INFEKCE V CÉVNÍ CHIRURGII

II. chirurgická klinika Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně Přednosta: Prof. MUDr. Robert Staffa, Ph.D.

MUDr. Miroslav Krejčí

INFEKCE V CÉVNÍ CHIRURGII

Dizertační práce Obor 5103V019 - Chirurgie

Školitel: Doc. MUDr. Zdeněk Gregor, CSc.

Brno 2010

PROHLÁŠENÍ Předkládaná práce představuje součást dlouhodobého zaměření II. chirurgické kliniky Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. Pracoviště se specializuje na diagnostiku, léčbu a výzkum v oblasti cévních onemocnění. Všechny výsledky jsou uvedeny se souhlasem vedení kliniky a reflektují zadání práce, schválené oborovou radou pro doktorské studium v chirurgii. Text práce je původní, výsledky byly publikovány v odborných periodikách a prezentovány na sjezdech a konferencích formou přednášek, odborných sdělení a posterů.

2

PODĚKOVÁNÍ Rád bych srdečně poděkoval panu doc. MUDr. Zdeňku Gregorovi, CSc., svému školiteli, za metodické vedení, velkou trpělivost a za důležité rady a zkušenosti, které mi poskytl v průběhu postgraduálního studia a při sestavování dizertační práce. Poděkování patří přednostovi II. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně prof. MUDr. Robertu Staffovi, Ph.D. za mnoho cenných připomínek při dokončování práce. Děkuji dále dr. Tejkalové z Mikrobiologického ústavu LF MU a FN u sv. Anny a pracovníkům Institutu biostatistiky a analýz Lékařské a Přírodovědecké fakulty Masarykovy univerzity za pomoc při analýze získaných dat.

3

OBSAH SOUHRN .................................................................................................................. 6 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ................................................................... 7 1. ÚVOD ................................................................................................................... 8 2. CÍLE PRÁCE ...................................................................................................... 10 3. METODIKA ........................................................................................................ 11 3.1 Cévní registr ........................................................................................................ 11 3.2 Soubor pacientů s infekčními komplikacemi ...................................................... 11 3.3 Diagnostika a terapie ........................................................................................... 16 3.4 Další sledování .................................................................................................... 17 3.5 Hodnocení výsledků ............................................................................................ 19 4. VÝSLEDKY ......................................................................................................... 21 4.1 Registr cévních operací ....................................................................................... 21 4.2 Pacienti s infekcí cévní rekonstrukce .................................................................. 21 4.3 Projevy, diagnostika, původci infekce ................................................................ 26 4.4 Léčba a časné výsledky ....................................................................................... 36 4.5 Výsledky follow-up ............................................................................................. 49 4.6 Mykotické aneuryzma ......................................................................................... 57 4.6.1 Kazuistika 1 ..................................................................................... 57 4.6.2 Kazuistika 2 ..................................................................................... 59 4.6.3 Souhrn .............................................................................................. 61 5. DISKUZE ............................................................................................................. 62 5.1 Úvod .................................................................................................................... 62 5.2 Soubor pacientů ................................................................................................... 64 5.3 Symptomatologie ................................................................................................ 66 5.4 Diagnostika .......................................................................................................... 68 5.4.1 Klinická a zobrazovací vyšetření .................................................... 68 5.4.2 Určení původce infekce ................................................................... 70 5.5 Terapie ................................................................................................................. 73 5.5.1 Úvod .. ............................................................................................. 73 5.5.2 Klasický léčebný postup .................................................................. 74 5.5.3 Modifikace ....................................................................................... 76

4

5.5.4 Další možnosti lokální terapie ......................................................... 76 5.5.5 Lokální využití antibiotik ................................................................ 77 5.5.6 Zachování části rekonstrukce .......................................................... 78 5.5.7 Extra-anatomické rekonstrukce ....................................................... 79 5.5.8 Tepenné náhrady s navázanou solí stříbra ....................................... 82 5.5.9 Problematika aloštěpů ...................................................................... 82 5.5.10 Autologní femorální žíla ................................................................ 84 5.5.11 Endarterektomie ............................................................................. 86 5.5.12 Endovaskulární léčba ..................................................................... 86 5.5.13 Celková antimikrobiální terapie .................................................... 89 5.5.14 Cévní protézy „rezistentní vůči infekci“ ........................................ 89 5.5.15 Preklinická fáze ............................................................................. 90 5.6 Follow-up ............................................................................................................ 90 5.7 Poznámky ............................................................................................................ 92 5.8 Mykotické aneuryzma ......................................................................................... 94 6. ZÁVĚRY .............................................................................................................. 97 7. VÝSTUPY PRO PRAXI ..................................................................................... 100 8. SEZNAM OBRAZOVÉ DOKUMENTACE .................................................... 102 8.1 Tabulky ................................................................................................................ 102 8.2 Grafy .................................................................................................................... 103 8.3 Obrázky ............................................................................................................... 103 9. PŘÍLOHY ............................................................................................................ 105 10. SEZNAM PŘEDNÁŠEK A PUBLIKACÍ ..................................................... 124 11. LITERATURA .................................................................................................. 127

5

SOUHRN ÚVOD: Infekce

představuje

závažnou

komplikaci

po

cévních

rekonstrukčních

výkonech.

V předkládané práci jsou zhodnoceny současné výsledky péče o pacienty, léčené na II. chirurgické klinice Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně.

METODA PRÁCE: Předkládáme souhrn provedených diagnostických a léčebných opatření u pacientů, operovaných na naší klinice v průběhu let 2003-2006 pro nově zjištěnou infekci tepenné rekonstrukce. Další sledování souboru pacientů trvalo do konce roku 2009.

VÝSLEDKY: V našem souboru šlo o 22 mužů a 5 žen, průměrný věk v době manifestace infekce byl 62,2 roku. Vždy šlo o infekci III. stupně dle Szilagyiho klasifikace. Ve stejném období bylo provedeno 746 primárních tepenných rekonstrukcí v oblasti aorty a tepen dolních končetin. Incidence infekce představuje tedy 1,21% cévních operací. K projevům infekčních komplikací došlo v rozpětí od několika dnů až po 15 let od poslední rekonstrukční cévní operace. Infekce se nejčastěji objevila jako retence purulentního sekretu v třísle (63%). Původcem byl nejčastěji Staphylococcus aureus (48,1%). V 18,5% případů nebylo bakteriální agens zjištěno. Léčba spočívala nejčastěji (51,9% případů) nejdříve v drenáži infikované lokality. Následně byla provedena explantace infikované rekonstrukce s event. náhradou extra-anatomicky vedeným bypassem. Časné zachování končetiny představuje 74,1%, časná mortalita 11,1%. Sledování probíhalo do konce roku 2009, nejméně 36 měsíců. Úmrtnost do 1 roku představuje 22,2%. V současnosti žije 19 pacientů z tohoto souboru.

ZÁVĚR: Naše výsledky jsou plně srovnatelné s jinými pracovišti cévní chirurgie. Přesto existují rezervy v časné diagnostice i léčebných opatřeních, na které v práci upozorňujeme.

6

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AA AAA ABF ABI ACI AFS AG AIC AIE Ao-F AP APF AS ATB ATP Ax-F Ca COM COPD CPA CT CTA DM EA ePTFE EVAR F-F FP GFS GIT HLP HT HYE CHICHS CHRI CH-RT ICHDKK IM JJ KZM LDK MOÚ MRSA NMR P PA PDK PET PNO PP RA r-AAA RTG SIRS SONO TBC TL Tr ÚZIS VFS VCHGD VP VSM VÚP

Aorta abdominalis Aneuryzma břišní aorty Aorto-bifemorální protéza Aorto-biilická protéza Arteria carotis interna Arteria femoralis superficialis Angiografie Arteria iliaca communis Arteria iliaca externa Aorto-femorální náhrada Arteria poplitea Arteria profunda femoris Ateroskleróza Antibiotikum Arteria tibialis posterior Axillo-femorální Karcinom Cévní onemocnění mozku Chronická obstrukční bronchopulmonální choroba Zmražený tepenný aloštěp Výpočetní tomografie CT-angiografie Diabetes mellitus Extra-anatomický Expandovaný polytetrafluoretylen Endovaskulární léčba aneuryzmatu břišní aorty Femoro-femorální bypass Femoro-popliteální bypass Gastrofibroskopie Gastrointestinální trakt Hyperlipidemie Hypertenze Hysterektomie Chronická ischemická choroba srdeční Chronická renální insuficience Chemo-radioterapie Ischemická choroba dolních končetin Infarkt myokardu Ureterální double-J stent Klinika zobrazovacích metod Levá dolní končetina Masarykův onkologický ústav v Brně Meticilin(oxacilin)-rezistentní staphylococcus aureus Nukleární magnetická rezonance Protéza Pseudoaneuryzma Pravá dolní končetina Pozitronová emisní tomografie Pneumothorax Plastika a. profunda femoris Revmatoidní arthritis Rupturující aneuryzma břišní aorty Rentgenové vyšetření Syndrom systémové zánětlivé odpovědi Ultrazvukové vyšetření Tuberkulóza Trombolýza Trombektomie Ústav zdravotnických informací a statistiky Vena femoralis superficialis Vředová choroba gastroduodena Vena poplitea Vena saphena magna Výzkumný ústav pletařský

7

1. ÚVOD Předkládaná dizertační práce vznikla na II. chirurgické klinice Lékařské fakulty Masarykovy univerzity a Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. Klinika působí jako školící pracoviště v oblasti cévní chirurgie. Je aktivně zapojena do několika mezinárodních klinických studií v cévní chirurgii. Dlouhodobě se specializuje na chirurgickou léčbu onemocnění cévního systému, včetně řešení infekčních komplikací. V této oblasti má pracoviště nadregionální spádovou působnost. Infekce představuje nejzávažnější komplikaci v rekonstrukční cévní chirurgii. Významně zvyšuje morbiditu a mortalitu pacientů v tomto oboru. Úzce souvisí zejména s nárůstem použití umělých cévních náhrad, který začal v druhé polovině 20. století. Podle literárních zdrojů postihuje infekce 1-5% pacientů, kteří se podrobili cévní operaci /28, 79/. Rozmanitost primárních tepenných rekonstrukčních operací, následných revizních operací a jejich kombinací, spolu s velkým rozvojem spektra endoluminálních výkonů, podobně jako značná variabilita spektra operovaných pacientů, se odráží v nejednotném přístupu k diagnostice a řešení infekčních komplikací po rekonstrukčních cévních operacích. Je nutné zohlednit dostupnost jednotlivých metod diagnostiky a terapie těchto komplikací, ale také individualitu každého pacienta s jeho celkovým zdravotním stavem, přidruženými chorobami a osobním postojem vůči onemocnění. Kolonizace cévní rekonstrukce bakteriemi je umožněna a modifikována řadou faktorů. Podobně i průběh infekce, vývoj onemocnění a úspěšnost léčebných opatření jsou závislé na množství faktorů. Jen některé z těchto potenciálních příčin vzniku a rozvoje infekce tepenných rekonstrukcí můžeme ovlivnit. Přístup zdravotníků k diagnostice a léčbě infekčních komplikací vyžaduje úzkou mezioborovou spolupráci, a to jak v rovině klinické, tak i vzdělávací. Léčba těchto komplikací je nákladná, dlouhodobá a často představuje velkou zátěž jak pro pacienta, tak i pro ošetřující personál. Velký důraz je kladen na soustavné hodnocení výsledků časné diagnostiky a úspěšnosti terapie infekčních komplikací, vedené jednotlivými angiochirurgickými centry. Tak je zajištěna zpětná vazba, která pomáhá odhalovat eventuální chyby a rezervy v diagnosticko-terapeutickém procesu. Současně je nutné sledování závěrů, novinek a trendů z jiných pracovišť, zabývajících se stejnou problematikou. Druhou stránkou léčebného procesu je pacient. Jak se v průběhu studie potvrdilo, osobní postoj nemocného hraje v průběhu léčby zásadní roli. Důležitá je plná informovanost

8

pacienta již před primární tepennou rekonstrukcí, a zejména v případě, že je plánováno použití umělé cévní náhrady. Vyskytnou-li se infekční komplikace po angiochirurgickém výkonu, je nutno pacienta seznámit s otázkami diagnostickými, léčebnými, a podle možností i s předpokladem prognózy onemocnění. Jen tak se může nemocný plnohodnotně podílet na celém procesu této náročné péče. Velký význam má stimulace a psychická podpora od ošetřujícího personálu a zejména ze strany rodiny. Tito všichni pacientovi pomáhají úspěšně projít dlouhodobými náročnými a často bolestivými léčebnými postupy i následnou rekonvalescencí. Výše popsaný komplexní přístup, jak k fyzické, tak i k psychické stránce osobnosti pacienta, je na naší klinice dlouhodobě upevňován. Pomáhá získat důvěru pacienta ve zdravotnický personál a jeho schopnosti. Ta následně stimuluje i zdravotníky k další obětavé práci.

9

2. CÍLE PRÁCE Předkládaná práce navazuje na předchozí výzkumnou činnost II. chirurgické kliniky FN u sv. Anny v Brně v oblasti péče o pacienty s infekcí tepenných rekonstrukcí. Důsledně dbáme na to, aby předkládané výsledky byly aktuální, odrážející současné diagnostické a léčebné principy. Problematika infekčních komplikací po cévních rekonstrukčních operacích je velmi široká a komplikovaná. Spektrum diagnostických a léčebných přístupů se neustále rozšiřuje, literatura přináší stále nové metody a množství výsledků, které si v některých bodech téměř odporují. Vzhledem ke složitosti tématu práce bylo proto nutné na tomto místě stanovit základní cíle výzkumu. Některé otázky se nabízely ihned při plánování studie, další vyplynuly až v průběhu řešení tématu dizertační práce. Souvisí to i s proměnou diagnostiky a standardních postupů léčby pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce, ke které v průběhu doby sledování docházelo. Vzhledem k šíři problematiky bylo zaměření práce zúženo na nejvýznamnější a současně nejširší kapitolu, kterou je infekce tepenných rekonstrukcí. Výsledky výzkumu jsou určeny - a některé byly již v průběhu studie použity, cestou zpětné vazby k dalšímu zkvalitnění péče o pacienty s infekčními komplikacemi po rekonstrukčních cévních operacích (jde např. o informaci o prognóze extra-anatomicky vedených rekonstrukcí a o empirickou volbu antibiotika). Dílčí informace budou rozebrány v kapitole „Metodika“, „Výsledky“ a „Diskuze“. Odpovědi na hlavní zadané otázky, uvedené níže, jsou vypracovány v kapitole „Závěry“. V oddílu „Výstupy pro praxi“ podáváme, na základě výsledků naší práce, doporučení pro péči o pacienty s infekcí cévní rekonstrukce.

Hlavní cíle dizertační práce: 1. Jaké je riziko závažných infekčních komplikací po tepenné rekonstrukci? 2. Jaké jsou první příznaky infekce? 3. Jaké je spektrum hlavních původců infekce tepenných rekonstrukcí? 4. Jaké jsou reálné možnosti diagnostiky a léčby infekce? 5. Kde hledat rezervy v péči o tyto pacienty?

10

3. METODIKA Prvním krokem při plnění zadaného úkolu bylo shromáždění informací z dostupné literatury na téma infekčních komplikací v cévní rekonstrukční chirurgii. Následně jsme shrnuli dosavadní zkušenosti pracoviště s diagnostikou a terapeutickými postupy u pacientů s infekčními komplikacemi. Poté byly formulovány základní cíle práce, uvedené výše.

3.1 Cévní registr Do „Registru cévní chirurgie“ mají povinnost každoročně zadávat výsledky své činnosti všechna pracoviště cévní chirurgie, působící v České republice. Údaje slouží pro potřeby Národního registru cévní chirurgie ÚZIS, vedeného podle zákona č. 20/1966 Sb. ve znění pozdějších úprav. Na realizaci registru se podílelo i naše pracoviště (blíže viz výstup grantového projektu IGA MZ ČR č. 5214-3 z roku 2002). Pro zaznamenání důležitých údajů u každého pacienta, který podstoupí tepennou rekonstrukční operaci či endovaskulární výkon, je používán jednotný formulář. Uvádí ho obrázek č. 1 a 2 (viz níže). V praxi je získávání dat z některých pracovišť obtížné. Funkce centrálního registru je navíc v současnosti významně ochromena. Přesto jej dále považujeme za významný zdroj informací pro statistická hodnocení. K upřesnění údajů o primárních tepenných rekonstrukcích, provedených v období let 2003-2006 na pracovišti II. chirurgické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně, byly využity zápisy z jednotlivých formulářů cévního registru, které jsme v průběhu sledovaných let vystavili. Počty primárních tepenných rekonstrukcí, provedených ve sledovaném období, byly vedle informací z Registru cévní chirurgie ověřeny i v operačních knihách našeho pracoviště. Významně přispěly také údaje, dostupné o každém z pacientů v elektronickém Nemocničním informačním systému (NIS) naší nemocnice. Získávání a zpracování informací z NIS probíhalo v souladu s vnitřními směrnicemi, vydanými vedením Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně. Souhrnné výsledky jsou následně prezentovány v přehledných tabulkách.

3.2 Soubor pacientů s infekčními komplikacemi Vzhledem ke skutečnosti, že hluboká infekce tepenných rekonstrukcí (III. stupeň dle Szilagyiho klasifikace – viz dále) je onemocněním relativně vzácným, byla práce naplánována

11

formou dynamické historické studie: do souboru jsme zařazovali všechny pacienty, u nichž se ve sledovaném období od 1. ledna 2003 do 31. prosince 2006 objevily první známky infekce tepenné rekonstrukce, vedoucí následně k operačnímu řešení (= dynamická neboli otevřená studie). Jde o skupinu pacientů, u nichž byla primární tepenná rekonstrukce provedena často ještě před začátkem sledovaného období, a jejichž sledování pokračuje po operaci pro infekci tepenné náhrady (= historická, nebo také retroprospektivní studie).

Obr. č. 1 - Registr cévní chirurgie – 1. strana formuláře

12

Obr. č. 2 - Registr cévní chirurgie – 2. strana formuláře

Do studie byli začleněni i ti pacienti, kteří byli primárně operováni na jiném chirurgickém pracovišti, zabývajícím se cévní chirurgií, a kteří byli na naši kliniku odesláni k řešení infekčních komplikací. Odpovídá to nadregionální spádové oblasti kliniky, která se v rámci cévní chirurgie specializuje na léčení cévních onemocnění a řešení komplikací léčby. Podmínkou pro začlenění pacienta do studie byla prokazatelná přítomnost hluboké infekce tepenné rekonstrukce. Pacienti s I. či II. stupněm dle Szilagyiho (viz dále), tedy bez obnažení cévní rekonstrukce či známek její infekce, nebyli do souboru započteni.

13

Základem pro stanovení diagnózy bylo pozitivní kultivační vyšetření. Vzorek byl získán z purulentní tekutiny při incizi abscesu, stěrem z povrchu cévní rekonstrukce a odběrem vzorku explantované cévní náhrady – viz kapitolu 5.4.2. Ve sporném případě bylo využito peroperačního mikrobiologického vyšetření. Při operaci byla infekce makroskopicky potvrzena u všech pacientů přítomností lokálních známek infekce, a to i v případě negativního kultivačního vyšetření. Přitom byla vždy makroskopicky odlišena od periprotetické reaktivní tekutiny – viz dále. Využili jsme klasifikaci infekčních komplikací tepenných rekonstrukcí, zavedenou prof. Szilagyim v roce 1972 (tabulka č. 1) /223/. Další klasifikace jsou, vzhledem k větší komplikovanosti, méně použitelné v praxi (tabulka č. 2 až 5). U všech pacientů v našem souboru šlo o III. stupeň dle Szilagyiho klasifikace, respektive III. až V. stupeň dle Samsona. Pacienti s postižením I. a II. stupně, tedy bez obnažení cévní rekonstrukce nebo známek její infekce, nebyli do souboru započteni. I. stupeň – infekce kůže v místě tepenné náhrady II. stupeň – infekce zasahuje do podkoží III. stupeň – infekce přestupuje na tepennou náhradu Tab. č. 1 - Klasifikace infekčních komplikací tepenných rekonstrukcí dle Szilagyiho

Stupeň I II III IV V

Popis Infekce kůže Infekce zasahuje do podkoží Infekce cévní náhrady, bez postižení anastomózy Infekce cévní náhrady s postižením anastomózy Infekce cévní náhrady s postižením anastomózy, se známkami sepse a/nebo krvácení

Tab. č. 2 - Klasifikace infekčních komplikací tepenných rekonstrukcí dle Samsona. Upraveno /196, 259/

Kritériem při zařazování pacientů do souboru nebyl typ primární tepenné rekonstrukce, lokalita manifestace infekce, doba od primární rekonstrukce či operačních revizí do prvních projevů infekce, ani demografické faktory. V této souvislosti nebyla tedy prováděna žádná vědomá selekce pacientů před začleněním do studie. Studovaný soubor pacientů s infekčními komplikacemi po tepenné rekonstrukci doplňuje popis případů mykotických aneuryzmat abdominální aorty, která byla na našem

14

pracovišti léčena v průběhu sledovaného období. Vzhledem k tomu, že výskyt tohoto onemocnění je řídký, byla zvolena forma kazuistik s následnou diskuzí. Stupeň Popis Infekce bez postižení anastomózy I Infekce postihuje nejméně jednu anastomózu, bez II dalších komplikací Infekce postihuje nejméně jednu anastomózu, III komplikováno krvácením či trombózou štěpu Tab. č. 3 - Klasifikace infekce cévní rekonstrukce, Zühlke a Harnos 1994. Upraveno podle Gassel et al., 2002 /78/

I – Během prvních 3 měsíců po tepenné rekonstrukci Stadium 0 Bez projevů infekce, hojení rány per primam Přítomnost některého z uvedených Stadium 1 Infekce nepravděpodobná kritérií při negativním kultivačním vyšetření: zánět, hematom, lymforea, kožní nekróza Přítomnost některého z uvedených Stadium 2 Infekce měkkých tkání nad zřejmě neinfikovanou náhradou kritérií: stadium 1 + pozitivní kultivace z měkkých tkání, purulentní sekrece, bez přítomností kritérií stádia 3 Přítomnost alespoň 1 z uvedených Stadium 3 Infikovaná tepenná náhrada kritérii: purulentní sekrece v bezprostředním kontaktu s protézou, pozitivní mikrobiologické vyšetření z periprotetické tkáně nebo z protézy (průkaz přímý či kultivací), histologické známky zánětu v materiálu protézy či jejím okolí (polymorfonukleáry) II – Více než 3 měsíce po tepenné rekonstrukci, infekce cévní náhrady je definována kritérii stadia I/3 Tab. č. 4 - Klasifikace infekce tepenné rekonstrukce dle l’Association Universitaire de Recherche en Chirurgie 1996. Upraveno podle Knosalla et al., 2001 /121/

Mykotické (infekční) aneuryzma Bakteriální arteritis Arteritida přestupem infekce z okolí Infikované aneuryzma Přestup infekce z cévní protézy Tab. č. 5 - Etiologie infekce nativní tepny dle Moorea 1997. Upraveno podle Knosalla et al., 2001 /121/

15

Práce s osobními a citlivými daty pacientů probíhala v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů. Po vyhodnocení získaných dat byly osobní údaje všech pacientů odstraněny z dočasně vytvořené databáze. Dále byly pro potřeby studie popsány komorbidity pacientů, typ, rozsah a lokalita tepenné rekonstrukce, doba od primární operace do projevů infekce. Zohledňujeme výskyt infekčního ložiska v organismu pacienta v období primární tepenné rekonstrukce (gangrena končetiny, chronický infekční fokus atd). Byly zaznamenány projevy infekčních komplikací, původce infekce a použitý diagnostický postup.

3.3 Diagnostika a terapie Zobrazovací vyšetření, tedy CT, digitální subtrakční angiografie, CT-angiografie a další, byla provedena nejčastěji (u hospitalizovaných pacientů) na Klinice zobrazovacích metod FN u sv. Anny v Brně. Výsledky vyšetření jsou přístupné v Nemocničním informačním systému. Duplexní ultrazvuková vyšetření provádí angiologická ambulance a echolaboratoř I. interní kliniky FN u sv. Anny v Brně. Izotopová vyšetření FDG PET/CT (fluoro-deoxyglukóza k pozitronové emisní tomografii s CT) zajišťuje Masarykův onkologický ústav v Brně. Eventuální vyšetření fistulografií provedla rentgenologická pracoviště extramurálně, před konzultací a překladem pacienta na naši kliniku. Mikrobiologická a kultivační vyšetření byla provedena Mikrobiologickým ústavem FN u sv. Anny v Brně (blíže viz v kapitole 3.2). Fotodokumentace byla pořízena vždy se souhlasem pacienta. Souhlas byl ve všech případech ústní a následoval až po srozumitelném vysvětlení účelu a předpokládaného využití fotografií. V použité obrazové dokumentaci byla následně odstraněna data, která by mohla vést k následné nežádoucí identifikaci jednotlivých pacientů. Informovanost pacienta je na našem pracovišti zajišťována formou osobního pohovoru ošetřujícího lékaře s pacientem a event. rodinou před všemi diagnostickými a terapeutickými výkony. Také v případě závažného rozhodnutí, týkajícího se další péče o pacienta, je kladen důraz na kontakt pacienta a lékaře. Písemný informovaný souhlas na připraveném tiskopisu, s vlastnoručním podpisem pacienta a seznamujícího lékaře, je poté trvalou součástí dokumentace zdravotnického zařízení. Pacient je podle tíže stavu léčen na standardním lůžku nebo je monitorován na jednotce intenzivní péče. Úzce také spolupracujeme s Anesteziologicko-resuscitační klinikou

16

naší nemocnice. Zajišťujeme medikamentózní a infúzní léčbu, antibiotika jsou podávána nejprve empiricky, s korekcí dle výsledku kultivačních vyšetření. Operační léčba je plánována po zhodnocení dostupné dokumentace a stavu pacienta indikační angiochirurgickou komisí naší kliniky. Přítomni jsou erudovaní cévní chirurgové, invazivní radiolog, ale i angiolog a další specialisté: Pokud se jedná o lavážích, využíváme roztok Betadine, Braunol, Lavanid či roztoky antibiotik dle citlivosti bakterií a po domluvě s Antibiotickým střediskem naší nemocnice. Během období laváží je možné dokončit diagnostický proces a interní přípravu pacienta. K extra-anatomické rekonstrukci je na našem pracovišti vždy použita vyztužená ePTFE protéza. Hodnocení komplikací a dlouhodobých výsledků těchto extra-anatomicky vedených rekonstrukcí je shrnuto v tabulkách. Pooperační sledování probíhá na naší septické jednotce intenzivní péče nebo na Anesteziologicko-resuscitační klinice nemocnice. V případě částečného zachování tepenné rekonstrukce je pacient poučen o riziku pokračování infekce ve zbytku náhrady, a je častěji ambulantně sledován – viz níže. V případě těžké ischemie končetiny a vyčerpání možností revaskularizace je bez odkladu provedena amputace. Výška amputační linie je stanovena s ohledem na stupeň postižení tepenného systému končetiny a s informovaným souhlasem pacienta.

3.4 Další sledování Pacienti v našem souboru byli po operaci systematicky sledováni do konce roku 2009, tedy po dobu minimálně 3 let (v rozmezí 36-84 měsíců). Uvádíme roční výsledky mortality a zachování končetiny a dále výsledky léčby do konce roku 2009. Sledování probíhalo nejčastěji formou pravidelných kontrol v naší cévní ambulanci. V případě pacientů, kteří bydlí v jiném regionu, byly kontroly realizovány na jiném cévním pracovišti, s trvalou možností konzultace v případě zhoršení stavu pacienta. Informace o těchto nemocných byly získány během příležitostných kontrol v naší cévní ambulanci a telefonicky od ošetřujícího lékaře. V ambulanci je každý pacient rutinně dotazován na subjektivní obtíže, včetně klaudikačních bolestí. Je tak hodnocen dle Fontainovy klasifikace. Ta je nadále užitečnější a používanější než např. klasifikace Rutherfordova, založená na mnohdy neurčitém popisu obtíží ve vztahu k trofickým změnám na končetině (viz tabulku č. 6 a 7).

17

Pacient je při každé kontrole klinicky vyšetřen, včetně palpace pulzací na periferii končetiny. Provádíme i dopplerovské vyšetření periferních tepen. K tomu používáme přenosný přístroj FAN audio Vascular Doppler Rutik 10-5. Ultrazvukové měření kotníkového tlaku není za této situace pro stanovení prokrvení končetiny obvykle nutné.

I. stadium - asymptomatické (bez klaudikací) II. stadium - klaudikace a) po více než 100-200 m chůze b) po méně než 100-200 m chůze III. stadium - klidové ischemické bolesti IV. stadium - ulcerace a gangrény Tab. č. 6 - Modifikovaná Fontainova klasifikace ischemické choroby dolních končetin. Upraveno podle Krajíčka /125/

Stupeň Kategorie 0 0 I 1 I 2 I 3 II 4 II 5 III 6

Klinické projevy Asymptomatické Mírné klaudikace Středně těžké klaudikace Závažné klaudikace Klidové ischemické bolesti Drobný tkáňový defekt Velký tkáňový defekt

Tab. č. 7 - Rutherfordova klasifikace ischemické choroby dolních končetin. Upraveno podle Classification of peripheral artery disease /105/

V laboratoři indikujeme dle stavu pacienta vyšetření krevního obrazu a zánětlivých markerů – nejčastěji sedimentace a C-reaktivního proteinu. U pacientů, léčených perorálními antikoagulancii (Warfarin, Lawarin), kontrolujeme aktuální hodnoty Quickova testu, resp. INR. Vzhledem k trvalé dostupnosti laboratorních vyšetření zatím nepoužíváme osobní koagulometry (zavedení je plánováno pro ambulantní provoz v polovině roku 2010). Po extra-anatomických rekonstrukcích doporučujeme hodnoty Quick 0,20-0,30 (odpovídá přibližně INR 2,5-3,5). Antiagregační terapii předepisuje praktický lékař, u preparátů s omezenou preskripcí na základě písemného doporučení léčby angiologem. 18

V případě pochybností o průchodnosti rekonstrukce je provedeno duplexní ultrazvukové vyšetření tepen v echolaboratoři I. interní kliniky naší nemocnice, nebo objednáno další došetření (angiografie, CT-angiografie či CT vyšetření). V práci shrnujeme výsledky follow-up do konce roku 2009. Pravidelné kontroly pokračují samozřejmě i po ukončení studie, výsledky budou podkladem pro další hodnocení léčby v delším časovém horizontu.

3.5 Hodnocení výsledků Výsledky práce i diskuze jsou pro lepší přehlednost rozčleněny do obdobně pojmenovaných podkapitol. Ty se postupně zabývají popisem souboru pacientů s infekčními komplikacemi, jednotlivými projevy infekce a diagnostikou, léčebnými postupy, časnými výsledky péče a výsledky v průběhu sledování do konce roku 2009. Soubor pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce byl analyzován ve vztahu k celkovému počtu pacientů, u nichž byla na našem pracovišti ve sledovaném období provedena primární tepenná rekonstrukce ve stejné lokalitě. Stanovujeme procento přežití a zachování končetiny, průchodnost extra-anatomických rekonstrukcí. Kvalitu života odrážejí obtíže pacientů po léčbě infekce tepenných rekonstrukcí, hodnocené pomocí Fontainovy klasifikace (uvedena v tabulce č. 6). Specializované dotazníky, hodnotící kvalitu života pacientů po operačním řešení infekce tepenné rekonstrukce, nebyly ve studii použity. Nahrazují je osobní rozhovory s jednotlivými pacienty. Příznivý je v této souvislosti relativně malý počet respondentů. Výsledky jsou uvedeny v textu a přiložených tabulkách. Každý pacient v souboru je pro snadnější orientaci označen stále stejným pořadovým číslem. Tak je zajištěna anonymita pacientů a přitom umožněna kontinuita sledování dat při procházení jednotlivými souhrnnými tabulkami. Složitost těchto souhrnných tabulek byla nutná pro komplexní zachycení klíčových momentů v péči o pacienty s infekcí tepenné rekonstrukce. Tabulky, porovnávající významná data a jejich perspektivy, jsou v této práci pro lepší přehlednost umístěny přímo v textu. Výsledky jsou dále ilustrovány v grafech. K posouzení numerických dat byly použity běžné nástroje deskriptivní statistiky. Ke zhodnocení dlouhodobé průchodnosti extra-anatomických rekonstrukcí byla využita metoda Kaplan-Meierovy analýzy přežití. Možnosti a postupy statistického hodnocení byly opakovaně konzultovány s pracovníky Institutu biostatistiky a analýz při Masarykově univerzitě v Brně.

19

Tabulky a grafy byly zpracovány s využitím programu MS Excel. Významnou součástí práce je obrazová dokumentace, mapující diagnostický a terapeutický proces. Fotografie jsou tématicky řazeny přímo v textu práce. Získané výsledky byly porovnány s údaji z dostupné literatury. Citovaný literární fond je značně rozsáhlý, a přitom ne zcela vyčerpávající (257 položek). Odráží široký záběr výzkumu v oblasti diagnostiky a léčby infekčních komplikací po tepenných rekonstrukčních výkonech. Využity byly i historické literární prameny, které významně ovlivnily vývoj studované problematiky. Jde zejména o výzkum prof. Szilagyiho, jehož klasifikace infekčních komplikací, uvedená výše, je pro svoji jednoduchost dodnes široce využívána /223/. Předkládaná práce respektuje i starší prameny pracoviště, zabývající se dílčími aspekty péče o pacienty s infekcí cévní rekonstrukce. Závěry práce byly průběžně konzultovány v rámci II. chirurgické kliniky a zveřejňovány

formou

přednášek

s otevřenou

diskuzí,

prezentacemi

na

odborných

konferencích a sjezdech, a jako recenzované články v odborných periodikách. Seznam přednášek a publikací je uveden v Přílohách.

