Gerlei Zsuzsanna
Tata, 2010.november 20
[email protected]
Patient survival according to the year of liver transplantation <1985: 513 1995–1999: 18,049
100
1985–1989: 4,118 2000–2004: 22,661
1990–1994: 119,991 >2004: 10,286
Patient survival (%)
87 85
80
78
82
66
60
65
64
57 61
52 46
40 34
20
21
18
0 0
1
2
3 4 5 6 7 Time post-transplantation (years)
European Liver Transplantation Registry http://www.eltr.org/publi/results.php3?id_rubrique=44 (Accessed 07 July 2008)
8
9
10
2010.november 19.
> 90 %
A gondozott beteg száma
≈300
83 %
Egyéni különbségek figyelembe vétele!
Évfordulón éves kontroll vizsgálat Szokásos laboratóriumi vizsgálatok mellett Virológia, immunológia, tumor-marker
Protokoll májbiopszia (1, 5, 10, 15…. éves korban, ill. szükség esetén, HCV!) Radiológia MRTG, UH, CT, alapdiagnózistól függően MR, MRCP, izotóp
Bőrgyógyászat, szemészet, nőgyógyászat, urológia
Egyéni különbségek figyelembe vétele!
A morbiditás és a mortalitás minimalizálása Életminőség javítása Az immunszuppresszió lehető legpontosabb beállítása Indokolt esetben konverzió Compliance ellenőrzése és erősítése
Kidney or kidney/pancreas % Nonadherent
Heart Liver
*Included only nonadherence associated with graft loss.
1. Butler JA, et al. Transplantation. 2004;77(5):769-776. 2. Vlaminck H, et al. Am J Transplant. 2004;4(9):1509-1513. 3. Weng FL, et al. J Am Soc Nephrol. 2005;16(6):1839-1848. 4. Denhaerynck K, et al. Transpl Int. 2005;18(10):1121-1133. 5. Gaston RS, et al. Transplant Proc. 1999;31(suppl 4A):21S-23S.
6. Vasquez EM, et al. Am J Health Syst Pharm. 2003;60(3):266-269. 7. Dobbels F, et al. J Heart Lung Transplant. 2004;23(11):1245-1251. 8. Dew MA, et al. J Heart Lung Transplant. 1999;18(6):549-562. 9. O’Carroll RE, et al. Liver Transpl. 2006;12(12):1862-1868.
A graftelégtelenség 7 x gyakoribb non-compliance esetén
A morbiditás és a mortalitás minimalizálása Életminőség javítása Az immunszuppresszió lehető legpontosabb beállítása Indokolt esetben konverzió Compliance ellenőrzése és erősítése
A szövődmények minél előbbi felismerése
• Rejekció (akut) Korai • Keringés- és epeelfolyási zavar szövődmények • Infekció
• • Késői szövődmények • •
Infekció Rejekció (akut, krónikus) Immunszuppresszió Alapbetegség rekurrenciája
Akut rejekció
20-40 %- ban alakul ki egy éven belül, de a máj privilegizált helyzetben van Immunszuppressziós (IS) protokoll Anhepatikusan 500 mg steroid (indokolt esetben basiliximab) CNI: cyclosporin, tacrolimus Antimetabolit: mycophenolat mophetil Steroid: prednisolon M-TOR inhibitor: sirolimus, everolimus IL-2 antagonista: basiliximab, dacluzimab Anti-thymocyta globulin: ATG, OKT3 Egyénre szabott immunszuppresszió – CYP enzimrendszer HCV !
Akut rejekció
Az OLT után bármikor jelentkezhet (IS csökkenés, compliance) Leggyakrabban a műtét után 7-10 nappal Májenzim és/vagy bilirubin emelkedés Differenciál diagnosztikai kérdés Keringészavar Infekció CYP enzimaktivitás – gyógyszeres kezelés módosítása Klinikai tünetek Az intenzitás skálája széles, nem specifikus Májbiopszia – SHOT, OKT3, Thymoglobulin
Keringészavar
A morbiditást és mortalitást jelentősen befolyásolja 1-10-% -os előfordulás Arteria hepatica thrombosis stenosis Vena cava thrombosis, stenosis Vena portae thrombosis, occlusio, stenosis A lienalis steal, aneurysma Dg: UH Doppler, angiográfia Th: radiológiai intervenció, reoperáció, re-tx
v.portae
CTA, HAT 3D Volume Rendering kép A.Hepatica occl.
