HUBUNGAN ANTARA UKURAN BATU URETER DENGAN DERAJAT HIDRONEFROSIS PADA PENDERITA BATU URETER Cahyo Baskoro*, Arry Rodjani** *Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia **Staf Pengajar Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo-Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Abstrak : Hidronefrosis adalah perubahan anatomis ginjal berupa dilatasi pada bagian pelvikokaliks ginjal akibat penumpukan urin. Faktor penyebab hidronefrosis salah satunya adalah obstruksi saluran ureter oleh batu saluran kemih. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara ukuran batu ureter dengan derajat hidronefrosis pada pasien batu ureter unilateral. Analisis dilakukan pada 520 data rekam medik Departemen Urologi Rumah Sakit Ciptomangunkusumo tahun 2009-2011. Data ukuran batu dibagi sesuai diameter, yaitu ukuran batu ureter 1 = <5mm, 2= 5-<10mm, dan 3= ≥10mm, dan derajat hidronefrosis berdasarkan pelebaran pelvikokaliks ginjal (rendah dan tinggi) yang dianalisis dengan menggunakan uji chi-square. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien dengan ukuran batu ureter 2, paling banyak terjadi pada derajat hidronefrosis ringan. Juga pada hidronefrosis derajat berat paling banyak terjadi pada pasien dengan batu ureter ukuran 2. Sedangkan pasien dengan batu ureter ukuran 1 memiliki angka kejadian hidronefrosis paling kecil (p=0.000). Dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan antara ukuran batu ureter terhadap derajat hidronefrosis.
Kata kunci: batu ureter, ukuran batu ureter, derajat hidronefrosis Abstract : Hydronephrosis is a dilatation pelvicocalix system in kidney due to accumulation of urine. One of the factor which could cause hydronephrosis is obstruction in ureteral tract by stone in the urinary tract. This study is conducted in order to determine the relation between ureteral stone size and hydronephrosis degree that occur in unilateral ureteral stone patient. The study analysed 520 data from the Urology Department Ciptomangunkusumo Hospital medical record between 2009-2011. The data of stone size is divided based on size of ureteral stone, 1= <5 mm, 2= 5-<10 mm, and 3= Hubungan antara…, Cahyo Baskoro, FK UI, 2013
≥10 mm, hydronephrosis based on the degree of kidney pelvicocalix dilatation (low and high) which were analyzed using chi-square test. The study showed that stone size 2 (5-10mm ) are the most prevalent in low degree hydronephrosis. Ureteral stone size 2 are also the most prevalent in high degree of hydronephrosis. Meanwhile, stone size <5mm have the lowest number of hydonephrosis (p=0.000). Therefore, it can be concluded that there is a relationship between ureteral stone size and hydronephrosis degree of dilatation.
Key words: Ureteral stone, ureteral stone size, hydronephrosis degree
Pendahuluan Batu saluran kemih merupakan masalah yang cukup besar dalam kehidupan. Prevalensi penyakit batu saluran kemih dapat diperkirakan 1-15% dalam kehidupan. Kemungkinan terjadinya batu saluran kemih dapat dipengaruhi oleh usia, jenis kelamin, ras, dan lingkungan/lokasi tempat tinggal. Berdasarkan survey, angka insidens batu saluran kemih sudah mengalami perubahan. Berdasarkan kelompok umur pada laki-laki, Angka insidens terbanyak batu saluran kemih pada tahun 1965 adalah pada kelompok umur 20-49, sedangkan pada tahun 2005 pada kelompok umur 30-69. Pada kelompok umur jenis kelamin perempuan, angka insidens juga mengalami perubahan. Pada tahun 