Hartrevalidatie bij NAH- en CVA patiënten

Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten

Beroepsopdracht van Jacqueline Loman en Ellen van Wetering Hogeschool van Amsterdam Opleiding Fysiotherapie Amsterdam, 20 juni 2008

Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding

04 05

Hoofdstuk 1: Fysiologie en Pathologie 1.1 Inleiding 1.2 Fysiologie 1.2.1 Het hart 1.2.2 Energiesystemen 1.3 Wat houden de aandoeningen in? 1.3.1 NAH en CVA 1.3.2 Acute hartaandoeningen 1.4 Welke meetinstrumenten worden er gebruikt? 1.4.1 NAH en CVA 1.4.2 Acute hartaandoeningen 1.4.3 Inspanningstesten 1.5 Wat zijn de behandelmogelijkheden? 1.5.1 NAH en CVA 1.5.2 Acute hartaandoeningen

06 06 06 06 08 09 09 14 18 18 20 21 25 25 27

Hoofdstuk 2: Bezoeken bij ziekenhuizen en revalidatiecentra 2.1 Inleiding 2.2 Overeenkomsten 2.3 Verschillen 2.4 Conclusie

28 28 29 30 31

Hoofdstuk 3: Literatuuronderzoek 3.1 Inleiding 3.2 Artikelen 3.2.1 Adem- en ontspanningstherapie: een complete behandelmethode 3.2.2 Belangrijkste aanbevelingen KNGF- richtlijn Hartrevalidatie worden nageleefd 3.2.3 Cognitieve screening bij CVA - patiënten in de revalidatie: normgegevens voor de klinische praktijk 3.2.4 De Shuttle Wandeltest 3.2.5 Evaluatie van het hartrevalidatieprogramma: Stichting Revalidatiecentrum Breda 3.2.6 Fysieke fitheidtraining na een CVA: een review 3.2.7 Het herontwerpen van de hartrevalidatie: een praktijkervaring 3.2.8 Betere resultaten bij de hartrevalidatie 3.3 Conclusie

32 32 32 32 33

Hoofdstuk 4: Adviesrapport 4.1 Inleiding 4.2 Algemeen 4.3 Fysiotherapie 4.4 Samenvatting van het advies

40 40 40 42 46

Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

34 35 36 36 37 38 39

2

Hoofdstuk 5: Verantwoording 5.1 Inleiding 5.2 Verantwoording

47 47 47

Samenvatting Nawoord Literatuurlijst

49 50 51

Bijlagen - Bijlage 1: - Bijlage 2: - Bijlage 3: - Bijlage 4: - Bijlage 5: Bijlage 6: - Bijlage 7: -

Bijlage 8: Bijlage 9: Bijlage 10: Bijlage 11: Bijlage 12: Bijlage 13:

Verslagen bezoeken Schematisch overzicht bezoeken Voorlichtingsplan Adem- en Ontspanningstherapie Oxycon Pro BPR- methode Bijdrage van de verschillende energiesystemen in de totale energievoorziening bij verschillende takken van sport. Vragenlijst Kwaliteit van Leven bij Hartpatiënten MPVH – vragenlijst 4-DKL – vragenlijst Borg – schaal Scorelijst Shuttle Wandel test Effecten van medicatie op hartslag, bloeddruk, ECG en oefencapaciteit


03 17 22 25 27 34 35 36 38 39 42 43 44

3

Voorwoord Voor het beantwoorden op de vraag hoe je adequaat kunt testen en behandelen bij NAH- en CVA patiënten hebben wij verschillende revalidatie centra en ziekenhuizen bezocht. Het advies dat wij hebben geformuleerd is dan ook te danken aan de mensen die in deze instelling ons te woord hebben gestaan en ons hebben rondgeleid. Door de ervaringen van deze bezoeken hebben wij een goed beeld kunnen vormen van de hartrevalidatie. Vanuit dit perspectief kunnen we bekijken wat wel en niet toepasbaar is voor NAH- en CVA – patiënten. De begeleiding vanuit school is door Dhr. R. Guttinger gegeven. Wij bedanken hem voor het stimuleren om ons advies te onderbouwen met literatuur. Door het zoeken naar artikelen en dit met elkaar te bespreken heeft ons aangezet om te discussiëren over onze keuzes voor het advies. Het lezen van artikelen heeft onze keuzes onderbouwd, waardoor het advies van betere waarde is. Door de goede begeleiding van ons proces heeft Dhr. R. Guttinger een aandeel in het met succes afronden van onze beroepsopdracht. Mevr. H. Harmsen, die vanuit revalidatiecentrum Heliomare ons contactpersoon is, willen wij bedanken voor het begeleiden van de opdracht. Tijdens het project hebben we per mail en persoonlijk contact gehad met Mevr. H. Harmsen om ons advies naar tevredenheid af te ronden. Door dit verslag hopen wij revalidatiecentrum Heliomare op weg te helpen met het opzetten van een gepast hartrevalidatieprogramma bij NAH- en CVA patiënten.


4

Inleiding Het komt regelmatig in de revalidatie voor dat er patiënten met een dubbele diagnose opgenomen worden. NAH- en CVA – patiënten met daarnaast een acuut myocardinfarct of andere hartklachten. De hoofddiagnose NAH en CVA wordt in revalidatiecentrum Heliomare behandeld als hoofddiagnose. Er is gebrek aan informatie binnen de revalidatiecentrum Heliomare over het adequaat testen en behandelen van acute hartproblematiek bij CVA- en NAH – patiënten. Er is vraag naar een opzet van het testen en behandelen van deze patiënten op het gebied van de acute hartproblematiek. Het doel van de beroepsopdracht is een overzicht / onderzoekverslag te maken van informatie over het adequaat testen en behandelen van hartproblematiek van CVA- en NAH – patiënten met acute hartklachten. In het verslag staat tevens een advies / voorstel. We hebben deze beroepsopdracht gekozen om een beter beeld te krijgen van de hartrevalidatie. Dat we bij de hartrevalidatie te maken hebben met NAH- en CVA – patiënten is voor ons een extra uitdaging. In dit verslag staan vijf hoofdstukken. Voorafgaand zijn er deelvragen opgesteld. In het eerste hoofdstuk staat de informatie over NAH / CVA en acute hartklachten. Dit geeft een duidelijker beeld van de patiëntengroep waar wij mee te maken hebben bij de beroepsopdracht. In hoofdstuk twee staan onze bezoeken bij de verschillende instellingen beschreven. Van elk bezoek is er een verslag geschreven. Hierin zijn vijf vragen beantwoordt. Door de overeenkomsten en verschillen te vergelijken, zijn we tot een conclusie gekomen. Het zoeken naar verschillende artikelen om ons advies te kunnen onderbouwen staat in hoofdstuk 3 beschreven. Wij hebben een korte samenvatting gemaakt van de artikelen met daarbij de conclusie van het artikel. Aan het eind van het hoofdstuk hebben we een eigen conclusie geformuleerd. Dit geeft de bruikbaarheid van de artikelen weer voor ons advies. Ons advies is dus gebaseerd op het samenvoegen van de informatie, de bezoeken en het literatuuronderzoek. Het advies staat in hoofdstuk vier beschreven. In hoofdstuk vijf staat de verantwoording van het proces van de beroepsopdracht beschreven. In de bijlage staan documenten die in het advies worden besproken.


5

Hoofdstuk 1: Fysiologie en Pathologie 1.1 Inleiding Voor het formuleren van een advies heb je kennis nodig van de fysiologie en de pathologie van het hart, NAH en CVA. Door in de literatuur te zoeken naar informatie zijn de deelvragen beantwoord. De hoofdstukken zijn verdeeld in verschillende paragrafen waar het hart en NAH / CVA aan bod komen. Het is een informatief hoofdstuk waar de pathologie en de fysiologie van de NAH, CVA en het hart beschreven wordt. 1.2 Fysiologie Tijdens inspanning ontstaan er fysiologische processen in het lichaam: de hartslag neemt toe, de ventilatie neemt toe en de zuurstofopname neemt toe Tijdens inspanning zal in actieve spiergroepen de vraag naar nutriënten (brandstoffen zoals vetten en glucose) toenemen. Ook zal de vraag naar zuurstof om deze brandstoffen te oxideren (verbranden) toenemen voor de vrijmaking van energie uit de brandstoffen. De zuurstoftransportcapaciteit van het lichaam kan beperkt worden op verschillende niveaus: respiratie (ademhaling), centrale circulatie (hartfunctie), perifere circulatie (bijvoorbeeld bloedstroom in de spieren) of spiermetabolisme (bijvoorbeeld spiermassa en vezeltype) 1.2.1 Het hart Het hart is een geheel van vier gespierde holten plus kleppen en aansluiting op de grote vaten, dat dient voor het pompen van het bloed. Het hart ligt midden in de borstkas. De linker en rechter harthelft bestaan beide uit een bovenste ruimte de boezem (atrium) genaamd, waarin het bloed binnen stroomt uit de aders. Vanuit de boezem wordt het gepompt naar een onderste ruimte de kamer (ventrikel), die het bloed in de slagaders pompt. Elke kamer is voorzien van inlaatklep en uitlaatklep. De inlaat klep van de linker kamer is de mitralisklep, de uilaatklep is de aortaklep. De inlaat klep voor de rechterkamer heet tricuspidalisklep, de uitlaatklep is de pulmonalisklep. Elke hartslag bestaat uit twee delen: de diastole en de systole. Tijdens de diastole ontspannen de kamers zich en vullen zich met bloed; daarna trekken de boezems zich samen, waardoor er zich meer bloed in de kamers wordt gepompt. Tijdens de systole trekken de kamers zich samen, waardoor het bloed wordt weggepompt, terwijl de boezems zich ontspannen en zich weer met bloed vullen. Werking van het hart De hoofdtaak van het hart is het rondpompen van bloed. De rechterkant van het hart pompt bloed naar de longen, waar zuurstof wordt opgenomen en koolstofdioxide wordt afgegeven. De linkerkant pompt bloed naar de rest van het lichaam, waar zuurstof en voedingstoffen worden afgegeven en afvalstoffen (zoals koolstofdioxide) worden opgenomen om vervolgens door andere organen (zoals de longen en de nieren) uit het lichaam worden verwijderd. Longcirculatie (kleine circulatie) In de longen vindt er gaswisseling plaats. In de passage van bloed door de longen wordt zuurstof uit de lucht in de longen aan het hemoglobine in het bloed gebonden, en koolstofdioxide wordt afgegeven van het hemoglobine aan de longen en weer uitgeademd. Bloed met weinig zuurstof en veel koolmonoxide in het lichaam gaat via de twee grootste aders ( bovenste en onderste holle ader) naar de rechter boezem. De longcirculatie verloopt als volgt: rechter kamer ontspant bloed vanuit de rechter boezem door de tricuspidalisklep rechter kamer vult zich met bloed rechter boezem trekt zich samen  rechter kamer vult zich nog mee met bloed rechter kamer trekt zich Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

6

samen pompt bloed door de pulmonalisklep in de longslagaders  naar de longen  zuurstof wordt opgenomen koolstofdioxide afgegeven uitgeademd. Lichaamscirculatie (grote circulatie) De lichaamscirculatie heeft het volgende verloop: vanuit de longen stroomt het bloed, dat nu rijk aan zuurstof is, via de longaders naar de linker boezem. De linker kamer ontspant bloed vanuit de linker boezem door de mitralisklep linker kamer vult zich met bloed  linker boezem trekt zich samen  linker kamer vult zich nog meer met bloed linker kamer trekt zich samen bloed door de aortaklep de aorta in gepompt zuurstof rijk bloed wordt naar alle delen in het lichaam gepompt Coronaire circulatie (kransslagaderstelsel) Dit is de bloedvoorziening van het hart zelf. Via stelsels van slagaders en aders wordt zuurstofrijk bloed naar de hartspier (myocard) gevoerd en zuurstofarm bloed afgevoerd naar de rechter boezem. Regulering van de hartwerking De samentrekking van de spiervezels in het hart verloopt volgens een gecoördineerd en strak gereguleerd patroon. Ritmische elektrische ontlading (impulsen) verlopen op een nauwkeurig bepaalde manier langs speciale banen en met een precies bepaalde snelheid door het hart. Deze ontlading gebeurd in het prikkelcentrum van het hart (sinusknoop, een klein stukje weefsel in de wand van de rechter boezem), dat een klein elektrische stroom afgeeft. De frequentie waarmee dit prikkel centrum ontlading afgeeft en dus de snelheid van de hartslag regelt, wordt bepaald door twee systemen met tegen gestelde werking: sympathische stelsel van het zenuwstelsel dat de hartslag versnelt en het parasympathische dat de hartslag vertraagt. Het sympathische stelsel werkt via een netwerk van zenuwen, sympathische plexus en via de hormonen epinefrine (adrenaline) en norepinefrine (noradrenaline), die beide worden afgegeven door de bijnieren en de zenuwuiteinden. Het parasympathische stelsel werkt via een zenuw, de rechter plus linker nervus vagus, die de neurotransmitter acetylcholine afgeeft. Bloedvaten Tot de bloedvaten behoren slagaders (arteriën), kleine slagaders (arteriolen), haarvaten (capilliaren), kleine aders (venulen) en ader (venen). In deze bloedvaten bevindt zich bijna al het bloed. De slagaders, die sterk, flexibel en veerkrachtig zijn, voeren het bloed weg van het hart en ondervinden de grootste bloedruk. Deze worden vanzelf nauwer wanneer het hart zich tussen twee slagen door ontspant, waardoor ze bijdragen aan het op peil houden van de bloeddruk. De slagaders en arteriolen hebben gespierde wanden, waardoor de diameter van het bloedvat en dus de hoeveelheid bloed die naar een bepaald deel van het lichaam stroomt, kan worden aangepast. Capilliaren zijn minuscule bloedvaatjes met een zeer dunne wand. Ze vormen een brug tussen de slagaders die het bloed van het hart weg voeren, en de aders, die het bloed terugvoeren naar het hart. Via dunne wanden van de haarvaten kunnen zuurstof en voedingsstoffen uit het bloed in de weefsels worden opgenomen en afvalstoffen uit de weefsels aan het bloed worden afgegeven. Vanuit de haarvaten stroomt het bloed naar dunnen aders (venulen), en van daaruit naar grotere aders die het weer naar het hart terugvoeren. Aders hebben dunnere wanden dan slagaders vanwege de druk die in de aders veel lager is. (Beers et al., 2003) Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

7

1.2.2 Energiesystemen Adenosinetrifosfaat (ATP) De energie die vrijkomt tijdens het afbraakproces van voedsel wordt niet direct gebruikt voor het verrichten van arbeid. Deze energie wordt eerst aangewent om een andere chemische verbinding te vormen: ATP. Dit ligt in alle spiervezels opgeslagen. De cel kan zijn gespecialiseerde vorm van arbeid slechts verrichten met behulp van de energie die vrijkomt bij de afbraak van deze verbinding. De energie die vrijkomt bij de afbraak van ATP vertegenwoordigt de directe bron van energie van elke cel van het lichaam, waaronder de spiercel die daardoor arbeid kan verrichten. ATP is opgebouwd uit ingewikkelde componenten: adenosine en drie eenvoudige componenten fosfaatgroepen. Bronnen van ATP De aanvoer van ATP in de spiervezel is afhankelijk van de resynthese van ATP waardoor weer energie vereist is. In de spiervezels staan drie systemen ter beschikking voor de aanvoer van deze energie: - Fosfaatsysteem - Melkzuursysteem - Zuurstofsysteem Fosfaatsysteem Het fosfaatsysteem vertegenwoordigt de snelst beschikbare bron van ATP voor de spier. Wanneer de CP (creatinefosfaat) – voorraden uitgeput raken bij zeer intensieve, kortdurende vormen van lichamelijke belasting, zoals sprinten, kunnen deze voorraden niet eerder aangevuld worden dan tijdens het herstel na de belasting. Melkzuursysteem (anaërobe glycolyse) De anaërobe glycolyse is, evenals het fosfaatsysteem, voor het lichaam belangrijk, omdat het ook bij belasting van het lichaam in een snelle aanvoer van ATP voorziet. De vorming van ATP bij inspanningen die gedurende 1 tot 3 minuten met een maximale snelheid worden verricht (zoals bij een 400- en 800 – meterloop) in grote mate afhankelijk van het fosfaatsysteem en de anaërobe glycolyse. Melkzuur is een bijproduct van de anaërobe glycolyse en veroorzaakt spiervermoeidheid bij ophoping tot hoge concentraties in spier en bloed. De voornaamste reden van melkzuurvorming door de intensieve lichamelijke belasting is het aanbod van zuurstof aan de spier niet toereikend om de behoefte te dekken. Zuurstofsysteem Het aërobe systeem is bij uitstek geschikt om tijdens langdurige belasting van het lichaam de energie voor de vorming van ATP te leveren. Een grote en langdurige productie van ATP is slechts mogelijk wanneer ophoping van melkzuur en het in een vroeg stadium optreden van vermoeidheid vermeden kan worden, en doordat vrij makkelijk grote hoeveelheden glycogeen, vetten en zuurstof beschikbaar zijn voor de actieve spieren. (Fox et al., 1995)


