HULPVERLENINGSCONTACT MET DUBBELE DIAGNOSE KLANTEN

HULPVERLENINGSCONTACT MET DUBBELE DIAGNOSE KLANTEN Inleiding Jan en Jaap zijn twee oude schoolvrienden die elkaar na tien jaar ontmoeten op een feestje. Jan begint enthousiast te vertellen over zijn liefde voor nieuwe mobiele telefoons. Hij houdt Jaap de voordelen van het gebruik van internet voor en hij ratelt verder over chipcards die in de toekomst alle caissières overbodig zullen maken. Terwijl Jan alle moderne snufjes belicht, ziet hij niet hoe de ergernis hierover bij Jaap toeneemt. Die ziet zijn kans schoon als hij op hetzelfde feestje een ander bekende tegenkomt. Hij verontschuldigt zich bij Jan en roept dat ze gauw weer eens moeten afspreken. Jaap loopt weg en laat Jan verbaasd achter. ‘Zonder relatie geen zorgcoördinatie.’ Dat is de titel van het eerste hoofdstuk in Zorg en coördinatie (Polstra en Baart, 1994). Daarin wordt het belang van een goede hulpverleningsrelatie met als pro-blematisch ervaren cliënten onderstreept. Bij de dubbele diagnoseklant (DD-klant) die regelmatig in de war is en verdovende middelen gebruikt, verloopt het leggen en onderhouden van contact vaak problematisch. Als hij daarbij niet in staat is om zijn geldzaken te regelen en niet goed met zijn woning omgaat, lijken de problemen behoorlijk onoverzichtelijk te worden. In de praktijk blijken ze veelal een goed netwerk van familie en bekenden te ontberen en met de dagelijkse activiteiten loopt het niet naar behoren. Er is kortom sprake van een kluwen van problemen waar een hulpverlener vaak niet op zit te wachten, zeker niet als blijkt dat de cliënt de afspraken niet kan nakomen.

Het zal dan ook niet vreemd klinken als blijkt dat de dubbele diagnose klanten (DD-klant) regelmatig een problematische relatie met de hulpverlener onderhouden. Ze zijn zelf onvoldoende in staat om hun leven enigszins te regelen en krijgen van de hulpverlening niet altijd de steun die ze daarbij behoeven. Tegelijkertijd ondervinden mensen in de omgeving de nodige hinder van het gedrag van de DD-klant waardoor de goodwill om hen te helpen niet bepaald

Dhr. Gerard Lohuis en Dhr. Ronald Schilperoort, Auteurs zijn sociaal psychiatrisch verpleegkundige en werkzaam bij de GGZ-GGD te Groningen. groter wordt. Ook in het contact tussen de DD-klant en de hulpverlening treedt kennelijk het “Jan-Jaapeffect’ op: in de praktijk blijkt nogal eens dat de DD-klant niet op het juiste moment aan de bel trekt of juist helemaal geen hulpvraag stelt. Er is over en weer te weinig aansluiting tussen de hulpverlener en de DD-klant en komt de hulpverlening niet tot stand. Vanuit het perspectief van de hulpverlening, gevoed door de forse problemen die de DD-klant met zich meebrengt, zou hulpverlening juist wel op zijn plaats zijn. In dit artikel wordt stilgestaan bij het belang om een contact met DD-klanten op te bouwen en te onderhouden. De vraag welke factoren een belemmerende rol spelen zal daarna aan de orde

