Het vakblad voor. Professionals in dermatologie. Cutis Cura. jaargang 1 nummer 1 januari ABCDermatologie Voedselallergie Psychodermatologie

Het vakblad voor

Professionals in dermatologie

jaargang 1 | nummer 1 | januari 2014

Cutis Cura

ABCDermatologie Voedselallergie Psychodermatologie

CC

COLOFON CUTIS CURA ABONNEMENTEN

ABONNEMENTSPRIJZEN

Cutis Cura is het vakblad voor professionals werkzaam in de dermatologie en verschijnt vier keer per jaar Aanmelding via www.cutiscura.nl (abonnement). Abonnementen kunnen op elk gewenst tijdstip ingaan. Een abonnement wordt aangegaan voor minimaal één jaar. Beëindiging van een abonnement kan tegen het einde van de eerste abonnementstermijn, door uiterlijk een maand voor het verschijnen van de eerste nummer van de nieuwe abonnementstermijn op te zeggen. Na het eerste abonnementstermijn kan het abonnement met inachtneming van een opzegtermijn van één maand worden beëindigd. Dit kan zowel schriftelijk als per e-mail: [email protected]. Jaarabonnement € 40,Abonnement instelling € 60,Losse nummers € 15,- per nummer Losse artikelen via de website verkrijgbaar www.cutiscura.nl Het abonnementsgeld dient vooraf te worden voldaan. Bij niet tijdige betaling worden herinneringskosten in rekening gebracht. Een abonnement geldt voor de opgegeven periode en wordt nadien - behoudens tijdige opzegging - automatisch omgezet in een abonnement voor onbepaalde tijd. Bezorgkosten voor Nederlandse abonnees zijn inbegrepen in het abonnementsgeld. Voor buitenlandse abonnees wordt een toeslag voor bezorgkosten berekend. Prijswijzigingen voorbehouden. Alle genoemde prijzen zijn exclusief 21% BTW. Abonnement op Cutis Cura geeft recht op korting op de toegang tot het Dermatologiecongres 28 mei 2014, georganiseerd door Timm, Timm & Timm.

ADVERTENTIEVERKOOP

CONTACT

Anthon Timm [email protected] Tel 0180 525463 www.cutiscura.nl Tel 0180 525463 | [email protected] Cutis Cura t.a.v. redactie Graafkade 10 2926 PX Krimpen aan den IJssel Bank: NL33ABNA0450229831 T.n.v. Cutis Cura B.V. KvK-nummer 59135220 ISSN 2352-1031

REDACTIE

VORMGEVING AANSPRAKELIJKHEID

CC

COPYRIGHT

Cutis Cura

V oorwoord

Jaargang 1 | nummer 1 | januari 2014

Karin Timm, hoofd- en eindredactie Tel 06 18 02 48 72 | [email protected] Yvonne Fuchs Monique van Ruitenburg René van Rossum | Puffin dtp & fotografie, Katwijk De redactie is niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen. De redactie is niet verantwoordelijk voor de juistheid van de advertenties. Het copyright van artikelen en andere publicaties op de website, in de papieren versie van het tijdschrift en in andere verschijningsvormen ligt bij Cutis Cura. Het is toegestaan passages uit artikelen, literatuurverwijzingen naar artikelen en weblinks naar artikelen op te nemen in druk of op andere websites, mits met duidelijke bronvermelding. Het is niet toegestaan gehele artikelen uit dit tijdschrift of de website openbaar te maken door middel van druk, op andere websites of op welke wijze ook, zonder schriftelijke toestemming van de redactie. Niets uit deze uitgave mag worden gereproduceerd door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van Cutis Cura.

CC

Je komt ze niet vaak tegen,

de zorgprofessionals die een eigen vakblad beginnen. Die merken dat het verspreiden van kennis en informatie over dermatologie, noodzaak is en het zonde vinden als dat blijft liggen in de eigen praktijk. Dus begin je een vakblad, omdat je in de dagelijkse praktijk zoveel meemaakt wat je zou willen delen. Delen met collega’s en met andere disciplines als huidtherapeuten, oedeemspecialisten, thuiszorgverpleegkundigen en verzorgenden, praktijkondersteuners, art-assistenten, enz.

Je komt ze vaak tegen Vanmorgen zag ik weer enkele patiënten voorbij komen waar ik het gevoel bij kreeg: hier doe ik het voor. De mevrouw die vreselijk pijn had bij aanraken van de huid op haar rug en waarbij niets te zien was, de man met helse pijnen in de rug, die niet meer liggend kon slapen en daardoor zulke dikke benen ontwikkeld heeft dat er grote blaren op de voeten zijn ontstaan, het kindje met eczeem, dat maar niet kan slapen vanwege de jeuk en natuurlijk ook die dankbare patiënt, die dankzij het gebruik van biologicals geen last meer heeft van zijn psoriasis.

Het is een mooi en dankbaar vak Maar ook fascinerend en dermate boeiend dat het je ook buiten werktijd kan bezighouden. Het uitzoeken waarom die huid zo’n pijn doet, of waarom het eczeem niet tot rust wil komen. Het opstellen van een protocol bij een nieuwe voorbehouden handeling, die wordt uitgevoerd op de poli. Samen met anderen, wil ik via dit vakblad die kennis delen en onder de aandacht brengen bij jullie als lezer. De kennis waar we in praktijk mee te maken krijgen en ook de kennis die ons onder de aandacht wordt gebracht door de wereld erbuiten: de wetenschap, de industrie en door de professionals die via social media communiceren.

resultaat te laten zijn en hebben toegezegd ook te willen blijven bijdragen. Het is zo geweldig om dermatologie volop in de schijnwerpers te zetten en dan natuurlijk ook (of misschien wel met name) die aandoeningen, die niet zo zichtbaar zijn. Lees mee(r) in deze eerste (digitale) editie en vanaf april de papieren versie van Cutis Cura! Karin Timm, hoofd- en eindredacteur Cutis Cura

Abonneren op Cutis Cura kan via de website www.cutiscura.nl Ik ben trots Trots op een nieuw vakblad voor dermatologie professionals. En heel erg enthousiast over alle mensen die eraan willen meewerken om het een mooi


CC

1

P sychodermatologie

CC Dermatologie congres 28 mei 2014 Papendal, Arnhem

Geweigerd worden in het openbaar vervoer. Briefjes op het toilet waarop staat dat degene die de schilfers achterlaat, deze ook moet opruimen. Niet worden toegelaten in het zwembad, niet mee mogen in het vliegtuig, continu gepest worden op school, opvlammen van je eczeem bij stress, dwangmatig je huid kapot maken, onbegrepen jeuk over je hele lichaam.

Er zijn talloze huidaandoeningen die het leven van de patiënt sterk kunnen beïnvloeden. Eén op de drie mensen met een chronische huidaandoening ervaart naast de lichamelijke klachten ook psychische klachten. Ze kunnen worden beperkt in hun dagelijks functioneren en ervaren gevoelens van angst, stigmatisatie of isolatie. In veel gevallen blijven deze gevoelens onbesproken in de spreekkamer, terwijl deze een grotere impact op het dagelijks leven kunnen hebben dan de huidaandoening zelf. Psychodermatologie is het specialisme dat zich bezighoudt met de psychologische aspecten van een huidaandoening. Het gaat hierbij om de psychosociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan, het beloop en de behandeling van huidaandoeningen. Naast aandacht voor de huid zelf is er ook aandacht voor dat wat onder de huid zit.

Hét congres voor alle verpleegkundigen, doktersassistentes, verpleegkundig specialisten, physician assistents en anderen die in huidaandoeningen geïnteresseerd zijn. Wij bieden u weer een interessant en gevarieerd programma met onder andere de volgende onderwerpen: Richtlijn erysipelas Dermatochirurgie Dermatoscopie Lymfoedeem Haarziekten Compressietherapie Eczeem Psoriasis; systemische medicatie Ook zullen diverse technieken behandeld worden, zoals zalven, hechten en het meten van de enkel/arm index. Aanmelden kan via de website www.Timmx3.nl Tot 28 mei in Arnhem !

Timm, Timm & Timm B.V.

Congres- en evenementenorganisatie Graafkade 10 2926 PX Krimpen aan den IJssel

Mobiel: +31 6 13364828 E-mail: [email protected] Internet: www.Timmx3.nl

Psychodermatologie

Tussen wal en schip Psychodermatologische problematiek wordt niet als eerste besproken in de spreekkamer. De patiënten

Voorbeeld van een patiënt met een parasietenwaan. Op de bovenste foto is te zien hoe de patiënt de parasieten uit de huid probeert te verwijderen. Tevens heeft hij op verzoek van de dermatoloog op een papier zo’n parasiet getekend. Op de onderste foto is het resultaat te zien. In de ogen van de dermatoloog huidschilfers, in de ogen van de patiënt parasieten.

hebben al verschillende zorgverleners bezocht en er gaan jaren voorbij zonder een duidelijke verbetering van de kwaliteit van leven. In de spreekkamer wordt op een gegeven moment duidelijk dat het probleem niet zozeer de huid betreft, maar meer de psyche. De patiënt wordt terugverwezen naar de huisarts, terwijl een doorverwijzing naar bijvoorbeeld de geestelijke gezondheidszorg meer wenselijk is. Het gevaar bestaat dat de patiënt als het ware tussen wal en schip valt en het een lange tijd duurt voordat deze opnieuw hulp gaat zoeken. Een psychodermatologie spreekuur probeert dit probleem te ondervangen door het consult bij de dermatoloog samen met een psycholoog of psychiater te laten plaatsvinden. Op deze manier wordt de essentiële brug eenvoudig gelegd. De gang naar een psycholoog of psychiater is voor veel (dermatologie)patiënten een stap te ver.

In veel gevallen blijven deze gevoelens onbesproken in de spreekkamer Van jeuk tot beestjes: een overzicht Er zijn verschillende aandoeningen in het veld van de psychodermatologie. Zo bestaat de groep psychiatrische problematiek met secundaire huidproblemen. Te denken valt aan een parasietenwaan. Hierbij heeft de patiënt de overtuiging besmet te zijn met beestjes, terwijl bij lichamelijk onderzoek niets wordt gevonden (zie foto). Het betreft hier een psychiatrisch ziektebeeld met een dermatologische uitingsvorm. Een andere groep betreft het zelf toegebracht huidletsel. Hierbij brengen patiënten, al dan niet bewust en veelal met psychosociale co-morbiditeit, zichzelf huidletsel toe. De diagnose laat lang op zich wachten, terwijl ook hier psychologische begeleiding de gewenste therapie is. Ook de skin pickers, of in de volksmond de pulkers, vormen een belangrijke groep. Deze patiënten zijn zich bewust van hun gedrag, maar het lukt hen niet deze drang te beheersen. Pas na het manipuleren van de huid treedt een gevoel van bevrediging op en kan de patiënt weer beter functioneren. Ook is er een groep met een ziekelijke preoccupatie van het uiterlijk: Body Dysmorfic Disorder (BDD). Het betreft een stoornis in de lichaamsbeweging, waarbij een overmatige bezorgdheid over het uiterlijk bestaat met een vaak hoge mate van lijdensdruk. Ten slotte dient nog de groep van de patiënten met


CC

3

Prurigo nodularis zijn heftig jeukende bulten die door spanningen veroorzaakt kunnen worden.

C olumn

CC

patient

Nieuw vakblad dermatologie: nieuwe kansen

Een nieuw vakblad voor dermatologie biedt nieuwe kansen. Niet alleen voor diegenen die erin werkzaam zijn, en met passie voor de patiëntenzorg gaan, maar ook voor patiënten die het aangaat.

aanpassingsstoornissen te worden genoemd. De psychologische stress die kan ontstaan ten gevolge van een huidaandoening als eczeem, kan er voor zorgen dat de huidaandoening in stand wordt gehouden of zelfs wordt verergerd als er niets aan wordt gedaan. Dit kan betekenen dat zelfs de beste behandeling weinig effect sorteert. Psychologische behandeling als bijvoorbeeld gedragstherapie of ontspanningsoefeningen kan de patiënt helpen beter te leren omgaan met de chronische huidaandoening.

