HbA1c. Nieuwe Rapportage en Achtergronden. Toekomstige Mogelijkheden. DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Mogelijkheden en Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp [email protected]


Nieuwe Rapportage Invoering van Nieuwe Eenheden € Oud: Nieuw:

Gulden Euro

HbA1c Oud: Nieuw:

% HbA1c mmol HbA1c/mol Hb

Parallel met € Omrekentabellen Bovengrens “Normaal” Doelwaarde Therapie Therapie Verandering

Oud 6.0 7.0 8.0

Nieuw 42 53 64

Overbruggingsperiode Rapportage Tot 6 april 2010: 6 april – 31 december 2011: Vanaf 1 januari 2011:

Verinnerlijkingsperiode

oud oud en nieuw nieuw


Een Rare Naam, HbA1c? De ontdekking van een lange termijn parameter Voor de regulatie van Diabetes

Fenomenologie

Theorie

Toepassing

<1900

Bloed is Rood

1900

= Hemoglobine

Fenomenologie

1949

HbA (Adult)

HbS (Sikkelcel)

1950

HbA1

HbA2

1955

HbA1c

HbA1a – HbA1b

1969

Verhoogd bij Diabetes

1971

Relatie Gemiddelde Glucose

Theorie

1971

Monitoren Diabetes Regulatie

Toepassing

Theorie: Hemoglobine + Glucose

HbA1c

Hemoglobine in Erythrocyten Ery leeft 3 maanden Vorming HbA1c Cumulatief proces

Hoe hoger gemiddelde glucose >.hoe hoger HbA1c HbA1c op enig moment = gemiddelde glucose maanden

Hypothese HbA1c: 1 keer meten – 3 maanden weten Glucose: 3 keer meten – 1 dag weten

Glucose = Lange termijn schade = HbA1c?

Glucose = Lange termijn schade = HbA1c!

HbA1c en risico lange termijn complicaties Relatief Risico

16

8

4 2 1 5.5%

8.5%

11.5%

Prevalence of Albuminuria

With Permission Prof. David Sacks, Harvard Medical School, Boston, USA

JAMA 2003; 290:2159

Toepassing

HbA1c: 1 keer meten – 3 maanden weten

HbA1c = Risico-Parameter 6-7-8 regel: 6% bovengrens normaal-gebied 7% therapiedoel 8% grens voor therapie verandering

<1900

Bloed is Rood

1900

= Hemoglobine

Fenomenologie

Diagnostica Fabrikanten: Grote Markt Daar moeten We bij zijn

1949

HbA (Adult)

1950

HbA1

1955

HbA1c

1969

Verhoogd bij Diabetes

1971

Relatie Gemiddelde Glucose

Theorie

1971

Monitoren Diabetes Regulatie

Toepassing

Wildgroei Laboratorium Methoden Allemaal Eigen Referentiewaarden Besef: Harmonisatie nodig

90-er Jaren: Nationale Harmonisatie US: Wij hebben DCCT Studie; laten we zo harmoniseren dat alle methoden in DCCT-units uitgedrukt zijn NL:

Goed idee – we follow the USA

S:

Eigen Systeem

Jap: Eigen systeem Veel Landen: Geen Harmonisatie

IFCC: Onaanvaardbare Situatie IFCC = International Federation Clinical Chemistry

Oprichting Werkgroep “IFCC working Group for Standardisation Of HbA1c” Opdracht Wetenschappelijk onderbouwde Referentie Methode Ontwikkelen om HbA1c wereldwijd te standaardiseren

Standaardisatie Wereldwijd IFCC Werkgroep 3 Amerikanen, 2 Japanners, 1Australier 1 Zweed, 2 Duitsers, 1 Italiaan, 1 Brit 2 “Hollanders”: Kor Miedema en Cas Weykamp 2005: Absolute Referentie Methode Gereed

Maar''.Implementatie

Maar. De Eerste Discussie Ronde

Maar.in zijn Algemeenheid Fahrenheit Gulden Miles Pints* mg/dL >>>>.

Celcius Euro Kilometers Liters µmol/L >>>>. * Except Beer

??????.voor HbA1c Fahrenheit Gulden Miles Pints mg/dL DCCT eenheden

Celcius Euro Kilometers Liters µmol/L IFCC eenheden That is the Question!

Debat over HbA1c eenheden

? ? Puristen

? Conservatives

Strategen


Implementeer de nieuwe IFCC eenheden Hebben ze – Gebruik ze!

?

Puristen

Conservatives

?

Strategen


Hou asjeblieft De “Oude”getallen We zijn eraan gewend never change a winning team! ?

Puristen

?

