Jubileum paní primářkv Evy Velíškové. CSc

ORTODONCIE

ročník 15 č. 1. 2006

Společenská rubrika

Jubileum paní primářkv Evy Velíškové. CSc. Vážená paní doktorko, je tomu už přes 20 let, kdy jsem jako mladý sekundární lékař přijel na školicí místo v ortodoncii na tehdejší stomatologickou katedru ILFBrno. Tento pobyt pro mě byl jedním z předělů v mém životě, a to nejen proto, že mi byly otevřeny oči pro další vnímání oboru ortodoncie, ale také proto, že jsem měl možnost osobně se seznámit s Vámi, načerpat od Vás mnoho informací a hlavně poznat, jaký jste noblesní člověk. Tehdy mě ani ve snu nenapadlo, že nyní, počátkem roku 2006, Vám z pozice předsedy České ortodontické společnosti a jménem jejího výboru i jménem svým budu moci co nejsrdečněji poblahopřát k Vašemu neuvěřitelnému životnímu jubileu, kterého se dožíváte, jak jsem přesvědčen, v plné síle a svěžesti. Děkuji Vám za českou (a myslím, že mohu i za slovenskou) ortodoncii a za sebe osobně za vše, co jste pro nás za svůj bohatý život udělala, a děkuji Vám, že jste po celou tu dobu zůstala sama sebou. Přeji Vám do dalších let mnoho zdraví, radosti a životní energie, která Vám nikdy nechyběla. Těším se, že letos při kongresu ČOS spolu prokážeme poctu prof. Jarabakovi, jak jsme se před časem domluvili, a moc se těším na opětovné osobní setkání s Vámi. S mnoha srdečnými pozdravy MUDr. Jiří Petr, předseda České ortodontické společnosti

Ve druhém čtvrtletí roku 2006 své významné životní jubileum oslaví: MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr. MUDr.

Irena Šubrtová, Plzeň Vladimír Mottl, Havlíčkův Brod Milena Paseková, Kolín 2 Helena Žižková, Praha 6 Marta Blahová, Šenov u Nového Jičína Jaroslav Němeček, Tachov Karel Kameník, CSc, Vrané nad Vltavou Margita Haasová, Praha 4 Eva Obermajerová, Rakovník Eva Fritschová, Olomouc Srdečně

www.orthodont-cz.cz

e-mail: [email protected]

blahopřejeme!

ročník 15 č. 1.2006

Zprávy z výboru

ORTODONCIE

Zprávy z výboru ČOS

dat z VZM, poj. MVČR a ortodontického odd. kliniky v Olomouci. Nyní se však ceník může změnit. Návrh (staro)nového ceníku v bodech je možno najít na 1) Předseda společnosti dr. Petr gratuloval prof. www.mzcr.cz - pro odb.veřejnost - legislativa - vyKamínkovi k udělení titulu České stomatologické ko- hláška č. 493/2005 Sb z 9.12. 2005, a tam je také semory Osobnost české stomatologie a uvedenído Síně znam výkonů v bodech. Tento sazebník se zamýšleslávy ČSK v roce 2005. nou hodnotou bodu (46 hal.) i svou již překonanou 2) Vyhodnocení kongresu 2005 Olomouc - dle vy- filozofií je dle výboru ČOS značně nevhodný. Z odborjádřenívýboru ČOS se jednalo o dobře připravený, od- ného hlediska jej nemůže výbor ČOS doporučit borně kvalitní a ekonomicky úspěšný kongres. ohrožuje kvalitu a dostupnost ortodontické péče, 3) Kongres 2006 Praha - výbor ČOS zve všechny např. při aplikaci časových limitů. 22.2.2006 proběhlo členy k účasti na kongresu - viz vložené 2. oznámení; narychlo jednání s ing. Lesným - akutní situace je vhodná co největší publicita pro praktické zubní lé- změny úhrady ortodontické péče, jejich důsledky kaře pro úvodní kongresový kurs prof. Kokiche zamě- a možná řešení. V případě, že pojišťovny v následujícím řený na mezioborovou spolupráci a estetiku frontál- období nebudou mít podle nových směrnic dostatek ního úseku; vhodné nejen z odborného, ale i z ekono- prostředků na úhradu ortodontické péče smluvního mického hlediska. Vzhledem k předpokládané účasti zařízení, je možno ekonomické problémy smluvních z řad praktických zubních lékařů profesně spíše paro- ortodontických praxí řešit bez ohrožení dostupnosti dontologů a implantologů bude kurz zaměřen zejména ortodontické péče v dané oblasti. Podrobnosti lze zísna oblast parodontologie a implantologie. Výbor ČOS kat u předsedy ČOS na e-mailové adrese: petrjiri@oažádá aktivitu členů ohledně vyzývání praktických sanet.cz. Dále byl zpracován a výborem potvrzen názubních lékařů k účasti na kurzu prof. Kokiche. vrh změn kategorizace ortodontických výrobků a výRovněž informuje o paralelníodborné kongresové sek- konů - viz samostatná příloha v časopise "Návrh ci pro ortodontické asistentky (sestry) a vyzývá všech- změny v hrazení ortodontické péče". ny členy k tomu, aby umožnili hojnou účast těchto asiVýbor doporučil prodloužení konzultantské stentek na kongres (obé viz samostatné přílohy v časosmlouvy s ing. Lesným, ekonomickým poradcem pro pise). Výbor ČOS rovněž upozorňuje na vložený leták ceny v ortodoncii (vypršela 31.12. 2005). o kurzu prof. Kokiche, určený praktickým zubním léka5) Byla navázána spolupráce s PR agenturami řům, a doporučuje jeho rozšíření mezi tyto kolegy. Pro další ročníky kongresů ČOS se uvažuje o kratších ter- Christian VIP a Ewing Public Relation na téma pomoc mínech kongresů (třídenní- 2007 Plzeň; pro rok 2008 při publicitě oboru ortodoncie a prosazování zájmů ČOS ve společnosti. se zatím hledá místo). 6) 20.2.2006 se uskutečnilo na MZ ČR zasedání Další odborné akce ČOS, proběhlé a budoucí: předsedů odborných společností s min. Rathem. Za 21.10. 2005 s odbornou podporou ČOS proběhlo ČOS (a jako jediný zubní lékař mimo prof. Mazánka) úspěšně jednodenní symposium ortognátní chirurgie se zúčastnil Dr. Petr. Na schůzi byly řešeny dva okruhy a ortodoncie, Modrá posluchárna UK; 1. a 2. 12. 2005 se v pražském hotelu Krystal uskutečnilo prote- problémů - udělování grantů (snaha více zapojit odticko-ortodonické symposium. Se změněným datem, borné společnosti) a akreditace školících pracovišť. tedy správně 7.4.2006 se bude konat meziklinický se- Dr.Petr vznesl dotaz na řešení aktuální situace s neminář o rozštěpech ve Fakultní nemocnici Královské mocničními úvazky postgraduálních studentů ortoVinohrady. Připravuje se dvoudenní kurz na téma doncie - min. Rath nenavrhl řešení a zdůraznil důležispolupráce dentoalveolárního chirurga a ortodontisty tost plného úvazku. při léčbě pacientů s rozštěpy. Nabídka lektorů z Velké 7) 21. 2. 2006 proběhla schůzka na MZ ČR - prof. Británie, zajistil by as. Foltán, Praha. Pravděpodobný Kamínek, MUDr. Petr, JUDr. Mach, právní poradce termín konání- podzim 2006. ČOS, MUDr. Kubíček, řed. Odboru přímo řízených 4) Cenová komise byla dle zájmu z pléna rozšířena organizací a uznávání kvalifikací lékařů, zubních lékařů o Dr. Lampu. Zpracovali jsme materiál, který je využi- a farmaceutů, PhDr. Ptáček, zástupce řed. Odboru telný pro vyhodnocení ekonomiky praxe, upřesnění vědy a vzdělávání- řešení akutního problému - miniekonomické strategie včetně vypočtení minutové kal- sterského výkladu zákona o vzdělávání lékařů atd.- dle kulace a zpracování individuálního ceníku (viz samo- toho pro postgraduanty neplatí jiné pracovní úvazky statná příloha). Výbor upozorňuje na samostatnou pří- u nemocnice než 1,0, na něž ovšem nemocnice nemají lohu „Návrh změny v hrazení ortodontické péče" a „Ně- mzdové prostředky. Neřešení problému by způsobilo které grafy k ekonomickým ukazatelům v ortodoncii" - faktické zboření postgraduální výuky ortodoncie v ČR koláče zobrazující ekonomický přínos jednotlivých vý- a způsobilo nemalé problémy a sociální otřesy stávajíkonů, podle současného ceníku, s poukazem na rozdíl cím školencům. Věc by měla systémově vyřešit další www.orthodont-cz.cz e-mail: [email protected]

ORTODONCIE

Zprávy z výboru

smlouva mezi postgraduantem a fakultní nemocnicí, tzv. smlouva o profesní průpravě v oboru ortodoncie bez nároků postgraduanta na odměnu (současně by měla platit jako dosud obvyklásmlouva o pracovním úvazku dle mzdových možností fakultní nemocnice). Smlouva vyjde v platnost po schválení ministrem Rathem. Vzhledem k urgentnosti problému přislíbena zvýšená pozornost pracovníků MZ ČR. Pro nejbližší termín atestací platí dočasná dohoda s IPVZ o přijímání kandidátů kespecializačnízkoušcez ortodoncie i s nižším úvazkem než 1,0. 8) Vzhledem k přebytku financí po úspěšném kongresu 2005 v Olomouci na konci roku 2005 ČOS podpořila postgraduální výuku na školících pracovištích a dle žádostí klinických ortodontických pracovišť zakoupila a zapůjčila techniku potřebnou pro výuku (počítač, dataprojektor a digitální fotoaparát). 9) Termín příštích atestací: 6.-7. června 2006 v Praze na I. LF UK. 10) Členem vědecké rady ČSK byl jmenován Dr. Petr i přesto, že výborem ČOS byl navržen prof. Kamínek. Dle stanov ČSK však jmenuje člena vědecké rady na návrh odborných společností atd. představenstvo ČSK, výbor ČOS tedy vzal na vědomí rozhodnutí představenstva ČSK. 9.12.2005 v budově ČSK se konalo úvodní zasedánívědecké rady ČSK. Předseda vědecké rady -po tajném dvoukolovém hlasovánívědeckou radou navržena doc. Roubalíková (jmenovat bude představenstvo ČSK). Z jednání zazněla podpora vzniku centrálního celostátního registru odborných pracíve stomatologii (zejména odborných pracív rámci doktorandského studia) a usnadnit jejich publikaci, zejména v impaktovaných časopisech. (Myšlenka z toho vzniklá pro náš obor - bylo by vhodné vytvořit centrální celostátní registr odborných atestačních prací v ortodoncii (např. u sekretářky ČOS)). Dále se diskutovala Směrnice Evropského parlamentu k uznáváníspecializací - dostupné na webu ČSK. Další téma - záruční doba na stomatologické výkony - dosud není nikde legislativně ošetřeno. Na výrobky záruka existuje (z obč. zákoníku - na výrobek 1 roku, na opravu 3 měs.). Stanovit pro výkony - problém. Na konci jednání bylo dohodnuto, že bude vyprovokováno jednání se zástupci ČLS JEP a dosavadními šéfredaktory časopisu Čs. stomatologie, zástupci ČSK a vědeckou radou k vyřešení problému s tímto odborným časopisem.

ročník 15 č. 1. 2006

vení Spolku, účast na vydávání časopisu Česká stomatologie. Při té příležitosti Doc. Dřízhal tlumočil nabídku ruského časopisu k publikaci zubolékařských článků, včetně ortodoncie, v českém či anglickém jazyce. Mohou být i již publikované, ale ne v Rusku. 12) Návrh as. MUDr. Marie Štefkové, CSc, - nabídka školení. As. Štefková nabídla 2x ročně, vždy v měsících květnu a listopadu, formou třídenního kurzu provádět praktickou výuku práce s ortodontickými dráty, palatinálními a lingválními oblouky a vnitřními rameny zevních tahů na typodontech. Školení bude určeno postgraduálním studentům oboru ortodoncie všech školících, respektive akreditovaných pracovišť v ČR, a přednostně čerstvě přijatým. Bude prováděno v měsíci květnu v prostorách kliniky zubního lékařství v Olomouci, v listopadu na klinice zubního lékařství v Praze jako součást postgraduální výuky. Kurzy budou vedeny bez nároků as. Štefkové na honorář. Proplaceny budou náklady na cestu, případně ubytování as.Štefkové, pokud si je bude hradit ze svých prostředků. Tyto náklady budou hrazeny Českou ortodontickou společností. Za tuto službu Česká ortodontická společnost odpouští as. Štefkové účastnické poplatky na všech odborných akcích České ortodontické společnosti po dobu konání těchto kurzů. Stejné podmínky by platily pro event. další zájemce o školení postgraduálních studentů - v závislosti na potřebách školících pracovišť; podléhá schválení výborem ČOS. 13) Pokračovala činnost Akreditační komise pro ortodoncii při Ministerstvu zdravotnictví ČR. Podle metodických pokynů tajemníka komisí prof. Škrhy byly zpracovány požadavky na akreditovaná školící pracoviště oboru, která jsou v tomto čísle ve dvou materiálech. Jsou to „Příloha 1. Dotazník k žádosti o udělení statutu akreditovaného pracoviště v oboru ortodoncie" a informace pro webové stránky MZ ČR „Charakteristika akreditovaného pracoviště pro specializační přípravu v oboru ortodoncie". V současné době probíhá akreditace školících pracovišť. MUDr. Jiří Petr, předseda ČOS

Žádost o spolupráci

Vážené kolegyně, vážení kolegové, 11) 25.1.2006 proběhla 2. schůze přípravného výpro práci cenové komise při výboru České ortodonboru Spolku českých zubních lékařů. Návrh na funkci tické společnosti jsme vytvořili dotazník, který jsme předsedy Spolku - Doc. Roubalíková - přijat přítom- rozeslali 20 Vašim kolegům z ortodontických praxích nými. V záloze Dr. Houba. Finance Spolku - budou napříč jejich spektrem (rozdílné co do lokality, rozsahu se řešit až po zvolení předsedy, svolání schůze a kon- apod.). Dotazník měl získat anonymní údaje o ekonostituci orgánů. Hlavním úkolem vznikajícího Spolku mice těchto praxí jako pomocný údaj pro zpracování českých zubních lékařů zůstává pro ČOS, která ze- uceleného materiálu, který má za úkol komplexní revizi jména z tohotu důvodu souhlasila s jednáním o usta- cen v ortodoncii. Protože z výstupů tohoto dotazníku www.orthodont-cz.cz e-mail: [email protected]

ročník 15 č. 1.2006

Zprávy z výboru

jsme dospěli k závěru, že některé otázky, ač třeba jednoznačně formulovány, nebylo lze zodpovědět tak, aby byly kompatibilní pro další využití, tento dotazník jsme zpracovali pro stejnou skupinu ještě jednou s detailně formulovanou metodikou, kterou vypracoval náš ekonomický poradce ing. Lesný. Součástí dotazníku (tzv. „business plánu") je i legenda, jak s ním nakládat. Tento materiál byl zpracován nejen pro potřebu cenové komise, ale pro širší využití každého majitele ortodontické praxe, který má zájem zpřesnit své ekonomické počínání. Po dohodě výboru ČOS tento materiál otiskujeme pro potřeby každého člena společnosti a já si dovoluji připojit žádost, zda by ti dobrovolníci z vás, kteří by našli trochu času a energie, (anonymně ©) s využitím přiloženého návodu poskytli cenové komisi údaje ze své praxe. Jsem si vědom toho, že nyní nás sužují jiné starosti, proto tím více si budu cenit práce těch z Vás, kteří si najdou znovu čas a pomohou cenové komisi vjejí práci. Věřím, že Vaše pomoc právě v této pohnuté době může zvýšit naši informovanost a tím získat větší páku pro tlak na příslušné orgány ve smyslu nejen udržení, ale i zlepšení současné ekonomické situace praxí. Vážení přátelé, byl bych velmi potěšen, kdyby těm, kteří se rozhodnou pomoci, se podařilo vyplněnou tabulku poslat na mou adresu (poštou, ale lze i mailem) co nejdříve, nejlépe do konce března 2006. S mnoha díky předem za spolupráci MUDr.Jiří Petr Uruguayská 272/3,120 00 Praha 2 e-mail: [email protected] Návod na vyplnění tabulky fondu pracovního času Ortodontické SOUkromé praxe (Verze 2.2.06 Lesný) Tabulka viz str. 9 Úvod: Pro potřeby členů České ortodontické společnosti byla připravena pomůcka na přesný propočet časového fondu ortodontické praxe pro účely výpočtu minutové kalkulace. Tabulka je zpracována v SW Excel a umožňuje na základě sledováníčasového snímku zaměstnanců a podnikatelů (týdne, měsíce, roku) doložit reálnou hodnotu faktického časového fondu ortodontické praxe jak pro potřeby výpočtu minutové kalkulace, tak i pro případné jednánís kontrolními úřady. Metodika výpočtu: Výpočet faktického časového fondu ortodontické praxe je založen metodě, kde se od celkového maximálně dostupného časového fondu (počet pracovních dní v roce mínus dovolené a plánované odstávky praxe) odečte všechen neproduktivníčas (zde chápejme "neproduktivníčas" jako čas, který nemůžeme naúčtovat pojišťovně ani pacientovy). Následně se tento zbylý časový fond upraví podle pracovního úvazku daného zaměstnance. Jako poslední krok je, že se sečtou všechny takto vypočtené časy podnikatele a jeho zaměstnanců a vyjde celkový časový fond praxe vstupujícído výpočtu minutové kalkulace. Upozornění: Málokdo si uvědomuje, kolik "neproduktivních" činností a času každý ortodontista a jeho tým musí vykonávat a kolik mu doopravdy zbývá čistého času na práci na výkonech které může někomu naúčtovat. Až po podrobném vyplněnítabulky bude zřejmé, jak veliký je fond "neproduktivního" času. Minutová kalkulace si vypočte jako poměr celkových oprávněných nákladů praxe

ORTODONCIE

(bez přímého materiálu) a čistého časového fondu praxe. Proto, pokud nadhodnotíme zbytečně časový fond praxe, poklesne hodnota minutové kalkulace. Z tohoto pohledu je pravděpodobné, že mnohé minutové kalkulace u ortodontistů mohou být částečně či velmi podhodnocené a tím se tito podnikatelé zbytečně obírajío možnost účtovat pacientům reálnou cenu výkonů. Postup vyplněni'tabulky: 1. Vyplňujíse pouze žlutě označené políčka. Ostatní políčka se dopočítajíautomaticky. 2. Nejdříve se vyplní políčko s názvem Počet pracovních dní v roce - pro rok 2006 je to 251 dní. 3. Pak vyplníme jména a funkce osob pracujících v praxi - v tabulce je šest pozic, pokud má praxe méně zaměstnanců/podnikatelů, vyplníse pouze odpovídající počet. Má-li praxe více pozic, je možno buď použít dvě tabulky a konečný výsledek sečíst, nebo jednoduchým způsobem tabulku "roztáhnout". 4. Poté vyplníme řádek 2 - ten použijeme pouze v případě, že v daný rok máte naplánovanou nějakou odstávku praxe - opravy, malování, sanitární dny apod. Vyplňuje se počet dnů odstávky. 5. Řádek 3 - zde vyplníme počet dnů dovolené, kde je dovolená společná pro všechny zaměstnance. 6. Řádek 4 - zde vyplníme individuální dovolenou nad rámec "celozávodní" dovolené pro každého zaměstnance. 7. Řádek 6 - zde vyplníme oficiální počet délky pracovního týdne - v hodinách za týden. 8. Řádek 7 - zde u každého zaměstnance vyplníme jeho pracovní úvazek dle pracovnísmlouvy. Pokud v daném sloupci nenížádný zaměstnanec, musí být pracovní úvazek roven 0,0! Řádek 8 nám pak udává celkový ideální časový fond praxe v minutách za rok. Tento časový fond musíme ponížit o neproduktivní činnosti které jsou nutné pro provoz praxe, ale nemohou se nikomu vyúčtovat. Tyto činnosti jsou popsány v řádcích 32 až 50. Každý řádek stanovuje relativní procentuální podíl času na danou aktivitu k celkovému ideálnímu časovému fondu zaměstnance (řádek 8). Stanoveníprocent času jednotlivých neproduktivních činností by se mělo provádět formou zpracovánítzv. časového snímku pracovní doby zaměstnance, kde se po dostatečně dlouhou dobu sleduje kolik dané činnosti zabírají času. Pro zjednodušení je možno též použít expertní odhad, kde člověk znalý činnosti praxe odhadne časy na jednotlivé činnosti s dostatečnou přesností. Při výpočtu procent času na jednotlivé činnosti lze postupovat následujícími alternativami : a) Pokud se činnost provádí každý den, odhadněte průměrný počet minut na danou činnost za jeden den a vydělte ji počtem minut za pracovníden (8 hodin x 60 min = 480 min). Například - na vypracování plánů terapie strávíte v průměru denně 48 minut, pak výpočet je 48/480 = 10%. Pak do řádku 32 dosadíme 10%. b) Pokud se Vám lépe počítá v hodinách, lze odhadnout, že měsíčně strávíte na administrativě praxe (pojišťovny, účetnictví, inventury apod.) pět hodin, tak je možné počítat podíl 5 hodin děleno 168 hodin (21 pracovních dnů v měsíci násobeno 8 hodinami denně = 168 hodin/měsíc). Pak 5/168 = 3%. Tuto hodnotu doplníme do řádku 44. c) Pokud se nějaká činnost objevuje jen několikrát do roka, je možno počítat i ve dnech. Například, za rok strávíte na školeních 22 pracovních dnů. Rok má pro Vás 227 pracovních dnů (řádek 5). Pak poměr školení se vypočte jako 22/227 = 10%. Toto číslo doplníte do řádku 39. Až budou vyplněny všechny řádky 32 až 50, je vhodné provést kontrolu správnosti dosazených čísel. Součtový řádek 51 nemůže nikdy přesáhnout 100%. Pokud u "nedoktorů" tj. sestra, asistent, postgraduant, vyjde méně než 100%, pak tyto osoby částečně pracují na výkonech které se fakturují pojišťovně či pacientům-což je možné, ale zodpovědný doktor musí zajistit, že tato osoba smí tyto činnosti vykonávat, má je po psány v popisu pracovních činností a je na ně proškolena. U zaměstnance, který provádí jiné činnosti než ortodontické ale vybírá ze ně úhrady - jako hygienista, pracovník laboratoře - se musí odečíst jeho čas (v minutách) který tráví na těchto jiných činnostech z minutového fondu ortodontické praxe. Na to slouží řádek 29. U zaměstnanců, kteří jsou čistě režijní a žádnou činnost nikomu neúčtují-jako je třeba manažer praxe a některé sestry, musí součtový řádek dát hodnotu 100% přesně. Veškeré nepřidělené časy se v tom případě zadají na řádek 50 jako "ostatní" a tím se docílí celkové hodnoty řádku 51 na 100%. Výsledkem výpočtu je pak řádek 30, sloupec s názvem CELKEM PRAXE. Číslo v této buňce udává Celkový časový fond vstupujícído minutové kalkulace ortodontické praxe. Závěr: Výše uvedený výpočet časového fondu by se měl provádět vždy když se přepočítává minutová kalkulace - obvykle vždy k začátku každého roku. Nový propočet by měl být proveden též vždy, kde se nějakým zásadním způsobem měnípodmínky provozu praxe - změna počtu a úvazku zaměstnanců, změna činnosti praxe a při značných výkyvech v nákladech praxe - přestěhování praxe, významné investice, skokový nárůst cen energií, mezd a podobně.

www.orthodont-cz.cz e-mail: [email protected]

Zprávy z výboru

ORTODONCIE

Návrh změny v hrazení ortodontické péče Současná situace v oblasti hrazení ortodontických výkonů je nevhodná v tom smyslu, že nejsou rozlišeny anomálie závažné, zdravotně i psychologicky handicapující a malé, i zcela nepatrné odchylky od ideálního postavení zubů. Vše je v rámci výkonů plně hrazeno ze zdravotního pojištění. To je světově unikátní situace, která vede k vysokým nárokům na možnosti ortodontických pracovišť i k tomu že pacienti potřební se obtížně dostávají do léčby, protože kapacita ortodontických pracovišť je zaplněna pacienty léčenými pro nepatrné odchylky. Je třeba proto zavést kategorizaci ortodontických anomálií do hrazení výkonů a definice kategorií pro výkony i výrobky upravit tak, aby dobře vystihovala zejména zdravotní handicap.