Enkele knelpunten Psychodermatologie vergt veel tijd. In de spreekkamer van de dermatoloog is dit moeilijk te organiseren. In de meeste ziekenhuizen gaat psychodermatologie ten koste van de productie, het is een verliesgevende post. De vergoeding vanuit de zorgverzekeraar staat in geen verhouding tot de tijd die hierin wordt geïnvesteerd. Daarnaast hebben weinig dermatologen ervaring met de psychodermatologie en zijn op de afdelingen geen psychologen beschikbaar.

De toekomst De psychodermatologie kan worden vergeleken met een oude dieselmotor. Het bestaat al heel lang, is uiterst efficiënt, maar komt wat moeizaam op gang. Maar als de motor loopt, is het duurzaam. De psychodermatologie zorgt voor een meer tevreden patiënt en uiteindelijk geeft dit ook de dermatoloog meer voldoening in zijn of haar vak. Waarom het vak zich niet zo snel ontwikkelt als bijvoorbeeld innovatieve therapieën voor psoriasis laat zich raden. Een reden is het ongunstig prijskaartje dat eraan hangt. Ook wordt er relatief weinig wetenschappelijk onderzoek naar gedaan. Voor farmaceuten valt er weinig te verdienen op dit terrein. Daarnaast hebben de dermatoloog en dermatologieverpleegkundige voor de dermatologie gekozen om de huid en niet om de psyche. Maar er is vooruitgang. Psychodermato logie wordt geïmplementeerd in de opleiding tot

4

CC


dermatoloog. Er ontstaan meer psychodermatologie spreekuren en ook wordt meer gekeken naar ‘patient reported outcomes’: is de patiënt wel tevreden met de huidige therapie? De Nederlandse Vereniging voor Psychodermatologie (NVPD) creëert een netwerk in het land van psychodermatologie zorgverleners, waardoor patiënten sneller op de juiste plek terecht zullen komen. Psychodermatologie breidt zich steeds verder uit en dat is positief. Mensen met een chronische huidaandoening hebben er baat bij als er een brug wordt geslagen tussen het behandelen van de fysieke en de psychosociale problemen. P.M.J.H. Kemperman, dermatoloog AMC en Waterlandziekenhuis

Ikzelf leef sinds mijn geboorte (1964) met ernstig constitutioneel eczeem (CE). Na de oprichting van de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE) ben ik er vrijwilliger geworden. In de loop der tijd heb ik me onder andere ontwikkeld tot een (medische) belangenbehartiger. In die hoedanigheid heb ik me bemoeid met de CBO Richtlijn CE, Zicht bareZorg indicatoren CE, NHG-standaarden Eczeem, verpleegkundige vervolgopleiding dermatologie, CVZ-rapportages verbandmiddelen, Kwaliteitszegel dermatologie en wat dies meer zij. Sinds eind 2013 ben ik ook lid van de Autorisatiecommissie Richt lijnen van de NVDV. Door mijn ervaringen heb ik moeite met de zogenoemde ‘schotten’ in de zorg. Met name de schotten tussen de eerste en tweede lijn, maar ook de schotten tussen de disciplines. Want voor een eczeempatiënt bestaan die niet. ‘Wij’ doorlopen de hele keten: van doktersassistente tot dermatoloog en terug. En iedereen is even belangrijk voor de kwaliteit van zorg. Ik hoop van harte dat Cutis Cura kan bijdragen aan het overstijgen ervan. Alle betrokkenen hebben namelijk te maken met de dermatologische patiënt en proberen deze zo goed mogelijk te helpen. We kunnen daarbij veel van elkaar leren. Ik denk dat dit niet alleen leidt tot meer vakinhoudelijke bevrediging voor de zorgver leners, maar ook tot een betere uitkomst van de zorg. Dat is een kans die we nu krijgen en ook moeten benutten. Bernd Arents @bernd_020


CC

5

D ermatologie

CC

Wanneer? 17 juni 2014 Waar? omgeving van Utrecht

Verpleegkunde in 2034, wat betekent dat voor jou?

Kosten? € 125 per deelnemer

eeR

17 jUn i Sprekers o.a.: Marian Kaljouw, Marjan Huber, Petrie Roodbol

Farmacotherapie bij psoriasis

Psoriasis is een niet-besmettelijke, chronische huidziekte met een wisselend beloop die bij ca, 2% van de Nederlandse bevolking voorkomt. De term ‘psoriasis’ is afgeleid van het Griekse woord ‘psora’ dat jeukende uitslag betekent. De ziekte wordt gekenmerkt door hyperproliferatie van de epidermis en een ontstekingsinfiltraat in de dermis en epidermis, met als gevolg roodheid van de huid, huidverdikkingen en vooral zilverwitte, asbestachtige schilferingen en wordt daarom ook wel ‘schubbenziekte’ genoemd. Het kan gepaard gaan met jeuk. Psoriasis is een zogeheten immuunziekte: het afweersysteem keert zich tegen het eigen lichaam. Een legertje witte bloedcellen begint een slagveld tegen de huid. De aanval leidt tot versnelde deling van de huidcellen, met genoemde symptomen als gevolg.

Ernst

ReseRv

2014 alvast je age in nda

Psoriasis is niet besmettelijk en men overlijdt er niet aan. Het is vooral hinderlijk. De jeuk en de schilfers, daar is best mee te leven. Maar er is meer dan lichamelijk ongemak. Wat doet het met het zelfvertrouwen? Schaamt iemand zich voor zijn plekken? Durft iemand zich niet meer buitenshuis te vertonen? Veel mensen met psoriasis bedekken hun plekken of gaan bijvoorbeeld niet naar het strand. Daardoor ziet men weinig psoriasis in onze maatschappij. Gelukkig is bij het merendeel van de mensen met psoriasis sprake van niet meer dan twee of drie kleine plekken, bijvoorbeeld op de ellebogen. Maar bij mensen met een ernstige vorm is wel 10% of meer van het lichaam bedekt.

Oorzaak

Masterclasses over o.a.: • Klinisch redeneren • Motiverende gespreksvoering • Ethische dilemma’s • Gesprekstechnieken palliatieve zorg • Tuchtrecht • Veel voorkomende farmacologische middelen bv antihypertensiva

nURSe ACADeMY CongReS 2014

op recept

Psoriasis is een erfelijke aandoening waarbij waarschijnlijk wel twintig tot dertig genen betrokken zijn. Dit maakt het oorzakelijk verband erg gecompliceerd. Het is overigens niet gezegd dat iemand met een erfelijk pakket de ziekte ook krijgt. Sommigen worden er desondanks nooit door getroffen. Het ontstaan hangt samen met omgevingsfactoren zoals stress, een opgelopen infectie of het gebruik van bepaalde medicijnen. Ook kan jeuk die gepaard gaat met psoriasis, toenemen door gebruik van bepaalde scherpe voedingsmiddelen zoals sambal, rode wijn of schimmelkaas. Producten die rijk zijn aan biogene amines.

Soorten psoriasis De klassieke, meest voorkomende vorm is psoriasis vulgaris. Ongeveer 90% van de psoriasispatiënten lijdt aan deze vorm van de ziekte. Psoriasis vulgaris kenmerkt zich door symmetrische nummulaire (=zo groot als een muntstuk) tot handpalmgrote erythematosquameuze (rode, schilferende) plaquevorming op typische voorkeurslocaties, namelijk het heiligbeen, de ellebogen, knieën en de behaarde hoofdhuid. Bij ernstiger stadia kunnen de plaques zich over het gehele lichaam uitbreiden. Overige vormen van psoriasis, met de belangrijkste kenmerken, zijn: • psoriasis guttata: erythematosquameuze papels over het gehele lichaam • psoriasis erythroderma: roodheid over het gehele lichaam en kans op vochtverlies • psoriasis pustula palmoplantaris (PPP): pustels in de huid van de handpalmen en voetzolen • psoriasis inversa: met (nattende) afwijkingen in de lichaamsplooien • psoriasis pustola generalisata (von Zumbusch): steriele pustels over het gehele lichaam, • meestal samen met erytheem; patiënten hebben last van malaise en hoge koorts • psoriasis capita: psoriasis van de hoofdhuid • psoriasis unguium: psoriasis van de nagels • psoriasis arthropatica (PsA): psoriasis met gewrichtsafwijkingen.

Behandeling

De behandeling bij psoriasis bestaat uit voorlichting, het geven van adviezen en medicamenteuze therapie. Bij de keuze van behandeling wordt uitgegaan van de ernst van de laesies en de uitgebreidheid. Ongeveer twee derde van alle psoriasispatiënten heeft een milde vorm van psoriasis; een derde lijdt aan een psoriasis met een matige tot ernstige uitgebreidheid. Wanneer meer dan 10% van het totale lichaamsoppervlak is aangedaan spreekt men van een matig ernstige psoriasis. De behandeling kan bestaan uit lokale therapie, lichttherapie en systemische therapie. Een combinatie van behandelingen is ook een mogelijkheid.

Lokale therapie van psoriasis In 1952 werd voor het eerst een corticosteroïd (hormoonzalf) op de markt gebracht dat lokaal kon worden toegepast voor de behandeling van diverse huidziekten: 11-hydroxy-cortison. Halverwege de jaren 50 kwamen daar de gefluoreerde corticosteroï-


CC

7

den bij met een nog sterker anti-inflammatoir effect. Begin jaren 60 waren er al 200 verschillende cortisonbevattende lokale middelen in de Verenigde Staten en dat gold iets later ook voor West-Europa. De modernere preparaten zijn zo ontwikkeld dat, na 25 omzettingen in de huid, het systemische effect minimaal is en het therapeutische effect maximaal: goede effectiviteit en weinig bijwerkingen. Voor lokale therapie zijn veel producten in verschillende toedieningsvormen geregistreerd. Doorgaans wordt niet een enkele huidziekte of chronische plaque type psoriasis als indicatie genoemd, maar inflammatoire, allergische en jeukende dermatosen.

Ook kan jeuk toenemen door gebruik van bepaalde scherpe voedingsmiddelen zoals sambal, rode wijn of schimmelkaas. De eerste keus bij de behandeling is de combinatie van vitamine D3-analogen met een corticosteroïd, bijvoorbeeld een combinatie van calcipotriol en het corticosteroïd betamethason. Een andere optie, voor behandeling van psoriasis in plooien en gelaat, zijn de calcineurine-remmers tacrolimus en pimecrolimus beschikbaar. Tacrolimus en pimecrolimus worden in het algemeen één- tot tweemaal per dag aangebracht. Een kortdurende voorbehandeling met lokale corticosteroïden gaat daaraan vooraf. De calcineurine-remmers worden ook gebruikt als onderhoudsbehandeling of intervaltherapie. Dithranol is een antrachinonderivaat dat vooral klinische toepassing kent bij psoriasis. Het leidt snel tot irritatie, vandaar dat de applicatieduur beperkt dient te blijven (maximaal 15-45 min.) Men spreekt van een korte contacttherapie. Begonnen wordt met een lage concentratie (bijvoorbeeld 0,1-0,25%), die stapsgewijs wordt verhoogd tot de irritatiegrens. Een belangrijk nadeel van dithranol is het optreden van blijvende vlekken in en verkleuring van kleding,

PASI PASI staat voor Psoriasis Area and Severity Index. Met deze meetmethode is de uitgebreidheid en ernst van psoriasis te meten en het effect van een behandeling wordt ermee inzichtelijk gemaakt. De PASI score is gebaseerd op de mate van roodheid, de mate van verdikking en schilfering van de huid (aangegeven in een score van 0-4) en het percentage van het aangetaste lichaamsoppervlakte (aangegeven met een score tussen 0-6). In totaal kan men 0-72 punten scoren. Op pasi.corti.li is de score direct online te berekenen.

