Inhoudsopgave
1.
2.
Inleiding
1
Wat is ouderen mishandeling
2
1.1
Definitie ouderenmishandeling
2
1.2
Het ontstaan van ouderen mishandeling
2
1.3
Risicogroepen
3
1.4
Zes vormen van ouderenmishandeling
4 5
Wat te doen bij ouderenmishandeling 2.1
3.
Blz
Wat doet u wanneer u te maken krijgt met een vermoeden van ouderenmishandeling?
5
2.2
Signalen die mogelijk op ouderenmishandeling wijzen
5
2.3
Hoe gebruik je deze lijst
5
2.4
Ik heb een vermoeden, en dan…
6
2.5
Wat maakt signaleren moeilijk
7
2.6
Tien stappenplan
7
2.7
Samenvatting
8
Interventies bij ouderenmishandeling 3.1
9
Hoe nu verder na constatering ouderenmishandeling, vermoeden van ouderenmishandeling en /
of ontspoorde zorg?
9
3.2
Interventies bij een vermoedelijke mis-be-handeling
9
3.3
Mogelijke begeleiding
9
3.4
Samenvatting
10
1
4.
Preventie AIV
11
4.1
Voorlichting
11
4.2
Casus
11
4.3
Uitwerking van het stappenplan
11
4.4
Samenvatting
14
5
De Gevolgen
15
6.
Juridische aspecten
16
6.1
Wetboek
16
6.2
Verschonen
16
6.3
Wilsonbekwaamheid
16
6.4
Curatele, bewind en mentorschap
16
7
Gezondheidspatronen van Gordon
18
8
Ethiek en gezondheidszorg
20
9
De presentatie
21
10
Evaluatie
22
10.1 Reflectie
22
10.2
23
11
Transfer
10.3 De competenties
24
10.4 Met dank aan
25
Bibliografie
26
2
Inleiding Deze scriptie in het kader van mijn afstuderen in de Verpleegkunde op kwalificatie niveau 4 bij het ROC in Tilburg is geen standaard verpleegkundig werk. Het is een verpleegkundige scriptie die ook veel raakvlakken met de ethiek en mensenrechten heeft. Naar schatting krijgen jaarlijks meer dan 160.000 ouderen in Nederland te maken met ouderenmishandeling. Ouderenmishandeling is een relatief onbekend maatschappelijk probleem waar nog steeds een taboe op rust. Vaak zijn bewuste mishandeling, seksueel misbruik en financiële uitbuiting in het spel. Vaak gaat het om uit de hand gelopen mantelzorg. In ruim driekwart van de gevallen is ouderenmishandeling gericht op vrouwen rond de tachtig jaar 1 . Plegers zijn vooral familieleden, met name partners, kinderen, kleinkinderen, neven en nichten. Volgens onderzoek zouden ongeveer 18.000 ouderen in Brabant in meer of mindere mate te maken hebben met de verschillende verschijningsvormen van ouderenmishandeling. Volgens de statistieken stijgt dit aantal in 2030 tot 32.000 ouderen die mishandeld worden 2 . Bij dementerende ouderen ligt dit aantal hoger, ongeveer 30%. De oorzaak ligt vaak in het ontsporen van de zorg rondom een oudere door onkunde, wanhoop en of persoonlijke problemen van de pleger. De titel van dit werkstuk luidt “dan delen we de pijn” naar de liedtekst van A. May. Ik wil alles met je delen, ik wil alles voor je zijn, en als jij je durft te geven, dan delen we de pijn: hier spreekt volgens mij uit dat er sprake van een onderlinge relatie moet zijn wil je de ander helpen. Er spreekt zorg uit, zorg voor je zelf maar ook zorg voor je naaste. Maar stelt ook eisen aan jezelf, ze moet het lijden van de ander kúnnen en wíllen zien maar ook dat er sprake is van een mate van wederkerige vraagstelling, ‘ik help jou maar je moet ook jezelf willen helpen’. Om die rol en de titel kracht bij te zetten ga ik in deze scriptie in op de rol van de verpleegkundige ten aanzien van de zorgvrager of slachtoffer van ‘mishandeling’. ‘Mishandeling’ roept een gevoel van opzettelijkheid op, hetgeen soms niet overeenstemt met de werkelijkheid. Vandaar dat GGD hart van Brabant liever spreekt van mis-be-handeling of ‘ontspoorde zorg’. Mijn belangstelling voor de ethische kant van ons werk kwam tijdens mijn verpleegkunde opleiding steeds duidelijker naar voren. Mogelijk ligt de basis hiervoor in mijn studie theologie. Waarbij de mens in relatie tot elkaar in religieus perspectief vraagt om een heldere ethiek om een goed leven te kunnen leiden. Daarom heb ik gekozen voor de volgende probleemstelling voor mijn scriptie. ’Is ouderen mishandeling een noodkreet om hulp van de mantelzorger of professional?’ Door het gestaag groeiende aantal meldingen van ouderen mishandeling en de groeiende vergrijzing in onze maatschappij heeft mijns inziens het onderwerp een grote actuele waarde en is hierdoor een groeiend probleem. Ik realiseer mij dat ik, door de beladenheid van het onderwerp geen eenvoudig onderwerp heb gekozen. Echter door de loop van mijn stage bij Thebe thuiszorg begreep ik dat het mishandelen of liever mis-be-handelen van ouderen een probleem is. Met name het omgaan met… immers is er geen pasklaar antwoord op. Ook voor het slachtoffer en pleger laat dit probleem zich niet makkelijk oplossen. Door gevoelens van schaamte, loyaliteit aan de pleger en afhankelijkheid van het slachtoffer worden er maar weinig meldingen gedaan. Mijn scriptie zal ik beginnen met in het eerste hoofdstukken de begrippen rondom ouderen mishandeling te verduidelijken. Wat is het? En wat zijn de symptomen? Wat kun je er mogelijk tegen doen? Na verheldering van deze begrippen moet duidelijk zijn waar ouderenmishandeling en de verschillende vormen van mishandeling en ouderenmishandeling zich bevinden. Daarna wil ik de mogelijk de te ondernemen stappen en juridische aspecten van een ingrijpen verduidelijken. Het juridische kader en het ethische kader komen in dit hoofdstuk aan bod. En tot slot hoe de verpleegkundige en ouderenmishandeling zich verhouden tot kwaliteitszorg in relatie tot het ontwikkelen van een gezondere verstandhouding tussen de pleger en het slachtoffer. In de evaluatie treft men de meer persoonlijke noten aan.
1 2
Brochure ouderenmishandeling NIZW Cornijs ea. 1996
3
Vincent Sterring, verpleegkundige io.
4
1.
WAT IS OUDERENMISHANDELING
1.1
Definitie ouderenmishandeling
Onder mishandeling van een oudere persoon (iemand van 55 jaar of ouder)wordt verstaan: “Al het handelen of het nalaten van handelen van al degenen die in een persoonlijke of professionele relatie met de oudere staan, waardoor de oudere persoon (herhaaldelijk) lichamelijke en/of psychische en/of materiële schade lijdt, dan wel vermoedelijk lijden zal, en waarbij van de kant van de oudere sprake is ven een vorm van gedeeltelijke of volledige afhankelijkheid” 3 . 1.2
Het ontstaan van ouderenmishandeling
We kunnen een onderscheid maken tussen gedrag dat voorkomt uit onmacht en gedrag dat plaats vind vanuit een berekenende houding en gedrag dat op sociaal culturele gronden plaats vind. Uiteraard zijn niet alle situaties van ouderenmishandeling precies een van de drie onder te brengen. Ook ontspoorde zorg kan een culturele achtergrond hebben en opzettelijke mishandeling voortkomt uit ontspoorde zorg. Ouderenmishandeling vind vaak plaats in een context van persoonlijke problemen bijvoorbeeld alcohol en drugs problematiek maar bijvoorbeeld omdat geweld als uitingsvorm in de familie reeds voorkomt. Men heeft bijvoorbeeld geen adequate manieren van omgaan met frustratie of conflicten geleerd. Hieronder ga ik in op de verschillende vormen van ouderenmishandeling vanuit de benoemde verschijningsvormen. 1.2.1
Drie vormen van ouderen mishandeling
1.2.1.1. opzettelijke mishandeling In het ergste geval is de dader zich bewust van zijn handelen en zich tevens bewust van de gevolgen van diens handelen of het nalaten van handelen. Soms is het verdriet van het slachtoffer het doel van de dader, maar er kan ook sprake zijn van onverschilligheid over de toegebrachte schade. Boosheid om wat vroeger is voorgevallen is wordt verrekend, er wordt wrak genomen. Ook kan het zijn dat de dader een persoonlijkheidsstoornis heeft. Hierdoor kan hij/ zij plezier beleven aan het mishandelen. Ook kan persoonlijk gewin een reden zijn. Dit kan samen gaan met verslavingsproblematiek, waarbij op kosten van het slachtoffer de kosten worden betaald. 1.2.1.2. ontspoorde zorg Een kenmerk van ouderenmishandeling is het vaak ontbreken van opzet of moedwil. In de meeste gevallen zijn zowel de mantelzorger als de oudere slachtoffer van deze situatie. Het gebeurt uit onmacht, onkunde of onwetendheid. De zorg kan te zwaar worden, door achteruitgang van de cliënt of omdat de zorgende partner steeds meer overbelast raakt. Degene die het slachtoffer tekort doet kan zwaar gebukt gaan onder schuldgevoel. Veel overbelaste mantelzorgers zijn zich bewust van de grensoverschrijding. Ze kunnen het negatieve gedrag niet zomaar laten, ze voelen zich in een hoek gedreven en weten niet meer hoe het anders kan. Voor een voorbeeld verwijs ik naar de casus in hoofdstuk 4. 1.2.1.3. culturele factoren Ik betracht enige voorzichtigheid bij het aanstippen van dit onderwerp. Vanuit sociaal historisch oogpunt hebben allochtone Nederlanders een hardere houding en wederzijdse bejegening. Doordat in patriarchale samenlevingen de vrouw het onderspit delft moeten vrouwen vaker ploeteren om de eindjes aan elkaar te knopen, zelfredzaam te zijn en een gezin draaiende te houden. Vrouwen krijgen op jonge leeftijd vaak kinderen vaak meer dan ze willen. Aangezien vaders komen een gaan naar believen, of buitenhuis hun verantwoordelijkheden hebben staan vrouwen er ook vaak alleen voor. Daardoor kunnen ze de neiging hebben autoritair op te treden 4 . In de Somalische cultuur heeft de vrouw de plicht de huwelijkse staat te laten consumeren wanneer het de man uit komt. Dat wordt uit gelegd dat de man het recht op seks met zijn vrouw heeft. Met uitzondering van de maandelijkse stonde zal doorgaans een vrouw hieraan voldoen. Mij staat een verhaal bij van mijn moeder die het volgende verhaal eens vertelde: toen er een Somalische vrouw eens geweigerd had om seks met haar man te hebben (immers ze was
3 4
Stop ouderenmishandeling, pp 2 In de wachtkamer van de dood pp.212
5
anderhalve week tevoren bevallen) heeft de echtgenoot gevraagd aan zijn broers en neven te vrouw te temmen. De vrouw werd herhaaldelijk verkracht en geslagen tot zij welwillend was ten opzichte van haar man. Nu gaat dit niet precies over ouderen mishandeling maar het huwelijks recht van de man blijft wel in de jaren staan. Alleen de luwte van zijn eigen jaren doet dat recht afzwakken. Bij chinezen is bezit niet particulier, maar gemeenschappelijk 5 . Dat houdt in dat bezittingen aan de gehele familie toekomen en daar ook aanspraak kan maken. In de video ‘achter gesloten deuren’ gebruikt men dát uitgangspunt om een casus te beschrijven. Een zoon haalt de spullen uit zijn moeders huis. Ook wordt er regelmatig geld gepind terwijl de zoon een dure auto rijdt en regelmatig geld uitgeeft. In onze cultuur zou dit ongehoord zijn, je neemt niet zomaar spullen weg! Het zou in onze samenleving als uitbuiting kunnen worden beschouwd. De vraag is dan natuurlijk of je de culturele achtergronden intact dient te laten of niet, maar dat is een discussie waar ik mij niet aan waag in dit werkstuk. 1.2.2
mogelijke achtergronden
Hieronder staan een aantal mogelijke achtergronden waarom een mantelzorger zou over gaan tot mishandeling of verwaarlozing. • • • • • • • • • • • • • 1.3
Toegenomen afhankelijkheid; Grote (over-) belasting van de centrale verzorger; Er is geen aanvullende hulp of Er is financiële of emotionele problematiek Bij een gezinslid. Sociaal isolement Loyaliteitsgevoelens voor de dader Machtsverschuivingen (bijv. een kind moet gaan zorgen voor de ouder, die vroeger voor hem/ haar zorgde) Dementie bij de oudere en gebrek van kennis over het ziekteproces Een voorgeschiedenis van geweld (in de familie) Problemen bij de dader zoals alcohol, drugs of gokken of financiële-, relationele- of psychische problemen Enzovoort Risicogroepen
Cliënten boven de 55 jaar lopen een verhoogd risico om mishandeld of misbruikt te worden wanneer er sprake is van een chronische aandoening. Echter ook het bereiken van een hoge leeftijd of alleen komen te staan (na overlijden van een partner) kan als risicofactor worden benoemd, dit hangt samen met de mate van afhankelijkheid van de oudere. hieronder een opsomming van de risicogroepen: Ouderen met probleemgedrag boven de 65 jaar zijn oa.: ouderen die lijden aan vroegtijdige dementie (6%van de ouderen is dementerend), CVApatiënten, chronische zieken, chronische psychiatrische patiënten, ouderen met verstandelijke beperking of handicap, niet chronische psychiatrische patiënten, (depressiviteit, gedragsstoornissen, angststoornissen ed), Als extra risico groep worden cliënten met een hoge leeftijd genoemd (hoe afhankelijker des te groter de kans op mishandeling), Ouderen in een overgangssituatie zoals na het overlijden van een partner, verhuizing, opname in verzorgingshuis.
