Hirudoterapie Shrnutí: Terapie přikládáním pijavek zažívá dnes ve zdravotní péči renesanci, a to především v plastické a rekonstrukční chirurgii jako léčba žilní kongesce, která může ohrozit výsledky operací. Většina zdravotních sester nemá formální vzdělání v provádění tohoto úkonu ani uchovávání Hirudo medicinalis, terapeuticky používaných sladkovodních kroužkovců, přesto od nich může být očekávaná účast na této terapii v široké škále klinických pracovišť. K bezpečnému a efektivnímu užívání hirudoterapie mohou využít těchto doporučení. 'Nebýt léčby pijavkami, přišel bych o část prstu,' řekl mi nedávno po telefonu Lynn Shank (67). Jeho hlas byl i tři roky po operaci naplněn úžasem. Jeho žena Jackie se vložila do hovoru po paralelní lince: 'Zbožňujeme přírodní terapie a nic přírodnějšího než pijavice nenajdete.' Přestože Shankovi, kteří žijí ve městě Salida v americkém Coloradu, přiznávají, že ze začátku byli 'trochu přecitlivělí', výsledky - ukazováček pana Shanka, který by jinak musel být amputován, je plně funkční - z nich udělaly zastánce této znovuobjevené terapie. (Podrobnosti jejich příběhu v rámečku Pusťte jim žilou a plačte.) Pijavky byly samozřejmě požívány k pouštění žilou již v dávných dobách, počínaje Egyptem, a hirudoterapie dosáhla zenitu počátkem 19. století. Poté však začala ustupovat, až téměř zcela vymizela. Teprve ve druhé polovině 20. století začaly lékařské časopisy přinášet zprávy o užitečnosti pijavic při udržení transplantovaných tkáňových štěpů. Od té doby nastala renesance: podle telefonního průzkumu z roku 2003, kterého se zúčastnilo 62 klinik plastické chirurgie ve Velké Británii, jich 80% v posledních pěti letech využilo hirudoterapii při pooperační 'záchraně kompromitovaných tkáňových štěpů a transplantovaných prstů.' Při mikrovaskulárních operacích je provedení anastomozy u artérií snadnější než u vén, protože jejich stěna je silnější. S přiměřeným arterálním a nedostatečným žilním prouděním může nastat kongesce (překrvení) v připojeném prstě nebo kožním štěpu, což vede k vzestupu tlaku, který může omezit arteriální zásobení a způsobit nekrózu tkáně. Pijavky snižují kongesci odstraněním krve, která nemůže odejít žilním systémem. Nedávný výzkum také podporuje použití pijavek k tišení bolesti u pacientů s osteoartritidou, stejně jako v léčbě purpury fulminans, periorbitálních hematomů, sublinguálních hematomů, systémového lupusu erythematosus a ušních infekcí. Hirudoterapie: Přehled Pijavky jsou sladkovodní obojživelní kroužkovci, obvykle černí nebo hnědí, velikosti kolem 10cm. Z více než 650 známých druhů rodu Hirudo je Hirudo medicinalis v terapii nejpoužívanější. Její ústa jsou vybavena třemi lištami, z nichž každá obsahuje asi 100 malých zoubků. V zadní části těla má přísavku, kterou používá pro udržení stability. Hirudoterapide sestává z počátečního kousnutí, které je obvykle bezbolestné (předpokládá se, že sliny pijavek obsahují mírné anestetikum); samotného přisátí, které trvá 20 až 45 minut a během něhož pijavka vysaje asi 5 až 15 ml krve a doby po jejím odstranění, kdy místo dále krvácí. Poslední fáze přináší hlavní terapeutický užitek, který je způsoben komponenty slin pijavic, včetně hirudinu - antikoagulačního proteinu inhibujícího trombin v hemokoagulačním procesu - a substance podobné histaminu, která vyvolává vazodilataci. Dříve se pijavky lékařské chytaly v potocích a řekách, dnes je možné je objednat od společností, které fungují jako chovné farmy. Zařízení, která nemají zavedené protokoly, mohou následovat doporučení těchto farem.
