Hoofdstuk 6 Organisatorische aspecten van openbare apotheken

Hoofdstuk 6

Organisatorische aspecten van openbare apotheken 6.1 Inleiding indeling van dit hoofdstuk In dit hoofdstuk wordt een beschrijving gegeven van de organisatorische aspecten van openbare apotheken. In de volgende paragraaf komt de financieeleconomische positie van apotheken aan de orde. In de derde paragraaf van dit hoofdstuk worden de verschillende organisatievormen beschreven. In de vierde paragraaf wordt ingegaan op de interne organisatie van apotheken (openingstijden en personeelsleden). Het hoofdstuk wordt afgesloten met een samenvatting.

6.2 Financieel-economische positie van de apotheek 6.2.1 Inkomsten en uitgaven (omzet, bruto- en nettowinst); financiële moeilijkheden opbouw van de inkomsten van een apotheek De inkomsten van een apotheek worden bepaald door de vergoedingen die de apotheker ontvangt voor het afleveren van geneesmiddelen en andere artikelen. De vergoedingen die apothekers ontvangen voor het afleveren van geneesmiddelen en andere produkten op recept, worden in alle landen bepaald door de overheid. In sommige landen is dit een procentuele marge, zoals in Portugal en Zweden (LIF 1990, Mertens 1994 (b)), in België is de procentuele vergoeding aan een bepaald maximum gebonden1. In Nederland krijgt de apotheker voor bijna 80 % van de apotheekleveringen een vaste toeslag per geneesmiddel onafhankelijk van de prijs van het geneesmiddel2. In GrootBrittannië ontvangt de apotheker per afgeleverde receptregel een bepaalde zgn. ’dispensing fee’, dus vergelijkbaar met de Nederlandse toeslag, maar de vergoeding wordt minder als men boven een bepaald aantal regels aflevert (dit 1

De marge van de apotheek op een geneesmiddel is in België 31 %, maar bedraagt maximaal 300 Bfr. De gemiddelde brutomarge van Belgische apotheken op geneesmiddelen is hierdoor ca. 28 % (De Bruyn 1994).

222

wordt berekend volgens bepaalde rekenregels) (Noyce en Howe 1992).2 Daarnaast wordt de Britse apotheker voor bepaalde andere diensten apart betaald, zoals het aanmeten van elastische kousen e.d.. Voor geneesmiddelen en andere artikelen die niet op recept verkocht worden (en die dus meestal niet door ziektekostenverzekeringen vergoed worden), wordt in de meeste landen een procentuele marge gehanteerd. De overheden in de diverse landen proberen op verschillende manieren de kosten van de geneesmiddelenvoorziening terug te dringen, o.a. door de vergoedingen voor apothekers te veranderen. Dit brengt met zich mee dat de vergoedingsregels in de meeste landen regelmatig aangepast worden. In deze paragraaf worden drie parameters voor de inkomsten van een apotheek, nl. de omzet, de brutowinst en de nettowinst besproken. De omzet is de (geldswaarde van de) totale hoeveelheid verkoop per jaar. De brutowinst wordt berekend door van deze verkoop de inkoopkosten (van ingekochte produkten) af te trekken. De nettowinst wordt berekend door van de brutowinst de bedrijfskosten die voor de apotheek gemaakt worden, zoals voor personeel, huisvesting en investeringen, af te trekken. omzet In tabel 6.1 wordt weergegeven welke percentages apotheken een bepaalde omzet (totale verkoop, exclusief omzetbelasting) hadden in 1990. Uit de laatste kolom in tabel 6.1 blijkt dat, omgerekend naar vergelijkbare munteenheden, Zweedse en Nederlandse apotheken de hoogste omzet hebben en Britse en Belgische apotheken de laagste. Portugese apotheken bevinden zich hier qua omzet tussen in. In tabel 6.2 wordt de gemiddelde geneesmiddelenom-

2

In Nederland zijn de geneesmiddelen en andere apotheekleveringen ingedeeld in drie klassen (Hoornweg en Tinke 1992): 1. WTG-geneesmiddelen oftewel vallend onder de ’Wet Tarieven Gezondheidszorg’. Deze geneesmiddelen zijn alleen verkrijgbaar in apotheken; 79 % van de apotheekomzet is afkomstig van de levering van WTG-geneesmiddelen. Voor het afleveren van WTGgeneesmiddelen ontvangt de apotheker een vaste vergoeding per geneesmiddel van ca. Hfl 10,=. 2. niet-WTG-produkten. Deze produkten (geneesmiddelen en hulpmiddelen) mogen ook buiten de apotheek verkocht worden, maar worden vergoed door de ziektekostenverzekeringen als zij op recept geleverd worden; 17 % van de apotheekomzet is afkomstig van de levering van niet-WTG-produkten. De marge op de niet-WTG-produkten is ca. 30 %. 3. handverkoopprodukten, die niet vergoed worden door de ziektekostenverzekeringen; 4 % van de apotheekomzet is afkomstig van de verkoop van handverkoopprodukten. De marge op handverkoopprodukten is ca. 30%.

223

Tabel 6.1 Percentages apotheken met een bepaalde omzet in 1990 omzet in 1990, excl. omzetbelasting (in nationale munteenheid)3

omzet in 1990, excl. omzetbelasting (in ppp$)4

percentages apotheken

1.084.733

Nederland (N=179) < 0.5 miljoen Hfl

< 0.2 miljoen

2.0 %

0.5 - 1.5 miljoen Hfl

0.2 - 0.7 miljoen

19.2 %


0.7 - 1.2 miljoen

35.6 %


1.2 - 1.6 miljoen

32.3 %

> 1.6 miljoen

10.9 %

> 3.5 miljoen Hfl

mediaan5 (in ppp$)

359.668

België (N=160) < 4 miljoen Bfr

< 0.1 miljoen

0.9 %

4 - 12 miljoen Bfr

0.1 - 0.3 miljoen

39.2 %

12 - 20 miljoen Bfr

0.3 - 0.5 miljoen

36.0 %

20 - 60 miljoen Bfr

0.5 - 1.5 miljoen

23.6 %

> 1.5 miljoen

0.4 %

> 60 miljoen Bfr

310.366

Groot-Brittannië (N=88) < 0.1 miljoen GBP

< 0.2 miljoen

6.4 %

0.1-0.23 miljoen GBP

0.2 - 0.4 miljoen

27.2 %


0.4 - 0.5 miljoen

16.3 %


0.5 - 0.8 miljoen

24.9 %


0.8 - 1.2 miljoen

17.8 %

3

De klassen worden hier weergegeven zoals zij in de enquête gevraagd zijn.

4

Door bedragen in nationale munteenheid om te rekenen naar ’purchasing power parity’dollars wordt rekening gehouden met verschillen in kosten van levensonderhoud tussen landen. De ppp-waarden die gebruikt zijn, zijn afkomstig uit het databestand van de OECD. In 1990 was de monetaire conversiefactor waarmee bedragen in nationale munteenheden naar pppdollars kunnen worden omgerekend voor Nederland 2.16, voor België 39.50, voor GrootBrittannië 0.60, voor Zweden 9.34 en voor Portugal 103.70. De bedragen in de tweede kolom van tabel 6.1 zijn afgerond. 5

De mediaan geeft de waarde van de omzet aan waar 50 % van de apotheken wat omzet betreft boven en 50 % van de apotheken wat omzet betreft onder zit. De mediaan is als middelpunt van de verdeling een soort gemiddelde. Het weergeven van het precieze gemiddelde is bij de omzet moeilijker, omdat daarbij veronderstellingen gemaakt moeten worden over de open klassen aan de uiteinden.

224

Vervolg tabel 6.1 omzet in 1990, excl. omzetbelasting (in nationale munteenheid)

omzet in 1990, excl. omzetbelasting (in ppp$)

percentages apotheken

1.2 - 1.7 miljoen

7.1 %

> 1.7 miljoen

0.3 %

mediaan (in ppp$)

Groot-Brittannië 0.7 - 1 miljoen GBP > 1 miljoen GBP

1.096.360

Zweden (N=282) < 4 miljoen SEK

< 0.4 miljoen

13.5 %

4 - 8 miljoen SEK

0.4 - 0.9 miljoen

26.6 %

8 - 12 miljoen SEK

0.9 - 1.3 miljoen

17.8 %

12 - 25 miljoen SEK

1.3 - 2.7 miljoen

26.1 %

25 - 45 miljoen SEK

2.7 - 4.8 miljoen

12.2 %

> 4.8 miljoen

3.8 %

> 45 miljoen SEK

602.700

Portugal (N=118) < 30 miljoen Esc

< 0.3 miljoen

19.0 %

30 - 50 miljoen Esc

0.3 - 0.5 miljoen

22.8 %

50 - 70 miljoen Esc

0.5 - 0.7 miljoen

21.1 %

70- 110 miljoen Esc

0.7 - 1.1 miljoen

27.4 %

> 1.1 miljoen

9.7 %

> 110 miljoen Esc

zet per apotheek en per inwoner weergegeven. Ter vergelijking worden in de derde rij van tabel 6.2 waarden uit de literatuur gepresenteerd. In de vierde rij zijn enige recente cijfers toegevoegd over de geneesmiddelenconsumptie in 1992. Uit tabel 6.2 blijkt dat Nederlandse apotheken de hoogste geneesmiddelenomzet per apotheek hebben en Britse apotheken de laagste geneesmiddelenomzet. Ook volgt uit de enquêteresultaten (tweede rij van tabel 6.2) dat de omzet per inwoner van geneesmiddelen die via openbare apotheken verstrekt worden in België het hoogst is. Verder is de omzet per inwoner van geneesmiddelen die via de openbare apotheek verstrekt worden in Groot-Brittannië en Zweden het laagst. In Groot-Brittannië zijn er veel andere leveranciers van geneesmiddelen (zie paragraaf 6.2.2). Gezien het sterke accent dat in de Zweedse gezondheidszorg gelegd wordt op de tweede lijn (zie paragraaf 5.3), is het te verwachten dat ook de geneesmiddelen in sterkere mate dan in andere landen in de tweede lijn verstrekt worden (door ziekenhuisapotheken). Dit beeld 225

Tabel 6.2 Gemiddelde omzet van apotheken in 1990 en omzet/ consumptie per inwoner in verschillende jaren land NL

BE

GB

ZW

PO

geneesmiddelenomzet per openbare apotheek in 1990 (in ppp$)6

1.047.852 (N=138)

311.113 (N=99)

216.015 (N=73)

934.099 (N=137)

517.117 (N=97)

geneesmiddelenomzet via openbare apotheek per inwoner (in ppp$)7 (met Nederland als referentieland)

116 (100)

166 (143)

52 (45)

90 (78)

119 (103)

totale geneesmiddelenconsumptie per inwoner in 1990 (in ECU)8 (met Nederland als referentieland) (MEFA 1992)

74 (100)

126 (170)

83 (112)

108 (146)

65 (88)

totale geneesmiddelenconsumptie per inwoner in 1992 (in ECU) (met Nederland als referentieland) (MEFA 1994)

90 (100)

155 (172)

82 (91)

139 (154)

99 (110)

6

De geneesmiddelenomzet per apotheek is berekend door de omzetten uit tabel 6.1 te vermenigvuldigen met de percentages die van de totale apotheekomzet afkomstig zijn van de verkoop van geneesmiddelen (zie tabel 4.42 in paragraaf 4.4). 7

Door de geneesmiddelenomzet per apotheek te delen door het aantal inwoners per apotheek (zie tabel 3.1 in paragraaf 3.4.3), wordt de geneesmiddelenomzet per inwoner verkregen. 8

226

berekend in af-fabrieksprijzen

wordt bevestigd door de cijfers over de totale geneesmiddelenconsumptie per inwoner (derde rij van tabel 6.2), waaruit blijkt dat deze totale consumptie in Zweden qua geldswaarde zelfs hoger is dan in Portugal, Nederland en GrootBrittannië. Wanneer de geneesmiddelenconsumptie per inwoner in 1990 vergeleken wordt met die in 1992 is de Portugese consumptie sterker toegenomen dan in andere landen en de Britse consumptie vrijwel gelijkgebleven (terwijl deze in de andere landen wel is gestegen). De Portugese consumptie was laag in vergelijking met andere landen en een sterkere stijging is daarom niet zo opmerkelijk. In Groot-Brittannië probeert men, net als in andere landen, te bezuinigen op de geneesmiddelkosten. Het lijkt erop dat men hier in GrootBrittannië, wat de geneesmiddelenconsumptie betreft, het meest succesvol is. In paragraaf 5.2 werd aangegeven dat het vergelijken van uitgaven aan geneesmiddelen een complexe zaak is. Een van de redenen hiervan is dat er grote prijsverschillen tussen geneesmiddelen uit verschillende landen bestaan. Ter illustratie van de prijsverschillen wordt in tabel 6.3 het gemiddelde prijsniveau van geneesmiddelen (gebaseerd op consumentenprijzen) weergegeven in de verschillende landen. Tabel 6.3 Gemiddelde prijsniveau voor geneesmiddelen in 1988, 1991 en 1993 (gebaseerd op consumentenprijzen) land NL

BE

GB

ZW

PO

1988 (Apoteksbolaget AB 1989)

100

54

55

60

---

1991 (Eschenbach 1992)

100

75

93

---

43

1993 (MEFA 1994)

100

78

83

---

45

Uit tabel 6.3 blijkt dat de geneesmiddelprijzen in Nederland het hoogst zijn in vergelijking met de andere landen en in Portugal het laagst. brutowinst In de enquête werd naast de omzet ook aan de apothekers gevraagd de brutowinst (d.w.z. de verkoop minus inkoop) in te vullen. In tabel 6.4 wordt het gemiddelde brutowinstpercentage (de brutowinst gedeeld door de omzet) in 227