Kategorizace pro úhradu ortodontických výkonů i výrobků ze zdravotního pojištění Rozlišovací' kritéria:

a

Rozštěpy rtů, čelisti a patra.Vrozené celkové vady a systémová Plná úhrada onemocnění s ortodontickými projevy bez závislosti na věku.

b - u dětí 1) hypodoncie čtyř a více stálých zubů v jedné čelisti mimo zuby do 18 let moudrosti 2) obrácený skus řezáků i jednotlivých 3) protruznívady s incizálním schůdkem 9 a více mm 4) otevřený skus v rozsahu všech stálých řezáků 2 a více mm 5) retence, palatinální poloha a ageneze stálého špičáku 6) nedostatek místa pro stálý špičák 5 mm a více nebo nedostatek místa v kvadrantu chrupu 5 mm a více 7) retence stálého horního řezáku 8) hluboký skus s dokumentovaným zraňováním gingivy 9) zkřížený skus s nuceným vedením dolní čelisti - začátek léčby do 9 let 10) nonokluze nejméně dvou párů antagonistů mimo zuby moudrosti v jednom laterálním segmentu Zařazení do kategorie po celou dobu léčby téže anomálie (avšak do 18 let věku)

Fixní částka, zpravidla ve výši 75% kalkulovaných nákladů

c

Ostatní anomálie zubů askusu u dětí do 18 let věku

Fixní částka, zpravidla ve výši 5 0 % kalkulovaných nákladů

d

Anomálie zubů a skusu kromě kategorie „a" u osob starších 18 let nehradí

Pracoviště pro specializační přípravu v oboru ortodoncie je ortodontické oddělení na pracovišti univerzitního typu. V našich podmínkách je to prakticky ortodontické oddělení stomatologické kliniky fakultní nemocnice. Na oddělení pracuje několik specialistů oboru ortodoncie, kteří zajišťují teoretickou a praktickou výuku skupiny postgraduálních lékařů. Oddělení má minimálně dva specialisty, z toho jeden má minimální pracovní náplň 80%. Je užitečné, když různí specialisté přinášejí na pracoviště různé léčebné metody a koncepce. Školící pracoviště má minimálně 5 zubních souprav pro ortodontickou léčbu a seminární místnost. Každý školenec stráví na školícím pracovišti 3 roky plnou náplní práce. Školenec má v léčbě minimálně 60 pacientů (kromě prvých 9 měsíců). U těchto pacientů zajišťuje vyšetření, zhotovuje dokumentaci, připravuje plán léčení a provádí léčbu. Přitom pracuje pod vedením specialistů-školitelů, se kterými konzultuje plány léčení i jednotlivé léčebné kroky. Je vhodné, když konzultace připravených plánů léčby na dokumentaci pacientů jsou konány v přítomnosti všech školenců. Je užitečné, když konzultaci komplikovanějších plánů léčby školenec konzultuje s různými specialisty-školiteli. Školenci zajišťují ortodontickou léčbu nejen dětí a dospělých s ortodontickými anomáliemi, ale také e-mail: [email protected]

Úhrada ze zdrav, pojištěni

Kategorie

Charakteristika akreditovaného pracoviště pro specializační přípravu v oboru ortodoncie

www.orthodont-cz.cz

ročník 15 č. 1. 2006

se účastní interdisciplinární léčby pacientů s řešením ortodonticko-protetickým, ortodonticko-parodontologickým a ortodonticko-chirurgickým, včetně týmové práce při zajišťování ortognátních operací ve spolupráci s maxilofaciální chirurgií. Školící pracoviště je proto obvykle spolu se spolupracujícími odděleními součástí jednoho zařízení. Školenci se seznamujítaké aktivně s ortodontickou léčbou dětís rozštěpy rtů,čelistí a patra. Na pracovišti jsou minimálně 3 školenci, pro které jsou organizovány pravidelné odborné semináře. Pracoviště zajišťuje kromě teoretických seminářů praktická cvičení v diagnostických metodách, manuální cvičení ve tvarování drátu apod. Odborné teoretické semináře se konají minimálně 1x týdně a tématický plán seminářů je připraven vždy předem na příštího půl roku. Náplň seminářů zajišťují školitelé-specialisté, školenci i externí učitelé z praxe. Na teoretických seminářích je důležitá diskuse mezi školenci a specialisty a zejména doplňování tématiky diskusí specialistů. Některé semináře se mohou konat v praxi externího učitele. Pak je obvykle náplní semináře tématika svázaná s provozem ortodontické praxe - např. uspořádání ortodontické praxe, management ařízenípraxe, právníaspekty, profesionálníetika apod. Na oddělení je nejen léčebná činnost, ale také aktivní vědeckovýzkumná a publikační činnost. Školenci se při přípravě seminářů i při přípravě odborné atestační práce seznamujíse základy práce s odbornou literaturou a se základy hodnocení klinického experimentu. Při hodnocení klinických výsledků i vědeckých výsledků jsou vedeni ke kritickému myšlení. 11

ročník 15 č. 1.2006

Zprávy z výboru

ORTODONCIE

Příloha 1. Dotazník k žádosti o udělení statutu akreditovaného pracoviště

v oboru ortodoncie

Adresa pracoviště Vedoucí pracoviště Vedoucí ortodontického oddělení pracoviště Seznam jednotlivých ortodontických spe- Titul, jméno, příjmení cialistů (školitelů) podílejících se na činnosti pracoviště a pověřených postgraduální výukou ortodoncie, dosažená odbornost (atestace), přítomnost na pracovišti a roky praxe v oboru (přiložit strukturované životopisy příloha 6). Pracoviště má minimálně dva specialisty v ortodoncii, z toho jeden minimálně náplň 80 %.

Specializace Přítomnost Roky praxe (rok atestace) na pracovišti v oboru (100% = 1,0)

Součásti podílející se na činnosti pracoviště (jmenovitě další oddělení při interdisciplinární spolupráci) - a jejich dostupnost Celkový počet zubních křesel vyčleněných pro ortodoncii Počet nových pacientů v ortodontické léčbě za minulý rok Počet ortodontických pacientů vedených na ambulanci (v kartotéce) Počet publikací pracoviště za poslední 3 V časopisech: roky (výčet viz příloha č. 4)

Abstraktů:

Aktivní účast s ortodontickou tématikou ČR: pracovníků na konferenccích a kongresech Zahraničí: v ČR i zahraničí(přednášky a postery) (počet za minulé 3 roky) Počet řešených grantů a jiných výzkumných projektů v posl. 5 letech (výčet viz příloha č. 5) Umístění knihovny pracoviště: Pracoviště odebírá následující ortodontické časopisy nebo je má trvale dostupné (vyjmenovat): Speciální požadavky oboru:

Ano = +

Typ pracoviště je ortodontické oddělení Fakultní nemocnice (viz Direktiva 78/687/EEC a XV/E/8385/7/95, ERASMUS Program Pracoviště má minimálně dva specialisty v ortodoncii, z toho jeden minimálně náplň 80 %. Odborné semináře pro školené lékaře- minimálně Ixtýdně. Tématický plán ortodontických seminářů na příštího 1/2 roku přiložit jako přílohu č. 7 Minimálně 3 školenci na školícím pracovišti Minimálně 5 zubních souprav na ortodontickém pracovišti Seminární místnost na pracovišti Datum, podpis vedoucího pracoviště

12


Zprávy z výboru

ORTODONCIE

ročník 15 č. 1. 2006

Omluva Redakce časopisu ORTODONCIE se omlouvá za chybnou reprodukci barev na jmenovacím certifikátu prof. MUDr. J. Racka, DrSc. Certifikát v původních barvách uvádíme znovu.

Omlouváme se všem čtenářům časopisu ORTODONCIE za uveřejnění článku „Jarní ortodontické dny" r. 14,2005, č. 2, s. 14-15, u něhož nebylo uvedeno jméno autora. Jsme si vědomi toho, že k takovýmto situacím by v souvislosti s časopisem nemělo docházet. Za Českou ortodontickou společnost: MUDr. Jiří Petr, předseda Za redakční radu časopisu Ortodoncie: Doc. MUDr. Miloš Špidlen, Ph.D., vedoucí redaktor

www.orthodont-cz.cz


13

ročník 15 č. 1.2006

Zajímavosti v ortodoncii

ORTODONCIE

Otevření Ortodontického vzdělávacího sálu v Brně Ortodontický vzdělávací sál na Stomatologické klinice LF MU a FN u sv. Anny v Brně byl slavnostně otevřen 26. září tohoto roku. Této významné akce se zúčastnilo mnoho hostů z řad představitelů FN u sv. Anny, LF Masarykovy univerzity, Jihomoravského kraje a Poslanecké sněmovny. Pozvání přijali také Prof. MUDr. Milan Kamínek, DrSc, MUDr. Eva Velíšková, CSc. a naši externí učitelé ortodontisté. Ortodontický vzdělávací sál se nachází v prvním pa-

zleva MUDr. Ivana Halačková, MUDr. Josef Binar, MUDr. Pavlína Černochová, Ph.D., MUDr. Bohdana Jelečková, MUDr. Vít Pečený, MUDr. Darina Heringová, MUDr. Pavla Valešová, MUDr. Barbora Petrů a MUDr. JiříTvardek

teřské povinnosti. Při vedení ortodontické přípravy nám velmi pomáhají externí učitelé MUDr. František Filipi, MUDr. Ivo Marek, MUDr. Hana Mišurcová, MUDr. Jan Pokorný, MUDr. Eva Sehnalová a MUDr. Urbančíková. Zajejich ochotu pomoci v přípravě mladých ortodontistů jim patří velké poděkování.

Slavnostní otevření ortodontického vzdělávacího sálu zleva Prof. MUDr. Jiří Vaněk, CSc. - přednosta Stomatologické kliniky, MUDr. Michal Pohanka, Ph.D. - ředitel FN u sv. Anny v Brně, Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc. - děkan LF MU v Brně

tře budovy v areálu FN u sv. Anny v Brně. Je vybaven 12 stomatologickými křesly. Na těchto křeslech pracuje pod odborným vedením vedoucí lékařky ortodontického oddělení MUDr. Pavlíny Černochové, Ph.D. deset lékařů, školenců v oboru ortodoncie. K tzv. seniorům patří MUDr. Josef Binar ze Znojma, MUDr. Ivana Halačková z Brna, která současně zajišťuje ortodontickou péči na Klinice plastické chirurgie FN u sv. Anny, MUDr. Darina Heringová z Hodonína, MUDr. Michaela Petrová z Brna a MUDr. JiříTvardek z Břeclavi. Od září rozšířili naše řady školenci „junioři" MUDr. Lucie Jedličková z Brna, MUDr. Bohdana Jelečková z Moravských Budějovic, MUDr. Vít Pečený z Rokycan, MUDr. Barbora Petrů z Brna a MUDr. Pavla Valešová z Brna. Ke stálým zaměstnancům patří také MUDr. Hana Brhelová a MUDr. Alena Bryšová, které si užívají ma-

Ve velkém prostoru Ortodontického sálu jsme sice ztratili trochu soukromí, ale naopak se v něm rychleji

Ortodontický vzdělávací sál je vybaven 12 stomatologickými křesly

šíří dobrá nálada. Také komunikace mezi námi se značně zjednodušila, protože dosud jsme ordinovali ve dvou ordinacích ve dvou podlažích. Kdo je zvědavý, jak naše nové pracoviště vypadá, je srdečně zván. MUDr. Pavlína Černochová, Ph.D.

Členský poplatek pro rok 2006 činí 1000,- Kč nebo 35,- EUR. Členové v zaměstnaneckém vztahu 600,- Kč nebo 20,- EUR. Postgraduanti, důchodci a ženy na mateřské dovolené 200,- Kč nebo 10,- EUR. Registrační polatek činí 50,- Kč. Předplatné časopisu Ortodoncie pro nečleny ČOS je 400,- Kč za rok nebo 16,- EUR. Úhrada poplatku do 28.2.2006, č. ú.: 32932-021/0100, konst. symbol: 0558, variab. symbol: rodné číslo. Při nezaplacení příspěvků po dvou písemných urgencích bude ukončeno členství v ČOS. 14

www.orthodont-cz.cz


ORTODONCIE

Zajímavosti v ortodoncii

ročník 15 č. 1. 2006

Moje zkušenosti se specializační atestací z ortodoncie 2005

sto zůstávajív místě své odborné přípravy. Myslím si, že by snad pomohlo, kdyby při přijímání nových lékařů do přípravy v ortodoncii byl brán zřetel na místo, kde lékař po ukončení přípravy hodlá pracovat, aby se pokud možno dala přednost méně atraktivním lokalitám, případně místům, kde ortodontická péče chybí zcela. Několikaleté diskuze, které se týkaly dalšího vzdělá- Podle nových podmínek pro udělení akreditace, nemování v oboru čelistní ortopedie (ortodoncie) přivedla hou tyto podmínky splňovat jiná než akademická prapředstavenstvo ČSK a p. prezidenta MUDr. Pekárka coviště. Přesto by určitě bylo možné zpestřit výuku abk tomu, že prosadili účast zástupců komory ve zku- solventů krátkodobými pobyty na pracovištích privátšební atestační komisi. Jmenování dostaly dvě orto- ních kolegů v terénu. Jistě by nebylo nikomu na škodu dontistky, pracující naplno v oboru ortodoncie v "te- vidět jak si organizuje práci a praxi kolega z velmi vzdárénu". Jarní i podzimní termíny atestací už proběhly, lené periferii, a že i tam žijí lidé a pracují tam velmi dobří na jaře atestovali dva, na konci listopadu osm postgra- odborníci na vysoké teoretické i praktické úrovni. Pak duantů. Od roku 2001 do dnešního dne úspěšně ate- by snad někteří kolegové našli zalíbení v životě např. stovalo 40 lékařů a v přípravě je jich v současné době na Šumavě či jinde mimo velká města. Pokoušela jsem se opakovaně oslovit též státní 30. Nedalo mi to, abych svůj pohled na atestace nesprávu (KÚ) s návrhem stipendií nebo jiných finančních zhodnotila alespoň několika větami. Pozitiva: Vysoká úroveň absolventů, široký rozhled výhod při nástupu lékaře do vybraných míst, ale zatím po odborné literatuře, perfektně připravené kazuistiky neúspěšně. Dovolila jsem si jako úplný amatér zhodnotit pro(modely, rtg snímky, diagnostické rozbory, výsledky blém na začátku nastíněný. Ráda uvítám další diskuzi léčby), odborné práce na vysoké úrovni. Rozdíly mezi na toto, pro nás ortodontisty ožehavé, téma. Svůj člájednotlivými fakultami jsou ale jasně patrné. nek bych ráda zakončila slovy kolegyně MUDr. PatočZkušební komise přátelská, příjemná, ale s vysokové: "Většina postgraduantů by nemohla studovat kými nároky. Celkový dojem - příjemné překvapení z vysoké bez velké finanční podpory rodiny; v našem státě je úrovně, profesionality a zdravého sebevědomí absol- možné si vzít půjčku na vše možné, ale nikoliv na zajištění přiměřeného žití v době postgraduálního studia. ventů. Snad proto projdou pouze nadšenci, kteří pak mají rádi Myslím si, že rozhodně není možné provést tuto přísvůj vybraný obor po celý život. Takže jim přejeme pravu v terénní praxi. Klinické pracoviště je nezbytnou hodně štěstí." MUDr. Hálková podmínkou pro přípravu teoretických částí, odborné práce, pro studium literatury. Akreditovaná pracoviště : Olomouc, Praha, PrahaTrochu bychom se měli zamyslet nad tím, jak se poVinohrady, Plzeň, Brno, Hradec Králové stavit k tomu, že přestože musíme vysoce ocenit práci Odborní asistenti, zaměstnanci: 9 odborných asistentů na klinikách, stejně jako externích Externí učitelé: 18 učitelů, přece jenom úroveň akreditovaných pracovišť Další učitelé: 9 není stejná. Nebylo by možná špatné, pokud by jednoPostgraduanti v přípravě k 1. 1. 2006 : 37 tliví absolventi mohli být určitý čas na jiných klinických Počet atestovaných ortodontistů 2001-5: 40 pracovištích, případně aby si mohli nechat zhodnotit Počet ortodontistů v ČR : 298 svoji atestační práci i na jiném pracovišti, než na ktePočet ortodontistů nad 60 let: 55 rém jsou doma. Počet ortodontistů 55-60 let: 58 Aještě jedna věc, ze které jsem trochu smutná. Zatím Počet ortodontistů nad 50-55 let: 96 se příliš úspěšných atestantů nevrací do "terénu" a ča-

www.orthodont-cz.cz


15

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

ORTODONCIE

Apikální resorpce horních středních řezáků ve vztahu ke konkrétnímu ortodontickému pohybu Apical root resorption of maxillary central incisors in relation to specific orthodontic movement

MUDr. Zdeněk Hofman, Dr. Chaitra Ramanathan Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky FN Hradec Králové Department ofOrthodontics, Clinic of Dental Medicine, University Hospital in Hradec Králové, Charles University in Prague Souhrn Cílem práce bylo zjištění a následné porovnání velikostí apikálních resorpcí kořenů horních centrálních řezáků při 3 druzích ortodontického pohybu. U pacientů zařazených do studie (n = 54) byly zhotoveny intraorální rentgenové snímky unikátní technikou, která standardizovala vztah mezi rentgenkou, snímkovaným zubem a rentgenovým filmem bez ohledu na ortodontický pohyb zubu. Porovnáním těchto snímků bylo zjištěno, že během sledovaných šesti měsíců došlo k signifikantnímu zkrácení kořenů horních centrálních řezáků při použití bazálního intruzního oblouku, třídílného intruzního oblouku i během nivelizace horního zubního oblouku straight wire technikou. Rozdíly ve zkrácení kořenů při použití různých biomechanik nebyly signifikantní. Velikost průměrného zkrácení délky kořene horního centrálního řezáku po intruzi bazálním intruzním obloukem při aktivaci WcN (g) na jeden řezák byla po šesti měsících shodná s průměrným zkrácením, které vzniklo během nivelizace horního zubního oblouku straight wire technikou. Nebyla prokázaná závislost rozsahu apikálních resorpcí kořenů horních centrálních řezáků na věku ani na pohlaví pacienta. (Ortodoncie 2006,15, č. 1, s. 18-32) Abstract The aim ofthe of thestudy studywas wasto tocompare comparethe theextent extentof ofapical apicalroot rootresorption resorptionof ofmaxillary maxillarycentrál centralincisors incisorscaused causedby by three different types of orthodontic movement. In patients included in the study (n = 54) periapical radiographs were made with a special technique establishing the standard relationship between the X-ray tube, the tooth and the film, with no regard being paidto paid tothe theorthodontic orthodonticmovement movementof oftooth. tooth.The Thecomparison comparisonof ofradiographs radiographsproved proved that during the six-month follow-up there appeared significant root resorption of maxillary central centrál incisors when basal intrusion arch, three-component intrusion arch were used, as well as in the course of eveling levelingofthe of theupper upper dentalarch dental archwith withthe thestraight-wire straight-wireappliance. appliance.Differences Differencesin inresorption resorptiondue dueto tovarious variousbiomechanics biomechanicsof oftooth toothmomovement applied were not significant. The average amount of root resorption of maxillary central incisor in the course of basal intrusion arch application (activation of 10 cN per incisor) was identical with the average amount of resorption during the leveling of upper dental arch with straight-wire technique. The correlation ofthe of theextent extentof of apical root resorption on the age or sex of patients was not proved. (Ortodoncie 2006,15, No. 1, p. 18-32) Klíčova slova: apikálni Klíčová apikální resorpce, intruze, retrakce, nivelizace Key Words: apical resorption, intrusion, retraction, leveling

18


Odborná práce

ORTODONCIE

Cíl práce Hlavním cílem naší práce bylo zjištění a následné porovnání velikosti apikálních resorpcí kořenů horních centrálních řezáků při různých druzích ortodontického pohybu. Toto porovnáníby mělo odpovědět na otázku, zda je cílená intruze horních řezáků z hlediska vzniku resorpcí opravdu tak nebezpečná, jakseuvádív literárních pramenech [1-6]. Dalšími otázkami, na které se pokusíme odpovědět, je závislost apikálního zkrácení kořenů středních řezáků na věku a pohlaví pacienta a vztah apikálních resorpcí k původní délce kořenů před zahájením sledovaného ortodontického pohybu. Materiál a metodika Materiál Vyšetřovaný soubor tvořilo celkem 54 pacientů léčených fixním aparátem na ortodontickém oddělení FN Hradec Králové v letech 2003-2005. U pacientů jsme přednostně snímkovali pravý horní střední řezák, pouze v případě nesplnění podmínek pro zařazení do souboru, jsme volili levý střednířezák. Pacienti byli do souboru zařazeni bez ohledu na věk, pohlaví, skeletální nebo dentální vadu a léčebný plán. Těchto 54 pacientů jsme rozdělili podle použité biomechaniky do tří skupin (tab. I). Ve skupině I jsme intrudovali hornířezáky pomocí bazálního intruzního oblouku (n = 17), ve skupině II jsme použili třídílný intruzní oblouk k intruzi spojené s retrakcí horních řezáků (n = 18) a ve skupině III jsme prováděli pouze nivelizaci horního zubního oblouku technikou straight wire (n = 19). Je třeba zdůraznit, že první rentgenový snímek ve skupinách I a II byl zhotoven až po ukončení nivelizačnífáze těsně před zahájením sledovaného intruzního nebo složeného pohybu. Během nivelizace došlo k aktivaci buněk umožňujících pohyb zubu a tedy i vznik resorpcí. Ve skupině III jsme první rentgenový snímek zhotovili ihned po nalepení fixního aparátu a aktivace periodontálních buněk probíhala až v průběhu sledované nivelizačnífáze ortodontické léčby. Intraorální rentgenové snímky horního středního řezáku jsme zhotovili před zahájením sledovaného ortodontického pohybu zubu (čas TO) a po uplynutí periody 6 měsíců (časT6). Periodu 6 měsíců jsme zvolili, protože právě 5-6 měsíců ortodontické léčby je nutných ke spolehlivému rentgenologickému zachycení apikálních resorpcí kořenů [7]. Z praktického hlediska není možné zhotovenídruhého snímku přesně na den po 6 měsících, proto jsme pro snímkování zvolili rozmezí 10 dní před až 10 dní po uplynutí 6 měsíců od zhotovení prvního snímku. Výběr pacientů do všech 3 skupin se řídil předpokladem, že bude plánovaný pohyb řezáků probíhat po celou dobu 6 měsíců bez přerušenínebo ukončení. Z počátečního souboru 54 snímkovaných pacientů jsme museli před statistickým zpracováním vyřadit 5 pacientů, u kterých došlo k porušení stanovených podmínek. www.orthodont-cz.cz


ročník 15 č. 1. 2006

The Aim The main objective of our study was to collect the relevant data and then compare the extent of apical root resorption of maxillary central incisors in various types of orthodontic movement. The comparison should provide the answer whether the intrusion of maxillary incisors is a risk factor with regard to resorption as quoted in literature [1-6]. Other questions we tried to answer dealt with the dependence of apical root resorption of central incisors on the age or sex of a patient, and with the relation of apical root resorption to the length of roots prior to the orthodontic movement. Material and method Material The sample had 54 patients treated with fixed appliances at the Orthodontic Department of Faculty Hospital in Hradec Kralove between 2003 and 2005. Primarily, the right maxillary central incisor was preferred; in case they didn't meet the pre-requisities, then left central incisor was included. The patients were included in the sample with no regard paid to the age, sex, skeletal or dental anomaly, and treatment plan. The patients were divided into three groups according to the applied biomechanics (Table I). In the group I, the maxillary incisors were intruded by means of basal intrusion arch (n = 17), in the group II a three-component intrusion arch was used for intrusion accompanied with retraction of maxillary incisors (n = 18), in the group III only leveling of the upper dental arch with straight-wire appliance was performed (n = 19). It is necessary to emphasize that the first radiograph in the groups I and II was made only after the leveling phase finished and just before the intrusion or complex movement started. During the process of leveling the cells allowing for the movement of a tooth, and thus for resorption, were activated. In the group III the first radiograph was taken immediately after application of fixed appliance, and therefore, the cells activation started in the course of the leveling phase of orthodontic treatment. Periapical radiographs of the upper central incisor were taken prior to the orthodontic movement (time TO), and then after six months (time T6). The period of six months was chosen because 5-6 months of orthodontic treatment are necessary for a reliable radiological representation of apical root resorption [7]. However, it was not possible to take the second radiograph exactly after 6 months, therefore, we decided for the period including 10 days before and 10 days after 6 months since the first radiograph. The patients were chosen on the assumption that the planned movement of incisors would be performed for 6 months without 19

