KELENGKAPAN PENDAFTARAN A. Formulir pendaftaran ini harus diisi lengkap. Jika tidak diisi beri tanda “ --- “. Ditulis dengan huruf kapital menggunakan ballpoint hitam. B. Biaya pendaftaran S2 Rp. 350.000,- dibayarkan pada saat pendaftaran di Sekretariat PPs UIN Sunan Gunung Djati Bandung. (Biaya yang sudah dibayarkan tidak dapat diambil kembali). C. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap dapat diserahkan langsung ke PPs UIN SGD Bandung Gedung LPTQ Jl. A.H. Nasution No. 247 Sukamiskin Bandung 40614 dengan lampiran :
1.
Foto copi Ijazah Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir oleh yang berwenang; 2. Foto Copy transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh yang berwenang; 3. Rekomendasi akademik dari dua orang dosen yang pernah membimbing dalam studi atau dari atasan (tersedia dalam formulir pendaftaran); 4. Pernyataan Penugasan/Izin atasan tempat bekerja (untuk calon dengan biaya sendiri atau sponsor lain, form tersedia dalam formulir pendaftaran); 5. Surat pernyataan penugasan (untuk pemohon, form tersedia dalam formulir pendaftaran); 6. Foto copy SK Pengangkatan pegawai pertama dan terakhir; 7. Surat Keterangan atau Rekomendasi dari Kopertis tentang Status Dosen Tetap Yayasan; 8. Pas foto Berwarna ukuran 3 x 4 (6 buah) dan 2 x 3 (4 buah), ditempelkan pada Riwayat Hidup dan Tanda Peserta Seleksi Masuk; 9. Tanda bukti pembayaran biaya pendaftaran; 10. Proposal Tesis (propopsal disesuiakan dengan Prodi yang dipilih). Diterima tanggal : ....................................... Petugas,
............................................................................... 1. Berkas pendaftaran beserta persyaratannya harus dilengkapi sekaligus pada saat pendaftaran, untuk berkas pendaftaran S2 dimasukan dalam map warna Kuning 2. Panitia tidak melayani pendaftaran yang berkasnya tidak lengkap. 3. Jika diperlukan, formulir ini dapat di foto copy
Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung TA. 2013
1
PROGRAM STUDI YANG DIBUKA
1. PROGRAM STUDI ILMU HUKUM 2. PROGRAM STUDI EKONOMI SYARIAH 3. PROGRAM STUDI RELIGIOUS STUDIES 4. PROGRAM STUDI PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 5. PROGRAM STUDI HUKUM KELUARGA / AKHWAL SYAHSIYYAH
Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung TA. 2013
2
PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SGD BANDUNG Yang bertanda tangan di bawah ini : ------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------(Nama dengan gelar akademik, penulisan gelar di belakang nama)
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Pekerjaan)
Mengajukan permohonan agar dapat mengikuti pendidikan Program Magister (S2) pada Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati Bandung. Program Studi yang ingin diikuti adalah : Pilihan I
: ............................................................................
Pilihan II : ............................................................................
Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati Bandung.
............................................................................ Pemohon,
............................................................................
Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung TA. 2013
3
DAFTAR RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN PEKERJAAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCSARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG
I. DATA PRIBADI Nama
: ................................................................................................................ (Nama dan gelar akademik, penulisan gelar akademik di belakang nama)
Jenis kelamin
:L/P
Tempat lahir
: ................................................................................................................
Tanggal lahir
: ................................................................................................................
Agama
: ................................................................................................................
Alamat Rumah
: ................................................................................................................ ................................................................................................................ Kab./Kota ......................................................................................... Prov. ........................................................ Kode Pos ...................
Telepon/HP
: ................................................................................................................
Email
: ................................................................................................................
II. PENDIDIKAN Ijazah Perguruan Tinggi yang sudah diproleh : 1. Pendidikan Sarjana Nama Perguruan Tinggi (Jangan disingkat)
: ................................................................................................................ ................................................................................................................
Status *)
: Negeri / Swasta / Luar Negeri
Fakultas
: ................................................................................................................
Jurusan / Prodi
: ................................................................................................................
Status Akreditasi*)
: Terakreditasi / Belum terakreditasi
Jalur Penyesuaian Studi *) : Skripsi / Non-Skripsi Judul Skripsi
: ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................
IPK / Yudisium
: ................................................................................................................
Tgl & Tahun Lulus
: ................................................................................................................
Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung TA. 2013
4
III. PEKERJAAN Pekerjaan
: ................................................................................................................
NIP/ NIK / No. Pegawai
: ................................................................................................................
