I
Další významnou skupinou zabývající setímto problémemje Deutsche Hodgkin Lymphom Studiengruppe (DHSG), øízenáUl?iverzitou v Kolínì nadRýnem, vèele s prof. Dr. Volkerem Dlehlem. Oddìlení klinické hematologie, Radioterapeutickáa onkologická klinika a Ústav patologie FNKV Praha se od poèátku roku 1995úèastníspolu sdalšími více než350 cenr,ryz Nìmecka, Rakouska, Svýcarska, Itálie, Skandinávie a ÈR prospektivních multicentrických randomizovanýchstudií DHSG pro primární léèbu HD (20). Podle tìchto protokol Ii bylo ve FN
O) Schéma studieHD9+ rizikovéfaktory liB, lilA s rizikovými faktory IIIB, IV
4x cOPP
KV léèeno celkem 73 pacientli, z toho 54 podle 3. generace protokolli (studie HD7, HD8, HD9) (6), 2 pacienti byli zaøa-
8x BEACOPP
ABVD
8x OE co A pp
bazální
stupòovaný
zeni do studie recidiv HDRl a 17 pacientù bylo randomizovánobìhem l'Osledníhoroku do nové,4. generacestudií DHSG (studie HDlO, HDll, HD12), (II).
+G-CSF
Cíl práce, metody Èetné retrospektivní analýzy ukazují, že intenzita dávky chemoterapiekoreluje s výsledky léèby (5, 18). Proto trojramenná studie pro pokroèilá stadia HD 9 (3. generaceprotokolli DHSG) - viz obr. 1 - testovala,zda pøídánímdalšího cytostati-
ka(etoposidu)aèasovouintenzifikací(ramenoB-BEACOPP bazální) nebo intenzifikací èasu a dávky (rameno C - BEA,
,
,
COPP st.upòovany) bylo dosaženo lepšlch vysledkli než che-
moteraplÍ COPPIABVD (rameno A), dosud považovanouza "zlatý standard" (6) - viz obr. 2. Studie byla provádìna v dobì
od 1. 2. 1993 do 31. 3. 98. Bylo do ní randomizováno celkem 1313 pacientù (10). Podle protokolu této studie bylo ve FN Královské Vinohrady Praha (1995 - 1998) léèeno 35 pacientù (z toho 20 randomizovaných DHSG). Histologická diagnóza všech tìchto paci-
30 .. Gybulko 40Gyrezlduálnl tumor Rizikovéfaktory: - velký~edi~tiná!nítu!flor
-
maslvm pos~lžem.sle~my
- extranodálm postlžem - vysokásedímentace (30 mm/lh u B, 50 mm/lh u A)
-
3 a více oblastí lymfatických uzlin
@ Chemoterapie BEACOPP stupòovaný BEACOPP bazální a COPP+ABVD' chemoterapie OEACOP~ stupòovany
BEACO~P bazálm
cOPP+ABVD
entù byla verifikován~ v centrech re!erenèl?í patologie studie V SRN (Hannover, WUrzburg). Radloteraple probíhala podle zaø ' h lánli " '
Bleom~cin 10mgim~, iv.dS 10mgim~.~v,d S EtolKlSld. . 200mgimi~v,d1-3 IOOmgimi~v.d 1-3
O.
Cyclophosph
h
ovaclc
p
,1~OVan:l:'C
..
z
c~ntr,a
È
Teleren.
'
m
di
ra
otera-
Do,oroblcln
35mgim,Iv,dl 1250
IOmgim2, iv,d29-+43 2.
25mgim.lv.dl
mgim2,
iv,
dl
650mgim2,
25mgim,lv,d29+43 iv,
dl
650mgim2,
iv,
d
I+S
ple, kam byly odesllany venfikaèm smmky pacientù.
