HEUPDYSPLASIE EN ARTROSE VAN DE ELLEBOOG TEN GEVOLGE VAN EEN LOSSE PROCESSUS ANCONEUS BIJ EEN DUITSE HERDER VAN MIDDELBARE LEEFTIJD

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015 – 2016

HEUPDYSPLASIE EN ARTROSE VAN DE ELLEBOOG TEN GEVOLGE VAN EEN LOSSE PROCESSUS ANCONEUS BIJ EEN DUITSE HERDER VAN MIDDELBARE LEEFTIJD Door Charlotte DE VOOGT

Promotoren: Prof. dr. B. Van Ryssen

Casus in het kader van de masterproef.

Dierenarts T. Goessens

©2016 Charlotte De Voogt

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015 – 2016

HEUPDYSPLASIE EN ARTROSE VAN DE ELLEBOOG TEN GEVOLGE VAN EEN LOSSE PROCESSUS ANCONEUS BIJ EEN DUITSE HERDER VAN MIDDELBARE LEEFTIJD Door Charlotte DE VOOGT

Promotoren: Prof. dr. B. Van Ryssen Dierenarts T. Goessens

Casus in het kader van de masterproef. ©2016 Charlotte De Voogt

Inhoud Samenvatting ........................................................................................................................................... 1 Inleiding ................................................................................................................................................... 2 De elleboog.............................................................................................................................................. 3 Anatomie .............................................................................................................................................. 3 Losse processsus anconeus................................................................................................................ 3 De heup ................................................................................................................................................... 5 Anatomie .............................................................................................................................................. 5 Heupdysplasie ..................................................................................................................................... 6 Behandeling van artrose .......................................................................................................................... 7 NSAID’s................................................................................................................................................ 7 Voedingssupplementen ....................................................................................................................... 8 Bewegingscontrole ............................................................................................................................... 9 Gewichtscontrole ................................................................................................................................. 9 Intra-articulaire injecties ....................................................................................................................... 9 Casus..................................................................................................................................................... 10 Eerste consultatie .................................................................................................................................. 10 Signalement ....................................................................................................................................... 10 Anamnese .......................................................................................................................................... 10 Klinisch en orthopedisch onderzoek .................................................................................................. 10 Differentiaal diagnose ........................................................................................................................ 10 Medische beeldvorming ..................................................................................................................... 10 Behandeling ....................................................................................................................................... 12 Tweede consultatie ................................................................................................................................ 13 Signalement ....................................................................................................................................... 13 Anamnese .......................................................................................................................................... 13 Klinisch en orthopedisch onderzoek .................................................................................................. 14 Differentiaal diagnose ........................................................................................................................ 14 Medische beeldvorming ..................................................................................................................... 14 Behandeling ....................................................................................................................................... 16

Opvolging............................................................................................................................................... 17 Discussie ............................................................................................................................................... 18 Referenties ............................................................................................................................................ 20

Samenvatting Losse processus anconeus komt frequent voor bij Duitse herders en wordt meestal gezien bij jonge honden. Na verwijdering van het fragment is het ellebooggewricht minder stabiel waardoor er sneller artrose optreedt. Een mannelijke, gecastreerde Duitse herder van 4 jaar oud werd doorgestuurd wegens manken ten gevolge van een losse processus anconeus (LPA) in de linker elleboog. Er werd gekozen voor een artroscopische verwijdering van het fragment, ook al was er reeds duidelijke artrose aanwezig. Een jaar na de ingreep werd de patiënt opnieuw aangeboden wegens manken op de linker voorpoot. Op klinisch onderzoek was de linker elleboog sterk opgezet en beenderig verdikt. Bovendien reageerde de hond pijnlijk bij het strekken en buigen van beide heupen. Op de radiografieën waren de degeneratieve veranderingen ter hoogte van de elleboog licht toegenomen en werd heupdysplasie met ernstige artrose vastgesteld. Een conservatieve behandeling werd aangeraden bestaande uit: een niet-steroïdale ontstekingsremmer, een voedingssupplement, gecontroleerde beweging, fysiotherapie en

hydrotherapie.

In

de

linker

elleboog

werd

een

intra-articulaire

injectie

met

een

hyaluronzuurconcentraat gegeven. Op deze manier werd getracht de pijn zoveel mogelijk te verlichten en de levenskwaliteit van de hond te optimaliseren.

1

Inleiding Losse processus anconeus (LPA) is een ontwikkelingsstoornis van de elleboog en is een onderdeel van elleboogdysplasie. LPA ontstaat door het niet fusioneren of het afbreken van de processus anconeus van de ulna. De hoofdoorzaak van LPA is incongruentie van de elleboog waarbij de ulna relatief te kort is. LPA komt frequenter voor bij Duitse herders doordat dit ras een aparte verbeningskern van de processus anconeus bezit. Vaak wordt een LPA gediagnosticeerd bij jonge honden van 5 tot 7 maanden oud, maar het wordt ook gezien bij oudere honden. Het fragment kan afbreken op latere leeftijd of toenemen in grootte waardoor het pas op latere leeftijd symptomen veroorzaakt. Via een artrotomie of artroscopie kan het fragment verwijderd worden. De prognose na de ingreep is gereserveerd tot goed, afhankelijk van de hoeveelheid artrose die al aanwezig was voor de ingreep. Na verwijdering van het fragment is het ellebooggewricht minder stabiel doordat een deel van de incisura trochlearis ontbreekt en er vaak nog incongruentie van het gewricht is. Heupdysplasie is een ontwikkelingsstoornis van de heupen. Klinische symptomen kunnen voorkomen bij jonge honden ten gevolge van instabiliteit van de heupen. Bij oudere patiënten worden de symptomen veroorzaakt door degeneratieve veranderingen van het heupgewricht. Bij patiënten met heupdysplasie en secundaire artrose is de diagnose te stellen met een ventrodorsale radiografie van de heupen. De meerderheid van de patiënten verbetert klinisch voldoende met enkel een medicamenteuze en ondersteunende therapie. Bij patiënten waarbij de medicamenteuze therapie onvoldoende verbetering geeft, kan chirurgisch een heupprothese geplaatst worden of kan een femurkopexcisie uitgevoerd worden. De patiënt die verder in deze casus wordt besproken, was een Duitse herder van middelbare leeftijd met een LPA en aanzienlijke artrose ter hoogte van zijn linker elleboog. Het botfragment werd artroscopisch verwijderd. Na de ingreep was de patiënt klinisch beter en gedurende een jaar mankvrij. In de daaropvolgende periode werd de hond opnieuw aangeboden wegens manken op de linker voorpoot. Bovendien reageerde de hond op het strekken en buigen van beide heupen. Op de radiografieën waren de degeneratieve veranderingen ter hoogte van de elleboog licht toegenomen en werd heupdysplasie met ernstige artrose vastgesteld. Wegens de multipele problemen en aanzienlijke vorming van artrose werd er gekozen voor een conservatieve behandeling.

2

De elleboog Anatomie De elleboog wordt gevormd door de humerus, de radius en de ulna. Deze vormen drie gewrichten namelijk: het radioulnair, het humeroulnair en het radiohumeraal gewricht (figuur 1). De radius draagt 75% van het gewicht en de mediale en laterale processus coronoideus van de ulna dragen tezamen 25% van het gewicht. De processus anconeus is de verderzetting van de incisura trochlearis van de ulna. De processus anconeus past in de fossa olecranon van de humerus als de elleboog in extensie is. Door preventie van laterale en rotationele beweging zorgt de processus anconeus voor stabilisatie van het gewricht (Sjöström, 1998).

Figuur 1: A: radioulnair gewricht, B: humeroulnair gewricht, C: radiohumeraal gewricht. Processus anconeus (ster). (Michelsen, 2013)

Elleboogdysplasie is één van de belangrijkste oorzaken van manken in de voorpoot. Het omvat verschillende orthopedische aandoeningen in de elleboog: LPA, medial coronoid disease (MCD), osteochondrose dissecans (OCD) en incongruentie van de elleboog. Elleboogdysplasie komt vooral voor bij jonge honden van grote, snelgroeiende rassen (Michelsen, 2013).

Losse processus anconeus LPA komt het vaakst voor bij Duitse herders, zo is tot 72% van de honden gediagnosticeerd met een LPA een Duitse herder (Meyer-Lindenberg et al., 2001 en 2006). LPA komt vaker voor bij reuen (66%) dan bij teven (34%). De aandoening ontstaat door het afbreken van de processus anconeus of doordat de aparte verbeningskern van de processus anconeus niet fusioneert met de proximale ulna. Dit apart ossificatiecentrum komt voor bij verschillende grote hondenrassen zoals de Duitse herder, Newfoundlander, Sint Bernard, Greyhound, Mastiff en Sint Hubertushond, maar komt ook voor bij chondrodystrofische hondenrassen zoals de Basset (Pettit et al, 2009). Dit apart ossificatiecentrum begint te verbenen vanaf de leeftijd van 12 weken. Deze verbening is normaal volledig op 16 tot 20 weken. Als de processus anconeus radiografisch niet gefusioneerd is met de proximale ulna op 20

3

weken, dan wordt dit een LPA genoemd (Sjöström, 1998). Incongruentie van radius en ulna is waarschijnlijk de hoofdoorzaak van een LPA. De radius heeft een proximale en een distale groeiplaat die beide voor de lengtegroei van de radius zorgen. De ulna bezit enkel een distale groeiplaat. Radius en ulna moeten synchroon toenemen in lengte om een congruent gewricht te bekomen. Een relatief te korte ulna, en dus een te lange radius, zorgt er voor dat de radius meer proximale druk uitoefent op de trochlea van de humerus (figuur 2). De trochlea oefent dan op zijn beurt meer druk uit op de processus anconeus. Op deze manier wordt een beenderige fusie tussen de processus anconeus en de proximale ulna bemoeilijkt (Sjöström et al., 1995 en 1998). Anderzijds kan een te korte radius leiden tot MCD doordat er meer druk uitgeoefend wordt op de mediale processus coronoideus (Michelsen, 1997). Een andere mogelijke oorzaak voor een LPA zou een ellipsvormige incisura trochlearis kunnen zijn (figuur 2). Doordat de boog gevormd door de incisura trochlearis niet wijd genoeg is om de trochlea van de humerus te omvatten, wordt er meer druk uitgeoefend op de processus anconeus en de processus coronoideus (Sjöström et al.,1998). Figuur 2: 1) Humerus 2) Ulna 3) Radius 4) Incisura trochlearis van de ulna. Processus anconeus (ster). Bovenste figuur: Ellipsvormige incisura trochlearis. Onderste figuur: Incongruent gewricht met een te korte ulna. (Samoy et al., 2006)

De symptomen beginnen meestal op 5 tot 12 maanden (Sjöström et al.,1998). Op inspectie is de patiënt mild tot matig mank. De mankheid verergert na inspanning. De ondervoet is naar buiten geroteerd. De range-of-motion van de elleboog is verminderd. Er is spieratrofie te voelen. De elleboog is opgezet en er is pijn uit te lokken bij flexie en extensie. Deze symptomen lokaliseren het probleem in de elleboog. Differentiaal diagnostisch moet er gedacht worden aan een LPA, MCD, OCD, flexor enthesopathie, panosteïtis en onvolledige fusie van de humeruscondyl (Van Ryssen, 2015). De volgende stap is beeldvorming. Radiografie is de eerste keuze omdat het vaak beschikbaar is in de praktijk, relatief goedkoop is en het geen algemene anesthesie vergt. Het radiografisch onderzoek van de elleboog omvat 4 radiografieën: een mediolaterale opname in neutrale positie, een mediolaterale opname in flexie, een craniocaudale opname en een schuine craniomediale-15°-caudolaterale opname (Cook & Cook, 2009). Op de mediolaterale opname in flexie is er geen superpositie van de mediale epicondyl van de humerus en de processus anconeus. Dit is de meest informatieve opname om een LPA te diagnosticeren. Bij een LPA is er een radiolucente lijn te zien tussen de processus anconeus en de proximale ulna (figuur 3). Incongruentie van de elleboog kan te zien zijn als een niveauverschil tussen het gewrichtsoppervlak van de radius en de ulna. Afhankelijk van de duur van de aandoening kunnen er ook secundaire veranderingen te zien zijn zoals nieuwbeenvorming en sclerose (Cook & Cook, 2009). Het is aan te raden om radiografieën te nemen van beide ellebogen aangezien een LPA in 20 tot 35% bilateraal voorkomt (Sjöström, 1998). Door de complexe anatomie van de elleboog heeft radiografie zijn beperkingen, daarom zijn er soms andere technieken nodig zoals CT, artroscopie, MRI, scintigrafie of echografie. In 16% van de gevallen komt LPA samen voor met MCD. De 4

processus coronoideus medialis wordt best geïnspecteerd tijdens een artroscopie of artrotomie om MCD te diagnosticeren, want MCD wordt radiografisch slechts in de helft van de gevallen correct vastgesteld in gewrichten met een LPA (Meyer-Lindenberg et al., 2006). Figuur 3: Mediolaterale opname van een elleboog in flexie met een LPA. Er is een radiolucente lijn te zien tussen de processus anconeus en de proximale ulna (witte pijl). Er zijn

al

secundaire

veranderingen

te

zien

zoals

nieuwbeenvorming (pijlhoofdjes). (Cook & Cook, 2009)

Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden. Een medicamenteuze behandeling is mogelijk bij dieren die weinig klachten hebben of als er al veel artrose is, maar de chirurgische behandeling is superieur. Chirurgisch zijn er 3 opties: excisie van het fragment, proximale ulna osteotomie en fixatie van het fragment met een compressieschroef (Michelsen, 2013). Het fragment kan verwijderd worden tijdens een artrotomie of artroscopie. Excisie leidt tot een tijdelijke verbetering van de symptomen, maar progressieve artrose treedt onvermijdelijk op doordat de processus anconeus het gewricht niet meer kan stabiliseren (Meyer-Lindenberg et al., 2001). In de studie van Roy et al. (1994) vertoonden 6 van de 7 honden na excisie van het fragment een goed tot uitstekend gebruik van de voorpoot meer dan 5 jaar postoperatief. Deze resultaten zijn beter dan in andere studies. Alle honden in deze studie werden chirurgisch behandeld voor de leeftijd van 1 jaar. Waarschijnlijk levert verwijdering van het fragment op jonge leeftijd betere resultaten op. In een andere studie (Meyer-Lindenberg et al., 2001) werden goede resultaten behaald met een proximale ulnectomie en eventueel fixatie van het fragment met een compressieschroef. De ulnectomie werd als enige maatregel uitgevoerd als het fragment niet verplaatst was. Als het fragment wel verplaatst was, werd het fragment ook vastgezet met een compressieschroef. Op lange termijn waren bijna alle honden mankvrij en vertoonden slechts enkele een toename in artrose. Ook hier was de studie uitgevoerd op jonge honden van gemiddeld 23 weken en altijd jonger dan 10 maanden (MeyerLindenberg et al., 2001)

De heup Anatomie De heup is een kogelgewricht gevormd door de femurkop en het acetabulum. Dorsaal wordt het acetabulum afgelijnd door het labrum en ventraal door het dwarse acetabulaire ligament. Het ligamentum teres verbindt de fossa acetabularis met de femurkop. De heup wordt gestabiliseerd door het ligamentum teres, het gewrichtskapsel, de gluteusspieren, het labrum, de adductoren en de abductoren. De inclinatiehoek is de hoek gevormd tussen de femurhals en de diafyse van de femur. In normale gewrichten bedraagt deze hoek 130 tot 145 graden. De hoek van anteversie is de hoek van 5

de femurhals ten opzichte van het acetabulum. De hoek van anteversie is 12 tot 40 graden in een normaal gewricht (Houlton et al., 2006).

