Het gewondennest in de Geneeskundige Combinatie

Het gewondennest in de Geneeskundige Combinatie

S. Groothuis L.L.D. Bekebrede M.E.K. van der Laan G.P.J. Vernimmen Th.E.P.Vullers G.G. van Merode

ISBN: 90-808714-3-5 Deze uitgave is tegen betaling, zolang de voorraad strekt, te bestellen bij Traumacentrum Limburg e-mail: [email protected] telefoon: 043 3876389

1

Inhoudsopgave 1

Inleiding ……………………………………………………………………… 3 Leeswijzer ……………………………………………………………………… 4 2 De Geneeskundige Combinatie ………………………………………… 5 2.1 Ontstaansgeschiedenis en doelstelling ………………………………………… 5 2.2 Samenstelling GNK-c ………………………………………………………… 6 3 Onderzoeksopzet …………………………………………………………… 8 3.1 Achtergrond onderzoek ……………………………………………………… 8 3.2 Vraagstelling onderzoek ……………………………………………………… 8 3.3 Methoden en technieken ……………………………………………………… 10 3.4 Onderzoeksscenario …………………………………………………………… 11 3.4.1 Slachtofferstroom ……………………………………………………………… 12 3.4.2 Gevolgde procedures ………………………………………………………… 13 4 Het onderzoek: 0-meting ………………………………………………… 14 4.1 Inrichting van de 0-meting …………………………………………………… 14 4.2 Evaluatie 0-meting ……………………………………………………………… 14 4.2.1 Resultaten eerste sessie ……………………………………………………… 14 4.2.2 Uitgevoerde aanpassing na eerste sessie ……………………………………… 15 4.2.3 Resultaten tweede sessie ……………………………………………………… 15 4.3 Belangrijkste conclusies 0-meting ……………………………………………… 16 5 Het onderzoek: 1-meting ………………………………………………… 17 5.1 Onderzoeksmodel op basis van evaluatie 0-meting …………………………… 17 5.2 Evaluatie van de 1-meting ……………………………………………………… 20 5.2.1 Resultaten eerste sessie ……………………………………………………… 20 5.2.2 Resultaten tweede sessie ……………………………………………………… 20 5.3 Belangrijkste conclusies 1-meting ……………………………………………… 21 6 Discussie ……………………………………………………………………… 22 6.1 Algemeen ……………………………………………………………………… 22 6.1.1 Training en deskundigheid …………………………………………………… 22 6.1.2 Externe factoren ……………………………………………………………… 22 6.2 De GNK-c tent ………………………………………………………………… 23 6.2.1 Loopbewegingen ……………………………………………………………… 23 6.2.2 Werkruimte …………………………………………………………………… 23 6.2.3 Observeerbaarheid …………………………………………………………… 23 6.2.4 Capaciteit ……………………………………………………………………… 24 6.3 Noodzaak GNK-c ……………………………………………………………… 25 7 Conclusies …………………………………………………………………… 26 7.1 Loopbewegingen ……………………………………………………………… 26 7.2 Werkruimte …………………………………………………………………… 26 7.3 Organisatie en Observeerbaarheid …………………………………………… 26 7.4 Capaciteit ……………………………………………………………………… 27 7.5 Onderzoeksvragen …………………………………………………………… 27 8 Aanbevelingen ……………………………………………………………… 28 8.1 Tent …………………………………………………………………………… 28 8.2 Organisatie binnen de tent …………………………………………………… 28 8.3 Algemeen ……………………………………………………………………… 28 Samenvatting ………………………………………………………………………………… 30 Dankwoord ………………………………………………………………………………… 31 Referenties ………………………………………………………………………………… 32 Lijst met bijlagen en afkortingen ………………………………………………………… 34 1.1

2

1 Inleiding Bij grootschalige incidenten of rampen met veel slachtoffers wordt de reguliere zorg opgeschaald. Sinds 1998 bestaat de mogelijkheid om hierbij de Geneeskundige Combinatie (GNK-c) in te zetten. Hierdoor zijn extra eenheden van Ambulance, SIGMA (Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie) en MMT (Mobiel Medisch Team) oproepbaar. Hulpverleners beschikken tevens over een extra voorraad materialen en middelen. Zo heeft men de beschikking over een opblaasbare tent om als gewondennest in te richten. Gelukkig is de inzet van de GNK-c de laatste jaren niet vaak nodig geweest. Die keren echter dat het wel noodzakelijk was (bijvoorbeeld bij de vuurwerkramp in Enschede[1], Dance Valley [2] en de cafébrand in Volendam[3, 4]) waren er toch op- en aanmerkingen ten aanzien van het functioneren van de GNK-c. In opdracht van GHOR Zuid-Limburg en Traumacentrum Limburg heeft Universiteit Maastricht onderzoek uitgevoerd naar het logistieke functioneren van de GNK-c als gewondennest en de samenwerking tussen hulpverleners. Tijdens de hulpverlening bij rampen is het logistieke functioneren van de GNK-c als gewondennest essentieel. Bij de introductie van de GNK-c in 1998 waren het management en de functionaliteit nauwelijks ontwikkeld. In de projectinformatie Geneeskundige Combinatie van 1998 [5] werd de leiding toegewezen aan de toegevoegd Medisch Leider, een functie die al geruime tijd niet meer bestaat. Pas bij de invoering van de zogenaamde PLATO-functies [11] deden het Hoofd Gewondennest en SIGMA-leider hun intrede om een rol te vervullen binnen de GNK-c. Een onderzoek van Trimension [9] uit 2003 had tot doel de bestuurlijke implementatie van de GNK-c te evalueren. Hierbij ging het niet om de operationele inbedding. De functionaliteit, de inrichting van de tent en de wijze van management zijn echter nooit systematisch onderzocht. Het gaat hierbij in het bijzonder om de verhouding tussen zorgverleners, apparatuur en ruimte. Vragen die hierbij aan de orde komen zijn: Hoe richt je de tent optimaal in en op welke wijze verloopt de hulpverlening in de tent het meest effectief? De antwoorden uit dit onderzoek zijn vervat in dit rapport. Het is in de eerste plaats bedoeld voor GHOR-functionarissen op operationeel leidinggevend en beleidsmatig niveau. Daarnaast is het interessant voor andere betrokkenen zoals de Raad van Regionaal Geneeskundig Functionarissen, het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, het Ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport en andere organisaties die met grootschalige hulpverlening te maken hebben.

3

1.1

Leeswijzer

Dit rapport is als volgt opgebouwd: In hoofdstuk 2 worden de ontstaansgeschiedenis en de taken en doelstelling van de Geneeskundige Combinatie beschreven. Hoofdstuk 3 biedt inzicht in de achtergrond van het onderzoek en geeft de onderzoeksopzet weer. Het onderzoek is uitgevoerd in twee fasen, te weten op 29 november 2003 en op 14 februari 2004. De experimenten op 29 november worden in het vervolg ‘0-meting’ genoemd, die op 14 februari ‘1-meting’. Hoofdstuk 4 beschrijft de resultaten van de 0-meting. Op basis van de resultaten van de 0-meting is een onderzoeksmodel ontwikkeld voor de 1-meting. Dit staat omschreven in hoofdstuk 5. De resultaten van de 1-meting worden daarin ook geanalyseerd. Hoofdstuk 6 bevat kanttekeningen bij de gevolgde werkwijze en resultaten. De conclusies van het onderzoek staan beschreven in hoofdstuk 7. Tenslotte wordt een aantal aanbevelingen gedaan ten aanzien van de Geneeskundige Combinatie en verder onderzoek. Deze staan beschreven in hoofdstuk 8. Het rapport wordt afgesloten met een samenvatting en een overzicht van bijlagen.

4

2

De Geneeskundige Combinatie

2.1

Ontstaansgeschiedenis en doelstelling

De Bescherming Burgerbevolking werd eind jaren tachtig opgeheven. Een slapende organisatie die alleen ten tijde van een ramp actief werd, was achterhaald en niet meer gewenst. Sindsdien was er geen voorziening meer voor de geneeskundige hulpverlening bij grootschalige incidenten of rampen. Na de Bijlmerramp werd in 1993 het project Intermediaire Structuur Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen gestart. De belangrijkste conclusie was: De samenhang en afstemming binnen de geneeskundige hulpverlening moeten verbeterd worden en er moet duidelijke medische leiding op de plaats van het ongeval zijn [5]. Een nieuwe geneeskundige voorziening diende nauw aan te sluiten op de dagelijkse reguliere geneeskundige hulpverlening. De projectgroep stelde de Geneeskundige Combinatie voor als oplossing voor de opschalingproblematiek. Deze nieuwe geneeskundige voorziening moest gaan functioneren als een soort holding area van ernstig gewonde slachtoffers, indien bij een ramp de reguliere zorg- en transportcapaciteit tekort schoot, of de behandelcapaciteit van de ziekenhuizen tijdelijk was uitgeput. In dezelfde periode was de ambulancehulpverlening in Nederland kwalitatief sterk in ontwikkeling. Hartbewaking en reanimatieapparatuur waren inmiddels standaard en pulse-oximetrie was snel in opkomst. Protocollering van de zorg deed zijn intrede. Op deze ontwikkelingen diende de uitrusting van de Geneeskundige Combinatie aan te sluiten. Belangrijk was ook de unité de doctrine die uitwisseling van personeel en materiaal en gestandaardiseerde opleiding en training mogelijk maakte. Nieuw in het voorstel was het gebruik van de Advanced Life Support (ALS-) koffer. Deze vergezelt de patiënt tot het moment van transport per ambulance naar een ziekenhuis. De ontwikkeling van de logistiek en de voertuigen kwam voor rekening van het Ministerie van Binnenlandse Zaken die hiervoor deskundigheid inhuurde van onder ander het Ministerie van Defensie. Enkele pilot-oefeningen dienden duidelijkheid te geven over de gewenste voorraad en de opslag.

5

In 1996 is, als onderdeel van het Project Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen, gestart met de implementatie van delen van de Geneeskundige Combinatie, namelijk de ambulanceteams en SIGMA’s. De nota ‘Met Zorg Verbonden’ uit juni 1997 bracht het element van het MMT in [6]. Dit resulteerde uiteindelijk in 1998 in de presentatie van de Geneeskundige Combinatie. Over het algemeen werd de uitrusting door de vakmensen goed ontvangen, vooral omdat de gebruikte materialen perfect aansloten bij de gangbare uitrusting in de reguliere ambulancezorg. De 48 Geneeskundige Combinaties werden op basis van risicofactoren en infrastructuur over het land verdeeld met als doelstelling de kwaliteit van de geneeskundige hulpverlening te verbeteren.

2.2

Samenstelling GNK-c

De Geneeskundige Combinatie is een samenwerkingsverband tussen professionals van de ambulancediensten en het MMT en SIGMA-vrijwilligers. Het geheel staat, in het gewondennest1, onder leiding van het Hoofd Gewondennest (HNG). Een belangrijk uitgangspunt bij de GNK-c is de inpassing qua organisatie, materiaal en uitrusting in de bestaande hulpverleningsstructuur, zoals omschreven in het handboek ‘Handboek voorbereiding Rampenbestrijding’. [7]. De Geneeskundige Combinatie bestaat qua materieel uit: • één AMBU-voertuig met aanhanger voor het geneeskundige materiaal (Advanced Life Support materiaal, brandwondensets, brancards en beademingsmateriaal); • één SIGMA-voertuig met aanhanger voor de behandeltent (GNK-c tent) en alle facilitaire benodigdheden; • één MMT voertuig met daarin geneeskundig materiaal (waaronder 1 beademingstoestel, 2 chirurgische bakken, 3 blauwe rugzakken voor interventie bij ademweg- en ademhalingsproblemen, 3 rode rugzakken voor circulatieproblemen, 6 koffers burn shields voor behandeling brandwonden, medicatie en overige materialen); • haakarmbak: container met aanvullende materialen waaronder extra brancards, verbandmiddelen, infuusvloeistof, etc.; • verbindingsmiddelen, zoals mobilofoons en portofoons.

