Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations
John Geel maart 2010 MCDM 11
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Voorwoord In mei 2009 werd op initiatief van de Nederlandse Kustwacht een grootscheepse evacuatieoefening , gehouden: LIVEX ’09 . Bij deze oefening moesten circa 450 personen op volle zee geëvacueerd worden. Als operationeel inspecteur van de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij (KNRM) was ik nauw betrokken bij de voorbereiding en uitvoering van deze oefening. Dit was voor mij aanleiding om in het kader van de studie Master of Crisis and Disaster Management (MCDM) onderzoek te doen naar de wijze waarop de Nederlandse SAR-diensten zich op een dergelijk scenario hebben voorbereid.
Voor het schrijven van deze scriptie ben ik dank verschuldigd aan de medewerkers van de Nederlandse Kustwacht, die me regelmatig de ontbrekende stukjes van de puzzel gaven, mijn directeur, die de druk op ketel hield, en mijn decaan voor zijn begeleiding. And last but not least, dank aan mijn vrouw Lisette, voor haar taaladviezen.
John Geel maart 2010
Foto voorblad: LIVEX ’09; redding vanuit de reddingsvlotten (bron: Audio Visuele Dienst Defensie).
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 3
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Inhoudsopgave Samenvatting 1 Aanleiding en opzet onderzoek 1.1 1.2 1.3 1.4 2 3
Theoretisch kader Maritieme kaders 3.1 3.2 3.3
4
5
6
Inleiding Reikwijdte onderzoeksvraag Wijze van onderzoek Leeswijzer
Ontwikkeling van passagiersschepen Nederlandse gedeelte van de Noordzee Mass rescue operations
Direct betrokken organisaties
6 8 8 9 9 10 11 16 17 19 21 24
4.1 International Maritime Organization 4.2 Ministerie van Verkeer en Waterstaat 4.2.1 Rijkswaterstaat Noordzee
25 26 26
4.3 Nederlandse Kustwacht 4.3.1 Kustwachtcentrum
27 30
4.4 4.5
31 32
Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij Defensie Helikopter Commando
Mass rescue vanuit de veiligheidsketen gezien
33
5.1 Preventie 5.1.1 Hoe veilig zijn passagiersschepen? 5.1.2 Kan een grootscheepse reddingsactie zich voordoen?
34 35 37
5.2 Preparatie, de voorbereiding op wat je hoopt dat niet gaat gebeuren 5.2.1 Planvorming en procedures 5.2.2 Opleiden en oefenen 5.2.3 Beschikbare SAR-eenheden
40 40 45 49
5.3 Responsfase; de redding 5.3.1 “Schip verlaten” 5.3.2 Het scenario beschouwd, de niet-beïnvloedbare factoren
53 53 60
Improviseren op basis van de theorie 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5
Improvisatie van het Kustwachtcentrum Improvisatie van de On Scene Co-ordinator en Aircraft Co-ordinator Improvisatie van de SAR-eenheden Improvisatie van de niet-SAR-eenheden Improvisatie als geheel
Scriptie MCDM-11 maart 2010
65 66 67 68 68 69
Pagina 4
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel 7
Conclusies en aanbevelingen 7.1 7.2 7.3
Conclusies Aanbevelingen Slotwoord
Lijst met afkortingen Literatuurlijst
Scriptie MCDM-11 maart 2010
70 71 72 74 75 76
Pagina 5
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Samenvatting Het aantal passagiersschepen neemt niet alleen toe, maar ook het aantal opvarenden groeit, tot wel meer dan 5000 personen per schip. Onderzoek geeft aan dat bij een schip met meer dan 600 opvarenden, de kans dat de opvarenden het schip ongepland moeten verlaten (binnen de Nederlandse Exclusieve Economische Zone en bij normale weersomstandigheden) eens in de 60 jaar is (MARIN, 2007).
Voor dit soort incidenten (mass rescue operations ) bestaan verschillende nationale en internationale maritieme regelingen. Zijn de betrokken partijen hiermee goed voorbereid of is het succes van dergelijke grootscheepse reddingen juist afhankelijk van (veel) improvisatie? Centraal in deze scriptie staat de volgende stelling:
“Gered worden vanaf een groot passagiersschip zal altijd gepaard gaan met improvisatie, maar het succes en de effectiviteit van deze improvisatie wordt bepaald door een gedegen planvorming.”
De onderbouwing van deze stelling baseer ik op de theorie van Tricia Wachtendorf, waarin zij aangeeft dat planvorming absoluut noodzakelijk is, maar dat onder rampomstandigheden improvisatie essentieel is. Zij onderscheidt daarbij verschillende vormen van improvisatie. Naast de onderbouwing van de stelling, geef ik in dit onderzoek aan welk plan of type improvisatie van toepassing is tijdens een grootscheepse reddingoperatie.
In deze scriptie ga ik in op ontwikkelingen (op het gebied van veiligheid) in de wereld van passagiersschepen, de (inter)nationale wet- en regelgeving en de betrokken organisaties. Vervolgens maak ik de voorbereiding en het verloop van een mass rescue operation op basis van de structuur van de veiligheidsketen inzichtelijk, aan de hand van een fictief scenario, .
De conclusie is dat improvisatie bij mass rescue operations onvermijdelijk is. Waarschijnlijk zullen alle door Wachtendorf beschreven vormen van improvisatie bij een mass rescue operation voorkomen. Echter, door het ontbreken van een goede planvorming (procedures, opleiden, trainen, oefenen) voor mass rescue operations, zullen vooral de actoren die belast zijn met de coördinatie van een dergelijke reddingsoperatie extra moeten improviseren.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 6
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Improvisatie is dus onvermijdelijk, maar de effectiviteit hiervan kan verbeterd worden door een goede voorbereiding op mass rescue operations. Om tot een betere voorbereiding te komen, doe ik ter afronding van deze scriptie een aantal aanbevelingen.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 7
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
1 Aanleiding en opzet onderzoek
Figuur 1 Krantenartikel na het zinken van de Titanic; de bekendste mass rescue operation (The Times Dispatch, 16 april 1912).
1.1 Inleiding Het aantal passagiersschepen neemt niet alleen toe, maar ook het aantal opvarenden per schip groeit. Dit kan variëren van circa 800 personen tot wel meer dan 5000 personen per schip. De kans dat de opvarenden van het schip ongepland moeten verlaten, is zeer klein. Echter, dat dacht men ook bij de Titanic (Howells, 1999). Dit schip, met aan boord 1311 passagiers en 897 bemanningsleden, zonk in 1912 na het raken van een ijsberg. Dus ondanks het feit dat de kans zeer klein wordt geacht, moeten we er toch rekening mee houden. Maar gebeurt dit ook, is er voldoende capaciteit beschikbaar en hoe wordt dat gecoördineerd? In dat kader wil ik nader onderzoeken in hoeverre de Nederlandse SAR-dienst voorbereid is op een dergelijk scenario: de redding van een groot aantal opvarenden op de Noordzee.
De aanleiding om dit te onderzoeken, is tweeledig. Door de directe betrokkenheid bij de voorbereiding, uitvoering en evaluatie van een grootscheepse oefening in 2009, waarbij circa 450 personen op volle zee geëvacueerd moesten worden, heb ik van dichtbij meegemaakt wat er in gang gezet moet
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 8
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel worden om dergelijke operatie te kunnen laten volslagen1. Voor dit soort incidenten bestaan verschillende nationale en internationale maritieme regelingen, maar ik vraag me af of de betrokken partijen hiermee goed voorbereid zijn of dat men voor dergelijke grootscheepse reddingen juist rekening moet houden met (veel) improvisatie. Dit brengt me bij de tweede aanleiding voor dit onderzoek. Binnen de MCDM-studie wordt veel literatuur aangereikt in kader van crisismanagement. Bij enkele rapportages over grootschalige evacuaties en/of reddingen, onder andere in Kendra & Wachtendorf (2006), komt de wijze van improvisatie ter sprake. Ondanks een goede planvorming, blijkt improvisatie toch altijd noodzakelijk. Dit brengt me op de volgende stelling:
“Gered worden vanaf een groot passagiersschip zal altijd gepaard gaan met improvisatie, maar het succes en de effectiviteit van deze improvisatie wordt bepaald door een gedegen planvorming.”
1.2 Reikwijdte onderzoeksvraag Bij de in dit onderzoek beschreven reddingsoperaties, waarbij grote aantallen opvarenden gered moeten worden vanaf een passagiersschip op de Noordzee, is het onvermijdelijk dat de hulpdiensten en autoriteiten op het land ook betrokken zullen zijn. Denk bijvoorbeeld aan de opvang en registratie van personen die aan land gebracht worden. Echter, voor dit onderzoek beperk ik me tot het proces dat zich op zee afspeelt; het proces van opsporen en redden (Search and Rescue, SAR). In figuur 2 is het bereik van dit onderzoek gevisualiseerd.
1.3 Wijze van onderzoek Voor dit onderzoek maak ik voor het theoretisch kader gebruik van diverse werken van Tricia Wachtendorf over het aspect improvisatie tijdens rampomstandigheden. Daarnaast heb ik veel informatie gebruikt uit rapportages, regelgeving en andere bronnen binnen de maritieme wereld (zie literatuuroverzicht). Tevens is bij gesprekken met medewerkers van het Kustwachtcentrum nog aanvullende informatie naar voren gekomen, die in de beschikbare literatuur ontbrak.
1
Nederland heeft in 2007 en 2008 meegewerkt aan audits die door de International Maritime Organization (IMO ) en de International Civil Aviation Organization (ICAO ) gehouden zijn. Een van de constateringen betrof het niet regelmatig oefenen met veerdiensten zoals de SAR co-operations plannen voorschrijven (IMO, 2007). Dit punt is in 2008 door het Kustwachtcentrum opgepakt. Dit heeft geresulteerd in een table top oefening gehouden met vertegenwoordigers van de (vele) betrokken partijen (september 2008) en een live oefening met een veerboot van de rederij DFDS (Livex ’09, mei 2009)
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 9
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Figuur 2 Reikwijdte onderzoek.
1.4 Leeswijzer Voor dit onderzoek ga ik eerst in op ontwikkelingen (op het gebied van veiligheid) in de wereld van passagiersschepen, de (inter)nationale wet- en regelgeving en de planvorming. Vanuit deze gezichtpunten beschrijf ik aan de hand van een fictief scenario een mass rescue operation (MRO). In de beschouwing van dit scenario bekijk ik vervolgens welke factoren van invloed zijn op een dergelijk scenario en hoe hiermee in de voorbereiding rekening gehouden kan worden.
Het onderzoek wordt op diverse plaatsen geïllustreerd door voorbeelden van mass rescue operations, gebaseerd op informatie afkomstig uit de database van de Lloyd’s Marine intelligence Unit2.
2
Lloyd's Marine Intelligence Unit (MIU) is de database van Lloyds waarin, naast dagelijkse nieuwsberichten, een omvangrijke historie te vinden isvan (wereldwijde) incidenten met schepen van klein tot groot.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 10
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
2 Theoretisch kader Herald of Free Enterprise Vlak na vertrek in de avond van 6 maart 1987 om 19:05 uur kapseist de veerboot Herald of Free Enterprise op zo'n 100 meter afstand van de Belgische kust. Zij komt met haar bakboordzijde op de bodem te liggen, waarbij stuurboordzijde boven water blijft. Er is op dat moment 80 man bemanning aan boord en het schip vervoert 459 passagiers. Direct na het kapseizen wordt een grootscheepse reddingsactie opgestart, aangestuurd door een Belgische marinebasis, waarbij een groot aantal vaartuigen, waaronder die van de Nederlandse, Duitse en Belgische marine worden ingezet. Daarnaast worden ook helikopters van de Belgische luchtmacht ingezet. Uiteindelijk verliezen 188 opvarenden hun leven en raken velen gewond. Directe oorzaak van deze ramp zijn het openlaten van de boegdeur, het te snel varen en het niet leeg zijn van de ballasttanks. Ook hebben latente fouten binnen de organisatie van de rederij van de Herald of Free Enterprise bijgedragen aan het uiteindelijke kapseizen van de Herald of Free Enterprise (Crainer, 1993). Te noemen zijn vaardruk vanuit de rederij, onduidelijke taakverdeling van de bemanning en het technische ontwerp.
