2002; 6 (S4):101 –100.
Szerkesztõbizottság társelnökei: Nagy Judit, de Châtel Rudolf Alapító elnök: Farsang Csaba Nemzetközi szerkesztõbizottság: Detlev Ganten (Berlin), Lennart Hansson (Uppsala), Gavril Hercz (Toronto), Stevo Julius (Ann Arbor), László Kovács (Bratislava), Giuseppe Mancia (Milánó), John Reid (Glasgow), Louis M. Ruilope (Madrid), Stephen Vas (Toronto), Peter A. van Zwieten (Amsterdam) Szerkesztõbizottság: Alföldi Sándor, Arnold Csaba, Bartha Jenõ, Császár Albert, Dzsinich Csaba, Gláz Edit, Illyés Miklós, Iványi Béla, Járay Jenõ, Kakuk György, Kékes Ede, Kiss István, Losonczy György, Nemes János, Matos Lajos, Pados Gyula, Polák Gyula, Paulin Ferenc, Préda István, Radó János, Rosivall László, Sonkodi Sándor, Szegedi János, Székács Béla, Tulassay Tivadar, Túri Sándor, Walter Judit
Fõszerkesztõ: Radó János Felelõs szerkesztõ: Alföldi Sándor Társszerkesztõk: Pécsvárady Zsolt, Reusz György
HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA A Magyar Hypertonia Társaság és a Magyar Nephrologiai Társaság lapja
ISSN 1418 477X
A Hypertonia és Nephrologia szerkesztõség címe: Szent Imre Kórház-Rendelõintézet, 1115 Budapest, Tétényi út 12–16. Tel.: 203 3613 Fax: 203 3588 E-mail:
[email protected] Szerkesztõ: Vincze Judit Nyomdai elõkészítés: Creo Kft., VincArtGroup Bt., grafika: Ángyán Gergõ Megjelenik kéthavonta. A társaságok tagjai számára ingyenes. A társaságon kívüli megrendelõk számára az éves elõfizetési díj összege: 3100.- Ft + postaköltség. Példányonkénti ára: 550.- Ft + postaköltség. A folyóiratban megjelenõ közleményekrõl külön lenyomat 50.- Ft + postaköltség áron rendelhetõ. (Áraink 12%-os általános forgalmi adót tartalmaznak.) A lapot kiadja: MEDINTEL Egészségügyi Szakkönyvkiadó Kft. 1138 Budapest, Váci út 132/a Tel.: 239 5319 Fax: 340 9709 Felelõs kiadó: Gál Tibor
Szerzõi jog és másolás: minden jog fenntartva. A folyóiratban valamennyi írásos és képi anyag közlési joga a szerkesztõséget illeti. A megjelent anyag, illetve annak egy részének bármilyen formában történõ másolásához, ismételt megjelentetéséhez a szerkesztõség hozzájárulása szükséges.
Report 2002 TARTALOM CONTENT
A szívfrekvencia, mint rizikófaktor Heart rate as a risk factor Paolo Palatini . . . . . 92
A szívfrekvencia mint fontos cardiovascularis rizikófaktor Heart rate as an important cardiovascular risk factor Giuseppe Mancia . . . . 96
Irodalmi áttekintés Bibliographic analysis P.A. Van Zwieten . . . . 98
Haladás a sympathicus idegrendszer cardiovascularis medicinában betöltött szerepében
A HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA RENDSZERES KÜLÖNSZÁMA
Szerkesztõségi közlemény Jean-Luc Elghozi, MD, PhD Professor of Pharmacology, Necker Faculty of Medicine Párizs, Franciaország A kézfogás szokásos módja a barátság kifejezésének. Ez módszere lehet a sympathicus túlmûködés kimutatásának is, amit a meleg és nedves tenyér és a társult kifejezett fiziológiás tremor jelez. Mint orvosok, figyelmet kell szenteljünk ennek. Szintén meg kell tapintsuk a radialis pulzust, amely a klinikai gyakorlat alapvetõ része. A középkori orvosok a dyscrasia tüneteinek leírására semioticus tractusokat (sphygmologia, oroscopia, haematoscopia) használtak. A tünettan modern deduktív megfogalmazása panaszokat (mint láz, fájdalom, hányinger vagy székrekedés) kombinál a pulzus, vizelet és vér tüneteivel a betegségek diagnosztikájában. Apulzusvizsgálattal észlelhetõ szapora szívmûködés sympathicus aktiváció kulcstünete, mely idõnként palpitatio érzéssel jár. A „sphygmometer” tette lehetõvé elsõként a vérnyomásmérést az a. radialis felett. Az „új”, az olasz Riva-Rocci által kifejlesztett sphygmomanometer karmandzsettát használt, és ezzel kimutatták, milyen gyakran társul a szapora szívfrekvencia emelkedett vérnyomással. A kardiológus változatlanul és ésszerûen folytatta ezt a fokozatos centripetális eltolódást a kéztõl a csuklóig, majd a karig és végül a szívig (hála Laennec francia orvosnak) a
A közzétételt a Servier oktatási támogatása segítette
stethoscoppal, amely szintén használható a magas szívfrekvencia kimutatására. A szegényes klinikai vizsgálatért kárpótolhat az elektrokardiogram, ábrázolva az egymást követõ RR intervallumokat, feltárva a lehetséges szívritmuseltéréseket. Az orvosok számára a szívfrekvencia fontos információt szolgáltat. A szívfrekvencia hasznosságát a cardiovascularis egészség vagy a rossz cardiovascularis prognózis jeleként, kitûnõen fejti ki Palatini professzor összefoglalója, melyet hangsúlyoz Mancia professzor kommentárja. Mancia professzor beszámol arról is, hogyan befolyásolja állatkísérletekben a szívfrekvencia módosítása az atheroscleroticus elváltozások prognózisát. Palatini professzor a gyors szívfrekvencia és a fokozott sympathicus aktivitás összefüggéseit ismerteti Érdekes módon azok a gyógyszerek, amelyek csökkentik a szívfrekvenciát, cardioprotectiv hatásúak. Mivel a gyors szívfrekvencia a sympathicus túlmûködés következtében megnövekedett metabolizmus jelének tekinthetõ, továbbra is kezet kell ráznunk és tapintanunk kell barátaink és betegeink pulzusát!
