PALLIATÍV ELLÁTÁS ÉS ONKOLÓGIA Előadó: dr. Barna Erzsébet Gondoskodás 2003 Bt. Otthonápolási Szolgálat Szeged, 2013. november 20.
Tartalom 1. rész: Általános elvek • • • • • • • •
A hospice definíciója, célja, ideje Általános elvek Hospice ellátás formái A hospice és palliatív ellátás alapelvei Személyes motiváltság Tüneti skála Ellátás folyamata A palliatív terápia beállítása
2. rész: Elméleti és gyakorlati kérdések • • • • • • • • •
Fájdalomcsillapítás Dermatológiai tünetek Gasztrointesztinális tünetek Légzészavarok Vizelési zavarok Neuropszichiátriai zavarok Folyadék- és elektrolit zavarok Metabolikus zavarok Láz és fertőzés
A tüneti kezelés általános elvei I. •
A hospice: - a már csak tüneti kezelésben részesítendő rosszindulatú daganatos betegek testi és lelki szenvedéseinek enyhítésére kialakított rendszer - a humánus kezelést, az emberi méltóság megőrzését tartja elsődlegesnek
• •
Cél: a lehető legjobb életminőség, fizikai és szellemi aktivitás elérése Eszköz: a jó fájdalomcsillapítás
A tüneti kezelés általános elvei II. •
A betegek ellátásában a hangsúly az otthonápolásra tevődik, és csak akkor kerülnek rövid kórházi kezelésre, amikor tüneteik miatt az feltétlenül szükségessé válik.
•
Palliatív kezelés a terminális időszakra vonatkozik, melynek hossza néhány naptól néhány hónapig terjed, ez a fogalom nem azonos az agóniával.
Hospice ellátás formái 1. 2. 3. 4. 5.
hospice otthonápolás kórházi támogató csoport (mobil team) hospice palliatív egység nappali szanatórium hospice ház
A Hospice és palliatív ellátás alapelvei (A WHO ajánlása alapján) • • • • •
•
értékeli és becsüli az életet, a haldoklást természetes folyamatnak tekinti enyhíti a fájdalmat és más kínzó tüneteket nem sietteti és nem késlelteti a halált figyelembe veszi a beteg pszichés, spirituális és szociális szükségleteit olyan támaszrendszert alakít ki, mely a beteg számára aktív életet, és jó életminőséget biztosít – amennyire az lehetséges segít a családnak a betegséggel való megbirkózásban és támogatást nyújt a gyász időszakában
Személyes motiváltság
•
A palliatív munka során, a kapcsolatépítéssel fejlődik a beteg spirituális igénye, a lelki dimenzió. Az orvosnak ezt a folyamatot kell segítenie, hogy a beteg ember célt, értelmet adjon szenvedésének, halálának, hogy békében haljon meg
•
A kapcsolatnak, a személyes követésnek köszönhetően gyógyítani is jobban tudom
kihívások - szempontok • • • •
•
az életvég problémáinak megoldására irányuló kutatások magyar lakosok hozzáállása az életvéghez a szakmai és társadalmi szemlélet formálása hátrányok: - alacsony elismertség és ismertség - területi egyenlőtlenség - alulfinanszírozás perspektíva: integrálódás az orvosképzésben
A terminális beteg tüneti skálája • • • • • • • • • •
fájdalom nehézlégzés hányinger, hányás étvágytalanság, fogyás, cachexia gyengeség, rossz közérzet székrekedés, hasmenés nyelési zavar, csuklás száj, stomatitis, megváltozott ízérzés vizelési zavar bőrtünetek, decubitus
Együttműködés
• • • • •
általában az onkológia javasolja a hospice ellátást minden esetben háziorvos rendeli el szoros együttműködés a háziorvossal páciens illetve hozzátartozó is kezdeményezhet a hospice nem sürgősségi feladat
Palliatív orvosi ellátás folyamata 1.
anamnézis • tünetek pontos leírása • fájdalommal kiemelten foglalkozni
2.
fizikális vizsgálat általános állapot fölmérése: • •
3.