Figuur 3 De gekapseisde Herald of Free Enterprise (bron: Belga).
Om de stelling te onderbouwen, baseer ik me op de theorie van Tricia Wachtendorf, die in haar dissertatie “Improvising 9/11: Organizational improvisations following the World Trade Center disaster” concludeert dat “Planning is critical” maar “However, in turbulent environments – particularly those characterizing catastrophic or near catastrophic events – improvisation is essential.” (Wachtendorf, 2004, p. 207).
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 11
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Zij schrijft dat planvorming van wezenlijk belang is om op een incident, groot of klein, snel en efficient te kunnen reageren, maar wanneer onverwacht iets gebeurt of als een incident niet meer met de beschikbare capaciteit3 kan worden bestreden, gaat improvisatie een centrale rol spelen (Wachtendorf, 2004). Kreps (1991, p. 33) schrijft hierover:
“Without improvisation, emergency management loses flexibility in the face of changing conditions. Without preparedness, emergency management loses clarity and efficiency in meeting essential disaster-related demands. Equally importantly, improvisation and preparedness go hand in hand. One need not worry that preparedness will decrease the ability to improvise. On the contrary, even a modest effort to prepare enhances the ability to improvise.”
Of zoals Clarke (1999) verwoordt: “Plans that claim to account for every contingency that disasters may present become “fantasy documents;” that is, documents that serve to show that planning has been done to contend with improbably events rather that necessarily providing justifiable assurance that the plan can fully anticipate every challenge that a disaster would pose.”
In haar onderzoek heeft Wachtendorf de aanslag op het World Trade Center in New York gebruikt om te onderzoeken waar, wanneer en hoe organisaties, hulpverleners en burgers bij hun reactie op de aanslag hebben moeten improviseren. Deze improvisatie betrof de middelen (resources), uit te voeren processen (activities), samenstellingen van organisaties (structures) en de door de mensen uit te voeren taken (tasks). Voor dit onderzoek heeft ze naast een uitgebreide literatuurstudie over onder meer gedrag tijdens rampomstandigheden en de bestudering van documentatie over de aanslag ook een groot aantal direct betrokkenen geïnterviewd.
Wachtendorf gaat uitgebreid in op improvisatie tijdens rampenbestrijding en crisisbeheersing. Daarnaast onderscheidt ze in haar dissertatie drie ideaaltypen van improvisatie: 1) ‘reproductive improvisation’, 2) ‘adaptive improvisation’ en 3) ‘creative improvisation’.
3
Met capaciteit bedoel ik hier: structuren en middelen.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 12
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Ad 1. Bij reproductive improvisation functioneert tijdens rampen- en crisisomstandigheden de organisatiestructuur wel, maar zijn de oorspronkelijk bedoelde middelen en/of menskracht niet beschikbaar. Een voorbeeld hiervan is het herhuisvesten van ‘Emergency Operations Center’ van New York. Het oorspronkelijke Emergency Operations Center was gelegen dichtbij de Twin Towers en moest kort na de aanslag worden geëvacueerd. Na eerst tijdelijk in de bibliotheek van de politie academie gezeten te hebben, was drie dagen na de aanslag een compleet crisiscentrum operationeel vanuit de een van de terminals bij de aanlegplaats van de cruiseschepen in New York. Maar op individueel niveau was direct na de aanslag al reproductive improvisation waarneembaar. Hulpverleners maakten herhaaldelijk gebruik van brokstukken als gereedschap om ander puin te kunnen verwijderen.
Ad 2. Adaptive improvisation treedt op wanneer bijvoorbeeld bestaande plannen of middelen tijdens rampen- en crisisomstandigheden niet voldoende effectief zijn en aangepast moeten worden. Wachtendorf geeft hierbij aan dat, omdat het onmogelijk is rekening te houden met elk rampscenario, een bepaald niveau van adaptive improvisation altijd nodig zal zijn (Wachtendorf, 2004, p. 154). Als voorbeeld geeft Wachtendorf hoe de toegang tot het rampterrein geregeld was na de aanslag op het World Trade Center. Omdat bij deze ramp veel meer organisaties (en burgers), anders dan de reguliere hulpdiensten, bij de directe en indirecte hulpverlening betrokken waren, moest het systeem van wie wel of geen toegang had tot het rampterrein, worden aangepast. Overigens leidt deze vorm van improvisatie vaak tot een opeenstapeling van adaptive improvisations; een improvisatie van de al eerder besloten improvisatie.
Ad 3. Wanneer geen planvorming beschikbaar is en/of geen geschikte middelen en/of organisaties aanwezig zijn om een probleem tijdens een rampenbestrijding of crisisbeheersing het hoofd te bieden, ontstaan er spontane oplossingen die door Wachtendorf worden bestempeld als creative improvisations. Zij gebruikt in haar dissertatie als voorbeeld de evacuatie van de mensen op Lower Manhattan. Door de aanslag waren alle reguliere toegangswegen geblokkeerd. De enige mogelijkheid was om via het water van Lower Manhattan weg te komen. Echter, hiervoor bestond geen plan en er waren hiervoor ook geen middelen gereserveerd. Spontaan gingen allerlei soorten vaartuigen, zoals sleepboten, taxiboten en pleziervaartuigen die op de rivier de Hudson rondvoeren, de mensen evacueren.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 13
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Creative improvisation kan succesvol zijn, maar kan ook nadelig uitpakken. Bijvoorbeeld als men niet bekend is met de aanwezigheid van een plan of procedure en daarom overgaat tot creative improvisation op het moment dat bestaande planvorming of een van de andere improvisatietypen beter en efficiënter toepasbaar zijn.
Aan de hand van drie fundamentele vragen kan met de op het model van Wachtendorf gebaseerde beslisboom (zie figuur 4), bezien worden of de bestaande planvorming gehandhaafd kan worden of welk van de drie beschreven ideale improvisatietypes moet worden toegepast: 1) Is er een vastgesteld plan dat, gelet op de elementen resources, activities, tasks en structure, gebruikt kan worden tijdens een ontstane situatie? 2) Is het onder 1) genoemde plan uitvoerbaar? 3) Kan een bestaand plan, gezien de omstandigheden, worden uitgevoerd, of is een ander (nieuw) plan meer geschikt?
In de bovengenoemde vragen wordt met een plan een beschrijving van verantwoordelijkheden, procedures, beschikbare middelen en actoren bedoeld. Op basis van deze vragen zijn vijf uitkomsten mogelijk: 1) Continuering van de bestaande planvorming. 2) Overgaan op het noodplan. Wanneer de impact van een incident groter is dan een organisatie kan omvatten, kan zij besluiten over te gaan op een al bestaand plan dat voorziet in alternatieven voor middelen, uit te voeren processen, samenwerkingsverbanden en uit te voeren taken, ofwel het “plan B”. 3) Reproductive improvisation. 4) Adaptive improvisation. 5) Creative improvisation.
In de praktijk kan een combinatie van bovengenoemde uitkomsten voorkomen.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 14
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Figuur 4 Beslisboom type improvisatie (gebaseerd op model Wachtendorf).
Met de theorie van Wachtendorf zal ik, de naast de onderbouwing van mijn gelanceerde stelling, met behulp van de beslisboom ook, aangeven welk plan of type improvisatie van toepassing is tijdens een grootscheepse reddingoperatie en wat de gevolgen hiervan kunnen zijn.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 15
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
3 Maritieme kaders In dit hoofdstuk beschrijf ik de ontwikkeling van de passagiersschepen wereldwijd en specifiek voor Nederland. Daarnaast zal ik het toepassingsgebied, de Noordzee, beschrijven en uitleggen wat een mass rescue operation inhoudt, aangevuld met enkele voorbeelden uit het verleden.
Oceanos Op drie augustus 1991 vertrekt het onder Griekse vlag varende cruiseschip Oceanos uit East London met bestemming Durban (Zuid-Afrika). Aan boord zijn 571 passagiers en bemanningsleden. De weeromstandigheden zijn slecht; windkracht 8 met golfhoogten van 9 meter. ’s Avonds stroomt er door een lekkage in de machinekamer water de machinekamers in, waardoor de elektriciteit en ook de voortstuwing uitvalt. Omdat het water blijft stijgen in het schip, dreigt het te gaan zinken. Het schip bevindt zich dan ongeveer 80 mijl ten noorden van East London op 1,5 mijl uit de kust. De kapitein van het schip besluit om het schip te verlaten en zendt om 23.15 uur een noodbericht uit, waarop een grootscheepse reddingsoperatie door de Zuid-Afrikaanse kustwacht wordt opgestart. Direct wordt een groot aantal helikopters gealarmeerd en de schepen in de nabijheid van de Oceanos krijgen het verzoek om te assisteren. Het eerste schip arriveert pas na een paar uur. Inmiddels hebben een groot aantal passagiers en bemanningsleden, waaronder de kapitein van het schip, de Oceanos al met de eigen vlotten en reddingboten verlaten. Nadat om 03.00 uur de laatste reddingboot de Oceanos heeft verlaten, blijven nog 225 passagiers en bemanningsleden achter op het zinkende schip. Het duurt nog tot ’s morgens 7 uur. voordat de helikopters kunnen starten om deze opvarenden van boord te halen. Inmiddels worden de opvarenden die per vlot of reddingboot het schip verlaten hebben, opgepikt door de in de buurt varende schepen die op de noodoproep hedden gereageerd. Om 12:15 uur wordt de laatste passagier van het hellende dek van de Oceanos gehesen. Twee uur later verdwijnt de Oceanos onder water. Bij deze grootscheepse reddingoperatie, waarvoor naast de schepen die in de buurt voeren ook een groot aantal helikopters van de Zuid-Afrikaanse luchtmacht zijn ingezet, zijn alle 571 opvarenden uiteindelijk veilig aan land gebracht.
Figuur 5 De Oceanos, vlak voordat hij zonk (bron: NSRI).
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 16
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
3.1 Ontwikkeling van passagiersschepen Er bestaan vele soorten passagiersschepen. De International Maritime Organization (IMO), maar ook de Nederlandse schepenwet, definieert een passagiersschip als een schip dat bestemd is om meer dan twaalf passagiers te vervoeren, of een schip dat meer dan twaalf passagiers vervoert4. De passagiersschepen die bedoeld worden in deze scriptie vervoeren een aanzienlijk groter aantal passagiers. Zo kunnen de schepen van DFDS Seaways die dagelijks een verbinding onderhouden tussen IJmuiden en het Engelse Newcastle, zo’n 1.400 passagiers (DFDS Seaways, 2009) vervoeren. Naast de vele dagelijkse veerdiensten die ondermeer vanuit Rotterdam en IJmuiden naar Engeland worden onderhouden, zijn de Nederlandse havens, vooral Amsterdam, een populaire haltestop voor de cruiseschepen. In onderstaande grafiek is het aantal bezoekende cruiseschepen en passagiers aan de hoofdstad terug te vinden. Waar in 1999 nog 139.853 passagiers werden ontvangen, waren dit er in 2008 al 233.000.
450
Aantal schepen Aantal passagiers (x1000)
400 350 300 250 passagiers
200
schepen
150 100 50 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Figuur 6 Bezoekende cruiseschepen Amsterdam (bron: Haven Amsterdam).
De technologische ontwikkelingen van de afgelopen vijfentwintig jaar hebben alle sectoren van de scheepvaart beïnvloed en de aard van het vervoer van passagiers fundamenteel veranderd. Deze scheepvaartsector heeft op alle fronten een fenomenale groei doorgemaakt; in aantallen passagiers, schepen, nieuwe bestemmingen en, misschien het meest opvallend, in scheepsgrootte en de verscheidenheid aan faciliteiten aan boord. Dit fenomenale succes wordt grotendeels toegeschreven aan de economische groei in grote delen van de wereld. Schaalvergroting heeft cruises betaalbaar 4
Schepenwet, artikel 1
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 17
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel gemaakt voor een groter deel van het reizende publiek en zo bijgedragen aan de grote groei van de cruisesector. Nog steeds worden grotere en geavanceerdere schepen gebouwd. In onderstaande tabellen staat een overzicht van de tien grootste in de vaart zijnde cruiseschepen en de tien grootste nog in de vaart te brengen passagiersschepen.