Jean-Luc Elghozi
SNS REPORT
A szívfrekvencia mint rizikófaktor Heart rate as a risk factor Paolo Palatini Department of Clinical and Experimental Medicine, Padovai Egyetem, Olaszország
HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2002; 6 (S5):104-107.
A gyors szívfrekvenciáról kimutatták, hogy prospektíven befolyásolja a hypertensio, az atherosclerosis és a cardiovascularis események kifejlõdését. A coronariabetegség különbözõ rizikófaktorainak halmozódása tachycard betegek esetében azt sugallja, hogy ezekben a betegekben a sympathicus túlmûködés felelõs lehet a fokozott cardiovascularis morbiditásért. Kísérletes adatok szerint a megnövekedett sympathicus tónus obesitast, hyperinsulinaemiát és inzulinrezisztenciát okozhat, ami hosszú távon elõsegítheti az atherosclerosis kifejlõdését. A gyors szívmûködés kifejthet direkt atherogen hatást is az artériák fali terhelésén keresztül. A szívfrekvencia csökkentése az antihypertensiv terápia járulékos célja. Különösen hatásosak azok az anyagok, melyek a
szívfrekvenciát a sympathicus kiáramlás csökkentésével mérséklik. Az elmúlt években egyértelmûen kiderült, hogy a határérték-hypertoniában szenvedõ fiatal betegek nagy részének a sympathicus idegrendszer túlmûködésére utaló tünetei – szapora szívfrekvencia és megnõtt perctérfogat – vannak (1). Ezeknek a betegeknek gyakran több más, az atherosclerosisra hajlamosító rizikóaktoruk is van, mint a túlsúly, a metabolikis zavarok és a magas hematokritérték (2). Ez megmagyarázhatja, hogy miért kisebb az elvártnál az antihypertensiv kezelés coronariaeseményeket csökkentõ hatása. Bár a hypertensio és a tachycardia, valamint az anyagcsere-eltérések társulása régóta ismert, a hypertoniás betegekben megfigyelt rizikófaktorok halmozódásának oka nem teljesen ismert.
210
érték/10000 betegév (%)
180 SZF < 70/min
150
SZF = 70-79/min 120 SZF = 80-89/min 90 SZF ³ 90/min 60 30
n = 7760
0 ISZB mortalitás
cardiovascularis mortalitás
összes mortalitás
1. ábra. Életkor korrigált okspecifikus mortalitási arányok 22 éven át követett 7760, 40 és 59 év közötti férfiakban, akik részt vettek a Chicago Heart Association Detection Project in Industry vizsgálatban (a 13. referenciából módosítva)
2002; 6 (S5):104-107.
