PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
DINAS PENDIDIKAN Jln. Arif Rahman hakim No. 2 Telp.(031) 3981315, 3978404, 3983524 Website : www.dispendik.gresikkab.go.id, Email :
[email protected] GRESIK Gresik, 29 Maret 2016 Nomor Sifat Lampiran Perihal
: : : :
420/ 742 /437.53/2016 Segera 5 (Lima) Lembar Data Kartu Gresik Pintar
Kepada Yth Kepala SD/Mi & SMP/MTs Negeri/Swasta Di - Gresik
Dalam rangka penjaringan data Program Kartu Gresik Pintar (KGP), bersama ini kami mohon bantuan Saudara mengirimkan Nama Peserta Didik dari Keluarga Tidak Mampu untuk diusulkan sebagai calon Penerima Bantuan Biaya Personal Pendidikan dengan melampirkan : 1. Surat permohonan bantuan biaya personal pendidikan dari orangtua siswa kepada Bupati Gresik melalui Dinas pendidikan Kab.Gresik (Format 1) dilampiri Kartu Keluarga (KK) dan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kelurahan; 2. Surat pernyataan orangtua tidak mampu (Format 2); 3. Berita acara tinjauan lapangan Kepala Sekolah (Format 3); 4. Surat pernyataan ketaatan penggunaan biaya personal pendidikan (Format 4); 5. Rekapitulasi Daftar Nama Calon penerima KGP (Format 5, dalam bentuk exel); 6. Kuota usulan nama setiap sekolah maksimal sebagai berikut : a. SD/Mi Negeri 7 orang, dan SD/Mi Swasta 5 orang. b. SMP/MTs Negeri 5 orang, dan SMP/MTs Swasta 3 orang. c. Siswa tersebut belum/tidak menerima program sejenis. Untuk percepatan penjaringan data tersebut kami mohon segera diusulkan dengan cara : 1. Semua data dalam bentuk soft copy (Nomor 1 s/d 4) di scan dalam bentuk PDF, sedangkan Format 5 dalam bentuk exel, dikirim melalui email ke :
[email protected] 2. Semua data hardcopy (Printout) dikirim langsung ke : Seksi Data Bidang Mutudik Dinas Pendidikan Kab.Gresik (Lantai 2). 3. Data dalam bentuk softcopy sudah harus kami terima paling lambat tanggal 20 April 2016, sedangkan data dalam bentuk hardcopy bisa menyusul paling lambat 30 April 2016. Demikian, atas perhatian dan bantuannya, kami sampaikan terima kasih. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Gresik, TTD M A H I N, S.Pd, MM Pembina Tingkat I NIP. 19610625 198403 1 003
Format 1 SURAT PERMOHONAN BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN Gresik, Kepada Yth. Bupati Gresik Melalui Kepala Dinas Pendidikan Di – Gresik Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat
: ………………………………………………….. : …………………………………………………..
RT/RW Kelurahan Kecamatan Telp/HP
: : : :
………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
Dengan ini saya mengajukan Permohonan Bantuan Biaya Personal Pendidikan untuk anak saya dengan data sebagai berikut : Nama Peserta Didik Tempat/Tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Tinggal
: : : :
………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
RT/RW Kelurahan Kecamatan
: ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : ………………………………………………….. :
Selain data tersebut, saya lampirkan juga berkas-berkas sebagi berikut : 1. Foto copy Kartu Keluarga (KK); 2. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Kelurahan. Selanjutnya saya menyatakan tidak keberatan jika data-data tersebut diatas diumumkan pada papan pengumuman satuan pendidikan , situs dan/atau media lainnya sebagai calon penerima bantuan biaya personal pendidikan. Demikian permohonan dan pernyataan saya, atas perhatian dan bantuan Bapak, saya sampaikan terima kasih. PEMOHON,
………………………..
Format 2 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No. KTP Pekerjaan Alamat Rumah
: : : : : :
Telp/HP
………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
Adalah benar orangtua/wali dari peserta didik : Nama Peserta Didik Tempat/Tgl Lahir NISN Kelas
: : : :
………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
Sekolah Alamat Tiggal
: ………………………………………………….. : ………………………………………………….. : …………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar dan nyata termasuk Keluarga Tidak Mampu. Apabila dikemudian hari atau sewaktu-waktu ditemukan/terbukti bahwa pernyataan tidak mampu ternyata tidak benar dan tidak sesuai dengan kondisi faktual saya, maka saya bertanggungjawab secara administrasi, perdata maupun pidana serta seketika itu pemberian bantuan biaya personal pendidikan dihentikan. Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat, sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Gresik, Yang membuat pernyataan Orangtua/wali
………………………..
Format 3
KOP SEKOLAH
BERITA ACARA TINJAUAN LAPANGAN Pada hari ini ………………. Tanggal………………….. bulan …………………… tahun Dua Ribu Enam Belas, telah dilakukan tinjauan lapangan/verifikasi faktuan ke lokasi rumah tinggal peserta didik : Nama Peserta Didik Tempat/Tgl Lahir NISN Kelas Nama Sekolah Alamat Sekolah Nama Ayah Nama Ibu Alamat Rumah
: : : : : : : : : : :
………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
Berdasarkan hasil tinjauan lapangan/verifikasi faktual melihat realitas kondisi ekonomi keluarga, dan setelah dilakukan pengukuran dengan menggunakan instrumen Keluarga Tidak Mampu, maka dengan ini direkomendasikan : LAYAK/TIDAK LAYAK (*) untuk diusulkan sebagai calon penerima bantuan biaya personal pendidikan Tahun Anggaran : 2017 Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh tanggungjawab. Gresik,………………… Mengetahui Kepala Sekolah
Verifikator
……………………….
…………………..
Format 4 SURAT PERNYATAAN KETAATAN PENGGUNAAN BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN
Dalam rangka penggunaan Biaya Personil Pendidikan Tahun Aanggaran : 2017, maka yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa :
Nama Peserta Didik
: …………………………………………………..
Nama Sekolah
: …………………………………………………..
Kelas
: …………………………………………………..
Nama Orangtua/wali
: …………………………………………………..
Alamat Rumah
: ………………………………………………….. : …………………………………………………..
1. Bersedia membelanjakan Biaya Personil Pendidikan untuk pemenuhan biaya personal dalam rangka menuntut ilmu di sekolah; 2. Setiap bulan melaporkan penggunaan Biaya Personal Pendidikan secara jujur, transparan dan bertanggungjawab; 3. Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam surat pernyataan ini, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa Pencabutan/Pemberhentian Biaya Personal Pendidikan.
Demikian pernyataan ini saya buat, dalam keadaan sehat, sadar tanpa paksaan dari pihak manapun. Gresik, Yang membuat pernyataan Orangtua/wali,
Siswa Penerima Bantuan,
………………………..
………………………………..
Format 5
KOP SEKOLAH
REKAPITULASI NAMA PESERTA DIDIK CALON PENERIMA BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN
NO
NAMA SISWA
L/P
T4/TGL LAHIR
NISN
NPSN
NAMA SEKOLAH
KELAS
ALAMAT
KODE
SEKOLAH
POS
DESA
KECAMATAN
NAMA IBU
NAMA AYAH
1 2 3 4 5
(Catatan : Format dalam bentuk exel). Gresik, ………………………. Kepala Sekolah,
………………………………….
KET