) gewondennest is de plaats waar, onder grootschalige omstandigheden, de gewonden worden verzameld voor triage en behandeling. 1

6

Bij de oplevering van de GNK-c werd gesteld dat de aanwezige voorraad voldoende is voor twee uur. Daarna kan deze worden aangevuld met een voorraad voldoende voor vier uur. Deze kan door middel van een haakarmbak worden aangeleverd. De haakarmbak wordt door de brandweer naar de plek van de ramp gebracht. Ook werd gesteld dat er in de tent maximaal 8 patiënten tegelijkertijd behandeld kunnen worden. De GNK-c tent wordt alleen ingericht als het aantal slachtoffers de vervoers- of de hulpverleningscapaciteit overstijgt, of wanneer vanwege weersomstandigheden beschutting noodzakelijk is [8]. De GNK-c in het gewondennest kent de volgende personele samenstelling en taken: • 2 AMBU-teams; elk team bestaat uit 1 ambulanceverpleegkundige en 1 ambulancechauffeur. De hoofdtaak van de AMBU-teams in de Geneeskundige Combinatie is het triëren en behandelen van slachtoffers, met als doel het behoud en/of herstel van vitale functies en het voorkomen van tijdelijke of blijvende invaliditeit. Het AMBU-team heeft geen vervoerstaak en houdt zich dus niet bezig met het transport van gewonden naar ziekenhuizen. • één Mobiel Medisch Team, bestaande uit tenminste 1 MMT-arts, 1 MMT-verpleegkundige en 1 MMT-chauffeur. Het MMT voert medische handelingen uit op Advanced Trauma Life Support niveau ter stabilisatie en voor transport gereedmaken van slachtoffers. • één Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie (SIGMA), bestaande uit 8 personen, van wie 1 SIGMA-leider en 1 SIGMA-chauffeur. De leden zijn bij voorkeur van het Nederlands Rode Kruis afkomstig en houden zich bezig met het inrichten van het gewondennest en het assisteren van de AMBU-teams en het MMT. De functies en taken binnen de GNK-c staan in detail omschreven in bijlage 3.

7

3

Onderzoeksopzet

3.1

Achtergrond onderzoek

Met de GNK-c tent is in Nederland nauwelijks ervaring opgedaan. Evaluatiegegevens met betrekking tot het gebruik van deze tent ontbreken dan ook nagenoeg. Niettemin geven rapportages over de incidenten/rampen Volendam, Dance Valley en Enschede inzicht in problemen die direct aan de GNK-c tent zijn gerelateerd [1-3]. De evaluatiegegevens betreffen vooral de commandostructuur en de aard en hoeveelheid van materiaal. Oplossingen voor deze problemen worden ofwel niet aangegeven of zijn niet getoetst. Als voornaamste problemen kunnen genoemd worden: • Men was onvoldoende bekend met de commandostructuur. • Er was onvoldoende leiding in de tent. Hierdoor konden geen medische behandeling en triage plaatsvinden. • Het materiaal was ontoereikend. • Personen die geen taak of functie in de gewondennesten hadden, werden niet weggestuurd. • De registratie van slachtoffers was niet goed. • De doorstroom van slachtoffers stagneerde, mede als gevolg van de toename van medische handelingen. • Er hoopte zich afval op in de tent. • Late inzet van de tent.

3.2

Vraagstelling onderzoek

Onder rampomstandigheden is er per definitie grote behoefte aan behandelcapaciteit en dient er zo efficiënt mogelijk met de ruimte omgegaan te worden. Een gebrek aan ruimte in de GNK-c tent en/of inefficiënt omgaan met de beschikbare ruimte zijn mogelijke oorzaken van onvoldoende capaciteit voor de behandeling en doorstroom van patiënten. Onderzocht wordt of de inrichting van de tent (in het vervolg ‘lay-out’ genoemd) en de processen in de tent goed op elkaar aansluiten.

8

De vraagsteling in dit onderzoek is: 1. Hoe richt je de tent optimaal in zodat hulpverleners zo goed mogelijk hun werk kunnen doen? 2. Op welke manier verloopt de coördinatie van de verschillende taken van de hulpverleners in het gewondennest en hoe kan die verbeterd worden? Ad 1 Om de eerste vraag te kunnen beantwoorden moet een antwoord gevonden worden op de volgende vragen: • Hoe dient iedere werkplaats in de tent te worden ingericht? Het gaat hierbij bijvoorbeeld om de vraag of materiaal bij iedere brancard dient te worden geplaatst of geconcentreerd moet worden op één plek in de GNK-c tent. • Waar dienen de werkplaatsen te worden gepositioneerd? Het gaat hierbij zowel om de absolute als relatieve positie. De absolute positie is de plek in de tent; de relatieve positie is de plaatsing ten opzichte van andere werkplaatsen. • Is de standaardinrichting van de GNK-c tent (zie bijlage 2) optimaal, eventueel voldoende? Bij het gebruik van de GNK-c tent is de beschikbare ruimte een gegeven. Centraal bij het bepalen van de inrichting staan dus: • Ruimte: de hoeveelheid, vorm en configuratie van de activiteiten die in de layout gepositioneerd dienen te worden. • Relaties: de gewenste, eventueel vereiste relatieve posities van activiteiten ten opzichte van elkaar. Bij het beoordelen van de lay-out worden de volgende doelstellingen beoogd: • Beperk het aantal loopbewegingen. • Creëer voldoende werkruimte. • Optimaliseer de observeerbaarheid van o.a. het Hoofd Gewondennest. • Maximaliseer de totale behandelcapaciteit. Om instrumenten en materialen naar de plek te brengen waar zij nodig zijn, moet er worden gelopen. De verdeling van de spullen heeft dus grote invloed op het aantal loopbewegingen. De positionering van de materialen is belangrijk om het aantal loopbewegingen tot een minimum te kunnen beperken. De positionering van de materialen kan echter ten koste gaan van de observeerbaarheid in de tent. Het is daarom noodzakelijk om diverse lay-outs te testen.

9

Bij de beoordeling van de lay-out wordt een activiteit verbonden met een hulpmiddel zoals een brancard, infuus, et cetera. Alle activiteiten en de geassocieerde hulpmiddelen moeten worden gedefinieerd. Daarbij moet tevens de ruimtebehoefte worden vastgesteld. Tussen activiteiten onderling kunnen afhankelijkheden optreden. Zo moeten sommige activiteiten na elkaar plaats vinden. Ook materialen kunnen onderling afhankelijk zijn. Ad 2 De coördinatie van de verschillende taken van de hulpverleners speelt een belangrijke rol. Door een slechte coördinatie kan de behandelcapaciteit van de GNK-c minder worden.

3.3

Methoden en technieken

In het onderzoek staat het functioneren van de GNK-c tent als gewondennest centraal. Besloten werd de inzet van de tent bij een ramp te simuleren en gebruik te maken van Lotus slachtoffers. Observationeel onderzoek van een daadwerkelijke inzet van de GNK-c tent bij een ramp is praktisch gezien niet mogelijk. Het onderzoek werd sterk bepaald door het gegeven dat de inrichting van de GNK-c tent en de daarbij behorende commandostructuur nog nooit waren getest. Hierdoor was het niet mogelijk hypothesen te formuleren die, eenmaal getest, snel zouden kunnen leiden tot aanbevelingen. Daarom zijn twee metingen gepland; een 0-meting (29 november 2003) en een 1-meting (14 februari 2004). Op basis van de resultaten van de analyse van de 0-meting konden in de 1-meting wijzigingen worden aangebracht in lay-out, taken van de verschillende betrokkenen en/of procedures die gevolgd moeten worden. Iedere meting bestond uit twee sessies. In de tweede sessie werden eventuele veranderingen in lay-out en/of taken doorgevoerd op basis van observaties in de eerste sessie. In de 0-meting werden de standaard inrichting en het standaard operationeel plan getest. Als deze evident niet geschikt bleken te zijn, werden ter plekke veranderingen aangebracht om de knelpunten op te heffen. Na analyse van de 0-meting werden wijzigingen voorgesteld met betrekking tot de inrichting en het operationele plan. Deze werden in de 1-meting getest. Er is naar gestreefd om op

10

beide dagen dezelfde personele bezetting van de teams te hebben. Het onderzoek beperkte zich tot het functioneren van de GNK-c tent als gewondennest. Om ruisfactoren uit te sluiten, werd besloten dit in de meest ideale situatie te doen. De metingen vonden plaats in een sporthal om zo een constante omgeving te creëren. In de sporthal is een GNK-c tent gereconstrueerd. Eén van de toegangen van de tent werd alleen gebruikt als ingang voor de patiënten, de andere alleen als uitgang. Het dak van de tent was niet aanwezig zodat met behulp van camera’s van boven af de bewegingen van de hulpverleners in de tent vastgelegd konden worden. De opnamen werden later geanalyseerd. De videoregistratie diende als input voor de lay-out analyse. Hierin werden de bewegingen tussen verschillende werkstations geïnventariseerd en de taken op deze werkstations geordend naar belangrijkheid. De posities van de werkstations werden in kaart gebracht. Vervolgens zijn, gegeven de randvoorwaarden en de ordening van de taken op de werkstations, de bewegingen tussen de werkstations geminimaliseerd. Bij iedere brancard in de GNK-c tent werd een observator geplaatst. Deze garandeerde dat de behandeling qua tijdsbeslag volledig realistisch was (zie ook par. 3.4). Bovendien registreert de observator de doorstroom van ieder slachtoffer. Na iedere sessie werd een korte evaluatie met de deelnemers gehouden. Ook deze werd op video vastgelegd. Direct na afloop van een meting werd een plenaire evaluatie gehouden met alle bij de oefening betrokken hulpverleners. Enige weken later werden met een selectie van hulpverleners de video-opnamen geëvalueerd. Daarnaast werden verdiepende interviews gehouden met enkele betrokkenen.De uitgangspunten bij alle evaluaties waren gebaseerd op de vraagstelling van het onderzoek en op de vier doelstellingen zoals geformuleerd in par. 3.2.