28

komen, zonder overigens de pretentie te hebben hierin volledig te zijn. Dit gedeelte kan gelezen worden als een schets, die de contouren weergeeft van de problemen rond DD-klanten. Tenslotte worden handvatten aangereikt die de hulpverlener kan aangrijpen om het een voor de begeleiding noodzakelijk contact met DD-klanten op te bouwen en te behouden. Doel en aard van contact Het doel van ieder hulpverleningscontact is de cliënt te ondersteunen bij problemen in zijn leven waarbij zijn eigen oplossingen niet of niet meer voldoen. Contact is het vervoermiddel waarin de begeleiding vorm kan krijgen. In het contact ontstaat de mogelijkheid om elkaar te leren kennen en het vertrouwen in elkaar op te bouwen. Het biedt de mogelijkheid de klant om steun te vragen, iets wat deze klant in het dagelijkse leven veelal niet effectief doet. De hulpverlener heeft daarom een belangrijke rol in het proces van het aangaan van contact. Doel van het contact is uiteindelijk om de cliënt te ondersteunen bij het zoeken naar oplossingen voor door hem als problematisch ervaren situaties, waarvoor hij zelf de vaardigheden niet of niet meer bezit om ze het hoofd te kunnen bieden. Anders gezegd: de copingmechanismen van de cliënt, waarmee hij zich tot nu toe heeft weten te redden, schieten tekort. Samen met de hulpverlener wordt getracht deze mechanismen te versterken of nieuwe te ontwikkelen. Wat betreft de verhouding tussen cliënt en hulpverlener heeft Van der Laan (Passage, 1998) het over verschillende fasen, of liever momenten, in het contact. Hij analyseert de fasen aan de

Sociale Psychiatrie nr 55 december 1999

hand van begrippen subject-object. In de fase waarin de doelen en werkwijze worden vastgesteld, zijn de hulpverlener en klant beide subject. Zij brengen ieder hun eigen wensen en mogelijkheden in, en stellen vast wie wat wanneer doet. Vervolgens gaan zij aan de slag. In de uitvoering is er sprake van een subjectobject relatie. De klant is immers degene in wiens belang het contact in eerste instantie wordt aangegaan. Hij is het object in de samenwerking. Tegelijkertijd heeft hij echter de mogelijkheid om op elk moment een pas op de plaats te maken en op metaniveau de gang van zaken aan de orde te stellen. (hetgeen overigens ook voor de hulpverlener geldt). Zo bekeken is een hulpverleningscontact een samenwerkingsproces, waarin beide partijen iets van hun deskundigheid inbrengen: de cliënt wordt gezien als de deskundige van zijn eigen leven en de hulpverlener beschikt over methodische, theoretische en praktische vaardigheden. Samenvattend stellen wij, dat een hulpverleningscontact nodig is, wanneer de cliënt zich niet meer op eigen houtje weet te redden. Het contact is op te vatten als een samenwerkingsverband tussen cliënt en hulpverlener, waarbij ieder vanuit zijn eigen ervaring een bepaalde inbreng heeft. Knelpunten in het contact met DDklanten De vraag dient zich aan waarom er ten aanzien de DD-klanten expliciet aandacht aan het contact moet worden besteed. Kennelijk is er iets problematisch in het opbouwen en in stand houden van contact met


DD-klanten. In deze paragraaf zullen enkele inhoudelijke en organisatorische belemmeringen besproken worden. De hier nu volgende casus dient als illustratie. Christa en Frans hebben elkaar twee maanden geleden leren kennen tijdens een crisisopname (beiden) in een afkickcentrum. Frans is in het verleden opgenomen geweest in een psychiatrisch ziekenhuis vanwege ernstig depressieve klachten. Na de is hij anderhalf jaar opgenomen geweest in een verslavingskliniek. Hij is daar goed weg gekomen en heeft een baan in de informatica gevonden. Nadat hij zijn vriendin, met wie hij vier jaar en relatie had, met een andere man in bed aantreft, besluit hij te gaan zwerven. De drugs komen terug in zijn leven. Hij overleeft door in verschillende pensions te wonen en methadon te gebruiken. Op een dag weet hij zich geen raad meer met zijn leven en besluit hij tot een crisisopname. Christa is een moeder van een tienjarig meisje. Zij heeft al verschillende opnames in verschillende verslavingsklinieken achter de rug Ze is afgelopen twee jaar drie keer opgenomen geweest, samen met haar dochter. Na de laatste opname is ze drie maanden thuis geweest, maar kon de problemen met de dochter niet aan. Ze voelt zich schuldig over haar druggebruik en omdat ze zich geen goede moeder vindt. De dochter is de laatste tijd grensoverschrijdend bezig en op school heeft zij de nodige problemen. Christa besluit zich op te laten nemen voor een crisis.