Schip
Rederij
Bouwjaar
Lengte
Breedte
Passagiers
Bemanning
1
Oasis of the Seas
2009
361,8
63,4
5.400
2.165
2
Freedom of the Seas
2006
338,9
56,1
4.370
1.360
3
Liberty of the Seas
2007
338,9
56,1
4.370
1.360
4
Independence of the Seas
2008
338,9
56,1
4.370
1.360
5
Queen Mary 2
Royal Caribbean International Royal Caribbean International Royal Caribbean International Royal Caribbean International Cunard Line
2003
345,0
45,0
2.620
1.253
6
Navigator of the Seas
2002
310,9
49,1
3.114
1.213
7
Mariner of the Seas
2003
310,9
49,1
3.114
1.213
8
Explorer of the Seas
2000
310,9
48,0
3.114
1.180
9
Voyager of the Seas
1999
310,9
48,0
3.138
1.181
10
Adventure of the Seas
Royal Caribbean International Royal Caribbean International Royal Caribbean International Royal Caribbean International Royal Caribbean International
2001
310,9
48,0
3.114
1.180
Tabel 1 De tien grootste varende cruiseschepen.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 18
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
1
Schip Allure of the Seas
Rederij Royal Caribbean International
In dienst 2010
Lengte 361,8
Breedte 63,4
Passagiers 5.400
2
Norwegian Epic
Norwegian Cruise Line
2010
329,2
40,5
4.200
3
Carnival Magic
Carnival Cruise Lines
2011
306,0
37,2
3.652
4
Disney Dream
Disney Cruise Line
2011
335,3
36,6
4.000
5
Disney Fantasy
Disney Cruise Line
2012
335,3
36,6
4.000
Tabel 2 Vijf grootste in aanbouw zijnde cruiseschepen.
3.2 Nederlandse gedeelte van de Noordzee Het toepassingsgebied van dit onderzoek beperkt zich tot het Nederlandse gedeelte van de Noordzee, waarvoor de Nederlandse Kustwacht verantwoordelijk is. Het maritieme verantwoordelijkheidsgebied voor de Nederlandse Kustwacht voor de Noordzee is omschreven in artikel 3 van de SARbeschikking en omvat: 1. het Nederlandse territoriale deel van de Noordzee en 2. de Nederlandse Exclusieve Economische Zone (EEZ).
Ad 1. Territoriale zee De Nederlandse territoriale zee strekt zich uit tot 12 zeemijl gemeten vanaf de laagwaterlijn, zoals vastgesteld in de Wet grenzen Nederlandse territoriale zee. De laagwaterlijn vormt, tezamen met de basislijnen die zijn gedefinieerd in deze wet, ook de grens tussen de territoriale zee en de binnenwateren. De binnenwateren omvatten onder andere de Nederlandse rivieren, de Waddenzee en het IJsselmeer. De zijwaartse begrenzing van de territoriale zee is bepaald in een grensverdrag met België5. De grens van de territoriale zee met Duitsland is vooralsnog niet vastgesteld. De samenwerking tussen Nederland en Duitsland in het betwiste gebied is geregeld in een aantal verdragen6.
5
6
Verdrag tussen het Koninkrijk der Nederlanden en het Koninkrijk België inzake de afbakening van de territoriale zee (1996). Dit zijn onder andere de SAR-overeenkomst Ministerie Verkeer en Waterstaat met Duitsland (1994) en het Operational agreement on the Co-operation between the Dutch and German SAR-organizations in the event of maritime emergencies (1997).
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 19
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Binnen de Nederlandse territoriale zee wordt nog onderscheid gemaakt met betrekking tot de 1kilometerzone die wordt gehanteerd voor bestuurlijke doeleinden. In deze zone hebben naast de rijksoverheid ook de provincies en gemeenten aan de kust bepaalde bevoegdheden. Daarbuiten is alleen de rijksoverheid de beheerder (van het Nederlandse deel) van de Noordzee. Alle Nederlandse wet- en regelgeving is automatisch van toepassing op de territoriale zee, voor zover niet specifiek anders is bepaald. In de overige zones gaat de Nederlandse wetgever ervan uit dat de Nederlandse wet- en regelgeving slechts van toepassing is, als dat uitdrukkelijk is bepaald.
Ad 2. Exclusieve Economische Zone Nederland claimt sinds 28 april 2000 een Exclusieve Economische Zone (EEZ), die zich uitstrekt voorbij de Nederlandse territoriale zee. In verband met de nabijheid van de andere Noordzeekuststaten strekt de EEZ zich niet uit tot de maximale 200 zeemijl, zoals toegestaan onder het Zeerechtverdrag. De buitengrens van de EEZ komt overeen met de grens van het Nederlandse deel van het continentaal plat (NCP), die is vastgesteld in de grensverdragen met België, Duitsland en het Verenigd Koninkrijk.
Naast het feit dat de Nederlandse Kustwacht een maritieme SAR-verantwoordelijkheid heeft, heeft zij ook een aëronautische verantwoordelijkheid7. Het bijbehorende verantwoordelijkheidsgebied strekt zich uit over het voor Nederland aangegeven zogenaamde Amsterdam Flight Information Region (Amsterdam FIR).
In onderstaande afbeelding is te zien dat de grenzen van gebieden voor scheepvaart en luchtvaart niet samenvallen. Conform het Internationaal Verdrag inzake Opsporing en Redding op Zee (Hamburg, 1979) zijn de grenzen voor de maritieme SAR-verantwoordelijkheidsgebieden, de Search and Rescue Region (SRR), door middel van bilaterale overeenkomsten tussen de kuststaten vastgelegd.
7
Zie paragraaf 4.3 (p. 23).
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 20
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Figuur 7 Nederlandse Search and Rescue Region (SRR).
3.3 Mass rescue operations Om aan te duiden wat voor dit onderzoek verstaan wordt onder een mass rescue operation is het noodzakelijk twee belangrijke begrippen nader te verklaren. Allereerst is dat het begrip Search and Rescue (SAR). In het Internationale Verdrag inzake opsporing en redding op zee wordt Search and Rescue (zie kader) als volgt omschreven:
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 21
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel “An operation, normally co-ordinated by a rescue co-ordination centre or rescue sub-centre, using available personnel and facilities to locate persons in distress, retrieve, provide their medical or other needs, and deliver them to a place of safety” (IMO, 1979).
In Nederland wordt dit vertaald als de zorg voor de opsporing en redding van in noodverkerende mensen en dieren op en onder water in de periode dat er nog overlevingskansen zijn. (Projectbureau Waterrand, 2009, p. 90) Internationaal Verdrag inzake maritieme opsporing en redding De basis voor alle SAR-diensten is het Internationaal Verdrag inzake maritieme opsporing en redding (Hamburg 1979), kortweg het SAR-verdrag genoemd. Dit verdrag van de IMO regelt dat opsporing en redding van personen in nood op zee gecoördineerd door een SAR-organisatie wordt uitgevoerd. Ondanks de verplichting van schepen om assistentie te verlenen aan in nood verkerende schepen, zoals ook beschreven staat in het SOLAS-verdrag, was er tot de invoering van het SAR-verdrag geen internationaal systeem voor het uitvoeren van reddingsoperaties. Zo beschrijft het verdrag welke maatregelen genomen moeten worden om tot een goed georganiseerde reddingsorganisatie te komen, zoals het hebben van een reddingscoördinatiecentrum (RCC). Ook staat in het verdrag welke procedures inzake opsporing en redding gevolgd moeten worden. Het in 1979 tot stand gekomen SAR-verdrag hield aanzienlijke verplichtingen in voor de lidstaten, zoals het opzetten van de vereiste RCC’s. Hierdoor werd dit verdrag door veel staten, vooral de kuststaten, niet geratificeerd. Dit was aanleiding om in 1995 het verdrag te herzien. Ingrediënten voor deze herziening waren onder meer ervaringen van lidstaten die het verdrag wel hadden ingevoerd en evaluaties van reddingsoperaties. Ook werden de door International Civil Aviation Organization (ICAO)8 de voorzieningen ten aanzien van search and rescue met die van de IMO geharmoniseerd. Dit laatste resulteerde in een gemeenschappelijk ontwikkelde ‘International Aeronautical and Maritime Search and Rescue (IAMSAR) handleiding. Deze handleiding voor is een van de belangrijkste documenten voor het voorbereiden, beheren en uitvoeren van SARoperaties. In een apart hoofdstuk zal nader op deze handleiding worden ingegaan. Na deze grote herziening van het SAR-verdrag worden er periodiek via amendementen het verdrag aangepast.
Binnen de International Maritime Organization wordt voor grootscheepse reddingsoperaties het begrip ‘mass rescue operations’ (MRO) gehanteerd. Voor dit begrip wordt de volgende omschrijving gehanteerd:
“A mass rescue operation (MRO) is one that involves a need for immediate assistance to large numbers of persons in distress , such that the capabilities normally available to search and rescue authorities are inadequate” (IMO, 2008, pp. 6-14)
8
International Civil Aviation Organization, is een internationale burgerluchtvaartorganisatie, onderdeel uitmakend van de Verenigde Naties. Doel van de ICAO is opstellen van principes en standaarden voor de internationale luchtvaart ter verbetering van het luchtverkeer.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 22
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Ofwel een reddingsoperatie waarbij directe hulp nodig is aan een groot aantal personen in nood, waarbij de aan de normaal aan de verantwoordelijk reddingsautoriteit (in dit geval de Nederlandse Kustwacht) beschikbare reddingsmiddelen onvoldoende is.
Grootscheepse reddingsoperaties komen in vergelijking met reguliere reddingsacties gelukkig weinig voor, maar hebben wel grote gevolgen (‘low-probability high-consequence events’). Niet alleen voor de direct getroffenen, maar ook voor de autoriteiten en organisaties die de reddingsoperatie moeten uitvoeren. Grootscheepse reddingsoperaties komen niet alleen op zee voor, maar kunnen ook bij overstromingen, aardbevingen, luchtvaartongevallen of terroristische aanslagen noodzakelijk zijn. Dit soort incidenten kunnen honderden of zelfs duizenden personen betreffen, waarbij de omstandigheden waarin ze verkeren levensbedreigend kunnen zijn. Een bekend voorbeeld zijn de overstromingen ten gevolge van de orkaan Katrina in New Orleans (augustus 2005). Bij grootscheepse reddingsoperaties in de maritieme wereld kun je denken aan bijvoorbeeld een aanvaring van een passagiersschip met als gevolg dat meer dan honderden personen gered moeten worden.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 23
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
4 Direct betrokken organisaties
Veiligheid van passagiersschepen is binnen de maritieme wereld een belangrijk aandachtpunt. Behalve de rederijen zelf, is het vooral de International Maritime Organization (IMO) die zich hier op mondiaal niveau mee bezighoudt; vooral op het gebied van regelgeving. Behalve de regels die de IMO uitvaardigt voor de eisen die gesteld worden aan een passagiersschip, wordt er binnen de IMO ook uitgebreid aandacht besteed aan het SAR-proces. Ook binnen Nederland zijn hier meerdere instanties en/of organisaties mee bezig. In de navolgende hoofdstukken zal ik de meest relevante betrokken instanties en organisaties voor dit onderzoek beschrijven.