3.4

Onderzoeksscenario

Als onderzoeksscenario is gekozen voor een treinongeval met meerdere ernstige (T1-, T2-) slachtoffers. Het tijdstip is één uur na het voltrekken van het ongeluk. Dit strookt met de realiteit. De opkomsttijd van de GNK-c is volgens protocollen ongeveer 1 uur. In het scenario is gesteld dat een eerste GNK-c werkzaam

11

is op het rampterrein. Een tweede GNK-c heeft de tent ingericht als gewondennest. De slachtoffers zijn van het type T1 en T2 (zie bijlage 1). Op beide meetdagen werden ten aanzien van de patiëntenstroom dezelfde scenario’s gehanteerd. Het aantal slachtoffers in het scenario is bepaald aan de hand van modellen vanuit het Emergo-Train System (ETS) met de daarbij behorende tijdseenheden. Het ETS is een op de Universiteit van Lingköping te Zweden ontwikkeld oefensysteem dat intussen in een tiental landen gebruikt wordt om de hulpverlening onder rampomstandigheden te oefenen. Uitgangspunten van dit systeem zijn het gebruik van reële tijden, werkelijk beschikbaar materiaal en parate of oproepbare manschappen. Als een hulpverlener besluit een aantal medische handelingen uit te voeren om het slachtoffer te stabiliseren, kost dat een van tevoren genormeerde tijd. Deze tijd is voor alle handelingen vastgesteld. Gedurende de tijd die nodig is voor de geplande handeling wordt de hulpverlener geblokkeerd en kan dan geen andere werkzaamheden verrichten. Dit alles ongeacht de toestroom van patiënten in het gewondennest. Het gebruik van het ETS in dit onderzoek voorkomt dat de doorstroming van patiënten onrealistisch snel verloopt [10].

3.4.1

Slachtofferstroom

Primair van belang bij de slachtofferstroom is het triageschema waarbij T1-, T2-, T3- en T4-slachtoffers worden onderscheiden (zie bijlage 1). In de oefening wordt uitgegaan van de behandeling van T1- en T2- slachtoffers (zie bijlage 6). Volume en samenstelling van de slachtofferstroom worden bepaald door: • de aard en omvang van de ramp; • de aanvoercapaciteit naar de tent; • de behandelcapaciteit van de GNK-c in het gewondennest; • de afvoer van slachtoffers van de tent naar andere faciliteiten. Toelating tot de tent wordt bepaald door het Hoofd Gewondennest. Uitgangspunt dient daarbij de functie van het gewondennest te zijn.

12

De volgende factoren moeten gelijk zijn bij alle metingen: • triageschema’s; • aankomstpatronen van patiënten (Hoe komen patiënten, in de tijd gezien, in het verloop van de ramp binnen?); • patiëntenmix (Welk percentage van de patiënten is T1, T2, etc.?) 3.4.2

Gevolgde procedures

Tijdens de metingen worden de volgende procedures gevolgd: • Patiënten worden op een brancard door 4 SIGMA-leden of brandweerlieden in de tent gebracht. • Wanneer een patiënt nog geen gewondenkaart heeft, wordt deze door de patiëntenregistratie gemaakt. De patiëntenregistratie wordt uitgevoerd door een SIGMA-lid. Een registratiekoffertje wordt op de patiëntenregistratie tafel geplaatst. • Brancard met patiënt wordt op brancardsteunen geplaatst. In de tent zijn meestal alleen de brancardsteunen aanwezig. • Elke patiënt heeft een patiëntgebonden ALS-koffer. Als een patiënt zonder ALS-koffer in de tent wordt gebracht, haalt een SIGMA-lid een koffer uit het AMBU-voertuig. De ALS-koffer blijft bij de patiënt totdat deze wordt afgevoerd. • Patiënten worden in de tent gestabiliseerd en transportgereed gemaakt. Alle leden van de GNK-c kunnen aan het bed van de patiënt terechtkomen. Zij lopen via het middenpad naar de brancard. • Patiënten worden afgevoerd met een brancard. T1 patiënten gaan vóór T2 patiënten. Een patiënt die transportklaar is, blijft in de tent wachten op afvoer door een ambulance. • De hulpverleners weten dat patiënten tijdens de meting kunnen overlijden.

13

4

Het onderzoek: 0-meting

4.1

Inrichting van de 0-meting

Zoals in hoofdstuk 3 is beschreven, zijn in de 0-meting in twee sessies de bestaande inrichting en het bestaande operationele plan getest om inzicht te krijgen het functioneren van de huidige GNK-c in het gewondennest. Voor een gedetailleerd verslag van de 0-meting verwijzen wij naar bijlage 5.

4.2

Evaluatie 0-meting

Wij beperken ons tot hoofdpunten, gerubriceerd naar de doelstellingen zoals geformuleerd in par. 3.2, te weten: • Beperk het aantal loopbewegingen. • Creëer voldoende werkruimte. • Optimaliseer de observeerbaarheid (van o.a. het Hoofd Gewondennest). • Maximaliseer de totale behandelcapaciteit.

4.2.1 •

•

14

Resultaten eerste sessie

De inrichting blijkt slechts een beperkte invloed te hebben op de loopbewegingen. De enige uitzondering betreft de positionering van materiaal. Deze blijkt het aantal loopbewegingen sterk te beïnvloeden. Zo dienen de MMTtassen na verloop van tijd buiten de tent geplaatst te worden in verband met de beperkte ruimte in de tent. Dit veroorzaakt extra loopbewegingen. Deze kosten niet alleen extra tijd maar verslechteren ook het overzicht in de tent. De directe werkruimte voor diagnose- en behandelactiviteiten blijkt voldoende. Het middenpad is echter erg smal. Dit bemoeilijkt vooral de aan- en afvoer van patiënten. Doordat de patienten met het hoofd naar het middenpad zijn geplaatst, is bovendien de kans groot dat zij worden geraakt door personen die zich verplaatsen over het middenpad. . Hetzelfde geldt voor de infusen. Dit leidt tot de vraag of het middenpad groter dient te worden gemaakt en/of de slachtoffers met het hoofd naar de zijkant van de tent moeten worden opgesteld. In dit laatste geval is de werkruimte bij het hoofd van de patiënt te krap, zoals is gebleken uit eerdere ervaringen in andere GHOR regio’s.

•

•

Het Hoofd Gewondennest blijkt een goed overzicht te hebben over de tent. Dit resulteert vooral in een hoge bezettingsgraad in combinatie met een tijdige afvoer van slachtoffers uit de GNK-c tent. De behandelcapaciteit wordt maximaal benut.

4.2.2

Uitgevoerde aanpassing na eerste sessie

Naar aanleiding van het verloop van de eerste sessie is een aantal wijzigingen doorgevoerd om de ruimte te verbeteren en het realiteitsgehalte van de meting te versterken: • De brancards werden schuin geplaatst (zie bijlage 2). Op deze wijze werd het middenpad verbreed en de aan- en afvoercapaciteit binnen de tent vergroot. • De ALS-koffers werden schuin naast de brancards tegen het tentzijl geplaatst. • De registratiestoel en –tafel zijn verwijderd. • Het aantal aangevoerde patiënten werd drastisch verhoogd. Dit is gebeurd omdat in de eerste sessie zowel voor het nemen van beslissingen door het Hoofd Gewondennest als voor het diagnosticeren en behandelen van de slachtoffers ruim tijd bleek te zijn. Het beoordelen van observeerbaarheid en commandostructuur vereisten een verhoging van de werkdruk.

4.2.3 • • •

• •

•

Resultaten tweede sessie

De aanpassingen die na de eerste sessie gemaakt zijn, blijken geen gevolgen te hebben voor de loopbewegingen. De aanvoercapaciteit in het middenpad wordt vergroot, de afvoercapaciteit niet. De werkruimte rond de brancards wordt niet vergroot. De breedte van het middenpad wordt versmald en het draagpunt van de brancard dat tegen de tent geplaatst was, is vrijwel onbruikbaar. Deze aanpassing is geen succes. Het Hoofd Gewondennest blijkt het overzicht te verliezen. Oorzaken zijn de verhoogde werkdruk en de lengte van de oefening. Het benutten van de behandelcapaciteit laat te wensen over. Oorzaken zijn zowel het gebrek aan overzicht van het Hoofd Gewondennest als het gebrek aan patiëntenafvoercapaciteit. Behandelde patiënten blijven langer in de tent dan noodzakelijk. Tegelijkertijd zijn er lege plaatsen, terwijl vóór de tent slachtoffers wachten op een plaats. Te veel mensen zijn bezig met het zoeken van materiaal.

15

4.3 •

• •

16

Belangrijkste conclusies 0-meting

De positionering van het hoofdeinde van de brancards is een probleem. Hulpverleners die patiënten binnen brengen of afvoeren gaan rakelings langs de hoofden van slachtoffers. De commandostructuur vereist aandacht: Wie moet wat doen? Voor de materiaalbevoorrading dient een oplossing gevonden te worden.

5

Het onderzoek: 1-meting

5.1

Onderzoeksmodel op basis van evaluatie 0-meting

Op basis van de resultaten van de 0-meting werden de belangrijkste variabelen die de prestatie van de GNK-c tent beïnvloeden, in kaart gebracht. Op basis hiervan werden twee scenario’s geformuleerd die in de twee sessies van de 1- meting werden uitgevoerd. De lay-out omvatte: • 7 (eventueel 6) recht geplaatste brancardsteunen met het hoofdeinde aan het middenpad; • ALS-koffers naast de brancards op vaste aangegeven plaatsen; • één materiaalpunt, met infuusmateriaal, verband en afplakmateriaal, zuurstofmaskers en misschien reduceerventielen; daarnaast 2 reserve ALS-koffers; • 2 prullenbakken, 4 zuurstofzeugen, een registratiekoffer met gewondenkaarten, 2 losse reserve brancards en 2 reserve nekkragen. De alternatieve scenario’s worden in de tabel op de volgende pagina’s beschreven.

17

Onafhankelijke variabelen

Afhankelijke variabelen

Relaties

Vaste routering Hoofd Gewondennest (HGN)

Bezettingsgraad tent

Bij de 0-meting bleek het HGN soms slecht overzicht te hebben. Door te registreren en steeds een rondje te moeten lopen krijgt het HGN een beter beeld van beschikbare capaciteit en kan de hulpverleners beter aansturen. De bezettingsgraad in de tent zal hierdoor toenemen.

Loopbewegingen MMT

Tijdens de 0-meting was de beschikbare ruimte krap maar voldoende. Door T1-patiënten zoveel mogelijk aan dezelfde tentzijde (naast elkaar) te plaatsen zullen de loopbewegingen van het MMT afnemen. Het MMT behandelt voornamelijk T1-patiënten en kan op deze manier gemakkelijk van brancard naar brancard doorschuiven.

Aantal in- en uitloopbewegingen van hulpverleners om materiaal te halen

Materiaaltekort beïnvloedde tijdens de 0-meting het aantal loopbewegingen negatief. Het aantal loopbewegingen van hulpverleners wordt door materiaalvoorraden in de tent geminimaliseerd en zorgt bovendien voor meer rust in de tent en een beter overzicht door het HGN.

Behandelcapaciteit

Materiaaltekort beïnvloedde tijdens de 0-meting de behandelcapaciteit negatief. Hulpverleners zijn bij materiaalvoorraad in de tent minder tijd kwijt aan het halen van materiaal. Op de plek van de materiaalvoorraad kan geen brancard staan. Volgens het onderzoeksteam weegt dit op tegen de vergroting van de behandelcapaciteit.

Scenario 1 vrij lopen Scenario 2 eventueel rondjes lopen

Plaatsing van patiënten/ patiëntenallocatie Scenario 1 & 2 zelfde strategie

Aanleggen van materiaalvoorraden in de tent Scenario 1 & 2 zelfde strategie

Aanleggen van materiaalvoorraden in de tent Scenario 1 & 2 zelfde strategie

18

Onafhankelijke variabelen

Afhankelijke variabelen

Relaties

Op peil houden voorraad in tent door MMT-chauffeur

Aantal in- en uitloopbewegingen van de MMTchauffeur om materiaal te halen

Bij de 0-meting beperkte materiaaltekort in de tent voortgang van de processen in de tent. De MMT-chauffeur (met vrijwel geen taken tijdens de 0-meting) gaat de materiaalbehoefte beoordelen en vult op ieders verzoek materiaal aan tijdens de 1-meting. Hierdoor zullen zijn loopbewegingen toenemen. De toename van het aantal loopbewegingen weegt op tegen de voordelen van het geven van de materiaaltaak aan de MMTchauffeur.

