13 • 5 • 2003
Infekce moãov˘ch cest MUDr. Katefiina Bartoníãková Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Souhrn Bartoníãková K. Infekce moãov˘ch cest. Remedia 2003;13:324–330. Infekce moãov˘ch cest jsou povaÏovány za nejãastûj‰í bakteriální infekce. Infekãní onemocnûní horních moãov˘ch cest zahrnuje pyelonefritidu akutní a chronickou, xantogranulomatózní pyelonefritidu, nekrotizující papilitidu, absces ledvin a infekãní litiázu. K infekcím dolních moãov˘ch cest fiadíme cystitidu, uretritidu, prostatitidu, epididymitidu, orchitidu a balanopostitidu. Pfii léãení moãov˘ch infekcí je zásadní správná volba taktiky léãení. Infekce horních moãov˘ch cest vyÏadují baktericidní, netoxická, k ledvinám ‰etrná antibiotika. Léãení infekcí dolních moãov˘ch cest je zamûfieno pfiedev‰ím proti vzniku chronick˘ch onemocnûní. Klíãová slova: infekce moãov˘ch cest – klasifikace uroinfekcí – taktika léãby.
Summary Bartoníãková K. Urinary tract infections. Remedia 2003;13:324–330. Urinary tract infections are considered the most frequent bacterial infections. Infections of the upper urinary tract include acute and chronic pyelonephritis, xanthogranulomatous pyelonephritis, necrotizing renal papillitis, renal abscess and infectious lithiasis. The lower urinary tract infections include cystitis, urethritis, prostatitis, epididymitis, orchitis and balanoposthitis. The treatment of urinary infections requires the appropriate therapeutic approach. The upper urinary tract infections require non-toxic antibiotics which are gentle to the kidneys. The treatment of lower urinary tract is focused on the prevention of chronic maladies. Key words: urinary tract infections – classification of urinary tract infections – treatment approach.
Epidemiologie infekcí moãov˘ch cest Podle posledních publikovan˘ch zdrojÛ jsou IMC povaÏovány za nejãastûj‰í bakteriální infekce. Podle pfiehledÛ v˘konÛ
324
Infekce močových cest
která si vyÏádá aplikaci antimikrobiálních látek. Asi polovina v‰ech Ïen má 1x v Ïivotû IMC. Zv˘‰en˘ poãet IMC se vyskytuje u rizikov˘ch skupin populace: u dûtí, tûhotn˘ch, osob vysokého vûku, pacientÛ po mí‰ním poranûní, u pacientÛ s moãov˘m katétrem, u pacientÛ s derivacemi moãov˘ch cest, u diabetikÛ, pacientÛ trpících roztrou‰enou sklerózou, pacientÛ s AIDS a u pacientÛ s anomáliemi moãov˘ch cest.
v ambulancích a v nemocnicích v roce 1997 v USA (National Ambulatory Medical Care Survey, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey) evidovaly ambulance témûfi 7 milionÛ náv‰tûv pro IMC a pohotovostní ambulance 1 milion náv‰tûv. Z tûchto poãtÛ bylo 100 000 hospitalizací s diagnózou IMC. Îeny mají signifikantnû ãastûj‰í IMC neÏ muÏi. Témûfi jedna Ïena ze tfií má pfied 24. rokem vûku zku‰enost s IMC,
V˘skyt infekce moãov˘ch cest v populaci symptomatická infekce
subvezikulární obstrukce
10 výskyt (%)
8 6 4
> předškolní dětský věk věk
novomanželská cystitida
těhotenství
2
10 výskyt (%)
Málokterému onemocnûní bylo vûnováno tolik pozornosti jako infekcím moãov˘ch cest (dále IMC). PfiestoÏe na‰e poznatky o pfiíãinách, vzniku a ‰ífiení moãov˘ch infekcí jsou velmi podrobné a máme k dispozici úãinná antimikrobiální léãiva, jsou IMC stále velmi ãasté, ne-li jiÏ nejãastûji se vyskytující infekce. Náklady na diagnostiku a léãení IMC mají vzrÛstající úroveÀ. MÛÏeme se ptát, v ãem tkví pfiíãina tohoto stavu. Zda v doporuãen˘ch postupech diagnostiky a terapie, které jsou nedokonalé, nebo v na‰í nedÛslednosti, tedy v tom, Ïe tyto postupy v ‰ir‰ím mûfiítku opomíjíme? Nebo snad pfiíãina spoãívá v pacientech, ktefií podceÀují IMC a nedodrÏují doporuãené reÏimy? âi musíme hledat jádro problému v pÛvodcích IMC, ktefií se velmi rychle pfiizpÛsobují nov˘m podmínkám? S problematikou IMC se setkal a setká kaÏd˘ lékafi s klinickou praxí. Pro vysokou závaÏnost a spoleãenskou nákladnost onemocnûní moãov˘ch cest se k problematice opakovanû vracíme ve snaze najít úãinn˘ celoplo‰n˘ postup. Jako v obdobn˘ch pfiípadech se nejedná o nalezení zcela nového pfiístupu, ale o vyuÏití jiÏ znám˘ch poznatkÛ úãelnû a s klinick˘m nadhledem. âas investovan˘ do získání informací (anamnéza, klinické vy‰etfiení, znalosti o pÛvodci onemocnûní atd.) se projeví v profesionální kvalitû péãe o pacienta a v koneãném obraze ve sníÏen˘ch nákladech na tuto péãi.