Estonia De veerboot Estonia, met aan boord 989 opvarenden, vertrekt op 27 september 1994 vanuit de haven van Tallinn en zet koers naar Stockholm. De zware zeegang, de metershoge golven en een falend borgsysteem veroorzaken enorme krachten, waardoor de boegklep afbreekt. Hierdoor drint kort na middernacht water binnen op het autodek van de Estonia. Het schip maakt hierdoor slagzij en zinkt vervolgens binnen een half uur. Korte tijd na de eerste noodoproep om 1.22 uur, die door enkele in de buurt varende Finse veerboten wordt opgevangen en beantwoord, wordt het radiocontact verbroken en om 1.55 uur verdwijnt de Estonia van de radarschermen op de andere schepen. Omdat de ramp gebeurt in een relatief druk bevaren stuk van de Oostzee, is na ongeveer een uur een in de buurt varende veerboot van Viking Line ter plekke. De bemanning van deze veerboot ziet ter plekke veel personen, vlotten, reddingsloepen en reddingvesten in het water drijven. Pas na anderhalf uur is de eerste helikopter ter plaatse. Hoge golven en sterke wind maken de reddingswerkzaamheden extra moeilijk, waardoor in totaal slechts 137 van de 989 opvarenden het ongeluk overleven. In totaal zijn 19 schepen, 19 helikopters en drie vliegtuigen betrokken bij de reddingsactie. De meeste mensen (104) worden gered door helikopters.
Figuur 8 Een eenzaam reddingvlot van de Estonia (bron: YLE news).
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 24
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
4.1 International Maritime Organization De International Maritime Organization (IMO) is een in Londen zetelende organisatie die zorgt voor het coördineren van overheden en de scheepvaartindustrie op met name het technische vlak, om de maritieme veiligheid te verbeteren en om watervervuiling door schepen te voorkomen en te verminderen. De IMO is een organisatie van de Verenigde Naties.
Na de ramp met de Titanic (april 1912) kwam de roep om een internationale organisatie om de regelgeving te stroomlijnen. Het zou echter duren tot de oprichting van de Verenigde Naties voor het zover kwam. Tot op dat moment had ieder land zijn eigen wetgeving met betrekking tot ontwerpen, bouwen en uitrusten van schepen. In 1948 werd op een internationale conferentie in Genève de Inter-Governmental Maritime Consultative Organization (IMCO) formeel opgericht. In 1958 werd de nieuwe conventie van kracht en kon de organisatie met haar werk beginnen. Het bezat was geen rechtspersoon en had enkel een consulterende functie. Het ongeluk met de tanker Torrey Canyon op 18 maart 1967, waarbij 119.000 ton ruwe aardolie in het water kwam, zette vooral het vervuilingprobleem hoog op de agenda. De genomen maatregelen hadden echter niet als doel om rampen te voorkomen, maar om vervuiling te verminderen. Het ongeval met de Torrey Canyon was ook de aanzet voor de IMCO in 1982 om te vormen tot de IMO, een organisatie met rechtspersoonlijkheid. IMO richt na de terroristische acties in de VS in 2001 de aandacht voor een groot deel op het terrorisme. Het resultaat hiervan is de ‘International Ship and Port Facility Security Code’. Hierin staan allerlei regels gedefinieerd die in de havens uitgevoerd moeten worden om terrorisme, maar ook bijvoorbeeld mensensmokkel, te voorkomen.
Het meeste werk binnen de IMO wordt uitgevoerd door een aantal commissies en subcommissies. Een voor dit onderzoek relevante commissie is de Maritime Safety Committee (MSC) en de daaraan verbonden subcommissie Radiocommunications and Search and Rescue (COMSAR).
In de Maritime Safety Committee hebben alle lidstaten van de IMO zitting. Het is het hoogste technische orgaan binnen de IMO en houdt zich onder meer bezig met navigatiemiddelen, constructie en uitrusting van schepen, bemanningseisen, vervoer van gevaarlijke lading, veiligheidsprocedures, onderzoek na ongevallen, berging en redding en alle andere zaken die direct te maken hebben met maritieme veiligheid. Vanuit de Maritime Safety Committee is er bijvoorbeeld laatste jaren zeer veel aandacht besteed aan de veiligheid van passagiersschepen.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 25
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel De subcommissie Radiocommunications and Search and Rescue houdt zich wereldwijd bezig met de technische en operationele maatregelen en aanbevelingen inzake Search and Rescue, het opstellen van eisen en procedures ten aanzien van maritieme radiocommunicatie en - in samenwerking met de ICAO - het beheren van het IAMSAR.
4.2 Ministerie van Verkeer en Waterstaat Voortvloeiend uit internationale verdragen, moet de rijksoverheid zorg dragen voor een doeltreffende uitvoering van maatregelen betreffende de redding van mensenlevens op zee. De beleidsverantwoordelijkheid ligt hiervoor primair bij de minister van Verkeer en Waterstaat. Het ministerie hanteert bij de afhandeling van SAR-incidenten drie opeenvolgende beleidsuitgangspunten: 1
Er dienen aan boord van het betrokken (lucht)vaartuig voldoende reddingsmiddelen aanwezig te zijn om alle opvarenden te kunnen opnemen.
2
Er dient een beroep te worden gedaan op de capaciteit van in de nabijheid van het incident aanwezige scheepvaart (onder coördinatie van het Kustwachtcentrum in Den Helder).
3
Er dient een beroep worden gedaan op de aan de wal aanwezige reddingscapaciteit zoals helikopters en reddingboten.
4.2.1
Rijkswaterstaat Noordzee
Rijkswaterstaat (RWS) is de uitvoeringsorganisatie van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat. Deze organisatie werkt aan de bescherming tegen overstromingen en aan schoon en voldoende water voor alle gebruikers. Bovendien bevordert RWS de vlotte en veilige doorstroming van het verkeer op de rijkswegen en rijkswateren.
Rijkswaterstaat Noordzee is een van de tien regionale diensten van Rijkswaterstaat en zorgt voor een gezond milieu, goede vaarwegen en veiligheid voor de scheepvaart. RWS Noordzee is coördinerend beheerder van de Noordzee en stemt met de andere beheerders van de Noordzee de uitvoering van de beheertaken af. Een van de taken die RWS Noordzee uitvoert, is het optreden bij incidenten. De incidentenorganisatie van RWS Noordzee heeft als taak, op basis van permanente paraatheid, om in Kustwachtverband bij calamiteiten op zee en aan de kust in actie te komen.
Binnen RWS Noordzee kan voor de afhandeling van rampen en incidenten op zee het Regionaal Beheersteam Noordzeerampen (RBN) bij elkaar worden geroepen. De beleidsmatige randvoorwaarden
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 26
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel waarbinnen het RBN kan handelen, zijn vooraf in het rampenplan voor de Noordzee vastgesteld door de minister van Verkeer en Waterstaat.
Als er sprake is van een ramp of incident dat zich beperkt tot het beleidsterrein van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat, dus zonder verdere uitstraling naar de beleidsterreinen van andere departementen, wordt deze ramp of incident aangestuurd door het RBN. Het RBN wordt voorgezeten door de hoofdingenieur-directeur Rijkswaterstaat Noordzee en bestaat uit functionarissen van alleen Rijkswaterstaat Noordzee. In situaties met grote gevolgen voor het land zal het accent van de rampenbestrijding verschuiven naar de landzijde. Daarnaast kan het voorkomen dat het incident niet meer beheersbaar is in het RBN. In die gevallen worden de beleidsmatige aspecten van de bestrijding behandeld door het Interdepartementaal Beleidsteam (IBT).
4.3 Nederlandse Kustwacht De Nederlandse Kustwacht is een zelfstandige, civiele organisatie met eigen taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. De Kustwacht voert taken uit op de Noordzee voor zeven ministeries, te weten Verkeer en Waterstaat, Defensie, Justitie, Financiën, Landbouw, Natuur & Voedselkwaliteit, Economische Zaken en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties.
Geschiedenis In 1987 is het Kustwachtsamenwerkingsverband opgericht met de doelstelling: een verhoging van de doelmatigheid en doeltreffendheid bij de uitvoering van de betrokken operationele Noordzeetaken, in het bijzonder te bereiken door uitwisseling van informatie en door coördinatie bij de inzet van operationele middelen9.
In december 1989 is over de eerste jaren een evaluatierapport verschenen (Borselen, 1989). Een voorname conclusie hierin was dat de beoogde integratie van de operationele activiteiten moeilijk van de grond kwam. De reden hiervan lag in de constructie van de Kustwacht, waar alle verantwoordelijkheden van de betrokken ministeries onaangetast waren. Ook bleven de diensten zelf verantwoordelijk voor hun taakuitvoering. De positie van de Kustwacht was nogal vrijblijvend; het Kustwachtcentrum mocht de acties coördineren maar had geen operationeel gezag. Op grond van een 9
Overeenkomst voor de Kustwacht 26 februari 1987, artikel 4; in 1995 vervangen door de Overeenkomst voor de Kustwacht 1 juni 1995.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 27
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel door een stuurgroep10 verrichte studie en een rapport van de Koninklijke Marine is in 1994 besloten om de uitvoering van de Noordzeetaken met ingang van 1 juni 1995 te bundelen onder leiding van de Koninklijke Marine. Wel bleef er sprake van een samenwerkingsorganisatie, waarbij de operationele uitvoering onder leiding van de Koninklijke Marine plaatsvond. De beleidsmatige aansturing bleef bij de beleidsverantwoordelijke ministeries. Voor de aangepaste organisatie is in 1995 een nieuwe overeenkomst gesloten, de “Overeenkomst voor de Kustwacht 1995”. Hierin zijn de taken, verantwoordelijkheden, betrokken rijksdiensten en het werkgebied nader beschreven. Naar aanleiding van het rapport van de algemene rekenkamer11 over het functioneren van de Nederlandse Kustwacht heeft de ministerraad in november 2006 het “Besluit instelling Kustwacht” vastgesteld. Een van de conclusies van dit rapport was dat, ondanks de Overeenkomst voor de Kustwacht 1995, de samenwerkende ministeries niet de verantwoordelijkheid namen die ze samen hadden voor de uitvoering van de Kustwachttaken. Dit betrof vooral het beschikbaar stellen van het nodige personeel en materieel om een goede uitvoering van de Kustwachttaken mogelijk te maken. In de praktijk bleek het eigen belang vaak belangrijker dan het Kustwachtbelang.
Vanaf 1 januari 2007 is de ‘Kustwacht Nieuwe Stijl’ een organisatie met eigen taken, bevoegdheden en verantwoordelijkheden. Hierbij zijn de betrokken departementen verantwoordelijk voor het eigen beleid; ministeriële verantwoordelijkheid voor de diverse beleidsterreinen blijft dan ook uitgangspunt bij het functioneren van de Kustwacht.
Het Ministerie van Verkeer en Waterstaat is het coördinerende ministerie; het Ministerie van Defensie is de beheerder van de Kustwacht. De Raad voor de Kustwacht is verantwoordelijk voor de Kustwacht. In de Raad voor de Kustwacht zijn alle opdrachtgevende departementen vertegenwoordigd. De Raad heeft tot taak de minister van Verkeer en Waterstaat bij te staan. De Raad doet dit door het stellen van beleidsprioriteiten in zowel het handhavings- als het dienstverleningsplan en door, wanneer nodig, op te treden als besluitvormend orgaan bij knelpunten die kunnen ontstaan bij de uitvoering van kustwachttaken. De dagelijkse operationele leiding ligt bij de directeur van de Kustwacht.
10
11
Door de Tweede Kamer ingestelde stuurgroep onder leiding van professor dr. Lemstra, tevens voorzitter van de Interdepartementale Coördinatiecommissie Noordzeeaangelegenheden. Tweede Kamer, vergaderjaar 2004–2005, 30 060, nrs. 1–2, functioneren Kustwacht Nederland.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 28
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Taken Voor de zeven samenwerkende ministeries worden veertien operationele overheidstaken uitgevoerd op de Noordzee. Deze taken zijn ingedeeld in dienstverlenings- en handhavingstaken. In onderstaande tabel zijn ze benoemd. Dienstverleningstaken Nood-, Spoed- en Veiligheidsverkeer Maritieme hulpverlening / Search And Rescue Rampen- en incidentenbestrijding Vaarwegmarkering Verkeersbegeleiding Zeeverkeersonderzoek
Handhavingstaken Politietaak Douanetoezicht Toezicht op het milieu Toezicht op de visserij Toezicht op het scheepvaartverkeer Toezicht op de uitrusting van schepen Toezicht op de mijnbouw Grensbewaking
Tabel 3 Taken Nederlandse Kustwacht.