Loopbewegingen hulpverleners en MMT-chauffeur

Bij plaatsing centraal in de tent zijn de loopbewegingen van de hulpverleners in de tent naar verwachting kleiner. Bij plaatsing bij de openingen zal het aantal loopbewegingen van de MMTchauffeur naar verwachting kleiner zijn dan bij centrale plaatsing in de tent. Omdat het aantal loopbewegingen van hulpverleners aanzienlijk meer bedraagt dan die van de MMTchauffeur wordt in eerste instantie voor centrale plaatsing van het materiaalvoorraadpunt gekozen.

Afgelegde weg door patiënt op brancard

De GNK-c tent heeft twee openingen (in/uitgangen). Deze worden in de praktijk niet altijd allebei gebruikt. Door ze beide te gebruiken zal de afgelegde weg door een patiënt op een brancard in de tent groter zijn.

Doorlooptijd

Bij een vaste in- en uitgang vindt het aan- en afvoerproces van patiënten gestructureerd plaats. Naar verwachting zal dit een positieve invloed hebben op de doorlooptijd.

Scenario 1 & 2 inzet van MMT-chauffeur (zelfde strategie)

Locatie materiaalvoorraadpunt in tent Scenario 1 één centraal materiaal voorraadpunt in de tent (zie bijlage 2) Scenario 2 twee materiaal voorraadpunten bij de openingen van de tent (zie bijlage 2)

Vaste in- en uitgang van de GNK-c tent Scenario 1 & 2 vaste in- en uitgang (zelfde strategie)

19

5.2 Evaluatie van de 1-meting Wij beperken ons tot hoofdpunten, gerubriceerd naar de doelstellingen zoals geformuleerd in par. 3.2, te weten: • Beperk het aantal loopbewegingen. • Creëer voldoende werkruimte. • Optimaliseer de observeerbaarheid (van o.a. het Hoofd Gewondennest). • Maximaliseer de totale behandelcapaciteit. Het volledige verslag van de evaluatiesessies van de 1-meting staat in bijlage 5. De evaluatiemethodiek is gelijk aan die voor de 0-meting.

5.2.1 • •

•

•

•

Resultaten eerste sessie

Centraal materiaalpunt creëert ruimte en overzicht. Het aan één kant van de tent plaatsen van T1-patiënten is niet goed vol te houden door het wisselende aanbod van T1- en T2-patiënten en de veranderende status van de patiënten. Dit verminderde niet het aantal loopbewegingen van het MMT. Ook nu weer blijkt het middenpad te smal. Het hoofdeinde van de brancard naar de zijkant van de tent keren is geen optie omdat de tent daar te laag is om goed te kunnen werken. Veel handelingen vinden rond het hoofd plaats. De registratietaak wordt overgenomen door het Hoofd Gewondennest. De laatste blijkt deze taak er goed bij te kunnen doen. Voor de registratie beschikt het Hoofd Gewondennest over een registratieset, in dit geval een Smart Equipment (bijlage 4). Deze set is een effectief hulpmiddel zowel voor een goede registratie als om op elk gewenst moment een opgave te kunnen doen van aantallen patiënten (aanwezig, vervoerd en per triage-indeling). De observeerbaarheid blijft onvoldoende. Dezelfde problemen treden op als bij de tweede sessie van de 0-meting. Slachtoffers worden niet toegelaten in de tent terwijl daar wel plaats is. De behandelcapaciteit wordt onvoldoende benut.

5.2.2

Resultaten tweede sessie

Ten opzichte van de eerste sessie zijn de wijzigingen aangebracht in overeenstemming met het onderzoeksmodel beschreven in 5.1 (tweede scenario). Het

20

aantal slachtofferplaatsen werd verlaagd tot 6. De belangrijkste resultaten uit de tweede sessie zijn: •

•

Het rondje lopen door het Hoofd Gewondennest structureert de werkzaamheden en heeft een positieve invloed op de observeerbaarheid. Dit blijkt ook uit de verhoogde bezettingsgraad van de GNK-c tent. Opgemerkt moet worden dat de werkzaamheden van het Hoofd Gewondennest en de SIGMAleider elkaar overlappen. Het verlagen van het aantal slachtofferplaatsen verlaagt ook de bezettingsgraad en vermindert de totale behandelcapaciteit.

5.3 •

• •

Belangrijkste conclusies 1-meting

Het plaatsen van 6 brancards in verspringende positie ten opzichte van elkaar (zie bijlage 2) heeft een positieve invloed op het functioneren in de GNK-c tent. Het Hoofd Gewondennest dient rondjes in de tent te lopen voor een goed overzicht. Het Hoofd Gewondennest kan de registratie van patiënten op zich nemen en met behulp van een goed registratiesysteem naar behoren uitvoeren.

Een bijkomende conclusie uit de 1-meting is: de vaardigheden van de SIGMAleden in de 1-meting waren toegenomen ten opzichte van de 0-meting (zie ook Discussie par. 6.1).

21

6

Discussie

6.1

Algemeen

6.1.1

Training en deskundigheid

De uitgevoerde metingen bleken in de praktijk ook te fungeren als oefeningen. Het is niet uit te sluiten dat sommige verbeteringen na de 0-meting mede daarvan het resultaat zijn. De teams die de GNK-c vormen, waren tijdens de 1-meting beter op elkaar ingespeeld. Dit pleit ervoor dat er vaker geoefend wordt in de GNK-c. Bij de tweede meting werd een duidelijke verbetering in het functioneren van de SIGMA-leden geconstateerd. Zo was hun kennis ten aanzien van de inhoud van de ALS-koffer door extra studie toegenomen. Voor een goed functioneren van de GNK-c is het van belang dat SIGMA-leden voldoende kennis en vaardigheden hebben. Hiervoor is extra training en scholing noodzakelijk, temeer daar het tot de taken van de SIGMA-leden hoort de patiënt te bewaken als er geen lid van het MMT of van een van de AMBU-teams aanwezig is. Een van de vitale signalen die bewaakt dient te worden is de bloeddruk van een patiënt. SIGMA-leden zouden die taak moeten kunnen vervullen. Daartoe zouden in de uitrusting van de GNK-c voldoende bloeddrukmeters aanwezig moeten zijn. De kwaliteit van het (medisch) handelen van de GNK-c is niet onderzocht. De SIGMA-leden zijn vrijwilligers en worden zelden of nooit geconfronteerd met echte slachtoffers/patiënten in een rampsituatie. Door hen daarmee te confronteren kan beter worden ingeschat hoe men tijdens een echte ramp zal functioneren.

6.1.2

Externe factoren

Dit onderzoek heeft zich beperkt tot het functioneren in de GNK-c tent. De aan- en afvoer zijn buiten beschouwing gelaten. Deze kunnen het functioneren aanzienlijk beïnvloeden. Verder werd de GNK-c tent onderzocht tijdens ideale omstandigheden. Terreinproblemen e.d. werden buiten beschouwing gelaten.

22

Het gebruik van slechts één opening van de tent voor de aan en afvoer van slachtoffers (soms noodzakelijk door externe factoren) zal tot een slechtere logistiek leiden. Het is aan te bevelen het functioneren van de GNK-c tent te onderzoeken onder terreinomstandigheden waarbij de aanvoer en afvoer en andere externe factoren ook worden onderzocht.

6.2

De GNK-c tent

6.2.1

Loopbewegingen

Het gebruik van ALS-koffers in de tent leidde soms tot gevaarlijke situaties. Zij beperken de werkruimte rondom de patiënt. Ook is men veel tijd kwijt aan de aan- en afvoer en het openen en sluiten van de koffers. Een gestandaardiseerd voorraadpunt (bijvoorbeeld een container) in de tent is beter werkbaar, veiliger en vermindert het aantal handelingen. Een centraal voorraadpunt vermindert bovendien het aantal loopbewegingen, wat weer effect heeft op organisatie en overzicht in de tent. Men hoeft niet meer de tent te verlaten op zoek naar materiaal.

6.2.2

Werkruimte

De GNK-c tent is feitelijk te smal. Een ronde tent zou leiden tot een betere logistiek en een beter overzicht voor het Hoofd Gewondennest. De tent zal echter veel groter moeten zijn. Dit kan leiden tot problemen op het rampterrein. Onderzoek naar het gebruik van een ronde tent is gewenst. Het vooraf uitvoeren van een lay-out analyse zal, naar verwachting, een aantal criteria opleveren voor een tent als gewondennest. Aangezien de registratie tafel niet gebruikt werd bij sessie 1 van de 0 meting en in de volgende sessie niet meer gemist werd kan deze ons inzien vervallen.

6.2.3

Observeerbaarheid

De commandostructuur is essentieel. De werkzaamheden in de GNK-c tent

23

worden voor een belangrijk deel gestructureerd door het Hoofd Gewondennest. Meer training voor deze functie is noodzakelijk. Verder dienen er veel meer mensen beschikbaar te zijn die de rol van Hoofd Gewondennest kunnen vervullen. Een Hoofd Gewondennest zal in operationele omstandigheden slechts een beperkte tijd goed beslissingen kunnen nemen. Verder zal de span of control beperkt zijn. Bij uitgebreidere en/of langdurige rampen zal er chaos ontstaan als deze personen niet voldoende getraind zijn om deze functie te kunnen vervullen. Er zal continu één getraind Hoofd Gewondennest op piket moeten zijn in iedere GHOR-regio. Een opmerking ten aanzien van de registratie van gewonden: een verandering van de status van een patiënt kan op de huidige gewondenkaart niet aangegeven worden. Invoering van een gewondenkaart waarmee dit wel het geval is, is daarom gewenst. 6.2.4

Capaciteit

De maximale capaciteit van de GNK-c is in deze metingen niet bepaald. Deze is afhankelijk van de patiëntenmix en de keuzes die de behandelaars maken op grond van het type slachtoffer en de aard van de verwondingen. Zo betekent het besluit van een MMT-arts om te intuberen dat deze, vanaf dat moment, gedurende ongeveer een half uur geen andere patiënten kan helpen. De behandelcapaciteit in de tent wordt negatief beïnvloed door de bevoorrading. SIGMA-leden moeten hun zorgtaken onderbreken om materiaal te halen. Dit leidt tot een dramatische terugloop van de behandelcapaciteit. Dit zou kunnen worden opgelost door aan de GNK-c twee leden toe te voegen om de voorraden in de tent op pijl te houden en de ALS koffers die uit het rampterrein terug komen, aan te vullen. Afgezien van het gegeven dat de tent te smal is, is de behandelcapaciteit ook lager dan verwacht, namelijk maar 6 plaatsen. Voor meer behandelcapaciteit zal een tweede GNK-c tent moeten worden opgesteld. Dit betekent een tweede Hoofd Gewondennest en veel extra inzet bij het operationaliseren van de GNK-c. Onderzoek naar het functioneren van een opgeschaalde GNK-c verdient aanbeveling.