Karnofszky skála (0-100%) vagy Zubrod skála(1-4)
egyéb speciális vizsgálatok ha ezt a betegség természetének, szövődményeinek felderítése megköveteli, vagy az alkalmazott terápia pld. vízhajtók szedése indokolja
4.
diagnózis/ diagnózisok és prognózis • •
terminális állapot fennállásának meghatározása: vizsgálatok értékelése alapján ha kétségek merülnek fel: szakorvostól konzultáció kérés
Palliatív terápia beállítása 1. •
•
• •
terápia beállítását rugalmasan, egyénre szabottan, a tüneteket folyamatosan kontrollálva kell végezni célszerű gyakran rákérdezni a panaszokra a beteg bevonása a kezelés menetébe elengedhetetlen. A realitást képviselve tájékoztassuk a beteget, nem hamis illúziókat keltve, de soha fel nem adva a reményt a tünetek gyógyszeres kezelésének során a dózisnak igazodnia kell a legnagyobb haszon elérésének elvéhez a helyzet gyorsan változik, emiatt állandóan követni kell a tüneteket, a beállított terápiát igazítani kell
Palliatív terápia beállítása 2.
• • • • •
egy tünet oldására csak egyféle gyógyszert írjunk fel „kis” panaszokra is rákérdezni (szájszárazság, alvás) ne csak gyógyszerrel gyógyítsunk konzultánsokat vegyünk igénybe pontos utasításokat adjunk a gyógyszerre vonatkozóan (mire mit, mikor, mennyit), és ezt ellenőrizzük is
Interdiszciplinaritás A terminális beteg ellátása interdiszciplináris feladat • •
•
szükség lenne szakorvosokra szuperszakosodott orvostudományunkban felmerül a kérdés: ki kezelje a beteget? Jót teszünk azzal a betegnek ha minden újabb tünetére szakorvoshoz küldjük? holisztikus szemléletre van szükség és kiépíteni különféle szakorvosokkal konzultatív kapcsolatot, hogy az ő tudásuk beépüljön a hospice ellátásba
2. rész Elméleti és gyakorlati kérdések Súlyos állapotú betegek tüneti kezelésének elméleti és gyakorlati kérdései 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Fájdalomcsillapítás Dermatológiai tünetek Gasztrointesztinális tünetek Légzészavarok Vizelési zavarok Neuropszichiátriai zavarok Folyadék- és elektrolit zavarok Metabolikus zavarok Láz és fertőzés
1. Fájdalomcsillapítás Súlyos állapotú daganatos betegek fájdalomcsillapítása • • •
A fájdalom a beteg életminőségét leginkább lerontó, a betegek által legijesztőbbnek tartott tünet. Terminális állapotú betegek 75-80 %-ában van jelen, fokozatosan rosszabbodó. Fájdalomcsillapítással az életet is hosszabbítjuk, nem csupán a kellemetlen tüneteket, ezért nem szabad halasztani a kielégítő terápia beállítását.
Fájdalomcsillapítás - Kezelési terv Beteg panaszainak részletes elemzése után állítjuk fel a kezelési tervet • • • • • • •
fájdalom keletkezés helye, kisugárzása jellege időtartama mely provokáló faktorok fokozzák vagy enyhítik intenzitás eddigi analgeticus kezelés milyen volt kísérő betegségek
Fájdalom komponensei A fájdalom mindig szubjektív, emiatt nehezen leírható. Komponensei szomatikus pszichés szociális mentális spirituális A spirituális komponens: az összes többi integrációja és szintézise minden fájdalom egyedi
A fájdalom típusai patofiziológia alapján A/ nociceptív Somaticus: viscerális B/ neuropathiás C/ psychogen
A fájdalom típusai 1.