De genoemde taken worden uitgevoerd binnen het Nederlandse territoriale deel van de Noordzee en de Nederlandse Exclusieve Economische Zone. Voor maritieme hulpverlening en SAR-taken omvat het werkgebied tevens het IJsselmeer inclusief de Randmeren, de Waddenzee en de Zuid-Hollandse en Zeeuwse stromen, samengevat als de ruime binnenwateren (zie kader). Regeling inzake de organisatie van opsporing en redding Op basis van het internationaal Verdrag inzake maritieme opsporing en redding en het internationaal Verdrag inzake de burgerluchtvaart (Chicago 1944) bestaat sinds 1994 in Nederland de ‘Regeling inzake de organisatie van de opsporing en redding’ ook wel bekend als de SAR-beschikking. Hierin staat dat Nederland als gevolg van genoemde verdragen een SAR-dienst moet instellen, welke deel uitmaakt van de Kustwacht. Tot die tijd bestond de Opsporings- en Reddingscoördinatieregeling (SARCOR). Deze is met de instelling van de komst van de SAR-beschikking vervallen. De SAR-dienst is belast met de opsporing en redding van in nood verkeerden bemanningen en passagiers binnen het verantwoordelijkheidsgebied van de Nederlandse Kustwacht. In de beschikking staat dat het Kustwachtcentrum fungeert als reddingscoördinatiecentrum en dat de directeur Kustwacht is belast met de coördinatie van de opsporing en redding. Voor de uitvoering van de SAR-taak stelt de minister van Defensie vliegende reddingseenheden beschikbaar en dient de directeur Kustwacht zich te verzekeren van de beschikbaarheid van de in Nederland aanwezige benodigde reddingsboten. Hiervoor zijn met de minister van Defensie en de directeur van de KNRM overeenkomsten gesloten. In deze overeenkomsten zijn afspraken gemaakt over de 24-uurs beschikbaarheid, de wijze van alarmeren en de reactietijd.
De prestatienormen voor voor de dienstverleningstaken zijn door Rijkswaterstaat Noordzee vastgelegd in een dienstverleningsplan. In dit plan zijn ondermeer normen vastgesteld voor de beschikbare SAR-capaciteit.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 29
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel 4.3.1
Kustwachtcentrum
De Nederlandse Kustwacht beschikt over een continu bezet Kustwachtcentrum (KWC) dat fungeert als operationeel commandocentrum dat de operationele leiding heeft over alle bij de uitvoering van de kustwachttaken betrokken operationele middelen. In het kader van Search and Rescue fungeert het Kustwachtcentrum als een Reddings Coördinatie Centrum of Rescue Co-ordination Centre (RCC). Dit is de internationaal erkende aanduiding voor een faciliteit die verantwoordelijk is voor een efficiente organisatie, uitvoering en coördinatie van SAR-operaties. Het Nederlandse RCC is zowel Maritiem RCC (MRCC) als Aëronautisch RCC (ARCC)12. Dit wordt aangeduid als Joint RCC (JRCC).
In de rol van JRCC coördineert het Kustwachtcentrum bij het opsporen en het verlenen van hulp aan (lucht)vaartuigen en offshore mijnbouwinstallaties in nood en het redden van bemanningen en passagiers of andere personen die in nood verkeren. Dit doet het door ondermeer het uitluisteren van de voor de zeevaart bestemde noodfrequenties, het inzetten van reddingseenheden en het onderhouden van contacten met alle relevante partners.
Het Kustwachtcentrum kent een wachtbezetting die bestaat uit een duty officer (wachtchef), drie watch officers (operators) en een handhavingofficier. De laatstgenoemde functionaris wordt wisselend geleverd door de Koninklijke Marechaussee, het Korps Landelijke Politie Diensten (KLPD), Algemen Inspectie Dienst (AID) en de Douane en houdt zich primair bezig met de handhavingstaken. Los van het personeel dat tijdens kantoortijden kan bijspringen tijdens drukke werkzaamheden, zoals een grote reddingsoperatie, is aanvullend op de wachtploeg een extra wachtfunctionaris op afroep binnen een uur beschikbaar.
Bij grotere incidenten kan het operationeel team (OT) van het Kustwachtcentrum worden opgeroepen. Het kernteam bestaat uit mensen die in managementfuncties aan het KWC verbonden zijn en piketdiensten draaien. Daarnaast hebben medewerkers van verschillende afdelingen binnen het Kustwachtcentrum zitting in het OT. Dit zijn medewerkers van planning en programmering, voorlichting en het secretariaat. Ook kan het team worden uitgebreid met deskundigen vanuit zowel de overheid als het bedrijfsleven. In het dienstverleningsplan van Nederlandse Kustwacht is opgenomen
12
De aëronautische taak geldt uitsluitend voor in nood zijnde luchtvaartuigen die zich nog in de lucht bevinden. Zodra het betreffende luchtvaartuig al dan niet gecontroleerd geland is, zal het óf overgedragen worden aan de hulpverleningsdiensten op het land óf, indien het luchtvaartuig op het water terecht gekomen is, zal er een maritieme reddingsactie opgestart worden.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 30
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel dat, na activering van het operationeel team, de operationeel leider binnen negentig minuten een eerste risicoanalyse beschikbaar moet hebben dat hij samen met een plan van aanpak voorlegt aan de voorzitter van het Regionaal Beheersteam Noordzeerampen (Rijkswaterstaat Noordzee, 2009).
4.4 Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij De Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij (KNRM) is een zelfstandig opererende, niet door de overheid gesubsidieerde instelling die ruim 180 jaar actief is als hulpverlener bij reddingen en hulpverleningen op zee. De doelstelling van de KNRM is het kosteloos verlenen van hulp en bijstand aan hen die voor de Nederlandse kust en op de ruime binnenwateren in gevaar verkeren of in gevaar dreigen te raken. Het beleid op het gebied van de operationele inzetbaarheid van materieel, personeel en financiën kent drie uitgangspunten: kosteloze hulpverlening, uitgevoerd door vrijwillige bemanningsleden en gefinancierd uit vrijwillige bijdragen. De positie van de KNRM ten opzichte van andere hulpverleningsdiensten, zoals brandweer en politie, is daarmee een bijzondere. De KNRM is een private partij die overheidstaken uitvoert die in het algemeen als publiek worden omschreven.
Binnen de KNRM is ook de Radio Medische Dienst (RMD) actief. De RMD verstrekt wereldwijd medische adviezen aan de scheepvaart. De inzet van de RMD verloopt altijd via het Kustwachtcentrum. De dienstdoende arts van de RMD adviseert vervolgens het Kustwachtcentrum over een eventuele evacuatie van de patiënt per reddingboot of helikopter.
Het landelijke netwerk van de KNRM kent 42 reddingstations langs de kust en het ruime binnenwater. De bemanning van de stations bestaat voornamelijk uit vrijwilligers. Op de reddingstations met de grootste reddingboten is een beroepsschipper in dienst.
Naast de varende bemanning (schippers, motordrijvers en opstappers) heeft de KNRM ook reddingploegen die aan wal hulp verlenen: de kusthulpverleningsploegen. Deze kusthulpverleningsploegen ondersteunen bij het lanceren van de reddingboot vanaf het strand in de zee, maar worden ook ingezet bij zoekacties naar vermiste personen, treden op als ‘first responder’ en assisteren het ambulancepersoneel op het strand wanneer de ambulance de plaats van bestemming niet kan bereiken.
De KNRM heeft een vlootplan samengesteld, dat gebaseerd is op een gewenste gereddencapaciteit per gebied in relatie tot de risico’s en kansen op een groot ongeval. Het vlootplan is door de
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 31
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel KNRM opgesteld als onderbouwing van de gewenste capaciteit en stationering van middelen. De Kustwacht heeft deze gewenste capaciteit als norm overgenomen in haar dienstverleningsplan.
Met het Ministerie van Verkeer en Waterstaat heeft de KNRM een overeenkomst gesloten voor de SAR-dienst.13 Er is afgesprokendat de SAR-dienst 24 uur per dag gebruik kan maken van de diensten en het beschikbare materieel van de KNRM. In de overeenkomst staat dat de kwaliteit, kwantiteit, locatie en bemensing van het reddingmaterieel uitsluitend een zaak is van de KNRM. Ook staat in de overeenkomst dat de KNRM naar beste vermogen zal reageren en de gevraagde middelen, voor zover beschikbaar en verantwoord, zo snel mogelijk in zal zetten. Zelf houdt de KNRM een grens van vijftien minuten aan , waarbinnen de reddingseenheid moet kunnen uitrukken14.
4.5 Defensie Helikopter Commando Voor de SAR-taak heeft de Nederlandse Kustwacht ondermeer de beschikking over een speciaal voor deze taak uitgeruste helikopter. Deze werd aanvankelijk geleverd door de Marine Luchtvaartdienst van het Ministerie van Defensie.
In een in 2001 gestarte studie van het Nederlandse Ministerie van Defensie werd gekeken naar een mogelijk samengaan van de militaire helikopterluchtvaart, de luchtmobiele en maritieme transportbehoeften en de eventuele oprichting van een defensiebreed helikoptercommando. Dit heeft in 2008 geleid tot de oprichting van het Defensie Helikopter Commando (DHC), waar alle defensiehelikopters zijn ondergebracht. Het DHC valt onder de verantwoordelijkheid van de luchtmacht. Naast het leveren van SAR-helikopters voor de, zorgt de DHC voor de snelle inzet van eenheden om vredes- en crisisbeheersingsoperaties uit te voeren en humanitaire hulp te verlenen. De transport- en bewapende helikopters ondersteunen de Luchtmobiele Brigade van de landmacht. Verder beschikt het DHC over helikopters voor de ondersteuning van de marine.
13 14
Overeenkomst voor de SAR-dienst Ministerie van Verkeer & Waterstaat met KNRM (26 oktober 1994). KNRM, Voorschriften, richtlijnen en gedragscode voor reddingstations, september 2009.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 32
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
5 Mass rescue vanuit de veiligheidsketen gezien Superferry 14 In de nacht van 27 februari 2004 ontstaat een, naar later blijkt ten gevolge van een bomexplosie, niet onder controle te krijgen brand op het passagiersschip Superferry 14. Deze vaart op dat moment bij de monding van Manila Bay (Filippijnen), met aan boord bijna 900 opvarenden. Na het ontvangen van het noodsignaal van het schip, start de Filippijnse kustwacht een grote reddingsactie op. Naast varende eenheden van de kustwacht zelf, wordt er ook een beroep gedaan op een groot aantal vaartuigen in de directe omgeving. Zo worden ruim 200 passagiers door een in de buurt varend vrachtschip opgepikt, maar worden ook veel passagiers door lokale vissermannen gered. Doordat passagiers door allerlei schepen aan boord worden genomen, duurt het lange tijd voordat duidelijk is hoeveel mensen daadwerkelijk gered zijn. De meeste overlevenden zijn in het water gesprongen of aan boord gegaan van een reddingboot. Uiteindelijk komen ruim 100 opvarenden bij deze scheepsramp om.
Figuur 9 De brandende Superferry 14, terwijl de reddingvlotten langszij liggen (bron: Assiociated Press).
In dit hoofdstuk zal ik aan de hand van een veiligheidketen het scenario van een mass rescue operation schetsten. Deze veiligheidsketen wordt gehanteerd door de Federal Emergency Management Agency (FEMA), het Amerikaanse overheidsbureau voor rampenbestrijding en crisismanagement. De FEMA ontwikkelde de keten in de jaren tachtig van de vorige eeuw om tot een ketengerichte aanpak van veiligheidsvraagstukken te komen. Binnen de Nederlandse rampenbestrijding en crisismanagement is deze veiligheidketen ook gemeengoed geworden, maar vanwege het internationale karakter van mass rescue operations gebruik ik hier de veiligheidketen van de FEMA.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 33
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel In 1979 onderscheidde de National Governor's Association15 (1979) vier fasen van rampenactiviteiten: preventie, paraatheid, respons en herstel. Dit zijn de fasen waaruit de veiligheidsketen van de FEMA is opgebouwd. Samen vormen ze een hoeksteen in de rampen- en crisisbeheersing binnen de Verenigde Staten (Neal, 1997). In de literatuur zijn vele definities voor preventie, preparatie, respons en herstel terug te vinden. Voor dit onderzoek zal ik volgende omschrijvingen (Helsloot, 2009) aanhouden:
Preventie: het vooraf nemen van maatregelen die het ontstaan van incidenten voorkomen en de gevolgen indien ze zich toch voordoen, beperken.