Heupdysplasie Heupdysplasie is een multifactoriële ontwikkelingsstoornis. Er zijn 2 categorieën van patiënten met heupdysplasie. De eerste groep zijn honden jonger dan 12 maanden die pijn hebben door microfracturen. De tweede groep zijn honden ouder dan 12 tot 16 maanden die pijn hebben door degeneratieve veranderingen en artrose (Fries & Remedios, 1995). Het orthopedisch onderzoek van de heup bestaat uit inspectie en palpatie. De hond kan manken of stappen met een waggelende gang die verergert na inspanning. Het kan zijn dat de hond moeilijk recht komt of niet meer springt. Spieratrofie is duidelijk te zien en te voelen ter hoogte van de gluteusspieren. Atrofie treedt meestal op bij chronische aandoeningen. Terwijl het dier recht staat, wordt de heup gestrekt en gebogen. Tijdens deze manipulatie, vooral bij extensie en abductie, kan pijn uitgelokt worden. De normale range-of-motion van een heupgewricht bedraagt 160 graden (Houlton et al., 2006). Bij chronische heupaandoeningen kan de range-of-motion verminderd zijn door periarticulaire fibrose. Soms is er crepitatie te voelen. Opzetting van de heup is niet te voelen door de bespiering (Houlton et al., 2006). Laxiteit van het heupgewricht is een belangrijke factor in de ontwikkeling van heupdysplasie (Fries & Remedios, 1995). Dit is meestal al aanwezig voor de degeneratieve veranderingen. Er zijn enkele testen om de laxiteit van de heupen te evalueren. Deze testen kunnen pijnlijk zijn en worden daarom best uitgevoerd onder sedatie of algemene anesthesie. De Ortolani test wordt uitgevoerd in laterale of dorsale decubitus (figuur 4). De knie wordt stevig vastgenomen en de femur wordt naar dorsaal geduwd om het heupgewricht te subluxeren. Dan wordt de achterpoot geabduceerd tot er een klik te voelen is wanneer de femurkop terug in het acetabulum springt. Dit is het positief teken van Ortolani (Fries & Remedios, 1995). De reductiehoek is de hoek gevormd tussen de achterpoot en het horizontale oppervlak waaronder het heupgewricht gereduceerd wordt. Vervolgens wordt de achterpoot geadduceerd tot het gewricht terug subluxeert. De subluxatiehoek is de hoek gevormd door de achterpoot en het Figuur 4: Uitvoering van de

horizontale oppervlak wanneer het gewricht terug subluxeert. De

Ortolani test om de laxiteit van

Barden test wordt uitgevoerd in laterale decubitus. De dij wordt

de heupen te evalueren (Fries &

vastgenomen en er wordt geprobeerd om de achterpoot naar

Remedios, 1995)

lateraal te verplaatsen. Als de trochanter major meer dan een halve centimeter naar lateraal bewogen kan worden, is de test positief (Houlton et al., 2006). 6

Radiografie is de standaardmethode om heupdysplasie te diagnosticeren. De opname wordt gemaakt met de hond in dorsale decubitus met de achterpoten gestrekt, parallel met elkaar en de wervelkolom. De knieën worden geadduceerd en binnenwaarts geroteerd. Als de heupconformatie normaal is, dan ligt het centrum van de femurkop mediaal van de craniale rand van het acetabulum. De femurkop moet zich voor meer dan de helft in het acetabulum bevinden en aansluiten op het acetabulum. In een dysplastisch gewricht is de gewrichtsruimte toegenomen waardoor subluxatie mogelijk is. Er kunnen secundaire veranderingen zoals osteofyten te zien zijn. De accuraatheid van radiografie als diagnostische methode neemt toe met de leeftijd van de patiënt. Op 24 maanden is de accuraatheid om heupdysplasie te diagnosticeren 85 tot 95% (Fries & Remedios, 1995). Stress radiografieën zoals bij de PennHIP methode zijn een gevoeligere methode om laxiteit van de heupen op te sporen. Er wordt een compressie opname gemaakt waarbij de femurkoppen in de acetabuli geduwd worden en een distractie opname waarbij de femurkoppen uit de acetabuli getrokken worden. Op basis van deze opnames wordt een distractie index (DI) berekend. Een DI kleiner of gelijk aan 0.3 geeft aan dat de gewrichten strak zijn en de kans klein is dat de patiënt heupdysplasie ontwikkelt (Smith et al., 1990). Jonge honden met minimale artrose kunnen medicamenteus of chirurgisch behandeld worden. De conservatieve behandeling levert goede resultaten op, maar de degeneratieve veranderingen kunnen toenemen waardoor de honden op lange termijn opnieuw manken. Triple pelvic osteotomie en double pelvic osteotomie behoren tot de chirurgische opties bij jonge honden. Vroeger werden ook musculus pectineus myectomie en verlenging van de femurhals toegepast. Ook bij honden met matige tot erge artrose geeft een conservatieve behandeling goede resultaten. Als medicatie onvoldoende helpt kan gekozen worden voor een chirurgische behandeling zoals een femurkopexcisie, heupprothese of shelf artroplastie waarbij de dorsale rand van het acetabulum verlengd wordt met polymeren (Remedios & Fries, 1995).

Behandeling van artrose De conservatieve behandeling van artrose is gericht op het verlichten van pijn. De behandeling bestaat uit een combinatie van analgetica, chondroprotectieve producten, gewichtscontrole en gecontroleerde beweging (Remedios & Fries, 1995).

NSAID’s Niet steroïdale ontstekingsremmers (nonsteroidal anti-inflammatory drugs of NSAID’s) worden frequent gebruikt in de behandeling van artrose. NSAID’s inhiberen het cyclo-oxygenase 2 enzym (COX-2) dat ondermeer prostaglandines maakt uit arachidonzuur. Prostaglandines zorgen voor vasodilatatie en sensibilisatie van gevoelsreceptoren wat de onstekingsremmende en analgetische werking van NSAID’s verklaart (Kukanich, 2012). NSAID’s remmen in verschillende mate ook het cyclo-oxygenase 1 enzym dat prostaglandines synthetiseert die in staan voor de doorbloeding van de nier en de bescherming van de gastro-intestinale mucosa (Ramsey, 2011). Kraakbeen kan verder degenereren doordat de proteoglycaansynthese van chondrocyten wordt afgeremd door NSAID’s (Johnston & Budsberg, 1997). NSAID’s kunnen bovendien leiden tot volgende neveneffecten: braken,

7

diarree, gastro-intestinale ulcera, nefrotoxiciteit en verminderde thrombocyten aggregatie. Om gastrointestinale neveneffecten te verminderen kan een synthetisch prostaglandine zoals misoprostol (3 µg/kg) bijgegeven worden (Johnston & Budsberg, 1997). Verschillende NSAID’s mogen niet met elkaar of met corticosteroïden gecombineerd worden (Ramsey, 2011). De combinatie met tramadol levert geen neveneffecten op. Tramadol is een pijnstiller die inwerkt op de µ-receptoren en re-uptake van noradrenaline en serotonine inhibeert. Vaak wordt een dosis van 2-5 mg per kg om de 8 tot 12u gegeven (Johnston et al., 2008; Ramsey, 2011). Actief bestanddeel

Merknaam

Carprofen

Carprodyl®, Dolagis®,

Carprox®, Norocarp®,

Dosering

Opmerkingen

2 tot 4 mg/kg/dag

Niet selectieve COX

SID of BID

remmer.

Rimadyl®

Behandelen zo lang als nodig.

Meloxicam

Cimicoxib

Inflacam®,

Loxicom®,

Ladingsdosis

0.2

gevolgd

door

Niet selectieve COX

Meloxidyl®, Meloxoral®,

mg/kg,

remmer.

Metacam®,

0.1 mg/kg

Behandelen zo lang

Rheumocam®

SID

als nodig.

Cimalgex®

2 mg/kg

Selectieve

SID

remmer.

COX-2

Behandelingsduur van

maximum

6

maanden. Robenacoxib

Onsior®

1 tot 2 mg/kg/dag

Selectieve

COX-2

remmer. Behandelen zo lang als nodig. Firocoxib

Previcox®

5 mg/kg/dag

Selectieve

COX-2

remmer. Behandelingsduur van

maximum

30

dagen. Mavacoxib

Trocoxil®

2 mg/kg

Selectieve

Herhalen na 14 dagen,

remmer.

vervolgens

Behandelingsduur

maand.

om

de

COX-2

van maximum

6,5

maanden. Tabel 1: NSAID's geregistreerd in België (BCFI, 2015; Ramsey, 2011).

Voedingssupplementen Er zijn verschillende commerciële voedingssupplementen verkrijgbaar die gebruikt worden als ondersteunende therapie bij artrose zoals Aplazyl®, Seraquin®, Flexadin®, enzovoort. De meeste 8

bevatten chondroïtinesulfaat en glucosamine. Deze producten zouden de proteoglycaan- en hyaluronzuursythese stimuleren en de proteases in het synoviaal vocht remmen (Remedios & Fries, 1995). De resultaten van studies uitgevoerd over deze producten zijn inconsistent, maar suggereren een positief effect (Johnston et al., 2008). Ook groenlip mossel, extracten van Curcuma en extracten van Boswellia serrata zouden een positief effect kunnen hebben, maar er zijn onvoldoende goede studies

beschikbaar.

Diëten

met

een

hoog

gehalte

aan

omega-3

vetzuren

zouden

ontstekingsremmend werken (Johnston et al., 2008).

Bewegingscontrole De patiënt met artrose moet blijven bewegen om de spiermassa en range-of-motion van het gewricht te behouden. Rustige oefeningen zoals wandelen aan de lijn, lopen of zwemmen zijn aan te bevelen. Bij voorkeur zijn er meerdere korte oefensessies per dag. Plotse, intense bewegingen zijn te vermijden. Andere mogelijkheden zijn fysiotherapie met passieve stretch oefeningen, cryotherapie, laser therapie, ultrasound en transcutane elektrische zenuwstimulatie (Johnston et al., 2008).

Gewichtscontrole Vermindering van het lichaamsgewicht leidt tot een vermindering van de symptomen veroorzaakt door artrose. Een aangepast dieet in combinatie met fysiotherapie verbetert de voedingstoestand en de beweeglijkheid van de patiënt (Johnston et al., 2008).

Intra-articulaire injecties Hyaluronzuur is een glycosaminoglycaan dat voorkomt in synoviaal vocht. Het stimuleert de proteoglycaansynthese, vermindert de productie van pro-inflammatoire mediatoren en voorkomt kraakbeendegeneratie. Er zijn verschillende preparaten beschikbaar voor intra-articulaire injectie. Hyaluronzuur met een hoger moleculair gewicht zou effectiever zijn, maar de resultaten van de studies over de effectiviteit van intra-articulaire injecties met hyaluronzuur zijn inconsistent (Lo et al., 2003). Methylprednisolone

kan

intra-articulair

geïnjecteerd

worden.

Corticosteroïden

zijn

sterke

ontstekingsremmers en kunnen zo de pijn veroorzaakt door artrose verlichten, maar er zijn enkele ernstige nadelen aan verbonden (Johnston & Budsberg, 1997). Corticosteroïden kunnen leiden tot kraakbeendegeneratie door inhibitie van proteoglycaan- en kraakbeensynthese door chondrocyten. Ook iatrogene, septische artritis is een mogelijke complicatie door de immunosuppressieve eigenschappen van corticosteroïden (Remedios & Fries, 1995).

9

Casus

Eerste consultatie Signalement De reu waarvan in deze casuïstiek sprake is, is een intacte Duitse herder van 4 jaar en 1 maand op het moment van het eerste bezoek.