A SZÍVFREKVENCIA MINT RIZIKÓFAKTOR
A SZÍVFREKVENCIA ÉS A SYMPATHICUS IDEGRENDSZER Számos laboratóriumi vizsgálat szerint a tachycardia hypertensióban a keringés autonóm kontrolljának kiterjedt károsodását jelzi (3-6). Másrészt Palatini és Julius kimutatta, hogy béta-adrenerg és parasympathicus receptorblokkolókkal történt farmakológiai cardialis „denervatiót” követõen a tachycardiában és hyperkineticus szindrómában szenvedõ betegek szívfrekvenciája megegyezett a normotensiós kontrollokéval (6). Ez egyértelmûen jelzi, hogy a tachycardiát hypertensióban külsõ faktorok váltják ki. Tehát hyperkineticus hypertensióban a gyorsabb szívmûködés a kóros béta-adrenerg mûködés következményének tartható, mivel a béta-adrenerg receptorok fokozott érzékenysége gyorsabb szívmûködést okozhat. Azonban néhány vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy határérték-hypertensióban a béta-adrenerg érzékenység csökkent (7). A végrehajtó szerv csökkent válasza lehet felelõs a határérték-hypertensióban szenvedõ betegeknél kimutatott gyermekkortól felnõttkorig tartó nagyobb súlygyarapodásért (8). A béta-adrenerg receptorok által mediált válaszok csökkenése – amely már a hypertensio nagyon korai szakászában megjelenik és fennmarad a betegség teljes lefolyása során – valószínûleg csökkenti az anyagcsere és a hõháztartás elhúzódó sympathicus stimulációra való érzékenységét (8). Az a tény, hogy a béta-adrenerg blokád csökkenti az emelkedett szívfrekvenciát, valamint az alfa-adrenerg blokád megszünteti az emelkedett vascularis rezisztenciát, nagyon valószínûvé teszi, hogy az ezekben a betegekben megfigyelt fokozott oxigénfogyasztás a sympathicus tónus fokozódás egy újabb jele (5). Grassi és munkatársainak eredményei további bizonyítékot szolgáltattak arra, hogy a szív-
105
frekvencia az emelkedett sympathicus aktivitás markere (3). A szerzõk négy különbözõ betegcsoportban kimutatták, hogy a szívfrekvencia a plazma noradrenalinszintjével és az izom sympathicus idegi aktivitásával függött össze. Ezek szerint tehát a legvalószínûbb következtetés az, hogy hypertensióban a sympathicus túlmûködés eredete elsõdlegesen központi idegrendszeri. A SZÍVFREKVENCIA MINT CARDIOVASCULARIS RIZIKÓFAKTOR Jelentõs számú bizonyíték igazolja, hogy a magas szívfrekvencia a myocardialis infarctus, a stroke és a cardiovascularis mortalitás fokozott kockázatát jelenti. Levy és munkatársai voltak az elsõk, akik kimutatták a cardiovascularis halálozás és a gyors szívfrekvencia közötti kapcsolatot (9). Késõbb számos más vizsgálat támasztottá alá ezt az eredményt, kimutatva, hogy a nyugalmi szívfrekvencia jelentõs elõrejelzõje mind a cardiovascularis, mind a nem cardiovascularis okból bekövetkezõ halálozásnak (1. ábra) (10-13). A hirtelen halállal kapcsolatos adatok különösen jelentõsek. A Chicago- (1), Framingham- (12) és CASTEL- (14) vizsgálatokban a férfi betegek mortalitásának élesen emelkedõ trendjét találták a szívfrekvencia quintilisek szerinti megosztásával. A szívfrekvencia és a cardiovascularis mortalitás és morbiditás közötti összefüggés az idõskorig fennmarad. A CASTEL-vizsgálat idõs betegeinek illesztett relatív cardiovascularis mortalitás rizikója 1,38 volt azoknál a férfiaknál, akiknek a szívfrekvenciája 80/min feletti volt (felsõ ötöd), összehasonlítva a középsõ három ötöddel, míg 0,82 volt azoknak, akiknek szívfrekvenciája kisebb vagy egyenlõ volt, mint
emelkedett sympathicus tónus
tachycardia
inzulinrezisztencia
thrombocytaaktiváció hematokritérték
balkamra-hypertrophia
vascularis hypertrophia
arrhythmiák
coronariaspasmus
vascularis thrombosis
coronariaáramlási rezerv
hirtelen halál
2. ábra. A tachycardia és a cardiovascularis betegségek közötti kóroki mechanizmusok. E nézet szerint a gyors szívmûködés a fokozott sympathicus tónus jele
106
PAOLO PALATINI
SNS REPORT
60/min (alsó ötöd) (14). Hasonló eredményekre jutottak Aronow és munkatársai is, 360 férfi és 921 nõ (60 évesek vagy annál idõsebbek) vizsgálatával (15). A tachycardia a hypertensiós betegek cardiovascularis betegségeinek is erõs elõrejelzõje. A Framingham-vizsgálatban 36 éven át követett hypertensiós betegekben a szívfrekvencia 40/min-mal törtémõ emelkedése esetén a teljes mortalitás életkor és systolés vérnyomás szerint korrigált relatív rizikója férfiaknál 2,18, nõknél 2,14 volt (16). Ezek az összefüggések a dohányzás, a teljes koleszterin és a bal kamrai hypertrophia szerinti korrekció után is szignifikánsak voltak. Benetos és munkatársainak több, nagy férfi betegcsoporton szerzett újabb eredményei alátámasztották ezeket az eredményeket, így a szívfrekvencia a cardiovascularis és a teljes mortalitás erõs rizikófaktoraként ismert (17). A tachycardia és az emelkedett cardiovascularis rizikó közötti kóros összefüggést több különbözõ mechanizmus magyarázza (2. ábra). A nyugati országokban élõ népességen végzett számos epidemiológiai vizsgálat mutatta ki, hogy a tachycardia arányos a magas vérnyomással, túlsúllyal, emelkedett vércukorszinttel, lipideltérésekkel és a hyperinsulinaemiaval (2, 18). Más szóval, a magas szívfrekvenciájú betegek az inzulinrezisztencia szindrómájának tüneteit mutatták. Még mindig vita tárgya, mi az oka annak, hogy a gyors szívmûködés anyagcserezavarokkal