20

4. VÝSLEDKY 4.1 Registr cévních operací V období let 2003 až 2006 bylo na II. chirurgické klinice provedeno 746 primárních tepenných rekonstrukcí v oblasti břišní aorty a tepen dolních končetin. Do celkového počtu nejsou tedy zahrnuty endarterektomie, plastiky anatomóz a náhlé cévní příhody (embolie, trombózy tepen apod.). Podrobnější rozbor operací, získaný z Registru cévních operací (Obr. 1, 2) uvádí souhrnná tabulka č. 8. Doplňkem jsou v tabulce také počty rekonstrukčních výkonů na tepnách aortálního oblouku a operací pro nově zjištěnou infekci cévní náhrady.

Aorto-femorální oblast

Rok

Femoro-popliteální oblast

Aneuryzma aorty z toho ruptura Stentgraft AS postižení podíl robot. supraart. subart.

Aneurysma AP

2003 2004

36 47

8 16

3 1

46 41

-

45 53

20 26

4 8

2005 2006

55 45

7 18

1 1

51 38

8

63 44

30 26

7 5

Celkem

183

49

6

176

8

205

102

24

pokračování Distální rekonstrukce

Rok 2003 2004 2005

krurální

pedální

Profundoplastika

Karotidy celkem

Aortální oblouk

6 6 5

8 5 15

26 22 13

60 59 74

3 1 1

Nově zjištěné infekce celkem Aorto-femorální Femoro-popliteální 5 5 3

3 1 0

2006

3

8

13

62

5

7

3

Celkem

20

36

74

255

10

20

7

Tab. č. 8 - Primární tepenné rekonstrukce v letech 2003-2006 podle Registru cévních operací. Zvýrazněné hodnoty jsou započítány do celkového součtu primárních rekonstrukčních operací v oblasti aorty a tepen dolních končetin, provedených ve sledovaném období let 2003-2006

4.2 Pacienti s infekcí cévní rekonstrukce Ve sledovaném období let 2003 až 2006 bylo na pracovišti II. chirurgické kliniky operováno 27 pacientů pro nově zjištěné infekční komplikace tepenné rekonstrukce. Průměrný věk pacientů byl 62,2 roku, věkové rozmezí 46 až 80 let, medián 62 a modus 58 let. Soubor zahrnuje 22 mužů a 5 žen – viz níže uvedená tabulka č. 9. U všech pacientů se jednalo o infekci stupně III klasifikace dle Szilagyiho /223/. Vždy šlo o komplikaci cévní rekonstrukce v oblasti břišní aorty či tepen dolních končetin. Jiná operační lokalita, v níž by

21

došlo k projevům infekce cévní rekonstrukce III. stupně (jako jsou rekonstrukce větví aortálního oblouku apod.) nebyla ve sledovaném období zaznamenána.

Ženy Muži Celkem

Počet 5 22 27

Průměrný věk 62,8 62,1 62,2

Rozmezí 53 až 75 46 až 80 46 až 80

Tab. č. 9 - Věk pacientů při manifestaci infekce

Anamnestická data souboru 27 pacientů předkládají souhrnné tabulky 10 a 11, uvádějící vedle nejčastějších chorob i potenciálně významné režimové návyky a habitus pacientů. Jak je z tabulky č. 11 patrné, v 19 případech je přítomno u jednoho pacienta 3 a více sledovaných potenciálně rizikových faktorů. Procentuální výskyt nejběžnějších komorbidit a rizikových faktorů v souboru pacientů s infekcí cévní rekonstrukce uvádí také níže uvedený graf č. 1. HT DM CHICHS COM Kouření Fokus Obezita CHRI HLP VCHGD Tumor Defekt Imunodeficit 13 6 7 3 17 6 4 1 8 6 3 4 4 48,1 22,2 25,9 11,1 62,9 22,2 14,8 3,7 30 22,2 11,1 14,8 14,8 3 0 1 0 3 0 0 0 2 0 1 0 1 60 0 20 0 60 0 0 0 40 0 20 0 20 10 6 6 3 14 6 4 1 6 6 2 4 3 45,5 27,3 27,3 13,6 63,6 27,3 18,2 4,5 27 27,3 9,1 18,2 13,6 Tab. č. 10 - Anamnestická data pacientů v souboru

18 16 14 12 10 8 6 4 2

Graf č. 1 - Anamnestická data souboru – výběr

22

Imunodeficit

Defekt

Tumor

VCHGD

HLP

CHRI

Obezita

Fokus

Kouření

COM

CHICHS

DM

0 HT

celkem % celku ženy % žen muži % mužů

Tab. č. 11 - Anamnestické údaje souboru pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce

23

V souhrnné tabulce č. 12 je podán souhrn předchozích cévních operací u pacientů ve sledovaném souboru. Uvedena je diagnóza, pro kterou byl pacient primárně operován na pracovišti cévní chirurgie, a úplný výčet všech tepenných rekonstrukcí a eventuálně reoperací. Vše je doplněno časovým údajem o jejich provedení. Použité zkratky jsou vysvětleny v úvodu práce.

Pac. 1 2

3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

13 14 15 16 17 18 19 20 21

Dg.

Cévní rekonstrukce

6/2002 aorto-bifemorální protéza, 10/2002 FP venózní supraartikulární bypass dx. 2/1985 endarterektomie AIC sin., 5/1991 aorto-bifemorální protéza (hojení s hematomem po horní střední laparotomii), 11/1991 FP venózní subartikulární bypass dx., hojení ran per AS secundam, 10/1995 profundoplastika protézou vlevo, 1/2003 resekce pseudovýdutě pravého třísla, náhrada protézou, ošetření iatrogenní léze ureteru vpravo 1/2002 Ilicko-APF bypass protézou vpravo, 5/2002 F-pedální bypass (ATP) dx. kompozitní, AS téhož dne trombektomie bypassu, za 3 dny revize třísla pro hematom AS 9/2003 aorto-bifemorální protéza 5/1997 aorto-bifemorální protéza, 8/2003 trombektomie levého raménka a profundoplastika AS protézou vlevo 6/1995 FP venózní supraartikulání bypass vlevo, 6/1997 FP supraartikulární bypass protézou AS vlevo, 2/2003 trombektomie bypassu AS 2/2002 FPsupraartikulární bypass protézou vpravo 1998 FP supraartikulární venózní bypass vlevo, 5/2003 FP supraartikulární venózní bypass AS vpravo (před operací hematom pravého stehna, operace proto provedena s odstupem) 1959 ilicko-femorální protéza vpravo, 1969 náhrada degrad. protézy novou, 1988 punkce AS vyklenutí pravého třísla, sterilní, 1989 2x trombektomie protézy, 1991 a 1997 náhrada části protézy v pravém třísle AAA 4/2004 aorto-bifemorální protéza, exantem po folii AS 6/2000 aorto-APF protéza sin., 10/2000 bypass z protézy na APF dx. 3/1995 FP venózní suprartikulární bypass sin., 2. den trombektomie a plastika anastomóz, 10/1995 FP venózní supraartikulárn bypass dx., 3/2004 aorto-femorální protéza dx., poté AS amputace v bérci dx., 10/2004 cross-bypass z aorto-femorální protézy dx. na AP supraartikulárně sin. a všití APF sin. do cross-bypassu rupt. 9/2004 bifurkační protéza z aorty na AFC dx. a AIC sin, po operaci komplikováno eventrací, AAA provedena resutura, přetrvává kožní píštěl u pupku 9/2004 FP venózní subartikulární bypass dx., 2. den trombektomie a venózní plastika distální AS anastomózy, za 6 dní trombóza, implantace FP subartikulárního bypassu protézou dx. 2/1989 aorto-bifemorální protéza, trombóza rekonstrukce, proto 11/1990 nová aorto-bifemorální AS protéza, za 2 dny revize sin. třísla AS 9/2004 aorto-bifemorální protéza 1981 plastika levého třísla, 1/1994 bypass protézou z abdominální aorty na APF a dále na AP AS supraart. vlevo, 8/2002 trombektomie a plastika anastomóz v třísle a na AP protézou AS 3/2002 FP venózní supraart. bypass dx., obliterace, 12/2005 FP subart. bypass protézou vpravo AS 1999 aorto-bifemorální protéza, recidivující kýla v jizvě AS 2000 aorto-bifemorální protéza AS 11/2005 aorto-bifemorální protéza, opakovaně průjmy po operaci AS

22

AS

23

AS

3/2005 profundoplastika protézou vlevo a bypass AP supra-infraartikulární protézou vlevo, 2. den trombóza, implantován krurální venózní bypass z distální AFS na ATP sin., cévní protéza byla ponechána 10/2006 FP supraartikulární bypass protézou vlevo, hojení per secundam

24

24 25

26

27

1994 aorto-bifemorální protéza, 2006 extramurálně resekce pseudovýdutě v tříslech 1996 aorto-bifemorální protéza, poté trombektomie sin. raménka protézy a bypass protézou na AP supraartikulárně sin, 4/2004 FP venózní supraartikulární bypass dx., 9/2004 erysipel PDK, AS 8/2005 profundoplastika protézou sin., 5/2006 krátký bypass protézou ze sin. raménka na APF sin. 1988 FP bypass protézou sin. extramurálně (následně obliterovaný), 1995 FP bypass dx. AS extramurálně, 2000 chemická lumbální sympatektomie vlevo, 6/2005 aorto-bifemorální protéza 1979 venózní plastika AFS sin, 1982 FP venózní supraartikulárn bypass sin., 12/1992 aortobifemorální protéza, 3/1995 FP supraartikulární bypass protézou dx, 4/1999 resekce AAA pseudovýdutě sin. třísla, 7/2003 resekce pseudovýdutě dx. třísla, 12/2006 opět pseudovýduť v sin. třísle, náhrada protézou na APF s napojením FP bypassu AS

Tab. č. 12 - Souhrn cévních rekonstrukcí před manifestací infekce

Indikace primárních cévních operací v našem souboru 27 pacientů s následnou infekcí tepenné rekonstrukce shrnuje níže uvedená tabulka:

Aterosklerotické Aneuryzma postižení abdominální aorty Ao-F oblast FP oblast muži 3 15 4 ženy 0 2 3 Tab. č. 13 – Přehled indikace primární rekonstrukce v souboru pacientů

Jak z této tabulky vyplývá, bylo 24 pacientů primárně operováno pro aterosklerotické postižení v oblasti aorty a tepen dolních končetin. V 17 případech šlo o rekonstrukci v aortofemorální oblasti a 7x o rekonstrukci, omezenou na lokalitu pod tříselným vazem. U zbylých 3 pacientů (ve všech případech šlo o muže), byla primární rekonstrukce provedena pro aneuryzmatickou dilataci subrenální břišní aorty. U 2 pacientů byla operace provedena elektivně a u 1 pacienta akutně pro rupturu výdutě. Situaci shrnuje také graf č. 2. U 17 pacientů byla primární rekonstrukce následována minimálně 1 reoperací – revizí tepen, trombektomií rekonstrukce, plastikou anastomózy apod. (tj. 63%). Čtyři pacienti (3 muži a 1 žena) podstoupili primární cévní operaci extramurálně. To představuje 14,8% všech pacientů ve sledovaném souboru. U všech 4 pacientů se jednalo o aorto-femorální rekonstrukci, indikací bylo ve všech případech aterosklerotické postižení. Primární tepenná rekonstrukce byla v období let 2003-2006 provedena u 10 pacientů ze sledovaného souboru. Z toho 9 bylo operováno na II. chirurgické klinice a 1 extramurálně. Incidence infekce tepenné rekonstrukce v daném období představuje tedy 9 ze 746 primárních operací (tj. 1,21% operací). V oblasti aorto-femorální jde o 5 z 359 pacientů (1,39%), u infekcí rekonstrukce pod tříselným vazem o 4 z 387 pacientů (1,03%).

25

FP ženy 11%

AAA muži 11%

FP muži 15%

Ao-F ženy 7%

Ao-F muži 56%

Graf č. 2 - Přehled indikace primární cévní rekonstrukce ve sledovaném souboru 27 pacientů

Antibiotická profylaxe byla podána všem 23 pacientům, operovaným primárně na našem pracovišti. To představuje 85,2% celého souboru. Šlo nejčastěji o penicilinové antibiotikum (oxacilin), od roku 2004 je podáván cefalosporin I. generace - cefazolin. U zbylých 4 pacientů, kteří podstoupili primární rekonstrukční výkon na jiném pracovišti (14,8%, vždy aorto-femorální náhrada) nebylo podání antibiotika před primární rekonstrukcí dohledatelné. K příčinám se řadí odlišný systém archivace záznamů jiných pracovišť, doba od primární cévní rekonstrukce atd. 4.3 Projevy, diagnostika, původci infekce Infekce se u 17 pacientů (tj. u 63%) projevila purulentní sekrecí či zarudnutím v třísle, u 5 dalších uzávěrem rekonstrukce, u 3 pacientů krvácením do trávicího traktu a u zbylých 2 pacientů zarudnutím a infekcí rány, lokalizované mimo tříslo. Ve 3 případech způsobila infekce v místě anastomózy vznik pseudovýdutě (pacienti č. 1, 8 a 17). V jiných lokalitách jsme infekci tepenné rekonstrukce ve sledovaném období nezaznamenali. Situaci ilustrují následující tabulky, fotografie a přehledný graf. Počet pacientů

Tj. %

Infekce v třísle

17

63,0

Trombóza rekonstrukce

5

18,5

Krvácení do GIT

3

11,1

Infekce rány

2

7,4

Tab. č. 14 - Projevy infekce tepenné rekonstrukce – souhrn.

26

Obr. č. 3 - Diskrétní zarudnutí v průběhu femoro-popliteálního bypassu vpravo. Pacient s infekcí cévní protézy Szilagyi III

Obr. č. 4 - Protézo-enterální píštěl, obnažená infikovaná protéza s vytékající stolicí v levém třísle. Infekce III. stupně dle Szilagyiho klasifikace. Kachektická pacientka po radioterapii pro Ca uteri, píštěl mezi cévní protézou a sigmatem, odmítla explantaci cévní rekonstrukce. Zemřela u nás až po více než 18 měsících v chronickém septickém stavu.

27

7,4% infekce v třísle 11,1%

trombóza rekonstrukce krvácení do GIT infekce rány

18,5% 63,0%

Graf č. 3 - Manifestace infekce tepenné rekonstrukce

Pacient Manifestace č. infekce

Doba od poslední rekonstrukce

Projevy infekce rekonstrukce

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

12/2003 10/2003 1/2003 9/2003 9/2003 4/2003 4/2003 6/2003 3/2004 5/2004 8/2004 10/2004 11/2004 10/2004 5/2005 3/2005 10/2005 2/2006 1/2006 10/2006 5/2006 11/2006 11/2006 8/2006 12/2006 2/2006

1,5 roku 12 let 11 měsíců do 1 měsíce 1 měsíc 2 měsíce 14 měsíců 1 měsíc 13 let 1 měsíc 50 měsíců do 1 měsíc 2 měsíce 1 měsíc 15 let 6 měsíců 38 měsíců 2 měsíce 7 let 6 let 6 měsíců 20 měsíců 1 měsíc 2 měsíce 32 měsíců 8 měsíců

27

12/2006

do 1 měsíce Infekce v levém třísle

Infekce v levém třísle Krvácení do GIT Infekce v pravém třísle Infekce v pravém třísle Trombóza levého raménka bifurkační protézy Trombóza FP bypassu vlevo Trombóza FP bypassu vpravo Infekce v pravém třísle Infekce v pravém třísle Infekce v pravém třísle Infekce v levém třísle Infekce v levém třísle Infekce v pravém třísle Infekce v pravém třísle Trombóza bifurkační protézy Infekce v levém třísle Infekce v levém třísle Infekce v pravém třísle Krvácení do GIT Infekce v tříslech Infekce v levém třísle Infekce rány mimo tříslo Infekce v levém třísle Krvácení do GIT Purulentní retence v pravém hypogastriu Trombóza bifurkační protézy

Tab. č. 15 - Manifestace infekce tepenné rekonstrukce

28

Obr. č. 5 - Dehiscence rány s obnaženou cévní protézou ve femoro-popliteální lokalitě. Tento případ začíná jako dehiscence kůže, lymforea. Infekce postupně progredovala do hloubky až k cévní protéze. Následně byla nutná explantace infikované cévní protézy a venózní záplaty na arteriotomie, končetina zachována, Fontain IIa.

Průměrná doba od poslední rekonstrukční tepenné operace do manifestace infekce byla 31,6 měsíce, s rozpětím od méně než 1 měsíce až po 15 let (medián 6 měsíců). Názorněji rozptyl ukazuje následující graf, kde je již situace rozebrána i s ohledem na původce infekce. V 8 případech (tj. 29,6%) šlo o časnou infekci (do 30 dnů od poslední rekonstrukce) a v 19 případech o pozdní infekci tepenné náhrady (tj. 70,4%).

9 Jiné G- bakterie Escherichia coli Streptokoky Pseudomonas St. koaguláza-negativní St. aureus Negativní kultivace

8 7 6 5 4 3 2 1 0 1

3

6

12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144 156 168 180 měsíce

Graf č. 4 – Časový úsek mezi poslední cévní rekonstrukcí a manifestací infekce

29

V diagnostice infekce byla nejčastěji provedena sonografie (20x), angiografie (12x) a CT vyšetření (7x). U 13 pacientů bylo využito kombinace vyšetřovacích metod. U 2 pacientů pomohla k diagnostice i hybridní metoda CT + PET (pozitronová emisní tomografie) – viz obrázek č. 10, 11 a 12. Ve 3 případech byla pro podezření na krvácení do gastrointestinálního traktu provedena gastrofibroskopie. U 2 pacientů byla provedena extramurálně fistulografie rentgenkontrastní látkou. V době manifestace infekce splňovalo 6 pacientů v souboru známky SIRS – respektive sepse, podle kritérií ACCP/SCCM (American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine, 1991), uvedených v tabulce č. 16. Ve 3 případech byla nutná akutní operační intervence, vždy pro krvácení (2x při protézo-duodenální píštěli, 1x z pseudovýdutě v třísle při infekci bifurkační aorto-bifemorální protézy). SIRS – 2 a více z uvedených kritérií: • teplota >38°C nebo <36°C • srdeční frekvence >90/min • dechová frekvence >20/min nebo PaCO2 >32mmHg • leukocyty >12 tisíc/µL nebo <4 tisíce/µL nebo >10% nezralých forem SEPSE = SIRS v důsledku potvrzeného infekčního procesu Tab. č. 16 – Definice SIRS a sepse. Upraveno dle Zadáka a kol. /256/

Pacient Tepenná č. rekonstrukce

Provedená vyšetření

Výsledky kultivace

1

Ao-F

SONO, AG

Sterilní

2

Ao-F

SONO, GFS, RTG

Stafylokok koaguláza-negativní

3

Ao-F

SONO, AG

Staphylococcus aureus

4

Ao-F

SONO

Staphylococcus aureus

5

Ao-F

AG

Staphylococcus aureus

6

FP

AG, SONO

G- nefermentující bakterie

7

FP

SONO, AG

Sterilní

8

FP

SONO

Pseudomonas aeruginosa

9

Ao-F

SONO, AG, CT

Sterilní

10

Ao-F

CT

Staphylococcus aureus

30

11

Ao-F

Fistulografie, AG, CT

Sterilní

12

Ao-F

SONO

Staphylococcus aureus

13

Ao-F

Fistulografie, AG, SONO

Staphylococcus aureus

14

FP

SONO

Staphylococcus aureus

15

Ao-F

AG, CT

Staphylococcus aureus

16

Ao-F

SONO

Sterilní

17

Ao-F

SONO

Pseudomonas aeruginosa

18

FP

SONO

Staphylococcus aureus

19

Ao-F

AG, PET, SONO, GFS

Streptokok alfa-hemolytický

20

Ao-F

AG

Staphylococcus aureus

21

Ao-F

SONO

Escherichia coli

22

FP

SONO

Staphylococcus aureus

23

FP

SONO

Staphylococcus aureus

24

Ao-F

GFS, CT, CTA

Escherichia coli

25

Ao-F

SONO, CT

Staphylococcus aureus

26

Ao-F

-

Stafylokok koaguláza-negativní

27

Ao-F

SONO, CT

Streptococcus pneumoniae

Tab. č. 17 – Provedená vyšetření a původce infekce tepenné rekonstrukce

Obr. č. 6 – Sonografické vyšetření infikovaného bypassu. Kolekce tekutiny v okolí cévní protézy v příčné a podélné rovině, označeno hvězdičkou. (KZM FN USA Brno)

31

Obr. č. 7 - Sonografické vyšetření odhalující infekci bypassu. Kolekce tekutiny v okolí protézy označena hvězdičkou (KZM FN USA Brno)

Obr. č. 8 - CT prokazuje kolekci tekutiny v obou tříslech v okolí ramének bifurkační protézy. V obou tříslech kolekce označena šipkou. (KZM FN USA Brno)

32

Obr. č. 9 - CT obraz kolekce purulentní tekutiny v okolí aorto-femorální protézy. Abscesová formace má charakter přesýpacích hodin, označena šipkou (KZM FN USA Brno)

Obr. č. 10 - PET/CT vyšetření I. Vychytávání FDG-glukosy v retroperitoneu v okolí infikované bifurkační protézy - frontální rovina pohledu. (MOÚ Brno)

33

Obr. č. 11 - PET/CT vyšetření II. Vychytávání FDG-glukosy v retroperitoneu v okolí infikované bifurkační protézy – transverzální rovina pohledu. (MOÚ Brno)

Obr. č. 12 – PET, černobílá sekvence emisních skenů u infekce bifurkační protézy. Je patrno vychytávání značené glukózy v retroperitoneu v okolí cévní náhrady a postupná kumulace metabolitů v močovém měchýři. (MOÚ Brno)

Původce infekce byl kultivací zjištěn u 22 pacientů. Situaci ilustruje níže uvedený graf. V 5 případech (tj. 18,5%) nebylo infekční agens zachyceno. Šlo o 4 aorto-femorální rekonstrukce a 1 femoro-popliteální bypass, ve všech případech s pletenou cévní protézou. U všech 27 pacientů se jednalo o infekci tepenné rekonstrukce III. stupně podle Szilagyiho, prokázanou makroskopicky při operaci (kolekce hojné purulentní tekutiny v okolí cévní náhrady).

34

St. koagulázaPseudomona neg. 7,4% s aerug. 7,4% Streptokoky 7,4%

E. coli 7,4% St. aureus 48,1%

Jiné gramneg. bakterie 3,7%

Negativní kultivace 18,5%

Graf č. 5 - Původce infekce tepenné rekonstrukce

Spektrum původců infekce ve vztahu k typu primární tepenné rekonstrukce dále ilustruje následující graf:

2

2

1 2

1

1

1

4

4

Negativní kultivace St. aureus St. koaguláza-negativní Pseudomonas Streptokoky Escherichia coli Jiné G- bakterie

9

Graf č. 6 – Původce infekce dle typu rekonstrukce. Vnitřní mezikruží označuje rekonstrukce pod tříselným vazem, vnější mezikruží aorto-femorální oblast.

35

4.4 Léčba a časné výsledky Terapeutický postup při infekci u jednotlivých pacientů v našem souboru uvádějí podrobně souhrnné tabulky č. 18 a 19. Další tabulkové přehledy a grafy se o ně opírají. U 24 pacientů byla infekcí postižena anastomóza rekonstrukce - tomu odpovídá IV. stupeň dle Samsona (viz tabulku č. 2). Z toho 7 pacientů splňovalo dokonce kritéria V. stupně uvedené klasifikace (postižení anastomózy a známky sepse či krvácení).

Pac. SIRS/sepse č. 1 ne

Akutní operace ne

Postižení Operační řešení anastomózy ano 1/2004 exstirpace části levého raménka rekonstrukce s pseudoaneuryzmatem v anastomóze ano 10/2003 revize a vagotomie extramurálně, u nás následně amputace LDK, 11/2003 sutura duodena, explantace protézy, AxF bypass vpravo ano 1/2003 drenáž pravého třísla, drenáže retroperitonea, podvaz uzavřeného pedáního bypassu, hojení per secundam, 2/2003 explantace ilicko-APF bypassu ano 9/2003 laváže třísla, po 15 dnech resutura rány, hojení per secund. ano 9/2003 nekrektomie, 11/2003 cross-bypass z pravého raménka na APF vlevo ano 5/2003 drenáž levého třísla, za 3 týdny explantace a venózní profundoplastika ano 5/2003 explantace bypassu, venózní profundoplastika, 10/2003 FP subartikulární bypass protézou vpravo (ePTFE) ano 6/2003 resekce horní anastomózy protézy s pseudovýdutí, venózní plastika arteriotomie, za 18 dnů ruptura, podvaz AFC vpravo ano 3/2004 exstirpace části protézy v pravém třísle, za 16 dní i zbytku protézy ano 5/2004 laváž pravého třísla, pacient odmítá další léčbu, 6/2004 drenáž levého třísla, další léčbu opět odmítá ano 9/2004 explantace, bypass Ax-popliteální vlevo a cross-bypass na AP vpravo supraartikulárně ano 10/2004 drenáž levého třísla, za 3 dny explantace cross-bypassu, aorto-femorální bypass vpravo ponechán, amputace LDK ano 12/2004 nekrektomie pravého třísla, 2/2005 explantace rekonstrukce, implantován bypass Ax-F dx. a cross-bypass femoro-femorální dx.-sin. ano 10/2004 explantace, amputace PDK ne 6/2005 explantace 2 bifurkačních protéz, 7/2005 Ax-F bypass vpravo a cross-bypass na AFS vlevo ano 4/2005 explantace a Ax-F bypass dx., cross-bypass na AFS vlevo

2

ne

ne

3

ano

ne

4 5

ne ne

ne ne

6

ne

ne

7

ne

ne

8

ne

ne

9

ne

ne

10

ne

ne

11

ne

ne

12

ne

ne

13

ne

ne

14 15

ne ne

ne ne

16

ne

17

ano

ano (krvácení) ne

18

ne

ne

ano

19

ano

ano (krvácení)

ano

ano

10/2005 resekce pseudoaneuryzmatu v levém třísle, náhrada protézou, 11/2005 explantace, amputace LDK 2/2006 náhrada horních 2/3 bypassu novou protézou vedenou na stehně laterálně, 5/2006 trombektomie a náhrada dolní 1/3 protézou, 7/2007 trombektomie bypassu 10/06 sutura duodena, explantace, Ax-F bypass sin. a cross-bypass levo-pravý

36

20

ne

ne

ano

21

ano

ne

ano

22 23 24

ne ne ne

ne ano ano

25

ano

ne ne ano (krvácení) ne

26

ano

ne

ano

27

ne

ne

ano

ne

10/06 drenáž, následně explantace, Ax-F bypass dx. a crossbypass na AFS sin., 6/2007 trombektomie, neúspěšná 5/2006 drenáž levého třísla, komunikace sigmatu s levým raménkem bifurkační protézy, proto provedena Hartmannova operace, odmítá další léčbu 11/2006 explantace protézy, hojení per secundam 11/2006 explantace, venózní záplaty na arteriotomie 8/2006 sutura duodena, náhrada horní anastomózy protézou, omentopexe, Ax-F nelze pro stenózu aa. subclaviae implantovat 9/2006 apendektomie, drenáž, 12/2006 explantace pravého raménka a obliterovaného F-P bypassu vpravo, amputace PDK 2/2006 incize, plovoucí protéza, amputace LDK, další po stabilizaci pacienta 1/2007 laváže levého třísla, sekundárně kultivačně MRSA, 3/2007 explantace FP protézy dx., nový FP venózní subartikulární bypass vpravo, hojení per secund.

Tab. č. 18 - Terapie infekce tepenné rekonstrukce - přehled. Údaj o amputaci odráží vždy vysokou amputaci končetiny.

Obr. č. 13 - Incize v obou tříslech s infekcí ramének bifurkační protézy

Tabulka č. 20 naznačuje první léčebné kroky u pacientů ve sledovaném souboru. U 12 pacientů (tj. ve 44,4% případů) byla nejprve provedena revize infikované lokality a drenáž, nejčastěji s následnou laváží antiseptiky. Celkem v 10 případech byla provedena ihned explantace celé infikované tepenné náhrady.

37

Pac. č. Výsledky follow-up 1 1/2004 exitus do 30 dnů (sepse) 2 9/2004 trombektomie Ax-F bypassu vpravo, amputace PDK, 11/2005 explantace Ax-F dx. pro infekci (Pseudomonas, St., Enterokok) a exartikulace PDK, žije 3 Zvažován tepenný alloštěp vpravo, následně extramurálně implantován cross-bypass stříbrnou protézou z AIE vlevo na AFP vpravo, dále prokrvení dobré, chodí, Fontain I 4 Fontain IIb, vazodilatační infúze 5 7/2005 explantace infikovaného cross-bypassu (St. aureus), Ax-F bypass vpravo a cross-bypass na AP vlevo supraartik., 8/2005 trombekt. AP vpravo, 4/2006 trombekt. Ax-F vpravo, amputace PDK, 9/2007 amputace LDK, 10/2007 explantace EA rekonstrukce pro infekci (St. aureus), pahýly prokrveny, žije 6 Vazodilatační infúze, 9/2003 lumbální sympatektomie vlevo, klaudikace 20m, 5/2007 amputace V. prstu LDK, 6/2007 ilicko-APF venózní bypass sin. štěpem z VFS-VP dx., klaudikace Fontain IIa, 1/2009 esofagitis s melenou, přeléčena 7 8/2004 streptodermie, 9/2006 trombektomie FP bypassu a plastika dolní anastomózy protézou, 10/2006 neúspěšná trombolýza, poté trombektomie a venózní plastika distální anastomózy na odstup ATP dx., následně pulzace hmatné do periferie na ADP i ATP dx., 6/2007 trombolýza, poté rozvoj pseudovýdutě levého třísla, řešeno injekcí trombinu pod ultrazvukovou kontrolou, chodí, Fontain IIa, pro diagnostikovanou trombofilii léčena kombinací Warfarin+Plavix, 4/2008 náhrada pseudoaneuryzmatu dolní anastomózy FP bypassu krátkou PTFE protézou, dále UZ sondou puls na ADP dx., Fontain IIa 8 7/2003 amputace PDK, hojení per secundam, bez klaudikací, chodí o protéze, 10/2008 Fontain IIb, 1/2009 PTA AIC-AIE sin. se stentem, pulsace ADP i ATP, bez defektu Fontain IIa 9 5/2004 doplněn cross sin.-AP supraartikulárně dx., 8/2004 trombektomie a všití AFS dx., 11/2004 uzávěr rekonstrukce, provedena revize pravého třísla, suspektní infekce, jen laváž, kultivace negativní, vazodilatační infúze, Fontain III, amputaci odmítá, léčen ambulancí bolesti 10 Odmítl další léčbu, dimise, 5/2005 exitus na komplikace ICHS 11 Rekonstrukce průchodné, Fontain IIa 12 Bez známek infekce, jen exantém pahýlu PDK řešený na dermatologii 13 2/2006 zrušení píštěle u pupku, dle ultrazvuku uzávěr cross-bypassu, 6/2006 2x trombektomie crossbypassu, profundoplastika vlevo, dle angiografie uzávěr Ax-F bypassu, revize třísel, amputaci odmítá, vazodilatační infúze, 9/2007 vysoká amputace obou DKK, exitus 11/2007 (suspektní plicní embolie) 14 Rána klidná, pahýl teplý, žije 15 10/2006 dle angiografie uzávěr EA rekonstrukcí, vazodilatační infúze, 11/2007 Fontain IIb, 2/2008 16 17 18 19 20

21 22 23 24 25 26 27

plastika kýly v jizvě síťkou dle Rivese, 4/2008 IM, provedena koronarografie, bez intervence Exitus 5/2005 (komplikace ICHS) Následně reamputace LDK, 12/2005 resuscitace, žije, pravidelné hemodialýzy Protéza uzavřena, klaudikace 50-100m vpravo, Fontain IIb EA rekonstrukce průchodné, Fontain I, 9/2008 uzávěr EA rekonstrukce, klidové bolesti, suchá gangrena prstu, vazodilat. terapie, 1/2009 pokus o trombektomii Ax-F bypassu, amputace PDK, chodí o berlích EA rekonstrukce zavřené, klaudikace 20m, defekt dx. bérce, Fontain IV, zvažována nová bifurkační protéza, 7/2008 suchá nekrosa palce PDK (Staphylococcus aureus), Aorto-APF bypass vpravo z levostranné VFS, Warfarin, gangrena se demarkuje a odlučuje, klaudikace 20m, Fontain IV Trombozované levé raménko cévní protézy, končetina zachována, Fontain IIb, analgetika z ambulance bolesti, odmítá operaci, 3/2008 krvácení z levého třísla, exitus Pulzace vlevo jen v třísle, vpravo na ATP, Fontain IIb, vazodilatační infúze, bolesti periferie LDK v klidu, při chůzi odeznívají Chodí, Fontain IIa 10/2006 trombóza levého raménka, revize levého třísla, amputace LDK, exitus na sepsi 12/2006 exitus do 30 dnů (sepse) 3/2006 exitus do 30 dnů (sepse, multiorgánové selhání) Chodí, pulzace do periferie, Fontain I, 5/2008 anemie, krvácení z hemoroidů, sneseny polypy colon s low-grade epiteliální dysplázií, klaudikace nyní 100m oboustranně, kouří, konzervativa, Fontain IIb Tab. č. 19 - Další léčba pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce, výsledky do konce roku 2009. V případě amputace je vždy míněna vysoká amputace končetiny

38

Obr. č. 14 – Drenáž infekčního ložiska rukavicovým drénem před explantací infikovaného F-P bypassu. Levá dolní končetina.