Anamnese De patiënt mankte sinds 2 maanden op de linker voorpoot. Het manken was intermitterend en erger na inspanning of rust. Radiografieën van de ellebogen waren reeds genomen bij de eigen dierenarts. Van de linker elleboog werden 3 opnames gemaakt; een craniocaudale opname, een laterale opname in normale positie en een laterale opname in flexie. Op de laterale opnames was een losse processus anconeus te zien. Van de rechter elleboog werd tevens een laterale opname in flexie gemaakt. De rechter elleboog werd radiografisch normaal bevonden. De patiënt werd in het verleden behandeld met ontstekingsremmers zonder resultaat. Verder kreeg de patiënt ook een voedingssupplement toegediend en werd hij doorgestuurd voor artroscopische verwijdering van het fragment.

Klinisch en orthopedisch onderzoek De patiënt maakte een alerte indruk op het lichamelijk onderzoek. Hij had een hartfrequentie van 92 hartslagen per minuut, woog 34kg en had een lichaamstemperatuur van 38,9°C. De kleur van zijn mucosae, zijn capillaire vullingstijd en de grootte van zijn lymfeknopen waren normaal. Ook de auscultatie van zijn hart en zijn longen was normaal. Op zijn lichamelijk onderzoek waren er geen significante afwijkingen.

Differentiaal diagnose Typisch voor een gewrichtsprobleem was het manken op de voorpoot intermitterend en erger na inspanning en rust. Op basis van het orthopedisch onderzoek werd het probleem gelokaliseerd in de elleboog. Bij manken ten gevolge van een probleem ter hoogte van de elleboog bij een groot ras is elleboogdysplasie, waarvan LPA een onderdeel kan zijn, de belangrijkste differentiaal diagnose. Medial coronoid disease wordt vaker gezien bij jonge honden, maar kan ook nog voorkomen bij oudere honden. OCD komt zelden voor bij volwassen honden.

Medische beeldvorming Om het onderscheid te maken tussen een LPA, medial coronoid disease, OCD en flexor enthesopathie werden er radiografieën gemaakt bij de doorverwijzende dierenarts. Op de laterale opname van de linker elleboog in neutrale positie was een radiolucente lijn te zien tussen de processus anconeus en de proximale ulna (figuur 5). Het fragment was duidelijk te zien. Het fragment leek sterk vergroot in vergelijking met de normale vorm van de processus anconeus. De laterale opname van de linker elleboog in flexie toonde ook een radiolucente lijn (figuur 6). Deze radiografieën

10

tonen aan dat de patiënt een LPA heeft in de linker elleboog. Aangezien aandoeningen ter hoogte van de elleboog bilateraal kunnen voorkomen,

is

het

aangewezen

om

radiografieën te nemen van beide ellebogen. De rechter elleboog zag er radiografisch normaal

uit,

uitgezonderd

een

beperkte

nieuwbeenvorming op de processus anconeus (figuur

7).

De

processus

anconeus

is

gefusioneerd met de proximale ulna.

Figuur 5: Laterale opname van de linker elleboog. Er is een radiolucente lijn te zien tussen de processus anconeus en de proximale ulna (verticale pijl). Het fragment is duidelijk te zien (horizontale pijl).

Figuur 6: Laterale opname van de linker elleboog in flexie.

Figuur 7: Laterale opname van de rechter

Er is een radiolucente lijn te zien tussen de processus

elleboog met beperkte nieuwbeenvorming op de processus anconeus.

anconeus en de proximale ulna (verticale pijl).

11

Behandeling Er werd besloten om het fragment te verwijderen via een mediale mini-artrotomie. Hiervoor werd de patiënt onder algemene anesthesie gebracht. Hij werd gepremediceerd met dexmedetomidine (Dexdomitor®) en methadon (Comfortan®). Na toediening van dexmedetomidine ontwikkelde hij erge bradycardie en een lage bloeddruk. Hiervoor werd er atropine toegediend. De inductie gebeurde met propofol. De anesthesie werd onderhouden door isofluraan en de pijn werd onder controle gehouden door een constant rate infusion met fentanyl.

Figuur 8: 1. Beeld proximaal in het gewricht: processus anconeus (witte pijl), de tegenoverliggende erosie (zwarte pijl). 2. Beeld van de mediale humeruscondyl (M) met diffuse erosies (zwarte pijl). 3. Beeld van de laterale humeruscondyl (L) bedekt met vrij mooi kraakbeen. 4. Erosies van de mediale humeruscondyl (zwarte pijl). 5. Beeld van de mediale processus coronoideus (C), een deel van de radius (R) en het gezond deel van de mediale humeruscondyl (M).

Het gewricht werd via een mediale benadering artroscopisch geïnspecteerd om mogelijke letsels van de mediale processus coronoideus uit te sluiten en om de kraakbeenschade te evalueren (figuur 8). Het gewrichtskraakbeen tegenover de processus anconeus en op de mediale humeruscondyl vertoonde matige erosie, consistent met een outerbridge 4 score (tabel 2). De processus coronoideus medialis vertoonde chondromalacie, zachter en gezwollen kraakbeen. De processus anconeus was

12

matig verplaatst. Na de artroscopie werd de wonde gesloten met een agraffe en werd overgegaan tot een mediale artrotomie, waarbij het fragment verwijderd werd. Modified Outerbridge Score

Beschrijving van de kraakbeenkwaliteit

0

Normaal

1

Chondromalacie

2

Oppervlakkige fibrillatie (partiële dikte)

3

Diepe fibrillatie (volledige dikte)

4

Kraakbeenverlies (volledige dikte)

5

Subchondraal bot eburnatie

Tabel 2: Modified Outerbridge score (Fitzpatrick et al., 2009).

Na de operatie werd geadviseerd de patient 6 weken rustig te houden. Er werd gedurende enkele dagen amoxicilline-clavulaanzuur (Clavaseptin® 500mg) en carprofen (Rimadyl® 100mg) gegeven. Tevens werd een voedingssupplement (KYNOsil®) opgestart (tabel 3). Samenstelling KYNOsil®: Organisch silicium (monomethylsilanetriol) MSM (methylsulfonylmethaan) d-Glucosamine-sulfaat Heermoes (Equisetum arvense) Brandnetel extract (Urtica dioica) Vanilline Citroenzuur Tabel 3: Samenstelling KYNOsil® (Dierenkliniek Horst, 2016).

Tweede consultatie Signalement De reu waarvan in deze casuïstiek sprake is, is een intacte Duitse herder van 5 jaar op het moment van het tweede bezoek.

Anamnese Sinds 2 maanden was de patiënt opnieuw intermitterend mank op de linker voorpoot. Het manken was geleidelijk ontstaan. De eigenaars vonden het manken duidelijker te zien als hij rustig stapte. Er was geen trauma voorgevallen in de laatste maanden. Ontstekingsremmers waren gegeven gedurende 2 weken door de doorverwijzende dierenarts, zonder resultaat. Bij het vorig consult reageerde de hond pijnlijk op de heupen, waardoor de eigenaars ook radiografieën hadden gewenst van de heupen. De algemene toestand van de hond alsook de eetlust en drankopname waren goed.

13

Klinisch en orthopedisch onderzoek De patiënt maakte een alerte indruk op het lichamelijk onderzoek. Zijn lichaamsgewicht was constant gebleven op 34kg. Hij had een hartfrequentie van 72 hartslagen per minuut en een lichaamstemperatuur van 38,9°C. De kleur van zijn mucosae, zijn capillaire vullingstijd en de grootte van zijn lymfeknopen waren normaal. Ook de auscultatie van zijn hart en zijn longen was normaal. Op zijn lichamelijk onderzoek waren er geen significante afwijkingen. Tijdens het orthopedisch onderzoek mankte de hond matig op de linker voorpoot. Er was matige spieratrofie aan beide voorpoten. De linker elleboog was sterk opgezet en beenderig verdikt. De plooibaarheid was matig beperkt. Flexie en extensie van de linker elleboog waren licht pijnlijk. Er was lichte crepitatie te voelen. Ook de rechter elleboog was licht opgezet. De plooibaarheid was normaal. Flexie was niet pijnlijk, maar bij extensie was er wel lichte pijn uit te lokken. Er was rechts geen crepitatie te voelen.

Differentiaal diagnose Vermoedelijk werd het manken veroorzaakt door een toename in artrose. Deze degeneratieve veranderingen werden reeds vastgesteld vóór de artroscopische verwijdering van het fragment. Ook na de behandeling blijft de kraakbeendegeneratie en vorming van artrose toenemen, vermoedelijk wegens instabiliteit van het ellebooggewricht ten gevolge van het verwijderen van het fragment. Eventueel zijn er nieuwe aandoeningen ontstaan of aandoeningen die tijdens de vorige consultatie niet opgemerkt waren. MCD, OCD, flexor enthesopathie of neoplasie zijn mogelijk, maar weinig waarschijnlijk.

Medische beeldvorming Op de laterale opname van de linker elleboog 1 jaar na de artroscopie was er een lichte toename van artrose te zien ten opzichte van de radiografieën van een jaar geleden (figuur 9). De processus anconeus was afwezig. Er was nieuwbeenvorming ter hoogte van het cranioproximaal aspect van de diafyse van de radius, de radiuskop en het caudale aspect van de restanten van de processus anconeus.

Figuur 9: Laterale opname van de linker elleboog 1 jaar na de artroscopie. Nieuwbeenvorming ter hoogte van de diafyse van de radius, de radiuskop en de restanten van de processus anconeus (pijlen).

14

Figuur 10: Laterale opname van de linker

Figuur 11: Craniocaudale opname van de linker

elleboog in flexie 1 jaar na de artroscopie.

elleboog

Nieuwbeenvorming ter hoogte van de diafyse

Nieuwbeenvorming aanwezig ter hoogte van

van de radius (horizontale pijl), de restanten

de mediale condyl van de humerus en de

van de processus anconeus (verticale pijl

proximale

rechts) en de mediale epicondyl van de

hoogte van de laterale epicondyl is er een

humerus (verticale pijl links).

osteofyt aanwezig (verticale pijl links). Op de

1

jaar

radius

na

de

(horizontale

artroscopie.

pijlen).

Ter

mediale condyl van de humerus is er een ‘kissing lesion’ te zien (verticale pijl rechts).

Op de laterale opname van de linker elleboog in flexie 1 jaar na de artroscopie werd er nieuwbeenvorming gezien ter hoogte van het cranioproximaal aspect van de diafyse van de radius, de radiuskop, het caudale aspect van de restanten van de processus anconeus en de mediale epicondyl van de humerus (enthesofyt) (figuur 10). Op de craniocaudale opname van de linker elleboog was er een lichte toename van artrose ten opzichte van de preoperatieve radiografieën (figuur 11). Er was nieuwbeenvorming aanwezig ter hoogte van de mediale condyl van de humerus en de proximale radius. Ter hoogte van de laterale epicondyl is er een osteofyt aanwezig. Op de mediale condyl van de humerus is er een ‘kissing lesion’ te zien. Dit is een kraakbeenerosie.

15

Op de ventrodorsale opname van de heupen was er bilaterale heupdysplasie te zien met ernstige

secundaire,

degeneratieve

veranderingen (figuur 12). Er was bilateraal spieratrofie

aanwezig

van

de

dijen.

De

femurkoppen waren afgeplat en sloten niet mooi aan op het acetabulum. Het centrum van beide femurkoppen lag lateraal van de dorsale rand van het acetabulum. De acetabuli waren ondiep, onregelmatig en er was subchondrale sclerose aanwezig. De femurhals was zowel links als rechts verdikt. Op de rand van de acetabuli waren er osteofyten aanwezig.

Figuur 12: Ventrodorsale opname van de heupen. De acetabuli

zijn

ondiep,

onregelmatig

en

er

is

subchondrale sclerose aanwezig (horizontale pijlen). De femurhals is zowel links als rechts verdikt. Op de rand van de acetabuli zijn er osteofyten aanwezig (verticale pijlen).

Behandeling De patiënt werd conservatief behandeld met pijnstillers, ontstekingsremmers, voedingssupplementen, gewichts- en bewegingscontrole. Bovendien werd een intra-articulaire injectie gegeven in de linker elleboog met een visco-elastische natriumhyaluronaat oplossing (Synolis V-A®). Deze oplossing verbetert de schokabsorberende eigenschappen van het gewrichtsvocht. Dit preparaat bevat ook sorbitol. Sorbitol vermindert de degradatie van hyaluronzuur en capteert vrije radicalen. Hierdoor werkt het synergistisch met hyaluronzuur. Als pijnstiller en ontstekingsremmer werd een NSAID (Cimalgex®) voorgeschreven aan een dosis van 2mg per kg. Cimalgex® bevat cimicoxib als actief bestanddeel. Dit is een selectieve COX-2 remmer geassocieerd met minder neveneffecten ter hoogte van het gastrointestinaal stelsel en de nier. Er werd tevens een voedingssupplement (Canicart®) opgestart (tabel 4). Canicart® bevat glucosamine, chondroïtinesulfaat en hyaluronzuur ter ondersteuning van het gewrichtskraakbeen. Het bevat tevens verschillende antioxidantia waaronder gluthation. Gluthation beschermt het gewrichtskraakbeen tegen oxidatieve stress veroorzaakt door vrije radicalen. Verder bevat het voedingssupplement ook aminozuren, collageen, vitaminen en mineralen ter ondersteuning.

16

Samenstelling Canicart® glucosaminesulfaat

chondroïtinesulfaat

hyaluronzuur

L-alanine

L-arginine

L-glutamine

L-glycine

L-hydroxyproline

L-lysine

DL-methionine

L-proline

L-ornithine

L-carnitine

collageenhydrolysaat

niet-gedenatureerd

vitamine A

collageen type II vitamine D3

vitamine E acetaat

vitamine K

vitamine B6

vitamine C

calciumcarbonaat

magnesiumoxide

zinksulfaat

kopersulfaat

mangaansulfaat

selenium

siliciumdioxide

glutathion

superoxide dismutase

granaatappelextract

Curcuma longa

lecithine

dextrine

plantaardige vezels

vanillearoma

Tabel 4: Samenstelling Canicart® (Anicur bvba, 2016).