o
Alleen wonende ouderen worden minder vaak mishandelt dan ouderen die samenwonen. 1.4
5
Zes vormen van ouderenmishandeling
Casus; Achter gesloten deuren, video
6
Er zijn zes vormen van ouderenmishandeling. Vaak komt echter een combinatie van onderstaande vormen voor: Lichamelijke mishandeling Slaan, schoppen, krabben, knijpen, aan de haren trekken, duwen, snijden, brandwonden maken, vastbinden, de mond afplakken of drogeren met medicijnen. Psychische mishandeling Schelden, dreigen (met uithuisplaatsing), pesten, intimideren, treiteren, vernederen, zelfgevoel ondermijnen of de oudere psychisch onder druk zetten. Verwaarlozing Niet voor voldoende voedsel, drinken, persoonlijke of huiselijke hygiëne zorgen, niet voldoende emotionele zorg, aandacht liefde en respect bieden. Seksueel misbruik Seksuele handelingen verrichten met of in het bijzijn van de oudere die door de oudere niet worden gewenst. Financiële uitbuiting Geld stelen, waardevolle spullen meenemen of omruilen, met een bankpas geld voor zichzelf pinnen, beloven rekeningen te betalen en dat dan niet doen of afpersen. Schending van de rechten De post lezen of achterhouden, opsluiten, bezoek of telefoon verbieden, iemand nooit alleen laten of iemand onnodig eigen beslissingen onthouden. 1.5
Samenvatting
In het eerste hoofdstuk van deze scriptie beschrijf ik wat ouderen mishandeling is. Het uitgangspunt van de stelling is de ingang om de oorzaken, de risicogroepen en de verschillende verschijningsvormen van ouderenmishandeling te beschrijven. de verschijningsvormen zijn lichamelijke mishandeling, psychische mishandeling, verwaarlozing, seksueel misbruik, financiële uitbuiting en schenden van rechten.
7
2.
WAT TE DOEN BIJ OUDERENMISHANDELING
2.1 Wat doet u wanneer u te maken krijgt met een vermoeden van ouderenmishandeling? Er zijn doorgaans drie momenten waarbij de verpleegkundige in aanraking komt met ouderenmishandeling; er wordt tevoren gemeld dat er sprake is van mishandeling of er ontstaat een vermoeden tijdens een intake gesprek dat er sprake van mishandeling is of ten derde er is sprake van mishandeling en tijdens de zorgverlening komt men hier achter. Belangrijkste in alle gevallen is te komen tot het maken van bewuste keuzes in het begeleidingsproces en je tevens af te vragen of jij de aangewezen persoon bent om iets te ondernemen. Aan de hand van een 10 stappenplan kan je tot deze bewuste keuze komen. Dit stappenplan wordt later behandeld. 2.2
Signalen die mogelijk op ouderenmishandeling wijzen
Meestal staan ze niet op zich zelf en is het een combinatie van signalen. De context van de signalen is belangrijk; is er combinatie van signalen, is er sprake van een risicosituatie? Verder is het zo dat de signalen niet naar de verschillende verschijningsvormen zijn in te delen. Bepaalde signalen kunnen bij meerdere verschijningsvormen voorkomen. Iemand die een blauw oog heeft hoeft niet perse geslagen te zijn maar kan bijvoorbeeld door verwaarlozing (…alleen achter gelaten te zijn…) zijn gevallen oid. Soms kunnen sommige gebeurtenissen in de praktijk voorkomen die niks met mishandeling te maken hebben. Soms worden signalen ook niet afgegeven, maar is er wel sprake van ouderenmishandeling. Bij het signaleren is het met name belangrijk dat mensen die regelmatig met ouderen werken een gevoeligheid ontwikkelen voor het herkennen van situaties die afwijken van het normale. Hiervoor is het belangrijk de volgende vormen van ouderenmishandeling te kennen. 2.3
Een andere collega van Pearl heeft tijdens het wassen tegen een bewoonster gezegd dat “haar kut stinkt”. Die mevrouw was daar erg overstuur van en heeft het huilend tegen een andere verzorgster verteld. Deze heeft haar collega daarop aan gesproken. Die ontkende alles. Vervolgens is ze naar de bewoonster toegegaan en heeft haar flink de les gegeven. “Die houdt voortaan wel haar mond”, zegt Pearl. Fragment uit ‘in de wachtkamer van de dood’, Anne Mei The,2005.
Hoe gebruik je deze lijst?
Onderstaande lijst is geen checklist, die naast een vermoeden van ouderenmishandeling gelegd kan worden om te beoordelen of er sprake is van ouderenmishandeling. Gebruik de lijst als indicatie van mogelijke signalen om op te letten. Ga na of meerdere signalen naast elkaar voorkomen. Maar neem het “één signaal is geen signaal beginsel” niet te letterlijk. Soms is er wel degelijk slechts een enkel signaal. De lijst is niet uitputtend. Er kunnen ook andere signalen zijn en signalen die bij één vorm van mishandeling zijn genoemd kunnen ook wijzen op andere vormen. Ga er in eerste instantie van uit dat er geen moedwil in het spel is; zie beiden als slachtoffer. Beide personen hebben hulp nodig. Algemeen, Schichtig gedrag, teruggetrokken gedrag, Angstvallig binnen blijven, De klant niet alleen kunnen spreken, Verandering in gedrag, plotseling niets meer zeggen, contact vermijden, Verandering van gedrag of onwel worden als de pleger binnenkomt, Bedekte toespelingen door de oudere als de dader/pleger/familie er niet is. Sociale signalen, Bezoek wordt geweerd, Ruzie in bijzijn van hulpverleners, zichtbare spanning binnen de familie, Familie weigert de nodige hulp, Buren vertellen dat zij geschreeuw horen of zien dat de oudere ruw behandeld wordt. Lichamelijk, Blauwe plekken, snij-, schaaf-, of brandwonden, zwellingen, kneuzingen, botbreuken, Striemen op het lichaam ( van bijv. vastbinden), Versuffing en apathie als gevolg van
8
overdosering medicijnen, Verhoogde bloeddruk of hartkloppingen, Zelfverminking, De oudere of verzorger geeft onsamenhangende en tegenstrijdige verklaringen van lichamelijke verwondingen. Psychisch, Onverklaarbare angst, woede of verdriet, Verwardheid, schuchterheid, weinig reactie, Overdreven schrikreacties bij plotselinge geluiden of gebeurtenissen, Depressiviteit, moedeloosheid, Slaapproblemen, eetproblemen, Minder actief worden, apathie, Vraag naar medicatie, Wantrouwen, Uiten van suïcidegedachten door de oudere. Signalen van lichamelijke verwaarlozing, Ondervoeding, uitdroging, Een slechte persoonlijke hygiëne, Stank van bijvoorbeeld urine, feces in huis of op de persoon, Doorligwonden of andere onverzorgde wonden, Sterke lichamelijke achteruitgang, Plotselinge vermagering, Lichamelijke schade of gedragsverandering door slechte medicatietoediening, Geen of onvoldoende eten of drinken in huis, Ontbreken van goede of passende kleding, Vervuiling van zichzelf en/of kleding en/of huis. Signalen van psychische verwaarlozing, Depressie, Frustratie, Apathie, Klampgedrag, De verzorger toont zich onverschillig voor het wel en wee van de oudere, Verdriet, Wanhoop, Woede, Slaap en eetproblemen. Financiële uitbuiting, Plotselinge of onverklaarbare geldopnames bij de bank, Weigeren van informatie over financiële situatie, Grote belangstelling van familie voor geld of bezittingen van de oudere, Verdwijnen van waardevolle spullen uit huis, Onvoldoende voorzieningen in huis, Onverklaarbaar tekort aan geld, Ontstaan van schulden, huurachterstand. Seksueel misbruik, Beschadiging of irritatie aan de borsten, genitaliën of anus, terugkerende genitale of rectale infecties, aantreffen vreemde voorwerpen in vagina of rectum, Bloedvlekken in kleding of beddengoed, Moeite met zitten of lopen, Geslachtsziekten, Kneuzingen aan de binnenkant van de dijen, Onrustig of bang bij ontkleden of wassen, Nachtmerries, slaapproblemen, Angst voor (intern) lichamelijk onderzoek, Plotselinge verwardheid, depressie, angst, Gesprek op seksuele onderwerpen brengen. Schending van de grondrechten, Deuren zijn op slot, Overname van zaken die iemand best zelf kan, Geen kennis van persoonlijk post, Geen toegang van vrienden of bekenden, Geen toestemming het huis te verlaten of zich vrij te bewegen, Geen privacy bij bezoek, Geen zelfbeschikking bijvoorbeeld in dagindeling. 2.4
Ik heb een vermoeden en dan:
Als je een vermoeden hebt dat een oudere in jou omgeving wordt mis (be-) handeld let dan eerst op het volgende: • • • • •
•
•
Neem jou ‘er is iets niet pluis gevoel’ serieus. Raadpleeg eerst je collega’s of leidinggevende, is het hen ook opgevallen dat… Trek niet te snel conclusies, onderzoek je vermoeden, maar ga in de omgeving van de oudere vragen stellen om jouw vermoeden te staven en check bij de oudere zelf. Stuur des gewenst een collega in deze zorgsituatie om een eventuele andere visie te creëren Zorg dat je inzicht in de situatie krijgt, leg een schaduw rapportage aan met data, tijden, of wat je merkt en jou bevindingen zijn. Wees hierin zo objectief mogelijk. Houdt je emoties onder controle en wees neutraal in jouw contacten, kost dit je moeite vraag om ondersteuning via “Ja, je moet ze leren aanpakken, een collega en neem contact op met de knikt Veronica. “Anders zijn ze je de vertrouwenspersoon. baas. Dat doe ik ook bij mijn Voor verzorgenden stopt het hier: je hebt een kinderen. Als ze niet willen luisteren, zet ik ze op het balkon. vermoeden, en dit kan je staven met een duidelijke Het kan me niet schelen of het rapportage, Geef jou rapportage aan je leidinggevende. regent of vriest, dan leren ze Je leidinggevende is er dan van op de hoogte en hunstreken wel af.” vanaf dit punt neemt de organisatie het over. Leontien knikt; “een bewoner die Vraag aan het slachtoffer of hulp wenselijk is. zegt dat hij niet gewassen wil Benoem de hulp die van jou verwacht kan worden. worden, zet ik ‘m als eerste onder En welke hulp er eventueel geboden kan worden de douche, onder een lekkere door anderen. koude douche. Je moet ze leren wie de baas is.” Fragment uit ‘in de wachtkamer van de dood’, Anne Mei The,2005.