Tabel 6.4 Gemiddelde brutowinstpercentage van apotheken in 1990 land

brutowinstpercentage in 1990

NL (N=179)

BE (N=129)

GB (N=90)

ZW (N=162)

PO (N=50)

28.1 %

31.8 %

26.7 %

22.5 %

23.5 %

1990 van apotheken weergegeven. Op basis van deze tabel kan men concluderen dat het brutowinstpercentage in België het hoogst is en in Zweden en Portugal het laagst. Daarbij moet echter opgemerkt worden dat vooral in Portugal en Zweden een groot aantal apothekers dit percentage niet invulde en dat er mogelijk sprake is van selectieve beantwoording. De waarden lijken echter waarheidsgetrouw; in de literatuur worden o.a. de volgende brutowinstpercentages vermeld voor apotheken: -in Nederland in 1989: 28.5 % (Anoniem 1989 (c)) en in 1992: 26.8 % (Stichting Farmaceutische Kengetallen 1994) -in België in 1988 en 1991: 31.0 % (Baetens en Bottriaux 1989, Eschenbach 1992) en in 1992: 32.0 % (Stichting Farmaceutische Kengetallen 1994) -in het Verenigd Koninkrijk in 1989: 23.0 % (Anoniem 1989 (c)) in Groot-Brittannië in 1992: 25.0 % (Stichting Farmaceutische Kengetallen 1994) -in Zweden in 1989: 27.6 % (Apoteksbolaget AB 1989, dit betreft echter het brutowinstpercentage van de gehele Apoteksbolaget, dus inclusief de ziekenhuisapotheken) en in 1992: 27.3 % (Stichting Farmaceutische Kengetallen 1994, dit betreft alleen openbare apotheken) -in Portugal in 1989 en 1991: 20.0 % (Anoniem 1989 (c), Debeaumarché 1990, Eschenbach 1992) 228

en in Portugal in 1992:

26.0 % (Stichting Farmaceutische Kengetallen 1994) Gezien het feit dat de cijfers uit tabel 6.4 niet sterk afwijken van de waarden uit de literatuur die hiervoor vermeld werden, lijken zij representatief. nettowinst en uitgaven van apothekers Van de brutowinst van de apotheek moet een aantal zaken betaald worden. Voor een apotheek gebruikelijke uitgaven zijn bijv. personeelskosten, huisvesting, automatiseringskosten, verpakkingsmateriaal, drukwerk, literatuur, verzekeringen, investeringen (bijv. in inventaris), afschrijvingen en rente. De nettowinst van een apotheek is de brutowinst minus deze bedrijfskosten9. In de enquête is van enige belangrijke kostenposten gevraagd hoeveel hier door apothekers aan besteed wordt. In tabel 6.5 wordt weergegeven welk percentage van de omzet wordt uitgegeven aan personeelskosten (zonder het salaris van de eerst verantwoordelijke apotheker), huisvesting en automatisering. Uit deze tabel blijkt dat personeelskosten in alle landen een aanzienlijk deel van de uitgaven van een apotheek beslaan in vergelijking met de uitgaven aan huisvesting en automatisering. In Zweden wordt per apotheek relatief het meeste uitgegeven aan personeelskosten, maar hier heeft men gemiddeld ook relatief veel mensen in dienst (zie paragraaf 6.4.2)10. In België zijn de personeelskosten op het totale budget in vergelijking met de andere landen het laagst, maar hier heeft men dan ook relatief weinig mensen in dienst (zie paragraaf 6.4.2). De huisvestingskosten als percentage van de omzet zijn in de onderzoekslanden vergelijkbaar, waarbij Zweedse en Portugese apotheken relatief hier iets minder aan uitgeven. Aan automatisering wordt in Portugal relatief veel meer besteed dan in de andere landen. Mogelijk zijn in Portugal de kosten voor automatisering hoger dan in de andere landen, omdat hier nog minder apothekers

9

Met de nettowinst (brutowinst minus bedrijfskosten) wordt de winst voor belastingheffing bedoeld en zonder dat persoonlijke aftrekposten verrekend zijn. Over de hoogte van deze nettowinst, die in de enquête wel gevraagd is, kan niet gerapporteerd worden, omdat aan de respondenten is toegezegd dat deze cijfers alleen gebruikt zouden worden voor interne doeleinden en niet gepubliceerd zouden worden. De nettowinsten worden wel gebruikt om te onderzoeken of zij samenhangen met verschillen in wijze van beroepsuitoefening door apothekers (zie de hoofdstukken 8 en 9). 10

Bij het vergelijken van personeelskosten worden verschillen niet alleen veroorzaakt door aantallen personeelsleden, maar ook door verschillen in salariëring. Laatstgenoemde verschillen hangen o.a. samen met verschillen in opleidingsniveau (zie paragraaf 6.4.2).

229

geautomatiseerd zijn (zie tabel 4.9 in paragraaf 4.2) en/of hebben de Portugese apothekers de kosten voor automatisering enigszins overschat. Tabel 6.5 Percentage van de omzet dat besteed wordt aan bepaalde bedrijfskosten11 land NL

BE

GB

ZW

PO

personeelskosten (excl. het inkomen van de eerste apotheker)

13.3 % (N=153)

8.7 % (N=109)

9.2 % (N=55)

17.7 % (N=156)

11.1 % (N=87)

huisvesting

4.9 % (N=137)

4.9 % (N=97)

5.0 % (N=50)

3.4 % (N=162)

3.5 % (N=62)

automatisering

2.0 % (N=143)

2.4 % (N=102)

1.6 % (N=44)

1.5 % (N=54)

7.0 % (N=40)

totale percentage van de omzet dat besteed wordt aan personeelskosten12, huisvesting en automatisering

20.2 % (N=137)

16.0 % (N=97)

15.8 % (N=44)

22.6 % (N=54)

21.6 % (N=40)

moeilijkheden met financiële verplichtingen Wanneer een apotheker moeite heeft om voldoende bedrijfsinkomen uit de apotheek te realiseren, kan het moeilijk zijn om financieringsverplichtingen e.d. van de apotheek na te komen. In tabel 6.6 wordt weergegeven welk percentage apothekers moeite had met het realiseren van voldoende bedrijfsin11

Een groot aantal apothekers heeft bepaalde kostenposten niet ingevuld. De meeste apothekers zullen niet direct weten welk percentage van de omzet besteed wordt aan de verschillende kostenposten en dit in jaarstukken e.d. over de apotheek moeten opzoeken. Daarnaast zullen een aantal loondienstapothekers geen inzage hebben in deze stukken en deze vragen daarom niet kunnen beantwoorden. 12

230

excl. het inkomen van de eerst verantwoordelijke apotheker

komen uit de apotheek om financieringsverplichtingen e.d. na te komen13. Omdat dit vooral voor apotheker-eigenaars een probleem is, wordt van deze groep apart aangegeven welk percentage moeite had met het nakomen van de financieringsverplichtingen. Tabel 6.6 Percentage apothekers resp. apotheker-eigenaars waarbij het moeilijk was om voldoende bedrijfsinkomen te realiseren om financieringsverplichtingen e.d. na te komen14 land NL

BE

GB

ZW

PO

percentage van alle apothekers

25.1 % (N=189)

22.4 % (N=157)

28.8 % (N=106)

47.4 % (N=254)

70.2 % (N=119)

percentage van apothekereigenaars

27.0 % (N=123)

21.0 % (N=124)

37.5 % (N=61)

moeite om voldoende bedrijfsinkomen te realiseren

69.9 % (N=115)

Uit tabel 6.6 blijkt dat in Portugal verhoudingsgewijs de meeste apotheken zijn die moeite hebben met het nakomen van hun financieringsverplichtingen. Ook in Zweden heeft bijna de helft van de apotheken moeite met het realiseren van voldoende bedrijfsinkomen, ondanks het feit dat de Zweedse apotheken gemiddeld veel patiënten hebben. In Zweden werd echter gevraagd in hoeverre men moeite had met het realiseren van voldoende bedrijfsinkomen

13

Omdat in Zweden alle apothekers in loondienst zijn, werd in de Zweedse enquête gevraagd in hoeverre de volgende situatie van toepassing was: ’Het is (op dit moment) moeilijk om voldoende inkomen uit deze apotheek te realiseren voor een rendabele bedrijfsvoering’. In de overige landen werd gevraagd in hoeverre de volgende situatie op de apotheker van toepassing was: ’In mijn situatie is het (op dit moment) moeilijk om voldoende bedrijfsinkomen uit de apotheek te realiseren om financieringsverplichtingen e.d. na te komen’. 14

resp. in Zweden: ... waarbij het moeilijk was om voldoende bedrijfsinkomen te realiseren voor een rendabele bedrijfsvoering.

231

voor een rendabele bedrijfsvoering. Het relatief hoge percentage apotheken met een niet rendabele bedrijfsvoering in tabel 6.6 hangt waarschijnlijk samen met het verhoudingsgewijs grote aantal Zweedse apotheken dat gevestigd is in meer landelijk gelegen gebieden; deze zijn minder rendabel dan de apotheken in de grote steden. In België, Nederland en Groot-Brittannië heeft ongeveer een kwart van de apotheken problemen met het nakomen van de financieringsverplichtingen. Dit lijkt op zich reëel gezien het feit dat men als men een apotheek start of overneemt het eerst een aantal jaren financieel moeilijk heeft. In GrootBrittannië hebben apotheker-eigenaars vaker dan gemiddeld problemen met het nakomen van hun financieringsverplichtingen. Dit hangt waarschijnlijk samen met de grote concurrentie, o.a. van ketenapotheken (zie tabel 6.8 in paragraaf 6.2.2). In tabel 6.7 wordt weergegeven in hoeverre het moeilijk na kunnen komen van financiële verplichtingen samenhangt met de hoogte van de nettowinst van een apotheek. Tabel 6.7 Samenhang tussen het moeilijk na kunnen komen van financiële verplichtingen en de nettowinst van een apotheek land

correlatie

NL (N=151)

BE (N=103)

GB (N=68)

ZW (N=155)

PO (N=98)

-.23**

-.20*

-.31**

-.27***

-.07

* = significant (p < .05), ** = significant (p < .01), *** = significant (p < .001)

Uit tabel 6.7 blijkt dat, behalve in Portugal, apotheken met een lagere nettowinst meer moeite hebben met het nakomen van hun financiële verplichtingen. Het feit dat deze samenhang in Portugal niet significant is, lijkt er op te wijzen dat het hoge percentage Portugese apothekers dat moeite heeft met het nakomen van financiële verplichtingen niet in overeenstemming is met de werkelijke financiële situatie (in tabel 6.7 weergegeven door de nettowinst). Al eerder werd gewezen op de minder betrouwbare resultaten van de Portugese enquête, waarvan hier wellicht ook sprake is (zie ook paragraaf 3.4.4).

232

verbetering van inkomenspositie De nettowinst die een apotheek genereert, is een resultante van de inkomsten en de uitgaven. Inkomensverhoging kan men dus bereiken door de inkomsten te verhogen of de uitgaven te verminderen. De uitgaven van een apotheek kan men verminderen door voordelig inkopen te doen (bijv. door te proberen hoge kortingen te krijgen) of door te bezuinigen op de kosten. De inkomsten kan men bijv. verhogen door meer concurrentiegericht te gaan werken. De mogelijkheden die apothekers op het gebied van concurrentie hebben, worden besproken in de volgende paragraaf.

6.2.2 Concurrentiepositie en mogelijkheden om te concurreren Concurrentie kan men ondervinden van collega’s, maar ook van andere afleveraars van geneesmiddelen of produkten die de apotheek ook verkoopt. collegiale concurrentie; apotheekdichtheid en vestigingsbeleid De concurrentie die men van collega’s ondervindt, zal sterk samenhangen met de apotheekdichtheid in een land. Het gemiddelde aantal inwoners per apotheek werd vermeld in tabel 3.1 in paragraaf 3.4.3 en - zonder te corrigeren voor het aantal apotheekhoudende huisartsen- in tabel 5.3 in paragraaf 5.4. Voor het bepalen van de concurrentie is het aantal inwoners per apotheek echter niet voldoende omdat er tussen landen grote verschillen zijn in geneesmiddelengebruik, voorschrijfgedrag e.d. (zie paragraaf 5.2). Ook de honorering aan apothekers verschilt tussen landen. Wanneer er slechts één apotheek in een plaats is, is er uitsluitend concurrentie van niet-apothekers. De apotheekdichtheid in een land wordt mede bepaald door de vestigingsregels die er gelden en de regels die in het verleden bestonden. In Nederland was er tot 1989 een vestigingsbeleid vanuit de beroepsorganisatie, de KNMP. Omdat niet-KNMP-leden zich steeds minder aan de officiële vestigingsregels hielden, hadden deze regels minder zeggingskracht, want extra apotheken kwamen er toch. Sinds 1 januari 1992 zijn de ziekenfondsen in Nederland niet meer verplicht om apothekers een contract aan te bieden en kunnen zij eisen stellen (Eekhof 1993). Sommige ziekenfondsen bemoeien zich actief met de vestiging van nieuwe apotheken, waarbij wordt gekeken of er voldoende patiënten zijn. In België is de apotheekdichtheid de hoogste in West-Europa hetgeen 233

vooral veroorzaakt is door een sterke toename van apotheken voordat in 1973 een vestigingswet werd ingevoerd (Van Waas 1988). De invoering van deze wet had mede tot doel de spreiding van apotheken te verbeteren, zodat ook in minder dichtbevolkte gebieden de geneesmiddelenverstrekking gegarandeerd kon worden. Om nu een apotheek te vestigen, is toestemming nodig van het Ministerie van Volksgezondheid en Leefmilieu (Van Waas 1988). Om een nieuwe apotheek te kunnen beginnen, zijn er criteria betreffende het aantal (potentiële) patiënten en het aantal apotheken in de vestigingsplaats in relatie tot het aantal inwoners (Van Waas 1988); ook kan de afstand tot de dichtstbijgelegen apotheek in relatie tot het aantal (potentiële) patiënten een vestigingscriterium zijn15. In Groot-Brittannië had men voor de invoering van de wet ’NHS Amendment Act’ in 1986 geen bevoegdheden om te komen tot een betere spreiding van apotheken (Connah en Lancaster 1989). Daardoor hadden sommige stedelijke gebieden soms meer apotheken dan nodig, terwijl in sommige landelijke gebieden voldoende farmaceutische zorg ontbrak. Door de invoering van deze wet in 1986 kan de overheid16 aanvragen voor nieuwe aflevercontracten bekijken, alsmede verplaatsing van bestaande contractanten. Nieuwe contracten worden alleen verleend als een nieuwe apotheek ’nodig of wenselijk’ is én als de afstand tussen de nieuw te vestigen apotheek en de dichtstbij gelegen apotheek minimaal 1 mijl is. Daarnaast hebben andere apothekers het recht om in beroep te gaan tegen overheidsbeslissingen op dit vlak. Het lijkt erop dat deze wet een betere spreiding van de geneesmiddelenvoorziening bewerkstelligt. Daarnaast bestaan er speciale financiële regelingen om kleine, noodzakelijke apotheken in landelijke gebieden te laten voortbestaan