Opvolging Anderhalf jaar na de operatie doet de patiënt het algemeen goed volgens de eigenaars. Klinisch doet de hond het veel beter dan voor de ingreep. Het manken is verminderd en wordt nog enkel waargenomen na inspanning. De hond vertoont tevens een stijvere gang na rust. De linker elleboog lijkt volgens de eigenaars minder opgezet. De eigenaars gaan 1 à 2 keer per week gedurende een uur met de hond wandelen. Dit is minder dan vòòr de ingreep. Na de wandeling en na spel met een andere hond mankt de hond soms, maar dit is van voorbijgaande aard. De eigenaars geven de ontstekingsremmer (Cimalgex®) enkel wanneer de patiënt meer mankt dan normaal. Dit geeft iedere keer beterschap. Ook het voedingssupplement wordt dagelijks verder gegeven en helpt zeer goed. De intra-articulaire injectie lijkt slechts matig geholpen te hebben. Voor de eigenaars verbeterde de hond vooral ten gevolge van de inname van het NSAID en het voedingssupplement. Klinisch lijkt de hond geen last te hebben van de heupdysplasie.

17

Discussie Deze casus beschrijft een typisch geval van een losse processus anconeus en heupdysplasie bij een Duitse herder van middelbare leeftijd. De Duitse herder is gepredisponeerd tot het ontwikkelen van een LPA. Dit komt doordat Duitse herders samen met nog enkele andere rassen een aparte verbeningskern van de processus anconeus bezitten. Deze verbeningskern moet radiografisch fusioneren met het proximale deel van de ulna voor de leeftijd van 20 weken. De klinische symptomen van een LPA worden vaak gezien op jonge leeftijd namelijk tussen 5 en 7 maanden. Bij deze patiënt kwamen de symptomen pas tot uiting op latere leeftijd. Zo begon de hond op de leeftijd van 4 jaar te manken. Vermoedelijk werd dit veroorzaakt doordat het fragment toegenomen was in grootte en op deze manier was beginnen storen. Een andere mogelijkheid is dat het fragment afgebroken was door trauma. Dit lijkt minder waarschijnlijk wegens de raspredispositie en het ontbreken van trauma in de anamnese. Bovendien was het fragment radiografisch niet verplaatst. De anamnese was typisch voor manken ten gevolge van een gewrichtsaandoening. De patiënt was reeds 2 maanden intermitterend en progressief mank op de linker voorpoot. Vooral na inspanning en rust werd het manken duidelijk. Hierdoor kon het manken gelokaliseerd worden in een gewricht in de voorpoot. Manken op de voorpoot wordt het meest veroorzaakt door aandoeningen in de schouder en de elleboog. Op orthopedisch onderzoek kon de doorverwijzende dierenarts pijn uitlokken in de aangetaste elleboog. Bovendien merkte de dierenarts ook zwelling en een verminderde range-ofmotion op. Op basis van het signalement en de bevindingen tijdens het orthopedisch onderzoek werd een waarschijnlijkheidsdiagnose van elleboogdysplasie gesteld. Bij de doorverwijzende dierenarts werd vervolgens een radiografisch onderzoek uitgevoerd van de elleboog. Zowel op de laterale opname van de elleboog in neutrale positie als op de opname in flexie was het fragment duidelijk te zien. De typische radiolucente lijn tussen de processus anconeus en de proximale ulna toonde aan dat de patiënt een LPA had. Er was ook incongruentie van de elleboog met een te korte ulna. Deze incongruentie verhinderde vermoedelijk de fusie tussen de processus anconeus en de proximale ulna. In eerste instantie werd er gekozen om te proberen met een medicamenteuze behandeling. Dit was een goede keuze, daar het een chronisch probleem was met vorming van artrose Sommige patiënten reageren goed op een medicamenteuze therapie waardoor een operatie niet nodig is. Bovendien is de prognose na een chirurgische verwijdering van het fragment bij een patiënt met artrose gereserveerd omdat de artrose na de verwijdering nog kan toenemen. Mocht de medicatie onvoldoende helpen dan is een chirurgische behandeling nog steeds mogelijk. De patiënt verbeterde echter niet met de medicatie waardoor hij werd doorgestuurd voor artroscopische verwijdering van het fragment. Na de ingreep was de patiënt klinisch veel beter. Een jaar later begon hij terug te manken. Het manken was intermitterend en geleidelijk begonnen op de behandelde voorpoot. Na de verwijdering van het fragment was de instabiliteit van het gewricht toegenomen wat een oorzaak kon zijn voor de toename van artrose. Na een operatieve behandeling van een gewricht – ook na LPA - is het steeds mogelijk dat een dier vroeg of laat opnieuw begint te 18

manken. Het is dan belangrijk om uit te maken wat de oorzaak van het probleem is, zodat een juiste behandeling kan ingesteld worden. Helaas zijn de degeneratieve veranderingen onomkeerbaar en is het dikwijls moeilijk om alle klachten te doen verdwijnen. Vermits er reeds ernstige letsels aanwezig waren tijdens de eerste behandeling, was het niet verwonderlijk dat de hond niet volledig mankvrij was. Het is belangrijk om de eigenaar hierover vooraf te informeren. Tijdens de laatste consultatie werd er een radiografische opname gemaakt van de heupen. De patiënt had bilaterale heupdysplasie met ernstige degeneratieve veranderingen. Heupdysplasie is een vaak voorkomende orthopedische aandoening in grote, snel groeiende rassen zoals de Duitse herder. De ziekte kan klachten geven op jonge leeftijd door laxiteit van de heupen, maar vaak ontstaan er klachten op latere leeftijd door de degeneratieve veranderingen zoals bij deze patiënt. Ondanks de ernstige radiografische afwijkingen vertoonde de hond weinig last ter hoogte van de achterhand. Het is gekend dat het klinisch en het radiografisch beeld duidelijk kunnen verschillen. Door de combinatie van verschillende orthopedische problemen en de artrose in meerdere gewrichten werd er gekozen voor een conservatieve behandeling. Net zoals de meerderheid van de patiënten met heupdysplasie reageerde deze hond goed op een conservatieve behandeling. Bij erge klinische gevallen die niet reageren op de ondersteunende behandeling is een chirurgische behandeling door middel van een heupkopexcisie of heupprothese mogelijk. Bij bilaterale heupdysplasie volstaat het vaak om de kant die klinisch het meeste klachten veroorzaakt te behandelen. Een medicamenteuze therapie was in dit stadium de beste keuze voor deze patiënt.

19

Referenties Anicur

BVBA

(2016).

Canicart®:

Opnieuw

vitaal

in

het

gewricht.

Internetreferentie:

http://www.anicur.com/product.anicur.cfm?i=1 (geconsulteerd op 26 januari 2016). Belgisch centrum voor farmacotherapeutische informatie

(BCFI) (2015). Gecommentarieerd

geneesmiddelenrepertorium voor diergeneeskundig gebruik. Cook C.R., Cook J.L. (2009). Diagnostic Imaging of Canine Elbow Dysplasia: A Review. Veterinary Surgery 38, 144-153. Dierenkliniek Horst (2016). KYNOsil is de geschikte ondersteuning voor uw hond. Internetreferentie: https://www.dierapotheker.nl/product/539/Hond/Vloeistof/Kynosil-500-ml (geconsulteerd op 26 januari 2016). Fries C.L., Remedios A.M. (1995). The pathogenesis and diagnosis of canine hip dysplasia: a review. The Canadian Veterinary Journal 36, 494-502. Fitzpatrick N., Yeadon R. & Smith T. (2009). Early clinical experience with osteochondral autograft transfer for treatment of osteochondritis dissecans of the medial humeral condyle in dogs. Veterinary Surgery 38, 246-260. Houlton J.E., Cook J.L., Innes J.F., Langley-Hobbs S.J. (2006). BSAVA manual of canine and feline musculoskeletal disorders. British Small Animal Veterinary Association. Johnston S. A. & Budsberg S. C. (1997). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and corticosteroids for the management of canine osteoarthritis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 27, 841-862. Johnston S. A., McLaughlin R. M. & Budsberg S. C. (2008). Nonsurgical management of osteoarthritis in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 38, 1449-1470. Kukanich B., Bidgood T., Knesl O. (2012). Clinical pharmacology of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in dogs. Veterinary Anesthesia and Analgesia 39, 69-90. Lo G. H., LaValley M., McAlindon T. & Felson D. T. (2003). Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee osteoarthritis: a meta-analysis. Jama 290, 3115-3121. Meyer-Lindenberg A., Fehr M., Nolte I. (2001). Short- and long-term results after surgical treatment of an ununited anconeal process in the dog. Veterinary Comparative Orthopedics and Traumatology 14, 101-110. Meyer-Lindenberg A., Fehr M., Nolte I. (2006). Co-existence of ununited anconeal process and fragmented medial coronoid process of the ulna in the dog. Journal of Small Animal Practice 47, 6165.

20

Michelsen,

J.

(2013).

Canine

elbow

dysplasia:

aetiopathogenesis

and

current

treatment

recommendations. The Veterinary Journal 196, 12-19. Pettit R.A., Tattersall J., Gemmill T., Butterworth S.J., O’Neill T.J., Langley-Hobbs S.J., Comerford E.J., Innes J.F. (2009). Effect of surgical technique on radiographic fusion of the anconeus in the treatment of ununited anconeal process. Journal of Small Animal Practice 50, 545-548. Ramsey I. (2011). BSAVA small animal formulary (No. Ed. 7). British Small Animal Veterinary Association. Remedios A. M. & Fries C. L. (1995). Treatment of canine hip dysplasia: a review. The Canadian Veterinary Journal 36, 503. Roy R. G., Wallace L. J. & Johnston G. R. (1994). A retrospective long-term evaluation of ununited anconeal process excision on the canine elbow. Veterinary and Comparative Orthopeadics and Traumatology 7, 6-9. Samoy Y., Van Ryssen B., Gielen I., Walschot N., van Bree H. (2006). Review of the literature; Elbow incongruity in the dog. Veterinary and Comparative Orthopeadics and Traumatology 19, 1-8. Sjöström L., Kasström H., Källberg M. (1995). Ununited Anconeal Process in the Dog. Pathogenesis an Treatment by Osteotomy of the Ulna. Veterinary Comparative Orthopedics and Traumatology 8, 170-176. Sjöström L. (1998). Ununited anconeal process in the dog. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 28, 75-86. Smith G. K., Biery D. N. & Gregor, T. P. (1990). New concepts of coxofemoral joint stability and the development of a clinical stress-radiographic method for quantitating hip joint laxity in the dog. Journal of the American Veterinary Medical Association 196, 59-70. Van Ryssen B. (2015). Orthopedie kleine huisdieren, aanvullingen bijzondere heelkunde.

21

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015 – 2016

ANESTHESIE BIJ EEN HOND MET EEN MASTOCYTOOM Door Charlotte DE VOOGT

Promotoren: Dierenarts A. Baert Dr. T. Bosmans

Casus in het kader van de masterproef. ©2016 Charlotte De Voogt

Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar 2015 – 2016

ANESTHESIE BIJ EEN HOND MET EEN MASTOCYTOOM Door Charlotte DE VOOGT

Promotoren: Dierenarts A. Baert Dr. T. Bosmans

Casus in het kader van de masterproef. ©2016 Charlotte De Voogt

Voorwoord

Ik wil mijn promotoren bedanken voor de hulp bij het schrijven van deze casusbespreking in het kader van de masterproef. Dierenarts Alix Baert wil ik bedanken voor het nalezen en corrigeren van mijn masterproef. Ik vond het fijn dat ze ook de pluspunten vermeldde. Dr. Tim Bosmans wil ik ook bedanken voor het nalezen. Tot op het einde nam hij de tijd om alles nog te verbeteren en zeer snel te antwoorden. ‘Anesthesie bij een hond met een mastocytoom’ was een interessant onderwerp. Het gaf me de kans om me verder te verdiepen in de anesthesie. De opgedane kennis gaat me als dierenarts zeker van pas komen.

Inhoudsopgave

1.

Samenvatting

2.

Inleiding

3.

Literatuurstudie 3.1 Het mastocytoom ........................................................................................................................... 3 3.2 Anesthesie ..................................................................................................................................... 5 3.2.1 Gebalanceerde anesthesie ..................................................................................................... 5 3.2.2 Pre-anesthetisch onderzoek ................................................................................................... 5 3.2.3 Premedicatie ........................................................................................................................... 6 3.2.4 Inductie .................................................................................................................................... 8 3.2.5 Onderhoud van de anesthesie ................................................................................................ 9 3.2.6 Invloed van het mastocytoom op de anesthesie en de chirurgie ............................................ 9

4.

Casuïstiek 4.1 Signalement ................................................................................................................................. 10 4.2 Anamnese .................................................................................................................................... 10 4.3 Lichamelijk onderzoek ................................................................................................................. 10 4.4 Diagnose en opwerking van het mastocytoom ............................................................................ 10 4.5 Pre-anesthetisch onderzoek ........................................................................................................ 13 4.6 Premedicatie ................................................................................................................................ 13 4.7 Inductie en begin van de anesthesie ........................................................................................... 13 4.8 Onderhoud en monitoring van de anesthesie gedurende de operatie ........................................ 14 4.9 De operatie .................................................................................................................................. 17 4.10 Het histopathologisch onderzoek ............................................................................................... 17 4.11 Opvolging ................................................................................................................................... 17

5.

Discussie

6.

Referenties

7.