asymptomatická bakteriurie
8 6 4 2
<1 % 5
10
Obr. 1 podle [11] – Krieger, 2002
15
20
25
30
60
70 věk (roky)
13 • 5 • 2003
Obr. 2a, b Magnetická rezonance abscesu dolního pólu levé ledviny (příčný a podélný řez)
Nejãastûj‰í nozokomiální infekcí jsou katétrové IMC. Podle posledních údajÛ je evidován více neÏ 1 milion pfiípadÛ osob v nemocnicích a peãovatelsk˘ch domech. Riziko vzniku IMC narÛstá s délkou katetrizace. V populaci star˘ch obãanÛ Ïijících mimo domovy peãovatelské sluÏby a nemocnice je IMC druhou nejãastûj‰í infekcí, která tvofií témûfi 25 % ze v‰ech ostatních infekcí. Na jedné stranû je nekomplikovaná IMC benigním onemocnûním, zdravotnû nezávaÏn˘m. Na druhé stranû zvy‰uje IMC riziko vzniku pyelonefritidy, pfiedãasného porodu a ohroÏení plodu u gravidních. IMC je spojena s po‰kozením renálních funkcí u dûtí. Roãní v˘daje za komunitní IMC jsou v USA témûfi 1,6 bilionu dolarÛ. [1]
Etiologie infekcí moãov˘ch cest Uroinfekce se ‰ífií z 99 % ascendentnû z anorektální oblasti. U Ïen je obvykl˘m rezervoárem IMC vagina. Klinicky vyjádfiené onemocnûní vaginy – kolpitida – je mnohem ménû ãasté neÏ asymptomatické intermitentní osídlení vaginy. Nûkdy nevhodná nadmûrná hygiena zevního genitálu paradoxnû napomáhá lokalizaci a ‰ífiení infekce z vaginálního rezervoáru. âasté om˘vání a pouÏívání kosmetick˘ch a desinfekãních pfiípravkÛ v˘znamnû ovlivÀuje pH sliznice a její pfiirozené bakteriální osídlení. Snadno ovlivní nûkteré ménû odolné, ale jen fakultativnû patogenní mikroorganismy, ale nezabrání pfierÛstání odoln˘ch primárních patogenÛ. SníÏení obranyschopnosti sliznic s tvorbou mikroodûrek naopak jejich uplatnûní zv˘hodÀuje. V˘znam pohlavního styku pfii ‰ífiení moãov˘ch infekcí je zejména v mechanickém dráÏdûní pfiekrven˘ch sliznic a usnadnûní vstupu infekce ze sliznic genitálu a perianální oblasti do uretry a moãového mûch˘fie.