9
• • • •
2.5
Wat maakt signaleren moeilijk • • • • • • • • • •
2.6
Breng je leidinggevende op de hoogte en bespreek wat je gaat doen en/ of welke instanties worden betrokken. Blijf in contact met je leidinggevende en collega’s en zorg voor voldoende emotionele ondersteuning. Sta er voor open dat je je vergist hebt, maar ook voor de mogelijkheid dat het ernstig is. Iedere situatie is uniek en moet apart bekeken worden, aan de hand van een tien stappenplan volg je de geldende procedure binnen Thebe.
het betreft een verborgen problematiek gebrek aan kennis bij de signaleerder te weinig gevoeligheid voor signalen te grote betrokkenheid van de hulpverlening (deze komt er al jaren) niet openstaan dat ouderenmishandeling voorkomt (ook in de eigen omgeving) andere waarden van de zorgverlener signalen zijn niet duidelijk angst voor de gevolgen van signaleren, liever ontkennen met weet niet wat men met die informatie moet doen Veel situaties bevinden zich op de grens, waar ligt de norm? Tien stappenplan 6
Om duidelijk inzicht te verkrijgen in een situatie (diagnose) waar mogelijk sprake is van mishandeling is een model ontwikkeld, een zgn. tien stappenplan om je hierbij te helpen. In dit tien stappenplan word je geholpen om een doelstelling te formuleren. 1.
ANALYSE SITUATIE
Openstaan voor de signalen Is de situatie je duidelijk? Heb je voldoende signalen? Wat weet je van leden uit dit gezin? Wat weten collega's van je over deze oudere? Moet je nog langer observeren? ("turven")Je hoeft het niet te bewijzen!
2.
GEVOELENS
Uiten/ bespreken van je vermoedens Hoe sta je er in qua gevoelens? Wat roept het bij je op? Met betrekking tot jezelf (bijvoorbeeld zelf meegemaakt?) o De "dader" (bijvoorbeeld ken je hem/haar?) o Het slachtoffer (bijvoorbeeld irriteert hij/zij?) o Overige gezinsleden (bijvoorbeeld zijn zij veel leuker?
3.
HULPVERLENING
Wat vind je dat er zou moeten gebeuren? Bijvoorbeeld hulp van ouders/ kinderen, aangifte, wel/niet melden, wat voor soort hulp?
4. ROL/ TAAKOPVATTING
Vind je dat jezelf een rol hierin hebt en welke rol dan? Hoort het tot je taak? Ken je voldoende je grenzen als verpleegkundige / verzorgende en als privé-persoon? Behoort het tot de taak van een collega, bijvoorbeeld van een hoger deskundigheidsniveau?
5.
Wat wil je concreet ondernemen? Bijvoorbeeld huisbezoek, wel of niet een gesprek met de klant en/of partner, doorverwijzen? Naar wie?
DOEL VERHELDEREN
6
Dit protocol is gebaseerd op het protocol ouderenmishandeling en ontspoorde zorg, GGD Hart voor Brabant, 2005, en het protocol Ouderenmishandeling, Thebe Thuiszorg, 2005
10
6.
ALLEEN OF MET ANDEREN
Ga je dit in je eentje doen of heb je er anderen bij nodig? Of wil je taken verdelen? Wil je anderen consulteren?
7.
STRATEGIE
Hoe ga je het concreet aanpakken? Bijvoorbeeld nodig je de klant/partner uit voor een gesprek, of probeer je "toevallig" in gesprek te raken? Waar en Hoe?
8.
INLEVEN/BENOEMEN
Wat lijkt je moeilijk? (ook in het te volgen "beleid")
9.
DOORPRATEN/ OEFENEN
Hoe ga je met deze moeilijke aspecten om? Consulteer je iemand? Oefen je een gesprek van tevoren, bijvoorbeeld met een collega?
10. SYNTHESE/CONCLUSIE
2.7
Wat betekent een en ander voor je aanpak? Moet je het juist wel doen ("het valt mee") of juist niet (het is nog te moeilijk om te hanteren)?
samenvatting
Bij het nemen van interventies, welke voorbehouden zijn aan de verpleegkundige, onderneem je een aantal stappen. In het voortraject, het daadwerkelijk signaleren van mishandeling van een oudere, heeft de huishoudelijk medewerker, de verzorgende of ziekenverzorgende ook een rol. Hij of zij signaleert en geeft zijn of haar vermoeden door aan de leidinggevende of expert. Dat signaleren gebeurt op 3 verschillende momenten, bij de melding, intake of tijdens de zorgverlening. Ik ga hierna in op de mogelijke signalen die de oudere geeft zoals angst, pijn, blauwe plekken of kneuzingen, verwardheid etc etc. Daarna volgt de te volgen route om ouderenmishandeling aanhangig te maken binnen het team en de leidinggevende. Er zijn factoren die het moeilijker maken om ouderenmishandeling te herkennen. Persoonlijke en professionele factoren. Schaamte, loyaliteit aan de pleger zijn persoonlijke factoren. Professionele factoren zijn het niet willen zien van mishandeling of afstomping van de zorgverlener. Tot slot van dit hoofdstuk geef ik het protocol weer zoals dat gebruikt wordt door de GGD in Tilburg en door Thebe thuiszorg.
11
3.
INTERVENTIES BIJ OUDERENMISHANDELING
3.1 Hoe nu verder na constatering ouderenmishandeling, vermoeden van ouderenmishandeling? Neem contact op met je zorgmanager, vertrouwenspersoon of aandachtfunctionaris bespreek je onderstaande: Is continuering van de zorgverlening door huidige hulpverlener mogelijk en is begeleiding gewenst? Bespreek deze vraag met je zorgmanager. Constatering van ouderenmishandeling, vermoeden van ouderenmishandeling en/of ouderenmishandeling moet worden gemeld bij het meldpunt “ Huiselijk Geweld”. Ook wanneer de klant niet op de hoogte is. Bespreek de melding vooraf met je zorgmanager, aandachtsfunctionaris of vertrouwenspersoon. 3.2
Interventies bij vermoedelijke mis-be-handeling
Ik vraag wat er precies is gebeurd. Christa heeft gezien dat Leontien mevrouw Grasberg aan haar haar omhoog trok en vervolgens twee keer in haar gezicht spuugde. Of beter; terugspuugde. Want mevrouw Grasberg begon met spugen. Dat doet ze bij alle verzorgenden. Christa was erbij. Zij vroeg aan Leontien: “waar ben je mee bezig?” Leontien zou hebben gezegd: “je gaat het toch niet opnemen voor een witte?” Leontien ging er van uit dat Christa niks zou zeggen, weet Darah. Maar Christa was klaarblijkelijk zo geschrokken dat ze het aan iemand kwijt moest. Ze heeft Justine gebeld en het haar vertelt. Justine heeft het vervolgens tegen Anna gezegd. “Niet om te klikken”, zegt Darah erbij. Maar om Anna te waarschuwen, dat ze Leontien in de gaten moest houden.” Nu zijn Christa en Justine de pineut, verteld Darah. Ze worden door een aantal collega’s genegeerd. Surinamers mogen elkaar niet verraden, legt Darah uit. Zoiets doe je niet. Fragment uit ‘in de wachtkamer van de dood’, Anne Mei The,2005.
Je wordt geleid door een ‘er-is-iets-niet-pluis-gevoel’, bespreek je gevoel met een collega en zoek naar fysiek bewijs om jouw ‘niet pluis gevoel’ te staven. Als je denkt bewijs te hebben, ook van andere collega’s maak je bevindingen bekend in het team en leidinggevende. Hierdoor draag je nooit alleen de verantwoordelijkheid en ben je breed gesteund door je team en leidinggevende. Mocht er een incident plaatsvinden, dan is het essentieel om een goed en zorgvuldig dossier op te gaan bouwen. Dit geldt vooral voor ernstige situaties, maar ook voor de minder ernstige gebeurtenissen. Immers een veelvuldige herhaling van minder ernstige gebeurtenissen is ook een ernstig feit. Het dossier is met name belangrijk in het geval er een interventieprocedure opgestart gaat worden via juridische wegen. Deze zorgvuldigheid en alle genomen stappen moeten in het dossier terug te vinden zijn. De beschrijving van de aanpak van het probleem aangevuld met alle schriftelijke correspondentie met de klant en eventueel ingeschakelde externen bied een goede basis voor toetsing. Daarnaast kan het opgebouwde dossier van onschatbare waarde zijn bij de verdediging in klachtenprocedures van bijvoorbeeld de pleger. Neem tijd om het bespreekbaar maken van mogelijke mishandeling, vaak door het alleen bespreekbaar maken, zodat bijvoorbeeld de pleger weet dat het gesignaleerd is, is voldoende om het te laten stoppen. Vermijdt het gebruik van het woord ouderenmishandeling, dit komt erg bedreigend over. Hierdoor kunnen mensen dichtklappen of indien er geen sprake is van ouderenmishandeling, zich onheus behandeld voelen. Probeer mogelijke knelpunten in de zorgverlening op te lossen bijvoorbeeld door zorguitbreiding aan te vragen of dagopvang oid.