20


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 15 č. 1. 2006

Pro statistické zpracováníjsme tedy použili hodnoty zís- interruption or early termination. From the initial samkané měřením 49 dvojic rentgenových snímků horních ple of 54 patients 5 patients had to be eliminated prior centrálních řezáků. Průměrný věk pacientů zařazených to statistical processing of the data, since they did not do hodnoceného souboru byl 14,5 roku se směrodatnou meet the given criteria. 49 pairs of radiographs of maodchylkou 3,2 roku, nejmladšímu pacientovi bylo při xillary central incisors were statistically processed. zhotovení prvního snímku 9 let, nejstaršímu 30,1 roku. The mean age of patients in the sample was 14.5 years, standard deviation = 3.2; the range between 9 and 30.1 Podmínky pro zařazení do vyšetřovaného souboru years. - informovaný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce Pre-requisites for sample study - léčba fixním ortodontickým aparátem s předpokla- informed consent of a patient or his/her legitimate redem pokračování sledovaného pohybu následujípresentative cích 6 měsíců - vitální horní řezák bez rozsáhlých výplní či protetic- - treatment with fixed orthodontic appliance with given orthodontic movement for 6 months kého ošetření s rentgenologicky dokončeným vývo- vital maxillary incisor without extensive fillings or jem kořene prosthetic treatment and with fully developed root - dostatečně široká patrová klenba umožňující umí(on the radiograph) stění rentgenového filmu v držáku podle přenoso- sufficiently wide palatal vault allowing for positioning vého klíče of the film in a holder according to a transfer key - nízký dávivý reflex při kontaktu filmu s patrovou sliznicí - lower emetic response during the contact of the film with palatal mucosa Anamnestické údaje kontraindikující zařazení do vyšetřovaného souboru Contraindications for sample study include - systémová onemocnění a metabolické poruchy - system diseases and metabolic anomalies - traumatické poškození horního frontálního úseku - traumatic damage of the upper anterior segment - endodontické ošetření vyšetřovaného řezáku - přítomnost periapikálního zánětu - endodontic treatment of the incisor - přítomnost resorpcí kořenů před zahájením ortodon- - periapical inflammation tické léčby - root resorption prior to orthodontic treatment - předchozí ortodontická léčba - přítomnost nadpočetných nebo ektopických zubů - previous orthodontic treatment - supernumerary or ectopic teeth in the area ve sledované oblasti - tumors and cysts in the examined area - přítomnost tumorů a cyst ve vyšetřované oblasti - kontinuální okluzální trauma - continual occlusal trauma - skusování nehtů a jiné zlozvyky - nail-biting and other bad habits Podmínky pro zařazení do souboru pro statistické The requirements for inclusion into the sample zpracování - po dobu 6 měsíců nedošlo ke změně biomechaniky - no changes in the used biomechanics in the course of 6 months - mezi zhotovením rentgenových snímků nedošlo k uvol- in the period between taking the two radiographs the nění ortodontického zámku ze sledovaného řezáku orthodontic bracket on the incisor was intact in - získali jsme kvalitní, dobře hodnotitelné rentgenové place, without history of loose bracket intraorální snímky zachycující horní střední řezák v celé sledované délce včetně apexu kořene v čase - good quality of X-rays of maxillary central incisor inTO i v čase T6 cluding the root apex, taken in time TO and time T6 Popis použitých biomechanik ve třech sledovaných Biomechanics used in the three groups skupinách Group I - intrusion of incisors, basal intrusion arch Skupina I - intruze řezáků, bazální intruzní oblouk - anteriorní segment 12-22 případně 11-21, ocel .017 - anteriorsegment 12-22 or 11-21, stainless steel .017 x.025 in., or.018 x.025 in. x .025 in. nebo .018 x .025 in. - posteriorní segmenty, ocel .017 x .025 in. nebo .018 - posterior segments, stainless steel .017 x .025 in., or x .025 in., TPA .018x.025in.,TPA www.orthodont-cz.cz


21

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

ORTODONCIE

- intruzní oblouk TMA .017 x .025 in. nebo CIA .016 x - intrusion arch TMA .017 x .025 in, or CIA .016 x .022 .022 in. in. - kontrolovaná intruzní síla 10cN (g) najeden horní ře- - controlled intrusion forceof 10 cN(g) per maxillaryinzák cisor Skupina II - intruze s retrakcí řezáků, třídílný intruzní oblouk - anteriorní segment 12-22, ocel .017 x .025 in. nebo .018x.025in. - posteriorní segmenty, ocel .017 x .025 in. nebo .018 x .025 in., TPA - intruzní páky TMA .016 x .022 in., kontrolovaná aktivace 20 cN na stranu - retrakční elastický řetízek, kontrolovaná aktivace 25 cN na stranu (pro dodržení požadované síly je někdy nutná aktivace řetízku stočením v jeho dlouhé ose) Skupina III - nivelizace horního zubního oblouku - lepení zámků horního zubního oblouku (preskripce Roth, drážka .018 / .022 in.) - první nivelizační oblouk podle nepravidelnosti v postavení nivelizovaných zubů (nitinol .012 in. nebo nitinol .014 in.) - sled nivelizačních oblouků (nitinol .012 in. —> nitinol .014 in. -> nitinol .016x.022 in. -> ocel .016x.022 in. H>ocel .017x.025in.) Metodika Bylo obtížné najít standardizovanou neinvazivní techniku, která by nám umožnila objektivní srovnání délky kořenů stejných zubů se zvoleným časovým odstupem. Hledali jsme metodu, pomocí které bychom získali nezkreslený, případně stejně zkreslený stín vyšetřovaného zubu, bez ohledu na ortodontický pohyb sledovaného zubu. Vzhledem nejpříznivějšímu poměru mezi přínosem a riziky spojenými s vyšetřením jsme se rozhodli pro zjišťování resorpcí pomocí intraorální paralelní projekce. Anatomické poměry předurčily ke sledováníhornístřednířezáky, které jsou relativně snadno přístupné intraorálnímu rentgenovému vyšetření a nedochází k vzájemnému překrývání jejich kořenů. Zároveň kořeny horních řezáků vykazují nejvyšší frekvenci výskytu apikálních resorpcí během ortodontické léčby [1, 2, 3, 8-13]. Pokud nenalezneme na kontrolním rentgenovém snímku zhotoveném během ortodontické léčby zkrácení horních ani dolních řezáků, pak ani na dalších zubech nejsou resorpce kořenů pravděpodobné [14]. Zvolenou intraorální paralelní projekci jsme museli upravit tak, aby co nejlépe splňovala požadavky naší studie. Pro snímkování jsme použili držák rentgenových filmů Hawe Super-Bite pro anteriorníúsekchrupu (obr. 1), který jsme mohli opakovaně fixovat na tubus rentgenky v identické poloze. Tento konfekční držák jsme doplnili o kompozitní nákusnou destičku se zářezem pro snímkovaný zub. Zářez, do kterého při sním22

Group II - intrusion of incisors accompanied with retraction, three-component intrusion arch - anterior segment 12-22, stainless steel .017 x .025 in. or.018 x.025 in. - posterior segments, stainless steel .017 x .025 in., or .018x.025in.,TPA - intrusion levers TMA .016 x .022 in., controlled activation of 20 cN each side - retraction elastic chain, controlled activation 25 cN each side (to maintain the desired force it was sometimes necessary to activate the chain by means of winding it up in its long axis) Group III - leveling of the upper dental arch - bonding of brackets in the upper dental arch (prescription Roth, slot .018/.022 in.) - the first leveling arch in respect to irregularity of teeth (nitinol .012 in., or nitinol .014 in.) - sequence of leveling arches (nitinol .012 in. —> .014 in. -> .016 x .022 in. -> stainless steel .016 x .022 in. —> stainless steel .017 x .025 in.) Method It was rather difficult to find a standard non-invasive technique allowing for the objective comparison of root length of the same tooth within the time period. We wanted to find the method making it possible to obtain a shadow of the tooth which would be non-distorted or distorted in the same way, with no regard being paid to the orthodontic movement of the tooth. Finally, we decided for periapical parallel projection. Anatomy predetermined the maxillary central incisors that are relatively well accessible for periapical radiology and there is no overlap of their roots. At the same time, maxillary incisors roots show the greatest frequency of apical resorption during the orthodontic treatment [1,2,3,8-13]. In case we do not find a resorption of upper or lower incisors, then the resorption of other teeth is improbable as well [14]. The periapical parallel projection chosen had to be adapted to meet the objectives of our study. For the anterior segment (Fig.1) we used the X-ray film holder Hawe Super-Bite that could be repeatedly fixed onto the X-ray tube in identical position. We added a composite plate with bite plane with the cut forthe tooth to be X-rayed. The cut into which the incisal edge of upper central incisors fits, determines the distance between the incisal edge of the tooth and the film. Within the given morphology, the most appropriate diwww.orthodont-cz.cz


www.orthodont-cz.cz


23

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

ORTODONCIE

kování zapadá incizní hrana horního středního řezáku, nám určuje vzdálenost mezi incizní hranou snímkovaného zubu a rentgenovým filmem. V rámci daných anatomických podmínek se ukázala jako nejvýhodnější vzdálenost 30 mm. Dále jsme držák doplnili o stopku, která přesně určila polohu posuvného kroužku. Vzdálenost mezi rentgenovým filmem a posuvným kroužkem byla 70 mm. Upravený konfekční držák rentgenového filmu nám přesně určoval vzdálenost rentgenka vyšetřovaný zub a vyšetřovaný zub - rentgenový film. Tato vzdálenost byla konstantní pro všechny vyšetřované zuby v čase TO i v čase T6.

stance appeared to be 30 mm. The holder was also improved with a stop to define the accurate positioning of a sliding ring. The distance between the film and the sliding ring was 70 mm. The modified holder determined the distance between the X-ray tube and the tooth, and between the tooth and the film. The distance was constant for all the examined teeth at the times TO and T6.

Snímky jsme zhotovovali na přístroji Planmeca Prostyle intra s doporučeným nastavením pro horní řezáky dospělých pacientů 60 kV, 0,1 s. Pro snímkování jsme použili rentgenové filmy Kodak Ultra-speed size 0 s rozměry 25 x 35 mm. Výběr filmu těchto redukovaných rozměrů, který je určený pro snímkování dětských pacientů, byl daný anatomickými poměry v dutině ústní a umožnil nám zhotovování snímků v poloze určené přenosovým klíčem bez většího omezení šíří patrové klenby. Paralelně s přenosovým klíčem jsme nastavili držák filmu fixovaný na tubus rentgenky. Tímto způsobem jsme měli přesně definované vzdálenosti a úhly pro zhotovování identických rentgenových snímků vyšetřovaných zubů s časovým odstupem (obr. 3). Pomocí jednoho univerzálního přenosového klíče a upraveného konfekčního držáku rentgenových filmů jsme získali dvojice intraorálních rentgenových snímků zhotovených v čase TO a v čase T6 se stejným zkreslením u každého jednotlivého pacienta.

commended set-up for maxillary incisors of adult patients of 60kV and 0.1s. Kodak Ultra-Speed film, size 25x35 mm, was used. The film, characterized by a reduced size, is preferred in children, however, we used the film because of the morphology of oral cavity - the radiographs could be taken in the position defined by the transfer key without serious limitation due to the width of the palate. The holder attached onto the Xray tube was positioned parallel with the transfer key. Thus we secured accurate distance and angles for taking identical radiographs of the examined teeth over the period of time (Fig. 3). With the help of the universal transfer key and the modified holder of X-ray films we obtained pairs of periapical radiographs taken at the time TO and T6, thus both radiographs showed the same distortion in every patient.

To define the angle of taking radiographs of the examined incisors, we used the universal transfer key (Fig. 2a, b) made of steel wire .018 x .025 in. The diameter of the wire was given by orthodontic bracK definování úhlu, pod kterým jsme snímkovali vyše- kets with a slot .018 x .030 in., which were used in třované řezáky, nám posloužil univerzální přenosový klíč the treatment; material was defined by characteristic (obr. 2a, b), který jsme zhotovili z ocelového drátu .018 x features of the steel. The rigidity of the transfer key is .025 in. Průřez drátu určily ortodontické zámky s drážkou strengthened with a horizontal steel connector bet.018 x .030 in., které jsme používali při léčbě pacientů, ween vertical arms outgoing from the slot. The conmateriál byl daný vlastnostmi ocele. Rigiditu celého pře- nector was used in measurement of radiographs. nosového klíče zvyšuje horizontální ocelová spojka mezi Steel wire .018 x .025 in., length of 10 mm, was welvertikálními rameny odstupujícími z drážky, kterou jsme ded onto the transfer key vertically. The wire was used následně využili při proměřování rentgenových snímků. as the reference distance in the following evaluation Na přenosový klíč jsme také ve vertikálním směru nabo- of radiographs. The transfer key was placed perpendovali ocelový drát .018 x .025 in. o délce 10 mm, který dicular to the long axis of the examined tooth. It was sloužil jako referenční vzdálenost při následném vyhod- important in ourstudy to maintain the same angle betnocování zhotovených snímků. Tento přenosový klíč by ween the long axis of the examined incisor and the se měl co nejvíce blížit kolmici na dlouhou osu vyšetřova- transfer key at time TO and time T6 in each patient with ného zubu. Pro naši studii bylo důležité zachovat stejný no regard being paid to quality and quantity of the úhel mezi dlouhou osou sním kovaného řezáku a přenoso- orthodontic movement. vým klíčem v čase TO a v čase T6 u každého pacienta bez Radiographs were taken with the help of X-ray maohledu na kvalitu a kvantitu ortodontického pohybu. chine Planmeca Prostyle intra and according to the re-

The patients included in the study were in orthodontic treatment and followed over the period between raPacienti zařazení do studie byli ortodonticky léčeni diographs at the time TO and T6 by the same orthodona sledováni v době mezi zhotovením snímků v čase TO tist. Radiographs were taken by the same practitioner a v čase T6 pouze jedním lékařem. Také samotné sním- as well. Thus the errors, which may arise due to several kování prováděl tentýž lékař. Toto opatření umožňovalo people involved in the study, were eliminated and, theeliminovat chyby vzniklé zapojením více ošetřujících do refore, there was less danger of obtaining inaccurate studie s cílem zmenšit možnost vzniku nepřesností. data. 24

www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 15 č. 1. 2006

Method error Každou novou metodu, kterou chceme použít v kliEach new procedure that is to be used in a clinical nické experimentu, je třeba nejprve objektivizovat. Proto experiment must be first checked for the objectivity. jsme se rozhodli ověřit spolehlivost, přesnost a opakova- Therefore, we decided to verify reliability, accuracy telnost zvolené metody provedením kontrolní studie na and repeatability of the procedure by means of a conlebce zapůjčené z ústavu soudního lékařství. Na horní trol study carried out on a skull borrowed from the Instřednířezáky jsme nalepili ortodontické zámky s drážkou stitute of Forensic Medicine. On the maxillary central .018 x .030 in., kteréj sme běžně používali při léčbě našich incisors we attached orthodontic brackets with the slot pacientů. Přenosový klíč byl zhotoven z ocelového drátu .018 x .030 in., which were routinely used in treatment .018 x .025 in. Podle tabulek má tento drát v použité of our patients. The transfer key was made of steel wire drážce vůli 3,1 ".Jednoduchým měřením, při kterém jsme .018 x .025 in. The tables state the wire has a clearance do drážky opakovaně umísťovali přenosový klíč a sledo- 3.1 ° in the slot applied. By means of simple measurevali, zda se mění poloha volného konce na přistavené ment, when we repeatedly placed the transfer key into stupnici, jsme si ověřili, že tato vůle nemá vliv na polohu the slot and monitored whether the position on its přenosového klíče a tím ani na přesnost měření. K vlast- loose end on the scale added changed, we verified that nímu ověření přesnosti a spolehlivosti metody jsme s ča- the clearance had no impact on the position of the sovým odstupem jeden týden zhotovili po deseti rentge- transfer key and thus no impact on the accuracy of nových snímcích horních centrálních řezáků. Tyto snímky measurements. To verify the accuracy and reliability jsme zhotovili s použitím přenosového klíče a upraveného of the procedure, we took ten radiographs over a pedržáku rentgenových filmů, jak již bylo popsané výše. riod of one week of each maxillary central incisor. Zhotovení každého snímku bylo jedinečné, to znamená, The radiographs were taken with the help of the transže jsme před každým snímkováním z drážky uvolnili fer key and the modified holder described above. Each aznovu fixovali přenosový klíč novou elastickou ligaturou radiograph was the original, i.e. before each radios cílem odhalit nepřesnosti zvolené metody. Následně graph we loosened and fixed again the transfer key. jsme rentgenové snímky převedli do digitální podoby For the fixation, a new elastic ligature was used to rea vyhodnotili v programu PC Dent. Na základě statistic- veal eventual inaccuracy of the procedure chosen. Rakého vyhodnocení zjištěných hodnot můžeme zvolenou diographs were then digitalized and evaluated with the metodiku považovat za velice spolehlivou a přesnou. help of the software PC Dent. Statistical evaluation Toto tvrzení podporuje velice nízký variační koeficient, proved the procedure as reliable and accurate. This což je poměr směrodatné odchylky a průměru měření. is also supported by the extremely low variation coefVariační koeficient pro pravý hornístřednířezák má v na- ficient, i.e. the rate of standard deviation and the mean. šem případě hodnotu 0,42 %, pro levý 0,72 %, přičemž The variation coefficient for the right maxillary incisor is hodnoty pod 1 % považujeme za velice příznivéatím i ce- 0.42 %,forthe left maxillary incisorO.72 %. The values lou metodiku za použitelnou. Pro orientaci můžeme below 1 % are considered favourable. Thus the whole uvést, že ve zdravotnictví se běžně používají metody s li- procedure may be considered applicable. In medical mitem variačního koeficientu do 10 %. practice the procedures with the limit of variation coefficient up to 10 % are commonly used. Chyba metody

Vyhodnocení rentgenových snímků Teprve po zhotovení všech rentgenových snímků, kteréjsme mohli zařadit do souboru pro statistické zpracování, jsme přistoupili k jejich digitalizaci a vyhodnocení v programu PC Dent. Dvojice snímků zhotovených u jednoho pacienta v čase TO a T6 jsme zkopírovali do karty snímkovaného pacienta a vyhodnotili (obr. 4a, b). Podobně jako při analýze kefalometrického snímku jsme použili referenční vzdálenost k přepočítání délkových hodnot. Stín referenční vzdálenosti ocelového drátu o délce 10 mm, který byl fixní součástí přenosového klíče, jsme ztotožnili s referenční vzdáleností používanou v programu PC Dent. Protože program pracuje s referenční vzdáleností 50 mm, která se používá při vyhodnocování kefalometrických snímků, museli jsme získané délkové hodnoty upravit v poměru 1/5. Hledanou vzdálenost jsme definovali jako nejkratší vzdálenost od stínu horizontální www.orthodont-cz.cz


Assessment of radiographs After all radiographs were taken, we digitalized them and evaluated them with PC Dent. A pair of radiographs taken in one and the same patient at TO and T6 were copied into the patient's record and evaluated (Fig. 4a, b). Similar to analysis of cephalograms, we used the reference distance to calculate the length values. The shade of reference distance of the steel wire, length of 10 mm, which was the fixed component of the transfer key, was identified with the reference distance used in the software PC Dent. As the program uses the reference distance of 50 mm (used for evaluation of cephalograms) we had to adjust the length values in the ratio 1/5. The distance sought was defined as the shortest distance between the shade of horizontal connector of the transfer key and the shade of the root 25

spojnice přenosového klíče ke stínu apexu kořene. Stín horizontální spojnice přenosového klíče byl na všech snímcích shodný a jednoznačně určený fixací přenosového klíče v drážce. Ke zjištění hledané vzdálenosti jsme využili funkce "kóty" v programu PC Dent. Umístěníjednotlivých bodů a čar jsme opakovaně kontrolovali při šesti a dvanáctinásobném zvětšení. Naměřené hodnoty jsme zaznamenali v programu Excel a předali ke statistickému zpracování. Statistické vyhodnocení zkoumaného souboru získaného měřením 49 dvojic rentgenových snímků horních centrálních řezáků bylo provedeno v programu NCSS a grafické přiblížení zjištěných vztahů a závislostí jsme vyjádřili v programu Excel. Všechny testy jsme prováděli na hladině významnosti 0,05.

apex. The shade of the horizontal connector of the transfer key was identical at all radiograms and defined by the fixation of the key into the slot. To find out the desired distance we applied the function of software PC Dent. Positioning of individual points and lines was repeatedly controlled under 6x and 12x magnification. The values measured were put into MS Excel tables and then statistically processed. Statistical processing of the data obtained with the measurement of 49 pairs of radiographs of maxillary central incisors was made in NCSS program, graphic description of the relations and dependencies found was made in MS Excel. All tests were performed at the level of significance of 0.05.

Výsledky Závislost apikálního zkrácení kořene na použité biomechanice Ve skupině I při použití bazálního intruzního oblouku jsme naměřili po 6 měsících průměrné zkrácení kořenů 0,26 mm, ve skupině II při použití třídílného intruzního oblouku bylo průměrné zkrácení kořenů 0,46 mm a ve skupině III během nivelizačnífáze straight wire techniky došlo k průměrné ztrátě 0,25 mm délky kořenů (tab. II, III, IV). Analýzou rozptylu (ANOVA) jsme zhodnotili rozdíly ve zkrácení kořenů horních centrálních řezáků ve sledovaných skupinách (Obr. 5). Přestože jsme nalezli ve skupině II při použití třídílného intruzního oblouku téměř dvojnásobné zkrácení kořene, nemůžeme zjištěné rozdíly ve zkrácení mezi jednotlivými skupinami pokládat za signifikantní (p-hodnota = 0,103). Pro zjištění významnosti zkrácení kořenů během sledovaného období jsme použili Wilcoxonův párový test. Ve všech třech skupinách byla p-hodnota menší než 0,05. Znamená to zamítnutí nulové hypotézy a naopak potvrzení signifikantního zkrácení kořenů ve všech třech sledovaných skupinách. Další možností interpretace výsledků je rozdělení sledovaného souboru podle velikosti apikálního zkrácení a použité biomechaniky (tab. V). Ve skupině I jsme

Results Correlation of apical root resorption with the used biomechanics In the group I - basal intrusion arch - after 6 months we found root resorption of 0.26 mm on average. In the group II - three-component intrusion arch - average root resorption was 0.46 mm. In the group III - leveling with straight-wire appliance - there was average root resorption of 0.25 mm (tables II, III, IV). ANOVAanalysis was used to assess the differences in maxillary central incisor root resorption in the groups (Fig. 5). Despite the fact, that in the group II (three-component intrusion arch) we found almost the double root resorption, the differences between individual groups cannot be considered significant (p-value = 0.103). Wilcoxon pair test was used to assess the significance of root resorption over the period monitored. In all the three groups the p-value was less than 0.05. That means the rejection of zero hypothesis and, proving the significant root resorption in all three groups. Another interpretation of the results is to divide the sample of patients according to the extent of apical root resorption and according to the biomechanics used (Table V). In the group I apical root resorption reached < 0.5 mm in 87% of incisors examined, 0.5-0.9 mm in 13% of incisors, there was not any case of the

26

www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

zjistili po 6 měsících apikálnízkrácení kořene < 0,5 mm u 87 % vyšetřovaných řezáků, 0,5 - 0,9 mm u 13 % řezáků a u žádného nedošlo k ztrátě více něž 1,0 mm délky kořene. Podobná situace byla i ve skupině III, kde u 76 % řezáků jsme nalezli zkrácení < 0,5 mm, 18% řezáků mělo zkrácení kořene 0,5-0,9 mm a u 1 řezáku jsme nalezli zkrácení větší než 1,0 mm. Odlišné výsledky jsme zjistili ve skupině II, kde jsme prováděli zároveň intruzi a retrakci horních řezáků pomocí třídílného intruzního oblouku. U 47 % řezáků došlo ke zkrácení < 0,5 mm, ale u 53 % řezáků jsme zjistili zkrácení kořene v rozmezí 0,5-0,9 mm. Zajímavé je, že největší zkrácení 1,08 mm jsme nalezli u řezáku v skupině III, která v průměru vykazovala ze všech tří skupin nejmenší průměrné zkrácení kořenů. Závislost apikálního zkrácení kořene na věku pacienta Průměrný věk pacientů zařazených do hodnoceného souboru byl při zhotovení prvního snímku 14,5 roku se směrodatnou odchylkou 3,2 roku, nejmladšímu pacientovi bylo 9 let, nejstaršímu 30,1 roku. Závislost apikálního zkrácení kořene centrálního řezáku na věku ortodonticky léčeného pacienta jsme zjišťovali pomocí jednoduché lineární regresní analýzy a testem nulovosti regresního koeficientu. Výsledky nám potvrdily hypotézu nezávislosti zkrácení kořene na věku pacienta (p-hodnota = 0,564).

ročník 15 č. 1. 2006

extent over 1.0 mm. Similar situation was found in the group III: the resorption reached < 0.5 mm in 76% of incisors, 0.5-0.9 in 18%, and in one incisor the resorption was over 1.0 mm. Different results were obtained in the group II - both intrusion and retraction of maxillary central incisors were performed with the help of three-component intrusive arch. The resorption reached < 0.5 mm in 47% of incisors, however, in 53% the resorption was between 0.5-0.9 mm. It is interesting that the greatest resorption - 1.08 mm - was found in an incisor of the group III; this group showed the least mean value of root resorption. Correlation of apical root resorption and the age of patients The mean age of patients included in the sample was 14.5 years at the time of the first radiograph, standard deviation of 3.2; the youngest patient was 9 years old, the oldest one 30.1. The correlation of apical root resorption of maxillary central incisors on the age of patients in orthodontic treatment was tested with the simple linear regressive analysis and the test of zero regressive coefficient. The results showed that the root resorption does not depend on the age of patients (p-value = 0.564).