8

1.3 Wat houden de aandoeningen in? 1.3.1 NAH en CVA Wat is NAH? NAH staat voor Niet Aangeboren Hersenletsel. Dit is een hersenletsel die niet ontstaan is rond of vanwege de geboorte. De hersenletsel kan onder meer veroorzaakt worden door een CVA, een schedeltrauma, cerebrale infecties, intoxicaties, hersentumoren en degeneratieve ziekten. (Vandermeulen et. al., 2003) Wat is CVA? CVA staat voor Cerebro Vasculair Accident: een ongeluk in de bloedvaten van de hersenen. Als de bloedvoorziening naar de hersenen plotseling ergens onderbroken wordt, spreken we van een CVA. Globaal zijn er twee vormen van een beroerte te onderscheiden: een herseninfarct en een hersenbloeding: - Herseninfarct, dit ontstaat doordat een bloedstolsel een bloedvat in het hoofd afsluit. Een deel van de hersencellen krijgt daardoor geen zuurstof en voeding meer en sterft af. De vernauwing in de slagader is vaak het gevolg van slagaderverkalking (atherosclerose). Ook kan een bloedstolsel afkomstig uit het hart, een slagader in de hersenen afsluiten. Bij 80% van de getroffenen van een CVA gaat het om een herseninfarct. - Hersenbloeding, dit ontstaat door een scheurtje in de vaatwand van een bloedvat in de hersenen, of doordat een bloedvat op een zwakke plek openbarst. Er komt dan bloed tussen de hersencellen, waardoor hersenweefsel beschadigt. Bij 20% van de getroffenen van een CVA gaat het om een hersenbloeding. Wat zijn de oorzaken van een CVA? Er is een aantal factoren dat bij een CVA een rol speelt, zoals de toestand van de wand van de bloedvaten, de samenstelling van het bloed, de bloeddruk en de stroomsnelheid. Sommige mensen hebben een grotere kans op het krijgen van een CVA. De belangrijkste risicofactoren voor een CVA zijn: - Hoge bloeddruk - Suikerziekte (diabetes mellitus) - Hoog cholesterolgehalte - Hart- en vaatziekten - Overgewicht - Langdurige stress - Roken - Overmatig alcoholgebruik - Weinig lichamelijke activiteit - Ongezonde voeding (overmatig zoutgebruik, geringe consumptie van groenten en fruit) (www.hersenstichting.nl) Cognitieve problemen na een NAH en CVA - Oriëntatievermogen - Aandacht - Geheugen - Waarneming - Communicatie Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

9

Cognitie Cognitie betreft alle functies die met informatieverwerking door de hersenen te maken hebben. Dus met het weten en het kennen. Het begrip cognitie omvat het onderscheiden en selecteren van relevante informatie, het verwerven van informatie (leren), het begrijpen en onthouden ervan en het uitdrukken en toepassen van kennis in de juiste situatie. Cognitieve functies kunnen we echter niet los zien van niet-cognitieve functies als bijvoorbeeld emotie en motivatie. Gevoelens beïnvloeden immers hoe we denken en hoe we ons gedragen. Dat geldt des te sterker voor de NAH – patiënt die vanuit een toestand van verwardheid en desoriëntatie weer greep probeert te krijgen op zichzelf en zijn omgeving. Problemen in gedrag en emotioneel reageren kunnen voortkomen uit verminderd cognitief functioneren maar kunnen daar ook los van staan en te maken hebben met de premorbide persoonlijkheid van de NAH – patiënt. De meest effectieve vorm van cognitieve revalidatie is de holistische benadering waarbij niet alleen de cognitieve maar ook de sociale, emotionele en gedragsmatige problemen van de patiënt op geïntegreerde wijze aandacht krijgen in de behandeling. Die benadering vormt de grondslag voor dit behandelprogramma. Als gevolg van cognitieve stoornissen kunnen patiënten met NAH prikkels uit hun omgeving minder goed, minder flexibel en vaak ook minder snel dan voorheen verwerken. Daardoor zijn of raken ze verward en reageren zij vaak sneller dan voorheen met frustratie, onbegrip, verdriet, angst, irritatie, agressie of afnemende motivatie. Oriëntatievermogen Onder het oriëntatievermogen verstaan we het bewustzijn van de persoon van zichzelf in relatie tot zijn omgeving. Het oriëntatievermogen kan worden onderscheiden in: - Oriëntatie in tijd (dag / maand / jaar, op tijd komen) - Tijdschatting / tijdsbeleving (tijdsduur van activiteit inschatten) - Oriëntatie in persoon (herkennen voor hem bekende personen) - Oriëntatie in de ruimte (weg vinden in bekende ruimte) - Oriëntatie in plaats (iemand weet waar hij is) Het oriëntatievermogen is bij NAH – patiënten aan het begin van de middenfase van cognitief herstel over het algemeen gestoord ten aanzien van één of meer van de bovengenoemde aspecten. Ook zijn er meestal geheugenstoornissen. Informatie wordt daardoor niet of in onvoldoende mate verwerkt, onthouden en gebruikt in het dagelijks leven. Aandacht Om optimaal te functioneren en te presteren is aandacht voor de dingen die we doen een belangrijke voorwaarde. Aandacht speelt een belangrijke rol bij het waarnemen, denken, handelen en bij het (her)leren van vaardigheden. Stoornissen in de aandacht komen bij patiënten met hersenletsel veel voor. Aandacht is een betrekkelijk vaag maar ook complex begrip. Er worden in de literatuur een aantal aspecten genoemd: - Intensiteit van de aandacht (hoelang achter elkaar aandacht hebben). Het activatie- of arousalniveau en de volgehouden aandacht zijn hierbij belangrijke aspecten. - Selectiviteit van de aandacht: aandacht verdelen over meerdere zaken. Hierbij gaat het om de gerichte aandacht en de verdeelde aandacht. - Tempo van informatieverwerking. - Aandachtscontroleprocessen: (supervisory attentional control). Hierbij gaat het om de hogere vormen van aandacht zoals controle op de eigen taakuitvoering, het kunnen doorgaan met doelgericht gedrag op een planmatige, georganiseerde manier en het kunnen onderdrukken van irrelevante, afleidende prikkels daarbij. Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

10

Verminderd of wisselend activiteitenniveau: patiënten vallen regelmatig in slaap wanneer zij niet geactiveerd worden of de aandacht zal tijdens behandelingen of een gesprek opvallend verminderen. Verhoogd activiteitenniveau: patiënten zijn onrustig, kunnen moeilijk stilzitten, zijn prikkelbaar, voortdurend op zoek naar nieuwe stimuli en kunnen de aandacht moeilijk richten en volhouden. Geheugen Geheugen is het vermogen om informatie op te slaan en voor gebruik op enig moment in de toekomst weer op te roepen. Ons geheugen is niet één functionele eenheid, maar als een aantal, dat met elkaar samenhangen. Als iemand geheugenproblemen heeft betekend dit dat één of meerdere systemen slecht functioneren terwijl de overige geheugenfuncties niet of weinig aangetast kunnen zijn. Systemen: - Korte – termijn geheugen of werkgeheugen (enkele seconden, 1 à 2 minuten) - Lange – termijn geheugen: o Uitgestelde geheugen (afgelopen minuten) o Recente geheugen (afgelopen dagen, weken) o Verre geheugen (afgelopen jaren) - Prospectief geheugen: plannen voor in de toekomst - Indeling naar informatie o Kennis: declaratief geheugen: alles wat men weet.  Feitenkennis: semantisch geheugen: kennis van de wereld om ons heen  Kennis van eigen, persoonlijke ervaringen: episodisch geheugen - Procedureel geheugen: onthouden van hoe dingen gedaan moeten worden Indeling van het geheugenproces: - Het opnemen of coderen van informatie - Het opslaan van informatie - Het oproepen en het terugvinden van informatie op het moment dat deze weer nodig zijn. Geheugenstoornissen komen zeer veel voor bij NAH – patiënten. Afhankelijk van de aard en de ernst ervan kunnen ze een belemmering vormen bij het aanleren van nieuwe kennis en vaardigheden en het herleren van reeds eerder verworven kennis en vaardigheden tijdens en na de revalidatiebehandeling. Geheugentraining leidt niet tot herstel van geheugencapaciteit die verloren is gegaan. Wel kan het leiden tot vergroting van het inzicht van de patiënt en zijn omgeving en tot verlichting va het leven met geheugenproblemen door er zo goed mogelijk mee te leren omgaan. Waarneming Onder waarneming (perceptie) verstaan we het actief verwerken van prikkels dor de hersenen, die daar via de zintuigen vanuit de omgeving en vanuit het eigen lichaam binnenkomen, tot een gewaarwording die betekenis voor ons heeft. Voor waarnemen is dus meer nodig dan alleen goedwerkende zintuigen. Waarnemingsfuncties als bewustwording, herkenning, discriminatie, organisatie en oriëntatie zijn naast de zintuiglijke input van belang om tot betekenisvolle waarneming te komen.


11

Communicatie Bij communicatie kunnen zich beperkingen voordoen in de volgende activiteiten: - Zich uiten: o Non – verbaal door mimiek, gebaren maken en aanwijzen o Spreken o Schrijven - Begrijpen: o Begrijpen van non – verbale informatie (beelden en gebaren) o Begrijpen van gesproken taal o Begrijpen van geschreven taal (lezen) (Protocol Heliomare NAH) Fysieke problemen na een CVA - Hemiparese = Halfzijdige verlamming - Hypertonie = Spasticiteit - Hypotonie = Verlaagde spierspanning - Anesthesie = Gevoelsstoornis - Analgesie = Pijnzin - Homonieme hemianopsie = Gestoord zichthelft - Schouderluxatie = Schouderontwrichting - Slikstoornissen - Incontinentie (www.fysiotherapienacva.nl) Vermoeidheidproblemen na een CVA CVA- patiënten hebben frequent klachten over vermoeidheid, zowel in de acute- herstel- als in de chronische fase. Vermoeidheid kan een negatieve invloed hebben op het fysieke en mentale herstelverloop en het dagelijks functioneren. Zelfs door CVA – patiënten die relatief goed zijn hersteld, wordt vermoeidheid als een belangrijke klacht genoemd en leidt in het dagelijkse leven tot beperkingen. Er is duidelijke relatie met leeftijd, geslacht, tijd na ontstaan van het CVA, plaats van de laesie, soort en ernst van het CVA. Vermoeidheid kan met vele factoren samenhangen, zoals stemmingen, medicatie, conditievermindering, omgaan met hoog tempo van het dagelijkse leven, verwerking, slaapstoornissen en organische veranderingen t.g.v. het CVA. De meeste onderzoekers zijn van mening (Chaudhuri & Behan, 2000, 2004) dat centrale vermoeidheid’ de meest waarschijnlijke oorzaak is. Centrale vermoeidheid wordt gedefinieerd als een onvermogen om cognitieve taken te initiëren of vol te houden (mentale vermoeidheid) of fysieke activiteiten (fysieke vermoeidheid), waarbij eigen motivatie van belang is (i.t.t. externe stimulatie). Daar in tegen staat perifere vermoeidheid. Dit is een beperking in het volhouden van specifieke taken of het werktempo tijdens oefeningen of fysieke activiteiten, terwijl weinig vermoeidheid optreedt bij mentale taken. Perifere vermoeidheid treedt bijv. op bij neuromusculaire ziekten of perifere circulatiestoornissen (bijv. ischemisch hartfalen). Beschadiging aan de basale ganglia en het neuronale circuit en/of diffuus centraal letsel ligt waarschijnlijk ten grondslag aan centrale vermoeidheid. CA- patiënten hebben meer cerebrale activiteit nodig om voorheen geautomatiseerde taken uit te voeren om te compenseren voor de beperkingen. Deze extra benodigde cerebrale activiteit is vooralsnog het meest waarschijnlijke onderliggend mechanisme, dat vermoeidheid bij CVA- patiënten kan veroorzaken. Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

12

Problemen die niet direct zichtbaar zijn bij een NAH en CVA Problemen die samenhangen met een verstoorde perceptie - Stoornissen in de manier waarop patiënten hun eigen lichaam, de wereld om hen heen en de interactie tussen die twee waarnemen kan een grote diversiteit aan problemen veroorzaken, die bovendien in zeer verschillende gradaties plaatsvindt. (Protocol Heliomare CVA) Enig algemeen voorkomende problemen die samenhangen met een verstoorde perceptie. - Hypertonie - Aannemen van de uiterste gewrichtsstand - Te hard drukken tegen de ondergrond - Hyperactiviteit en overdreven snelle reacties op commando’s - Zich veel te veel inspannen bij het uitvoeren van eenvoudige handelingen - Onvermogen om handelingen uit te voeren ondanks voldoende spieractiviteit - Onvermogen tot het onthouden van afspraken, instructies of eerder gegeven correcties - Onvermogen tot het waarnemen van prikkels vanaf de aangedane zijde - Incontinentie van urine - Onlogische verklaringen voor het mislukken van handelingen - Het niet kunnen integreren in het dagelijks leven van activiteiten die tijdens de behandeling wel goed werden uitgevoerd. - Duidelijk gebrek aan initiatief - Onvermogen om woorden te vinden of zinnen van een normale lengte te vormen, met andere woorden: afasie - Sociaal gedrag verschilt van wat in een gegeven situatie wordt verwacht - Onvermogen het gedrag aan te passen aan verschillende situaties of handelingen - Onvermogen een onmiddellijke reactie op een prikkel te inhiberen, in het bijzonder een visuele prikkel - Schijnbaar gebrek aan motivatie (Davies, 2001)


13

1.3.2 Acute hartaandoeningen Cardiovasculaire aandoeningen Hartziekten: zijn aandoeningen van het hart en de bloedvaten die de hartspier van zuurstof voorzien. Perifere vaatziekten: hebben betrekking op de bloedvaten in de armen, benen en romp (behalve bloedvaten die het hart zelf van bloed voorzien) Symptomen Tot de symptomen van hartziekten behoren bepaalde soorten borstpijn, kortademigheid, vermoeidheid, hartkloppingen (waarbij de patiënt zijn hart traag, snel of onregelmatig voelt kloppen), een licht gevoel in het hoofd, flauwvallen en gezwollen benen, enkels en voeten. Pijn op de borst kan ook het gevolg zijn van spijsverteringsproblemen of ademhalingsproblemen. - Pijn, o Ischemie: krampende pijn; onvoldoende bloed toevoer naar de spieren, waardoor deze onvoldoende zuurstof krijgen. In de spieren hopen zich afvalstoffen op die door het bloed zouden moeten worden afgevoerd. o Angina pectoris: een beklemd, pijnlijk gevoel op de borst, door onvoldoende bloedtoevoer naar het hart. o Claudicatie: onvoldoende bloedtoevoer naar de spieren, vooral de kuitspieren, ontstaat er bij inspanning gewoonlijk een krampachtige pijn in die spieren. - Kortademigheid (dyspneu), gewoonlijk hebben ze last ervan tijdens lichamelijke inspanning, maar ook bij ernstige gevallen bij minimale inspanning en bij rust. Iedere aandoening die het delicate evenwicht tussen zuurstoftoevoer en zuurstofverbruik verstoort, kan leiden tot kortademigheid. - Vermoeidheid, wanneer het hart niet efficiënt pompt, kan het zijn dat er tijdens lichamelijke activiteit onvoldoende bloed naar de spieren wordt gevoerd, waardoor de patiënt zich zwak en vermoeit voelt. - Beperking van lichamelijke activiteit, als gevolg van een hartziekte van iemand minder goed in staat zijn bepaalde lichamelijke activiteiten te verrichten. Om het inspanningsvermogen vast te stellen kan men gebruik maken van het NYHA (New York Heart Association) een functioneel classificatiesysteem. - Hartkloppingen, wanneer hartkloppingen optreden in combinatie met kortademigheid, pijn, zwakte, vermoeidheid of flauwvallen is er een grotere kans dat ze het gevolg zijn van abnormaal hartritme of een ernstige aandoening. - Duizeligheid en flauwvallen, als de hersenen onvoldoende bloed krijgen door afwijkingen in de hartslag of het hartritme of doordat het hart niet goed pompt, kan de patiënt zich licht in het hoofd voelen, duizelig worden of flauwvallen - Zwelling, gevoelloosheid en veranderingen in de kleur van de huid. Zwelling is het gevolg van vochtophoping in weefsels (oedeem). Dit gebeurt bijvoorbeeld wanneer zich bloed ophoopt in de beenaders, waardoor de druk in de beenaders oploopt en vocht door de aderwand in het weefsel wordt geperst. Het hoopt zich op doordat het hart niet in staat is al het bloed weg te pompen dat vanuit de rest van het lichaam ernaartoe stroomt (hartfalen) of doordat een diepgelegen ader in het been is geblokkeerd (diep veneuze trombose) Angina pectoris/vernauwing kransslagaders Angina pectoris is een tijdelijke pijn of drukkend gevoel op de borst doordat de hartspier onvoldoende zuurstof krijgt. Oorzaak: Bij angina pectoris (hartkramp) krijgt het deel van de hartspier te weinig zuurstof, vrijwel altijd door een vernauwing in een van de kransslagaders. Meestal ontstaat dit gebrek Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