29

Tijdens de opname ontmoet ze Frans en ze besluit hem mee te nemen naar haar woning. Ze wonen nu twee maanden samen. Ze hebben hulp gevraagd maar zijn afgewezen omdat ze beiden methadon gebruiken. Zo lang ze samenwonen wil de hulpverlening niets doen, omdat er sprake is van een ‘doperelatie.’ Bij Christa en Frans spelen een aantal factoren die hun vertrouwen in de hulpverlening in de weg staan. De hulpverlener heeft een duidelijk ingenomen standpunt over het gebruik en de manier waarop Frans en Christa samenwonen. Hij is niet bereid om het contact aan te gaan op basis van de vragen van Frans en Christa. De hulpverlener is in deze casus de deskundige die op basis van zijn kennis en kunde afstand schept in het contact (‘ik weet wat goed voor je is en wat je nodig hebt’). Hij heeft geen oog voor de copingmechanismen die bij hun overlevingsgedrag horen en labelt dit als elkaar nodig hebben om te gebruiken. Kortom, de hulpverlener neemt een aantal morele standpunten in, die niet aansluiten bij het leven van Frans en Christa. Hij stelt zichzelf niet in de gelegenheid om beiden te motiveren voor welke hulp dan ook, sluit niet aan bij de levensfase van hen en gebruikt het contact (en opbouwen daarvan) niet om tot een vruchtbare samenwerking te komen. Inhoudelijke knelpunten In de eerste plaats vragen DD-klanten niet altijd om hulp, of zij stellen de verkeerde vragen op de verkeerde plaats. Daardoor worden zij vaak niet goed begrepen. Wennink (1998) spreekt in dit verband over needs,

30

wants en demands. Onder needs (letterlijk te vertalen als noden) verstaat hij behoeften die min of meer objectief vast te stellen zijn. Wants (wensen) is hetgeen de klant zelf wil. Demands (vragen) zijn de hulpvragen die de klant daadwerkelijk stelt. In de praktijk zijn er vaak discrepanties tussen deze drie begrippen. Zo kan het zijn dat iemand met duidelijke zorgbehoeften (bijvoorbeeld huisvestingsproblemen of geldproblemen) deze niet als zodanig formuleert, of dat zij niet als zodanig begrepen worden. Zo vragen Christa en Frans om steun bij het samen wonen en het opvoeden van de dochter van Christa. De instelling voor verslavingszorg ziet daarin geen rol voor zichzelf weggelegd, althans doet er niets mee zolang Frans en Christa een relatie hebben, die opgevat wordt als een belemmerende factor om te stoppen met verslavend gedrag. Ten tweede haken veel DD-klanten af omdat ze een korte spanningsboog hebben als ze zich niet gehoord voelen. Dit kan (ten onrechte) uitgelegd worden als een gebrek aan motivatie. Zo vervalt Frans direct in zijn oude gedrag wanneer hij tegen een stevige teleurstelling in zijn leven aanloopt. Zowel Frans als Christa haken af zodra zij geen gehoor vinden voor hun vraag om steun bij de opvoeding en bij het wonen. Op de derde plaats lukt het soms niet contact te leggen, omdat de hulpverlening niet is ingesteld op de manier waarop DD-klanten om hulp vragen. Er wordt bijvoorbeeld van ze verwacht dat ze naar het kantoor van de hulpverlener komen en zich onderwerpen aan allerlei procedures en protocollen zoals deze binnen de instelling gelden. Dit sluit niet altijd aan bij de vraag van de klant.