Correlation of apical root resorption and the root length The correlation of maxillary central incisor apical Závislost apikálního zkrácení kořene na délce ko- root resorption on its original length of the root at the řene time TO was tested by means of linear regressive anaZávislost apikálního zkrácení kořene centrálního ře- lysis and the test of zero regressive coefficient, too. záku na jeho původní délce před zahájením sledování The results confirmed the zero hypothesis stating that pohybu v čase TO jsme zjišťovali také jednoduchou li- the root resorption does not depend on the original neárníregresníanalýzou atestem nulovosti regresního length of the root (p-value = 0.844). koeficientu. Výsledkem je potvrzení nulové hypotézy nezávislosti zkrácení kořene na původní délce kořene Correlation of apical root resorption and the sex (p-hodnota = 0,844). There were 20 male and 29 female patients in the sample. After 6 months of orthodontic movement we Závislost apikálního zkrácení kořene na pohlaví pa- found the average apical root resorption of 0.35 mm in males, in female patients 0.31 mm. Mann-Whitney cienta Do hodnoceného souboru jsme zařadili celkem 20 test was used to compare the dependence of apical mužů a 29 žen. U mužů jsme zjistili po 6 měsících orto- root resorption on sex. The test proved a zero hypothedontického pohybu průměrné apikální zkrácení 0,35 sis (p-value = 0.729) stating that the difference is not mm, u žen 0,31 mm. Pro porovnání závislosti zkrácení significant. kořene na pohlaví jsme použili Mann-Whitneyův test. Test potvrdil nulovou hypotézu (p-hodnota = 0,729), Discussion tedy že rozdíl ve zkrácení délky kořene centrálního řeIn almost each published paper on root resorption záku u mužů a u žen je nesignifikantní. we can find the statement that the apical root resorption poses a serious iatrogenous problem accompaDiskuse nying orthodontic treatment. The general opinion is Téměř v každé práci zabývající se resorpcemi ko- that it is the result of the combination of biological vařenů můžeme najít základní větu, že apikální resorpce riability, individual reactions and mechanical force [15, jsou vážným iatrogenním problémem spojeným s orto- 16,17,18]. External root resorption seems to be an inwww.orthodont-cz.cz


27

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

ORTODONCIE

dontickou léčbou. Obecně se věří, že jde o výsledek kombinace biologické variability, individuálních reakcí a působení mechanických sil [15,16,17,18]. Zevní resorpce kořenů se zdají být nevyhnutelnou nepříznivou reakcítkání na aplikaci ortodontické síly [7]. Resorpční krátery se objevují už při použití nízkých sil, případně i bez ortodontické léčby, což znamená, že resorpce kořenů mohou být běžně se vyskytujícím fyziologickým fenoménem [19-22]. Naštěstí většina resorpcí vzniklých během ortodontické léčby není klinicky významná a nemá vliv na dlouhodobou prognózu postižených zubů. Obecně se autoři shodují, že existují rizikové faktory a vztahy, jejichž přítomnost v kombinaci s ortodontickou léčbou může ovlivnit vznik a rozsah zevních resorpcí [2, 4, 6,11,12, 23-27].

evitable reaction of tissues to application of orthodontic force [7]. Resorption craters accompany even low force application, eventually without any orthodontic treatment, which means that the root resorption is a common physiological phenomenon [19 - 22]. Fortunately enough, majority of the cases of root resorption due to orthodontic treatment are not clinically significant and do not have any impact on the long-term prognosis of affected teeth. Authors agree that risk factors and relations exist, whose presence, when combined with the orthodontic treatment, may affect the occurrence and extent of external resorption [2,4,6, 11,12, 23-27].

Jedním z cílů našístudie bylo zlepšit způsob rentgenologické kvantifikace apikálních resorpcí. Pravděpodobně jedinou studií, která pracuje s podobnou vyšetřovací metodou, publikovali v roce 1996 Costopoulos a Nanda [6]. U souboru pacientů (n =17) použili individuálně zhotovený vodič, který fixovali před zhotovením kefalometrického a intraorálního rentgenového snímku pryskyřicí na incizní hranu vyšetřovaného horního řezáku. Tento vodič tvořil ocelový drát fixovaný v pryskyřičném bloku, který byl paralelní s dlouhou osou řezáku. Sloužil jako referenční vzdálenost a umožnil následně dopočítat změnu délky sledovaného zubu. V naší prospektivní studii (n = 54) jsme místo individuálního vodiče fixovaného pryskyřicí na povrch korunky řezáku použili univerzálnípřenosový klíč, který jsme fixovali v drážce ortodontického zámku. Tím se nám podařilo metodiku částečně zjednodušit, ale zároveň díky anatomickým podmínkám také zúžit její použitelnost pouze pro horní řezáky. Přesnost a spolehlivost metody jsme opakovaně testovali na lidské lebce s velice příznivými výsledky. Při hodnocení snímků jsme nemuseli lokalizovat cementosklovinnou hranici a přepočítávat změnu poměru mezi délkou anatomické korunky na prvním a druhém zhotoveném snímku, kterou využívala řada retrospektivních studií [1, 2, 4, 5, 24]. Tím se nám podařilo velice významně zredukovat chybu měření (variační koeficient < 1 %).

diological quantification of apical resorption. A similar examination procedure is described probably only in the study by Costopoulos and Nanda [6], published in 1996. In the sample of patients (n = 17) they used an individually made wire that was fixed with resin to the incisal edge of the maxillary central incisor examined prior to taking cephalogram and periapical radiograph. It was a steel wire fixed in a resin block which went parallel with the long axis of the incisor. It served as a reference distance and allowed to calculate the change in the length of the tooth. In our prospective study (n = 54) we used - instead of an individual wire attached to a crown surface with resin - the universal transfer key, which was fixed in the slot of the orthodontic bracket. Thus, the procedure was partially simplified, however, due to anatomy the modified procedure can be used only in maxillary incisors. The accuracy and reliability of the procedure were repeatedly tested on the human skull and the results were proved favorable. In evaluation of radiographs we did not have to locate cemento-enamel line and to calculate the change of the relation between the length of anatomical crown in the first and the second radiograph - the method that was used in a number of retrospective studies [1,2,4,5,24]. Thus, the error of measurement was significantly reduced (variation coefficient < 1 %).

Many studies were published dealing with the relationship between external root resorption and orthoBylo již uveřejněno velké množství studií, které se dontic treatment. The studies usually focus on biologizabývaly vztahem mezi zevními resorpcemi kořenů cal and mechanical factors on the development of rea ortodontickou léčbou. Tyto studie většinou zkoumají sorption during the whole orthodontic treatment, or vliv biologických a mechanických faktorů na rozvoj re- they follow occurrence of resorption after the applicasorpcív průběhu celé ortodontické léčby, nebo sledují tion of factors of different quantity and quality over the vznik resorpcí po aplikaci sil různé kvantity a kvality po limited period of time. Also several works dealt directly časově omezenou dobu. Pouze několik studiíse přímo with the extent of external apical root resorption in rezabývalo rozsahem zevní apikální resorpce kořene ve lation to a specific orthodontic movement. vztahu ke konkrétnímu ortodontickému pohybu. One of the aims of our work was to improve the ra-

Zjistili jsme průměrné zkrácení kořenů horních středních řezáků po použití bazálního intruzního oblouku 0,26 mm. Používali jsme intruzní síly 10 cN (g) 28

In case of basal intrusion arch we found the average root resorption of 0.26 mm. We applied the intrusive force of 10 cN per maxillary incisor, there were 6 months between the first and the second radiograph. www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

na jeden horní řezák a mezi zhotovením prvního a druhého rentgenového snímku uplynulo 6 měsíců. Costopoulos a Nanda používali intruznísílu 15 cN najeden řezák a po uplynutí 4 měsíců zjistili průměrné zkrácení řezáků 0,6 mm. Výsledky obou studií se pak zcela minimálně lišily v rozsahu resorpcí horních středních řezáků po použití kontinuálního oblouku (zkrácení 0,25 mm po 6 měsících ortodontické léčby resp. 0,2 mm po 4 měsících ortodontické léčby). Výrazný rozdíl v rozsahu resorpcí po použití bazálního intruzního oblouku přisuzujeme velikosti použitých sil. Přestože intruzní pohyb trval v naší studii o 2 měsíce déle, ztráta délky kořenů byla o více než polovinu nižší. Zdá se, že intruze s použitím nízkých sil může redukovat rozsah zevní apikální resorpce kořene. Tento výsledek by bylo vhodné podpořit další studií, která by kromě rozsahu resorpce hodnotila také velikost intruzního pohybu horních řezáků při použití síly 10 cN najeden horní řezák. V naší práci jsme hodnotili intruzi pouze podle úpravy hloubky skusu při jednotlivých kontrolách. Rozsah zevní apikální resorpce kořene u pacientů s nivelizací horního zubního oblouku zjištěný v naší studii je zcela ve shodě s údaji, které uvádějí Costopoulos a Nanda. Podobně také Levanderet al. [7] uvádějí zkrácení kořenů horních řezáků normálního tvaru 0,4 mm po 6 měsících ortodontické léčby. Další práce hodnotí zkrácení horních řezáků v kontextu celé ortodontické léčby. Dermaut a De Munck [1] uvádějí po intruzi horních řezáků bazálním intruzním obloukem, která trvala v průměru 29 týdnů, průměrné zkrácení 2,5 mm. K intruzi však používali z dnešního pohledu nadměrnou sílu 100 cN (g) na segment 4 řezáků. Také McFadden et al. [2] používali při intruzi horních řezáků sílu 25 cN na jeden zub, s tím rozdílem, že místo bazálního intruzního oblouku použili pro intruzní pohyb utility oblouk. Ve své studii uvádějí průměrnou resorpci horních řezáků 1,84 mm.

ročník 15 č. 1. 2006

Cotsopoulos and Nanda applied the force of 15 cN per incisor and after 4 months they reported the average incisor root resorption of 0.6 mm. The results of both studies were slightly different in the extent of resorption in maxillary central incisors when continuous arch was used (resorption of 0.25 mm after 6 months of orthodontic treatment, 0.2 mm after 4 months, respectively). The distinct difference in the extent of resorption after the use of basic intrusive arch is attributed to the extent of the forces applied. Despite the fact the intrusive movement took 2 more months, the root resorption was lower by more than 50%. It seems that intrusion with lower force may reduce the extent of external apical root resorption. The result should be supported by another study, which would - apart from evaluation of external apical root resorption - assess the extent of intrusive movement of maxillary incisors when the force of 10 cN per incisor is applied. Our work assessed the intrusion only according to the adjustment of the overbite, in individual checkups. The extent of resorption in patients undergoing leveling of the upper dental arch found in our study is in agreement with the data given by Cotsopoulos and Nanda. Also according to Levander et al. [7], maxillary incisors of normal shape show root resorption of 0.4 mm after 6 months of orthodontic treatment. Other papers evaluate the resorption of maxillary incisors in the context of the whole orthodontic treatment. Dermaut and De Munck [1] reported the mean value of resorption 2.5 mm after intrusion of maxillary incisors with basal intrusion arch that took 29 weeks on average. However, they used undue force of 100 cN in the segment of 4 incisors. Me Fadden et al. [2] used for intrusion of maxillary incisors the force of 25 cN per tooth; however, they used the utility arch instead of basal intrusion arch. In their study they state the average maxillary incisors resorption of 1.84 mm.

Marek et al. [5] také zjišťovali rozdíly v délce kořenů před a po ukončeníortodontické léčby. V rozporu s naším zjištěním uvádějí nejmenší rozsah resorpcí horních Marek et al [5] dealt with differences in the root řezáků po použití třídílného intruzního oblouku s prů- length prior to and after orthodontic treatment and měrnou hodnotou 0,94 mm. V námi prezentované stu- their studies state that the least extent of resorption dii jsme zjistili naopak největší průměrné zkrácení hor- in maxillary incisors after the use of three-component ních středních řezáků (0,46 mm) po pouze 6 měsíců intrusion arch of 0.94 mm on an average, which is contrvajícím kombinovaném pohybu třídílným intruzním trary to our findings. In our study we stated the greatest obloukem. U pacientů, kteří podstoupili během orto- mean resorption of maxillary central incisors (0.46) dontické léčby intruzi horních řezáků bazálním intru- only after 6-month combined movement with threezním obloukem uvádějí Marek et al. průměrné apikální component intrusion arch. In patients, who in the zkrácení kořenů 1,75 mm. V naší studii jsme zjistili prů- course of orthodontic treatment underwent the intruměrné zkrácení horních středních řezáků po 6 měsíců sion of maxillary incisors with basal intrusion arch, Matrvající intruzi bazálním intruzním obloukem 0,26 mm. rek et al. stated an average apical root resorption of Vyšší množství apikálních resorpcí jsme zjistili při 1.75 mm. In our study, we found the average maxillary použití třídílného oblouku, kterým chceme nejčastěji central incisors resorption of 0.26 mm after 6-month docílit intruze a zároveň retrakce horního frontálního intrusion with basal intrusion arch. www.orthodont-cz.cz


29

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

segmentu. Zvyšuje se tak pravděpodobnost páčení kořenů horních řezáků proti patrové kortikalis. Kaley a Phillips [11] navrhují bezpečnější postup, tedy nejprve provést intruzi, při které se kořeny horních řezáků dostanou do spongiózní kosti a teprve ve druhém kroku přistoupit k retrakci. Tímto způsobem však dojde pravděpodobně k prodloužení doby léčby fixním aparátem, což ve svém důsledku může opět vést kzvýšenému množství resorpcí. Chronologický věk při začátku ortodontické léčby neměl v naší studii ve shodě s většinou prací signifikantní vliv na rozsah apikálních resorpcí kořenů [2, 5, 8, 28-31]. Pouze některé studie uvádějí významný vztah mezi věkem pacientů při zahájení ortodontické léčby a zevními resorpcemi kořenů. Jedná se však o práce, které sledovaly pacienty, kteří podstoupili ortodontickou léčbu v mladším věku [4, 24, 32, 33]. Ve shodě s většinou prací ani naše studie neprokázala signifikantní vztah mezi pohlavím pacientů a resorpcemi kořenů horních středních řezáků [2-5, 7, 10, 16, 18,24,28,29,31]. Přestože metodika naší práce byla odlišná a svým způsobem unikátní, jejívýsledky jsou ve shodě s běžně citovanými studiemi. Zjistili jsme však při porovnánívýsledků naší práce s dosavadními studiemi mnohem menší rozsah apikálních resorpcí kořenů horních středních řezáků po intruzi bazálním intruzním obloukem. Překvapující může být zjištění, že působení bazálního intruzního oblouku po dobu šesti měsíců kontrolovanou silou 10 cN na jeden řezák, vedlo ke vzniku stejného množství apikálních resorpcí, jako šest měsíců probíhající nivelizace horního zubního oblouku straight wire technikou. Mnohem nižší rozsah resorpcí v porovnánís dalšími studiemi je pravděpodobně podmíněn velikostí použitých intruzních sil. Předmětem dalšího výzkumu zůstává rentgenologické určení rozsahu intruzního pohybu horních řezáků při použití síly 10 cN na jeden řezák. Závěr 1. V průběhu sledovaných 6 měsíců ortodontické léčby došlo k signifikantnímu zkrácení délky kořenů horních centrálních řezáků při použití bazálního intruzního oblouku, třídílného intruzního oblouku i během nivelizace horního zubního oblouku straight wire technikou. 2. Rozdíly ve zkrácení kořenů horních centrálních řezáků po 6 měsících ortodontické léčby s použitím různých biomechanik nejsou statisticky signifikantní, přestože jsme zjistili při použitítřídílného intruzního oblouku téměř dvojnásobné průměrné zkrácení kořenů ve srovnání se zkrácením, které vzniklo při použití bazálního intruzního oblouku nebo při nivelizaci. 30

ORTODONCIE

The higher prevalence of apical root resorption was found in the use of three-component intrusion arch, by which we want to perform intrusion as well as retraction of upper anterior segment at the same time. Therefore, the probability of torque of maxillary incisors roots against the palatal cortical plate increases. Kaley and Philips [11] suggested more secure procedure, i.e. first to carry out intrusion during which the maxillary incisor roots get into spongious bone, the retraction would be applied only as the second step. However, this procedure would probably lead to a longer treatment with fixed appliance, which may again result in higher prevalence of resorption. At the beginning of the orthodontic treatment, chronological age showed no significant effect on the extent of apical root resorption, which is in agreement with majority of published studies [2, 5, 8,28-31]. Only several papers state significant relationship between the age of patients at the beginning of orthodontic treatment and external root resorption. However, these are studies that monitored the patients who underwent orthodontic treatment when they were young [4, 24, 32, 33]. Our study did not prove significant relationship between the sex of patients and maxillary central incisors root resorption [2-5, 7, 10, 16, 18,24,28,29,31]. Though the methodology of our study was different and unique in a way, the results agree with the works generally quoted. However, when comparing our results with other studies, we state much lesser extent of apical root resorption of maxillary central incisors after intrusion with basal intrusion arch. It may be surprising that the effect of basal intrusion arch for six months by controlled force of 10 cN (g) per incisor resulted in the same amount of apical resorption as a 6month leveling of the upper dental arch with straightwire appliance. Much lesser extent of resorption in comparison with other studies is probably due to the applied amount of intrusive force. Further studies should focus on radiological definition of the extent of intrusive movement of maxillary incisors with the force of 10 cN per incisor. Conclusion 1. The significant resorption of the roots of maxillary central incisors occurred during the 6-month orthodontic treatment when basal intrusion arch, threecomponent intrusion arch, and leveling of the upper dental arch with straight-wire appliance were used. 2. The differences in resorption of maxillary central incisor roots after 6-month orthodontic treatment using different biomechanics are not statistically significant, although we found almost double average resorption in case of three-component intrusive arch in www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 15 č. 1. 2006

3. Ve skupině pacientů s bazálním intruzním obloukem aveskupině s probíhající nivelizací horního zubního oblouku se nejčastěji velikost zkrácení délky kořenů centrálních řezáků pohybovala po 6 měsících pod limitem 0,5 mm (87 % resp. 76 %). Rozdílný nález jsme zaznamenali u pacientů s třídílným intruzním obloukem, u kterých se pod limitem 0,5 mm nacházela necelá polovina vyšetřovaných řezáků (47 %) a více než polovina (53 %) vykázala zkrácení v rozmezí 0,5-0,9 mm.

comparison with resorption found after the use of basal intrusion arch or leveling procedure. 3. In the group of patients treated with basal intrusion arch and in the group of patients with leveling of the upper dental arch, the extent of resorption after 6 months was most often below 0.5 mm (87% or 76%). In patients treated with three-component intrusion arch a different result was found - 0.5 mm in 47% of incisors, 0.5-0.9 mm resorption in 53% of incisors.

4. Nebyla prokázaná závislost apikálních resorpcí kořenů horních centrálních řezáků na jejich délce při zahájení ortodontické léčby, na věku pacienta při zahájení ortodontické léčby, ani na pohlaví pacienta.

4. There was no proved relation of apical root resorption of maxillary central incisors on their length prior to the beginning of orthodontic movement, on the age of a patient, nor at the sex of patients.