8

CC


Klinsche fases Voorafgaand aan registratie van een geneesmiddel zijn er drie fasen of stappen te onderscheiden bij medisch onderzoek. Elke stap moet met succes worden doorlopen en alle resultaten moeten positief worden bevonden voordat een geneesmiddel kan worden goedgekeurd.

beddengoed en meubilair. Bij gebruik van dithranol is er altijd kans op chemische conjunctivitis via de vingers. Daarom wordt dithranol niet op het behaarde hoofd toegepast. Bovendien kleurt het haar paars. Koolteer in de behandeling van psoriasis wordt al meer dan een eeuw toegepast. Teer, als koolteeroplossing (solutio carbonis detergens) en als ruwe koolteer (pix lithantracis), kan als monotherapie worden gegeven of in combinatie met lichttherapie. Bij chronische plaque type psoriasis is monotherapie met koolteeroplossing en ruwe koolteer geen eerste keuzebehandeling. Slechts bij therapeutische noodzaak kan koolteeroplossing of pix lithantracis bijvoorbeeld in combinatie met UVB of PUVA (lichttherapieën) worden gebruikt bij hardnekkige chronische plaque type psoriasis. De vrees voor carcinogene eigenschappen van teer bij dermatologische toepassingen blijkt uit onderzoek ongegrond.

Systemische therapie van psoriasis De overgang van lokale therapie naar systemische therapie verloopt in de meeste gevallen met lichttherapie als tussenstap. Die stap volgt als er niet meer te smeren valt. De voorkeur heeft behandeling met UV-B. De PUVA behandeling (UV-A met psoralenen) wordt nog maar weinig toegepast. Bij het inzetten van systemische therapie wordt gelet op comorbiditeit. Bijvoorbeeld beginnende gewrichtsklachten. In dat geval heeft methotrexaat (MTX) de voorkeur. De eerste keus bij systemische therapie valt op fumaraten. Heeft een patiënt ook artritis dan zijn fumaraten weinig effectief en wordt methotrexaat ingezet. Methotrexaat wordt in de dermatologie gegeven in een eenmaal per week dosering, oraal of parenteraal. Andere systemische behandelingen zijn ciclosporine en acitretine, een retinoïde. Ciclosporine is een effectieve systemische therapie voor matige tot ernstige chronisch plaque psoriasis. Helaas heeft ciclosporine als nadeel dat het niet

Plaque psoriasis abdomen Bron: DermQuest.nl

Fase 1 Onderzoek bij gezonde vrijwilligers die er akkoord mee gaan om het geneesmiddel dat onderzocht wordt, in te nemen. Daarmee helpen ze artsen om vast te stellen hoe veilig een geneesmiddel is en of er bijwerkingen zijn. Er wordt ook onderzoek gedaan naar hoe het geneesmiddel wordt opgenomen, omgezet en uitgescheiden. Aan een fase 1 onderzoek neemt meestal een beperkt aantal vrijwilligers deel (20 tot 100). Fase 2 In fase 2 wordt het effect gemeten van het nieuwe geneesmiddel bij patiënten die een bepaalde ziekte of aandoening hebben waarvoor het geneesmiddel bedoeld is. Het belangrijkste doel is de dosis, veiligheid en de effectiviteit van het geneesmiddel vast te stellen. Aan dit onderzoek doen meestal vele honderden patiënten mee. De studies zijn gewoonlijk ‘dubbelblind’, willekeurig over de groep verdeeld en strikt gecontroleerd. Bij gecontroleerd onderzoek wordt het effect van het actieve geneesmiddel vergeleken met het effect van een ‘placebo’, een pil die geen enkele werkzame stof bevat. Bij een dubbelblind onderzoek weten de onderzoekers en de vrijwilligers niet wie het werkzame geneesmiddel krijgt en wie de placebo. Na de eerste en tweede onderzoeksfase volgt, als de resultaten gunstig zijn, een derde fase. Fase 3 Aan Fase 3 nemen ook weer patiënten deel die de klachten hebben waarvoor het nieuwe geneesmiddel is bedoeld. Deze onderzoeken worden uitgevoerd om dieper inzicht te krijgen in de effectiviteit, voordelen en bijwerkingen van het te onderzoeken middel. Aan deze fase kunnen honderden tot vele duizenden proef personen meewerken. Bron: cbg-med.nl

langer dan twee jaar kan worden gebruikt in verband met cumulatieve niertoxiciteit.

middelen, die ingrijpen op specifieke processen in de immuunreactie. Vanwege de immunosuppressieve werking van biologicals verdient het aanbeveling om chronische en actieve infecties zoals HBV (hepatitis B-virus), HCV (hepatitis C-virus) en tuberculose uit te sluiten voor start van de therapie. Ook kunnen TNF-alfaremmers bestaand hartfalen verergeren. TNF-alfaremmers zijn daarom gecontra-indiceerd bij ernstig hartfalen en dienen patiënten met mildere vormen van hartfalen waakzaam te worden gevolgd.

Pijplijn Een aantal nieuwe behandelingen zit momenteel in de pijplijn. Tofacitinib, een oraal toegediend Janus-kinaseremmer, is in fase II-b onderzoek (zie kader klinische fases) een veilig en effectief middel gebleken bij de behandeling van matige tot ernstige plaque psoriasis. Verder zijn IL-17-receptorremmers (secukinumab, ixekizumab en brodalumab) in onderzoek. In fase-III onderzoek bereikt ongeveer 80-90% van de patiënten met matige tot ernstige psoriasis een PASI-daling van 75%. Eveneens in fase III onderzoek verkeert apremilast en blijkt werkzaam te zijn bij mensen met artitis psoriatica.

Alternatieve behandelmethoden De Psoriasis Vereniging Nederland heeft de Wetenschapswinkel Geneesmiddelen van de Universiteit Utrecht in 2002 gevraagd onderzoek te doen naar de ervaringen van psoriasispatiënten met alternatieve behandelmethoden. Er zijn destijds 1000 enquêtes verstuurd en de respons was 41,1%. Van de respondenten gaf 46% aan dat van één of meer alternatieve behandelmethoden gebruik was gemaakt, waarbij voornamelijk homeopathie werd genoemd. De helft van de gebruikers gaf aan ontevreden te zijn over de resultaten. Wel vond deze groep de alternatieve therapie minder belastend en had vrijwel geen last van bijwerkingen.

Referenties

CBO en Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn Foto(chemo)therapie en systemische therapie bij ernstige chronische plaque type psoriasis. Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Lokale behandeling psoriasis vulgaris. Geneesmiddelenbulletin 2011; 73-80 Systemische behandeling van psoriasis vulgaris. Geneesmiddelenbulletin 2011; 121-132 Commissie Farmaceutische Hulp (CFH). Farmacotherapeutisch Kompas 2010, Diemen: College voor Zorgverzekeringen, 2010 Nieuwe immunosuppressiva in aantocht. Pharm Weekbl 2013; 39:16-19 NHG-standaard psoriasis, 2004 www.huidarts.info

De nieuwste ontwikkeling is die van de biologicals. Biologicals, TNF-alfaremmers (infliximab, adalimumab) en het relatief nieuwe ustekimumab, komen pas in beeld als andere systemisch werkende medicatie gefaald heeft. Het zijn immuun modulerende

Psoriasis Vereniging Nederland, www.pvnnet.nl www.huidziekten.nl

Auteur: M.J. Schoenmakers - van Engers, apotheker


CC

9

W etenschappelijk

C olumn

nieuws

DermaNieuws Het verkrijgen van een snelle en effectieve hemostase: deel 1. Update en review van topicale hemostatische middelen Obtaining rapid and effective hemostasis: Part I and II.

en kwaliteit van leven te optimaliseren, dient de patiënt zo snel mogelijk te worden voorzien van behandeling en adviezen tegen jeuk.

Nicole Howe MD, Basil Cherpelis MD, Department of Dermatology, University of South Florida, Tampa, Florida. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 69, Issue 5, november 2013, pag. 676, deel I Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 69, Issue 5, november 2013, pag. 686, deel II

Guidelines of care for the management of atopic dermatitis Deel I. Diagnostiek en anamneses bij atopische dermatitis Eichenfield LF et al.

Effectieve en snelle hemostase is een vereiste voor optimale genezing na chirurgische ingrepen. Een snellere stolling tijdens de dermatochirurgische ingreep kan worden bewerkstelligd door de topicale middelen, wat als voordeel heeft dat het operatiegebied goed zichtbaar blijft. De term topicale hemostatische middelen omvat een reeks van farmacotherapeutische middelen, sealers, verklevende middelen, absorberende middelen en combinatie producten. Deel I van dit artikel beschrijft de beschikbare topicale hemostatische middelen en de optimale klinische setting waar ze ingezet kunnen worden. Deel II gaat over het toenemend aantal patiënten met een pacemaker of defibrillator dat de mogelijkheden van elektrocoagulatie beperkt.

Atopische dermatitis (AD, constitutioneel eczeem) is een chronische, jeukende, inflammatoire dermatose die ongeveer 25% van de kinderen treft en 2-3% van de volwassenen. Deze richtlijn stelt belangrijke klinische vragen aan de orde, die vaak voor komen bij het management en de zorg voor constitutioneel eczeem, geeft een update en uitgebreide aanbevelingen gebaseerd op de beschikbare evidence. Bekende risicofactoren voor het ontwikkelen van deze ziekten worden ook beschreven.

Jeuk bij patiënten die behandeld zijn met gerichte adjuvante therapie bij kanker: systematic review en meta-analyse Pruritus in patients treated with targeted cancer therapies: Systematic review and meta-analysis Ensslin CJ, Rosen AC, Wu S, Lacouture ME, Dermatology Service, Department of Medicine, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, New York en Division of Medical Oncology, Department of Medicine, State University of New York at Stony Brook, Stony Brook, New York. Journal of the American Academy of Dermatology, Volume 69, Issue 5, november 2013, pag. 708-20 Er is aanmerkelijk risico (ruim 17%) op jeuk tijdens de behandeling van kanker met adjuvate therapie, zoals met axitinib, cetuximab, dasatinib, erlotinib, everolimus, gefitinib, imatinib, ipilimumab, lapatinib, nilotinib, panitumumab, pazopanib, rituximab, sorafenib, temsirolimus, tositumomab, vandetanib en vemurafenib. Om suboptimale dosering te voorkomen

10


CC

CC

Mag ik me even voorstellen….

Ik ben Marjolein Leenarts, dermatoloog in het Rode Kruis Ziekenhuis, Brandwondencentrum te Beverwijk. Ruim 10 jaar ben ik werkzaam in de dermatologie en elke dag heb ik het gevoel dat ik de juiste keuze heb gemaakt. Wat een geweldig veelzijdig vak hebben we toch! Zoveel verschillende diagnoses en een patiëntenpopulatie van jong tot oud.

Richtlijn voor atopisch eczeem management

dermatoloog

J Am Acad Dermatol 10.1016/j.jaad.2013.10.010.

toevoegingen die irriterend kunnen werken, maar slechts louter werkzame ingrediënten. De kwaliteit van mijn producten is erkend door het huidfonds en ik ben dan ook enorm trots op het verkrijgen van het allergiekeurmerk. Naast goede producten vind ik het belangrijk om professioneel betrouwbaar advies beschikbaar te stellen en heb ik een eigen website www.dokterleenarts.com opgericht. Ouders kunnen hierop informatie vinden over veelvoorkomende huidproblemen bij kinderen. Ook kunnen vragen gesteld worden via twitter of facebook, waardoor ik inspiratie krijg voor mijn wekelijks blog en voor dit mooie tijdschrift. Marjolein Leenarts, dermatoloog, Rode Kruis Ziekenhuis Brandwondencentrum, Beverwijk

Samenstelling tekst: redactie

Jeukende huidaan doening, hier eczeem aan de arm

Naast dermatoloog ben ik moeder van drie hele leuke kinderen. Ik weet dus maar al te goed hoe vervelend het is als je kindje een huidprobleem heeft en dat je hier als moeder graag wat aan wilt doen. Toen mijn oudste zoon de waterpokken kreeg, dook ik de dermatologie boeken in en stelde een formule samen die de blaasjes indroogt en jeukstillend werkte. Ik ging met mijn recept naar de plaatselijke apotheek en zo ontstond mijn eerste waterpokken lotion. Het flesje werd al snel ingepikt door een goede vriendin en werd hierna een populair doorgeef-item. Inmiddels zijn we een paar jaar verder en heb ik mijn eigen productlijn ontwikkeld. In Nederland bestaan nog geen huidverzorgingsprodukten die gemaakt zijn door een dermatoloog. Wel dermatologisch getest, maar dat betekent niet zoveel, zoals jullie wellicht wel weten. Mijn producten bevatten geen onnodige