3.3 Mogelijke begeleiding Vanwege schaamtegevoel, loyaliteitsgevoelens voor de dader, dementie, toegenomen afhankelijkheid, machtsverschuivingen en een geschiedenis van geweld in de familie wordt er bijna nooit voor uit gekomen en melding gedaan van ouderenmishandeling. Met andere woorden het is
12
moeilijk bij ouderenmishandeling een goede therapie te geven, of te begeleiden. Het grootste belang ligt daarom bij de verpleegkundige als hulpverlener. De hulpverlener moet goed kunnen signaleren en ook tact hebben tijdens het bespreken van bepaalde vermoedens bij ouderenmishandeling. Tact heb je nodig omdat ouderenmishandeling nogal in de taboe sfeer verkeert. Maar wat dan wel? De thuiszorg kan proberen een ingang te vinden bij de familie, meer of andere zorg bieden, steun zoeken bij collega’s en overleggen met de huisarts. De huisarts kan een praatje gaan maken en als bijvoorbeeld een overbelaste mantelzorger zijn partner slaat, omdat hij haar ’s-nachts wakker houdt, slaap medicatie voorschrijven. De huisarts en eigenlijk meer hulpverleners kunnen elkaar om raad vragen en de betrokkenen helpen. De thuiszorg, GGZ, de GGD’s, CIZ, slachtofferhulp en CAD, de politie sociaal maatschappelijk werk en het meldpunt ouderenmishandeling, al deze organisaties kunnen de betrokkenen bijstaan en advies geven, zonder iemand af te wijzen en direct een schuldige aan te wijzen. Ook kan bij relatie problemen een relatietherapeut raadplegen of een assertiviteitstraining aanbieden. Voor deze laatste kan men terecht bij een gezins- of relatie counselor. Grijp niet te snel naar juridische middelen want deze maatregelen hebben vaak verstrekkende gevolgen en leiden meestal tot het verbreken van de familieband. Men dient binnen teamverband of na raadplegen van andere hulpverleningsinstanties eerst te bekijken of met reguliere hulpverlening de situatie verbeterd kan worden. Tijdens de gesprekken die je voert met de cliënt of pleger kun je wel de financiële situatie benoemen: wie beheert het geld, heeft cliënt schulden, is er voldoende geld voor aanschaf van de levensbehoeften ed. Of je kunt ook de relatie tussen de vermoedelijke dader bespreken; wat voor soort relatie is het? En hoe vaak komt deze langs (als deze er niet in woont) heeft de vermoedelijke dader problemen en welke zijn dat? Bespreek, alleen als dat kan en de cliënt hiervoor openstaat, de aard van de mishandeling, hoe vaak het gebeurt en zijn er al andere hulpverleners betrokken? Schrijf je bevindingen op in je schaduw rapportage. Trek niet te snel conclusies. Ga na of er werkelijk sprake is van ouderenmishandeling. Als het goed is onderzocht, wees er dan van bewust dat door vragen en acties je ingrijpt in een bestaande problematische situatie. Ga niet solistisch te werk, maar raadpleeg collega’s, leidinggevende, huisarts en eventuele andere hulpverleners. Houdt je beroepsgeheim in de gaten, bespreek daarom je casus (zo mogelijk) anoniem! 3.4
samenvatting
Als er vervolgens daadwerkelijk interventies plaatsvinden is het belangrijk om de mogelijke gevolgen van je handelen te overzien. Dit hoofdstuk gaat in op de mogelijkheden en de gevolgen van het doen van interventies. Eerst ga ik in op welke stappen er genomen kunnen worden. Ik geef hier tips om een zo volledig mogelijk beeld te formuleren bijvoorbeeld door het aanleggen van een schaduwrapportage, welke rol de leidinggevende heeft en je collega’s. Dit alles hoort nog in het voortraject van ingrijpen in een situatie. Ik ga daarna in op de interventies zelf zoals het bespreekbaar maken van de problematiek die je waarneemt zonder het woord ouderenmishandeling zelf te gebruiken. Tot slot plaats ik onze interventie in multidisciplinair kader. Het nemen van interventies is nimmer een soloactie van de verpleegkundige of de thuiszorg. Huisarts en maatschappelijk werk hebben hier ook een rol in volgens mij.
13
4
Preventie en AIV
4.1
Voorlichting
Goede voorlichting is prima preventie maar biedt geen pasklare antwoorden. Iedere situatie is uniek. Het is wel belangrijk om een concrete zorgvraag te kunnen vernemen alvorens men overgaat op het geven van gezondheidsvoorlichting. Men kan dan bijvoorbeeld al aanvang nemen bij het geven van voorlichting en scholing. Scholing van mantelzorgers is een belangrijke bijdrage in het voorkomen van het ontsporen van de zorg of het laten ophouden ervan. In de regio Tilburg geeft Thebe thuiszorg zogenaamde mantelzorgcursussen. De cursus geeft handige tips en handreikingen om de dementerende naaste verantwoordt te ondersteunen in bijvoorbeeld de ADL. Daarnaast maak je kennis met lotgenoten. Hierdoor is de mantelzorger in staat om haar gevoelens van onmacht te ventileren. Ook geeft deze cursus ondersteuning en voorlichting over mogelijk wegen om zorguitbreiding aan te vragen of het inschakelen van een netwerk van mantelzorgers anders dan de overbelaste zorger. Maar de verpleegkundige heeft hierin een zogenaamde ‘snelhulp’ rol. Naast het geven van directe voorlichting, instructie en adviezen ten aanzien van de hulp verlening is de verpleegkundige in staat om te constateren of een huis bijvoorbeeld wel geschikt is om iemand adequaat te ondersteunen. Wellicht is het van belang om aanpassingen in huis te laten plaats vinden (drempels weg, handgrepen plaatsen, traplift ed.). De verpleegkundige is in staat via CIZ een aanvraag te doen bij de WVG, welke aanpassingen middels sociale zaken van de gemeente vergoeden. 4.2
Casus
Het geven van voorlichting vind plaats volgens een stappenplan: als verpleegkundige wil je vooral de mantelzorger voorlichten, maar misschien ook kinderen, ouders, buren of andere potentiële mantelzorgers. Aan de hand van een bedachte casus wil ik graag een toepassing maken op het stappen plan hieronder volgt de casus: Meneer de Boer (68) woont op een flat samen met zijn vrouw (66) en de tekkel Woefdram. Meneer de Boer heeft gewerkt bij de spoorwegen als conducteur en is bijna 10 jaar met de VUT. Tot vorig jaar heeft mevrouw nog regelmatig op enkele poetsadressen schoongemaakt. Hier is ze mee gestopt toen ze merkte dat haar man vergeetachtig en in de war was. Op een nacht heeft hij ‘kaartjes geknipt’ op haar cyclamen. De blaadjes van de cyclaam vertoonden verschillende kleine gaatjes en stempels van de conducteur. Op een nacht gaf meneer sein voor vertrek en heeft een halfuur op zijn fluitje staan blazen. Ook de zelfzorg gaat niet meer zo goed, meneer heeft regelmatig vies ondergoed aan en trekt uit zichzelf geen schone kleren aan. En als mevrouw de Boer er niets van zegt wil meneer zich eigenlijk ook niet meer wassen. Mevrouw helpt hem hierbij iedere ochtend maar meneer vind dat hij het allemaal nog best zelf kan. Meneer de Boer weet ook niet meer de volgorde van het wassen en trekt soms een schoon onderhemd aan en begint dan driftig te poetsen met een kletsnatte washand over zijn hemd. Mevrouw verliest dan wel eens haar geduld en trekt hardhandig het natte hemd weer uit. Als meneer niet snel genoeg komt staan, pakt ze hem bij zijn arm en begint dan te trekken en de sjorren tot dat hij staat. Als meneer geïrriteerd is of pijn heeft wil hij nog wel eens uithalen en zijn vrouw weg duwen. De eerste keren schrok ze hiervan, maar na een paar keer geeft ze hem een klap terug. Toen ze op een dag geen geldig plaatsbewijs kon laten zien heeft meneer haar op de galerij buitengesloten. De buurvrouw ving haar op. Op aanraden van de buurvrouw wordt de thuiszorg ingeschakeld. “Ja,” zegt ze snikkend tijdens een intakegesprek met de thuiszorg, “die blauwe plekken kan ik niks aan doen, hij komt ook zo moeilijk staan”. 4.3
Uitwerking van het stappenplan
4.3.1
Stap 1 verzamelen van gegevens
Mevrouw de Boer staat er alleen voor, ze is de hele dag samen met een mogelijk (niet vastgesteld) dementerende partner, het huishouden moet gebeuren, hij moet verzorgd worden en de hond moet ook uitgelaten worden. Haar nachten zijn kort door nachtelijke onrust. Door haar leeftijd en het niet precies weten hoe ze met meneer om moet gaan is ze ook lichamelijk minder sterk. Ze
14
sjort en trekt aan meneer om iets voor elkaar te krijgen en voelt zich verdrietig en boos en machteloos als ze weer en klap of duw van haar man krijgt. Tijdens het gesprek geeft ze aan dat het allemaal te veel is. Ze geeft ook aan dat het zorgen niet het ergste is maar dat ze geslagen is, op de galerij is gezet en dat hij niet begrijpt dat ze alleen het beste met hem voor heeft. Om een kort ogenblik rust te hebben neemt ze wel eens een extra rondje met de hond, maar naar de kinderen die uit de buurt wonen, naar buren of vriendinnen gaan durft ze niet meer ‘want wie weet wat hij dan weer doet?’ 4.3.2
Stap 2 Vaststellen van de voorlichtingsbehoefte
Wat weet mevrouw: ze weet dat haar man dementerend is, dat heeft ze op tv wel eens gezien. Ze weet ook dat het zo niet langer gaat, ze is moe en overvraagd. Ze zou graag wel eens met iemand willen praten die haar écht begrijpt. 4.3.3
Stap 3 Vaststellen van de voorlichtingsdoelen
o
Cognitieve doelen - mevrouw geeft aan het prettig te ervaren dat zij gesteund wordt in de verzorging van haar man. - mevrouw ken het belang om was tijd en ruimte voor zichzelf te hebben
o
Affectieve doelen - mevrouw is in staat om kritisch naar de zorg van haar man te kijken en te bepalen wat nodig is en wat niet
o
Vaardigheden - mevrouw is in staat om gerichte vragen met betrekking tot de zorg te stellen aan de thuiszorg. Zij geeft hierbij aan wat ze moeilijk vindt en wat ze goed kan.
