Het einde is in zicht

Het einde is in zicht…  Continuïteit in de palliatieve zorg  Palliatieve consultatie  Pijn, doorbraakpijn: nieuwe mogelijkheden  Els Roelofs  Kees in ’t Veld

Het einde is in zicht…  Continuïteit in de palliatieve zorg

Palliatieve zorg (WHO 2002) Palliatieve zorg verbetert de kwaliteit van leven van patiënten (en hun naasten) die te maken hebben met een levensbedreigende ziekte door het voorkomen en verlichten van lijden door …

Palliatieve zorg (WHO 2002) …vroegtijdige signalering, beoordeling en behandeling van: ▪ pijn ▪ andere problemen van lichamelijke, psychosociale en levensbeschouwelijke aard

Continuïteit, een casus op de HAP Visite-aanvraag voor dhr. Albers, 67 jr, geen gegevens bekend op de HAP Longcarcinoom, cardiaal belast, onrustig, ‘benauwd’, ongerustheid ▪Fentanylpleister 25 mcg/uur ▪Oxycodone 10 mg zonodig ▪Symbicort inhalatietherapie, furosemide, enalapril, simvastatine…

Continuïteit, een casus op de HAP Bij aankomst treft u een cachectische, onrustige man op een bed in de kamer, een onrustige familie, een map van de thuiszorg waaruit blijkt dat deze sinds 1 week ingezet is…

Continuïteit, een casus op de HAP Een duidelijk beleid lijkt niet te zijn afgesproken,de familie dringt aan op ziekenhuisopname/slaapinfuus ( ‘zo kan het niet langer’)…

Continuïteit, een casus op de HAP Herkent u deze of een soortgelijke situatie?

 Procedures/afspraken?  Hoe regelt u zelf uw bereikbaarheid, heeft u hier afspraken over, bijvoorbeeld met collega’s?  Hoe is de overdracht geregeld?  Goede ervaringen  Slechte ervaringen  Tips

Continuïteit van zorg  Wat weten we  Wat wil de patiënt  Vereniging huisartsenposten Nederland: ‘Handreiking voor huisartsenposten, Palliatieve zorg in de terminale fase’  NHG-standpunt Huisarts en palliatieve zorg

Wat weten we  Palliatieve zorg vraagt om andere benadering en tijdsinvestering dan acute spoedeisende klachten  HAP is ingesteld op korte ‘overbruggingszorg’  Vaak voorkomende knelpunten: - onvoldoende informatie - te weinig anticiperend denken van huisarts en ziekenhuis - verschil in deskundigheid en ervaring bij dienstdoende huisartsen

Wat weten we Persoonlijke continuïteit van zorg wordt door patiënten en huisartsen als belangrijke waarde gezien (De Groot 2007, Moll van Charante 2007, Giesen, 2008) Was: 75% door eigen huisarts, deels (20%) met collega uit praktijk of hagro Met komst van de huisartsenposten verschuiving: - 27% draagt volledig over aan de HAP - anderen: afspraken met patiënt en HAP wanneer zij zelf beschikbaar zijn en wanneer de HAP zorg verleent (Giesen 2008)

Wat weten we Verwachting: in toenemende mate overname door HAP van deel van de palliatieve zorg buiten praktijkuren Reden: meer scheiding werk - privé, beperkingen combineren van beschikbaarheid buiten praktijkuren en privé

Onderzoek in een regio bereik-/beschikbaarheid van de eigen huisarts voor palliatieve pt tijdens ANW: _ 16 % altijd

_ 50 % meestal

_ 26 % soms

_ 8 % nooit

Onderzoek HAP A’damse regio: 2% van contacten in 2 wkn waren palliatief. Grote verschillen per regio/stad - platteland

Wat wil de patiënt  Continuïteit van goede en persoonlijke zorg  Afgestemd op de individuele behoeften van de patiënt  Een gerust gevoel