1965, angka insidens pada kelompok usia 20-49 tahun, sedangkan angka insidensi pada tahun 2005 pada kelompok umur 50-79. Di Amerika Serikat (AS), prevalensi batu saluran kemih menunjukkan angka pada laki-laki (13%) lebih besar dari perempuan (7%).9 Di Indonesia, telah tercatat di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo terdapat peningkatan jumlah penyakit batu saluran kemih yang telah mendapat penanganan. Angka pasien pada tahun 1997 adalah 182 pasien , sedangkan pada tahun 2002 meningkat hingga 847 pasien. Peningkatan jumlah pasien dengan batu saluran kemih juga terjadi di seluruh rumah sakit di Indonesia. Hasil penghitungan menunjukkan terdapat 58.959 orang berkunjung ke rumah sakit, 37.636 kasus baru, 19.018 orang dirawat, dan 378 orang mati.11 Berdasarkan studi oleh Shiddiqui EH, et al. adanya sumbatan batu saluran kemih merupakan faktor yang besar yang dapat menyebabkan morbiditas.10 . Batu saluran ureter terbentuk akibat adanya supersaturasi dari zat yang terlarut dari urin. Zat ini dapat berupa garam oksalat, asam urat, sistein, dan xantin. Terbentuknya batu dapat menjadi suatu sumbatan pada saluran ureter. Sumbatan ini menyebabkan stagnansi aliran urin menuju saluran ureter bagian distal.9 Melihat kebiasaan Hubungan antara…, Cahyo Baskoro, FK UI, 2013
masyarakat Indonesia dimana penyakit dengan gejala yang sudah teratasi akan dibiarkan hingga berlarut-larut. Terjadinya pelebaran sistem pelvikaliks pada ginjal biasanya terjadi dalam jangka waktu yang lama atau sudah kronis. Keadaan ini dapat diketahui dan diukur dengan menggunakan modalitas radiologi, CT-scan atau Ultrasonography. Hal ini dapat membuat keadaan ginjal menuju hidronefrosis dimana penyebab terjadinya hidronefrosis adalah sumbatan dan reflux aliran urin. Pada keadaan yang sudah lanjut dapat berujung pada penurunan fungsi ginjal bahkan gagal ginjal kronik. Faktor ukuran batu diduga berpengaruh untuk menjadi sumbatan aliran urin.9 Berdasarkan literature urologi, banyak yang menuliskan bahwa derajat obstruktif dapat memengaruhi derajat hidronefrosis. Ukuran batu menjadi faktor yang mempengaruhi karena terjadinya sumbatan total pada ureter. Hal ini berdampak pada semakin cepatnya proses sumbatan dan semakin cepat kerusakan pada ginjal yang terjadi. Oleh karena itu, peneliti akan melakukan penelitian di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Departemen Urologi dan melakukan evaluasi pada pasien dengan batu ureter melalui rekam medik urolitiasis tahun 2009-2011. Dalam penelitian ini peneliti ingin mengetahui hubungan antara ukuran batu ureter dengan derajat hidronefrosis. Dengan melihat ukuran batu ureter penderita dapat melihat lama waktu dari pembentukan batu tersebut, dimana lama batu dengan sumbatan batu ureter dapat berpengaruh langsung terhadap pelebaran ginjal tersebut. Landasan Teori Ureter adalah saluran yang menghubungakan antara ginjal dengan vesika urinaria. Diameter normal dari ureter adalah 8mm.5 Kemudian pada daerah tertentu mengalami penyempitan dan memiliki ukuran yang berbeda, yaitu pada bagian pelvis sebesar 4 mm, pada abdomen sebesar 5-6 mm, Ureteropelvis junction (UPJ) sebesar 2-4 mm dan intramural sebesar 1,5-3mm. Pada batu ukuran <6cm dikatakan dapat lewat melalui ureter secara spontan, tanpa menyebabkan sumbatan.2 Pada sebuah penelitian, ditemukan bahwa pada hidronefrosis derajat rendah paling banyak disebabkan oleh batu dengan ukuran 4-6.9mm. Pada penelitian lain oleh Zelenko n