15

De volgende vestigingscriteria worden beschreven door Van Waas (1988). Als het bevolkingscijfer a) meer dan 30.000 inwoners, b) 7.500 tot 30.000 inwoners, c) minder dan 7.500 inwoners bedraagt, mag het aantal voor het publiek opengestelde apotheken niet hoger zijn dan het quotiënt van de deling van dat aantal inwoners door respectievelijk a) 3.000, b) 2.500, c) 2.000. In afwijking van het bovenstaande kan de vestiging van een nieuwe apotheek worden toegestaan als: a) de dichtstbijgelegen apotheek zich op ongeveer 1 km bevindt van de geplande apotheek en er 2.500 potentiële patiënten zijn; b) de dichtstbijgelegen apotheek zich op ongeveer 3 km van de geplande apotheek bevindt en er 2.000 potentiële patiënten zijn; c) de dichtstbijgelegen apotheek zich op ongeveer 5 km van de geplande apotheek bevindt en er 1.500 potentiële patiënten zijn. 16

via bepaalde commissies, nl. de Family Health Services Authorities die een onderdeel zijn van de ’National Health Service’.

234

(Noyce en Howe 1992). In Zweden heeft de Apoteksbolaget, die alle Zweedse apotheken beheert, verplichtingen ten aanzien van het aantal apotheken en hun lokatie. Deze verplichtingen zijn vastgelegd in een overeenkomst die in 1970 is afgesloten met de overheid. De Apoteksbolaget dient er volgens deze overeenkomst voor te zorgen dat apotheken goed bereikbaar zijn voor patiënten en hulpverleners. De Apoteksbolaget heeft sinds enige jaren twee doelen in haar vestigingsbeleid, nl. het lokaliseren van apotheken in de buurt van plaatsen waar recepten afgegeven worden en in de buurt van plaatsen waar mensen komen voor hun dagelijkse boodschappen (Apoteksbolaget AB 1987). Het aantal apotheken in de buurt van ziekenhuizen en gezondheidscentra waar recepten worden uitgeschreven, is dan ook toegenomen. Ook probeert de Apoteksbolaget door ruimere openingstijden tegemoet te komen aan wensen van patiënten m.b.t. de bereikbaarheid (Apoteksbolaget AB 1987). Criteria om in Portugal een nieuwe apotheek te vestigen, zijn het aantal inwoners (minimaal 6000) en de afstand tot de dichtstbijgelegen apotheek (minimaal 250 meter) (Matias 1990). Als er een nieuwe vestigingsplaats in aanmerking komt, organiseert de overheid een sollicitatieronde, waarbij o.a. wordt gekeken naar het curriculum van de kandidaat, het aantal jaren praktijkervaring en of men afkomstig is uit de beoogde plaats van vestiging. In tabel 6.8 wordt weergegeven welk percentage apothekers concurrentie ondervindt van collega’s en wat de gemiddelde concurrentie is die apothekers ondervinden van collega’s in de plaats waar de apotheek gevestigd is. Uit deze tabel blijkt dat Britse apothekers vinden dat zij de meeste concurrentie van collega’s ondervinden. Dit kan mogelijk o.a. verklaard worden doordat de grote Britse apotheekketens sterk concurrerend werken door bijv. lage handverkoopprijzen en advertenties. Daarnaast speelt in Groot-Brittannië mogelijk een rol dat vaak niet-apothekers eigenaar zijn van apotheken. Ook Belgische en Portugese apothekers vinden relatief vaak dat zij concurrentie ondervinden. De relatief hoge concurrentie tussen apotheken in België kan verklaard worden door de grote apotheekdichtheid en het concurrerend optreden van de mutualiteitsapotheken (o.a. door het geven van kortingen). Zowel in Groot-Brittannië als in België mogen niet-apothekers eigenaar zijn van een apotheek en dit draagt mogelijk bij tot een commercialisering van de markt. De apotheekdichtheid is in Portugal hoger dan in Nederland en Zweden en hierdoor zal de concurrentie tussen apotheken in Portugal relatief hoger zijn. Het feit dat alle Zweedse apotheken eigendom zijn van dezelfde organisatie verklaart de lage concurrentie tussen Zweedse apotheken. Er is in Zweden wel concurrentie 235

Tabel 6.8 Concurrentie die apothekers ondervinden van collega’s uit dezelfde vestigingsplaats land NL (N=177)

BE (N=163)

GB (N=117)

ZW (N=200)

PO (N=122)

heel veel

2.9 %

14.5 %

53.0 %

0.3 %

19.8 %

enigszins

47.2 %

68.2 %

43.9 %

28.0 %

64.9 %

geen

49.9 %

17.3 %

3.1 %

71.7 %

15.3 %

percentage apothekers dat in bepaalde mate concurrentie ondervindt:

tussen apothekers in activiteiten buiten de apotheek, bijv. in het omgaan met artsen en verpleegkundigen in de omgeving. Apothekers kunnen in deze contacten hun professionele kennis laten zien en dergelijke contacten zijn belangrijk voor de carrière en het salaris van de apotheker in Zweden. concurrentie van andere afleveraars De apotheker kan, behalve van zijn collega’s, ook concurrentie ondervinden van anderen. In Nederland, België en Groot-Brittannië zijn, naast apothekers, ook apotheekhoudende huisartsen bevoegd om geneesmiddelen op recept af te leveren. De relatie tussen deze artsen en de apothekers is niet altijd goed omdat zij concurrenten van elkaar zijn; de patiënten die behandeld worden door een apotheekhoudende huisarts komen meestal niet met hun recept naar de apotheek. Er worden in bovengenoemde drie landen tegenwoordig aan artsen alleen vergunningen verleend om geneesmiddelen af te mogen leveren in plaatsen waar binnen redelijke afstand geen apotheek bereikbaar is. In Nederland en België mogen artsen geneesmiddelen verstrekken aan hun patiënten wanneer zich binnen 5 km geen apotheek bevindt. In Groot-Brittannië mag een huisarts die bevoegd is om geneesmiddelen af te leveren dit alleen doen aan patiënten die verder dan 1 mijl van een apotheek af wonen in een gebied dat door een 236

Family Health Services Authority (FHSA) als ’landelijk’ omschreven wordt of als de patiënt het FHSA ervan overtuigt dat hij anderszins niet in staat is naar een apotheek te gaan17 (Macarthur 1993). In Zweden zijn er ongeveer 1100 apotheekvertegenwoordigers die in kleine plaatsen zonder apotheek bevoegd zijn om geneesmiddelen af te leveren (Apoteksbolaget AB 1992). Deze vertegenwoordigers mogen alleen recepten aannemen en klaargemaakte recepten afleveren en zo mogelijk een recept direct afleveren uit een beperkte voorraad (Apoteksbolaget AB 1981). Zij vallen onder verantwoordelijkheid van een van de dichtstbijzijnde apotheken en zijn dan ook geen concurrent van de apotheken. In Portugal zijn er naast de openbare apotheken ook ongeveer 262 zgn. farmaceutische posten, die zich vooral op het platteland bevinden (Anoniem 1992 (b), mondelinge informatie ANF). In deze farmaceutische posten kunnen apothekers werkzaam zijn, maar meestal zijn het assistenten die er werken. De farmaceutische post is eigendom van een apotheek; de apotheker die van deze apotheek technisch directeur en eigenaar is, is ook verantwoordelijk voor de farmaceutische post. Farmaceutische posten mogen geneesmiddelen en stoffen afleveren die op een bepaalde lijst staan, maar dit is een beperkter assortiment dan wat een normale apotheek mag afleveren. In tabel 6.9 wordt weergegeven bij welk percentage van de apotheken in de enquête er apotheekhoudende huisartsen gevestigd waren in dezelfde plaats als waar de apotheek zich bevond. Tabel 6.9 Percentages apotheken met apotheekhoudende huisartsen in enquête land

percentage apotheken in enquête met apotheekhoudende huisartsen in zelfde vestigingsplaats

NL

BE

GB

10.2 % (N=189)

13.5 % (N=166)

11.9 % (N=118)

In 1991 waren er nog 174 huisartsen in België die geneesmiddelen

17

In de praktijk komt het er volgens apothekers vaak op neer dat de (apotheekhoudende) huisarts ook geneesmiddelen levert aan patiënten die wel dichtbij een apotheek wonen en er naar toe kunnen komen.

237

afleverden. Dit aantal komt overeen met ongeveer 1 % van alle huisartsen. Het percentage Belgische apotheken in de enquête met apotheekhoudende huisartsen in de plaats waar de apotheek gevestigd was, is dus waarschijnlijk niet juist18. De waarden voor Nederland en Groot-Brittannië komen redelijk overeen met waarden uit de literatuur19. In Nederland en België neemt het aantal apotheekhoudende huisartsen nog steeds af door een toenemend aantal apotheekvestigingen op het platteland. In Groot-Brittannië is het aantal artsen dat geneesmiddelen aflevert in sommige streken toegenomen (Macarthur 1993). De levering van geneesmiddelen door huisartsen heeft in Groot-Brittannië zowel op plaatselijk als op landelijk niveau geleid tot heftige discussies tussen apothekers en artsen. In Nederland en Groot-Brittannië zijn ook niet-apothekers bevoegd om een deel van het geneesmiddelenassortiment af te leveren. In België mogen alleen apothekers (en apotheekhoudende huisartsen) geneesmiddelen afleveren. In Zweden en Portugal hebben apothekers het monopolie in de geneesmiddelenverstrekking. In Nederland mag men als men een drogistenerkenning van de Stichting Pharmacon20 heeft gekregen en een vergunning van de overheid bepaalde zelfzorggeneesmiddelen (incl. homeopathie) verkopen. Om een drogistenerkenning te verkrijgen heeft men een drogistendiploma nodig en moet men het pand opgeven van waaruit men werkt en de eigenaar van het pand. Meestal werkt iemand met een drogistenerkenning vanuit een drogisterijzaak, maar het komt ook voor dat iemand met een dergelijke bevoegdheid in een supermarkt of

18

Het aantal apotheekhoudende huisartsen in België is nog meer afgenomen en er zijn nu nog ongeveer 90 artsen over die geneesmiddelen afleveren (mondelinge informatie van de APB). Ook volgens de literatuur zijn er vrijwel geen apotheekhoudende huisartsen meer (De Bruyn 1994). Wellicht hebben een aantal apothekers deze vraag niet goed begrepen. In Nederland werd gevraagd hoeveel apotheekhoudende huisartsen er waren in dezelfde plaats als de apotheek en in Groot-Brittannië hoeveel artsen met een eigen apotheek, maar in België werd gevraagd hoeveel andere afleveraars van geneesmiddelen er waren, zoals apotheekhoudende huisartsen en depots. Mogelijk heeft een aantal Belgische apothekers ook gedacht dat andere apothekers of andere afleveraars zoals supermarkten hierbij geteld moesten worden, hoewel hiernaar beide apart gevraagd werd. 19

In Nederland was ongeveer 11 % van de artsen in 1991 apotheekhoudend (Boerma e.a. 1993) en in Groot-Brittannië ongeveer 14 % (Macarthur 1993, Boerma e.a. 1993). Daarbij dient opgemerkt te worden dat de cijfers uit de literatuur en de enquête niet geheel vergelijkbaar zijn, omdat aan de apothekers gevraagd is hoeveel apotheekhoudende artsen zich in dezelfde vestigingsplaats als de apotheek bevonden. Apotheekhoudende artsen die gevestigd waren in plaatsen waar geen apotheek was, werden hier dus niet mee geteld. 20