Tr.coeliacus
Felső cava anastomosis stenosis, PTA
V.Portae torzió, kezelés percutan transhepaticus v.portae ketéterezéssel, stent behelyezéssel
V.Portae stent CT képen
V.Lienalis
Anastomosis-torzió V.Portae intrahepaticus ágak
Epeelfolyási zavar
A morbiditást és mortalitást jelentősen befolyásolja Előfordulás 9-33% Gyakoriság: • Felnőtt LDLT • Cadaver • Gyermek LDLT
Epeutak és/vagy anasztomosis stenosis, obstructio Technikai nehézség, keringészavar
Cholestasis
UH Doppler, CT, MR
Normális eredmény
Epeút tágulat
C-C anastomosis
Roux-kacs
Nincs cholangitis
Cholangitis
AB
PTC/PTD, tágítás,stent
Májbiopszia
PTC/PTD, tágítás,stent
MRCP
Cholangitis
ERCP
AB
Nem eredményes
PTC/PTD, tágítás,stent
AR v.CR, Alapbetegség rekurrencija, HCV, HBV
Infekció
Hagyományos és opportunista fertőzések Új (SARS) és nem endémiás kórokozók (Histoplasma, WNV) A klinikai tünetek nem a megszokottak Kolonizáció - infekció dilemmája A diagnosztizálás ideje, korai kezelés jelentősége Diagnosztikai eszközök Ag direkt kimutatás Szövettan, tenyészés, IF, PCR………
Invazív beavatkozás is a minta érdekében
Az eredmények értékelése Patogenitás megítélése Kolonizáció, infekció
Transzplantációtól eltelt idő Egy hónapon belül
Egy hónapon túl
D és/vagy R eredetű SSI Abscessus Pneumonia Invazív eszköz
Teendő: Surveillance tenyésztések Fizikális vizsgálat Donor adatok Donor és recipiens CMV status Prophilaxis CT és hasi UH Iv. Eszközök cseréje
Széles spectrumú AB
Nem
Javulás Folyadékgyülem Igen Igen Dreange vagy Exploratio Folyadék tenyésztés antibiotikum
Tenyésztésnek megfelelő AB
Nem Számba veendő lehetőség: Gomba infekció CMV betegség Nozokomiális fertőzés Rezisztens kórokozó
Transzplantációtól eltelt idő Egy hónapon belül
Egy hónapon túl
D és/vagy R eredetű SSI Abscessus Pneumonia Invazív eszköz
Teendő: Surveillance tenyésztések Fizikális vizsgálat Donor adatok Donor és recipiens CMV status Prophilaxis CT és hasi UH Iv. Eszközök cseréje
Immunmoduláló vírus (CMV,EBV) Hepatitis vírusok Területen szerzett fertőzés Opportunista baktérium , gomba HHV6
Széles spectrumú AB
Nem
Javulás Folyadékgyülem Igen Igen Dreange vagy Exploratio Folyadék tenyésztés antibiotikum
Tenyésztésnek megfelelő AB
Teendő: Surveillance tenyésztések Virológiai vizsgálatok (CMV antigenémia, PCR, EBV) HCV, HBV PCR Profilaxis
Nem Számba veendő lehetőség: Gomba infekció CMV betegség Nozokomiális fertőzés Rezisztens kórokozó
Korai szövődmények
• Rejekció (akut) • Keringés- és epeelfolyási zavar • Infekció
Késői szövődmények
• • • •
Infekció Rejekció (akut, krónikus) Immunszuppresszió Alapbetegség rekurrenciája
Krónikus rejekció
Általában az OLT évében kezdődik Celluláris és humorális immunmechanizmus Az epehámsejtek és az arteriolák izomsejtjei a célpontok Szövettani lelet: Epeútvesztő syndroma: VBDS Ductopenia
Rizikó tényezők:
Nem megfelelően kezelt AR Nem megfelelő IS Immunológiai alapbetegség Rassz CMV Re-tx
Immunszuppresszió