dkk, dikatakan bahwa diameter ureter yang mengalami sumbatan rata-rata berukuran 7 mm. Adanya obstruksi ini akan membawa ginjal menuju kerusakan tubular ginjal. Proses apoptosis pada ginjal dengan aktifnya cysteinyl aspartate-specific proteinases (caspases). Proses apoptosis ini diseimbangkan dengan peningkatan produksi growth factor. Dengan peningkatan produksi GF ini akan membawa kearah penumpukan jaringan ikat dan fibrosis. Apabila sudah terjadi dalam jangka waktu yang lama, kerusakan parenkim ginjal tidak dapat dikompensasi dengan peningkatan jaringan ikat. Hal ini akan berdampak pada pembesaran ginjal namun fungsi ginjal sudah berkurang. Hubungan antara…, Cahyo Baskoro, FK UI, 2013
Apabila keadaan obstruksi ini sudah berjalan lama atau kronik. Keadaan pelvis dan kaliks ginjal akan mengalami dilatasi. Inilah yang disebut hidronefrosis. Hidronefrosis adalah suatu keadaan sistem pelvikalises ginjal yang mengalami pelebaran akibat terkumpulnya urin di dalam ginjal. Penyebab dari hidronefrosis ini adalah obstruksi dari saluran kemih dan gangguan aliran urin. Obstruksi saluran kemih ini dapat terjadi akibat unilateral obstruktif uropati akut, batu saluran kemih, tumor, terbentuknya skar, dan nefrolitiasis. Gangguan aliran urin akibat terjadinya backflow aliran urin akibat refluks vesikoureter.9 Keadaan penimbunan urin dalam ginjal akan dibagi sebagai derajat hidronefrosis. Derajat ini hanya bisa dilihat menggunakan modalitas radiologi. Modalitas radiologi yang dapat dilakukan adalah computerized tomography dan ultrasonography.1 Derajat hidronefrosis ini dibagi menjadi 4. Derajat 0 menandakan ginjal masih dalam keadaan baik.3 Berikut adalah pembagian derajat hidronefrosis:3 a) Derajat 1 dan Derajat 2. Pada kedua derajat ini dikatakan derajat ringan. Penimbunan urin pada derajat ini sangat rendah dan belum terjadi kerusakan parenkim ginjal. b) Derajat 3. Pada derajat 3, penimbunan urin sudah mencapai pelvis ginjal dan mencapai kaliks. c) Derajat 4. Pada derajat 4 terdapat penimbunan urin sama yang mencapai pelvis ginjal dan mencapai kaliks. Namun pada derajat 4, sudah terjadi penipisan dari parenkim ginjal. Metode Desain Penelitian ini menggunakan studi cross-sectional untuk dapat mengetahui hubungan antara batu ureter (ureterolithiasis) dengan derajat hidronefrosis yang timbul pada penderita batu ureter. Penelitian ini menggunakan data dari rekam medik pasien batu saluran ureter pada Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Departemen Urologi sejak tahun 2009-2011. Data yang diambil kemudian disaring menggunakan kriteria inklusi dan eksklusi. Kriteria inklusi pada penelitian ini adalah rekam medis pasien urolithiasis di Departemen Urologi RSCM tahun 2009-2011, laki-laki, dengan batu unilateral saluran ureter, dan dengan hidronefrosis dan diketahui derajatnya. Jumlah sampel yang digunakan pada penelitian ini berjumlah 97 pasien yang diambil dengan metode consecutive sampling. Data yang diambil untuk penelitian ini berjumlah 520 pasien. Data yang diambil berupa ukuran batu ureter dan derajat hidronefrosis. Ukuran batu ureter yang diambil akan dibagi menjadi 3 kategori, <5, 5-<10, dan ≥10mm. Pembagian kategori ini dilakukan berdasarkan European Association of Urology yang membagi ukuran batu ureter menjadi <10mm dan ≥10mm. Kemudian diketahui batu saluran kemih dapat lepas secara spontan pada batu ukuran 6mm. Hidronefrosis dibagi menjadi 4 kategori berdasarkan Society of fetal urology.