CC

11

ABCD ermatologie

Craquelé huid

Efflorescentieleer Efflorescentie betekent elke vorm van huiduitslag, die zich kan onderscheiden in primaire en secundaire vormen. De huidafwijking kan monomorf zijn, dat wil zeggen dat het bestaat uit slechts één efflorescentie, maar het kan ook uit enkele of vele efflorescenties zijn opgebouwd (polymorf). Het is van belang bij iedere huidafwijking de meest kenmerkende efflorescentie te kiezen. Dit is bepalend voor de (differentiële) diagnose. Macula (vlek): kleurverandering (diffuus of omschreven) Dyschromia: kleurverandering die niet berust op vaatverwijding (niet wegdrukbaar) Erythema: rode kleurverandering van de huid, berustend op vaatverwijding (wel wegdrukbaar) Purpura: zichtbare bloeding van de huid of slijmvliezen, rood tot paarsblauwe verkleuringen, die naar geelbruin verkleuren Teleangiectasie: blijvende verwijding van bloed-of lymfevaten, zichtbaar als streepvormige of puntvormige felle roodheid Papula: circumscript (omschreven), solide verhevenheid <1cm Urtica (kwaddel): vlakke, circumscripte, vluchtige verhevenheid, als gevolg van oedeemvorming in de dermis, ontstaan door vasodilatatie Nodulus: circumscrpite, palpabele weerstand in de (sub)cutis, al dan niet boven de huid verheven, <1cm Nodus: als nodulus, >1cm Tumor (tuber): solide verhevenheid >1cm, ontstaan door celvermeerdering Plaque: solide, vlakke verhevenheid Vesicula: zichtbare holte, gevuld met helder vocht, <1cm in epidermis Bulla: als vesicula, >1cm, subcorneaal, intra- of subepidermaal gelegen Pustula: zichtbare holte gevuld met purulent vocht, <1cm, meestal in epidermis Cyste: een met vocht gevuld blaasje Squama: loslatend geheel van hoorncellen (schilfer) Crusta: korst, samengesteld uit exsudaat, bloed, cellen, necrotisch materiaal of vuil

12

CC


CC

Omdat dermatologie vooral een beschouwend vak is, is het van groot belang om een huidafwijking goed te kunnen beschrijven. Het beschrijven van wat men ziet, vergt vooral veel oefening, maar leidt dan wel tot uniformiteit in verslaglegging en diagnose. Binnen de dermatologie hanteert men de PROVOKE methodiek. PROVOKE is een acroniem voor: Plaats, Rangschikking, Omvang (aantal, grootte), Vorm, Omtrek (begrenzing), Kleur en Efflorescentie(s). De efflorescenties zullen we als eerste behandelen in het ABCDermatologie, omdat de beschrijvingen van dermatologische aandoeningen veelal bestaan uit het benoemen van efflorescenties.

Vulnus: defect van de huid, dat niet veroorzaakt is door een onderliggend pathologisch proces Ulcus: defect van de huid tot in de subcutis met geen of geringe genezingstendens Cicatrix: litteken Rhagade (fissuur): inscheuring van de huid, variërend van oppervlakkig tot diep. Atrofie: afname van het volume van de huid Craquelé: gebarsten, grof netwerk van fijne barstjes Seborroisch: geel, vettig (1) Deze efflorescenties kunnen in verschillende vormen en rangschikkingen voorkomen. Voor de basisprincipes van de dermatologie verwijzen we naar de (voor dit artikel gebruikte) literatuur. 1.

Sillevis Smitt JH, Van Everdingen JJE, Starink ThM, Van der Horst HE. Dermatovenereologie voor de eerste lijn, Bohn Stafleu van Loghum, 2009.

Aanbevolen literatuur Comedo: afgeloten talgklieruitvoergang met ophoping van talgkliermateriaal Lichenificatie: vergroving van het huidrelief Eczema: polymorfe eruptie, betaande uit het na of naast elkaar voorkomen van erytheem, squamae, papulae, vesiculae, natten, crustae en lichenificatie Erosie: defect van de huid, beperkt tot de epidermis Excoriatie: iets dieper gelegen defect dan een erosie (puntvormige bloedingen zichtbaar)

Van Vloten WA. Dermatologie en venereologie, Centraal Boekhuis, 2000. Van der Waal RIF, Neumann HAM. Praktische dermatologie, Prelum uitgevers, 2009.

Tekst: redactie

Scheenbeen waarop meerdere efflorescenties waarneembaar: midden vesikel, linksboven een crust en over de gehele huid erythemateuze plekken.

Soms zou je ziektebeelden of casuïstieken onder de loep willen nemen of er een ander licht over willen laten schijnen ? Dat kan ! Je kunt onderwerpen aandragen die we in Cutis Cura meer aandacht kunnen geven en je kunt zelf artikelen en casuïstieken aanleveren. Kijk op pagina 29 voor de richtlijnen voor auteurs of mail naar [email protected]


CC

13

A llergie

Nieuw Gratis informatief magazine voor mensen met psoriasis

CC

PSORIASIS Nee gratim mee!s

Lees meer over: • Wat is psoriasis? • De behandeling van psoriasis • Ervaringsverhalen

Lekker in je vel

Het trieste verhaal van Nadia illustreert wat er kan gebeuren als constitutioneel eczeem (CE) bij kinderen wordt beschouwd als een uiting van voedselallergie. In plaats van het eczeem te behandelen gaan de ouders, meestal daartoe aangezet door goedbedoelende (maar misleide) zorgprofessionals, op zoek naar een oorzaak in de voeding. Tenminste driekwart van alle ouders van kinderen met CE heeft de voeding van het kind aangepast, in de hoop daarmee het eczeem te ‘genezen’(1). Helaas helpt dat niet. Een systematisch literatuuroverzicht van alle goed uitgevoerde gerandomiseerde klinische trials naar dieetinterventies bij CE laat het duidelijk zien: géén verbetering van het eczeem (figuur 1) (2). Kippenei vermijden geeft zelfs verslechtering van CE, in vergelijking met vroege introductie van kippenei bij baby’s (3).

Behandeling Maak alles bespreek

“Thuis moesten we elk

baar

e dag stofzuigen.”

Nieuwe uitgave

HUM-2013-0378

1

Via www.iamwhatiam.nl kunt u het magazine opvragen

De relatie tussen constitutioneel eczeem en voedselallergie bij kinderen

Nadia is 15 maanden oud als ik haar voor het eerst op mijn spreekuur zie. Ze heeft een ernstig eczeem, dat begon toen haar moeder overstapte van borst- naar flesvoeding. Daarom ontstond de verdenking dat Nadia koemelkallergie zou kunnen hebben. Na overstappen op een koemelkvrije flesvoeding (Nutramigen®) knapte het eczeem iets op, maar het bleef altijd hinderlijk aanwezig en de ernst varieerde van dag tot dag en van week tot week. Introductie van bijvoeding verliep moeizaam: vrijwel altijd nam het eczeem toe in de dagen na introductie van iets nieuws in de voeding, waarna dit product weer gemeden werd. Toen ik haar op mijn spreekuur zag, had ze een dieet van alleen Nutramigen®, banaan en peer. Haar eczeem was uitgebreid en ernstig, met uitgebreide roodheid, krabeffecten en korsten in haar gezicht, op haar armen, benen en romp. De vraag van de ouders was: waar is Nadia nog méér allergisch voor, dat haar eczeem nog zo ernstig is?

Informatief magazine voor mensen met psor iasis

en eczeem

Hoe komt het dat dit misverstand zo vaak voorkomt? Als we uit goed onderzoek weten dat dieetinterventies niet werken, hoe komt het dan dat veel ouders, maar ook huisartsen, consultatiebureau-artsen en kinderartsen CE als een uiting van voedselallergie beschouwen? Traditioneel wordt CE gezien als een allergische ziekte, als een van de eerste uitingen van de ‘allergische mars’, die zich later in het leven presenteert als astma, allergische rhinitis (hooikoorts) of beiden. Inderdaad komt CE vooral voor bij

kinderen met de erfelijke aanleg (constitutie) voor allergische ziekten: vaak komen een of meer allergische ziekten al voor bij vader, moeder, of andere kinderen in het gezin. Bij kinderen met een positieve familiegeschiedenis voor allergische ziekten is zowel de kans op CE, als de kans op voedselallergie, groter dan bij kinderen zonder zo’n geschiedenis. De combinatie van CE en voedselallergie komt dan óók vaker voor. Ongeveer 10% van de kinderen met CE heeft een voedselallergie, tegen zo’n 2-5% in de algemene bevolking (4,5). Maar die relatie tussen CE en voedselallergie komt doordat ze een gemeenschappelijke oorzaak delen (de aanleg voor allergie), niet omdat voedselallergie de oorzaak is van CE.

Eczeem: in aanleg andere huid Het woord ‘constitutioneel’ duidt bij CE niet alleen op de aanleg voor allergie, maar ook op de in aanleg (en functie) andere huid bij kinderen met CE. De laatste jaren is steeds duidelijker geworden dat de normale barrièrefunctie van de huid bij kinderen met CE is verstoord en dat dit te maken heeft met aangeboren, genetische afwijkingen in onder andere het filaggrinegen (6,7). Wij leggen dit aan ouders uit aan de hand van figuur 2, dat een vereenvoudigde en schematische weergave is van de afwijkende huid bij CE. In plaats van de normale, stevige verbindingen tussen huidcellen (‘tight junctions’) bij de normale huid zijn bij de huid van CE patiënten deze verbindingen minder hecht. Dit heeft twee belangrijke gevolgen: uitdroging van de huid door verlies van water en de huid is beter doorgankelijk voor allerlei prikkels die van buiten naar binnen kunnen komen en daar een ontstekingsreactie op gang brengen. Dit veroorzaakt jeuk, het kind gaat krabben, dat beschadigt de huid, wat weer een prikkel is en zo ontstaat een vicieuze cirkel van ontsteking en beschadiging van de huid. Als we dit ontstaans mechanisme van eczeem eenmaal uitgelegd hebben, wordt de logica van eczeembehandeling vanzelf duidelijk: vette zalf voor de droge huid om een beschermend laagje op de huid te leggen en corticosteroïdzalf om de ontsteking te bestrijden (5,8). Meestal hebben ouders al eerder het advies voor de zalftherapie gekregen, maar is dit niet opgevolgd omdat de logica van de behandeling onduidelijk was, of omdat ouders bezwaar hebben tegen het gebruik van hormoonzalf (9). Pas als duidelijk is dat ouders problemen hebben met het gebruik van hormoonzalf, kan over de achterliggende redenen hiervoor gepraat worden (hetzij angst voor bijwerkingen als dunne huid, hetzij omdat het ‘niet goed voelt’) (10). Eerlijke


CC

15

Dietary exclusions for improving established atopic eczema in adults and children: systematic review

uitleg kan dan ouders helpen om alsnog de effectieve behandeling te starten zoals de Nederlandse richtlijn die voorstelt (5,8).

Eczeem veroorzaakt voedselallergie, niet andersom Eczeem veroorzaakt voedselallergie, niet andersom Recent onderzoek maakt duidelijk dat de toegenomen doorlaatbaarheid van de huid bij CE een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van allergische gevoeligheid (sensibilisatie) voor inhalatie- en voedselallergenen (11,12). In een groot geboortecohort in Manchester werd ontdekt dat kinderen met de erfelijke aanleg voor allergie éérst CE ontwikkelen en pas daarna sensibilisatie voor voedselallergenen en voedselallergie (11). Inmiddels hebben andere onderzoekers de rol van CE als risicofactor voor voedselallergie bevestigd (13,14).

Voedselallergie mogelijk wel rol bij opflakkeringen van eczeem ? We hebben dus vastgesteld dat voedselallergie CE niet veroorzaakt (4). Kan het dan wel een rol spelen bij de verklaring van opflakkeringen van CE? Het antwoord is: dat kan, maar het is wel uitzonderlijk. In het algemeen weten we weinig van de oorzaken van opflakkeringen van CE (15). Hoewel een allergische reactie op voeding ook gepaard kan gaan met een verergering van CE (16), is de verergering van CE vrijwel nooit het enige symptoom (17). Toename van

16

CC


Figuur 1. Resultaten van systematische review naar effecten van koemelkvrije voeding (‘AA formula’) op de ernst van constitutioneel eczeem bij kinderen. De zwarte ruitvormige figuren geven de gepoolde resultaten weer van de verschillende studies. Als de zwarte ruit over de nullijn valt is er geen statistisch significant verschil tussen de interventie (koemelkvrije voeding) en placebo (koemelk houdende voeding).