Als vierde noemen we dat hulpverlening vaak doelgericht is. Het gaat er bij deze groep echter vaak om dat er eerst veel geïnvesteerd moet worden in het leggen van contact en het winnen van vertrouwen. In een dergelijke procesbenadering is ook plaats voor mislukkingen, die opgevat kunnen worden als een leermoment voor zowel de cliënt als de hulpverlener. Zo kan het afhaken van Christa en Frans een moment zijn waarop het hulpverleningsproces aan de orde wordt gesteld. Dit vraagt echter een open houding van de hulpverlening en geen fixatie op datgene wat hij als het belangrijkste probleem ziet, namelijk het druggebruik. Tenslotte stellen hulpverleners nogal eens voorwaarden aan de hulpverlening, die door de cliënten als te hoog worden ervaren. Cliënten moeten bijvoorbeeld eerst willen afkicken, of eerst hun verwardheid aanpakken, alvorens zij hulp krijgen bij de zaken waar zij zelf hulp bij vragen. Onderhandelen als methodisch instrument om de doelen vast te stellen, wordt in dit soort gevallen door de hulpverlener te weinig gehanteerd. Om met van der Laan te spreken: het ontbreekt in het contact aan momenten waarop sprake is van een subjectsubjectrelatie. Organisatorische knelpunten Naast de inhoudelijke argumenten zijn er ook organisatorische knelpunten te noemen die het leggen van het contact en het opbouwen van een relatie bemoeilijken. Veel instellingen nemen slechts de verantwoordelijkheid voor een beperkt aantal problemen. Het aanbod is


bijvoorbeeld alleen gericht op het behandelen van het psychiatrisch beeld of op het verslavingsgedrag. Voor een probleem dat buiten het instellingsperspectief valt is dan geen aandacht is. Een ander knelpunt kan zijn dat iedereen constateert dat er wel degelijk een probleem is waarbij de klant geholpen moet worden, maar dat het niet op de eigen weg ligt om daarmee aan de slag te gaan. Het gevolg is dat er per saldo niet voldoende gebeurt. De klant heeft ondertussen al ‘met de voeten gestemd’ en is afgehaakt. Een ander organisatorisch probleem ontstaat bij het rigide hanteren van eigen procedures en protocollen. Veelal wordt een fasemodel gehanteerd waarbij de intake, behandeling of begeleiding en evaluatie min of meer chronologisch verlopen. Voor mensen die zich kunnen voegen naar deze gang van zaken, is er geen probleem. Deze mensen zijn kennelijk in staat om zich, ondanks hun eigen problemen, te voegen naar het geprotocolleerde aanbod van de instelling. Anders wordt het wanneer de klant geen behoefte heeft aan het lichten van zijn doopceel, alvorens er daadwerkelijk overgegaan kan worden tot hulpverlening. Deze klant voelt zich meer thuis in een communicatief methodisch model waarbij doelen worden vastgesteld in een intermitterend proces (met de dialoog en onderhandeling als uitgangspunt) Als laatste punt kan genoemd worden de wijze waarop verschillende instellingen op het gebied van de verslavingszorg en psychiatrie met elkaar samenwerken: niet zelden wordt naar elkaar verwezen als het gaat om wie de verantwoordelijkheid neemt voor klanten met zowel problemen op het

31

gebied van de psychiatrie als verslaving. Dit laatste benadrukt het belang van afstemming van zorg en het waarborgen van continuïteit van zorg. Een van de instrumentaria hiervoor is het coördineren van zorg waarover de laatste jaren veel is geschreven (zie o.a. Polstra en Baart, 1994, en Kroon, 1996). Gezien de strekking van dit hoofdstuk volstaan we hier met het noemen van enkele methodische aspecten die zorgcoördinatie bij de DDklant in ieder geval zich moet hebben: • Inschatten (van de ernst van de problematiek) en diagnostiek (assessment); • Vinger aan de pols houden en iemand volgen (monitoring); • Afstemmen van de geboden zorg door verschillende hulpverleners (linking); • Coördinatie van zorg; • Belangenbehartiging; • Crisis interventie; • Steun in het dagelijkse leven; • Psycho-educatie. Handvatten in het contact met DDklanten Zowel bij de inhoudelijke als bij de organisatorische knelpunten gaat het niet om de twijfel over deskundigheid van de hulpverlener. Ook staan protocollen niet ter discussie op grond van de inhoud, net zo min als de waarde van goede diagnostiek. Het gaat er bij het contact met de DD-klant om, hoe er met de deskundigheid wordt omgegaan. Het leggen en onderhouden van contact met DD-klanten vraagt om andere theoretische en methodische uitgangspunten, communicatieve vaardigheden, een andere attitude dan