Bijlage

1. Samenvatting

Een vrouwelijke, gesteriliseerde Beagle van negen jaar oud werd doorgestuurd wegens massa’s op de rechter voorpoot en de linker thorax. Op cytologisch onderzoek van een dunne naald aspiraat van de massa op de voorpoot werden er verschillende mastcellen gezien. Dit leidde tot de diagnose mastocytoom. De kwaliteit van de dunne naald aspiraten van de regionale lymfeknopen was onvoldoende om te kunnen beoordelen. Als opwerking werd er een algemeen bloedonderzoek en een echografie van het abdomen uitgevoerd. Op het bloedonderzoek was er een milde anemie aanwezig. Op echografie waren er enkele afwijkingen gezien in de milt, waarbij metastasen niet konden worden uitgesloten. Er werden geen dunne naald aspiraten genomen van de milt. Mastocytomen kunnen verschillende vaso-actieve substanties zoals histamine vrijzetten. Hierdoor kan er vasodilatatie en hypotensie optreden. Bij het begin van de anesthesie werd er een antihistaminicum, promethazine, toegediend om deze effecten tegen te gaan. Toch trad er tijdens de anesthesie hypotensie op. Dit werd behandeld met ephedrine en een bolus cristalloïden. Bradycardie werd terug genormaliseerd met bolussen atropine. De massa op de voorpoot werd wegens de locatie weggenomen met minimale marges in plaats van zo ruim mogelijke marges in afwachting van het histopathologisch onderzoek. Zowel de massa op de thorax als de massa op de voorpoot werden op histopathologisch onderzoek gediagnosticeerd als mastocytomen graad II. De wonde op de voorpoot werd gesloten door middel van een huidtransplantatie, wat achteraf necrotisch werd. Ook een nieuwe huidtransplantatie faalde. Vervolgens werd geopteerd voor een per secundam heling.

Trefwoorden: Anesthesie – Bradycardie – Hypotensie – Hypothermie – Mastocytoom

2. Inleiding

Het mastocytoom is een vaak voorkomende huidtumor bij de hond (Macy, 1986). Het is belangrijk om de tumor correct te graderen en de patiënt te stageren aangezien dit een grote invloed heeft op de prognose en behandeling. Chirurgische excisie is vaak de belangrijkste stap in de behandeling (Withrow & Vail, 2007). Doordat het mastocytoom vaso-actieve stoffen kan vrijstellen (Nelson & Couto, 2014), heeft het mastocytoom vaak een invloed op de cardiovasculaire stabiliteit van de patiënt tijdens de anesthesie. Hiermee moet rekening gehouden worden in de keuze van het anesthetisch protocol. Voorzorgen dienen genomen te worden om intra-operatieve hypotensie te voorkomen en te behandelen. In deze casusbespreking wordt eerst de literatuur besproken over het mastocytoom en de anesthesie. Er wordt eerst een samenvatting gegeven van wat een mastocytoom is, hoe het gediagnosticeerd en behandeld wordt. Dan wordt er een overzicht gegeven van enkele producten die gebruikt worden in de anesthesie van een patiënt met een mastocytoom met hun voor- en nadelen. Vervolgens wordt de casuïstiek uitgebreid besproken waarbij de nadruk ligt op het verloop van de anesthesie inclusief de complicaties namelijk hypotensie, bradycardie en hypothermie.

2

3. Literatuurstudie

3.1 Het mastocytoom Mastocytomen maken 11 tot 27% uit van alle huidtumoren bij de hond (Macy, 1986). Er is geen geslachtspredispositie (Patnaik et al., 1984). Boxers, Boston terriërs, Labrador retrievers, beagles en schnauzers zijn gepredisponeerd (Withrow & Vail, 2007). De gemiddelde leeftijd van de patiënten is 9 jaar (Patnaik et al., 1984). Mastocytomen kunnen gepresenteerd worden als dermoepidermale of subcutane massa’s. De subcutane massa’s kunnen verward worden met lipoma’s. Mastocytomen kunnen er ook uit zien als eender welk primair of secundair huidletsel (Nelson & Couto, 2014). Cutane mastocytomen komen het vaakst voor op thorax en abdomen (50-60%), gevolgd door de lidmaten (25-40%) en tot slot op kop en hals (10%). Manipulatie van mastocytomen kan leiden tot degranulatie van mastcellen (Welle et al., 2008). Mastcellen zijn een onderdeel van het immuunsysteem en zijn betrokken bij de tonus van de bloedvaten. Ze bevatten intracytoplasmatische granules die bioactieve substanties bevatten zoals histamine, heparine, leukotriënen en verschillende cytokines (Nelson & Couto, 2014). Hierdoor treedt vasodilatatie, oedeem en erytheem op. Dit is het teken van Darier (Welle et al., 2008). Cytologie door middel van een dunne naald aspiraat is de eerste stap om mastocytomen te diagnosticeren. Dit leidt in 96% van de histologisch bevestigde diagnose cytologisch

mastocytomen (Baker-Gabby onderzoek

tot et

is

een

al., er

correcte

2006).

een

Op

populatie

rondcellen te zien met een matige hoeveelheid cytoplasma, een ronde tot ovale kern en paarse intracytoplasmatische granules (Figuur 1). Ook zijn er frequent eosinofielen te zien in de nabijheid van Figuur

1:

Dunne

naald

aspiraat

van

een

mastocytoom gekleurd met een May-Grünwald Giemsa kleuring (Welle et al., 2008).

de mastcellen (Welle et al., 2008). In sommige mastocytomen kleuren de granules moeilijk aan met snelle kleuringen zoals de Diff-Quik kleuring, in

dit geval kan het uitstrijkje verschillende minuten ondergedompeld worden in het alcohol fixatief. Hierna kleuren de granules makkelijker aan (Rogers, 1996). Histologisch kunnen mastocytomen ingedeeld worden in drie graden: goed gedifferentieerde (graad 1), intermediair gedifferentieerde (graad 2) en slecht gedifferentieerde tumoren (graad 3). Deze classificatie is prognostisch belangrijk. Patiënten met slecht gedifferentieerde tumoren hebben een grotere kans op onvolledige chirurgische excisie en een grotere kans op verre metastasen (BakerGabby et al., 2006). Stagering van een patiënt volgens het World Health Organisation stageringssysteem voor cutane mastocytomen (Withrow & Vail, 2007), is belangrijk voor het maken van therapeutische beslissingen. De gradering geeft aan of een lokale therapie aangewezen is of een 3

meer doorgedreven systemische aanpak vereist is. De aanwezigheid van metastasen is een belangrijke factor voor de prognose (Rogers, 1996). De tumor zaait meestal eerst uit naar de regionale lymfeknopen, vervolgens naar de milt, de lever en andere abdominale organen. De longen zijn meestal niet betrokken. Bij systemische mastocytosis kunnen er neoplastische mastcellen te vinden zijn in het bloed en het beenmerg (Welle et al., 2008). Tabel 1: World Health Organisation klinische stagering voor honden met mastceltumoren (Withrow & Vail, 2007).

Klinische stagering voor honden met mastceltumoren Stage

Omschrijving

0

een tumor die onvolledig verwijderd is, geen metastasen naar de regionale lymfeknopen A: zonder systemische symptomen B: met systemische symptomen

I

een tumor beperkt tot de dermis zonder metastasen naar de regionale lymfeknopen A: zonder systemische symptomen B: met systemische symptomen

II

een tumor beperkt tot de dermis met metastasen naar de regionale lymfeknopen A: zonder systemische symptomen B: met systemische symptomen

III

meerdere tumoren in de dermis of één grote, infiltratieve tumor met of zonder metastasen naar de regionale lymfeknopen A: zonder systemische symptomen B: met systemische symptomen

IV

iedere tumor met verdere metastasen, inclusief betrokkenheid van het beenmerg of bloed A: zonder systemische symptomen B: met systemische symptomen

De behandeling is afhankelijk van de stagering van de patiënt. Chirurgie is de eerste keuze voor gelokaliseerde tumoren op plaatsen waar een wijde excisie mogelijk is. De tumor moet weggenomen worden met ruime marges van twee à drie centimeter rondom en één fascie laag diep. De randen van de massa moeten gemerkt worden voor histologie zodat de histopatholoog kan controleren of de marges vrij zijn van neoplastische cellen. Als de tumor zich op het lidmaat bevindt, zijn er verschillende opties. Amputatie is de meest agressieve aanpak. Dit garandeert uiteraard ruime marges, maar geeft geen goed functioneel resultaat. External beam radiatie alleen geeft variabele resultaten. De combinatie van chirurgische resectie met onvolledige marges aangevuld met external beam radiatie geeft de beste resultaten (Withrow & Vail, 2007). Voor honden waarbij chirurgische

4

resectie niet mogelijk is of bij hooggradige tumoren of verre metastasen kan er met chemotherapie behandeld worden. Er zijn verschillende protocols beschikbaar. Een combinatie van cyclofosfamide, prednisolone en vinblastine wordt vaak gebruikt. Ook een protocol met lomustine kan gebruikt worden. Mastocytomen met bepaalde mutaties ter hoogte van het c-kit gen, kunnen behandeld worden met een tyrosine kinase inhibitor (toceranibfosfaat, Palladia®, Pfizer AH). Mastinib (Masivet®, AB Science) verlengt het interval waarin de hond ziektevrij is en werkt onafhankelijk van de c-kit mutatie (Nelson & Couto, 2014).

3.2 Anesthesie 3.2.1 Gebalanceerde anesthesie Algemene anesthesie beoogt bewusteloosheid van de patiënt, spierrelaxatie en analgesie. Bij gebalanceerde anesthesie wordt een combinatie van producten gebruikt om aan al deze aspecten te voldoen. Ieder product wordt gegeven met een specifiek doel. Hierdoor kunnen lage doseringen gebruikt worden van de individuele geneesmiddelen, met minder bijwerkingen tot gevolg (Dugdale, 2011). 3.2.2 Pre-anesthetisch onderzoek Iedere patiënt moet pre-anesthetisch onderzocht worden. Eerst wordt een anamnese afgenomen. Er wordt gevraagd naar de reden voor de anesthesie en de eventuele chirurgie. Daarna wordt er gevraagd naar de medische voorgeschiedenis inclusief voorgaande procedures waarbij de patiënt onder anesthesie gebracht moest worden. Tot slot wordt er gepeild naar de werking van de verschillende orgaansystemen (Seymour & Duke-Novakovski, 2007). Vervolgens wordt de patiënt klinisch onderzocht. Eventueel worden er nog verdere onderzoeken uitgevoerd zoals een bloedonderzoek, urineonderzoek, radiografiëen, echografie van het abdomen, elektrocardiogram of echocardiografie. Om een idee te hebben over het risico op peri-anesthetische morbiditeit, kunnen patiënten gecategoriseerd worden volgens de American Society of Anesthesiologists (ASA) classificatie. De patiënt wordt in één van de vijf categoriën ingedeeld, waarbij ASA I een gezonde patiënt voorstelt en ASA V een stervende patiënt voorstelt. Bij spoedgevallen wordt de letter ‘E’ toegevoegd aan de classificatie. Patiënten met ASA III of hoger hebben vier keer meer kans op peri-anesthetische complicaties (Seymour & Duke-Novakovski, 2007). Tussen anesthesisten varieert het toekennen van de ASA status aan patiënten (Aronson et al., 2003).

5

Tabel 2: American Society of Anesthesiologists (ASA) classificatie van de fysieke status. (Seymour & Duke-Novakovski, 2007)

ASA classificatie

Fysieke status

Voorbeelden

I

normale patiënt zonder ziekte

gezonde patiënt voor castratie of ovariohysterectomie

II

III

IV

patiënt met een milde

gecontroleerde diabetes

systemische ziekte die de

mellitus, milde

normale functie niet limiteert

hartklepinsufficiëntie

patiënt met een ernstige

ongecontroleerde diabetes

systemische ziekte die de

mellitus, symptomatische

normale functie limiteert

cardiologische aandoening

patiënt met een ernstige

sepsis, orgaanfalen, hartfalen

systemische ziekte die continu levensbedreigend is V

E

zieke patiënt die binnen de 24

shock, ‘multiple-organ failure’,

uur zal sterven zonder chirurgie

ernstig trauma

wordt bijgevoegd aan een

maagtorsie, dyspnee

spoedgeval

De patiënt moet uitgevast worden voor de anesthesie om gastro-oesofagale reflux en secundaire aspiratie van maaginhoud te voorkomen. Voedsel moet zes tot acht uur en water mag twee tot vier uur voor de anesthesie weggenomen worden. Langer uitvasten is niet gunstig, want dit verhoogt het risico op reflux en verlaagt de zuurtegraad in de maag (Galatos & Raptopoulos, 1995a). Vooral oudere honden en honden die een abdominale operatie ondergaan hebben een verhoogd risico op reflux (Galatos & Raptopoulos, 1995b). 3.2.3 Premedicatie Premedicatie is de medicatie die gegeven wordt voor of onmiddellijk na de inductie van de anesthesie. Meestal bestaat de premedicatie uit één of meerdere producten met een sedatieve, anxiolytische en analgetische werking. Sedatie en anxiolyse zorgen ervoor dat de patiënt rustiger wordt zodat de preoperatieve handelingen zoals scheren van het operatieveld vlotter verlopen. Door daling van het stressniveau gaan er minder catecholamines vrijgezet worden zodat er minder kans is op ritmestoornissen van het hart. Ook gaat de activiteit in het centraal zenuwstelsel verminderen zodat er minder anesthetica nodig zijn om een chirurgische anesthesie te bekomen (Clarke & Trim, 2014). Premedicatie versterkt het effect van de anesthetica. Dit maakt deel uit van een gebalanceerde anesthesie. Afhankelijk van de werkingsduur van het gebruikte product kan de premedicatie bijdragen aan de pre-, peri- en postoperatieve analgesie (Clarke & Trim, 2014). Premedicatie kan intraveneus, intramusculair, subcutaan of oraal toegediend worden. Intraveneuze toediening zorgt voor de meest betrouwbare opname van de medicatie en een sneller effect. Bij een intramusculaire toediening duurt het langer voor er voldoende sedatie bereikt wordt, maar dit is 6