Obr. č. 15 - Tentýž pacient, drenáž po explantaci infikovaného F-P bypassu vlevo

39

Revize, Parciální drenáž explantace Ao-F rekonstrukce 11 2 FP bypass 1 1 Celkem 12 (44,4%) 3 (11,1%)

Parciální náhrada 2 0 2 (7,4%)

Oblast

Totální explantace 1 4 5 (18,5%)

Explantace a EA rekonstrukce 4 1 5 (18,5%)

Tab. č. 20 – První operace při projevech infekce tepenné rekonstrukce

Situaci dokládá i následující graf. Shrnuje údaje z tabulky č. 20 o prvních operačních opatřeních při výskytu infekce cévní rekonstrukce.

14 12 FP bypass

10

Ao-F rekonstrukce

8 6 4 2 0 Revize, drenáž

Parc. explantace

Parc. náhrada

Totální explantace

Explantace a EA rek.

Graf č. 7 – První operace při projevech infekce cévní rekonstrukce

Postup léčby po revizi třísla s infekcí předkládá souhrnně následující tabulka. Týká se tedy 12 pacientů, kteří podstoupili nejprve drenáž a laváž rány v třísle (druhý sloupec „Revize, drenáž“ v tabulce č. 20).

Explantace a Parciální Explantace Jen EA Úmrtí Ponechán bez nová (zejm. EA) rekonstrukce pacienta rekonstrukce explantace protézy rekonstrukce Ao-F rekonstrukce 2 0 4 1 1 3 F-P bypass 0 0 1 0 0 0 Oblast

Tab. č. 21 - Další postup po drenážní operaci. Výsledky léčby do 1 roku od manifestace infekce

40

Obr. č. 16 - Infikovaná bifurkační protéza I

Obr. č. 17 - Infikovaná bifurkační protéza II

41

Obr. č. 18 - Infikovaná bifurkační protéza, infekce makroskopicky zřejmá v oblasti pravého raménka protézy

Obr. č. 19 - Infikovaná vyztužená ePTFE protéza. Viditelná dolní anastomóza v pravém třísle

42

Obr. č. 20 - Infikovaná pletená cévní protéza. Infekce v levém třísle

Obr. č. 21 - Explantovaná pletená bifurkační protéza s infekcí v oblasti bifurkace

Obr. č. 22 - Explantovaná aorto-femorální protéza s infekcí. Maximum postižení ve střední části protézy.

43

Obr. č. 23 - Explantované 2 bifurkační protézy postižené infekcí. Pacient byl operovaný primárně extramurálně. Po trombóze první aorto-bifemorální protézy byla (také extramurálně) implantována nová protéza - na obrázku výše. Obě protézy jsou postiženy infekcí.

Obr. č. 24 - Stav před překrytím zbytku bifurkační protézy po explantaci infikovaného raménka – rozpolcené omentum k omentopexi

44

Obr. č. 25 – Purulentní sekrece z okolí infikované tepenné protetické náhrady. Pus vytéká ranou po předchozí apendektomii. Stav po explantaci infikované aortofemorální protézy vpravo.

Obr. č. 26 - Stav po explantaci infikované F-P rekonstrukce s venózní plastikou na arteriotomie, patch od vnitřního kotníku téže končetiny.

U 3 pacientů prokazatelně nebyla přítomna infekce v oblasti anastomóz rekonstrukce. Šlo o pacienty č. 15, 22 a 25. U prvních 2 byla přesto vzhledem k celkovému stavu ihned provedena explantace celé tepenné náhrady. U třetího (pacient č. 25) jsme odstranili pravé raménko aorto-bifemorální protézy, které bylo v kontaktu s abscesovou dutinou po

45

apendektomii, a současně jsme resekovali přilehlou část trombózovaného FP bypassu vpravo. Peroperačně byla revidována oblast bifurkace, makroskopicky i kultivačně byla bez známek infekce (revize a přerušení pravého raménka protézy jsme provedli přísně odděleně od septické části operace). Vzhledem k alteraci celkového stavu pacienta č. 25 byla následně nutná amputace pravé dolní končetiny ve stehně, nemocný umírá do 30 dnů na sepsi s rozvojem multiorgánového selhání. K zajištění prokrvení dolních končetin byla u 11 pacientů implantována extraanatomicky vedená rekonstrukce. Tato revaskularizace byla provedena u 10 nemocných po explantaci infikované aorto-femorální náhrady a u 1 po odstranění femoro-popliteálního bypassu. V tomto případě byly nejprve nahrazeny horní dvě třetiny infikovaného FP bypassu novou cévní protézou, vedenou na stehně čistým terénem laterálně od původní rekonstrukce. S odstupem 3 měsíců, po lavážích a přeléčení antibiotiky, byl nahrazen i zbytek rekonstrukce novou cévní protézou. K extra-anatomické rekonstrukci byla ve všech případech použita vyztužená ePTFE protéza (obrázek č. 39).

Obr. č. 27 - Zavádění vyztužené ePTFE protézy axillo-femorálního bypassu. Zbytek operačního pole překryt fólií 3M

46

Obr. č. 28 - Protahování vyztužené ePTFE protézy cross-over bypassu

Pokud jde o infekci tepenné rekonstrukce v aorto-femorální oblasti, jednalo se o 7 axillo-femorálních bypassů, 1 axillo-popliteální bypass vlevo (zkřížený na arteria poplitea vpravo) a 10 cross-over bypassů (z toho ve 3 případech s umístěním dolní anastomózy na arteria poplitea) - viz dále.

Obr. č. 29 - Angiografie (DSA) ukazuje infikovanou aorto-femorální protézu vlevo a cross-over bypass z protézy do pravého třísla. Rekonstrukce jsou stále průchodné. Následně byla provedena explantace obou infikovaných cévních protéz a náhrada axillo-popliteálním bypassem vlevo a protézo-popliteálním bypassem doprava. (KZM FN USA Brno)

47

U 1 z 10 pacientů (č. 5), kde byla po explantaci infikované aorto-femorální tepenné náhrady založena extra-anatomická rekonstrukce (cross-bypass), jsme po trombóze tohoto bypassu a jeho odstranění implantovali novou cévní protézu extra-anatomicky (axillobifemorální bypass). I ten byl následně postižen infekcí. U pacienta č. 3 (po explantaci ilicko-APF bypassu pro infekci cévní protézy) bylo plánováno použití tepenného aloštěpu k nové rekonstrukci. Vzhledem k tomu, že tento štěp není u nás v současnosti z důvodů legislativních dostupný (odběry tkání od dárců jsou umožněny jen pracovištím se statutem transplantačního centra), byl domluven překlad na jiné angiochirurgické pracoviště, kde by bylo možné výkon realizovat. Tam byla nejprve provedena nová laváž třísla, po přehodnocení stavu byl následně tamtéž implantován s uspokojivým dlouhodobým efektem femoro-femorální cross-over bypass protézou, impregnovanou solí stříbra.

Obr. č. 30 - Angiografie (DSA) ukazuje pahýl aorty po explantaci infikované aorto-bifemorální protézy, pacient č. 2. Axillo-femorální bypass vpravo ani zkřížený bypass z této protézy doleva není průchodný. Těžká ischemie dolních končetin, neřešitelná cévní rekonstrukcí, vyústila v oboustrannou vysokou amputaci. (KZM FN USA Brno)

U 7 z celkového počtu 27 pacientů v našem souboru (č. 2, 8, 12, 14, 17, 25 a 26) byla pro ireverzibilní ischemii po explantaci tepenné náhrady - provedena vysoká amputace

48

končetiny do 30 dnů od manifestace infekčních komplikací (5x u pacientů s infekcí v aortofemorální oblasti, 2x po subinguinální infekci). Podíl časného zachování končetiny odpovídá 20 z 27 pacientů, tedy 74,1%. Celkem 3 pacienti z našeho souboru (č. 1, 25 a 26) zemřeli do 30 dnů po operačním řešení infekce cévní rekonstrukce na následky komplikací septického stavu. Časná 30-denní mortalita pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce dosahuje 3 z 27, tedy 11,1%. U 2 z těchto 3 pacientů byla ještě před smrtí nutná vysoká amputace dolní končetiny – viz výše.

4.5 Výsledky follow-up Přehled následné léčby a sledování pacientů, zahrnutých v našem souboru, podává souhrnná tabulka č. 19. Do 1 roku zemřeli další 3 pacienti (č. 10, 16 a 24, šlo o 2 muže a jednu ženu, u všech byla řešena infekce aorto-femorální rekonstrukce). Kumulativní 1-roční mortalita představuje 22,2% (6 z 27 pacientů). Jinými slovy 21 pacientů (77,8%) přežilo první rok po manifestaci infekce. Do konce 1. roku od projevů infekce byla dále nutná vysoká amputace u pacienta č. 2 (amputována druhá dolní končetina) a č. 24 (pacientka však brzy poté umírá v sepsi). Z 21 pacientů, žijících po 1. roce od manifestace infekce tepenné náhrady, byli tedy 4 po amputaci jedné dolní končetiny a 1 pacient po amputaci obou DKK. Graf č. 8 (viz níže) dokresluje vztah mezi původcem infekčních komplikací, typem rekonstrukce a výsledky sledování po 1. roce od manifestace infekce. V léčbě infekčních komplikací byla u 6 pacientů zachována část cévní rekonstrukce (bez náhrady novým bypassem). Z toho ve 2 případech po předchozí revizi a drenáži infikovaného třísla. Situaci a výsledky léčby shrnuje tabulka č. 22. Uvádíme i důvod, vedoucí k rozhodnutí ponechání části rekonstrukce. V průběhu dalšího sledování do konce roku 2009 byla provedena amputace u 2 z těchto 6 pacientů, 2 zemřeli, u zbylých 2 zůstává končetina zachována.

49

14 12 Femoro-popliteální rekonstrukce

10

Aorto-femorální rekonstrukce

8 6 4 2 0 Kultivace sterilní

Staph. aureus

Staph. koagulasanegativní

Pseudomonas

Streptokoky

E. coli

Jiné gramneg. bakterie

14 12 Celkem rekonstrukcí

10

Úmrtí do 1 roku

8 6 4 2 0 Kultivace sterilní

Staph. aureus

Staph. koagulasanegativní

Pseudomonas

Streptokoky

E. coli

Jiné gramneg. bakterie

Graf č. 8 - Vztah mezi původcem infekce, typem rekonstrukce a výsledkem léčby po 1. roce sledování

Pacient Předchozí Operace číslo drenáž třísla 1 ne resekce pseudovýdutě v třísle

Důvod parciální Výsledky léčby explantace drenáž před explantací exitus do 30 dnů celé rekonstrukce

3

ano

resekce horní anast. pedálního bypassu

8

ne

resekce horní anastomózy femoro-popliteálního bypassu

řešení torpidní infekce v explantace I-APF bypassu, třísle cross-bypass protézou se solí stříbra, Fontain I řešení lokální torpidní amputace infekce v třísle

9

ne

resekce dolní anastomózy trombózované rekonstrukce v třísle

při revizi třísla zjištěna odstranění zbytku protézy, infekce, první výkon cross-bypass, trombóza, před explantací náhrady amputaci pacient odmítá

12

ano

explantace pouze infikovaného cross-bypassu

infekce limitovaná na část cross-bypassu

25

ano

explantace pravého raménka bifurkační protézy

infekce limitovaná na amputace, exitus do 30 dnů pravé raménko protézy

amputace

Tab. č. 22 – Výsledky léčby pacientů se zachováním části rekonstrukce

50

Srovnání výsledků pacientů, kteří podstoupili explantaci celé infikované rekonstrukce nebo jen její části, poskytuje následující tabulka.

Operace

Celkem

Parciální explantace bez náhrady Totální explantace

Předchozí

Explantace + EA Zachování

Amputace

Exitus

drenáž

rekonstrukce

končetiny

6

3

0

2 (33,3%)

14

4

6

9 (64,3%) 4 (28,6%) 1 (7,14%)

2 (33,3%) 2 (33,3%)

Tab. č. 23 – Sledování pacientů po odstranění části a celé infikované rekonstrukce. Údaje do konce roku 2009.

Vztah mezi původcem infekce tepenné rekonstrukce a výsledkem léčby dokresluje tabulka č. 24: Původce infekce Negativní kultivace St. aureus St. koagulasa-neg. Pseudomonas Streptokoky Escherichia coli Jiné G- bakterie

Zachování končetiny Exitus Amputace (Fontain I-IV) 3 (60,0%) 7 (53,8%) 0 0 1 0 1

2 3 1 0 0 2 0

0 3 1 2 1 0 0

Tab. č. 24 – Výsledky léčby ve vztahu k infekčnímu agens. Údaje do konce roku 2009.

Následující tabulka a graf shrnují výsledky péče o sledovaný soubor 27 pacientů s infekcí cévní rekonstrukce do 31. prosince 2009. V současnosti žije 19 pacientů. Tomu odpovídá celková mortalita 29,6%. Ve všech 8 případech úmrtí šlo o pacienta po infekci aorto-femorální rekonstrukce. Celkem 4 z těchto 8 pacientů byly před smrtí amputováni (v 1 případě obě dolní končetiny). Pacientka č. 21 odmítla operační řešení infekce aorto-bifemorální protézy se sterkorální píštělí. V tomto případě šlo o ženu kachektickou při nádorové duplicitě, v dlouhodobé malnutrici. Po explantaci infikované bifurkační protézy by nebylo možné založit axillo-femorální bypass – hrozilo proležení bypassu přes kůži při nedostatečné síle podkoží. Pacientka byla poučena i o riziku vysoké amputace obou dolních končetin po samotném odstranění infikované cévní protézy. Metoda revaskularizace autologní femorální žilou (viz dále) nebyla v té době na našem pracovišti ještě zavedena. Jakékoliv operační řešení navíc pacientka opakovaně odmítala. Zemřela v březnu roku 2008 (22 měsíců od zjištění

51

infekce) na následky masivního krvácení z třísla v terminálním stádiu onkologického onemocnění. Pacient č. 13 zemřel za 3 roky od manifestace infekce tepenné náhrady na plicní embolii. Z 19 žijících pacientů je 7 po vysoké amputaci končetiny (ve 2 případech obou dolních končetin) – srovnej str. 49. U zbylých 12 pacientů (tj. 63,2% žijících) jsou končetiny zachovány, s různou mírou vyjádřední ischemické choroby dle Fontaina. Nízká amputace pro gangrenu byla v 1 případě (v následující tabulce uvedeno ve sloupci Fontain IV) provedena na počátku roku 2009, po implantaci aorto-femorálního bypassu autologní femorální žilou s následnou demarkací nekrózy.

Celkem pac.

Exitus

20

FP oblast

7

Celkem

27

Ao-F oblast

Projevy ischemie dolních končetin dle Fontaina

Amputace

I

II a

II b

III

IV

8

1

1

3

1

1

5

0

0

3

2

0

0

2

8 (29,6%) 1 (3,7%) 4 (14,8%) 5 (18,5%) 1 (3,7%) 1 (3,7%) 7 (25,9%) Tab. č. 25 - Výsledky sledování pacientů do konce roku 2009

Fontain IIb 18,5%

Fontain IIa 14,8%

Fontain III 3,7%

Fontain I 3,7%

Fontain IV 3,7%

Exitus 29,6%

Amputace 25,9%

Graf č. 9 – Výsledky sledování pacientů v souboru do konce roku 2009

52

Ve 3 případech se následně objevila infekce extra-anatomicky vedené náhrady. Tomu odpovídá riziko infekce 27,3%. Z toho 2x šlo o projevy infekce extra-anatomického bypassu u jednoho pacienta (pořadové číslo 5) – viz výše. Ve všech 3 případech bylo infekční agens shodné s bakterií, která způsobila infekci prvotní tepenné rekonstrukce. Výsledky implantovaných extra-anatomických rekonstrukcí uvádějí přehledně následující tabulky.

Lokalita rek.

Počet Počet EA pacientů rekonstrukcí

Výsledky za 12 měsíců

Výsledky za 24 měsíců

Trombektomie Prim. průch. Sek. průch. Trombektomie Prim. průch.

Sek. průch.

Ao-F

10

11

4

6 (54,5%)

6 (54,5%)

1

2 (18,2%)

2 (18,2%)

FP

1

1

1

0 (0%)

1 (100%)

1

0 (0%)

0 (0%)

Celkem

11

12

5

6 (50%)

7 (58,3%)

2

2 (16,7%)

2 (16,7%)

Tab. č. 26 - Výsledky implantace extra-anatomických rekonstrukcí - souhrn

počet průchodných rekonstrukcí 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2

1

3

5

7

9

11

13

15

17

19

21

23

průchodnost (měsíce)

Graf č. 10 – Průchodnost extra-anatomických rekonstrukcí. Kaplan-Meier analýza.

53

Tab. č. 27 - Výsledky implantace extra-anatomických rekonstrukcí – přehled

54 ano ano ano ano ano

11

13 15 16 18 19 20

ano -

-

-

5

9

-

ano -

2 3

-

ano

-

-

ano ano ano ano ano

ano

ano

ano

ano

ano

Ax-P Cross-over

Ax-F

Typ EA rekonstrukce

Pacient č.

ano -

-

-

-

-

-

FP

0 0 0 1 0 1

0

1

1

0

1 1 0 0 1 0

1

0

0

1

1 1 0 1 1 0

1

0

0

1

1 0 1 0 -

0

-

-

0

0 0 0 0 -

1

-

-

0

0 0 0 0 -

1

-

-

0

exitus do 1 měsíce

prim. průchodnost více než 4 roky exitus za 3 roky

infekce EA rekonstrukce

infekce EA rekonstrukce

Výsledky za 12 měsíců Výsledky za 24 měsíců Poznámky Tromb- Prim. Sekund Tromb- Prim. Sekund ektomie průch. . průch. ektomie průch. . průch. 1 0 0 - infekce EA rekonstrukce 0 1 1 0 1 1 prim. průchodnost více než 5 let

Obr. č. 31 - Trombektomie axillo-bifemorálního bypassu. Fogartyho katetr zaveden incizí v oblasti bifurkace bypassu (ve výřezu vlevo dole znázorněny odstraněné tromby)

Níže uvedený obrázek zachycuje pacienta po explantaci infikované extra-anatomicky vedené rekonstrukce, u kterého nebylo možné zachování dolních končetin ani provedení nové revaskularizační operace:

Obr. č. 32 - Pacient po explantaci bifurkační protézy pro infekci a po následné explantaci extra-anatomické rekonstrukce pro infekci. Vzhledem k těžké ischemii obou dolních končetin byla postupně nutná oboustranná vysoká amputace.

55

Výsledky péče o pacienty, operované akutně pro krvácení, uvádí následující tabulka. Mortalita zde dosahuje 66,6%. Pacient č. Operace 16 explantace, EA rekonstrukce 19 explantace, EA rekonstrukce

Výsledek exitus do 1 měsíce uzávěr EA rekonstrukce, amputace PDK in femore náhrada horní anastomózy protézy amputace a exitus do 2 měsíců

24

Tab. č. 28 - Výsledky akutně operovaných pacientů

Následující tabulka podává výsledky sledování pacientů, u nichž byly již v době přijetí přítomny jasné známky sepse. Ve všech 6 případech šlo o infekci v aorto-femorální oblasti - 3 pacienti zemřeli, u dalších 2 byla nutná amputace dolní končetiny, poslední je bez klaudikací po implantaci EA rekonstukce:

Pacient č.

Výsledky

3

Fontain I (po cross-over bypassu stříbrnou protézou)

17

amputace LDK

19

uzávěr EA rekonstrukce, amputace PDK in femore

21

incize, odmítá léčbu, exitus za 22 měsíců

25

amputace PDK, exitus do 1 měsíce

26

amputace LDK, exitus do 1 měsíce Tab. č. 29 - Výsledky léčby septických pacientů

V průběhu dalšího sledování našeho souboru došlo ve 2 případech k progresi ischemie dolní končetiny. Šlo o pacienty č. 6 a 20. V té době již byla na II. chirurgické klinice zavedena metoda revaskularizace s pomocí autologní femorální žíly (poprvé použita v polovině roku 2007). Ta, jak se brzy ukázalo, zásadním způsobem pozitivně změnila výsledky léčby pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce, a proto jí v současnosti patří významné místo v léčebném algoritmu našeho pracoviště (viz dále kapitolu 5.5.10). U obou uvedených pacientů byla tedy k nové rekonstrukci v aorto-femorální oblasti využita autologní femorální žíla (VFS, respektive VP), odebraná z druhostanné dolní končetiny. V obou případech měl bypass dobrý efekt na prokrvení periferie. Až do konce sledovaného období nebyly pozorovány známky reinfekce ani jiné závažné komplikace. Pooperační situaci pacienta č. 20 ilustruje následující snímek.

56

Obr. č. 33 – CT angiografie ukazuje femorální žílu, implantovanou v aortofemorální oblasti. Autologní žilní štěp označen šipkou. (KZM FN USA Brno)

4.6 Mykotické aneuryzma Ve sledovaném období let 2003 až 2006 byli léčeni na našem pracovišti 2 pacienti s infekční (mykotickou) výdutí břišní aorty. U obou se infekce objevila v roce 2006. Šlo o 1 muže a 1 ženu. Případy popisují následující sdělení.

4.6.1 Kazuistika 1 Muž, narozený v roce 1939. Jde o kuřáka, který je ve sledování hepatologa pro toxonutritivní cirhózu jater. Za 14 dnů po respiračním infektu se objevuje citlivost v obou podbřišcích, bolesti vyzařují do lumbální krajiny. Přechodně si pacient všímá červeného zbarvení moče. Při vyšetření bylo provedeno sonografické vyšetření břicha bez jasného patologického nálezu. V laboratoři dosahují leukocyty 9,2x1012/L, CRP 94,0mg/L. Dle citlivosti byla

57

přeléčena uroinfekce (Salmonella enteritidis) ko-trimoxazolem. Přesto dochází k nárůstu CRP na 201,4mg/L. Na RTG snímku břicha je nalezena jen kalcifikace břišní aorty a ilických tepen. Neurologie popisuje na základě doplněného RTG páteře jen spondylolistézu obratle L5 s minimální symptomatologií. Následně se ale objevují průjmovité stolice. Kultivačně je zjištěna Salmonella enteritidis. Stav progreduje, objevuje se melena. Provedená gastrofibroskopie odhaluje ulcerace antra a bulbu duodena - Forrest IIC. Vzledem k nejasným příčinám obtíží je provedeno CT břicha, které prokazuje paraaortální lymfadenopatii a popisuje zánětlivé prosáknutí m. psoas major vlevo. Narůstá otok levé dolní končetiny, akutní ultrazvukové vyšetření prokazuje ileofemorální trombózu vlevo. Celkově 39 dní od počátku obtíží dochází náhle k progresi abdominálních bolestí. Dle kontrolního ultrazvukového a CT vyšetření břicha je zjištěno aneuryzmatické rozšíření břišní aorty s hematomem v okolí a četnými ložisky plynu kolem aorty (obrázek č. 34). Dle tohoto nálezu je potvrzeno podezření na rupturované mykotické aneuryzma břišní aorty.

Obr. č. 34 - CT nález ruptury mykotického aneuryzmatu břišní aorty. Aorta je označena šipkou. Objemná koagula v dutině břišní a retroperitoneu vlevo. (KZM FN USA Brno)

Pacient byl 8.5.2006 akutně přeložen na naše pracoviště. Byla provedena urgentní operační revize, při které jsou popsána cirhotická játra s množstvím ascitu v dutině břišní a hematom cca 2,5 litru v retroperitoneu. Byl proveden odběr vzorků na kultivaci. Pacient je během operace nestabilní. Vzhledem k urgentnímu průběhu není možná příprava 58

impregnované cévní náhrady, proto je provedena resekce aneuryzmatu břišní aorty s náhradou bifurkační pletenou protézou s kolagenem z aorty na AFC vlevo a AIC vpravo. Během operace probíhá snaha o restituci oběhu infuzními roztoky, krevními deriváty a vazopresory. Ke konci výkonu nastupuje náhle asystolie. I přes kardiopulmonální resuscitaci pacient umírá. Vzhledem k tomuto průběhu nebyl materiál ze stěny aneuryzmatu odeslán na kultivaci.

4.6.2 Kazuistika 2 Ve druhém případě šlo o ženu, ročník 1930. Jde o polymorbidní pacientku. V anamnéze je arteriální hypertenze, diabetes mellitus, ischemická choroba srdeční, chronická renální insuficience, chronická bronchitida. Prodělala plicní embolii, léčí se s vředovou chorobou gastroduodena. Je dále po apendektomii, hysterektomii a cholecystektomii. Pacientka byla hospitalizována na interním oddělení 25.4.2006 pro dekompenzaci diabetu a současně pro bolesti břicha s propagací do zad. Pacientka byla při přijetí afebrilní. V laboratoři se nachází leukocyty 10,8x1012/L. Dle sonografického vyšetření břicha z 27.4.2006 bylo potvrzeno podezření na rupturu sakulárního aneuryzmatu břišní aorty, postižené již dříve aterosklerotickými změnami. Pacientka byla ihned převezena na naši kliniku. Bylo provedeno akutní CT břicha, které potvrdilo diagnózu (viz obrázky). Pacientka byla okamžitě operována.

Obr. č. 35 - CT planární rekonstrukce ruptury sakulárního mykotického aneuryzmatu břišní aorty (KZM FN USA Brno)

59

Obr. č. 36 – CT angiografie, 3D rekonstrukce sakulárního mykotického aneuryzmatu břišní aorty. Výduť označena šipkou. (KZM FN USA Brno)

Při urgentní operaci bylo přes četné peritoneální adheze proniknuto do retroperitonea. Zde byla nalezena ruptura výdutě do obalů dorzálně k páteři. Dále byla nalezena zkalená tekutina v okolí aorty. Odebrali jsme vzorek na kultivační vyšetření. Následně byla provedena resekce aneuryzmatu, excize nekrotických hmot a implantace aorto-biilické pletené protézy s anastomózami end-to-end. Pooperační průběh byl příznivý, pacientka stabilní. Z peroperačních stěrů byla zjištěna Salmonella enteritidis. Pacientka byla, po domluvě s Antibiotickým střediskem nemocnice, dlouhodobě léčena kombinací ko-amoxicilinu s ciprofloxacinem. Prokrvení končetin bylo dobré, pulzace hmatné i na periferii na a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis. K další terapii byla následně pacientka v dobrém stavu přeložena na Infekční kliniku Fakultní nemocnice Brno - Bohunice. Při dalších kontrolách v naší cévní ambulanci v rámci follow-up přetrvávají pouze dyspeptické obtíže v rámci vředové choroby gastroduodena. Pacientka chodí bez omezení (odpovídá stupni I dle Fontaina), pulzace hmatná na ADP oboustranně. Dosud je bez známek infekce tepenné rekonstrukce.

60

4.6.3 Souhrn Anamnesticky byla v prvním případě zjištěna močová infekce (Salmonella enteritidis) a průjmové stavy ještě před manifestací mykotické výdutě, v druhém případě fokus v organismu odhalen nebyl. U obou pacientů byla zjištěna preexistující ateroskleróza stěny břišní aorty. Příznakem probíhající infekce byl u muže útlak okolních struktur s ileofemorální trombózou a bolestmi břicha, u ženy bolesti břicha a bederní páteře. V diagnostice bylo použito vedle klinického nálezu laboratorní vyšetření, sonografie a CT. U prvního pacienta nebyla kultivace peroperačních stěrů dokončena, v případě pacientky byla za původce mykotické výdutě břišní aorty označena Salmonella enteritidis. V obou případech byla provedena urgentní operační revize s implantací bifurkační kolagenové pletené cévní protézy RalbK (VÚP). První pacient umírá před dokončením operace. Druhý pacient – žena – byla po úspěšné operaci přeléčena kombinací antibiotik ve spolupráci s infekční klinikou. Během follow-up, trvajícího 44 měsíců, je pacientka zatím bez klinických, laboratorních i sonografických známek infekce tepenné náhrady. Mimo oblast břišní aorty jsme - ve sledovaném období - mykotickou (infekční) výduť nezaznamenali.

61

5. DISKUZE Literatura s tématikou infekčních komplikací cévních rekonstrukcí je velmi bohatá. Výsledky studií jsou ale často, statisticky vzato, až příliš dobré. Mnozí autoři provádějí – často neúmyslně - selekce pacientů dle nejrůznějších kritérií, vyloučí příliš těžce nemocné, nebo uvádějí jen soubory kazuistik bez časové návaznosti. Informace je proto nutné hodnotit velice kriticky. Do naší studie byli naproti tomu zařazeni všichni nemocní, u nichž byla ve sledovaném období odhalena hluboká infekce tepenné rekonstrukce. Díky tomu je ale soubor pacientů velmi různorodý. A s tím souvisí i obtížnější srovnatelnost a statistické hodnocení výsledků.

5.1 Úvod Infekce tepenné náhrady je dynamickým dějem s často rychlou změnou průběhu /257/. Postihuje dle různých autorů nejčastěji od 1 do 5 procent pacientů s tepennou rekonstrukcí /28, 70, 79, 214/. Často je vhodnější mluvit o prevalenci výskytu infekce, neboť doba mezi primární cévní rekonstrukcí a manifestací bakteriální infekce dosahuje od několika dnů až po více než 20 roků /26, 75, 189, 202, 223, 241/. Novější výzkumy dokazují roli bakteriální složky již etiologicky při vzniku postižení tepen. Bakterie dle novějších představ poškozují endotel a vytváří tak příznivé podmínky pro progresi ateromatózních plátů /166/. V současnosti je studována tato problematika zejména u Chlamydia pneumoniae a u cytomegaloviru. Tato otázka v naší práci, vzhledem k obtížnému propojení s pacienty v rámci historické studie (viz výše), není studována. V našem případě bylo období do projevů infekce cévní rekonstrukce dlouhé od několika dnů až po 15 let. Uvádíme striktně dobu od poslední cévní operace či od poslední revize cévní rekonstrukce, kdy ještě nebyly přítomny jasné známky infekce náhrady. Někteří zahraniční autoři uvádějí délku období od primární rekonstrukce do projevů infekce. Popírají tím ale do značné míry vliv operačních revizí na rozvoj infekce. Jak uvádějí Krajíček a kolektiv, jedná se i v případě pozdní infekce spíše o manifestaci larvované peroperační infekce méně virulentními kmeny bakterií /125/. Zdrojem infekce je dle Szilagyiho nejčastěji kožní flóra v třísle, možná je i peroperační kontaminace při nedodržení pravidel asepse /223/.

62

Obecně dochází k infekci tepenné rekonstrukce primárně (kolonizací endogenní flórou pacienta či exogenními mikroby, přímým kontaktem s cévní náhradou nebo při bakteriemii) a nebo sekundárně. Příčina pak může být mechanická - při intimním naléhání cévní rekonstrukce na jiný orgán, nejčastěji střevo, dojde k proležení rekonstrukce do útroby s následnou kontaminací rekonstrukce (v této souvislosti upozorňuje např. Vobořil na nutnost oddělit již při primární operaci u astenických pacientů preventivně cévní protézu od duodena lalokem omenta /244, 262/). Jinou příčinou sekundární infekce tepenné rekonstrukce je přestup bakterií z operační rány při hojení per secundam intentionem, při opakovaných cévních operacích či z infekčního ložiska v okolí tepenné rekonstrukce /189/. V této souvislosti upozorňuje Kolakowski s kolektivem na vyšší riziko infekce tepenné rekonstrukce v případě operační revize do 30 dnů od předchozího výkonu /124/. U 10 pacientů v našem souboru bylo přítomno infekční ložisko v organismu nebo defekt končetiny. Sledování počtu povrchních ranných infekcí (stupeň I a II dle Szilagyiho) nebylo předmětem našeho výzkumu. Popisy případů infekčních komplikací mimo oblast břišní aorty a tepen dolních končetin jsou v literatuře ojedinělé. Podíl na tom má samozřejmě i četnost jednotlivých výkonů. Informace v dostupné literatuře se zmiňují šíře jen o infekcích v oblasti arteria carotis. Uvádí se zde riziko infekce rekonstrukcí mezi 0,26 a 0,71% případů. Více se vyskytuje při použití záplaty z cévní protézy než z autologní žíly. Infekční komplikace jsou ale popsány i po přímé sutuře arteriotomie. Pokud jde o výskyt infekce v oblasti magistrálních tepen, není dle literatury statisticky významný rozdíl v tom, zda výkon provádí cévní chirurg či neurochirurg. Principy diagnostiky a terapie těchto komplikací jsou obdobné, jako v oblasti tepen dolních končetin /128, 163, 180/. Výskyt infekčních komplikací po tepenných rekonstrukcích v jiných oblastech je zmiňován spíše formou kazuistik, a proto bez možnosti validního statistického hodnocení. Podle Changa /28/ jde v případě infekce tepenné rekonstrukce ze dvou třetin případů o infekci cévní protézy a z jedné třetiny o infekční komplikaci po rekonstrukci, využívající žilní štěp. V našem případě šlo o infekci protetickou v aorto-femorální oblasti ve 100% (20 pacientů) a ve femoro-popliteálním úseku v 85,7% (6 ze 7 pacientů). Pouze u 1 pacienta byl infekcí postižen femoro-popliteální žilní bypass. V jiných lokalitách tepenného systému, tedy po rekonstrukci na magistrálních tepnách na krku či ve větvích aortálního oblouku jsme ve sledovaném období zatím infekční komplikace nezaznamenali – srovnej s tabulkou č. 8. Dosud (do konce roku 2009) jsme nezaznamenali infekci aortálního stentgraftu ani laparoskopicky či roboticky implantované 63

cévní protézy, jak je rozebráno dále. V současnosti bylu urgentně operováni 2 pacienti pro selhání extramurálně implantovaného stent-graftu břišní aorty, v obou případech bez známek infekce. V literatuře jsou formou kazuistik uváděny i střevní resekce či urologické výkony se simultánní tepennou rekonstrukcí. Krátkodobé výsledky těchto operací jsou ve většině popsaných případů velmi dobré. Jde ale o řídké výkony (četností i indikací), chybí delší sledování pacientů /87, 209/. Simultánní výkony vzhledem k možným rizikům na našem pracovišti neprovádíme, stanovujeme přednostní výkon a podle toho plánujeme operační řešení.