14

aan zuurstof bij inspanning, dus als het hart harder moet werken en de hartspier meer zuurstof nodig heeft dan het vernauwde bloedvat kan aanvoeren. Symptomen: Angina pectoris is een typisch beklemmende, drukkende pijn achter het borstbeen (sternum). De pijn kan zich ook in een van de schouders of langs de binnenkant van een arm, in de rug, in de keel, de kaak of het gebit. Het wordt aangegeven niet als echte pijn maar een zwaar en onaangenaam gevoel. In rust en/of met een vaatverwijdende medicijn, zakt de pijn weg. De meeste gebruikelijke behandelingen zijn dotteren, dotteren in combinatie met een stent, medicijn en een operatie. PTCA: Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek = dotteren CABG: Coronary Artery Bypass Grafting Acute myocard infarct (AMI) Een hartinfarct (myocardinfarct) is een acute medische toestand waarbij een deel van de bloedtoevoer naar de hartspier plotseling grotendeels of geheel wordt afgesneden waardoor het getroffen deel van de hartspier (het myocard) door zuurstof afsterft. Oorzaken: de meest voorkomende oorzaak van een kransslagaderafsluiting is een bloedstolsel. Een minder vaak voorkomende is een hartinfarct door een stolsel dat in het hart zelf ontstaat, loslaat en dan vastloopt in een kransslagader. Een andere minder voorkomende oorzaak is een spasme van een kransslagader (door medicatie), waardoor het bloed toevoer wordt afgeklemd. Symptomen: voorafgaande dagen last van angina pectoris (pijn op de borst), kortademigheid of vermoeidheid, duizelig gevoel, plotseling hevig transpireren, misselijkheid, kortademigheid en een zwaar bonzend hart, aritmieën (hartritmestoornissen). Bewustzijnsverlies, onrustig en angstig worden en een gevoel van naderend onheil ervaren. De lippen, handen en voeten kunnen blauwachtig verkleuren. Na 6 uur is het hartinfarct irreversibel. Is de patiënt binnen 6 uur in het ziekenhuis dan wordt de patiënt gedotterd, eventueel in combinatie met een stent of er wordt medicamenteus behandeld. Vervolgens blijft de patiënt levenslang medicijnen slikken: aspirine, cholesterolverlagers, bloedverdunners, bloedvatverwijder. Hartklep Hartkleppen kunnen op twee manieren afwijkingen tonen: ze kunnen lekken (klepinsufficiëntie) of zich onvoldoende openen en daardoor de bloedstroom door de klep belemmeren (klepstenose). In beide gevallen kan de pompfunctie van het hart ernstig worden aangetast. Soms komen beide type gebreken bij dezelfde klep voor. Er is meer krachtnodig om bloed door de vernauwingen te pompen. Mitralisinsufficiëntie: lekt er bloed via de mitralisklep terug naar de boezem wanneer de linker kamer zich samentrekt. Daar het bloedvolume toe neemt en daarmee de druk. Door de hogere bloeddruk in de linkerboezem neemt ook de bloeddruk toe in de aders die vanuit de longen naar het hart toelopen (de longaders). Oorzaken: - vroeger; acuut reuma, een ziekte die soms bij kinderen optreedt na een niet behandelde keelontsteking als gevolg van streptokokkeninfectie. - tegenwoordig; vaker veroorzaakt door een hartinfarct, waarbij de steunweefsels van de mitralisklep kunnen worden beschadigd. Myxomateuze aandoening is ook een veelvoorkomende oorzaak, dit is een erfelijke bindweefselaandoening waarbij weefsel degenereert tot een geleiachtige substantie. Daardoor wordt de hartklep slap en in zeldzame gevallen kan deze zelfs scheuren. Symptomen: lichte mitralisinsufficiëntie treden soms helemaal geen symptomen op. Bij ernstige insufficiëntie, soms hart kloppingen voelen bij het liggen op de linker zij, men is bewuster van het hart doordat de hartslagen krachtiger zijn. Dit komt doordat de linker kamer Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

15

meer bloed moet rondpompen ter compensatie van het in de linkerboezem terug lekkende bloed. Boezemfibrilleren dat houd in dat bij sterke vergroting de boezem snel en onregelmatig samen trekt. Een fibrillerende boezem pompt niet echt meer, maar trilt alleen maar. Daardoor stroomt het bloed er niet goed doorheen waardoor stolsels kunnen ontstaan. Mitralisklepprolaps: is een aandoening waarbij de slippen van de mitralisklep uitpuilen in de linker boezem wanneer de linker kamer zich samen trekt. Soms lekken daarbij kleine hoeveelheden bloed terug naar de boezem (insufficiëntie). Mitralisstenose; is een vernauwing van de opening van de mitralisklep, waardoor het bloed minder gemakkelijk van de linker naar de linker kamer kan stromen. Aortaklepinsufficiëntie: lekt er bloed via de aortaklep terug elke keer als de linker kamer zich ontspant. Hierdoor neemt het bloedvolume en de bloedruk in de linkerkamer toenemen. Aorataklepstenose: is de opening van de aortaklep vernauwd, waardoor het bloed minder gemakkelijk van de aorta naar de linker kamer kan stromen. Tricuspidalisinsufficiëntie; lekt er bloed via de tricuspidalisklep terug bij elke samentrekking van de rechter kamer. Tricuspidalisstenose; is de opening van de tricuspidalisklep vernauwd, zodat het bloed minder gemakkelijk vanuit de rechter boezem naar de rechter kamer stroomt Pulmonalisstenose: is de opening van de pulmonalisklep vernauwd, waardoor het bloed minder gemakkelijk vanuit de rechter kamer in de longslagader kan stromen. Acute pericarditis: is een ontsteking van het pericard die plotseling optreedt en vaak pijnlijk is. Als gevolg van de ontsteking komen er vocht en bloedcomponenten, zoals fribrine en rode witte bloedcellen, in de pericardiale ruimte terecht. Operatie: kunstklep, er kan een metalen klep of een donorklep geïmplanteerd worden. Nadeel is van metaal is dat je het hoort en dat je levenslang bloedverdunners moet slikken en dat je naar de trombosedienst moet gaan. Nadeel donorklep is dat de klep hoogstens 15 jaar meegaat. Hypertensie Hoge bloeddruk (hypertensie) betekent dat er een ongewoon hoge druk heerst in de slagaders. Symptomen: patiënten met hypertensie voelen hier meestal niets van. Het is echter een van de sterkste risico factoren voor hart- en vaat ziekten. Oorzaken: in 5% is er een oorzaak aan te wijzen. De oorzaak liggen meestal in nieraandoeningen. Een verminderde doorbloeding van de nier en een abnormale productie van hormonen (vooral in de bijnieren) met invloed op de nieren. Hart ritme stoornissen (ICD inwendige cardioverter defibillator) Een normaal hartritme, dat sinusritme wordt genoemd, heeft in rust een frequentie van gemiddeld 60 slagen per minuut. Als de elektrische prikkel verkeert, te langzaam of te snel door het hart loopt, kunnen ritme en geleidingsstoornissen ontstaan. Een ritmestoornis is een toestand waarin het tempo van het hart te snel of te langzaam is voor de omstandigheden en/of waarbij de samentrekking van de boezems en de kamers in volgorde niet op elkaar aansluit. Bij een geleidingsstoornis wordt de elektrische prikkel ergens onderweg tussen de sinusknoop en hartspiercel vertraagt of onderbroken. Waardoor een traag ritme kan ontstaan. Oorzaken: Verstoring van de refractaire periode (elektrische herstelfase). Drie verschillende mechanismen kunnen een rol spelen bij het ontstaan van ritme stoornissen: 1. is dat de prikkelbaarheid van een hartspiercel wisselt door veranderingen in de refractaire periode. 2. is dat iedere hartspiercel een elektrische prikkel kan opwekken, waarmee eventueel andere hartspiercellen geactiveerd worden Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

16

3. re-entry is het fenomeen dat een prikkelgolf niet aan het eind van zijn traject uitdooft, maar weer aankomt bij het begin van het traject, zodat het ritme in een vicieus siersel terecht komt. Veroorzaakt: verhoogde wandspanning van de hartspier, een verlaagd zuurstofgehalte in het arteriële (hypoxie), elektrolytstoornissen (afwijkende concentraties natrium, kalium, calcium en magnesium), geneesmiddelen. Symptomen: hartkloppingen, hartbonzen, hartoverslag, duizeligheid en neiging tot flauwvallen. Bij komende klachten zoals transpireren, een onaangenaam gevoel en misselijkheid. Pijn op de borst en/of kortademigheid worden dikwijls ook aangegeven. Boezemfibrilleren Bij boezemfibrilleren bestaat er verspreid in de wand van de boezem een elektrische chaos van kleine elektrische stroompjes. Het leidt niet tot samentrekking van de boezems deze staan functioneel stil. Symptomen: kortdurend onwel: patiënten klagen over duizeligheid en transpireren. Het hart gaat snel en onregelmatig tekeer en vaak bonkt het hart ook. Oorzaken: Veelal speelt abnormale verwijding van de boezem een rol. Bij de meeste hartziekten kunnen lichte tot ernstige pompfuncties stoornissen van de linker kamer optrede. Dit heeft tot gevolg dat de einddiastolische druk in de kamer stijgt, waardoor de druk in de linkerboezem ook omhoog gaat. Verhoogde druk leidt weer tot extra verwijding, waardoor boezemfibrilleren kan ontstaan. Verdere oorzaken: hartfalen, aangeboren hartziekten, een lekkende en/of vernauwde mitralisklep en een hartinfarct. Verwijding van boezem kan ook veroorzaakt worden door hypertensie Complicaties: - Stolling en embolie - Verminderde inspanningstolerantie - Hartfalen - Cardiomyopathie, dilatatie van de hartholten - Verminderde levensverwachting (Beers et al, 2003) (Six, 2002)


17

1.4 Welke meetinstrumenten worden er gebruikt? 1.4.1 NAH en CVA Meetinstrument Motricity Index

Trunk Control Test

Berg Balance Scale

Functional Ambulation Categories 10 – meter looptest

Frenchay Arm Test

Barthel Index De fatique Servity Scale

De Fatique Impact Scale

6- minuten looptest

12 min looptest

Uitleg Gericht op het evalueren van de willekeurige bewegingsactiviteit, dan wel het trainen van de maximale isometrische spierkracht, aan de hand van een ordinale 6 – puntschaal. Evalueert de rompstabiliteit van de patiënt. De test wordt afgenomen met de patiënt in rugligging en gescoord met een ordinale driepuntsschaal. Evalueert het evenwicht en bestaat uit 14 items. De items worden gescoord op een 5 punts ordinale schaal. In totaal zijn er 56 punten te behalen. Evalueert de mate van zelfstandigheid van het lopen van de patiënt. De categorieën worden gescoord op een ordinale 6 – puntschaal. Bij deze test wordt op comfortabele snelheid afgenomen bij patiënten die in staat zijn om zelfstandig met of zonder loophulpmiddel en / of orthese te lopen. Evalueert de handvaardigheid. De test geeft een indruk van de functionele mogelijkheden van de paretische arm / handfunctie. De test is een ordinale 2 – puntschaal. In totaal zijn er 5 punten te behalen. Evalueert de mate van zelfstandigheid van ADL. Er zijn meerdere versies in omloop. FSS vragen lijst is een 7 puntschaal waarin gevraagd wordt naar vermoeidheid. Het afkappunt is bij 4 punten: >4 = matig- ernstig vermoeid Bij deze test zijn er 40 stellingen. De test onderzoekt de gevolgen van vermoeidheid op cognitief gebied, fysiek en sociaal. Deze test is niet bedoeld voor screening op vermoeidheid. De vraag is in hoeverre deze lijst bruikbaar is in de post-acute fase na het CVA bij de patiënten die in het revalidatiecentrum verblijft. Dit is een test om het uithoudingsvermogen te evalueren. Betrouwbaarheid en validiteit zijn bij CVA patiënten aangetoond. Toch lijkt dit meer een functionele test dan specifieke test op conditie. Looptechnieken en motivatie spelen een rol. Deze test is een verdubbeling van de 6 minuten looptest, dus voor de betere lopende patiënt. Het voordeel is bij deze test dat er een formule is waarbij je een grove indicatie van de VO2max. kunt uitrekenen.


18

De praattest

Bij deze test moet men in staat zijn om gewoon te praten zonder te hijgen tijdens het fietsen op de hometrainer of fietsergometer, dan traint men op 70 % van de maximale inspanning.

Score van de klinische testen m.b.t. loopvaardigheid - BBS. Bij een waarde van <45 is het aannemelijk dat een patiënt een verhoogd risico loopt om te vallen. Boven de 45 punten gaat men er vanuit dat een patiënt in staat is zelfstandig te kunnen lopen met of zonder hulpmiddelen. BBS is responsief bij 5-7 punten verschil. Dit is de minimale vooruitgang die nodig is om van vooruitgang te spreken. Lager dan 5-7 punten valt onder meetfouten en meet verschillen. - 10 meter looptest. Een patiënt heeft een snelheid van 17 seconden over 10 meter nodig om veilig de straat te kunnen oversteken in het verkeer. - Relatie FAC en BBS: 0-20 punten komen statistisch overeen met FAC 0 en 1. 21 – 40 lopen onder begeleiding komt overeen met FAC 2 en 3. 41 – 56 punten komt overeen met FAC 4 en 5. Deze waarden zijn gevonden in wetenschappelijk onderzoek en statistisch bekeken. Dit geeft dus een redelijke mate van voorspelbaarheid. De borgschaal en de praat-test zijn vooral bruikbaar bij patiënten die bètablokkers gebruiken: Hierbij staan hartslag en bloeddruk onder invloed van deze medicatie. Overige testen maken gebruik van hartslagmeters, deze geven bij patiënten met bètablokkers geen juiste informatie. Overigens is vermoeidheid een van de bijverschijnselen van bètablokkers. (Takken, 2004) (KNGF richtlijn beroerte, 2004)


19

1.4.2 Acute hartaandoeningen Meetinstrument Checklist beïnvloedbare risicofactoren VAS (Visual Analogue Scale)

Uitleg Met deze checklist wordt nagegaan of de patiënt op de hoogte is met de beïnvloedbare risicofactoren. Hierbij maken patiënten een inschatting van hun meest problematische activiteiten qua aard, duur en kwaliteit gedurende de afgelopen week. Vragenlijst PSK (Patiënt Hiermee kan de functionele status van de individuele Specifieke Klachten) patiënt worden bepaald. Dyspneu – schaal Hiermee kan de gewaarwording van dyspneu worden gekwantificeerd. Borg – schaal Dit is een subjectieve index voor moeheid van de patiënt of diens reactie op activiteiten. Hiermee kunnen patiënten leren hun belasting bij hun dagelijkse activiteiten af te stemmen op hun (verminderde) belastbaarheid. 6 – minuten wandeltest Bij deze test loopt de patiënt op een zelf gekozen snelheid en probeert een zo groot mogelijk afstand af te leggen. Er bestaat een goede correlatie tussen de testwaarde en het ADL functioneren. MET – methode Er wordt gebruik gemaakt van deze methode voor het inschatten van het inspanningsvermogen. Evalueren Evalueren in welke mate de patiënt de instructies Ontspanningsinstructie werkelijk heeft geleerd en kan toepassen. NYHA – schaal Deze schaal wordt binnen de cardiologie gebruikt voor het kwantificeren van de ernst van dyspneu. (KNGF Richtlijn Hartrevalidatie, 2005)


20

1.4.3 Inspanningstesten Instrumenten voor inspanningstesten: Instrumenten Uitleg AdemgasanalyseHierbij worden ademgassen via een slang naar de apparatuur geleid apparatuur alwaar de uitademingsgassen in een vat komen en daarna worden geanalyseerd. Breath by breath hierbij wordt de ademteug bepalingen gedaan hiermee werd het mogelijk grotere frequenties ademgassen te analyseren. ZuurstofsaturatieHiermee wordt getracht inzicht te krijgen in de zuurstofverzadiging meters van hemoglobine en myoglobine. (hemoglobine: Hb; bloedkleurstof, de ijzerhoudende kleurstof van de bloedcelle, verbind zich met zuurtsof en vormt aldus de verbinding oxyhemoglobine(HbO2) myoglobine: de kleurstof van dwarsgestreepte en hartspierweefsel, nauw verwant met, en in staat tot sterkere zuurtsofbinding dan hemoglobine.) Nabij-infraroodNear-infrared spectrometry, ofwel nabj-infraroodspectrometrie spectrometrie (NIRS), is een optische techniek waarmee op niet –invasieve wijze (NIRS) informatie verkregen kan worden over de hoeveelheid zuurstof in het weefsel en de bloedvoorziening van het weefsel. Door infra-rood licht met diverse golflengten door het weefsel te sturen, kan men dit bepalen. Hemoglobine en myoglobine waaraan zuurstof gebonden zit, hebben immers een andere absorptie van het inrarood dan het hemoglobine en myoglobine waaraan geen zuurtsof gebonden zit. Door het gebruik van NIRS tijdens een inspanningstest kan de STO2concentratie in de spier gemonitord worden. Pulsoximetrie Pulsoximetrie wordt gebruikt om een non-invasieve schatting te maken van de zuurtsofverzadiging in het arteriële bloed. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het verschil in absorptie van licht door hemoglobine waaraan zuurstof gebonden is en hemoglobine waaraan geen zuurstof gebonden is. Met behulp van een ijkcurve in he tgeheugen van de pulsoximeter kunnen de verschillen tussen de golflengten gerelateerd worden aan veranderingen in bloedgaswaarden. En zo, kan de zuurstofverzadiging, en vaak ook de hartfrequentie, op een disply worden afgelezen. Hartfrequentie Deze wordt bevoeld aan pols of hartslagader of doormiddel van ECG electrocardiegram. Bij deze test wordt de hartslag gemeten door het aantal slagen per minuut vast te leggen. ECG- apparatuur Tijdens contractie van het hart wordt er een electirische veld gegenereerd, dit veld is te meten en in de tijd te volgen met elektroden die op de huis worden aangebracht. Met behulp van ECG kunnen veranderingen in elektrische activiteit worden opgespoord, met name myocardiale ischemie (zuurstof tekort in het hart) en ritmestoornissen. Ergometers Soorten ergometers zijn: roei-ergometer, fietsergometer, armergometers, stepergometer, zwemergometer en loopbanden.