és más cardiovascularis rizikófaktorokkal társul. A Michigan Egyetemen két középsúlyos és egy enyhe hypertensiós populációt tanulmányoztunk keverék analízissel (mixture analysis), mely egy olyan statisztikai teszt, amely lehetõvé teszi egynél több homogén alpopuláció meghatározását egy nyilvánvalóan heterogén populáción belül (19). A férfiak mindhárom populációján belül sikerült két elkülönült alpopulációt azonosítanunk. A nagyobb csoport alacsonyabb szívfrekvenciával, a kisebb csoport magasabb frekvenciával bírt. A magas szívfrekvenciájú betegeknek emelkedett volt a vérnyomása, a teljes koleszterin szintje, a terheléses vércukorszintje és a plazmainzulinszintje, összehasonlítva a normális szívfrekvenciájú csoporttal. Néhány szerzõ szerint a hyperinsulinaemia az, amely fokozza a sympathicus aktivitást és nem más tényezõ. Azonban Rocchini és munkatársainak újabb eredményei ellentétes irányba mutatnak (20). Ha a kutyák magas zsírtartalmú diétát kaptak, az a plazmainzulinszint és a szívfrekvencia nagymértékû emelkedését eredményezte. Ha azonban a kutyákat egy centrálisan ható antiadrenerg gyógyszerrel, clonidinnel elõkezelték, az megakadályozta mind a szívfrekvencia, mind az inzulinszint emelkedését. Ez jelzi a sympathicus túlmûködés elsõdlegességét a hyperinsulinaemia és az inzulinrezisztencia kialakulásában. A coronariaesemény talajának megteremtése mellett a magas szívfrekvencia növeli a halálozás valószínûségét a coronariabetegségben szenvedõknél. A fokozott sympathicus tónus miatti tachycardia elõsegíti a kamrai arrhythmiák elõfordulását, részben közvetlenül, részben pedig a bal kamrai hypertrophia kifejlõdésén keresztül (2, 6). A coronariaáramlási rezerv vascularis hypertrophia következtében való csökkenésével együtt ez a mechanizmus növelheti a hirtelen szívhalál kockázatát. Ráadásul az emelkedett hematokritérték és thrombocytaaktiváció elõsegítheti a coronariathrombosist (2, 6).
HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA
A kockázatnövelésben a tachycardia független tényezõ, mivel az artériafal terhelésével fokozza az atherosclerosis elváltozásainak elõfordulását (21, 22). A pulzatilis áramlás és az azzal kapcsolatos nyíró terhelés növekedése magyarázhatja ezt az összefüggést (22). A tachycardiás betegekben a magas szívfrekvencia miatti emelkedett artériás stress lehet a magasabb közép vérnyomás következménye is (2, 6). Ennek oka a hosszabb systoléban töltött idõ, mivel a diastole ideje rövidül. Ráadásul újabban kimutatták, hogy az arteria carotis compliance és distensibilitás kifejezetten károsodik a pacing során progresszíven emelkedõ szívritmussal (23). KÖVETKEZTETÉS Napjainkban nem kétséges, hogy a tachycardia rosszabb kimenetellel társul, és a cardiovascularis mortalitás és morbiditás jelentõs rizikóaktorának tekintendõ. Egy újabb felmérés szerint a hypertoniás betegek több mint 30%-ának magasabb a szívfrekvenciája, mint 80/perc (24). Ebbõl következik, hogy az antihypertensiv kezelésnek nemcsak a vérnyomáscsökkentés, hanem a hypertensiv állapottal gyakran társuló funkcionális eltérések visszafordítása is célja kell legyen. Így messzemenõ figyelmet kell fordítani olyan terápia választására, amely nemcsak a vérnyomást csökkenti hatásosan, hanem csökkenti a szívfrekvenciát és javítja az anyagcsereeltéréseket és az inzulinérzékenységet is.
IRODALOM 1. Julius S, Krause L, Schork N, et al. Hyperkinetic borderline hypertension in Tecumseh, Michigan. J Hypertens 1991; 9:77-84. 2. Palatini P, Julius S. Review article: Heart rate and the cardiovascular risk. J Hypertens 1997; 15: 3-I7. 3. Grassi G, Vailati S, Bertinieri G, et al. Heart rate as a marker of sympathetic actívity. J Hypertens 1998;16:1635-1639. 4. Zeman RJ, Ludemann R, Easton TG, Etlinger JD. Slow to fast alterations in skeletal muscle fibers caused by clenbuterol, a beta-2-receptor agonist. Am J Physiol 1988; 254:E726-E732. 5. Jamerson KA, Julius S, Gudbrandsson T, Andersson O, Brant DO. Reflex sympathetic activation induces acute insulin resistance in the human forearm. Hypertension 1993; 21:618-623. 6. Palatini P, Julius S. Association of tachycardia with morbidity and mortality: pathophysiological considerations. J Hum Hypertens 1997; 11(S1):19-27. 7. Trimarco B, Volpe M, Ricciardelli B, et al. Studies of the mechanisms underlying impairment of beta-adrenoceptor-mediated effects in human hypertension. Hypertension. 1983; 5:584-590. 8. Julius S, Valentini M, Palatini P. Overweight and hypertension: a two-way street? Hypertension 2000; 35:807-813. 9. Levy RL, White PD, Stroud WD, Hillman CC. Transient tachycardia: prognostic significance alone and in association with transient hypertension. JAMA 1945; 129:585-588. 10. Dyer AR, Persky V, Stamler J, et al. Heart rate as a prognostic factor for coronary heart disease and mortality: findings in three Chicago epidemiologic studies. Am J Epidemiol 1980; 112:736-749. 11. Gillum RF, Makuc DM, Feldman JJ. Pulse rate, coronary heart disease, and death: The NHANES 1 epidemiologic follow-up study. Am Heart J 1991; 121:172-177. 12. Kannel WB, Kannel C, Paffenbarger RS Jr, Cupples LA. Heart rate and cardiovascular mortality: The Framingham Scudy. Am Heart J 1987; 113:1489-1494.