5.2 Soubor pacientů Do studie bylo začleněno 27 pacientů s prokázanou infekcí tepenné rekonstrukce, k jejíž manifestaci došlo v období let 2003 až 2006. Vždy šlo o III. stupeň dle Szilagyiho klasifikace. Jednalo se o soubor 22 mužů a 5 žen. Průměrný věk pacientů v souboru byl 62,1 roků. Obdobné zastoupení pohlaví a věkové složení popisují i literární prameny /75, 202/. Pokud jde o důvod primární cévní operace, uvádějí např. Gabriel a kolektiv převahu aterosklerotického postižení nad diagnózou aneuryzmatu abdominální aorty /75/. Podobně je tomu i v našem souboru pacientů (viz tabulku č. 13 - Přehled indikace primární rekonstrukce v souboru pacientů). Komorbidity pacientů uvádějí souhrnné tabulky č. 11 a 12. Podíl jednotlivých onemocnění a rizikových faktorů na rozvoji infekce není jednoznačně potvrzen. V několika studiích byla prokázána statistická významnost současného výskytu faktorů, uváděných často jako významné faktory, přispívající k vzniku infekce. Jedná se zejména o obezitu, diabetes mellitus, chronickou renální insuficienci, reoperace (zejména v období do 30 dnů od předchozí operační intervence), stáří pacienta, rozdíl je i v použití vlastní vena saphena magna nebo cévní protézy k primární rekonstrukci /23, 28, 65, 169, 242/. Jako významný faktor v rozvoji infekce je uváděna také délka expozice obnažené tepny a manipulace s cévní náhradou během operace. Samozřejmostí je přísné dodržování sterility při všech tepenných rekonstrukčních výkonech. Jako nejvhodnější se jeví vyčlenění jednoho operačního sálu, určeného jen pro tento typ operací. To ovšem není v praxi často možné /125/. V našem souboru byli 4 pacienti v době implantace primární tepenné rekonstrukce léčeni pro ischemickou chorobu dolních končetin ve stadiu IV dle Fontaina, tedy s přítomností defektu končetiny. U dalších 6 byla přítomna jiná chronická infekce v organizmu. 64

Vyšetření na infekční fokusy v ORL oblasti a podobně, jako jiná pracoviště cévní chirurgie, rutinně neprovádíme. Pátráme po nich jen anamnesticky. Ani paušální provádění peroperačních stěrů při všech primárních tepenných rekonstrukcích není - vzhledem k riziku falešně pozitivních výsledků (vlivem kontaminace odběrové soupravy atd.), vhodné. Zastáváme zde tedy, podobně jako Oderich a kolektiv, přístup tzv. přijatelné nevědomosti, kdy se bráníme léčbě fiktivní infekce /167/. K profylaxi je při tepenném rekonstrukčním výkonu nejčastěji doporučován cefalosporin I. generace, při vyšším riziku infekce např. kombinace vankomycinu s gentamicinem. Výhoda profylaktického podávání glykopeptidů či linezolidu na infekci MRSA oproti standardní terapii cefazolinem nebyla zatím jednoznačně prokázána /176, 239/. Profylaxe je stanovena dle bakteriologické situace na daném cévním pracovišti ve spolupráci s antibiotickým střediskem /231/. Dle literatury až 8 procentům pacientů není, z různých příčin, antibiotická profylaxe podána /28/. V našem souboru nebylo možné zjistit podání profylaxe u 4 pacientů s aortofemorální náhradou. Příčinou byla skutečnost, že byli operováni primárně na jiném pracovišti (tomu odpovídá 14,5% z 27 pacientů v souboru). Protože je ale u rekonstrukcí s implantací cévní protézy profylaktické podání antibiotika dlouhodobě považováno za standardní postup, předpokládáme 100% přítomnost chráněného koagula při cévní operaci. V literatuře nebyl dále jednoznačně prokázán rozdíl mezi podáním antibiotika v jedné či více dávkách /91/. Trvá-li léčba profylakticky zvoleným antibiotikem dlouho, zvyšuje se selekcí zejména počet rezistentních kmenů, jak to již dnes reálně hrozí v případě cefalosporinů I. generace /127/. Významný je i typ rekonstrukce. Nejvíce je komplikacemi zatížena oblast třísla. Tyndal a kol. /238/ uvádí komplikované hojení v třísle jen v 1,53% případů z 2679 arteriálních rekonstrukcí. Ve smyslu I. a II. stupně protetické infekce dle Szilagyiho je však toto procento daleko vyšší. Souvislost mezi povrchní rannou infekcí a jejím postupem do hlubších vrstev tkání až k cévní rekonstrukci (odpovídající III. stupni dle Szilagyiho klasifikace) není v literatuře dořešena. Nebyla předmětem zkoumání ani v této práci. Odstup od primárního cévního výkonu do projevů infekčních komplikací představuje často několik let. V našem případě to bylo až 15 roků od poslední tepenné rekonstrukční operace. Pacient v tomto období podstoupí často více než 2 reoperace, jako jsou plastiky anastomóz, trombektomie či další rekonstrukce k zlepšení prokrvení končetin. Prvotní příčinou, vedoucí již k těmto revizním operacím, může být nepoznaná infekce rekonstrukce.

65

V opačném případě je také samotná reoperace dalším rizikem kontaminace tepenné náhrady bakteriemi. Přesné rozlišení ale není většinou možné. Klinkert potvrzuje ve femoro-popliteálním úseku statisticky významný rozdíl mezi komplikacemi bypassu venózního a bypassu protézou ePTFE /120/. Chang /28/ naopak uvádí překvapivě statisticky významně vyšší riziko infekce autologní žilní rekonstrukce oproti cévní protéze (9,2% oproti 0,3%). Tento údaj je ale v literatuře ojedinělý. Významný rozdíl ve výskytu infekčních komplikací mezi pletenou a ePTFE protézou nebyl jednoznačně potvrzen /183/. Extrémem je pohled Jacksona, který u mladších pacientů doporučuje využití venózní náhrady i primárně v aortoilické oblasti, s poukazem na lepší dlouhodobé výsledky a větší odolnost vůči infekci oproti pletené bifurkační protéze /106/. Gallagher s kolektivem /77/ sledovali tepenné katetrizace přes cévní protézu v třísle. Uvádějí incidenci komplikací 5,7%, nejčastěji ve formě ischemie končetiny či krvácení do retroperitonea. Infekce protézy ve svém souboru nepopisují. Procento komplikací je však relativně vysoké. Z toho důvodu v naší nemocnici invazivní radiologové využívají přístup přes cévní protézu zřídka, i když jsme infekční komplikace po uvedeném postupu dosud nezaznamenali.

5.3 Symptomatologie Infekce tepenné rekonstrukce se může projevit širokou škálou celkových i lokálních příznaků. Situace je závislá na infikované lokalitě, typu a agresivitě patogena, na celkovém stavu organismu pacienta a dalších faktorech. Dochází v různém rozsahu k projevům systémové zánětlivé reakce (SIRS), respektive sepse. Jedná se o celkovou alteraci stavu pacienta, třesavky, febrilie, laboratorně o leukocytózu, zvýšenou sedimentaci, zvýšenou produkci proteinů akutní fáze (nejčastěji je stanovovaný C-reaktivní protein, CRP). Lokálně nalézáme různě vyjádřené Celsovy známky zánětu (rubor, calor, dolor, tumor a functio laesa). Nejčastějším projevem infekce je, jak dokazuje i náš soubor pacientů, retence hnisavé tekutiny v oblasti třísla, s eventuální sekrecí, nebo až s obnažením tepenné rekonstrukce /189/. Možné další projevy infekce tepenné rekonstrukce jsou podle literatury velmi různorodé /18, 60, 61, 189, 223/:

66

A. V oblasti břišní aorty - krvácení v oblasti anastomóz, někdy nejprve jako rostoucí pseudovýduť v anastomóze - trombóza rekonstrukce s ischemií dolních končetin - krvácení do GIT při protézo-enterální píštěli, s melénou či enteroragií, nebo krvácení do retroperitonea, až známky hemoragického šoku - bolesti břicha, až ileózní stav - septické embolizace do periferie - hematurie při komunikaci s urotraktem, nebo obstrukce ureteru - i spondylodiscitis, neurologická symptomatologie

B. Rekonstrukce pod tříselným vazem: - krvácení při selhání anastomózy - trombóza rekonstrukce s ischemií periferie končetiny - periferní septické embolizace a další.

Jako nejrizikovější se dle uvedeného jeví oblast anastomózy cévní rekonstrukce v třísle. Jde o lokalitu silně namáhanou pohybem pacienta, s hojnou lymfatickou tkání a se snadnou kontaminací rány střevním obsahem. Je dále místem častých operačních revizí. Nejsou-li jasně vyjádřeny známky infekce, je část pacientů v případě trombózy rekonstrukce indikována k trombektomii, při níž je nalezena nevhojená cévní náhrada, až obraz tak zvané plovoucí protézy (kompletně nevhojená rekonstrukce s hnisavou tekutinou v okolí). Při šíření do okolí per continuitatem může v oblasti břišní aorty infekce způsobit osteomyelitidu obratlových těl nebo porušit kontinuitu močovodu, pacient je potom nejprve léčen na ortopedii, neurologii či urologii /60/. Zejména tedy, pokud zůstává infikovaná cévní rekonstrukce nadále průchodná a nejsou přítomny jasné klinické známky infekce tepenné náhrady. V našem souboru 27 pacientů se projevila infekce nejčastěji retencí purulentní tekutiny v oblasti třísla (63,0%). Přehledně to uvádí tabulka č. 14. Ve 3 případech byl zjištěn vznik pseudovýdutě v anastomóze, postižené infekcí. Známky septického stavu, splňující kritéria ACCP/SCCM (viz tabulku č. 16), byly při přijetí pacienta plně vyjádřeny v 6 případech. Podobné výsledky jsou uváděny i jinými autory /75, 202/. V době manifestace infekčních komplikací bylo 22 z 27 rekonstrukcí průchodných (tj. 81,5%)!

67

5.4 Diagnostika 5.4.1 Klinická a zobrazovací vyšetření V diagnostickém procesu infekčních komplikací využíváme celé spektrum dostupných metod. Je to v prvé řadě komplexní klinické vyšetření, doplněné kompletní laboratoří /170/, kde nás kromě celkového metabolického stavu organizmu pacienta zajímají známky zánětu leukocytóza, hodnota sedimentace erytrocytů (FW) či lépe C-reaktivního proteinu (CRP). Dalším časně indikovaných postupem je ultrazvukové vyšetření. Jde o běžně dostupnou

neinvazivní metodu s vysokou výpovědní hodnotou. Kromě dutiny břišní a

retroperitonea umožní i vyšetření cévních svazků končetin v reálném čase. Umožňuje detekci kolekce purulentní tekutiny v okolí cévní rekonstrukce, přítomnost plynu, průchodnost tepen a žilního systému (obrázek č. 6 a 7). Neodliší ovšem vždy v časném pooperačním období infekci tepenné rekonstrukce od tzv. postimplantačního syndromu s reaktivně nahromaděnou tkáňovou tekutinou v okolí cizího tělesa cévní protézy – viz níže v kapitole 5.5.13. Diagnostický proces shrnuje přehledně následující schéma:

Obr. č. 37 – Schéma diagnostického postupu v případě suspektní infekce cévní rekonstrukce.

68

Klasickou metodou, využitelnou zejména ke stanovení operačního postupu, je angiografie, resp. digitální subtrakční angiografie. Zobrazí průchodnost rekonstrukcí a výtokovou část tepenného systému, současně je možné provádět i intervence ve smyslu angioplastiky a implantace stentů. Využití při diagnostice aorto-enterální píštěle je diskutabilní. Problematická je vedle nutnosti podání kontrastní látky i volba punkčního místa. Přístup přes infikované tříslo není možný, punkce arteria brachialis je zatížena vyšším rizikem následné trombózy tepny. Při krvácení malého průtoku se píštěl nemusí při vyšetření zobrazit. Postpunkční hematom může být navíc sekundárně infikován /125/. Důležitým doplňkem diagnostiky i plánování terapie je CT vyšetření. Vedle klasického kontrastního CT břicha je to zejména CT angiografie (viz výše). V případě tohoto vyšetření je problémem jen nutnost podání většího množství kontrastní látky, ohrožující alergické pacienty a zatěžující ledviny při chronickém renálním selhání. Úroveň radiační zátěže je u těchto pacientů v septickém stavu přijatelná. Vzhledem k nižší invazivitě a dobré přehlednosti 3D rekonstrukcí stále více dáváme CT angiografii při primárním vyšetření přednost před klasickou angiografií. Ve 2 případech byla (vždy extramurálně) provedena přímá fistulografie, zobrazující komunikaci píštěle v třísle s přilehlou cévní protézou. V našich podmínkách je ale toto vyšetření většinou plně nahraditelné jinými zobrazovacími technikami. K dalším využitelným metodám patří magnetická rezonance, která umí rozlišit hematom od periprotetické tekutiny a zánětlivých změn /72/. Toto vyšetření ale běžně není nutné, ač je v nemocnici k dispozici. V našem případě nebyla tato metoda použita. MRangiografii využíváme zejména v oblasti diagnostiky onemocnění tepen aortálního oblouku. U pacientů, kde není infekce tepenné rekonstrukce zcela jasná, využíváme také, ve spolupráci s Masarykovým onkologickým ústavem v Brně, metodu pozitronové emisní tomografie (PET). Postup je založen na kumulaci značené glukosy v lokalitách s vysokým metabolismem, jako je oblast zánětu, nádoru atd. Fukuchi srovnává PET s CT vyšetřením. Senzitivita je u PET 91%, u CT 64%, ale specificita je u PET 64% a u CT 86%. Optimálního výsledku lze dosáhnout kombinací PET s klasickým CT vyšetřením (PET/CT), které se také nám ve sporných případech osvědčuje (obrázek č. 10, 11, 12) /55, 74, 225/. V případě aorto-enterické píštěle je možné ověřit – v případě subakutního průběhu infekce – diagnózu gastrofibroskopií. Akutní endoskopické vyšetření je v naší nemocnici

69

dostupné 24 hodin denně. Toto vyšetření však nemusí být průkazné, zejména v případě, kdy se píštěl nachází v dolní části duodena nebo v jejunu /17/. Nověji lze využít virtuální endoskopii pomocí CT. Toto vyšetření nepatří ale již do skupiny metod první volby. Vyžaduje dostatek času a zkušeností hodnotícího rentgenologa. Navíc jde o metodu čistě diagnostickou, bez možnosti současné intervence /181, 254/. K dalším možnostem diagnostiky se řadí použití erytrocytů, leukocytů či polyklonálních protilátek značených izotopy technecia či india /9, 53, 138, 164, 202/. Uvádí se až 100% senzitivita při použití mTc-značených leukocytů. V literatuře jsou však uváděna úskalí těchto technik, zejména krátký poločas rozpadu (cca 2 hodiny) a následná kumulace fragmentů značených protilátek v ledvinách (s rizikem jejich poškození) a dále přestup metabolitů do gastrointestinálního traktu, které vyšetření limituje. Zkouší se dle literatury i značené monoklonální protilátky např. proti antigenům na povrchu prekurzorů granulocytů. Problémem je zde však silná indukce imunitní reakce těla proti protilátkám, získávaným od laboratorních zvířat, a to zejména při opakovaném podání. Lze využít i značený citrát, z nějž izotop galia přechází ve vazbě na transferin do místa infekce, které má působením bakterií vysokou afinitu k iontům železa a galia. Problémem je ale i v tomto případě výrazná akumulace ve střevech a dalších tkáních, limitující vyšetření. Nadějně se jeví značené chemotaktické peptidy, které se vážou na buňky zánětu, zejména neutrofily, monofily, ale i granulocyty. Vzhledem k omezeným literárním údajům však zatím tyto metody nejsou v klinické diagnostice běžně využívány. Diagnózu infekce tepenné náhrady odhalí i například došetřování pyogenní spondylodiscitidy nebo urologických obtíží pacienta – viz výše /60/. V literatuře se objevují i další možnosti diagnostiky, jako například scintigrafie skeletu. V případě protetické infekce lze nalézt dle Lehallea distálně od tepenné rekonstrukce na končetině známky hypertrofické osteoarthropatie (syndrom Pierre Marrie – Bamberger), uvádí se zde ale senzitivita jen cca 61,5% (8 ze 13 pacientů v dané studii) /133/.

5.4.2 Určení původce infekce Významnou roli pro další směr léčby hraje stanovení původce infekce. Podle Fitzgeralda /71/ je původcem časné infekce nejčastěji Staphylococcus aureus, pozdní infekce více Staphylococcus epidermidis. Následují dle různých autorů jiné stafylokoky, streptokoky, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter a další. Infekční agens, jako jsou Gramnegativní tyčky, enterokoky, anaerobní bakterie či houby představují dle Fitzgeralda spíše sekundární kolonizaci /71/. 70

Podobné závěry vyplývají i z naší práce – viz graf č. 4. Stejně jako v literárních pramenech, je původcem infekce nejčastěji Staphylococcus aureus /26, 61, 261/. V případě časné infekce byl identifikován u 6 pacientů, následuje 1x Pseudomonas aeruginosa a 1x streptokok (jedná se o 5 pacientů s infekcí v aorto-femorální oblasti a o 3 pacienty s infikovanou rekonstrukcí v subinguinální oblasti). U infekcí pozdních, tedy po 1 měsíci od poslední rekonstrukční cévní operace, je v našem souboru taktéž nejčastějším původcem Staphylococcus aureus (7 pacientů), následuje 2x Escherichia coli a 2x koaguláza-negativní stafylokok, poté po 1 záchytu streptokoky, Pseudomonas aeruginosa a tzv. jiné Gram-negativní bakterie. Ovšem je nutno upozornit na výše zmíněných 5 pacientů s negativním kultivačním vyšetřením – ve všech případech šlo o diagnostiku pozdní infekce. V literatuře se odráží antibiotická situace různých světových pracovišť. V posledních letech se objevují i infekce cévních rekonstrukcí, způsobené vysoce rezistentními kmeny bakterií, zejména MRSA. Ze zahraničí jsou již i první zprávy o infekci multirezistentními kmeny stafylokoků, VRSA (vankomycin-rezistentní staphylococcus aureus). Například Chalmers /27/ doporučuje dokonce infekci cévní rekonstrukce z jiného pracoviště léčit již empiricky jako MRSA-pozitivní. Tato obezřetnost není v našich podmínkách zatím nutná. MRSA se v našem souboru vyskytl až druhotně u pacienta č. 27 (viz tabulku č. 18). Obecně je výskyt MRSA na našem pracovišti doposud minimální. Je ale nutné dodržovat přísná hygienická opatření proti přenosu těchto bakterií na další pacienty. Naopak snahy o eradikaci infekce u daného pacienta a u nosiče jsou často neúspěšné a jsou proto obecně pokládány za zbytečné /154/. Podkladem pro mikrobiologické vyšetření byly stěry z ran, abscesů při drenáži, peroperačně odebrané stěry a části odstraněné infikované cévní náhrady. V literatuře je často uvedena i možnost odběrů materiálu ke kultivaci ze zjištěného ložiska pod CT či ultrazvukovou kontrolou. Odběr provádí zkušený invazivní radiolog /71, 134/. Ve 3 případech bylo provedeno peroperační mikrobiologické vyšetření. Nativní materiál z okolí cévní rekonstrukce byl odeslán na mikroskopické vyšetření, výsledek mikrobiolog sdělil do 20 minut telefonicky. Ve všech 3 případech byla následně potvrzena infekce kultivačními metodami. V 18,5% případů se nám nepodařilo infekční agens odhalit. Podobné výsledky popisuje Gabriel, Kitamura, Zetrenne a další, přičemž příčinou může být vedle metodicky vadného odběru materiálu i choulostivost bakterií, nepřístupnost infekční lokality a další faktory – viz dále /56, 75, 93, 119, 189, 202, 259/. Udává se také souvislost negativních 71

kultivačních vyšetření s předchozí léčbou širokospektrými antibiotiky. Projevy sepse mohou být v těchto případech způsobeny již jen reakcí organizmu na pyrogeny z rozpadajících se bakteriálních těl. Také hemokultury vycházejí proto často negativně /5, 44/. Jako extrémní je v této souvislosti možné označit názor, že negativní stěr na kultivaci je špatný stěr. Podíl na falešně negativních mikrobiologických vyšetřeních má i skutečnost, že některé kmeny bakterií (například Staphylococcus epidermidis) pevně adherují na arteficiální povrchy, kryty extracelulární matrix, tzv. biofilmem (slizovou vrstvou). Tato matrix bakterie chrání a zabraňuje jejich růstu v kultivačním médiu. Pro zjištění původce infekčních komplikací je tak nejprve třeba kolonii bakterií z povrchového biofilmu uvolnit. K tomu je nejčastěji doporučována metoda sonifikace, využívající k rozrušení biofilmu ultrazvuk, který ale zachovává životaschopnost bakterií /44, 230/. Tuto metodu máme ve spolupráci s Mikrobiologickým střediskem FN u sv. Anny k dispozici až od poloviny roku 2008. K identifikaci původců infekce u pacientů v našem souboru jsme ji tedy nevyužili. Očekáváme s její pomocí snížení procenta falešně negativních kultivačních výsledků v případě klinicky jasné infekce tepenné rekonstrukce. Problémem zůstává zjištění původce infekce, pokud byly bakterie intenzivní léčbou širokospektrými antibiotiky usmrceny /230/. Navíc je nutno vzorek, který není uchováván v transportním médiu, velmi rychle zpracovat. V této souvislosti je nutno se zmínit i o metodách serologických. Umožňují rychle identifikovat v laboratorních podmínkách specifické antigeny na povrchu infekčního agens nebo nepřímo stanovit specifické protilátky. Příkladem je využití specifických protilátek proti polysacharidům stafylokoků /206/. Tyto metody zatím na našem pracovišti nepoužíváme. K udávaným nevýhodám patří využití jen u omezeného počtu bakterií a vyšší cena diagnostických sad. Dále i možnost falešně negativních výsledků (při anergii imunitního systému pacienta či v případě čerstvé infekce) nebo falešně pozitivních závěrů, pokud se s antigeny pacient setkal v minulosti. Nerozliší se také živé bakterie od mrtvých /249/. Alternativou k rychlému stanovení původce infekce jsou metody molekulární biologie. Lze určit přítomnost a kmenovou příslušnost bakteriální DNA, buď po pomnožení bakterií v kultivačním médiu, nebo i přímo z odebraného vzorku. A to i v případě, že byli původci infekce usmrceni. Metody jsou rychlejší než standardní kultivace. Nejčastěji je využíváno sekvenování evolučně konzervativních genů pro podjednotky ribozomů - 16S a 23S rRNA. Bakterie je následně identifikována porovnáním zjištěné sekvence s databázemi bakteriální DNA. Metody na podkladě DNA čipů umožňují i odhad rezistence bakterií na některá antibiotika, přestože neposkytnou tak přesné informace jako klasická kultivace s terči antibiotik /5, 135/. 72

Většina těchto metod v našich podmínkách stále čeká na přesné zhodnocení v klinické praxi. Nevýhodou je i vysoká cena použitého materiálu. Pro diagnostiku infekce v našem souboru jsme postupy molekulárně-biologické diagnostiky nepoužili. V současnosti navazujeme spolupráci s genetickou laboratoří při Centru pro kardiovaskulární a transplantační chirurgii naší nemocnice, kde jsou tyto postupy již využívány, zejména u pacientů s podezřením na infekční endokarditidu. Nabízí se také budoucí genetický screening rizikových osob a jejich sledování, event. intervence v genomu vybraných jedinců. Dále typizace kmenů bakterií, nejčastěji způsobujících infekce tepenných rekonstrukcí a eventuálně cílená imunologická a bakteriologická léčba.

5.5 Terapie

5.5.1 Úvod Léčba pacienta s infekcí tepenné rekonstrukce je vždy komplexní. Je to možné ilustrovat na příkladu ischemické choroby srdeční. Jak uvádí Hirsch a kolektiv, nejedná se o specifickou chorobou, ale o syndrom s mnoha různými příčinami. A proto i terapie je diferencovaná /98/. Tento přístup je možné snadno přenést také na onemocnění periferních tepen. Příčin vzniku a rozvoje aterosklerotického postižení tepen, aneuryzmatické přestavby cévní stěny či uzávěru lumen tepny je mnoho. Operační léčba těchto onemocnění spočívá v náhradě či přemostění postiženého úseku tepny, aby bylo obnoveno prokrvení končetin. Pokud se po těchto výkonech setkáme s infekčními komplikacemi, je třeba zohlednit mimo jiné i onemocnění a rizikové faktory, které vedly k indikaci primární tepenné rekonstrukce – viz níže. Léčba infekčních komplikací zahrnuje plnou konzervativní péči. Časně nasazujeme antibiotika v dostatečných dávkách, nejprve empiricky, s následnou úpravou dle výsledků citlivosti mikrobů. V našem případě se tyto úpravy léčby dějí v těsné spolupráci s Antibiotickým střediskem Fakultní nemocnice u svaté Anny. Současně s intenzivní péčí je prováděna chirurgická intervence. Časování výkonů a radikalita se řídí celkovým stavem pacienta, postiženou lokalitou a tíží projevů infekce tepenné rekonstrukce. Léčebný alogoritmus je naznačen na dále uvedeném schématu:

73

Obr. č. 38 – Schéma léčebných opatření a rozvah v případě infekce tepenné rekonstrukce. Součástí by mohlo být také zapsání pacienta do registru komplikací.

Níže jsou rozebrány současné možnosti léčby infekčních komplikací a náš postoj k těmto metodám. Výsledky jednotlivých postupů jsou i v literatuře často nejednoznačné až rozporuplné. Avšak jak uvádí ve své monografii doc. Krajíček, „...Infekce umělé cévní náhrady je příliš riskantním polem pro prokazování té či oné hypotézy a je zodpovědné použít postup, který se opakovaně osvědčil....“ /125/. Z toho vyplývá obtížnost stanovení závazných doporučených postupů (guidelines) v diagnostice a léčbě pacientů s infekcí cévní rekonstrukce. Je nutné koncentrovat tyto pacienty do specializovaných cévních či kardio-vaskulárních center, která mají s řešením těchto komplikací největší zkušenosti. Tato centra mají také dobrou představu o moderních trendech v této oblasti.

5.5.2 Klasický léčebný postup Nejčastěji používaným postupem bylo do nedávna odstranění celé infikované rekonstrukce. Tento postup se odráží jako standardní také v našem souboru 27 pacientů. Ke změnám léčebného schématu došlo až od počátku roku 2007 – viz níže. 74

Na prokrvení končetin má velký vliv primární tepenné onemocnění a v souvislosti s tím typ cévní rekonstrukce. U aterosklerotického postižení je jistou výhodou, že původní anastomózy bývají našity v pozici end-to-side. Po explantaci infikované rekonstrukce zůstává (oproti pacientům po resekci aneuryzmatu, kde je primárně prováděn podvaz původních tepen a resekce aneuryzmatu, s minimálně horní anastomózou šitou v pozici end-to-end) většinou zbytkové prokrvení, umožněné původním tepenným řečištěm pacienta. Implantace extra-anatomického bypassu následuje většinou při akutní progresi ischemie končetiny ihned, pokud to stav pacienta dovolí. Při odložení revaskularizace se výrazně zvyšuje riziko amputace končetiny /26, 203/. Mingoli /149/ uváděl ve starší práci časnou mortalitu těchto operací 39%. V našem případě představovala časná mortalita 11,1%. Např. Kitamura o 8 let později doporučuje v případě infekce tepenné rekonstrukce v aorto-femorální oblasti přednostní využití in situ náhrady. Navrhuje zmrazený aloštěp, novou cévní protézu prostou či impregnovanou rifampicinem, a nebo autologní žílu (viz dále). In situ náhrada není vhodná v případě výskytu abscesu v okolí cévní protézy /12, 119, 255/. Prokrvení končetin může zlepšit i profundoplastika, je-li možná. Stejný postup je doporučován i v případě aorto-enterální píštěle, nejčastěji v oblasti 4. úseku duodena. Pahýl aorty je po prošití překryt lalokem omenta (omentopexe), výjimečně i jinou tkání. Literatura uvádí také možnost využití fascioperitoneálního segmentu zadní plochy musculus rectus abdominis, prevertebrální fascie, jejuna či aplikaci fibrinového lepidla /18, 158, 181, 198/. V našem souboru pacientů byla provedena kompletní explantace infikované tepenné náhrady v 15 případech (tj. 55,6%) – 10x ihned, 5x po drenáži infikované lokality. U 24 pacientů v našem souboru (tj. u 88,9%) byla postižena infekcí alespoň jedna z anastomóz rekonstrukce. V těchto případech byl tedy indikován radikální přístup s explantací celé rekonstrukce. Při rozhodování o léčbě jsme ale přihlíželi k celkovému stavu pacienta a dalším kritériím, jak je patrno z výše uvedených tabulek č. 18-21 /78/. U 3 pacientů z našeho souboru byla nutná akutní operace pro krvácení z uvolněné anastomózy infikované tepenné náhrady. Výsledky léčby těchto nemocných nejsou dobré (viz výše tabulka č. 28) a kapitola 5.6. Podobně nepříznivé výsledky léčby nalézáme u pacientů v septickém stavu. Ze 6 pacientů, splňujících kritéria sepse, zemřeli 2 časně (do 30 dnů od manifestace infekce), jeden za 22 měsíců, u dalších 2 byla nutná vysoká amputace končetiny, poslední chodí bez klaudikací – viz tabulku č. 29.

75

5.5.3 Modifikace U pacientů, kardiopulmonálně hraničně kompenzovaných, je v popředí tzv. two-stage postup, kdy je nejprve provedena drenáž a eventuálně laváže infikované lokality dezinfekčními roztoky – viz níže. Explantace rekonstrukce je odložena až po stabilizaci, přípravě a došetření pacienta. Tento postup byl aplikován u poloviny pacientů (přesněji 44,4% případů) v našem souboru. V infikovaném třísle je doporučována excize zánětlivě změněné tkáně a drenáž, nebo sutura rány eventuálně s rotačním svalovým lalokem (viz níže) a laváží dezinfekčními roztoky. Využíváme zejména přípravky s iodpovidonem (Betadine® firmy EGIS Pharmaceuticals Ltd., Braunol® firmy B.Braun), nověji například roztok polyhexanidu Lavanid® (firma Serag Wiessner), kde výrobce udává i účinnost proti MRSA /66/. Infikovanou lokalitu je možné lavážovat i roztokem s antibiotiky – převážně po domluvě s antibiotickým střediskem /27, 59, 85, 92, 103, 136, 245/. Použití systémů podtlakového uzávěru rány není v případě akutního stavu vhodné – viz dále. Použití dlouhodobější laváže je vhodné zejména při lokalizované infekci tepenné náhrady, ohraničené v případě aorto-femorální rekonstrukce nejčastěji na oblast třísla. Úspěšnost souvisí do značné míry s virulencí patogenů. V našem souboru byl lavážemi úspěšně léčen i pacient č. 27 s infekcí MRSA v třísle. Při progredující ischemii končetiny, není-li možná revaskularizační operace, je doporučována časná amputace do 48 hodin /27/.

5.5.4 Další možnosti lokální terapie Úzce souvisí s předchozí kapitolou. V lokální léčbě infekce je stále diskutována možnost překrytí štěpu tepenné rekonstrukce svalovým či muskulokutánním lalokem, s náhodným prokrvením z okolí či s definovanou cévní stopkou. Tyto výkony jsou ale limitovány nutností dostatečného přítoku v lokalitě, kde má být stopka laloku napojena, a hojivé schopnosti tkání. S tím souvisejí faktory jako je věk, diabetes mellitus, terapie kortikoidy, defekty na končetině, choroby pojiva apod. /245/. Typ původce infekce není dle literárních pramenů omezením pro lalokovou plastiku /136/. Použití laloku je směřováno spíše na dolní anastomózu femoro-popliteálního či distálního bypassu. V indikační rozvaze zde spolupracuje cévní chirurg s plastikem /85, 214/. Defekt v třísle je možno překrýt posunem svalového laloku, nejčastěji z m. sartorius, gracilis, m. rectus abdominis či rectus femoris /103, 155/.