Preparatie: de maatregelen die nodig zijn om voldoende voorbereid te zijn op het daadwerkelijk bestrijden van een incident.
Respons:
de daadwerkelijke bestrijding van een incident.
Herstel:
hetgeen nodig is om zo snel mogelijk de gevolgen van een incident te reduceren en naar een normale situatie en verhoudingen terug te keren. De fase ‘herstel’ valt buiten de kaders van dit onderzoek en zal niet verder beschreven worden.
5.1 Preventie Preventie is het vooraf nemen van maatregelen gericht op het voorkomen van het ontstaan van incidenten en het beperken van de gevolgen indien zij zich toch voordoen. Hierbij valt te denken aan wettelijke eisen aan veiligheidsvoorzieningen, beheer of toezicht. In dit hoofdstuk zal ik ingaan op de (voor)genomen veiligheidsmaatregelen aan boord van passagiersschepen. Ook zal ik antwoord geven op de vraag of een grootscheepse reddingsactie zich kan voordoen op de het Nederlands gedeelte van de Noordzee.
15
Organisatie van de gouverneurs van de Verenigde Staten.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 34
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel 5.1.1
Hoe veilig zijn passagiersschepen?
De vooraf genomen maatregelen die gericht zijn op het voorkomen van incidenten en het beperken van de gevolgen van incidenten die zich toch voordoen, liggen vooral aan boord van de passagiersschepen zelf. Het SOLAS-verdrag van de IMO is hierbij richtinggevend.
Al voordat de IMO was opgericht, bestond het SOLAS-verdrag al. Safety of Life at Sea (SOLAS) is het internationale Verdrag voor de veiligheid van mensenlevens op zee en kwam in 1914 tot stand als gevolg van de ramp met de Titanic . Sinds 1954 valt SOLAS onder IMO en is het het belangrijkste internationale verdrag op het gebied van scheepsveiligheid. Door de jaren heen is het verdrag gewijzigd en aangepast aan de moderne inzichten en de nieuwe mogelijkheden van de techniek. Het laatste SOLAS-verdrag is van 1974, dat van kracht werd op 25 mei 1980. Sindsdien zijn er vrijwel jaarlijks aanpassingen, via amendementen die stilzwijgend worden geaccepteerd door de staten.
SOLAS beschrijft aan welke eisen zeegaande schepen moeten voldoen op het gebied van constructie, uitrusting en bemanning, afhankelijk van het vaargebied. De uitrusting bestaat onder andere uit de radioapparatuur en de veiligheidsmiddelen, zoals reddingssloepen, vlotten en brandbestrijdingsmiddelen. Het toezicht op de naleving van SOLAS ligt bij de vlaggenstaat16, hoewel dit steeds meer wordt uitbesteed aan classificatiebureaus17. Regelmatig volgen aanvullende eisen in SOLAS naar aanleiding van scheepsrampen, zoals de ramp met de Herald of Free Enterprise in 1987 en die met de Estonia in 1994 .
In verband met de eerder genoemde groei van het vervoer van passagiers over zee, kwamen er vragen over de veiligheid van de nieuwe steeds groter wordende cruiseschepen. De vragen hadden in het bijzonder betrekking op de snelheid van evacuatie van deze megaschepen in geval van nood en of opsporings- en reddingsdiensten in staat waren om duizenden personen feitelijk te redden. Helaas gebeuren er van tijd tot tijd ongelukken en het beperken van de omvang en de gevolgen daarvan is essentieel. In eerste instantie werden deze vragen gesteld aan de eigenaren en de vlaggenstaten, maar steeds vaker ook aan de International Maritime Organization (IMO), in het bijzonder de Maritime Safety Committee (MSC). Daarom kwamen alle lidstaten van IMO met de cruisesector overeen 16
17
De vlaggenstaat is de autoriteit waarmee een land de reguliere inspecties uitvoert bij schepen die onder diens vlag varen. Deze inspecties betreffen ondermeer veiligheid, milieu en certificering Een classificatiebureau is een niet-gouvernementele organisatie die het casco, de machinerie en de uitrusting van schepen inspecteert op basis van de regels en voorschriften die het zelf, gebaseerd op de regels van de IMO, uitgeeft.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 35
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel om veiligheidsvraagstukken, met bijzondere nadruk op grote cruiseschepen, als geheel te analyseren. Het doel van dit initiatief was om te komen tot nieuwe regelgeving, waardoor ondermeer een grotere kans op overleven ontstond na een schade door nog veilig naar een haven te kunnen varen.
De MSC was van mening dat de beste manier om te vermijden dat duizenden personen in reddingmiddelen terecht zullen komen, bestaat uit het zó ontwerpen van toekomstige passagiersschepen dat de opvarenden na een ongeluk onder normale omstandigheden op een veilige plaats aan boord kunnen worden bijeengebracht, terwijl het schip op eigen kracht terugvaart naar een haven.
Vanaf 2000 is door het MSC gewerkt aan nieuwe voorschriften voor de nieuwbouw van passagiersschepen. Deze zijn uiteindelijk bij de 82ste conferentie van de MSC in november 2006 vastgesteld. Eerder werden al tijdens de 81ste bijeenkomst van het MSC in mei 2006 nieuwe voorschriften uitgegeven voor onder andere: technieken voor het redden van drenkelingen, hulp door SAR-autoriteiten aan schepen buiten hun werkgebied, voorbereiding op onvoorziene gebeurtenissen voor schepen die varen naar gebieden ver verwijderd van SAR-diensten, richtlijnen voor overleven in koude wateren en opleiding van personeel van SAR-diensten.
Belangrijke aspecten van de nieuwe voorschriften voor nieuwbouw van passagiersschepen, is de veilige terugkeer naar een haven en de tijd die beschikbaar is voordat tot een daadwerkelijke evacuatie in geval van een noodsituatie moet worden overgegaan. Deze voorschriften bepalen de ontwerpcriteria voor de veilige terugkeer naar een haven op eigen kracht, met inbegrip van de functionele eisen en prestatienormen voor “veilige plaatsen” aan boord waar passagiers en bemanning veilig kunnen verblijven totdat de haven is bereikt. Als het schip niet meer op eigen kracht de haven kan bereiken, dient het schip nog ten minste drie uren zodanig blijven functioneren dat het veilig en ordelijk kan worden verlaten.
Met de nieuwe regels en richtlijnen wordt de veiligheid rondom passagiersschepen sterk verbeterd. Echter, de nieuwe regels gelden in essentie alleen voor nieuw te bouwen passagiersschepen (met een lengte van 120 meter of meer of met 3 of meer verticale hoofd(brand)secties). Bestaande schepen hoeven in de meeste gevallen niet aan de nieuwe voorschriften te worden aangepast. Ondanks alle verbeteringen, bestaat er altijd nog een kans dat evacuatie van de passagiers op volle zee noodzakelijk is.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 36
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel 5.1.2
Kan een grootscheepse reddingsactie zich voordoen?18
De kans op een scheepsongeval waarbij een groot aantal mensen gered moet worden, is heel klein. Toch kunnen mensen in nood raken, bijvoorbeeld als er iets gebeurt met een ferry of cruiseschip. Omdat de kans vanuit historische ongevaldatabases (het aantal keren dat het zich heeft voorgedaan op de Noordzee is minimaal) niet te berekenen is, heeft MARIN met het rekenmodel SAMSON19 bepaald hoe groot de kans is op een scheepvaartongeval waarbij een groot aantal personen in gevaar dreigt te komen.
De kans op een vliegtuigongeval waarbij veel mensen in nood raken, is in het onderzoek van MARIN niet meegenomen. De kans op een dergelijk ongeval is niet bekend. In het rapport is aangenomen dat de frequentie lager is dan de kans op een incident met een passagiersschip.
De kans op een ongeval is niet onder alle omstandigheden even groot. De kans op een aanvaring is aanzienlijk groter bij mist en de kans dat een schip zinkt is gedurende stormcondities per tijdseenheid tachtig keer groter dan bij goede weerscondities. Voor de ongevalkans zijn 3 weerscondities karakteristiek, namelijk: • slechtzichtconditie (< 1500 m), 2.7% van de tijd; • storm, windkracht 8 Beaufort of meer, 2.5% van de tijd; • overige weersomstandigheden, 94.8% van de tijd.
Na analyse van een groot aantal incidenten met schepen op de Noordzee is geconstateerd dat het aantal scheepsongevallen waarbij het schip zinkt of dreigt te zinken, gemiddeld 3 per jaar onder normale weerscondities is en gemiddeld 1 per jaar onder stormachtige condities.
Op basis van deze twee weerscondities heeft SAMSON het aantal verwachte scheepsongevallen verdeeld over verschillende PPAR20 klassen berekend. Tabel 4 bevat het aantal scheepsongevallen per
18
19
20
Voor deze paragraaf is gebruikgemaakt van het rapport ‘Risicoanalyse search and rescue, Noordzee’ van het Maritime Research Institute Netherlands (MARIN). SAMSON (Safety Assessment Models for Shipping and Offshore in the North Sea) is een rekenmodel waarmee verschillende maritieme risicoanalyses kunnen worden uitgevoerd. Dit geschiedt op basis van verschillende databases, zoals scheepsbewegingen, weersomstandigheden en wiskundige rekenmodellen,. De berekeningen hebben ondermeer betrekking op de kans op aanvaringen, strandingen en brand aan boord van schepen. Potential Persons at Risk: het aantal personen dat betrokken is bij een incident en dat gered moet worden, omdat de kans bestaat dat het schip waarop deze personen zich bevinden, uiteindelijk zal zinken.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 37
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel jaar verdeeld over 14 PPaR klassen. Deze scheepsongevallen zijn uitgesplitst naar ongevallen bij storm in tabel 5 en ongevallen bij normale weersomstandigheden in tabel 6.
De tabellen tonen de grote verschillen aan tussen de verschillende type ongevallen. Per jaar zinken bij storm gemiddeld twee keer zoveel schepen, terwijl deze weersconditie slechts 2.5% van de tijd optreedt. Er worden dus gemiddeld 3 incidenten bij 0-7 Beaufort en 1 incident bij storm (vanaf 8 Beaufort) verwacht per jaar.
Op basis van de berekeningen van SAMSON kun je concluderen dat de kans op een incident binnen de Nederlandse Exclusieve Economische Zone met een schip met meer dan 600 opvarenden aan boord, bij normale weersomstandigheden wordt geschat op eens in de 60 jaar. De kans dat dit incident bij storm plaatsvindt, is eens in de 1100 jaar.