‘Handreiking voor huisartsenposten, Palliatieve zorg in de terminale fase’ Biedt bouwstenen voor discussie over:  Kwaliteit van zorg  Visie en beleid van HAP  Waar ligt de verantwoordelijkheid, hoe ondersteunen  Voorwaarden leveren goede zorg  Werkafspraken en protocollen (bv: geen continue diepe sedatie in dienst, geen euthanasie in dienst)

NHG-standpunt Huisarts en palliatieve zorg  Huisarts streeft naar persoonlijke continuïteit, zeker in terminale fase  Indien niet mogelijk: bij voorkeur collega uit zelfde praktijk of HAGRO, in laatste instantie dokterspost  Multidisciplinair afgestemd zorgplan  Adequate actuele overdracht naar alle betrokkenen  Kennis up to date houden door bij- en nascholing  Huisarts is proactief in raadplegen kaderartsen Palliatieve zorg

Het einde is in zicht…  Palliatieve consultatie

Palliatieve vragen Wat of wie raadpleegt u? Wat bepaalt de keuze? (waarom wel/niet) Hoe vaak? Wat voor soort vragen? Kaderartsen pz in omgeving bekend en/of consultatieteam pz?  Hoe zijn de ervaringen hiermee?  Pallialine.nl / oncoline.nl?    

Palliatieve consultatieteams IKNL: integrale kankercentra Nederland: 8 regio’s

Taken tav palliatieve zorg:  Richtlijnontwikkeling  Regionale netwerken palliatieve zorg  Deskundigheidsbevordering: - scholing - consultatie

Consultatie, waarom?  Palliatieve zorg kan complex zijn  Veel kennis opgebouwd in laatste decennia, nog niet goed bekend bij iedereen (veel “niet in de boeken”)  Ondersteuning bij de besluitvorming of reflectie over de zorg, behandeling en begeleiding van patiënten in de palliatieve fase  Advies, geen overname behandeling, informatie, kritisch meedenken

Consultatie, voor wie?  Alle professionele hulpverleners, werkzaam in de gezondheidszorg, intra- én extramuraal  In sommige regio’s ook voor patiënten en mantelzorgers

Vragen van de huisarts  Waarop te anticiperen bij deze patient?  Beslissingen rond het levenseinde (meedenken)  Symptoombestrijding bij onvoldoende controle bijvoorbeeld: delier, pijn, obstipatie, psychische klachten, misselijkheid, slaapproblemen, jeuk, terminale onrust enz.  Complexe problematiek op somatisch, psychisch, sociaal of levensbeschouwelijk gebied  Zorgaanbod: mogelijkheden voor palliatieve zorg in de regio

Vragen van de consulent Advies op maat, aanvullende informatie belangrijk:      

medicijngebruik comorbiditeit levensverwachting functioneren sociale context wensen van de patiënt en de mantelzorg

Regionale consultatieteams  Landelijke dekking  Bereikbaar voor iedere zorgprofessional, varieert van tijdens kantooruren tot 24 u/dag  Consulenten zijn kaderartsen pz, gespecialiseerde verpleegkundigen, en andere deskundigen

Cijfers

Kaderhuisartsen  CHBB register (alleen de huisartsen, specialisten ouderengeneeskunde met zelfde opleiding nog geen register), namen en plaatsnaam  …

Meer info?  www.ikcnet.nl  www.netwerkpalliatievezorg.nl  www.pallialine.nl

Het einde is in zicht…  Pijn, doorbraakpijn: nieuwe mogelijkheden

Definitie van pijn  ‘Pijn is een onaangename sensorische of emotionele ervaring samenhangend met actuele of potentiële weefselbeschadiging of beschreven in termen van een dergelijke beschadiging’ (IASP,1979)  ‘Pijn is dat wat de persoon die pijn ervaart zegt dat het is, en is aanwezig telkens wanneer hij of zij zegt dat het aanwezig is’ (Mc Gaffery, 1979)