CE (zonder andere verschijnselen) is dan ook maar hoogstzelden terug te herleiden op een allergie voor een voedingsmiddel. Het goed uitzoeken van de rol van voedselallergie bij opflakkeringen van CE vraagt om zorgvuldige dubbelblinde voedselprovocaties (18).

Foto 1. Nadia voor de zalfbehandeling

Hoe ging het verder met Nadia? Na een uitvoerig gesprek over het ontstaansmechanisme van eczeem, over de (beperkte) rol van voedselallergie bij eczeem en over de effectiviteit en veiligheid van zalftherapie, waren de ouders van Nadia bereid om Nadia te behandelen volgens de CBO-richtlijn voor CE. Binnen twee weken was het eczeem rustig geworden, en kon daarna ook onder controle gehouden worden met vooral vette zalf, en zo nodig corticosteroïdzalf. De voeding werd genormaliseerd. Na drie maanden at Nadia alles en was haar huid glad en rustig (foto 1 en 2).

Literatuur

Conclusies Constitutioneel eczeem wordt niet veroorzaakt door voedselallergie. Voedselallergie speelt ook vrijwel nooit een rol bij opflakkeringen van CE. Na goede uitleg en nadat zorgen van ouders over bezwaren tegen hormoonzalf rustig zijn besproken, kan vrijwel elk kind met CE succesvol behandeld worden met zalftherapie volgens de CBO-richtlijn voor eczeem.

Figuur 2. Schema tische figuur om de afwijkende huid barrièrefunctie bij eczeem aan ouders uit te leggen (deze figuur maakt onderdeel uit van de Isala-folder over CE bij kinderen. Deze folder is online volledig in te zien op http://www.isala.nl

1. Lio PA. Atopic dermatitis and food allergies: true, true and related? Arch Dis Child Educ Pract Ed 2007;92:ep56ep60. 2. Bath-Hextall F, Delamere FM, Williams HC. Dietary exclusions for improving established atopic eczema in adults and children: systematic review. Allergy 2009;64:258-64. 3. Palmer DJ, Metcalfe J, Makrides M, Gold MS, Quinn P, West CE, Loh R, Prescott SL. Early regular egg exposure in infants with eczema: A randomized controlled trial. J Allergy Clin Immunol 2013;132:387-92. 4. Wensink M, Timmer C, Brand PLP. Constitutioneel eczeem bij kinderen wordt niet veroorzaakt door voedselallergie. Ned Tijdschr Geneeskd 2008;152:4-9. 5. Bruijnzeel-Koomen CAFM, Sillevis Smitt JH, Boukes FS, van Everdingen JJE. Richtlijn ‘Constitutioneel eczeem’. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1399-1402. 6. Biagini Myers JM, Khurana Hershey GK. Eczema in early life: genetics, the skin barrier, and lessons learned from birth cohort studies. J Pediatr 2010;157:704-714. 7. Irvine AD, McLean WH, Leung DY. Filaggrin mutations associated with skin and allergic diseases. N Engl J Med 2011;365:1315-27. 8. Boukes FS, Wiersma TJ, Dirven-Meijer PC, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘Constitutioneel eczeem’ (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd 2007;151:1394-98. 9. Hon KLE, Kam WYC, Leung TF, Lam MCA, Wong KY, Lee KCK, Luk NMT, Fok TF, Ng PC. Steroid fears in children with eczema. Acta Paediatr 2006;95:1451-55. 10. Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol 2000;142:931-36.

Foto 2. Nadia na de zalfbehandeling. Foto’s met toestemming van de ouders genomen en geplaatst.

11. Lowe AJ, Abramson MJ, Hosking CS, Carlin JB, Bennett CM, Dharmage SC, Hill DJ. The temporal sequence of allergic sensitization and onset of infantile eczema. Clin Exp Allergy 2007;37:536-42. 12. Brown SJ, Asai Y, Cordell HJ, Campbell LE, Zhao Y, Liao H, Northstone K, Henderson J, Alizadehfar R, Ben Shoshan M, Morgan K, Roberts G, Masthoff LJ, Pasmans SG, van den Akker PC, Wijmenga C, Hourihane JO, Palmer CN, Lack G, Clarke A, Hull PR, Irvine AD, McLean WH. Loss-of-function variants in the filaggrin gene are a significant risk factor for peanut allergy. J Allergy Clin Immunol 2011;127:66167. 13. L ack G, Fox D, Northstone K, Golding J. Factors associated with the development of peanut allergy in childhood. Avon longitudinal study of parents and children study team. N Engl J Med 2003;348:977-85. 14. Van Veen WJ, Dikkeschei LD, Roberts G, Brand PL. Predictive value of specific IgE for clinical peanut allergy in children: relationship with eczema, asthma, and setting (primary or secondary care). Clin Transl Allergy 2013;3:34. 15. L angan SM, Williams HC. What causes worsening of eczema? A systematic review. Br J Dermatol 2006;155:50414. 16. Bergmann MM, Caubet JC, Boguniewicz M, Eigenmann PA. Evaluation of food allergy in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol Pract 2013;1:22-28. 17. Burks AW, Tang M, Sicherer S, Muraro A, Eigenmann PA, Ebisawa M, Fiocchi A, Chiang W, Beyer K, Wood R, Hourihane J, Jones SM, Lack G, Sampson HA. ICON: Food allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;129:906-20. 18. Oole-Groen CJ, Brand PL. Dubbelblinde voedselprovocaties in een algemeen ziekenhuis: nut en valkuilen. Ned Tijdschr Geneeskd 2013;157:A5834.

Prof.dr. P.L.P. Brand, kinderarts, Amalia kindercentrum Isala

Contact [email protected]


CC

17

D ermatweetjes

C olumn

CC Dermatweetjes Stijn Bodde @StijnBodde 09 januari 2014 Is de haarkleur ook afwijkend ten gevolge van de vitiligo?

Dokter Leenarts @dokterleenarts 10 december 2013 Is een wrat besmettelijk? Lees meer: bit.ly/18xeXM7

Borstkankerpatiënten voelen zich vaak verraden door hun eigen lichaam en vinden zichzelf niet meer aantrekkelijk. Het fascineert mij dan ook wat wij als huid- en oedeemtherapeut kunnen betekenen voor deze patiëntendoelgroep. Naast het feit dat de patiënt baat heeft bij de oedeembehandelingen, vind ik het ook zeer belangrijk om de tijd te nemen voor deze patiënten, een luisterend oor te bieden en deze mensen te helpen om weer vrede te krijgen met hun eigen lichaam.

Artsennet @artsennet 05 juni 2012 Blaarziekte EB vergroot kans op plaveiselcarcinoom dlvr.it/1gV5F0

Psoriasis PVN @PsoriasisPVN 30 oktober 2013 De 8 jarige dochter van Sophia heeft psoriasis en wil graag in contact komen met leeftijdgenootjes die psoriasis hebben. #dtv

Elise Scheijven, huid- en oedeemtherapeut www.huidtherapiescheijven.nl

AlopeciaVereniging @AlopeciaVerenig 29 december 2013 Zeker de moeite waard om dit filmpje te kijken! Via “@JCMKremer: Meisje met #Alopecia. Inspirerend! Zie: facebook.com/photo.php?v=58…””

CC


Als huid- en oedeemtherapeut zie ik veel verschillende patiënten met armlymfoedeem in mijn praktijk. Tijdens het intake gesprek hoor ik vaak één en dezelfde opmerking voorbij komen: ‘mijn arm is zo dik, dat ik niet meer in mijn trui of shirtje pas’. Armlymfoedeem belemmert mensen in het dagelijks functioneren en is niet te genezen. Bij de eerste symptomen van lymfoedeem dient een behandeling te worden gestart om te voorkomen dat het probleem verergert. Hoe eerder lymfoedeem behandeld wordt, hoe beter. De huidtherapeutische verrichting bij afwijkingen van de lymfevaten is de integrale oedeemtherapie. Integrale oedeemtherapie bestaat uit de volgende onderdelen die meestal gecombineerd uitgevoerd worden: • manuele lymfedrainage (door deze vorm van massage wordt de transportcapaciteit van het lymfesysteem verhoogd), • ambulante compressietherapie, • bewegings- en ademhalingsoefeningen • lymfetape (door de liftende werking van deze tape verwijden de lymfecapillairen en wordt de doorbloeding gestimuleerd) • voorzien in hulpmiddelen zoals therapeutisch elastische kousen, • het geven van littekenmassage, • huid- en zelfmanagement adviezen.

Jeuk & Eczeem (VS) @JeukenEczeem 07 maart 2012 Als moeder van #kinderen met #eczeem en als Nurse Practitioner werkzaam op een polikliniek voor kinderen met eczeem hoop ik ouders te helpen

18

Armlymfoedeem: een groeiend probleem

Lymfoedeem is een zwelling van weefsels door ophoping van lymfevocht. Dit als gevolg van een verstoring van het evenwicht tussen lymfeaanvoer- en afvloed. Armlymfoedeem kan ontstaan door onderbreking van de lymfevaten door operatief verwijderen van lymfeklieren en bestraling, een mogelijke behandeling bij borst kanker. Bij lymfoedeem in de arm is er vaak sprake van een vermoeid, zwaar en pijnlijk gevoel en beperking in de beweging.

Skin to live in @skintolivein 13 januari 2014 Did you know that #Chronic Spontaneous #Urticaria can last anywhere from more than 6 weeks to years? ow.ly/swej5

netty bogers @nettybogers 26 september 2013 Herfst-GAAF! is naar de drukker. Voor leden van Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem. vmce.nl

huidtherapeute

Lymfoedeem kan ook in het been voorkomen


CC

19

H ulpmiddelen

Ei

nd

el

ijk

m

in

de

r

je

uk !

CC

DermaSilk

®

Antibacteriële verbandzijde Voor de behandeling van eczeem en andere huidaandoeningen

DermaSilk® is uniek door

• Bewezen klinische effectiviteit • Bewezen veilig • 100% vochtregulerende medische zijde

Meer informatie en receptformulier

Verbandmiddelen bij constitutioneel eczeem

Sinds mensenheugenis worden verbandmiddelen gebruikt bij de behandeling van huidziekten, zo ook bij constitutioneel eczeem. Ze dienen onder andere ter fixatie van zalven, het afdekken van wonden en het verminderen van krabben. Het is nog niet zo heel lang geleden dat dit, op de handen na, gebeurde met buisverbanden. Gewapend met een keur aan diameters/lengtes buisverband, rollen hechtpleister en een schaar, probeerde men zo de aangedane lichaamsdelen, soms van top tot teen, te bedekken. Vanaf de jaren negentig is dat langzaamaan veranderd toen men bedacht dat je er eigenlijk beter een pak, een broek of een hemd van kon maken en deze producten ook op de markt kwamen. Dat was gebruikersvriendelijker en het ging ook langer mee. Het werd verbandkleding genoemd, een benaming die later voor problemen zou zorgen. Een andere innovatie was dat producenten verbandkleding gingen maken met nog fijnere garens en/of een antibacteriële werking. De rationale achter deze concepten was de wetenschap dat de eczeemhuid geïrriteerd kan raken door grove weefsels en bovenmatig gekoloniseerd is met de bacterie S. Aureus.