21

Bloedlactaat

Voor het analyseren en bepalen van bloedlactaatwaarden. - enerzijds zijn lactaatmetingen een nuttig instrument geworden voor het meten van de fysieke inspanning in verband met sportbeoefening, anderzijds, aangezien het serumlactaat een merker van hypoxie is, wijst een stijging van her serumlactaat op een onvoldoende bloed- of zuurstoftoevoer (hypoxemie) en vormt het dus een vroege merker van circulatie shock. Bloedruk Hier worden door middel van afknelling van de bloedstroom in de arm door een opgeblazen manchet van de bloeddruk meter de Korotkoff-tonen gemeten. De bloeddruk is de vloeistofdruk in het slagadersysteem. De bloeddruk wordt weergegeven door middel van twee kengetallen, de systolische druk of bovendruk en de diastolische druk of onderdruk, gescheiden door een schuine streep, b.v. 130/85 mm Hg. Borg-schaal Het bepalen van de ‘ervaren mate van inspanning’ op een 6-20 schaal en 0-10 schaal. Tijdwaarneming Tijd is vaak een belangrijke parameter om te evalueren bij de uitvoering van een inspanningstest. Wat is de volhoudtijd van een proefpersoon en hoe lang doet hij over een bepaalde afstand? De keuze van apparatuur hangt geheel af van het doel van de inspanningstest en de soort en precisie van de gegevens die je wil verkrijgen. Maximaal inspanningstest Bij toenemende intensiteit van de inspanning zal de belasting getolereerd worden tot een bepaalde grens. Deze grens is voor elke persoon anders. De VO2 max. is een belangrijke factor bij het bepalen van de maximale inspanningstolerantie. Dit is de zuurstofopname die tijdens maximale inspanning wordt bereikt. Deze wordt gezien als gouden standaard voor de inspanningstolerantie en de cardiorespiratoire fitheid van een persoon. De VO2max. kan worden gemeten door een maximale inspanningstest uit te voeren. De twee meest gebruikte inspanningsvormen zijn de loopband en de fietsergometer. Onder het protocol van een inspanningstest wordt de verhoging van de belasting in de tijd verstaan. Er bestaan veel verschillende fietsergometrie- en loopbandprotocollen. Submaximaal inspanningstest en duurinspanningstest Het duuruithoudingsvermogen van een patiënt is een belangrijke functionele uitkomstmaat voor de capaciteit voor de activiteiten van het dagelijks leven. Een patiënt kan bijvoorbeeld niet in staat zijn om zich maximaal in te spannen, maar kan wel in geruime tijd op een submaximale inspanningsniveau bewegen. Daarom wordt er tegenwoodig ook wel gewerkt met de endurance – inspanningstest (duurinspanningstest). In een bepaalde tijd moet er zoveel mogelijk arbeid worden geleverd of afstand worden afgelegd, bijvoorbeeld 6 of 12 minuten looptest. Of er moet een bepaalde afstand zo snel mogelijk worden afgelegd, bijvoorbeeld 1600 meter. Duurtesten vormen ook een alternatief indien het uitvoeren van een maximale inspanningstest onmogelijk is.


22

Submaximale tests en duurspanningstesten Fietsprotocol Uitleg ZuurstofopnameHet metabolisme komt met enige vertraging op gang tijdens kinetica inspanning en het duurt enige tijd alvorens het weer het rustniveau is teruggekeerd. Bij zware inspanning zal de zuurstofopname nooit horizontaal gaan lopen, in steady state komen, maar langzaam oplopen tot aan de VO2max. Dit wordt ook wel de VO2 slow component genoemd. Om deze data te kunnen analyseren, moeten er statische methoden worden toegepast om het signaal te filteren en een goede trendlijn te krijgen, die het verloop beter beschrijft. Tijdritten 1ste soort moet je zoveel mogelijk afstand in een bepaalde tijd afleggen. 2e test moet je zoveel mogelijk afstand zo snel mogelijk afleggen. Combinatie van deze twee de zogenaamde preloaded tijdrit(Jeukendrup e.a.1996) Deze testen worden gebruikt om prestatieveranderingen in de tijd te volgen (evaluatief gebruik) Astrandtest Is een submaximale test op een fietsergometer waarbij de proefpersoon gedurende zes minuten bij een bepaalde belasting fietst. Deze geeft een schatting van de VO2max (door hartslag en de belasting met behulp van het astrand-ryhming-nomogram). Deze test is minder geschikt om conditie te testen bij individuen meer geschikt om de trainingsvooruitgang te volgen of de conditie van een groep te bepalen, omdat dan de meet nauwkeurigheden tegen elkaar wegvallen. Physical Working Deze test is gebaseerd op het uitgangspunt dat de variatie in physical Capacity 170 working capacity 170 (PCW 170) een afspiegeling is van het maximale slagvolume van het hart. Dit is namelijk de belangrijkste variabele om de individuele verschillen in de VO2 max te verklaren. Het is mogelijk om vanuit de PWC 170 een voorspelling te doen over VO2max.

Looptesten De twaalf minuten looptest(coopertest)

De zes – minuten looptest

Uitleg Hierbij is de afgelegde afstand in 12 minuten een maat voor het uithoudingsvermogen. Aan de hand van de afgelegde afstand wordt een voorspelling gedaan met betrekking tot de maximale zuurstofopname. Duurtest voor patiënten, het is een halvering van de cooperstest (longpatiënten, hartpatiënten en patiënten met een reumatische aandoening). De submaximale karakter van de zes-minuten wandeltest komt wel meer overeen met de dagelijkse activiteiten dan een maximale inspanningstest. Aan het eind van zes minuten wordt de afgelegde afstand gemeten.


23

De shuttlewandeltest

Gemodificeerde shuttletest

Zoladz-test

UKK-wandeltest

Rockport Fitnes Walking Test

Is een combinatie van een wandeltest, zoals de zes- minuten wandeltest, en de shuttleruntest. Ontwikkeld voor patiënten met longproblemen, met name COPD-patiënten. Het is een parcours van 10 meter, waarbij de snelheid steeds wordt verhoogd door middel van geluidssignalen (de tijd tussen de geluidsignalen wordt steeds korter). De intensiteit is niet maximaal bij alle proefpersonen zoals bij de shuttlerun maar toch niet self paced zoals bij de zesminutenwandeltes. Het heeft een betere correlatie met de maximale zuurstofopname dan de zes-minutenwandeltest. Protocol: test bestaat uit 12 trappen, waarbij de snelheid elke minuut met 0,55 km/uur wordt opgevoerd van 1,9 kmx uur tot 8,5 km x uur. Dit is een modificatie op het protocol van Singh (de shuttlewandeltest) voor patiënten die die een betere functionele capaciteit hadden dan de COPD-patiënten waarvoor de shuttlewandeltest voor ontwikkeld, bereikten nog niet hun maximum op de laatste trap van het protocol. Het protocol werd aangepast door en drie trappen aan toe te voegen: terap 13: 9 km x uur trap 14: 9,7 km x uur trap 15: 10,3 km x uur. Is ontwikkeld als veldtest voor de ateletiek. Door deze test herhaaldelijk onder gelijke omstandighedenuit te voeren, kun je heel goed de veranderingen in prestatievermogen in kaart brengen. Deze test probeert geen voorspelling te doen van de Vo2 max op basis van test resultaten. Is een conditietest die je wandelend kunt afleggen. De UKKwandeltest van twee km is een submaximale test waarbij ook grote groepen proefpersonen eenvoudig te meten zijn. Met behulp van een vergelijking in een tabel kan een schatting gemaakt worden over het aërobe fitheid bij mannen en vrouwen in de leeftijd van 20 tot 65 jaar. De proefpersoon moet 1 mijl (1609 meter) zo snel mogelijk en met een constante snelheid afleggen. . Met behulp van een vergelijking in een tabel kan een schatting gemaakt worden over het aërobe fitheid bij volwassenen.

Sommige test maken gebruik van een omrekening van de testuitslag naar een voorspelde VO2max, terwijl bij nadere deze omrekening niet wordt gemaakt en de testuitslag met zichzelf of met referentiewaarden wordt vergeleken. De test die gebruikmaken van een schatting van de VO2 max. hebben een redelijke onnauwkeurigheid, veelal 10 tot 15%. Hiermee moet rekening worden gehouden bij de interpretatie van de testuitslagen. (T. Takken, 2004)


24

1.5 Wat zijn de behandelmogelijkheden? 1.5.1 NAH en CVA Doel van de revalidatie Het verbeteren van de functionaliteit met een zo normaal mogelijk bewegen en uiteindelijk het bewerkstelligen van een zo optimaal mogelijk ADL- zelfstandig functioneren Mobilisatiefase: loopvaardigheid Zitbalans  Transfer van stand naar zit en visa versa  Stabalans  Lopen - Zitbalans o Reiken niet paretisch arm buiten het zitvlak - Transfer van stand naar zit en visa versa o Symmetrisch opstaan en zitten - Stabalans o Houdingscontrole op force plates of visuele feedback - Lopen o Trainen van spierkracht en uithoudingsvermogen o Trainen op loopband met en zonder gewichtsondersteuning Mobilisatiefase: armvaardigheid (Massale) grijpfunctie  Extensiegreep  Grove pincetgreep  Fijne pincetgreep - Willekeurige dorsale flexie van 20° pols en 10° Extensie vingers. Effecten groot bij verstoorde somatosensoriek. o CIMT  Forced use - Spastische paretisch arm o TENS geeft een reducerend effect - Subluxatie glenohumerale gewricht o NMS - Therapie van de arm gaat vaak in samenwerking met de ergotherapeut. Mobilisatiefase: ADL – vaardigheid Continentie urine en feces  Uiterlijke verzorging  Eten en drinken  Transfers  Toiletgebruik  Mobiliteit  Uitkleden en aankleden  Baden / douchen  Traplopen - Vaste volgorde in herstel van de ADL - Strategietraining bij dyspraxie voor vaardigheden die in de thuissituatie herleert moeten worden (www.fysiotherapienacva.nl) Cognitieve revalidatie De vraag in hoeverre en op welke wijze cognitieve revalidatie ook werkelijk effectief is, is de laatste jaren in toenemende mate een onderwerp van wetenschappelijk onderzoek. De revalidatie bestaat uit: - Systematisch, geïntegreerd, functioneel gericht behandelproces - Gebaseerd op de diagnostiek op het niveau van stoornissen in basisfuncties en beperkingen in basisvaardigheden. - Gebaseerd op het begrijpen van de gevolgen van het niet – aangeboren hersenletsel voor de cognitie, het emotioneel reageren en het gedrag van de patiënt. - Restverschijnselen van het hersenletsel te verminderen en ermee leren leven met gebruikmaking van restcapaciteit. - Door toepassen van elke vorm van interventie die bij kan dragen aan het bereiken van Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

25

realistische doelen op het gebied van zelfredzaamheid en sociale reïntegratie. Uitgaande van een 'centrale vermoeidheid’ na een CVA, zal een volledig behandelprogramma dan ook gericht moeten zijn op twee aspecten: 1. Graduele opbouw van activiteiten 2. Het leren omgaan met een verminderde energie door het aanleren van cognitieve strategieën, waarbij de patiënt leert zijn (cognitieve) vermogens op een minder vermoeiende wijze te gebruiken In een recent pilot- onderzoek (Maartenskliniek Nijmegen) is de effectiviteit van een gecombineerde aanpak onderzocht bij 23 CVA – patiënten, met zeer goede resultaten. Verder uitgebreid onderzoek vindt plaats in een multicenter onderzoek (ZonMw). 1. Graduele opbouw van activiteiten Het is bekend dat CVA- patiënten een tekort aan fysieke deconditioneren en een tekort aan cardiale fitness tot gevolg kan hebben. Uithoudingsvermogen (VO2max) staat vaak in relatie tot vermoeidheid en is meetbaar. VO2max: de volgehouden tijdsduur en/of het aantal herhalingen van een taak evenals de zwaarte van een taak geven een indicatie van het uithoudingsvermogen van de patiënt. Deze maat kan vergeleken worden met gegevens over gezonde proefpersonen uit dezelfde leeftijdcategorie. De cardio-respiratoire belastbaarheid verschilt per CVA- patiënt. De trainingsintensiteit moet daarom individueel zijn afgestemd. Dat betekent dat het lastig is om één richtlijn een vaste tijdsduur per dag voor iedere patiënt aan te geven voor een training. Er zijn aanwijzingen dat bewegen en fitness positieve effecten hebben op zowel het lichamelijke welbevinden alsook op het geestelijk functioneren. 2. Het leren omgaan met vermoeidheid. Door het toepassen van de juiste strategieën kunnen vermoeidheidsklachten voorkomen worden. Bij strategieën kan men denken aan: a. verandering van activiteitenpatronen die tot vermoeidheid leiden b. beter leren plannen zodat vermoeidheid voorkomen kan worden c. efficiënt leren gebruiken van ontspannende activiteiten en adequate tijdsbesteding (Nederlandse Hartstichting richtlijnen van de American Heart Association)


26

1.5.2 Acute hartaandoeningen Hartrevalidatie is het geheel van activiteiten dat na een cardiaal incident gericht is op enerzijds het weer optimaal functioneren van een patiënt in lichamelijk, psychisch en sociaal opzicht, zodat hij/zij weer zelfstandig een zo normaal mogelijke plaats in de maatschappij kan innemen en houden, en anderzijds gericht is op het beïnvloeden van risicogedrag. Binnen de hartrevalidatie worden training en educatie strategisch ingezet ten einde, mede door een adequaat ziektegedrag te komen tot optimaal dagelijks functioneren en verbetering van de kwaliteit van leven, in relatie tot de individuele beperkingen en activiteit en participatieproblemen, gemeten aan klinische en/of relevante parameters. De KNGF – richtlijn is opgesteld voor patiënten met de volgende diagnose: - AMI (Acuut Myocard Infarct) - CABG (Coronary Artery Bypass Grafting) - PTCA (Percutane Transluminale Coronaire Angioplastiek) - Hartklepoperatie’s - Patiënten met operatief gecorrigeerde congenitale hartafwijkingen Specifieke subdoelen: - Leren kennen van eigen somatische grenzen - Leren omgaan met somatische beperkingen - Optimaliseren van het inspanningsvermogen - Diagnostisch: evaluatie van het inspanningsvermogen en correlatie van klachten met objectiveerbare afwijkingen - Overwinnen van angst voor inspanning - Ontwikkelen / onderhouden van een lichamelijke actieve leefstijl De behandeling bestaat uit: - Informeren / adviseren - Patiëntgericht bewegingsprogramma - Ontspanningsinstructie - Tussentijdse en eindevaluatie - Verslaggeving, afsluiting en verslaglegging - Nazorg (KNGF Richtlijn Hartrevalidatie, 2005)


27

Hoofdstuk 2: Bezoeken bij ziekenhuizen en revalidatiecentra 2.1 Inleiding Om een beter beeld te vormen van hartrevalidatie hebben wij meegekeken bij verschillende ziekenhuizen en revalidatiecentra. Het doel van het meelopen was voor ons om te oriënteren van de mogelijkheden bij hartrevalidatie, de bruikbare meetinstrumenten voor NAH- en CVA- patiënten met hartklachten te achter halen en te bekijken hoe andere ziekenhuizen en revalidatiecentra omgaan met de dubbele diagnose hartklachten bij NAH- en CVA- patiënten. Om met verschillende ziekenhuizen en revalidatie centra in contact te komen hebben wij op het Internet gezocht naar email adressen. Wij hebben een email bericht opgesteld en deze rondgestuurd naar verschillende revalidatiecentra en ziekenhuizen in Nederland. In deze brief stond onze beroepsopdracht kort beschreven en de vraag of het mogelijk was om mee te lopen op de afdeling hartrevalidatie. Echter door minimale response hebben wij besloten om telefonisch contact te zoeken met ziekenhuizen en revalidatiecentra. Dit werkte efficiënter en sneller, zo konden wij de eerste meeloopdagen plannen. De ziekenhuizen en revalidatiecentra die wij hebben bezocht zijn: - Revalidatiecentrum Heliomare - Kennermer Gasthuis, locatie Noord - Rotterdamse Stichting Cardiologische Revalidatie - Rijnlands Revalidatie Centrum - VU medisch centrum - Spaarne Ziekenhuis - Revalidatiecentrum Zonnestraal - Revalidatie Centrum Amsterdam De vraag stellingen die wij hebben gebruikt om relevante aspecten uit deze meeloop dagen te verwoorden zijn: 1. Welke testen en meetinstrumenten worden er gebruikt in deze instelling? 2. Welke calamiteiten / voorzorgsmaatregelen worden er gehanteerd binnen de instelling? 3. Hoe ziet het revalidatieproces / behandeling eruit? a. Periode / tijd b. Risicofactoren / symptomen c. Onderdelen van de behandeling 4. Wat zijn de criteria voor het ontslag van de patiënt? 5. Hoe wordt de patiënt geleerd om zijn eigen grenzen aan te geven? Door middel van het beantwoorden van deze vragen bij verschillende ziekenhuizen en revalidatiecentra hebben wij de overeenkomsten en verschillen vergeleken met elkaar. Hieruit is er een conclusie tot stand gekomen die wij meenemen in ons advies. Het meelopen was voor ons erg leerzaam en heeft ons beeld van de hartrevalidatie vergroot. Door verschillen en overeenkomsten te zien verbreed het je inzicht van de mogelijkheden en de relevante aspecten van de hartrevalidatie.