Hubungan antara…, Cahyo Baskoro, FK UI, 2013
Data yang diambil diubah menjadi data kategorikal, kemudian dianalisis dengan PASW Statistic Version 18. Berdasarkan pembagian kelompok, data dapat dibentuk menjadi tabel 2x3. Analisis data dilakukan dengan menggunakan uji chi-square. Apabila syarat dipenuhi maka dapat dilihat nilai p. Jika tidak perlu dilakukan penggabungan kelompok untuk mengubah tabel menjadi 2x2. Kemudian dilakukan uji chi-square kembali. Hasil Penderita obstruksi batu saluran kemih pada tahun 2010 di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo Departemen Urologi mencapai angka 2002. Pasien dengan batu ureter unilateral dan jumlah batu hanya satu berjumlah 539 pasien laki-laki dan 192 perempuan. Kemudian pasien dengan hidronefrosis pada tahun 2010 mencapai 321 pasien laki-laki dan 94 wanita. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui hubungan antara ukuran batu ureter dengan derajat hidronefrosis yang terjadi. Data penelitian ini diambil dari rekam medik pasien urolithiasis Departemen Urologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo. Kemudian data yang diambil akan disesuaikan kembali dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Data yang sesuai oleh kriteria penelitian ini sebanyak 520 dari 2816 data. Kemudian data ini, akan diambil data ukuran batu ureter dan derajat hidronefrosis untuk diketahui hubungan antara keduanya. Tabel 4.1.1 Karakteristik Data Jenis data Usia Ukuran batu ureter
Range
Rerata
19-83 tahun
42,7
2-20 mm
7.61±3.056
Dari data yang di dapat, diketahui bahwa penderita batu saluran ureter pada laki-laki sesuai dengan kriteria, yaitu paling banyak terjadi pada penderita berusia 40 tahun-an. Ukuran batu paling banyak ditemukan (modus) pada pasien batu ureter unilateral dengan hidronefrosis adalah 6 mm dengan rerata 7.61 mm. Pada data karakteristik, mayoritas pasien laki-laki dengan batu ureter unilateral mengalami hidronefrosis derajat ringan sebanyak 322 dari 520 data.
Hubungan antara…, Cahyo Baskoro, FK UI, 2013
Berikut adalah tabel hubungan ukuran batu dengan derajat hidronefrosis. Tabel 4.1.2. ukuran batu ureter dengan derajat hidronefrosis Derajat hidronefrosis Tanpa
Total
Ringan
Berat
hidronefrosis Ukuran batu
1
5
16
6
27
ureter
2
66
249
60
375
3
16
57
45
118
87
322
111
520
Total
Berdasarkan tabel diatas dapat dilihat bahwa ukuran batu ureter 2 paling banyak terjadi derajat hidronefrosis ringan dan berat. Pada batu ureter ukuran 1 memiliki angka derajat hidronefrosis paling kecil. Kemudian diuji analisis dengan uji chi-square. Hasil analisis dengan metode chisquare, p didapatkan sebesar 0.000. dengan nilai p<0.05 maka hasil ini berhubungan bermakna.
