Jogosultság és jogviszony ellenőrzés gyakorlati tapasztalatai Dr. Farkasinszki Ildikó Nyilvántartási Főosztály Országos Egészségbiztosítási Pénztár
Medicina 2000 Szakellátási Konferencia Balatonfüred 2008. szeptember 18.
Biztosított, jogosult Biztosított:
Jogosult:
Pénzbeli (táppénz, gyed, stb.) és természetbeni ellátásokat vehet igénybe
A szolidaritás elve alapján kizárólag természetbeni ellátásokat vehet igénybe.
Aki: jövedelme után járulékfizetésre kötelezett (pl.: megbízási jogviszony)
Aki:
foglalkoztatott, vagy önfoglalkoztató (pl.: egyéni vállalkozó)
saját maga nem fizet járulékot, de valamilyen mögöttes jogviszony alapján járulékfizetés történik (pl.: nyugdíjas, kiskorú, a nappalis hallgató, szociális ellátott)
biztosítási jogviszonya független attól, hogy teljes- vagy részmunkaidőben dolgozik
semmilyen jogviszonnyal nem rendelkezik az egészségügyi szolgáltatási járulékot köteles fizetni
Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (1) a Tbj. szerinti biztosított, ill. jogosult a TAJ-t igazoló okmányt köteles bemutatni. 2007. április 1-től újabb változás – hogy a jogosultságát a TAJ kártya felmutatása mellett a személyazonosító okmányai bemutatásával igazolja. A 35/2007. (III.7.) Korm. Rend alapján az eü. szolgáltató – a házi szakápolás, védőnői szolgálat, mentés, iskola egészségügy, mozgó szakorvosi szolgálat közvetlen orvos-beteg találkozást nem igénylő diagnosztika, kórszövettani vizsgálat kivételével - köteles az ellátás előtt ellenőrizni, hogy az OEP nyilvántartása szerint a beteg rendelkezik-e jogosultsággal. 217/2007. (X. 17) Korm. rend. 2008. január 1-től valamennyi eü. szolg. (patikák, gyógyászati segédeszköz forgalmazók, gyógyfürdők) kötelesek ellenőrizni. Az ellenőrzés elmulasztása esetén szankció: a finanszírozás/támogatás 90%a folyósítható.
Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (2) 151/2008 (V.30.) Korm. rendelet egyedi méretvétel alapján készítő gyógyászati segédeszköz
forgalmazó is kivétel 14 éven aluli beteg esetében egy intézményben csak legelső alkalommal egy intézményben egy napon nyújtott több ellátás esetén csak egy alkalommal technikai feltételekkel nem rendelkező háziorvosi szolgálat legkésőbb 2008. december 31-ig ha az adatkapcsolat hibájából nem tud ellenőrizni és azt legkésőbb a következő munkanapon bejelenti nincs szankció Háziorvosi, házi gyermekorvosi, háziorvosi ügyeleti fogászati alapellátást nyújtó szolgáltató ellátási esetenként 50,- Ft ellenőrzési díjra jogosult.
Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (3)
amennyiben az ellenőrzés szerint a betegnek nincs jogosultsága, erre fel kell hívni a figyelmét, és az OEP által rendszeresített értesítő átadásával tájékoztatni, a jogosultság rendezésének módjáról, - keresse fel a lakóhelye szerint illetékes MEP-et 2007. a felkészülés éve volt, de a jogosultsággal nem rendelkező betegnek nincs fizetési kötelezettsége, december 31-ig következmények nélkül rendezhette jogviszonyát, A beteg rendezetlen jogviszonya nem befolyásolja az ellátási kötelezettséget, az ellátás nem tagadható meg, minden ellátásra (pl. támogatott gyógyszer, gyógyászati segédeszköz) térítésmentesen jogosult Eb. tv. 29. § (9) a jogviszony megszűnését követően 45 napig passzív jogosultság természetbeni és pénzbeli ellátásokra – kivéve ha a megelőző jogviszony rövidebb idejű volt .
Jogviszony-ellenőrzés bevezetése (4) A 2006. évi CXXI. tv. módosítja a Tbj. 39.§-át: (2) a nem biztosított és egyéb módon sem jogosult belföldi eü. szolgáltatási járulék fizetésére kötelezett a minimálbér alapján. 2007. április 1-től 9%-os a járulék mértéke, 2008. január 1-től egységesen 4350,- Ft (4) ezt a fizetési kötelezettséget az érintett hozzájárulásával más szerv, vagy személy átvállalhatja – ezt az APEH felé be kell jelenteni APEH 10 napon belül erről elektronikusan jelent az OEP-nek.