28

2.2 Overeenkomsten 1. Welke testen en meetinstrumenten worden er gebruikt in deze instelling? Bij alle revalidatiecentra en ziekenhuizen wordt er aan het begin van de revalidatie een fietstest afgenomen. Bij het RRC en RCA is dit een test met de oxycon. De Kwaliteit van leven vragenlijst voor hartpatiënten wordt gebruikt bij RSCR, RRC en revalidatiecentrum Zonnestraal. De MPVH – vragenlijst wordt gebruikt bij het KG en RSCR. De 4DKL – vragenlijst wordt gebruikt bij het RRC en RCA. Bij alle revalidatiecentra en ziekenhuizen wordt er gebruik gemaakt van de Borg – schaal. 2. Welke calamiteiten / voorzorgsmaatregelen worden er gehanteerd binnen de instelling? Bij alle revalidatiecentra en ziekenhuizen is er een calamiteitenplan. Ook hebben alle instellingen (op RSCR na) een crashteam, dat opgeroepen kan worden door middel van een knop. 3. Hoe ziet het revalidatieproces / behandeling eruit? Periode / tijd Zodra de patiënt zijn persoonlijke doelen heeft behaald, wordt de revalidatie beëindigd. Tijdens de revalidatie werd er naar gestreefd dat de patiënt na de revalidatie verder gaat met sporten. Risicofactoren / symptomen Over het algemeen wordt er veel gelet op het gezicht van de patiënten. Vaak is het voor de fysiotherapeuten wel duidelijk bij welke patiënten je meer aandacht moet hebben. Daarnaast is een de communicatie met de patiënt belangrijk. Tijdens de training moeten de patiënten nog in staat zijn om een gesprek te kunnen voeren. Belangrijk is: observatie! Onderdelen van de behandeling Bij de meeste revalidatiecentra en ziekenhuizen bestaat de revalidatie uit de volgende onderdelen: - Intake - Maximale fietstest - Voorlichting met partner door verschillende disciplines - Cursusaanbod: stressmanagement, stoppen met roken en voeding. - Ontspanningstherapie - Fysieke training: duurtraining, circuittraining, sport en spel 4. Wat zijn de criteria voor het ontslag van de patiënt? Bij alle revalidatiecentra en ziekenhuizen is het belangrijk dat de patiënten zijn persoonlijke doelen behaald heeft. Daarnaast wordt er nog een fietstest gedaan die ze ook aan het begin van de revalidatie gedaan hebben. 5. Hoe wordt de patiënt geleerd om zijn eigen grenzen aan te geven? De borg – schaal is erg belangrijk bij het leren omgaan van de eigen grenzen. Alle revalidatiecentra en ziekenhuizen werken hier dan ook mee. Daarnaast zijn de voorlichtingsmodules en de ontspanningstherapie belangrijk. Tijdens de trainingen wordt er veel met de patiënten gepraat.


29

2.3 Verschillen 1. Welke testen en meetinstrumenten worden er gebruikt in deze instelling? In het VUmc wordt de fietstest afgenomen zonder arts. In de klinische fase wordt de test afgenomen met arts. Ook bij revalidatiecentrum Zonnestraal wordt de test afgenomen zonder arts. De patiënt mag bij de test zelf kiezen uit een fietstest of een Shuttle Walkrun test. Bij de andere revalidatiecentra en ziekenhuizen is er een arts aanwezig bij het afnemen van de test en zijn de patiënten aangesloten op een ECG. Bij het RCA wordt er gewerkt met een Amsterdamse vragenlijst voor hartpatiënten. Bij het VUmc wordt er nog niet gewerkt met vragenlijsten, dit is wel in ontwikkeling. In de toekomst wil het VUmc gaan werken met de HADS en Kwaliteit van leven bij hartpatiënten. Bij het RRC wordt er naast de 4DKL en kwaliteit van leven voor hartpatiënten met de volgende vragenlijsten gewerkt: vragenlijst t.b.v. screening hartrevalidatie, vragenlijst fysiotherapie hartrevalidatie, vragenlijst psychosociaal hartrevalidatie. 2. Welke calamiteiten / voorzorgsmaatregelen worden er gehanteerd binnen de instelling? Het Spaarne Ziekhuis heeft een bed en ECG – apparaat in de oefenzaal staan, zodat er direct gehandeld kan worden in geval van nood. 3. Hoe ziet het revalidatieproces / behandeling eruit? Periode / tijd De periode van de hartrevalidatie is erg verschillend. De periode loopt van 4 weken tot 3 maanden. Na de revalidatie komen de patiënten bij het KG na 5 weken terug om nog eens het fietsprotocol uit te voeren. Op deze manier kan men controleren of de conditie van de patiënt stabiel is gebleven. Het Spaarne Ziekenhuis doet dit na 3 maanden. Bij het VUmc wordt er gewerkt met een FIT-kort of een FIT-lang programma. Het FIT-kort programma bestaat uit 6 trainingen, het FIT-lang programma bestaat uit 12 trainingen. Risicofactoren / symptomen Er is geen / weinig verschil bij de verschillende revalidatiecentra en ziekenhuizen. Onderdelen van de behandeling RSCR wordt er gebruik gemaakt van een looptraining, wel is er gelegenheid om te kunnen fietsen. Bij het RSCR worden alle activiteiten in een sporthal gedaan, m.u.v. de fietstest deze wordt in het ziekenhuis gedaan. Er wordt gebruik gemaakt van individuele behandeling en groepsbehandeling. Dit geldt ook voor de programma’s. De frequentie van het aantal trainingen in de week verschilt tussen 2 tot 4 x in de week. Bij het VUmc wordt er geen ontspanningstherapie gedaan. 4. Wat zijn de criteria voor het ontslag van de patiënt? Bij het VUmc wordt er aan het einde van de revalidatie geen fietstest gedaan. Bij het Spaarne Ziekenhuis wordt er aan het einde van de revalidatie nog een ECG gemaakt. Als deze ECG niet goed is, dan gaat de patiënt weer de kliniek in en volgt opnieuw het programma. 5. Hoe wordt de patiënt geleerd om zijn eigen grenzen aan te geven? Tijdens trainingen wordt bij het KG het ademtempo geteld na de inspanning. Bij het RSCR, RRC, Spaarne Ziekenhuis, Revalidatiecentrum Zonnestraal en het RCA wordt de hartslag geteld. Voor de training wordt de bloeddruk gemeten bij RRC, Spaarne Ziekenhuis en Revalidatiecentrum Zonnestraal. Bij het RSCR wordt dit alleen gedaan bij de complexere patiënten en als de patiënten het zelf aangeven. Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

30

2.4 Conclusie Er wordt veel gebruik gemaakt van een maximale fietstest om de conditie van de patiënt in beeld krijgen. Bij deze fietstest is een arts aanwezig. De patiënt is aangesloten op een ECG. Er kan ook gebruik worden gemaakt van de oxycon – pro. Hierbij kunnen er meer gegevens verzameld worden van de patiënt, hierdoor krijgt men een beter beeld van de patiënt. Naast het afnemen van een fietstest is het ook mogelijk om een looptest te doen. Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de Shuttle Walk Test of de 6 – minuten looptest. NAH- en CVA patiënten kunnen deze testen ook uitvoeren. Er moet echter wel rekening gehouden worden met de vermoeidheid van de patiënt. Hij zal waarschijnlijk onder het gemiddelde scoren. Er worden verschillende vragenlijsten gebruikt: 1. Kwaliteit van leven vragenlijst voor hartpatiënten 2. MPVH – vragenlijst 3. 4DKL – vragenlijst De vragenlijsten zullen bij de NAH- en CVA – patiënten eventueel samen met de partner / mantelzorger ingevuld worden. Dit heeft vooral betrekking bij NAH- en CVA – patiënten met cognitieve problemen. Bij de training wordt gebruik gemaakt van de Borg – schaal. Het is noodzakelijk dat er binnen de instelling een calamiteitenplan is. Alle medewerkers moeten in staat zijn om te reanimeren. Zodra de patiënt zijn persoonlijke doelen heeft behaald, wordt de revalidatie beëindigd. Tijdens de revalidatie wordt er naar gestreefd dat de patiënt na de revalidatie verder gaat met sporten. Er is dus geen duidelijk tijdperiode van de revalidatie. Het is een individueel proces. De doelen worden nagestreefd vanuit de KNGF – richtlijn of de richtlijn van de hartstichting. Bij een NAH- en CVA – patiënten zijn de persoonlijke doelen vaak gericht op ADL – activiteiten. Tijdens de training is observatie van de patiënt erg belangrijk. Symptomen waar op gelet moet worden: overmatig zweten, wit wegtrekken in het gezicht, niet meer kunnen praten tijdens inspanning, te hoge hartslag na inspanning. Het is verstandig om voor de training de bloeddruk te meten. Op deze manier krijgt men al een indruk over de toestand van de patiënt. Het revalidatieproces bestaat uit de volgende onderdelen: - Intake - Maximale fietstest - Voorlichting met partner door verschillende disciplines - Cursusaanbod: stressmanagement, stoppen met roken en voeding. - Ontspanningstherapie - Fysieke training: duurtraining, circuittraining, sport en spel Als de patiënt zijn persoonlijke doelen behaald heeft, kan de revalidatie afgesloten worden. Na de revalidatie wordt er nog een fietstest met ECG / oxycon – pro gedaan, om zo vooruitgang van de patiënt in kaart te brengen. De borg – schaal is erg belangrijk bij het leren omgaan van de eigen grenzen. Daarnaast zijn de voorlichtingsmodules en de ontspanningstherapie belangrijk. Ook de communicatie met de patiënt tijdens de trainingen speelt een rol bij het leren omgaan van de eigen grenzen. Bij complexe patiënten wordt er een individueel programma aangeboden. Samen met de patiënt worden er persoonlijke doelen opgesteld.


31

Hoofdstuk 3: Literatuuronderzoek 3.1 Inleiding Voor het onderbouwen van de keuzes die wij hebben gemaakt in ons advies hebben wij artikelen gezocht. De databases die wij daar voor gebruikt hebben zijn: Pubmed, Doc online Cochrane, Picarta en Google Scholar. Op de site www.bib.hva/Gezondheidzorg/databanken staan de linken vermeld van deze databases. De trefwoorden die gebruikt zijn op deze databases zijn: hartrevalidatie bij CVA/NAH, hartrevalidatie, CVA revalidatie, revalidatie, krachttraining, circuittraining, meetinstrumenten, shuttle walk, MPVH- lijst, 6 min wandeltest, ontspanningstherapie, ontspanningstherapie bij CVA/NAH, ontspanningstherapie bij cognitie problemen, oxycon pro en ontspanningstherapie. De meeste artikelen konden wij niet vinden in de mediatheek van de HVA. In de mediatheek van het VUMC hadden wij meer succes. In hoofdstuk 3.2 bespreken we de artikelen die we gevonden hebben. We bespreken de inhoud en de conclusie van de artikelen om een beter over te krijgen over wat wij kunnen gebruiken voor ons advies. In hoofdstuk 3.3 bespreken we onze conclusie. 3.2 Artikelen De volgende artikelen komen aan bod: 1. Adem- en ontspanningstherapie: een complete behandelmethode 2. Belangrijkste aanbevelingen KNGF- richtlijn Hartrevalidatie worden nageleefd. Resultaten van een prospectieve cohortstudie 3. Cognitieve screening bij CVA - patiënten in de revalidatie: normgegevens voor de klinische praktijk 4. De Shuttle Wandeltest 5. Evaluatie van het hartrevalidatieprogramma: Stichting Revalidatiecentrum Breda 6. Fysieke fitheidtraining na een CVA: een review 7. Het herontwerpen van de hartrevalidatie: een praktijkervaring 8. Betere resultaten bij de hartrevalidatie 3.2.1 Adem- en ontspanningstherapie: een complete behandelmethode Waar gaat het artikel over? In dit artikel worden de kenmerken van een hoogwaardige toepassing van ademen ontspanningstherapie besproken. De toepassing van ademen ontspanninginstructie wordt onderscheiden in twee vormen: in de eerste plaats volgens het ‘lineair’ model en in de tweede plaats volgens het ‘proces’ model. Naast het gangbare model van ‘arousal reduction’ wordt er een ruim aantal diverse gevolgen van instructies gedefinieerd, die op verschillende wijzen tot zelfregulatie van spanning bijdragen. De primaire taak van ademen ontspanningstherapie is de mate van overspanning vaststellen ten opzichte van de invloed van externe stressoren en vervolgens vaststellen of het verminderen van de overspanning de klachten doen verminderen. Lineair model: houdt in dat slechts enkele instructievormen benut worden, die bovendien gekoppeld worden aan bepaalde effecten. Dit heeft als voordeel dat een positieve verwachting gecreëerd kan worden van het effect. Een nadeel is dat wanneer het gewenste gevolg niet optreedt of wanneer de gevolgen ongunstig zijn, het protocol van de instructie weinig te wijzigen is. Procesmodel: de instructies worden afgestemd op de deelnemer, zodat in principe voor iedereen een vorm te vinden is die zelfregulatie van spanning doet toenemen. Het procesmodel verhoogt de kwaliteit van ademen ontspanningstherapie. Overspanning wordt vanuit de ontspanningstherapie gedefinieerd als een duurzaam Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

32

verhoogde, onnodige en disfunctionele spanning in een individu. Om de mate van overspanning te kunnen vaststellen dient de begeleider in staat te zijn: 1. Instructies met veel verschillende elementen aan te bieden 2. De instructies af te stemmen op de patiënt 3. Te observeren en interpreteren welke processen optreden als respons op de instructie 4. De patiënt te begeleiden bij het hanteren en onder woorden brengen van zijn oefenervaringen 5. Het effect van beperkende voorwaarden te differentiëren van overspanning 6. Deze bevindingen inzichtelijk te rapporteren Vaardigheden die hiervoor nodig zijn: - Elementen van ontspanningsinstructie (keuzemogelijkheden van de begeleider) - Instructies afstemmen op de patiënt - Response observeren en interpreteren - Spanningsvermindering - Aandachtsverschuiving - Herstelprocessen - Lichaamsbewustwording - Functioneel bewegen - Functioneel ademen - Cognitieve herstructurering - Begeleiding van oefenervaring - Probleemverheldering (differentiëren tussen beperkende voorwaarde en overspanning) Conclusie De op bovenstaand wijze uitgevoerde ademen ontspanningstherapie is een complete behandelwijze gericht op het vaststellen en behandelen van ‘overspanning’. Er is een breed indicatiegebied omdat overspanning bij praktisch alk gezondheidsprobleem kan meespelen. De vergelijking dringt zich op met manuele therapie. In beide methoden is de stoornis die wordt behandeld eigenlijk alleen door de getrainde therapeut vastte stellen. De verwijzer kan iemand aanmelden voor een proefbehandeling waarin het vermoeden van de aanwezigheid van de verstoring al of niet bevestigd wordt en de response op de klachten afgewacht wordt. Een verschil tussen manuele therapie en ademen ontspanningstherapie is dat de laatste in veel meer beroepen een specialisatie is dan de eerste, die alleen door fysiotherapeuten en artsen worden toegepast. (Dixhoorn, van, 2001) 3.2.2 Belangrijkste aanbevelingen KNGF- richtlijn Hartrevalidatie worden nageleefd. Resultaten van een prospectieve cohortstudie Waar gaat het artikel over? Het artikel is een cohortstudie over de resultaten van de KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Doormiddel van dit onderzoek wordt er nagegaan hoe fysiotherapeuten handelen volgens de richtlijn en wat de fysiotherapeuten van de richtlijn vinden. De KNGF-richtlijn beschrijft het diagnostische en therapeutische proces van patiënten die in aanmerking komen voor hartrevalidatie. Patiënten met de volgende diagnoses werden uitgenodigd deel te nemen aan het onderzoek: een acuut myocardinfarct (AMI), coronary artery bypass grafting (CABG), een percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA), een hartklepoperatie of een gecorrigeerde congenitale hartafwijking). Doel van dit onderzoek is, op basis van proces- en uitkomstindicatoren, te evalueren of aanbevelingen uit de richtlijn worden opgevolgd en wat de resultaten en eventuele knelpunten van de zorg zijn. De aanbevelingen uit de richtlijn zijn vertaald in prestatie-indicatoren om inzicht te krijgen in het behandelproces en het resultaat van de zorg. Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