238

deze stichting behartigt de belangen van drogisten op farmaceutisch gebied

reformzaak werkt en dan mogen van hieruit de zelfzorggeneesmiddelen verkocht worden. In Groot-Brittannië mogen geneesmiddelen van de ’General Sale List’ op veel andere plaatsen, zoals bij de kruidenier, supermarkten en het postkantoor, verkocht worden. Er zijn zowel in Groot-Brittannië als in Nederland wel restricties aan de hoeveelheden (wat verpakkingsgrootte en sterkte betreft) die van bepaalde middelen verkocht mogen worden, bijv. bij paracetamol. Daarnaast kan een apotheek concurrentie ondervinden van andere werkers in de gezondheidszorg, zoals dierenartsen, maar het gaat hierbij veelal om kleine gedeelten van de apotheekomzet. Een probleem bij de veterinaire geneesmiddelen is dat er soms geen inspectie is die er toezicht op houdt; dit is bijv. het geval in Portugal. In sommige landen, zoals in Nederland en Groot-Brittannië mogen dierenartsen zelf geneesmiddelen voor veterinair gebruik afleveren. Winkels die parafarmaceutische produkten en artikelen die apothekers ook verkopen eveneens in hun assortiment hebben, kunnen behoorlijke concurrenten zijn voor de apotheek. Dit zijn bijvoorbeeld reformzaken en parfumerieën. Het is in Zweden en Nederland zo dat bepaalde produkten (die ook in andere winkels verkocht worden, zoals bijv. zemelen, vitaminepreparaten en homeopathische produkten) nogal eens op recept voorgeschreven worden. Dan gaat men toch naar de apotheek om deze af te halen. In België hebben supermarkten geprobeerd de verkoop van bepaalde farmaceutische produkten naar zich toe te trekken, maar de apothekers zijn hier fel tegenin gegaan (Anoniem 1989 (b)). Belgische apothekers zijn van mening dat de definitie van het geneesmiddel aangepast zou moeten worden, zodat bijv. bepaalde vitaminepreparaten alleen in de apotheek verkocht mogen worden. Bepaalde produkten, met name alternatieve middelen, hoeven niet geregistreerd te worden en vallen daardoor buiten de normale wetgeving. Ook op het gebied van thuiszorgartikelen en medische hulpmiddelen zijn er in de meeste landen andere leveranciers, zoals in België bandagisten (voor bijv. verband- en steunkousen) en de mediateken van de mutualiteiten (voor medische hulpmiddelen). In tabel 6.10 wordt weergegeven hoeveel winkels er zijn op loopafstand van de apotheek (0-1000 meter) die geneesmiddelen of andere artikelen verkopen die de apotheek ook verkoopt. Uit deze tabel blijkt dat Portugese apotheken de meeste leveranciers van produkten uit het apotheekassortiment in de buurt van hun apotheek hebben, terwijl Zweedse apotheken het kleinste aantal concurrerende leveranciers in hun omgeving hebben. Net als de Zweedse apothekers hebben apothekers in Portugal een monopoliepositie voor de levering Tabel 6.10 Gemiddeld aantal andere winkels binnen 1 km van de apotheek met

239

zelfde geneesmiddelen21 of artikelen in assortiment als apotheek (exclusief apotheekhoudende huisartsen) land

gemiddeld aantal andere verkooppunten van zelfde geneesmiddelen/ artikelen als apotheek

NL

BE

GB

ZW

PO

2.722 (N=191)

2.223 (N=172)

3.724 (N=118)

2.125 (N=305)

4.726 (N=125)

van geneesmiddelen. De winkels die artikelen uit het apotheekassortiment verkopen, zijn dus zaken die niet-geneesmiddelen leveren. In Portugal is het nevenassortiment ruimer dan in Zweden (zie tabel 4.52 in paragraaf 4.4) en ondervindt men dus ook van meer winkels concurrentie. In tabel 6.11 wordt weergegeven welk percentage apothekers concurrentie ondervindt van winkeliers en wat de gemiddelde concurrentie is die apothekers ondervinden van winkeliers in de plaats waar de apotheek gevestigd is. Uit de tabellen 6.10 en 6.11 blijkt dat in landen waar zich gemiddeld meer andere verkooppunten bevinden van geneesmiddelen/ artikelen uit het apotheekassortiment de apothekers hiervan ook meer concurrentie ondervinden.

21

Alleen in Nederland en Groot-Brittannië zijn er, naast apotheekhoudende huisartsen, andere verkooppunten van geneesmiddelen. In België, Zweden en Portugal hebben apothekers het monopolie op de verkoop van geneesmiddelen. 22

bijv. drogisten en reformhuizen

23

bijv. bandagisten, grootwarenhuizen, reformzaken en witte winkels

24

bijv. ’health food stores’

25

bijv. ’hålsobutiker’

26

bijv. zaken die schoonheidsprodukten, drop of kinderspeelgoed verkopen (zie tabel 4.52 in paragraaf 4.4).

240

Portugese en Britse apotheken hebben de meeste last van concurrentie van deze andere verkooppunten, terwijl Zweedse apotheken hier de minste last van hebTabel 6.11 Concurrentie die apothekers ondervinden van winkeliers uit dezelfde vestigingsplaats land NL (N=191)

BE (N=165)

GB (N=118)

ZW (N=274)

PO (N=125)

heel veel

2.5 %

6.0 %

45.4 %

0.6 %

43.5 %

enigszins

65.1 %

60.4 %

45.9 %

33.7 %

48.1 %

geen

32.4 %

33.6 %

8.8 %

65.7 %

8.3 %

percentage apothekers dat in bepaalde mate concurrentie ondervindt:

ben. Waarschijnlijk speelt hierbij ook een rol dat Britse en Portugese apotheken een veel uitgebreider nevenassortiment hebben dan apotheken in de andere landen (zie tabel 4.52 in paragraaf 4.4). mogelijkheden voor apothekers om te concurreren Hoewel apothekers beperkt worden in hun concurrentiemogelijkheden doordat er strenge regels zijn op bijv. het gebied van prijzen, adverteren e.d., blijven er naast overtreding van deze regels ook nog een aantal methoden over om legitiem met collega’s en andere leveranciers te concurreren. Apothekers kunnen bijvoorbeeld concurreren door: 1. plaats van de apotheek De ligging van een apotheek is van essentieel belang voor het hebben van een goede klandizie. Daarbij kunnen de volgende lokaties bepaalde voordelen hebben: 241

-1- in de buurt van andere hulpverleners Patiënten die na een bezoek aan de arts geneesmiddelen nodig hebben, zullen meestal naar de dichtstbijgelegen apotheek gaan. Voor een apotheek is het dus vanuit bedrijfsmatig oogpunt belangrijk om zich zo dicht mogelijk in de buurt van de voorschrijvende hulpverleners te bevinden. Naast de professionele voordelen die gezondheidscentra kunnen bieden op het gebied van samenwerking tussen hulpverleners is er door de aanwezigheid van artsen ook een bepaalde garantie m.b.t. het aantal recepten dat dagelijks binnenkomt. In België en Portugal zijn samenwerkingsvormen als een gezondheidscentrum echter verboden, omdat men dit als een vorm van ’collusie’ m.a.w. een verstrengeling van belangen beschouwt. -2- in de buurt van andere winkels Daarnaast kan het om vergelijkbare redenen gunstig zijn om een apotheek te situeren in de buurt van andere winkels, waar bijv. ook voldoende parkeerruimte beschikbaar is. In Groot-Brittannië bevinden sommige apotheken zich in andere, grotere winkels, zoals in de zaken van Boots. 2. prijzen Het is in de meeste landen niet mogelijk om te concurreren door lagere prijzen van receptgeneesmiddelen. België is het enige onderzoeksland waar patiënten kortingen kunnen krijgen op de kosten van receptgeneesmiddelen. De mutualiteitsapotheken geven nl. standaard een korting van 10 % (zie paragraaf 6.3.1), waardoor sommige zelfstandige apotheken in de omgeving gedwongen worden deze korting ook te geven. 3. grootte voorraad Men kan in bepaalde mate concurreren op de aanwezige voorraad. Als er voldoende voorraad is, hoeven de mensen niet terug te komen en zij zullen dit waarderen. Er is daarbij bedrijfseconomisch gezien echter sprake van een ’trade-off’, want het op voorraad hebben van geneesmiddelen betekent investering met renteverlies. Het is noodzakelijk dat er bij spoedgevallen voldoende voorraad is van bepaalde geneesmiddelen. In de overeenkomst uit 1970 tussen de Apoteksbolaget en de Zweedse overheid, waarin de verplichtingen van de Apoteksbolaget geregeld worden, staat dan ook dat de Apoteksbolaget ervoor zorg moet dragen dat de voorraad zodanig is dat zij kan voldoen aan de wensen van een rationele en efficiënte gezondheidszorg (Apoteksbolaget AB 242

1981). 4. handverkoopassortiment Bij de handverkoop kan men zowel concurreren op breedte van het assortiment als op prijzen. Ook kan men proberen de handverkoopomzet te vergroten door bijv. de inrichting van een etalage, een bepaalde opstelling in de apotheek en het geven van adviezen. Het handverkoopassortiment tussen apotheken uit verschillende landen vertoont grote variatie, zoals werd besproken in paragraaf 4.4. 5. professionele en bedrijfsmatige service Apotheken kunnen ook concurreren in de service die zij geven aan patiënten. Men kan service geven op professioneel gebied (bijv. door extra aandacht te geven aan voorlichting), maar ook door aandacht te geven aan bepaalde bedrijfsmatige aspecten kan men de service verhogen (bijv. door geneesmiddelen thuis te bezorgen of door langere openingstijden). Apothekers uit verschillende landen verschillen in de mate waarin zij op professioneel en bedrijfsmatig gebied service verlenen aan patiënten. Dit werd besproken in de paragrafen 4.2 en 4.3 (zie bijv. de tabellen 4.30 resp. 4.39).

6.3 Organisatievorm van de apotheek 6.3.1 Eigendomsvorm (zelfstandige apotheek, meerbezit, maatschap) en specifieke doelstellingen/ lokaties In deze paragraaf worden de verschillende organisatievormen besproken die in de onderzoekslanden voorkomen, waarbij wordt ingegaan op de eigendomsvorm en specifieke doelstellingen of lokaties. In Zweden is privé-eigendom van een apotheek niet meer toegestaan en zijn alle apotheken eigendom van de Apoteksbolaget. In de andere onderzoekslanden bestaan er zelfstandige apotheken, maar daarnaast ketenapotheken die bepaalde professionele en/of commerciële doelstellingen nastreven. In België en Groot-Brittannië hoeft de eigenaar van een apotheek geen apotheker te zijn. Van bijv. de Belgische mutualiteitsapotheken en sommige Britse ketenapotheken is de eigenaar dan ook geen apotheker. In Nederland moet de eigenaar van een 243

apotheek in principe altijd een apotheker zijn, maar er zijn enige toegestane uitzonderingen, zoals bepaalde stichtingen of ziekenfondsen als eigenaar van apotheken. In Portugal moeten alle eigenaars van apotheken apothekers zijn. Dit is echter nu nog niet het geval o.a. omdat in het verleden de wetgeving m.b.t. het eigendom anders was. Men kan in de onderzoekslanden de volgende organisatievormen onderscheiden in: Nederland 1. zelfstandige apotheken In Nederland zijn relatief veel apothekers die één apotheek in eigendom hebben (zie paragraaf 3.4.4). 2. ketenapotheken Naast apotheken die eigendom zijn van een bepaalde organisatie (zoals de VNA of een andere stichting) zijn er ook privé-apothekers die meerdere apotheken bezitten. Het verschijnsel ketenapotheken is in Nederland relatief beperkt doordat het aan leden van de beroepsorganisatie de KNMP tot voor enige jaren niet was toegestaan meer apotheken tegelijk in bezit te hebben. Er waren dan ook slechts enkele grotere ketens van privé-apothekers, waarvan de grootste uit 25 apotheken bestaat. Sommige ziekenfondsen spreken echter een voorkeur uit voor een apotheker die voor eigen rekening en risico werkt (en niet tot een keten behoort). Dit zou op langere termijn gevolgen kunnen hebben voor het aantal ketenapotheken in Nederland. Een aparte groep zijn de Nederlandse VNA-apotheken. In 1948 werd de Stichting Verenigde Nederlandse Apotheken (VNA) opgericht, waardoor jonge apothekers via een bepaalde winstdelingsregeling met de vorige eigenaar in het bezit konden komen van een apotheek. Eén van de doelstellingen van de Stichting VNA is dan ook het verwerven van apotheken en de tijdelijke exploitatie ervan (VNA 1994). Bij de Stichting VNA kan men twee soorten apotheken onderscheiden, nl. de apotheken die wel en die nog niet overgedragen zijn. Bij de apotheken die overgedragen zijn van de oude naar de nieuwe eigenaar is de Stichting VNA commanditair vennoot en de eerst verantwoordelijke apotheker beherend vennoot (oftewel eigenaar). Door de oude apothekereigenaar die zijn apotheek verkocht heeft of, als hij zijn apotheek in één keer 244

heeft verkocht, door de Stichting VNA wordt nog 21 jaar meegedeeld in de winst van de apotheek. Bij de apotheken die nog niet overgedragen zijn, is de Stichting VNA beherend vennoot (oftewel eigenaar) en de apotheker-eigenaar die zijn apotheek verkocht heeft meestal commanditair vennoot, tenzij hij zijn apotheek in één keer verkocht heeft. Bij de nog niet overgedragen apotheken werkt de toekomstige apotheker-eigenaar gedurende vijf jaar in loondienst in de betreffende apotheek (met in de laatste drie jaar een winstdelingsregeling). Op 31 december 1991 vielen er 77 apotheken onder deze stichting (VNA 1992), waarbij 22 apotheken nog niet overgedragen waren. 3. ziekenfondsapotheken Er zijn in Nederland nog een klein aantal apotheken waar ziekenfondsen als eigenaar bij betrokken zijn. Eén hiervan is de apotheek van het ziekenfonds AZIVO in Den Haag. Daarnaast is er in Utrecht een apotheek die sterke bestuurlijke en financiële banden heeft met het ziekenfonds ANOVA 27 . Deze apotheken werken concurrerend t.o.v. andere apotheken doordat men door heel Den Haag resp. Utrecht receptenbussen heeft staan en geneesmiddelen bezorgt. Deze apotheken doen ook niet aan het plaatselijke reguliere dienstrooster mee (en zijn dus 24 uur per dag open). Verder zijn er in Nederland twee apotheken die deel uitmaken van een gezondheidscentrum met een stichtingsvorm, waarbij een minderheid van het stichtingsbestuur bestaat uit vertegenwoordigers van de zorgverzekeraar Zilveren Kruis28. Bij deze apotheken heeft de zorgverzekeraar echter geen directe financiële belangen, zoals bij de bovengenoemde ziekenfondsapotheken wel het geval is. 4. gezondheidscentra In Nederland waren er op 1 januari 1990 55 gezondheidscentra met een apotheek, waar 81 apothekers werkten (Hessels 1990); van deze apotheken waren er 31 privé-eigendom van apothekers. De andere apotheken in een gezondheidscentrum zijn eigendom van organisaties die het gezondheidscentrum beheren, waarbij de apotheker in loondienst is. Een van deze apotheken was in 27

Dit ziekenfonds was oorspronkelijk eigenaar van de apotheek; de apotheek is sinds enige tijd een zelfstandige Besloten Vennootschap, waarvan de aandelen eigendom zijn van het ziekenfonds ANOVA. 28

Deze apotheken zijn gevestigd in Maarssen en Gouda.

