Hubungan Kehilangan Gigi dan Kemampuan Mastikasi pada Perempuan Pasca Menopause

Hubungan Kehilangan Gigi dan Kemampuan Mastikasi pada Perempuan Pasca Menopause Bunga Riadiani *, Ratna Sari Dewi **, Nina Ariani ** *Bagian Progam Studi S1. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia ** Bagian Prostodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Indonesia ABSTRAK Pada perempuan menopause terjadi perubahan fisiologis akibat perubahan hormon yang dapat mengakibatkan penurunan densitas tulang yang berkontribusi terhadap hilangnya gigi. Fungsi mastikasi dipengaruhi oleh jumlah gigi, namun masih belum jelas bagaimana hubungan fungsi mastikasi yang dinilai secara subyektif dengan kehilangan gigi pada perempuan pasca menopause, terutama di Indonesia. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis korelasi kehilangan gigi dengan kemampuan mastikasi perempuan pasca menopause. Digunakan metode potong lintang dengan subyek 95 perempuan pasca menopause di Posbindu Lansia Pergeri Depok, Jawa Barat. Subyek menjawab kuesioner kemampuan mastikasi dan dilakukan pemeriksaan intra oral. Analisis Chi Square digunakan untuk menghubungkan usia, lama menopause, tingkat pendidikan, kehilangan gigi dan pemakaian gigi tiruan dengan kemampuan mastikasi. Hasil penelitian menunjukkan sebanyak 47% subyek mengalami kehilangan >10 gigi, 27% subyek kehilangan 6-10 gigi dan 26% subyek kehilangan <6 gigi. 76% subyek tidak memakai gigi tiruan. Kemampuan mastikasi memiliki hubungan bermakna dengan kehilangan gigi lama menopause dan usia (p<0,05). Penggunaan gigi tiruan dan pendidikan tidak berpengaruh signifikan terhadap kemampuan mastikasi (p>0,05). Dapat disimpulkan, jumlah gigi hilang, lama menopause, dan usia mempengaruhi kemampuan mastikasi perempuan pasca menopause secara signifikan. Kata kunci: kehilangan gigi; kemampuan mastikasi; kuesioner; pasca menopause; perempuan.

ABSTRACT Hormonal physiological changes in post-menopausal women reduce bone density which leads to tooth loss. Masticatory function is affected by the number of teeth, but it is not yet clear how the subjectively perceived masticatory function associates with tooth loss in post-menopausal women in Indonesia. This study aims to determine association between tooth loss and masticatory ability in post-menopausal women. Cross sectional study of 95 post-menopausal women at Posbindu Lansia Pergeri Depok, West Java was performed. Subjects answered questionnaires about masticatory ability and intra oral examination was performed. Chi square analysis was conducted to relate age, menopausal period, educational level, tooth loss and desnture use with masticatory ability. The results were 47% subjects lost >10 teeth, 27% subjects lost 6-10 teeth and 26% subjects lost <6 teeth. Seventy-six percent of subjects did not wear dentures. Menopausal period, tooth loss, and age had significant correlation with masticatory ability (p<0.05). Educational status and denture wearing did not significantly affect masticatory ability (p>0.05). This study concludes that masticatory ability in post-menopausal women is significantly affected by length of menopausal period, tooth loss and age.

Hubungan kehilangan ..., Bunga Riadiani, FKG UI, 2013

Key words: masticatory ability; post-menopausal; questionnaire; tooth loss; women.

PENDAHULUAN Berdasarkan statistik, jumlah penduduk Indonesia di tahun 2020 akan berkembang menjadi 262,6 juta jiwa, dengan jumlah wanita menopause mencapai 30,3 juta jiwa.1 Hasil Riskesdas 2007 menyatakan bahwa prevalensi masalah gigi dan mulut bervariasi menurut karakteristik responden, serta kehilangan gigi asli menunjukkan kecenderungan menurut umur. Pada kelompok umur 45-54 tahun ditemukan 1,8% hilang seluruh gigi asli dan pada kelompok umur 65 tahun mencapai 17,6%.2 Kondisi fisiologis makhluk hidup akan selalu mengalami perubahan seiring bertambahnya usia. Proses menua adalah suatu proses fisiologis pada kehidupan manusia dimana terjadi kemunduran semua fungsi tubuh dan perubahan fisik akibat kurang efektifnya pertahanan dan perbaikan jaringan tubuh serta munculnya faktor resiko kerusakan sensorik dan motorik.3,4 Selain itu, masalah kesehatan gigi dan mulut bertambah dan akibatnya pengobatan yang harus dilakukan menjadi lebih rumit.5 Gangguan di sekitar rongga mulut yang dialami lanjut usia bersifat kronis seperti kehilangan gigi, karies gigi, dan penyakit periodontal serta gangguan kebersihan mulut. Hal ini dapat terjadi akibat rendahnya kunjungan pemeriksaan ke pusat kesehatan gigi atau tenaga profesi kedokteran gigi lainnya.6 Salah satu tahap kehidupan yang merupakan kejadian penting dan pasti dialami oleh setiap wanita saat proses penuaan adalah menopause. Pada masa menopause terjadi penurunan kadar estrogen, yaitu di usia awal masa klimakterium (40 tahun). Terjadi gangguan haid, berdebar, pelupa, nyeri tulang belakang, lemah, lesu, dan tingkat resorpsi tulang normal tanpa diimbangi oleh pembentukan tulang baru, sehingga akan menyebabkan hilangnya massa tulang atau berkurangnya densitas tulang yang kemudian akan mempengaruhi jumlah kehilangan gigi.7 Pasca menopause merupakan periode setelah menopause. Kehilangan gigi dapat menyebabkan kesulitan untuk mengunyah dan menggigit makanan atau terganggunya fungsi mastikasi dan mengakibatkan pemilihan makanan tertentu pada lansia yang memiliki kondisi tidak bergigi sehingga akan mempengaruhi kesehatan umum.5,6 Kehilangan gigi bisa disebabkan oleh beberapa hal, antara lain trauma, karies, penyakit periodontal dan iatrogenik. Selain mengganggu mastikasi, hal ini juga menyebabkan gangguan fungsi fonetik, estetik, perubahan alveolar ridge dan bila tidak segera diganti dapat juga terjadi perubahan dimensi vertikal serta perubahan status kesehatan gigi dan mulut.8