eenvoudiger toe te passen. Grote volumes kunnen pijnlijk zijn bij intramusculaire injectie. Bij subcutane of orale toediening is het tijdstip waarop het effect optreedt meer variabel (Seymour & Duke-Novakovski, 2007). Alfa-2-agonisten worden frequent gebruikt in de premedicatie voor hun goede sedatieve en analgetische eigenschappen. Als ze toegediend worden in de premedicatie, zorgen ze voor een dosis reductie van andere anaesthetica. Atipamezole is beschikbaar als antagonist van medetomidine en dexmedetomidine (Ramsey, 2014). Toediening ervan op het einde van de anesthesie versnelt het ontwaken, maar

het

verbreekt het analgetisch effect. Alfa-2-agonisten

hebben

duidelijke

cardiovasculaire neveneffecten. Initieel veroorzaken ze een stijging van de bloeddruk door perifere vasoconstrictie. Dit gaat gepaard met een verhoogde vagale tonus en bradycardie (Bloor et al., 1992). Daarna houdt een daling van de tonus van de nervus sympathicus de bradycardie in stand. Humane studies toonden aan dat de vasoconstrictie daarna vermindert en er hypotensie ontstaat. Bij honden lijkt het effect van de vasoconstrictie meer uitgesproken te zijn en lijkt hypotensie als neveneffect minder belangrijk. Het hartdebiet vermindert na toediening van alfa-2-agonisten mogelijk door een effect op het myocard, een stijging in de afterload of hypoxie van het myocard. Studies toonden aan dat medetomidine als premedicatie veilig is bij gezonde honden met een ASA I of II classificatie (Murell & Hellebrekers, 2005). Opioïden worden frequent aangewend voor hun sterk analgetische eigenschappen. Respiratoire depressie is het belangrijkste neveneffect van de opioïden. Dit wordt vooral gezien na een hoge dosis van een volle µ-agonist zoals methadon of fentanyl. De cardiovasculaire neveneffecten zijn beperkt. Bradycardie kan optreden door stimulatie van het parasympathisch zenuwstelsel. Deze bradycardie is te behandelen met anticholinergica (Clarke & Trim, 2014). Intraveneuze toediening van morfine is geassocieerd met vrijzetting van histamine wat kan leiden tot hypotensie (Guedes et al., 2006). Anticholinergica kunnen gebruikt worden in de premedicatie of tijdens de anesthesie als er complicaties optreden. Het zijn competitieve antagonisten van acetylcholine ter hoogte van de parasympathische postganglionaire zenuwuiteinden. Ze worden gebruikt in de anesthesie om bradycardie te behandelen, speekselen en bronchiale secreties te verminderen, vagaal gemedieerde reflexen te verminderen en de effecten van parasympathicomimmetica te blokkeren (Grimm et al., 2015). Atropine en glycopyrrolaat zijn de frequentst gebruikte anticholinergica. Ze hebben elk hun eigen karakteristieken (zie tabel 3) (Ko, 2013).

7

Tabel 3: Vergelijking van atropine en glycopyrrolaat (Naar: Ko, 2013).

Atropine

Glycopyrrolaat

Duur tot effect na toediening

2 à 3 minuten

2 à 3 minuten

Duur van het effect

45 à 60 minuten

80 à 120 minuten

Chronotroop effect

Veroorzaakt tachycardie

Veroorzaakt minder tachycardie

Dromotroop effect

Meer aritmogeen

Minder aritmogeen

Doel

Hoofdzakelijk voor de behandeling van bradycardie

Hoofdzakelijk voor de preventie van speekselen en bradycardie of voor een langere duur

3.2.4 Inductie Inductie heeft als doel een staat van bewusteloosheid te bekomen. Hierna kan de patiënt geïntubeerd worden en aangesloten worden op het gasanesthesietoestel of kan de anesthesie verder onderhouden worden met injecteerbare anesthetica (‘total intravenous anaesthesia’, TIVA). Er zijn twee grote groepen van injecteerbare anesthetica. De ene groep zijn agonisten van de gammaaminoboterzuur receptor (gamma amino butyric acid, GABA). Tot deze groep behoren de barbituraten, de fenolen, de steroïdale anesthetica en de imidazole derivaten. De tweede groep bestaat uit de dissociatieve anesthetica. Deze werken voornamelijk als antagonisten in op de Nmethyl-D-aspartaat receptoren (NMDA). Hiervan is ketamine de meest gebruikte (Clarke & Trim, 2014). De barbituraten worden tegenwoordig niet meer vaak gebruikt in de anesthesie. Pentobarbital wordt wel nog frequent gebruikt als euthanasiemiddel. Deze formulaties zijn ongeschikt voor gebruik in de anesthesie of in de behandeling van epileptiforme aanvallen, aangezien deze formulaties een conserveermiddel bevatten (Clarke & Trim, 2014). Alfaxalone is een neuro-actieve steroïde, die inwerkt op de GABA receptor. Alfaxalone kan zowel voor de inductie als voor het onderhoud van de anesthesie gebruikt worden (Ko, 2013). De analgetische eigenschappen zijn beperkt, maar het geeft wel een goede spierrelaxatie. De huidige formulatie heeft een brede veiligheidsmarge. Er treedt geen accumulatie op met een snelle recovery tot gevolg. De huidige formulatie (Alfaxan®, Jurox UK) lokt geen histamine vrijstelling uit die anafylactische reacties tot gevolg kan hebben. De vorige formulatie bevatte een op wonderolie gebaseerd surfactant (Cremophor EL®, BASF Fine Chemicals) dat anafylactische reacties kan uitlokken (Ferré et al., 2006). Propofol, onderdeel van de fenolen, bevat 2,6 di-isopropylfenol. Propofol moet strikt intraveneus worden toegediend en kan deel uitmaken van een TIVA protocol. De analgetische eigenschappen zijn beperkt waardoor propofol voor pijnlijke procedures best gecombineerd wordt met bijvoorbeeld opiaten (Ramsey, 2014). Propofol is sterk vetoplosbaar, hierdoor verloopt de distributie naar het centraal zenuwstelsel snel. De werking is al maximaal na 90 seconden (Clarke & Trim, 2014). Daarna treedt een redistributie op naar de weefsels. Hepatische en extra-hepatische weefsels metaboliseren propofol en eliminatie gebeurt snel waardoor er geen accumulatie optreedt. Recovery na anesthesie 8

verloopt snel wanneer propofol als inductie gebruikt is. Propofol geeft een dosis afhankelijke onderdrukking van het cardiorespiratoir systeem, hierdoor is artificiële ventilatie soms nodig. Propofol verlaagt de ademhalingsfrequentie en ook het tidaal volume (Grimm et al., 2015). Post-inductie apnee kan optreden. Traag injecteren kan post-inductie apnee voorkomen. Een daling in de arteriële bloeddruk is het belangrijkste cardiovasculaire neveneffect. Deze daling wordt vooral veroorzaakt door vasodilatatie van de arteriolen, een beperkte vasodilatatie van de venen en een daling in de contractiliteit van het myocard. De hypotensie veroorzaakt door propofol leidt niet tot een reflectoire stijging van de hartslag (Glowaski & Wetmore, 1999). 3.2.5 Onderhoud van de anesthesie Na inductie en intubatie kan de anesthesie onderhouden worden met anesthetische gassen zoals isofluraan, sevofluraan en desfluraan. Isofluraan is zeer volatiel en weinig oplosbaar in bloed, weefsel en vet. Hierdoor verlopen de inductie en de recovery snel. Ook in obese patiënten treedt er geen accumulatie op (Clarke & Trim, 2014). De minimale alveolaire concentratie (MAC) is het volume percentage van een anesthetisch gas dat nodig is om de helft van een populatie niet te laten reageren op een standaardprikkel. Isofluraan heeft een MAC van 1.28 voor een chirurgische anesthesie bij de hond (Clarke & Trim, 2014). Anesthetische gassen geven een dosis afhankelijke depressie van het respiratoir en cardiovasculair stelsel (Galloway et al., 2004). 3.2.6 Invloed van het mastocytoom op de anesthesie en de chirurgie Mastocytomen kunnen histamine vrijstellen. Histamine leidt tot een verhoogde productie van maagzuur, waardoor er makkelijker maag- en duodenale ulcers ontstaan. Daarom worden honden met mastocytomen preoperatief vaak behandeld met antihistaminica. Er kunnen H1-receptor antagonisten zoals chlorpheniramine, diphenhyramine of promethazine gegeven worden (Ramsey, 2014; Seymour & Duke-Novakovski, 2007). Deze H1-receptor antagonisten hebben als bijkomend voordeel dat ze mild sedatief werken waardoor ze ook preoperatief meer sedatie veroorzaken. Er kunnen ook H2-receptor antagonisten zoals ranitidine of cimetidine gebruikt worden (Seymour & DukeNovakovski, 2007; Teske et al., 2007). Histamine vrijstelling kan ook leiden tot hypotensie. Antihistaminica kunnen dit tegen gaan (Teske et al., 2007). Tijdens de operatie kunnen er lokale bloedingen optreden door heparine die vrijgesteld wordt door de tumor. Oncontroleerbare bloedingen en verlengde stollingstijden komen slechts zelden voor. Na chirurgische excisie van de tumor treedt er vaak vertraagde wondheling op door vrijstelling van proteolytische enzymen en vasoactieve amines door de tumor (Withrow & Vail, 2007).

9

4. Casuïstiek

4.1 Signalement De beagle waarvan in deze casuïstiek sprake is, is een gesteriliseerde teef van negen jaar oud op het moment van de eerste consultatie.

4.2 Anamnese Ongeveer een maand voor de eerste consultatie bemerkte de eigenaar een massa aan de rechter voorpoot ter hoogte van de caudale zijde van de onderarm. Dit gezwel was de eerste weken sterk toegenomen in grootte, daarna stagneerde de groei. Bij de doorverwijzende dierenarts was er een dunne naald aspiraat genomen van deze massa. Op het cytologisch onderzoek waren verschillende mastcellen te zien. De eigenaar had ook nog een klein, losliggend gezwel gevonden op de linker thorax ter hoogte van de elleboog. Hierop werd de eigenaar doorgestuurd naar de faculteit diergeneeskunde aan de Universiteit Gent. De patiënt had een voorgeschiedenis van mastocytomen. Enkele maanden voor de patiënt werd aangeboden op de faculteit was er een gezwel op de linker flank verwijderd door de doorverwijzende dierenarts. Dit gezwel was histologische beoordeeld als een mastocytoma graad 1. Een jaar daarvoor was er een gezwel verwijderd op het abdomen. Dit was een mastocytoma graad 2. Ook waren er al twee lipomen verwijderd ter hoogte van de hals en de rechter elleboog. Met uitzondering van de massa’s was de patiënt klinisch gezond volgens de eigenaar. Eten, drinken, urineren en defaeceren waren normaal. Vaccinatie en ontworming gebeurden correct.

4.3 Lichamelijk onderzoek De patiënt maakte een alerte indruk op het lichamelijk onderzoek. Ze had een hartfrequentie van 72 hartslagen per minuut (beats per minute, BPM), een ademhalingsfrequentie van 28 per minuut en had een lichaamstemperatuur van 37°C. De kleur van haar mucosae, haar capillaire vullingstijd en de grootte van haar lymfeknopen waren normaal. Ook de auscultatie van haar hart en longen was normaal. Ze woog 20,9 kg en had overgewicht met een body condition score van 7/9. De lymfeknopen leken niet opgezet, maar door haar overgewicht was de grootte van de lymfeknopen moeilijker te beoordelen. Het gezwel op de linker flank had een diameter van 1,5 cm. Het bevond zich intradermaal en lag los. Het gezwel op de rechter voorpoot ter hoogte van de caudale onderarm had een grootte van 2,6 cm op 1,8 cm op 3 cm. Dit gezwel bevond zich zowel intradermaal als subcutaan en was vergroeid met de onderliggende weefsels.

4.4 Diagnose en opwerking van het mastocytoom Als eerste stap werd er een dunne naald aspiraat genomen van beide massa’s en van de rechter boeglymfeknoop. De kwaliteit van het staal van de massa op de rechter voorpoot was goed. Er was

10

een beperkte bloedcontaminatie, maar er waren voldoende, onbeschadigde cellen aanwezig. Op het cytologisch onderzoek waren er heel veel gedifferentieerde mastcellen te zien. Het cytologisch beeld was diagnostisch voor een mastocytoma. Het aspireren van de boeglymfeknoop verliep moeilijk omdat de lymfeknoop moeilijk te palperen en te fixeren was door het overgewicht. Er werd een oppervlakkig en diep aspiraat genomen in de regio van de boeglymfeknoop. Op beide stalen was enkel vetweefsel en bloedcontaminatie te zien. Op het dunne naald aspiraat van de massa op de linker thorax waren enkel vetcellen en bloedcontaminatie aanwezig. Dit was suggestief voor een lipoma. Vervolgens werd een standaard bloedonderzoek uitgevoerd. Op hematologische onderzoek (zie tabel 4) was er een milde anemie (36,1%) en een zeer milde lymfocytose (36,4%) op te merken. Op biochemisch onderzoek (zie tabel 5) was het creatinine (104,3 μmol/L) mild

gestegen. Dit kan

gedeeltelijk aan het overgewicht te wijten zijn of een indicatie zijn voor een beginnende milde nierinsufficiëntie. Glucose (5,16 mmol/L ) was zeer mild gestegen. Op het bloedonderzoek waren er geen ernstige afwijkingen en leek deze patiënt algemeen gezond. Tabel 4: Hematologisch bloedonderzoek.