245

1990 eigendom van de Stichting Algemene Gezondheidszorgvoorzieningen (StAG), die daarnaast nog 5 apotheken in eigendom had die niet tot een gezondheidscentrum behoren. Tegenwoordig valt de StAG onder de Stichting Apothekers in Loondienst (SAL)29. De SAL is een groep van 33 apotheken waar alle apothekers in loondienst zijn (SAL 1994). Deze apotheken zijn voor een groot deel in gezondheidscentra gevestigd. De SAL-groep ontplooit gezamenlijke activiteiten als het opstellen van patiënteninformatiefolders en een eigen toetsing naast de intercollegiale toetsing van de KNMP (Hendriks en Wissenburg 1993, Tel 1994). Daarnaast worden voor de hele groep gezamenlijke prijsafspraken met leveranciers van geneesmiddelen gemaakt (SAL 1994). België 1. zelfstandige apotheken Ook in België zijn veel apothekers zelfstandig eigenaar van een apotheek, maar een aantal van vooral de grotere apotheken zijn mutualiteitsapotheken. 2. ketenapotheken Er zijn in België apotheekketens van privépersonen waarbij de eigenaar 2 tot 5 apotheken bezit. Er zijn nogal wat eigenaars met 2 apotheken, maar het gaat daarbij vaak om kleine apotheken. Een aparte groep ketenapotheken vormen in België de mutualiteitsapotheken. In België is 10 % van de apotheken een mutualiteitsapotheek, d.w.z. eigendom van een coöperatieve vennootschap waar mutualiteiten (ziekenfondsen) in deelnemen. Deze 500 mutualiteitsapotheken nemen 20 % van de geneesmiddelenomzet in België voor hun rekening. De Belgische mutualiteitsapotheken onderscheiden zich op een aantal punten van de privé-apotheken. Er bestaat behoorlijke concurrentie tussen beide groepen apothekers. Ook tussen de overkoepelende organisatie van de mutualiteitsapotheken, de Vereniging der Coöperatieve Apotheken van België (OPHACO), en de beroepsorganisatie APB zijn er meningsverschillen. Het is echter zo dat alle apothekers zich aan dezelfde ’deontologie’ oftewel ethische regels van de Orde van Apothekers moeten houden. Bij de mutualiteitsapotheken moet de patiënt zich inschrijven bij de

29

SAL wordt door deze apothekengroep tegenwoordig ook gebruikt als afkorting voor Service, Aandacht en Lage kosten.

246

coöperatieve vennootschap en is hij voor een symbolisch bedrag medecoöperant. Bij deze apotheken krijgen patiënten korting op hun geneesmiddelen; deze korting wordt gevormd door een ’winstdeelname’ van 10 %, die aan het eind van het jaar (of aan het begin van het volgend jaar) aan de patiënt op het totaal van betaalde rekeningen wordt uitbetaald. Sommige andere apotheken in de omgeving van de mutualiteitsapotheken zijn uit concurrentie-overwegingen genoodzaakt deze korting ook te geven. Wettelijk gezien zijn deze kortingen toegestaan, maar op basis van de ethische regels van de Orde van Apothekers vinden de Belgische privé-apothekers dat het niet hoort. Mutualiteitsapotheken zijn vaak groter en men kent de apotheker niet persoonlijk. Voor eigen bereidingen gaan sommige patiënten soms liever naar de zelfstandige apotheken, omdat men daar meer vertrouwen in heeft. In het verleden zijn er incidenten bij mutualiteitsapotheken geweest door een te commerciële aanpak van mensen in de leiding van de organisatie waar de apotheek toe behoorde30. Groot-Brittannië 1. zelfstandige apotheken In Groot-Brittannië is ongeveer 56 % van de apotheken eigendom van onafhankelijke apotheker-eigenaars (Noyce en Howe 1992), maar het aantal zelfstandige apotheken neemt af door grote concurrentie van de ketens. Opkopingen van zelfstandige apotheken of van kleinere ketens door grotere ketens komen zeer regelmatig voor. Bij de zelfstandige apotheken is een heel klein percentage eigendom van niet-apothekers. Dit percentage is maar klein om economische redenen, want het is duur om een full-time apotheker in dienst te hebben. 2. ketenapotheken Ongeveer 44 % van de apotheken behoort tot een groep van apotheken. Hiervan behoort 17 % tot de kleine groepen, die bestaan uit 2 tot 4 apotheken en 27 % tot de grotere groepen met meer dan 4 apotheken (Noyce en Howe 1992). De ’Boots’-keten is met ongeveer 1000 apotheken de grootste keten. Een

30

In een geval waar de beherend apotheker te zeer gedwongen werd hogere omzetten te behalen, gaf de overkoepelende organisatie van alle mutualiteitsapotheken (OPHACO) zelf toe dat dit niet juist was.

247

andere grote keten was in 1990 Lloyds met 500 apotheken (voor andere grote ketens zie paragraaf 3.4.3). Bij de ’Boots’-apotheken (en ook bij andere grote ketens) wordt goed gelet op het functioneren van alle apotheken, omdat als een van hen een slechte naam krijgt, dit de andere apotheken van de keten ook treft. De ketenapotheken hebben aan de ene kant ruimere financiële mogelijkheden dan de zelfstandige apotheken, aan de andere kant heeft de leiding van deze ketens commerciële doelstellingen en vindt men de bedrijfsmatige resultaten erg belangrijk. Verder bestaat er binnen de keten een zekere uniformiteit in inrichting, assortiment, service en opleiding van het personeel. Zo heeft men vaak ook produkten van een eigen huismerk. Als nadeel van ketenapotheken werd door sleutelfiguren in de interviews genoemd dat de flexibiliteit wordt gereduceerd door de omvang van de ketens en de gewenste uniformiteit. Een zelfstandige apotheker kan soms makkelijker op zaken inspelen dan een grotere groep van apotheken (zoals vraag naar speciale produkten). Sommige privéapothekers vinden dat de grotere ketens zoals Boots door de uniformiteit en het niveau van hun service de professionele standaards in Groot-Brittannië meer uniform gemaakt hebben of zelfs verhoogd. Als de eigenaar van een apotheek geen apotheker is, moet er een apotheker aangesteld worden als ’superintendent pharmacist’. Bij een groep van meerdere apotheken is er één ’superintendent pharmacist’ (en verder in elke apotheek minstens één apotheker). Deze bepaalt het beleid op professioneel gebied en is verantwoordelijk voor het naleven van overheidswetgeving, de ethische regels van de RPSGB en de overige professionele regels. 3. gezondheidscentra In Groot-Brittannië waren er in 1990 ongeveer 133 apotheken in gezondheidscentra. Deze apotheken zijn vaak ontstaan door samenwerking van reeds bestaande apotheken in de omgeving (’consortium’); hierbij zijn ook de apotheekketens soms betrokken. De winstverdeling hangt daarbij af van de hoeveelheid geld die elke partner er bij aanvang insteekt. Soms vestigde een apotheker uit een verder afgelegen apotheek zich echter in een gezondheidscentrum terwijl hij daarmee de dichtstbijzijnde apotheek beconcurreerde. Doordat men zich om in aanmerking te komen voor een nieuw contract minimaal 1 mijl van de dichtstbijgelegen apotheek moet vestigen, komt dit niet meer voor. De doelstellingen van Britse apotheken in gezondheidscentra zijn minder sterk in professionele richting geformuleerd als bijv. bij de Nederlandse SAL-apothekers, maar men werkt wel vaak professioneel doordat men zich beperkt in het 248

handverkoopassortiment en geen of weinig handverkoopprodukten verkoopt. Ook is men minder commercieel doordat men soms de openingsuren van het gezondheidscentrum aanhoudt, maar dit kan voor patiënten wat de bereikbaarheid betreft nadelig zijn als het gezondheidscentrum beperkte openingsuren heeft. Zweden 1. apotheken in gezondheidscentra, in ziekenhuizen of zelfstandig Alle apotheken in Zweden maken deel uit van de Apoteksbolaget en verschillen dan ook niet van elkaar wat betreft doelstellingen. De Zweedse openbare apotheken die zich in ziekenhuizen bevinden en sommige Zweedse apotheken in of bij gezondheidscentra hebben zeer weinig handverkoopprodukten. De in deze apotheken werkzame apothekers hebben meer contacten met andere hulpverleners dan in zelfstandig gelokaliseerde apotheken. In 1991 waren er 871 apotheken; hieronder bevinden zich 112 ziekenhuisapotheken, waarvan er ongeveer 74 ook toegankelijk waren voor het publiek (Apotekarsocieteten 1991, Apoteksbolaget AB 1992). Verder zijn ongeveer 250 van de Zweedse apotheken gelokaliseerd dicht in de buurt van voorschrijvende artsen in gezondheidscentra (Apoteksbolaget AB 1989). Portugal 1. zelfstandige apotheken In Portugal is het verplicht dat de eigenaar van een apotheek apotheker is. Bovendien is meerbezit verboden. 2. ketenapotheken Toch doen zich in Portugal m.b.t. de organisatievorm van apotheken een aantal bijzondere situaties voor; doordat sommige van deze eigendomsvormen niet legaal zijn, is het moeilijk om hier onderzoek naar te doen. Sommige situaties waarbij niet-apothekers toch eigenaar zijn van een apotheek zijn echter legaal doordat zij in het verleden werden toegestaan. Zo zijn er nu nog enige apotheken die eigendom zijn van ’ajudantes’ (assistenten), omdat vele jaren geleden de wet dit toestond. Verder zijn er 3 apotheken die (legaal) eigendom 249

zijn van de groothandel SIF. Daarnaast zijn er apotheken in handen van zgn. Instituten voor Sociale Gelijkheid zoals de stichting Misericordia. Deze stichting is eigenaar van ongeveer 40 apotheken en apothekers die hier werken zijn in loondienst. De winsten die deze apotheken maken, gaan dan ook naar de stichting Misericordia. De zgn. Instituten voor Sociale Gelijkheid zijn charitatieve instellingen voor mensen die hulp nodig hebben; zij bestaan van donaties. Het kwam daarnaast in het verleden voor dat een aantal apotheken in bezit was van één eigenaar, maar dit is wettelijk niet meer toegestaan. Meestal was het zo dat elke apotheek in handen leek te zijn van één apotheker, maar dat dan alleen de naam van deze apotheker gebruikt werd. In werkelijkheid was de apotheek in handen van een apotheker die al meer apotheken had of zelfs zelf geen apotheker was. Het was in dergelijke situaties moeilijk te bewijzen wie de werkelijke eigenaar was. maatschap Apothekers kunnen het beheer van een apotheek gezamenlijk met collega’s uitvoeren. In sommige gevallen wordt er dan een maatschap gevormd die één of meerdere apotheken beheert. In tabel 6.12 wordt weergegeven welk percentage apothekers een maatschap met een of meer collega’s heeft gevormd en hoeveel apotheken gezamenlijk beheerd worden. Tabel 6.12 Percentage apothekers met een maatschap en aantal apotheken dat beheerd wordt land NL

GB

PO

percentage apothekers met een maatschap

13.3 % (N=191)

1.5 % (N=118)

7.9 % (N=128)

gemiddeld aantal apothekers dat deel uitmaakt van maatschap

2.3 (N=25)

2.0 (N=2)

2.0 (N=10)

gemiddeld aantal apotheken dat door maatschap beheerd wordt

2.8 (N=24)

1.0 (N=2)

1.0 (N=10)

Uit tabel 6.12 blijkt dat het vormen van een maatschap in Nederland het meest gebruikelijk is. In België bestaan geen maatschappen. Naast maatschappen 250

bestaande uit 2 apothekers (85.2 % van de Nederlandse maatschappen), waren er in Nederland maatschappen met 3, 4 of 5 apothekers. Naast maatschappen die één apotheek beheren (38.4 % van de Nederlandse maatschappen), zijn er bijna evenveel maatschappen die 2 apotheken beheren (36.5 %) in Nederland. Daarnaast kwamen in de Nederlandse enquête maatschappen voor met 4,5,8 en 9 apotheken. rechtsvorm Zoals uit de hypothesen in paragraaf 2.2 blijkt, wordt er van de rechtsvorm van de apotheek geen specifieke invloed op de beroepsuitoefening van de apotheker verwacht. De rechtsvormen in de verschillende landen zijn vergelijkbaar (zoals besloten, naamloze, coöperatieve en commanditaire vennootschappen), hoewel er nuances bestaan in de juridische consequenties. De voornaamste redenen om voor een bepaalde rechtsvorm te kiezen, zijn fiscale voordelen en het spreiden van risico (bijv. om het privévermogen te beschermen). De keuze voor een bepaalde rechtsvorm hangt daarnaast vaak samen met de grootte van de onderneming.