326
Infekce močových cest
U zdravé sliznice, dostateãnû chránûné hlenem s obsahem protilátek, glukoaminoglykanÛ a mukopolysacharidÛ, pouze z dÛvodÛ mechanického dráÏdûní nebo zmûny prokrvení k infekci nedojde. U muÏÛ je vznik ascendentní uroinfekce sloÏitûj‰í vzhledem k anatomick˘m podmínkám utváfiení uretry a ochrannému vlivu sekretÛ uretrálních Ïlázek a prostaty. Ascendentní infekci muÏÛ napomáhá malhygiena prepuciálního vaku, sexuální praktiky s dráÏdûním uretry cizími pfiedmûty a také u muÏÛ se projeví vliv sníÏené obranyschopnosti uretrální sliznice. U muÏÛ je v‰ak ãastûj‰ím klinick˘m projevem sníÏené obranyschopnosti sliznice uretry uretritida s pfiítomností nadbyteãného mnoÏství oportunních patogenÛ, jako jsou napfi. Streptococcus viridans nebo Staphylococcus epidermidis. Nejãastûj‰ími patogeny, které zpÛsobují ascendentní uroinfekce, jsou tzv. enteropatogenní bakterie, pocházející ze stfievního rezervoáru hostitele. Nejãastûji nalezneme z tyãí Escherichia coli a z kokÛ Enterococcus faecalis. Z okolí sliznice urogenitálního traktu pochází Staphylococcus epidermidis a Staphylococcus saprophyticus, pÛvodce akutních cystitid mlad˘ch Ïen. Z vaginálního rezervoáru se pfii ascendentních infekcích uplatní Streptococcus viridans nebo agalactiae, ze stafylokokÛ napfi. Staphylococcus albicans nebo ménû ãasto Staphylococcus aureus. Ascendentní infekce kvasinkami z anorektální a vaginální oblasti se uplatní aÏ pfii v˘znamném postiÏení obranyschopnosti slizniãních povrchÛ nebo pfii souãasném mechanickém zavleãení kvasinkového inokula do moãov˘ch cest disponovaného jedince napfi. moãov˘m katétrem. Asi z 1 % je pÛvod moãov˘ch infekcí hematogenní. Hematogenní infekce mají dramatiãtûj‰í klinick˘ prÛbûh
s vysok˘mi teplotami a alterací celkového stavu. Postihují krevním fieãi‰tûm bohatû zásobované orgány, jako jsou ledviny, prostata a nadvarlata. K uplatnûní hematogenní infekce je tfieba vysoké virulence vyvolávajícího mikroorganismu a souãasného oslabení hostitele. Proto se s hematogenními infekcemi setkáme nejãastûji u dûtí, seniorÛ a pacientÛ imunokompromitovan˘ch nebo s rizikov˘m interkurentním onemocnûním. Zdrojem hematogenních infekcí jsou obvykle kanylace Ïilní nebo arteriální, koÏní hnisavé procesy nebo fokusy v orofaciální oblasti (tonzily, kariézní chrup). Z praktického hlediska je nutno pfiipomenout, Ïe pfii rychle nastupující hematogenní infekci, napfi. pyelonefritidû, nemusí b˘t zpoãátku vyvolávající patogen dostupn˘ v moãi. Pacient má vysokou teplotu, bolesti ledviny, vysoké zánûtlivé parametry, nûkdy na sonografii nebo CT známky prosáknutí renálního parenchymu ãi tvorby mal˘ch suspektních abscesov˘ch loÏisek. V moãi mÛÏe b˘t zpoãátku pouze nev˘znamná leukocyturie. Na tyto skuteãnosti je tfieba pamatovat pfii klinickém vy‰etfiení pacienta a souãasnû cílenû pátrat po moÏném zdroji hematogenní infekce. PÛvodci hematogenních infekcí jsou nejãastûji koky, napfi. Staphylococcus epidermidis nebo S. aureus. âasto pfiedpokládan˘m pÛvodcem jsou anaerobní bakterie, ale v praxi se je nedafií správnû zachytit. V˘raznû ménû ãasto jsou pÛvodcem hematogenních infekcí gramnegativní tyãe, a to zejména u oslaben˘ch jedincÛ. Nelze opomenout ani hematogenní ‰ífiení mykobakterií a plísní. Lymfogenní ‰ífiení se opakovanû cituje v uãebnicích a jako pfiíklad se uvádí ‰ífiení bakterií mízním systémem z oblasti stfieva se stagnujícím obsahem. Nabízí se ale snadnûj‰í a logiãtûj-