‘Total pain concept’  Lichamelijk Nociceptieve pijn (weefselschadepijn) Neuropathische pijn (zenuwpijn)  Psychisch  Sociaal  Spiritueel  Cultureel

Pijn  Vaak meerdere soorten pijn naast elkaar  ‘Zielepijn’ is ook pijn  Als een middel niet helpt, of niet voor alle pijn: evalueer  Soms meerdere medicamenten nodig, voor meer soorten pijn  Vaak combinatie nociceptieve en neuropathische pijn

Pijnanamnese en pijnscore       

Intensiteit (= pijnscore 0-10) Locatie Beloop Kwaliteit Wat vermindert / verergert de pijn? Effect therapie Betekenis

VAS (visueel analoge score)

Behandeling nociceptieve pijn Stappen WHO trap  Stap 1: niet-opioïden: paracetamol, NSAID  Stap 2: stap 1 + zwak opioïden (tramadol): wordt overgeslagen bij maligne pijn  Stap 3: stap 1 + opioïden: morfine, fentanyl, oxycodon, hydromorfon, methadon

Behandeling neuropathische pijn  Tricyclische antidepressiva  Anti-epileptica  Middelen werkzaam op de NMDA-receptor: methadon esketamine (ketanest)

Basisprincipes  Streven: pijnintensiteit < 5  Vaste tijden voor de basismedicatie (waaronder de opioïden, SR)  Escape-medicatie bij onvoldoende pijnstilling (10-15% van dagdosis in snelwerkende vorm, 6xd, IR)  Basis medicatie verhogen met (25-)50% bij onvoldoende pijnstilling over de dag  Voor doorbraakpijn sneller werkende middelen noodzakelijk

Doorbraakpijn Definitie: Een tijdelijke exacerbatie van pijn, die ervaren wordt door een patiënt met een relatief stabiele en adequaat behandelde basispijn Indeling: 1.Spontane doorbraakpijn: • doorbraakpijn die optreedt zonder aanwijsbare aanleiding 2.‘Incident pain’: • doorbraakpijn die uitsluitend of hoofdzakelijk optreedt bij bepaalde bewegingen of houdingen 3.‘End-of-dose pain’: • doorbraakpijn die optreedt kort voor de volgende gift van het analgeticum

Doorbraakpijn Kenmerken:  Bij 50-65% van de patiënten met kanker  Snel ontstaan en bereik tot maximale intensiteit (10 min)  Mediane duur pijn 30 min (range 1-240 min), gemiddeld 4xdd  Ernstige pijn, invaliderend  Vermindering kwaliteit van leven

Doorbraakpijn  Gemiddelde tijdsduur orale (IR) medicatie voor maximale werking: 30-60 min  Gemiddelde tijdsduur tot maximale pijnintensiteit bij spontane doorbraakpijn: 10-30 min  Werkingsduur kortwerkende opiaten: 2-4 uur  Maximale tijdsduur spontane doorbraakpijn: meestal <60 min

Start werking kortwerkende opiaten

Voorwaarden voor snelle werking  Effectief middel  Snelle absorptie  Laag first-pass effect  Toedieningsweg  Intraveneus  Sublinguaal  Mucosa binnenzijde wang  Intranasaal

Fentanyl, nieuwe toedieningsvormen

Type

Naam

Fabrikant

Doseringen

Oral Transmucosal fentanyl citrate (OTFC)*

Actiq®

Cephalon

Zuigtablet voor oromucosaal gebruik (met integrale applicator) 200 μg,400 μg, 600 μg,800 μg

Fentanyl Buccal Tablet (FBT)

Effentora®

Cephalon

Buccale tablet 100 μg, 200μg, 400 μg, 600μg, 800 μg

Sublingual fentanyl citrate orally desintegrating tablet (ODT)