Untuk membuat program pencegahan penurunan kinerja mastikasi yang tepat, dibutuhkan data akurat mengenai kesehatan mulut pasien. Data ini penting serta dapat dipengaruhi oleh persepsi dan konsep penilaian mengenai kesehatan mulut pasien. Pada pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut yang sering dilakukan oleh praktisi kesehatan umumnya menilai dengan menggunakan opininya. Untuk mendapatkan gambaran kondisi yang komprehensif, maka dibutuhkan alat ukur yang akurat berdasarkan keadaan pasien, yaitu dengan cara mengetahui fungsi mastikasi sebagai parameter yang dapat dinilai secara subyektif.9 Penelitian yang berkaitan dengan kemampuan mastikasi berdasarkan persepsi pasien masih sedikit di Indonesia. Salah satu alat ukur untuk menilai kemampuan mastikasi pasien adalah kuesioner yang dapat diandalkan dan dipertanggungjawabkan dengan referensi mengacu pada baku emas. Dengan menggunakan kuesioner kemampuan mastikasi oleh Hanin9 yang dibuat dengan baku emas indeks Eichner, maka persepsi atau konsep pemikiran dari individu yang berkaitan dengan kemampuan mastikasinya dapat disesuaikan dengan konsep oklusi yang benar dan seimbang.9 Kuesioner kemampuan mastikasi oleh Hanin yang telah diuji validitas dan realibilitasnya, menunjukkan sensitivitas dan spesifisitas baik sehingga dapat digunakan untuk menentukan kemampuan mastikasi secara subyektif. Dalam penelitian ini akan dibahas mengenai kehilangan gigi dan kemampuan mastikasi pada perempuan pasca menopause. Hasilnya diharapkan dapat meningkatkan pelayanan kesehatan, sehingga akan meningkatkan kualitas hidup dan menjadikan perempuan pasca menopause yang sehat, mandiri, serta sejahtera.

TINJAUAN TEORITIS Meningkatnya usia harapan hidup berbanding lurus dengan banyaknya penduduk lansia dan merupakan salah satu indikator utama tingkat kesehatan masyarakat. Proporsi penduduk lansia bertambah lebih cepat dibandingkan dengan kelompok usia lain.10 Menurut UU no.13 tahun 1998, lansia adalah seseorang yang telah mencapai usia 60 tahun keatas.11 Masa transisi yang dijadikan sebagai dasar untuk mendefinisikan usia tua untuk perempuan terjadi pada usia 45-55 tahun.12 Proses menua didefinisikan sebagai proses menghilangnya secara perlahan kemampuan jaringan lunak untuk memperbaiki diri atau mengganti dan mempertahankan fungsi normalnya sehingga lebih rentan terhadap infeksi dan tidak dapat memperbaiki kerusakan yang dideritanya dan akibatnya, risiko terjadinya penyakit gigi dan mulut semakin besar karena perubahan yang terjadi mempengaruhi fungsi sel, jaringan, dan


organ tubuh, termasuk rongga mulut dan jaringan periodontal.13 Penuaan ditandai dengan adanya perubahan-perubahan fisiologis seperti adanya masa klimakterium bagi wanita14 dan perubahan psikis dari individu serta hal ini dapat menyebabkan perubahan persepsi individu mengenai kondisi kesehatan gigi dan mulutnya.15 Semakin tinggi tingkat pendidikan yang pernah diraih, kesadaran untuk menjaga kesehatan lebih besar, termasuk kesehatan gigi dan mulut seperti dengan cara menjaga kebersihan rongga mulut dan pemeriksaan rutin terhadap gigi sehingga kebersihan gigi lebih baik dan jumlah gigi yang hilang lebih sedikit.16 Hambatan dalam menjaga kebersihan gigi dan mulut pada lansia umumnya akibat berkurangnya kondisi kesehatan, mobilitas serta keterampilannya.13, 15 Kemunduran fisik pada lansia terlihat dari mulut mulai mengendor, timbul garis-garis menetap dan keriput di wajah, kulit yang semakin kering dan keriput, rambut memutih, kehilangan gigi geligi, dan terjadi penimbunan lemak di bagian perut dan pinggul. Terdapat juga perubahan fisik yang terjadi pada sel yang semakin tua serta berakibat secara fisik dan fisiologis pada organ dalam tubuh13,14 dan dapat mempengaruhi penanganan di bidang prostodonsia.17 Jaringan mukosa pada rongga mulut dapat menandakan kondisi kesehatan seseorang. Perubahan rongga mulut pada lansia seperti terjadi kekeringan, warna pucat pada mukosa mulut, penipisan mukosa, atrisi dan kehilangan gigi. Gangguan psikologis yang paling sering dialami lansia adalah kesepian atau duka cita, rasa kekurangan, gelisah, lekas marah, insomnia, depresi, kurang percaya diri untuk menarik lawan jenisnya, sulit untuk berpikir lebih logis tentang kondisi kesehatannya akibat lebih mudah mengalami perubahan mood atau kondisi mood swing.12,14,15 Dari sisi fisiologis, perubahan yang terjadi seperti adanya hot flush dari dada ke atas disusul dengan keringat berlebih, perubahan sistem persyarafan, berdebar-debar, nafsu seks menurun, muskuloskeletal meliputi keropos, hipertensi, kardiovaskuler, penyebaran lemak pada tubuh di area tertentu, fungsi pendengaran, pencernaan, penglihatan dan gangguan metabolisme hormonal seperti, ketidakseimbangan paratiroid dan masa klimakterium.12,13 Masa klimakterium dikenal sebagai masa premenopause, menopause, dan pascamenopause.18 Masa premenopause dimulai 4-5 tahun sebelum menopause, diawali dengan gangguan menstruasi dan masa pascamenopause terjadi 3-5 tahun setelah masa menopause.19 Menopause adalah suatu keadaan yang selalu dilalui oleh wanita yaitu periode berhentinya siklus menstruasi dan berkurangnya hormon seksual wanita pada usia antara 45-55 tahun, dimana terjadi penurunan hormon estrogen menjadi 1/10 dari jumlah sebelumnya, berhentinya ovulasi, penurunan lubrikasi yang membuat vagina menjadi lebih tipis dan mudah iritasi.14,18 Berkurangnya kadar estrogen pada masa menopause dihubungkan dengan kehilangan