6.3.2 Beheersvorm: apotheker-eigenaars en loondienstapothekers, winstdeling, betrokkenheid niet-apothekers In deze paragraaf worden de verschillen besproken tussen apothekereigenaars en loondienstapothekers. Aan het eind van deze paragraaf wordt ingegaan op de betrokkenheid van niet-apothekers bij de leiding van apotheken. In tabel 6.13 wordt weergegeven welke percentages apotheker-eigenaars en loondienstapothekers een bepaalde winstdeling ontvangen. Verder wordt in deze tabel weergegeven welk winstpercentage apotheker-eigenaars resp. loondienstapothekers gemiddeld ontvangen. Uit tabel 6.13 blijkt dat in alle landen een meerderheid van de apotheker-eigenaars 100 % van de winst krijgt, terwijl de meerderheid van de loondienstapothekers geen winstdeling heeft. Er zijn echter in alle landen ook apotheker-eigenaars en loondienstapothekers die een deel van de winst ontvangen. Uit tabel 6.13 blijkt verder dat, zoals te verwachten was, apotheker-eigenaars gemiddeld een hoger winstpercentage ontvangen dan loondienstapothekers en wel minimaal 80 %. Nederlandse loondienstapothekers ontvangen gemiddeld een laag winstpercentage. Dit hangt waarschijnlijk samen met het feit dat goede winstdelingsregelingen vooral voorkomen bij grotere

251

Tabel 6.13 Percentage apotheker-eigenaars resp. loondienstapothekers dat bepaalde winstdeling ontvangt en winstdeling die alle apotheker-eigenaars resp. alle loondienstapothekers gemiddeld ontvangen percentage apothekers dat de volgende winstdeling ontvangt:

gemiddeld winstpercentage

0%

meer dan 0 %, maar minder dan 100 %

100 %

apotheker-eigenaars (N=119)

0%

44.4 %

55.6 %

82.1 %

loondienstapothekers (N=61)

82.3 %

10.2 %

7.5 %

11.2 %


0%

12.5 %

87.5 %

95.9 %


50.8 %

12.9 %

36.3 %

40.0 %


0%

39.8 %

60.2 %

80.0 %


80.7 %

1.3 %

18.0 %

18.4 %

Nederland

België

Groot-Brittannië

ondernemingen en in België en Groot-Brittannië zijn er meer apotheken die tot een grotere groep behoren dan in Nederland, zo bleek in de vorige paragraaf. De Zweedse apotheek-managers ontvangen een individueel salaris, waarbij rekening wordt gehouden met capaciteiten en geleverde prestaties, maar de apothekers vinden de onderlinge verschillen niet zo groot. Uit de aantallen apothekers die in de eerste kolom van tabel 6.13 weergegeven worden, blijkt dat er in Groot-Brittannië van de eerst verantwoordelijke apothekers vrijwel evenveel in loondienst zijn als eigenaar. In België en Nederland is de meerderheid van de eerst verantwoordelijke apothekers tevens eigenaar. Naast verschillen in salaris zijn er tussen apotheker-eigenaars en 252

loondienstapothekers ook verschillen in aantallen patiënten die zij verzorgen en daarmee samenhangende verschillen in personeelssterkte en aantallen te verwerken recepten. In tabel 6.14 wordt weergegeven hoeveel patiënten apotheken beheerd door apotheker-eigenaars resp. loondienstapothekers gemiddeld verzorgen, hoeveel receptregels er per dag verwerkt worden, hoeveel personeelsleden in deze apotheken werken en hoeveel receptregels er per dag per personeelslid verwerkt worden. Uit deze tabel blijkt dat in België en GrootBrittannië het aantal receptregels per dag bij apotheken die beheerd worden door loondienstapothekers veel hoger is dan bij apotheken die beheerd worden door apotheker-eigenaars. In België gaat het bij apotheken met loondienstapothekers aan het hoofd vaak om mutualiteitsapotheken die gemiddeld inderdaad een veel hogere omzet hebben dan de zelfstandige apotheken. In Groot-Brittannië gaat het bij deze apotheken veelal om ketenapotheken, die zich vaak op gunstige lokaties bevinden. Het aantal recepten dat per dag per personeelslid in apotheken met loondienstapothekers verwerkt wordt, is in Belgische en Britse apotheken met loondienstapothekers groter dan in apotheken met apotheker-eigenaars aan het hoofd. Dit zal samenhangen met het feit dat loondienstapothekers een aantal andere taken kunnen uitbesteden aan een apotheker-eigenaar (die niet in de apotheek werkzaam is) of aan de groep van apotheken waar men toe behoort, zodat zij meer tijd kunnen besteden aan de receptverwerking en er dus per personeelslid meer recepten verwerkt worden. Als loondienstapothekers bij een apotheek werken die behoort tot een keten, wordt bijv. een aantal administratieve zaken en de inkoop vaak centraal geregeld. Apotheker-eigenaars hebben de eindverantwoordelijkheid voor alle taken en er blijft voor hen dus minder tijd over om te besteden aan de receptverwerking. Het is daarnaast mogelijk dat bij apotheken die behoren tot een (grotere) commerciële keten er vanuit de leiding aangegeven wordt dat men commerciëler moet werken en minder tijd aan patiënten moet besteden. niet-apothekers in leiding apotheek of organisatie waar apotheek toe behoort In tabel 6.15 wordt weergegeven bij welk percentage van de apotheken in de enquête naast apothekers ook niet-apothekers in de leiding van de apotheek zaten. Uit deze tabel blijkt dat niet-apothekers in de leiding van de apotheek vooral in België voorkomen, maar daarnaast ook redelijk veel in Groot-Brittannië. 253

Tabel 6.14 Aantallen patiënten en medewerkers (inclusief de eerst verantwoordelijke apotheker) per apotheek en receptregels per dag van apotheken waar apotheker-eigenaars resp. loondienstapothekers verantwoordelijk zijn

apotheken met apotheker-eigenaar als eerst verantwoordelijke aantal patiënten per apotheek in plaatsen met minder dan 12 apotheken31 aantal receptregels per dag aantal medewerkers per apotheek (in f.t.e.)32 aantal receptregels per dag per medewerker apotheken met loondienstapotheker als eerst verantwoordelijke aantal patiënten per apotheek in plaatsen met minder dan 12 apotheken aantal receptregels per dag aantal medewerkers per apotheek (in f.t.e.) aantal receptregels per dag per medewerker

NL

land BE

GB

8804 (N=91) 284.5 (N=123) 6.8 (N=121) 41.7 (N=119)

2557 (N=85) 154.8 (N=106) 2.3 (N=91) 87.433 (N=77)

4756 (N=29) 123.5 (N=57) 3.6 (N=63) 38.7 (N=57)

8702 (N=42) 253.3 (N=64) 6.1 (N=60) 41.6 (N=59)

2170 (N=27) 247.2 (N=37) 2.4 (N=39) 106.1 (N=34)

7097 (N=28) 210.6 (N=49) 5.2 (N=55) 62.634 (N=49)

31

Bij plaatsen met 12 of meer apotheken kon het precieze aantal patiënten per apotheek niet berekend worden, omdat het aantal apotheken in deze plaatsen (met 12 of meer apotheken) niet gevraagd was. 32

oftewel full-time equivalenten

33

Door een sterk verschillend aantal ’cases’ wijkt het aantal receptregels per dag per medewerker sterk af van het quotiënt van het aantal receptregels per dag en het aantal medewerkers per apotheek. 34

Het aantal receptregels per dag per medewerker wijkt sterk af van het quotiënt van het aantal receptregels per dag en het aantal medewerkers per apotheek doordat de 6 apotheken waarvan het aantal receptregels per dag niet was ingevuld een relatief hoog aantal medewerkers hadden.

254

Tabel 6.15 Percentage apotheken met niet-apothekers in leiding land NL (N=181)

BE (N=132)

GB (N=106)

PO (N=122)

apothekers in leiding apotheek

93.8 %

66.1 %

81.2 %

95.6 %

apothekers en niet-apothekers in leiding apotheek

6.2 %

33.9 %

18.8 %

4.4 %

In paragraaf 6.3.1 werd beschreven dat apotheken tot een grotere organisatie kunnen behoren. Dit is bijv. het geval bij sommige ketenapotheken, sommige apotheken in gezondheidscentra en de mutualiteitsapotheken in België. Dit zijn zeer verschillende organisatievormen met uiteenlopende doelstellingen, maar verwacht wordt dat het verschil zal maken of de leiding van de organisatie uit alleen apothekers bestaat of dat er ook niet-apothekers bij het management betrokken zijn. In tabel 6.16 wordt weergegeven bij welk percentage van de apotheken dat tot een organisatie behoort alleen apothekers in de leiding van de organisatie zitten en bij welk percentage er ook niet-apothekers in de leiding zitten. Tabel 6.16 Percentage apotheken met niet-apothekers in leiding van organisatie als apotheek hiertoe behoort land NL (N=70)

BE (N=41)

GB (N=74)

PO (N=47)

apothekers in leiding organisatie

60.4 %

49.4 %

59.5 %

92.2 %

apothekers en niet-apothekers in leiding organisatie

39.6 %

50.6 %

40.5 %

7.8 %

Uit tabel 6.16 blijkt dat als de apotheek tot een organisatie behoort, er bij ruim de helft van de Belgische apotheken niet-apothekers in de leiding van de organisatie zitten. Ook bij ongeveer 40 % van de Britse en Nederlandse apotheken die tot een organisatie behoren, is dit het geval. In Zweden zitten er 255

altijd alleen apothekers in de leiding van de apotheek, maar in de leiding van de Apoteksbolaget zitten naast apothekers en apothekersassistenten ook een groot aantal mensen die geen farmaceutische opleiding hebben.

6.4 De interne organisatie van de apotheek 6.4.1 Openingstijden In de meeste landen zijn er vanuit de wetgeving minimale eisen aan de openingsuren van een apotheek. In Nederland moet een apotheek bijvoorbeeld tussen acht uur ’s ochtends en zes uur ’s avonds minimaal negen uur geopend zijn. In tabel 6.17 wordt weergegeven hoe lang de apotheken in de onderzoekslanden gemiddeld open zijn. Tabel 6.17 Gemiddelde openingsuren van apotheken per week (zonder nachten weekenddiensten) land

gemiddelde openingsuren per week

NL (N=186)

BE (N=173)

GB (N=117)

ZW (N=307)

PO (N=124)

48.2

44.8

50.1

44.7

47.0

Uit tabel 6.17 blijkt dat de Britse apotheken gemiddeld het langst open zijn, maar in Groot-Brittannië bestaat dan ook de meeste concurrentie tussen apotheken (zie tabel 6.8 in paragraaf 6.2.2). De Zweedse en Belgische apotheken zijn het minst bereikbaar voor normale gevallen. De apotheken in GrootBrittannië die tot een grotere keten behoren, zijn vaak langer open doordat de apotheek zich in een grotere zaak bevindt. Sommige apotheken hebben tussen de middag een pauze waarin ze dicht gaan (sommige apotheken in België, Groot-Brittannië en Portugal). In alle landen zijn er apotheken die elke week op zaterdag gewoon open zijn. Als een apotheek gesloten is, zijn er (in alle landen) waarneemregelingen voor patiënten die een spoedrecept hebben. Soms heeft men voor de zomermaanden een verplichte verlofregeling waarbij, gespreid over de zomer, elke apotheek enige weken dichtgaat (België). 256

Ook als de persoonlijke verhoudingen tussen apothekers in een plaats slecht zijn, wordt er vaak toch wel een gezamenlijk dienstrooster opgesteld voor de nachten weekenddiensten, want als een apotheek 24 uur open is, is dit een goede reclame en trekt men ook mensen uit andere wijken dan waar de apotheek gevestigd is. In sommige landen mogen apothekers aan patiënten in de dienst iets extra’s berekenen (in Portugal bij middelen zonder voorschrift iets meer dan bij middelen met voorschrift). Dit wordt niet altijd gedaan, maar het is een manier om de dienst te beperken tot echte spoedgevallen. In Portugal vond een geïnterviewde apotheker dat juist apothekers de nachten weekenddiensten zouden moeten draaien, want in de dienst heeft men de apotheek soms echt nodig en de apotheker wordt zo een herkenbare figuur. Veel apotheker-eigenaars draaien zelf nachtdiensten, maar dan ook wel uit kostenoverwegingen, want personeel moet buiten de normale uren extra betaald worden. In sommige Zweedse plaatsen wordt de nachten weekenddienst ook wel door ziekenhuisapotheken gedraaid. In Stockholm is er één apotheek die altijd (24 uur per dag) dienst draait.