Jabatan
: ................................................................................................................
Pangkat / Gol / Ruang
: ................................................................................................................
Instansi tempat bekerja
: ................................................................................................................
Alamat Kantor
: ................................................................................................................ ................................................................................................................ Kab./Kota ......................................................................................... Prov. ........................................................ Kode Pos ...................
Pas Photo (tempel di bawah ini)
Uk. 2 x 3
Uk. 2 x 3
Uk. 2 x 3
Uk. 2 x 3
Uk. 3 x 4
Uk. 3 x 4
Uk. 3 x 4
Uk. 3 x 4
Ket : *) Coret yang tidak perlu
Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung TA. 2013
5
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG (REKOMENDASI AKADEMIK) 1. Nama Lengkap
: ................................................................................................
2. Program Studi yang akan diikuti
: .................................................................................................
3. Program
: Magister (S2)
4. Lamanya mengenal pelamar
:
a. Sebagai mahasiswa
: Selama ........... tahun
b. Sebagai bawahan
: Selama ........... tahun
c. Sebagai kolega
: Selama ........... tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a. Unsur-unsur apakah menurut kemampuan/kekuatan utama calon?
hemat
saudara
yang
merupakan
....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon? ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 6.
Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasarjana? Jika ada, mohon jelaskan! ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
7.
Pemberi rekomendasi Nama
: .........................................................................................................................
Jabatan
: .........................................................................................................................
Alamat
: ......................................................................................................................... .............................................................. Tlp. ................................................. Pemberi rekomendasi,
............................................................. Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung TA. 2013
6
PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UIN SUNAN GUNUNG DJATI BANDUNG (REKOMENDASI AKADEMIK) 1. Nama Lengkap
: ................................................................................................
2. Program Studi yang akan diikuti
: .................................................................................................
3. Program
: Magister (S2)
4. Lamanya mengenal pelamar
:
d. Sebagai mahasiswa
: Selama ........... tahun
e. Sebagai bawahan
: Selama ........... tahun
f. Sebagai kolega
: Selama ........... tahun
5. Kelayakan akademik pendaftar untuk mengikuti program pendidikan a. Unsur-unsur apakah menurut kemampuan/kekuatan utama calon?
hemat
saudara
yang
merupakan
....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... b. Hal-hal apa saja menurut hemat saudara yang merupakan kekurangan utama calon? ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... 6.
Apakah menurut hemat saudara ada hal-hal yang mungkin dapat mengganggu usaha belajar calon dalam rangka menyelesaikan Program Pascasarjana? Jika ada, mohon jelaskan! ....................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................
7.
Pemberi rekomendasi Nama
: .........................................................................................................................
Jabatan
: .........................................................................................................................
Alamat
: ......................................................................................................................... .............................................................. Tlp. ................................................. Pemberi rekomendasi,
............................................................. Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung TA. 2013
7
PERNYATAAN PENUGASAN / IZIN ATASAN YANG BERWENANG Dalam rangka peningkatan kualitas sumber daya manusia, dengan ini kami menugaskan / mengizinkan*) kepada Saudara :
Nama
: ................................................................................................................
NIP / NIK / No. Pegawai : ................................................................................................................ Pekerjaan / Jabatan
: ................................................................................................................
Instansi tempat bekerja
: ................................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................
Untuk mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana Universitas Islam Negeri Sunan Gunung Djati pada Program Magister (S2).
.......................................................................................... Pimpinan Instansi / Lembaga,
.......................................................................................... NIP.
Keterangan : *) Coret yang tidak sesuai
Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung TA. 2013
8
PERNYATAAN CALON MAHASISWA Yang bertanda tangan dibawah ini, saya : Nama
: ................................................................................................................
No. Testing
: ................................................................................................................
Tempat, Tgl. Lahir
: ................................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................
No. Telp./HP.
: ................................................................................................................
Email
: ................................................................................................................
Pilihan Prodi
:
Pilihan I
: ................................................................................................................
Pilihan II
: ................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa, saya bersedia untuk melunasi pembayaran Uang SPP dan administrasi lainnya tepat waktu sesuai peraturan yang berlaku. Bilamana saya mengingkari pernyataan ini, maka saya bersedia untuk mengundurkan diri sebagai mahasiswa Program Pascasarjana. Demikian pernyataan ini saya buat, untuk dipergunakana sebagaimana mestinya.
Bandung, ..................................................................... Calon mahasiswa,
Materai Rp 6.000
.......................................................................................... Tanda tangan dan nama jelas
Formulir Pendaftaran Program Pascasarjana UIN Sunan Gunung Djati Bandung TA. 2013
9