33

-

De uiteindelijke diagnostische procesindicatoren waren: belastbaarheid is bepaald, vijf vragen voor revalidatiescreening zijn gesteld, revalidatie inhoud is bepaald. - Therapeutische procesindicatoren waren: behandeldoelen zijn bepaald, tussentijds en aan het eind geëvalueerd, verrichtingen zijn bepaald, tussentijds en aan het eind geëvalueerd, meetinstrumenten (ergometrietest, checklist risicofactoren) zijn afgenomen op baseline en tijdens evaluatie, nazorg is gegeven en afwijkingen van de richtlijn zijn genoteerd. - Voorgestelde uitkomstindicatoren waren: behandelfrequentie en behandelperiode, behandeldoelen bereikt, patiënt tevredenheid en kennis over risicofactoren. De mate van tevredenheid van de patiënt werd vastgelegd met de patiënttevredenheidvragenlijst. Conclusie Fysiotherapeuten lijken goed volgens de KNGF-richlijn Hartrevalidatie te handelen; de belangrijkste aanbeveling uit de richtlijn worden opgevolgd. Tussentijds evalueren gebeurt te weinig en sommige meetinstrumenten worden te weinig gebruikt. Fysiotherapeuten vinden dat de richtlijn praktisch goed toepasbaar is en inzicht geeft in het fysiotherapeutisch handelen en dat ze aan de patiënt zorg op maat biedt. De patiënten zijn tevreden. Aanbevolen wordt indicatoren toe te voegen aan toekomstige richtlijnen en webbased elektronische patiënten dossiers te ontwikkelen (inclusief indicatoren). (Neeleman – van der Steen, et al, 2008) 3.2.3 Cognitieve screening bij CVA - patiënten in de revalidatie: normgegevens voor de klinische praktijk Waar gaat het artikel over? Een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek van een CVA – patiënt kost ongeveer vier tot zes uur directe tijd van de patiënt. De tijd die nodig is voor het uitwerken van de gegevens en voor het maken van het verslag komt daar nog bij. Een uitgebreid neuropsychologisch onderzoek wordt afgeraden in de acute fase na een CVA, omdat dit erg vermoeiend kan zijn voor de patiënt en niet zinvol wordt geacht als de patiënt (nog) in sterke mate ontregeld is. Er is daarom op meerdere revalidatiecentra gezocht naar een korte testbatterij: de cognitieve screening. Deze neemt maar één tot twee uur patiëntentijd in beslag en deze geeft, aangevuld met andere gegevens, een goed beeld van de cognitieve stoornissen van de patiënt. De doelstelling van de cognitieve screening zijn: - Het vroegtijdig identificeren van factoren die de revalidatie mogelijk belemmeren of juist fascilliteren. - Het formuleren van aanbevelingen ten aanzien van verder neuropsychologisch en /of medisch onderzoek. - Het formuleren van aanbevelingen ten aanzien van behandeling en begeleiding. In dit artikel worden gegevens gepresenteerd van een cognitieve screening die sinds 1996 standaard wordt afgenomen bij iedere CVA – patiënt in de eerste drie weken van opname in het Hoensbroeck Revalidatiecentrum in de periode van 1998 – 2000. Conclusie De cognitieve screening bestaat uit 7 neuropsychologische testen: - De apraxietest van Van Heugten - De gekleurde Raven (Raven’s Coloured Progressive Matrices, RCPM) - De Rivermead Behavioral Memory Test (RBMT) - De O – zoektest - De Tower of London Test (TLT) - De Trail Making Test (TMT) - De Amsterdamse Neuropsychologische Taken (ANT) Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

34

Deze testen zijn bij de CVA – patiënten afgenomen en de ‘gezonde’ partners van de patiënten. Zoals verwacht mag worden, scoren de CVA – patiënten significant slechter op alle testonderdelen dan de partners zonder neurologisch letstel. De CVA – patiënten zijn nog onderverdeeld in subgroepen: - Zijde van letsel (linker of rechterhemisfeer) - Leeftijd (< en => 58 jaar) De oudere groep heeft een slechtere prestatie op alle testen. Het geheugen, tempo van informatieverwerking en het redeneervermogen zijn meer aangedaan bij de oudere patiënten dan bij de jonge patiënten. De linker hemisfeer patiënten scoren significant beter op de RCPM, terwijl de rechter hemisfeer patiënten een significant hogere score op de RBMT laten zien. De rechter hemisfeer patiënten laten significant meer omissies zien aan de linkerkant bij de O-zoektest wat te verwachten is vanwege de neglect. Cognitieve screening is een efficiënte manier om snel bij opname bij elke patiënt een globale indruk te krijgen van het functioneren, in dit geval het cognitief functioneren. Op deze wijze kan een deskundig oordeel gegeven worden over de aanwezigheid van cognitieve stoornissen, de domeinen waarop problemen worden gesignaleerd, de mogelijke indicatie voor cognitieve training en de aanpak voor cognitieve revalidatie voor het gehele team. De screening is samengesteld rondom de domeinen: praxis, geheugen, oriëntatie, aandacht, redeneren, waarnemen en executieve functies. (Heugten,van,et al., 2004) 3.2.4 De Shuttle Wandeltest Waar gaat het artikel over? Het functioneren van de patiënt moet met objectieve en evalueerbare criteria kunnen worden beoordeeld. Het is dus noodzakelijk gestandaardiseerde en objectieve gegevens te verzamelen over het fysieke, emotioneel en sociaal functioneren. In dit artikel zal met behulp van literatuur de bruikbaarheid van de Shuttle Wandeltest (SWT) besproken worden. Conclusie De SWT is door de fysiotherapeut eenvoudig af te nemen doordat de instructies gestandaardiseerd zijn en er weinig hulpmaterialen nodig zijn. Voor de proefpersoon is de SWT eveneens eenvoudig uit te voeren. De test is gebaseerd op een voor de proefpersoon bekende activiteit: wandelen. Een betrouwbare test is een test die bij herhaalde afname een identieke score oplevert en waarbij de onderzoekresultaten zo min mogelijk afhankelijk zijn van toeval. De betrouwbaarheid van de SWT is goed, zeker na het toepassen van een oefensessie. De criteriumvaliditeit is de samenhang tussen de uitkomsten van een test met een ‘gouden standaard’ die gebruikt en geaccepteerd wordt in het werkveld. De criteriumvaliditeit van de SWT is goed. Responsiviteit verwijst naar de eigenschap van een meetinstrument om kleine, maar klinisch relevante veranderingen waar te kunnen nemen. De responsiviteit van de SWT lijkt redelijk. Hier is echter nog weinig onderzoek naar verricht. De bruikbaarheid van de SWT in een klinische setting is goed. De test is een betrouwbaar en valide meetinstrument gebleken voor het vaststellen van het fysieke inspanningsvermogen van personen met respiratoire en cardiale aandoeningen. De score van een patiënt op de SWT kan richtingsgevend zijn voor de behandeling of revalidatie. De responsiviteit van de SWT in een klinische setting dient echter nog nader onderzocht te worden. (Berg, van den, et al, 2001)


35

3.2.5 Evaluatie van het hartrevalidatieprogramma Stichting Revalidatiecentrum Breda Waar gaat het artikel over? In dit artikel wordt het hartrevalidatieprogramma van de Stichting Revalidatiecentrum Breda geëvalueerd aan de hand van een enquête – onderzoek. Aan het onderzoek hebben 350 revalidanten deelgenomen en is in 2003 afgenomen. Het onderzoek richtte zich op de vraag in hoeverre de deelnemers tevreden zijn over de diverse onderdelen van het programma en over de hulpverleners die betrokken zijn bij dit hartrevalidatieprogramma. De hartrevalidatieperiode duur maximaal 10 weken. De inhoud van het programma is opgebouwd uit vier verschillende modules: de bewegingsmodule, de infomodule, de preventiemodule en de ontspanningsmodule. In de enquête werden vragen gesteld over: - Het revalidatiecentrum - De arts van de hartrevalidatie - Het FIT – programma - De blessures en klachten tijdens het programma - De sportactiviteiten na het revalidatieprogramma - De PEP – bijeenkomsten - De telefonische nazorg - De infomodule - De individuele begeleiding - De ontspanningstraining - Het totale programma Conclusie Uit de resultaten van het onderzoek komt naar voren dat veel revalidanten erg tevreden zijn over het programma. Vooral de balspelen uit FIT2-module worden erg goed gewaardeerd. Ook de begeleiding tijdens het programma van de fysiotherapeut en verpleegkundige / coördinator wordt goed beoordeeld. Over de duur van het programma is met heel tevreden. Verder is er slechts een klein aantal revalidanten, dat blessures hebben opgelopen naar aanleiding van deelname aan het programma. De PEP-modules, individuele begeleiding en ontspanningstraining zijn ook goed beoordeeld. Zowel de inhoud als de begeleiding werd door meer dan 70% van de respondenten als voldoende tot goed beoordeeld. De doelstellingen van deze bijeenkomsten werd door de meerderheid van de revalidanten behaald. De revalidanten die deelnemen aan het hartrevalidatieprogramma van Stichting Revalidatiecentrum Breda zijn zeer tevreden over het hartrevalidatieprogramma. Toch zal er ondanks de vele positieve reacties van de revalidanten het programma onderworpen moeten zijn aan continue aanpassingen en veranderingen, afhankelijk van de nieuwe ontwikkelingen op het gebied van hartrevalidatie en veranderingen in de richtlijnen van de Nederlandse Hartstichting. (Loon, van, et al, 2004) 3.2.6 Fysieke fitheidtraining na een CVA: een review Waar gaat het artikel over? Het artikel gaat over het samenvatten van bestaand bewijs voor de effecten van fysieke fitheidtraining gericht op het verbeteren van de loopfunctie bij patiënten met een hemiplegie na een cerebrovasculair accident (CVA) en het vaststellen van de meerwaarde van taakgerelateerde training van fysieke fitheid. De relevante publicaties werden geïdentificeerd met behulp van zoekstrategieën in verschillende elektronische databanken, waar nodig met gebruik van Mesh- termen. Bij geschikte publicaties werden ook de gerelateerde publicaties gescreend. Geincludeerd werden studies die waren ontworpen als randomized controlled trial Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

36

(RCT) en controlled clinical trail (CCT). De populatie moesten personen betreffen die een CVA hadden doorgemaakt, in de subacute tot de chronische fase. Het type interventie moest kracht- of spiertraining betreffen, of cardiorespiratoire of aërobe training, fysieke fitheidtraining en taak gerelateerde training van fysieke fitheid gericht op het verbeteren van loopfunctie. De data werden in categorieën onderverdeeld: - krachttraining - cardiorespiratoire training - fysieke fitheidtraining - taakgerelateerde cardiorespiratoire training - taakgerelateerde fysieke fitheidstraining Conclusie Er is sterk bewijs gevonden voor het positieve effect van fysieke fitheidtraining, krachttraining en cardiorespiratoire training op, in het bijzonder, de parameters voor fysieke fitheid: spierkracht en aëroob capaciteit, maar onvoldoende bewijs voor een positief effect op de loopfunctie. Taakgerelateerde training echter, zowel cardiorespiratoire training als fysieke fitheidtraining, lijkt meer invloed te hebben op de vertaling van kracht en aërobe capaciteit naar motorische functie bij mensen met een hemiplegie ten gevolge van een CVA. (Outermans, et al, 2007) 3.2.7 Het herontwerpen van de hartrevalidatie: een praktijkervaring Waar gaat het artikel over? De hartrevalidatie van het Kennermer Gasthuis in Haarlem is één van de 14 zorgprocessen die in het kader van het landelijke doorstroomtijdenproject van de ziekenhuizen zijn herontworpen. In dit artikel wordt ingegaan op de tot dusver opgedane ervaringen met dit project en de bereikte resultaten. Bij de huidige situatie zijn de volgende knelpunten naar voren gekomen: - Er is geen heldere organisatorische inbedding van de hartrevalidatie. - Mede in verband daarmee een moeilijke sturing en aanspreekbaarheid van teamleden. - Er is een uitvoering van een standaardprogramma, er is dus geen zorg op maat. - De hartrevalidatie begon gemiddeld pas na 5 tot 6 weken na het ontslag uit de kliniek. - Er is een beperkte betrokkenheid van de cardiologen met een heel verschillend verwijsgedrag. Conclusie Bij het herontwerpen van het zorgproces bij de hartrevalidatie zijn er drie hoofddoelen geformuleerd: - Het realiseren van een gedifferentieerd, op het individu afgestemd aanbod. - Maximaal 14 dagen tussen het ontslag uit klinische opname en de start van de hartrevalidatie. - De individuele doorstoomtijd mag niet langer zijn dan strikt noodzakelijk. Daarnaast zijn er een aantal subdoelen: - De standaardbenadering van het huidige programma moet eruit geschopt worden. - Naast het bewegingsprogramma volgen de patiënten in een groepswijze ook ontspanningstherapie en een beknopt voorlichtingsprogramma. - Er vindt een zorgvuldige evaluatie plaats waarbij er geconcludeerd kan worden of verder voortzetting noodzakelijk is. Bij verdere voortzetting van de hartrevalidatie wordt er een op maat toegesneden programma gemaakt. - Multidisciplinaire samenwerking en afstemming. - Duidelijke verslaglegging en een goed voorbereid patiëntenoverleg. Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

37

-

Goede afspraken met de verwijzend cardiologen over verwijzingscriteria en de verwijzingsprocedure. Deze veranderingen kosten veel tijd, omdat er uitwerkingen gemaakt moesten worden in de vorm van nieuwe evaluatie- en voortgangsformulieren, procedures en ondersteunende computersystemen. De organisatorische bedding was nog niet goed voor elkaar. Op 1 september 1999 zijn de veranderingen in het zorgproces van de hartrevalidatie van start gegaan. De hartrevalidatie heeft zeer aan kwaliteit gewonnen, is efficiënter geworden en is duidelijk onder de aandacht in het ziekenhuis gebracht. Het project heeft weliswaar veel tijd gekost, maar dat is zeer zeker e moeite waard geweest. (Dixhoorn et al, 2000) 3.2.8 Betere resultaten bij de hartrevalidatie Waar gaat het artikel over? In dit artikel wordt de Business Process Redisign (BPR-methode) beschreven die gebruikt is voor het vernieuwen van het hartrevalidatieprogramma in het Sint Joseph Ziekenhuis. De ervaringen die hierbij zijn opgedaan en het project hartrevalidatie. Dit project wil aan tonen dat de kwaliteitsaanpak met behulp van methoden en techniek en de kwaliteit en de doelmatigheid van zorgprocessen zodanig kan verbeteren dat ook de doorstroomtijden worden verkort. BPR staat voor het herontwerpen van werken zorgprocessen. Met behulp van BPR worden cruciale bedrijfsprocessen in de organisatie vernieuwd, waarbij een drastische verbetering van het prestatieniveau wordt nagestreefd op het gebied van kwaliteit, doorlooptijd en kosten. De aanpak verloopt langs een vijftal fases; vooronderzoek, herontwerp, detailontwerp, realisatie en implementatie. Het eigenlijke procesontwerp vindt plaats in het herontwerp en detailontwerpfase. Deze verloopt in 3 subfasen: beschrijving huidige situatie, ontwerpen toekomstige situatie en voorbereiden implementatie. Conclusie Binnen het Sint Joseph Ziekenhuis wordt dit project als geslaagd beschouwd. Alle betrokkenen zijn tevreden. Het project heeft niet alleen effect op de zorg voor de patiënten, ook de samenwerking tussen alle betrokkenen (zorgverleners en management) is verbeterd. In nieuwe soort gelijke projecten binnen dit Ziekenhuis wordt de BPR-methodiek in uitgebreide en beperkte vorm gehanteerd. De hartrevalidatie ontwikkeld door het Sint Joseph Ziekenhuis bevat verschillende innoverende elementen. De tevredenheid over de begeleiding door patiënten en partners is daarmee gestegen van 29% naar 73%. Daarbij zijn de patiënten gemiddeld 6 weken eerder tot een volledige werkhervatting gekomen. Wetenschappelijk onderzoek om de effecten van het programma goed te onderbouwd aan te tonen is zinvol en kan een bijdrage leveren aan een veranderende visie op het nut van hartrevalidatie. (Kuijten, et al, 2000)


38

3.3 Conclusie Voordat de patiënten deel mogen nemen aan de hartrevalidatie, wordt er een cognitieve screening gedaan. Deze screening wordt afgenomen door een psycholoog. Hierbij worden een aantal testen afgenomen. Door middel van deze screening kunnen patiënt met grote cognitieve problemen uit het revalidatieproces (Heugten et al, 2004) De Shuttle Walk Test een betrouwbaar en valide meetinstrument is voor hartpatiënten. Bij NAH- en CVA – patiënten moet er op gelet worden dat ze slechter zullen scoren op deze test in verband met eerdere vermoeidheidsklachten en (eventuele) klachten aan het hemiplegische been. (Berg et al, 2001) Bij de hartrevalidatie speelt ontspanningstherapie een belangrijke rol. Er zijn verschillende ontspanningsinstructies en de vaardigheden die een begeleider kan toepassen in de therapie. Het toepassen van ademen ontspanningstherapie bij CVA patiënten vergt verschillende keuzemogelijkheden van de begeleider. (Dixhoorn, 2001) Fysieke fitheidtraining bij CVA gunstig is. In de hartrevalidatie is krachttraining en verbeteren van de aërobe capaciteit enkele onderdelen van het revalidatieprogramma. Fitheidtraining voor CVA - patiënten heeft een positieve invloed wat tevens gunstig is voor hartrevalidatie. (Outermans et al, 2007) In 2003 is er een enquête – onderzoek geweest bij het revalidatieprogramma van de Stichting Revalidatiecentrum Breda. Aan de hand van de enquête zijn de patiënten erg tevreden over de volgende onderdelen: sport / spel, PEP – modules, informatiemodules, ontspanningstherapie. Ook zijn de patiënten tevreden over de individuele begeleiding. (Loon et al, 2004) In 2000 is het hartrevalidatieprogramma geëvalueerd. Uit de evaluatie is naar voren gekomen dat het revalidatieproces een individueel programma is geworden met multidisciplinaire aanpak. Dit wil zeggen dat er een helderheid over de beschikbaarheid van mensen en middelen moet zijn en een plantmatige, gecoördineerde inzet van therapeuten. Duidelijke verslaglegging door de teamleden en een goed voorbereid patiëntenoverleg zijn noodzakelijk. (Dixhoorn et al, 2000) Om hartrevalidatie bij CVA en NAH- patiënten toe te gaan passen moet er een aantal veranderingen komen in de organisatie. De BPR- methode is een methode die daarvoor gebruikt kan worden. (Kuijten et al, 2000) De KNGF-richtlijn Hartrevalidatie is goed toepasbaar. Door een grotere betrokkenheid bij het eigen revalidatieproces zijn de patiënten meer tevreden. Bij het updaten van de richtlijn is het wellicht interessant om onderscheidt te maken in enkelvoudige, meervoudige en complexe revalidanten. (Neeleman – van der Steen et al, 2008)