Incident Aantal PPaR
Aanvaring
1–5 6 – 20 21 – 40 41 – 70 71 – 100 101 – 150 151 – 250 251 – 400 401 - 600 601 - 800 801 - 1000 1001 - 1200 1201 – 1400 1401 - 9999 Totaal
Eens in … jaar
Zinken
Huidschade
Brand/ Explosie
Contact platform
0.336786 0.537581 0.268091 0.022725 0.014435 0.010388 0.009483 0.010982 0.001584 0.002260 0.003506 0.002888 0.000938 0.000599
0.536253 0.820961 0.064229 0.004148 0.003588 0.001305 0.001847 0.002557 0.000318 0.000263 0.000267 0.000141 0.000054 0.000046
0.017455 0.041370 0.018730 0.000880 0.000482 0.000355 0.000119 0.000068 0.000045 0.000060 0.000080 0.000064 0.000027 0.000032
0.323063 0.582496 0.185570 0.022377 0.014966 0.010026 0.003584 0.003258 0.001507 0.001802 0.002150 0.001343 0.000545 0.000467
0.012744 0.030405 0.018087 0.000240
1.226301 2.012814 0.554707 0.050369 0.033471 0.022075 0.015034 0.016864 0.003454 0.004384 0.006004 0.004435 0.001564 0.001144
0.8 0.5 1.8 20 30 45 67 59 290 228 167 225 639 874
1.222245
1.435977
0.079767
1.153154
0.061477
3.952620
0.3
Totaal
Tabel 4 Aantal verwachte reddingsacties per jaar verdeeld over de PPaR-klassen.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 38
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Incident Aantal PPaR
Aanvaring
1-5 6 - 20 21 - 40 41 - 70 71 - 100 101 - 150 151 - 250 251 - 400 401 - 600 601 - 800 801 - 1000 1001 - 1200 1201 – 1400 1401 - 9999 Totaal
Eens in … jaar
Zinken
Huidschade
Brand/ explosie
Contact platform
0.007233 0.011546 0.005758 0.000488 0.000310 0.000223 0.000204 0.000236 0.000034 0.000049 0.000075 0.000062 0.000020 0.000013
0.360264 0.551536 0.043150 0.002787 0.002410 0.000877 0.001241 0.001718 0.000214 0.000177 0.000180 0.000094 0.000036 0.000031
0.001547 0.003666 0.001660 0.000078 0.000043 0.000031 0.000011 0.000006 0.000004 0.000005 0.000007 0.000006 0.000002 0.000003
0.008060 0.014533 0.004630 0.000558 0.000373 0.000250 0.000089 0.000081 0.000038 0.000045 0.000054 0.000034 0.000014 0.000012
0.000274 0.000653 0.000388 0.000005
0.377378 0.581935 0.055587 0.003916 0.003136 0.001382 0.001544 0.002041 0.000289 0.000275 0.000316 0.000196 0.000073 0.000058
2.6 1.7 18.0 255 319 724 648 490 3458 3632 3167 5112 13792 17100
0.026251
0.964714
0.007069
0.028771
0.001320
1.028126
1.0
Totaal
Tabel 5 Aantal verwachte incidenten per jaar bij storm verdeeld over de PPaR-klassen.
Incident Aantal PPaR 1-5 6 - 20 21 - 40 41 - 70 71 - 100 101 - 150 151 - 250 251 - 400 401 - 600 601 - 800 801 - 1000 1001 - 1200 1201 – 1400 1401 - 9999 Totaal
Aanvaring 0.329553 0.526035 0.262333 0.022237 0.014125 0.010165 0.009280 0.010746 0.001550 0.002211 0.003431 0.002826 0.000917 0.000586 1.195994
Zinken
Huidschade
Brand/ explosie
Contact platform
0.175989 0.269425 0.021079 0.001361 0.001177 0.000428 0.000606 0.000839 0.000104 0.000086 0.000088 0.000046 0.000018 0.000015 0.471263
0.015908 0.037704 0.017070 0.000802 0.000439 0.000324 0.000109 0.000062 0.000041 0.000055 0.000073 0.000058 0.000025 0.000029 0.072698
0.315002 0.567963 0.180940 0.021818 0.014593 0.009776 0.003495 0.003176 0.001469 0.001757 0.002096 0.001309 0.000532 0.000456 1.124383
0.012470 0.029752 0.017699 0.000235
0.060156
Totaal 0.848922 1.430879 0.499120 0.046453 0.030334 0.020693 0.013489 0.014823 0.003165 0.004109 0.005688 0.004239 0.001492 0.001086 2.924494
Eens in … jaar 1.3 0.7 2.2 23 36 52 80 72 340 262 189 254 723 996 0.3
Tabel 6 Aantal verwachte incidenten per jaar bij 0-7 Bft verdeeld over de PPaR-klassen.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 39
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
5.2 Preparatie, de voorbereiding op wat je hoopt dat niet gaat gebeuren Binnen de keten preparatie staan alle maatregelen die genomen moeten worden om voldoende voorbereid te zijn op het daadwerkelijk bestrijden van een incident. Denk hierbij aan planvorming, procedures, opleiding en oefenen en beschikbare middelen. In dit hoofdstuk zal ik vanuit de basis voor de Search and Rescue-activiteiten, het internationaal Verdrag inzake maritieme opsporing en redding en de daar uit voortgekomen Nederlandse SAR-beschikking, beschrijven hoe de Nederlandse SAR-dienst zich prepareert op reddingsoperaties.
5.2.1
Planvorming en procedures
Wat betreft Search and Rescue bestaan erop het gebied van planvorming en procedures verschillende (inter)nationale handboeken. De volgende werken worden in beschouwing genomen: International Aeronautical and Maritime Search and Rescue (IAMSAR) Manual, het OPPLAN-SAR en het SAR Cooperation plan en rampenplan voor de Noordzee.
IAMSAR Manual De basis voor Search and Rescue is het International Aeronautical and Maritime Search and Rescue (IAMSAR)-handboek. Dit is een gezamenlijke publicatie van de IMO en de ICAO. Het IAMSAR vervangt de eerdere IMO-handboeken Merchant Ship Search and Rescue (MERSAR, 1971) en Search and Rescue Manual (IMOSAR, 1978). Het hoofddoel van het IAMSAR is het helpen van de landen bij hun eigen SAR-behoefte, en de daarbij behorende verplichtingen die zij onder de verdragen betreffende de International Convention on Maritime Search and Rescue (ICAO) en de International Convention for the Safety of Lifes at Sea (SOLAS, IMO) zijn aangegaan.
Het IAMSAR-handboek bestaat uit drie delen en geeft een handreiking voor een algemene benadering voor het organiseren, leveren en uitvoeren van SAR-diensten. Elk deel is op zichzelf staand maar onderling hebben de delen wel een relatie met elkaar. Het gaat om de volgende delen:
Volume I, Organization and Management. Dit deel beschrijft de algemene organisatie en opzet voor nationale en regionale SAR-diensten. Hierin staat ondermeer waaraan een SAR-dienst moet voldoen, hoe het management opgebouwd kan zijn, welke financiële middelen nodig zijn en hoe het personeel opgeleid en gecertificeerd kan worden.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 40
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Volume II, Mission Co-ordination. Dit deel beschrijft in detail het SAR-proces en geeft handreiking voor met name het personeel van kustwachtcentra, dat SAR-operaties en oefeningen plant en coördineert.
Volume III, Mobile Facilities. Dit deel is bedoeld voor de reddingseenheden, schepen en vliegtuigen om ze een handreiking te bieden bij het uitvoeren of coördineren van reddingsacties. Ook is het bedoeld om bemanningen van schepen en vliegtuigen te informeren over de zaken die rondom het SAR-proces kunnen gaan spelen wanneer zij zelf in nood zijn. Dit deel moeten zeeschepen die onder het SOLAS-verdrag vallen, verplicht aan boord hebben.
Vanaf uitgave van 2007 wordt in de delen I en II deel ook specifiek aandacht besteed aan mass rescue operation. In deel I wordt deze operatie op hoofdlijnen beschreven. In deel II wordt dieper ingegaan op de planvorming en op de uitvoering van een MRO. Onderwerpen die besproken worden, zijn coördinatie, communicatie, relatie met de betrokken rederijen, hoe om te gaan met de geredden (bijvoorbeeld registratie, nazorg) en hoe om te gaan met de media. In een aparte bijlage staan richtlijnen over hoe MRO’s en beoefend kunnen worden. Omdat de IAMSAR-handboeken niet specifiek geschreven zijn voor de Noordzee of Nederland, zijn het eerder richtlijnen dan daadwerkelijke toepasbare procedures of inzetplannen voor een MRO binnen de Nederlandse Kustwacht.
OPPLAN-SAR Op grond van artikel 6 van de SAR-beschikking dient de directeur Kustwacht in overleg met onder meer de Koninklijke Marine, de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij en het toenmalige Directoraat-Generaal Goederenvervoer operationele procedures op te stellen en vast te stellen in een operationeel plan; het OPPLAN-SAR. In het OPPLAN-SAR zijn de beschrijving van de SAR-dienst, de beoogde werkwijze en de te volgen procedures opgenomen. Hierbij dient Volume II, Mission Coordination, van de IAMSAR Manual, als leidraad en naslagwerk.
Het OPPLAN-SAR bestaat uit drie delen. In deel A wordt de organisatie van de SAR-dienst en de daarbij gehanteerde uitgangspunten, taken, organisatie en verantwoordelijkheidsgebieden behandeld. In deel B worden de procedures van het Kustwachtcentrum beschreven. En in deel C zijn samenwerkingsovereenkomsten en uitgebreide informatie over diensten en middelen opgenomen. Inzoomend op de procedures zoals beschreven in deel B, worden hier voornamelijk de procedures rondom het
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 41
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel nood-, spoed- en veiligheidsverkeer, de algemene werkwijze bij een SAR-incident en verschillende vormen van zoekplannen en zoekgebieden beschreven. Behalve specifieke procedures voor medische evacuaties en duikongevallen, worden in deel B geen andere scenario’s, dus ook geen mass rescue operations, beschreven.
Het OPPLAN SAR kent op basis van het IAMSAR een opschalingmethodiek die betrekking heeft op de ernst van de situatie. Dit zijn de onzekerheidsfase, de alarmeringsfase en de noodfase. De onderverdeling van de fase geeft aan op welke wijze gereageerd moet worden, maar niet expliciet hoe en/of waarmee.
SAR Co-operation plan Op grond van het SOLAS verdrag21 dienen alle passagiersschepen een SAR Co-operation plan aan boord hebben. Het doel van dit plan is om ervoor te zorgen dat in geval van een incident de bemanning van het betreffende passagiersschip, de rederij en de SAR-dienst(en) efficiënt met elkaar kunnen samenwerken. Naast de contactgegevens van de drie partners wordt in dit plan van de SARpartner(s) de organisatie en de beschikbare middelen omschreven. Van het schip worden de basisgegevens, zoals afmetingen en maximum aantal passagiers en bemanning, beschreven. Ook staat vermeld welke veiligheidsmiddelen en communicatiemiddelen aan boord zijn. Tenslotte staat in het plan aangegeven hoe met de media wordt omgegaan.
Behalve dat het dit plan aan boord dient te zijn, is het plan ook beschikbaar bij de kustwachtcentra over de gehele wereld. Van passagiersschepen die een vaste lijndienst onderhouden, zal het plan daadwerkelijk bij de betrokken kustwachtcentra aanwezig zijn. In andere gevallen kunnen kustwachtcentra, via een wereldwijde database, het plan direct opvragen.