Pijavice je vhodné skladovat při nízkých teplotách (5-7°C, nesmí přesáhnout 20°C) ve speciálních nádobách obsahujících destilovanou vodu a speciální soli. Roztok se doporučuje měnit každý druhý den. Hodnocení pacientů Před začátkem terapie je třeba provést pečlivé vyhodnocení stavu pacienta. Zdravotní sestra by také měla být schopná rozlišit arteriální insuficienci a žilní kongesci. U arteriální insuficience je tkáň bledá, oteklá a chladná na dotek. Kapilární plnění je buď pomalé (delší než 2 sekundy) nebo chybí. Tkáň u žilní kongesce bude fialová, nalitá, pevná a na dotek teplá. Kapilární plnění bude rychlé (méně než 1 sekunda). Ačkoliv hirudoterapie může při žilní kongesci pomoci, je kontraindikovaná při arteriální insuficienci. Zdravotní sestra by také měla zjistit, zda pacient užívá vitaminy, bylinné doplňky nebo léky, které mohou zvýšit riziko nadměrného krvácení nebo snížit imunitní odpověď. Například vysoké dávky vitaminu E mohou prodloužit protrombinový čas, způsobit koagulopatii a snížit imunitu. Bylinné doplňky jako andělika čínská, česnek, zázvor, ginkgo biloba a ženšen a léčiva jako aspirin, heparin, warfarin a nesteroidní antiflogistika mohou zvýšit riziko krvácení. Kofein (v kávě, čaji, některých limonádách a čokoládě) je třeba eliminovat za účelem snížení rizika vazokonstrikce. Kouření (i pasivní expozice cigaretovému kouři) je zcela kontraindikováno, neboť oxid uhelnatý a nikotin v tabáku jsou silné vazokonstriktory. Kontraindikace Hirudoterapie by neměla být použita u pacientů s oslabeným imunitním systémem, pacientů s krvácivými poruchami jako je hemofilie a u pacientů s trpících arteriální insuficiencí. Všechny tyto stavy představují velké riziko infekce a nadměrné ztráty krve. Odmítnutí krevní transfuze je další kontraindikací, stejně jako nestabilní stav pacienta. A terapie by samozřejmě neměla být prováděna u pacientů, kteří ji odmítají. Vzdělávání pacientů Jen málo pacientů je ochotných přijít do kontaktu s pijavkami, aniž by rozuměli přínosu léčby. Tato překážka se dá obvykle odstranit osvětou. Na začátku terapie Doporučení k hirudoterapii by mělo obsahovat následující informace: - počet pijavek, které je třeba aplikovat - přesné určení místa přiložení - frekvence terapie Kromě toho doporučení často obsahují antitrombotika jako aspirin, heparin nebo nízkomolekulární dextran (Dextran 40; Rheomacrodex a další) ke snížení rizika žilní trombózy. Lékař může rovněž předepsat chlorpromazin (Thorazine) pro jeho specifický vazodilatační efekt na malé cévy. Přiložení pijavky Před přiložením pijavice omyjte místo mýdlem a opláchněte destilovanou, nechlorovanou vodou. Whitaker a kolegové doporučují použití ohřátého heparizovaného fyziologického roztoku. Rukou v rukavici jemně uchopte pijavku (někteří lékaři používají hladké chirurgické kleště, zjistili jsme však, že tento postup může pijavce ublížit). Je vhodné mít ve druhé ruce malý, čistý gázový
polštářek, pro případ, že se pijavka přisaje na vlhkou rukavici. Suchá gáza umožní jemně pijavku uchopit, odstranit ji z rukavice a hlavičku nasměrovat na žádané místo. Existuje několik způsobů, jak donutit pijavku, aby se přisála na dané místo. Jedním z nich je použití injekční stříkačky. Odstraňte píst z 5ml nebo 10ml stříkačky, dovnitř vložte pijavku, stříkačku otočte a přiložte otevřeným koncem na místo, dokud se pijavice přisaje. Hlavička, nejmenší část pijavice, by se měla přisát první. Opatrně odtáhněte stříkačku, aby se pijavka mohla přichytit i druhým koncem. Pijavka se obvykle přichytí oběma konci blízko u sebe a tvoří tvar písmene U. Pokud se pijavka nechce přisát, je možné ji pobídnout