Conservatives

Strategen

Consensus Statement! IFCC IDF EASD ADA

= International Federation Clinical Chemistry = International Diabetes Federation = European Association Study of Diabetes = American Diabetes Association

Milan, 4 May 2007

?

Puristen

?

Conservatives

Strategen

Essention Consensus Statement 1. HbA1c Standardised Worldwide 2. IFCC is the Anchor 3. HbA1c reported IFCC and NGSP 4. HbA1c also reported eAG 5. IFCC, NGSP, eAG in Guidelines 6. Implementation Soon

Internationale Consensus Statement

Implementatie Nationaal Niveau

?

Maar. De Tweede Discussie Ronde

Er wordt gemord over het compromis>>> >>.zoals zo vaak: compromissen zijn onhandig in de dagelijkse praktijk

Laboratorium Rapport Glucose Na K

5.9 mmol/L (106 mg/dL) 142 mmol/L (327 mg/dL) 4.6 mmol/L (18 mg/dL)

HbA1c

42 mmol/mol (IFCC Units) 6.0 % (NGSP units) 7.0 mmol/L (Average Plasma Glucose)

Urea Creatinine Ca

5.6 mmol/L (34 mg/dL) 83 µmol/L (0.94 mg/dL) 2.1 mmol/L (8.4 mg/dL)

Een Onderzoek: Drie Uitslagen!

Een Onderzoek – Drie Uitslageen!?

IFCC ADA EASD IDF

* Perfect!

Een Onderzoek – Drie Uitlslagen!?

* Wetenschappelijk onderbouwd? Klinisch Chemicus

* Technisch haalbaar * Wil de kliniek dit wel?

Een Onderzoek – Drie Uitslagen!?

DiHAG

* Wacht eens even Wij vinden dat%

Een onderzoek – Drie Uitslagen!?

Patient

* Know My Number%. %..What Number?

Een Onderzoek – Drie Uitslagen!?

Diagnostische Industrie * Tijd! * Accepteren 1-1-1-1 1 jan 2011 gereed

Lessons Learned Het is een illusie te denken dat de Consensus Statement wereldwijd op uniforme wijze geimplementeerd zal worden: daarvoor zijn visies in de respectievelijke landen te verschillend Implementatie van zo’n belangrijke verandering is niet de taak van een enkele beroepsgroep maar moet gedragen worden door allen die erbij betrokken zijn en uitgevoerd worden in een gezamenlijke actie van (huis) artsen, klinisch chemici, patienten, de diagnostische industrie en ieder die maar met diabetes te maken heeft Als dan wereldwijde implementatie niet haalbaar is implementeer dan tenminste op nationaal niveau

Implementatie Nationaal Niveau •Stuurgroep Stakeholders •Definieer: eind situatie overgangs periode deadlines •Consensus en Committment van Stakeholders •Taken van de respectievelijke Stakeholders •(Communicatie) Plan

Germany: “New Reference Standard for HbA1c”

Prof. Dr. Med. Hans Reinauer und Prof. Dr. Med. Werner A. Scherbaum Deutsches Ärzteblatt;Jg 106;Heft 17; April 2009

Tot 6 april 2010: 6 april 2010: Vanaf 1 januari 2010:

Oude eenheden Oude + Nieuwe Eenheden Nieuwe Eenheden

HbA1c

Patient Chart

mmol/mol (% NGSP)

Change Therapy

64 (8.0%)

. Target Therapy

53 (7.0%)

. Upper Normal

42 (6.0%)

Jan 08

April 08

July08

Oct08

Jan09

Apr09

Jul09

Oct09

g

.

C. Weykamp

HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Valkuilen Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp [email protected]

Valkuilen Worden gegraven door: -Uw patienten -Uw laboratorium (en soms spannen ze ook samen)

HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Valkuilen gegraven door uw Patienten Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp [email protected]

Biochemie Hb + G

HbA1c Hb = G = HbA1c = C = T =

Hemoglobine Glucose Glycohemoglobine Reactieconstante Tijd

[HbA1c] = [Hb] x [G] x C x T % HbA1c = [HbA1c] / [Hb] x 100% x T % HbA1c = [Hb] x [G] x C x T x 100% / [Hb]

% HbA1c = f [G] x C x T Aanname (referentiewaarden): C en T Constant

% HbA1c = f [G]

HbA1c en Diabetische Complicaties een eenvoudig en elegant concept

%HbA1c

= f [G]

Diabetische Complicaties

= f [G]

