Hluboká nervosvalová blokáda nový koncept nebo jen hledání důvodu pro sugamadex ? K. Cvachovec KARIM 2. LF UK v Praze KAIM IPVZ Praha ÚZS TU Liberec
Celková anestézie • Farmakologicky navozený reverzibilní (?) útlum CNS umožňující provedení operačního (či dg.) výkonu • Vyřazení veškerého vnímání a čití • ztráta vědomí a amnesie • analgesie • vegetatívní stabilita • svalové uvolnění
Svalové uvolnění !
Nedostatečnou hloubku znecitlivění nelze nahrazovat podáním myorelaxancií!
Jedna ze zjevených pravd, ověřeno časem…
Jaká je optimální hloubka svalové relaxace? • Záškub 10 – 25% referenční hodnoty při TOF 1 zajistí „svalové uvolnění vhodné pro většinu klinických situací“
Brit J Anaesth 1982; 54: 209–23
• 120 pac., placebem kontrolovaná zaslepená prospektívní • Anest.: TP, SX; dále Fent a ISO1 MAC • VEC 0,1 mg/kg a dále TOF1 vs. placebo • Operační podmínky hodnoceny chirurgem 1-4 • U 62,3% operovaných s placebem (t. j. žádná NMB) hodnocení 1-2 • Bez rozdílů v poop. bolesti, PONV a dalších komplikacích
62,3%
Anesthesiology 2000; 93:1392–7
• Kapnoperitoneum – FRC, CTOT, PaCO2
• Umělá plicní ventilace – Paw
• Operační polohy • Zajištění DC TI (i LMA) • Potřeba dobré svalové relaxace až do zrušení kapnoperitonea, pak relatívně krátký čas do vyvedení z anestézie
• Hluboká relaxace – Lepší přehlednost operačního pole • Kratší čas operace • pravděpodobnost chirurgických komplikací (konverze)
– Umožní tlak kapnoperitonea • Méně poop. obtíží • Nižší spotřeba analgetik • Rychlejší mobilizace, kratší hospitalisace
Anesth Analg 2015;120:51–8
Mírný, „mělký“ blok
TOF 4, známky únavy
Střední blok
TOF 1 - 3
Hluboká blokáda
PTC 1, TOF 0
Extrémní blokáda
PTC 0 Anesth Analg 2015;120:51–8
• 28 žen k lsk. výkonu, ? intrabdominální compliance při střední (TOF 1-3) a hluboké (TOF 0, PTC 1-3) NMB, každá pacientka vlastní kontrolou • Vzestup intrabdominální compliance při hluboké NMB nevýznamný (0,310,15 vs. 0,290,15 mmHg/l, p=0,16) • Dříve rodivší a dříve operované měly vyšší intraabdominální compliance při obou úrovní NMB Eur J Anaesthesiol 2013;30: e-supplement 51, page 146, Abstract 9AP3–3
• 24 elektívních pac., laparo NfE či PE, vizuální hodnocení SRS • Srovnání – Běžná NMB (ATR, MIV, TOF1-2) – „Hluboká“ NMB (ROC, PTC 1-2),
• Hodnocení SRS 4,00,4 vs. 4,70,4 (P0,001) • „Hluboká“ blokáda nabídla lepší operační podmínky, nesoulad hodnocení chirurga a anesteziologa Brit J Anaesth 2014; 112: 498–505
• RCT 100 pacientek; srovnání „mělké“ (ROC 0,45 mg/kg) vs. „hluboké“ (ROC 0,6 mg/kg + 5 mg pokud TOF 2) NMB • Optimální operační podmínky při TOF1 • Ale: střední doba operace 74 23 a 69±22´
? Mělká Hluboká
Eur J Anaesthesiol 2014; 31:430–436
• PR studie, pac. s elektívní LCHCE, „hluboká“ vs. „žádná“ NMB, subjektívní hodnocení VAS 1-100 • Nežádoucí události 12/25 vs. 1/25 • U 40% pac. bez NMB přidáno 0,3 mg/kg ROC (VAS zlepšeno o 62) • Bez rozdílu v pooper. průběhu – FVC, FEV1 či PEF – Bez rozdílu v bolesti 24h poop. (Mo, VAS)