‰í cesta, jednak ascendentní z anorektální oblasti zmnoÏen˘m bakteriálním obsahem a jednak i moÏnost hematogenní cesty, napfi. pfii divertikulitidû. Pfiím˘m pfiestupem vstupuje infekãní pÛvodce do moãov˘ch cest pí‰tûlemi z oblasti trávicího traktu pfii komplikovan˘ch zánûtliv˘ch nebo nádorov˘ch onemocnûních anebo z vnitfiního genitálu Ïen. [2,3] Pokud se pfii vy‰etfiení materiálu (nejãastûji moãe) nalezne ménû obvyklá bakterie a klinick˘ stav pacienta nevyÏaduje okamÏité léãení, je vÏdy tfieba kultivaci opakovat za dodrÏení v‰ech znám˘ch pravidel správného odbûru klinického materiálu. Vyplatí se stfiízliv˘ pohled na pÛvodce uroinfekcí a logická úvaha o pÛvodu onemocnûní. Dovoluji si pfiipomenout i diskutabilní v˘tûÏnost vy‰etfiení moãe z déle zaveden˘ch drenáÏí moãov˘ch cest (moãové katétry uretrální, epicystostomie, nefrostomie). V˘sledek vy‰etfiení nás informuje o ãásti biofilmu, kter˘ pokr˘vá povrch katétrÛ. Tato informace je dÛleÏitá pfied manipulací s katétry s rizikem vzplanutí uroinfekce z katétrového povlaku. Klinicky je obvykle dostateãné racionální krytí pacienta ve smyslu chránûného koagula. Teoreticky bychom k dokonalému posouzení moÏn˘ch zdrojÛ takovéto katétrové infekce mûli vy‰etfiit biofilm z ãásti katétru. Toto vy‰etfiení je dosti ãasovû nároãné, je tfieba pro nû poskytnout ãást kolonizovaného katétru, biofilm rozbít napfi. ultrazvukem a jeho jednotlivé ãásti identifikovat. Identifikace biofilmÛ se dnes provádí zatím spí‰e z v˘zkumn˘ch dÛvodÛ. V praxi vÏdy pÛjde o vyuÏití racionální, rychlé a ekonomicky ménû nároãné metodiky s dobr˘m v˘sledkem pro ochranu pacienta. Urãitou informaci o závaÏnosti infekce, zejména pfii podezfiení na chronickou sepsi, poskytne opakovan˘ odbûr hemokultury. Dále je nutno pfiipomenout vy‰etfiení pacientÛ s derivací moãov˘ch cest do stfievních rezervoárÛ [6]. Pokud má pacient nov˘ mûch˘fi z ãásti tenkého stfieva napojeného na uretru, evakuuje si tento mûch˘fi spontánnû. Stfievo si ale zachovává vysokou schopnost hlenotvorby a v hlenu se pfiemnoÏují nejãastûji enteropatogenní organismy. Pokud má pacient náhradní mûch˘fi z ãásti tlustého stfieva napojeného na oblast rektosigmoidea a vyprazdÀuje si neoveziku anem, je kultivace takto získané moãi nevalidní pro vÏdy souãasnû pfiítomnou vysokou koncentraci stfievní flóry. Inkontinentní derivace, jako je napfi. ureteroileostomie, mají exkludovanou kliãku kolonizovanou ze zevního prostfiedí okolí stomatu. Pokud mají pacienti s derivacemi moãov˘ch cest urosepsi, je vÏdy dÛleÏité zaloÏit pfii vstupním vy‰etfiení hemokulturu, která mÛÏe napomoci identifikaci pÛvodce. V praxi b˘vají v˘sledky hemokultur ãasto negativní. Je otázka,
zda se jedná o nesprávné provedení odbûru, nebo nesnadno identifikovatelného pÛvodce, kter˘ se do obûhu vyplavuje v nestabilní koncentraci. Jakmile zaãneme pacienta léãit antibiotiky, jejich vysoká koncentrace v tekut˘ch mediích (séru a moãi) velmi znesnadní dal‰í identifikaci pÛvodce. [5]
Klasifikace infekcí moãov˘ch cest Uroinfekce obvykle rozdûlujeme na infekce horních a dolních moãov˘ch cest. Rozdûlení vypl˘vá z odli‰ného klinického prÛbûhu a závaÏnosti onemocnûní tûchto ãástí moãového systému. Onemocnûní ledvin je v‰eobecnû závaÏnûj‰í s rizikem úmrtí pacienta pfii foudroyantní probíhající infekci a s rizikem trvalého po‰kození ledvin pfii vyhojení jizvami v renálním parenchymu. Onemocnûní dolních moãov˘ch cest obvykle neohroÏuje pacienty na Ïivotû, aÏ na v˘jimky, jako je napfi. Fourniérova