Recht op aanspraak vergoeding In de zomer van 2012 werd duidelijk dat zorgverzekeraars van plan waren de vergoeding van álle verbandkleding te schrappen, ook voor eczeem. Daarbij hielp de term verbandkleding niet, in tegendeel. Immers, wat is het verschil met gewone kleding en waar is het bewijs hiervoor? Iedereen heeft toch onderkleding nodig en waarom zou die speciale onderkleding voor mensen met eczeem ten laste van de zorgverzekering moeten komen? In het contact met de diverse inkopers van zorgverzekeraars bleek hoe onwetend men kan zijn op het gebied van verbandmiddelen bij eczeem. Eén inkoper vertelde me dat een katoenen pyjama van de HEMA, eventueel binnenstebuiten gedragen in verband met de naden, toch ook zou volstaan. Aangezien in de praktijk verbandkleding, zeker bij ernstiger vormen van eczeem, onontbeerlijk

www.mediqmedeco.nl of www.dermasilk.nl

Richtlijn verbandmiddelen NVDV

Een katoenen pyjama van de HEMA, eventueel binnenstebuiten gedragen in verband met de naden, toch ook zou volstaan? DermaSilk® is een exclusieve distributie van Mediq Medeco Alexander Flemingstraat 2 | 3261 MA Oud-Beijerland | Postbus 1555 | 3260 BB Oud-Beijerland Telefoon (0186) 63 44 00 | Fax (0186) 61 68 93 | [email protected] | www.mediqmedeco.nl

blijkt, zijn wij, de Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem (VMCE), in actie gekomen. Zo hebben we de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) om hulp gevraagd. De NVDV heeft daarop een richtlijn verbandmiddelen opgesteld, als addendum op de CBO Richtlijn constitutioneel eczeem 2007. De VMCE heeft op haar beurt door een extern bureau onderzoek laten verrichten onder haar achterban naar het gebruik van verbandmiddelen én de gevolgen als deze niet meer vergoed zouden worden. De richtlijn van de NVDV en de uitkomsten van het onderzoek van de VMCE zijn voorgelegd aan de individuele zorgverzekeraars en Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Daarmee, en met de nodige correspondentie, was het tij voor 2013 gelukkig ten gunste gekeerd: verbandkleding bleef vergoed.

Aangezien verbandmiddelen niet waren meegenomen in de CBO Richtlijn constitutioneel eczeem 2007 heeft de NVDV een addendum geschreven over verbandmiddelen bij eczeem. Daarvoor heeft de daartoe ingestelde werkgroep de wetenschappelijke literatuur doorzocht en beoordeeld. Ook het onder-


CC

21

zoek van de VMCE is meegenomen in deze richtlijn. De aanbeveling van deze geautoriseerde richtlijn luidt: ‘Na afweging van de beschikbare evidence, de positieve ervaringen met de verbandmiddelen (onder andere corticosteroïdsparend en jeukstillend effect) en het kostenaspect, adviseert de werkgroep verbandmiddelen in specifieke gevallen voor te schrijven: bij patiënten met matig en ernstig eczeem, bij wie de ernst van het eczeem door middel van een gevalideerd scoresysteem is gescoord en vervolgd, en waarbij na evaluatie een positief effect is gebleken’.

Onderzoek VMCE De VMCE heeft door Newcom Research & Consultancy onderzoek laten uitvoeren onder haar achterban. Dit onderzoek is representatief voor leden van de VMCE, maar niet noodzakelijkerwijs voor alle mensen met constitutioneel eczeem. Leden van de VMCE en bezoekers van de website zijn gevraagd om mee te doen aan ‘een onderzoek over vergoedingen door zorgverzekeraars’. Hoewel we op deze manier bias wilden voorkomen, kan dit niet uitgesloten worden. 371 respondenten hebben meegedaan aan het onderzoek en opvallend was dat 42% hiervan nog steeds ernstige eczeemklachten had, ondanks de behandeling. De ernst van het eczeem is gemeten met de gevalideerde Patient Oriented Eczema Measure (POEM). Met betrekking tot verbandkleding luidde de conclusie van ons onderzoek als volgt: ‘Een derde van de volwassenen en ruim de helft van de kinderen met CE gebruikt verbandkleding. De meeste mensen vinden het onduidelijk welke verbandkleding wel en niet vergoed wordt. Mocht de vergoeding stoppen, dan verwacht ruim tachtig procent dat dit impact zal hebben op de persoonlijke situatie. Naar eigen verwachting zal het artsenbezoek en medicatiegebruik toenemen wanneer men geen of minder gebruik maakt van verbandkleding’. Twee derde van de respondenten stelt dat stoppen van de vergoeding (zeer) veel impact zal hebben op de gezondheidssituatie (in negatieve zin). Een bijna even groot deel stelt dat het eczeem zal toenemen en dat cijfer is ongeacht de ernst van het eczeem op dat moment. Daarbij zegt 75% van de respondenten dat zij meer medicinale zalf nodig zullen hebben en meer gebruik zullen moeten maken van tweedelijns zorg.

College voor zorgverzekeringen In de afgelopen jaren probeerde het College Voor Zorgverzekeringen (CVZ) de aanspraak op verbandmiddelen beter te regelen. Want de huidige regelgeving is mede de oorzaak van deze discussie. In de Regeling Zorgverzekering staat de aanspraak op verbandmiddelen nu als volgt omschreven: ‘indien het een ernstige en langdurige aandoening betreft’. Dit is dermate vaag dat vanuit de zorgverzekeraars om verduidelijking is gevraagd. Die is gedeeltelijk gekomen toen het CVZ in oktober 2009 stelde dat de verbandmiddelen dienen te worden gebruikt voor bijvoorbeeld fixatie, bescherming en opvang exsudaat. Echter zonder een verankering hiervan in de

22

CC


wettelijke aanspraak te realiseren. Sinds 2012 jaar gooit het CVZ het over een andere boeg. Er is gekozen voor zogenoemd functiegericht voorschrijven en dan gaat het in dit geval om twee functies: verbandmiddelen voor een huid die een gestoorde beschermingsfunctie heeft (onder andere eczeem en allergie) en verbandmiddelen voor een huid die een gestoorde herstelfunctie heeft (gecompliceerde wonden). Het CVZ heeft concepten hierover uitgebracht en het veld geconsulteerd, maar het definitieve advies is (eind 2013) nog niet uitgekomen. Wel vraagt het CVZ zich af, mede op basis van de richtlijn van de NVDV, of antibacteriële verbandmiddelen voldoen aan ‘de stand der wetenschap en de praktijk’. Daarover wordt nog volop discussie gevoerd.

Tot slot De ontwikkeling in de (antibacteriële) verbandmiddelen voor eczeem heeft de afgelopen decennia een innovatie gekend waar patiënten enorm veel baat bij blijken te hebben. De wettelijke aanspraak op de vergoeding hiervan is en blijft een punt van discussie. Voorlopig is de vergoeding ervan niet afgeschaft, al hebben de meeste verzekeraars er wel grenzen aan gesteld: maximaal 2 á 3 verstrekkingen per jaar. Het voert nu te ver om op de voorwaarden per zorgverzekeraar in te gaan. Het blijft een uitdaging om deze verbandmiddelen in het verzekerde pakket te houden. Ogen zijn daarbij gericht op de CLOTHES-trial van de Universiteit van Nottingham (prof. Hywel Williams) om nader te duiden of antibacteriële verbandmiddelen voldoen aan ‘de stand der wetenschap en de praktijk’. De eerste resultaten van deze trial worden niet voor 2014 verwacht. Wat dit gehele traject mij wel duidelijk heeft gemaakt, is dat patiënten en artsen elkaar nodig hebben en elkaar ook kunnen vinden en versterken, opdat goede zorg (financieel) mogelijk blijft. Bernd Arents, vrijwilliger Medische Zaken en Zorg, Vereniging voor Mensen met Constitutioneel Eczeem, en zelf eczeempatiënt. Lid Autorisatiecommissie Richtlijnen, Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, Lid Patiëntenraad Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam.

Contact E-mail: [email protected] Twitter: @bernd_020

V oorbehouden

CC

en risicovolle handelingen

Voorbehouden en risicovolle handelingen in de dermatologie

Een van de vaste rubrieken die in dit tijdschrift aan bod zal komen, is het onderwerp (en de uitwerking van) voorbehouden en risicovolle handelingen. Vaak ligt een handeling op het grensvlak van beiden en moet er een jurist aan te pas komen om te bepalen of het voor behouden dan wel risicovol is. Natuurlijk is dat alleen het geval als er iets mis gaat. Het belang is dus groot de handelingen in beide gevallen te beheersen en zich te bekwamen in de handelingen. Bekwaam maakt immers bevoegd. In dit artikel zullen we de theoretische verschillen tussen voorbehouden en risicovol noemen, in volgende edities zullen handelingen als biopteren, zwachtelen, kweek afnemen, hechten, etc. aan bod komen. Uiteraard wordt dit voorzien van foto’s, want dermatologie is en blijft een aanschouwelijk vak.

Voorbehouden handelingen: wie mag wat doen Voorbehouden handelingen zijn medische handelingen die onaanvaardbare risico’s voor de gezondheid van een patiënt met zich meebrengen als ze door een ondeskundige worden uitgevoerd. De Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (Wet BIG) maakt onderscheid tussen zorgverleners die zelfstandig bevoegd zijn en zorgverleners die niet zelfstandig bevoegd zijn om voorbehouden handelingen uit te voeren. De wet geeft per voorbehouden handeling aan welke zorgverleners zelfstandig bevoegd zijn. Voor de meeste voorbehouden handelingen zijn dit artsen, tandartsen en verloskundigen. Sinds 2012 mogen ook verpleegkundig specialisten en physician assistants bepaalde taken zelfstandig uitvoeren, zoals injecties geven en geneesmiddelen voorschrijven (1). In de Wet BIG worden 14 risicovolle handelingen aangemerkt als voorbehouden handelingen (zie kader voorbehouden handelingen). De zorgverlener die zelfstandig bevoegd is, beslist of hij de voorbehouden handeling zelf uitvoert of opdraagt aan een andere zorgverlener. De Wet BIG bepaalt niet welke zorgverlener een voorbehouden handeling mag uitvoeren, maar wel onder welke omstandigheden. Ook stelt de Wet BIG algemene regels en voorwaarden voor de uitvoering. Het toepassen van die regels is een zaak voor de zorgverleners onderling en de instelling waar zij werkzaam zijn. Niet zelfstandig bevoegde zorgverleners kunnen onder voorwaarden in opdracht van een zorgverlener, die wel zelfstandig bevoegd is, voorbehouden

handelingen uitvoeren. De belangrijkste voorwaarde is dat de opdrachtnemer bekwaam is om de voorbehouden handeling uit te voeren. Als de opdrachtgever of de opdrachtnemer niet voldoet aan de voorwaarden, is hij strafbaar. De bevoegdheidsregeling voorbehouden handelingen in de Wet BIG geldt voor alle zorgverleners in de individuele gezondheidszorg. Patiënten, ouders en familieleden, die niet beroepsmatig voorbehouden handelingen uitvoeren, vallen daar niet onder. Een diabetespatiënt mag bij zichzelf insuline spuiten. En ouders mogen een sonde inbrengen bij hun verstandelijk gehandicapte kind dat niet zelfstandig kan eten of drinken (1).

Risicovolle handelingen Risicovolle handelingen zijn handelingen die bij de uitvoering van de handeling risico’s meebrengen voor de cliënt, maar geen onaanvaardbare en daarmee dus geen voorbehouden handelingen zijn. Alle voorbehouden handelingen zijn wel risicovolle handelingen.

Als de opdrachtgever of de opdracht nemer niet voldoet aan de voorwaarden, is hij strafbaar Dat op risicovolle handelingen dezelfde bepalingen van de Wet BIG van toepassing zijn (2) is niet juist. De lijst van voorbehouden handelingen is limitatief; alle andere handelingen kunnen in principe door iedereen worden uitgevoerd. Dat betekent niet dat er geen kaders kunnen worden gesteld, maar er kan geen sprake zijn van strafbare onbevoegde uitvoering van risicovolle handelingen. Alleen handelingen die liggen op het terrein van de individuele gezondheidszorg kunnen als voorbehouden worden aangewezen. Dit betekent onder meer dat bijvoorbeeld het zetten van piercings en tatoeages, dat aan de omschrijving van heelkundige behandeling voldoet, toch niet voorbehouden is, omdat geen sprake is van gezondheidszorg. Waar de grens precies ligt, is moeilijk te zeggen. Vooral de afbakening tussen cosmetische en plastische chirurgie is onscherp (3). Vilans heeft een databank met 500 protocollen voor voorbehouden, risicovolle en overige handelingen (www.vilans.nl). Die lijst omvat zeker niet alle handelingen, maar biedt wel wat houvast voor verpleegkundigen en verzorgenden.