Parameter

Waarde

Referentieinterval

Hemoglobine

12,9 g/dl ↓

14,0 – 20,0 g/dl

Hematocriet

36,1 % ↓

43,0 – 59,0 %

Erytrocyten

5,05 miljoen/µL ↓

6,20 – 8,70 miljoen/µL

MCV

71,4 fl

63,0 – 77,0 fl

MCH

25,5 pg ↑

21,0 – 25,0 pg

MCHC

37,7 g/dl

30,0 - 36,0 g/dl

Leukocyten

7820 /µL

6000 – 16000 /µL

Neutrofiele staven

0,0 %

0,0 – 3,0 %

Neutrofiele segmenten

53,2 % ↓

55,0- 77,0 %

Lymfocyten

36,4 % ↑

12,0 - 35,0 %

Monocyten

8,2 %

0,0 - 10,0 %

Basofielen

0,2 %

0 – 1%

Eosinofielen

2,0 %

0,0 – 8,0 %

Staafkernigen totaal

0 /μl

0,0 – 300,0 /μl

Neutrofielen totaal

4160 /μl

3000,0 - 11500,0 /μl

Lymfocyten totaal

2846 /μl

1000 – 4800 /μl

Monocyten totaal

641 /μl

< 1350 /μl

Basofielen totaal

16 /μl

0 – 100 /μl

Eosinofielen totaal

156 /μl

< 1250 /μl

Trombocyten

466000 /μl

164000 – 510000 /μl

Reticulocyten

0,3 %

Reticulocyten-index

0,2 %

CHr

25,6 pg

23,4 – 28,8 pg 11

Reticulocyten absoluut

15150 /μl

Tabel 5: Biochemisch bloedonderzoek.

Parameter

Waarde

Referentieinterval

Natrium

145 mmol/L

143 – 154 mmol/L

Kalium

4,7 mmol/L

4,2 - 5,6 mmol/L

Chloriden

109 mmol/L

106 – 118 mmol/L

Ureum

38 mg/dl

6 – 57 mg/dl

Creatinine

104,3 μmol/L ↑

< 60,0 μmol/L

Totaal eiwit

76 g/L

53 – 80 g/L

Transaminase AST

47 U/l

< 50 U/I

Transaminase ALT

80 U/l

< 70 U/I

Gamma-GT

8 U/l

< 9 U/I

Alkalische fosfatasen

493 U/l ↑

< 111 U/I

Glucose nuchter

5,16 mmol/L ↑

3,05 - 4,99 mmol/L

Als verdere opwerking van het mastocytoma werd er een echografisch onderzoek van het abdomen uitgevoerd om metastasen te detecteren. De aan- of afwezigheid van metastasen bepaalt de stagering van de patiënt en bepaalt zo mee de prognose. Op echografisch onderzoek had de lever een normale grootte, scherp afgelijnde leverlobben en een homogeen parenchym. De galblaas was matig gevuld en bevatte een grote hoeveelheid beweegbaar materiaal. De gemeenschappelijke galgang werd niet gezien. De milt was goed afgelijnd, maar er waren verschillende hyperechogene spikkels, die geen schaduw veroorzaakten, aanwezig in het volledige parenchym van de milt. Deze letsels zagen er niet uit als myelolipoma’s. Er was ook één goed afgelijnd hypoechogeen letsel (2,6 cm op 3,8 cm) aanwezig in het parenchym van de milt. Differentiaal diagnostisch werd gedacht aan extra-medullaire hematopoëse of nodulaire hyperplasie of eventueel metastasen. De maag was leeg. De maagwand was normaal van dikte (4,7 mm) en alle lagen waren duidelijk aanwezig. De rechter lob van de pancreas was glad, homogeen en normaal van grootte. De dunne en dikke darm vertoonden een normale wand met normale dikte (duodenum: 4,6 mm; jejunum 3,3 mm) en een normaal lagenpatroon. De mesenteriale lymfeknopen waren niet opgezet. Beide nieren hadden een normale grootte (links: 5,8 cm; rechts: 6,2 cm) en vorm. Er waren wel hyperechogene striaties in de niercortex evenwijdig aan het nieroppervlak aanwezig in beide nieren. Dit kan wijzen op inflammatie veroorzaakt door chronische nierziekte of calcinosis. De nier / aorta ratio was 7,4 in de linker nier en 7,9 in de rechter nier. Beide bijnieren waren normaal van grootte (links: 3,5 mm; rechts: 4,4 mm) en vorm. De mediale iliacale lymfeknopen waren niet opgezet. De blaas was goed gevuld met anechogene urine en had een normale wanddikte (1,7 mm). Op basis van de echografie van het abdomen konden metastasen naar de milt niet uitgesloten worden. Ook metastasen naar de regionale lymfeknopen konden niet uitgesloten worden, omdat de kwaliteit van de dunne naald aspiraten van de lymfeknopen onvoldoende was. De patiënt werd 12

voorlopig gestageerd als klasse IIIb, omdat de patiënt al meerdere dermale mastocytomen gehad had en nog geen klinische symptomen vertoonde. Er werd besloten om beide massa’s chirurgisch te verwijderen en pas verdere stappen te ondernemen nadat de resultaten van het histopathologisch onderzoek gekend waren. Ondertussen werd omeprazole (Omeprazole EG®, Eurogenerics) profylactisch opgestart omdat mastocytomen maag- en duodenale ulcers kunnen veroorzaken. Er werden capsules van tien milligram meegegeven voor enkele dagen.

4.5 Pre-anesthetisch onderzoek Voorafgaand aan de anesthesie werd de patiënt onderworpen aan een pre-anesthetisch onderzoek. Een uitgebreid bloedonderzoek en een echografisch onderzoek was al uitgevoerd de dag voor de operatie als onderdeel van de opwerking van het mastocytoom. Er was geen voorgeschiedenis van hoesten, neusuitvloei, inspanningsintolerantie of syncopes. Tijdens de voorgaande anesthesieën voor haar sterilisatie en voor de wegname van lipomen en mastocytomen waren er geen complicaties opgetreden. De dag van de operatie had de eigenaar de hond nuchter gehouden. Op algemeen klinisch onderzoek was de patiënt alert en responsief. Auscultatie van hart en longen was normaal. Ze had een hartslag van 92 hartslagen per minuut. De pols was goed geslagen. De mucosae waren roze en de capillaire vullingstijd was minder dan twee seconden. De lymfeknopen leken niet opgezet. Wegens de aanwezigheid van een mastocytoom werd de patiënt ingedeeld in ASA classificatie II. Het mastocytoom is een systemische ziekte, maar veroorzaakte nog geen klinische symptomen en hinderde de normale functie nog niet.

4.6 Premedicatie Voor de operatie werd er een antihistaminicum toegediend om de effecten van een eventuele histamine release door manipulatie van het mastocytoom tijdens de chirurgie op te vangen. Promethazine (Phenergan®, Sanofi-Aventis) werd toegediend aan 0,3 mg per kg intramusculair. Vervolgens werd er een intraveneuze katheter geplaatst in de vena cephalica zodat er een snelle intraveneuze toegangsweg was voor de toediening van vocht en medicatie. Daarna werd er methadon (Comfortan®, Eurovet AH) aan 0,2 mg per kg intraveneus gegeven als premedicatie.

4.7 Inductie en begin van de anesthesie Na pre-oxygenatie werd de anesthesie geïnduceerd met 70 mg propofol (PropoVet multidose®, Zoetis) intraveneus. Propofol werd eerst geïnjecteerd als een bolus en daarna traag toegediend op effect. Nadat de patiënt niet meer bij bewustzijn was en de kaaktonus voldoende verminderd was, werd de patiënt geïntubeerd. Intubatie gebeurde met behulp van een laryngoscoop. Er werd een endotracheale tube gebruikt met een inwendige diameter van 9 mm. De intubatie verliep vlot. Hierna werd de cuff voldoende opgeblazen zodat er geen lekkage optrad.

13

Vervolgens werd de patiënt aangesloten op een cirkel systeem en werd de anesthesie onderhouden met isofluraan 2% verdampd in zuurstof. De expiratoire concentratie was initieel 1,5%, maar werd al snel verlaagd naar 1,2%. Zuurstof werd toegediend aan 1,5 L/min. De fractionele inspiratoire zuurstofconcentratie (FiO2) bedroeg 96 – 97%. Gedurende de start van de anesthesie bleef de pols goed geslagen, waren de mucosae roze en was de capillaire vullingstijd minder dan twee seconden. De palpebrale reflex was nog positief, omdat de anesthesie nog niet diep genoeg was. De zuurstofsaturatie was initieel te laag (90%) door de ademhalingsdepressie veroorzaakt door de inductie met propofol, maar steeg daarna naar 95-97%. De hartfrequentie schommelde tussen 62 en 77 hartslagen per minuut. Dit was een normale hartfrequentie voor deze patiënt. De eind tidale partiële druk van koolstofdioxide (ETCO2) bedroeg ongeveer 50 mmHg. De normale partiële druk van koolstofdioxide bedraagt 35 – 45 mmHg, maar onder anesthesie wordt tot 55 mmHg als aanvaardbaar beschouwd bij honden. Een breedspectrum antibioticum (Cefazoline®, Mylan, 20 mg/kg) werd preoperatief intraveneus toegediend. Even later werd een niet-steroïdale ontstekingsremmer, carprofen (Rimadyl®, Zoetis, 4 mg/kg), intraveneus toegediend. Dan werd er een arteriële katheter geplaatst in de arteria dorsalis pedis. Op deze katheter kan het toestel voor invasieve arteriële bloeddrukmeting aangesloten worden. Op deze manier kan de bloeddruk continu opgevolgd worden tijdens de chirurgie. Dit was uitermate belangrijk bij deze patiënt aangezien een mogelijke histamine release erge hypotensie zou kunnen veroorzaken. Vervolgens werd het operatieveld geschoren.

4.8 Onderhoud en monitoring van de anesthesie gedurende de operatie Na de inductie en start van de anesthesie werd de patiënt verplaatst naar de operatiezaal. De patiënt werd gepositioneerd in dorsale decubitus zodat de massa’s makkelijker bereikbaar waren voor de chirurg.

In

de

operatiezaal

werden

beide

operatievelden

gescrubd

met

een

chloorhexidinezeepoplossing en een fysiologische zoutoplossing. Daarna werd het operatieveld nog twee keer ontsmet met een chloorhexidine alcohol oplossing. In de operatiezaal werd de patiënt gemonitord door middel van een elektrocardiogram, invasieve bloeddrukmeting, pulsoxymetrie en capnografie. Ook de polskwaliteit, kleur van de mucosae, capillaire vullingstijd, de palpebrale reflex en de positie van het oog werden gemonitord. Ondertussen was de palpebrale reflex negatief geworden. Een ringer lactaat oplossing (Vetivex ringer lactaat®, Dechra Ltd UK) werd intraveneus toegediend aan een snelheid van 5 mL per kg per uur door middel van een infuuspomp. Een bolus fentanyl (Fentadon®, Eurovet, 2 µg/kg) werd gegeven bij aankomst in de operatiezaal. Hierna werd een continuous rate infusion (CRI) van fentanyl opgestart aan 5 µg/kg/u. Na de bolus fentanyl trad er bradycardie op, die zonder ingrijpen terug normaliseerde. Bij aankomst in de operatiezaal trad apnee op en daarna steeg de ETCO2 tot 65 mmHg. Om de ETCO2 te doen dalen en voldoende ventilatie te verzekeren, werd de mechanische ventilatie gestart. Hierbij werd een mengsel van 0,5 L/min O2 en 2 L/min medicinale lucht toegediend. De beademing 14

werd ingesteld op een ademhalingsfrequentie van 16, een tidaal volume van 210 mL en een peak inspiratory pressure (PIP) van 15 cm H2O. Hierna zakte de ETCO2 snel tot 31 mmHg. Daarop werden de instellingen terug aangepast. De ademhalingsfrequentie werd gehalveerd tot 8. Dit had slechts een beperkt effect op de ETCO2. Later werd het tidaal volume verminderd tot 180 mL in plaats van 210 mL en werd de PIP verlaagd van 15 cm H2O tot 11 cm H2O, wegens een te lage bloeddruk. Bij de start van de bloeddrukmeting was er al hypotensie (zie figuur 2). De systolische arteriële bloedruk (systolic arterial pressure, SAP) bedroeg 74 mmHg, terwijl dit minimaal 90 mmHg zou moeten zijn. De diastolische arteriële bloeddruk (diastolic arterial pressure, DAP) bedroeg 41 mmHg. De gemiddelde arteriële bloeddruk (mean arterial pressure, MAP) was 51 mmHg, terwijl dit minimaal 60 mmHg zou moeten zijn om voldoende perfusie van de vitale organen te garanderen (Seymour & Duke-Novakovski, 2007). Deze waarden bleven stabiel. Na 20 minuten werd er ephedrine (Ephedrine.HCL®, Sterop, 0,1 mg/kg) toegediend. Dit is een alfa- en bèta-adrenerge agonist die arteriële vasoconstrictie veroorzaakt waardoor de bloeddruk stijgt. De werking is van korte duur (<15 min) (Ramsey, 2014). Tegelijkertijd werd het tidaal volume en de PIP van de beademing verminderd om de veneuze return van het bloed naar het hart niet te veel te belemmeren. De bolus ephedrine en de aanpassing van de beademing hadden geen effect op de bloeddruk. Ephedrine veroorzaakte een ernstige bradycardie van 24 hartslagen per minuut (zie figuur 3). Dit is een reflex bradycardie als respons op de vasoconstrictie met als resultaat dat de bloeddruk ongewijzigd bleef. Vervolgens werd er een bolus cristalloïden (Vetivex ringer lactaat®, Dechra Ltd UK) van 10 mL/kg gegeven over 15 min. Atropine (Atropine sulfaat®, Sterop) werd toegediend om de bradycardie te behandelen. Er werden drie bolussen van 0,01 mg/kg intraveneus gegeven. Dit verhoogde de hartslag van 24 BPM naar 74 BPM. Tegelijkertijd verbeterde ook de bloeddruk. De MAP steeg van 48 mmHg naar 68 mmHg.