2002; 6 (S5):104-107. 13. Greenland P, Daviglus ML, Dyer AR, et al. Resting heart rate is a risk factor for cardiovascular and noncardiovascular mortality. Am J Epidemiol 1999; 149:853-862. 14. Palatini P, Casiglia S, Julius S, Pessina AC. Heart rate, a risk factor for cardiovascular mortality in elderly men. Arch Int Med 1999; 159:585-592. 15. Aronow WS. Ahn C, Mercando AD, Epstein S. Association of average heart rate on 24-hour ambulatory electrocardiograms with incidence of new coronary events at 48-month follow-up in 1,311 patients (mean age 81 years) wich heart disease and sinus rhythm. Am J Cordiol. 1 996; 78:1175- 1176. 16. Gillman MW, Kannel WB, Belanger A, D’Agostino RB. Influence of heart rate on mortality among persons with hypertension: The Framingham Scudy. Am Heart J 1993; 125: 1148-1154. 17. Benetos A, Rudnichi A,Thomas F, Safar M, Guize L. Influence of heart rate on mortality in a French population. Role of age, gender, and blood pressure. Hypertension 1999; 33:44-52. 18. Bonaa KH, Arnesen E. Association between heart rate and atherogenic blood lipid fractions in a population. The Tromso Study. Circulation 1992; 86:394-405.
A SZÍVFREKVENCIA MINT RIZIKÓFAKTOR
107
19. Palatini P, Casiglia E, Paulecto P, Staessen J, Kaciroti N, Julius S. Relationship of tachycardia with high blood pressure and metabolic abnormaIities. A study with mixture analysis in three populations. Hypertension 1997; 30:1267-1273. 20. Rocchini A, Mao HZ, Babu K, Marker P, Rocchini AJ. Clonidine prevents in-sulin resistance and hypertension in obese dogs. Hypertension 1999; 33(part II):548-553. 21. Kaplan JR, Manuck SB, Clarkson TB. The influence of heart rate on coronary artery atherosclerosis. J Cardiovosc Pharmacol 1987; 10(suppl 2):S100-S102. 22. Bassiouny HS, Zarins CK, Kadowaki MH, Glagov S. Hemodynamic stress and experimental aortoiliac atherosclerosis. J Vasc Surg 1994;19:426-434. 23. Mangoni AA, Mircoli L, Giannattasio C, Ferrari AU, Mancia G. Heart rate-dependence of arterial distensibility in vivo. J Hypertens 1996; 14:897-901. 24. Farinaro E, Stranges S, Guglielmucci G, et al. Heart rate as a risk factor in hypertensive individuals. The Italian Tensiopulse Study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 1999; 9:196-202.
SNS REPORT
A szívfrekvencia mint fontos cardiovascularis rizikófaktor Heart rate as an important cardiovascular risk factor Giuseppe Mancia University of Milan-Bicocca, S. Gerardo Hospital, Olaszország
HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2002; 6 (S4):96-97.