76

Tyto metody jsou ale určeny jen specifické skupině pacientů, s méně virulentní formou infekce /244/. V našem souboru nebyla situace pro lalokovou plastiku vhodná, krytí defektu rotačním lalokem m. sartorius či m. gracilis ale v ojedinělých případech využíváme, s uspokojivými výsledky. K novým možnostem léčby infekčních komplikací se řadí i využití hojení ran s využitím řízeného podtlaku. Jde zejména o systém Vacuum Assisted Closure® (dále V.A.C.®) společnosti KCI, v zastoupení Hartmann-Rico a. s. V literatuře se již objevují informace o využití této metody pro hojení ranné infekce při obnažené infikované tepenné rekonstrukci. Proti nadměrnému dráždění tepenné stěny je využívána neadhezivní silokonová fólie, podtlak je doporučovaný v kontinuálním režimu, standardně 125mmHg, délka terapie je závislá na rychlosti hojení, běžně trvá 3 a více týdnů /59, 124, 134, 221/. Léčba ale zůstává vyhrazena jen pro specifické případy, podobně jako výše zmíněné uzávěry defektů svalovým lalokem. Využití se nabízí zejména pro pacienty, kteří nejsou z interního hlediska schopni podstoupit operační výkon, nebo jej odmítají /124, 221/. Není však vhodná k použití v akutním stavu. Tam má přednost operační debridement a laváž. Na našem pracovišti využíváme systém V.A.C. ® k hojení ran od roku 2007, s velmi dobrými výsledky. Máme již i první zkušenosti s léčbou infikovaných defektů v třísle při obnaženém tepenném systému. Systémy k podtlakovému hojení ran s nižším negativním tlakem, který využívá například Vista společnosti Smith & Nephew, na naší klinice nepoužíváme.

5.5.5 Lokální využití antibiotik Zejména v předchozích desetiletích bylo užíváno gentamicinových zrn či kolagenové houby s gentamicinem, vkládaných do infikované lokality /99/. Výsledky této léčby nebyly dostatečně přesvědčivé. Tento postup byl následně vystřídán v 90. letech minulého století slibnou metodou řešení infekce tepenné rekonstrukce pletenou cévní protézou, napuštěnou rifampicinem (v našich podmínkách preparát Eremfat®) nebo jiným antibiotikem /94/. Dle literatury existuje ale výrazná diference mezi použitím experimentálním a klinickým. Braithwaite a kolektiv /21/ uvádějí výsledky multicentrické studie využití pletené protézy s rifampicinem také k extra-anatomické rekonstrukci. Výzkum se týkal 257 pacientů a neprokázal signifikantní rozdíl v časné mortalitě a infekčních komplikacích oproti použití běžné pletené protézy. Uvádí však jen výsledky do 30 dnů od operace. U virulentních

77

patogenů, jako je MRSA, u mykotické infekce a u St. epidermidis rezistentního na rifampicin použití této protézy selhává, autoři doporučují v tomto případě tepenný aloštěp in situ. Tento postoj potvrzuje výzkumem na psech i Goëau-Brissonniere /82/. Při pokusné infekci kmenem MRSA nachází agens shodně u náhrady s rifampicinem, s želatinou i u prosté protézy (p=0,05). Darouiche porovnává odolnost ePTFE protézy prosté a impregnované rifampicinem a tetracyklinem proti nejčastějším původcům infekce rekonstrukcí (St. epidermidis, St. aureus, Enterokok, Pseudomonas) na modelu králíka. Prokazuje statisticky významně nižší kolonizace u protézy s navázaným antibiotikem. To je v experimentu účinné ještě po týdnu od implantace. Tato náhrada je doporučena zejména u méně virulentních bakterií /11, 51/. Coggia /38/ doporučuje tuto cévní protézu i při laparoskopické implantaci protézy. Uvádí se však i výhoda kombinace antibiotik oproti samotnému rifampicinu, na který se rychle rozvíjí rezistence. Na našem pracovišti využíváme impregnaci pletené cévní protézy roztokem rifampicinu (Eremfat®) od poloviny roku 2008. Je indikována v případě chronické infekce (defektu končetiny), pokud nelze k cévní rekonstrukci použít autologní materiál nebo vyřešit uzávěrovou chorobu tepen metodami intervenční radiologie. Další indikací je ve vybraných případech (vzhledem k dosud nejednoznačným literárním výsledkům použití) i řešení infekce tepenné náhrady novou cévní rekonstrukcí in situ. Často je využíváno také spojení impregnace rifampicinem a solí stříbra, jak je uvedeno dále. Ve sledovaném souboru 27 pacientů, operovaných v období let 2003-2006, nebyla ale tepenná náhrada s navázaným antibiotikem použita.

5.5.6 Zachování části rekonstrukce Tradiční pojetí uvažuje o infikované protéze jako o celku. Spornou proto zůstává otázka subtotální explantace rekonstrukce, pokud její část nejeví makroskopické známky infekce. Pomíjí částečně individualitu pacienta a virulenci patogenů. Pro tento léčebný postup je vhodné se rozhodnout jen v případě, kdy infekce je prokazatelně (dle kliniky, CT, FDG PET/CT vyšetření a peroperačního nálezu) omezena na část rekonstrukce. Pokračující infekce ve zbytku náhrady může být příčinou pozdějších septických komplikací, krvácení a ohrožení života pacienta /27, 258/. Jde tedy převážně o výkony u pacientů v těžkém stavu. Postup častěji selhává u vysoce virulentních bakterií, kam patří i kmeny Pseudomonas aeruginosa, jak zdůrazňuje Calligaro /24/.

78

Léčba spočívá v odstranění infikované části tepenné rekonstrukce. Přitom musíme zabránit případné kontaminaci zbytku cévní náhrady. Následně je možné provést náhradu in situ (tepenným aloštěpem, autologní femorální žilou nebo impregnovanou cévní protézou, jak je rozebráno dále) nebo extra-anatomicky vedeným bypassem vyztuženou ePTFE protézou (axillo-femorální bypass, cross-over bypass apod) /189/. V případě infekce žilního FP bypassu nabízejí někteří autoři ponechání jeho intaktní části jako manžety v anastomóze nového bypassu /26, 224/. Plán operační léčby odráží stav pacienta a virulenci patogena. Může být nejprve proveden debridement a laváž infikované lokality s následnou explantací části rekonstrukce. Nebo nejprve parciální explantace tepenné náhrady a nová rekonstrukce až po laváži infikované lokality. V našem souboru byla u 6 pacientů odstraněna jen infikovaná část tepenné rekonstrukce (22,2% ze sledovaných pacientů, ve 3 případech ihned, 3x až po drenáži a laváži infikovaného třísla). Přesněji to shrnuje tabulka č. 22. Avšak jen u 2 z těchto 6 pacientů byl výkon zamýšlen jako definitivní (nebyly přítomny známky infekce zbytku tepenné rekonstrukce). U dalších 2 byla poté provedena revizní operace s explantací rekonstrukce, v 1 případě byla nutná amputace končetiny s infikovaným FP bypassem, zbývající 1 pacient zemřel na septické komplikace. V tabulce č. 23 srovnáváme výsledky léčby u pacientů po explantaci části a celé rekonstrukce. Z údajů v tabulce vyplývá lepší prognóza v případě odstranění celé cévní protézy – viz kapitolu 4.5 /258/. V období let 2003-2006, ze kterého pochází sledovaný soubor 27 pacientů, nebyla na našem pracovišti ještě metoda, využívající k revaskularizaci in situ autologní femorální žílu, využívána. Výsledky léčby a sledování pacientů s infekcí tepenné náhrady po jejím zavedení (v polovině roku 2007) se významně zlepšily. Snesou plně srovnání s ostatními zahraničními pracovišti, která se touto problematikou zabývají – viz níže /218/.

5.5.7 Extra-anatomické rekonstrukce Pro pacienta v těžkém septickém stavu je nejméně zatěžujícím výkonem implantace axillo-femorálního bypassu. Podmínkou pro tuto rekonstrukci je kromě stabilních parametrů hemodynamiky zejména volně průchodná arteria axillaris na straně bypassu, dostatečná síla podkoží na trupu a dostatečný výtokový trakt v třísle. Modifikací postupu je axillo-popliteální bypass. Rekonstrukce musí být vedena čistým terénem.

79

K extra-anatomické rekonstrukci lze využít autologní žilní systém pacienta. Jako vhodnější se ale jeví, vzhledem k tomu, že bypass je často veden v podkoží, a je tedy vystaven často vysokému vnějšímu tlaku, použití nestlačitelné cévní protézy (nejčastěji ePTFE protéza VascuGraft firmy B. Braun) /150/. Tuto tepennou náhradu používáme také na našem pracovišti. V současnosti se ukazuje, že nehraje velkou roli, zda byla v rámci jedné operace nejprve provedena explantace infikované protézy či implantace extra-anatomicky vedeného bypassu /123/. Důležité je jen bariérovému oddělení jednotlivých kroků operace, aby nedošlo k infikování nového bypassu. V případě selhání axillo-femorální rekonstrukce, ať už z důvodu trombózy a neúspěšné trombektomie, nebo při infekci tohoto bypassu, je možná extra-anatomická rekonstrukce vedená jinou lokalitou. Jde například o obturátorový bypass /100, 118/, bypass vedený infraskrotálně, po perineu, na stehně laterálně nebo za m. sartorius. Tyto výkony již ale nepatří, vzhledem k nárokům, kladeným na pacienta, mezi běžně používané. Spadají spíše do oblasti jednotlivých literárních sdělení, často s horšími dlouhodobými výsledky, přestože jsou na některých pracovištích rutinně využívány /104, 221/. Vzhledem k nutnosti udržení minimálního průtoku, který zabraňuje trombóze rekonstrukce, vyžadují průchodnost AFS či AP a bércového řečiště. To ale u referovaných pacientů, trpících často těžkou aterosklerózou, nebývá dosažitelné. Součástí terapie je i dostatečná antikoagulační léčba. V některých případech dochází k opakovaným trombózám rekonstrukce. Není-li příčinou překážka v krevním toku nad nebo pod extra-anatomickou rekonstrukcí nebo infekce této náhrady, provedeme hematologické vyšetření a medikaci doplníme o antiagregační léčbu s častými laboratorními kontrolami. Ani tyto postupy ale vždy nezabrání dalším retrombózám bypassu. Gabriel a kol. využívají k neanatomicky vedené rekonstrukci nejčastěji pletenou protézu, méně ePTFE, s rekurencí infekce 36,8% a průchodností za 3 roky primární 31,6% a sekundární 52,6% /75/. Při infekci extra-anatomické rekonstrukce lze využít např. tepenný aloštěp, jak nabízí Wojciechowski /250/. Illuminati informuje u 19 pacientů s infekcí rekonstrukce v třísle při využití různých extra-anatomických rekonstrukcí o primární průchodnosti po 3 letech 86%. Ze své studie ale vyloučil 69 pacientů pro špatný výtokový trakt /104/. Lau uvádí primární průchodnost axillofemorálního bypassu za 1 rok 62%, za 2 roky 51%. Indikací však v jeho případě bylo aterosklerotické postižení, ne infekce /132/.

80

Obr. č. 39 – Nestlačitelná ePTFE protéza. Tuto protézu používáme při rekonstrukci extra-anatomicky vedených bypassů

Seeger informuje o 100% sekundární průchodnosti axillo-femorálních rekonstrukcí po 5 letech od implantace. Současně ale udává i 35% selhání těchto náhrad, takže výsledky práce nejsou jednoznačné. U axillo-popliteálního bypassu zjišťuje primární průchodnost 0% již po 7 měsících od implantace /203/. Z uvedeného je zřejmá selekce pacientů v jednotlivých studiích. V našem případě byla vždy použita vyztužená ePTFE protéza. Po 1 roce byla průchodnost primární 50,0% a sekundární 58,3%, za 2 roky primární i sekundární 16,7%. Mezi průchodnými rekonstrukcemi byl po trombektomii také axillo-bipopliteální bypass. Ve 27,3% byla následně infikována i extra-anatomicky vedená rekonstrukce. Pro validní závěr stran dlouhodobých výsledků extra-anatomických rekonstrukcí není však náš soubor dostatečně velký. Riziko představuje u pacientů s extra-anatomickou rekonstrukcí zejména - ve 20-30% případů - možná ruptura pahýlu břišní aorty pod odstupy renálních tepen kdykoliv po explantaci infikované náhrady, bez ohledu na provedení omentopexe. Dále hrozí trombóza rekonstrukce, daná malým průtokem cévní protézou v důsledku nedostatečného výtokového traktu končetiny i při plné warfarinizaci, s následnou těžkou ischemií končetiny – viz výše. Součástí léčby jsou i opakované trombektomie extra-anatomických rekonstrukcí (obrázek č. 31), které mohou oddálit hrozící amputaci končetiny.

81

Pokud jsme nuceni z důvodů infekce apod. explantovat extra-anatomickou rekonstrukci, a pokud není možné provedení nové revaskularizace, vyžádá si stav často (vzhledem k rychlé progresi ischemie končetiny či septického stavu) amputaci z vitální indikace.

5.5.8 Tepenné náhrady s navázanou solí stříbra Často uváděnou výhodou těchto náhrad je dlouhodobý baktericidní účinek v místě implantace, daný nespecifickou reakcí stříbra s -SH skupinami peptidů všech bakterií /134/. Využití pletené protézy impregnované Ag-acetátem v in situ pozici navrhují u infikované aorto-femorální rekonstrukce Batt a kolektiv. U 27 pacientů uvádějí 85% přežití po 24 měsíců bez nutnosti vysoké amputace, s rekurencí infekce 3,7%. U všech pacientů bylo ale infekční agens řazeno do skupiny málo virulentních bakterií. Výsledky uvedené studie ukazují nižší rekurenci infekce než při použití protézy impregnované rifampicinem /14/. Nověji se objevují informace o implantaci cévních náhrad s navázaným elementárním stříbrem. Jejich využití v praxi a výsledky léčby bude ale nutné ještě ověřit /134/. Na našem pracovišti jsme tepennou náhradu impregnovanou acetátem stříbra (např. protézu InterGard Silver firmy Datascope - Intervascular) použili opakovaně a s dobrými výsledky. V uvedeném období však nebylo využití protézy s navázaným stříbrem indikováno. V současnosti je k řešení infekce tepenné rekonstrukce často doporučována, spolu s léčbou antibiotiky, implantace pletené cévní protézy, impregnované Ag-acetátem a napuštěné před operací rifampicinem (viz Leitlinie Gefäßinfektionen: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie) (DGG) 2008) /134/. Na našem pracovišti tuto impregnovanou cévní náhradu v současnosti v indikovaných případech používáme i preventivně k primární rekonstrukci. Zejména v případě infikovaného defektu končetiny, a to i při roboticky asistované implantaci. V případě infekce tepenné rekonstrukce v aorto-femorální oblasti má ale prioritu použití autologní femorální žíly.

5.5.9 Problematika aloštěpů K revaskularizaci po explantaci infikované protézy lze využít také žilní či tepenný aloštěp. Může být upraven prostým zchlazením, nebo jako kryoprezervovaný (hluboce zmrazený) štěp. Využití zmrazeného štěpu žilního je v literatuře popisováno s rozporuplnými výsledky. Některé práce mají vůči těmto rekonstrukcím námitky zejména z důvodu vysokého 82

procenta selhání. Roční průchodnost je uváděna v širokém rozmezí 10-68% /140, 178/. Na pracovišti II. chirurgické kliniky bylo využití hluboce zmrazených žilních aloštěpů ve femoropopliteální oblasti zkoumáno v rámci grantu Ministerstva zdravotnictví v letech 1994-1996 /88/. Závěrečná zpráva hodnotí použitelnost, dostupnost a výsledky těchto rekonstrukcí. Uvádí lepší celkovou použitelnost a dostupnost těchto zmrazených žilních štěpů oproti tepenným aloštěpům. V následujících letech však naše pracoviště od této metodiky z technických důvodů ustoupilo ve prospěch extra-anatomických náhrad. V současnosti je prioritou využití autologní femorální žíly – viz dále. Některá pracoviště cévní chirurgie věnují větší pozornost tepenným aloštěpům. Častěji se doporučuje použití hluboce zmrazeného než čerstvého aloštěpu. Umožňují in situ náhradu infikované rekonstrukce, mají dostatečný průsvit pro použití v aorto-femorální oblasti, snižují riziko výskytu tzv. syndromu ruptury aortálního pahýlu. Samozřejmě snižují i riziko infekce dříve paušálně používaných extra-anatomických rekonstrukcí, která dosahuje dle literatury cca 20% /246/. Některé práce doporučují využití tepenného aloštěpu i v subingvinální oblasti, s dobrými výsledky. Použití aloštěpu je zatíženo zejména rizikem pozdní ruptury rekonstrukce – viz níže /19, 26/. Využití tepenných aloštěpů se obecně koncentruje spíše na akutní zajištění prokrvení končetin. Jsou tedy jakýmsi „mostem“ k jiné, definitivní revaskularizaci. Jak ale realisticky dodávají někteří autoři, životnost aloštěpu může být větší než délka přežití pacienta /241, 247/. Chiesa a kol. srovnávali tepenné aloštěpy čerstvé chlazené a hluboce zmrazené. V jejich studii nebyl nalezen signifikantní rozdíl v účinnosti. Udávají 56% průchodnost náhrady po 12 měsících /31/. Leseche a kolektiv udávají primární průchodnost zmrazených aloštěpů po 3 letech 81%, sekundární 96% /137/. Degradaci vlivem imunitních procesů organismu (dilatace štěpu, ruptura rejekčním procesem zeslabené stěny, okluze) podléhá i štěp upravený nízkými teplotami. A to i při trvalé léčbě imunosupresivy, která sama je zatížena množstvím nežádoucích účinků jednotlivých preparátů /119, 137/. Údaje o vlivu použití kompozitních štěpů, využívajících několik vzájemně sešitých segmentů kryoprezervovaného tepenného alograftu, na dlouhodobé výsledky rekonstrukce, nejsou v literatuře zatím dostupné /165/. Kieffer a kol. podrobně rozebírají obtíže použití alograftů u 179 pacientů. Většina komplikací se v jejich studii vyskytla po implantaci čerstvého štěpu. Doporučují tedy používat zmrazený aloštěp a při odběru se u dárce vyhnout úseku sestupné hrudní aorty /115, 83

193/. Zmrazený štěp je více inertní vůči infekci díky nově tvořené kolagenní síti v jejím okolí /247/. Hlavní úskalí čerstvých tepenných aloštěpů spočívá v riziku ruptury, aneuryzmatické degradace a kalcifikace stěny /146/. Pupka a kol. použili naopak 4x čerstvý tepenný aloštěp po lavážích infikované lokality bez komplikací /184/. Není doporučováno použití aloštěpu u aorto-enterické píštěle. Je nutné navíc dodržet některá technická opatření, jako je pevná ligatura větví štěpu, tension-free anastomóza a eventuálně aplikace fibrinového lepidla s gentamicinem do oblasti anastomóz /247/. Odběr tepen od dárců je na našem pracovišti problematický zejména po stránce legislativy. V naší rebublice je obecně vázán na transplantační centra (viz výše). To nám v současnosti znemožňuje zmrazené aloštěpy, ať již žilní, nebo tepenné, v operační léčbě infekčních komplikací tepenných rekonstrukcí využívat. V současnosti se klinika orientuje spíše na využití autologní žilní náhrady, jak je uvedeno dále.

5.5.10 Autologní femorální žíla Slibnou metodou je od svého uvedení rekonstrukce tzv. neo-aortoilického systému, jak jej popisují prof. Clagett s kolektivem /36/. V této práci doporučuje autor ještě odstranění vždy celé infikované protézy a poté odběr VFS a VP (dále „autologní femorální žíly“ nebo „hluboké žíly“), eventuálně i vena saphena magna z dolních končetin k tvorbě nové tepenné náhrady. Selhání rekonstrukce uvádí autor studie v 64% při využití vena saphena magna (dáno převážně fokálními stenózami štěpu pro neointimální hyperplasii) a 0% při užití hluboké žíly. Přestože prof. Clagett do hodnocení zahrnul jen 64% takto léčených pacientů, byly již první výsledky této metody velice příznivé. Zpočátku byla tato metoda přijímána s výhradami. Např. Gordon doporučoval v roce 1999 náhradu femorální žilou jen v případech, kdy není možná extra-anatomická rekonstrukce /84/. V současnosti je ale již rekonstrukce s využitím autologní femorální žíly považována za metodu první volby v léčbě infekce cévní protézy, zejména v aorto-femorální oblasti /216, 262/. Nahrazuje tak původní postup s explantací infikované rekonstrukce a revaskularizací extra-anatomicky vedeným bypassem. Jistou nevýhodou rekonstrukcí autologní femorální žilou je delší operační čas, který snižuje použitelnost metody v případě nestabilního pacienta. Časy se ale v rámci learningcurve významně zkracují.

84

Pomocí náhrady z hluboké žíly lze v ojedinělých případech řešit také infekci stentu v tepenném systému /219/. Meneghetti ji využívá i k rekonstrukci cross-over bypassu /147/. Dlouhodobé výsledky rekonstrukce zhoršuje např. u infekce Pseudomonas aeruginosa tvorba exoproteáz, kterými tyto bakterie ničí žilní štěp. Clagett však náhradu „hlubokou žilou“ využívá s úspěchem i u MRSA a pseudomonád /36, 49, 114/. Dle výsledků dostupných studií se nepotvrdilo riziko pravidelného výskytu těžkých otoků dolních končetin nebo plicní embolie. V ojedinělých případech je přítomen přechodný lehký otok končetiny, který většinou brzy zcela vymizí /36, 215/. V případě rozvoje stenózy v průběhu nové rekonstrukce je doporučeno její řešení angioplastikou (PTA), event. s implantací stentů, a to i opakovaně. Faulk /68/ takto dosahuje 100% sekundární průchodnost rekonstrukce po 3 letech. V červnu roku 2007 zavedl prof. Staffa metodu náhrady infikované aortální cévní protézy autologní femorální žilou na naší klinice jako na prvním pracovišti v České republice a ve střední a východní Evropě /215, 218/. Od té doby se postup používá jako metoda první volby u většiny pacientů s infekcí tepenné náhrady. Také ji s výhodou využíváme v případě, kdy je indikována primární cévní rekonstukce v aorto-femorální oblasti u pacienta s rozsáhlým infikovaným defektem dolní končetiny. Rekonstrukce femorální žilou byla použita i u 2 pacientů v našem souboru – viz kapitolu 4.5. Sledování v těchto 2 případech probíhá 30, respektive 18 měsíců po implantaci (do konce roku 2009). Dosud jsou rekonstrukce průchodné, bez známek infekce a s dobrým prokrvením periferie končetiny. Dosavadní výsledky terapie s využitím autologní femorální žíly zařadily na našem pracovišti tuto metodu na první místo v léčbě většiny pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce. A to nejen v aorto-femorální oblasti /215, 216/. Máme dobré zkušenosti také s využitím femorální žíly při akutních operacích. Lze ji využít, pokud je pacient stabilní, na končetině je přítomen defekt, nejedná se o ireverzibilní ischemii končetiny atd. Pacientova vena femoralis je ideálním štěpem. Jde o autologní materiál odolávající infekci a současně její průměr (10-12mm) splňuje požadavky na rekonstrukci v aorto-ilickofemorální oblasti. V případě autologní žíly není, na rozdíl od aloštěpu, nutné podávání imunosupresiv, která často pacienty zatěžují nežádoucími vedlejšími účinky. Od června roku 2007 bylo na našem pracovišti provedeno 14 operací s náhradou infikované cévní protézy autologní femorální žilou. Pooperační průběh vykazuje dosud nulovou mortalitu, 0 % amputací či reoperací, nezaznamenali jsme aneuryzmatickou degradaci štěpu ani maligní edém končetiny po odběru hluboké žíly. U 3 pacientů jsme 85

pozorovali benigní otok, dobře kontrolovaný bandážemi končetiny, který během 1 měsíce spontánně odezněl. Na naší klinice byl zaveden program, jehož cílem je léčba pacientů s infekcí aortální cévní protézy, včetně pacientů primárně operovaných na jiném pracovišti. Součástí uvedeného programu je také školení lékařů z jiných pracovišť, aby se metoda, využívajicí autologní femorální žílu k náhradě infikované protézy, rozšířila v rámci České republiky i do ostatních angiochirurgických center.

5.5.11 Endarterektomie Málo využívanou možnost, jak se v případě protetické infekce vyhnout implantaci cizorodého materiálu do infikované lokality, připomíná Connoly /41/. Jde o již Lerichem prosazovanou aorto-ilickou endarterektomii. Metoda byla využívána nejvíce v 50. a 60. letech, poté ji vytlačily cévní protézy. Connoly uvádí u endarterektomie (39 pacientů) operační mortalitu 0%, po 10 letech průchodnost 89,2% a rekurenci infekce 0%, zatímco v případě použití nové bifurkační cévní protézy operační mortalitu 1,2%, po 10 letech průchodnost 78% a recidivu infekce 5%. Endarterektomii nelze samozřejmě využít u pacientů po resekci aneuryzmatu břišní aorty a pánevních tepen. Další možnost spočívá dle literárních pramenů v explantaci infikované cévní náhrady, endarterektomii jedné z pánevních tepen a její plastice dezobliterovanou druhostrannou pánevní tepnou. Stav je možno doplnit extra-anatomicky vedeným cross-over bypassem k zajištění prokrvení obou dolních končetin /262/. V oblasti femoro-popliteální Zühlke s kolektivem zmiňuje jako jednu z možností při řešení infekce cévní protézy její explantaci, po níž následuje nepřímá endarterektomie stehenní tepny (AFS) kličkou a venózní záplata v místě původních anastomóz /262/. Tyto postupy patří mezi poslední možnosti v záchraně končetiny po explantaci infikované tepenné rekonstrukce. Přestože jsou dokumentovány případy úspěšné léčby těmito metodami, nepatří mezi operace první volby. Na našem pracovišti je nevyužíváme.

5.5.12 Endovaskulární léčba Na tomto místě je vhodné zmínit také rozvíjející se oblast endovaskulárních výkonů. Pomáhají řešit prokrvení končetiny po explantaci infikované náhrady – například angioplastikou původního tepenného řečiště, nebo po revaskularizačním operaci (stenózy v anastomózách, event. stenóza tepenného či žilního štěpu) /125/.

86

Na našem pracovišti zasedá v každý pracovní den angiochirurgická indikační komise. Přítomni jsou zde cévní chirurgové, invazivní radiolog, event. i internista, angiolog. Terapeutický závěr, týkající se operace, angioplastiky, kombinovaných a dalších výkonů je tak výsledkem mezioborového konsenzu. Zvláštní situaci představuje implantace stentgraftu. Nejčastěji ji po domluvě s invazivním radiologem využíváme u aneuryzmat v aorto-femorální oblasti, méně v případě jiných tepenných onemocnění. Léčba je metodou volby zejména u rizikových pacientů nebo po opakovaných břišních operacích, kde lze očekávat značné srůsty v dutině břišní. Problematická je vysoká cena materiálu (zejména v případě fenestrovaného graftu) a technické obtíže, spojené s implantací v případě atypických anatomických poměrů (vinuté pánevní řečiště apod). Alternativou je jednostranný aorto-ilický stentgraft doplněný crossover bypassem do protějšího třísla. Nejvhodnější je provedení implantace stentgraftu na speciálním, takzvaném hybridním sále. Zde je možné provést tepenný rekonstrukční výkon s dodržením požadovaných aseptických podmínek, nezbytných při použití umělého materiálu cévní náhrady. Lze tu také provést zavedení stentgraftu a event. peroperační angioplastiku (PTA). Sál je vybaven kvalitní zobrazovací technikou a materiálem pro endovaskulární intervence. Počátkem roku 2009 byl otevřen nový hybridní sál i v naší nemocnici ve spolupráci s Centrem kardiovaskulární a transplantační chirurgie (CKTCH). Přístup k implantaci stentgraftu je dvoufázový. Pacientovi podáváme profylakticky antibiotikum (nejčastěji cefazolin). Caiati a kol. /23/ doporučují pro preparaci třísel šikmou incizi, která je podle jejich studie zatížena nižším rizikem komplikací. Na našem pracovišti pro lepší zajištění tepen před implantací stentgraftu a pro řešení případných komplikací výkonu využíváme svislý řez v tříslech. Vzhledem k rychlému vývoji instrumentária v této oblasti plánujeme ale již první zavedení stentgraftu z miniincizí – bez nutnosti preparace třísel, plně v režii intervenčních radiologů. Poté invazivní radiolog implantuje a ukotví stentgraft. Operační tým je v průběhu implantace přítomen k řešení případných komplikací. Následně provádí suturu a drenáž ran v tříslech. Pacient je po implantaci v pravidelných intervalech sledován ve spolupráci s radiology stran možných komplikací – endoleaku, infekce atp. Známou výhodou použití stentgraftu je kratší a méně zatěžující výkon. Nevýhodou je vedle přítomnosti cizího tělesa (srovnatelné s přítomností cévní protézy) zejména riziko migrace graftu, endoleaku s nárůstem vaku aneuryzmatu, trombózou, frakturou stentgraftu a 87

rizikem infekce /43, 119/. Clouse uvádí po aortoilickém stentgraftu s cross-over bypassem infekci v 2,6% /37/. Až 20% pacientů vyžaduje endoluminální re-intervenci po implantaci stentgraftu. Tyto sekundární výkony zvyšují riziko infekce graftu. Vždy má být tedy pacient profylakticky přeléčen antibiotikem /22, 34/. Diagnostika infekce endovaskulárních rekonstrukcí využívá všech dříve uvedených metod. Může být ale ztížena již po zavedení stentgraftu rozvojem postimplantačního syndromu (podobně jako po implantaci cévní protézy) s teplotami, leukocytózou a přítomností plynu či tekutiny v okolí graftu při zobrazovacím vyšetření, ovšem bez jasných známek infekce /157/. Infekce stentgraftu jsou v literatuře zmiňovány spíše formou kazuistik. Ducasse /61/ uvádí z multicentrické studie četnost infekce 0,43% z 65 pacientů. Původcem je v jejich studii nejčastěji Staphylococcus aureus. Uvádí nutnost odstranění infikovaného stentgraftu i s okolní infikovanou tkání. Následuje náhrada např. in situ tepenným aloštěpem, novou protézou či extra-anatomickou rekonstrukcí. V literatuře je zmíněna i možnost tzv. wall-stent nahradit novým ve stejné lokalitě. Následně autoři doporučují alespoň 3 měsíce terapii antibiotiky /2, 52, 61/. Mnozí autoři doporučují včasné zřízení registru komplikací po endovaskulárních rekonstrukcích /61, 157/. Jeho vznik si jistě vynutí přibývající počet pacientů po implantaci stentgraftu. Problémem přitom zůstává spíše důslednost vedení registru na jednotlivých pracovištích a také centrální zpracovávání získaných dat, jako je tomu v případě registru cévních operací – viz výše. V případě aorto-eneterické píštěle je popsána možnost dočasné stabilizace stavu a zástavy krvácení endovaskulárně coil-embolizací. Lze tak získat čas k naplánování další terapie. Může jít i o definitivní paliativní výkon u inoperabilních stavů /111/. Perkutánní drenáže abscesové formace v okolí infikovaného stentgraftu pod CT kontrolou jsou záležitostí výjimečnou /157/. Výskyt infekčních komplikací jasně souvisí s různou četností prováděných výkonů na jednotlivých pracovištích. V letech 2003-2006 bylo u nás implantováno jen 6 stentgraftů. Významnou roli zde hraje ekonomická otázka a s tím související indikační kritéria při volbě mezi endovaskulárním a operačním přístupem. Na našem pracovišti jsme se s infekčními komplikacemi po implantaci stentgraftu v aorto-femorální oblasti zatím nesetkali. U 2 pacientů bylo řešeno selhání stent-graftu s endoleakem, bez známek infekce cévní náhrady. Po odstranění graftu byla implantována pletená bifurkační cévní protéza v pozici in situ. 88

V této souvislosti je nutné zmínit technickou obtížnost uvolńování graftu ze stěny tepny (není-li tedy zcela uvolněn infekčním procesem). Je proto nutné svěřit tyto operace do rukou týmu specializovaného cévního pracoviště, které s těmito výkony má již zkušenosti.

5.5.13 Celková antimikrobiální terapie Léčbě antibiotiky je v publikacích věnována menší pozornost. Fitzgerald a kol. to vysvětlují skutečností, že většinu studií provádějí chirurgové. Při zaměření na operační postupy a jejich výsledky je pak role protiinfekční medikamentózní léčby opomíjena /71/. Samotná antibiotická terapie infekce tepenné rekonstrukce není postupem lege artis. Medikamentózní antimikrobiální terapie je ale nenahraditelným doplňkem chirurgické léčby /134, 195/. Optimální terapie infekce tepenné náhrady trvá dle literárních pramenů minimálně 6 týdnů intravenózně a dále až 6 měsíců per os. Starší práce doporučují následnou antibiotickou terapii doživotně /254/. Britská společnost antimikrobiální chemoterapie navrhuje empirické podávání cefuroximu s metronidazolem s/bez amoxicilinu, u alergiků ciprofloxacin a klindamycin, u MRSA glykopeptidy. Jde-li o pozdní infekci cévní protézy, doporučují vyčkat do výsledku kultivace (pokud se nejedná o kritický stav) /71/. Firt a kolektiv doporučují podávání antibiotika preventivně při každém celkovém infekčním onemocnění a před dalšími (i malými) operacemi či invazivními vyšetřeními, jako je extrakce zubu, cystoskopie apod. /70/. Na našem pracovišti podáváme profylakticky cefalosporiny I. generace před všemi primárními tepennými rekonstrukcemi. U pacientů alergických na cefazolin volíme jiné, například penicilinové antibiotikum (ko-amoxicilin atd.). O prodloužení léčby rozhodujeme přísně individuálně, podle stavu a rizikových faktorů každého pacienta. Léčba infekčních komplikací cévních rekonstrukcí je zahájena empiricky (nejčastěji ko-amoxicilin nebo cefalosporiny), s úpravou dle výsledků kultivace a po domluvě s Antibiotickým střediskem naší nemocnice. Po počáteční intravenózní léčbě přecházíme následně na perorální formu antibiotik. Délku léčby upravujeme v současnosti zejména podle celkového stavu pacienta, charakteru operační léčby a výsledků kontrolních laboratorních (CRP) a zobrazovacích vyšetření.