Literatura/ References 1. Dermaut, L. R., De Munck, A.: Apical root resorption of upper incisors caused by intrusivetooth movement: Aradiographic study. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1986, 90, č. 4, s. 321-326. 2. McFadden, W. M., Engstrom, Ch., Engstrom, H., Anholm, J. M.: A study of the relationship between incisor intrusion and root shortening. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1989, 96, č. 5, s. 390-396. 3. Parker, R. J., Harris, E. F.: Directionsof orthodontic tooth movements associated with external apical root resorption of the maxillary centrál incisor. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1998,114, č. 6, s. 677-683. 4. Linge, B. O., Linge, L: Apical root resorption in upper anteriorteeth. Eur. J. Orthodont. 1983, 5, č. 3, s. 173-183. 5. Marek, I., Špidlen, M., Kamínek, M.: Resorpce apexu kořene řezáků III. Vliv typů léčby a rizikové faktory. Ortodoncie 2001,10, č. 2, s. 26-33. 6. Costopoulos, G., Nanda, R.: An evaluation of root resorption incident to orthodontic intrusion. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1996,109, č. 5, s. 543-548. 7. Levander, E., Bajka, R., Malmgren, O.: Early radiographic diagnosis of apical root resorption during orthodontic treatment: a study of maxillary incisors. Eur. J. Orthodont. 1998, 20, č. 1, s. 57-63. 8. Phillips, J. R.: Apical root resorption under orthodontic therapy. Angle Orthodont. 1955, 25, s. 1-22. 9. DeShields, R. W.: A study of root resorption in treated Clas II Division 1 malocclusion. Angle Orthodont. 1969, 39, s. 231-245. 10. Sameshima, G. T., Sinclair, P. M.: Predicting and preventing root resorption: Part I. Diagnostic factors. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2001,119, s. 505-510. 11. Kaley, J., Philips, C: Factors related to root resorption in edgewise practice. Angle Orthodont. 1991, 61, č. 2, s. 125-132. 12. Mirabella A. D., Artun J.: Risk factors for apical root resorption of maxillary anterior teeth in adult orthodontic patients. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1995, 108, č.1,s. 48-55. 13. Levander, E., Malmgren, O.: Long-termfollow-upof maxillary incisors with severe apical root resorption. Eur. J. Orthodont. 2000, 22, č. 1, s. 85-92. www.orthodont-cz.cz


14. Copeland, S., Green, L. J.: Root resorption in maxillary central incisors following active orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1986, 89, c. 1, s. 51-55. 15. Brezniak, N., Wasserstein, A.: Root resorption after orthodontic treatment: Part 1. Literature review. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1993, 103, c. 1, s. 62-66. 16. Blake, M., Woodside, D. G., Pharoah, M. J.: A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with the edgewise and Speed appliances. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1995, 108, c. 1, s. 76-84. 17. Owman-Moll, P., Kurol, J.: Root resorption after orthodontic treatment in high- and low-risk patients: analysis of allergy as possible predisposing factor. Eur. J. Orthodont. 2000, 22, c. 6, s. 657-663. 18. Levander, E., Malmgren, O., Stenback, K.: Apical root resorption during orthodontic treatment of patients with multiple aplasia: a study of maxillary incisors. Eur. J. Orthodont. 1998, 20, c. 4, s. 427-434. 19. Reitan, K., Rygh, P.: Biomechanical principles and reactions. In: Graber, T. M., Vanarsdall Jr., R. L: Orthodontics Current Principles and Techniques. 2nd ed. St.Louis: Mosby - Year Book, 1994, s. 96-192. 20. Reitan, K.: Initial tissue behavior during apical root resorption. Angle Orthodont. 1974, 44, s. 68-82. 21. Kurol, J., Owman-Moll, P., Lundgren, D.: Time-related root resorption after application of a controlled continuous orthodontic force. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1996,110, c. 3, s. 303-310. 22. Kurol, J., Owman-Moll, P.: Hyalinization and root resorption during eartly orthodontic tooth movement in adolescents. Angle Orthodont. 1998, 68, c. 2, s. 161-165. 23. Levander, E., Malmgren, O.: Evaluation of the risk of root resorption during orthodontic treatment: a study of upper incisors. Eur. J. Orthodont. 1988,10, c. 1, s. 30-38. 24. Linge, L., Linge, B.O.: Patient characteristics and treatment variables associated with apical root resorption during orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1991, 99, s. 35-43. 31

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

25. Remington, D. N., Joondeph, D. R., Artun, J., Riedel, R. A., Chapko, M. K.: Long-term evaluation of root resorption during orthodontic treatment. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1989, 96, č. 7, s. 43-46. 26. Spurrier, S. W., Halí, S. H., Joondeph, D. R., Shapiro, P. A., Riedel, R. A.: A comparison of apical root resorption during orthodontic treatment in endodontically treated and vital teeth. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1990, 97, s. 130-134. 27. Lee, R. Y., Artun, J., Alonzo, T. A.: Are dental anomalies risk factors for apical root resorption in orthodontic patients? Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1999, 116, s. 187-195. 28. Beck, B. W., Harris, E. F.: Apical root resorption in orthodontically treated subjects: Analysis of edgewise and light wire mechanics. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1994,105, č. 4, s. 350-361. 29. Hendrix, I., Carels, C, Kuijpers-Jagtman, A. M., Van 'T Hof, M. V.: A radiographic study of posterior apical root

ORTODONCIE

resorption in orthodontic patients. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1994,105, c. 4, s. 345-349. 30. Baumrind, S., Korn, E. L, Boyd, R. L: Apical root resorption in orthodontically treated adults. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1996,110, c. 3, s. 311 -320. 31. Harris, E. F., Kineret, S. E., Tolley, E. A.: A heritable component for external apical root resorption in patients treated orthodontically. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1997,111, c. 3, s. 301 -309. 32. Mavragani, M., Vergari, A., Selliseth, N. J., Boe, O. E., Wisth, P. J.: A radiographic comparison of apical root resorption after orthodontic treatment with a standard edgewise and a straight-wire edgewise technique. Eur. J. Orthodont. 2000, 22, c. 6, s. 665-674. 33. Mavragani, M., Boe, O. E., Wisth, P. J., Selvig, K. A.: Changes in root length during orthodontic treatment: advantages for immature teeth. Eur. J. Orthodont. 2002,24, c. 1, s. 91-97.

MUDr. Zdeněk Hofman Ortodontické oddelení stom.kliniky Fakultní nemocnice 500 02 Hradec Králové

32

www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 15 č. 1. 2006

Léčba fixním ortodontickým aparátem ve smíšeném chrupu Treatment with fixed orthodontic appliance in mixed dentition

MUDr. Hana Mišurcová, MUDr. Pavlína Černochová, Ph.D. Ortodontické oddělení, Stomatologická klinika FN u sv. Anny a LF MU v Brně Orthodontic Department, Clinic of Dental Medicíně, Medical Faculty, Masaryk University, Brno Souhrn Fixním ortodontickým aparátem ve smíšeném chrupu je možné léčit anomálie, které nepříznivě ovlivňují vývoj chrupu. Jsou to obrácený skus řezáků, retruze řezáků ovlivňující vývoj dolního oblouku a alveolárního výběžku a velké rotace řezáků. Užívá se k tomu aparát označovaný „2 x 4", to znamená kroužky na stálých molárech a zámky na řezácích. Nejčastěji indikovaný je „utility" oblouk, většinou z čtyřhranného drátu. Je zpracována četnost výskytu jednotlivých léčených anomálií na souboru modelů pacientů ze tří pracovišť. Uvedené vady byly celkem registrovány na 28,1 % modelů. Z toho byla retruze horních frontálních zubů u 13,8%, obrácený skus jednoho řezáku nebo více řezáků u 6,2% a rotace řezáků u 8,1% ortodontických pacientů (Ortodoncie 2005,15, č. 1, s. 33-40). Abstract In mixed dentition, fixed orthodontic appliances may be used ušed for treatment of malocclusions which affect the development of dentition, i.e. frontal crossbite, retruded maxillary incisors with the influence on the development oflower of lowerdental dentalarch archand andalveolar alveolarprocess, process,large largerotations rotationsof ofincisors. incisors.The Theappliance appliance„2x4" ,,2x4"isisušed, used,i.e. i.e.bands bandson on permanent molars and brackets on incisors. The „utility" ,,utility"arch archisismost mostfrequent, frequent,usually usuallyfrom fromthe thesquare squarewire. wire.InIncidence of individual anomalies is studied, based on the sample of models. The anomalies given above were found in 28.1% of models - retrusion of upper incisors in 13.8%, frontal crossbite of one or more incisors in 6.2%, and rotation of incisors in 8.1% of orthodontic patients (Ortodoncie 2005,15, No. 1, p. 33-40). Klíčová slova: fixní ortodontický aparát, smíšený chrup, obrácený skus, rotace, převislý skus, retruze řezáků. Key Words: fixed orthodontic appliance, mixed dentition, frontal crossbite, rotation, Class II Division 2, retrusion of incisors, cover-bite. Úvod

Introduction

Fixním aparátem lze léčit ortodontickou vadu téměř v jakémkoliv věku. Jejich užití se může posunovat do stále nižších věkových kategorií zvláště u anomálií, u kterých snímacím aparátem i při dokonalé spolupráci pacienta nelze docílit uspokojivý výsledek. Indikace k léčbě fixním ortodontickým aparátem po ukončení první fáze výměny chrupu jsou dle Jedličkové [1] všechny anomálie, které negativně ovlivňují vývoj www.orthodont-cz.cz


Fixed orthodontic appliances may be used to treat malocclusions in any age. They can be ušed in younger patients especially in anomalies where removable appliances do not lead to successful results even in a good cooperation of patients. Jedličková [1] states that in mixed dentition the all anomalies affecting development are indicated to fixed appliance treatment. They are frontal crossbite, Angle Class II with deep bite 33

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

ORTODONCIE

chrupu. Jsou to obrácený skus řezáků, vady ve II. and retrusion of maxillary incisors, as well as large roAngleovětříděs hlubokým skusem a retruzíhorních ře- tations of upper incisors. záků a velké rotace horních řezáků. Frontal crossbite Obrácený skus The main feature of the anomaly is the negative Dominantním znakem této anomálie je obrácený overjet of upper incisors (1 up to all 4), i.e. in maximum skus horních řezáků (1 až všech 4), tzn. při maximální intercuspidation the incisal edge of upper tooth (or interkuspidaci je řezací hrana horního event. horních teeth) is orally of the incisal edge of lower teeth [2, 3, zubů orálně od řezací hrany dolních zubů [2, 3, 4, 5]. 4, 5]. It may be due to a number of aetiological factors, Může být způsoben řadou etiologických faktorů, větši- mostly local [6]. The malocclusion of this type makes nou spíše lokálního charakteru [6]. Patří mezi anomálie up 3% of all orthodontic anomalies. Crossbites of indiprogenního charakteru, které tvoří asi 3 % všech orto- vidual teeth are more frequent [6, 7, 8, 9,10]. The madontických vad. Obrácené skusy jednotlivých zubů locclusion is not prone to self-correction and may afjsou častější [6, 7, 8, 9,10]. Tato vada nemá tendenci fect the development of dentition. In forced bite of k samoúpravě. Může negativně ovlivňovat vývoj the mandible forwards it may damage the temporochrupu. U nuceného vedenídolníčelisti dopředu může mandibular joint; it overloads the periodontium of indipoškozovat temporomandibulární kloub, zatěžuje zá- vidual affected teeth and alters the patient's physiogvěsný aparát jednotlivých postižených zubů a měnífy- nomy. Therefore, it is considered one of the most seziognomii jedince. Z těchto důvodů se řadí mezi nejzá- rious orthodontic anomalies (5). Damage to važnější ortodontické vady [5]. Poškození parodontu periodontium due to frontal crossbite affects espeu obráceného skusu horních řezáků se projevuje cially the lower incisors [11,12]. především na dolních zubech [11,12]. Rotace Rotace je anomální postavení zubu, při kterém je zub otočen kolem podélné osy, mluvíme o mezionebo distorotaci [5]. Rotace frontálních zubů působí rušivě v estetice obličeje, tím se mohou odrazit negativně na psychice jedince. Současně jsou to vady, které nemají tendenci k samoúpravě, naopak mohou recidivovat i několik let po léčbě [13,14]. Rotacíjezměněn původní prostor pro jednotlivé zuby v obloucích, rotované moláry a premoláry zaujímají v oblouku více místa, rotované frontálnízuby méně [15]. Dentálníanomálie ve frontálním úseku chrupu vedou k negativním funkčním důsledkům: snížení ukusovací schopnosti chrupu, narušení estetiky obličeje, předčasný rozvoj onemocnění parodontu, vady výslovnosti, znesnadnění protetické sanace chrupu. Nepravidelnost zubů vykazuje malou, ale statisticky významnou korelaci s výskytem plaku a zánětem gingivy u dětí v pubertálním věku [16]. Rotace, zvláště ve frontálním úseku chrupu, je vhodné upravovat nejlépe v průběhu prořezávání zubu, kdy dochází neustále k přestavbě periodontálních vláken [17]. Převislý skus Převislý skus se pokládá za zvláštní formu hlubokého skusu, pro kterou je kromě retruze horních řezáků charakteristická mohutná apikální báze, koronární stěsnání zubů a oploštění zubního oblouku ve frontálním úseku [18]. V literatuře [5, 18] se uvádí frekvence výskytu převislého skusu 2-4%. V anteroposteriorním vztahu oblouků častěji bývá Angleova II. třída 2.oddě34

Rotation Rotation is an anomalous position of a tooth when a tooth rotates round the vertical axis. We distinguish mesial rotation and distal rotation [5]. Rotation of frontal teeth influences unfavourably facial aesthetics, therefore, the anomaly may affect psyche of an individual. At the same time, these malocclusions are not prone to self-adjustment. Moreover, there may be relapses even several years after treatment [13,14]. Rotation alters the space for individual teeth in dental arches - rotated molars and premolars take more space in the arch, rotated frontal teeth take less space [15]. Dental anomalies in frontal segment affect functions: reduced ability of dentition to bite off, distorted facial aesthetics, premature occurrence of periodontal disease, defects of articulation in speech, complicated prosthetic treatment. Irregular teeth show low, however, statistically significant correlation to occurrence of plaque and gingivitis in pubescents [16]. Rotations, especially those in frontal segment, are best solved during eruption of a tooth when there is continual restructuring of periodontal fibres [17]. Class II Division 2 Class II Division 2 or ,,cover-bite" is considered a specific form of deep bite characterized - apart from the retrusion of upper incisors - by broad apical base, crowding of coronary teeth and flattened dental arch in its frontal segment [18]. Literature [5,18] states the incidence of 2-4%. Anteroposterior relation of arches can be Class II, Division 2 or Class I. In general, these cases should be treated without extractions as the mawww.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

lení nebo l.třída dle Anglea. Obecně jsou tyto případy neextrakční vzhledem k nadměrně vyvinuté horní apikální bázi [18, 19]. Jedličková [19] ve své studii pacientů s retruzními vadami doporučuje zahájení léčby u typu růstu counterclockwise v době, kdy ještě nedošlo ktrvalým změnám tvaru anteriorníčásti dolníčelisti. U pacientů s růstem neutrálním až clockwise není vhodné zahajovat léčbu příliš brzy.

ročník 15 č. 1. 2006

xillary apical base is large [18, 19]. Jedlickova [19], in her work on patients with Class II, Division 2 malocclusions recommends to begin the treatment in counterclockwise type of growth before permanent changes in shape of anterior part of the mandible occur. In patients with neutral or clockwise type of growth it is not advisable to start treatment too early.

Léčba Léčba ve smíšeném chrupu je léčba interceptivní (resp. zasahující do vývoje). To zahrnuje jakékoliv léčebné postupy, které se zabývají odstraňováním už vzniklých poruch s cílem redukovat až eliminovat potřebu pozdní léčby [20]. Ve smíšeném chrupu zpravidla používáme fixní ortodontické aparáty kotvené na molárech a řezácích (označení2x4,2x2, ev. 2x6). Jsou nasazeny ortodontické kroužky na stálých molárech nebo jsou nalepeny kanyly na dočasných molárech (první číslo) a ortodontické zámky jsou na stálých řezácích, ev. stálých řezácích a dočasných špičácích (druhé číslo). Rozsah aparátu musí dovolit plánovaný posun zubů s dostatečným kotvením. Nejčastěji užívaný typ oblouku pro řešenítěchto anomálií je „utility" oblouk [21]. Častěji je preferovaný hranatý drát, který brání nechtěným sklonům řezáků a který umožňuje lépe kontrolovat torzi. Dle literatury [20] je možné užít dráty různého typu (chromkobaltové, ocelové i TMA). Léčbu podle některých autorů [2] je možné zahájit ihned po erupci stálých zubů (prvních molárů a řezáků) a když je dítě schopné spolupracovat při nasazení aparátu. Ve studii Gu a spolupracovníků [22] byl průměrný věk dětí na začátku léčby 9 let.

Treatment Treatment in mixed dentition is interceptive (i.e. influencing the development of dentition). It includes any procedures focused at elimination of already existing problems with the aim to reduce or totally eliminate the need of latertreatment [20]. In mixed dentition the fixed appliances attached on molars and incisors are used (2x4,2x2, or 2x6). Orthodontic bands are placed on permanent molars or tubes are bonded to deciduous molars (the first figure) and orthodontic brackets are bonded to permanent incisors, or permanent incisors and deciduous canines (the second figure). The extent of the appliance must allow the planned movement of teeth together with sufficient anchorage. The most frequent type of arch is the ,,utility" arch [21]. The square wire is generally preferred. The wire prevents undesirable inclination of incisors and allows better torque control. According to literature [20] various wires are used (chromium-cobalt, steel as well as TMA). Some authors [2] state the treatment may start as early as after the eruption of permanent teeth (first molars and incisors) and when a child is able to cooperate. The mean age of children in the study of Gu et al. [22] was 9 years at the beginning of treatment.

Materiál a metodika Sledovaný soubor byl tvořen 1072 muzejními modely ortodontických pacientů zhotovenými při zahájení léčby. Hodnotily jsme výskyt retruze, obráceného skusu a rotací řezáků. V souboru převažovaly modely dívek (606, resp. 56,5%) nad modely chlapců (466, resp. 43,5%). Hodnocené modely byly ze tří pracovišť. Z ortodontického oddělení Stomatologické kliniky FN u sv. Anny v Brně bylo 492 modelů (45,9 %) pacientů přijatých do léčby v letech 2003 a 2004, z toho 273 modelů dívek (55,5 %) a 219 modelů chlapců (44,5 %). Na léčbě těchto pacientů participovali 2 lékaři tohoto pracoviště. Druhou skupinu tvořilo 580 modelů (54,1 %) ze 2 ambulancí privátního ortodontisty, kteří jsou v současné době v aktivním sledování a léčení, 333 z nich byly modely dívek (57,4 %) a 247 modelů chlapců (42,6 %). Do skupiny pacientů s retruzí jsme zahrnuly modely, kde bylo retruzní postavení buď pouze centrálních nebo všech čtyř řezáků. Podobné kritérium jsme zohlednily

Material and methods Our sample consisted of 1072 archived plaster casts of orthodontic patients made at the beginning of treatment. Incidence of retrusion, frontal crossbite and rotation of incisors was assessed. Models of girls (606, i.e. 56.5%) prevailed over models of boys (466, i.e. 43.5%). The models came from: The Orthodontic Department of Clinic of Dental Medicine, Faculty Hospital ,,U sv.Anny", Brno was represented by 492 models (45.9%) of patients treated in 2003 and 2004 (girls = 273, i.e. 55.5%, boys = 219, i.e. 44.5%). Two orthodontists took place in their treatment. The second group of 580 models (54.1%; girls = 333, i.e. 57.4%, boys = 247, i.e. 42.6%) came from 2 private orthodontic practices. The patients are still monitored and under treatment. The group of patients with retrusion included models with retrusion of central incisors or of all four incisors. Similar criterion was applied in frontal crossbite

www.orthodont-cz.cz


35

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

ORTODONCIE

i při registrování obráceného skusu (jednoho i více zubů (of one or more teeth in frontal region). The rotation of ve frontálním úseku). V hodnocení rotací řezáků ve incisors, either mesial rotation or distal rotation, had losmyslu mezio- i distorotace jsme stanovily hranici 20°. wer limit at 20°. Výsledky Results Sledované ortodontické vady jsme registrovaly na The orthodontic anomalies monitored were recor301 modelu, což je 28,1 % (Tabulka 1). Z toho byla re- ded in 301 models, i.e. 28.1% (Table 1). Retrusion of truze horních frontálních zubů 148krát (13,8 %), obrá- upper frontal teeth was represented in 148 models cený skus řezáku nebo řezáků v 66 případech (6,2 %) (13.8%), frontal crossbite of one incisor or more incia rotace řezáků na 87 modelech (8,1 %). V případě re- sors in 66 (6.2%), and rotation of incisors in 87 truze a obráceného skusu bylo zastoupení obou po- (8.1 %). In case of retrusion and frontal crossbite both hlaví přibližně stejné. Retruzi jsme diagnostikovaly sexes were represented equally. Retrusion was diagu 78 dívek, to je v 52,7 % a u 70 chlapců, to je u 47,3 nosed in 78 girls (52.7%), in 70 boys (47.3%); frontal %, obrácený skus u 35 dívek (53,0 %) a u 31 chlapců crossbite in 35 girls (53.0%), and in 31 boys (47.0%). (47,0 %). Pouze v případě rotací dvojnásobně převa- Only in rotations girls prevailed significantly (60, i.e. žovaly dívky (60; 69,0 %) nad chlapci (27; 31,0 %). 69%; while boys = 27, i.e. 31 %). Diskuse Výskyt obráceného skusu ve frontálním úseku je v literatuře uváděn od 2 do 8 % [8,16, 23]. V námi sledovaném souboru jsme jej nalezly v 6,2 %, což odpovídá uvedenému rozmezí. Obě vady - obrácený skus řezáků i retruzní postavení těchto zubů byly zastoupeny u obou pohlaví přibližně stejně. Podle literatury se převislý skus jako forma hlubokého skusu vyskytuje ve 2 4 % [18], samotný hluboký skus je uváděn v širším rozsahu 15-50 % [18,23]. V souboru jsme retruzi horních řezáků nalezly ve 13,8 %, což odpovídá literárním údajům. Rotace řezáků jsou v nám dostupné literatuře zmiňovány nejméně často. Thilanderová a kol. [23] uvádí výskyt téměř 9%. V našem souboru jsme tuto anomálii registrovaly v 8,1 % případů. Jednoznačně dvojnásobně převažovaly dívky nad chlapci. Možné vysvětlení je, že rotace řezáků jsou velmi nápadné vady patrné ihned po erupci, a proto z estetických důvodů více navštěvují ortodontické ambulance dívky než chlapci. Většina autorů [6,7,8,11,24] popisuje u pacientů s obráceným skusem frontálních zubů změny v gingivální struktuře těchto zubů v závislosti na úpravě jejich postavení. Před nasazením ortodontického aparátu zuby v obráceném skusu vykazovaly vyšší, ale ne statisticky signifikantní akumulaci plaku ve srovnání s kontralaterálním nepostiženým zubem. Polohou zubu je také ovlivněna tloušťka gingivy a alveolární kosti. Kornhauser a spolupracovníci [24] ve své studii prokazují, že ortodontická úprava horních frontálních zubů je spojená s přechodným zvětšením gingiválního zánětu a vede ke statisticky signifikantnímu, ale klinicky neškodnému zmenšení šířky keratinizované a připojené gingivy. U antagonisty zubu v obráceném skusu dochází k dehiscenci marginální gingivy, mívá signifikantně delší klinickou korunku než sousední nepostižený řezák. Po ortodontické léčbě se zmenšuje tento rozdíl v délce 36

Discussion Incidence of frontal crossbite is stated in literature between 2 and 8% [8,16, 23]. In our sample it was represented in 6.2% which corresponds to the range given above. Both malocclusions - crossbite of incisors as well as retrusion were represented equally in males and females. Literature gives that the cover bite as a type of deep bite occurs in 2 - 4% [18]; deep bite occurs between 15 - 50% [18, 23]. In our sample we found the retrusion of upper incisors in 13.8% which corresponds to the range given in literature. Incisors rotation is the least indicated malocclusion. Thilander etal. [23] gives prevalence of nearly 9%. In our sample the anomaly was represented in 8.1%. There were twice as many girls affected than boys. This may be due to the fact that incisors rotation is rather visible immediately after the eruption, and therefore - for aesthetic reasons - girls visit orthodontists more frequently. Most authors [6, 7, 8,11, 24] describe in patients with frontal crossbite alterations in the structure of gingiva in incisors, depending probably on the adjustment of their position. Prior to application of orthodontic appliance, teeth in crossbite showed higher, however not statistically significant accumulation of plaque in comparison with contralateral unaffected teeth. Position of a tooth influences the thickness of gingiva and alveolar bone. Kornhauser et al. [24] in their study proved that orthodontic adjustment of maxillary front teeth is connected with temporarily extended gingivitis and results in clinically harmless reduction of width of keratinized and attached gingiva. In the antagonist tooth of the one with crossbite, there occurs dehiscence of marginal gingiva, the tooth has usually longer clinical crown than the adjacent unaffected incisor. After orthodontic treatment the discrepancy in length of clinical crowns is reduced by combination of apical move of margin www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

klinických korunek kombinací apikálního pohybu gingiválního okraje nepostiženého řezáku a koronálního pohybu gingiválního okraje postiženého řezáku [11]. Gu a kol. [22] ve studii 17 pacientů srovnávali skeletální a dentální změny podílející se na korekci malokluze III. třídy ve smíšené dentici při použití jednoduchého fixního aparátu 2 x 4 a obráceného extraorálního tahu. Závěrem uvedli, že aparátem 2 x 4 byly provedeny jen dentální změny, ve skupině léčené extraorálním tahem byly dentální změny v 60% a zbývajících 40% změny skeletální. V následném 12 měsíčním období sledování zjistili, že ve skupině léčené fixním aparátem nebyla žádná recidiva. Ve skupině léčené obráceným headgearem byla recidiva díky růstu mandibuly dopředu a protruzi dolních řezáků 1,2 mm. Hágg a spolupracovníci [25] uvádějí27 pacientů, u kterých byl obrácený skus ve frontálním úseku léčený průměrně 8 měsíců fixním aparátem typu 2 x4. Tyto pacienty sledovali po dobu 5 let. U všech jedinců byl pozitivní překus udržen po celou tuto dobu, navíc byl dostatek místa pro postupně prořezávající premoláry a špičáky do vztahu Angleovy I. třídy. Z jejich souboru jen 25 % pacientů potřebovalo dvoufázovou léčbu a jen jeden měl extrakční terapii. Gu a Rabie [26] na souboru 21 pacientů uvádějí, že časnou léčbou obráceného skusu ve frontálním úseku získali v horním zubním oblouku v průměru 4,7 mm pro zařazení premolárů a špičáků. Ve skupině neléčených byl patrný nedostatek místa pro zuby laterálního úseku. Podle studie Mavraganiho a spolupracovníků [27] kořeny, které nebyly zcela vyvinuté na začátku léčby fixním ortodontickým aparátem, se během léčby prodloužily a svou délkou se nelišily od neléčených zubů stejně starých jedinců. Kořeny s nedokončeným vývojem před léčbou dosáhly signifikantně větší délky než ty, které byly na začátku léčby plně vyvinuty. Tyto výsledky ukazují, že léčba fixním ortodontickým aparátem nemá žádný negativní vliv na délku kořene zubů s nedokončeným vývojem.

ročník 15 č. 1. 2006

of gingiva of the unaffected incisor and by coronal move of margin of gingiva of the affected incisor [11]. Guetal. [22] in theirstudy of 17 patients made comparisons of skeletal and dental changes contributing to the correction of Class III in mixed dentition; they used a simple fixed appliance 2 x 4 and reversed extraoral traction. The conclusion was that the appliance 2 x 4 caused only dental changes; in the group treated with extraoral traction there were recorded 60% of dental changes and 40% of skeletal changes. In the course of a 1 -year follow-up they did not encounter any relapse in the group treated with fixed appliance. In the group treated with reversed headgear the relapse appeared due to anterior growth of the mandible and protrusion of lower incisors by 1.2 mm. Hagg et al. [25] described 27 patients in which the overjet in the front segment was treated on average for 8 months with fixed appliance 2x4. The patients were monitored for 5 years. In all the patients the positive overjet was maintained, moreover there was space enough for gradually erupting premolars and canines to Angle Class I relation. Only 25% of patients required two-phase therapy, only one patient was indicated for extraction treatment. Gu and Rabie [26] worked with the sample of 21 patients. By means of the early treatment of crossbite in frontal segment they secured 4.7 mm in the upper dental arch for alignment of premolars and canines. In the group of untreated patients there was a significant lack of space for teeth of lateral segment. According to Mavragani et al. [27] the roots, that were not fully developed at the beginning of treatment with fixed appliance, prolonged and their length was not different from that of untreated teeth of individuals of the same age. Roots with unfinished development before treatment were significantly longer than the roots fully developed at the beginning of treatment. The results suggest that treatment with fixed orthodontic appliance shows no negative impact on the length of roots with unfinished development.