32

het geval is bij de gemiddelde cliënt. In feite zijn de copingmechanismen van de cliënt en de tekorten daarin een gegeven waarop de hulpverlening zijn interventies dient te baseren. Als we de rollen omdraaien zou kunnen worden gesteld, dat de hulpverlener nieuwe copingstrategieën moet ontwikkelen in het omgaan met DD-klanten: hij zal op zoek moeten naar nieuwe methodieken, vaardigheden en inzichten. Deze paragraaf is bedoeld ter ondersteuning van die zoektocht. Aan de hand van de ons inmiddels bekende Christa en Frank worden enkele begrippen nader uitgewerkt. Aan bod komen de actieve houding, vraaggerichte hulp, de motivationele benadering en het narratieve element van de hulpverlening. Frans en Christa komen na vele omzwervingen door hulpverlenersland bij de GGD met de vraag om hulp bij een verhuizing. Ze willen van de hulpverlener weten of hij bereid is hen daarbij te helpen. Als antwoord wordt gegeven dat het voor iedereen belangrijk is om prettig te wonen, maar dat op voorhand niet vaststaat of de hulpverlener hierin op dit moment een actieve rol moet hebben. De hulpverlener vraagt vervolgens aan beiden wat de verhuizing betekent voor de dochter. Christa schrikt hiervan en geeft aan dat ze hierbij ook beren op de weg ziet. Hierdoor ontstaat er voor Frans een ander perspectief en hij vraagt zich af of de dochter hem wel accepteert als ‘nieuwe vader’ of hem als ‘ indringer’ beschouwt. Hiermee dient zich weer een ander probleem aan, n.l. hoe standvastig is hun relatie en wat zijn de consequenties ervan voor de


dochter. De hulpverlener geeft hierbij aan dat hij het waardeert dat ze met elkaar proberen een relatie op te bouwen, maar dat twee maanden voor iedere relatie kort is om vergaande beslissingen als samenwonen te nemen. Hierop geeft Christa aan dat ze zich labiel voelt en erg opziet tegen het omgaan met het problematische gedrag van haar dochter. De hulpverlener vraagt aan beiden wat nu het belangrijkste is. Christa geeft aan dat ze het niet weet en het haar allemaal te veel is. Actieve houding DD-klanten hebben vaak een lange en kronkelende weg door hulpverleningsland achter de rug. Ze hebben daarin vaak de in de vorige paragraaf beschreven knelpunten aan den lijve ondervonden, met alle gevolgen van dien wat betreft hun vertrouwen in de hulpverlening. Dit, gecombineerd met hun vaak korte spanningsboog, leidt er vaak toe dat zij zich niet meer (vrijwillig) tot de hulpverlening wenden en verworden tot ‘zorgwekkende zorgmijders.’ Hun soms shoppende gedrag kan echter ook worden opgevat als een poging om gehoord te worden. Hoe dan ook vraagt dit van de hulpverlener veelal een actieve houding, waarin hij verantwoordelijkheid neemt om het contact te leggen en te onderhouden. Het ‘actieve’ zit hem echter niet alleen in het initiatief om contact te leggen, bijvoorbeeld door op huisbezoek te gaan zonder dat de cliënt daar expliciet om heeft gevraagd; ook in de communicatie kan ‘actief’ geluisterd


worden. In het voorbeeld van Christa en Frans zien we, dat hun vraag om hulp bij een verhuizing door de houding van de hulpverlener een andere dimensie krijgt, namelijk de onzekerheid over de opvoeding van de dochter, met daaraan gekoppeld de vraag of samen wonen op dit moment werkelijk is wat zij willen. Wanneer het contact eenmaal tot stand is gekomen, is de hulpverlener degene die zijn invloed kan aanwenden om verbeteringen (mede) te initiëren. Dit kan zowel in praktische als behandelingstechnische zin. Juist de combinatie van beide maakt dat het vertrouwen van de klant in de hulpverlener wordt versterkt. Christa kreeg medicatie voorgeschreven in verband met haar depressieve problematiek, waardoor ze zich aanzienlijk sterker voelde. Vervolgens werd hen door de hulpverlener voorgelegd onder welke omstandigheden en voorwaarden een verhuizing gerealiseerd kon worden, waarbij de hulpverlener een actief bemiddelende rol kon spelen. Deze actieve rol van de hulpverlener blijken, in combinatie met een behandelaanbod en met praktische ondersteuning, voor de DD-klant van grote waarde te zijn. Dit betekent in de praktijk niet dat de DD-klant alles op een presenteerblaadje aangeboden krijgt. In het actieve proces waarin het contact tot stand komt en zich ontwikkelt is het wel degelijk van belang dat de hulpverlener grenzen aangeeft. In een eerdere publicatie hierover werd al gesproken over hulpverlening als een grenzenstellend proces (Lohuis, G. 1998). Hierbij is acceptatie van de klant door de hulpverlener de basis van waaruit beiden in gesprek gaan over de mogelijkheden en onmogelijkheden van