4.3.4
Stap 4 Vaststellen van de inhoud, de methode en het gebruik van hulpmiddelen
o
Inhoud - ik vertel waar mogelijke lotgenoten groepen zich bevinden - ik leg uit welke rol de thuiszorg kan hebben - ik vertel dat mevrouw structuur moet aanbrengen in haar dag waardoor ze tijd voor zichzelf creëert.
o
Methode - ik maak gebruik van mondeling informatie ondersteund met folders - ik maak gebruik van motiverende voorbeelden uit de praktijk.
o
Hulpmiddelen - folder mantelzorg van Thebe - folders over lotgenotengroepen - informatie over mantelzorg cursus van Thebe thuiszorg
4.3.5
Stap 5 Uitvoeren van de voorlichting
Ik maak een concrete afspraak, bij voorkeur in de middag omdat ik dan ruimere tijd heb. Ik stel tevoren vast dat ik voor dit gesprek een uur de tijd heb. Mocht ik meer tijd nodig hebben kan ik een vervolg afspraak maken en ik behoud het recht om het gesprek na een uur af te breken op correcte wijze en een daadwerkelijke vervolg afspraak te maken. Daarnaast geef ik het doel van mijn gesprek weer, ‘het komen tot een goede oplossing bij de zorg van meneer’. Dit helpt mevrouw om gerichte vragen te stellen en zich voor te bereiden op het gesprek. Ik maak gebruik van het samenwerkingsmodel 7 dat ervan uitgaat dat de persoon met wie ik spreek een eigen verantwoordelijkheid heeft en voelt en voor de oplossingen die ik aandraag. Ik maak daarnaast gebruik van het gespreksmodel van Rogers dat uitgaat van het beleven en ervaringsproces van de informatievrager 8 . Ik zorg ervoor dat mevrouw op haar gemak is, ik kan een eventueel minder 7 8
Psychologische gespreksvoering, pp. 26 Psychologische gespreksvoering, pp. 35
15
moeilijk gespreksonderwerp als ingang gebruiken. Tijdens het gesprek spreek ik uit dat ik vermoed dat zij een sterk plichtgevoel heeft. Ze moet overal voor zorgen in huis, haar man, de hond, het huishouden, gezellige huisvrouw, het iedereen naar de zin maken. Toch zitten er barstjes in haar overtuiging. Ik heb de irritatie gemerkt naar haar man, de wanhoop als ze uit dat ze weinig tijd meer voor zichzelf heeft. Door het toepassen van nuancerende vaardigheden (doorvragen, concretiseren en samenvatten) tijdens het gesprek ben ik in staat om duidelijk te maken dat hulp écht nodig is. Na dat ik mogelijke problemen aan de orde heb gebracht wil ik de problemen concretiseren in twee subdoelen; 1, gebrek aan kennis over de verpleging van haar echtgenoot, 2 te weinig tijd en zorg voor zichzelf. Ik stel voor om mevrouw te ondersteunen in de zorg van haar man door het aanvragen van een indicatie van het CIZ zodat hij door ons gedoucht wordt door de weeks. Daarnaast stel ik voor om haar man gedurende twee dagdelen in de week naar de dagopvang te verwijzen. Ik laat daar de folder ‘dagopvang’ zien, op een van de foto’s zit een klein groepje oudere mensen aan tafel en ze aarzelt. Als ik haar aarzeling zie, stel ik voor om eerst een keer te gaan kijken, met z’n tweeën. Ik stel voor dat ik zorg voor een afspraak met de dagopvang. Dat vindt ze een goed idee. Maar ik stel ook criteria aan mevrouw, ik vraag haar om een liefhebberij op te pakken op één van de dagdelen dat haar man er niet is. Als tweede criterium vraag ik om na een maand een evaluatie gesprek te voeren, ik prik meteen een datum. De uitvoering lijkt simpel, maar de ik ben er niet gerust op, gezien de aarzeling die mevrouw liet zien. Wat regelmatig voorkomt is dat we de ander niet naar zijn gevoelens durven vragen, wanneer hij of zij iets vertelt, maar dat we deze voor hem invullen 9 . Ik besluit wel op haar - in dit geval non-verbale uitingen van gevoel in te gaan omdat ik de ander geen gevoelens wil toeschrijven. Hoe kan ik de krachten versterken die het bereiken van het doel bevorderen? Ik neem opnieuw de situatie met mevrouw door, ze kan dus één ochtend of als ze wil zelfs twee ochtenden of middagen de deur uit; ik laat haar dit bevestigen ik probeer haar te laten zeggen dat ze dat zelf ook prettig zou vinden. Ik probeer ook de krachten die belemmerend werken te ontkrachten door haar zelf voorstellen te laten doen, koffie drinken bij een kennis of vriendin, ze kan een cursus of hobby gaan uitvoeren. Gedurende het gesprek laat ik mevrouw regelmatig bekennen of ontkennen. Ik maak haar duidelijk dat zij ook zelf de mogelijkheid heeft om activiteiten te ontplooien, iemand uit te nodigen zoals de buurvrouw, voor een kopje koffie. Mevrouw pakt het goed op en stelt voor dat ik een en ander in gang ga zetten. Ik vraag tot slot hoe mevrouw het gesprek heeft ervaren; ze heeft voor het eerst in meer dan een jaar een écht gesprek gehad, zegt ze. Ze heeft haar hart kunnen luchten en er zijn oplossingen onderweg. Mevrouw geeft aan dat ze het een prettig gesprek vond en hoopt dat alles nu goed komt.
4.3.6
Stap 6 Evaluatie
Een maand later heb ik met mevrouw een gesprek om de situatie nog eens door te nemen. Ik vat kort de oude situatie samen en vraag hoe het nu is. Meneer gaat met de taxi nu één ochtend en één middag naar het verzorgingshuis waar het activiteitencentrum zit. Meneer heeft het er redelijk naar zijn zin, er heen gaan is soms een probleem immers “de treinen kunnen dan niet op tijd rijden”, maar als meneer er eenmaal is gaat het goed. Mevrouw geeft aan dat ze één ochtend gebruikt voor het huishouden en de middag om te bridgen. Via de buurvrouw heeft ze kennisgemaakt met dit kaartgezelschap en hoewel ze de spelregels nog niet helemaal kent vindt ze het leuk om eens iets nieuws te doen. Ze oogt meer ontspannen. Ook verteld ze dat het prettig is dat de thuiszorg langs komt om te helpen bij de douchebeurt. In het begin was het wat moeilijk, al die nieuwe mensen en de administratie viel haar ook niet mee. Maar ze krijgt hierbij hulp van de buurvrouw. Ik stel vast dat beide doelen ‘die mevrouw heeft gesteld’ behaald zijn. Ze geeft me gelijk, ze verteld aan dat ze zich nu ‘stom’ voelt dat ze niet eerder om hulp heeft gevraagd… “maar ja, hoe kon ik dat nu weten?” zegt ze met een scheef lachje. Ik prik opnieuw een evaluatie maar nu voor over zes maanden. Op die manier kunnen we eventuele doelen bijstellen of andere formuleren. Productevaluatie: - Ik heb mevrouw zelf kunnen laten vertellen waar de zorg rond haar man het meest moeilijk werd. - ik heb mevrouw zinvolle voorlichting kunnen geven - Ik heb haar laten vertellen waar zij zelf behoefte aan had.
9
Elementaire sociale vaardigheden, pp. 118
16
- De mishandeling is gestopt - Meneer krijgt goede zorg, heeft een warme, liefdevolle en respectvolle omgeving Procesevaluatie - mevrouw kreeg zinvolle informatie middels gesprek en folder materiaal - Ik heb het gesprek geëvalueerd - Ik heb concrete afspraken kunnen maken - Meneer krijgt goede zorg 4.3.7
Stap 7 Afsluiten van de zorg
Als de zorg goed op de rails staat en ik opnieuw een gesprek na zes maanden met mevrouw heb gehad besluit ik dat ik het dossier over deze situatie afsluit. Mevrouw mag bij problemen altijd contact opnemen, maar mag ook de verzorgenden aanspreken die haar man komen helpen. 4.4
Samenvatting
Welke rol heeft AIV in dit geheel? Goede voorlichting is prima preventie maar biedt geen pasklare antwoorden. Iedere situatie is uniek. Stel ik in het begin van dit hoofdstuk. Maar kan een duidelijke houvast bieden. Ik beschrijf een casus en de te nemen stappen om in een gespreksvorm een oplossing te bieden bij ouderenmishandeling of ontspoorde zorg. Middels stappen probeer ik de casus uit te werken om tot een bevredigend antwoord te komen op mis-be-handeling. Uitgangspunt van deze vorm is dat er een oplossing geboden wordt en de mishandeling stopt.
17
5
De gevolgen
Als betrokken wel geholpen willen worden, dan krijgt de oudere die slachtoffer is en veilige respectvolle omgeving, dat is het doel wat uiteindelijk behaald moet worden. Echter als betrokkenen niet geholpen willen worden, men ontkent het, men gooit de deur dicht, dan blijft de situatie doorgaan, of de situatie verslechtert en kan escaleren. Men heeft drie opties, men kan zo goed en kwaad als het gaat hulp blijven bieden met betrekking tot bijvoorbeeld ADL of huishoudelijke zorg, zodat er in ieder geval een voet tussen de deur blijft. Men kan de hele zaak vergeten en negeren of men kan besluiten om de hulpverlening te forceren. Om de hulpverlening te forceren heeft men bewijzen nodig. Immers de wils bekwaamheid van het slachtoffer is erg belangrijk en volgens de wet is toestemming van de patiënt nodig. Als het écht niets anders meer kan, dan moet er ingegrepen worden door derden ook al geeft de oudere geen toestemming of kan deze geen toestemming geven bijvoorbeeld bij dementie. Men doet aller eerst aangifte bij politie. De politie zal gestraft worden en een oplossing voor het slachtoffer zoeken. Het is raadzaam dat wanneer er een aangifte gedaan wordt om dit goed te plannen, nodig de politie uit op kantoor en doe met het gehele team aangifte in bijzijn van je leidinggevende. Beter zou het zijn wanneer de huisarts aangifte doet of tenminste hier ook bij aanwezig is. Stel de leidinggevende of de EEV-er of cliëntmanager aan als eerste aanspreekpunt en overleg de verzamelde bewijzen.
18
6.
JURIDISCHE ASPECTEN
Tot vervolging van de dader (aangifte van mishandeling), gedwongen opname van het slachtoffer, uithuisplaatsing van een meerderjarig kind (dader) en maatregelen als curatele, bewind of mentorschap dient niet snel te worden overgegaan, tenzij het slachtoffer dit zelf wenst. De gevolgen zijn vaak erg ingrijpend en de familieband kan hierdoor blijvend verbroken worden. Het is niet wenselijk juridische procedures te starten in gevallen waarin een minder ingrijpende oplossing voorhanden is, zoals het maken van afspraken met de dader of andere familieleden omtrent materiele of immateriële zaken. Bij ernstige lichamelijke mishandeling is soms crisisinterventie nodig. Afhankelijk van de ernst van de situatie en de achterliggende problematiek kan hiervoor de huisarts of de GGZ ingeschakeld worden. Soms is acute opname van het slachtoffer in een ziekenhuis of andere instelling noodzakelijk. Soms is blijvende opname van het slachtoffer in een verpleeg- of verzorgingshuis de enige mogelijkheid om de situatie te verbeteren. Dit is vaak het geval als de dader hulpverlening weigert. Daarom is het van belang dat je rechtspositie als verzorgende of verpleegkundige kent. 6.1
Wetboek
In het wetboek van strafrecht wordt ouderenmishandeling omschreven als het opzettelijk toebrengen van pijn en lichamelijk letsel of het benadelen van de gezondheid. Diefstal wordt elders in het wetboek beschreven. 6.2
Epiphany in the library, Yurica 1983
6.3
Verschonen
Er bestaat een wettelijke verplichting om aangifte te doen van sommige strafbare feiten. Van de verschillende vormen van ouderenmishandeling, zoals mishandeling, diefstal en belediging, is men niet verplicht aangifte te doen. Wel van verkrachting, tenzij een hulpverlener zich kan verschonen. Zowel huisartsen en verpleegkundigen hebben verschoningsrecht, verzorgenden en ziekenverzorgenden niet. Het verschoningsrecht houdt in dat men niet hoeft op te optreden als getuige in een rechtszaak en men behoeft in een politie onderzoek of in onderzoek van het openbaarministerie geen verklaring af te leggen.