24

6.3

Noodzaak GNK-c

De vraag of het zinnig is een GNK-c in de huidige samenstelling en met de huidige middelen te handhaven is niet onderzocht. Wel kwam in de besprekingen de volgende overweging aan de orde: Na alarmering zou de GNK-c, bij een optimale organisatie en onder ideale omstandigheden, niet eerder dan na één uur operationeel kunnen zijn. Bij grotere ongevallen of rampen zullen ook ambulances uit naburige regio’s worden gealarmeerd. Tevens zal niet dienstdoend personeel van thuis worden opgeroepen. Na één uur zal een groot aantal ambulances aanwezig kunnen zijn. In het volgende uur na alarmering zullen dit er alleen maar meer worden. Dit is ook gebleken in onderzoek van diverse rampen [4]. Tijdens de meeste rampen en ongevallen zal alleen in het eerste uur de hulpvraag het hulpaanbod overstijgen. Bij echt grote rampen met honderden tot duizenden slachtoffers blijft de hulpvraag het hulpaanbod langere tijd overschrijden en is een gewondennest noodzakelijk. De incidentiekans is in Nederland gering. Dit roept de vraag op in hoeverre de GNK-c’s nog noodzakelijk worden geacht. Tot op welk niveau wil de Nederlandse overheid zich voorbereiden op dergelijke rampen? Deze vraag is analoog aan de Leidraad Maatramp en de Leidraad Operationele Prestaties die aan de gemeentebesturen in de regio’s werden voorgelegd. Het verdient aanbeveling te onderzoeken of deze overweging aan feiten te staven is en of dit in alle regio’s op gelijke wijze van toepassing is. Aan een nauwere samenwerking met andere instanties die een 24-uurs paraatheid kennen, kan worden gedacht. De politiek zal hierover in het licht van de huidige omstandigheden een uitspraak moeten doen.

25

7

Conclusies

Binnen de beperking van het aantal experimenteermogelijkheden van dit onderzoek komen wij, op basis van de twee metingen in vier sessies, tot de volgende conclusies:

7.1

Loopbewegingen

1. Centrale voorraadpunten beperken de loopbewegingen van SIGMA-leden in en uit de tent. 2. Om de aan- en afvoer van patiënten op brancards binnen de tent te vergemakkelijken, dienen de brancards verspringend opgesteld te worden conform lay-out 1-meting, sessie 2 (bijlage 2).

7.2

Werkruimte

3. De GNK-c tent is te smal en het plafond aan de zijkanten te laag in relatie tot de gekozen positionering van het hoofd van de patiënt. 4. Bij langdurig functioneren van de GNK-c tent is de materiaalaanvoer een probleem. Centrale voorraadpunten van materiaal in de GNK-c tent zijn daarom gewenst. 5. De ALS-koffer dient niet in de tent gebruikt te worden. Materialen dienen uit het centrale voorraadpunt in de tent gehaald te worden.

7.3

Organisatie en Observeerbaarheid

6. De commandostructuur in de Geneeskundige Combinatie en de rol van het Hoofd Gewondennest is essentieel om de hulpverlening in het gewondennest optimaal te laten verlopen. 7. Het Hoofd Gewondennest dient rondjes in de tent te lopen om een goed overzicht te hebben. 8. Het Hoofd Gewondennest moet duidelijk herkenbaar en door kleding te onderscheiden zijn van de anderen in de tent. Zo wordt o.a. duidelijk wie er aangesproken moet worden ten aanzien van de aan- en afvoer van patiënten. 9. Gezien de zwaarte van de functie moet een Hoofd Gewondennest regelmatig (maximaal na 2 uur) afgelost worden. 10. Aan de GNK-c dienen twee personen voor het materiaalbeheer toegevoegd

26

te worden. Eén is werkzaam in de haakarmbak (o.a. met het bijvullen van de ALS-koffers die uit het rampterrein terugkomen). De andere vult de materialen in de GNK-c tent bij en brengt gebruikte ALS-koffers naar de haakarmbak.

7.4

Capaciteit

11. De maximale behandelcapaciteit in de tent dient omlaag gebracht te worden naar 6 behandelplaatsen. 12. Patiënttoewijzing en capaciteitsbeheer hangen sterk samen met de kwaliteit van de commandostructuur binnen de GNK-c tent. Sterkere structurering hiervan en betere afstemming met de SIGMA-leider zijn noodzakelijk.

7.5

Onderzoeksvragen

Ad 1 (zie par. 3.2) Op basis van het bovenstaande kan ten aan zien van de eerste onderzoeksvraag, betreffende de inrichting van de GNK-c tent, geconcludeerd worden dat slechts 6 brancards in de tent geplaatst moeten worden en dat een centraal voorraadpunt in de tent ingericht moet worden. ALS-koffers dienen niet in de tent gebruikt te worden. Ad 2 (zie par. 3.2) Ten aanzien van de tweede onderzoeksvraag, betreffende de commandostructuur, kan geconcludeerd worden dat de rol van Hoofd Gewondennest een erg belangrijke is. De persoon die deze rol vervult dient na maximaal 2 uur afgelost te worden. Verder moet een training voor deze functionaris ontwikkeld worden.

27

8 Aanbevelingen Op basis van het in dit rapport beschreven onderzoek komen de onderzoekers tot de volgende aanbevelingen:

8.1 • • •

Overwogen dient te worden een ander type tent aan te schaffen. Als men dit wil uitvoeren zal eerst een lay-out analyse uitgevoerd dienen te worden. Onderzoek naar een ronde tent is gewenst. Iedere plaats voor een brancard dient duidelijk op de grond of het grondzeil gemarkeerd te worden. Boven het voeteneinde van de brancard dient op de wand van de tent een nummer (1 t/m 6) geschilderd te worden. Indien ook iedere tent een uniek (Europees) nummer krijgt, kan eenvoudig doorgegeven worden aan de Coördinator Gewondenvervoer vanuit welke tent, welke patiënt vervoerd kan worden. Wellicht kan bij deze nummering worden aangesloten bij het landelijke nummerplan. SIGMA-voertuigen hebben al een nummer uit dit plan.

8.2 • •

•

•

28

Organisatie binnen de tent

Invoering van een dynamische gewondenkaart met genummerde stickers en armbandje, die aansluit op de landelijke registratiemethodiek is wenselijk. Er dient duidelijkheid te komen in de leidingstructuur, in het bijzonder tussen de functies Officier van Dienst Geneeskundig, Hoofd Gewondennest en SIGMA-leider. Ontwikkel landelijke procedures en werkwijzen binnen de GNK-c op basis van een unité de doctrine.

8.3 •

Tent

Algemeen

SIGMA-leden dienen bloeddruk meten in hun takenpakket te krijgen. Daartoe moeten in de uitrusting van de GNK-c voldoende bloeddrukmeters opgenomen worden. Er dient een aparte training voor het Hoofd Gewondennest te komen. Binnen

•

•

een GHOR-regio dienen meerdere personen deze training te volgen. Er zal continu één getraind Hoofd Gewondennest op piket moeten zijn in iedere GHOR-regio. Het Hoofd Gewondennest behoort te allen tijde een overzicht van aanwezige en al afgevoerde patiënten te hebben. Daartoe is een systeem zoals Smart Equipment uitermate geschikt (zie bijlage 4). Het invoeren van een dergelijk systeem in Nederland is dan ook wenselijk. Onderzoek naar het functioneren van een GNK-c onder invloed van terreinomstandigheden en andere externe factoren, waarbij ook de aan- en afvoer worden betrokken, is wenselijk.

29

Samenvatting De Geneeskundige Combinatie (GNK-c) wordt ingezet als er bij een ongeval of ramp vele gewonden zijn. Ze heeft daarbij de beschikking over een opblaasbare tent om deze als gewondennest in te richten. In de tent zijn 1 MMT, 2 Ambulanceteams en 8 SIGMA-leden werkzaam onder de coördinatie van een Hoofd Gewondennest. In de praktijk is met de tent als gewondennest vrijwel geen ervaring. In dit rapport wordt een onderzoek beschreven naar de logistieke aspecten van het functioneren van de tent als gewondennest (inrichting en commandostructuur). Door het simuleren van een ramp is in twee metingen met vier sessies het functioneren van de tent als gewondennest geanalyseerd. Tijdens de metingen is gebruik gemaakt van videoregistraties die van boven gemaakt zijn. Daarnaast zijn na de metingen evaluatiebijeenkomsten gehouden met de betrokkenen. Uit de analyses van de resultaten van de metingen blijkt dat de tent te smal is. Verder blijkt dat om een werkbare situatie te creëren er maximaal 6 brancards in de tent geplaatst kunnen worden. Ook dienen er voorraadpunten in de tent gecreëerd te worden. In het functioneren van de tent als gewondennest speelt het Hoofd Gewondennest een zeer belangrijke rol. Een goede training voor deze functionaris is zeer gewenst. Daarnaast moet deze persoon zeer regelmatig afgelost worden. Er dienen dus meer personen aanwezig te zijn die als Hoofd Gewondennest opgeleid en getraind zijn. Twee functionarissen moeten aan de GNK-c toegevoegd worden voor het voorraadbeheer in de GNK-c. De aanschaf van een nieuwe, eventueel ronde tent dient overwogen te worden.

30

Dankwoord Het onderzoeksteam wil de volgende personen die meegewerkt hebben aan dit onderzoek bedanken: • Ambulancemedewerkers • Audiovisuele Dienst academisch ziekenhuis Maastricht • Brandweer Parkstad-Limburg • Lotus-kring Zuid-Limburg • Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties • Mobiel Medisch Team Traumacentrum Limburg • Politie Limburg Zuid, medewerkers locatie De Caumer • SIGMA-vrijwilligers Zuid-Limburg • Vakgroep Medische Informatica, Universiteit Maastricht • Waarnemers

31

Referenties 1. Anonymous. De Vuurwerkramp: eindrapport, 2001, Gemeente Enschede, Enschede, 28 februari 2001, http://www.minbzk.nl/contents/pages/3166/eindrapport_oosting_2-01.pdf 2. NIBRA Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding, ES&E/Eysink Smeets en Etman BV. Dance Valley 2001 : een evaluatie van de gebeurtenissen. Arnhem: NIBRA, 2001. 3. Vrenken R. Evaluatierapport Cafébrand Volendam 1 januari 2001, 2001, Regionaal bureau GHOR, juni 2001, 4. Anonymous. Rapport evaluatie geneeskundige hulpverlening cafébrand nieuwjaarsnacht 2001, 2001, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag, juni 2001, http://www.minbzk.nl/contents/pages/2408/eindrapport_commissie_cafebrand_vollendam_hulpverlening.pdf 5. Anonymous. Projectinformatie Geneeskundige Combinatie. Implementatie van ambulanceteams en SIGMA’s, 1998, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Den Haag, maart 1998, 6. Anonymous. Met Zorg Verbonden- naar een nieuwe structuur voor ambulancezorg, traumazorg en geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen, 1997, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, juni 1997, 7. Anonymous. Handboek voorbereiding Rampenbestrijding, 2003, Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, Den Haag, juni 2003, http://www. handboekrampenbestrijding.nl/ 8. Anonymous. Leidraad geneeskundige combinatie, 1998, Ministerie van Binnenlandse Zaken, directie Brandweer en Rampenbestrijding, Den Haag, februari 1998, 9. Roesink MAH, van Rijn NBJ, Monnier A. Knelpuntenanalyse Geneeskundige Combinatie, 2003, Trimension, Delft, 10. Vernimmen GPJ. Het Emergo-Train System als triage-oefensysteem. In: Bierens JJLM, Luitse JSK, eds. Urgentiegeneeskunde en triage. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2004; 25-31. 11. Karel MD, Zonnveld CAJM, van Lakeveld JA. Beginvereisten en eindtermen per functie in de GHOR, bijlage bij ‘Advies aan de begeleidingscommissie herijking opleidingen GHOR’, 2000, Platform Opleidingen, Onderwijs en Organisatie (PLATO), Universiteit Leiden, Leiden, juli 2000, 12. Anonymous. Beleidsvisie Traumazorg- Bijlage Mobiel Medisch Team (MMT), 1998, Ministerie Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, oktober 1998.