Palatini professzor összefoglaló közleménye (1) a cardiovascularis betegségek egyik viszonylag új kérdését célozza meg, mivel annak fontossága csak az elmúlt néhány évben vált teljesen nyilvánvalóvá. Vagyis a szívfrekvenciát a cardiovascularis mortalitás és morbiditás jelentõs rizikófaktorai közé kell számítani, és így a cardiovascularis terápiában azt is biztosítani kell, hogy a megfelelõ vérnyomáskontroll elérése ne társuljon a szívfrekvencia emelésével. A Palatini professzor által bemutatott epidemiológiai adatok nem hagynak kétséget afelõl, hogy folyamatos összefüggés van a szívfrekvencia és a cardiovascularis morbiditás és mortalitás között. Ez a következtetés napjainkban több kereszt- és hosszmetszeti tanulmányból is levonható. Nem hagynak kétséget azzal kapcsolatban sem, hogy ez az összefüggés nem mesterségesen függ a szapora szívfrekvenciától, mint a szubklinikus cardiovascularis eltérés jelétõl, mivel annak megléte nemcsak a magas, hanem a teljesen normális szívfrekvenciák esetében is kimutatható. Ennek az ismert adatokat összefoglaló cikknek a legérdekesebb nézõpontja azonban az ezért a jelenségért felelõs mechanizmusokat taglalja, vagyis azt a tényt, hogy a gyors frekvenciának káros cardiovascularis hatása lehet. Palatini professzor helyesen emelte ki, hogy a szapora szívfrekvencia a nagyobb sympathicus és az alacsonyabb vagus tónust tükrözheti, melyek mindegyike káros rövid, közép és hosszú távú következményekkel járhat a szívmûködésre. A nagyobb cardialis sympathicus tónus például negatívan befolyásolja a szívanyagcsere hatékonyságát, coronariaszûkületet okoz, és a trophicus funkciók növelésével elõsegíti a cardialis hypertrophia kifejlõdését, így a systolés és diastolés funkciózavart. Az alacsonyabb vagustónus csökkenti a
vagushatás arrhythmiákra gyakorolt védõfunkcióját, párhuzamosan felerõsítve a sympathicus arrhythmogen hatást. Ez azonban adverz vascularis hatásokkal társul, ami elõsegíti az atherosclerosis megjelenését és progresszióját, mely a legtöbb fatalis és nem fatalis cardiovascularis eseményekért felelõs. Például bizonyított, hogy az atheroscleroticus elváltozások visszafejlõdtek az olyan majmokban, amelyek szívfrekvenciáját a sinuscsomó sértésével csökkentették (2). Szintén bizonyítékok vannak arra, hogy a szívfrekvencia progresszív emelése „pacing”-gel patkányokban az arteria carotisok progresszív megmerevedésével (stiffening) (3), vagyis az érfal mechanikai tulajdonságainak károsításával elõsegíti az atherosclerosist, mivel növeli az intravascularis nyomás traumás hatását (4). Az artériás stiffening közvetve a sympathicus idegrendszer számlájára írható, mivel a sympathicus tónus csökkenti a nagy artériák distensibilitását (5) az artériás érfal simaizomzatának összehúzódása révén. Ez valószínûleg a szívritmus következménye is, mivel az artériák falának viszkózus tulajdonsága fontos dinamikus összetevõje a distensibilitásnak. Ez azt jelenti, hogy a véredények intravascularis nyomás általi distensiója az idõfaktortól is függ, amely csökken, amikor a szívfrekvencia emelkedik.
Palatini professzor konklúziója teljes mértékben összecseng a fenti epidemiológiai és kórélettani adatokkal. A cardiovascularis betegségek kezelése nem társulhat a szívfrekvencia emelésével, inkább az változatlan vagy kissé csökkent legyen. Okunk van azt hinni azonban, hogy legalábbis hypertensióban a túlzott bradycardia nem lehet kívánatos, mivel hátrányosan befolyásolva a szív perctérfogatát fáradékonysághoz vezethet és csökkenti a kezelés hosszú távú compliance-át.
2002; 6 (S4):96–97.
A SZÍVFREKVENCIA MINT FONTOS CARDIOVASCULARIS RIZIKÓFAKTOR
IRODALOM
1. Palatini P. Heart rate as a risk factor. SNS Report 2002; No. 5:2-4. 2. Beere PA, Glagov S, Zazius CK. Retarding effect of lowering heart rate on coronary atherosclerosis. Science 1984; 226: 180-182.
109
3. Mangani AA, Mircoli L, Giannattasio C, Ferrari AU, Mancia G. Heart rate-dependence of arterial distensibility in vivo. J Hypertens 1996; 14:897-901. 4. O’Rourke MF. Vascular impedance, hypertension. In: Arterial Function in Health and Disease. Harlow UK. Longman Group 1982; 210-224. 5. Failla M, Grappiolo A, Emanuelli G, et al. Sympathetic tone restrains arterial distensibility of healthy and atherosclerotic subjecs. J Hypertens 1999; 17:1117-1124.
SNS REPORT
Irodalmi áttekintés Bibliographic analysis P.A. Van Zwieten Departments of Pharmacotherapy, Cardiology, and Cardiopulmonary Surgery, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Hollandia
HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA 2002; 6 (S4):98-100.
Miért hasznos a szívfrekvencia csökkentése? A. Boraso Dialogues Cardiovas. Med. 2001; 6:19-24. ÖSSZEFOGLALÁS Epidemiológiai vizsgálatok szerint az alacsony szívfrekvencia alacsonyabb cardiovascularis és összes mortalitással társul. A szívfrekvencia a myocardialis infarctus kimenetelének független kimeneti tényezõjeként ismert. A szívfrekvenciát csökkentõ farmakológiai beavatkozások, mint például béta-blokkolók és bizonyos kalciumcsatorna-blokkolók általában csökkentik a mortalitást és javítják a kimenetelt. Az állatvilágban fordított összefüggést találtak a szívfrekvencia és a várható élettartam között, aminek nyilvánvaló magyarázata lehet, hogy a szívfrekvencia a metabolikus mûködések és az energiaszükséglet markere lehet. A hibernáló állatok a metabolizmus csökkenését a testhõmérséklet és a szívfrekvencia csökkentésével érik el. Tehát az elmélet úgy tartható, hogy minél kevesebb energiára van szükség, annál hosszabb az élettartam.