Wilsonbekwaamheid
In het algemeen geldt dat voor het uitvoeren van hulp (van het onderzoeken van een vermoeden tot aan het daadwerkelijke melden) de toestemming van de cliënt vereist is. Dit is op genomen in de WGBO. De cliënt heeft recht op informatie. Die heeft hij nodig om een goede keuze te maken ten aanzien van de hulpverlening. Bij iedere beslissing die de cliënt moet nemen, beoordeelt de hulpverlener of de cliënt daartoe instaat is. Blijkt een cliënt wilsonbekwaam door psychische ziekte of bij bijvoorbeeld dementie of na een CVA dan dient een vertegenwoordiger te worden gezocht. Deze is in geval van ouderenmishandeling de gesprekspartner van de hulpverlening. De hulpverlener blijft een eigen verantwoordelijkheid houden. Hij kan niet door een vertegenwoordiger gedwongen worden tot een handeling of het nalaten van handelen die hij/ zij niet juist acht. 6.4
Curatele, bewind en mentorschap
In het geval van mishandeling bij financiële uitbuiting kan je verschillende stappen ondernemen. Een curatele stelling, onder bewindvoering of een wettelijk mentoraat. Deze worden schriftelijk aangevraagd bij het kantongerecht. Na invulling van de formulieren die hiervoor worden gevraagd
19
worden curator/ bewindvoerder/ mentor en de aanvrager uitgenodigd om tekst en uitleg te geven aan de kantonrechter. Om een correcte aanvraag te doen heb je een kopie van paspoort. ID-kaart nodig en een uittreksel gemeentelijke basisgegevens samen met het aanvraagformulier.
20
7
Gezondheidspatronen van Gordon 10
De gezondheidspatronen van de individuele cliënt ontstaat vanuit de wisselwerking tussen zichzelf en zijn omgeving. Elk patroon brengt de holistische visie namelijk het één zijn van lichaam, psyche en omgeving tot uitdrukking. Volgens Marjory Gordon kan geen enkel patroon zonder kennis van een ander patroon worden begrepen. De gezondheidspatronen worden beïnvloed door lichamelijke, ontwikkelingsbepaalde, sociaal-culturele en spirituele factoren. Met andere woorden de gezondheidspatronen worden bijvoorbeeld door ziekte, traumata, beperking of handicap verstoord waardoor een aaneenschakeling van verschuivingen in die patronen plaatsvindt. Een ziekte beïnvloedt het sociaal welbevinden maar ook andersom; door mishandeling kan men ook ziek worden 11 . Patroon van gezondheidsbeleving en – instandhouding Wanneer een oudere mishandeld wordt ontstaan er een aantal problemen met betrekking tot de gezondheid welke maar moeilijk in stand is te houden. Ik denk dan aan blauwe plekken, snij-, schaaf-, of brandwonden, zwellingen, kneuzingen, botbreuken, striemen op het lichaam ( van bijv. vastbinden), versuffing en apathie als gevolg van overdosering medicijnen, Verhoogde bloeddruk of hartkloppingen. Daarnaast de angsten die een cliënt moet doorstaan, trauma’s en stress die een gekweld lichaam moeten verwerken. Voeding en stofwisselingspatroon Met name bij verwaarlozing kan door ondervoeding of uitdroging een aantal problemen ontstaan. Bijvoorbeeld uittering, ileus, bloedsuikerschommelingen, maag en darmontstekingen, versuffing door uitdroging. Tevens is men veel vatbaarder voor andere ziektes, zo kan een najaarsinfluenza al dodelijk worden. Tevens kan men door het aanbieden van bijvoorbeeld snacks of junkfood obesitas of adepositas ontwikkelen. Door eiwit tekorten in de voeding kan men slecht genezende wondjes oplopen bij bedrustcomplicaties enzo. Het lichaam zal de temperatuur moeilijker kunnen gaan regelen en koorts kan moeilijk zakken met te weinig vocht. Uitscheidingspatroon Bij incontinentie zie je vaak dat de mishandelde oudere de schuld krijgt, zelf als hij of zij er niets aan kan doen. Het risico ontstaat dat de oudere minder durft te gaan drinken zodat je minder urine verliest. Waardoor een ileus kan ontstaan. Bij bijvoorbeeld seksueel misbruik waarbij sprake is van vaginale of rectale coïtus ziet men soms dat urine niet op gehouden kan worden. Enerzijds door trauma aan de urine wegen of door angst. De urine kan een schrale huid en smetten veroorzaken. Ook kan er bloed bij ontlasting of urine zitten. Uitscheidingspatronen kunnen worden verstoord bij lichamelijk of psychisch mishandelen door dat ontlasting wordt opgehouden en urine makkelijker loopt etc. Activiteiten patroon. Door pijn en frustratie wordt de oudere minder actief bij lichamelijke mishandeling, men durft bijvoorbeeld de deur niet meer uit wegens schaamte. Als er sprake van verwaarlozing is en de oudere heeft geen schone kleren, riekt of een vies huis heeft zal hij of zij minder snel het huis uitgaan of anderen uitnodigen. Er ontstaat een sociaal isolement en een gevoel van non-welbevinden ontstaat. Geld voor leuke dingen kan verdwijnen, geld voor dagelijkse goederen of voor kleding ontbreekt bij financiële uitbuiting.
Slaap- en rustpatroon Bij iedere verschijningsvorm van ouderen mishandeling zie je vaak een verstoord rustpatroon. De oudere gaat piekeren, kan moeilijker inslapen, blijft wakker of heeft nachtmerries. Er is sprake van angst en zorgen. Er kan sprake zijn van een verstoord dag- nachtritme bij het toedienen van 10 11
Handleiding verpleegkundige diagnostiek 1997-1998, M. Gordon, pp.33 Nursing diagnostics and the diagnostic process, Gordon, pp 62
21
slaapmedicatie overdag of zelfs vergiftigingsverschijnselen waardoor er juist een toename van onrust optreed waardoor de oudere moeilijker in slaap komt. Cognitie en waarnemingspatroon Bij mishandelde ouderen zie je dat er een grotere verwardheid ontstaat. Niet meer goed kunnen oriënteren in tijd en plaats levert vaak onnodige angst op. Het bewustzijn kan zijn aangetast door medicatiegebruik (evt toegediend door de pleger). Door de verwardheid kan hij of zij moeilijker grip op de situatie krijgen waardoor er een nog grotere afhankelijkheid van de pleger kan ontstaan. Zelfbelevingspatroon Het zelfbeeld wordt door mishandeling ondermijnd. De oudere ziet geen uitweg meer in deze situatie, voelt zich minderwaardig, niets waard en nutteloos. De oudere kan denken: ‘waarom moet mij dit allemaal overkomen? Ik wou dat ik dood was’. Rollen en relatiepatroon Vaak treed er bij ouderenmishandeling een verstoord rollen en relatie beeld op. De oudere die bijvoorbeeld in het verleden veel klappen aan vrouw en kinderen heeft gegeven kan dit terug krijgen als hij zelf in een afhankelijke situatie terechtkomt. Een groter sociaal isolement treed op als hij/ zij geen vrienden, kennissen of familie kan ontvangen of doordat deze zich schaamt voor anderen wat hem allemaal overkomt. Seksualiteitspatronen Bij mishandeling zal de affectiviteit van slachtoffer naar bijvoorbeeld de pleger/ partner ook afnemen. Überhaupt zal het slachtoffer minder neiging tot uiten van affectiviteit hebben doordat deze gepreoccupeerd is met het verwerken van traumata van de mishandeling. Seks is niet meer om van te genieten wanneer er sprake is van misbruikt het is verworden tot een machtsmiddel. Ook kan het zijn dat door vaginale of rectale problemen zoals pijn, bloeding of infecties geen seks niet meer van seks kan worden genoten. De vernedering, gene en schande die het slachtoffer ervaart leidt tot angst en de oudere blijft op zijn hoede. Stressverwerkingspatroon De oudere die mishandeld wordt kan zich bijna niet meer redden in moeilijke situaties, hij is er niet meer tegen op gewassen. Het slachtoffer gaat zich anders gedragen bijvoorbeeld bij lichamelijk onderzoek. Hij vertoont dan angst, verwardheid, paniek, weigert nodige zorg of weigert zorg op basis van uiterlijke kenmerken van de zorgverlener (sekse, huidskleur, wijze van spreken etc etc). Er kan sprake zijn van depressie of psychosomatische klachten ontwikkelen en claimend gedrag gaan vertonen naar hulpverleners. De oudere kan zich eenzaam, verlaten en leeg gaan voelen en de zin in het leven verliezen. Waarden en levensovertuigingspatroon Bij ouderen mishandeling is er sprake van geestelijke nood. Men lijdt en kan nergens met zijn verhaal naar toe. Hij of zij kan er van overtuigd raken dat hij dit alles verdiend heeft, een straf van God voor zondig leven. Ook kan er sprake zijn van plotselinge oppervlakkige ‘vroomheid’. Door het geloof grijpt men naar de hoop op betere tijding en de hoop op met rust gelaten te worden. Maar bij het minste of geringste wordt deze oppervlakkige vroomheid verstoord. Het wordt moeilijker om zelfstandige keuzes te maken doordat dit bijvoorbeeld ontnomen wordt en kan dingen die hem overkomen niet meer stoppen.
22
8
ETHIEK EN GEZONDHEIDSZORG
In het veld van de hedendaagse ethiek, als maatgevende leer van het menselijk handelen en samenleven neemt de zorgethiek een bijzondere plaats in. Zorgethiek gaat namelijk over de vraag wat goed is om te doen binnen de zorgverlening. Wat is goede verpleging? Dan gaat het niet alleen om het goed uitvoeren van bijvoorbeeld voorbehouden handelingen, maar ook om de ideeën daarbij, de waarden die u met de zorg tot uitdrukking wilt brengen. Wat maakt mijn werk als verpleegkundige tot goede zorg? Ieder heeft daarover zijn of haar persoonlijke opvattingen (informele ethiek), maar er zijn ook algemene ideeën over van een beroepsgroep of een instelling (formele ethiek). Bijvoorbeeld wanneer het uitgangspunt is dat de vraag van de cliënt centraal staat. Maar wat moet je doen als dat botst met andere normen van mij als verpleegkundige? Er is dan sprake van een dilemma. Bij een dilemma moet er een keuze gemaakt worden, maar aan elke keuzemogelijkheid kleeft vaak ook een nadeel 12 . Zorgethiek is binnen de gezondheidszorg en hulpverlening warm onthaald. Dit verraad volgens mij de hunkering naar een verandering in de zorg. Velen verlangen naar een andere manier van optreden en met elkaar omgaan, de verpleegkundigen zélf maar ook de zorgvrager en diens naaste. Die populariteit van de zorgethiek is prettig voor de zorgethicus maar niet geheel ongevaarlijk, schetst Annelies van Heyst, ethicus van de Universiteit van Tilburg. Het gevaar zit ‘m in het uitmelken van zorgethische kernbegrippen zoals ‘betrokkenheid, relaties, en kwetsbaarheid’, en tegenwoordig ‘waarden en normen’ die daarmee in kracht inboeten 13 . Desalniettemin is een belangrijk beginsel in de ethiek eerder genoemde ‘waarden en normen’. Waarden zijn de zaken en principes die we belangrijk vinden, normen zijn gedragsregels die daaruit voortvloeien. Verpleegkundigen hebben met verschillende waarden en normen te maken, namelijk met die van de cliënt, die van hun beroep, en met hun persoonlijke waarden en normen. In relatie tot ouderenmishandeling is het afwegen van een verpleegkundige om al dan niet in te grijpen een eigen keuze. Mede door de connotatie van opzettelijkheid in het woord ‘mishandeling’, meen ik dat we het er over eens zijn dat mishandeling opzettelijk of niet een ongewenste uitwas van stress in de private of professionele hulpverlening is. Het is belangrijk die verschillen bespreekbaar te maken. Door naar elkaar te luisteren en elkaar proberen te begrijpen kan al veel verhelderd worden. Vaak blijkt dat de waarden met betrekking tot goede zorg wel gedeeld worden, maar dat met name de manier waarop ze tot uitdrukking worden gebracht verschilt. Dat inzicht kan heel verhelderend werken. Tot slot wil ik op persoonlijke titel nog ingaan op de waarden in relatie tot waardigheid, waar volgens mij ook de mens-waardig-heid zich aan kan spiegelen. Het is een lastig begrip want het trekt woorden als mensonwaardig, waarde, eigenwaarde en gelijkwaardigheid in zich mee. Allemaal emotionele begrippen waarover ik moeilijk ‘rustig’ van gedachten kan wisselen vanwege die gevoelige lading. Persoonlijk verzet ik mij ertegen dat iemands waardigheid afhangt van verstandelijke of fysieke vermogens. Alhoewel het algeheel nut van gehandicapte, beperkte of getekende mensen in en voor de maatschappij heden ten dage nog steeds in twijfel getrokken wordt. Vanuit mijn levensbeschouwelijke visie geloof ik dat de mens nut heeft los van welk nut hij voor de ander heeft. Ik vind dat de mens waardevol is. Als mensen zijn we allen aan elkaar evenwaardig en is een ieder volwaardig. Waardigheid moet worden verwezenlijkt doordat aan afhankelijke mensen middels zorgzaamheid, respect en warmte erkenning bewezen wordt. Dat kan niet als zij in hun zoek-het-zelf-maar-uit worden terug geworpen. Als persoon en als professional meen ik dat door het opkomen voor de afhankelijke zorgvrager in bijvoorbeeld situaties van ouderenmishandeling ik kan bijdragen aan hun volwaardigheid en menswaardigheid.