Pembahasan Setelah dilakukan seleksi dengan kriteria penelitian, didapatkan data sebanyak 520 pasien. Pada karakteristik data, didapatkan 322 data mengalami derajat rendah hidronefrosis, sedangkan pada derajat berat hidronefrosis sebanyak 111 data. Bila jumlah dari seluruh derajat hidronefrosis ini seimbang, maka akan dapat terlihat jelas ukuran batu ureter yang menyebabkan derajat hidronefrosis yang terjadi pada penderita batu ureter unilateral. Penyebab terjadinya hidronefrosis yang dilihat dalam penelitian ini adalah obstruksi pada saluran ureter. Urolitiasis adalah pembentukan batu urin di dalam saluran kemih. Pembentukan batu saluran kemih ini didasari oleh proses supersaturasi garam-garam urin. Setelah terbentuk inti batu, terjadi proses agregasi dari garam-garam urin. Proses agregasi ini akan terus berjalan dan dipengaruhi oleh lama waktu transit batu tersebut di dalam nefron. Proses agregasi ini membentuk batu menjadi lebih besar. Batu ini lepas dari nefron dan ginjal, kemudian masuk ke dalam saluran ureter. Semakin lama batu menyumbat saluran ureter, maka ukuran batu ureter dapat bertambah karena terjadi proses agregasi akibat saturasi urin pada bagian yang tersumbat. Lama sumbatan dibagian ini dapat menyebabkan penumpukan urin yang berakibat pada pelebaran sistem
Hubungan antara…, Cahyo Baskoro, FK UI, 2013
pelvikalises pada ginjal. Dengan ini dapat diketahui bahwa ukuran batu dengan derajat hidronefrosis memiliki hubungan. Penelitian oleh Hiller et al (2012), mengatakan bahwa tingkat keparahan dari hidronefrosis ini dipengaruhi oleh semakin besarnya ukuran batu1. Hanya pada hidronefrosis yang parah yang memiliki hubungan dengan keberadaan ukuran batu yang besar. Dalam penelitiannya, mereka menghubungkan derajat hidronefrosis dengan ukuran maksimal dari batu uterer. Pada pasien tanpa hidonefrosis memiliki rata-rata ukuran batu ureter sebesar 5,6±2mm; hidronefrosis ringan memiliki rata-rata ukuran batu ureter sebesar 5,6±2mm; hidronefrosis parah memiliki rata-rata ukuran batu ureter sebesar 8,3±3,2mm. Dari hasil ini dapat diketahui bahwa pada hidronefrosis dengan derajat parah memiliki keterkaitan dengan ukuran batu yang ukurannya jauh lebih besar (p=0.001).1 Pada tabel 4.1.2, diketahui terdapat perbedaan yang cukup signifikan antara setiap ukuran batu ureter pada derajat hidronefrosis. Pada pasien dengan batu ureter ukuran 2 paling banyak menderita hidronefrosis derajat rendah (249 pasien dari 375 kasus atau 66.40%). Juga, pada hidronefrosis derajat berat, ternyata paling banyak terjadi pada pasien dengan batu ureter ukuran 2 (60 pasien dari 111 kasus atau 54.05%). Bila kita lihat kembali kategori ukuran batu 2 adalah 5-<10 mm. Ukuran batu ureter besar menurut Hiller et al, adalah 8,3±3,2 mm, maka ukuran ini ada didalam kategori ukuran batu 2 (5-<10 mm). Maka hasil penelitian ini, sesuai dengan penelitian oleh Hiller et al (p=0,000). Pada pasien dengan ukuran batu 1 (<5mm), angka kejadian hidronefrosis paling sedikit jika dibandingkan dengan pasien dengan batu ureter ukuran 2 dan 3. Hal ini sesuai dengan studi oleh Ravi, bahwa batu dengan ukuran <6mm dapat melewati ureter secara spontan. Oleh karena itu, jumlah pasien hidronefrosis pada batu ukuran 1 memiliki angka yang kecil. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa ukuran batu berhubungan dengan derajat hidronefrosis. Pada penelitian ini, hanya melihat kejadian antara ukuran batu ureter dengan derajat hidronefrosis ginjal penderita batu ureter. Penelitian ini tidak mengetahui berapa lama pasien tersebut ada dalam keadaan obstruksi tersebut. Hidronefrosis merupakan keadaan yang timbul ketika sumbatan terjadi dalam keadaan kronis. Karena hal ini diawali dengan sumbatan yang menyebabkan adanya kerusakan tubulus ginjal secara kronik yang diikuti dengan penurunan fungsi ginjal. Untuk melihat fungsi ginjal akibat obstruksi, akan lebih baik untuk memperlihatkan hubungannya dengan hasil kimia urin, seperti kreatinin urin, kreatinin darah, creatinine clearance, dan laju filtrasi glomerulus. Semua hal diatas, memiliki pengaruh saat terjadi obstruksi hingga saat obstruksi berjalan kronik. Pelebaran pelvikokaliks pada hidronefrosis merupakan gambaran secara kasar yang dapat dilihat melalui Ct-scan atau radiologi.