5.5.14 Cévní protézy „rezistentní vůči infekci“ Vývoji cévní náhrady, rezistentní vůči infekci, byla věnována ve výzkumu velká pozornost. Do této kategorie patří i studie Výzkumného ústavu pletařského v Brně, prováděné 89

u pacientů s implantovanou cévní protézou Arteknit v 80. letech 20. století. Bohužel ani tato cévní protéza nebyla, jak se v klinické praxi ukázalo, odolná vůči bakteriální infekci. Mnoho se očekávalo od systému kompozitní biosyntetické protézy s ovčím kolagenem (např. Omniflow II, firma Bio Nova International Pty Ltd). Tato protéza dle prvních studií poskytuje dostatečnou náhradu za autologní žílu, a to i při nízkém krevním průtoku. Dosahuje i dobré odolnosti vůči infekci. Klinické použití z indikace infekčních komplikací je však zatím v počátcích /122/. Lze shrnout, že doposud nebyla, dle dostupných literárních i klinických zdrojů, vyvinuta cévní protéza, která by byla dokonale rezistentní vůči infekci.

5.5.15 Preklinická fáze Na úrovni experimentální se pohybuje zatím možnost revaskularizace ischemických tkání s využitím specifických růstových faktorů. Intenzivní výzkum probíhá v oblasti využití kmenových buněk v neoangiogenezi /98/. Jde ale o využitelnost u ischemické choroby dolních končetin. Přítomnost infekce a celkový stav pacienta budou zřejmě dalšími překážkami ve využití této metody. Je třeba se zmínit i o nových typech cévních náhrad, připravených metodami genového inženýrství a molekulární biologie /33, 200/. Jejich využití k primární tepenné rekonstrukci a k řešení infekčních komplikací je ale stále otázkou výzkumu a experimentu.

5.6 Follow-up a) Mortalita V případě infekce periferních tepenných rekonstrukcí uvádí Castier /26/ u 17 svých pacientů 0% peroperačního úmrtí či časné amputace, a využití aloštěpu se zachováním končetiny v 82% po 2 letech. Zhou udává časnou mortalitu na septické komplikace 17% /261/. Kitamura u pacientů operovaných pro infekci aorto-femorální náhrady zaznamenal časnou mortalitu 31% /119/. Young informuje o 8% časné mortalitě pacientů s infekcí aortální náhrady a riziku reinfekce in situ protézy impregnované stříbrem či rifampicinem 22% /255/. V našem souboru představuje časná mortalita 11,1% (soubor zahrnoval i pacienty s infekcí izolovanou pod tříselným vazem). Akutní operace byla nutná u 3 pacientů (viz tabulku č. 28), z toho 2 zemřeli v průběhu sledování, 1 nemocný žije po uzávěru extraanatomicky vedené rekonstrukce s následnou amputací pravé dolní končetiny ve stehně, chodí o berlích. 90

Krvácení z aorto-intestinální píštěle je dle literatury zatíženo až 80% časnou mortalitou /244/. V našem souboru došlo k manifestaci infekce krvácením do GIT u 3 pacientů (č. 2, 19 a 24), z nichž 2 byli akutně operováni. 1 pacient zemřel po 2 měsících na sepsi, druhý po oboustranné amputaci žije, u třetího byla extra-anatomická rekonstrukce průchodná do srpna 2008, po neúspěšné trombektomii a vasodilatačních infúzích byla nutná amputace PDK ve stehně. Pokud jde o vliv původce infekčních komplikací na výsledky léčby, je s nejvyšším rizikem úmrtí spojena infekce Staphylococcus aureus a Escherichia coli (graf č. 8 a tabulka č. 24). Upozorňujeme ale na nutnou opatrnost při hodnocení těchto výsledků. Vzhledem k malému zastoupení jednotlivých bakterií v souboru mohou být údaje zavádějící. Celková mortalita v našem souboru při sledování na konci roku 2009 činila 29,6% (8 z 27 pacientů, follow-up 36-84 měsíců).

b) Amputace V případě neřešitelné kritické ischemie indikujeme časnou amputaci končetiny ještě před rozvojem gangreny (Fontain IV), abychom předešli rozvoji sepse. Po tepenné revaskularizaci provádíme amputaci až po demarkaci gangreny vůči vitální tkáni (podle principu „Infekce – Rekonstrukce - Amputace“ /214/). Akutní amputaci z vitální indikace provádíme při nárůstu laboratorních známek crush-syndromu (hodnotí se myoglobinemie, nověji i hladina kreatin-kinázy v séru a diuréza) či při známkách sepse. Chalmers /27/ uvádí nutnost amputace u 65,4% z 26 pacientů, ale ve většině případů se jednalo o infekci MRSA (v 71,4%). Seeger uvádí u 53 pacientů po řešení infekce rekonstrukcí v aortální oblasti zachování končetiny v 74% případů a mortalitu během 1-10 let sledování cca 17% /202/. V našem souboru 27 pacientů bylo do konce roku 2009 amputováno 12 končetin u 11 pacientů, z nich 4 ale následně zemřeli. Z 19 žijících pacientů má 12 nemocných zachované obě dolní končetiny (tj. 63,2%). Výsledky nejsou příliš dobré. Příčinou může ale být i nesourodost skupiny pacientů v souboru a tíže postižení tepenného systému před projevy infekčních komplikací.

c) Přehled Souhrn uvedených výsledků poskytuje následující tabulka, která se také opírá o kapitolu 4.5 „Výsledky follow-up“:

91

Lokalita

Počet

Žije, končetiny

Žije, po

infekce

pacientů

zachovány

amputaci

Ao-F oblast

20

7

5

8

FP oblast

7

5

2

0

Celkem

27

12 (44,4%)

7 (25,9%)

8 (29,6%)

Exitus

Tab. č. 30 – Souhrnné výsledky léčby do konce roku 2009. Sledování souboru pacientů v rozsahu 36-84 měsíců.

5.7 Poznámky I.

Do multifaktoriální etiologie vzniku infekčních komplikací je nutno zařadit i vliv

operatéra s jeho návyky tzv. fyziologického operování (minimální hmoždění tkání, pečlivé stavění krvácení a ošetření lymfatických cév, přesné zakládání stehů cévní anastomózy, rekonstrukce bez nadměrného tahu atd.), dále stav pooperační péče, kompliance - ochota a schopnost spolupráce pacienta v průběhu dlouhé léčby. Část pacientů může profitovat i z rekonstrukcí in situ, jako jsou venózní FP bypassy, s menším rozsahem operační rány. Uvedené faktory nejsou až na výjimky ve studiích zastiženy. Vliv na výběr léčebných postupů má mimo jiné i předchozí zkušenost chirurga s podobnými

případy,

ovlivněná

osvědčenými

postupy pracoviště

a

zhodnocením

individuality pacienta. Výběr terapeutických kroků tak není náhodný, randomizovaný, což ztěžuje možnost statistického hodnocení a porovnání výsledků mezi jednotlivými pracovišti cévní chirurgie /259/. Ze stejného důvodu také je obtížné zpětně hodnotit, proč byl určitý pacient léčen právě určitým postupem a ne jiným a zda byl tento zvolený přístup nejlepší a správný.

II.

Individualitu pacientů podtrhuje například pacientka v našem souboru, přežívající déle

než rok se sterkorální píštělí v levém třísle. Střevní obsah byl trvale v kontaktu s raménkem bifurkační protézy, pacientka byla léčena na onkologii pro gynekologický tumor, odmítla z osobních důvodů chirurgické řešení, které by spočívalo v explantaci rekonstrukce v jizevnatém terénu po předchozích operacích a po radioterapii. Extraanatomický bypass by byl problematický pro kachexii, bylo vysoké riziko nutnosti amputace obou dolních končetin. Pacientka umírá až na počátku roku 2008 na krvácení a sepsi (viz kapitola 4.5).

92

III.

Vzhledem k antibiotické situaci, zejména v USA, doporučují někteří autoři u všech

následných cévních operací podávat antibiotika účinná proti MRSA, dokud není jako původce infekčních komplikací stanoven jiný patogen /27/.

IV.

Málo výsledků je zatím publikováno o výskytu infekce po laparoskopicky a roboticky

asistované rekonstrukci. Pozitivem je menší rozsah operačních ran, negativem delší operační čas (tzv. Schnitt-Naht Zeit) a s tím související dlouhá expozice rány v třísle – nezávislý rizikový faktor infekce. Dle předběžných závěrů se výskyt infekce neliší od klasické implantace. Např. Coggia uvádí výskyt 1,08%, jako původce byl určen Staphylococcus epidermidis). Řešením infekčních komplikací může být po explantaci cévní náhrady a debridement retroperitonea implantace pletené protézy s rifampicinem in situ /38/. Na našem pracovišti jsme zahájili roboticky asistovanou implantaci aorto-femorální rekonstrukce v druhé polovině roku 2006. Do konce roku 2009 bylo s pomocí robotického systému Da Vinci® firmy Intuitive Surgical, Inc. implantováno 39 aorto-femorálních rekonstrukcí. Dosud nebyla zaznamenána infekční komplikace /62, 63/.

V.

Výsledky práce odráží údaje z Registru cévních operací (viz obrázek č. 1 a 2), který u

každého pacienta po cévní rekonstrukční operaci vyplňujeme. I přes chybějící celostátní koordinaci tohoto registru jde stále o významný nástroj pro statistická hodnocení cévní operativy. Spektrum i četnost jednotlivých primárních rekonstrukcí zcela odpovídá jiným pracovištím cévní chirurgie. V průběhu studie chybí citelně možnost srovnání s národním registrem infekčních komplikací po cévních rekonstrukčních výkonech, který by umožňoval systematické sledování těchto závažných komplikací /199/.

VI.

Možnosti hodnocení získaných výsledků studie byly opakovaně konzultovány

s pracovníky Institutu pro biostatistiku a analýzy při Masarykově univerzitě v Brně. Závěry, získané běžnými metodami deskriptivní statistiky, jsou jednoznačné. Potíže nastávají při snaze o hodnocení rizikových faktorů a rizika infekčních komplikací po cévních rekonstrukčních výkonech. Pacienti s infekcí cévní rekonstrukce, zařazení v našem souboru, představují výběrovou skupinu, kde odstup od primární rekonstrukce představuje často několik roků (soubor tzv. historických pacientů). Část z nich byla navíc operována primárně na jiném pracovišti. Proto statistické srovnávání ve smyslu případů a kontrol (case-control studie) není smysluplné. Došlo by k hrubému zkreslení výsledků. Nelze předpokládat, že 93

současní pacienti, kteří by byli „matchováni“ jako zdraví kontrolní jedinci (pro potřebu analýzy případů a kontrol), jsou ve všech ohledech srovnatelní se skupinou pacientů v našem souboru. Proto jsme v práci od tohoto hodnocení, které ostatně není běžné ani v dostupné naší a zahraniční literatuře, ustoupili.

VII.

Všeobecná použitelnost skórovacích systémů, k jakým lze řadit POSSUM (The

Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity), je omezená /210/. Množství a význam jednotlivých faktorů, které ovlivňují stav a prognózu pacienta s infekcí tepenné náhrady, je jen obtížně postižitelné. Proto na našem pracovišti zatím tyto prediktivní systémy nevyužíváme.

5.8 Mykotické aneuryzma Infekční (původně dle Oslera mykotické) aneuryzma představuje jen cca 1-2% všech aortálních výdutí /29, 167/. Příčinou může být primární aortitis, hematogenní rozsev septických embolů do vasa vasorum či v terénu aterosklerotických změn, nebo sekundárně přestupem infekce z přilehlého ložiska, jako je pankreatitida, absces psoatu apod. (viz tabulku č. 31). Původcem může být embolizace při infekční endokarditidě, infekci centrálního žilního katetru, uroinfekce, bakteriemie po bakteriální translokaci z gastrointestinálního traktu při kolitidě apod. /110/. Vyšší riziko představuje současná přítomnost imunodeficitu, získaného či terapeuticky navozeného /174/.

Předchozí stav tepny

Zdroj infekce

Normální stěna nebo AS pláty

Intravaskulární původ infekce

Aneuryzma tepny

Embolie

Tepenná náhrada protézou

Bakteriemie, endokarditida, extravaskulární původ infekce, přestupem infekce z okolní tkáně, iatrogenní příčina

Tab. č. 31 - Klasifikace mykotického aneuryzmatu, Patel a Johnson 1977. Upraveno podle Knosalla et al., 2001 /121/

Od této diagnózy se odlišuje zánětlivé aneuryzma aorty, připisované někdy mezi formy retroperitoneální fibrózy, nebo etiologicky řazené k neinfekčnímu aneuryzmatu /187, 237/.

94

V třísle je nejčastější příčinou tvorby infekčního (pseudo)aneuryzmatu abúzus drog a iatrogenní postižení při punkci stehenní tepny. Další lokality, jako je a. mesenterica superior, a. poplitea nebo větve aortálního oblouku, jsou postiženy vzácně /146, 174, 194/. Vzhledem k možné souvislosti s průjmovými stavy je doporučeno u těžšího průjmového onemocnění Salmonellou podávání antibiotik. Původcem mykotické výdutě je však nejčastěji Staphylococcus aureus (již i MRSA), dále Salmonella sp., Streptococcus nonhemolytický, Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli a jiné gram-negativní tyčky /30, 110, 137, 173/. Rezervoárem pro původce infekčních komplikací může být dle literatury i žlučník nebo urotrakt /17, 76/. U našich 2 pacientů, zachycených ve sledovaném období, šlo zřejmě o infekci Salmonella enteritidis. Symptomatologie je pestrá. Podobně jako u našich 2 pacientů může jít o febrilie, bolesti břicha a dorsalgie, splenomegalii, výjimečně i o obstrukci ureteru apod. /35, 110/. V laboratoři lze nalézt známky probíhající infekce, tedy leukocytózu, elevaci zánětlivých markerů, event. anemii, výsledky jsou modifikovány při déle trvající sepsi. Ve studii McCreadyho se 5 ze 6 infekčních výdutí břišní aorty manifestovalo rupturou. Na vysoké procento ruptury jako prvních projevů infekčního aneuryzmatu upozorňují i další autoři /146, 207/. Problematická může být diagnosticky i prognosticky ruptura nedilatované aorty postižené bakteriální aortitidou, s tvorbou pseudovýdutě /146/. V případě sakulární výdutě aorty a anamnézy infekčního onemocnění je třeba pomyslet na eventuální bakteriální etiologii /52/. U obou našich pacientů z let 2003-2006 se infekce zjistila až při urgentní operaci pro rupturu aneuryzmatu. Ve sledovaném období bylo operováno 183 pacientů pro aneuryzma abdominální aorty, z toho 49 (tj. 26,8%) pro rupturu výdutě. Z tohoto počtu ve 2 případech byla příčinou mykotická výduť – 2 ze 183 pacientů, tedy 1,09%. Nicméně rutinní stěry z aneuryzmatu nejsou peroperačně prováděny. Není to ani doporučováno – viz výše. Stav pacienta a jeho pooperační vývoj komplikují současná další onemocnění, jako chronická renální insuficience apod. /101/. V terapii mykotických výdutí břišní aorty je využívána náhrada in situ protézou event. s obalením cípem omenta (omentopexí). Nebo je po resekci výdutě založena extra-anatomická rekonstrukce /167, 185/. I zde se může uplatnit náhrada hlubokou žilou z dolní končetiny, dlouhou operaci ale nemusí pacient v akutním stavu tolerovat. Další možností je protéza impregnovaná rifampicinem, nebo tepenný aloštěp /15, 110, 146, 178/. Možná je i hybridní endovaskulární léčba s uložením aorto-femorálního stentgraftu a současnou implantací femoro-femorálního bypassu, s event. coil-embolizací aneuryzmaticky změněných pánevních 95

tepen. Müller a další doporučují in situ náhradu jen při tzv. low-grade infekci. Při postižení vysoce virulentní bakterií nebo rodem Candida se přiklání k resekci aneuryzmatu a extraanatomické rekonstrukci /159, 167/. V případě lokalizace infekční výdutě v třísle lze s úspěchem využít i extra-anatomický (dle Krajíčka „extraregionální“) bypass obturátorový, eventuálně krytý rotačním svalovým lalokem – viz výše /118, 125, 146/. Následuje antibiotická léčba minimálně 4-6 týdnů, lépe až 3-5 měsíců, u MRSA je doporučena cca 5 měsíční terapie vankomycinem /17, 119, 177/. Tak tomu bylo i u naší pacientky, která byla dlouhodobě léčena cíleně antibiotiky na infekční klinice. Součástí péče je i léčba komplikací, jako je např. zánětlivé rozpuštění přilehlých obratlů s nutností stabilizace páteře, řešení močové obstrukce, příčiny septických embolizací, samozřejmě ve spolupráci se specialisty /188/. Takano poukazuje v souvislosti s infekcí Clostridium septicum na nutnost vyloučit asociovanou malignitu v oblasti gastrointestinálního traktu /229/. Hlavní rizika uvedených výkonů spočívají v možné reinfekci cévní náhrady, aortoduodenální píštěli atp. Prognosticky špatné výsledky se dosahují u pacientů, kde i po operaci přetrvávají pozitivní hemokultury /207/. McCready udává v aorto-femorální oblasti 50% mortalitu do 90 dnů od operace, ve všech případech na septické komplikace. Při SIRS je uváděna mortalita 57%, bez známek SIRS 20%. Lepší výsledky dosahují autoři při řešení infekční výdutě v třísle /146/.

96

6. ZÁVĚRY Vycházíme z hlavních cílů práce, jak byly stanoveny v úvodní kapitole:

1. Jaké je riziko závažných infekčních komplikací po tepenné rekonstrukci? Ve sledovaném období let 2003-2006 byla incidence infekce tepenné rekonstrukce na našem pracovišti 1,21%. U rekonstrukcí v aorto-femorální oblasti 1,39% (vždy cévní protéza), infekce tepenné náhrady pod tříselným vazem 1,03% (cévní protéza v 85,7% případů).

2. Jaké jsou první příznaky infekce? Prvním příznakem infekce tepenné rekonstrukce byly v našem souboru známky zánětu v oblasti třísla (63,0%). Dále se infekce projevila trombózou rekonstrukce (18,5%), krvácením do trávicího traktu v důsledku protézo-enterální píštěle (11,1%) a hnisavou sekrecí z rány nad cévní rekonstrukcí mimo oblast anastomózy (7,4%). V 6 případech byly u pacienta v době přijetí známky sepse.

3. Jaké je spektrum hlavních původců infekce tepenných rekonstrukcí? Nejčastějším původcem infekce tepenné rekonstrukce byl v našem souboru 27 pacientů Staphylococcus aureus (48,1%), dále koaguláza-negativní stafylokoky (7,4%), Pseudomonas aeruginosa (7,4%), Streptococcus species (7,4%), Escherichia coli (7,4%), další gram-negativní bakterie (3,7%). Původce infekce nebyl zjištěn u 18,5% případů i při jistých známkách infekce tepenné náhrady.

4. Jaké jsou reálné možnosti diagnostiky a léčby infekce? Diagnostika: Mimo klinické a laboratorní vyšetření je kdykoliv dostupná sonografie. Doplňkem je CT, a to včetně akutního vyšetření. Zejména k upřesnění léčebné strategie je dostupná také CT-angiografie, nebo invazivní výkon - angiografie. Ke zjištění původce infekčních komplikací je prováděna standardně kultivace odebraných vzorků a stanovení citlivosti na antibiotika. Pro došetření negativních kultivačních vyšetření (v našem případě 18,5% případů) je nově k dispozici sonifikace odebraného infekčního materiálu. Molekulárně diagnostické metody nebyly v našich podmínkách ve sledovaném období běžně dostupné.

97

Léčba: Prvním léčebným krokem v případě infekce tepenné náhrady byla v našem souboru nejčastěji drenáž infikované oblasti (51,9%). Celkem v 15 případech (55,6%) byla následně provedena explantace celé infikované rekonstrukce, u 6 pacientů částečné odstranění tepenné náhrady (22,2%). K prokrvení ischemické končetiny byla implantována u 10 pacientů extraanatomická rekonstrukce. Ta je ale zatížena vysokým rizikem trombózy (průchodnost po 1 roce primární 50,0%, sekundární 58,3%, po 2 letech primární i sekundární 16,7%). Infekce postihla ve 27,3% případů použitou extra-anatomickou rekonstrukci. Časná mortalita (do 30 dnů) u pacientů v našem souboru činila 11,1%. Mortalita do 31.12.2009 představovala 29,6% případů. Vysoká amputace končetiny byla nutná u 11 pacientů (z nich 4 zemřeli do konce roku 2009). Náhradu zmrazeným tepenným aloštěpem z důvodů nedostupnosti nevyužíváme. K dispozici je cévní protéza s navázanou solí stříbra, kterou bezprostředně před implantací impregnujeme rifampicinem. Horní anastomóza aorto-femorální náhrady je překryta omentoplastikou. Ve sledovaném období let 2003-2006 nebyl tento postup zaveden, odbornými společnostmi je doporučován od roku 2008. Od června 2007 provádíme in situ náhradu infikované tepenné rekonstrukce autologní femorální žilou. Vzhledem k výborným výsledkům a v souladu s léčebnou koncepcí zahraničních angiochirurgických center je nyní i na našem pracovišti metodou první volby v léčbě pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce.

5. Kde hledat rezervy v péči o tyto pacienty? Obecně známé jsou možnosti v oblasti prevence onemocnění kardio-vaskulárního systému. Nadále je této otázce ve společnosti věnována malá pozornost. V diagnostice se v současnosti vedle zobrazovacích metod prudce rozvíjí zejména oblast molekulárně-diagnostická. Očekáváme její rozšíření v souvislosti s lepší dostupností a poklesem vstupních nákladů. Stále probíhá vývoj cévních náhrad, odolnějších vůči infekci. V léčbě infekce tepenné rekonstrukce však nyní hlavní roli hraje použití autologní femorální žíly. Výsledky jejího použití na našem pracovišti jsou velmi dobré. Extra-anatomické rekonstrukce jsou rezervovány jen pro urgentní stavy. Využití tepenných aloštěpů stále naráží zejména na legislativní potíže. Zatím je úzce vázáno na transplantační centra.

98

Součástí péče o pacienty s infekcí tepenné rekonstrukce je i průběžné hodnocení léčebných výsledků. V této oblasti chybí celostátní registr infekčních komplikací, který by umožnil snadnější hodnocení jejich četnosti na jednotlivých pracovištích. Může pomoci také elimininovat nedostatky, spojené s přechodem pacienta na jiné pracoviště či ztrátou z evidence – zejména při možnosti přístupu do registru na internetu.

99

7. VÝSTUPY PRO PRAXI 1. Infekční komplikace zůstává nadále hrozbou pro pacienty s tepennou rekonstrukcí. Její výskyt není vysoký, přesto je nelze zcela odstranit.

2. Projevy infekce nemusí být zpočátku zcela zřejmé a typické. V případě podezření je nutné pacienta ihned odeslat do specializovaného centra cévní chirurgie, které má s diagnostikou a léčbou těchto komplikací zkušenosti.

3. V tomto směru je nutné dále edukovat lékaře v první linii kontaktu s pacientem, tedy praktické lékaře, ambulantní specialisty (internisty, chirurgy a další). O riziku a možných projevech infekce musí být informován každý pacient po tepenné rekonstrukci.

4. Pacient po tepenné rekonstrukční operaci musí být dlouhodobě sledován, je nutné mu věnovat zvýšenou pozornost zejména při závažnějším celkovém a infekčním onemocnění.

5. V diagnostice a léčbě chybí zatím doporučené postupy péče. Léčba je individuálně přizpůsobována stavu pacienta dle zkušeností pracoviště cévní chirurgie.

6. V období probíhajícího follow-up našeho souboru pacientů se v léčbě infekčních komplikací na první místo dostává in situ náhrada autologní femorální žilou. Tyto operace provádíme od roku 2007. V současnosti je již tento postup považován za metodu první volby v léčbě pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce.

7. Alternativou je náhrada infikované rekonstrukce cévní protézou s navázanými ionty stříbra, eventuálně navíc impregnovanou antibiotiky, a na některých pracovištích využití zmrazeného tepenného aloštěpu.

8. Extra-anatomické rekonstrukce mají špatné dlouhodobé výsledky, pokud jde o průchodnost a riziko infekce. Proto je na našem pracovišti v současnosti používáme již jen výjimečně v případě urgentních výkonů (když není dostatek času pro odběr autologní femorální žíly), nebo tam, kde nelze z jiných důvodů rekonstrukci femorální žilou využít.

100

9. Prognózu pacienta s infekčními komplikacemi po tepenné rekonstrukci je obtížné stanovit, zejména s ohledem na multifaktoriální podklad onemocnění. Z tohoto pohledu je využití skórovacích systémů (POSSUM a jiné) sporné. Je třeba dalších studií, aby bylo možné stanovit jejich význam v našich podmínkách.

10. Vzhledem k tomu, že roboticky asistované cévní rekonstrukční výkony jsou relativně novou metodou, nebyla doposud přesně stanovena míra rizika infekčních komplikací. V současnosti probíhá sledování pacientů pro statistické zhodnocení.

11. Pro zpětnou vazbu v péči o pacienty s infekcí tepenných náhrad je vhodné zavedení centrálního registru komplikací (včetně infekčních) v cévní chirurgii.

12. Doporučujeme prohloubit informovanost široké veřejnosti, která často o problematice cévní rekonstrukční chirurgie, jejích možností a rizik má jen minimální znalosti. V této oblasti provádí v současnosti vedení kliniky úspěšnou kampaň.

13. Upozorňujeme na stále nevyčerpané rezervy preventivní péče. Například kouření, obezita, nedostatek pohybu a další jsou významnými rizikovými faktory pro rozvoj onemocnění kardiovaskulárního systému. Nejedná se o frázi, ale o možnost, jak významně snížit celkové náklady na zdravotní péči, s jejich lepším využitím pro další rozvoj diagnostického a léčebného vybavení specializovaných pracovišť. Tento požadavek se zesiluje při spolupráci naší nemocnice s Mayo Clinic (Rochester, USA) v rámci budovaného International Clinic Research Center (ICRC).

101

8. SEZNAM OBRAZOVÉ DOKUMENTACE 8. 1 Tabulky Tab. č. 1 - Klasifikace infekčních komplikací tepenných rekonstrukcí dle Szilagyiho Tab. č. 2 - Klasifikace infekčních komplikací tepenných rekonstrukcí dle Samsona Tab. č. 3 - Klasifikace infekce cévní rekonstrukce, Zühlke a Harnos 1994 Tab. č. 4 - Klasifikace infekce tepenné rekonstrukce dle l’Association Universitaire de Recherche en Chirurgie 1996 Tab. č. 5 - Etiologie infekce nativní tepny dle Moorea 1997 Tab. č. 6 - Modifikovaná Fontainova klasifikace ischemické choroby dolních končetin Tab. č. 7 - Rutherfordova klasifikace ischemické choroby dolních končetin Tab. č. 8 - Primární tepenné rekonstrukce v letech 2003-2006 podle Registru cévních operací. Tab. č. 9 - Věk pacientů při manifestaci infekce Tab. č. 10 - Anamnestická data pacientů v souboru Tab. č. 11 - Anamnestické údaje souboru pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce Tab. č. 12 - Souhrn cévních rekonstrukcí před manifestací infekce Tab. č. 13 – Přehled indikace primární rekonstrukce v souboru pacientů Tab. č. 14 - Projevy infekce tepenné rekonstrukce – souhrn Tab. č. 15 - Manifestace infekce tepenné rekonstrukce Tab. č. 16 – Definice SIRS a sepse Tab. č. 17 – Provedená vyšetření a původce infekce tepenné rekonstrukce Tab. č. 18 - Terapie infekce tepenné rekonstrukce – přehled Tab. č. 19 - Další léčba pacientů s infekcí tepenné rekonstrukce, výsledky do konce roku 2009 Tab. č. 20 – První operace při projevech infekce tepenné rekonstrukce Tab. č. 21 - Další postup po drenážní operaci Tab. č. 22 – Výsledky léčby pacientů se zachováním části rekonstrukce Tab. č. 23 – Sledování pacientů po odstranění části a celé infikované rekonstrukce Tab. č. 24 – Výsledky léčby ve vztahu k infekčnímu agens Tab. č. 25 - Výsledky sledování pacientů do konce roku 2009 Tab. č. 26 - Výsledky implantace extra-anatomických rekonstrukcí – přehled Tab. č. 27 - Výsledky implantace extra-anatomických rekonstrukcí - souhrn Tab. č. 28 - Výsledky akutně operovaných pacientů Tab. č. 29 - Výsledky léčby septických pacientů

102

Tab. č. 30 - Souhrnné výsledky léčby do konce roku 2009 Tab. č. 31 - Klasifikace mykotického aneuryzmatu, Patel a Johnson 1977

8.2 Grafy Graf č. 1 - Anamnestická data souboru – výběr Graf č. 2 - Přehled indikace primární cévní rekonstrukce ve sledovaném souboru 27 pacientů Graf č. 3 - Manifestace infekce tepenné rekonstrukce Graf č. 4 – Časový úsek mezi poslední cévní rekonstrukcí a manifestací infekce Graf č. 5 - Původce infekce tepenné rekonstrukce Graf č. 6 – Původce infekce dle typu rekonstrukce Graf č. 7 – První operace při projevech infekce cévní rekonstrukce Graf č. 8 - Vztah mezi původcem infekce, typem rekonstrukce a výsledkem léčby po 1. roce sledování Graf č. 9 – Výsledky sledování pacientů v souboru do konce roku 2009 Graf č. 10 – Průchodnost extra-anatomických rekonstrukcí 8.3 Obrázky Obr. č. 1 - Registr cévní chirurgie – 1. strana formuláře Obr. č. 2 - Registr cévní chirurgie – 2. strana formuláře Obr. č. 3 - Diskrétní zarudnutí v průběhu femoro-popliteálního bypassu vpravo Obr. č. 4 - Protézo-enterální píštěl, obnažená infikovaná protéza s vytékající stolicí v levém třísle. Infekce III. stupně dle Szilagyiho klasifikace Obr. č. 5 - Dehiscence rány s obnaženou cévní protézou ve femoro-popliteální lokalitě Obr. č. 6 – Sonografické vyšetření infikovaného bypassu Obr. č. 7 - Sonografické vyšetření odhalující infekci bypassu Obr. č. 8 - CT prokazuje kolekci tekutiny v obou tříslech v okolí ramének bifurkační protézy Obr. č. 9 - CT obraz kolekce purulentní tekutiny v okolí aorto-femorální protézy Obr. č. 10 - PET/CT vyšetření I Obr. č. 11 - PET/CT vyšetření II Obr. č. 12 - PET, černobílá sekvence emisních skenů u infekce bifurkační protézy Obr. č. 13 - Incize v obou tříslech s infekcí ramének bifurkační protézy Obr. č. 14 – Drenáž infekčního ložiska rukavicovým drénem před explantací infikovaného F-P bypassu

103

Obr. č. 15 - Tentýž pacient, drenáž po explantaci infikovaného F-P bypassu vlevo Obr. č. 16 - Infikovaná bifurkační protéza I Obr. č. 17 - Infikovaná bifurkační protéza II Obr. č. 18 - Infikovaná bifurkační protéza, infekce makroskopicky zřejmá v oblasti pravého raménka protézy Obr. č. 19 - Infikovaná vyztužená ePTFE protéza Obr. č. 20 - Infikovaná pletená cévní protéza Obr. č. 21 - Explantovaná pletená bifurkační protéza s infekcí v oblasti bifurkace Obr. č. 22 - Explantovaná aorto-femorální protéza s infekcí Obr. č. 23 - Explantované 2 bifurkační protézy postižené infekcí Obr. č. 24 - Stav před překrytím zbytku bifurkační protézy po explantaci infikovaného raménka – rozpolcené omentum k omentopexi Obr. č. 25 – Purulentní sekrece z okolí infikované tepenné protetické náhrady Obr. č. 26 - Stav po explantaci infikované F-P rekonstrukce s venózní plastikou na arteriotomie, patch od vnitřního kotníku téže končetiny Obr. č. 27 - Zavádění vyztužené ePTFE protézy axillo-femorálního bypassu Obr. č. 28 - Protahování vyztužené ePTFE protézy cross-over bypassu Obr. č. 29 - Angiografie (DSA) ukazuje infikovanou aorto-femorální protézu vlevo a crossover bypass z protézy do pravého třísla Obr. č. 30 - Angiografie (DSA) ukazuje pahýl aorty po explantaci infikované aorto-bifemorální protézy, pacient č. 2 Obr. č. 31 – Trombektomie axillo-bifemorálního bypassu Obr. č. 32 - Pacient po explantaci bifurkační protézy pro infekci a po následné explantaci extra-anatomické rekonstrukce pro infekci Obr. č. 33 - CT angiografie ukazuje femorální žílu, implantovanou v aorto-femorální oblasti Obr. č. 34 - CT nález ruptury mykotického aneuryzmatu břišní aorty Obr. č. 35 - CT planární rekonstrukce ruptury sakulárního mykotického aneuryzmatu břišní aorty Obr. č. 36 – CT angiografie, 3D rekonstrukce sakulárního mykotického aneuryzmatu břišní aorty Obr. č. 37 – Schéma diagnostického postupu v případě suspektní infekce cévní rekonstrukce Obr. č. 38 – Schéma léčebných opatření a rozvah v případě infekce tepenné rekonstrukce Obr. č. 39 –Nestlačitelná ePTFE protéza

104

9. PŘÍLOHY 1 - Infekce cévních rekonstrukcí v letech 2003-2005, poster, II. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie, Brno 2006. (1 s.) 2 - Krejčí M., Podlaha J., Gregor Z.: Řešení infekce po aorto-femorálních tepenných rekonstrukcích. Rozhledy v chirurgii, r. 2005. (4 s.) 3 - Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Kříž Z., Gladiš P., Přívara M., Dvořák M., Konečný Z.: Infekce v rekonstrukční cévní chirurgii. Rozhledy v chirurgii, r. 2007. (6 s.) 4 - Krejčí M., Gregor Z., Kříž Z., Podlaha J., Konečný Z., Dvořák M.: Infekce tepenných rekonstrukcí: praktický pohled. Vnitřní lékařství, r. 2008. (5 s.) 5 - Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Kříž Z., Horký B., Konečný Z., Dvořák M.: Infekce tepenných rekonstrukcí. III. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie, Brno 2008. Abstrakt a poster (2 s.)