12 13
www.zorgethiek.nl Menslievende zorg, pp. 39
23
9
De Presentatie
Met betrekking tot ouderenmishandeling heb ik op 10 en 16 januari een klinische les aangeboden. Dit in het kader van de bijscholing over ouderenmishandeling van de verpleegkundigen en verzorgenden van de dagverzorging en teams V&V bij Thebe thuiszorg. Op de tweede bijeenkomst waren er 29 ‘cursisten’ waaronder mijn coach van school en de opleidingscoördinator van Thebe. Bij de eerste 7 verzorgenden van de dagopvang van Thebe. Voor mijn les had ik de volgende indeling: welkom, aanleiding, wat is ouderen mishandeling, wat kun je doen, en wat is jouw rechtspositie, einde en evaluatie.
Held without trial, Yurika, 1966
Ik had in de afgelopen maanden mijn informatie grondig bestudeerd en ken het onderwerp inmiddels redelijk goed. Uiteraard was ik enigszins nerveus mede doordat ik toch een perfectionist blijf. Desalniettemin kreeg ik als feedback dat er niets van mijn zenuwen te zien was. Mijn presentatie en keuze voor het onderwerp werd met een gemiddelde 8.2 gewaardeerd door het publiek. Mijn evaluatie heb ik gevraagd om schriftelijk te doen omdat ik dan tastbare en terugleesbare feedback kan verkrijgen. Ik wil graag een aantal punten van die feedback uitschrijven. “Ik waardeer deze klinische les op HBO niveau”, “ik vond het heel interessant en dan ga je er nog meer over denken dat dit (…ouderenmishandeling) gebeurt, en dat je misschien nog kunt helpen”, “er zitten zeer herkenbare situaties in, er was voldoende relevante informatie”, “duidelijke presentatie, goed onderwerp. Kan merken dat er veel tijd en energie in is gestoken”.
Er waren ook kritische punten van aandacht gegeven zoals “erg veel informatie in een uur”, “jammer dat er weinig tijd voor discussie was”, “was eerder begonnen met de emotionele kant van het verhaal te belichten”, “wel jammer dat de presentator geen vraag stelde naar het team zoals heeft iemand ooit te maken gehad met ouderenmishandeling in haar wijk?” “Graag iets meer discussie over dit onderwerp”, “sheets voortaan door iemand anders laten regelen of PowerPoint gebruiken. Bij sommige items blijft men meer geboeid als er steekwoorden op het scherm staan.” “Denk aan je tijdsplanning”. “Interactie goed, maar laat je niet te lang afleiden i.v.m. vasthouden van structuur van je presentatie. Het zijn allemaal duidelijke punten waarmee ik in een volgende presentatie gebruik van kan maken. Waarschijnlijk komen er nog een aantal presentaties op uitnodiging van de expert met betrekking tot ouderenmishandeling. Zij is er onder de indruk van mijn presentatie vaardigheden en aangezien ik de folder van Thebe heb verbeterd ben ik hiervoor gevraagd. Ik voel me er erg door gevleid en heb het aanbod geaccepteerd.
24
10
Evaluatie
10.1
Reflectie
Terugkijkend op het project ouderenmishandeling realiseer ik me dat ik een beetje zelfingenomen ben. Ik heb er heel hard aan gewerkt en moest regelmatig met de figuurlijke billen bloot. Het onvermogen bij mijzelf te herkennen om soms optimale zorg te bieden verhult een potentiële ouderen mis-be-handelaar. Ook het feit dat ik gaandeweg er achter kwam dat ook ik potentieel mensen zou kunnen mishandelen, zeker als ik wat meer afhankelijk ben van de sfeer in een team waarbij bijvoorbeeld ad hoc sederen een gangbare maatregel is bij onrust. Ik heb dit in het verleden wel een meegemaakt, hoewel ik geen verantwoording over medicatie verstrekking deed heb ik het wel waargenomen dat bewoners van een verpleegafdeling wat extra dipideron kregen toegediend dan was afgesproken om zo de rust op de afdeling te bewaren. Ik durfde toen niet in te grijpen omdat ik me niet van het kwaad bewust was en als leerling afhankelijk was van de verzorgenden die zich hieraan schuldig maakten. Aanvankelijk had ik voor deze stage nog niet eerder gehoord van ouderen mishandeling en toen ik de theorie eigen maakte schrok ik dan ook enorm van de hoeveelheid slachtoffers en mogelijke slachtoffers we in Brabant en in Tilburg hebben. Ik kende alleen de excessen, de verkrachter van bejaarden die vorige zomer in Epe huishield, die mevrouw die ik op het Pater van de Elzenplein verzorgde en die een klein, oud, rot teeveetje kreeg in ruil voor haar (ook oude) grotere teevee. Door studie en verhalen uit de praktijk heb ik veel geleerd. Het belangrijkste dat ik hier heb geleerd is dat er (gelukkig) maar weinig sprake is van opzettelijke mishandeling en dat kennis en vaardigheden tekort hieraan ten grondslag liggen. Ik heb daarbij een belangrijke rol in het verschiet, voorlichting geven aan mantelzorgers en hun vaardigheden bijbrengen om de zorgverlening te optimaliseren. In de gevallen van mogelijke opzettelijke mishandeling zijn er wél! Vaak is het bespreekbaar maken van de situatie al genoeg om de situatie te veranderen maar soms ook niet. De machteloosheid die ik voelde toen een patiënte in de zwaluwstraat zo ernstig verwaarloosd bleek, in zo’n deplorabele staat dat ik mij bijna schaam dat in een zogenaamde welvaartsstaat dit mág bestaan. Dat zo’n situatie door kan blijven gaan? Het enige dat we in die situatie nog konden doen was zo’n optimaal mogelijke zorg bieden aan de zorgvrager zelf. 10.1.1 Product evaluatie Ik ben mij ervan bewust dat dit werkstuk redelijk omvangrijk is. Ik heb geprobeerd de zorgvrager centraal te stellen, en niet de procedure of pleger. Ik denk dat dat laatste me redelijk goed af is gegaan. Ik heb verschillende literatuur bronnen geraadpleegd om eventuele verschillen in benaderingswijze te benoemen. Echter doordat ouderen mishandeling nog onderbelicht blijkt te zijn valt het niet mee om verschillende invalshoeken te belichten. In de literatuur is het men redelijk eens over hoe de aanpak van ouderenmishandeling dient te verlopen maar aangezien er vaak weinig opzettelijkheid is, is er maar weinig dader of pleger informatie voorhanden. Men gaat er in de literatuur vanuit dat informatievoorziening hierin voldoende is. Ik heb dit als centraal doel gesteld in mijn werkstuk en heb in deze mijn doel behaald. Subdoel was een deugdelijk product te maken dat informatief en actueel op verpleegkundig vlak is. Ook dat heb ik behaald, immers het resultaat ligt voor u. Maar ook in de uitwerking rondom de bijscholingen hebben bijgedragen tot het eindproduct. Ik had relatief weinig tijd om dit project op te zetten en door tijdsnood had ik het soms wel benauwd. Maar ik heb uitgebreid kunnen terugblikken met de deelnemers en de coaches vanuit school en Thebe over de gang van zaken, en ze zijn tevreden over hoe ik een onderwerp onder de aandacht heb weten te brengen. Het houdt hier niet bij op want de doelstelling is nog niet geheel behaald, niet van uit mijzelf, niet vanuit de organisatie. Er zijn nog te weinig meldingen bij de GGD’s binnen en bij Thebe gekomen. En nog niet iedereen is bij geschoold. Er was al werk gedaan, door de werkgroep ouderen mishandeling. Ook zij hebben in het verleden bijscholingen gegeven. Met succes maar zoals een van hen l aangaf was het “op z’n gat terechtgekomen’. Dat betekent dat er weinig meer mee gedaan werd en slecht weinig leefde meer onder de werknemers. Op langere termijn kan ik zeggen dat het project navolging gaat vinden voor de medewerkers van de huishoudelijke teams. Ook blijft het een aandachtsgebied na mijn diplomeren.