Diabetische Complicaties

= % HbA1c

Maar……..is concept echt zo eenvoudig? Anemie Thalassemie

Hb + G

HbA1c

Hemoglobine Varianten

Maar……..is concept echt zo eenvoudig? Anemie Thalassemie

Hb + G

HbA1c

Hemoglobine Varianten

Normal α

α

α

α

α

α

α

α

α

α

β

β

β

β

β

β

β

β

β

β

δ

δ

δ

γ

γ

* Synthesis of equal amounts of α- and β-Chains * Only small amounts of γ- and

δ-Chains

* Large Majority is α2β2: HbA

α β

α β

α HbA 97%

δ

α δ

α HbA2 2.5%

γ

α γ

HbF 0.5%

Rariteiten met Hemoglobine Anemie: Algeheel tekort Hemoglobine Thalassemie: tekort aan αrmen of βenen Varianten: weeffoutje in αrm of βeen

α

α

α

α

α

β

β

β

β

β

α

α

α

α

α

δ

δ

δ

γ

γ

β -Thalassemia Normal

Healthy

α β

α β

α β

Homozygous

Heterozygous

α β

(β-Thalassaemia minor)

(β-Thalassaemia major)

Mild mikrocytic Anemia

Severe hemolytic Anemia

α β

α β

α α

α

α α

α

S

β

α S

β

α S

β

α S

β

α

α

α

α

α

α

β

β

β

β

β

δ

δ

δ

γ

γ

S

α

β

Variant S Normal

Heterozygous (“Carrier”)

Homozygous

Healthy

Classical Sickelcellenanemia

Healthy

α β

α β

α β

α β

α β

α β

α S

β

α S

β

α S

β

α S

β

α S

β

α S

β

Wat zijn nu de Valkuilen? Bij anemie, thalassemie en homozygote Varianten kan de aanname dat een erythrocyt 3 maanden leeft Onjuist zijn: Onjuiste interpretatie Hemoglobine Varianten kunnen leiden tot Onjuiste meetwaarden in het laboratorium

Hoe groot is de Kans? In mijn Praktijk vraag ik per jaar HbA1c 10.000 keer aan. Hoeveel van deze Hemoglobinopathien, Thalassemien en Varianten S,C,E en D Mag ik verwachten?

Ethnologie

Prevalentie

Ethnische Groepen in Nederland Ethnische Groep

Nederlanders Noord/Oost-Europeanen Turken/Noord Afrikanen Zuid-Europeanen Aziaten (Indonesie) Black-Africans Totaal

Nederland (%)

Lab 10.000 Anal.

81% 6% 5% 1% 4% 3%

8100 600 500 100 400 300

100%

10.000

Prevalentie in % Ethnische Groep

Heterozygote Hemoglobinopathien*

Nederlanders Noord/Oost-Europeanen Turken/Noord Afrikanen Zuid-Europeanen Aziaten (Indonesie) Black Africans

S < < 1 1 1 7

C < < < < < 5

E < < < < 4 <

D 0.03 0.03 0.06 0.03 0.60 0.40

αTh < < 1 1 2 2

* Prevalentie homozygote Vormen <0.01

βTh < < 5 5 1 1

Aantal Gevallen in NL lab met 10.000 HbA1c Ethnische Groep

Heterozygote Hemoglobinopathien*

Nederlanders Noord/Oost-Europeanen Turken/Noord Afrikanen Zuid-Europeanen Aziaten (Indonesie) Black Africans

S 6 4 22

C 15

E 16 -

D 3 2 1

αTh 6 8 6

βTh 3 1 4 3

Totaal (100)

32

15

16

6

20

11

* Totale kans op een homozygoot < 1 per jaar

Hemoglobinopathie -Gemiddelde kans 1 op 100 Patienten -Allochtone Bevolkingsgroepen

Let er eens op -Verkorte Erythrocytenlevensduur? -Meet mijn laboratorium dit goed? -Geeft mijn laboratorium een signaal? -HPLC Methode: ja (althans kan) -Andere methoden: nee

HbA1c Nieuwe Rapportage en Achtergronden Valkuilen gegraven door uw Laboratorium Toekomstige Mogelijkheden DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp [email protected]

HbA1c = Risico-Parameter 6-7-8 regel: 6% bovengrens normaal-gebied 7% therapiedoel 8% grens voor therapie verandering Als een behandelaar vaart op HbA1c, Moet HbA1c betrouwbaar zijn. Hoe betrouwbaar is HbA1c?

Kwaliteit uw Laboratorium U laat HbA1c meten in patient X Gerapporteerd wordt: HbA1c = 7.5% Is HbA1c ook echt 7.5%? Of eigenlijk 7.2 of 7.4%? Of zelfs 6.5% of 8.5%?