gangréna. âasté a bolestivé moãení a ztíÏená schopnost sexuálního Ïivota znamenají v˘znamné omezení kvality Ïivota a vedou k pocitu diskomfortu a frustrace. âásteãnû se odli‰ují pÛvodci infekcí horních a dolních moãov˘ch cest a li‰í se léãebná schémata tûchto onemocnûní. Onemocnûní horních moãov˘ch cest zahrnuje pyelonefritidu akutní a chronickou, xantogranulomatózní pyelonefritidu, nekrotizující papilitidu, absces ledvin a infekãní litiázu. V souãasné dobû hovofiíme radûji neÏ o pyelonefritidû o intersticiální bakteriální nefritidû. Termín prosadili nefrologové na podkladû histopatologick˘ch zmûn pfii zánûtlivém postiÏení parenchymu ledvin. Pfii akutním postiÏení je pfiíznaãná infiltrace intersticia ledvin polynukleáry, u chronického postiÏení se pfiidruÏují jiÏ vytvofiené a tvofiící se jizvy, které vedou k typick˘m deformaãním zmûnám kalichopánviãkov˘ch systémÛ s nerovnou kÛrou ledvin a paliãkovitû roz‰ífien˘mi konkávními kalichy. Xantogranulomatózní pyelonefritida je samostatná jednotka s typick˘m histopatologick˘m obrazem makrofágÛ, vyplnûn˘ch tukem, infiltrovan˘ch lymfocyty a plazmocyty. Primární komponentou intracelulárního tuku jsou estery cholesterolu a neutrální tuky. Abnormální granulomatózní reakce na uroinfekci zaãíná v oblasti pánviãky a kalichÛ a infiltruje a destruuje renální parenchym. âastûji se vyskytuje u Ïen, asi v 15 % jsou postiÏeni diabetici. Pfiesná etiologie není známa. Papilární nekróza je v˘sledkem akutní nebo chronické ischémie jedné nebo více renálních papil. Papily jsou vzhledem ke koneãnému cévnímu zásobení velmi citlivé na poruchy perfuze. Samotná bakteriální infekce je jen zfiídka pfiíãinou papilární nekrózy. Vût‰inou je pfiítomno predisponující onemocnûní,
Infekce močových cest
13 • 5 • 2003
Obr. 3 Chronická bakteriální intersticiální nefritis, podle [10] – Schuck a kol., 1995
vedoucí k postiÏení terminálních kapilár, jako je napfi. diabetes mellitus, srpkovitá anémie, analgetická nefropatie nebo abúzus alkoholu. Absces ledviny (obr. 2a, b) je lokalizovaná intraparenchymová kolekce hnisu. Abscesy mohou b˘t solitární nebo víceãetné. Intrarenální abscesy mohou zejména na periferii parenchymu spl˘vat do karbunklÛ a penetrovat do perirenálního tuku jako perirenální abscesy. Jejich pÛvod je vût‰inou hematogenní. Nûkdy mohou vznikat abscesy centrálnû z kalichopánviãkového systému z dekubitÛ od konkrementÛ. Je tfieba odli‰ovat absces primárnû renální od kolekce hnisu vnû Gerotovy fascie, která obaluje tukové pouzdro ledviny. Tyto abscesy jsou sbûhlé obvykle ze zdrojÛ v trávicím traktu (divertikulitida, tumor) nebo z oblasti pátefie (dnes raritní specifická spondylitida).
Infekãní litiáza [6] se pfiifiazuje vzhledem k etiologii vzniku konkrementu k infekãním onemocnûním. Infekãní konkrement, sloÏením dahlit, struvit nebo apatit, obsahuje amonn˘ kationt, kter˘ vzniká na podkladû hydrol˘zy urey enzymem ureázou (obr. 4). Ureázu produkují pouze urãité bakteriální kmeny, nejãastûji Proteus spec. Infekãní konkrementy rychle vytváfiejí odlitky kalichopánviãkového systému. Jejich ãlenit˘ porézní povrch je ãasto kolonizován jin˘mi bakteriálními kmeny neÏ tûmi, které vytvofiily podmínky vzniku konkrementu. K infekcím dolních moãov˘ch cest fiadíme cystitidu, uretritidu, prostatitidu, epididymitidu, orchitidu a balanopostitidu. Cystitida se z infekcí dolních moãov˘ch cest vyskytuje nejãastûji. Je vyvolána pfiedev‰ím ascendentní infekcí enteropatogenními kmeny. Projevuje se ãast˘m bolestiv˘m moãením, nûkdy je