39

Hoofdstuk 4: Adviesrapport 4.1 Inleiding Het adviesrapport is opgebouwd uit de informatie van de literatuur, de bezoeken en de artikelen. In het advies wordt er een antwoord gegeven op de volgende vraag: Hoe zou je adequaat CVA- of NAH – patiënten met hartklachten kunnen testen en behandelen op de hartproblematiek? De conclusie van de bezoeken en van de onderzochte artikelen zijn in dit advies verwerkt. Het advies bestaat uit een algemeen deel en een fysiotherapeutisch deel. Aan het einde van het hoofdstuk wordt het revalidatieproces in een overzichtelijke tabel weergeven. 4.2 Algemeen Inclusiecriteria - De patiënt moet de 6 minuten wandeltest kunnen uitvoeren - De patiënt moet kunnen fietsen - De patiënt moet voldoende scoren bij de cognitieve screening - Het rust ECG moet stabiel zijn, er moet geen abnormale afwijking te zien zijn - Akkoord van de revalidatie – arts Exclusiecriteria - De patiënt kan niet de 6 – minuten wandeltest uitvoeren - De patiënt kan niet fietsen - Patiënten met grote cognitieve problemen. De patiënt scoort onvoldoende bij de cognitieve screening - Het rust ECG is onstabiel, er zijn abnormale afwijkingen te zien - Geen akkoord van de revalidatie – arts, er zijn nog complicaties aanwezig Alle patiënten die voldoen aan de inclusiecriteria kunnen deelnemen aan het hartrevalidatieprogramma. CVA is een vaataandoening en heeft dezelfde risicofactoren als de hartproblematiek. Het hartrevalidatieprogramma is dan ook goed toepasbaar voor CVA – patiënten zonder een dubbele diagnose. Individueel programma De hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten is een individueel programma met een individuele begeleiding. De patiënt stelt samen met fysiotherapeut de persoonlijke doelen op. Dit kunnen doelen zijn vanuit de KNGF – richtlijn Hartrevalidatie. Aan de hand van de doelen wordt samen met de patiënt een revalidatieprogramma samengesteld. De individuele begeleiding is nodig omdat de fysiotherapeut te maken heeft met een complexe patiënt. Multidisciplinaire aanpak Een multidisciplinaire aanpak bij de hartrevalidatie is nodig om tot een goed resultaat te komen. Het verdelen van het programma over de verschillende disciplines is noodzakelijk zodat iedere discipline zijn professionele inbreng kan geven. Goede samenwerking en goede verslaglegging zijn hierbij van belang. (Dixhoorn et al. 2000)


40

Evaluatie (MDO) Naast een ‘continue’ evaluatie gedurende de behandeling vindt er een om de vier weken een uitgebreide evaluatie plaats waarbij alle disciplines aanwezig zijn. Bij deze evaluatie worden de individuele doelen van de patiënt besproken. Tevens vindt er aan het einde van de revalidatie een uitgebreide evaluatie plaats. Daarnaast wordt er aan het einde van de revalidatie weer een maximaaltest gedaan, zodat de vooruitgang van de patiënt duidelijk in beeld is. Zes weken nadat de patiënt is gestopt met de revalidatie wordt de maximaaltest herhaald, zodat er gekeken kan worden of de patiënt buiten Heliomare ook voldoende traint. Calamiteitenplan Bij een hartrevalidatie is het van belang dat er binnen revalidatiecentrum Heliomare een calamiteitenplan is. Wij hebben begrepen dat dit al aanwezig is bij revalidatiecentrum Heliomare, daarom is het niet nodig om hier verder op in te gaan. BPR – methode Om veranderingen te kunnen maken in een instelling of afdeling is het van belang een methode te hanteren. De BPR – methode geeft overzichtelijk een strategie weer om verandering te bewerkstelligen. Deze methode is bij verschillende ziekenhuizen toegepast om verandering op een afdeling (hartrevalidatie) te realiseren. Het is een methode die goed uit te voeren met positief effect. (Kuijten, Schep 2000) Intake Er wordt een intake gedaan door meerdere disciplines: arts, maatschappelijk werker en de fysiotherapeut. De arts bekijkt bij de intake of er nog medische complicaties zijn, waardoor de revalidatie nog niet van start kan gaan. De maatschappelijk werker doet de anamnese voor de algemene gegevens van de patiënt en bekijkt of de patiënt baad heeft een cursus bij te wonen. Daarnaast volgt er nog een fysiotherapeutische anamnese. Bij de intake wordt er gebruik gemaakt van de volgende vragenlijsten: - Kwaliteit van leven vragenlijst voor hartpatiënten - MPVH – vragenlijst - 4DKL – vragenlijst Bij de intake is de partner / mantelzorg van de patiënt aanwezig, zodat hij bij het revalidatie – proces betrokken wordt. Er wordt een cognitieve screening / neuropsychologisch onderzoek gedaan door de psycholoog. (Heugten et al, 2004) Bij grote cognitieve problemen, kan de patiënt niet deelnemen aan het hartrevalidatieprogramma. Maximaaltest Na de intake wordt er een maximale fietstest of looptest gedaan. Bij deze test is de arts en de fysiotherapeut aanwezig. De voorkeur gaat uit naar een maximale fietstest, omdat er hierbij meer gegevens verzameld kunnen worden. Met behulp van de maximale test verkrijgt men informatie over de VO2 max, HFmax en de maximale weerstand. Tijdens de fietstest is de patiënt aangesloten op een ECG. Ook is er een mogelijkheid om de patiënt een fietstest af te laten nemen met een Oxycon – pro. Dit apparaat kan veel gegevens weergeven, zoals het lactaat, metabolisme en de anaërobe drempel. De Oxycon – pro is een betrouwbaar systeem voor het meten van de zuurstofopname. (Rietjens et al, 2001) (Foss et al, 2005) (Carter et al, 2002)


41

Naast een fietstest is het ook mogelijk dat de patiënt een looptest afneemt. Dit kan de Shuttle Walk Test zijn. Deze heeft een betere correlatie met de maximale zuurstofopname dan de 6 – minuten wandeltest (Takken, 2004). De Shuttle Walk Test is een betrouwbaar en valide meetinstrument voor hartpatiënten (Berg et al., 2001). De maximaaltest wordt bij een niet – complexe hartpatiënt bij de start van de poliklinische fase, dit is 2 – 4 weken na de klinische fase. Bij een NAH- of CVA – patiënt wordt de maximaaltest afgenomen, als de patiënt voldoet aan de inclusiecriteria. Dit is persoonsgebonden en dus bij iedere patiënt verschillend. Voorlichting Aan het begin van de hartrevalidatie krijgt de patiënt met de partner voorlichting. Als de patiënt weinig / geen cognitieve problemen heeft, kan de voorlichting al plaatsvinden in de revalidatie van de NAH / CVA. De voorlichting wordt gegeven door verschillende disciplines: arts, fysiotherapeut, diëtiste, maatschappelijk werk en psycholoog. In de voorlichting komen de volgende onderdelen aan bod: anatomie van het hart, informatie over de hartaandoening, voeding, risicofactoren, de training en leren omgaan met eigen grenzen. Het geven van goede en adequate voorlichting geeft de patiënt inzicht in de aandoening en revalidatie, het bevordert de therapietrouw en het geeft een bevordering van een adequate wijze van omgaan met klachten, inclusief de vermindering van angst. (KNGF Richtlijn hartrevalidatie, 2005) Cursus Een bewegingsprogramma gecombineerd met voorlichting en psycho – educatieve interventies wordt aanbevolen ter beïnvloeding van de risicofactoren. Er worden daarom in het revalidatieproces een aantal cursussen aangeboden: stoppen met roken, stressmanagement en voeding. Roken, stress en overgewicht zijn de risicofactoren bij hart- en vaatziekten. Dit geldt voor zowel bij CVA patiënten als patiënten met acute hartklachten. Wetenschap en kennis van de risico factoren heeft invloed op secundaire preventie en bevorderd gedragsverandering. Centraal staan de gerichtheid op het gedrag en de situaties waarin het gedrag zich voordoet. (Vlaeyen et al. 1996) (Agency for Health Care Policy and Research 1995) 4.3 Fysiotherapie De fysiotherapeut draagt bij aan het revalidatieproces met de volgende onderdelen: intake, maximaaltest met arts, voorlichting, ontspanningstherapie en de fysieke training. Hartrevalidatieprogramma’s zijn gericht op fysieke training, gezonde leefgewoonten en spanningsvermindering. Ze dragen bij aan mortaliteitreductie, vergroting van het inspanningvermogen en een vermindering van het risico van nieuwe cardiale incidenten. (Oldridge et al. 1988 en O’Connor 1989) Ontspanningstherapie Ontspanningstherapie wordt individueel aangeboden aan hand van de ademhaling en ontspanningstherapie van Dixhoorn. De nadruk van ontspanningsinstructie ligt op de subdoelen: - Eigen somatische grenzen leren kennen - Verbetering van het inspanningsvermogen - Herwinnen van het emotionele evenwicht - Een functionele manier omgaan met de hartziekte


42

Het zich kunnen ontspannen heeft een positief effect op de herstelprocessen na inspanning en kan het onnodig ingespannen uitvoeren van bewegingen afnemen. Spanningsbewustwording en de toename van lichaamsgevoel bevorderen het leren kennen van de eigen grenzen. De innerlijke rust die door bewust ontspannen ontstaat, kan angst en depressieve gevoelens doen verminderen. Het kunnen omgaan met spanningen in het dagelijkse leven bevordert het sociaal functioneren. Dit alles samen blijkt bij te dragen tot het herwinnen van het psychische evenwicht en het op een functionele manier omgaan met de hartziekte (KNGF Richtlijn hartrevalidatie, 2005). Ontspanning verhoogt de trainbaarheid (Dixhoorn 2000). Bij NAH- en CVA – patiënten met geen / weinig cognitieve problemen kan de ontspanningstherapie in een groep gegeven worden. Zodra de cognitieve problemen te groot zijn, is het van belang dat de therapie als een individuele ontspanningstherapie aangeboden wordt. Fysieke training Fysieke training is opgebouwd uit de volgende onderdelen duurtraining, circuittraining en sport / spel. Hierbij wordt de duurtraining sterk aanbevolen. Bij de fysieke training wordt voor en na de training de bloeddruk en hartfrequentie van de patiënt gemeten. Dit wordt gedaan om controle te houden. Stel dat de bloeddruk erg hoog of erg laag is, dan kan er vooraf worden overlegt of de training door kan gaan. Ook weet de fysiotherapeut dat hij de patiënt beter in de gaten moet houden. Tijdens de trainingen wordt nogmaals de hartfrequentie gemeten. Afhankelijk van de evaluatie wordt het meten van de bloeddruk na vier weken niet meer gedaan. Als het revalidatieproces van de patiënt goed verloopt kan hiermee gestopt worden. De patiënt zal thuis immers ook niet iedere dag zijn bloeddruk gaan meten. Tijdens de training wordt er gebruik gemaakt van de Borgschaal. De patiënt geeft met behulp van deze schaal aan hoe hij de training heeft ervaren op vermoeidheid. Een score tussen de 13 – 15 geeft aan dat de patiënt op een goed niveau aan het trainen is. Geeft de patiënt een score onder de 13, dan heeft hij te licht getraind. Geeft de patiënt een score boven de 15, dan heeft de patiënt te zwaar getraind. Elke week is er een korte evaluatie tussen de patiënt en de fysiotherapeut. Er wordt onder andere besproken wat de patiënt van de training vindt en of er voldoende vooruitgang te zien is. De revalidatie wordt stop gezet als de patiënt zijn persoonlijke doelen behaald heeft. Duurtraing Een duurtraining gericht op het herstellen, onderhouden of vergroten van het aërobe uithoudingsvermogen verbetert objectief aantoonbaar het uithoudingsvermogen, zonder significante cardiovasculaire complicaties of andere negatieve bijwerkingen. Het grootste effect van aërobe training is een toename in de inspanningscapaciteit met gunstige cardiale en perifere (spier) adaptaties (Dugmore et al. 1999 en Stahle et al. 1999). Tevens heeft fysieke training effect bij het behandelen van CVA patiënten (Outermans et al, 2007). Inhoud van de training: Er wordt 3 x in de week getraind op de fiets. De training duurt 20 minuten. Er zijn twee mogelijkheden waarop de fietstraining opgebouwd kan worden: Variant 1: De training begint met 2 min. infietsen zonder weerstand. Daarna fiets de patiënt 8 minuten op de HFmax. / weerstand waar hij gebleven was met de training. Bij de eerste training is dit 40 % van de HFmax. of van de weerstand. Na deze 8 minuten fietsen krijgt de patiënt 2 minuten rust en wordt opnieuw de hartfrequentie, de bloeddruk gemeten en de Borg – schaal ingevuld. Daarna gaat de patiënt weer 8 minuten fietsen. De patiënt bepaalt dan zelf of de weerstand omhoog gaat of gelijk blijft. Hierna gaat de patiënt 2 minuten Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

43

uitfietsen en wordt weer de bloeddruk en de hartfrequentie gemeten. Ook wordt de Borg – schaal ingevuld. Variant 2: De patiënt gaat 2 minuten infietsen zonder weerstand. Vervolgens fietst de patiënt op de HFmax. / weerstand waar hij gebleven was met de training en houdt dit 20 minuten vol. Hierna fietst de patiënt nog 2 minuten uit zonder weerstand. Tijdens en na de training wordt de bloeddruk en de hartfrequentie gemeten. Tevens wordt de Borg – schaal ingevuld. De trainingen worden opgebouwd aan de hand van de ervaring van de patiënt en de observatie van de fysiotherapeut. De patiënt geeft dit aan door middel van de Borg – schaal. Tijdens de inspanning is de communicatie met de patiënt van belang. De snelheid van de opbouw is individueel. Er wordt gestreefd om de trainingen op te bouwen tot 70% van de HFmax. of van de max. weerstand. Echter zal dit niet bij elke patiënt gehaald worden. Circuit - krachttraining Krachttraining geeft een verbetering van de spierkracht en het uithoudingsvermogen bij patiënten met klinisch stabiele coronaire hartziekte heeft een gunstig effect op de uitvoering van activiteiten in het dagelijkse leven en in het werk. Hoge weerstands-/krachttraining vergroot de omvang doordat hypertrofie optreedt. (Verrill et al. 1996) Circuit- krachttraining met lagere weerstand vergroot de spierkracht, verhoogt de botintensiteit en het mineraalgehalte en verbetert het uithoudingsvermogen. (Brechue en Pollock 1996) Het bewerkstelligt een verhoging van de spierkracht en uithoudingsvermogen, waardoor dagelijkse activiteiten met minder inspanning kunnen worden uitgevoerd. Krachttrainingprogramma met hoge intensiteit (80% van maximum) is effectief ter verbetering van spierkracht en lichaamssamenstelling. Exclusiecriterium bij hoge intensiteit training is het niet volledig kunnen deelnemen aan het volledige aërobe trainingsprogramma. Het is een goede aanvulling op aërobe training of cardiale revalidatieprogramma’s. (Beniamini et al. 1998) Inhoud van de training: Er wordt 2 – 3 x in de week getraind. De training duurt 30 minuten. De training bestaat uit 8 – 10 oefeningen op de fitnessapparaten. Hierbij worden de grote spiergroepen getraind. Op de fitnessapparaten wordt minimaal 1 set gedaan van 10 – 15 herhalingen en maximaal 3 sets van 10 – 15 herhalingen. Aan het begin van de revalidatie wordt er begonnen met een laag gewicht. De training wordt opgebouwd door het aantal sets te verhogen of de weerstand (het gewicht) te verhogen. Dit gebeurd aan de hand van de Borg – schaal en de observatie van de fysiotherapeut. De patiënt vult na elke oefening de Borg – schaal in. De snelheid van de opbouw is individueel. Sport/ spel is voor beweging ter verbetering van de gezondheid. Dit gericht op het oefenen van vaardigheden/ activiteiten en het ontwikkelen van plezier in bewegen. Dit om trainingseffecten vast te houden het nut van bewegen belichten zodat hiermee door gegaan wordt ook na de revalidatie (Loon en Vos-Vromans 2004). Inhoud van de training: De training wordt 2 – 3 x in de week gedaan. Bij deze training worden zoveel mogelijk verschillende sporten gedaan om te kijken waar de interesse van de patiënt ligt. Er kunnen hierbij ook trainingen in het zwembad gedaan worden.