25
10.1.2 Proces evaluatie Van Hannie Houben kreeg ik de tip om mij eens te concentreren op ouderenmishandeling. Ik kreeg de bestaande folder van de GGD in handen en bemerkte dat de veelheid van niet voor het veld relevante informatie en de slordige drukke opmaak. Ik meende dat een overzichtelijke en hanteerbare informatiefolder over ouderenmishandeling nodig was. Dat was de aanleiding om mij verder te verdiepen in de materie. Hierop ben ik begonnen met lezen, ik heb bij de experts en aandachtsfunctionarissen van Thebe navraag gedaan over de relevantie en actualiteit van het onderwerp en met collega’s de keuze voor mijn onderwerp besproken. Ik heb raad gevraagd aan ethici en ben een inventaris gaan maken wat ik wilde weten. Wat heb ik er voor nodig om in dit proces alle competenties te kunnen behalen en mogelijk af te sluiten. Ik ga hier in hoofdstuk 10.4 op in. Binnen het rayon zijn thans twee betaalde experts waaronder Margriet Servetti. Op haar aanvraag heb ik de informatie dusdanig bruikbaar gemaakt dat ik er eventueel een klinische les of bijscholing over zou kunnen geven. Ik heb daarop het verzoek op school ingediend om mijn scriptie hierover te mogen schrijven. Dit mocht. Ik bemerkte dat het onderwerp me interesseerde, het raakte me tegelijkertijd irriteerde het me. Niet zozeer het onderwerp als wel het feit dat er 32.000 potentieel mishandelde ouderen zijn en dat wij er niets aan konden doen, door gebrek aan kennis en vaardigheid. Het uitgangspunt was hier verandering in te kunnen brengen. Ik gebruikte de bestaande handleiding van de GGD om de voorhanden zijnde informatie eigen te maken. Dit was ook de informatie die gebruikt werd door Thebe. Een boekwerk met methoden, verhalen en diagnostische statistieken die weinig bruikbaar waren tenzij je de materie al eigen bent. Het verhaal klopte dus niet en moest mijns inziens worden omgezet in een bruikbaar instrument dat vanaf niveau 2 tot 5 een handzame handleiding moest worden. Het zien van mishandeling is de grootste opgave leek mij en heb allereerst hieraan gewerkt. Daarna wat achtergrond informatie en de interventies tot slot. 10.2
Transfer
Toen ik de kennis had eigen gemaakt dat wil zeggen de punten van herkenning ben ik eens op gaan letten in de verschillende situaties waarbij ik mogelijker wijs een vorm van mishandeling tegen zou komen. Niet zozeer daadwerkelijke mishandeling maar meer de signalen. Zo kwam ik in een thuissituatie bij een cliënt die nierfalen heeft. Hij is getrouwd en heeft de afgelopen maanden een en ander op gezondheidsgebied moeten inleveren. Zij vrouw maakt zich zorgen over hem, en terecht, want hij verkeerd in een broze gezondheid en iedere dag ik mee genomen. Zo lang als hij kan is hij in staat om diverse dingen, al zijn het maar kleine dingen, wil hij die zelf graag doen. Even de post van beneden halen, een stukje op de galerij lopen, zichzelf aankleden… Door haar bezorgdheid neemt ze enerzijds makkelijk de dingen die hij nog graag zou willen doen uit handen of stuurt aan dat wij ze overnemen. Dit doet ze op een dergelijke manier dat er mogelijkerwijs aantasting van de persoonlijke integriteit kan plaats vinden. Ik heb er op aangestuurd dat mevrouw niet langer bij de persoonlijke verzorging aanwezig is zo dat ik meer in staat ben om mijn werk samen met meneer te doen, als het teveel voor hem wordt kan ik dit overnemen desgewenst. Ook heb ik tegen mevrouw uitgelegd dat het voor zijn algemeen wel bevinden en gezondheid belangrijk is per dag enige oefening te doen, zoals de post halen of een stukje te wandelen. Ik heb er wel op gelet dat mevrouw in haar waarde blijft en zij haar bezorgdheid kan en mag hebben. Mevrouw gaat nu eens in de week zwemmen. Voorheen deed ze ook aan meer bewegen voor ouderen (MBVO) maar de MBVO heeft ze opgegeven om zo voor haar man te kunnen zorgen. Het zijn slechts voorbeelden. Maar beide situaties nodigen uit om die mensen samen beter in de gaten te houden. Soms zijn mensen geweld geraakt om op een ‘ruige’ manier met elkaar om te gaan. Soms gebeurt het door het verzwakken van de ander. Zo’n situatie vraagt niet altijd om meteen in te grijpen maar observeren en rapporteren is hier het devies. Bij aanvang van mijn klinische les was ik van plan geweest een afbeelding te laten zien van een roze olifantje met gele stippen. Waarom wilde ik dit laten zien, met de mededeling dat ze gedurende de les er niet aan mochten denken? Zodat ze gedurende de les zouden denken aan een roze olifantje met gele stippen. Zo werkt het ook met mishandeling, je ziet het pas als het niet mag. Dat betekent dat we het vaak niet wíllen zien en dus niet willen vast leggen. Zo een motto zoals observeren en rapporteren dus breder inzetbaar blijkbaar… nu nog beginnen met kijken.
26
10.3
De competenties
Door het maken van deze scriptie heb ik veel geleerd. Ik heb eigen beroeps kennis op peil gehouden en lessen en gesprekken gevoerd hiervoor. Ik handel binnen de kaders van de wet BIG en kader mijn bevoegdheden af. Middels casussen pas ik nieuw verworven kennis toe en maak de transfer naar de praktijk. Ik heb bijscholingen gegeven aan diverse onderdelen van Thebe. Hierdoor kreeg gevraagd (evaluatie formulieren) en ongevraagd feedback op mijn beroepsmatig handelen. Mijn folder (geïntegreerd in de scriptie) is Thebe breed geïmplementeerd als scholingsmateriaal. Door het schrijven van deze scriptie kan ik mijn grenzen van mijn bevoegdheid benoemen en werk aan preventie en bestrijding van ouderen mishandeling in multi disciplinair kader. Bevorderen van eigen deskundigheid De verpleegkundige is in staat om op adequate wijze de eigen deskundigheid te bevorderen Ik ben van mening dat ik erg hard heb gewerkt aan dit project. Ik heb voor mij onbekende materie eigengemaakt over een onderwerp waarvan ik in aanvang niets wist. Ten behoeve van het verkrijgen van informatie heb ik collega’s geraadpleegd over het onderwerp en bijeenkomsten opgezet tussen mij en hun over ouderenmishandeling. Hierdoor heb ik mijn kennis over interactie tussen mensen onderling (sociologie) eigengemaakt. Door het verwerken van de theorie en het oefenen in de praktijk met gespreksvaardigheden, zowel et zorgvragers als ook met collega’s heb ik geleerd dat ik deze vaardigheden toe te passen. Ik heb hierbij mijn wettelijke bevoegdheden in de gaten gehouden maar deze ook bij anderen aangeleerd. Bevorderen van kwaliteitszorg De verpleegkundige is in staat om op adequate wijze de kwaliteit van de zorgverlening te bevorderen. Door het aankaarten van het onderwerp heb ik de kwaliteit van de uitvoering niet alleen bespreekbaar gemaakt maar ook een bijdrage geleverd aan de verbetering ervan. Door dit project ben ik beter in staat mijn keuzes rondom ouderenmishandeling of het vermoeden ervan te motiveren en ben in staat om gefundeerd op mijn ervaringen en de aangereikte casussen verantwoording af te leggen over waarom ik wát doe. Ik weet dat ik de verbeterpunten die ik heb aangereikt van harte zijn ontvangen. Zoals de informatiefolder die ik heb gemaakt, deze wordt overgenomen door de experts van Thebe. Door het sneller signaleren en plegen van interventies in een dreigende situatie dragen we als organisatie bij aan het oplossen van een aantal problemen in de zorgverlening. Professionaliseren van het verpleegkundig beroep De verpleegkundige is in staat om op adequate wijze de beroepsuitoefening te professionaliseren. Door mijn project werd ik natuurlijk geconfronteerd met de regelgeving. Ook mijn persoonlijke drive speelde hierbij een rol. Ik ben het type man dat mensen graag meteen uit de brand wil helpen, en bij voorkeur zo snel mogelijk. Soms is het verstandiger om een andere weg te kiezen is mij gebleken, soms moet je de werkzaamheden overdragen aan meer bekwaam of hoger bevoegd personeel of instanties. Overleg en intervisie zijn dan belangrijke middelen. Ook bij het tot stand komen van dit werkstuk heb ik van die wetenschap gebruikgemaakt en heb in multidisciplinair kader overleg gehad met GGD, GGZ, Justitie en het lindeboominstituut. Ik denk dat ik op microniveau heb bijgedragen aan de positieverbetering van de verpleegkundige door mijn project ruchtbaarheid te geven. Bijdragen aan een professionele werkeenheid De verpleegkundige is in staat om op adequate wijze een bijdrage te leveren aan en het functioneren in een werkeenheid. Het beleid van Thebe sluit aan bij de doelstelling van mijn werkstuk, het zo veilig en zelfstandig laten blijven van de oudere, gehandicapte, zieke of beperkte cliënt. Met name het aspect van veiligheid speelt natuurlijk een grote rol maar ook het algeheel welbevinden van een cliënt. Nu kan ik wel in mijn eentje aan de ‘klokken gaan hangen’ maar het is belangrijk dat ik mijn collega’s er op attendeer dat de zorgverlening meer is dan alleen het passief uitvoeren van hun taak, maar ook observeren van iemands welbevinden. Als deze in drang komt door een mogelijke mis-be-handelingssituatie kennen ze mij inmiddels als mogelijk aanspreekpunt. Dit is inmiddels ook al een aantal eren gebeurt dat ik om mijn mening werd gevraagd. Bijvoorbeeld over melden of
27
niet, en wat dat betekent en wat zijn de gevolgen. Op die wijze draag ik niet alleen bij aan de positieverbetering van de verpleegkundige beroepsgroep maar ook aan het functioneren van de werkeenheid. Door het delen van de know how binnen het team draag je actief bij aan de kennis maar ook aan een goede onderlinge verstandhouding. Immers men weet wat ze aan je hebben. Op basis van de bovenstaande competenties denk ik dat ik deze vier competenties en dit werkstuk succesvol kan afsluiten.
28
10.4
Met dank aan
Om een werkstuk te schrijven heb je naast een uitgebreide literatuurlijst ook mensen om je heen die je helpen en weg wijzen door het woud van regelgeving en protocollen. Maar ook die mensen die je ondersteunen met raad en daad, feedback en morele steun. Mijn bijzondere dank gaat uit naar de cliënten die ik heb gebruikt voor opbouw van casuïstiek en voorts naar Hannie Houben, Clasine Schraa, Margriet Servetti, Bep Smeekens, Ans Kemmeren, Yvonne Klesser, Thebe thuiszorg team Hart van Brabantlaan en BZR, Grace Makatini, Ankie Sterring, Gerrit Jan Meulenbeld, GGD Hart voor Brabant en GGD Den Bosch en aan allen die ik nu vergeet te vermelden maar die even hard en hartelijk hebben geholpen met mijn werkstuk.
29
11
BIBLIOGRAFIE
Achter gesloten deuren, Ouderenmishandeling in de thuissituatie, Video - 1999 - 18 min Bakker H., Beelen J., Nieuwenhuizen C., De au van ouderdom, Ouderenmishandeling, perspectieven voor hulpverlening, Utrecht, 1999 Diessen H.van, Au, Verpleegkundige eindscriptie ouderenmishandeling, Tilburg, 2002 Heerwaarden Y. van, Schaafsma K., Je ziet het pas als je het gelooft, Preventie en bestrijding van ouderenmishandeling, Amsterdam, 2005 Heyst A van., Menslievende zorg, Een ethische kijk op professionaliteit, Tilburg, 2005 Jongerius S., moeder afsnauwen is niet normaal, artikel Brabants Dagblad, Rosmalen Lang G., Van der Molen H.T., Psychologische gespreksvoering, Een basis voor hulpverlening, Baarn, 1998 Meer K. van, Van Nijenhof J., Elementaire sociale vaardigheden, Houten, 1997 Ritsema I., Interacties in beroepssituaties, Leiden, 1997 Santvoort M. van, Bettgens J., Ingen J. van, Stop ouderenmishandeling, handleiding voor training, Den Bosch, 2004 The A., In de wachtkamer van de dood, Leven en sterven met dementie in een verkleurende samenleving, Leiden, 2005 Thebe Thuiszorg, Ouderenmishandeling protocol, Tilburg, 2005 Veen R. van der., Signalement: Oud en mishandeld, handleiding voor training van wijkverpleegkundigen en wijkziekenverzorgenden¸ Utrecht, 1996 Werkgroep ouderenmishandeling GGD Hart voor Brabant, protocol (vermoeden van) ouderenmishandeling en ontspoorde zorg, Den Bosch, 2005
30