kapkou glukózy nebo cukrózy aplikovanou na žádané místo. Pijavky láká sladká chuť. Další možností je lehce píchnout kůži pacienta sterilní jehlou aby se objevila kapka krve. Pijavky se mohou přemístit z žádaného místa na jiné, tento jev je v literatuře často nazýván 'migrací'. Jedním z nejjednodušších způsobů, jak tomu zabránit, je obvázat místo gázou a jen vybrané místo nechat odhalené, čímž vytvoříte jakousi 'ohrádku'. Rovněž lze použít průhledný okluzivní obvaz (jako ty užívané k zakrytí místa vpichu infuze) s vystřiženým otvorem dostatečně velkým pro přichycení pijavky. Plastový kelímek je dalším řešením. Lze jej použít dvojím způsobem; v obou případech do dna kelímku vyřízneme dostatečně velký otvor. Pro prsty s žilní kongescí vyřízneme otvor na stěně kelímku a ten umístíme na prst obvázaný gázou. Pro štěpy umístíme kelímek na žádané místo, přikryjeme průhlednou folií a zajistíme lepící páskou. Pijavice se přichytí skrz otvor. Monitorování terapie Každých 15 minut kontrolujte, zda je pijavka přichycená a nepřisála se v jiném místě. Pokud k tomu dojde, neodstraňujte pijavku násilím. Zoubky by mohly zůstat v ráně a stát se zdrojem infekce. Místo toho naneste na polštářek nebo vatový tampon malé množství alkoholu, fyziologického roztoku nebo octa a lehce jím masírujte hlavičku pijavice. To obvykle způsobí spontánní odpojení. Používejte však pouze minimální množství těchto tekutin, neboť jsou pro pijavky škodlivé, mohou způsobit jejich dávení do rány a tím zvýšit riziko infekce. Při terapii se obvykle každé tři hodiny kontroluje a zaznamenává teplota kůže tak, abychom ji udrželi nad 30°C, nebo jak přikáže lékař (MUDr. David Zehr, psaná komunikace, 27. ledna 2009). Snížení teploty pod 30°C může naznačovat problém s arteriální nebo žilní cirkulací a mělo by být okamžitě oznámeno lékaři. Udržování teploty místnosti a obvázání místa gázou a lehkou dekou může také pomoci v udržování požadované terapeutické teploty. Tyto pokrývky by neměly být příliš těsné, aby neomezovaly cirkulaci a obvykle se odstraňují pouze při hodnocení, měření teploty nebo výměně obvazů. Zdravotní sestra by měla nejméně každé čtyři hodiny provést pečlivou kontrolu, vyhodnotit vzhled kůže, známky nebo příznaky infekce a zkontrolovat blízké pulsy. Rovněž je třeba kontrolovat základní laboratorní hodnoty, včetně krevního obrazu, parciálního tromboplastinového času a protrombinového času. Abnormální hodnoty jako snížení hladiny hemoglobinu nebo hematokritu, zvýšená krvácivost či změny odpovídající infekci by měly být oznámeny lékaři. Když pijavka odpadne Nasycené pijavky se obvykle samy od sebe pustí. Čas sání je různý. Výzkumníci podávají zprávy o časech mezi 20 a 120 minutami. Obecně může při každém přiložení jedna pijavka odsát 5-10ml krve. Větším přínosem je ztráta krve po jejím odpadnutí, kdy krev pomalu vytéká z rány. Po užití by měla být pijavka usmrcena umístěním do 70% lihového roztoku. Mnoho zdravotních sester používá malé plastové kelímky se šroubovacím víčkem, jako jsou nádoby na vzorky moči, s 20ml
alkoholu. Pijavice zemře během 10 minut a poté se s ní zachází jako s nebezpečným odpadem. Má tedy být uložena v příslušném kontejneru. Kvůli riziku infekcí přenášených krví by pijavice neměly být znovu použity na jiné osobě a vzhledem k tomu, že po nasycení nechtějí znovu sát několik týdnů, ani na téže osobě. Terapii pijavicemi je třeba provádět tři až sedm dní, než proběhne angiogeneze (formování nových krevních cév). O úspěchu léčby svědčí změny ve tkáni - nafialovělá barva se změní na normální, zmizí otok a kapilární plnění se zpomalí z velmi rychlého (pod 1 sekundu) na