perlekatan jaringan periodontal,19 serta penurunan kepadatan tulang pada perempuan pasca menopause sehingga tulang menjadi rapuh, keropos dan disebut dengan istilah disebut osteoporosis. Beberapa contoh dampak osteoporosis pada mulut seperti resorpsi tulang alveolar, berkurangnya ketebalan korteks mandibula dan hilangnya gigi.20 Patofisiologi osteoporosis dimulai dari adanya massa puncak tulang yang rendah pada usia sekitar 20-30 tahun lalu terjadi perlambatan formasi tulang dan dimulai resorpsi tulang yang lebih dominan sehingga terjadi penurunan massa tulang dan hal ini mengakibatkan densitas tulang menurun yang merupakan faktor risiko terjadinya fraktur.21 Penyakit periodontal sebagai dampak penuaan, bila terus berlanjut dan tidak dilakukan perawatan dapat memicu penurunan densitas tulang alveolar yang berakibat pada hilangnya gigi22, sehingga menyebabkan terjadinya penurunan status kesehatan gigi dan mulut pada lansia. Hal tersebut dipengaruhi oleh empat faktor yaitu keturunan, lingkungan, pelayanan kesehatan dan perilaku15, 23 Berdasarkan penelitian Sundjaja (2010), jumlah kehilangan gigi terbesar terdapat pada kelompok lansia dengan rerata kehilangan gigi adalah 11,47.24 Masalah yang sering terjadi pada bidang kesehatan gigi dan mulut adalah gangguan fungsi kunyah akibat perubahan gigi geligi dan mulut baik secara fisik maupun fungsional, seperti bertambahnya jumlah gigi posterior yang hilang akibat tidak diganti dengan gigi tiruan akan mempercepat atrisi.3 Kondisi tidak bergigi dan kehilangan gigi yang mempengaruhi tulang alveolar, penyakit lokal atau sistemik, patologi otot pengunyahan dan rasa sakit dapat mempengaruhi penurnan fungsi pengunyahan yang berkaitan dengan faktor usia,25 namun jika seorang individu memiliki gigi asli lengkap, faktor-faktor lain selain kehilangan gigi tidak mempengaruhi hal tersebut secara signifikan.22 Bagi pasien dengan kehilangan gigi yang parah, gigi tiruan yang tidak pas akan cenderung mengganggu proses pengunyahan.6 Kontak antar gigi antagonis atau jumlah gigi yang saling oklusi dapat menentukan kemampuan pengunyahan dan efisiensinya karena dua gigi molar asli yang saling kontak atau dua premolar rahang atas yang berdekatan dan terjadi kontak dengan dua premolar pada rahang bawah yang berdekatan dimiliki oleh pasien yang memiliki efisiensi dalam mastikasi.26 Lansia sering mengalami keadaan kehilangan gigi asli, sehingga lansia lebih sulit dalam melakukan pengunyahan. Maka, untuk mempertahankan fungsi mastikasi yang baik disarankan untuk individu memelihara gigi posterior fungsional, karena prediksi penilaian kinerja mastikasi berdasarkan dari adanya kontak oklusal gigi.9 Perekaman kontak oklusal tersebut dapat menggunakan indeks Eichner yang berdasarkan kontak gigi asli antara rahang atas dan bawah di area molar bilateral dan premolar.27 Penilaian untuk gigi tiruan lepas pada rahang dengan gigi tiruan cekat dan gigi asli berbeda menurut indeks Eichner. Gigi yang


direstorasi dengan menggunakan gigi tiruan cekat dianggap sama dengan gigi asli.9,

28

Walaupun kemampuan mastikasi untuk pengguna gigi tiruan lebih terganggu, pengguna gigi tiruan lepas yang memiliki kontak oklusi posterior dapat menjaga kemampuan mastikasinya lebih baik dibandingkan dengan yang tidak memiliki kontak oklusi tersebut.29 Kuesioner kemampuan mastikasi oleh Hanin (2012) memiliki 8 butir pertanyaan dengan penilaian kuantitatif berupa skor, dengan maksimal skor dua untuk tiap butir pertanyaan dan satu pertanyaan dengan skor maksimal tiga. Penilaian kemampuan mastikasi secara subyektif dalam penelitian Hanin menggunakan indeks Eichner sebagai baku emas dan telah divalidasi.9 Bila skor lebih atau sama dengan 12, maka disimpulkan kemampuan mastikasi pasien baik, dan jika kurang dari 12, maka kemampuan mastikasi dinilai buruk.9 Mastikasi merupakan proses penghancuran makanan secara mekanik yang bertujuan membentuk bolus yang kecil sehingga dapat mempermudah proses penelanan. Komponen mastikasi terdiri dari gigi-geligi, sendi temporomandibula, sistem saraf dan otot kunyah (otot masseter, otot temporalis, otot pterygoideus lateralis, otot pterygoideus medialis, serta otot tambahan), dengan tahap-tahap yang terjadi yaitu tahap membuka mandibula, tahap menutup mandibula, dan tahap berkontaknya gigi antagonis dengan gigi lain atau kontak gigi dengan makanan.30 Faktor-faktor yang berkaitan dengan fungsi mastikasi antara lain adalah kehilangan dan restorasi gigi posterior, status oklusi, aktivitas sensorik, aliran saliva, dan fungsi motorik oral.31 Permukaan oklusal menjadi faktor yang penting saat terjadinya proses mengunyah, karena jumlah gigi mempengaruhi pemecahan/pelumatan makanan.32 Faktor otot mastikasi berperan pada saat makanan berada di dalam mulut, yaitu melakukan refleks inhibisi gerakan rahang membuka kemudian menutup dan menekan bolus secara berulangulang. Selain memiliki tiga gerakan tersebut akibat otot mastikasi, rahang berperan sebagai tempat melekatnya gigi. Persarafan mempengaruhi mastikasi karena otot mastikasi disarafi oleh cabang-cabang motorik dari saraf kranial ke-5 dan proses mastikasi dikontrol oleh nukleus dalam otak belakang.30 Faktor penuaan atau usia pada mempengaruhi efektivitas mastikasi seperti, jumlah siklus mastikasi meningkat secara progresif, meningkatnya pengurangan ukuran partikel serta durasi pengunyahan yang lebih lama.33 Faktor-faktor lain yang dapat mempengaruhi performa mastikasi yaitu kehilangan dan restorasi dari gigi postcanine, kekuatan gigit, tingkat keparahan maloklusi, sensitivitas taktil, area kontak oklusal dan ukuran tubuh, dan fungsi motorik oral.25 Xerostomia dan disfungsi lain yang berhubungan dengan ketersediaan saliva dapat mempengaruhi secara negatif proses mastikasi dengan cara membuat mustahil untuk subyek mengubah makanan menjadi bentuk bolus sebeleum menelan.4 Penurunan kemampuan mastikasi paling signifikan terdapat pada