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Kříž Z., Horký B., Konečný Z., Dvořák M.: I N F E K C E

T E P E N N Ý C H

R E K O N S T R U K C Í

III. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie, Brno 2008

ABSTRAKT

Předkládáme soubor pacientů, operovaných v letech 2003-2006 na našem pracovišti pro nově zjištěnou infekci tepenné rekonstrukce. Ve sledovaném období bylo na naší klinice provedeno celkem 746 primárních tepen

tepenných

dolních

rekonstrukcí

končetin.

Současně

v oblasti bylo

abdominální

operováno

27

aorty

pacientů

a

pro

infekci tepenné náhrady (22 mužů a 5 žen). Ve 20 případech šlo o infekci

aorto-femorální

cévní

protézy,

u

zbylých

7

pacientů

o

infekci rekonstrukcí pod tříselným vazem. U 4 pacientů byla primární rekonstrukční operace provedena na jiném pracovišti. Prvním projevem infekce tepenné rekonstrukce byla nejčastěji purulentní sekrece v třísle (62,9%). Od poslední cévní operace do projevů infekce uplynulo od několika dnů po více než 15 let. Původce infekce

byl

zjištěn

v 81,5%

případů.

Nejčastěji

jím

byl

Staphylococcus aureus (49%). V diagnostice jsme využili sonografii, CT, angiografii či CTAngio, k potvrzení infekce rekonstrukce 2x PET/CT. Léčba

byla

zahájena

nejčastěji

drenáží

postiženého

třísla,

s následnou explantací celé infikované rekonstrukce. Časná mortalita v našem

souboru

k obnovení bypass,

27

perfúze

v 6

pacientů končetiny

dosáhla

14,8%.

implantován

případech

byla

nutná

jsme

sledovali

U

10

pacientů

extra-anatomicky

časná

amputace

byl

vedený

ischemické

končetiny. Pacienty

poté

12-60

měsíců.

Roční

mortalita

pacientů s infekčními komplikacemi představuje 22,2%, roční procento amputací 19,6%. Primární průchodnost extra-anatomických rekonstrukcí dosahuje po prvním roce 45,5%, sekundární 54,5%. V současnosti žije 20 pacientů (tj. 74,1%). Incidence infekce ve sledovaném období dosahuje 1,22%, což plně odpovídá výsledkům jiných angiochirurgických center.

122

123

10. SEZNAM PŘEDNÁŠEK A PUBLIKACÍ

Přednášky:

1. Krejčí M., Novotný T., Gregor Z., Podlaha J.: Pseudoaneuryzma a invazivní kardiologie. XI. ročník Konference mladých lékařů, Brno 2004. 2. Novotný T., Krejčí M., Kříž Z.: Aktuální otázky v chirurgii cévních přístupů pro hemodialýzu. XI. ročník Konference mladých lékařů, Brno 2004. 3. Podlaha J., Leypold J., Gregor Z., Dvořák M., Krejčí M.: Pseudoaneurysma po iatrogenním poranění arterie. Angiologické dny, Praha 2004. 4. Krejčí M., Novotný T., Gregor Z., Podlaha J.: Výkony cévní chirurgie v letech 2003 – 2004 na II. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně. XII. ročník Konference mladých lékařů, Brno 2005. 5. Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Kříž Z., Horký B.: Infekce cévních rekonstrukcí – přehled pacientů v letech 2003 až 2005. X. slovenský kongres cievnej chirurgie s medzinárodnou účasťou, Jasná 3.-6.4.2006, Slovenská republika. 6. Krejčí M., Novotný T., Gregor Z., Podlaha J., Wasiková S., Horký B.: Cévní operace na II. chirurgické klinice FN u sv. Anny v Brně v letech 2003 až 2005. XIII. ročník Konference mladých lékařů, Brno 2006. 7. Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Dvořák Z., Kříž Z., Konečný Z.: Infekce cévních rekonstrukcí v letech 2003-2005. Poster. II. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie, Brno 30.listopadu – 1. prosince 2006. 8. Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Kříž Z., Horký B., Konečný Z., Dvořák M.: Infekce tepenných rekonstrukcí. Poster. III. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie, Brno 6. – 7. listopadu 2008.

Publikace:

A. Abstrakta (23,3 kr.) 1. Krejčí M., Novotný T., Gregor Z., Podlaha J.: Pseudoaneurysm and invasive cardiology. Abstrakt. Scripta Medica, 2004, roč. 77, č. 5–6, s. 307. ISSN 1211-3395. 2. Novotný T., Krejčí M., Kříž Z.: Current Problems in Surgery of Vascular Accesses for Hemodialysis. Abstrakt. Scripta Medica, 2004, roč. 77, č. 5–6, s. 313. ISSN 1211-3395.

124

3. Krejčí M., Novotný T., Gregor Z., Podlaha J.: Vascular surgery output in the years 2003 and 2004. Abstrakt. Scripta Medica, 2005, roč. 78, č. 3, s. 194. ISSN 1211-3395. 4. Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Kříž Z., Horký B.: Infekce cévních rekonstrukcí – přehled pacientů v letech 2003 až 2005. Abstrakt ve sborníku. X. slovenský kongres cievnej chirurgie s medzinárodnou účasťou, Jasná 3.-6.4.2006, Slovenská republika. 5. Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Dvořák Z., Kříž Z., Konečný Z.: Infekce cévních rekonstrukcí v letech 2003-2005. II. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie, 2006, abstrakt ve sborníku. 6. Krejčí M., Novotný T., Gregor Z., Podlaha J., Wasiková S., Horký B.: Vascular surgery at the Second Department of Surgery, St. Anne’s Faculty Hospital, Brno, in the years 2003– 2005. Abstrakt. Scripta Medica, 2006, roč. 79, č. 5-6, s. 293-4. ISSN 1211-3395. 7. Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Kříž Z., Horký B., Konečný Z., Dvořák M.: Infekce tepenných rekonstrukcí. III. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie, listopad 2008, abstrakt ve sborníku. 8. Konečný Z, Kříž Z, Vlachovský R, Novotný T, Buček J, Dvořák M, Krejčí M, Vojtíšek B, Gregor Z: Dlouhodobé zkušenosti s chirurgickými přístupy pro hemodialýzu. Abstrakt. Cor Vasa, 2008, roč. 50, č. 11, s. K236. ISSN 0010-8650. 9. Krejčí M, Gregor Z, Podlaha J, Kříž Z, Horký B, Konečný Z, Dvořák M: Infekce tepenných rekonstrukcí. Abstrakt. Cor Vasa, 2008, roč. 50, č. 11, s. K236. ISSN 00108650.

B. Originální práce (39 kr.) 1. Podlaha J., Leypold J., Piskač P., Krejčí M., Filkuka P., Horňáček I.: Pseudoaneuryzma po iatrogenním postižení tepny - poznatky z angiochirurgického pracoviště. Rozhl. Chir., 2003, roč. 82, č. 4, s. 214-21. ISSN 0035-9351. 2. Krejčí M., Podlaha J., Gregor Z.: Řešení infekce po aorto-femorálních tepenných rekonstrukcích. Rozhl. Chir., 2005, roč. 84, č. 11, s. 522-525. ISSN 0035-9351. 3. Konečný Z., Kříž Z., Horký B., Krejčí M., Orban M., Rezek M.: Pseudoaneurysm after iatrogenic affection of artery – experiences and recommendations for procedures to prevent their incidence and potential treatment. Bratisl Lek Listy, 2007, roč. 106, č. 6-7, s. 207-211. ISSN 0006-9248. 4. Ščerba M., Podlaha J., Kříž Z., Krejčí M.: Infection of vascular prosthesis in aortofemoral area. Bratisl Lek Listy, 2007, roč. 108, č. 7, s. 312-315. ISSN 0006-9248.

125

5. Krejčí M., Gregor Z., Podlaha J., Kříž Z., Gladiš P., Přívara M., Dvořák M., Konečný Z.: Infekce v rekonstrukční cévní chirurgii. Rozhl Chir, 2007, roč. 86, č. 12, s. 629-634. ISSN 0035-9351. 6. Krejčí M., Gregor Z., Kříž Z., Podlaha J., Konečný Z., Dvořák M.: Infekce tepenných rekonstrukcí: praktický pohled. Vnitr Lek, 2008, č. 2, s. 178-182. ISSN 0042-773X.

Publikační aktivita celkem: 62,3 kreditu dle Kreditového systému DSP.

126

11. LITERATURA

1.

Abou-Zamzam AM, Teruya TH, Killeen JD et al: Major Lower Extremity Amputation in an Academic Vascular Center. Ann Vasc Surg 2003, roč. 17, s. 86-90

2.

Alankar S, Barth MH, Shin DD et al: Aortoduodenal fistula and associated rupture of abdominal aortic aneurysm after endoluminal stent graft repair. J Vasc Surg 2003, roč. 37, s. 465-8.

3.

Alfonsi P, Coggia M, Leflon-Guibout V et al: Mild hypothermia does not increase bacterial proliferation on implanted vascular grafts. Am J Surg 2002, roč. 184, s. 37–40

4.

Alric P, Ryckwaert F, Picot M-C et al: Ruptured Aneurysm of the Infrarenal Abdominal Aorta: Impact of Age and Postoperative Complications on Mortality. Ann Vasc Surg 2003, roč. 17, s. 277-283

5.

Andrade SS, Bispo PJM, Gales AC: Advances in the Microbiological Diagnosis of Sepsis. Shock, 2008, roč. 30, suplementum 1, s. 41-46.

6.

Andreasen DA, Dimcecski G, Nielsen H: Mycotic Aneurysm of the Aorta Caused by Group B Streptococcus. Scand J Infect Dis 2001, roč. 34, s. 208-209

7.

Armstrong PA, Back MR, Wilson JS et al:

Improved outcomes in the recent

management of secondary aortoenteric fistula. J Vasc Surg 2005, roč. 42, s. 660-6 8.

Arora S, Weber MA, Fox CJ: Common femoral artery ligation and local debridement: A safe treatment for infected femoral artery pseudoaneurysms. J Vasc Surg 2001, roč. 33, s. 90-3.

9.

Babich JW, Fischman AJ: Targeted imaging of infection. Adv Drug Deliv Reviews 1999, roč. 37, s. 237–252

10.

Bagger JP, Zindrou D, Taylor KM: Postoperative infection with meticillin-resistant Staphylococcus aureus and socioeconomic background. Lancet 2004, roč. 363, s. 706– 708

11.

Bandyk DF, Novotney ML, Johnson BL et al: Use of Rifampin-Soaked Gelatin-Sealed Polyester Grafts for in Situ Treatment of Primary Aortic and Vascular Prosthetic Infections. J Surg Research 2001, roč. 95, s. 44–49

12.

Bandyk DF, Novotney ML, Back MR et al: Expanded application of in situ replacement for prosthetic graft infection. J Vasc Surg 2001, roč. 34, s. 411-420

13.

Baquer-Miravete M, Salazar-Agorria A, Estallo-Laliena L et al: Infección de la prótesis tras cirugía del sector aortoilíaco. Angiología 2006, roč. 58, č. 5, s. 391-6

127

14. Batt M, MD, Magne J-L, Alric P et al: In situ revascularization with silver-coated polyester grafts to treat aortic infection: Early and midterm results. J Vasc Surg 2003, roč. 38, s. 983-9 15.

Benjamin ME, Cohn EJ, Purtill WA et al: Arterial reconstruction with deep leg veins for the treatment of mycotic aneurysms. J Vasc Surg 1999, roč. 30, s. 1004-15

16.

Berg HF, Maraha B, Bergmans AMC, van der Zee A et al: Extraction of Chlamydia pneumoniae DNA from vascular tissue for use in PCR: an evaluation of four procedures. Clin Microbiol Infect 2003, roč. 9, s. 135–139

17.

Bergert H, Ockert D, Illert T, Saeger HD: Aortic Rupture due to Salmonella Infection— Surgical Reconstructive Options. EJVES Extra 5, 2003, s. 92–94.

18.

Bergqvist D, Björck M: Secondary Arterioenteric Fistulation – A Systematic Literature Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009, roč. 37, s. 31-42.

19.

Bliziotis IA, Kapaskelis AM, Kasiakou SK, Falagas ME: Limitations in the Management of Aortic Graft Infections. Ann Vasc Surg 2006, roč. 20, s. 669–671

20.

Bolcal C, Bingöl H, Yilmaz AT, Tatar H: Atesli silah yaralanmasina bagli greft enfeksiyonlarinda alternatif yöntem “retro-sartorius baypas”: Olgu sunumu (“Retrosartorius bypass” an alternative method during graft infection due to gunshot wound: a case report). Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2006, roč. 12, č. 3, s. 242-4

21.

Braithwaite BD, Davies B, Heather BP, Earnshaw JJ: Early results of a randomized trial of rifampicin-bonded Dacron grafts for extra-anatomic vascular reconstruction. Brit J Surg 1998, roč. 85, s. 1378–1381

22.

Bunt TJ, Gill HK, Smith DC, Taylor FC: Infection of a Chronically Implanted Iliac Artery Stent. Ann Vasc Surg 1997, roč. 11, s. 529-532

23.

Caiati JM, Kaplan D, Gitlitz D et al: The Value of the Oblique Groin Incision for Femoral Artery Access during Endovascular Procedures. Ann Vasc Surg 2000, roč. 14, s. 248-253

24.

Calligaro KD, Veith FJ, Yuan JG et al.: Intra-abdominal aortic graft infection: complete or partial graft preservation in patients at very high risk. J Vasc Surg., 2003, roč. 38, č. 6, s. 1199-1205.

25.

Carnevalini M, Faccenna F, Gabrielli R et al: Abdominal aortic mycotic aneurysm, psoas abscess, and aorto-bisiliac graft infection due to Salmonella typhimurium. J Infect Chemother 2005, roč. 11, s. 297–299

26.

Castier Y, Francis F, Cerceau P et al.: Cryopreserved arterial allograft reconstruction for peripheral graft infection. J. Vasc. Surg., 2005, roč. 41, č. 1. s. 30-37. 128

27.

Chalmers RTA, Wolfe JHN, Cheshire NJW et al: Improved management of infrainguinal bypass graft infection with methicilin-resistant Staphylococcus aureus. Brit J Surg, 1999, roč, 86, s. 1433-1436.

28.

Chang JK, Calligaro KD, Ryan S et al.: Risk Factors Associated with Infection of Lower Extremity Revascularization: Analysis Of 365 Procedures Performed at a Teaching Hospital. Ann Vasc Surg, 2003, roč. 17, č. 1, s. 91-96.

29.

Chen I-M, Chang H-H, Hsu C-P et al: Ten-Year Experience with Surgical Repair of Mycotic Aortic Aneurysms. J Chin Med Assoc 2005, roč. 68, č. 6. s. 265–271

30.

Chiang WC, Tsai J-C, Chen S-Y et al: Mycotic Aneurysm Caused by Streptococcus constellatus subsp. constellatus. J Clin Microbiol 2004, s. 1826–1828

31.

Chiesa R, Astore D, Piccolo G et al: Fresh and Cryopreserved Arterial Homografts in the Treatment of Prosthetic Graft Infections: Experience of the Italian Collaborative Vascular Homograft Group. Ann Vasc Surg, 1998, roč. 12, č. 5, s. 457-462.

32.

Chiesa R, Melissano G, Castellano R et al.: Carotid Endarterectomy: Experience in 5425 cases. Ann Vasc Surg, 2004, roč. 18, s. 527-534.

33.

Chlupáč J, Filová E, Riedel T et al.: Tkáňové inženýrství cévních náhrad v experimentu in vitro. Poster, III. sjezd ČSKS, 2008 et Cor Vasa, 2008, roč. 50, č. 11, s. K 235.

34.

Chu VH, Crosslin DR, Friedman JZ et al.: Staphylococcus aureus bacteremia in patients with prosthetic devices: Costs and outcomes. Am J Med, 2005; roč. 118, č. 12, s. 19-24

35.

Cicconi V, Mannino S, Caminiti G et al: Salmonella aortic aneurysm: suggestions for diagnosis and therapy based on personal experience - a case report. Angiology, 2004, roč. 55, č. 6, s. 701-5.

36.

Clagett GP, Bowers BL, Lopez-Viego MA et al.: Creation of a neo-aortoiliac system from lower extremity deep and superficial veins. Ann Surg, 1993; 218: 239-249

37.

Clouse WD, Brewster DC, Marone LK et al: Durability of aortouniiliac endografting with femorofemoral crossover: 4-year experience in the EVT/Guidant trials. J Vasc Surg 2003, roč. 37, s. 1142-9.

38.

Coggia M, Javerliat I., Di Centa I et al.: Total laparoscopic bypass for aortoiliac occlusive lesions: 93-case experience. J Vasc Surg, 2004, roč. 40, s. 899-906

39.

Coggia M, Javerliat I., Di Centa I et al.: Total laparoscopic versus conventional abdominal aortic aneurysm repair: A case-control study. J Vasc Surg, 2005, roč. 42, s. 906-11.

129

40.

Coggia M, Goeau-Brissonniere O, Leflon V et al: Experimental Treatment of Vascular Graft Infection due to Staphylococcus epidermidis by In Situ Replacement with a Rifampin-bonded Polyester Graft. Ann Vasc Surg 2001; 15: 421-429

41.

Connoly JE, Price T: Aortoiliac Endarterectomy: A Lost Art? Ann Vasc Surg, 2006, roč. 20, č. 1, s. 56-62.

42.

Constans J, Midy D, Baste JC, Demortiorez E, Conri C: Fistules aortoduodenales secondaires: réflexions á propos de sept cas. Rev Med Interne 1999, roč. 20, s. 121-7

43.

Corso JE, Kasirajan K, Milner R: Endovascular Management of Ruptured, Mycotic Abdominal Aortic Aneurysm. Am Surg, 2005, roč. 71, s. 515-517.

44.

Cozzaglio L, Bozzetti F, Bonfanti G, Viola G: Sonication: A Useful Adjunct to the Microbial Assessment of Central Venous Catheters. Nutrition, 1997, roč. 13, č. 1, s. 379.

45.

Cuenca-Manteca J, Sellés-Galiana F, Lara-Villaoslada MJ et al.: Manejo de la infección protésica inguinal mediante aloinjerto arterial criopreservado, flap muscular rotacional e injerto cutáneo parcial. Angiología 2007, roč. 59 č. 5, s. 399-405

46.

Cuenca-Manteca J, Rodríguez-Carmona RB, Sellés-Galiana F et al.: Revascularización infragenicular con aloinjerto arterial criopreservado. Angiología, 2006, roč. 58, s. 295301.

47.

Černý V, Kula R, Novák I: Sepse v intenzivní péči. Praha: Maxdorf. 2005. 212s. ISBN 80-7345-054-2.

48.

Čertík B, Třeška V, Moláček J, Šulc R: Infekce cévních rekonstrukcí v aortofemorální oblasti. Rozhl Chir, 2004, roč. 83, č. 11, s. 586-590.

49.

Da Gama AD, Rosa A, Soares M et al: Use of Autologous Superficial Femoral Artery in Surgery for Aortic Prosthesis Infection. Ann Vasc Surg 2004, roč. 18, s. 593-596

50.

Daněk T, Maixner R, Havlíček K: Pooperační komplikace perforovaného aneuryzmatu abdominální aorty – kazuistika. Rozhl Chir, 2006, roč. 85, č. 1, s. 28-30.

51.

Darouiche RO, Mansouri MD: In Vitro Activity and In Vivo Efficacy of Antimicrobialcoated Vascular Grafts. Ann Vasc Surg 2004, roč. 18, s. 497-501

52.

De Bast Y, Creemers E: Infection of an Abdominal Aortic Stent Graft with Suprarenal Attachment. Ann Vasc Surg 2006, roč. 20, s. 736–738

53.

De la Cueva L, Plancha MC, Reyes MD et al: Vascular Graft Thromboses: 99mTcHMPAO Leukocyte Scintigraphy False Positive Result in Diagnosis of Infection. EJVES Extra 2005, 9, s. 82–83

130

54.

De Marchis GM, Braunschweig M, Greuter S: Nontyphoidal Salmonellosis and Mycotic Aneurysm: A Case Report. Mount Sinai J Med, 2005, roč. 72, č. 5, s. 351-353.

55.

De Meijer VE, van de Ven AWH, den Hoed PT: FDG-PET and FDG-PET/CT for Diagnosing Infection in Patients with Multiple Vascular Bypass Grafts: A Report of Two Cases. EJVES Extra 2007, 13, s. 40-43

56.

Desgranges P, Beaujan F, Brunet S et al: Cryopreserved Arterial Allografts Used for the Treatment of Infected Vascular Grafts. Ann Vasc Surg, 1998, roč. 12, s. 583-588.

57.

Dietrich A, Kleinkauf N, Giesler t et al: Recurrent Sepsis from an Oral Focus and a Duodenal Fistula Following Allograft Repair of a Perforated Mycotic Aortic Aneurysm. Eur Surg 2003, roč. 35, s. 282–284

58.

Doiz-Artázcoz E, Gonzáles-Calbo A, Girón-Gonzáles JA et al.: Antibioterapia empírica en el pie diabético y no diabético. Angiología, 2005, roč. 57, č. 5, s. 389-400.

59.

Dosluoglu HH, Schimpf DK, Schultz R, Cherr GS: Preservation of infected and exposed vascular grafts using vacuum assisted closure without muscle flap coverage. J Vasc Surg 2005, roč. 42, s. 989-92

60.

Dreyfus J, Grange L, Sessa C, Juvin R: Spondylodiscite infectieuse révélatrice d’un abcès périprothétique aortique sous-rénal responsable d’une compression urétérale gauche (Pyogenic discitis revealing infrarenal aortic prosthetic graft infection impinging on the left ureter). Revue rhumat 2003, roč. 70, s. 265–267

61.

Ducasse E, Calisti A, Speziale F et al.: Aortoiliac Stent Graft Infection: Current Problems and Management. Ann Vasc Surg, 2004, roč. 18, č. 5, s. 521-526.

62.

Dvořák M, Jeřábek J, Vlachovský R et al.: Roboticky asistované laparoskopické cévní rekonstrukce – naše první zkušenosti. In: II. sjezd České společnosti kardiovaskulární chirurgie. Sborník abstrakt s programem. Brno, 2006.

63.

Dvořák M, Vlachovský R, Kříž Z, Novotný T: Robotic Mini-invasive Interventions in Vascular Surgery. Scripta Medica, 2007, roč. 80, č. 3.

64.

Economopoulos KJ, Gentile AT, Berman SS et al.: Comparison of Carotid Endarterectomy Using Primary Closure, Patch Closure and Eversion Techniques. Am J Surg, 1999, roč. 179, s. 505-9.

65.

Engin C, Posacioglu H, Ayik F, Apaydin AZ: Management of Vascular Infection in the Groin. Tex Heart Inst J 2005, roč. 32, s. 529-34.

66.

Falagas ME, Vergidis PI: Irrigation with antibiotic-containing solutions for the prevention and treatment of infections. Clin Microbiol Infect 2005, roč. 11, s. 862–867

131

67.

Faries PL, LoGerfo FW, Hook SC et al: The impact of diabetes on arterial reconstructions for multilevel arterial occlusive disease. Am J Surg 2001, roč. 181, s. 251–255

68.

Faulk JB, Dattilo JB, Guzman RJ et al: Neoaortic Reconstruction for Aortic Graft Infection: Need for Endovascular Adjunctive Therapies? Ann Vasc Surg 2005, roč. 19, s. 774-781

69.

Fields CE, Bower TC: Use of superficial femoral artery to treat an infected great vessel prosthetic graft. J Vasc Surg 2004, roč. 40, s. 559-63

70.

Firt P, Hejnal J, Vaněk I: Cévní chirurgie. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2006, 2. vydání. 323s. ISBN 80-246-1251-8.

71.

Fitzgerald SF, Kelly C, Humphreys H: Diagnosis and treatment of prosthetic aortic graft infections: confusion and inconsistency in the absence of evidence or consensus. J Antimicrob Chemother 2005, roč. 56, s. 996–999

72.

Franke S, Voit R: The Superficial Femoral Vein as Arterial Substitute in Infections of the Aortoiliac Region. Ann Vasc Surg 1997, roč. 11, s. 406-412

73.

Fu W, Shi D, Wang Y, Guo D et al.: Aortic stent graft infection in a patient with Marfan syndrome. Chin Med J 2007, roč. 120, č. 10, s. 935-7.

74.

Fukuchi K, Ishida Y, Higashi M et al: Detection of aortic graft infection by fluorodeoxyglucose positron emission tomography: Comparison with computed tomographic findings. J Vasc Surg 2005, roč. 42. s. 919-25

75.

Gabriel M, Pukacki F, Checinski P et al.: Current options in prosthetic vascular graft infection: comparative analysis of 63 consecutive cases. Langenbecks Arch Surg 2004, 389, s. 272–277

76.

Gagnon J, Labbé R, Laroche B: Salmonella urinary tract infection: a vascular emergency. Can J Surg, 2007, roč. 50, č. 3, s. 221-2.

77.

Gallagher MJ, Dixon SR, Safian RD et al: Safety of Percutaneous Transfemoral Coronary and Peripheral Procedures Via Aortofemoral Synthetic Vascular Grafts. J Cardiol 2005, roč. 96, s. 382–385

78.

Gassel HJ, Klein I, Steger U et al: Surgical management of prosthetic vascular graft infection: Comparative retrospective analysis of 30 consecutive cases. VASA, 2002, roč. 31, s. 48–55.

79.

Gastmeier P, Chaberny I, Hamann R et al: Postoperative Wundinfektionen in der Gefäßchirurgie. Surveillance als Basis für die Prävention. Gefässchir 2003, roč. 8, s. 85– 91. 132

80.

Georghioua GP, Hirschb R, Vidnea BA et al.: Coxiella burnetii infection of an aortic graft: surgical view and a word of caution. Interact Cardiovasc Thor Surg 2004, roč. 3, s. 333–335

81.

Ghiselli R, Giacometti A, Cirioni O et al: Temporin A as a prophylactic agent against methicillin sodium–susceptible and methicillin sodium–resistant Staphylococcus epidermidis vascular graft infection. J Vasc Surg 2002, roč. 36, s. 1027-30

82.

Goëau-Brissonniere O, Leport C, Bacourt F et al: Prevention of Vascular Graft Infection by Rifampin Bonding to a Gelatin-Sealed Dacron Graft. Ann Vasc Surg 1991, roč. 5, č. 5, s. 408-412

83.

Gonzalez-Fajardo JA, Gutierrez V, Martın-Pedrosa M et al: Endovascular Repair in the Presence of Aortic Infection. Ann Vasc Surg 2005, roč. 19, s. 94-98

84.

Gordon LL, Hagino RT, Jackson MR et al.: Complex Aortofemoral Prosthetic Infection. The Role of Autogenous Superficial Femoropopliteal Vein Reconstruction. Arch Surg, 1999, roč. 134, 615-621.

85.

Gravvanis A, Tsoutsos D, Karakitsos D et al.: Blood Perfusion of the Free Anterolateral Thigh Perforator Flap: Its Beneficial Effect in the Reconstruction of Infected Wounds in the Lower Extremity. World J Surg 2007, roč. 31, s. 11–18

86.

Greenhalgh RM et al.: Vascular Surgical Techniques. London-Boston-DurbanSingapore-Sydney-Toronto-Wellington: Butterworths. 320s. ISBN 0-407-00351-7.

87.

Grego F, Lepidi S, Bassi P et al.: Simultaneous surgical treatment of abdominal aortic aneurysm and carcinoma of the bladder. J Vasc Surg, 2003, roč. 37, s. 607-14.

88.

Gregor Z, Leypold J, Roubal P, Podlaha J, Přívara M, Adler J, Wotke J, Hökl J: Chirurgická léčba tepenných onemocnění. „Implantace zmrazených žilních štěpů pro záchranu končetiny“. Grantový projekt IGA MZ ČR, č. 2162-3, rok 1991-1994.

89.

Grotemeyer D, Graupe F, Mackrodt H-G, Stock W: Salmonella enteritidis infiziertes falsches Aneurysma der Arteria femoralis superficialis bei einem HIV-seropositiven Patienten. Chirurg 1998, roč. 69, s. 204-7.

90.

Gristina A: Biomaterial-Centered Infection. Microbial Adhesion versus Tissue Integration. Clin Orthopaed Relat Research, 2004, č. 427, s. 4-12.

91.

Hall JC, Christiansen KJ, Goodman M et al: Duration of Antimicrobial Prophylaxis in Vascular Surgery. Am J Surg, 1998, roč. 175, č. 2, s. 87-90.

92.

Hannon RJ, Wolfe JHN, Mansfield AO: Aortic prosthetic infection: 50 patients treated by radical or local surgery. Brit J Surg, 1996, roč. 83, s. 654-658.

133

93.

Hart JP, Eginton MT, Brown KR et al: Operative Strategies in Aortic Graft Infections: Is Complete Graft Excision Always Necessary? Ann Vasc Surg 2005, roč. 19, s. 154160

94.

Hayes PD, Nasim A, London NJM et al: In situ replacement of infected aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses: The Leicester experience (1992 to 1998). J Vasc Surg 1999, roč. 30, s. 92-8

95.

Heider P, Kreissl P, Schmid R, Heitland W: Use of an antimicrobial, silver-coated prosthesis in extensive bypass infections. (online: http://www.datascope.com/iv/pdf/ CRHeiderPN20037_1.pdf)

96.

Hermann J: Infekce tepenných rekonstrukcí – editorial. Vnitr Lek 2008, roč. 54, č. 2, s. 137-8.

97.

Hernandez-Richter TM, Wichmann MW, Schrödl W et al: The acute phase response following implantation of triclosan-bonded vascular prostheses. Clin Exp Med 2001, 1, s. 35–41.

98.

Hirsch AT: Critical Limb Ischemia and Stem Cell Research. Anchoring Hope With Informed Adverse Event Reporting. Circulation, 2006, roč. 114, s. 2581-3.

99.

Holdsworth J: Treatment of infective and potentially infective complications of vascular bypass grafting using gentamicin with collagen sponge. Ann R Coll Surg England, 1999, roč. 81, s. 166-170.