32

33

Lijst met bijlagen en afkortingen Lijst met bijlagen Bijlage 1: Urgentieklassen gewonden Bijlage 2: Lay-out GNK-c tent Bijlage 3: Functies en taken binnen de GNK-c Bijlage 4: Overzichtskaart Hoofd Gewondennest Bijlage 5: Verslagen van de 0- en de 1-meting Bijlage 6: Patiëntenoverzicht

35 36 38 41 42 56

Lijst met afkortingen ALS-koffer ATLS AMBU-team BLS GHOR GNK-c HGN MMT SIGMA OvD-G

34

Advanced Life Support koffer Advanced Trauma Life Support AMBUlance-team Basis Life Support Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen GeNeesKundige combinate Hoofd Gewondennest Mobiel Medisch Team Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie Officier van Dienst Geneeskundig

Bijlage 1: Urgentieklassen gewonden T1 Urgentieklasse 1 (ABC-instabiele slachtoffers) Gewonden van wie het leven onmiddellijk wordt bedreigd door obstructie van de ademwegen (A) en/of door stoornissen van de ademhaling (B) en/of van de circulatie (C). Behandeling dient binnen twee uur te geschieden. T2 Urgentieklasse 2 (ABC-stabiele slachtoffers te behandelen binnen zes uur) Gewonden van wie het leven na enkele uren wordt bedreigd door obstructie van de ademwegen, stoornissen van de ademhaling en/of van de circulatie of die gevaar lopen op ernstige infecties of invaliditeit wanneer zij niet binnen zes uur na het oplopen van het letsel worden behandeld. T3 Urgentieklasse 3 (ABC-stabiele slachtoffers) Gewonden die niet worden bedreigd door een obstructie van de ademwegen, stoornissen van de ademhaling en/of van de circulatie, ernstige infectie of invaliditeit. T4 Urgentieklasse 4 (ABC-niet te stabiliseren slachtoffers) Gewonden waarbij onder de gegeven omstandigheden de ademweg niet kan worden vrijgemaakt en vrijgehouden, de ademhaling niet kan worden veilig gesteld, bloedingen niet tot staan kunnen worden gebracht en shock niet kan worden bestreden, met als zwaarwegende conclusie: niet (meer) behandelen.

35

Bijlage 2: lay out GNK-c tent Inrichting GNK-c tent 0-meting, sessie 1 �

�

�

��� �

��� �

��� �

��� �

�

�

�

�

�

�

�

�

�

�

����� � ��� � �

���

� ���

���

� �������������� �����������������

����������

����������������� ���������

������������� ���������������

�����

�

� ��� �

����������

�

����������������

�

����������� ����������

��� �

Inrichting GNK-c tent 0-meting, sessie 2 �� �

���

�

���

��� �

�

�� �

���

�

�

��

�

�� �

���

�

�

� �

�

��

��

��

�

�

���

�

�

���

���

� �

��

�������������� ����������������� ����������������� ���������

����������

�����

��� �

36

������������� ��������������� ����������� ����������

��

��� �

����������

�

����������������

�

Inrichting GNK-c tent 1-meting, sessie 1 �

�

��� �

�

�

��� �

��� �

�

�

�

�

��� �

�

�

��

�

� �

�

�

�

���

���

���

�

�

�

�������������� �����������������

�����������

����������

��

��������� �������������

�

��� �

� ����������������� ����������� ����������� ���������

���������������������� ��������������� � ���������������� ����������������

���

Inrichting GNK-c tent 1-meting, sessie 2 �

�

��� �

�

��� �

��� � �

�

�

�

� �

� �

�

�

�

�

�

�

���

���

�������������� �����������������

�����������

����������

��

��������� �������������

�

���

�

�

�

�

��� �

����������������� ����������� ����������� ��������� �

���������������������� ��������������� � ���������������� ����������������

���

37

Bijlage 3: Functies en taken binnen de GNK-c Achtereenvolgens worden de volgende functies binnen de GNK-c beschreven [5, 8, 11]. • Ambulanceverpleegkundige • Ambulancechauffeur • MMT-arts • MMT-verpleegkundige • SIGMA-leden • SIGMA-leider • Hoofd Gewondennest

Ambulanceverpleegkundige De Ambulanceverpleegkundige werkt op ALS-niveau en wordt hierbij ondersteund door de Ambulancechauffeur en SIGMA-leden. De Ambulanceverpleegkundige heeft de volgende functies en taken: • • • •

samenstellen van een medisch verpleegkundige anamnese, diagnosestelling en behandeldoel; coördineren van de hulpverleningsactiviteiten per patiënt met behulp van een individueel behandel- en transportplan conform de landelijke protocollen; consulteren van en/of verwijzen naar andere hulpverleners en collega’s; delegeren van zorg van minder complexe aard naar de Ambulancechauffeur en SIGMA-leden.

Ambulancechauffeur De Ambulancechauffeur werkt nauw samen met de Ambulanceverpleegkundige. De volgende werkzaamheden behoren tot het takenpakket: • • • •

38

assisteren bij medische en/of verpleegkundige hulp; uitvoeren van zelfstandige levensreddende handelingen op Basic Life Support (BLS)-niveau; bewaken en verzorgen van de slachtoffers in het gewondennest en tijdens het transport naar de ambulance; adviseren bij de bevrijding van beknelde slachtoffers;

•

•

alert zijn op risico’s waaraan het slachtoffer, de hulpverleners en derden blootstaan tijdens de hulpverlening en het assisteren bij het nemen van maatregelen betreffende deze risico’s; geven van aanwijzingen/instructies betreffende de te verrichten handelingen door SIGMA-leden.

MMT-arts De arts van het Mobiel Medisch Team[12] vervult in de GNK-c de volgende taken: • stellen van medische prioriteiten en rangschikken van slachtoffers naar urgentie; • uitvoeren van specifieke medische handelingen, zoals chirurgische en anesthesielogische hulpverlening, op Advanced Trauma Life Support (ATLS)-niveau, ter stabilisatie en voor het transportgereed maken van slachtoffers; • adviseren van het Hoofd Gewondennest over de volgorde van afvoer van slachtoffers; • adviseren en ondersteunen van de Ambulancehulpverleners. MMT-verpleegkundige De taken van de MMT-verpleegkundige zijn: • assisteren van de MMT-arts(en); • delegeren van zorg van minder complexe aard naar de Ambulancechauffeur en SIGMA-leden; • coördineren van hulpverleningsactiviteiten per patiënt door middel van een individueel behandel- en transportplan. SIGMA lid Een lid van de Snel Inzetbare Groep ter Medische Assistentie is bij voorkeur afkomstig van het Rode Kruis en vervult in de GNK-c de volgende taken: • opzetten van de GNK-c tent en inrichten van het gewondennest; • zorgdragen voor preventieve maatregelen aangaande hygiëne en veiligheid; • assisteren bij het verplaatsen en behandeling van slachtoffers; • beoordelen en bewaken van de vitale functies op BLS-niveau; • assisteren bij het vervoersgereed maken van slachtoffers;

39

• •

beoordelen van de materiaalbehoefte in de GNK-c, aanvullen en assisteren bij het gebruik van hulpverleningsmateriaal; registreren van gegevens van slachtoffers op de gewondenkaarten.

SIGMA-leider De SIGMA leider is onderdeel van het SIGMA-team en heeft de volgende taken: • • • •

leiding geven aan en coördineren van de SIGMA-werkzaamheden in de GNKc; beoordelen van materiaalbehoefte van SIGMA; toezicht houden op logistieke voorzieningen; toezicht houden op de administratieve handelingen ten aanzien van de gewondenkaart en totaalbeeld slachtoffers.

Hoofd Gewondennest Het Hoofd Gewondennest staat onder directe leiding van de Officier van Dienst Geneeskundig en heeft de leiding in het gewondennest. Het HGN heeft de volgende taken: • leiding geven aan en coördineren van MMT, SIGMA- en AMBU-teams in het gewondennest; • aanwijzingen geven aan hulpverleners, die in het gewondennest komen; • prioritering in afvoer slachtoffers bepalen in overleg met MMT en AMBU-verpleegkundige; • afschermen van het gewondennest voor iedereen die daar geen functie of taak heeft; • administratieve en evaluerende taken verrichten; • situatierapportages geven; • beoordeling/triage ter plekke afstemmen met de MMT-arts; • melden aan Coördinator Gewonden Vervoer dat slachtoffers vervoersgereed zijn; • contact onderhouden met de Officier van Dienst Geneeskundig.

40

Bijlage 4: Overzichtskaart Overzichtskaart Hoofd Gewondennest zoals die gebruikt is in meting 1.

(Formaat: 10,5 bij 14,8 cm.)

41

Bijlage 5: Verslagen van de 0- en de 1- meting. Analysemethode Het onderstaande zijn schriftelijke verslagen van het gezegde en geobserveerde bij: • Mondelinge evaluaties; • Losse camerabeelden; • Evaluatiebijeenkomst -Universiteit Maastricht; Van al deze situaties zijn video-opnamen aanwezig. Daarnaast zijn relevante opmerkingen uit de gesprekken met de heer Ton Lenssen (erkend loopexpert) en medewerkers van de GHOR Zuid Limburg in het evaluatieverslag opgenomen. Bronnen L = Losse camerabeelden 0-meting V = Evaluatievideo 0-meting B = Evaluatiebijeenkomst op UM T = Gesprek met Ton Lenssen (erkend loopexpert) O = E-mail van Olaf Olijve (Hoofd Gewondennest) D = Gesprek met Danny Vlodrop (GHOR Zuid Limburg)

42

Evaluatieverslag 0-meting GNK-c Onderzoek op 29 november 2003 Evaluatie sessie 1+2 directe mondelinge nabespreking. Plaats van het hoofdeinde van de patiënt • • • • • • • • • • •

Het hoofd van de patiënt moet bij het tentzeil worden geplaatst zeggen slechts enkelen, redenen; Infusen worden er niet af gelopen; Patiënten liggen met hun gezicht onder de lamp; Persluchtcylinders van brandweerlieden gaan niet over de neus van de patiënt; In het verleden hebben de SIGMA’s altijd op deze manier gewerkt; Het hoofd van de patiënt moet bij het middenpad worden geplaatst geeft de meerderheid aan, redenen; Hulpverleners kunnen makkelijker staan; Het gangpad is breder; Zet het infuus dan wel bij het voeteneinde of maak iets in de tent boven de brancard (infuushaak en nummer); 90% van de handelingen vindt plaats rond het hoofdeinde van de patiënt; Hulpverleners hebben weinig ervaring met deze opstelling, maar geven wel de voorkeur aan deze opstelling.

Opstelling van de brancards • • •

2e sessie minder ruimte voor afvoer, 1e sessie was dit beter; Gangpad was breder, werkruimte groter en hierdoor het overzicht beter; Patiënten kunnen in verband met de veiligheid niet alleen op een plank op de brancardsteunen worden geplaatst. Dit gebeurde wel, maar is echter te gevaarlijk omdat de planken te glad zijn voor de brancardsteunen. Brancards moeten al in de tent aanwezig zijn voor patiënten die op een plank worden aangevoerd.

