Holistische tandheelkunde Intakeformulier Vóór aanvang van het eerste consult is het zeer nuttig wanneer u alvast dit formulier invult. Vul alle vragen in en wees zo volledig mogelijk.
Persoonlijke gegevens Naam: Adres: Postcode: Plaats: Geboortedatum: Geslacht: BSN nummer: Burg. Staat: Beroep: Tel.nr privé: Tel.nr. werk: E-‐mailadres: Huisarts: Specialist: Andere behandelaar(s):
Pagina 1 van 9
Algemene gezondheid Dit standaard gezondheidsformulier wordt door iedere nieuwe patiënt in onze praktijk ingevuld.
Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? Zo ja, wat? Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist? Zo ja, waarvoor? Bent u de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis? Zo ja, waarvoor? Heeft u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt? Zo ja, welke ziekte? Bent u ergens allergisch voor? Zo ja, waarvoor? Heeft u een hartinfarct gehad? Zo ja, wanneer? Heeft u last van hartkloppingen? Heeft u last van een te hoge/te lage bloeddruk? Zo ja, hoe hoog zijn meestal uw boven-‐ en onderdruk? Heeft u pijn op de borst bij inspanning en/of bij emoties? Heeft u last van gezwollen enkels/voeten? Wordt u kortademig als u plat in bed ligt? Bent u bij inspanning snel kortademig? Heeft u een lekkende hartklep of een kunsthartklep? Heeft u een aangeboren hartafwijking? Heeft u een pacemaker (of ICD)? Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst? Bent u ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling? Heeft u last van hyperventileren? Heeft u epilepsie, vallende ziekte? Heeft u wel eens een hersenbloeding of beroerte (of TIA) gehad? Pagina 2 van 9
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
Heeft u last van longklachten, zoals astma, bronchitis of chronische hoest? Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig? Heeft u suikerziekte? Zo ja, gebruikt u insuline? Heeft u bloedarmoede? Heeft u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/kiezen of na operatie of verwonding? Heeft u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte? Heeft u een nierziekte? Heeft u chronische maag-‐darmklachten? Heeft u een aandoening van de schildklier? Heeft u rheuma en/of chronische gewrichtsklachten? Heeft u een besmettelijke ziekte? Zo ja, welke? Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals? Rookt u? Zo ja, hoeveel per dag? Gebruikt u alcohol? Zo ja, hoeveel glazen per week? Gebruikt u drugs of heeft u drugs gebruikt? Zo ja, welke? Vrouwen: bent u zwanger? Zo ja, wanneer bent u uitgerekend? Heeft u een ziekte of aandoening waar hierboven niet naar gevraagd is? Zo ja, welke? Gebruikt u momenteel medicijnen? Zo ja, vermeld hier welke dat zijn: Opmerkingen: Pagina 3 van 9
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
Hoofdklacht De volgende vragen betreffen het holistisch gedeelte.
Wat is uw hoofdklacht? Is er een reguliere diagnose gesteld? Zo ja, welke en door wie? Welk cijfer (1-‐10) zou u uw gezondheid (psychisch én lichamelijk) op dit moment geven?
Overige klachten Markeer (CTRL + B) wat het meest voor u van toepassing is.