KOMMENTÁR A bevezetõben a szerzõk kijelentik, hogy szoros kapcsolat áll fenn a hõmérséklet, az anyagcsere és a szívritmus között. Felmerül a kérdés, hogy ezen paraméterek melyike fejti ki az elsõdleges szabályozást. A szerzõ védelmébe veszi azt az elméletet, mely szerint a szívfrekvencia határozza meg az anyagcserét, ami azt jelenti, hogy az összefüggés mégis létezik, mely a szívütések száma az élet
során feltûnõen állandó több különbözõ emlõs esetében. Ennek megfelelõen a kisebb emlõsök magasabb szívfrekvenciával és rövidebb élettartammal rendelkeznek, mint a nagyobb állatok. Ez az összefüggés jelzi, hogy a szívfrekvencia markere vagy meghatározója az anyagcserének és az energiaszükségleteknek. Számos vizsgálat kimutatta, hogy a szívfrekvencia a cardiovascularis morbiditás és mortalitás fontos rizikófaktora, nemcsak a szívbetegekben (vagy cardialis rizikófaktorok esetén), hanem az átlag populációban is. Egy külön bekezdésben részletesen elemzi a szív energiafelhasználásának modern elméleteit és különösen az energiában gazdag foszfátok (mint az ATP) és a kalciumionok szerepét. Elméleti érveket sorakoztat fel, melyek azt sugallják, hogy a szívfrekvencia csökkentése emberben hasznos, profilaktikus és terápiás hatású lehet. Béta-blokkolókkal, verapamillal és más szívfrekvencia-csökkentõ gyógyszerekkel végzett klinikai vizsgálatok alátámasztják azt az elméletet, hogy a szapora szívfrekvencia rizikófaktor, melyet ellensúlyozni kell megfelelõ gyógyszeres kezeléssel. Elméleti szempontból (bár klinikai bizonyíték még nem elérhetõ) a központilag ható antihypertensivumok (clonidin, rilmenidin) ebbõl a szempontból szintén potenciálisan jó hatású lehetnek.
2002; 6 (S4):98–100.
IRODALMI ÁTTEKINTÉS
99
Az életkorfüggõ artériafal-megvastagodás az emelkedett sympathicus aktivitással áll kapcsolatban egészséges emberekben F.A. Dinenno, P.P. Jones, D.R. Seals és H. Tanaka Am J Physiol Heart Circ Physiol 2000; 278:H1205-H1210.
ÖSSZEFOGLALÁS Az életkorfüggõ artériafal-megvastagodás egészséges emberekben az emelkedett sympathicus aktivitással áll kapcsolatban. Emberekben az artériafal hypertrophiája az életkortól függõen fordul elõ és erõs elõrejelzõje a cardiovascularis kockázatnak. Az ezért felelõs mechanizmus nem ismert, de kísérleti állatokon végzett vizsgálatok adatai szerint az emelkedett sympathicus adrenerg tónus szerepe feltehetõ. Ennek az elméletnek emberekben való vizsgálatára egészséges normotensiv fiatal felnõtt férfiakat háton fekvõ nyugalmi helyzetben tanulmányoztunk. Az izom sympathicus ideg aktivitás (muscle sympathetic nerve activity, MSNA) burst frekvenciája (microneurographia) 70%-kal magasabb volt az idõsebb férfiakban (p<0,001). Az arteria femoralis intima-media vastagsága (IMV, B-módú ultrahang) és a femoralis IMV-lumen átmérõ arány (IMV/lumen) 75%-kal volt nagyobb idõsebb férfiakban (p<0,001). A femoralis IMV (r=0,82) és a femoralis IMV/lumen (r=0,85) szorosan és pozitívan korreláltak az MSNA-val (mindkettõ esetében p<0,001). A femoralis IMV és IMV/lumen szignifikáns életkori csoport különbségek megszûntek, ha az MSNA hatását nem vették figyelembe. Ezzel ellentétben az MSNA és a femoralis érfalvastagság közötti összefüggés szignifikáns maradt, ha az életkor hatását nem vették figyelembe.
KOMMENTÁR A szerzõk az artériás falvastagság és a sympathicus idegi aktivitás összefüggését vizsgálták fiatalabb (29 éves) és idõsebb (63 éves) normotensiv férfiakban. Ebbõl a célból az izom sympathicus ideg aktivitás (muscle sympathetic nerve activity, MSNA) és az arteria femoralis intima-media vastagságát (IMV) határozták meg háton fekvõ pozícióban. Mind a MSNA, mind az IMV nagyobb volt az idõsebb férfiakban, mint a fiatalabbakban. A femoralis IMV és az MSNA egyértelmûen arányosak voltak. Megállapították, hogy:
1. az elsõdleges öregedés a femoralis artéria hypertrophiájával jár, 2. ez a hypertrophia (melyet az IMV jelez) szorosan függ az érrendszer sympathicus idegi aktivitásától.
Feltételezik, hogy a sympathicus idegi aktivitás tónusos emelkedése hozzájárul az életkorral elõforduló artériás remodellinghez.