normální (1 až 2 sekundy). Po ukončené angiogenezi je odtok krve z tkáně dostatečný a není třeba pokračovat v terapii. Pokud kongesce mezi aplikacemi přetrvává, terapie by měla pokračovat. V průběhu terapie je třeba dokumentovat odhadovanou ztrátu krve, vzhled místa před a po aplikaci, čas, místo a délku každé aplikace, výsledky hematologických rozborů, edukaci a reakci pacienta na léčbu a přítomnost symptomů infekce. KOMPLIKACE Terapii může provázet nadměrná ztráta krve, kterou lze zvládnout přímým tlakem na ránu nebo topickým trombinem. Ztráta krve může vyžadovat krevní transfuzi. O této skutečnosti by měli být pacienti informováni. Možné jsou i alergické reakce, včetně anafylaxe. Pacienti i jejich rodiny by měli případné symptomy ohlásit. Může dojít i ke zjizvení, ale obvykle bývá minimální. Infekce. Nejzávažnější komplikací terapie je infekce. Zažívací trakt pijavek obsahuje Aeromonas hydrophila, gram-negativní bakterii, která jim pomáhá trávit krev. Přestože většina infekcí vyvolaných pijavkami je způsobena A. hydrophila, byly hlášeny i infekce druhy Serratia marcescens, A. sobria a Virio fluvialis. Infekce se může objevit 2-11 dní po začátku terapie a vyústit v abscesy a celulitidu, které mohou v některých případech přejít v sepsi. V pětileté retrospektivní studii zjistil Sartor a jeho kolegové, že infekce se vyskytla u 4.1% pacientů podstupujících hirudoterapii. Obvykle se profylakticky užívají antibiotika - dvojkombinace v průběhu terapie a jedno antibiotikum po dva týdny od jejího ukončení. Již vzniklou infekci léčíme antibiotiky, jako jsou cefalosporiny 3. generace současně s animoglykosidy, fluorochinolony, tetracykliny nebo trimetoprimem. Jelikož má infekce neblahý vliv na průběh terapie, měli by pacienti a rodina hlásit časné symptomy.
Thanks, Bob: Díky Bobe Na otázky o svých zkušenostech s hirudoterapií odpovídá Mary Ann Yantis. Jaká byla vaše první zkušenost s touto terapií? Cítila jste se připravená? Poprvé jsem se s ní setkala asi před pěti lety, kdy jsem pracovala jako klinický instruktor. Ve své praxi jsem nepracovala v oblasti, kde by se hirudoterapie používala. Na internetu jsem našla současné výzkumy založené na důkazech, které tento postup podporují. Také jsem mluvila se zdravotními sestrami a lékaři, kteří tuto terapii běžně provádějí a předepisují. Jak přesně informujete pacienty o užitečnosti této terapie? Vysvětlím jim fyziologii cirkulace a ukážu graf demonstrující, jak jim pijavky mohou pomoci. Fotografie před a po terapii podobných ran také pomáhají. Vysvětlím princip, než zmíním pijavky. Pokud mají pacienti stále pochybnosti (jakmile pochopí, že bez terapie mohou ztratit prst nebo ucho, není jich moc), pokusím se uspořádat setkání s jiným pacientem, který měl podobné zranění a hirudoterapii absolvoval. Jak pacienti na terapii reagují? Je pro ně těžké překonat odpor? Ani ne. Nejsou sice nadšení představou pijavky přisáté na těle, ale když jim vše srozumitelně vysvětlím a ukážu grafy, souhlasí. Beru to s humorem a připomínám jim, že terapie proběhne rychle a může mít ohromný přínos. Někteří lidé se zezačátku nechtějí na pijavky dívat, ale zvědavost většinou nakonec převáží. Je dobré pacienta požádat, aby na pijavky dohlížel a zavolal sestru, pokud se začnou odpojovat, což je důležité pro předcházení migraci (pijavice se mohou vydat dolů do obvazu, který bývá objemný a nasáklý krví, a my se v něm potom musíme hrabat při jejich hledání). To není dobré, chirurgové nechtějí narušit operační plochu. Jednou jsem slyšela pacienta říkat 'Pozor na pijavky na zemi.'