Hydrol˘za urey bakteriemi produkujícími ureázu NH2-CO-NH2 + H2O NH3 + H2O Obr. 4
328
Infekce močových cest
ureáza
NH4++ OH-
2NH3 + CO2
v moãi krev. K cystitidû nepatfií teplota, bolesti bfiicha, nauzea nebo zvracení. Pfii stanovení diagnózy cystitidy je dÛleÏitá anamnéza, klinick˘ obraz a nález v moãi. Diferenciálnûdiagnosticky je nutno vylouãit náhlé pfiíhody chirurgické (apendicitidu), gynekologické (adnexitidu, extrauterinní graviditu) nebo vertebrogenní etiologii. Z urologick˘ch onemocnûní diferenciálnûdiagnosticky vyluãujeme juxtavezikální ureterolitiázu s ãast˘m bolestiv˘m moãením a nûkdy zánûtliv˘m nálezem v moãi nebo hematurií. Dále proti klasické bakteriální cystitidû v pfiípadû terapeutického neúspûchu vyluãujeme cystitidu intersticiální nebo specifickou. Samozfiejmû musíme vylouãit nádorov˘ pÛvod obtíÏí. Uretritidu zpÛsobují nejen enteropatogenní bakterie, ale pfiedev‰ím pÛvodci sexuálnû pfienosní, ktefií se primárnû uplatní na sliznici zevního genitálu a uretry. Jsou to bakterie hlavnû ze skupiny kokÛ, anaerobní bakterie a tzv. nedokonalé bakteriální formy, mezi které patfií ureaplasmata a intracelulární parazité – chlamydie. Z protozoií se na vzniku uretritid podílejí trichomonády. PÛvodcem uretritidy mohou b˘t i viry a plísnû. Prostatitida vzniká jednak ascendentním vstupem infekãního agens z uretry do prostatické tkánû, jednak hematogennû se ‰ífiícími pÛvodci. Akutní prostatitida má klinicky dramatick˘ obraz
s vysokou teplotou, v˘raznou bolestivostí infikované Ïlázy a celkovou alterací stavu. Chronická prostatitida se projevuje pfiedev‰ím bolestivou symptomatologií na hrázi a za sponou s iradiací do skrota a koneãníku, s fiadou mikãních a sexuálních diskomfortÛ. Pfii chronické prostatitidû se bakteriální pÛvodce onemocnûní zachytí velmi zfiídka. Nejoptimistiãtûj‰í statistiky udávají 10 %, obvykle se záchytnost pohybuje kolem 5 %. Z chronické prostatitidy tvofií nejvût‰í procento tzv. nebakteriální prostatitida. Klinické obtíÏe se vysvûtlují pozánûtliv˘mi zmûnami prostatické a okolní tkánû se zmûnou kapilární perfuze, nahromadûním kysel˘ch radikálÛ, zmûnou dráÏdivosti svaloviny baze mûch˘fie, oblasti zadní uretry a pánevního dna. Zánûty nadvarlat zpÛsobuje descendentní enteropatogenní infekce, která pochází obvykle z chronického rezidua v mûch˘fii pfii subvezikální obstrukci nebo manipulaci v moãov˘ch cestách (napfi. katetrizaci). Dal‰ími pÛvodci jsou sexuálnû pfienosné mikroorganismy, které se do nadvarlat dostávají rovnûÏ ascendentnû. Virulentní infekce mÛÏe oblast nadvarlat napadnout i hematogenní cestou (zejména koky). Varlata jsou infekcím dosti odolná. Pfiím˘m ‰ífiením se uplatní aÏ vysoce agresivní infekce s tvorbou abscesÛ v nadvarleti a kolikvací tkání skrota. Hematogenní infekce varlat je moÏná, i kdyÏ fiídce se vyskytující. V minulosti b˘vala relativnû ãastá virová parotická orchitida, obávaná zejména z následného nezvratného po‰kození semenotvorného epitelu aÏ u 30 % postiÏen˘ch. V˘sledkem celoplo‰né vakcinace je dramatick˘ pokles v˘skytu komplikací parotitidy. Balanopostitida vzniká obvykle infekcí nedostateãnû vyprázdnûného smegmatu v prepuciálním vaku pfii fimóze. Postihuje muÏe v období do dvou let ve spojitosti s konglutinací pfiedkoÏky nebo vrozenou fimózou, a dále muÏe dospûlé, u kter˘ch vznikla fimóza sekundárnû kombinací mikrotraumat a zánûtÛ pfii pohlavním styku. âasto se vyskytuje balanopostitida na predisponovaném terénu u diabetikÛ. [3]