6.4.2 Soorten en aantallen personeelsleden In paragraaf 6.2.1 bleek dat de personeelskosten van apotheken in 1990 in de onderzoekslanden een aanzienlijk deel van de omzet bedroegen, nl. gemiddeld 12.0 % (tabel 6.5). Aan het in dienst hebben van personeel met bepaalde kwalificaties zijn voor- en nadelen verbonden. Het hebben van hoog gekwalificeerd personeel heeft als voordeel dat men goed werk kan leveren, maar als nadeel dat er hogere personeelskosten aan verbonden zijn. Een zelfde redenering als voor de kwalificatie van personeelsleden geldt voor het aantal. Als er meer mensen zijn, kan er meer aandacht besteed worden aan de werkzaamheden, maar zijn de personeelskosten ook hoger. Bij het aannemen van nieuwe personeelsleden zullen dus farmaceutische kwaliteits- en financiële argumenten tegen elkaar afgewogen moeten worden. Daarnaast moeten er uiteraard mensen beschikbaar zijn. Dit is bijv. een probleem in België, Nederland en Portugal waar een tekort aan gekwalificeerde apothekersassistenten bestaat. In tabel 6.18 wordt weergegeven hoeveel apothekers en andere personeelsleden er gemiddeld in apotheken werken. Uit deze tabel blijkt dat tussen de verschillende landen, met uitzondering van Zweden, het gemiddeld

257

Tabel 6.18 Gemiddeld aantal personeelsleden in apotheken (berekend in fulltime equivalenten)35 land NL

BE

GB

apotheek-manager apothekers

1.3 (N=186)

1.4 (N=162)

1.4 (N=117)

aantal patiënten per personeelslid40

35

0.4 (N=310)

1.3 (N=102)

3.1 (N=310) 5.3 (N=185)

0.9 (N=141)

0.736 (N=118)

4.2 (N=288)

2.338 (N=118)

assistenten met lagere of geen speciale opleiding totale aantal personeelsleden

PO

1.0 (N=310)

’receptarier’ assistenten met hogere opleiding

ZW

1.937 (N=128) 0.839 (N=128)

6.6 (N=181)

2.3 (N=130)

4.3 (N=117)

8.9 (N=288)

3.9 (N=102)

1372

815

966

1161

1118

Met één personeelslid wordt een full-time medewerker bedoeld. Part-time medewerkers zijn hierbij omgerekend naar full-time equivalenten. Bij de Britse en Portugese assistenten is bij de ontbrekende waarden aangenomen dat zij niet in de apotheek werkzaam waren. In beide landen werd in dezelfde vraag aan de apotheker gevraagd om aan te geven hoeveel assistenten hij met een hogere resp. een lagere opleiding had. Veel apothekers hadden bij een van beide soorten wel iets aangegeven, maar bij de andere niets. Het komt bovendien vaak voor dat men slechts een van beide soorten assistenten in dienst heeft (in Groot-Brittannië heeft men relatief vaak geen assistenten met een hogere opleiding, in Portugal relatief vaak geen lager opgeleide assistenten). Daarom lijkt het reëel de ontbrekende waarden op nul te stellen. Omdat de Zweedse enquêtes in het algemeen zeer nauwkeurig ingevuld waren en meer dan 100 apotheken geen antwoord hadden gegeven op de vraag of er apothekers werkzaam waren in de apotheek, werden de ontbrekende waarden bij het aantal apothekers resp. ’receptarier’ eveneens op nul gesteld.

258

36

’technicians’

37

’ajudante(s) técnico(s)’

38

’assistants’

39

’ajudante(s)’

aantal apothekers per apotheek niet sterk verschilt41. In geen van de onderzoekslanden is het verplicht om een minimum aantal personeelsleden in dienst te hebben. In België moet er één apotheker in de apotheek werkzaam zijn per drie medewerkers die geen apotheker zijn (Macarthur 1993). In Portugal is men eveneens verplicht per vier (professioneel werkzame) medewerkers een apotheker in dienst te hebben (Anoniem 1992 (a)). De Zweedse apotheek-managers zijn apotheker (met een vierjarige universitaire opleiding) of ’receptarier’ (met een tweejarige universitaire opleiding). Het totale aantal apothekers en ’receptarier’ in een gemiddelde Zweedse apotheek, bedraagt gemiddeld 4.5, hetgeen ten opzichte van de andere landen een groot aantal is. Een ’receptarier’ kan dezelfde bevoegdheden hebben als een apotheker, maar soms stelt men voor een functie met meer farmaceutisch inhoudelijk werk een apotheker aan. Voor het uitvoeren van management-taken zijn apothekers en ’receptarier’ gelijkwaardig, hoewel bij grotere apotheken vaker apothekers manager zijn. Van de apotheek-managers was in 1991 42.0 % apotheker en 58.0 % ’receptarier’ (N=306). Het gemiddeld aantal andere personeelsleden in apotheken met apothekers aan het hoofd, bedroeg in 1991 16.1 (N=122), waarvan gemiddeld 8.1 apothekers en ’receptarier’ waren (N=128) en 7.7 assistenten (N=122). Het gemiddeld aantal andere personeelsleden in apotheken waar ’receptarier’ aan het hoofd stonden, bedroeg in 1991 3.5 (N=164), waarvan gemiddeld 1.8 apothekers en ’receptarier’ waren (N=177) en 1.7 assistenten (N=164). De verschillen in (personeels)grootte tussen apotheken met apothekers resp. ’receptarier’ aan het hoofd zijn dus behoorlijk groot. Uit tabel 6.18 blijkt dat Nederlandse apotheken gemiddeld de meeste assistenten hebben, terwijl Belgische apotheken gemiddeld het kleinste aantal assistenten hebben. In Nederland duurt de opleiding tot apothekersassistent drie jaar. Als men een hogere vooropleiding heeft, kan men de opleiding in twee jaar doen. In België zijn er twee soorten farmaceutisch geschoolde medewerkers

40

Voor het berekenen van het aantal patiënten per personeelslid is gebruik gemaakt van het feitelijke aantal inwoners per apotheek zoals gepresenteerd in tabel 3.1 in paragraaf 3.4.3. 41

De gemiddelde aantallen apothekers (en ’receptarier’) kunnen niet vergeleken worden met de gemiddelde aantallen apothekers per apotheek in tabel 5.3 in paragraaf 5.4, omdat er in tabel 5.3 geen rekening mee is gehouden dat sommige apothekers (en ’receptarier’) parttime werken (deze cijfers zijn afkomstig van nationale beroepsorganisaties). In tabel 6.18 is hier wel rekening mee gehouden.

259

(Staiger e.a. 1992). Assistenten met een lagere graad hebben op de middelbare school een speciale richting gekozen. Ook zijn er assistenten die na de middelbare school een aparte driejarige opleiding voor apothekersassistenten volgen. Zij verkrijgen een hogere graad. In Groot-Brittannië zijn er in apotheken naast apothekers ’technicians’ en ’assistants’ werkzaam. ’Technicians’ hebben een hogere kwalificatie dan ’assistants’ en verdienen dientengevolge ook meer. Een ’technician’ heeft een opleiding gevolgd die twee jaar duurt; hij mag afleveren, maar de apotheker moet de aflevering wel van tevoren controleren. Een Britse ’assistant’ kan avondcursussen gevolgd hebben over specifieke onderwerpen of schriftelijke nascholingscursussen gedurende twee jaar; ’assistants’ mogen aan de balie helpen en kunnen bijv. handverkoopgeneesmiddelen verkopen; ook verkopen zij zgn. P-geneesmiddelen42 onder supervisie van een apotheker. Soms doen zij bepaalde administratieve taken. Er bestaan in Groot-Brittannië uitgebreide (schriftelijke) nascholingscursussen voor assistenten (Staiger e.a. 1992). Ook ongediplomeerde medewerkers kunnen zo, terwijl zij al in de apotheek werken, diploma’s halen. De deelname aan de nascholingscursussen was vrij laag, maar assistenten die bij Boots werken zijn verplicht bepaalde trainingscursussen te volgen (Noyce en Howe 1992). Vanaf 1 juli 1996 heeft de RPSGB voor alle medewerkers die regelmatig aan de balie werken, verplicht gesteld dat zij zich moeten nascholen door bepaalde erkende cursussen te volgen. In Zweden zijn er naast apothekers en ’receptarier’ ook zgn. ’apotekstekniker’ in de apotheek werkzaam. Omdat het niet praktisch is dat deze assistenten niet mogen afleveren, heeft men hun opleiding op laten gaan in die van de ’receptarier’. Voor de assistenten die nog in de praktijk werkzaam zijn, is er de mogelijkheid om zich bij te laten scholen. Doordat er geen nieuwe ’apotekstekniker’ opgeleid worden en sommige afgestudeerde ’tekniker’ ’receptarier’ worden, is het aantal ’tekniker’ in Zweedse apotheken afgenomen. Men streeft er naar op lange termijn alleen ’receptarier’ en apothekers in de apotheken in dienst te hebben. In Portugal zijn er naast apothekers zgn. ’ajudantes técnicos’ en ’ajudantes’ in apotheken werkzaam43. Deze assistenten worden opgeleid in de apotheek. Men begint als stagiair, waarna men na twee jaar ’ajudante’ kan worden. Na nog eens twee jaar kan men ’ajudante técnico’ worden. In Portugal 42

P= ’pharmacy’; P-geneesmiddelen zijn geneesmiddelen die alleen in de apotheek verkocht mogen worden, maar wel zonder recept. 43

260

’Ajudante’ betekent letterlijk helper, assistent.

is er nu een wet die verplicht stelt dat men om in een apotheek te kunnen werken 16 jaar of ouder moet zijn; in het verleden kwam het in plattelandsgebieden voor dat men eerder, nl. op 14- of 15-jarige leeftijd begon met werken in de apotheek. Uit tabel 6.18 blijkt verder dat de Nederlandse apotheken het grootste aantal patiënten per personeelslid hebben. Dit hangt waarschijnlijk samen met het feit dat patiënten in Nederland relatief weinig gebruik van een apotheek maken. Het is bekend dat in de noordelijke landen van West-Europa het geneesmiddelengebruik (als percentage van de totale kosten van de gezondheidszorg) lager is dan in de zuidelijke landen (Offerhaus 1990, zie ook paragraaf 5.2). Zo is het geneesmiddelengebruik (als percentage van de totale kosten van de gezondheidszorg) in Nederland en Denemarken lager dan in België en Portugal. Groot-Brittannië bevindt zich wat dit geneesmiddelengebruik betreft hier tussen in. Daarnaast kan men in Nederland voor geneesmiddelen bij kleine klachten en handverkoopartikelen ook bij de drogisten terecht. Om verschillen in geneesmiddelenconsumptie buiten beschouwing te laten, wordt nu het aantal receptregels dat per personeelslid verwerkt wordt, bekeken. In tabel 6.19 wordt het gemiddelde aantal afgeleverde receptregels per apotheek weergegeven en het gemiddelde aantal receptregels per personeelslid. Het aantal receptregels per dag geeft een nauwkeuriger beeld dan het aantal recepten per dag, omdat op een recept een wisselend aantal verschillende geneesmiddelen voorgeschreven kan worden. Het aantal regels dat een arts op één recept zet, hangt samen met gewoonten en regels in een land44. Uit tabel 6.19 blijkt dat het aantal receptregels per dag in Nederlandse, Portugese en Zweedse apotheken hoger is dan in Britse en Belgische apotheken, maar dat de verschillen niet zo groot zijn als de verschillen in patiëntenaantallen (zie tabel 3.1 in paragraaf 3.4.3). Verder blijkt uit tabel 6.19 dat het aantal receptregels dat per dag door een personeelslid verwerkt wordt het hoogst is in België. Mogelijk komt dit doordat in België verpakkingen niet worden aangebroken en er minder dan in Nederland, GrootBrittannië en Zweden aanwijzingen of de naam van de patiënt op de verpakking vermeld worden (zie tabellen 4.27 en 4.28 in paragraaf 4.2). Ondanks het grote aantal bereidingen per dag in een Belgische apotheek (zie tabel 4.11 in paragraaf 4.2) en de relatief grote omzet aan niet-geneesmiddelen en geneesmiddelen zonder recept (zie tabel 4.42 in paragraaf 4.4), worden er de meeste 44

Op een Zweeds recept kunnen bijv. maximaal twee geneesmiddelen voorgeschreven worden. In Portugal mogen op een recept voor de SNS maximaal 6 produkten voorgeschreven worden. Artsen kunnen echter in beide landen wel meerdere recepten aan één patiënt meegeven.

261

Tabel 6.19 Aantal afgeleverde receptregels per apotheek en per personeelslid per dag land NL

BE

GB

ZW

PO

aantal receptregels per apotheek per dag

273.8 (N=188)

178.5 (N=142)

164.2 (N=106)

230.6 (N=292)

274.0 (N=115)

aantal receptregels per personeelslid per dag

41.7 (N=178)

93.1 (N=110)

49.8 (N=106)

35.2 (N=273)

75.6 (N=89)

receptregels afgehandeld in vergelijking met andere landen. Net als in België zet een meerderheid van de Portugese apothekers niet de naam van de patiënt op de verpakking en het vermelden van andere waarschuwingen op de verpakking is in Portugal heel ongebruikelijk. Ook hier worden gemiddeld door een personeelslid veel regels per dag verwerkt. In Zweden is het aantal receptregels dat per dag door een personeelslid afgewerkt wordt het laagst. Dit hangt waarschijnlijk samen met het feit dat men veel aandacht geeft aan voorlichting en de personeelsleden binnen werktijd relatief veel en structureel tijd mogen uittrekken voor het bestuderen van literatuur en het bespreken van farmaceutische zaken. Mobach (1994) vergeleek de werkwijze in een Zweedse apotheek met die in een Nederlandse apotheek. Hij vond dat de receptverwerking in Zweden meer tijd kostte dan in Nederland45. Mobach geeft hiervoor als reden dat in de Zweedse apotheek meer tijd besteed wordt aan de professionele dienstverlening aan patiënten. Daarnaast moeten in Zweden bij de receptverwerking de persoonsgegevens van elke patiënt in de computer ingevoerd worden, omdat geen patiëntenhistorie bewaard wordt. Ook in Groot-Brittannië is het aantal per personeelslid verwerkte receptregels per dag aan de lage kant. Dit hangt mogelijk samen met het feit dat alle geneesmiddelen die op recept voorgeschreven worden voor aflevering gecontroleerd moeten worden door een apotheker. Sambrook en Stevens (1986) vonden eveneens dat in Zweden gemiddeld meer

45

Gemiddeld had men in de Zweedse apotheek 333 seconden nodig om een recept van een patiënt aan te nemen en klaar te maken en in de Nederlandse apotheek 217 seconden.