Az essentialis hypertensio neurobiológiája: az obesitas, a stress és a noradrenalin transzporter diszfunkció eltérõ hatásai? M. Esler, M. Rumantir, D. Kaye, G. Lambert Am J Hypertens 2001;14:139S-146S ÖSSZEFOGLALÁS Bár a sympathicus idegi aktiváció fontossága az essentialis hypertensio pathogenesisében jól ismert, de a sympathicus idegi diszfunkció pontos patomechanizmusa jelenleg még tisztázásra szorul. Ez az összefoglaló a hypertensio károsodott sympathicus neurobiológiájának három viszonylagosan új eredményét részletezi. Az adrenalin kotranszmisszió essentialis hypertensióban szenvedõ betegek cardialis sympathicus idegeiben jelen van, mint ahogy pánik betegekben is kimutatható, valószínû bizonyítékot szolgáltatva a hypertensióban szenvedõ betegek nagyfokú mentalis stress expozíciójára. Sovány hypertensiós betegekben szintén bizonyíték van a szív sympathicus idegeibe történõ csökkent noradrenalin újrafelvételre, mely kóros hatásként felerõsíti a sympathicus idegi ingerületet a noradrenalin synapticus résbõl való eltávolításának gátlásával. Ha mindkét eltérés jelen van a
vese sympathicus idegeiben (amit nem vizsgáltunk), akkor igen valószínû, hogy közvetlenül hozzájárulnak a hypertensio kifejlõdéséhez. A vesében a szívnél erõsebb az okozati összefüggés a sympathicus túlmûködés és a hypertensio kifejlõdése között. Az elhízással társult hypertensióban bizonyíték van arra, hogy a renalis sympathicus tónus magas, amire a vesevénák kb. kétszeres noradrenalin spillover-e utal. Ez a vesék felé megfigyelt sympathicus kiáramlás növekedés nyilvánvalóan szükségesnek tûnik, de nem elégséges a klinikai hypertensio kifejlõdéséhez, mivel gyakran szintén jelen van olyan túlsúlyos egyénekben, akiknek vérnyomása normális tartományban van. A magas renalis sympathicus tónus ezen utóbbiakban természetesen még mindig hozzájárulhat vérnyomás-emelkedésükhöz, bár nem olyan mértékben, hogy klinikai hypertensiót okozzon.
100
IRODALMI ÁTTEKINTÉS
SNS REPORT
HYPERTONIA ÉS NEPHROLOGIA
KOMMENTÁR Egy rövid bevezetõ után, mely a sympathicus idegi funkciók mérésérõl szól (microneurographia és noradrenalin spillover segítségével), a szerzõk részletesen tárgyalják az essentialis hypertensio sympathicus neurobiológiáját. Ezen a területen a következõ új eredmények ismertek:
kentnek tûnik, emelkedett noradrenalinszintet okozva a synapticus résben. 3) Elhízott hypertensiósokban (akik sokan vannak) a renalis sympathicus tónus magas, amit a vesevénákba való megnövekedett spillover mutat. Ez a folyamatot normál vérnyomású elhízottakban is megfigyelték.
1. Essentialis hypertensióban szenvedõ betegekben a szív idegeiben adrenalin ko-transzmisszió fordul elõ. Ez hasonlít a pánikbetegekben megfigyeltekhez, valószínû bizonyítékot szolgáltatva a hypertensióban szenvedõ betegek nagyfokú mentalis stress expozíciójára. 2) Sovány hypertensiv betegekben a cardialis sympathicus idegvégzõdések noradrenalin újrafelvétel csök-
Ezek az újabb kísérletes eredmények bizonyítják a különbözõ antiadrenerg kezelések hypertensióban való hasznos hatását. Ennek megfelelõen a centrálisan ható anyagok kedvezõ hatásukat antiadrenerg aktivitásuknak köszönhetik. Ugyanez érvényes a nem farmakológiai beavatkozásokra, mint a kalóriaszegény diéta és a fizikai erõkifejtés fokozása, amelyek ismerten, hosszú távon gátolják a sympathicus túlmûködést.
Szeretne többet tudni? A témával kapcsolatos további információkhoz az alábbi publikációkat javasoljuk: 1. Dialogues in Cardiovasc Med 2001; 6:1-64. 2. Kannel W, Kannel C, Paffenbarger RS, et al. Heart rate and cardiovascular mortality: the Framingham study. Am Heart J 1987; 113:1489-1494. 3. Benetos A, Rudnichi A, Thomas F, Safar M, Guize L. Influence of heart rate on mortality in a French population: role of age, gender, and blood pressure. Hypertension 1999; 33:44-52. 4. Palatini P, Casiglia E, Julius S, Pessina AC. High heart rate: a risk factor for cardiovascular death in elderly men. Arch Intern Med 1999; 159:585-592. 5. Ferrieres J, Ruidavets JB. Association between resting heart rate and hypertension treatment in a general population. Am J Hypertens 1999; 20:103-110. 6. Palatini P. Elevated heart rate as a predictor of increased cardiovascular morbidity. J Hypertens 1999; 17(suppl 3):S3-S10. 7. Siche JP. Heart rate and sympathetic risk. Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1998; 47:404-410. 8. Palatini F. Need for revision of the normal limits of resting heart rate. Hypertension 1999; 33:622-625. 9. Hjalmarson A. Significance of reduction of heart rate in cardiovascular disease. Clin Cardiol 1998; 21:113-117. 10. Anderson RH, Ho SY. The architecture of the sinus node, the atrioventricular conduction axis. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 9:1233-1248.