patofiziológia alapján
1. Nociceptív fájdalom lágyrészek nyomása, feszülése idézi elő • a) somaticus - jól lokalizált, tompa, sajgó, lüktető, markoló, pld. csontfájdalom, musculosceletalis fájdalmak, decubitus okozta fájdalom. Jól reagál fájdalomcsillapítókra. • b) viscerális - származhat szimpatikus innervált szervek sérüléséből, vagy mellkasi, hasi zsigerek infiltrációjából, compressiójából, lehet egyéb társuló tünetekkel, hányinger, hányás, lehet kisugárzó fájdalom, eredeti kórfolyamat helyétől távol jelentkezik (rekesz vállba, máj hátba stb.) .Viscerális fájd pld. a májtok feszülése, bélobstrukció), • c) A nociceptív csoportba tartozik, de terápiát, mechanizmust tekintve speciális csoportot alkot a hypoxiás, tenesmoid, miofasciális fájdalom, a hasi kólika.
A fájdalom típusai 2.
patofiziológia alapján
2. Neuropathiás fájdalom • • •
•
A perifériás vagy centrális idegrendszer sérüléséből adódik. Égő, szúró, hasogató, bizarr komponensekkel, gyakran néhány perces periódusokkal jelentkezik. Okozhatja: idegdestrukció (valamely plexus nyomása) vagy szimpatikus idegrendszer által fenntartott fájdalom Kemoterápia (vincristin, cisplatin) is okozhat neuropáthiás fájdalmat. Rosszul reagál a klasszikus fájdalomcsillapító szerekre. Korábban azt gondolták, hogy opioidokra egyáltalán nem reagál, de magasabb dózisban jó hatást váltanak ki.
A fájdalom típusai 3.
patofiziológia alapján
3. Psychogen fájdalom • • •
valódi testi ok nélkül lép fel a fájdalom krónikus jellegéből adódik társuló depresszió, szorongás szerepe - ezzel is mindig számolni kell, módosítja az összképet
Fájdalomcsillapítás módszerei 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
gyógyszeres sugárkezelés (4-6 hét alatt alakul ki a max. hatás) sebészeti kemoterápia, hormonterápia pszichoterápia fizikai módszerek (masszázs, idegstimuláción alapuló TENS, akupunktúra) aneszteziológiai módszerek (idegblokád, tartós epidurális, intrathecális gyógyszeradagolás stb.) idegsebészeti módszerek pld. ablatív eljárások
Fájdalomcsillapítás WHO ajánlás alapján erős ópiát + nem ópiát +/- adjuvánsok
ha a fájdalom változatlan, vagy fokozódik
gyenge ópiát + nem ópiát +/- adjuvánsok ha a fájdalom változatlan, vagy fokozódik
nem ópiát +/-adjuvánsok
Terápia választás • •
•
Ha a fájdalom nem csökken, akkor érdemes hosszabb várakozás nélkül a következő lépcsőre lépni. 3-5 napon belül meg kell kapnia a kábító fájdalomcsillapítókat, ha a fájdalom enyhébb szerekkel nem uralható (nagyon erős fájdalom esetén > 7, azonnal opioid). Gyógyszeres terápia kiválasztása függ - a beteg általános állapotától (per os képes-e bevenni) - mennyire vannak mellette megbízható családtagok
Terápia 1. lépcső 1. lépcső: nem opioid analgeticumok 1. 2. 3. 4. • •
paracetamol metamizol acetilszalicilsav NSAID-ok
Közös jellemzőjük, hogy ún. „plafon effektusuk” van. Opioidokkal ellentétben viszont tolerancia, dependencia nem alakul ki.
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 1. 1. Paracetamol 1. 2. 3. 4. 5.
Paracetamol 500 mg 3 - 4x1 - 2 tabletta, max.napi:4000mg Panadol (2x1 tabletta R,D), Ben-u-ron (500mg) 4x1-2 tabletta, Mexalen (500 mg-os tabletta, 1000 mg-os kúp) Zaldiar tabletta - már átmenet a másik lépcsőre, mert Tramadolol-t is tartalmaz
Mellékhatás: máj – és vesekárosodás, (2-3 g-ig nem), diffúzan károsodott májparanchyma esetén (alkoholizmust is figyelembe venni) nem ezt választom. Gastricus mellékhatások minimálisak.