Előny
Hátrány
Immunszuppresszió
Vesekárosodás
Megelőzően is érintett vese OLT után 10 évvel 4,2-9,5 % -ban ESKD CNI Gyógyszer interakciók
CNI, steroid Prevalencia 4,5-53 % első év végén 26% a második végén 9 % harmadik végén 1 %
Hyperuricaemia Prevalencia ~ 50 % Cholestatikus alapbetegség Steroid
Lipidanyagcsere zavar m-TOR , steroid, CNI Cholesterin 16-66 %, triglicerid 40-69 % Pravastatin, fluvastatin
Diabetes (PTDM)
Magasvérnyomás Prevalencia 40-70 %-ban CNI, steroid Kezelés irányelvei azonosak nem OLT-vel
Osteopenia és/vagy osteoporosis
Tumorok Prevalencia 15-16% Javuló túlélés Tumor rekurrencia Milánó-i kritérium egy tumor ≤5 cm, vagy 3 tumor ≤3 cm
San Francisco-i egy tumor ≤6,5 cm vagy 3 tumor ≤4,5 cm, összesen ≤ 8 cm
De novo Bőrtumor PTLD – EBV vulva, cervix, mamma, vese és postata carcinoma
Infekció Chr. rejekció
Immunszuppresszió
Alapbetegség rekurrenciája
Vírus hepatitisek HCV HBV
Cholestaticus betegségek AIH Tumor
Májtranszplantáltak késői halálozása
Akut és/vagy krónikus rejekció
Alapbetegség rekurrenciája
Epeúti obstrukció és/vagy cholangitis
MÁJENZIM EMELKEDÉS
A. hepatica stenosis
A graft vénás kiáramlási zavara
NAFLD
Gyógyszer toxicitás Bakteriális v. virális hepatitis
Elhagyás
Labor kontroll
Gyógyszer toxicitás
Emelkedett májenzim
Hasi UH
Elhagyás
Labor kontroll
Steatosis
Se glukóz, OGT,HbA1c, Lipdid profil, TSH
NASH ?
Gyógyszer toxicitás
Emelkedett májenzim
Hasi UH
Elhagyás
Gyógyszer toxicitás
Labor kontroll
Steatosis
Se glukóz, OGT,HbA1c, Lipdid profil, TSH
NASH ?
IHBS: intrahepatic biliary strictures
Emelkedett májenzim
Hasi UH
Biliaris obstrukció
MRI, MRCP
IHBS (PTD, AB, UDCA)
Elhagyás
Gyógyszer toxicitás
Emelkedett májenzim
Labor kontroll
Steatosis
Se glukóz, OGT,HbA1c, Lipdid profil, TSH
NASH ?
Hasi UH
Biliaris obstrukció
Normál
Májbiopszia MRI, MRCP
IHBS (PTD, AB, UDCA)
Hepatitis , rekurráló betegség, toxicitás
Rejekció
Elhagyás
Gyógyszer toxicitás
Emelkedett májenzim
Labor kontroll
Steatosis
Se glukóz, OGT,HbA1c, Lipdid profil, TSH
NASH ?
Hasi UH
Biliaris obstrukció
Normál
Csökkent artériás , vénás áramlás, resistenci
Májbiopszia Ango,MR
MRI, MRCP
IHBS (PTD, AB, UDCA)
Hepatitis , rekurráló betegség, toxicitás
Rejekció
Keingészavar
A morbiditás és a mortalitás minimalizálása Életminőség javítása Az immunszuppresszió lehető legpontosabb beállítása
Visszatérés az életbe
Indokolt esetben konverzió
Compliance ellenőrzése és erősítése
A szövődmények minél előbbi felismerés
A műtét után ideális esetben 2-3 hét után emisszió „ nem csontvelőtranszplantált” Három hónap után közösségben tartózkodás Fél-egy év múlva munkavállalás, iskola Családtervezés
Az OLT betegek 47 %-a nő A nők 57 %-a fogamzóképes korban került tx-ra 2010.novemberig 10 terhességből 9 egészséges gyermek született, 1 intrauterin exit a 26. héten Jelenleg egy nő van áldott állapotban, második baba! AR, állapotromlás nem fordult elő A megszületett gyermekek egészségesek