33

elkaar. Vanuit het idee dat veiligheid in het contact nodig is, is het stellen van grenzen naar elkaar toe een belangrijke voorwaarde om het contact te doen slagen. Het is belangrijk dat door middel van onderhandelen over de mogelijkheden en onmogelijkheden de uiteindelijke doelen worden vastgesteld. Vraaggericht zorg Het begrip ‘vraaggericht’ heeft betrekking op de doelen die in het hulpverleningsproces worden nagestreefd. Globaal zijn deze onder te verdelen in doelen van de cliënt en van de organisatie (zie ook Polstra, 1994). Voorbeelden van organisatiedoelen zijn bijvoorbeeld reduceren van het aantal opnames, bezuinigen, verrichten van onderzoek, plegen van diagnostiek alvorens vast te kunnen stellen of de cliënt tot de eigen doelgroep behoort, bestrijden van overlast, streven naar abstinentie of naar het verminderen van psychiatrische symptomen. De cliënt heeft vaak zijn eigen doelen, bijvoorbeeld het verkrijgen van onderdak, het regelen van zijn financiële zaken of het verminderen van zijn angst. Dat kan betekenen dat hulpverlener en cliënt niet altijd op hetzelfde moment met dezelfde doelen bezig zijn, of dat aan de cliënt voorwaarden gesteld worden alvorens hij geholpen wordt met de vraag waar hij mee komt. Intussen is het druggebruik van Frans en Christa bijna nog niet aan de orde geweest. De reden daarvoor is simpel: zij hebben niet om afkicken gevraagd. Dat wil niet zeggen dat stoppen met druggebruik niet aan de orde zal komen. Waar het nu echter om gaat is het vertrouwen op te bouwen en hen te ondersteunen bij de vraag waar zij zelf

34

mee komen, namelijk het huisvestingsprobleem. Bij deze zogenaamde vraaggerichte zorg de naam zegt het al is de vraag van de klant het vertrekpunt voor verdere hulpverlening. Door aan te sluiten bij de vraag en behoefte van de cliënt wordt het hulpverleningsproces in gang gezet. Uit de casus zal ook duidelijk zijn dat zorg, gericht op de vraag van de cliënt iets anders is dan dat zijn wil wet is: er wordt in ons voorbeeld uitgegaan van de vraag om huisvesting, maar de hulpverlener heeft daar een duidelijke eigen inbreng in. De door de cliënt geformuleerde vraag is echter vertrekpunt. Dit wil niet zeggen dat afkicken niet van belang is. Waar het om gaat is dat door het creëren van een perspectief voor de cliënt, hij uiteindelijk zelf de motivatie ontwikkelt om te stoppen met gebruiken. Nadat Christa enige tijd antidepressiva heeft gebruikt durft ze zelf de stap te zetten om de methadon te verminderen, zonder dat dit als doel tussen de hulpverlener en Christa is besproken. Ze heeft hiertoe zelf het initiatief genomen. Hiermee zijn we bij het volgende uitgangspunt terecht gekomen: De motivationele benadering. Motivationele benadering In Motivational Interviewing van William R. Miller en Stephen Rollnick wordt de motiverende gesprekstechniek belicht die voor de klant stimulerend moet werken om de problemen aan te pakken. Er wordt bij de motivationele benadering uitgegaan van de persoonlijke keuze en verantwoordelijkheid van de klant, die