populasi lansia dengan keadaan tidak bergigi.34 Ada tiga cara untuk melakukan penilaian terhadap kemampuan individu dalam menghaluskan makanan yaitu kemampuan mastikasi, performa mastikasi dan efisiensi mastikasi. Kemampuan mastikasi adalah subyektif karena didasari atas persepsi individual tentang kemampuan dalam menghaluskan makanan dan kenyamanan saat mengunyah. Penilaian biasanya dilakukan dalam bentuk kuesioner atau wawancara. Gangguan pada kemampuan mastikasi muncul pada individu yang memiliki kurang dari 20 gigi yang terdistribusi dengan baik, atau kurang dari 10 pasang gigi yang beroklusi dengan baik.26

METODE PENELITIAN Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian studi analitik observasional secara potong lintang (Cross Sectional Study), penelitian dilakukan di Posbindu Lansia Pergeri Depok RW 02 yang berlokasi di Jalan Mangga Raya No.88A Kelurahan Depok Jaya, jumlah sampel 95 perempuan pasca menopause usia 47-84 tahun. Kondisi fisik sehat, telah berhenti menstruasi selama minimal setahun, tidak menderita diabetes atau osteoporosis, tidak mengkonsumsi obat steroid, mengalami minimal satu kehilangan gigi dan bersedia menjadi subyek penelitian. Penentuan subyek penelitian dengan teknik consecutive sampling. Pada subyek yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan rongga mulut serta wawancara dengan pengisian kuesioner kemampuan mastikasi. Kemampuan mastikasi subyektif responden dinilai dengan kuesioner kemampuan mastikasi Hanin yang terdiri dari 8 pertanyaan. Dinilai dengan poin terkecil 0 dan poin terbesar 3. Dengan nilai titik potong ≥12. Skor <12 kemampuan kunyah buruk dan skor ≥12 kemampuan kunyah baik.9 Kehilangan gigi diperiksa dengan menghitung banyaknya jumlah kehilangan gigi pada kedua rahang. Dikategorikan menjadi tiga, yaitu kategori 1 = >10 gigi, kategori 2 = 6-10 gigi, kategori 3 = <6 gigi.9 Lama menopause merupakan kondisi berhentinya haid secara permanen minimal selama 12 bulan.35 Dilakukan dengan cara melakukan pengisian kuesioner, ditanyakan kepada responden. Dibagi menjadi dua kategori, yaitu kategori 1 = >5 tahun, kategori 2 = ≤5 tahun. Pendidikan merupakan kelulusan terakhir yang diikuti subyek.9 Dikategorikan menjadi pendidikan dasar = SD sampai SMP, menengah = SMA/setara, tinggi = perguruan tinggi/setara. Subyek dilakukan pemeriksaan apakah memakai gigi tiruan dan apakah jenis gigi tiruan yang digunakan. Terbagi menjadi tiga yaitu gigi tiruan cekat, gigi tiruan sebagian lepas dan gigi tiruan penuh.


HASIL PENELITIAN Tabel 1. Distribusi Subyek Berdasarkan Usia, Tingkat pendidikan, Lama Menopause, Pemakaian Gigi Tiruan dan Kemampuan Mastikasi Variabel

Frekuensi n = 95

%

Kategori Usia Lansia (≥ 60 tahun) Bukan Lansia (< 60 tahun)

67 28

71 30

Kategori Tingkat Pendidikan Pendidikan Dasar 9 Tahun Pendidikan Menengah Pendidikan Tinggi

37 44 14

39 46 15

Lama Menopause > 5 Tahun ≤ 5 Tahun

75 20

79 21

Pemakaian Gigi Tiruan Memakai Gigi Tiruan Tidak Memakai Gigi tiruan

23 72

24 76

Kemampuan Mastikasi Baik Buruk

62 33

65 35

Dari tabel 1, terdapat hasil analisis univariat untuk mengetahui distribusi dan frekuensi dari masing-masing variabel serta gambaran umum karakteristik 95 subyek penelitian. Kelompok usia terbanyak yang terlibat adalah >60 tahun (lansia) sebanyak 67 orang (71%) dan usia <60 tahun (bukan lansia) adalah 28 orang (30%), dengan rerata usia 64 tahun. Persentase terbesar pendidikan subyek yaitu lulus SMA sebanyak 46% (44 orang) kemudian disusul oleh pendidikan dasar dan pendidikan tinggi. Subyek dengan lama menopause >5 tahun sebanyak 79% (75 orang) dan <5 tahun yaitu 21% (20 orang). Subyek yang tidak memakai gigi tiruan sebanyak 72 orang dan yang memakai gigi tiruan 23 orang. Penilaian skor kemampuan mastikasi dengan titik potong 12, didapatkan 62 subyek dengan kemampuan mastikasi baik (65%).


Gambar 1. Proporsi kehilangan gigi pada perempuan pasca menopause Pada penelitian ini terdapat tiga kategori kehilangan gigi, yaitu kategori kehilangan gigi >10 gigi, 6-10 gigi dan <6 gigi dengan masing-masing proporsinya adalah 47%, 27% dan 26%. Tabel 2. Hubungan Antara Usia, Tingkat Pendidikan, Lama Menopause, Kehilangan Gigi dan Pemakaian Gigi Tiruan Terhadap Kemampuan Mastikasi Keterangan

Kemampuan Mastikasi (n = 95) Baik (100%) Buruk (100%)

p

Usia Lansia Bukan Lansia

39 (63%) 23 (37%)

28 (85%) 5 (15%)

0,025*

Tingkat Pendidikan Dasar Menengah Tinggi

23 (37%) 30 (48%) 9 (15%)

14 (27%) 14 (27%) 24 (46%)

0,849

Lama Menopause > 5 Tahun ≤ 5 Tahun

44 (71%) 18 (29%)

31 (94%) 2 (6%)