CC

23

H uidzorg Alle voorbehouden handelingen op een rij

CC

1. Heelkundige handelingen Handelingen liggende op het gebied van de geneeskunst waarbij de samenhang der lichaamsweefsels wordt verstoord en deze zich niet direct herstelt. Met weefsel wordt gedoeld op een samenhangend geheel van gelijksoortige cellen waaruit de delen der organismen zijn samengesteld. Hiertoe behoort zowel de kleine als de grote chirurgie, evenals biopsieën en curettages. Ook bijvoorbeeld micro invasieve chirurgie en (bepaalde vormen van) laserbehandelingen vallen hieronder. Het aanleggen van een tractie bij een patiënt is echter ook een heelkundige handeling, zo blijkt uit een beslissing van Tuchtcollege Amsterdam (3). 2. Injecties Het toedienen van medicijnen door intraveneus, intramusculair en subcutaan te injecteren. Handelingen waarbij met een holle naald wordt binnengedrongen in lichaamsweefsel, in een bloedvat of in een infuus/ toedieningssysteem met het doel een geneesmiddel toe te dienen, waarbij de naald onmiddellijk na het toedienen van het middel wordt teruggetrokken.” 3. Katheterisaties Het met behulp van instrumenten binnendringen in lichaamsholten. Handelingen waarbij met een daartoe geëigend instrument wordt binnen gedrongen in een bestaande lichaamsholte, gevuld of ongevuld om stoffen in te brengen of te verwijderen zonder dat daarbij de samenhang der weefsels verstoord hoeft te worden. Het inbrengen van een infuus is een voorbehouden handeling, maar het doorspuiten ervan niet, zo oordeelde het Regionaal Tuchtcollege voor de gezondheidszorg te Amsterdam. ‘Het risico dat deze handeling met zich mee brengt vereist van de verpleegkundige goed inzicht in zijn of haar deskundigheid en bekwaamheid deze handeling zorgvuldig uit te voeren, maar is daarmee nog niet een voorbehouden handeling’ (3). 4. Puncties Het aanprikken van een orgaan of onderdelen van een orgaan met behulp van een naald en met het doel er vocht of weefsel uit te halen. 5. Endoscopieën 6. Electieve cardioversie 7. Defibrillatie Volgens een rapport van de Gezondheidsraad uit 2002 is de automatische uitwendige defibrillator (AED), ook bij toepassing door leken, inmiddels zó veilig dat defibrillatie beter kan worden geschrapt als voorbehouden handeling. De regering nam het advies van de Gezondheidsraad over, kondigde wetswijziging aan en maakte met de IGZ de afspraak dat tot zolang geen handhaving van deze voorbehouden handeling zou plaatsvinden. De wetswijziging is er echter niet gekomen (3). 8. Narcose 9. Het gebruik van radioactieve stoffen of toestellen die ioniserende stralen uitzenden 10. Electroconvulsieve therapie 11. Steenvergruizing 12. Ivf 13. Verloskundige handelingen 14. Voorschrijven UR (uitsluitende recept)-geneesmiddelen

De Wet BIG schrijft voor dat bekwaam bevoegd maakt. Dat maakt dat elke zorgverlener die onder de Wet BIG valt, zich moet bekwamen en alleen die handelingen mag uitvoeren die hij beheerst. Daarmee bewaakt de zorgverlener de eigen grenzen en zorgt voor kwalitatief goede zorg. In elk nummer van Cutis Cura zal een handeling worden besproken en volgens de geldende richtlijn worden toegelicht. In eigen instelling of organisatie kan worden getoetst of het protocol aanwezig en/of up-to-date is.

Literatuur

1. http://www.rijksoverheid.nl geraadpleegd op 28 december 2013. 2. Looten DM. Risicovolle handelingen thuis. Medisch

24

CC


Diabetes mellitus en de huid

Mensen die lijden aan suikerziekte (diabetes mellitus, letterlijk ‘zoete doorstroming’) hebben een te hoge concentratie van glucose in het bloed (hyperglykemie). Oorzaak hiervan is onvoldoende productie van insuline of door onvoldoende werkzaamheid van de beschikbare insuline. Insuline verlaagt het glucosegehalte van het bloed en zorgt voor opname van glucose in de diverse cellen. In de nieren zal niet alle glucose gereabsorbeerd kunnen worden. Glucose zal worden uitgescheiden via de nier in de urine, met extra waterverlies, waardoor er grote volumes urine worden geproduceerd: polyurie. Hierdoor stijgt het dorstgevoel en zal de patiënt veel drinken. Dit noemt men polydipsie.

Er zijn drie soorten (typen) diabetes te onderscheiden: - T ype 1, het lichaam maakt geen of te weinig insuline. Aangeboren aandoening. - T ype 2 of ‘ouderdomsdiabetes’, het lichaam maakt relatief te weinig of minder werkzame insuline. Overgewicht en te weinig bewegen spelen een grote rol bij de ontwikkeling van dit type diabetes. - Type 3, zwangerschapsdiabetes. Daarnaast zijn er een aantal minder vaak voorkomende vormen van diabetes, zoals genetische vormen van diabetes of diabetes veroorzaakt door medicijnen zoals prednison (1).

Huid

Contact 2005, p. 632-635. 3. Dute JCJ, Verkaik R, Friele RD, Gevers JKM. Voorbehouden handelingen tegen het licht; De regeling van artikel 35-39 Wet BIG heroverwogen. AMC/ Universiteit van Amsterdam Instituut voor Sociale Geneeskunde (in opdracht van min. VWS), sept 2009.

K.C. Timm, verpleegkundig specialist intensieve zorg, dermatologie, IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel

Het afnemen van een biopt is een voorbehouden handeling.

Als direct gevolg van de te hoge concentratie glucose in het bloed en te lage concentratie in de cellen, kunnen diverse problemen ontstaan, welke allen in verband staan met elkaar. Bijvoorbeeld de doorbloedingsproblemen in de huid en organen, waardoor weefselschade en een hogere infectiegevoeligheid optreedt. Deze diabetescomplicaties zijn in de toekomst met een soort lampje aan de huid af te lezen. Het meetapparaat, de zogeheten AGE-reader, is gebaseerd op het verschijnsel ‘autofluorescentie’. Het komt erop neer dat bepaalde stoffen in de huid worden gemeten, zogeheten AGE’s (2). De term Advanced Glycation End Products (AGE’s) zou vertaald kunnen worden met voortgeschreden-versuikeringseindproducten. Het is een verzamelnaam voor eiwitten die onherstelbaar beschadigd zijn, doordat er suikergroepen (zoals glucose) aan verankerd zijn en het eiwit is gedegenereerd. AGE’s ontstaan onder invloed van onder andere hoge bloedsuikerspiegels. De hoeveelheid AGE’s in een lichaam zou een maat

kunnen zijn voor de schade die een patiënt door zijn stofwisseling heeft opgelopen. De hoeveelheid aanwezige AGE’s is sterk gerelateerd aan de gemiddelde glucosespiegel over de afgelopen tijd. AGE’s worden verhoogd door: • verstoorde suikerspiegels • toenemen van de leeftijd • roken • hoeveelheid AGE’s in de voeding (geblakerd vlees bijvoorbeeld) (3). Tot nu toe konden AGE’s alleen gemeten worden in het weefsel zelf. Vaak gebeurt dat in kleine stukjes huid uit een huidbiopt. Het meten gebeurt heel simpel door even een lampje tegen de huid aan te houden. In dit project is de bruikbaarheid van dit apparaat verder onderzocht, bij bijna duizend mensen met type 2 diabetes (en een flinke controlegroep). Het apparaat geeft betrouwbare uitslagen: inderdaad maken de huidmetingen duidelijk de ernst van complicaties zichtbaar.

Binnen de dermatologie komen deze huidklachten als gevolg van diabetes veel voor: Diabetische dermopathie (‘suikerplekken’): de plekken ontstaan waarschijnlijk door beschadiging van de allerkleinste bloedvaatjes in de huid door de diabetes en kunnen een voorbode zijn van neuropathie. Het zijn ovale rode plekken van een halve tot één centimeter die vooral op de scheenbenen zitten. Ze kunnen gaan schilferen en verdwijnen daarna. Soms blijft er dan een bruine vlek zitten (4). Diabetische ulcera: ontstaan vaak als direct gevolg van een verminderde doorbloeding van de huid, maar


CC

25

ook kan de genezing van bestaande ulcera vertraagd worden door de verminderde doorbloeding. Deze ulcera kunnen ook het gevolg zijn van beschadigde zenuwen, waardoor beschadigingen kunnen optreden zonder dat men het voelt (bijvoorbeeld blaarvorming bij te kleine of nieuwe schoenen). Bullae diabeticorum: zijn snel opkomende blaren, die eenzijdig of bilateraal optreden en op de voetzolen of de zijkant van de voeten zitten. Ze komen minder vaak voor op de handen of de benen. De blaren zijn pijnloos, strakgespannen, gevuld met helder vocht en hebben een diameter van 0,5 tot 3 centimeter. Wanneer er geen infectie optreedt en de huid intact blijft, genezen de blaren na twee tot vier weken spontaan, maar kunnen weer recidiveren. De oorzaak is niet bekend (5).

Voetverzorging met visjes gevaarlijk voor mensen met diabetes

Gezondheidsautoriteiten in Groot-Brittannië waarschuwen tegen pedicurebehandelingen met visjes. Voetverzorging met behulp van de zogeheten garra rufa-visjes is de laatste jaren in opmars, maar blijkt voor mensen met diabetes erg gevaarlijk. Mensen die de behandeling ondergaan, plaatsen hun voeten in een bak water waarin de visjes zwemmen. Het is de bedoeling dat de beestjes vervolgens dode huidcellen opknabbelen. Voor gezonde mensen kan de behandeling weinig kwaad, maar mensen die lijden aan onder meer diabetes en de huidaandoening psoriasis zouden er voortaan van af moeten zien. Bij mensen met diabetes raken zenuwen en bloedvaatjes beschadigd wanneer de bloedsuiker te vaak hoog is. Dit leidt tot minder gevoel in de voeten, waardoor wondjes niet worden opgemerkt en ook minder goed genezen. Een simpel wondje kan uitgroeien tot een ontsteking of zweer (ulcus) die vaak slecht geneest. In het ergste geval moet een teen, een voet of zelfs delen van het been geamputeerd worden. Bij de visjesbehandeling bestaat er kans op infectie door onder meer vervuild water, door bacteriën die van de visjes afkomstig zijn of door besmetting via mensen die eerder met hun voeten in het water hebben gezeten.

26

CC


Daarnaast zijn er aandoeningen die vaker voorkomen bij diabetes mellitus zoals: • jeuk • schimmelinfecties • vetophoping op spuitplekken • verkleuringen of juist minder pigment • granuloma annulare: een ontstekingsreactie in de huid die zich presenteert als rode, iets verdikte ringen • necrobiosis lipoïdica diabeticorum: huidafwijkingen aan de benen (foto 1) • vitiligo • acanthosis nigricans • gesteelde fibromen (4).

iemand anders te laten doen, bijvoorbeeld door een familielid of een wijkverpleegkundige. Een spiegel kan een goed hulpmiddel zijn om de voeten te bekijken.

Huidzorg Na het wassen dient men de voeten goed afdrogen om voetschimmel te voorkomen. Daarna dient men de voeten in te vetten met een indifferente zalf om de huid soepel te houden en om kloven te voorkomen. Een te veel aan eelt moet verwijderd worden door een pedicure of een podotherapeut die de specialisatie diabeteszorg heeft. Bij zéér overmatige eeltvorming kan door de arts of de verpleegkundige instructie gegeven worden om zelf tussentijds het eelt te verwijderen. Het is van belang om altijd droge, schone, naadloze, goed passende sokken te dragen. Dit in verband met het mogelijk ontstaan van huidbeschadigingen.