Kazuistika

Case Report Chlapec ve věku 8 let a 9 měsíců se dostavil ke konThe boy, 8 years and 9 months, came to the Orthozultaci na ortodontické oddělení Stomatologické kli- dontic Department of the Clinic of Dental Medicine, niky FN u sv. Anny v Brně pro obrácený skus všech 4 Medical Faculty Hospital ,,U sv. Anny" in Brno. He řezáků. Z anamnézy matka uvedla, že měla v dětství had a crossbite of all four upper incisors. In case hiobrácenýskus ajejíbratranec byl operován pro pravou story his mother stated she had a frontal crossbite as progenii. Chlapec měl v dočasném chrupu obrácený a young girl, and her cousin was operated for the manskus centrálních řezáků. dibular prognathism. There was the crossbite of central incisors in the boy's deciduous dentition. Stanovily jsme diagnózu: Angle I u molárů i u špičáků, obrácený skus zubů 21+12, oploštění horního The diagnosis: Class I in molars and canines, crossfrontálního úseku, tremata v horním i dolním frontálním bite of 21 +12, flattened upper frontal segment, spaces úseku (obr. 1a-c). Podle ortopantomografického in both upper and lower frontal teeth (Fig. 1a-c). The snímku jsou zuby založeny v rozsahu druhých stálých orthopantomographic radiograph shows the teeth molárů. are present in the range of second permanent molars. www.orthodont-cz.cz


37

38


Odborná práce

ORTODONCIE

Na kefalometrickém snímku jsme vyhodnotily III. skeletální třídu podle WITS, I. skeletální třídu podle úhlu ANB, neutrální růst, interincizální úhel 129°, úhel zubů 1+1 k linii N-S 104°, úhel zubů 1-1 k ML 95° (obr. 2a, b). Léčbu jsme zahájily nasazením kroužků na zuby 6+6, 6-6, transpalatinálního oblouku typ Burstone z oceli 0.032" x 0.032" ke kotvení a nalepením zámků na zuby 21 +12 a 21 -12. V horní čelisti jsme použily oblouk z TMA drátu s průřezem 0.016" x 0.022" typu utility, dolní oblouk byl ocelový o průřezu 0.016". Současně jsme zhotovily nákusné valy na zuby V+V z fotokompozitního materiálu k vyřazení řezáků z artikulace. Za měsíc jsme přidaly elastické tahy III. třídy. Překus zubů 21+12 jsme registrovaly 6 týdnů po zahájení léčby, tehdy jsme odstranily nákusné valy (obr. 3). K retenci jsme použily ocelový oblouk o průřezu 0.017" x 0.025". Horníi dolní fixní aparát jsme sejmuly za 4 měsíce po zahájení léčby (obr. 4a-c). V současné době je pacient již 19 měsíců v retenční fázi, nosí horní i dolní retenční aparát, řezáky jsou stále v překusu. Závěr Cílem práce bylo shrnout informace o možnostech použitífixních ortodontických aparátů v obdobísmíšeného chrupu. Indikací jsou případy, kdy postavení zubů může negativně ovlivnit vývoj chrupu. Jedná se o obrácené skusy, velké rotace řezáků a převislé skusy. V našem souboru 1072 modelů ortodontických pacientů jsme tyto anomálie registrovaly celkem ve 28,1 %. Z toho byla retruze horních frontálních zubů zaznamenána ve 13,8 %, obrácený skus řezáku nebo řezáků v 6,2% a rotace řezáků v 8,1 % .V případě retruze a obráceného skusu bylo zastoupení obou pohlaví přibližně stejné. Retruzi jsme diagnostikovaly u 52,7 % dívek au 47,3% chlapců. Obrácený skus jsme vyhodnotily u 53 % dívek a 47 % chlapců. Pouze v případě rotací dvojnásobně převažovaly dívky nad chlapci (69 %, 31 %). Toto zastoupení v našem souboru se shoduje s literárními údaji. Vzhledem k tomuto lze předpokládat, že v této četnosti je fixní ortodontický aparát metodou volby i u pacientů v období smíšeného chrupu. Je však třeba důkladně rozvážit indikaci a odhadnout budoucí spolupráci ze strany dítěte i jeho rodičů. Při splnění těchto podmínek je možné očekávat dobrý výsledek.

www.orthodont-cz.cz


ročník 15 č. 1. 2006

Cephalogram was assessed: Skeletal Class III according to WITS, Skeletal Class I according to ANB angle, neutral growth rotation, interincisal angle of 129°, 1+1 to NS angle is 104°, 1-1 to ML angle is 95° (Fig. 2a, b). The treatment started with bands on teeth 6+6, 6-6, transpalatal arch Burstone of steel 0.032" x 0.032" as the anchorage, and with attachment of brackets on teeth 21 +12, and 21 -12. In the maxilla we used an arch of TMA wire, diameter of 0.016" x 0.022", utility type; lower arch was of stainless steel, diameter of 0.016". At the same time we made bite blocks for the teeth V+V of photocomposite to eliminate incisors from articulation. After a month, Class III elastics were added. Positive overjet of 21 +12 was reached 6 weeks after the beginning of treatment. At that time the bite blocks were removed (Fig. 3). For retention a stainless steel arch, diameter of 0.017" x 0.025" was used. Upper and lower fixed appliances were removed 4 months after treatment beginning (Fig. 4a-c). Currently, the patient is in retention phase already for 19 months, he has upper and lower retainer, incisors are still in positive overjet. Conclusion The aim of the presented work was to outline the indication of fixed orthodontic appliances in mixed dentition. Cases when malocclusion may affect the development of dentition are indicated. They include frontal crossbites, large rotations of incisors and cover-bites. In our sample there were 1072 models of orthodontic patients; the anomalies were detected in 28.1%. Retruded maxillary incisors were in 13.8%, crossbite of an incisor or incisors in 6.2%, and incisors rotation in 8.1%. Retrusion and frontal crossbite were represented equally in both male and female patients. Retrusion was recorded in 52.7% of girls and 47.3% of boys. Crossbite was found in 53% of girls and 47% of boys. Only in rotation the girls prevailed over boys nearly twice (69% to 31 %). This is in agreement with data given in literature. With regard to this, it is possible to assume that in this frequency the fixed orthodontic appliance is a method of choice even in patients with mixed dentition. However, it is necessary to consider indication and estimate future cooperation of a child and his/her parents. Only in these conditions it is possible to expect a good result.

39

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

ORTODONCIE

Literatura/ References 1. Jedličková, O.: Víme, kdy je potřeba začít sortodontickou léčbou? Zborník prednášok z X. ročníka medzinárodného stomatologického kongresu a výstavy Interdental. Bratislava 2002, s. 4-5. 2. Dowsing, P.;Sandler, P. J.: Howtoeffectively usea2x4 appliance. Journal of Orthodontics, 2004, 31, č. 3, s. 248-258. 3. Onyeaso, C. O.; Denloye, O. O.; Taiwo, J. O.: Preventivě and interceptive orthodontic demand for malocclusion. Afr. J. Med. med. Sci, 2003, 32, č. 1, s. 1 -5. 4. Tausche, E.; Luck, O.; Harzer, W.: Prevalence of malocclusionsi n the early mixed dentition and orthodontic treatment need. Eur. J. Orthodont, 2004,26, č. 3, s. 237-244. 5. Adam, M.: Ortodoncie. Třetí vydání. Praha: Avicenum, 1972. 6. Černochová, P.: Racionální léčba časné léčby obráceného skusu. Prakt. zubní lék., 2002, 50, č. 2, s. 64-69. 7. Novotná, V.: Zákusy jednotlivých frontálních zubů. Odborná specializační práce z čelistní ortopedie, Jeseník. 1993. 8. Dohnalová, E.: Obrácené skusy. Odborná specializační práce z čelistní ortopedie, Olomouc. 1987. 9. Dohnalová, E.: Obecné principy terapie obráceného skusu. Ortodoncie, 1993, 2, č. 2, s. 22-25. 10. Schopf, P.: Indication for and frequency of early orthodontic therapy or interceptive measures. J. orofac. Orthop. 2003, 64, č. 3,186-200. 11. Harrison, R. L; Leggott, P. J.; Kennedy, D. B.; Lowe, A. A.; Robertson, P. B.: The association of simple anterior dental crossbite to gingival margin discrepancy. Pediatr. Dent. 1991,13, č. 5, s. 296-300. 12. Harrison, R. L; Kennedy, D. B.; Leggott, P. J.: Anterior dental crossbite relationship between incisor crown length and incisor irregularity before and after orthodontic treatment. Pediatr. Dent. 1992,15, č. 6, s. 394-397. 13. Nekolová, H.: Dentální anomálie ve frontálním úseku chrupu. Rotace. Odborná specializační práce pro specializaci v oboru čelistní ortopedie, Praha, 1985. 14. Lemáková, J.; Krpčiarová, M.; Štefková, M.: Estetika frontálního úseku chrupu. Ortodoncie, 1998, 7, č. 2, s. 24-29. 15. Andrews, L. F.: The Diagnostic System: Occlusal Analysis. Dent. Clin. North Amer. 1976, 20, č. 4, s. 671 -690.

16. Ashley, F. P.; Usiskin, L. A.; Wilson, R. F.; Wagaiyu, E.: The relationship between irregularity of the incisor teeth, plaque and gingivitis: a study in a group of schoolchildren aged 11-14 years. Eur. J. Orthodont. 1998, 20, č. 1, s. 65-72. 17. Kamínek, M.; Štefková, M.: Ortodoncie II. Olomouc: Univerzita Palackého, 1991. 18. Andrik, P.: Čeíustná ortopédia. 2. doplněné vydanie. Martin: Osvěta, 1976. 19. Jedličková, O.: Časové indikace léčby retruzních vad. Prakt. zubní lék., 1986, 34, č. 4, s. 111 -118. 20. Richardson, A.: Interceptive Orthodontics. Third edition. London, 1995. 21. McNamara, J. A, jr.; Brudon, W. L.: Orthodontic and Orthopedic Treatment in the Mixed Dentition. Needham Press, 1996. 22. Gu, Y.; Rabie, A. B. M.; Hágg, U.: Treatment effects of simple fixed appliance and reverse headgear in correction of anterior crossbites. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2000,117, č. 6, s. 691 -699. 23. Thilander, B.; Pěna, L; Infante, C; Paráda, S. S.; de Mayorga, C: Prevalence of maocclusion and orthodontic treatment need in children and adolescents in Bogota, Colombia. An epidemiological study related to different stages of dental development. Eur. J. Orthodont. 2001,23, č.2, s. 153-167. 24. Kornhauser, S.; Schwartz, Z.; Bimstein, E.: Changes in the gingival structure of maxillary permanent teeth related to the orthodontic correction of simple anterior crossbite. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1996, 110, č. 3, s. 263-268. 25. Hágg, U.; Tse, A.; Bendeus, M.; Rabie, A. B. M.: Afollowup study of early treatment of pseudo-Class III malocclusion. Angle Orthodont. 2004, 74, č. 4, s. 465-475. 26. Gu, Y.; Rabie, A.B.: Dental changes and spacegained as a result of early treatment of pseudo-Class III malocclusion. Austr. Orthod. J. 2000,16, č. 1, s. 40-52. 27. Mavragani, M.; Boe, O. E.; Wisth, P. J.; Selvig, K. A.: Changes in root length during orthodontic treatment: Advantages for immature teeth. Eur. J. Orthodont. 2002, 24, č.1,s. 91-97.

MUDr. Hana Mišurcová Stomatologická klinika FN u sv. Anny Pekařská 53,656 91 Brno

40

www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 15 č. 1. 2006

Mezioborová spolupráce ortodontistv a protetika. I. část. Indikace a sestavení léčebného plánu

Interdisciplinary cooperation of orthodontist and

prosthodontist. Part I. Indication and Treatment Pian

MUDr. Martina Řeřichová Ortodontické oddělení Stomatologické kliniky l.LF UK a VFN v Praze Orthodontic Department of Clinic of Dental Medicíne, Ist Medical Faculty of Charles University in Prague Souhrn Je popsána mezioborová spolupráce ortodontisty a protetika při léčbě dospělých pacientů. Jsou uvedeny indikace ortodonticko-protetické spolupráce, jejich význam a skutečnosti, které je třeba brát v úvahu při sestavování ortodonticko-protetického léčebného plánu. (Ortodoncie 2006,15, č. 1, s. 41 -46) Abstract Interdisciplinary cooperation of orthodontist and prosthodontist in the treatment ofadult patients is described. Indications for the cooperation are defined; the importance and the facts to be considered when setting up the orthodontic-prosthetic treatment pian are discussed. (Ortodoncie 2006,15, No. 1, p. 41 -46) Klíčová slova: Ortodontista, protetik, mezioborová spolupráce, léčebný postup. Key Words: Orthodontist, prosthodontist, interdisciplinary cooperation, treatment pian Úvod Pro dosažení celkového zdraví stomatognátního systému a estetický vzhled chrupu je důležité poskytnout pacientovi komplexní stomatologickou péči. Někdy je nezbytné, aby se na léčbě podílelo více specialistů ve stomatologii (pedostomatolog, ortodontista, záchovný stomatolog, paradentolog, protetik, chirurg). Potřeba mezioborové spolupráce se zvyšuje s věkem. U ortodonticky léčených dospělých pacientů je spolupráce s jinými stomatologickými obory potřebná téměř u 70% případů [1]. U dětí a mladistvých, spočívá tato spolupráce v případě potřeby spíše ve vzájemných konzultacích a sestavení budoucího plánu mezioborové léčby [2, 3], protože přibližně do 18 let věku je u jedince přítomen skeletální růst, který možnosti protetického ošetření značně omezuje [1]. Existují situace (např. anomálie tvaru zubů, ztráty zubů), kdy není ortodontista svou léčbou schopen zajistit estetický a funkčnívýsledek bez spolupráce sprotetikem. Také pro protetika je spolupráce s ortodontiwww.orthodont-cz.cz


Introduction It is a must to give a patient a complex dental care in order to keep the stomatognathic system healthy and the dentition esthetic. Sometimes more dental disciplines should take part in the treatment (pedodontics, orthodontics, operative dentistry, periodontology, prosthetics, oral surgery). The need for interdisciplinary cooperation increases with the age of a patient. In adult patients with orthodontic treatment, the interdisciplinary cooperation is required in about 70% of cases [1]. In children and adolescents the cooperation lies in consultations and setting-up of the future interdisciplinary treatment plan [2, 3]. Till the age of 18, the patient goes through the phase of skeletal growth which considerably restricts prosthetic treatment [1]. There are situations (e.g. anomalies of the teeth shape, loss of teeth) when the orthodontist is not able to guarantee esthetic and functional results without cooperation with a prosthodontist. And, on the other hand, in some cases the cooperation with an orthodon41

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

ORTODONCIE

stou v určitých případech výhodná. Z protetického hle- tist is an advantage for the prosthetics. From the prodiska je důležité, aby byly přítomné zuby zatěžovány sthodontist's viewpoint it is important that the present ve své dlouhé ose a jejich kořeny byly vzájemně para- teeth are loaded in their long axis and that their roots lelní. Velká disparalelita dlouhých os zubů znemožňuje are parallel. In case of great disparallelism of long axes doplnit chrup implantátem nebo zhotovit přiměřené of teeth it is not possible to use implants or to perform protetické ošetření bez výrazného poškození pilířo- adequate prosthetic treatment without significant davých zubů [4, 5, 6, 7, 8, 9,10]. Ortodontista je schopen mage of some teeth [4, 5, 6, 7, 8, 9,10]. An orthodontist zlepšit podmínky pro kvalitní protetické ošetření a ně- is able to improve the conditions for the quality prosthekdy může vhodné ortodontické předléčení dokonce tic treatment, and sometimes an adequate orthodontic redukovat rozsah budoucí protetické práce [1, 2, 11, pre-treatment may even reduce the extent of the future 12,13,14,15,16, 17]. prosthetic treatment [1, 2,11,12,13, 14, 15, 16, 17]. Stavy nejčastěji indikované k ortodonticko-proConditions most frequently indicated for the tetické spolupráci orthodontic-prosthetic cooperation Indikací ke spolupráci ortodontisty a protetika je There are a number of indications for the cooperavelké množství. Mezi stavy diagnostikované již u dětí tion between orthodontist and prosthodontist. In childa mladistvých patří anomálie tvaru, velikosti a počtu ren and adolescents we may mention anomalies of zubů a ztráty zubů způsobené úrazem nebo násled- shape, size and number of teeth and the loss of teeth kem zubního kazu [2]. Indikace spolupráce ortodonti- due to injury or caries [2]. The cooperation in grownsty s protetikem u dospělých pacientů se zaměřuje up patients is oriented on dental anomalies untreated na dentální anomálie neléčené v dětském věku, ale in children's age as well as secondary consequences také na sekundární následky dlouhodobě neošetře- of long-time untreated edentulous areas and tooth ných bezzubých oblastí a následky změn v postavení movement due to periodontal disease. zubů způsobené onemocněním parodontu. Indications for the cooperation between orthodonIndikace ortodonticko-protetické spolupráce: tist and prosthodontist: 1.) Anomálie tvaru, velikosti a počtu zubů. 1) anomalies of shape, size and number of teeth 2.) Ztráty zubů. 2) loss of teeth 3.) Sekundární změny po ztrátách stálých zubů. 3) secondary changes following the loss of permanent teeth 4.) Ortodontické anomálie znesnadňující protetické ošetření. 4) orthodontic anomalies can cause prosthetic treatment difficult 5.) Pacienti s oslabeným parodontem - protetická retence po ortodontické léčbě. 5) patients with impaired periodontal tissues - prosthetic retention after the orthodontic treatment Ad 1.) Anomálie tvaru a velikosti zubů Ad 1) Anomalies of shape, size and number of teeth Jsou poměrně časté a vznikají buď jako důsledek lokální poruchy činnosti dentogingivální lišty nebo mají They are relatively frequent and occur due to local podklad genetický a mohou souviset s hypodoncií [4, dysfunction of dental lamina or they are congenital 18, 19]. Mikrodoncie - malá velikost zubu, postihuje and relate to hypodontia [4, 18, 19]. Microdontia většinou jednotlivé zuby. Největší variabilitu ve veli- small-sized teeth, usually affects individual teeth. kosti zubu má kromě třetího moláru esteticky důležitý Apart from the third molar, the lateral incisor is the most horní postranní řezák, který má často i tvar změněný variable in terms of tooth size. It is esthetically imporna čípkovitý. Jestliže je malformace zubu jednostranná tant, and its shape is very often peg shaped. If the tooth nebo je velikost diskrepance výraznější, je dosažení malformation is unilateral or the discrepancy is more estetického vzhledu a tedy i kvalitního ortodontického pronounced, then it is virtually impossible to achieve výsledku bez spoluúčasti protetika obtížné [2, 3, 17, a good esthetic and orthodontic result without the 20]. cooperation of a prosthodontist [2, 3,17, 20]. Anomálie počtu zubů (hypodoncie, ageneze, oligoAnomalies in number of teeth (hypodontia, agenedoncie). sis, oligodontia) Jeden nebo více zubů chybí- nezaložily se [19]. PoThere is one or more teeth missing - they did not stiženy jsou nejčastěji třetí moláry, horní postranní ře- germinate [19]. Third molars, maxillary lateral incisors záky, druhé premoláry, nejvzácnější je ageneze špi- and second premolars are the most frequently affected čáků [5,21]. Příčiny vedoucí ke vzniku sníženého počtu teeth; agenesis of canines is very rare [5,21]. Reasons zubů mohou být rozmanité. Mezi lokální faktory patří for reduced number of teeth are multifactorial. 42


Odborná práce

ORTODONCIE

ročník 15 č. 1. 2006

infekce, nádory, úrazy, záření. Prokazatelnou roli pro vznik ageneze hraje bezesporu dědičnost. V některých rodinách se defekt určitých zubů vyskytuje ve více generacích. Ad 2.) Ztráty zubů Hlavní příčinou ztrát zubů je zubní kaz, jeho nedostatečné odstranění a ošetření, nevhodně použitý výplňový materiál nebo neúspěšné endodontické ošetření [2, 4]. U dospělých pacientů jsou příčinou ztrát zubů také extrakce v důsledku onemocnění parodontu. Ve frontálním úseku chrupu jsou častou příčinou ztráty zubů zejména u dětí úrazy [18]. Nejčastěji jsou postiženy horní střední řezáky, postranní řezáky, dolnířezáky a nejméně často špičáky. Predisponujícím faktorem úrazů jsou některé ortodontické anomálie např. protruze horních frontálních zubů [4, 5,18]. Ad 3.) Sekundární změny v postavení zubů Vznikají jako následek dlouhodobě neošetřených ztrát stálých zubů. Dochází k postupnému sklánění sousedních zubů do mezery a prořezávání antagonistů do supraokluze. Neošetřené ztráty zubů vedou následkem sekundárních změn ke vzniku obtíží, které mají závažné důsledky pro celý stomatognátní systém.

Amongst the local factors we find infection, tumors, injuries, radiation. It is proved that heredity plays an important role in agenesis. In some families the agenesis of certain teeth occurs in several generations. Ad 2) Loss of teeth The main reason for the loss of teeth is caries, its incomplete elimination and treatment, inappropriate filling material or unsuccessful endodontic treatment [2, 4]. In adult patients the loss of teeth may be also due to extraction which is the result of periodontal disease. The frequent causes for the loss of teeth in front segment, especially in children, are injuries [18]. Maxillary central incisors, lateral incisors, lower incisors are the most frequently affected, while canines are the least affected teeth. Some orthodontic anomalies are the predisposition to injuries, e.g. protrusion of maxillary front teeth [4,5,18]. Ad 3) Secondary changes following the loss of permanent teeth They result from the untreated loss of permanent teeth. Adjacent teeth gradually incline to the space, and opposite teeth erupt into supraocclusion. Untreated loss of teeth may result - due to secondary changes - in problems that have serious consequences for the whole stomatognathic system.