0,009*

Kehilangan Gigi >10 6-10 <6

22 (35%) 19 (31%) 21 (34%)

22 (67%) 7 (21%) 4 (12%)

0,011*


Pemakaian Gigi Tiruan Memakai Gigi Tiruan Tidak Memakai Gigi Tiruan

14 (23%) 48 (77%)

9 (27%) 24 (73%)

0,611

Keterangan: tanda * adalah bermakna (p<0,05)

Untuk melihat apakah ada hubungan yang bermakna antara usia, tingkat pendidikan, lama menopause, serta kehilangan gigi terhadap kemampuan mastikasi, dilakukan analisis bivariat dengan Chi Square dengan hasil pada tabel 2. Terdapat hasil berupa faktor kehilangan gigi memiliki nilai kemaknaan (p) sebesar 0,011, faktor usia dan lama menopause 0,025 dan 0,009 merupakan hubungan yang bermakna dengan kemampuan mastikasi karena faktor peluang kurang dari 5% (p<0,05). Sedangkan tingkat pendidikan dan pemakaian gigi tiruan mempunyai nilai dengan faktor peluang lebih dari 5% (p>0,05) maka terdapat hubungan yang kurang bermakna secara statistik dengan kemampuan mastikasi.

PEMBAHASAN Penelitian ini merupakan penelitian analitik observasional dengan desain potong lintang yang bertujuan untuk menganalisis hubungan antara kemampuan mastikasi dengan kehilangan gigi, usia, tingkat pendidikan, lama menopause, serta pemakaian gigi tiruan dan mengetahui besar proporsi kehilangan gigi pada perempuan pasca menopause. Besar sampel pada penelitian ini yaitu 95 subyek yang berusia 47-84 tahun kemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok usia yaitu kelompok lansia (≥60 tahun) dan kelompok bukan lansia (<60 tahun) berdasarkan ketetapan yang diadaptasi oleh Departemen Kesehatan RI dari WHO.36 Dari hasil penelitian ini, besar proporsi kehilangan gigi tertinggi pada perempuan pasca menopause terdapat pada kategori lebih dari 10 gigi hilang. Sesuai penelitian Ikebe et al. (2012), seiring terjadinya pertambahan usia, rongga mulut akan mengalami perubahan jaringan lunak dan jaringan keras. Dampak proses penuaan terhadap kesehatan gigi dan mulut antara lain meningkatnya karies gigi, penyakit periodontal dan keadaan kebersihan mulut. Bila penyakit periodontal terus berlanjut dan tidak dilakukan perawatan maka akan terjadi penurunan densitas pada tulang alveolar yang berakibat hilangnya gigi.22 Kuesioner yang digunakan dalam penelitian ini telah diuji validitasnya serta dapat menunjukkan korelasi yang terjadi dari variabel-variabel yang terdapat pada penelitian ini melalui perhitungan derajat kemaknaan (p). Dari penelitian ini ditemukan adanya korelasi yang bermakna antara hilangnya gigi pada perempuan pasca menopause dengan kemampuan mastikasi. Dari ketiga kategori jumlah gigi asli yang hilang, semakin banyak gigi yang hilang,


semakin banyak persentase responden yang memiliki kemampuan mastikasi yang buruk. Hasil data penelitian ini berupa penilaian secara subyektif fungsi mastikasi mendukung penelitian-penelitian terdahulu yang membuktikan bahwa jumlah gigi akan mempengaruhi pemecahan makanan menjadi bolus dan area oklusal yang dibutuhkan untuk kemampuan mastikasi32, semakin sedikit jumlah gigi posterior, semakin buruk kemampuan mastikasi.4 Seperti hasil yang dikemukakan Mussachio et al. (2007)26, responden atau pasien yang memiliki efisiensi baik dalam mastikasi memiliki kontak antar gigi molar asli atau premolar asli pada rahang atas dan bawah.4, 26 Didukung juga oleh hasil penelitian Hatch (2001) yaitu, jumlah dari gigi asli yang masih berfungsi mempengaruhi kekuatan gigit dan performa mastikasi25 dan penelitian Ikebe et al. (2011), bahwa restorasi dan hilangnya gigi posterior pada lansia mempengaruhi kinerja mastikasi.4, 29 Faktor lama menopause pada penelitian ini menunjukkan korelasi bermakna terhadap kemampuan mastikasi perempuan pasca menopause. Pada kelompok perempuan pasca menopause yang memiliki kemampuan mastikasi yang buruk sebanyak 94% (31 dari 33 responden) merupakan perempuan yang telah mengalami menopause selama lebih dari 5 tahun. Namun, pada kelompok perempuan pasca menopause dengan lama menopause lebih dari 5 tahun didapatkan 44 dari 75 responden (59%) memiliki kemampuan mastikasi yang baik. Hasil data ini dapat disebabkan oleh faktor subyektivitas responden terhadap kemampuan mastikasinya seperti terdapat anggapan bahwa kemampuan responden dalam mastikasi masih baik walaupun terdapat banyak perubahan di dalam mulut akibat lama menopause atau responden dalam kategori tersebut belum mengalami perubahan di dalam mulut seperti kehilangan gigi. Kehilangan gigi yang menyebabkan penurunan kemampuan mastikasi pada kelompok tersebut dapat dihubungkan dengan penurunan kadar hormon estrogen yang terjadi akibat masa menopause, dan dapat menyebabkan responden lebih rentan mengalami resorpsi tulang alveolar.18, 19 Menurut penelitian Soemitro (2006) dan Camellia (2008), dari sisi fisiologis, pada perempuan pasca menopause terjadi perubahan metabolisme hormonal dan muskoloskeletal.13,

18

Pernyataan tersebut didukung oleh Friedlander (2002)

yaitu, penurunan kadar estrogen pada masa menopause dihubungkan dengan peningkatan resorpsi tulang alveolar, kehilangan perlekatan jaringan periodontal, peningkatan keparahan penyakit periodontal dan kehilangan gigi. Penelitian Arina et al. (2006) menunjukkan adanya korelasi antara kondisi jaringan periodontal wanita menopause dengan lama menopause, semakin lama menopause semakin parah penyakit periodontalnya akibat perubahan hormonal yang mempengaruhi rongga mulut.37,