Terapie moãov˘ch infekcí Pfii léãení moãov˘ch infekcí nezáleÏí tolik na konkrétním léãivu jako na správné volbû taktiky léãení. Infekce horních moãov˘ch cest vyÏadují vzhledem k vysokému riziku závaÏn˘ch komplikací nasazení baktericidních, netoxick˘ch, k ledvinám ‰etrn˘ch antibiotik. PoÏadujeme dobrou distribuci farmaka nejen v tekut˘ch mediích (séru a moãi), ale pfiedev‰ím ve tkáních. Úãinná tkáÀová hladina je podmínkou správného léãení a prevence abscesov˘ch loÏisek v parenchymu ledvin. Pfiednost má parenterální aplikace,
která zaruãuje rychlé dosaÏení a udrÏení terapeutick˘ch hladin. Preferenãnû uÏíváme β-laktamová antibiotika, dnes asi nejãastûji aminopeniciliny, fortifikované proti úãinku β-laktamáz, a cefalosporiny. Alternativnû v druhé fiadû pouÏíváme chinolony. U alergick˘ch osob pfii gramnegativní etiologii volíme s ohledem na nefrotoxicitu aminoglykosidy. U závaÏn˘ch komplikovan˘ch infekcí neváháme s pouÏitím cefalosporinÛ s protipseudomonádov˘m úãinkem III. nebo IV. generace nebo chinolony III. generace. Pfii pfiedpokládan˘ch smí‰en˘ch infekcích s úãastí rezistentních enterokokÛ, kde nestaãí aminopeniciliny, volíme vancomycin nebo draωí, ale bezpeãnûj‰í teicoplanin. Pfii pfiedpokládaném úãinku anaerobÛ pfiidáváme metronidazol nebo ornidazol. Pfii pfiedpokládané spoluúãasti plísní pfiidáme antimykotika. Po zvládnutí akutní fáze onemocnûní a dosaÏení kultivaãnû negativních nálezÛ podáváme parenterální léky asi je‰tû 2 dny a pfiecházíme na perorální aplikaci. Celková doba podávání antibiotik pfii infekcích ledvin se pohybuje kolem 14 dnÛ s individuálními odchylkami. Souãasnû je nutné zajistit dostateãnou perfuzi ledvinami. Pokud je souãástí infekãního onemocnûní obstrukãní uropatie, musíme souãasnû s podáváním antibakteriálních léãiv zajistit derivaci moãov˘ch cest adekvátnû ke stavu pacienta. Pfii ohroÏení pacienta se spokojíme s rychlou katetrizací moãov˘ch cest: nefrostomií, epicystostomií, moãov˘m katétrem. Definitivní o‰etfiení obstrukce provedeme ve druhé dobû. Taktika léãení infekcí dolních moãov˘ch cest je zamûfiena pfiedev‰ím proti vzniku chronick˘ch onemocnûní, která pacienty dále suÏují. Medikace kolísá mezi krátkodob˘mi a dlouhodob˘mi reÏimy. Útoãn˘m krátkodob˘m tfiídenním podáním antimikrobních látek se snaÏíme pacienta co nejménû zatíÏit. VyuÏíváme jeho dobré obranyschopnosti a wash-outu tj. samoãi‰tûní oplachem moãov˘ch cest dostateãn˘m objemem fiedûné moãe. Dlouhodobé léãebné reÏimy vyuÏívají tzv. subinhibiãních dávek, podávan˘ch 1x dennû. Jejich filozofií je potlaãit pfierÛstání nadbyteãného mnoÏství bakteriální populace. SnaÏí se nevytvofiit vysok˘ selekãní tlak a vyuÏít pfiirozené nebo substituované obranyschopnosti hostitele. Zlat˘m standardem léãení infekcí dolních moãov˘ch cest jsou reÏimy 7–14denní. PouÏívají se pfiedev‰ím β-laktamová antibiotika – zejména u mlad˘ch Ïen, kde nelze vylouãit nerozpoznanou graviditu. Dále se stále s velk˘m úspûchem podává co-trimoxazol a nitrofurantoin. Poslednû jmenovan˘ se uplatní zejména ve standard-
Infekce močových cest
13 • 5 • 2003