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 2. 2. Matamizol 1. 2.
Algopyrin tabl., inj., Optalgin tabl. 3-4 x500-1000 mg max. napi dózis: 4000 mg Analgetica forte FoNo kúp, tabletta
Agranulocitózist, allergiát válthatnak ki.
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 3. 3. Acetylsalicylsav 1. 2.
• • • •
Aspirin 500 mg tabletta Tabletta Antidolorica FoNo 3-4x1-2 tabletta a javasolt Mellékhatás: dyspepsia, GI ulcus, vérzés Pezsgőtabletta gyorsabban hat, de jobban irritálja a gyomrot, csak étkezés után Ellenjavallat: NSAID-al együtt, asztma Főleg pancreas cc., pleuralis érintettség okozta fájdalomban
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 4. 4. NSAID I.
1. 2.
fájdalomcsillapító hatásuk az ingerküszöböt csökkentő prostaglandinok szintézisének gátlásán alapszik Diclofenac: Cataflam csepp, tabl., Diclofenac, Voltaren tabl., kúp, 2x75-100 mg retard, max.200 mg Ibuprofen: Advil kapsz.(gyorsabb), Algoflex tabl. (hosszabban hat), Nurofen tabl. 4-6 óránként 200-800 mg, vagy 2x800 mg retard, max 2400 mg
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 4. 4. NSAID II. 1.
2.
3.
Naproxen: Aleve, Apranax (275 mg, 550 mg), Naprosyn (250 mg) 2x1-2 tabletta (tumoros lázra) max. napi dózis: 1100 mg Indometacunum 25 mg-os tabl, 50-100 mg-os kúp Leghatásosabb, de legtoxikusabb. Javasolt nappal enyhébb NSAID, este pedig 100 mg-os kúp Brexin 1x20 mg
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 5. 4. NSAID III. Celecoxib • • •
Celecoxib: 2x200 mg Celebrex 100, 200 mg-os tabletta cyclooxigenáz 2 (COX-2) inhibítor GI rizikója kisebb, de akut fájdalomcsillapításra nem használhatjuk. Movalis, interaktivitás antikoagulánsokkal nem kell számítani.
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 6.
NSAID mellékhatásai: A nem szteroid gyulladásgátlók GI vérzést, ulcerációt okoznak, dehidrált, alacsony vérnyomású betegen veseelégtelenséget, és thrombocita aggregáció gátlás révén enyhe vérzékenységet.
1. lépcső: Nem opioid analgeticumok 7.
•
Mindig étkezés után adjuk a NSAID-t.
•
Az ulceratív rizikó rectális adagolással nem küszöbölhető ki.
•
H2 antagonisták ill. protonpumpa gátlókat mindenképpen adni kell, általában este 40 mg Pantoprazol.
Terápia 2. lépcső 2. lépcső: gyenge opioidok (+ nem opioidok) • Opioid = morfinszerű hatása van az endogén opioid receptorokon. 1. Codeinszármazékok 2. Tramadol • •
enyhe és közepes fájdalom csillapítására neuropáthiás fájdalmakra is hatásos lehet, mert nem csak a mű receptoron hat, hanem a leszálló fájdalomgátló pályát is aktiválja
2. lépcső: Gyenge opioidok 1. 1. Codeinszármazékok 1. 2.
Dihydrocodein: DHC Continus 60 mg retard Hydrocodin 10 mg tbl, mellkasi zúzódások esetén 2xnaponta, 5 napig elég
Hányinger, hányás, szédülés, székrekedés léphet fel.
2. lépcső: Gyenge opioidok 2. 2. Tramadol (Contramal, Tramadol, Tramadolor, Adamon SR) 50-100-150-200 mg: gyorshatású vagy retard. Inj, per os tbl, oldat, kúp. Max napi dózis 400 mg, 4-szeri adás biztosítja a legegyenletesebb plazmakoncentrációt. Leggyakoribb mellékhatás a szédülés . Epilepsziás terheltség esetén ne adjuk.