Enig idee: -Kwaliteit van dit laboratorium? -Hoe het laboratorium kwaliteit borgt?

Kwaliteits Borging Laboratorium Accreditatie: Organisatie op orde Interne controle: Bekend Monster juiste uitslag Externe Controle: Tweewekelijks Proefwerk

Federative EQA HbA1c Participating Countries Belgium Netherlands Finland Denmark Greece Open to other Countries Share Sample & Database National Organizer Registration and Meetings Language and Website

Donatie Campagne Isala Zwolle

Report of the Day

Informatie -Meet ik goed? -Gebruik ik een goede methode? -Heeft al dat geleuter over standaardisatie geleid tot een betere kwaliteit? - Wordt mijn patient daar beter van?

Trend Kwaliteit 1993 – 2008* % laboratoria met een meetfout <0.5% <0.3% 1993 1999 2002 2008

31% 52% 72% 95%

22% 33% 47% 80%

-Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria -Er zijn goede en slechte analysemethoden * Exclusief POCT methoden


Trend 1: Kwaliteit steeds beter % Laboratoria goed genoeg voor:

1993 1999 2002 2008

Monitoring

Screening Diagnose

31% 52% 72% 95%

22% 33% 47% 80%

-Er zijn excellente, goede en slechte laboratoria -Er zijn goede en slechte analysemethoden

HbA1c: Screening en Diagnose? De kwaliteit van de meting is zo veel verbeterd dat HbA1c, naast de toepassing voor het monitoren van de instelling van diabetes, ook gebruikt kan worden voor screening op en diagnose van diabetes. Naast of ter vervanging van nuchtere glucose/GTT?

Vergelijkend Onderzoek Studie waarin met een tussenperiode van 2 weken HbA1c en nuchtere glucose (GTT) Gemeten wordt: -Patienten verdacht van diabetes/glucoseintolerantie -Patienten met algemene gezondheidsklachten Wat is tussen de 2 metingen de variatie in uitslag? Welke test heeft de beste voorspellende waarde? Zorg wel voor een goede meetmethode voor HbA1c

Trend 2: Keuze Meetmethode HbA1c Naast kwaliteit zijn er andere criteria voor de keuze van de meetmethode voor HbA1c. Er is een trend waarneembaar om gemak (voor patienten, arts of laboratorium) en kosten te laten prevaleren boven kwaliteit

Dilemma van de 3 K’s* Methode

Centr. HPLC Lab Imm.C. POCT

Kwaliteit

Convenience Patient Arts Lab

Kosten

++ +

+ +

+ +

+ ++

+ +

-

++

++

-

-

* De beoordeling van de convenience bevat een zekere mate van subjectiviteit En de kosten kunnen, door verschillende commerciele constructies, sterk varieren

Trend 3: HbA1c en eAG In de literatuur (vooral Amerikaanse) wordt Voorgesteld HbA1c uit te drukken in eAG (estimated Average Glucose) Hierop is veel kritiek en in Europa wordt dit Niet als wenselijk gezien. Uw mening? Is het een idee om HbA1c en glucose Metingen (in het Lab en/of thuis) in Dezelfde grafiek weer te geven?

HbA1c

Gluco se

Patient Chart

mmol/mol (% NGSP)

mmol/L

Change Therapy

64

10.2

(8.0%)

. .

53

Target Therapy

8.6

Upper Normal

7.0

(7.0%)

. 42 (6.0%)

Jan 08

April 08

July08

Oct08

Jan09

Apr09

Jul09

Oct09

ffff

.

.

C. Weykamp

Samenvatting 1. HbA1c Nieuwe Eenheden (mmol/mol) - wereldwijde harmonisatie - 6 april 2010: dubbele rapportage - 1 januari 2011: uitsluitend nieuwe eenheden 2. Valkuilen HbA1c - Hemoglobinopathieën - Kwaliteit meting HbA1c 3. Toekomst - HbA1c voor screening/diagnose - Rol POCT (gemak versus kwaliteit)

Handout

HbA1c Bedankt voor uw Aandacht DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp [email protected]

HbA1c

Gluco se

Patient Chart

mmol/mol (% NGSP)

mmol/L

Change Therapy

64

10.2

(8.0%)

. .

53

Target Therapy

8.6

Upper Normal

7.0

(7.0%)

. 42 (6.0%)

Jan 08

April 08

July08

Oct08

Jan09

Apr09

Jul09

Oct09

ffff

.

.

C. Weykamp

HbA1c. Nieuwe Rapportage en Achtergronden. Toekomstige Mogelijkheden. DiHAG Sterrencursus 18 november 2009 Cas Weykamp

Recommend Documents