Ruimte • •

De ruimte om te manoeuvreren was krap; 7 behandelplaatsen lijkt een goed aantal; 43

•

De MMT-tassen zijn na verloop van tijd buiten de tent geplaatst in verband met de beperkte ruimte in de tent.

Transport van patiënten (slachtoffergebonden) • •

•

Er waren te weinig dragers voor de aan- en afvoer van slachtoffers aanwezig; De dragers hebben een dubbele functie. Zij prepareren ook de patiënten; Hierdoor zijn behandelplaatsen te lang leeg en liggen patiënten (m.n.T2) lang op afvoer in de tent te wachten; Aangevoerde patiënten worden op de dichtstbijzijnde brancardsteunen geplaatst (dit vindt men het makkelijkste) Hierdoor zijn brancardsteunen achter in de tent vaker vrij.

Sessie 1 versus sessie 2 •

•

•

•

Het Hoofd Gewondennest geeft aan dat er in de 2e sessie een grote chaos ontstond: ALS-koffers worden niet goed gebruikt, mensen lopen in en uit. Tip: houd je hulpverleners binnen in de tent voor het overzicht; De 1e sessie was overzichtelijker: De hulpverleners blijven in de tent, ALSkoffers worden keurig aangedragen, patiënten komen gedeeltelijk gestabiliseerd binnen; De 2e sessie verloopt chaotischer: SIGMA’s gaan buiten de tent om materialen te verwisselen en slachtoffers buiten de tent (deze worden aangeboden) hulp te verlenen. Hierdoor is er te weinig personeel in de tent en de registratie verloopt hectisch; Bij sessie 2 ontstaat extra opslagruimte, doordat de registratiestoel en tafel is verwijderd.

Materialen • •

• •

44

SIGMA’s kunnen materialen niet goed vinden in de ALS-koffers en de kisten/ bakken (met bijvoorbeeld infuuszakken); ALS-koffers worden niet goed aangevuld: Slechts 1 persoon heeft in de haakarmbak gewerkt, terwijl er werk is voor 2 personen. De haakarmbak of de daaraan geplaatste tent moet groter worden gemaakt in verband met de zeer krappe ruimte; ALS-koffers gaan moeilijk open; Plaats onder de brancards (tussen de brancardsteunen) prullenbakjes voor afval; nadeel brancards moeten wel verplaatsbaar blijven.

Overweging: Eén centraal materiaalpunt in de tent naast ALS-koffers? • • • •

Ruimteverlies in de tent; mogelijk materiaalpunt aan voorkant van de tent? Dit materiaalpunt moet naast de ALS-koffers ook worden aangevuld; Dit materiaalpunt dient naast de ALS-koffers te worden gehanteerd en niet ter vervanging van deze koffers; Materiaalpunt creëert extra loopbewegingen en mogelijk meer chaos.

ETS •

De ETS-tijden worden door de hulpverleners als lang ervaren. In het onderzoek blijven deze tijden gehanteerd omdat dit als gemiddelde tijden na uitgebreid onderzoek naar voren is gekomen.

Overige opmerkingen • •

Behandelplaatsen blijven leeg door een transporttekort; Soms houdt 1 SIGMA 2 patiënten in de gaten, zodat anderen materialen kunnen gaan halen. Verder valt het op dat hulpverleners voortdurend dezelfde set handschoenen gebruiken.

45

Evaluatie sessie 1+2 plenair-Universiteit Maastricht

Allereerst wordt het bovengenoemde verslag besproken. Over de aangedragen opmerkingen zijn de deelnemers het eens. Aanvullend komen de volgende punten aan de orde: • Wanneer de brancards nog schuiner worden gezet dan in sessie 2 ontstaat er te weinig sta-ruimte voor de hulpverleners aan weerzijden van de brancard (B); • Bij sessie 1 is het middenpad breder en sprake van minder opstoppingen. De voorkeur gaat uit naar deze layout, ondanks dat; • Het plaatsen en weghalen van de brancards bij sessie 2 makkelijker is; • Bij sessie 2 krijgen de hulpverleners het idee dat ze in de loopruimte (in de weg) staan, terwijl ze eigenlijk meer werkruimte hebben. Tijdens sessie 1 staan ze veel meer ontspannen te werken; • Een punt van analyse zou de doorlooptijd kunnen zijn wanneer de brancards recht en schuin worden geplaatst. Verschilt dit veel in doorlooptijd? (T); • Eventueel zouden T1 patiënten bij voorkeur aan de zijde van 3 behandelplaatsen kunnen worden geplaatst. Aan deze zijde kan meer werkruimte voor de ‘belangrijke’ hulpverleners worden gecreëerd. Bovendien hoeven het MMT en eventueel de AMBU-teams zich minder ver te verplaatsen (T). Ruimte • • •

De registratieruimte in de tent werd voor materiaalopslag gebruikt (L); De ruimte om te manoeuvreren was krap, maar was er wel voldoende (V & B); De GNK tent is zo klein, omdat deze dan vervoerbaar in het SIGMA-voertuig is (B).

Transport van patiënten (slachtoffergebonden) • • •

46

4 SIGMA’s dragen een brancard. Een 5e SIGMA-lid draagt de ALS-koffer (L); Overleden slachtoffers dienen volgens een vaste werkwijze afgevoerd te worden. Dit gebeurt nu niet (L); T2 slachtoffers zouden eigenlijk meteen doorgegeven kunnen worden aan de ambulanceteams (O);

•

T1 en T2 slachtoffers moeten eigenlijk een afzonderlijk opvang/behandelpad volgen. Een goede triage in het veld en eventuele her-triage is hierbij belangrijk (O).

Materialen • • • • • • •

• • • •

• • • •

Brancardsteunen vallen om of staan in de weg bij het afvoeren van een patiënt (L); De afvoer van materialen en slachtoffers dient meer gestructureerd plaats te vinden; Ten gevolge van onbekendheid met de ALS-koffers wordt het snel een chaos bij het zoeken en eruit nemen van materialen (L); De AMBU-chauffeur heeft ook moeite met de inhoud van de ALS-koffer (B); De ALS-koffer zou moeten worden aangepast. Het model viskoffer/gereedschapskist zou beter werkzaam zijn omdat het minder ruimte inneemt.(T); Soms houdt 1 SIGMA 2 patiënten in de gaten zodat anderen materialen kunnen gaan halen (V); De hulpverleners hebben behoefte aan materiaalvoorraden in en direct buiten de tent. Als voorbeelden worden brancards (voor patiënten die op een wervelplank of zonder ALS koffer binnenkomen) en ALS-koffers genoemd (B); Na 25 minuten is er sprake van een tekort aan materialen in de ALS-koffers door slechte aanvulling door de SIGMA’s (B); MMT-tassen dienen als back-up in of in zeer dichte nabijheid van de tent te blijven geeft het MMT aan (B); Zuurstof cylinders zijn er genoeg echter reduceerventielen zijn er te weinig. Deze gaan met de patiënten mee op transport; Het nadeel van de zuurstofzeugen in de tent is dat deze alleen in de tent worden gebruikt. Wanneer een patiënt wordt afgevoerd moet de zuurstof worden afgekoppeld; Aan het begin van de meting bouwen de SIGMA’s uit zichzelf een noodzakelijk materiaalvoorraad op bij/in de tent (L); Standaard vaste infuushaken in de tent maken? (L); De hoek bij de ingang van de tent die ingericht is voor opslag van materialen wordt weinig gebruikt (D); De administratietafel is niet gebruikt (D).

47

ETS •

Aangegeven wordt dat men de ETS tijden als lang ervaart voor het verrichten van een handeling. Deze tijden zijn uitgebreid onderzocht in Zweden en blijven in het onderzoek gehandhaafd.

Aandachtspunten voor de 1-meting in februari. •

•

•

•

•

• • •

Voor de filmopnames moeten de hulpverleners qua kledingkleur beter van elkaar worden onderscheiden. Nu zijn zowel de dragers, SIGMA’s en de AMBU-teams in het geel gekleed (B); Aan- en afvoercapaciteit optimaliseren. Voldoende brandweerlieden (met persluchtcilinders) moeten zorgen voor de aanvoer van slachtoffers en de SIGMA-dragers voor de afvoer (B); De slechte aan- en afvoer van slachtoffers zorgde voor stagnatie van het proces. Om de tijd tot de afvoer te overbruggen gingen hulpverleners onnodige handelingen uitvoeren bij slachtoffers die anders niet waren uitgevoerd (B); Het Hoofd Gewondennest (HGN) geeft aan de taak van de registratie-SIGMA te willen en kunnen overnemen. Deze extra taak zal hem meer overzicht bieden. Daarnaast kan de registratie-SIGMA gaan zorgen voor materiaalaanvulling (B); SIGMA’s hadden de instructie gekregen geen bloeddrukmetingen te mogen uitvoeren. Tijdens de 1-meting moeten zij hier wel toestemming voor krijgen (B); De registratietafel en stoel worden vrijwel niet gebruikt en kunnen worden verwijderd uit de tent (B); Zorgen voor een betere bekendheid van inhoud ALS-koffer bij Ambu-team, MMT, SIGMA’s (B); De materiaalaanvoer en bijvulling dienen te worden verbeterd (B).

Één centraal materiaalpunt in de tent naast ALS-koffers? • • • • •

48

Zie overwegingen evaluatie 0-meting; Wanneer er een centraal voorraadpunt in de tent wordt geplaatst dient dit onder andere te voorzien in de volgende materialen; Afplak/verbandmateriaal; Infuusmateriaal (naalden en zakken); Zuurstofmaskers (B & O);

• •

•

Daarnaast geeft één van de AMBU-verpleegkundigen aan meer afplakmateriaal en infuusnaalden op zak te willen hebben (B); Het is niet de bedoeling dat hele kisten uit de haakarmbak hierin verdwijnen. In de haakarmbak dienen voorraden aanwezig te blijven voor het aanvullen van de ALS-koffers (B); Materiaalopslag moet in het midden (op één of twee plaatsen) of aan beide kanten buiten de tent gebeuren. Met materiaalopslag buiten creëer je meer ruimte in de tent en is het aanvullen van de opslagruimte makkelijker voor mensen van buiten de tent. Eventueel zouden 2 afdaken aan de zijkanten van de tent kunnen worden gecreëerd, ter bescherming van de materialen tegen weersomstandigheden (T).