3. lépcső: Erős opioidiok (+ nem opioidok) 1.
•
•
•
Dózis-hatás görbéjük lineáris, így elvileg korlátlanul emelhető az adagjuk, a nagyobb mennyiség hatékonyabb fájdalomcsillapítást eredményez. A gyógyszerbevitel ajánlott módja általában a szájon át (ha nincs hányás) és transdermálisan történő adagolás. A tapaszt lehet kombinálni Tramadol tablettával.
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 2. • • •
•
Pszichés dependenciával, légzésdepresszióval ebben az indikációs körben nem kell számítani. Leggyakoribb mellékhatás a székrekedés, így preventíve is kell laxatívumokat alkalmaznunk. Hányinger, hányás (Haloperidol tbl, vagy 2-3x 1020 csepp az először választandó, Cerucal), hallucináció, zavartság legtöbbször enyhe formában jelentkezik és mérséklődik, elmúlik. Ha nem tolerálható mellékhatás jelentkezik, áttérhetünk más hatóanyagra.
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 3. Erős opiodiok fajtái 1. 1. • • •
2. •
3. • •
morfin Morphinum HCL inj 10-20 mg/amp., 1%-os formát kivonták, 4-6x 5-10 mg Sevredol tabletta (gyártás megszűnt) M-Eslon 30-60-100 mg/caps, MST Continus 10-30-60-100 mg/tbl, 2x30 mg
oxycodon Oxycontin 10-20-40-80 mg, 12 óránként, 2x10-20 mg
hydromorphon Palladone 2-4-8-16 mg retard caps, kezdő 2x4 mg, kivonták Jurnista 4-8-16-32-64 mg 24 óránként 1x 8 mg, kétrétegű ozmótikus tabl., sztómás betegek esetében ne alkalmazzuk
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 4. Erős opiodiok fajtái 2. 4. 5.
6.
methadon: Depridol, Metadon fentanyl: Durogesic, Fentanyl, Matrifen, Dolforin TTS tapasz, 25-50-75-100 mikrogr/h 72 óránként (dokumentálva 48 óránként is lehet) buprenorphin: Transtec 35-52,5-70 mikrogr/h 72 óránként, Bupren (nincs nálunk, subling)
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 5. •
• •
Ingadozó, gyors dózisemelést igénylő fájdalmak esetén rövid hatású készítményt érdemes választani (először retard tbl.val kezdem Oxycontin vagy MST C 2x10, 2x20 stb. vagy a kevesebb mellékhatású 24 órás Jurnista), 12 órás adagolásnál reggeli, esti adag, tünetek erősségétől függően különböző lehet) stabil, egyenletesebb intenzitású nagy fájdalmaknál hosszú hatású tapaszt Nagy fájdalmak esetén (ha már 250-300 mikrogr/óra tapasz nem volt elegendő, sc. morfin inj.ra kell átállni 4-6 óránkánt, vagy infúziós pumpával szintén sc adagolás, intézetben iv infúziós is lehet.
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 6. • •
•
Dózisszámítási táblázat segítségével tudjuk kiszámítani az adagolást. Orális-sc átállás esetén orális dózis felét, egyharmadát adjuk, 4-6 sc dózisra elosztva, pld. 2x60 mg esetében, 4x1/2 amp. 2% morfint A kezdő dózis megválasztásánál a nagyon idős, lesoványodott, hypoproteinaemiás, máj, veseelégtelenségben szenvedő betegeknél kisebb adaggal kezdek, míg az ödémás, obes betegnél többet adok.
3. lépcső: Erős opioidok (+ nem opioidok) 7. Hatáskezdet • • • •
Retard morfin: 4-5 óra Oxycontin: 3 óra Hydromorphon: 12-13 óra Tapasz alkalmazásával a hatékony fájdalomcsillapító koncentráció 6-12 óra alatt érhető el. A fentanyl plazma cc. az első 12-24 órában egyenletesen nő, majd a tapasz cseréjéig hátralévő időben konstans marad.
