kötelezettségét. Az igénybevevői nyilvántartásba történő adatszolgáltatási kötelezettség arra az engedélyesre (intézményre / szolgáltatásra) terjed ki, amely bármely általa nyújtott szolgáltatás után az adott időpontban normatív állami hozzájárulásban vagy a támogató szolgáltatás és a közösségi ellátások finanszírozásának rendjéről szóló 191/2008. (VII. 30.) Kormányrendelet szerinti finanszírozásában részesül. Vagyis az Ön által igénybe vett szociális szolgáltatásra is. Az adatszolgáltatás az igénybe vevő a Szociális Törvény, illetve a Gyermekjóléti Törvény. szerinti adatainak a 226/2006.(XI.20.) Korm. rendelet 13/E. § szerinti rögzítéséből és a 13/F. § szerinti napi jelentésből áll. Az adatszolgáltatásra jogosult az Szt.-ben, illetve a Gyvt.-ben meghatározott adatokat szociális szolgáltatás és gyermekjóléti alapellátás esetében legkésőbb az igénybevétel első napját követő munkanap 24 óráig rögzíti az igénybevevői nyilvántartásban. A fentieket elolvastam, tudomásul vettem: Kiskunmajsa, 2015…………………….. …………………………………… Ellátott/ törvényes képviselő aláírása