262

tijd besteed wordt per afgeleverd geneesmiddel dan in Groot-Brittannië46. De auteur gaf als een van de redenen hiervoor aan dat in Zweden meer professionele aandacht wordt gegeven aan patiënten. In paragraaf 4.2 bleek dat er in alle landen behalve in Nederland apotheken zijn zonder assistenten (tabel 4.18). Soms zijn er dan wel andere apothekers naast de eerste apotheker werkzaam, maar in alle landen behalve in Nederland komt het voor dat de eerste apotheker als enige werknemer in een apotheek werkt en er geen ander farmaceutisch geschoold personeel aanwezig is. Het percentage apotheken waar alleen één apotheker werkzaam is, wordt weergegeven in tabel 6.20. Tabel 6.20 Percentage apotheken waar de eerst verantwoordelijke apotheker als enige werkzaam is land

apotheken waar apotheker als enige werkzaam is

NL (N=191)

BE (N=141)

GB (N=118)

ZW (N=288)

PO (N=128)

0%

24.2 %

5.6 %

4.8 %

3.8 %

Uit tabel 6.20 blijkt dat bijna een kwart van de Belgische apothekers geheel alleen een apotheek draait. In Groot-Brittannië, Zweden en Portugal betreft dit ongeveer 5 % van de apothekers. Als er meerdere apothekers in een apotheek werkzaam zijn, kan men bepaalde werkzaamheden verdelen. In tabel 6.21 wordt weergegeven bij welk percentage van de apotheken meerdere apothekers in dienst zijn. Daarnaast wordt in deze tabel weergegeven welke percentage van de eerst verantwoordelijke apothekers bepaalde taken geheel of gedeeltelijk overdraagt aan deze

46

Gemiddeld had men volgens dit onderzoek in een Zweedse apotheek 359 seconden nodig om een receptregel klaar te maken en af te leveren, incl. het overleggen met (en advies geven aan) patiënten, en in een Britse apotheek 203 seconden; aan het overleggen met patiënten werd per receptregel in Zweden 69 seconden besteed en in Groot-Brittannië slechts 5 seconden.

263

’tweede’ apothekers47. Uit tabel 6.21 blijkt dat in Portugal de meeste apothekers zijn die geen ondersteuning krijgen van collega’s binnen de apotheek. In Zweden zijn relatief veel apotheken waar meerdere apothekers of ’receptarier’ werkzaam zijn. Het aantal apotheken met ’tweede’ apothekers is in GrootBrittannië en België groter dan in Nederland, hoewel er in Nederland gemiddeld meer patiënten per apotheek verzorgd worden. Dit hangt mogelijk samen met de verplichting voor Britse apothekers om receptgeneesmiddelen voor aflevering te controleren resp. met de verplichting voor Belgische apothekers om tijdens openingsuren aanwezig te zijn. Alleen als er een collega in de apotheek in België werkzaam is, is het mogelijk dat de eerst verantwoordelijke apotheker tijdens openingsuren de apotheek verlaat. Daarnaast zijn assistenten in België niet wettelijk erkend en mogen zij alleen in opdracht van een apotheker werken. In de praktijk komt het er meestal op neer dat Belgische assistenten receptgeneesmiddelen voor aflevering laten controleren door een apotheker. Ook hierdoor werkt het tijdbesparend wanneer een apotheker als collega in dezelfde apotheek werkt. In tabel 6.22 wordt het gemiddelde aantal receptregels weergegeven dat per dag in apotheken verwerkt wordt waar slechts één apotheker werkzaam is resp. waar meerdere apothekers werkzaam zijn. Uit deze tabel blijkt dat, behalve in Portugal, in apotheken waar meerdere apothekers werkzaam zijn, het aantal receptregels dat per dag verwerkt wordt gemiddeld hoger is dan in apotheken waar slechts één apotheker werkt. Het aannemen van een of meerdere andere apothekers zal dus mede gebeuren om de werkdruk voor de eerst verantwoordelijke apotheker te verlichten. Wanneer er in een apotheek meerdere apothekers werkzaam zijn, blijken de apothekers die niet eerst verantwoordelijk zijn het meest vaak belast te worden met baliewerk/ het klaarmaken van recepten alsmede de professionele taken. Ook uit ander onderzoek bleek dat (Nederlandse) eerst verantwoordelijke apothekers vooral de farmaceutische taken en de balietaken delegeren (aan assistenten en eventueel aanwezige ’tweede’ apothekers) en zelf het management blijven doen (Van der Werf e.a. 1995). Volgens Van der Werf e.a. worden management-taken bijna niet gedelegeerd o.a. doordat de apotheker van mening is dat het overige apotheekpersoneel deze taken niet goed zou uitvoeren.

47

Van de taken die in tabel 6.21 genoemd worden, werd verwacht dat zij door ’tweede apothekers’ uitgevoerd worden. Zij zijn o.a. geselecteerd op basis van informatie uit de interviews.

264

Tabel 6.21 Percentage apothekers waarbij een of meer andere apothekers in dezelfde apotheek werken en percentage apothekers dat bepaalde taken in de apotheek aan deze tweede apothekers (geheel of gedeeltelijk) overdraagt land NL (N=190)

BE (N=173)

GB (N=118)

ZW (N=310)

PO (N=128)

40.9 %

50.4 %

65.5 %

77.0 %

26.5 %

recepten- en medicatiecontrole

31.2 %

35.0 %

64.6 %

72.5 %

14.3 %

bereidingsprotocollen maken

30.5 %

11.8 %

4.1 %

11.2 %

8.0 %

controleren assistenten

30.1 %

21.4 %

58.8 %

65.0 %

15.9 %

overleggen met assistenten

26.3 %

20.2 %

56.1 %

62.1 %

21.0 %

overleggen met artsen

25.8 %

13.6 %

51.5 %

71.2 %

10.5 %

overleggen met wijkverpleging

10.9 %

9.2 %

36.3 %

73.3 %

2.8 %

boekhouding

7.2 %

2.6 %

10.6 %

16.7 %

3.3 %

computer updaten, backup maken e.d.

17.3 %

4.7 %

26.9 %

64.2 %

12.8 %

percentage apothekers met één of meer andere apothekers in dienst professionele taken

bedrijfsmatige taken

265

Vervolg tabel 6.21 land NL (N=190)

BE (N=173)

GB (N=118)

ZW (N=310)

PO (N=128)

salarisadministratie

6.1 %

1.2 %

10.3 %

31.6 %

3.3 %

andere personeelszaken

8.4 %

2.8 %

13.8 %

42.9 %

10.8 %

andere financiële taken

6.9 %

2.0 %

9.4 %

13.4 %

5.4 %

inkoop

9.4 %

9.2 %

9.8 %

45.3 %

11.4 %

baliewerk, recepten klaarmaken

30.5 %

48.5 %

64.6 %

84.4 %

25.8 %

ontvangen artsenbezoekers

26.6 %

7.4 %

22.9 %

37.3 %

20.5 %

overige taken

Tabel 6.22 Aantal receptregels dat gemiddeld per dag verwerkt wordt in apotheken met één resp. meer apothekers land NL

BE

GB

ZW

PO

één apotheker

228.8 (N=111)

159.7 (N=75)

125.5 (N=38)

177.7 (N=66)

283.2 (N=81)

meer apothekers

340.4 (N=77)

194.4 (N=71)

186.7 (N=67)

245.4 (N=228)

252.6 (N=34)

aantal receptregels per dag in apotheek met:

266

aanwezigheid en controle door apotheker In alle onderzoekslanden is het verplicht dat een apotheker (of in Zweden een ’receptarier’) de eindverantwoordelijkheid in de apotheek draagt. In tabel 6.23 wordt weergegeven welk percentage van de apothekers graag wettelijk meer mogelijkheden zou krijgen om tijdens openingsuren buiten de apotheek farmaceutische activiteiten te ontplooien. Nederland wordt in deze tabel niet vermeld, omdat de continue aanwezigheid van een apotheker tijdens openingsuren hier niet verplicht is. Tabel 6.23 Percentage apothekers dat wettelijk meer mogelijkheden wil om tijdens openingsuren buiten de apotheek farmaceutische activiteiten te ontplooien land

percentage apothekers dat tijdens openingsuren buiten apotheek wil werken

BE (N=166)

GB (N=102)

ZW (N=293)

PO (N=119)

72.2 %

77.1 %

83.0 %

91.3 %

Uit tabel 6.23 blijkt dat in alle landen waar dit van toepassing is een grote meerderheid van de apothekers voor een verruiming van de regels met betrekking tot de aanwezigheidsplicht is. Vrijwel alle Nederlandse apothekers (nl. 98.8 %, N=191) vinden het belangrijk dat er voor vragen en problemen van assistenten een apotheker aanwezig is. Enige tijd geleden kwam de in Groot-Brittannië verplichte controle van receptgeneesmiddelen voor aflevering uitgebreid ter discussie te staan. Er bleken onder de Britse apothekers zowel grote voor- als tegenstanders te zijn van eventuele afschaffing van deze regel (o.a. Nuffield Foundation Committee of Inquiry 1986, Davies 1988, Rogers 1988, Howard 1988).

6.5 Samenvatting In dit hoofdstuk werd een beschrijving gegeven van de organisatorische aspecten van openbare apotheken. Na de inleiding werd in de tweede paragraaf ingegaan op de financieel-economische positie van de apotheek. Daarbij kwamen 267

eerst de omzet, de bruto- en nettowinst van apotheken aan de orde en vervolgens de concurrentiepositie van apotheken. Omzetten zijn tussen apotheken uit verschillende landen niet zonder meer te vergelijken door grote verschillen in geneesmiddelprijzen. Het brutowinstpercentage is in België het hoogst en in Portugal en Zweden het laagst. Door Zweedse en Nederlandse apothekers wordt een groter deel van de omzet besteed aan personeelskosten, maar zij hebben gemiddeld dan ook relatief veel personeel. Daarnaast geven Portugese apothekers als zij een computer hebben relatief veel uit aan automatisering. De huisvestingskosten van apotheken zijn in de verschillende landen ongeveer gelijk. Vooral in Portugal en Zweden zijn er veel apotheken die het financieel moeilijk lijken te hebben resp. niet rendabel zijn, terwijl in Groot-Brittannië apotheken van apotheker-eigenaars meer moeite hebben met het nakomen van hun financiële verplichtingen dan apotheken die beheerd worden door loondienstapothekers (veelal apotheken die tot een keten behoren). Een belangrijke invloed op de inkomsten van een apotheek is de concurrentiepositie. Het aantal inwoners per apotheek is in Zweden en Nederland hoger dan in Groot-Brittannië en Portugal en is in België het laagst, waarbij echter voor het bepalen van de concurrentiepositie van apotheken rekening gehouden moet worden met verschillen tussen landen in bijv. geneesmiddelengebruik en honorering voor de apothekers. Britse apothekers ondervinden de meeste concurrentie van collega’s, waarschijnlijk mede door de aanwezigheid van sterk concurrerende ketenapotheken en de aanwezigheid van niet-apothekers als eigenaar van apotheken. Zweedse apothekers ondervinden van hun collega’s de minste concurrentie. Dit laatste hangt waarschijnlijk samen met het feit dat alle Zweedse apotheken tot dezelfde organisatie behoren. In Nederland, Groot-Brittannië en België zijn daarnaast sommige huisartsen bevoegd om geneesmiddelen af te leveren. Portugese en Britse apothekers ondervinden de meeste concurrentie van andere leveranciers dan collega’s en artsen, die dezelfde geneesmiddelen of artikelen leveren als de apotheek (zoals huidverzorgingsprodukten) en Zweedse apotheken hebben ook het minste last van deze concurrentie. In de derde paragraaf van dit hoofdstuk werd ingegaan op de organisatievormen van apotheken. In Zweden vallen alle apotheken onder de Apoteksbolaget. In de overige landen zijn er naast zelfstandige apotheken ook andere organisatievormen. In Groot-Brittannië, België en Nederland komt meerbezit voor, waarbij in Groot-Brittannië zelfs ruim 40 % van de apotheken tot een keten behoort (Noyce en Howe 1992). In België zijn er de zgn. mutualiteitsapotheken. Deze apotheken zijn eveneens niet zelfstandig, maar worden beheerd 268

door een ziekenfonds en de apotheker is in loondienst. Verder bestaan er in Nederland, Groot-Brittannië en Zweden apotheken in gezondheidscentra, waarbij in meer of mindere mate sprake is van ideële doelstellingen. Ook andere organisatievormen komen in mindere mate voor. Een indicator voor de grootte van een apotheek is het aantal receptregels dat per dag verwerkt wordt. In Groot-Brittannië en België is het aantal receptregels per dag bij apotheken waar apotheker-eigenaars verantwoordelijk zijn aanzienlijk kleiner dan bij apotheken met loondienstapothekers aan het hoofd. In de vierde paragraaf van dit hoofdstuk werd de interne organisatie van apotheken beschreven. Kenmerken van de wijze waarop apothekers hun apotheek intern kunnen organiseren, zijn de openingsuren en het aantal en soort personeelsleden. Britse apotheken zijn gemiddeld het langste open, maar in dit land is de concurrentie tussen apotheken dan ook het grootst. Zweedse en Nederlandse apotheken hebben het grootste aantal personeelsleden, terwijl Belgische apotheken het kleinste aantal personeelsleden hebben. Bij de personeelsleden kan men globaal vier soorten onderscheiden, nl. apothekers (met een universitaire opleiding die varieert van 4 tot 7 jaar), in Zweden de ’receptarier’ (met een 2-jarige universitaire opleiding), assistenten met een hogere opleiding en assistenten met een lagere of geen opleiding, die met name in Groot-Brittannië en Portugal voorkomen (zij worden veelal opgeleid in de apotheek). Het aantal receptregels dat per personeelslid verwerkt wordt, is in België het hoogst en in Zweden het laagst. In België is in bijna een kwart van de apotheken de apotheker alleen in de apotheek werkzaam. Als er in de onderzoekslanden andere apothekers in de apotheek werken, worden het baliewerk en de professionele taken vaker aan deze ’tweede’ apothekers overgedragen dan de bedrijfsmatige taken.

269

Hoofdstuk 6 Organisatorische aspecten van openbare apotheken

Recommend Documents