Overige opmerkingen •

• • • • • •

•

• •

Hoofd Gewondennest geeft aan dat de tent vol is terwijl er nog plaats is voor 1 patiënt. Het HGN zegt dit omdat alle hulpverleners aan het werk zijn en kiest op dit moment voor slechts 6 patiënten om de zorgvraag en het zorgaanbod af te stemmen. Op deze manier houden de MMT-arts en de verpleegkundigen beter overzicht op hun te bewaken patiënten. Bovendien kosten zorgoverdracht momenten aan andere hulpverleners extra tijd (B); De SIGMA’s spreken onvoldoende de taal van het MMT en de AMBU-teams; De SIGMA leden werkten voor het eerst in de GNK-c, dit pleit voor meer opleiding en training (B); Er is sprake van minder buk-, tilwerk in de huidige situatie. Dit is een sterk punt (T); Het stokt voortdurend in het middenpad (slechte doorstroom). Bij sessie 2 is dit minder dan bij sessie 1: Een oplossing zou zijn om het model van de tent langer en smaller te maken; In deze tent moeten alle brancards aan één kant worden geplaatst en alle materialen (voorraden) aan de andere kant (overkant). Dit creëert meer rust en een betere loopruimte in de tent; In de huidige situatie (met de huidige tent) kan deze tactiek een beetje worden toegepast door eerst één kant van de tent volledig te vullen en daarna pas de andere kant. Vooral als het aantal slachtoffers klein (en maar één zijde van de tent wordt gebruikt) is zal deze tactiek effect hebben (T). Om een beter overzicht in de tent te krijgen zou een ruimere setting wenselijk zijn, zonder afbreuk te doen aan de opvangcapaciteit in tent: Mogelijk een grotere tent en daardoor een breder gangpad;

49

• • • • • •

50

Hulpverleners dienen in de tent te blijven en niet in en uit te lopen; Het creëren van een omloop ter facilitaire ondersteuning (O); De OvD-G en de CGV zijn directe ‘tegenspelers’. Deze zouden vaker het proces kort moeten sluiten (O); De administratie van in- en uitgaande patiënten zou het HGN kunnen uitvoeren (O); Gevoelsmatig zegt het HGN dat na 4 á 5 uur aflossing van het HGN en alle andere hulpverleners welkom zou zijn (O); Er is een SIGMA-lid de gehele oefening belast met de registratie van gegevens. Daardoor heb je 1 persoon minder voor medische assistentie. (D).

Evaluatieverslag 1-meting GNK-c Onderzoek op 14 februari 2004

Evaluatie sessie 1 Uitgangspunten • • • • • • •

7 brancards, niet geschakeld geplaatst; 4 zuurstofzeugen en 2 prullenbakken in de tent; Één materiaal voorraadpunt in het midden van de tent, enige materialen in 2 tenthoeken geplaatst en buiten voor de tent geplaatst; Hoofd Gewondennest loopt ‘vrij’ rond in de tent; Eerste 15 minuten plaatsing van T1 slachtoffers aan zijde met 3 brancards; MMT-chauffeur houdt voorraden op peil; Brandweerlieden dragen perslucht bij zich.

Registratie door Hoofd Gewondennest (HGN) •

•

Even wennen aan nieuwe situatie. Triage voor in de tent ontbreekt hierdoor. Dit zou bijvoorbeeld de MMT-arts wel moeten doen. Als het HGN dit doet is hij het overzicht kwijt. Misschien kan er beter worden getriëerd als een slachtoffer al in de tent is geplaatst; De overzichtsregistratiekaart welke het HGN aan zijn broekriem draagt zorgt voor een goed overzicht. Door deze kaart heeft het HGN een duidelijk beeld van hoeveel slachtoffers er in de tent zijn, hoeveel er zijn afgevoerd en wat de aard van deze slachtoffers is (T1, T2). Een gum op het registratiepotlood zou handig zijn.

Materiaal voorraadpunt in de tent • •

Wordt als ideaal ervaren; Zou beter voor in de hoek van de tent kunnen worden geplaatst. Dit is beter voor grotere materialen en praktischer, ondanks dat sommigen verder zullen moeten lopen.

51

Materiaal voorraad buiten de tent • •

Bij slecht weer kan dit niet; In de tent is geen ruimte voor deze materialen, onder andere MMT-tassen, ALS-koffers, dekens in een bak en een beenkraag.

Brancards in de tent •

•

Bij de opbouw van de tent moeten niet altijd standaard brancards op de brancardsteunen worden geplaatst. Er zijn namelijk slachtoffers die op een brancard worden aangevoerd; Het advies is slechts op de helft van de brancardsteunen al brancards te plaatsen.

Aanvoer van slachtoffers • •

(Te) zware lichaamsbelasting om de kleding, de brancard, de ALS-koffer en de perslucht te dragen; De triage voor de tent laat lang op zich wachten.

Afvoer van slachtoffers • •

De afvoer van slachtoffers is niet onbeperkt en stagneert; Er zijn T2 slachtoffers die 20/40 minuten op afvoer moeten wachten. In een reële situatie zal er meer afvoercapaciteit zijn dan nu. Hierdoor zal de doorstroomsnelheid in de tent hoger zijn.

Taken SIGMA-leider •

•

52

De SIGMA-leider heeft vooral logistiek materialen aangevuld en sporadisch meegeholpen waar een extra hand nodig was, onder andere met de triage voor in de tent; De SIGMA-leider mist een portofoon, waarmee hij kan communiceren met SIGMAledenzijn mensen, voornamelijk met de AMBU-chauffeur in de haakarmbak. Nu moet de SIGMA-leider vaak onnodig naar de haakarmbak lopen om te vragen waar bepaalde materialen te vinden zijn;

•

De SIGMA-leider vindt het prettig dat bij elke brancard één van zijn SIGMAleden staat. Hierdoor kan de SIGMA-leider zich vrij bewegen. Dit voordeel weegt op tegen het feit dat SIGMA’s geen materialen afvoeren. Deze taak wordt door de afvoerende (extra) SIGMA’s verzorgd.

Aantal SIGMA-leden •

Normaal is er geen 9e SIGMA-lid (materiaalman) in de haakarmbak, maar zijn er 8 SIGMA-leden.

Plaats van het hoofdeinde van de patiënt • • •

Bij fixatie/stabilisatie van het hoofd van een patiënt wordt de doorgang in de tent nu versperd; De tent is te smal; De brandweer ziet het hoofd van de patiënt liever bij het tentzeil geplaatst. Het MMT geeft aan dat de tent hiervoor te laag en te smal is. Hulpverleners kunnen niet meer rechtop staan en brancards zullen elkaar in het middenpad raken. Het middenpad zal nog smaller worden. Bovendien vindt 80 á 90% van de handelingen plaats bij het hoofd van de patiënt.

53

Evaluatie sessie 2 Uitgangspunten • • • • •

6 brancards, geschakeld geplaatst; Twee materiaal voorraadpunten in de tenthoeken (grote voorin, kleine achterin); HGN loopt ‘rondjes’ in de tent; Brandweerlieden dragen geen perslucht bij zich; Verder situatie ongewijzigd.

Registratie door HGN • • •

Sessie 2 verloopt gestructureerder en minder chaotisch; Slachtoffers kunnen netjes worden afgevoerd voordat de volgende in de tent arriveert; Het ‘rondjes’ lopen bevalt het HGN goed.

Materiaal voorraadpunten in de tent • • •

Achter in de tent zijn de aangebroken ALS-koffers neergezet die moeten worden aangevuld door de MMT-chauffeur; Voor in de tent zijn enkele volle ALS-koffers (voorraad) geplaatst; Een materiaalpunt(en) in een hoek van de tent zorgt voor meer rust en ruimte. Dit weegt op tegen het feit dat sommige hulpverleners nu verder voor materialen moeten lopen.

Materialen •

• • • • 54

Er zijn onvoldoende bloeddrukmeters. In de MMT-tassen zit slechts één bloeddruk meter. Bloeddrukmeters zouden in de ALS-koffers en/of hesjes van de SIGMA’s standaard moeten worden gestopt; De infuusstandaarden zijn problematisch. Deze vallen om wanneer er 2 infuuszakken aanhangen en zijn tijdrovend om te installeren; Vanwege het ruimtegebrek in de tent worden materialen op de slachtoffers geplaatst. Dit is vaak pijnlijk voor het slachtoffer; Gebruikte ALS-koffers komen alsof er een ‘bom in is ontploft’ terug in de haakarmbak. Het aanvullen van deze koffers kost veel tijd; Aan het einde van de sessie ontstaat een gebrek aan ALS-koffers en wervel-

• •

planken. Daarnaast ontbreken de (mobiele) zuurstofflessen in de ALS-koffers; De (niet mobiele) zuurstofzeugen in de tent zijn slechts 2 of 3 keer gebruikt; In de werkelijkheid zouden de brancards van alle ambulances en GNK-c’s op elkaar af moeten worden gestemd. Dit maakt het mogelijk patiënten met GNK-c brancards in ambulances af te voeren. De afvoerende ambulance kan zijn lege brancard(s) achterlaten. In werkelijkheid verschillen de brancards te veel.

Brancards in de tent • • •

Het manoeuvreren in de tent gaat makkelijker; Dit komt vooral doordat de brancards versprongen staan; 6 brancards worden door de hulpverleners verkozen boven 7 brancards in de tent.

Aanvoer van slachtoffers • •

De aanvoer van slachtoffers door de brandweer ging beter; De brandweer heeft 2 brancardsteunen voor de tent geplaatst. Hierdoor verloopt de triage makkelijker en is de lichamelijke belasting voor de brandweerlieden kleiner.

Taken SIGMA-leider •

De SIGMA-leider heeft materiaal aangevuld en patiënten voor de tent opgevangen.

Aantal SIGMA-leden • •

In de haakarmbak zouden 2 mensen (SIGMA’s moeten) werken. Hiervan moet één persoon precies weten waar alle spullen liggen; Na 2 uur in de haakarmbak te hebben gewerkt ben je ‘kapot’.

Plaats van het hoofdeinde van de patiënt •

Wanneer een slachtoffer wordt gestabiliseerd/gefixeerd en een ander slachtoffer wordt aangevoerd, dan moet het MMT noodgedwongen aan de zijkant van de brancard gaan staan. De tent zou breder moeten zijn.

55

Bijlage 6: Patiëntenoverzicht Patiënt nr. (ETS) volgorde

Triage categorie begin

Adequate behandeling

Tijd behandeling (excl. Wervelplank)

1

T1

Infuus

0 :19

4

T1

Infuus Stelpend verband

0:20

5

T1

Infuus X2 Bovenbeen spalk

0:36

17

T2

Infuus X2 Bovenbeenspalk Wondverband

0:40

21

T2

Fixatie op wervelplank+kraag Infuus X2 Spalk

0:36

40

T2

Infuus X2 O2

0:29

43

T2

Beenspalk Infuus O2

0:36

45

T2

Wondverband Spalk Infuus

0:35

44

T2

Infuus

0:19

58

T2

Infuus Nekspalk fixatie wervelplank

0:19

61

T1

Infuus Drukverband hoofd

0:23

32

T2

Infuus O2 Spalken nek +wervelplank

0:25

28

T2

Infuus

0:19

26

T1

Thoraxdrain X2 Infuus Nekkraag + wervelplank

0:49

23

T1

Intubatie Infuus X2 CPR

0:32

11

T1

Wondverband Infuus X2

0:30

56

Patiënt nr. (ETS) volgorde

Triage categorie begin

Adequate behandeling

Tijd behandeling (excl. Wervelplank)

8

T1

Thoraxdrain Infuus X2

0:45

6

T1

Intubatie Infuus

0:33

57

T1

Spalk Drukverband Infuus O2

0:52

X1

T2

Infuus (extra) Drukverband hoofd

0:23

X2

T2

Infuus X2 O2 Nekkraag +wervelplank

0:43

X3

T1

Intubatie / coniotomie Infuus X2 Bovenbeenspalk

0:57

X4

T2

Infuus O2 Nekkraag +wervelplank

0:24

X5

T2

Infuus X2 Bovenbeenspalk Wondverband

0:46

X6

T2

Nekkraag +wervelplank Thoraxdrain li. Infuus X2 O2

0:50

Totalen : T1

11

T2

14

57

58