Hubungan antara…, Cahyo Baskoro, FK UI, 2013
Kesimpulan Kesimpulan yang didapat secara deskriptif menunjukkan bahwa prevalensi penderita batu ureter unilateral pada laki-laki mencapai 83.27% dari seluruh penderita batu saluran kemih di RSCM. Prevalensi penderita batu ureter unilateral pada laki-laki di Departemen Urologi RSCM adalah sebesar 18,46%.dari seluruh penderita batu saluran kemih di RSCM. Rerata ukuran batu ureter pada penderita hidronefrosis di RSCM adalah 7.61±3.056 mm. Derajat ringan hidronefrosis banyak terjadi pada pasien dengan batu ureter ukuran 5-<10mm. Berdasarkan uraian diatas, terdapat hubungan bermakna antara ukuran batu dengan derajat hidronefrosis. Saran Penelitian ini perlu dikembangkan lebih lanjut untuk memperdalami hubungan antara ukuran batu ureter dengan derajat hidronefrosis. Studi yang dilakukan hendaknya memperhatikan adanya faktor penyakit batu ureter terdahulu, sumbatan akibat tumor, striktur ureter, dan faktor lain yang membuat gangguan aliran urin.
Daftar Pustaka 1. Yamamoto M, Hibi H, Miyake K. A Case of Unilateral Giant Hydronephrosis with Renal Insufficiency. Nagoya J. Med. Sci. 58. 107 - 110, 1995. 2. Ravi MC. Clinical Study of Hydronephrosis due to Urolithiasis. 2011. Departement of General Surgery J.J.M Medical College Davanegere. p.114 3. Kim DS, et al. High-Grade Hydronephrosis Predict Poor Outcomes after Radical Cystectomy in Patients with Bladder Cander. J Korean Med Sci 2010; 25: 369-73. 4. Monico CG, Milliner DS. Genetic Determinants of Urolithiasis. 2012. Nat. Rev. Nephrol.8. 151-162. 5. Smith AD, et al. smith textbook of endourology. 2nd edition.italy: BC Decker Inc. 2007; p.215 6. Zelenko N, Coll D, Rosenfeld AT, Smith RC. Normal Ureter Size on unenhanced helical CT. AJR AM J Roentgenol. 2004; 182 (4): 1039-41. 7. Goertz JK, Lotterman S. Can the degree of Hydronephrosis on Ultrasound predict kidney stone size? American Journal of Emergency Medicine (2010) 28, 813-816. 8. Birowo P. Patofisiologi Batu Saluran Kemih. di dalam: Birowo P. Common Urologic Problems in Daily Primary Practice. Edisi ketiga. Jakarta; Departemen Urologi FKUI-RSCM. 2011: hal. 7-10.
Hubungan antara…, Cahyo Baskoro, FK UI, 2013
9. Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Campbell-Walsh Urology. 10th edition. USA; Saunders. 2012: p. 27-28; 1257-1281;1771. 10. Shiddiqui EH, Siddiqui S, Munim A, Shah N. Urolithiasis presentation and ultrasonographic evaluation. Professional Med J July-Sep 2011;18(3): 380-385. 11. Sastroasmoro S, et al. penggunaan Extracorporeal Shockwave Lithotripsy pada Batu Saluran Kemih.
Diunduh
dari: http://buk.depkes.go.id/index.php?option=com_docman&task=doc_download&gid=269& Itemid=142. Pada: 3-6-2013 pukul 10.00WIB. 12. Hiller N, et al. The relationship between ureteral stone characteristics and secondary signs in renal colic. Diunduh dari http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23154008. dan diakses pada 30 Mei 2013 pukul 2.00 WIB. 13. Konda R, et al. Ultrasound grade of hydronephrosis and severity of renal cortical damage on 99m technetium dimercaptosuccinic acid renal scan in infants with unilateral hydronephrosis during
followup
and
after
pyeloplasty.
Diunduh
dari
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11956470. Dan diakses pada 30 Mei 2013 pukul 2.07 WIB.
Hubungan antara…, Cahyo Baskoro, FK UI, 2013