44

Observatiecriteria In het revalidatieproces is het belangrijk dat de patiënt goed leert zijn eigen grenzen aan te geven. Dit kan bereikt worden door middel van de Borg-schaal, voorlichting en de ondersteuning / begeleiding tijdens de training. De Borgschaal is een handig meetinstrument voor patiënten die een hartinfarct hebben gehad, gedotterd zijn of een bypass- of een hartklepoperatie hebben ondergaan. Het gebruik van de Borgschaal geeft nuttige informatie over de relatieve belasting, zoals die door de patiënt zelf ervaren wordt. Observatie van de fysiotherapeut en communicatie met de patiënt is noodzakelijk bij de trainingen om de situatie van de patiënt onder controle te houden. Bij de observatie let de fysiotherapeut vooral op het gezicht van de patiënt (wit wegtrekken) en of de patiënt kortademig wordt. Het meten van de bloeddruk en de hartfrequentie is voor de fysiotherapeut ook een controle op de situatie van de patiënt. Tijdens de training moeten de patiënt nog in staat zijn om een gesprek te kunnen voeren. De fysiotherapeut communiceert met de patiënt over de zwaarte van de training met behulp van de Borg – schaal en over het leren omgaan met de eigen grenzen van de patiënt. Bètablokkers Bètablokkers zijn stoffen de zowel de hartfrequentie als de contractiekracht van het hart verlagen. Ze worden gegeven bij een hoge bloeddruk, angina pectoris en bepaalde vormen van ritmestoornissen. Door het gebruik van bètablokkers werkt het hart effectiever op een lager niveau. Bètablokkers hebben gevolgen voor de belastbaarheid: ze verminderen het duurprestatievermogen. Ook wanneer de patiënt bètablokker gebruikt is het mogelijk om de hartfrequentie als intensiteitmaat te hanteren. Bij deze groep patiënten zal de hartfrequentie eveneens lineair met de belasting en de VO2 toenemen, al is de maximale hartfrequentie wel sterk verlaagd onder invloed van de medicatie. De grootte van de afname van de maximale hartfrequentie is afhankelijk van de dosering en het type bètablokkers. Het type bètablokkers, de dosering en de tijdstip van inname van de medicatie moeten bij de test hetzelfde zijn als bij de uitvoering van het revalidatieprogramma. Een verandering van één van deze drie factoren kan leiden tot een wijziging van de toename van de hartfrequentie tijdens inspanning. (KNGF Richtlijn hartrevalidatie, 2005)


45

4. 4 Samenvatting van het advies Onderdeel van de revalidatie Intake

Cognitieve screening / neuropsychologisch onderzoek Maximaaltest Voorlichting

Anatomie van het hart Informatie over de hartaandoening Risicofactoren Voeding De training Leren omgaan met eigen grenzen

Cursus

Stoppen met roken Stressmanagement Voeding Ontspanningstherapie Fysieke training Duurtraining Circuittraining Sport en Spel

Discipline Maatschappelijk werker Arts Fysiotherapeut Psycholoog Arts Fysiotherapeut Arts Arts Arts, fysiotherapeut, maatschappelijk werk, dieëtist Dieëtist Fysiotherapeut Arts, psycholoog, maatschappelijk werker, fysiotherapeut Maatschappelijk werker Maatschappelijk werker, psycholoog Dieëtist Fysiotherapeut Fystioherapeut Fysiotherapeut / bewegingsagoog Fysiotherapeut / bewegingsagoog

Inhoud van de fysieke training Training Inhoud Duurtraining - 3 x in de week - 20 minuten - Training beginnen op 40% van de HFmax. of van de max. weerstand - Trainingen opbouwen tot 70% van de HFmax. of van de max. weerstand met behulp van de Borg – schaal, score tussen 13 – 15 - Voor de training bloeddruk en hartfrequentie meten - Hartfrequentie tijdens en na de training meten Circuittraining - 2 – 3 x in de week - 30 minuten - Min. 1 set 10 – 15 herhalingen, max. 3 sets van 10 -15 herhalingen - 8 – 10 oefeningen van de grote spiergroepen - Beginnen met laag gewicht. Opbouwen door het aantal sets te verhogen of de weerstand te verhogen. - Opbouwen met behulp van de Borg – schaal. Score tussen 13 – 15. - Voor de training bloeddruk en hartfrequentie meten - Hartfrequentie tijdens en na de training meten Sport en spel - 2 – 3 x in de week - 30 minuten - Veel afwisseling in sporten - Voor de training bloeddruk en hartfrequentie meten Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

46

Hoofdstuk 5: Verantwoording 5.1 Inleiding Tijdens dit project hebben we de werkdruk goed verdeeld. We hebben onderling veel contact gehad met elkaar. Zelfstandig werken en samenwerken wisselde elkaar af. We hebben aan veel onderdelen samengewerkt. Het samenwerkingsproces tijdens dit project kan dan ook niets anders dan als goed tot uitstekend worden verwoord. In dit hoofdstuk komt de verantwoording van het project naar voren. We bespreken eerst de taakverdeling van het onderzoek. Op de volgende pagina staat een schema waarin de onderverdeling van het verslag staat. 5.2 Verantwoording Projectplan Om het project een goed verloop te geven zijn wij begonnen met het opzetten van een projectplan. In het projectplan hebben we een aantal deelvragen opgesteld om de hoofdvraag te kunnen beantwoorden. Deze vragen hebben we opgesteld om meer informatie te verkrijgen over NAH / CVA en het hart. Ellen heeft het deel ‘NAH en CVA’ gedaan, Jacqueline heeft het deel ‘het hart’ gedaan. Bezoeken aan revalidatiecentra en ziekenhuizen Het opzoeken van emailadressen is door Ellen gedaan en het maken van de brief die is opgestuurd naar de instellingen was een proces wat samen tot stand is gekomen. Jacqueline heeft de mensen van de instellingen te woord gestaan via de telefoon om afspraken te maken. Ellen heeft het overzicht gehouden en de afspraken in de notulen en de agenda verwerkt. De informatie is verzameld in een gezamenlijke map op BSCW. Om de aantekeningen te verwerken hebben we van iedere bezoek een verslag gemaakt. Om de beurt hebben we een verslag gemaakt van een bezoek. Ellen heeft de schema’s gemaakt van het overzicht van de verschillen en overeenkomsten. We hebben samen de conclusie gemaakt. Literatuuronderzoek Bij het zoeken naar artikelen hebben wij op verschillende trefwoorden gezocht. Ieder nam een onderwerp wat in ons advies staat vermeld en zochten daar een passend artikel bij. Ieder hebben wij 4 artikelen beschreven. Artikel 3, 4, 5,en 7 zijn door Ellen beschreven en 1,2, 6 en 8 zijn door Jacqueline beschreven. We hebben samen de conclusie van de artikelen gemaakt. Het advies Het advies hebben wij samen gemaakt door middel van het samenvoegen van de conclusie van de bezoeken en de conclusie van het literatuuronderzoek. Het verslag De opzet van het verslag heeft Ellen gemaakt en zo konden de gemaakte stukken in het concept verslag worden geplaatst. In elk hoofdstuk hebben wij samen gewerkt. De een zet het in elkaar en de ander kijkt het na en visa versa. Het is dan ook moeilijk om precies aan te geven welke stukken door wie zijn gemaakt. In het volgende schema hebben we een overzicht gemaakt van de hoofdstukken van het verslag met daarbij de naam van degene die het gemaakt heeft.


47

Overzicht verantwoording van het verslag Onderdeel Voorkant Inhoudsopgave Voorwoord Inleiding Hoofdstuk 1: Fysiologie en Pathologie 1.1 Inleiding 1.2 Fysiologie 1.2.1 Het hart 1.2.2 Inspanningsfysiologie 1.3 Wat houden de 1.3.1 NAH en CVA aandoeningen in? 1.3.2. Acute hartaandoeningen 1.4 Welke 1.4.1 NAH en CVA meetinstrumenten 1.4.2 Acute hartaandoeningen worden er gebruikt? 1.4.3 Inspanningstesten 1.5 Wat zijn de 1.5.1 NAH en CVA behandelmogelijkheden? 1.5.2 Acute hartaandoeningen Hoofdstuk 2: Bezoeken bij ziekenhuizen en revalidatiecentra 2.1 Inleiding 2.2 Overeenkomsten 2.3 Verschillen 2.4 Conclusie Hoofdstuk 3: Literatuuronderzoek 3.1 Inleiding 3.2 Artikelen 3.3 Conclusie Hoofdstuk 4: Adviesrapport 4.1 Inleiding 4.2 Algemeen 4.3 Fysiotherapie 4.4 Samenvatting Hoofdstuk 5: Verantwoording 5.1 Inleiding 5.2 Verantwoording Samenvatting Literatuurlijst Bijlage Bijlage 1: Verslagen bezoeken Bijlage 2: Schematisch overzicht van de bezoeken Bijlage 3: Voorlichtingsplan Bijlage 4: Adem- en ontspanningstherapie Bijlage 5: Oxycon Pro Bijlage 6: BPR – methode


Door wie Ellen Ellen Ellen/ Jacqueline Jacqueline Ellen / Jacqueline Jacqueline Jacqueline Ellen Ellen Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen Ellen / Jacqueline Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen / Jacqueline Ellen Jacqueline Ellen Ellen Jacqueline

48

Samenvatting De beroepsopdracht: Er is gebrek aan informatie binnen de revalidatiecentrum Heliomare over het adequaat testen en behandelen van hartproblematiek van CVA- of NAH – patiënten met hartklachten. Er is vraag naar een opzet van het testen en behandelen van deze patiënten op het gebied van de hartproblematiek. De vraagstelling: Hoe zou je adequaat CVA- of NAH – patiënten met hartklachten kunnen testen en behandelen op de hartproblematiek? Onze aanpak: We hebben eerste informatie verzamelt door deelvragen op te stellen. Daarnaast hebben we verschillende instelling bezocht. Bij de bezoeken hebben we een interview afgelegd en de hartrevalidatie geobserveerd. Om het advies te onderbouwen hebben we wetenschappelijke literatuur opgezocht. Belangrijke punten in ons advies zijn: Het hartrevalidatieproces van de NAH- en CVA – patiënt bestaat uit een individueel revalidatieprogramma met individuele doelen. Bij de revalidatie is individuele begeleiding en multidisciplinaire aanpak belangrijk. Er is één keer in de vier weken een MDO, waarbij de doelen van de patiënt besproken worden. Een calamiteitenplan bij de hartrevalidatie is noodzakelijk. De veranderingen op een afdeling kunnen gerealiseert worden met behulp van de BPR – methode. Om deel te mogen nemen aan de hartrevalidatie, zijn er inclusiecriteria. Omdat je te maken hebt met NAH- en CVA – patiënten is het nodig om een cognitieve screening te doen. Op deze manier worden bekeken op welke manier de patiënten trainbaar en coachbaar zijn. Daarnaast kunnen patiënten met grote cognitieve problemen niet deelnemen aan het revalidatieprogramma (exclusiecriteria). Revalidatieproces bestaat uit de volgende onderdelen: - Intake - Maximaaltest (Oxycon – Pro) - Voorlichting - Cursus - Ontspanningstherapie - Fysieke training: duurtraining, circuittraining en sport / spel Bij de trainingen wordt er gebruik gemaakt van de Borg – schaal. De patiënt leert zijn eigen grenzen aan te geven. Observatie tijdens de training is belangrijk.


49

Nawoord Als afsluiting willen wij de mensen bedanken die een bijdrage hebben geleverd bij het realiseren van ons advies. Als eerst willen wij nogmaals Dhr. R. Guttinger bedanken die het project heeft begeleid vanuit de Hogeschool van Amsterdam. Daarnaast willen wij Mevr. H. Harmsen en Mevr. H. Meerpoel bedanken die vanuit revalidatiecentrum Heliomare ons de opdracht hebben gegeven en ons hierbij begeleidt hebben. Verder hebben wij de mogelijkheid gehad om bij verschillende instellingen mee te kijken op de hartrevalidatie. Deze contactpersonen willen wij ook via deze weg bedanken voor de tijd en energie die zij besteed hebben om ons te woord te staan. Contactpersonen zijn vanuit: - Kennermer Gasthuis: Mevr. B. Welgus - VUmc: Mevr. J. van Beek - Spaarne Ziekenhuis: Dhr. M. ter Braak - Rijnlands Revalidatie Centrum: Mevr. N. Woudstra, Mevr. Moerland, - Revalidatie Centrum Amsterdam: Mevr. Konijnenbelt, Dhr. R. Klaver, Mevr. M. Jongejan - Rotterdams Stichting Cardio Revalidatie: Dhr. M. Bulthuis - Revalidatiecentrum Zonnestraal: Dhr. S. van der Voort


50

Literatuurlijst Boeken 1. Beers, M.H. et al, Merck Manual Medisch handboek, 2003, Hfst. 20, pag. 116-118, Hfst. 21, pag. 120-131, Hfst. 28 pag. 176-188, Hfst. 33 pag. 200-216. 2. Takken, T., Inspanningstests, Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 2004. 3. Vandermeulen, J.A.M., Derix, M.M.A., Avezaat, C.J.J., Mulder, Th., Strien, J.W. van, Niet – aangeboren hersenletstel bij volwassen, Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen, 2003 4. Davies, P.M., Hemiplegie, Bohn Stafleu Van Loghum BV, 2001 5. Six.A.J. De cardiologie vereenvoudigt, Utrecht: Lemma 2002. 6. Fox, E.L., Bowers, R.W., Foss, M.L., Fysiologie voor lichamelijke opvoeding, sport en revalidatie, De Tijdstroom, Utrecht, 1996 7. Protocol Heliomare CVA 8. Protocol Heliomare NAH 9. KNGF Richtlijn Hartrevalidatie, 2005 10. KNGF Richtlijn Beroerte, 2004 11. Richtlijn van de Nederlandse hartstichting 12. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Eek H van. Chronische pijn en revalidatie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.1996 13. Agency for Health Care Policy and Research. Cardiac rehabilitation. Clinical practise guideline, 1995, no 17. DHHS publication no. AHCPR 96-0672. Rockville MD: Agency for Health Care Policy and Research, PublicHealth Service, U.S. Department of Human and Human Services, National Heart, Lung an Blood Institute, 1995. 14. Dixhoorn J van, White AA, Ernst E. Systematic review of relaxation therapy for cardiac patients. Artikelen: 1. Dixhoorn, J.J. van, ‘Adem- en ontspanningstherapie: een complete behandelmethode’ in: Nederlandse Tijdschrift voor Fysiotherapie (2001), vol. 111, pag. 4-10. 2. Neeleman- van der Steen, C.W.M., Hendriks, H.J.M., Bertram, R.J.J., Graus, J., Herwaarden, F. van, Jongert, M.W.A., Oosterwegel, A., Smit, B., Bie, R.A. de, ‘Belangrijkste aanbevelingen KNGF- richtlijn Hartrevalidatie worden nageleefd. Resultaten van een prospectieve cohortstudie’ in: Nederlands tijdschrift voor Fysiotherapie (2008), vol. 118, pag. 2-11. 3. Heugten, C.M. van, Huygelen, K., Sande, P. v.d., ‘Cognitieve screening bij CVA patiënten in de revalidatie: normgegevens voor de klinische praktijk’ in: Tijdschrift Gerontol Geriatrie (2004), vol 35, pag. 196 – 202. 4. Berg, N. van den, Hulzebos, E., Binsbergen R. van, Veldhoven, N. van, Meeteren, N. van, ‘De Shuttle Wandeltest’ in: FysioPraxis (2001), vol. 10, pag. 20 – 25. 5. Loon, A. van, Vos-Vromans, Drs. D.C.W.M, ‘Evaluatie van het hartrevalidatieprogramma Stichting Revalidatiecentrum Breda’ Fysiopraxis (2004), vol. 13, pag. 38-45. 6. Outermans, J.C., Peppen, R.P.S. van, Takken, T., ‘Fysieke fitheid na een CVA: een review’ Nederlands tijdschrift voor Fysiotherapie (2007), vol. 117, pag. 135-141. 7. Dixhoorn, J.J. van, Versprille, Ir. G., Paquay, Drs. R.G.E., ‘Het herontwerpen van de hartrevalidatie: een praktijkervaring’ in: ZM magazine (2000), vol. 16, pag. 23 – 25. 8. Kuijten, H., Schep, G., ‘Betere resultaten bij de hartrevalidatie’ in: Kwaliteit in beeld (2000), vol. 10, pag. 5 – 8. 9. Oldridge NB, Guyatt GH, Fischer ME, Rimm AA. ‘Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience’ JAMA (1988); 260 (7): 945-50 10. Dugmore L, Tipson RJ, Phillips MH, Stentiford NH, Bone M, Littler WA. “Changes in Hartrevalidatie bij NAH- en CVA – patiënten Gemaakt door: Ellen van Wetering en Jacqueline Loman Opleiding Fysiotherapie, Juni 2008

51

cardiorespiratoiry fitness, psycholical wellbeing, quality of life, and vacational status following a 12 month cardiac exercise rehabilitatrion programme’. Heart (1999); 81 (4): 356-66 11. Beniamini Y, Rubenstein J, Faigenbaum A, Lichtenstein A, Crim M. High- ‘Intensity strenght training of patients enrolled in a outpatient cardiac rehabilitaion program’. Journal Cardiopulm Rehabill 1998; 19 (1); 8-17 12. Dixhoorn J van. Implementation of relaxiation therapy within cardiac rehabilitation setting. in: Stress and Health: research and clinical implications 2000 peg. 355-73 13. Carter J, Asker E. Jeukendrup ‘Validity and reliability of three commercially available breath-by-breath respiratory systems’ Eur J Appl Physiol (2002) 14. Foss Ø, Hallén J. ‘Validity and Stability of a Computerized Metabolic System with Mixing Chamber’ Int J Sports Med (2005) 15. Rietjens G. J. W. M, Kuipers H., Kester A. D. M., Keizer H. A. ‘Validation of a Computerized Metabolic Measurement System(Oxycon-Pro_) During Low and High Intensity Exercise’ Int J Sports Med (2001) Websites: 1. www.google.com 2. http://www.revalidatie.nl/contact/revalidatiecentra 3. www.fysiotherapienacva.nl 4. http://scholar.google.nl/ 5. intra.ashp.hva.nl 6. http://www.jaeger-toennies.com/english/products/e-products.html 7. www.bib.hva/Gezondheidzorg/databanken 8. http://www.hartstichting.nl/webshop/Producten/Producten.aspx?CatID=102&pID=3133 9. http://www.elseviergezondheidszorg.nl


52

Hartrevalidatie bij NAH- en CVA patiënten

Recommend Documents