Lusteloosheid Depressie Niet in staat te genieten (Onverklaarbare) vermoeidheid Snel moe na inspanning Wisselende stemmingen Geheugenproblemen Moeite met leren Moeite met praten
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Rusteloosheid
Hyperactiviteit Apathie Angst/fobie Paniekaanvallen Slapeloosheid Slaapstoornis 's Nachts vaak naar toilet Moe wakker worden Met hoofdpijn wakker worden Klemmen/knarsen
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Snurken/apneu
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Ontstekingen Allergie/overgevoeligheid Ziek zijn Koorts Verkoudheid (of -‐verschijnselen) Verstopping van de bijholten Niezen Hoesten
Pagina 4 van 9
Moeilijk ademhalen Hyperventilatie Kortademigheid Astma Hooikoorts Jeukende oren Oorsuizen, gehoorverlies Oorpijn, oorinfecties Droge mond Overvloedig speeksel Vieze smaak/slechte mondgeur Metaalsmaak in de mond Ontstekingen in de mond Bloedend tandvlees Koortslip, aften in/rond de mond Keelpijn Moeilijk ademhalen Hyperventilatie Kortademigheid Astma Haaruitval Overmatige transpiratie Acné Eczeem Droge huid Vreemde plekken op de huid Jeuk algemeen Genitale jeuk Anale jeuk Buikpijn Maagdarmklachten Misselijkheid of braken Oprispingen Winderigheid Brandend maagzuur Opgeblazen gevoel Veel moeten plassen Obstipatie
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd Pagina 5 van 9
Diarrhee Overgewicht Ondergewicht Honger Dorst Evenwichtsstoornis Tintelingen, gevoelloosheid Pijn bij bewegen
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Pijnlijke gewrichten Spierkramp
nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd
Snel blauwe plekken Rugpijn Nek-‐/schouderpijn Hoofdpijn Migraine Neuralgie (heftige zenuwpijn) Onverklaarbare pijn nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd Chronische pijn nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd Vrouwen: Erge pijn bij menstruatie nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd Onregelmatige bloedingen nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd Overmatige bloedingen nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd Opvliegers nooit / zelden / gemiddeld / vaak / altijd De details betreffende deze vragen en eventueel nog niet benoemde zaken kunt u op de volgende pagina’s kwijt.
Pagina 6 van 9
Medische historie Denk helemaal terug en vertel uw verhaal vanaf uw geboorte. Het doel hier is een gedetailleerd beeld te schetsen van uw ziektegeschiedenis. De vragen zijn een leidraad om u aan zoveel mogelijk dingen te herinneren, maar ook zaken waar niet naar gevraagd wordt mag u noemen. Geef zo volledig mogelijk antwoord; alle details en vooral jaartallen zijn belangrijk.
Waren er bijzonderheden bij uw geboorte?
Welke vaccinaties heeft u gehad (denk ook aan buitenlandreizen)? Welke kinderziekten heeft u doorgemaakt? Welke andere ziekten heeft u doorgemaakt? Waarvoor bent u in het ziekenhuis opgenomen? (incl. jaartal) Welke operaties (ook kleine ingrepen) heeft u ondergaan? Heeft u ooit blijvende tanden of (verstands)kiezen laten verwijderen? Zo ja, hoe? Hebt u ooit iets aan uw amandelen gehad? Bent u ooit gebeten door een dier? Waar? Heeft u zich ooit verwond met een vuil voorwerp? Heeft u wel eens een ernstige infectie doorgemaakt? Heeft u ooit een vergiftiging doorgemaakt? Heeft u wel eens een ongeluk meegemaakt of een val? (Meer schrijfruimte op volgende pagina)
Pagina 7 van 9
Medische historie Heeft u ooit een bot gebroken? Bent u ergens overgevoelig of allergisch voor (geweest)? Gebruikt u hulpmiddelen? (Denk aan steunzolen, korset, steunverband, enz. ) Overig:
Pagina 8 van 9
Medicijngebruik Vul hier in welke medicijnen en supplementen u op dit moment gebruikt en hoeveel. Alternatieve medicijnen: Voedingssupplementen (incl. merknaam): Overig:
Leefgewoonten Drinkt u voldoende water? Eet u gezond? Eet u gevarieerd? Let u bewust op ingrediënten? Hoe vaak eet u biologisch? Hoe vaak op een dag snoept u? Bent u vegetariër? Bent u veganist? Sport u? Zo ja, welke sport en hoe vaak? Wat doet u voor ontspanning? Waarom hebt u gekozen voor bio-‐energetische tandheelkunde? In hoeverre bent u bereid actief aan uw gezondheid te werken?
ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee
Hartelijk dank voor het invullen van het intakeformulier Controleer nog even of u alles juist hebt ingevuld. Klopt het? Dan kunt u het formulier opslaan en opsturen naar:
[email protected] Vervolgens kunt u een afspraak maken voor een intakegesprek. Tot binnenkort, Sanne Hulscher bio-energetisch tandarts
Pagina 9 van 9