38

Maka dapat disimpulkan bahwa lama menopause


mempengaruhi jaringan periodontal atau penurunan densitas tulang yang mengakibatkan terjadinya kehilangan gigi sehingga terjadi penurunan kemampuan mastikasi. Faktor usia juga menunjukkan korelasi bermakna terhadap kemampuan mastikasi. Kelompok responden usia lansia memiliki persentase kemampuan mastikasi buruk sebanyak 42% (28 dari 47 responden), sedangkan kelompok responden usia bukan lansia dengan kemampuan mastikasi yang buruk sebanyak 18% (5 dari 28 responden). Usia mempengaruhi kemampuan mastikasi secara tidak langsung, namun usia mempengaruhi terjadinya berbagai perubahan fisik maupun fisiologis. Perubahan fisik dan fisiologis dapat mengakibatkan adanya penyakit periodontal serta kondisi menopause yang mempengaruhi gigi dan rongga mulut. Akibat usia bertambah, dapat terjadi penurunan fungsi otot sendi temporomandibular serta suatu kondisi dalam tubuh yang mempengaruhi rongga mulut dan dapat mempengaruhi kualitas mastikasi.30 Seperti yang dikemukakan dalam kesimpulan penelitian Mawi (2001), usia yang terus meningkat membuat turunnya pertahanan dan perbaikan jaringan lunak maupun keras dalam tubuh seperti jaringan tulang.3 Kusdhany et al. (2004) mendapatkan hasil adanya hubungan antara perubahan densitas tulang mandibula terhadap usia pada subyek perempuan menopause.20 Penelitian-penelitian tersebut mendukung hasil korelasi yang terjadi dalam penelitian ini, bahwa faktor usia dapat mempengaruhi kemampuan mastikasi. Penggunaan gigi tiruan pada penelitian ini kurang memiliki hubungan dengan kemampuan mastikasi. Hal ini dapat disebabkan karena jenis dan kualitas gigi tiruan yang digunakan oleh subyek. Dalam penelitian ini tidak ditemukan subyek yang menggunakan gigi tiruan cekat. Berdasarkan data yang dikumpulkan, subyek penelitian lebih banyak menggunakan gigi tiruan lepas yang digunakan di anterior. Hal ini menandakan bahwa subyek lebih banyak menggunakan gigi tiruan untuk estetika dibandingkan untuk pengunyahan. Amurwaningsih (2010) menyatakan bahwa pemakaian gigi tiruan yang tidak nyaman akan cenderung mengganggu proses pengunyahan.6 Seperti yang dinyatakan oleh Ikebe et al. pada tahun 2011, bahwa adanya penggantian gigi yang hilang dengan menggunakan gigi tiruan lepas tidak membuat kinerja mastikasi lebih baik daripada kinerja mastikasi yang terjadi pada rahang dengan jumlah gigi asli yang masih lengkap.5 Maka, diperlukan penelitian lebih berimbang proporsinya serta lebih spesifik mengenai hubungan jenis gigi tiruan yang digunakan dengan kemampuan mastikasi, karena gigi tiruan dengan jenis dan kualitas yang berbeda mempengaruhi kemampuan mastikasi, dan penilaian untuk gigi tiruan cekat berbeda pula dengan gigi tiruan lepas. Prostodontis dengan bantuan lembaga kesehatan pemerintah dapat melakukan sosialisasi mengenai penggunaan gigi tiruan dan perawatannya sebagai bentuk motivasi untuk meningkatkan kemampuan mastikasi perempuan pasca menopause.


Dari penelitian ini tidak ditemukan korelasi bermakna antara kemampuan mastikasi dengan tingkat pendidikan. Hal ini dapat disebabkan karena tingkat pendidikan kurang mempengaruhi perilaku dan kesadaran individu dalam menjaga kesehatan gigi dan mulut. Pernyataan tersebut didukung oleh penelitian Sundjaja (2010), bahwa status pendidikan yang diraih oleh perempuan Lansia tidak berpengaruh banyak terhadap kesadarannya atas perawatan gigi dan mulut. Hal ini dikarenakan berbagai macam alasan seperti tidak memprioritaskan kesehatan gigi, rasa takut, sulitnya mobilisasi untuk pergi menuju klinik dan adanya anggapan bahwa terjadinya kehilangan gigi pada lansia adalah normal.24 Kurang berpengaruhnya tingkat pendidikan terhadap kemampuan mastikasi didukung juga oleh hasil penelitian Kiyak (1988), yaitu hambatan utama para lansia dalam merawat gigi mereka berasal dari diri lansia yaitu sikap dan perilaku lansia terhadap kesehatan gigi dan mulut yang berupa mitos bahwa kehilangan gigi merupakan suatu hal alami, perawatan gigi mahal dan membutuhkan waktu yang lama.39 Pentingnya perilaku terhadap kesehatan mulut ditunjukkan oleh hasil penelitian Sri Lestari et al. (2005).29 Maka, untuk dapat menjaga kesehatan gigi dan mulut untuk mempertahankan mastikasi pada perempuan pasca menopause dibutuhkan perilaku, kesadaran dan motivasi diri yang baik. Pihak pemerintah maupun praktisi kesehatan gigi dan mulut dapat meningkatkan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut untuk memfasilitasi hal ini dan sebagai bentuk edukasi. Faktor-faktor yang merupakan kekurangan penelitian ini antara lain seperti proporsi sampel yang kurang berimbang untuk membuktikan adanya perbedaan bermakna. Kelelahan pewawancara dalam menggali jawaban dan kelelahan subyek penelitian dalam menjawab pertanyaan setelah melalui beberapa proses penelitian dapat menurunkan tingkat konsentrasi dan mempengaruhi hasil data yang didapatkan. Pengisian kuesioner dan penghitungan jumlah kehilangan gigi yang membutuhkan waktu sekitar beberapa menit, diatasi dengan melakukan wawancara dan pemeriksaan secara cepat dan mengatur posisi duduk responden agar nyaman. Hasil penelitian ini membuktikan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara kehilangan gigi dengan kemampuan mastikasi pada perempuan pasca menopause. Untuk mengetahui apakah hasil penelitian ini dapat digeneralisasikan terhadap populasi target atau tidak, maka perlu dibahas mengenai validitas interna dan validitas eksternalnya. Validitas eksternal merupakan derajat akurasi, dapat atau tidak hasil penelitian digeneralisasikan atau diterapkan pada populasi target. Populasi target pada penelitian ini adalah perempuan pasca menopause di Indonesia, sedangkan populasi terjangkau penelitian ini adalah perempuan pasca menopause yang tinggal di sekitar Posbindu Lansia Pergeri Depok RW 02.