Meer kans op infecties Mensen met diabetes hebben meer kans op lage luchtweginfecties, urineweginfecties en infecties aan huid- en slijmvliezen. Comorbiditeit bleek de belangrijkste voorspeller van infecties. Glykemische instelling en medicatie verhoogden de kans op infecties niet (6). De oorzaken waardoor in theorie patiënten met diabetes mellitus een grotere kans op infectie hebben, zijn velerlei. Bij hyperglykemie wordt de immuunrespons geremd. Ook lijkt het vermogen tot hechting door de leukocyten aan het vaatendotheel, normaal gesproken een van de eerste stappen bij extravasatie naar de infectiehaard, verminderd. Daarnaast hebben mensen met diabetes vaak arteriële vaatschade met, op basis daarvan, ischemie. Hierdoor maken micro-organismen een grotere kans op uitgroei, zeker doordat het gebrek aan zuurstof op weefselniveau ook tot een verdere vermindering van de (zuurstofafhankelijke) bactericide functies van de leukocyten zal leiden. Vooral bij insulinegebruikers blijken huid en slijmvliezen vaak (asymptomatisch) gekoloniseerd te zijn met Staphylococcus aureus. Ook Candida albicans kan vaak op de slijmvliezen gevonden worden. Het is zeer wel voorstelbaar dat in perioden van verminderde weerstand deze kolonisatie leidt tot het zich ontwikkelen van een ontsteking. Voorbeeld daarvan zijn vaginale Candida-infecties als eerste uiting van diabetes dan wel van ontregeling van een al bekende diabetes mellitus (7).

Literatuur 1. http://www.vumc.nl/afdelingen/diabetescentrum

K.C. Timm, verpleegkundig specialist intensieve zorg, dermatologie, IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel

C asus

CC

Casus een verborgen plekje…

Tijdens het plekjesspreekuur meldt een patiënt T. zich met verdachte plekjes in het gelaat. Hij was eerder behandeld voor basaalcelcarcinomen in het gelaat (2004). Nu waren er op nieuwe locaties huidafwijkingen ontstaan. De plekjes waren in de laatste vier maanden ontstaan en groeiden niet. Ze bloedden slechts bij aanraking en jeukten ook niet.

Bij inspectie van het bovenlichaam, waar de patiënt overigens geen klachten aangaf, werd op de rechterschouder nog een erythematosquameuse laesie aangetroffen, 1,2 cm groot (foto).

Differentiaal diagnose Basaalcelcarcinoom (groeiwijze?), aktinische keratose, Morbus Bowen, plaveiselcelcarcinoom.

Aanvullend onderzoek

De mensen met diabetes zijn zich niet erg bewust van hun verhoogde risico op infecties en het is moeilijk hier verandering in te brengen. Een folder meegeven helpt enigszins; een flink opgetuigd project scoort na 5 maanden een toename van adequaat hulpzoekend gedrag met 20% (6).

Medische voorgeschiedenis

Huidadvies voor mensen met diabetes mellitus Inspectie

Dermatologisch onderzoek

Het is van belang dat mensen met diabetes mellitus dagelijks de voeten inspecteren op blaren, rode plekken, een dikke en/of blauw-zwarte eeltplek of een wondje. Ook als de voet in zijn geheel wat opgezet is, kan dat een aanwijzing zijn dat er iets mis gaat met de voet. Indien men zelf niet in staat is de voeten te bekijken, is het belangrijk dit door

geraadpleegd op 28 december 2013. 2. http://www.diabetesfonds.nl/onderzoek/complicaties-meten-met-een-lampje geraadpleegd op 17 november 2013. 3. http://nl.wikipedia.org/wiki/Advanced_glycation_ end_product Wikipedia.org, geraadpleegd op 17 november 2013. 4. http://www.huidinfo.nl/diabetes.html geraadpleegd op 28 december 2013. 5. Lipsky BA, Baker PD, Ahroni JH. Diabetic bullae: 12 cases of a purportedly rare cutaneous disorder. Int J Dermatol 2000;39:196-200. 6. Venmans L. Diabetes and infections. Towards an optimal treatment strategy in primary care. Diabetes Fonds, 2007. ISBN 978-90-393-4560-3. 7. Bilo HJG. Gevoeligheid voor infectie bij patiënten met diabetes mellitus. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:533-4.

Hypertensie, verder blanco. In verleden veel expo sitie aan de zon, patiënt was zeezeiler.

Medicatie Atenolol

Ter plaatse van linkerwenkbrauw, erythematosquameuze laesie, 6 mm groot. Op scalp rechts nodulaire, hyperkeratotische laesie, 8 mm groot.

Een superficieel basaalcelcarcinoom op de schouder

Histopathologisch onderzoek toonde aan dat beide laesies op het hoofd basaalcelcarcinomen waren. De groeiwijze in de wenkbrauw was superficieel, op de scalp nodulair. De laesie op de schouder was ook een superficieel basaalcelcarcinoom, met deels nodulaire groeiwijze.

Beloop De twee nodulaire basaalcelcarcinomen werden conform richtlijn geëxcideerd. Het basaalcelcarcinoom in de wenkbrauw werd met 5-fluorouracil crème behandeld. De patiënt was erg tevreden over de ’vondst’ van een verborgen plekje door de derma toloog. K.C. Timm, verpleegkundig specialist intensieve zorg, IJsselland Ziekenhuis, Capelle aan den IJssel


CC

27

Timm, Timm & Timm

Richtlijnen voor auteurs Cutis Cura

Congressen 2014

Stoma & Continentie Congres

Op aangeven van meerdere verpleegkundigen organiseert Timm, Timm & Timm op maandag 27 januari 2014 bij congrescentrum Papendal in Arnhem ons eerste Stoma en Continentie Congres. Met een gevarieerd programma bieden wij de deelnemers interessante sprekers, die zowel over stoma als over continentie de laatste informatie zullen geven.

Masterclass Wondzorg

Datum 26 maart 2014 en 1 oktober 2014 Locatie Mediq Hertogswetering 159, 3543 AS Utrecht

Steiger Congres voor GGZ verpleegkundigen

Het bijzonder succesvolle Steiger Congres 2013 krijgt op 12 mei 2014 te Papendal, Arnhem een vervolg. De dag na de Dag van de Verpleging zal het jaarlijkse congres speciaal voor de GGZ verpleegkundigen weer plaatsvinden. In samenwerking met de GGZ lectoren wordt een gevarieerd programma met vooraanstaande en toonaangevende sprekers opgesteld.

Lever afbeeldingen als jpg. tiff, of bmp bestand aan. Afbeeldingen met een lagere resolutie dan 300x300 dpi, of 1Mb zijn niet geschikt. Alle afbeeldingen en foto’s dienen voorzien te zijn van bronvermelding / naam fotograaf. Voor het gebruik van beeldmateriaal uit een boek, tijdschrift of sommige internetpagina’s, moet toestemming moet worden gevraagd bij de uitgever (auteursrecht). De redactie van Cutis Cura kan hiervoor niet aansprakelijk worden gesteld. Geef aan wat de tekst bij de foto/afbeelding moet zijn en vermeld dit onderaan het artikel.

Extra exemplaar Cutis Cura Na het verschijnen van Cutis Cura krijgt de auteur een bewijsexemplaar van het tijdschrift thuisgestuurd. Eventuele extra exemplaren kunnen via de website worden besteld als tijdschrift of alleen het artikel in Pdf-bestand.

Een artikel moet voldoen aan het volgende: • Het artikel heeft een dekkende titel • Naam, adres en functies van auteur(s), inclusief mailadres en telefoonnummer • Eventuele belangenverstrengeling dient te worden gemeld

Diverse specialisten uit de dermatologie zijn weer bereid om tijdens dit jaarlijkse congres te komen spreken. ’s Ochtends komt een aantal onderwerpen plenair aan bod en in de middag worden deze onderwerpen in diverse workshops verder uitgewerkt. Datum en plaats: woensdag 28 mei 2014 in congrescentrum Papendal in Arnhem.

Opmaak

Masterclass Farmacologie & Farmacotherapie

Speciaal voor de verpleegkundig specialist en de physician assistant zijn de masterclasses Farmacologie & Farmacotherapie ontwikkeld. Deze masterclasses vinden plaats op diverse data, verspreid over diverse locaties in het land. Data en locaties worden op de website gepubliceerd.

Masters in zorg

In 2014 zal voor de tweede maal het congres voor de Masters in de zorg plaatsvinden. Een congres speciaal voor de hoog opgeleide Verpleegkundig Specialist, Physician Assistant en Master Zorgtraject Ontwerp. Plenaire sprekers, masterclasses, workshops en netwerkbijeenkomsten zullen dit congres tot een educatieve en inspirerende dag maken. Het congres wordt gehouden op 19 september 2014 in congrescentrum Papendal in Arnhem.

Volg ons ook op twitter: @cutiscura

Ook in 2014 wordt het congres voor alle verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in de ouderenzorg georganiseerd. Ouderen houden de toekomst en tijdens dit congres zal worden ingaan op hoe zij in de toekomst het best kunnen worden ondersteunend in (zelf)zorg. Woensdag 25 november 2014 in congrescentrum Papendal.

Voor meer informatie www.cutiscura.nl Voor het aanleveren van artikelen mail naar [email protected]

Timm, Timm & Timm B.V.

Congres- en evenementenorganisatie ABN-AMRO 42.43.92.070 BTW NL 8171.70.790 B01 KvK 24402723

• Voor een artikel adviseren we ongeveer 500-550 woorden per pagina, maximaal 3 pagina’s. Voor een instructie volstaat een pagina in combinatie met foto’s of afbeeldingen. • Lettertype Times New Roman pt 12, geen opmaak, regelafstand enkel. • Kaders: breng geen kaders in de tekst aan. Als tekst in een kader geplaatst moet worden, kan dit in de tekst vermeld worden op de volgende wijze: [kader] Handhygiëne De theorie van handhygiëne….. [eind kader]

Referenties

Ouderenzorg Congres

Mobiel: +31 6 13364828 E-mail: [email protected] Internet: www.Timmx3.nl

Foto’s en afbeeldingen

Bij inzending van een artikel wordt het recht van publicatie aan Cutis Cura overgedragen. Een artikel dient niet zonder toestemming van de redactie van Cutis Cura aan een ander tijdschrift aangeboden te worden. Het artikel kan, na schriftelijke toestemming van de redactie van Cutis Cura, in een ander tijdschrift worden gepubliceerd onder vermelding: Is eerder verschenen in Cutis Cura jaargang….. nummer…. De redactie behoudt zich het recht voor ingezonden teksten te redigeren. De concepttekst wordt door de redactie gelezen en voorzien van eventuele opmerkingen, vragen en voorstellen voor correctie, geretourneerd aan de auteur. De inhoud wordt daarbij in principe niet aangetast. Voor het insturen van artikelen dient de auteur te controleren of het artikel aan onderstaande instructies voldoet.

Informatie die nodig is voor publicatie

Dermatologie verpleegkundigen congres

Graafkade 10 2926 PX Krimpen aan den IJssel

Artikelen voor Cutis Cura

Door middel van cijfers (superscript) die corresponderen met de nummers van de referentielijst. • Referentielijst: o Bij gebruik van literatuur uit een tijdschrift: naam en voorletters van de schrijvers, titel en ondertitel van het artikel, naam tijdschrift, nummer van de jaargang of deel, jaartal, nummer van de aflevering, eerste en laatste bladzijde van het artikel. o Bij gebruik van literatuur uit een boek: naam en voorletters van de schrijvers, titel en ondertitel zoals op de titelpagina vermeld, druk, uitgever, plaats van uitgave, jaar van uitgave.


CC

29

Bouwen met Mediq CombiCare Verantwoordelijkheid

Resultaat

Zorgmanagement Originaliteit Innovatie Optimisme Deskundigheid

Marktleiderschap

Klantgerichtheid

Focus Samenwerken Toewijding

Mediq CombiCare levert een breed pakket aan diensten en producten binnen stoma-, continentie- en retentie- en wondzorg. Uitgangspunt is uw wens. De doelstelling van Mediq CombiCare is om daar zo efficiënt mogelijk op in te spelen.

Specialist in stoma-, continentie- en retentie- en wondzorg

Mediq CombiCare Postbus 468, 2800 AL Gouda Zorgadvieslijn 0800 - 6 226 226 [email protected] www.mediqcombicare.nl

Het vakblad voor. Professionals in dermatologie. Cutis Cura. jaargang 1 nummer 1 januari ABCDermatologie Voedselallergie Psychodermatologie

Recommend Documents