nauw aansluiten bij vraaggerichte zorg. Het gaat niet om de ‘deskundige’ optiek van de hulpverlener, waarbij getracht wordt vanuit een diagnostische blik de klant het probleem te laten accepteren. Het gaat veel meer om een proces van onderhandelen, waarin doelen en veranderingsstrategieën worden vastgesteld. In de benadering staat empathie voorop, waarbij discussie over de perceptie van de klant in het algemeen vermeden wordt. Discussie werkt vaak contraproductief, omdat het een verdedigende houding bij de klant oproept. De hulpverlener draagt andere perspectieven aan en nodigt de klant uit om deze naast de eigen perceptie te plaatsen. Uiteindelijk neemt de klant de beslissing voor een oplossing voor de problemen. Voor de hulpverlener is het belangrijk om de klant vervolgens te coachen om het geloof in diens eigen succes te doen toenemen. Om de motivatie van de cliënt te vergroten moeten, met name in de eerste fase van het contact enkele valkuilen worden vermeden: • De “vraagantwoordvalkuil”: de hulpverlener stelt een groot aantal vragen waardoor de klant passief wordt en niet geactiveerd wordt om mee te denken (zoals eerder werd beschreven wordt door de hulpverlener een protocol van diagnostische vragen gesteld, die niet aansluit bij de vraag en beleving van de klant); • De “confrontatie-ontkenning valkuil”: de hulpverlener labelt de ernst van de problemen en biedt hulp aan, met als gevolg dat de klant de gelegenheid krijgt zijn toestand te bagatelliseren;


• De “expert-valkuil”: de hulpverlener stelt zich op als degene die de oplossing voor het probleem zal aandragen. Dit leidt tot hard werkende hulpverleners en achterover leunende cliënten, met een grote kans op ontevredenheid bij beiden; • De “labeling-valkuil”: het labelen en diagnosticeren in een vroegtijdig stadium kan weerstand oproepen, waardoor ook andere valkuilen, zoals de confrontatie-ontkenning, zich openen; • De “verwijten-valkuil”: het gaat er niet om vast te stellen wie schuldig is aan de ontstane problemen. Doel is uiteindelijk om deze problemen aan te pakken. In de situatie van Frans en Christa is te zien hoe door het stellen van verhelderende vragen beiden aan het werk worden gezet om over hun perspectief van verhuizen na te denken. Uiteindelijk gaan ze beiden twijfelen aan hun eerst doelstelling, n.l. samenwonen en verhuizen op korte termijn. Eerst wordt de depressie van Christa behandeld en wordt er gesproken over de manier waarop ze samen met de dochter van Christa willen omgaan. Narratieven in de hulpverlening: Mensen worden wie ze zijn door zichzelf te zien door de ogen van anderen (V.S. Naipaul) (Mensen zijn geworden door de gebeurtenissen die hun leven bepaald hebben). Een van de peilers waarop de hulpverlener het contact kan (op)bouwen, is aan te sluiten bij de levenservaring van de klant. Petry (1997) spreekt hierbij over rehistorisering. Hij verstaat hieronder

35

“het heropbouwen van een levensgeschiedenis met een biografische waarneming”. Er kan volgens Petry pas sprake zijn van gelijkwaardigheid en openheid (machtsvrije dialoog volgens Habermas) wanneer er vertrouwen en echtheid bestaat in de relatie tussen hulpverlener, klant en diens familie. In het contact met de klant kan dit bewerkstelligd worden door met hem zijn levenservaringen te bespreken. Door welke ervaringen is iemand gemaakt en gevormd. Welke copingmechanismen heeft iemand als reactie op (traumatische) gebeurtenissen in zijn leven. Op het moment dat de klant deze ervaringen wil delen met de hulpverlener wordt ook veel meer duidelijk waarom iemands leven is verlopen zoals het is gegaan. Het biedt de hulpverlener inzicht in de beleving van de klant en interventies kunnen vervolgens nauwer daarop aansluiten. Het geeft de klant zijn respect terug en helpt hem zijn eigen positie in het hier en nu te bepalen. (in wezen zijn dit psychotherapeutische technieken). Frans en Christa probeerden in eerste instantie contact te krijgen met een hulpverlener, die hen bepaalde normen op probeert te leggen. Beiden reageren hierop met het beschuldigen van de hulpverlener, een fenomeen dat ze beiden goed kunnen hanteren. In de transactionele analyse wordt ook wel gesproken over de schadelijke kanten van deze communicatie met behulp van de aanvaller-slachtoffer-redder driehoek. Frans en Christa voelen zich in eerste instantie niet erkend door de hulpverlener en gaan hem “aanvallen” (“jij bent geen goede hulpverlener”). Een meer constructievere opstelling