• Bez rozdílu – V délce operace – Času do extubace – Pobytu na PACU
Surg Endosc 2015; 29: 627–636
• 14 pacientek, částečně zaslepeno • „Hluboká“ (ROC 1 mg/kg; PTC 1) vs. „žádná“ NMB, prostor mezi trokarem a promontoriem os sacrum? • Při KP 8 mmHg prostoru o 0,3 cm (95% CI 0,06 – 0,54 /P=0,005/) • Při KP 12 mmHg prostoru celkem 0,33 cm (95% CI 0,07 – 0,59 /P=0,01/) • Při „hluboké“ NMB lepší subjektívní hodnocení operatérem /P=0,03/ – Ale NMB nebyly operatérem vyžadovány
• K dekurarizaci sugammadex Acta Anaesth Scand 2015; 59: 441–447
• 20 pac. ASA 1-3, laparo CHCE, srovnání „bez relaxace“ a „hluboké“ NMB (ROC, PTC 1) • Střední IAP umožňující operaci bez NMB 12,754,49 mmHg • Po navození „hluboké“ NMB střední IAP 7,22,51 mmHg – IAP o 5,555,08 mmHg (P0,001)
• Rozdíl výraznější u žen a mladších osob Acta Anaesth Scand 2015; 59: 434–440
• NMB zlepšuje operační podmínky u některých radikálních PE – Ale: velmi dobré či vynikající podmínky dosaženy i bez NMB
• Hluboká blokáda zlepšuje podmínky pro chirurga u laparoskopické ChCE, HE, NfE a PE – Ale: až u 50% operovaných bylo bez ohledu na hloubku NMB nutné navýšit tlak v pneumoperitoneu – Prospěch pro pacienta neprokázán
• Hlubokou NMB (PTC 2) lze doporučit u laparoskopických ChCE, NfE a PE
– Ideální hloubku NMB u výkonů z laparotomie nelze stanovit
Acta Anaesth Scand 2015; 59: 1–16
• Jsou při hluboké blokádě lepší operační podmínky? – Subjektívně dle operatéra ano
• Je hluboká NMB nezbytná? – Odpověď nejednoznačná • • • •
Výkony i bez NMB Bez rozdílu v hemodynamice, Paw či ABR Klinická hodnocení: rozdíly nezřídka hraniční Srovnání problematická (s čím srovnáváme?) Anesth Analg 2015;120:51–8
• Lze při hluboké NMB užívat nižší insuflační tlaky? • Pravděpodobně ano, ale …
• Přinášejí nižší insuflační tlaky prospěch operovanému? • Bez rozdílu mezi 16 a 12 mmHg v chirurgické morbiditě, četnosti konverzí, dopadu na hemodynamiku, potřebu analgetik poop., délku hospitalisace či spokojenost pacientů Cochrane Database Syst Rev 2014;3:CD006930
• Při nižších tlacích 8-9 mmHg méně poop. bolesti – Ale: delší operační časy – I jiné metody bolestí v levém rameni Anesth Analg 2015;120:51–8
Brit J Anaesth 2010; 105: 558–67
Je tedy nutná hluboká nervosvalová blokáda a co z jejího užití vyplývá? • Nepominutelný význam dostatečné hloubky znecitlivění • Přínos hluboké NMB pro pacienta neprokázán • U laparoskopických (a robotických) výkonů možný přínos pro operatéra • Potřeba dobrého svalového uvolnění a nehybnosti až do pozdních fází výkonu • Každý operatér (i pacient!) je jiný
• Vnímat riziko PORC ( komplikací) – Potřeba farmakologické dekurarizace • Neo ( delší čas) • Sugammadex ( vyšší náklady)
– Měřit odeznění NMB (TOF 0,9)
Děkuji za pozornost