100. Hopkins SP, Kazmers A: Management of Vascular Infections in the Groin. Ann Vasc Surg, 2000, roč. 14, č. 5, s. 532-9. 101. Huber KL, Joseph A, Mukherjee D: Extra-anatomic arterial reconstruction with ligation of common iliac arteries and embolization of the aneurysm for the treatment of abdominal aortic aneurysms in high-risk patients. J Vasc Surg 2001, roč. 33, s. 745-51 102. Hung Y-M: Salmonella enterica cholerasuis bacteremia and mycotic aneurysm of abdominal aorta in a hemodialysis patient. Intens Care Med 2005, roč. 31, s. 1594. Correspondence 103. Illig KA, Alkon JE, Smith A et al: Rotational Muscle Flap Closure for Acute Groin Wound Infections Following Vascular Surgery. Ann Vasc Surg 2004, roč. 18, s. 661668 104. Illuminati G, Caliò FG, D’Urso A et al: Infrascrotal, Perineal, Femorofemoral Bypass for Arterial Graft Infection at the Groin. Arch Surg. 2004, roč. 139, s. 1314-9. 105. Institute for Clinical Evaluative Sciences, Document No. 8220: Classification of peripheral artery disease, zdroj: http://www.ices.on.ca. 134

106. Jackson MR, Ali AT, MD, Bell C et al: Aortofemoral bypass in young patients with premature atherosclerosis: Is superficial femoral vein superior to Dacron? J Vasc Surg, 2004, roč. 40, s. 17-23 107. Johnson WC, Lee KK: A comparative evaluation of polytetrafluoroethylene, umbilical vein,

and

saphenous

vein

bypass

grafts

for

femoral-popliteal

above-knee

revascularization: A prospective randomized Department of Veterans Affairs cooperative study. J Vasc Surg, 2000, roč. 32, č. 2. s. 268-277 108. Kapoor S,Singh RK, Chattopadhyay TK: Aortoesophageal fistula: A rare and dreaded cause of gastrointestinal haemorrhage. Surg Pract, 2005, roč. 9, s. 68–74. 109. Karamlou T, Williamson K, Kaufman J et al: Recognition of an Infected Endoluminal Aortic Prosthesis Following Repair of Abdominal Aortic Aneurysm: Case Report and Review of the Literature. Ann Vasc Surg 2004, roč. 18, s. 750-754 110. Karkos CD, Burnett C, Buckely H et al: Mycotic Common Iliac Artery Aneurysm Complicating Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Bacteremia: An Unusual Cause of Ureteric Obstruction. Ann Vasc Surg 2005, roč. 19, s. 904-908 111. Karkos CD, Vlachou PA, Hayes PD et al.: Temporary Endovascular Control of a Bleeding Aortoenteric Fistula by Transcatheter Coil Embolization. J Vasc Interv Radiol 2005; roč. 16, s. 867–871. 112. Kedora J, Hohmann S, Garrett W et al.: Randomized comparison of percutaneous Viabahn stent grafts vs prosthetic femoral-popliteal bypass in the treatment of superficial femoral arterial occlusive disease. J Vasc Surg, 2007, roč. 45, s. 10-16. 113. Keripe S, Slavik S, Oshodi T: Primary Aortoappendicular Fistula Arising from an Infected, Chronic, Contained, Ruptured Abdominal Aortic Aneurysm. Ann Vasc Surg 2006, roč. 20, s. 820–824. 114. Khan AM, Lad T, Tanuj L, Jacobs S: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Autogenous Saphenous Vein Grafts in Femoropopliteal Bypass Procedures. Short report. EJVES Extra 2002, 4, s. 58-60. 115. Kieffer E, Gomes D, Chiche L et al: Allograft replacement for infrarenal aortic graft infection: Early and late results in 179 patients. J Vasc Surg 2004, roč. 39, s. 1009-17. 116. Kieffer E, Sabatier J, Plissonnier D et al: Prosthetic graft infection after descending thoracic/thoracoabdominal aortic aneurysmectomy: Management with in situ arterial allografts. J Vasc Surg 2001, roč. 33, s. 671-8

135

117. Kiji T, Dohi Y, Nishizaki K et al.: Enhancement of Cell Viability in Cryopreserved Rat Vascular Grafts by Administration of Regenerating Gene (Reg) Inducers. J Vasc Res 2003, roč. 40, s. 132–139. 118. Kim DI, Joh JH: A Case Report of Bilateral Obturator Foramen Bypass. EJVES Extra, 2005, roč. 10, s. 31–32 119. Kitamura T, Morota T, Motomura N et al: Management of Infected Grafts and Aneurysms of the Aorta. Ann Vasc Surg 2005, roč. 19, s. 1-8. 120. Klinkert P, Schepers A, Burger DHC et al: Vein versus polytetrafluoroethylene in above-knee femoropopliteal bypass grafting: Five-year results of a randomized controlled trial. J Vasc Surg 2003, roč. 37, č. 1, s. 149-55. 121. Knosalla C: Experimentelle und klinische Untersuchungen über den Gebrauch von Allograft-Material zur in situ-Behandlung von Infektionen im Bereich der Aorta. Habilitationsschrift. s. 1-168. edoc-Server der Humboldt-Universität zu Berlin, 2001. 122. Koch G, Gutschi S, Pascher O et al: Analysis of 274 Omniflow Vascular Prostheses Implanted over an eight-year period. Aust N Z J Surg, 1997, roč. 67, s. 637-9. 123. Kolakowski S, Jr, Dougherty MJ, Calligaro KD: Does the timing of reoperation influence the risk of graft infection? J Vasc Surg 2007, roč. 45, s. 60-4. 124. Kotsis T, Lioupis C: Use of Vacuum Assisted Closure in Vascular Graft Infection Confined to the Groin. Acta Chir Belg, 2007, roč. 107, s. 37-44. 125. Krajíček M, Peregrin JH, Roček M, Šebesta P et al.: Chirurgická a intervenční léčba cévních onemocnění. Praha, Grada Publishing, 2007. 436s. ISBN 978-80-247-0607-6. 126. Kreienberg PB, Darling RC, Chang BB et al: Early results of a prospective randomized trial of spliced vein versus polytetrafluoroethylene graft with a distal vein cuff for limbthreatening ischemia. J Vasc Surg 2002, roč. 35, s. 299-306. 127. Kriaras I, Michalopoulosa A, Turinab M, Geroulanosa S: Evolution of antimicrobial prophylaxis in cardiovascular surgery. Review article. Eur J Cardiothor Surg 2000, roč. 18, s. 440-446. 128. Krishnan S, Clowes AW: Dacron Patch Infection after Carotid Endarterectomy: Case Report and Review of the Literature. Ann Vasc Surg 2006; roč. 20, s. 672–677. 129. Kuivaniemi H: Highlights of the Recent Literature on Abdominal Aortic Aneurysma Research. An Vasc Surg, 2006, roč. 20, č. 1, s. 1-4. 130. Kuzuya A, Fujimoto K, Iyomasa S, Matsuda M: Extra-anatomical Aortobifemoral Bypass for Juxtarenal Aortic Occlusion. EJVES Extra 2006, 11, s. 10–12.

136

131. Lachat M, Witzke H, Pfammatter T et al: Aortic stent-grafting: successful introduction into the combined procedure for coronary artery bypass grafting and aortic aneurysm repair. Eur J Cardiothor Surg, 2003, roč. 23, s. 532–536. 132. Lau H, Cheng SWK: Axillofemoral bypass for limb salvage. Ann Col Surg. 2000, 4, 149-153. 133. Lehalle B, Lercher MN, David N et al.: Value of Bone Scintiscan for Diagnosis of Arterial Prosthesis Infection: Preliminary Results. Ann vasc Surg, 2000, roč. 14, č. 5, s. 484-9. 134. Leitlinie Gefäßinfektionen. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie (vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie) (DGG). Zdroj: http://www.gefaesschirurgie.de. 135. Le Page L, Podglajen I, Chemla E, Mainardi JL: Molecular diagnosis of a vascular prosthesis infection, due to Propionibacterium acnes, by amplification and sequencing of 16S rDNA. Clin Microbiol Infect 2003, roč. 9, s. 1125-1127. 136. Lermusiaux P, Laurent B, de Forges MR, Artru B: Infection-Related Exposure of the Lower Anastomosis of Femorodistal Bypass: Salvage through Use of Pedicle Muscle Flaps. Ann Vasc Surg 2000, roč. 14, s. 620-625 137. Leseche G, Castier Y, Petit M-D et al: Long-term results of cryopreserved arterial allograft reconstruction in infected prosthetic grafts and mycotic aneurysms of the abdominal aorta. J Vasc Surg 2001, roč. 34, s. 616-22 138. Liberattore M, Iurilli AP, Ponzo F et al.: Clinical Usefulness of technetium-99mHMPAO-Labelled Leukocyte Scan in Prosthetic Vascular Graft Infection. J Nucl Med, 1998, roč. 39, č. 5, s. 875-9. 139. Lin PH, Bush RL, Yao Q et al.: Abdominal aortic surgery in patients with human immunodeficiency virus infection. Am J Surg, 2004, roč. 188, s. 690–697 140. Locati P, Socrate AM, Costantini E, Arsizio B: Surgical Repair of Infected Peripheral Graft and Abdominal Aortic Aneurysm Using Arterial Homograft. Ann Vasc Surg 2000, roč. 14, s. 176-180 141. Lotun K, Schainfeld RM, Razvi S et al: An Unusual Late Complication of Axillobifemoral Bypass Graft: A Case Report. Ann Vasc Surg 2006, roč. 20, s. 830–833 142. Malamitsi1 J, Giamarellou H, K. Kanellakopoulou K et al: Infecton: a 99mTc– ciprofloxacin radiopharmaceutical for the detection of bone infection. Clin Microbiol Infect 2003, roč. 9 s. 101–109 143. Marsan BU, Curl GR, Pillai L et al.: The Thrombosed Prosthetic Graft is a Risk for Infection of an Adjacent Graft. Am J Surg. 1996, roč. 172, s. 175-7. 137

144. Martínez-Ramos D, Molina-Martínez J, Villalba-Munera V, Salvador-Sanchís JL: Linezolid como alternativa de tratamiento en la infección de prótesis vasculares. Enferm Infecc Microbiol Clin 2007, roč. 25, č. 4, s. 292-3. 145. Matsagas MI, Fatouros M, Mitsis M: Aortobipopliteal Bypass Grafting for In Situ Replacement of Infected Aortobifemoral Prosthesis. Ann Vasc Surg 2004, roč. 18, s. 361-364. 146. McCready RA, Bryant MA, Divelbiss JL et al.: Arterial Infections in the New Millenium: An Old Problem Revisited. Ann Vasc Surg, 2006, roč. 20, č. 5, s. 590–595 147. Meneghetti AT, MacDonald PS, Reid JDS et al: Patency of Superficial Femoral Vein Employed as a Crossover Femoral Artery Bypass Conduit. Ann Vasc Surg 2002, roč. 16, s. 746-750 148. Mercer J, Mahmoudi M, Bennet M: DNA damage, p53, apoptosis and vascular disease. Mutat Res, 2007, č. 1-2, s. 75-86. 149. Mingoli A, Sapienza P, di Marzo L et al.: Management of abdominal aortic prosthetic graft infection requiring emergent treatment. Angiology, 1997, roč. 48, č. 6, s. 491-5. 150. Mingoli A, Sapienza P, Feldhaus RJ et al.: Femorofemoral bypass grafts: Factors influencing long-term patency rate and outcome. Surgery, 2001, roč. 129, č. 4, s. 451458. 151. Mompó JIB, Moreno IC, Palonés FG et al: Alternativas Quirúrgicas en el Tratamiento de las Infecciones de Prótesis Vasculares. Presentación de 3 casos y revisión de la literatura (Surgical Alternatives in the Treatment of Prosthetic Vascular Infections. Three cases report and review of the literature). Angiologia 1997, č. 2, s. 7 152. Mondek P, Dulka T, Slyško J et al: Rupturovaná infekčná pseudoaneuryzma a. femoralis superficialis: prehľad literatúry a kazuistika. Rozhl Chir, 2007, roč. 86, č. 2, s. 75-77. 153. Moolman JA: Unravellin the cardioprotective mechanism of action of estrogens. Cardiovasc Research, 2006, roč. 69, s. 777-780. 154. Morange-Saussier V, Giraudeau B, van der Mee N et al: Nasal Carriage of MethicillinResistant Staphylococcus aureus in Vascular Surgery. Ann Vasc Surg 2006, roč. 20, s. 767–772 155. Morasch MD, Sam AD, Kibbe MR et al: Early results with use of gracilis muscle flap coverage of infected groin wounds after vascular surgery. J Vasc Surg 2004, roč. 39, s. 1277-83

138

156. Mori AR, Serrando JR, Brosa RB et al.: Tratamiento quirúrgico de las infecciones de las prótesis arteriales del sector aorto-ilíaco: una década de experiencia (Surgical management of infection of the arterial grafts of the aorto-iliac sector: A decade’s experience). Angiología 1996, č. 2, s. 61-8. 157. Mueller KH, Rodriguez HE, Kibbe MR et al: Percutaneous Drainage and Explantation of an Infected Aortic Endoluminal Stent Graft. Ann Vasc Surg 2003. roč. 17, s. 550-553 158. Müller BT, Abbara S, Hennes N, Sandmann W: Diagnostik und Therapie von sekundären aortointestinalen Fisteln Ergebnisse von 16 Patienten. Chirurg, 1999, roč. 70, č. 4, s. 415-421 159. Müller BT, Wegener OR, Grabitz K et al: Mycotic aneurysms of the thoracic and abdominal aorta and iliac arteries: Experience with anatomic and extra-anatomic repair in 33 cases. J Vasc Surg 2001, roč., 33, s. 106-13 160. Müller G, Stöckmann H, Markert U, Heise S: Der infizierte arterielle Stent. Chirurg, 1998; 69, s. 872-876. 161. Musicant SE, Giswold ME, Olson CJ et al: Postoperative duplex scan surveillance of axillofemoral bypass grafts. J Vasc Surg 2003, roč. 37, s. 54-61 162. Natale A, Belcastro M, Palleschi A, Baldi I: The Mid-Distal Deep Femoral Artery: Few Important Centimeters in Vascular Surgery. Ann Vasc Surg, 2007; roč. 21, č. 1, 111116. 163. Naughton PA, Garcia-Toca M, Rodriguez HE et al: Carotid Artery Reconstruction for Infected Carotid Patches. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2010, v tisku, s. 1-7. 164. Nitecki SS, Efremov N, Ofer A et al: A Newly Developed Technology of Simultaneous Nuclear Medicine and CT Imaging for Accurate Diagnosis of Vascular Graft Infection EJVES Extra, 2001, roč. 2, s. 105–108 165. Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ et al: Treatment of Aortic Graft Infection with Cryopreserved Aortic Allografts. Persp Vasc Surg, 2000, roč. 13, č. 2, s. 55-67 166. Noll G: Pathogenesis of atherosclerosis: a possible relation to infection. Atherosclerosis, 1998, roč. 140, Suppl 1, s. 3-9. Review. 167. Oderich GS, Panneton JM, Bower TC et al: Infected aortic aneurysms: Aggressive presentation, complicated early outcome, but durable results. J Vasc Surg 2001, roč. 34, s. 900-8 168. Oelbrandt B, Guelinckx PJ, Nevelsteen A: Use of the superior pedicled rectus abdominis flap to cover infected aortic grafts. Brit J Plast Surg, 2003; 56, s. 280-283.

139

169. O’Hare AM, Sidawy AN, Feinglass J et al: Influence of renal insufficiency on limb loss and mortality after initial lower extremity surgical revascularization. J Vasc Surg 2004, roč. 39, s. 709-16 170. Owens CD, Ridker PM, Belkin M et al.: Elevated C-reactive protein levels are associated with postoperative events in patients undergoing lower extremity vein bypass surgery. J Vasc Surg, 2007, roř. 45, s. 2-9. 171. Palomino JPL, Bueno GC, Molina FM et al.: Fístula aorto-entérica secundaria: diagnóstico y terapéutica (Secondary aortoenteric fistula: diagnosis and treatment). Angiologia 1996, č. 5, s. 223-230. 172. Parra JR, Lee C, Hodgson KJ, Perler B: Endograft infection leading to rupture of aortic aneurysm. J Vasc Surg 2004, roč. 39, s. 676-8 173. Patetsios PP, Shutze W, Holden B et al.: Repair of a Mycotic Aneurysm of the Infrarenal Aorta in a Patient with HIV, Using a Palmaz Stent and Autologous Femoral Vein Graft. Ann Vasc Surg, 2002, roč. 16, s. 521-523. 174. Patra P, Ricco J-B, Costargent A et al: Infected Aneurysms of Neck and Limb Arteries: A Retrospective Multicenter Study. Ann Vasc Surg, 2001, roč. 15, s. 197-205. 175. Pencavel TD, Singh-Ranger G, Crinnion N: Conservative Treatment of an Early Aortic Graft Infection Due to Acinetobacter baumanii. Ann Vasc Surg 2006, roč. 20, s. 415417 176. Peravali R, Saithna A, Adam DJ et al: Audit of Positive Microbiological Cultures in Patients Undergoing Arterial Reconstruction. EJVES Extra 2006, roč. 12, s. 38-41 177. Pérez P, Esteban C, Martorell A et al: Combined Treatment with Open and Endovascular Surgery of a Mycotic Abdominal Aortic Aneurysm. EJVES Extra 2006, 11, s. 23–25 178. Pérez MA, Vidal ED, Quinteiro SC et al.: Experiencia clínica inicial con empleo de homoinjertos arteriales criopreservados como sustitutos vasculares (Initial clinical experience with cryopreserved arterial homografts as vascular substitutes). Angiología 1996, 5, s. 215-222. 179. Podhaisky P: Hämodynamische Klassifizierung der PAVK durch duplexsonographische Messungen

im

poststenotischen

Bereich.

Dissertation.

Universitäts-

und

Landesbibliothek Sachsen-Anhalt. 180. Podlaha J: Chirurgie extrakraniálního karotického řečiště. Praha: Grada Publishing a.s., 2006. Kap. 10-12, s. 59-77. ISBN 80-247-1520-1.

140

181. Podlaha J, Leypold J: Aorto-enterická píštěl. Rozhl Chir, 2004, roč. 83, č. 10, s. 506508. 182. Podlaha J, Holub R, Konečný Z et al: 20 let zkušeností s operacemi pro aneuryzma podkolenní tepny. Rozhl Chir, 2005, roč. 84, č. 10, s. 498-500. 183. Prager MR, Hoblaj T, Nanobashvili J et al.: Collagen- versus gelatine-coated Dacron versus stretch PTFE bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease: Long-term results of a prospective, randomized multicenter trial. Surgery, roč. 134, č. 1, s. 80-85. 184. Pupka A, Skóra J, Kaluža G, Szyber P: Surgical Treatment of Local Prosthetic Graft Infection with Fresh Arterial Homograft: Report of Four Cases. Short report. EJVES Extra 7, 2004, 7, s. 81–83. 185. Quinones-Baldrich WJ, Nene SM, Gelabert HA et al: Rupture of the Perivisceral Aorta: Atherosclerotic versus Mycotic Aneurysm. Ann Vasc Surg 1997, roč. 11, s. 331-341 186. Ramdev P, Rayan S, Sheahan M et al.: A decade experience with infrainguinal revascularization in a dialysis-dependent patient population. J Vasc Surg, 2002, roč. 36, č. 5, s. 969-974. 187. Rasmussen TE, Hallett JW: Inflammatory Aortic Aneurysms A Clinical Review with New Perspectives in Pathogenesis. Ann Surg, 1997, roč. 225, č. 2, s. 155-164. Review Article. 188. Raupach J, Lojík M, Krajina A, Eliáš P, Vobořil Z, Ferko A, Gregor Z: Infekční salmonelové aneuryzma břišní aorty: diagnostika, endovaskulární léčba. Rozhl Chir, 2002, roč. 81, č. 3, s. 150-3 189. Reid JD, MacDonald PS: Removing the infected aortofemoral graft using a two-stage procedure with a delay between the stages. Ann Vasc Surg, 2005, roč.19, č. 6, s. 862867. 190. Roddy SP, Darling RC, Ozsvath KJ: Composite sequential arterial reconstruction for limb salvage. J Vasc Surg 2000, roč. 36, s. 325-9 191. Rosen SF, Ledesma DF, Lopez JA, Jackson MR: Repair of a saccular aortic aneurysm with superficial femoral-popliteal vein in the presence of a pancreatic abscess. J Vasc Surg 2000, roč. 32, s. 1215-8 192. Rossi P, Arata F, Salvatori F et al.:

Prosthetic Graft Infection: Diagnostic and

Therapeutic Role of Interventional Radiology1. J Vasc Interv Radiol 1997, roč. 8, č. 2, s. 271-7.

141

193. Rouquette-Vincenti I, de Saint-Maurice G, Villeveille T: Rupture précoce d’allogreffe artérielle cryopréservée: une complication à ne pas méconnaître (Early rupture of cyropreserved arterial allograft). Ann franc anest réanim, 2002, roč. 21, s. 748–751 194. Safar HA, Cina CS: Ruptured mycotic aneurysm of the popliteal artery: A case report and review of the literature. J Cardiovasc Surg 2001, roč. 42, č. 2 s. 237-240 195. Saleem BR, Meerwaldt R, Tielliu IFJ et al.: Conservative treatment of vascular prosthetic graft infection is associated with high mortality. Am J Surg, 2010, roč. 200, s. 47-52. 196. Samson RH, Veith FJ, Janko GS, Gupta SK, Scher LA.: A modified classification and approach to the management of infections involving peripheral arterial prosthetic grafts. J Vasc Surg, 1988, roč. 8, č. 2, s. 147-53. 197. Santamarta-Farina E, Alonso-Gómez N, del Castro-Madrazo JA et al.: Aneurismas infecciosos de carótida interna. Angiología, 2007, roč. 59, s. 439-444. 198. Sarac TP, Augustinos P, Lyden S et al: Use of fascia-peritoneum patch as a pledget for an infected aortic stump. J Vasc Surg 2003, roč. 38, s. 1404-6 199. Schepers A, Klinkert P, Peeters V et al: Complication Registration in Patients after Peripheral Arterial Bypass Surgery. Ann Vasc Surg 2003, roč. 17, s. 198-202 200. Schumacher B, Pecher P, von Specht BU, Stegmann Th: Induction of Neoangiogenesis in ischemic Myocardium by human growth factors first clinical results of a new treatment of coronary heart disease. Cardiovasc Gen Ing, 2006. 201. Schwacha H, Kern WV, Wagner D: Perforation of a Dacron vascular endoprosthesis into the duodenum. Endosc 2006, roč. 3, s. E51 202. Seeger JM, Back MR, Albright JL et al.: Influence of Patient Characteristics and Treatment Options on Outcome of Patients with Prosthetic Aortic Graft Infection. Ann Vasc Surg., 1999, roč. 13, č. 4, s. 413-420. 203. Seeger JM, Pretus HA, Welborn MB et al.: Long-term outcome after treatment of aortic graft infection with staged extra-anatomic bypass grafting and aortic graft removal. J Vasc Surg., 2000, roč. 32, č. 3, s. 451-459. 204. Segura RJ,

Vida1 ED, Pérez MA,Cachaldora JA: Fístulas aorto-duodenales

secundarias. Reconstrucción „in situ“ mediante homoinjertos arteriales criopreservados (Secondary aorto-duodenal fistulae. „ln situ“ replacement with cryopreserved arterial homografts). Angiologia 1996, č. 6, s. 331-6.

142

205. Seidel SA, Modrall G, Jackson MR et al: The Superficial Femoral-Popliteal Vein Graft: A Reliable Conduit for Large-Caliber Arterial and Venous Reconstructions. Persp Vasc Surg Endovasc Ther, 2001, roč. 14, č. 1, s. 57-87 206. Selan L, Passariello C, Rizzo T et al: Diagnosis of vascular graft infections with antibodies against staphylococcal slime antigens. Lancet 2002 roč. 359, č. 22, s. 2166-8. 207. Sessa C, Farah I, Voirin L et al: Infected Aneurysms of the Infrarenal Abdominal Aorta: Diagnostic Criteria and Therapeutic Strategy. Ann Vasc Surg 1997, roč. 11, s. 453-463 208. Shapiro M, Addis MD, Ellozy SH et al.: Successful Endovascular Treatment of Bleeding Aortoenteric Fistula: A Case Report. Ann Vasc Surg 2006, roč. 20, s. 817–9 209. Shimada Y, Sogawa M, Okada A et al.: A Single-stage Operation for Abdominal Aortic Aneurysm with Concomitant Colorectal Carcinoma. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2005, roč. 11, s. 339-42. 210. Shuhaiber JH, Hankins M, Robless P et al.: Comparison of POSSUM with P-POSSUM for Prediction of Mortality in Infrarenal Abdominal Aortic Aneurysm Repair. Ann Vasc Surg 2002, roč. 16. s. 736-741. 211. Sinha I, Hannawa K, Ailawadi G et al.: The Nitric Oxide Donor DETA-NONOate Decreases Matrix Metalloproteinase-9 Expression and Activity in Rat Aortic Smooth Muscle and Abdominal Aortic Explants. Ann Vasc Surg 2006, roč. 20, s. 92-98. 212. Skourtis G, Bountouris I, Papacharalambous G et al.: Anastomotic Pseudoaneurysms: Our Experience with 49 Cases. Ann Vasc Surg, 2006, roč. 20, s. 582-589. 213. Solanich T, Fuentes JM, Álvarez B et al.: Infección de bypass de Dacron aortotronco braquiocefálico. Angiología 2001, roč. 53, č. 6, s. 437-43. 214. Staffa R: Záchrana kriticky ischemické končetiny. Pedální bypass. Praha: Grada Publishing, 2004, 110s. 215. Staffa R, Kříž Z, Vlachovský et al.: Autogenní vena femoralis superficialis jako náhrada infikované aorto-iliako-femorální cévní protézy. Rozhl Chir 2010, roč. 89, č. 1, s. 39-44. 216. Staffa R, Kříž Z, Vlachovský R: Hluboká žíla dolní končetiny jako tepenná náhrada při řešení infekce cévní protézy. Rozhl Chir 2008, roč. 87, č. 4, s. 186-9. 217. Staffa R, Leypold J, Vlachovsky R: Vascular collagen prosthesis of RaK type — longterm patency. Bratisl Lek Listy, 2001, roč. 102, č. 6, s. 286 – 289. 218. Staffa R.: Tepenná náhrada odebraná z hlubokého žilního systému - prioritní operace v ČR. Medical Tribune, 2007, roč. 3, č. 21, A1-1s, ISSN 1214-8911. 219. Sternbergh WC, Money SR: Iliac artery stent infection treated with superficial femoral vein. J Vasc Surg 2005, roč.41, s. 348. 143

220. Sugawara Y, Sueda T, Orihashi K et al: Retro-sartorius bypass in the treatment of graft infection after peripheral vascular surgery. J Vasc Surg 2003, roč. 37, s. 892-4 221. Svensson S, Monsen C, Kölbel T, Acosta S: Predictors for Outcome after Vacuum Assisted Closure Therapy of Peri-vascular Surgical Site Infections in the Groin. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2008, č. 36, s. 84-89. 222. Swain TW, Calligaro KD, Dougherty MD: Management of Infected Aortic Prosthetic Graft (Editorial Review). Vasc Endovasc Surg, 2004, roč. 38, č. 1, s. 75-82. 223. Szilagyi ED, Smith RF, Elliott JP, Vrandecic MP: Infection in Arterial Reconstruction with Synthetic Grafts. Ann Surg., 1972, roč. 176, č. 3, s. 321-332. 224. Šefránek V et al.: Ochorenia končatinových artérií a ich chirurgická liečba. SAP – Slovak Academy Press: Bratislava, 2001, 240s. ISBN 80-88908-82-5. 225. Štádler P, Bělohlávek O, Špaček M, Michálek P.: Diagnosis of vascular prosthesis infection with FDG-PET/CT. J Vasc Surg, 2004 , roč. 40, č. 6, s. 1246-7. 226. Štádler P, Špaček M, Matouš P et al.: Laparoskopické cévní rekonstrukce – úvodní zkušenosti. Rozhl Chir, 2004, roč. 83, č. 11, s. 549-553 227. Štádler P, Šebesta P, Klika T et al.: Alografty v cévní chirurgii. Rozhl Chir, 2005, roč. 84, č. 7, s. 350-355. 228. Štěpán J, Pantůček R, Doškař J: Molecular Diagnostics of Clinically Important Staphylococci. Folia Microbiol, 2004, roč. 49, č. 4, s. 353-386. 229. Takano H, Taniguchi K, Kuki S et al: Mycotic aneurysm of the infrarenal abdominal aorta infected by Clostridium septicum: A case report of surgical management and review of the literature. J Vasc Surg 2003, roč. 38, č. 4, s. 847-51 230. Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ et al.: Sonication of Removed Hip and Knee Prostheses for Diagnosis of Infection. N Engl J Med, 2007, č. 7, s. 654-663. 231. Tenover FC: Mechanisms of Antimicrobial Resistance in Bacteria. Am J Med 2006, roč. 119 (6A), s. 3-10. 232. Theis FJ, Ferdinand T, Hissen W: Gefassersatz bei infiziertem aortobifemoralen Bypass – Composite-graft-Bypass aus v. saphena magna und kurzer Rifampicin-getrankter kollagen-beschichteter Y-Prothese. Gefasschirurgie, 2001, č. 1, s. 38-42. 233. Ting ACW, Cheng SWK, Ho P, Poon JTC: Surgical treatment of infected aneurysms and pseudoaneurysms of the thoracic and abdominal aorta. Am J Surg 2005, roč. 189, s. 150–154 234. Tiesenhausen K, Amann W, Thalhammer M: Die primär bakteriell infizierte Arterie. Chirurg 1999, roč. 70, s. 1163-7 144

235. Toursarkissian B, Hassoun HT, Smilanich RP et al: Efficacy of infrainguinal bypass for limb salvage in young diabetic patients. J Diab Compl 2000, roč. 14, s. 255-258 236. Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ et al: Sonication of Removed Hip and Knee Prostheses for Diagnosis of Infection. N Engl J Med, 2007, roč. 357, č. 7, s. 654-663. 237. Třeška V, Moláček J, Čertík B et al.: Zánětlivé aneurysma břišní aorty. Rozhl Chir, 2005, roč. 84, č. 3, s. 112-115. 238. Tyndall SH, Shepard AD, Wilczewski JM et al.: Groin lymphatic complications after arterial reconstruction. J Vasc Surg 1994, roč. 19, č. 5, 858-63 239. Van der Laan MJ, Koelemay MJW: Late Infectious Complication After Exclusion of Popliteal Artery Aneurysm by Ligation and Venous Bypass. SHORT REPORT. EJVES Extra 2006, 12, 79-80. 240. Vardakas KZ, Soteriades ES, Chrysanthopoulou A et al: Perioperative anti-infective prophylaxis with teicoplanin compared to cephalosporins in orthopaedic and vascular surgery involving prosthetic material. Clin Microbiol Infect 2005, roč. 11, s. 775–777 241. Verhelst R, Lacroix V, Vraux H et al: Use of Cryopreserved Arterial Homografts for Management of Infected Prosthetic Grafts: A Multicentric Study. Ann Vasc Surg 2000, roč. 14, s. 602-607 242. Virkkunen J, Heikkinen M, Lepäntalo M et al: Diabetes as an independent risk factor for early postoperative complications in critical limb ischemia. J Vasc Surg 2004, roč. 40, č. 761-7. 243. Vlachovský R, Gregor Z, Podlaha et al: Ruptura aneuryzmatu renální tepny u pacientky s projevy systémového postižení pojiva - kazuistika. Rozhl Chir, 2006, roč. 85, č. 3, s. 151-156. 244. Vobořil Z: Krvácení z aortointestinální píštěle. Rozhl Chir, 2006, roč. 85, č. 6, s. 296298. 245. Vobořil R, Weberová J: Successful Treatment of Infected Vascular Prosthetic Grafts in the Groin Using Conservative Therapy with Povidone-Iodine Solution. Ann Vasc Surg 2004, roč. 18, s. 372-375 246. Vogt PR, Brunner-La Rocca HP, Carrel T et al: Cryopreserved Arterial Allografts in the Treatment of Major Vascular Infection: A Comparison with Conventional Surgical Techniques. J Thorac Cardiovasc Surg, 1998, roč. 116, s. 965-972. 247. Vogt PR, Brunner-LaRocca HP, Lachat M et al: Technical details with the use of cryopreserved arterial allografts for aortic infection: Influence on early and midterm mortality. J Vasc Surg 2002, roč. 35, s. 80-6 145

248. Vogt PR, Turina MI: Management of Infected Aortic Grafts: Development of Less Invasive Surgery Using Cryopreserved Homografts. Ann Thorac Surg 1999, roč. 67, s. 1986 –9 249. Votava M: Serologická vyšetření a interpretace serologických nálezů. Pediatrie pro praxi, 2004, č. 2, s. 75-9. 250. Wipke-Tevis DD: Vascular Infection: Medical and Surgical Therapies. J Cardiovasc Nurs, 1999, roč. 13, č. 2, s. 70-81. 251. Wojciechowski J, Znaniecki L, Zelechowski P: Superficial Femoral Vein and Superficial Femoral Artery as Replacement for Infected Axillofemoral Graft (Case Report). Ann Vasc Surg, 2006, s. 1-3. 252. Yamazaki I, Ichikawa Y, Ishii M et al: Using Fascia Lata to Treat Infective Aortic False Aneurysm. Ann Thorac Surg 2005, roč. 79, s. 1425–7 253. Yilmaz LPK, Abraham CZ, Reilly LM et al: Is cross-femoral bypass grafting a disadvantage of aortomonoiliac endovascular aortic aneurysm repair? J Vasc Surg 2003, roč. 38, s. 753-7 254. Yoshimoto K, Shiiya N, Onodera Y, Yasuda K: Secondary aortoenteric fistula. J Vasc Surg 2005, roč. 42, s. 805. 255. Young RM, Cherry KJ, Davis PM et al.: The Results of In Situ Prosthetic Replacement for Infected Aortic Grafts. Am J Surg, 1999; roč. 178, 136-140. 256. Zadák Z, Havel E et al.: Intenzivní medicína na principech vnitřního lékařství. Praha: Grada Publishing a.s. Kap. 4.16, s. 302-3. ISBN 978-80-247-2099-9. 257. Závěrečná zpráva o řešení grantu Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví ČR, reg. číslo 0393-3, Chirurgická léčba tepenných onemocnění, 1/ Nové typy umělých cévních náhrad, 2/ Méně obvyklé druhy cévních rekonstrukcí, řešitelé Gregor Z, Leypold J, Podlaha J, Přívara M et al., rok 1991-1993. 258. Zegelman M, Guenther G, Eckstein HH et al.: In-situ-Rekonstruktion mit alloplastischen Prothesen beim Gefässinfekt. Evaluation von mit Silberacetat beschichteten Prothesen. Gefässchirurgie, 2006, roč. 11, č. 6, s. 402-407. 259. Zetrenne E, McIntosh BC, McRae MH et al.: Prosthetic Vascular Graft Infection: A Multi-Center Review of Surgical Management. Yale J Biol Med, 2007, roč. 80, č. 3, s. 113–121. 260. Zhou W, Bush RL, Bhama JK et al: Repair of Anastomotic Abdominal Aortic Pseudoaneurysm Utilizing Sequential AneuRx Aortic Cuffs in an Overlapping Configuration. Ann Vasc Surg, 2006, roč. 20, s. 17-22. 146

261. Zhou W, Lin PH, Bush RL et al.: In Situ Reconstruction with Cryopreserved Arterial Allografts for Management of Mycotic Aneurysms or Aortic Prosthetic Graft Infections: a Multi-Institutional Experience. Tex Heart Inst J, 2006, roč. 33, č. 1, s. 14-18. 262. Zühlke H: Autologe Verfahren zur Therapie von Gefässinfektionen. Gefässchirurgie, 2006, roč. 11, č. 6, s. 409-422.

147