Dalam pengambilan subyek pada penelitian ini dilakukan teknik pengambilan sampel consecutive sampling (non probability sampling) yaitu setiap subyek yang memenuhi kriteria inklusi dimasukkan sampai jumlah subyek terpenuhi. Jumlah sampel penelitian ini telah memenuhi jumlah minimal sampel yang dihitung dengan rumus besar sampel untuk satu sampel populasi presisi. Subyek yang dianalisis telah memenuhi kriteria inklusi dan memiliki karakteristik yang hampir sama dengan karakteristik populasi target, dari segi jenis kelamin, usia pasca menopause, kondisi rongga mulut dan kondisi pasca menopause. Sehingga subyek pada penelitian ini dapat mewakili hampir seluruh perempuan pasca menopause pada populasi target. Beberapa hal yang dapat melemahkan validitas internal pada penelitian ini yaitu adanya recall bias dan interviewer bias. Recall bias merupakan bias mengingat kembali yang bersumber dari subyek penelitian saat dilakukan pengisian kuesioner dengan metode wawancara. Interviewer bias merupakan bias yang bersumber dari pewawancara. Untuk memperkecil kemungkinan terjadinya recall bias dan interviewer bias data sebagai akibat dari salahnya persepsi subyek terhadap pertanyaan, dilakukan pelatihan terhadap pewawancara untuk memberikan pertanyaan yang mampu mengarahkan subyek dalam mengingat dan kalibrasi pewawancara terhadap definisi dan persamaan persepsi mengenai kuesioner kemampuan mastikasi serta tata cara penggunaannya. Kalibrasi ini

dilakukan bersama

dengan operator yang bertugas. Dengan dilakukannya kalibrasi ini, pewawancara telah dilatih untuk mendapatkan jawaban yang reliabilitasnya baik dari subyek penelitian. Bias data yang mungkin terjadi adalah cara penilaian subyek mengenai pertanyaan kemampuan mengunyah, perbandingan lama waktu menghabiskan makanan dengan orang lain yang relatif dari tiap subyek. Hal tersebut dapat menjelaskan ditemukannya subyek yang memiliki kemampuan mastikasi baik dengan jumlah kehilangan gigi banyak. Variabel konfonding seperti lamanya menopause merupakan pertanyaan yang dijawab berdasarkan ingatan subyek mengenai apa yang dialaminya di masa lampau, namun tidak seluruh subyek dapat mengingat kapan masa menopausenya dimulai, sehingga subyek menjawab dengan perkiraan lama menopause yang dilakukan pembulatan seperti 5 tahun dan 10 tahun.

KESIMPULAN Dari penelitian ini dapat disimpulkan adanya hubungan antara kehilangan gigi dengan kemampuan mastikasi pada perempuan pasca menopause. Ditemukan juga dari penelitian ini bahwa proporsi kehilangan gigi terbanyak pada perempuan pasca menopause terdapat pada kategori kehilangan gigi lebih dari sepuluh. Lama menopause dan usia mempengaruhi


kemampuan mastikasi perempuan pasca menopause. Tingkat pendidikan dan pemakaian gigi tiruan tidak memiliki hubungan bermakna dengan kemampuan mastikasi pada perempuan pasca menopause.

SARAN Pengembangan ilmu dan pelayanan di bidang Prostodonsia dapat dilakukan peningkatan edukasi dan kesadaran untuk para perempuan mengenai kesehatan gigi dan mulut sebagai upaya meningkatkan kemampuan mastikasi. Hendaknya Prostodontis meningkatkan pelayanan yang berkaitan dengan gigi tiruan serta memotivasi dalam pemeliharaan kesehatan gigi termasuk penggunaan fasilitas pelayanan kesehatan. Disarankan untuk penelitian berikutnya menggunakan komunitas dengan jumlah sampel lebih berimbang proporsinya dengan turut mempertimbangkan faktor sosiodemografik sebagai salah satu faktor risiko serta penelitian lebih spesifik mengenai korelasi antara jenis gigi tiruan yang digunakan oleh wanita pasca menopause atau subyek lainnya dengan kemampuan mastikasi. Pemerintah dan pembuat kebijakan dapat memfasilitasi peningkatan penyuluhan dan pelayanan kesehatan gigi mulut untuk mengatasi masalah kehilangan gigi dan masalah kesehatan gigi mulut lainnya, sehingga kemampuan mastikasi meningkat dan gangguan fungsi kunyah dapat dikurangi. Perempuan kelompok pasca menopause perlu mengikuti progam-progam sosialisasi dan motivasi mengenai pemeliharaan gigi dan mulut untuk mencapai kemampuan mastikasi yang optimal. Kebersihan gigi dan mulut yang baik dapat memperlambat munculnya penyakit periodontal yang dapat memicu terjadinya kehilangan gigi. Untuk penelitian selanjutnya, perilaku subyek dalam menjaga kebersihan gigi dan mulut dengan kemampuan mastikasi dapat dijadikan variabel konfonding untuk memperjelas hubungannya dengan kemampuan mastikasi. Untuk meningkatkan kemampuan mastikasi perempuan pasca menopause yang telah mengalami kehilangan gigi diperlukan gigi tiruan pada daerah posterior dan bukan hanya di anterior.

DAFTAR REFERENSI 1.

Khosama H, et al. Hubungan Kadar Serum Hormon Estrogen dengan Memory Performance Pada Wanita Pasca Menopause. Neurona. 2008;25(3):37-43.

2.

Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar RISKESDAS INDONESIA 2007. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia 2008.


3.

Mawi M. Proses Menua Sistem Organ Tubuh Pada Lanjut Usia. MI Kedokteran Gigi FKG Usakti. 2001;16(44):61.

4.

Ikebe K, et al. Association of masticatory performance with age, gender, number of teeth, occlusal force and salivary flow in japanese older adults: is ageing a risk factor for masticatory dysfunction? Arch Oral Biol. 2011;56(1):991-6.

5.

Kotzer RD, et al. Oral health related quality of life in an aging Canadian population. Health and Quality of Life Outcomes. [Research]. 2012;10:50.

6.

Amurwaningsih M, et al. Analisis hubungan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan mulut (OHRQoL) dan status kecemasan dengan status nutrisi pada masyarakat. M.I. Sultan Agung. 2010;48(123):67-71.