A jogviszonyellenőrzés módja (1) On-line jogosultság-ellenőrzési rendszer Finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók számára 2007. április 1től Az on-line jogosultság ellenőrzésre két, eltérő megoldás is kialakításra került, – melyek közül az eü intézmények kiválaszthatják a számukra kedvezőbbet, – vagy akár mindkettőt is alkalmazhatják párhuzamosan. A kétféle megoldás közös jellemzői: – szabványos megoldásokon alapul, – platformfüggetlen, – interneten elérhető, – egyszerű és gyors, – megbízható és biztonságos. A kidolgozott rendszer lehetővé teszi: – az OEP által közzétett fejlesztőkészlet specifikáció alkalmazásával az intézmények meglévő informatikai rendszerei által biztosított automatizmusok – továbbá a TAJ, illetve természetes azonosítók manuális bevitelén (kézi adatrögzítésén) alapuló, interneten böngésző programmal elérhető, web szolgáltatást biztosító rendszer
A jogviszony-ellenőrzés módja (2) Az egészségügyi szolgáltatók online kapcsolatot alakíthatnak ki az OEP-vel, vagy a VIREPen keresztül ellenőriznek . Feltételei az OEP-nél rendelkezésre állnak.
A jogviszony-ellenőrzés módja (3) https://jogviszony.oep.hu
A jogviszony-ellenőrzés szolgáltatóknál számokban 2007. április 1 – napjainkig több mint 128 millió lekérdezés Válaszok megoszlása: IGEN: 95% NEM: 5% Az ellenőrzést megkezdett szolgáltatók száma: 6872 db Ebből háziorvosi szolgálat: 6393 db
Háziorvosi, háziorvosi ügyelet ellátása Fogászati ellátás Gondozóintézeti gondozás Járóbeteg szakellátás Laboratóriumi ellátás Aktív fekvőbeteg szakellátás Krónikus fekvőbeteg szakellátás Művese kezelés CT, MRI GYSE Gyógyfürdő Patika
OJOTE
Virep
%
2008-09-16
%
2008-08-17
%
2008-08-10
2008. januári állapot alapján
2008-08-03
Jogviszony ellenőrzésre kötelezett szolgáltatók száma ellátási formánként 2008 augusztus %
6 690
6 530
98
6 532
98
6 538
98
6 548
98
2 343 189 412 269 148
2 268 189 404 266 148
97 100 98 99 100
2 268 189 404 266 148
97 100 98 99 100
2 270 189 404 266 148
97 100 98 99 100
2 275 189 404 266 148
97 100 98 99 100
149
149
100
149
100
149
100
149
100
15 65 1 215 170 3 100
15 65 1 206 141 3 100
100 100 99 83 100
15 65 1 209 142 3 100
100 100 100 84 100
15 65 1 212 143 3 100
100 100 100 84 100
15 65 1 218 144 3 100
100 100 100 85 100
Szolgáltatói visszavonások száma havonta ellátási formánkként 2008.03-08. (db) 450 404 366
397
391
400
358
356
392 356
384 353
379 344
350
300
250
200
150
100
50
0 március Járóbeteg ellátás
április Gondozás
május CT, MRI
Aktív fekvőbeteg-ellátás
június Krónikus fekvőbeteg-ellátás
július Specifikus fin. Ellátás
augusztus Összesen
Szolgáltatói visszavonások havonta ellátási formánkként 2008.03-08. (Ft)
Jogviszony ellenőrzésért kifizetett összegek országosan 2008.06-08. Ellátási forma
június
július
augusztus
összesen
Ft
Ft
Ft
Ft
Háziorvosi ellátás
360 555,4
187 728,1
183 943,4
732 226,9
Háziorvosi ügyelet
5 789,9
2 533,9
4 045,8
12 369,6
Fogászat
45 989,5
22 187,1
18 196,9
86 373,5
Összesen
412 334,8
212 449,1
206 186,1
830 970,0
Jogviszony adatok alakulása 2008.01.02.-2008.09.15. 3 500 000
700 000
3 300 000 600 000
3 100 000 2 900 000
500 000
2 700 000 2 500 000
400 000
2 300 000 300 000
2 100 000 1 900 000
200 000
1 700 000
Foglalkoztatottak Vállalkozók, egyéni járulékot fizetők Tanulók/hallgatók
Nyugdíjasok Munkanélküli ellátások
Kiskorúak Egyéb ellátottak
szept. 15.
szept. 1.
aug. 18.
aug. 4.
júl. 21.
júl. 7.
jún. 23.
jún. 9.
máj. 26.
máj. 9.