15

Figuur 2: Evolutie van de bloeddruk gedurende de anesthesie. Een bolus ephedrine en cristalloïden hadden weinig effect op de bloeddruk en tegelijkertijd trad er bradycardie op. Pas na drie bolussen atropine verdween de bradycardie (zie figuur 3) en normaliseerde de bloeddruk. SAP: systolic arterial pressure, DAP: diastolic arterial pressure, MAP: mean arterial pressure.

Figuur 3: Evolutie van de hartfrequentie gedurende de anesthesie. Bij het opstarten van fentanyl trad er bradycardie op door vagusstimulatie. Na toediening van ephedrine en een bolus cristalloïden om de hypotensie (zie figuur 2) te behandelen, trad er reflex bradycardie op. Na drie bolussen atropine normaliseerde de hartfrequentie.

16

Gedurende de operatie en postoperatief was de patiënt hypotherm. Na één uur onder anesthesie was de temperatuur gedaald tot 35,9°C en op het einde van de anesthesie bedroeg de temperatuur nog slechts 34,4°C. Tijdens de operatie werd er getracht de patiënt op te warmen door middel van een warm water circulerende warmtemat en zakjes gevuld met warm water. Tijdens de recovery werden er infrarood warmtelampen boven de patiënt gehangen totdat haar temperatuur genormaliseerd was.

4.9 De operatie Het mastocytoom op de voorpoot werd verwijderd met een marge van één centimeter rondom en één fascie laag diep omdat het door de locatie niet mogelijk was om het mastocytoom te verwijderen met drie centimeter marge rondom en één fascia laag diep. Zelfs met minimale marges was het niet mogelijk om de operatiewonde primair te sluiten. Daarom werd de wonde open gelaten tot de resultaten van het histologisch onderzoek gekend waren. Indien de massa histologisch als een laaggradig, volledig verwijderd mastocytoom gediagnosticeerd werd, dan zou de wonde gesloten worden door middel van een huidtransplantatie. Als de massa als een histologisch hooggradig mastocytoom gediagnosticeerd zou worden, zou er overgegaan worden tot pootamputatie. Dit zou door de locatie de enige manier zijn om ervoor te zorgen dat het mastocytoom met voldoende marges verwijderd werd. De operatiewonde werd bedekt met een niet-adherente schuimdressing (Allevyn®, Smith & Nephew), een niet-adherent absorberend kompres (Melolin®, Smith & Nephew), watte (Orthoband®, Millpledge) en een rekbaar verband (Wrapz®, Millpledge).

4.10 Het histopathologisch onderzoek Het histopathologisch onderzoek bevestigde de diagnose. In het excisiebiopt van de rechter voorpoot werden twee dermale en gedeeltelijk subcutane mastocytomen gevonden. Ze waren heel cellulair en werden geassocieerd met enkele eosinofielen. Op Giemsa kleuring waren de mastcellen gegranuleerd en vertoonden slechts een milde anisocytosis en anisokaryosis. Er werden geen meerkernige cellen of cellen met abnormaal grote kernen gezien. Mitosefiguren kwamen minder voor dan één mitosefiguur per tien high power fields (HPF). De marges van het excisiebiopt waren vrij van tumorale cellen. De massa van de linker thorax bleek op histopathologisch onderzoek ook een mastocytoma te zijn. Dit was een subcutaan mastocytoma dat op Giemsa kleuring gelijkaardige eigenschappen had als de mastocytomen op de rechter voorpoot. Ook hier waren de marges vrij. Beide massa’s waren mastocytomen met Patnaik graad II en waren laaggradig volgens Kiupel. De mitose activiteit was laag. Er werd geen megalokaryosis of meerkernigheid gezien tijdens het microscopisch onderzoek. De prognose is goed voor volledig verwijderde laaggradige mastocytomen. De kans op metastasen of recidieven is klein.

4.11 Opvolging In dit geval werd er gekozen om de wonde aan de voorpoot te sluiten door middel van een huidtransplantatie. De transplantatie vond een week na de tumorresectie plaats. De wonde werd opgefrist en opgemeten. Ter hoogte van de thorax werd een huidgreffe van volledige dikte weggenomen. De huidgreffe werd gemesht en in de wonde aan de voorpoot vastgehecht. Daarna 17

werd er nog enkele dagen vacuümtherapie toegepast om het aanslaan van de huidgreffe te bevorderen. De huidtransplantatie sloeg niet aan. Vervolgens werd er nog een tweede huidtransplantatie uitgevoerd, maar ook deze huidtransplantatie sloeg niet aan. Uiteindelijk werd besloten de wonde open te laten voor per secundam wondheling.

18

5. Discussie

Deze casus bespreekt een typisch geval van een hond met een mastocytoom. De Beagle is een gepredisponeerd ras en de patiënt was negen jaar oud. Dit is de gemiddelde leeftijd waarop mastocytomen voorkomen. De eigenaar had een massa op de linker thorax en een massa op de rechter voorpoot opgemerkt. Ook dit is typisch. Mastocytomen komen in meer dan de helft van de gevallen voor op de thorax of het abdomen en komen daarna het vaakst voor op de lidmaten (Welle et al., 2008). Deze patiënt had in het verleden ook al twee mastocytomen gehad, die verwijderd waren door de doorverwijzende dierenarts. Bij ongeveer een kwart van de honden met een dermaal mastocytoom, zijn er meerdere mastocytomen tegelijkertijd aanwezig of treden er recidieven op. Dit kunnen metastasen zijn of nieuwe primaire tumoren (Teske et al., 2007). Op palpatie van huidmassa’s is het moeilijk om uit te maken of het gaat om een mastocytoom. Bepaalde tumoren zoals subcutane mastocytomen kunnen makkelijk verward worden met een goedaardig lipoom. In deze casus werd de massa op de linker thorax in eerste instantie aanzien voor een lipoom. Achteraf op histopathologisch onderzoek bleek het hier om een subcutaan mastocytoom te gaan. Hieruit blijkt het belang van goede staalnames en een grondig cytologisch onderzoek van alle huidmassa’s, ook van degene die aanvoelen als een lipoom. Er werd een algemeen bloedonderzoek uitgevoerd ter opwerking van het mastocytoom. Hierop was een milde anemie te zien. Stollingstijden waren niet gecontroleerd. Best worden deze aangevraagd omdat

vrijstelling van heparine uit het mastocytoom tot stollingsstoornissen kan leiden. Lokale

bloedingsneiging rond het mastocytoom wordt frequent gezien, maar verlenging van de stollingstijden van veneuze bloedstalen is zeldzaam bij een mastocytoom (Welle et al., 2008). Paraneoplastische syndromen bij een mastocytoom worden hoofdzakelijk veroorzaakt door histamine vrijstelling (Teske et al., 2007). Dit kan leiden tot een verhoogde maagzuursecretie en kan zo maagdarm ulceraties induceren. Een protonpompinhibitor zoals omeprazole kan helpen om ulceraties te voorkomen zoals in deze casus. Of er kunnen antihistaminica zoals promethazine, chlorpheniramine, diphenhydramine of ranitidine gegeven worden. Onder anesthesie kan een histamine vrijstelling door manipulatie van het mastocytoom hypotensie veroorzaken. De patiënt in deze casus was al hypotens bij de start van de chirurgie, ondanks de toediening van een antihistaminicum preoperatief. Door de instellingen van de beademing aan te passen, werd de intrathoracale druk verminderd zodat de veneuze return verbeterde. Dan werd een bolus ephedrine gegeven. Ephedrine is een vasoconstrictor en heeft een positief chronotroop effect (Ramsey, 2014). Toch trad erna bradycardie op. Dit was een reflexbradycardie veroorzaakt door een plotse stijging in de bloeddruk. Meestal gebeurt dit als er ephedrine wordt toegediend bij een normale bloeddruk, waardoor er tijdelijk hypertensie ontstaat die dan reflexbradycardie als gevolg heeft. Dit kan gebeurd zijn door een foute meting van de bloeddruk. Vervolgens werd er een bolus cristalloïden gegeven van 10 mL/kg. Dit hielp onvoldoende. In de literatuur worden er soms grotere volumes

19

gebruikt of er kunnen colloïden gebruikt worden (Seymour & Duke-Novakovski, 2007). Tot slot werden er drie bolussen atropine gegeven die de bradycardie normaliseerden. Doordat de hartfrequentie toenam, steeg ook het hartdebiet. Aangezien de bloeddruk bepaald wordt door het hartdebiet en de systemische vasculaire weerstand, normaliseerde ook de bloeddruk. De massa op de linker thorax werd verwijderd met marginale marges, omdat er vanuit gegaan werd dat het een lipoom was. Achteraf bleek dit ook een mastocytoom te zijn. Het mastocytoom op de rechter voorpoot werd wegens de locatie verwijderd met minimale marges van één centimeter rondom en één fascielaag diep. Ondanks dat beide massa’s met veel kleinere marges waren weggenomen dan standaard wordt aanbevolen, waren de marges vrij van tumorale cellen op histopathologisch onderzoek. Voor resectie van mastocytomen wordt een marge van drie centimeter aanbevolen, maar een studie toonde aan dat één centimeter marge voldoende is voor alle graad 1 mastocytomen en voor 75% van alle graad 2 mastocytomen (Simpson et al., 2004). Als conclusie kan gesteld worden dat chirurgische excisie de voornaamste behandeling is bij een hond met een mastocytoom. Tijdens de anesthesie moet rekening gehouden worden met een mogelijke histamine vrijstelling. De effecten hiervan kunnen verminderd worden door preoperatief een antihistaminicum toe te dienen. De bloeddruk moet nauwkeurig gemonitord worden, zodat tijdig kan ingegrepen worden bij hypotensie.

20

6. Referenties

Aronson W. L., McAuliffe M. S. & Miller K. (2003). Variability in the American Society of Anesthesiologists physical status classification scale. AANA journal 71, 265-276. Baker‐Gabby M., Hunt G. & France M. (2003). Soft tissue sarcomas and mast cell tumours in dogs; clinical behaviour and response to surgery. Australian veterinary journal 81, 732-738. Bloor B. C., Frankland M. A., Alper G. L., Raybould D. A., Weitz J. A. & Shurtliff M. (1992). Hemodynamic and sedative effects of dexmedetomidine in dog. Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics 263, 690-697. Clarke K. W. & Trim C. M. (2013). Veterinary anaesthesia. Elsevier Health Sciences. Dugdale A. (2011). Veterinary anaesthesia: principles to practice. John Wiley & Sons. Ferré P. J., Pasloske K., Whittem T., Ranasinghe M. G., Li Q. & Lefebvre H. P. (2006). Plasma pharmacokinetics of alfaxalone in dogs after an intravenous bolus of Alfaxan‐CD RTU. Veterinary anaesthesia and analgesia 33, 229-236. Galatos A. D. & Raptopoulos D. (1995a). Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia in the dog: the effect of preoperative fasting and premedication.The Veterinary Record 137, 479-483. Galatos A. D. & Raptopoulos D. (1995b). Gastro-oesophageal reflux during anaesthesia in the dog: the effect of age, positioning and type of surgical procedure. The Veterinary Record 137, 513-516. Galloway D. S., Ko J. C., Reaugh H. F., Mandsager R. E., Payton M. E., Inoue T. & Portillo E. (2004). Anesthetic indices of sevoflurane and isoflurane in unpremedicated dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 225, 700-704. Glowaski M. M. & Wetmore L. A. (1999). Propofol: application in veterinary sedation and anesthesia. Clinical Techniques in Small Animal Practice 14, 1-9. Grimm K., Lamont L., Tranquilli W., Greene S. & Robertson S. (2015). Lumb and Jones' veterinary th

anesthesia and analgesia (5 Ed.). John Wiley & Sons. Guedes A. G., Rudé E. P. & Rider M. A. (2006). Evaluation of histamine release during constant rate infusion of morphine in dogs. Veterinary anaesthesia and analgesia 33, 28-35. Ko J. (2013). Anesthesia and pain management in dogs and cats, A color handbook. Manson publishing. Macy D. W. (1986). Canine and feline mast cell tumors: biologic behavior, diagnosis, and therapy. Seminars in veterinary medicine and surgery 1, 72-83.

21

Murrell J. C. & Hellebrekers L. J. (2005). Medetomidine and dexmedetomidine: a review of cardiovascular effects and antinociceptive properties in the dog. Veterinary anaesthesia and analgesia 32, 117-127. Nelson R. W. & Couto C. G. (2014). Small animal internal medicine. Elsevier Health Sciences. Patnaik A. K., Ehler W. J. & MacEwen E. G. (1984). Canine cutaneous mast cell tumor: morphologic grading and survival time in 83 dogs.Veterinary Pathology Online 21, 469-474. Ramsey I. (2014). BSAVA small animal formulary (8

th

Ed.). British Small Animal Veterinary

Association. Rogers K. S. (1996). Mast cell tumors: dilemmas of diagnosis and treatment. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 26, 87-102. Seymour C. & Duke-Novakovski T. (2007). BSAVA manual of small animal anaesthesia and analgesia. British small animal veterinary association. Simpson A. M., Ludwig L. L., Newman S. J., Bergman P. J., Hottinger H. A. & Patnaik A. K. (2004). Evaluation of surgical margins required for complete excision of cutaneous mast cell tumors in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 224, 236-240. Teske E., Kirpensteijn J., Rutteman G.R. (2007). Mastocytoma in the dog. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 132, 122-126.

Welle M. M., Bley C. R., Howard J. & Rüfenacht S. (2008). Canine mast cell tumours: a review of the pathogenesis, clinical features, pathology and treatment. Veterinary dermatology 19, 321-339. Withrow S. & Vail D. (2007). Withrow and MacEwen's small animal clinical oncology. Elsevier Health Sciences.

22

7. Bijlage: Anesthesiefiche

23

24