Důsledky sekundárních změn v postavení zubů: - Funkční problémy -již při ztrátě jednoho zubu se žvýkací plocha zmenší, a tak se sníží výkonnost žvýkání. Zuby sousedící s mezerou ztrácejísvoji oporu, uvolňuje se jejich vzájemný dotyk, zatěžují se nadměrně, nepravidelně a chrup pozbývá svoji odolnost. Zuby se začnou sklánět do místa defektu nebo vystupovat do bezzubého úseku protilehlé čelisti. Dochází k nepříznivému rozložení přítomných zubů v oblouku, narušení průběhu okluzní roviny, poruchám okluze a artikulace [4]. - Protetické problémy - zuby skloněné do bezzubého úseku mají divergentní postavení a podmínky pro protetické ošetření defektu jsou ztížené, někdy zcela nemožné. Při preparaci zubu na fixní můstek je pro dosažení paralelity pilířových zubů nezbytné odstranit velké množství tvrdých zubních tkání a je ohrožena jejich vitalita. Jestliže je skloněný zub nabroušen tak, aby byl paralelní s ostatními pilířovými zuby bude zatěžován mimo svou dlouhou osu - mimoaxiálně. Skloněný pilířový zub nelze preparovat, pokud je divergence pilířových zubů větší než 25 stupňů a do zúžené mezery není možné ani zavést implantát [11,12]. - Změny na parodontu - při sklonu zubu do mezery se okraj zubní korunky postupně kaudálně zanořuje a pod meziálně skloněnou plochou (mezi zubem a kostěným okrajem) vzniká klínovitý prostor. Gingiva se zde posunuje apikálně, dochází k destrukci

Consequences of secondary changes in position of teeth: - Functional problems - even the loss of one tooth reduces the chewing surface and thus the effectiveness of chewing is reduced as well. Teeth next to the space loose their support, their mutual contact is loose, they are excessively and irregularly loaded, and the dentition loses its resistance. Teeth start to incline into the place of the defect or extrude into the toothless area of the opposite jaw. The teeth present in dental arch are unfavorably spaced, the occlusal plane is impaired, and the disorder of occlusion and articulation occurs [4]. - Prosthetic problems - teeth inclined into the edentulous area have divergent position and conditions for prosthetic treatment are worsened, sometimes the treatment is impossible to perform at all. During the preparation of the tooth for the fixed bridgework it is necessary to remove a great amount of hard dental tissues and their vitality is thus endangered. If the inclined tooth is ground to go parallel with other pillar teeth it will be loaded off its long axis. The inclined pillar tooth cannot be prepared if the divergence of pillar teeth is over 25°. It is not possible also to place an implant into such diminished space [11,12]. - Periodontal tissues alterations - in tooth inclination into the space, the side of the crown gradually burrows caudally and under the mesial inclined surface (between the tooth and bone edge) the wedge-sha-

www.orthodont-cz.cz


43

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

alveolární kosti a vzniká intraalveolární parodontální chobot. Léčba parodontálního chobotu bez ortodontického napřímení zubu činí terapeutický problém pro ztíženou novotvorbu kosti, zhoršené samoočišťování a optimální čištění zubů [11,12].

ORTODONCIE

ped space occurs. Gingiva moves in apical direction, alveolar bone is destructed and the intraalveolar periodontal pocket forms. Treatment of periodontal pocket without orthodontic uprighting of the tooth makes the therapy problematic because of difficult new bone formation, difficult self-cleaning and problematic optimal brushing of teeth [11,12].

- Změny alveolárního výběžku - jestliže byly ztráty zubů v částečně ozubené čelisti postupné a defekty nebyly dlouhou dobu ošetřené, dochází v bezzubé - Changes in alveolar bone - in case the loss of teeth oblasti k atrofii alveolárního výběžku. Atrofie vzniká was gradual, and defects remained untreated for jak v rovině vertikální (zvětšuje se interalveolární a long time, the atrophy of alveolar bone in the edenvzdálenost), tak v rovině horizontální. Především tulous area occurs. Atrophy occurs in the vertical v dolní čelisti se horizontální atrofie alveolárního výplane (interalveolar distance is greater) as well as in běžku projevuje jeho „piškotovité" zúžení. Vertikální the horizontal plane. Especially in the mandible the defekt alveolárního výběžku může způsobit rovněž horizontal atrophy of the alveolar crest manifests itpřítomnost ankylotického zubu, který nebyl v obself as the ,,hourglass" narrowing. The vertical defect dobí růstu čelisti včas extrahován. Tyto skutečnosti of the alveolar bone may be also due to the ankylotic jsou nepříznivé zejména pro zavedení implantátu [3, tooth that was not timely extracted in the period of 12]. the growth. These facts are not suitable forthe application of an implant [3,12]. - Sekundární snížení výšky skusu - vzniká při větších ztrátách zubů v distálních úsecích chrupu bez ná- - Secondary bite deepening - accompanies greater loss sledného ošetření. Rozsáhlé defekty v postranních of teeth in distal parts of dentition that remains untreaúsecích vedou ke ztrátě opěrných zón udržujících ted. Extensive defects in lateral segments result in the výšku skusu. Vznikají artikulační překážky a dochází loss of supporting zones maintaining the height of ke změnám v meziodistálním vztahu hornía dolníčebite. Premature contacts are arising and mesiodistal listi. Snížení výšky skusu naruší rovnováhu jednotlirelation of maxilla and mandible changes. Lowered vých svalových skupin. Některé svalové skupiny bite disturbs the balance between individual groups jsou namáhány nadměrně, jiné jsou naopak ve své of muscles. Some groups of muscles are over-loaded; činnosti bržděny a výsledkem je celkově snížená rozsome are limited in their function, which results in the mělňovací účinnost žvýkacího aparátu. Zkracuje se reduced efficiency of chewing system. Bottom third of dolnítřetina obličeje, prohlubují se nasolabiálnírýhy. face reduces, nasolabial lines deepen. Lowered bite Snížená výška skusu může vést také k chronické mayalsoleadtochronictraumaofthetemporomanditraumatizaci čelistního kloubu [16]. bular joint [16]. Ad 4.) Ortodontické anomálie znesnadňující proteAd 4) Orthodontic anomalies can cause prosthetic tické ošetření. treatment difficult Zhotovení estetické a funkční protetické náhrady nebo zavedení implantátu mohou komplikovat přítomné ortodontické anomálie v postavení zubů, zubních skupin a mezičelistních vztahů. Zuby mohou být v meziodistálním směru, vestibulárně, palatinálně či lingválně skloněné a zabírajív oblouku více nebo méně místa než je jejich meziodistálníšířka. Protetik je schopen dosáhnout svým ošetřením přijatelné estetiky frontálního úseku pouze tehdy, nejsou-li krček pilířového zubu a jeho dlouhá osa příliš vzdáleny nebo vychýleny od svého správného anatomického místa. V nepravidelném chrupu musí protetik vybočující kontury zubů upravit výraznou redukcí tvrdých zubních tkání, někdy zub devitalizovat a opatřit nástavbou nebo dokonce extrahovat. Bez ortodontické úpravy výraznějších ortodontických anomálií je protetická náhrada do určité míry esteticky a funkčně kompromisní [6,11,12,13]. 44

Orthodontic anomalies in position of teeth, groups of teeth and irregular jaw relationship may be a complication for esthetic and functional dental prosthesis or application of an implant. Teeth may incline in mesiodistal direction, vestibular direction, palatal direction or lingual direction, and thus they take more or less space than their mesiodistal width. Prosthodontist is able to achieve adequate esthetics of front segment only under the condition that the neck of pillar tooth and its long axis are not too distant or inclined from their correct anatomical position. In the irregular dentition, the prosthodontist has to perform a significant reduction of hard dental tissues to adjust extended teeth contours; sometimes it is necessary to devitalize the tooth and apply a pinlay, or even to extract it. Without the orthodontic adjustment of more marked orthodontic anomalies the prosthesis is to some extent an esthetic and functional compromise [6,11,12,13]. www.orthodont-cz.cz


Odborná práce

ORTODONCIE

Ad 5.) Pacienti s oslabeným parodontem po ortodontické terapii - protetická retence Častou indikací pro preprotetickou ortodoncii je „vlající" extrudovaný řezák (či vějířovitě postavené horní řezáky). Jde o patologické putování zubů, které je průvodním znakem chorobných změn na parodontu, při současné poruše rovnováhy mezi tonusem jazyka a rtů. Pokročilá parodontitis je častou příčinou vzniku ortodontických anomálií jednotlivých zubů nebo jejich skupin. Nejčastěji vzniklými anomáliemi jsou diastema, tremata, vějířovitý rozestup zubů s protruzí ve frontálním úseku, rotace, supraokluze a sklony zubů v laterálním úseku chrupu. Tyto změny majínegativnívliv na profil pacienta, polohu rtů, fonaci a estetiku úsměvu [11]. Mezioborová spolupráce (parodontolog, ortodontista, chirurg, protetik) je při léčbě pacientů s chorobami parodontu téměř nepostradatelná. Cílem ortodontické léčby je náprava či úprava postavení putovaných zubů. Po dokončeníortodontické části léčby bezprostředně navazuje protetická fáze, která zajistí retenci a dlouhodobou stabilitu výsledku. V takových případech spočívá léčebný efekt protetické práce zejména v dlahovacím účinku, a tím i v ochraně parodontu [12, 22]. Sestavení léčebného plánu mezioborové spolupráce Léčebný postup ortodonticko-protetické spolupráce se sestavuje na základě diagnostických vyšetření pacienta, analýzy získaných dat a konzultace s protetikem, implantologem event. dalšími stomatologickými obory. Společně je sestaven plán ortodontické léčby, budoucího protetického ošetření, ale také případné intervence ostatních stomatologických oborů [1,2,4, 5,23,24]. Při plánování racionální a efektivní léčby u dospělých pacientů je třeba brát v úvahu zájem pacienta o ortodontickou léčbu, jeho stav parodontu, hygienu, protetické práce v dutině ústní, biomechanické aspekty ortodontické léčby, způsob retence, ale i časové a ekonomické zatížení pacienta [1, 4, 5, 14]. Přestože nemá dospělý pacient většinou zájem o složitou a dlouhou ortodontickou léčbu, měl by být vždy seznámen s výsledky diagnostických vyšetření a informován o všech alternativách léčby, které připadají v úvahu, včetně případné léčby na jiných stomatologických odděleních [14]. Pacient musí být podrobně informován o jednotlivých krocích léčebného plánu tak, aby jim porozuměl. Některým pacientům stačí pouze ústní výklad a OPG snímek, ale pro demonstraci můžeme použít i diagnostický set-up, který pomáhá vizualizovat výsledek léčby. Na studijních modelech pacient snáze pochopí i nutnost zákroků v protilehlé čelisti, které (podle jeho mínění) zdánlivě s požadovanou www.orthodont-cz.cz


ročník 15 č. 1. 2006

Ad 5) Patients with impaired periodontal tissues prosthetic retention after the orthodontic treatment A frequent indication for pre-prosthetic orthodontics is the ..fluttering" extruded incisor (or fanlike location of maxillary incisors). It is a pathological wandering of teeth which accompanies pathological changes of periodontal tissues together with simultaneously disrupted balance between the tonus of tongue and lips. Advanced periodontal disease is often the reason of orthodontic anomalies of individual teeth orthe groups of teeth. The most frequent are diastema, tremata, fanlike spacing of teeth with protrusion in the front segment, rotation, supraocclusion and inclination of teeth in lateral segment of dentition. These changes negatively influence patient's profile, position of lips, phonation and esthetics of smile [11]. Interdisciplinary cooperation (periodontologist, orthodontist, surgeon, prosthodontist) in the treatment of patients with diseases of periodontal tissues is virtually a must. Orthodontic treatment focuses on correction or adjustment of location of the wandering teeth. After the orthodontic treatment, prosthetic treatment follows immediately. Prosthetic treatment secures the retention and a long-term stability of the result. The effect of prosthetic treatment is in the splint effectiveness and thus in protection of periodontal tissues [12, 22]. Setting up the treatment plan of interdisciplinary cooperation The treatment plan of orthodontic-prosthetic cooperation is based on the diagnostic examination of a patient, analysis of the data obtained, and consultation with a prosthodontist, implantologist, or other professionals in various fields of dentistry. The plan includes orthodontic treatment, future prosthetic rehabilitation, and eventual interventions of other professionals [1, 2, 4, 5, 23, 24]. It is necessary to take into consideration the patient's interest in the orthodontic therapy, the state of periodontal tissues, hygiene, prosthetics in oral cavity, biomechanical aspects of orthodontic treatment, the method of retention, as well as time and economic demands on the patient [1, 4, 5,14]. Though an adult patient may be not interested in a complex and long-time orthodontic treatment, he/ she should be always informed about all treatment alternatives, including the possible treatment in other dental departments [14]. The patient must be informed in detail on individual stages of the treatment plan and understand them. Oral explanation and OPG may be enough in some patients; however, we may use a diagnostic set-up to visualize the outcomes of the suggested treatment. It is easier for the patient to understand why the intervention in the opposite jaw is necessary if we present him/her with plaster models demonstra45

ročník 15 č. 1.2006

Odborná práce

protetickou náhradou nesouvisejí [6, 12, 13, 26]. Významnou součástí při rozhodování o přijetí mezioborového plánu je i ekonomická stránka. Pacient se často domnívá, že cena celého ošetření včetně ortodontické léčby, kterou bereme v úvahu je mnohem vyšší, zvláště když jeho primárním požadavkem je jen protetické ošetření. Tato domněnka neníoprávněná, protože ortodontické předléčení může eliminovat endodontickou, konzervační a parodontologickou léčbu, a tak snížit cenu celkového stomatologického ošetření [4, 6,13].

ORTODONCIE

tions[6,12,13,26].Economicaspectisveryimportant in decision making aboutthe adoption of tne interdisciplinary treatment pian. Patients often mean that tne price of tne whole treatment including orthodontic therapy is too high, especially when tne primary aim was just tne prosthetic treatment alone. Usually it is not true, because orthodontic pre-treatment may eliminate future endodontic, operative and periodontal treatment, and thus reduce tne price for tne dental therapy[4, 6,13].

Literatura/References 1. Graber, T. M., Vanarsdall, R. L: Orthodontics. Current Principles and Techniques. 2nd ed., St. Louis, Baltimore, Boston, Mosby - Year Book, 1994, s. 753-824. 2. Kamínek, M., Štětková, M.: Ortodoncie I., 2nd ed., Olomouc, Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc, 2001. 3. Kokich, V. G.: Managing orthodontic-restorative treatment for the adolescent patient. In: McNamara, J.A., Brusin, W. L., Kokich, V. G.: Orthodontics and dentofacial orthopedics. Ann Arbor, Michigan: Needham Press, 2001 ,Chapter 25, s.1-30. 4. Kamínek, M., Štefková, M.: Ortodoncie II., 1st ed., Olomouc, Lékařská fakulta Univerzity Palackého Olomouc, 1991. 5. Špidlen, M.: Ortodontická terapie jako příprava na protetické ošetření chrupu. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie. Moravská Třebová, 1989. 6. Miller, T. E.: Orthodontic therapy for the restorative patient. Part I: The biomechanic aspects. J. prosthet. Dent. 1989, 61, č. 3, s. 268-276. 7. Miller, T. E.: Orthodontic therapy for the restorative patient. Part II: The biomechanic aspects. J. prosthet. Dent. 1989, 61, č. 4, s. 402-411. 8. Racek, J.: Ortodontické předléčení jako součást protetického ošetření. Prakt. zubní Lék. 1970, 18, č. 10, s. 289-293. 9. Roušalová, M., Racek, J., Dostálová, T., Dolejší, J.: Alternativy řešení defektu horního postranního řezáku. Quintessenz, 1999, 8, č. 1, s. 30-35. 10. Šimeček,V., Novotný, P.: Spolupráce ortodontisty a protetika při ošetřování pacientů s rozštěpovou vadou obličeje. Ortodoncie 1999, 8, č. 1, s. 21 -23. 11. Diedrich, P.: Preprosthetic Orthodontics. J.Orofac.Orthop. 1996, 57, č. 2, s. 102-116.

12. Andrik, P., Bílý, B., Bittner, J.: Stomatologická protetika. Martin, Osvěta, 1983. 13. Spalding, P. M., Cohen, B. D.: Orthodontic adjunctive treatment in fixed prosthodontics. Dent. Clin. North Amer. 1992, 36, č. 3, s. 607-629. 14. Proffit, W. R., Fields, H. W.: Contemporary orthodontics. 3rd ed., St. Louis: Mosby, 2000. 15. Thilander, B., Odman, J., Lekholm, U.: Orthodontic aspects of the use of oral implants in adolescents: a 10-year follow-up study. Eur. J. Orthodont. 2001, 23, s. 715-731. 16. Voldřich, M., Parma, Č., Kysela, B.: Stomatologická protetika. Praha, Zdravotnické nakladatelství 1969. 17. Lemáková, J.: Estetika frontálního úseku chrupu. Odborná práce ke specializační atestaci z čelistní ortopedie. Olomouc, 2000. 18. Komínek, J., Rozkovcová, E., Semján, M.: Dětská stomatologie. Praha, Avicenum 1988. 19. Klika, E.: Embryologie. Praha, Avicenum 1985. 20. Kokich, V. G., Spear, F. M.: Guidelinesfor managing the orthodontic-restorative patient. Seminars in Orthodontics 1997, 3, č. 1,s. 3-20. 21. Dhanrajani, P. J.: Hypodontia: Etiology, clinical features, and management. Qintessence Int. 2002, 33, č. 4, s. 294-302. 22. Slezák, R.: Základy parodontologie. Praha,Univerzita Karlova 1993. 23. Kilián, J.: Základy preventivní stomatologie. Praha, Karolinum, Univerzita Karlova, 1996. 24. Dietschi, D., Schatz, J.: Current restorative modalitiesfor young patients with missing anteriorteeth. Qintessence Int. 1997, 29, č. 4, s. 231-239. 25. Miller, T.E.: Implications of congenitally missing teeth: Orthodontic and restorative procedures in the adult patient. J. prosthet. Dent. 1995, 73, č. 2, s. 115-121. MUDr. Martina Řeřichová Ortodontické oddělení stom.kliniky 1 .LF UK Kateřinská 32,120 00 Praha 2

46

www.orthodont-cz.cz


ročník 15 č. 1. 2006

ORTODONCIE

Prosba všem členům ČOS

!!! Kurz prof. V. G. Kokiche na kongresu ČOS 2006 v Praze !!! Vážené kolegyně, vážení kolegové, dovoluji si Vás oslovit s touto žádostí: jak jistě víte, v rámci 7. kongresu České ortodontické společnosti letos v září v Praze se uskuteční úvodní kongresový kurz prof. Vincenta G. Kokiche Sr. Jsem přesvědčen, že velké většině z Vás nemusím vysvětlovat, o jak významného ortodontistu se jedná a jakým přínosem pro nás je každé jeho vystoupení. Prof. Kokich se letos bude věnovat tématu spolupráce ortodontisty a praktického zubního lékaře a bude zaměřen zejména na oblast implantologie, parodontologie a estetiky horního frontálního úseku. Na toto téma již v Praze jednou hovořil, v Městské knihovně v roce 2000 na kurzu pořádaném firmou Carolina servis, mimoto jsme měli možnost u nás ho slyšet ještě 2x - při kongresu Evropské ortodontické společnosti v roce 2003 a na kurzu pořádaném opět firmou Carolina servis v roce 2005. Prof. Kokich se vždy věnoval styčným tématům, která by mnoho řekla i praktickým zubním lékařům, jejich počet na těchto akcích však byl vždy mizivý. Víte, že v současné době je pro dobrý výsledek komplexní zubní péče o pacienta úzká a zavedená spolupráce mezi recipročně dobře orientovanými odborníky jednotlivých stomatologických oborů nezbytná a tento kurz skýtá tu nejlepší příležitost, jak tyto vzájemné informace prohloubit. Proto jsme se rozhodli, že letos neponecháme nic náhodě a pokusíme se získat co nejvíce praktických zubních lékařů. Zavedli jsme pro ně možnost separátní účasti pouze na tomto kurzu. Prosíme Vás tímto, abyste pomohli svým pacientům, kolegům, sobě i nám a oduševnělou osvětou (případně i jemně hrubým násilím ©) pomohli získat pro kurz prof. Kokiche co nejvíce kolegů - praktických zubních lékařů nejen z řad Vašich nejbližších spolupracujících lékařů, ale i všech kolegů, u nichž předpokládáte zájem. Jako přílohu tohoto časopisu si dovoluji přidat

www.orthodont-cz.cz


informační leták, určený praktickým zubním lékařům. Pokud byste ho rozmnožili a využili jako poutač pro tyto své kolegy, byl bych Vám velmi vděčen. Děkuji Vám. MUDr. Jiří Petr, předseda České ortodontické společnosti a prezident 7. kongresu ČOS

Informace pro účastníky 7. kongresu ČOS 2006 Praha Vážené kolegyně, vážení kolegové, součástí letošního kongresu České ortodontické společnosti v zářit. r. v Praze bude poprvé také paralelně probíhající sekce pro ortodontické sestřičky (asistentky). Tento dvoudenní přednáškový cyklus bude zahrnovat všechna důležitá témata, která mohou být zajímavá pro náš personál. Budou probírány nejen základy diagnostiky a terapie ortodontických vad, základní typy ortodontických přístrojů, pomocné práce u křesla, vedení dokumentace, fotografování a práce s fotodokumentací, hygiena chrupu ortodontického pacienta, ale také otázky chodu a vedení praxe, úskalí práce v recepci včetně základů psychologie a asertivity v jednání (s šéfy i) s pacienty a další témata. Přislíbeny máme renomované přednášející z naší republiky i z daleké ciziny (Slovensko ©). Vážení přátelé, pokud Vy se pravidelně účastníte kongresů ČOS, nebýváte zklamáni a letos plánujete účast rovněž, dopřejte, prosím, tu radost i Vašim zaměstnankyním - sestrám a asistentkám - a umožněte jim zúčastnit se této nejen pilotní, ale velmi užitečné a jistě i příjemné odborné akce. Nezapomeňte - jen první sestřička platí plnou cenu, každá další z téže praxe platí jen polovinu! Těším se na hojnou účast nejen Vaši, aletaké Vašich věrných sestřiček. MUDr. Jiří Petr, předseda České ortodontické společnosti a prezident 7. kongresu ČOS 2006

49

V této rubrice Vám postupně představíme hlavní přednášející Kongresu České ortodontické společnosti v Praze v roce 2006. Dr. GuyDEPAUW, Ph.D.

Dr. De Pauw se narodil v roce 1962. Specializaci z ortodoncie získal na Universitě v Ghentu v roce 1989, kde předtím ukončil i studia zubního lékařství. V roce 2002 obhájil svoji Ph.D. práci na téma „Ortopedický posun horní čelisti" na téže universitě. V současné době je na částečný úvazek zaměstnán na Ortodontickém oddělení University v Ghentu na pozici asistenta profesora Dermauta a souběžně provozuje privátní praxi v Aalst (Belgie). Kromě své práce na universitě ještě zastává funkce na Institutu kontinuálního vzdělávání při Univerzitě v Ghentu, je členem Centra ortodontických studií a je zástupcem učitelů zubního lékařství. Je členem mnoha profesních organizací z nichž pro zajímavost jmenujme WFO, EOS a Angle Society. Přednesl celkem 16 odborných sdělení na mezinárodních akcích. Prezentoval 6 posterů na kongresech v celé Evropě a je autorem nebo spoluautorem celkem 27 odborných sdělení. Význam centra rotace jako parametru k hodnocení inociálního a dlouhodobého posunu zubů a kostních struktur

Počáteční ortopedický posun ve srovnání s longitudinálním posunem horní čelisti po aplikaci síly směrem dopředu. Experimentální studie na psech.