ápr. 28.
ápr. 14.
márc. 31.
márc. 17.
márc. 10.
febr. 25.
febr. 11.
jan. 28.
jan. 14.
100 000 jan. 2.
1 500 000
Jogviszonyok számának alakulása 2008.08.25-15 Jogcímcsoportok Nyugdíjas GYES-ben, GYET, ápolási díj TB pénzbeli ellátásban részesülő Szociális ellátás Nagykorú hallgató, tanuló Mo-on élő kiskorú magyar állampolgár
2008.08.25
Változás
2008.09.01
Változás
2008.09.08
Változás
2008.09.15
Változás
2 605 738
-16 330 -601 679 2 163 -545 -5 -15 -13 0 1 164
2 608 461
2 723 4 483 -11 4 534 4 659 -480 -8 -4 408 0 1 436
2 608 599
138 1 115 27 -434 98 -207 126 -3 -112 0 60
2 608 318
-281 -6 7 708 3 670 -1 286 51 -22 121 0 1 181
319 673 9 929 240 710 383 387 1 869 229
Szociális intézményben elhelyezett
10 420
Fogvatartott
21 562
Szociálisan rászorult
40 628
Eltartott
0
Eü. szolg. járulékot fizetők Egészségügyi szolgáltatásra megállapodást kötő külföldi Munkaviszonyban, munkaviszony jellegű jogviszonyban álló Munkavégzésre irányuló egyéb jogviszony Álláskeresési támogatásban részesülő Egyéni és társas vállalkozó Biztosított mezőgazdasági őstermelő
Összesen
246 547 211 3 175 804
1 -2 624
324 156 9 918 245 244 388 046 1 868 749 10 412 21 558 41 036 0 247 983 218 3 197 649
7 21 845
325 271 9 945 244 810 388 144 1 868 542 10 538 21 555 40 924 0 248 043 203 3 204 432
-15 6 783
325 265 9 952 245 518 391 814 1 867 256 10 589 21 533 41 045 0 249 224 210
7
3 205 320
888
29 709
19
29 786
77
29 825
39
29 770
-55
497 605
-940
456 642
-40 963
448 064
-8 578
446 581
-1 483
256 826
25
258 035
1 209
258 159
124
257 849
-310
45 261
-12 -391
45 101
-160 -245
45 084
-17 -856
45 066
-18 3 172
9 753 239
9 752 994
9 752 138
9 755 310
2008.augusztus
2008.július
2008. június
2008.május
2008. április
2008. március
2008. február
2008. január
December
November
Október
Szeptember
Augusztus
Július
Június
Május
Április
Egészségügyi járulékfizetők számának alakulása összesen 2008.04-08. között
300 000
250 000
200 000
150 000
100 000
50 000
0
9 480 064
9 748 516
9 757 148
9 770 329
9 765 377
9 758 493
9 753 239
2008. április
2008.május
2008. június
2008.július
2008.augusztus
9 691 562
9 660 932
9 563 776
9 609 745
10 000 000
2008. március
2008. február
2008. január
December
November
9 583 674
9 800 000
Október
9 515 351
8 400 000 Szeptember
8 600 000 9 521 131
8 800 000
Augusztus
9 000 000 9 503 673
9 400 000
Július
Június
9 411 128
9 600 000
Május
9 009 834
9 200 000
Április
Jogviszonyok alakulása 2007.04 -2008.08. között
A jogviszony rendezéssel kapcsolatos eljárások száma összesen 2008.01.-08. között Jogviszony rendezéssel kapcsolatos ügyfelek száma
telefonon személye sen
Összesen:
59 546
44 050
Ügyfelek Ebből száma piros összesen lámpát kapott, postán ezért jelentkezi k
8 889
112 184
33 686
Az összes ügyfélből okirati bizonyítási eljárás során
zöldre állítva
13 273
Okirati Nem okirati eljárás eljárás keretében összesen
hiánypótlás elutasítva
973
50
14 285
Nem okirati eljárás összesen
Nincs Időközben jogv, rendeződ APEH ött T1011 kiadva 02.04-től 10 136 15 659 26 692
Megindított eljárás összesen
42 635
Köszönöm megtisztelő figyelmüket!