Abstral®

ProStraKan

sublinguale tablet 100 μg,200 μg,300 μg, 400 μg,600 μg, 800 μg

Intranasal Fentanyl Spray (INFS)*

Instanyl®

Nycomed

Neusspray 50 μg/dosis 100 μg/dosis 200 μg/dosis 10, 20 en 40 doses

* Verkrijgbaar en vergoed in Nederland

Oral Transmucosal Fentanyl Citrate (OTFC)  langs wangslijmvlies halen tot gewenste effect  niet op zuigen!  transmucosale opname 25 %, rest via maag -> first-pass lever -> alsnog 25% systemisch beschikbaar  bij droge mond niet prettig  € 7,37 per stuk

Intranasal Fentanyl Spray (INFS)  Neusholte en mucosa heeft een beperkte opname capaciteit <200 μL  Neusmucosa sterk gevasculariseerd, geperfundeerd  snelle opname mogelijk  geen first-pass effect

Intranasal Fentanyl: effectiviteit  Snelle opname: eerste effect al na 5 min  Hoge biobeschikbaarheid (89%)  Goede tolerantie  INFS lijkt een goed device for nasale toediening  Geen aanpassing dosering nodig bij verkoudheid  Vasoconstrictor (xylomethazoline) verlaagt de Cmax  € 5,00 - € 8,80 per inhalatie

Intranasal Fentanyl: effectiviteit

Fentanyl Buccal Tablet (FBT)† • Plaats tablet tussen wang en tandvlees • 15-25 min laten zitten, na 30 min evt. doorslikken • Bij droge mond, tandvlees bevochtigen • Kosten?? † binnenkort in NL

Fentanyl Buccal Tablet (FBT)

Fentanylpreparaten: vergelijking BiobeschikTmax (min) baarheid INFS spray 12-15 FBTbuccaal tab 45 OTFC stick 47-91

89% 65% 50%

Duur effect (min) 56 ? >1u >120 min

Niet nieuw: idee?!  Fentanyl uit ampul 2 ml, 0,05 mg/ml optrekken in koelkast minimaal 24 uur houdbaar  10 min voor verzorgingsmoment toedienen, werking houdt een uur aan  Druppelen in wangzak, start met 3 druppels  Indien onvoldoende effect: dosis met 2 dr verhogen dosering uiteindelijk meestal tussen 5 en 15 dr  Ampul 2 ml: circa 55 ct

Andere nieuwe middelen  buprenorfine pleister en tab (sl)

- pleister met gereguleerde afgifte à 7 dagen (BuTrans®); 5, 10 & 20 mcg/uur - pleister met gereguleerde afgifte à 4 dg (2x/wk) (Transtec ®); 35, 52,5 & 70 mcg/uur - oromucosaal tablet ‘SL’ 0,2 mg

 methylnaltrexon (Relistor ®)

injectievloeistof 20 mg/ml; flacon 0,6 ml (= 12 mg) voor sc inj, zn om de dag Duur! € 41,- per ampul Contra-indicatie: ileus, cave Alleen werkzaam bij opioïdgeïnduceerde obstipatie

Andere nieuwe middelen  oxycodon/naloxon (Targinact ®)

tablet met gereguleerde afgifte, bevat per tablet: oxycodon en naloxon '10/5’, '20/10'. Geneesmiddelenbulletin juli 2010: ‘therapeutische minderwaarde’, dus geen meerwaarde, wordt wrsch niet vergoed

Meer informatie  www.pallialine.nl (landelijke richtlijnen pz)  www.palliatievezorg.nl (ook voor pt)  www.netwerkpalliatievezorg.nl (oa sociale kaart in uw eigen regio, ook pt)  www.ikcnet.nl (eigen regio: teams, scholing)  www.nhg.org (NHG -> kaderopleiding)  www.alsjenietmeerbeterwordt.nl (video voor pt)

‘Take away’ casus Casus: een palliatieve patiënt gaat snel achteruit, u realiseert zich dat hij een werkend ICD heeft. Wat betekent dit? Wat doet u? Heeft u hier ervaringen mee? Hierover is een landelijke richtlijn in ontwikkeling. Zie ook de kaderartsenmarkt!