Áttöréses fájdalom Beállított, hatásos fájdalomcsillapító mellett csak rövid időre spontán vagy gyakrabban mozgatásra erős fájdalom jelentkezik • • •
•
Kezelése nálunk Magyarországon nem megoldott. Fentanyl subling. tabl. vagy spray néhány országban már elérhető, az 5-10 perc alatt hat. Kórházakban Fentanyl inj. vagy fél ampulla sc morfin, otthon 20 csepp Contramal, vagy Analg.forte kúp a mozgatás előtt 15-20 perccel. Sevredol gyártása megszűnt.
Fájdalomcsillapító receptírás •
52/2012 (XII.27) EMMI rendelet 23 p. február 1 óta 1pld recept elég!
•
Felírás (statim-ra, 15 napra elegendő adagot lehet) nem kötött semmiféle javaslathoz!!!!
•
Figyeljünk arra, hogy mi írható fel kiemelt támogatással!
•
Kivételesen 48 óránként is felírható a tapasz
Adjuváns szerek 1. Eredeti indikációjukban nem fájdalomcsillapítók, de bizonyos esetekben fájdalomcsillapítás érhető el általuk. Pld. AB gyulladás esetén, vízhajtók ill. szteroid a gyulladásos ödéma csökkentésére.
1. 2. 3. 4.
szteroidterápia anxiolitikumok TCA Antiepilepticumok
A palliatív ellátás legfontosabb adjuváns szerei a neuropátiás fájdalom csillapítására használatos antidepresszánsok és antiepilepticumok.
Adjuváns szerek 2. 1. szteroidterápia •
•
anorexia, gerincvelői kompresszió, agyi nyomásfokozódás esetén per os Medrol kis adagban, ha nincs különösebb kontraindikáció: 416-32-100 mg-os tabl. 8-16 mg/die K pótlással és gyomorvédővel.
2. anxiolitikumok •
Xanax (SR 1 mg 8 óra alatt bomlik le), Frontin
Adjuváns szerek 3. 3. TCA • • •
neuropátiás fájdalom esetén elsőként választandó szerek, kis kezdődózissal, óvatos dózisemeléssel. Fájdalomcsillapító hatás leghamarabb 3-4 nap múlva jelentkezik ( vagy akár 2 hét). Tenesmoid hólyag- és végbélfájdalom, krónikus ischaemiás fájdalom, depressio, „égő” fájdalmak esetén különösen is gondolnunk kell alkalmazásukra.
Számos mellékhatásuk van, és számtalan szerrel nem adhatók együtt, én a glaukómát emelném ki, decomp szívbetegség, ritmuszavarok esetén ne adjuk.
Adjuváns szerek 4. 3. TCA •
•
Teperin (amitriptylin), Melipramin (imipramine), Anafranil (clomipramin) (nem szelektív monoamin visszavétel gátlók közé tartoznak). Korszerűbbek a Cymbalta (1x30, 60 mg), a Venlafaxin, Venlagammavalamint, valamint a SSRI (szelektív szerotonin visszavétel gátló) csoportba tartozó Citalopram, Seropram, Cipralex és pszichiáter kollegák inkább ezeket javasolnák, de palliatív terápiában leginkább Teperint szoktuk használni. Csak szakorvos írhatja fel.
Adjuváns szerek 5. 4. Antiepilepticumok v antikonvulzív szerek nyilalló fájdalmak esetén •
• •
•
Carbamazepin (Stazepin, Neurotop, Tegretol este ½, majd 1 tbl, 2x1, 3x1/2) a leggyakrabban használt, bár gyakran okoz fejfájást, szédülést, aluszékonyságot. A valproát (Convulex) kevesebb interakcióban vesz részt, ezért második szerként gyakran választották. ma a kedvezőbb mellékhatás profil miatt a gabapentin (Gabagamma, Gordius 300 mg pár napig este 1 majd fokozatosan 2x1, 3x1), oxcarbazepin ill. pregabalin (Lyrica) a sokak által preferált AED. Clonazepamot (Rivotril) is alkalmazzák.