The value of centre ofrotation in initial and longitu- Initial orthopaedic displacement compared with longitudinal displacement ofmaxilla aftera forward dinal tooth and bone displacement force application. An experimental study in dogs. Guy De Pauw, Luc Dermaut and Hugo De Bruyn Eur.J.Orthodont. 2003, 25, s. 285-291

G. A. M. de Pauw, L R. Dermaut and R. M. H. Verbeeck Eur. J. Orthodont. 2001, 23, s. 263-273

Autoři této studie se zabývali hodnocením centra rotace jako parametru posunu zubů a kostí po aplikaci ortodontických sil. Centrum rotace definovali jako bod, podle kterého se zub nebo kost pomyslně otáčí vlivem působení ortodontické síly. Jako druhý pojem si autoři stanovili tzv. translační vektor, který definovali jako vzdálenost mezi počáteční a konečnou pozicí objektu při působenísíly. Předmětem studie bylo porovnat vypovídající hodnotu těchto parametrů při hodnocení velikosti posunu zubů nebo kostních struktur. Prováděli výzkum na pěti psech, u kterých zhotovovali telerentgenologický snímek a měřili velikost posunu centra rotace a délku translačního vektoru po aplikaci ortodontických sil. Řadou měření zjistili, že i když je centrum rotace uznáváno jako významný pojem v ortodoncii, změny jeho polohy jsou po působení sil nepatrné a není tak vhodné pro hodnocení velikosti posunu zubů nebo kostních struktur. Navíc může vzniknout problém s jeho konstrukcí a také pohyb struktur vždy nemusí být po rotační křivce. Z tohoto důvodu je pro měření vhodnější používat translační vektor, protože posun objektu je patrný již na počátku působení sil a díky tomu také můžeme do jisté míry předpovídat dlouhodobější posun struktur. MUDr. Blanka Žáčkova

V minulosti bylo provedeno několik experimentů k otestování a zlepšení výpovědní hodnoty in vitro prováděných experimentů. Zjistilo se, že in vitro prováděné pokusy mají omezenou výpovědní hodnotu a nekorespondují zcela přesně se situací in vivo. Zvláště úplná ztráta fibrózní pojivové tkáně způsobená macerací během těchto pokusů vede bezpochyby k různým suturálním změnám a může následně pozměnit reakci kosti na působící sílu. Vlhkost a teplota jsou další důležité faktory mající vliv na tvar a spojení kostních struktur. Možnost modifikovat pozici nasomaxilárního komplexu po předníextraorálnítrakci u zvířat in vivo byla popsána v několika pracích. Nanda například v longitudinálních studiích na primátech zjistil růstové změny směrem vpřed a kraniálně. Povšiml si většího horizontálního pohybu maxily pokud byl směr tažné síly orientován paralelně k okluzní rovině. Síly procházející centrem rezistence maxily navozují translační růstové změny. Naproti tomu čím vzdáleněji působísíla od centra resistence, tím je translační pohyb kombinován s rotací. Cílem studie, kterou prováděl de Pauw a kolektiv, bylo porovnat iniciální ortopedické změny na maxile těsně po aplikaci trakční síly se změnami, jež nastávají po 8-týdnech (longitudinální- sekundární změny). Do souboru bylo zařazeno pět jednoletých psů. Síla působící směrem vpřed byla velká 5N a aplikována ta-

50

www.orthodont-cz.cz


uvedených struktur byla využita holografie. Principem je vznik interferenčních obrazců při interferenci monochromatického a koherentního laserového paprsku s paprskem odraženým od deformovaného povrchu kosti. Reprodukovatelnost této metody byla hodnocena a shledána spolehlivá. Aplikace síly zevním tahem vedla k různým změnám polohy obličejových kostí. Tento jev bylo možné studovat z interferenčních vzorů. Čistá translace maxily a horního zubního oblouku, jak při vysokém tak při horizontálním tahu, byla pozorována, když vektor síly působil v oblasti pod processus zygomaticus maxily. V této oblasti lze, dle uvedeného experimentu, očekávat lokalizaci centra rezistence (CR). Pokud vektor síly působil při horizontální trakci pod CR, respektive při vysokém tahu za CR, tak výsledkem byla clockwise (CW) rotace maxily. Naopak pokud vektor síly působil při horizontální trakci nad CR, respektive při vysokém tahu před CR, tak výsledkem byla counter-clockwise (CCW) rotace. Tyto jevy při experimentu ilustrovaly interferenční holografické vzory. Někteří autoři rozlišujídvě CR: pro maxilu a pro horní zubní oblouk. Při působenísíly mezi těmito centry lze očekávat jinou odezvu maxily a zubního oblouku. Uvedená studie však významné rozdíly v počátečnízměně polohy maxily a zubního oblouku neodhalila. Dalšími otázkami zůstávají rozdíly v in vitro experimentu oproti MUDr. Petr Jindra Poloha centra rezistence horního zubního oblouku situacím in vivo. a nasomaxilárního komplexu. Experimentální studie.

žným aparátem, který se skládal z pružinového systému mezi Branemark-implantáty a maxilárním splintem. Iniciální růst maxily po aplikaci tažné síly byl měřen za pomoci spektrální interferometrie. Longitu-dinální změny na maxile psů byly posuzovány na konvenčních RTG-snímcích. Iniciální reakce kosti je malá a je okamžitá, na rozdíl od longitudinální, jež následuje po delším časovém úseku po působenísíly a představuje biologickou odpověď kosti na aplikaci tahu. Nebylo prozatím prokázáno, že velikost iniciálních změn v maxile koresponduje s druhotnými reaktivními změnami v kosti. Zdá se být jasné, že na kvalitu sekundárních ortopedických změn majívliv i jiné faktory než jen aplikovaná síla, např. růst faciální oblasti. Tento faktor byl však během studie bezpředmětný, jelikož se v experimentu použila dospělá zvířata a navíc byl zkoumán pouze časový úsek 8-týdnů. Ve studii byl zjištěn mesiální pohyb zubů, které byly integrovány ve splintu. S tímto nežádoucím pohybem zubů, které jsou zatěžovány při ortopedických terapeutických aktivitách, se poměrně často setkáváme v praxi. K minimalizaci těchto vedlejších nežádoucích účinků na zuby je vhodné upevnit aparáty, které mají ovlivnit vývoj kostních struktur, na implantáty. MUDr. Andrea Stolzová

Location of the centre of resistence of the upper dentition and the nasomaxillary complex. An expe- Morfologie anteriorních zubů a její efekt na torzi rimental study. Anteríor tooth morphology and its effect on torque Billiet T., de Pauw G., Dermaut L: Eur. J. Orthodont. 1999, 23, s. 263-273

M. van Loenen, J. Degrieck, G. De Pauw a L. Dermaut Eur. J. Orthodont. 2005, 27, s. 258-262

Cílem prezentované studie byl výzkum počáteční Tato studie zkoumá variabilitu úhlu mezi korunkou změny polohy horního zubního oblouku a nasomaxilára kořenem horních řezáků a špičáků, a též variabilitu jejich ního komplexu, jako výsledek působenísíly v různých labiálního povrchu. Autoři dále zkoumají efekt různé směrech. Dále bylo určeno centrum rezistence pro vzdálenosti zámku od incize na výslednou torzi zubu. horní zubní oblouk a pro nasomaxilární komplex. Studie byla prováděna na 81 náhodně vybraných Pro experimentální studii byla, jako jeden model, horních středních řezácích a na 79 horních špičácích. použita macerovaná lidská lebka (muž, 16 let) s pravidelným horním zubním obloukem. Zuby byly vyjmuty. Zuby byly zrentgenovány spolu s kalibračním 1 cm Autoři nahradili parodontální tkáně speciální pryskyřicí drátem ze standardizované vzdálenosti. Takto poříAraldit 208, která byla injikována do prázdných zub- zené obrázky byly dále zpracovány a měřeny pomocí ních lůžek v alveolu a jednotlivé zuby byly pečlivě repo- grafických počítačových programů. novány. Pro účely experimentu byl zhotoven speciTvar i velikost řezáků a špičáků je velmi variabilní. fický, na zuby kotvený, „anténa - headgear", který Rozdíl mezi minimální a maximální hodnotou úhlu mezi umožnil využití různých směrů působení síly, přede- korunkou a kořenem řezáků byl 24 stupňů, u špičáků dovším aplikaci vysokého tahu a horizontálního tahu konce 28°. Vezme-li se v potaz, že kořen tlačený proti v různých úrovních maxily. Na nasomaxilární komplex kortikalis má větší riziko vzniku resorpce, je vhodné všía horní zubní oblouk byly aplikovány ortopedické síly mat si jakýchkoliv extrémních hodnot úhlu mezi kořenem o velikosti 8N. Pro studium změn poloh jednotlivých a korunkou, abychom se tohoto pohybu vyvarovali. www.orthodont-cz.cz


51

Díky konvexitě labiálnímu povrchu, dosáhneme nalepením zámku v různé výšce korunky odlišné hodnoty torze zubu. Ve vzdálenosti mezi 2-6 mm od incizální hrany horních středních řezáků je variabilita zakřivení povrchu velmi výrazná. Z výsledků studie vyplývá, že u horních středních řezáků je nejvýhodnější lepit zámky ve vzdálenosti 4-4,5 mm od řezací hrany. V této oblasti je velikost zakřivení nejméně variabilní.

zjištěných touto studií. Ve skutečnosti může být rozdíl u konkrétního pacienta výrazně vyšší. Porovnají-li se navíc zámky s různou preskripcí, lze najít ještě širší rozpětí ve výsledné torzi zubu. Ta dále závisí na velikosti použitého hranatého oblouku. Je-li použit tenčí drát než je drážka zámku, efekt různého umístění zámku na výslednou torzi se zmenšuje. Při plném vyplnění drážky obloukem je přesnost umístění zámků nezbytná. Poloha zámku na horních špičácích je méně jednoJemné vyladění angulace a torze je určitým „uměznačná, protože variabilita bukálního povrchu špičáků ním" v ortodoncii. Výsledky této studie prokazují, že je výrazně vyšší. Ve vzdálenosti 2-4,5 mm od incize je i v době současných straight wire zámků s individuální velikost variability povrchu přibližně konstantní. preskripcí pro jednotlivé zuby jsou potřebné finishinPro špičáky i řezáky platí, že rozdíl ve výsledné torzi gové ohyby drátu k zajištění správné torze zubu, a to zubu při nalepenízámku ve vzdálenosti 2 mm od řezací zejména díky variabilitě úhlu mezi korunkou a kořenem hrany a ve vzdálenosti 4,5 mm, činí u stejného pacienta a variabilitě povrchu korunky. 10 stupňů. Tato hodnota vycházíz průměrných hodnot MUDr. Ondřej Suchý

Ze zahraničních časopisů Efekt extrakce dolních dočasných špičáků na zuby v dolní čelisti Effects of Lower Primary Canine Extraction on the Mandibular Dentition M.Ozgur Saun, Hakan Turkkahraman (Angle Orthodont. 2006, 76, č. 1, s. 31-35.) Stěsnání dolních stálých řezáků se těší velkému zájmu, jak za strany pacientů a jejich rodičů, ale i za strany praktických stomatologů a ortodontistů. Je známo, že mírné stěsnání dolních stálých řezáků po prořezání do úst může být pouze fyziologická a přechodná vývojová fáze. Toto stěsnání se spontánně vyrovná v důsledku mírného zvětšení mezišpičákové vzdálenosti, prořezáním stálých řezáků relativně labiálněji vzhledem k jejich dočasným předchůdcům a také malým distálním posunem stálých špičáků. Ovšem pokud je stěsnání dolních řezáků větší než 1,6 mm, tak tento mechanismus nestačí a stěsnání přetrvává ve stálém chrupu. Mnoho autorů se snažilo předpovědět nedostatek místa ve stálém chrupu podle měření v chrupu časně smíšeném a obhájit tak indikace tzv. sériových extrakcí. Tedy extrakcí dočasných zubů, které překaziv prořezání stálých zubů.

52

Bylo publikováno, že extrakce dolních dočasných dolních špičáků způsobuje lehký meziálníposun zubů v laterálních úsecích, lingvální sklon dolních řezáků, zmenšení délky zubního oblouku, prohloubení skusu a lehké celkové stěsnání v dolním zubním oblouku. Cílem této studie bylo zjistit efekt časné extrakce dolních dočasných špičáků na stálé řezáky, pozici prvního stálého moláru a na šířku a délku dolního zubního oblouku. Autoři sledovali 32 pacientů v období časně smíšeného chrupu. Porovnávali dvě skupiny. První skupina zahrnovala 16 léčených pacientů (11 dívek, 5 chlapců), kteří měli stěsnání v dolním zubním oblouku větší než 1,6mm. U těchto pacientů extrahovali oba dolní dočasné špičáky. Druhou, kontrolní, skupinu tvořilo také 16 pacientů (11 dívek, 5 chlapců), kteří měli stěsnání menší než 1,6 mm. Na začátku i na konci studie byly každému pacientovi zhotoveny sádrové modely chrupu a profilový rentgenový snímek. Sledování změn v dolním zubním oblouku probíhalo 1 rok po provedení extrakcí dolních dočasných špičáků. Na konci studie došli autoři k těmto závěrům: dolní řezáky retrudovaly signifikantně více u první skupiny pacientů ve srovnání s kontrolní, neléčenou skupinou. Avšak změny v délce i šířce dolního zubního oblouku byly podobné u obou sledovaných skupin. Přeložila: MUDr. J. Oulická

www.orthodont-cz.cz


Je třeba se obávat?

Ptá se starý šedý vlk! Psáno před nástupem Ratha Již dlouho jsem nepsal občansko - politologický příspěvek do našeho časopisu. Mladé kolegyně a kolegové je možná ani nepamatují a jakkoli bývaly psány vždy s nadčasovou pointou, ztratily svojí tehdejší aktuálností něco na zajímavosti pro dnešek. Ale právě nyní jsem jakousi tajuplnou shodou okolností ze dna šuplíku vytáhl své dva staré texty. Najednou na mě vypadly, jako by věděly, že doba uzrála na text další. Byla to přednáška z Hovorů o ortodontii z roku 1996 a komentář k textu Etického kodexu České stomatologické komory, jehož jsem hrdým a pokorným autorem. V článku „Slovo o Etickém kodexu" jsem psal, jakjinak, o věcech nadčasových, myšlenkách a činech, mravnosti, kategoriích dobra a zla, pokoře a svědomí. V přenášce z roku 1996, jež byla i přílohou našeho časopisu, jsem hovořil o tvorbě vztahů mezi společností, jejími členy, profesními komorami, odbornými společnostmi a státem. O kolektivizmu a socializmu. O mechanismech tvorby svobodné společnosti. Když jsem si oba texty přečetl dnes, přeběhl mi mráz po zádech. Naše bezprostřední současnost je z těchto hledisek, tedy etiky a tvorby svobodné společnosti, naprosto děsivá. Účel světí prostředky, ta strašlivá komunistická neřest je denně užívánajakořešeníčehokoli, nestoudná lež je již ani nekritizovaným způsobem vyjadřování části vládnoucí garnitury, arogantní ignorace reality a vulgarita chování až vyráží dech. Slýchám často s bohorovnou tolerancí „vo co goou? Časy se mění, už není možné, to co kdysi. Ty seš starej pesimista!" To, že pesimista je pouze informovaný optimista je stará vesta. Argument, že časy se mění je ale stále vysokým trumfem ve společenských diskuzích. A nelze, než souhlasit. Časy se mění. Uvedu konkrétní příklad. Když v roce 1948 mému dědečkovi, Ing. Karlu Zounkovi /byl z maminčiny strany/, zabavovali klíče od statku, stájí, hospodářských budov, a především pokladny, bral mu je negramotný volař. Volař není hanlivé slovo, jeto název povolání, kočívolského povozu. Dědeček byl masarykovec, absolvent vídeňské vysoké školy zemědělské, který v šedesáti letech jezdil na koni 58

a prožil dvě světové války. Změněné časy přežil jen o několik měsíců. Ale časy se mění. Když v roce 1953 mého tatínka, Ing. Antonína Floryka, vyhazovali z místa středoškolského profesora, byl v pedagogickém sboru on jediný vysokoškolák. Ti, kteří ho vyhazovali již nebyli negramotnía někteříz nich měli i jednoroční dělnickou maturitu. Jistě, časy se mění. Až budou zabavovat klíče od mých ambulancí, nebude to analfabet nebo modrá rozhalenka, budou to akademicky vzdělaní lidé, pozor vážení čtenářové, bude to někdo z nás. To víte, časy se mění. A já dnes věřím více zkušenosti svých předků, než řečem současníků s lehce vysledovatelnými motivacemi. Takže nevidím důvod, proč by se právě mé generaci měla zmíněná nesnáz taktně vyhnout. Stará čínská moudrost praví: „Ušlechtilý muž nedělá kariéru, je-li v zemi nepřítel." Mé generaci se pod pojmem nepřítel vybaví ruské tanky. Ale u nás je těžké této myšlence vyhovět i bez nich, neboť nepřítel je v zemi neustále. Jsme to my sami. Ale neskuhrejme, jen si uvědomme, že každá země zdvihne hlavu, když většina vyroste, ne když někteří vyšplhají. Národní sporty jsou však u nás právě šplh a lezení otvorem, jak krásně glosuje pan profesor Komenda. A stav vlastní země? Na dračku jdou víc koryta než křídla... to zase pan Renčín. Na prvotní otázku „je třeba se obávat?" je odpověď kladná. Je třeba se obávat socializmu! Nejen toho vulgárního, státního. Ale především toho v nás. Máme ho pod kůží, za nehty, v srdcích. A přijde-li na věc i v peněženkách. Jak by dnes dopadla ortodoncie v novém socializmu? Stejně jako kdysi. Na klinikách by se dělal výzkum, věda a výuka v „mezích mírného pokroku v rámci zákona", několik VyVolených by připravovalo exhibice na kongresy a ostatním by se rovnoměrně rozdělovala chudoba. Lékařům i pacientům. To s rovnoměrným rozdělováním chudoby vymyslel Sir Whinston Churchill, a ten věděl „která páčka". V čase bychom se dostali do roku 1984. Avšak z opačného časového směru než pan Orwell. Velkého bratra už máme, ale vizionáři nejsme ani náhodou. Poslední věta ve Slově o Etickém kodexu je tato „před smrtí zůstane každý sám se sebou a celý život jde o to, abychom, až se to stane, zůstali v dobré společnosti. Poslední kreslená anekdota pana Renčína v mé přednášce byla ta, v níž muž stojící po kolena v jímce septiku kolemjdoucí informuje o svém Kalousově zákonu. Nevstoupíš dvakrát do téže řeky, do těchže sraček není počet vstupů omezen. Dvě opravdu dobré věty. Váš starý, šedý vlk Akela MUDr. Karel Floryk www.orthodont-cz.cz


Psáno po nástupu Ratha. Nevím, jak začít. Už je to tady! A nebo spíš Už je to tam? No, tam to snad ještě není, ale na kahan ku máme. To víte, pesimista. Slýcháváme „Konečně přišel někdo, kdo udělá pořádek, někdo, kdo se pere za zvýšení ceny lékařské práce." Avšak ouha. Jako odborář dělá pouze revoluci a pere se za platy. A jen těch hochů, co s nimi mluví. A nebo. „Neřízená střela bez koncepce." Zase ouha. Jeto precizně řízená střela s naprosto jasnou koncepcí. Prostředky používá maximálně účinné se zaměřením na závistiplnou většinu. Za pultíkem v parlamentu vyřkne v jednom souvětí několik lží a ani je nemusí tisíckrát opakovat, jako kdysi národní socialista Joseph G. Dělají to za něj média a on s úšklebkem pozoruje, jak je to účinné. Pronese třeba větu „V našem kalkulačním vzorci není počítáno se ziskem a proto všichni, kteří jej vytvořili, museli někoho okrást. Okradli pacienta, okradli pojišťovnu nebo okradli zaměstnance." 99% voličstva se zařadí mezi okradené a úlevou pochopí, „kdo zato může". Slovo „okradli" třikrát zopakuje. O tom, koho okradli ti, které pravidelně oddlužuje stát z daní nás všech taktně ani zmínka. Ale ani oni nemusí krást, stačířídit se právními produkty MZ. Opravdu nevím, je-li možné, aby minulá ministryně zdravotnictví nechápala rozdíl mezi ziskem a obratem, což jednoznačně vyplývalo z jejích vyjádření. Vyloučit se to nedá, vždyť dělala 20 let dobré skutky v KSČ. Ale to, že odborový boss dělá, jako by nevěděl o existenci skutečností, jako je pracovitost, ergonomie, efektivita a produktivita práce, tomu se nedivím. Po ekonomické stránce jsou nařízení nového ministra „čerstvá zvěrstva". Nařídit současně v prodělávajícím podniku, čímž neprosperujícíZZ nepochybně je, současně snížit dluhy, zvýšit platy a přestat pracovat je vpravdě husarský kousek. I zaměstnanec - odborář by mohl zpozornět, aniž by patřil k nejbystřejším. Nezpozorní. Ani akademicky vzdělaný odborář. Avšak tato čerstvá zvěrstva nejsou čerstvá. Nicméně, když byla navrhována v minulosti /platit dvakrát víc nepráci než práci prostřednictvím haléřů za body/, nestala se skutečností. Dnes se ale natvrdo zavádějí v praxi nemocnic. A bodový, nefunkčnísystém s časováním bránícím pracovat je opět ante portas. A na plánovaných 46 haléřích za bod je dojemné, že neexistuje ani mince tak malé hodnoty. Premiér se již v televizi prořekl, že do režimu neziskových ZZ postupně zařadí i ostatní zdravotnictví. Na to, že si starý šedý vlk skoro nic nepamatuje, už toho pamatuje hodně. Například jak se neziskově pracovalo před rokem 1989, k čemuž jednoznačně směřují dnešní socialisté. Mladým kole-

www.orthodont-cz.cz


gům se to může zdát neuvěřitelné, ale bylo to přesně takto. Jako mladý lékař jsem měl povinně přidělených asi 3000 pacientů. Na jeden měsíc jsem měl povoleno zhotovit půl členu fixní protetiky. Tedy jednu korunku za dva měsíce, nebo jeden tříčlenný můstek za půl roku. Pacient nesměl přejít kjinému lékaři, já jsem nesměl víc pracovat a laboranti seděli a luštili křížovky, protože měli splněnou normu a nesměli pracovat a dostat víc zaplaceno. Jediný, jehož zájmy nehájily odbory byl pacient, který celé to absurdnídivadlo platil. Již slyším „toto se nemůže opakovat". Úplně stejně ne, dnešní vylepšení spočívá v tom, že ekonomickou ztrátu takového obludária zaplatí majitel. To je silnější káva než v roce 1948. Upozorňuji důrazně, že to, co se stalo, stane se znova, jak říká Egypťan Sinuhet. Po první světové válce si také mysleli, že se nemůže opakovat. No jistě, nemůže, leda tak druhá světová válka, že. I pro starého šedého vlka je překvapující, kdo všechno je ochoten přiživit svoji popularitu nebo osobní prestiž na postrkování společnosti do jímky septiku. Analfabetní volař sděloval mému dědečkovi „My vám ukážeme, jak se hospodaří!" A ukázali. Akademičtí vozatajové našeho zdravotnictví šetří. I slovy. Sdělují nám pouze „My vám ukážeme!" A ukážou! Ukážou??? Vyjde socialistům sázka na IV. cenovou skupinu a závist? Pro voliče docela tvrdá zkouška ohněm. Čekám, jak se zachovají naše celebrity, odborné autority a mocní stomatologie a ortodoncie. Z doby normalizace mi utkvěla věta „Neudělal jsem nic, za co bych se měl stydět!" A chtě, nechtě ta věta tíží. Věta, která by měla tížit řadu z nás, tehdy žijících a všechny žijící dnes je „Neudělal jsem nic a za to bych se měl stydět!" Dvě opravdu závažné věty. Prostě musíme znova na náměstí. Nejde nám o to, nějak se dohodnout se soudruhem nahoře, jako za normalizace. Jde nám o to, aby nahoře nebyl soudruh. Ověřme si, jestli jsme už zase nevolníci, nebo jestli má naše slovo nějakou váhu. Karel Kryl napsal „navzdory otcům a synům se odhodlat k činům, kde domov je náš!" Do téže řeky dvakrát vstoupit nelze. Udělejme něco, ať nevstoupíme znovu do téhož septiku. Je totiž plný socializmu!!! Můžeme se z něj již nevyhrabat. Váš starý šedý vlk Akela Dr. Karel Floryk Psáno před „pátečním protestem"

59

Jubileum paní primářkv Evy Velíškové. CSc

Recommend Documents