. Podívala jsem se dolů a uviděla dvě pijavice, jak se klidně plazí přes místnost. Co byste řekla čtenářům, kterým vadí zabíjení pijavek v průběhu terapie? Tomu plně rozumím. Používáme nevinné tvory pro náš benefit a místo odměny je zabíjíme. Ví se o mně, že se s tím vyrovnávám pojmenováváním pijavek a před jejich zabitím pronáším jakousi eulogii: 'Děkujeme ti, Bože, za život pijavky Boba. Dal vše ke zlepšení zdraví ruky pana Smithe' Je to trochu vtipné a zlepší to atmosféru. Patient Education: Poučení pacienta Možné odpovědi na některé často kladené dotazy. Proč potřebuji hirudoterapii? Pijavky odstraňují nadbytečnou krev nebo tělní tekutiny, které se hromadí a způsobují bolestivý tlak nebo žilní kongesci v tkáni. Pokud se tlak neodstraní, může tkáň odumřít. Pijavky odstraní přebytečnou krev, zlepší cirkulaci a zvýší okysličování tkáně. Bude to bolet? Můžete cítit lehké píchnutí, když se pijavice přisaje, ale jinak se jedná o relativně bezbolestnou proceduru. Může mít hirudoterapie nějaké nežádoucí účinky? Tato terapie je prospěšná a relativně bezpečná. Existuje však riziko infekce způsobené bakteriemi v pijavicích, které jim umožňují trávit krev. Budete dostávat antibiotika v průběhu terapie a nějaký čas po jejím ukončení, což sníží toto riziko. Další rizika zahrnují nadměrné krvácení, alergické reakce a vznik jizev. Po dobu pobytu v nemocnici budou sestry kontrolovat výskyt těchto komplikací. Až nemocnici opustíte, měl byste ránu pozorovat a při výskytu zarudnutí,
otoku nebo výtoku v místě terapie nebo nadměrného krvácení z kterékoliv časti těla informovat lékaře. Při projevech alergické reakce jako jsou vyrážka, svědění nebo ztížené dýchání ihned volejte lékaře nebo záchrannou službu. Bleed ´Em and Weep: Pusťte jim žilou a plačte Úspěšná léčba jednoho muže s pomocí hirudoterapie. Řemeslník Lynn Shank měl nehodu se stolní pilou, když v roce 2006 pomáhal synovi renovovat dům. Odnesly to tři prsty na levé ruce, nejhůř na tom byl ukazováček. 'Byl rozříznutý přesně uprostřed, jako vidlička,' vzpomíná. Ten večer pan Shank prodělal operaci v Baylorském univerzitním lékařském centru v Dallasu. 'Moc si toho z první noci nepamatuju,' říká, ale navzdory účinkům pooperační medikace si pamatuje následující ráno. Vzbudil se, když jeho chirurg, doktor David Zehr mluvil o výsledku operace s jeho ženou, Jackie. Doktorovi se nelíbila barva ruky. 'Byla velmi šedá,' vzpomíná pan Shank. 'Vypadala mrtvě.' Hrozilo, že chirurg bude muset ukazovák amputovat pod prvním kloubem. Jediné, co mohlo prst zachránit, byla hirudoterapie. 'Byl jsem vzhůru,' říká pan Shank. 'Slyšel jsem ho říct slovo pijavka. Ale nebyl jsem ve stavu, abych se hádal.' Jeho žena ale nebyla tak přístupná. 'Myslíte nějakou mechanickou pomůcku, že?' zadoufala zoufale. Ale šance na záchranu prstu překonala jejich obavy z 'prehistorického tvora' a během hodiny byla u lůžka sestra, která jim vše vysvětlila a poskytla první léčbu. Nejdřív se pan Shank nechtěl dívat, ale po několika prvních ošetřeních 'to začalo být zajímavé,' přiznává. Dnes už popisuje průběh terapie - jak se pijavka přichytila na obou koncích, techniky, které setra použila aby podpořila přisátí a dokonce i 'docela vtipnou chvíli', kdy mu pijavka zapadla mezi obvazy. Přestože terapie nebolela, 'trochu jsem to cítil,' říká pan Shank. 'Bylo to jako housenka bez nohou.' Během 48 hodin se barva prstu začala zlepšovat. Když se pan Shank vrátil domů s neporušeným ukazovákem, přinesl si s sebou i nádobku pijavek. S léčbou pokračoval doma. Jeho ocenění pijavek přerostlo v úžas. 'Mohl jsem mít místo prstu jen pahýl,' říká. Úspěch léčby připisuje jak skvělé péči nemocničního personálu, tak 'malému tvorečkovi s účelem.'