Vincristin
1,4mgim2, iv,dS
1,4mgim2.iv,dS 1,4mgim2,iv,d I+S
Výsledky
Procarbazin Prednison
lOOmg/m2,)K!, d 1-7 IOOmgim2, )K!,d1-7 IOOmgim2,)K!, d 1-14 40 mgim2,)K!, d 1-14 4Omgim2, )K!,d1-14 4Omgim2, )K!,d1-14
h d ' d . 9/96(hod B C Vinblastin P ' o prvmm stu le randomizace noceno + Dacarbazin proti ramenioA),nocem byla zastavena dorameno standardního G.CSF s.c.d9,300~<75kg
6mgim2,ivd29-+43 375 gi 2 . 'd 29+43 m m ,IV,
rameneA pro lepší výsledky chemoterapieBEACOPP. Další 4S0J!g>75kg hodnocenístudie 04/97 tyto výsledky potvrdilo (8, 9), Posledopakování den22 den22 ní hodnocení studie 02/99, kdy bylo hodnoceno 1070pacientli randomizovanýchpøed1. 11. 1997(A 262,B 405, @ Poèty pacJen "tO 'd" HD9(DHSG~ C 403), prokázalosignifikantnì lepší výsledky ramene 3 u hodnocem stu Je
=
=
=
-
C (stupòovaný BEACOPP). Viz obr. 3, (10). Po skonèení celé terapie, tedy chemoterapie a radioterapie, byla diagnostikovánakompletní remise (CR) u 96 % pacientli rameneC, 88 % rameneB a 83 % rameneA. Pøednostrame-
den57 ) n =1313
Randomizovaných celkem(do03/1998) Vyhodnocených (random.led I. II. 1997) P
ne C seprojevujenejvýraznìji v nízkémprocentuprogresí
RamenoA COPP+ ABVD
=1070 n =262
hodnoceno3 mìsíce po skonèenéterapii. Procentoprogresíje signifikantnì nižší (p < 0.05) v rameni C nežv rameniB, Rameno A 12 %, rameno B 8 %, rameno C 2 % (10) - viz obr.4Tento trend je patrný i v hodnotách FFfF (Freedom rrom,
Rameno B BEACOPP baz. Rameno C BEACOPP stupò.
n = 405 n = 403
-
n
"
Treatment Failure - období bezselháníléèby).Pøimediá- @ Vysledky léèby studJeHD9: CR, progrese (DHSG~) nu sledování28 mìsícù jsou signifikantnì lepšívýsledky ramene C proti rameni A a rameni B (C > A, C > B), a rameneB proti rameni A (B > A), (10). SV (survival- celkové pøežití): hodnoty SV zatím nejsousignifikantní ve srovnánírameneC proti rameniB (C =B) , ale
jsoujiž signifikant~ìlepšíve srovnánírameneC protirameni A a ramene B proti A (C > A, B > A). Vzhledem k malému poètu progresí v rameni C je nepravdìpodobné,že i pøípesimistických odhadechpoètu sekundárníchleukémií a nutnosti salvageterapie bude hodnota SV horší než v rameni A (10). Pøíèiny úmrtí: viz obr. 5. V tomto souboru zemøelocelkem
CR poskonèeni tb
:f~~ skonèenitb
Rameno A
Rameno B
Rameno C
83%
88%
96%
12%
8%
2%
Také poèet úmrtí na sekundární neoplázie chemoterapie BEACOPP není vìtší než v rameni A (10). Sekundární neoplázie: dokumentovánoje 5 MDS (myelo-
90 pacientù.V rameniA a rameniB je nejèastìjšípøíèinou- dysplastickýsyndrom)1AML (akutnímyeloidníleukémie):
úmrtí základní onemocnìní, v rameni C je èastìjší úmrtí na akutní toxicitu léèby než na HD, V rameni C zemøelidoposud jen 4 pacienti na HD, Pøesintenzivní terapii v rameniC neni poèet úmrtí na toxicitu primární léèby vìtší než v rameni A,
I MDS, 4 AML v rameni C a I AML v rameni B. Sekundární leukémie vznikají nejèastìji mezi 5-10 lety po terapii. Je tedy
ještì pøedèasné posuzovat,zdachemoterapie BEACOPPje více leukemogenni. Vyhodnocení studie HD6 (studie DHSG
KLlNICKA ONKOLOGIE 13 2/2000 53