ních a dlouhodob˘ch reÏimech. V pfiípadû rezistentních infekcí a u alergikÛ se vyuÏívají chinolony. Urologové stále varují pfied naduÏíváním chinolonÛ tam, kde je infekce velmi dobfie zvládnutelná aminopeniciliny, co-trimoxazolem (kombinace sulfamethoxazol/trimethoprim) nebo nitrofurantoinem, z obavy pfied narÛstající rezistencí. Specifické jsou infekce uretry a prostaty, které vyÏadují zohlednit jednak pÛvodce a jednak cílové tkánû. V terapii nevystaãíme pouze s antibakteriální hladinou v sekretech. Proto se v terapii uretritid a prostatitid preferenãnû uplatÀují makrolidy, tetracykliny, co-trimoxazol a chinolony. Jmenovaná antibiotika a chemoterapeutika pronikají dobfie i liposolubilními membránami, udrÏují vhodné tkáÀové hladiny a mají dobr˘ nitrobunûãn˘ prÛnik, coÏ je kardinální podmínkou léãení chlamydiov˘ch infekcí. [7,8] Závûrem nûkolik urologick˘ch terapeutick˘ch zásad: • V graviditû je nutno léãit i asymptomatické uroinfekce. S ohledem na bezpeãnost matky a plodu preferenãnû vyuÏíváme β-laktamov˘ch antibiotik. • V menopauze naopak není tfieba léãit asymptomatické bakteriurie. Jejich rezervoárem je nejãastûji vagina. Léãíme pouze symptomatické projevy uroinfekcí nebo pfii riziku vzplanutí
330
Infekce močových cest
infekce pfied instrumentálním v˘konem na moãov˘ch cestách nebo pfied operaãním v˘konem (napfi. ortopedickou operací). • Pacienti s dlouhodobou katetrizací moãov˘ch cest mají vÏdy v moãi odebrané z katétru nález. Racionální je nepodávat antibiotika kontinuálnû ani nízkodávkovaná. V pfiípadû katétrÛ se míjí tato terapie úãinkem. U rizikov˘ch osob je vhodné v˘mûny katétrÛ kr˘t krátkodob˘mi dávkami antimikrobiálních lékÛ. V pfiípadû sloÏitûj‰ích manipulací nebo rizikov˘ch operaãních v˘konÛ postupovat metodou chránûného koagula nebo krátkodob˘m cílen˘m terapeutick˘m reÏimem, kter˘ pacienta zajistí po dobu v˘konu, aniÏ bychom pfiedpokládali trvalou sanaci uroinfekce. • V pfiípadû derivace moãov˘ch cest do stfieva preferujeme dodrÏování vysokého pitného reÏimu, správnou evakuaci neoveziky a zábranu retence stfievního hlenu, coÏ jsou zásadnûj‰í postupy, neÏ je podávání antibiotik, které obvykle fie‰í aÏ nasedající symptomatickou infekci. • U neurogenních mûch˘fiÛ kryjeme antibiotiky refluxové vady s pfiedpokladem maturace ústí a úpravy refluxu, tj. dlouhodobé podávání antimikrobiálních látek dûtem a mladistv˘m. Dále je úãelné kr˘t pacienty s neurogenním mûch˘fiem s reziduem, u kter˘ch se
zaãíná s farmakoterapií a reÏimem autokatetrizace. Naopak, jiÏ zavedené reÏimy autokatetrizace se ne nadarmo naz˘vají ãisté, protoÏe sám fakt efektivního vyprazdÀování mûch˘fie je nejlep‰í prevencí závaÏné uroinfekce. Literatura [1] Forman B. Epidemiology of urinary tract infections: Incidence, morbidity, and economic costs. Dis Mon 2003;49:53–70. [2] Ronald A. The etiology of urinary tract infection: Traditional and emerging pathogens. Dis Mon 2003;49:71–82. [3] Bartoníãková K. Uroinfekce. 1. vydání, Praha: Galén, 2000;75. [4] Choong S. Whitfield H. Biofilms and their role in infections in urology. BJU International 2000;86:935–941. [5] Grabe M. Chat is the UTI risk in conjunction with urologic surgery? Urinary tract infections and prostatitis. ESU Course 26, Madrid, 15 March 2003:10–17. [6] Hesse A, Tiselius HG, Jahnen A. Infection stones. In: Urinary stones. 2nd revise and enlarged edition. Basel: Karger 2002:114–129. [7] Supplement to Infections in Urology. Sept/Oct 2000;13:28. [8] Naber K. Antibiotic treatment and antibioprophylaxis in urology. [9] Practical management? Urinary tract infections and prostatitis. ESU Course 26, Madrid, 15 March 2003:1–9. [10] Schück O, Tesafi V, Teplan V. Klinická nefrologie. Praha: Medprint, 1995:406. [11] Krieger JN. Uncomplicated urinary tract infections. AUA anual meeting. Orlando 29 may, 2002.