36

zou zijn geweest wanneer Frans en Christa dit gevoel van afwijzing met de hulpverlener besproken zouden hebben. Vanuit hun levenservaring en opgebouwde coping-strategieën (gericht op overleven na een aantal traumatische ervaringen) nemen zij de slachtofferrol in. Ze voelen zich afgewezen en gaan de hulpverlener vervolgens “agressief” bejegenen: van de slachtofferrol stappen zij over naar de aanvallersrol. De hulpverlener kan bijna niet anders doen dan zich verdedigen, waarbij hij gebruik maakt van algemeen geldende principes van zijn instelling. Hierdoor komt het contact niet tot stand. Wanneer in een later stadium (Christa is dan minder depressief) deze vorm van coping met Frans en Christa wordt besproken, herkennen ze deze wijze van omgaan met anderen, maar ook naar elkaar toe. Vervolgens komen de verhalen van Frans over een internaatverleden en het verhaal van vernedering en verwaarlozing in haar jeugd van Christa. Tot slot Wij hopen dat het lezen van dit artikel hulpverleners ondersteuning biedt in het omgaan met DD-klanten.


Naast de dubbele diagnose is er meestal sprake van de nodige sociale problemen. Het is echter teveel gevraagd om één afzonderlijke hulpverlener verantwoordelijk te stellen voor alle problemen waar de doelgroep mee worstelt.. Daarom is samenwerking belangrijk. Zonder samenwerking hebben hulpverleners de neiging zich terug te trekken op het terrein waar hun instelling primair verantwoordelijk voor is. Los van de vraag wat dit voor de klant betekent, kan dit bij hulpverleners leiden tot burnout verschijnselen, moe als hij wordt van het gevoel steeds te moeten strijden met ‘ongemotiveerde, lastige of weerbarstige’ klanten. De samenwerking gaat verder dan het domein van de hulpverlening: ook maatschappelijke organisaties als woningbouwcorporaties, sociale diensten en politie worden steeds meer geconfronteerd met DD-klanten. Wij hopen dat dit hoofdstuk een bijdrage levert aan de inspiratie van hulpverleners om ook deze instellingen en organisaties zodanig te ondersteunen, dat zij bereid en in staat zijn hun steentje bij te dragen aan het herstel en de maatschappelijke participatie van DD-klanten.

Literatuur Laan, van der Geert: Rehabilitatie tussen interventie en presentie In: Passage, 7e jaargang nr. 3, september 1998, p.183-188 Polstra, Louis: Case management en thuisloosheid In: Passage, 1e jaargang, oktober 1994, p.9598

Polstra, Louis en Paul Baart: Zorg & Coördinatie. Groningen, Wolters-Noordhoff, 1994 Wennink, H.J: De ongelukkige relatie tussen maatschappij en geestelijke gezondheidszorg: een bezinning op 25 jaar rumoer in de (sociale) psychiatrie. Maarssen, Elsevier/DeTijdstroom, 1998

37


Kroon, H: Groeiende zorg: ontwikkeling van case management in de zorg voor chronische patiënten. Utrecht, NcGv, 1996 Lohuis G. “Begeleiden als grenzenstellend proces” uit Dwang Preventie (Polstra L, red).

Groningen vakgroep Andragogiek Rijksuniversiteit Groningen 1998. Miller, William R. & Stephen Rollnick, Motivational interviewing; preparing people to change addictive behavior Petry D. en M. Nuy, De Ontmaskering Utrecht SWP 1997

HULPVERLENINGSCONTACT MET DUBBELE DIAGNOSE KLANTEN

Recommend Documents