7.

Anggraini W. Fitoestrogen sebagai Alternatif Alami Terapi Sulih Hormon untuk Pengobatan Osteoporosis Primer pada Wanita Pascamenopause. MI Kedokteran Gigi. 2008;23(1):25.

8.

Jubhari EH. Upaya untuk mengurangi preparasi gigi:Fung shell bridge. Kedokteran Gigi Dentofasial. 2007;6(1):9-27.

9.

Hanin I, et al. Pengaruh Kemampuan Mastikasi Terhadap Kualitas Hidup Wanita Pra Lanjut Usia dan Wanita Lanjut Usia Di Wilayah Bekasi [Thesis]. Bekasi: Universitas Indonesia; 2012. halaman 1-33

10. Abikusno N, et al. Pedoman Active Ageing (penuaan aktif) Bagi Pengelola dan Masyarakat. First ed. Jakarta: Komisi Nasional Lanjut Usia; 2010. halaman 1 11. MenkoKesRa. Hari Lanjut Usia Nasional. 2009 [cited 2012 September]; Available from: http://www.menkokesra.go.id/content/hari-lanjut-usia-nasional. 12. Ghani L. Seluk Beluk Menopause. Media Penelit dan Pengembang Kesehat. 2009;19(4):193-6. 13. Soemitro S. Kesehatan Jaringan Periodontal Pada Lanjut Usia. JITEKGI. 2006;3(2):3841. 14. Oktafiani D. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Aktivitas Seksual Pada Lanjut Usia di Posyandu Wilayah Kerja Puskesmas Andalas [Penelitian Keperawatan Gerontik]. Padang: Universitas Andalas; 2010. halaman 2-3 15. Holm-Pedersen P, Loe H. Textbook of Geriatric Dentistry. Second ed. Copenhagen: Munksgaard; 1996. p. 21, 68-76, 85, 103-22, 306, 416, 449-50, 493 16. Gulsen B, et al. Effect of Educational Level on Oral Health in Peritoneal and Hemodialysis Patients. International Journal of Dentistry [Article ID 159767]. 2009:5.


17. Pudjirochani E. Cara Penanganan Penderita Lanjut Usia di Bidang Prostodonsia. 2002;35(1):33-6. 18. Camellia V. Sindroma Pascamenopause [Thesis]. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2008. halaman 1-3,6 19. Arina YMD. Kebutuhan Perawatan Periodontal Wanita Menopause. MI Kedokteran Gigi. 2006;21(3):101-3. 20. Kusdhany ML, et al. Faktor-Faktor yang Berhubungan Dengan Densitas Tulang Mandibula Pada Perempuan Pascamenopause). JDI. 2004;11(1):8-12. 21. Permana H. Pathogenesis and Metabolism of Osteoporosis in Elderly [Thesis]. Ilmu Penyakit Dalam. 2009. halaman 5 22. Ikebe K. Masticatory performance in older subjects with varying degrees of tooth loss. Journal of Dentistry. 2012;40(2):71-6. 23. Lestari S, et al. Gambaran Perilaku dan Status Kesehatan Gigi dan Mulut Lansia di Puskesmas Kecamatan Kemayoran Jakarta Pusat. MI Kedokteran Gigi 2005;20(62):83-9. 24. Sundjaja Y. Hubungan Antara Kehilangan Gigi dan Pemakaian Gigi Tiruan Dengan Kualitas Hidup Pra-Lansia dan Lansia Perempuan [Thesis]. Jakarta: Universitas Indonesia; Mei 2010. halaman 31, 34-5 25. Hatch JP, et al. Determinants of masticatory performance in dentate adults. Arch Oral Biol. 2000;46:641-8. 26. Musacchio E, et al. Tooth loss in elderly and its association with nutritional status, socioeconomic and lifestyle factors. Acta Odontologica Scandinavica. 2007;65:78-86. 27. Yoshino K, et al. Relationship between Eichner Index and Number of Present Teeth Bull Tokyo Dent Coll 2012;53(1):37-40. 28. Gotfredsen K, Walls A. What dentition assures oral function. Clin Oral Impl Res. 2007;18:34-45. 29. Ikebe K, et al. Association of masticatory performance with age, posterior occlusal contacts, occlusal force, and salivary flow in older adults. Int J Prosthodont 2010;23:47581. 30. Ningsih DS. Pengaruh Mastikasi Terhadap Kecepatan Aliran Saliva [Thesis]. Medan: Universitas Sumatera Utara; 2004. halaman 1-2, 12-22 31. The World's Women 2010 Trends and Statistics. New York: United Nations; 2010 [cited 2012 September]; Available from: http://unstats.un.org/unsd/demographic/products/Worldswomen/WW_full%20report_col or.pdf.


32. Bourdiol P, Mioche L. Correlations between functional and occlusal tooth-surface areas and food texture during natural chewing sequences in humans Arch Oral Biol. 2000;45:691-9. 33. Woda A, et al. Adaptation of healthy mastication to factors pertaining to the individual or to the food. Physiology & Behavior. 2006;89:28-35. 34. Weijenberg RAF, et al. Mastication for the mind—The relationship between mastication and cognition in ageing and dementia. J Neu bio rev. 2011;35:483-97. 35. Kusdhany ML. Penentuan Indeks Densitas Tulang Mandibula Perempuan Pasca Menopause dengan Memperhatikan Beberapa Faktor Risiko Terjadinya Osteoporosis [Disertasi]. Jakarta: Universitas Indonesia; 2003. halaman 92, 97 36. Evaluasi Progam Bantuan Sosial Korban Bencana Alam Tahun 2007. Evaluation Report. Bogor: Kementrian Sosial Republik Indonesia. 2007 14 December 2007. 37. Friedlander AH. The Physiology, Medical Management and Oral Implications of Menopause. J Am Dent Assoc. 2002;133:73-81. 38. Arina YMD, et al. Hubungan Antara Status Jaringan Periodontal Wanita Menopause dengan Lama Menopause. Spirulina. 2006;1:43-52. 39. Kiyak HA. Recent Advance in A Behavioral Sciences in Geriartric Dentistry. Gerontology. 1988;7(1):27-36.


Hubungan Kehilangan Gigi dan Kemampuan Mastikasi pada Perempuan Pasca Menopause

Recommend Documents