Behalve een uitwisseling van gegevens, wordt in dit plan ook afgesproken wanneer en hoe het plan beoefend zal worden. De regeling geeft op dit punt veel ruimte. Gesproken wordt over periodiek te houden oefeningen, zonder daadwerkelijk een periode aan te geven. Wel wordt aangegeven dat dit niet meer dan eens per jaar zou moeten zijn. Ook hoe en wat beoefend moet worden, staat ruim omschreven. De oefeningen kunnen variëren van een ‘live-exercise’ tot uitsluitend een communicatie- of tabletopoefening. 21
SOLAS regulation V/7.3
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 42
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Rampenplan voor de Noordzee Het Rampenplan voor de Noordzee is een raamwerk van werkprocedures voor de afhandeling van rampen en incidenten op de Noordzee. Het plan heeft als doel om te komen tot een gecoördineerde aanpak van de rampen- en incidentenbestrijding en geeft procedures voor de samenwerking tussen het Kustwachtcentrum en de mogelijk betrokken instanties en diensten, waaronder de autoriteiten aan de landzijde. De bestrijding van een gijzeling, een terroristische actie, of de schadelijke gevolgen daarvan, behoren nadrukkelijk niet tot het doel van dit rampenplan. Dit omdat deze materie niet onder de reikwijdte van de Wet Bestrijding Ongevallen Noordzee (BON) valt, waarin dit rampenplan zijn grondslag vindt (artikel11, eerste lid). Het rampenplan maakt onderscheid tussen Search and Rescue en Rampen- en Incidentenbestrijding. SAR wordt in het rampenplan Noordzee omschreven als de eerste fase van de rampen- en incidentenbestrijding, specifiek gericht op de redding van mensenlevens. Voor de organisatie en werkprocedures rondom het SAR-proces wordt verder verwezen naar de SAR-beschikking en het OPPLAN SAR. Voor ramp of incident worden binnen het plan meerdere definities gegeven. Voor ramp zijn deze:
a. een ernstig en dreigend gevaar vanuit de Noordzee voor de Nederlandse kust of voor daarmee samenhangende belangen van Nederland door verontreiniging of dreigende verontreiniging, welk gevaar ontstaat als gevolg van een ongeval of van daarmee verband houdende handelingen waarvan redelijkerwijs kan worden aangenomen dat zij zeer ernstige schade tot gevolg zullen hebben;
b. een ernstige belemmering van de scheepvaart in de Nederlandse territoriale zee, die ontstaat of dreigt te ontstaan als gevolg van een ongeval of van daarmee verband houdende handelingen, waarbij het schip niet is gestrand, gezonken of aan de grond geraakt;
c. een ernstige schade vanuit de Noordzee aan: 1º zeeweringen aan de Nederlandse kust, of 2º andere waterstaatswerken die in de Nederlandse territoriale zee zijn gelegen of installaties die zijn opgericht op de bodem van de Nederlandse territoriale zee.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 43
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Onder een incident wordt verstaan: een aanvaring, een stranding of een ander incident met een schip bij de navigatie, dan wel een ander voorval aan boord van het schip of daarbuiten, dat materiële schade aan het schip of aan zaken aan boord daarvan veroorzaakt of dreigt te veroorzaken.
In het rampenplan voor de Noordzee wordt een beschrijving gegeven van de betrokken actoren, de organisatie van de rampen- en incidentenbestrijding, de relatie tussen land en zee, de wettelijke kaders en op hoofdlijnen enkele procedures voor verschillende scenario’s, behalve die voor Search and Rescue.
De rampen en incidenten kunnen binnen het rampenplan worden ingedeeld in vier oplopende categorieën. De toegewezen categorie is bepalend voor de wijze van aanpak van een ramp of incident. Echter, met het aan een ramp of incident toewijzen van een categorie komen niet meer operationele (SAR-)eenheden beschikbaar, maar vindt er vooral opschaling plaats op beleidsmatig niveau, te weten het Regionaal Beheersteam Noordzeerampen (RBN) en/of het Interdepartementaal Beleidsteam (IBT). Eerder zal op het Kustwachtcentrum het operationele team (OT) bijeenkomen. De koppeling tussen de categorieën en welke teams bijeenkomen, is overigens niet ‘hard’ maar wordt per geval door de leider van het OT en de voorzitter van het RBN bepaald.
Samenhang van het OPPLAN SAR en Rampenplan voor de Noordzee met betrekking tot mass rescue operations Omdat het proces Search and Rescue en dus ook een mass rescue operation geen onderdeel uitmaakt van het Rampenplan voor de Noordzee, zal dit plan formeel niet van kracht zal zijn als het enkel gaat om de opsporing en redding van de opvarenden. Echter, binnen het rampenplan wordt weer wel rekening gehouden met de aanlanding van grote aantallen geredden. Het geeft op hoofdlijnen aan hoe hierna gehandeld moet worden. Aangenomen mag worden dat bij een grootscheepse reddingactie ook andere processen dan opsporing en redding actief zijn en dat het rampenplan voor de Noordzee bij een mass rescue operation van kracht zal zijn. Echter, aan Search and Rescue zal altijd de eerste prioriteit gegeven worden, waarbij gehandeld wordt volgens het OPPLAN-SAR. Hierbij merk ik op dat in dit plan het scenario mass rescue operation niet staat beschreven.
Beide plannen kennen een verschillende opschalingmethodiek. Binnen het OPPLAN-SAR is deze gebaseerd op de ernst van de situatie, terwijl binnen het rampenplan Noordzee de opschaling geba-
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 44
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel seerd is op de omvang en wijze van aanpak. In geen van de gevallen zal de gehanteerde opschalingmethodiek leiden tot een extra inzet van SAR-eenheden. Wanneer en hoe wordt opgeschaald, wordt in eerste instantie bepaald door de dienstdoende wachtchef op het Kustwachtcentrum. Als een incident uitstraling heeft naar de pers en/of landautoriteiten zal hij in contact treden met de consigneerde medewerker van het bureau programmering, planvorming en verantwoording. Die zal op zijn of haar beurt op basis van de beschikbare informatie met de leider van het operationeel team overleggen over de te nemen acties. De leider van het operationeel team bepaalt of het operationeel team bijeen moet komen. Verdere opschaling wordt dan bepaald door de leider van het operationeel team in overleg met de voorzitter van het Regionaal Beheersteam Noordzeerampen.
Op basis van de beide plannen en de eigen ervaringen, heeft het Kustwachtcentrum actieplannen opgesteld aan de hand van incidentomschrijvingen, zoals aanvaring, brand aan boord of stranding. In deze actieplannen zijn de te volgen procedures op hoofdlijnen beschreven, maar ze kunnen met een zekere flexibiliteit gehanteerd worden. In geen van de actieplannen wordt overigens rekening gehouden met een mass rescue operation.
5.2.2
Opleiden en oefenen
Primair zijn alle bij het SAR-proces betrokken diensten zelf verantwoordelijk voor het opleiden van hun medewerkers. Het Kustwachtcentrum en de KNRM zijn daar vanwege hun primaire rol binnen het SAR-proces toonaangevend in. De medewerkers van het Kustwachtcentrum worden binnen de eigen organisatie opgeleid voor het uitoefenen van de SAR-taak. Dit kan zijn voor de functie als watch officer of die van duty officer. De laatstgenoemde functionaris is tevens ook SAR Mission Coordinator (zie kader). Omdat deze wachtmensen meer dan alleen de SAR-taak uitvoeren, worden zij ook opgeleid voor de andere taken van het Kustwachtcentrum. De opleiding voor het SAR-gedeelte is gebaseerd op het IAMSAR en het OPPLAN SAR. In de opleiding wordt aan het onderwerp mass rescue operation geen specifieke aandacht gegeven. Naast de eigen medewerkers van het Kustwachtcentrum, worden de bemanningen van de schepen die varen binnen het Kustwachtverband ook door het Kustwachtcentrum opgeleid voor de verschillende dienst- en handhavingstaken.
De KNRM draagt zelf zorg voor de opleiding van haar bemanningen. De bemanningen van de KNRM volgen diverse opleidingen. Behalve de noodzakelijke en deels verplichte opleidingen om met een
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 45
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel reddingboot te kunnen en mogen varen (bijvoorbeeld vaarbewijs en Maritieme Communicatie), volgen zij ook diverse cursussen die specifiek het SAR-proces betreffen. Deze opleidingen worden zowel binnen de eigen organisatie als via opleidingsinstituten gevolgd. Een van deze cursussen is de opleiding tot On Scene Co-ordinator (zie kader). Deze mede door de KNRM ontwikkelde opleiding is van wezenlijk belang op het moment dat een eenheid van de KNRM wordt aangewezen als On Scene Coordinator bij een grootscheepse reddingoperatie. Ook medewerkers van de andere SAR-diensten volgen inmiddels deze opleiding, waaronder ook medewerkers van de vliegende eenheden. Dit laatste omdat een toegespitste Aircraft Co-ordinator (ACO)-opleiding binnen Nederland (nog) niet bestaat. In de opleiding voor On Scene Co-ordinator wordt voornamelijk aandacht besteed aan de scenario’s waar gezocht moet worden naar personen en/of vaartuigen in samenwerking met andere SAR-eenheden. Mass rescue operations worden in deze opleiding niet behandeld. SAR Mission Co-ordinator (SMC) Iedere SAR-actie wordt uitgevoerd onder leiding van een SAR Mission Co-ordinator. Voor Nederland is dat altijd de chef van de wacht van het Kustwachtcentrum, hierbij ondersteund door medewerkers van de dienstdoende wachtploeg. De SMC leidt de SAR-actie; zijn belangrijkste verantwoordelijkheden zijn: het inzetten en coördineren van de SAR-eenheden, het instellen van zoekgebieden en beslissingen nemen over zoek- en werkmethodes en te gebruiken eenheden, het bijhouden van het aantal opgepikte overlevenden en geborgen slachtoffers, het afstemmen met de landautoriteiten met betrekking tot eventuele aanlanding van geredden en de eventuele noodzakelijke verzorging en nazorg. On Scene Co-ordinator (OSC) Als twee of meer SAR-eenheden samenwerken bij dezelfde SAR-actie, kan het noodzakelijk zijn (ter beoordeling van de SMC) een eenheid aan te wijzen om ter plaatse de activiteiten van alle deelnemende eenheden te coördineren. In het geval van varende eenheden wordt dit de On Scene Co-ordinator (OSC) genoemd. De OSC wordt aangewezen door de SMC en kan een SAR-eenheid zijn die deelneemt aan de actie of een nabijgelegen faciliteit die in een gunstige positie verkeert om OSC-taken te verrichten (bijvoorbeeld een olieplatform). De OSC krijgt de leiding ter plaatse maar blijft verantwoording schuldig aan het Kustwachtcentrum. Bij voorkeur is de OSC een stabiel platform, heeft hij voldoende en opgeleide mankracht en beschikt hij over voldoende navigatie- en communicatiemiddelen. De belangrijkste verantwoordelijkheden van een OSC zijn: het inzetten en coördineren van de aan de hem toegewezen SAR-eenheden, het bijhouden van het aantal opgepikte overlevenden (en hun medische status) en aantal geborgen slachtoffers en het informeren van het Kustwachtcentrum over de stand van zaken door het geven van situatierapporten. In principe kan elk vaartuig worden aangewezen als OSC. Binnen het OPPLAN-SAR zijn eenheden benoemd, die bij voorkeur als OSC worden aangewezen. Dit zijn ondermeer de reddingboten van de KNRM, de emergency towing vessel22 of een van de varende kustwachteenheden. Aircraft Co-ordinator (ACO) Vergelijkbaar met de On Scene Co-ordinator kan de SMC een Aircraft Co-ordinator aanwijzen als meerdere vliegende eenheden deelnemen aan een SAR-actie. De taak van de ACO kan worden uitgevoerd vanuit een vliegtuig, helikopter, schip of een andere geschikte faciliteit met de juiste navigatie- en communicatiemiddelen. De belangrijkste verantwoordelijkheden van een ACO is de bewaking van de vliegveiligheid binnen het incidentgebied en het inzetten en coördineren van de aan hem toegewezen vliegende eenheden.
22
Sleepvaartuig die noodsleephulp kan bieden bij (dreigende) calamiteiten.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 46
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Het hele jaar door oefent de operationele bezetting van het Kustwachtcentrum diverse scenario’s, waaronder ook SAR-incidenten. Dit gebeurt op de uitwijkfaciliteit van het Kustwachtcentrum. Scenario’s ten aanzien van mass rescue operations maken echter geen onderdeel uit van de te beoefenen scenario’s. Daarnaast worden er in breder verband met deelname van het operationeel team interne oefeningen (INTEX) en de jaarlijkse nationale oefening (NOREX) georganiseerd. Bij de laatstgenoemde oefening worden ook het Regionaal Beheersteam Noordzeerampen en externen, onder andere de bevoegde autoriteiten aan de landzijde, betrokken. Voorts wordt door externe partijen in toenemende mate een beroep gedaan op het Kustwachtcentrum voor deelname aan elders georganiseerde oefeningen op het gebied van Search and Rescue en rampen- en incidentenbestrijding, voor zover de kustwachtorganisatie daarin een rol heeft.
Ook de KNRM kent een intensief oefenprogramma, waarbij meerdere aspecten van reddingswerk aan bod komen. Deze oefeningen worden voor het merendeel binnen het eigen reddingstation gehouden. Daarnaast wordt er ook regelmatig in kustwachtverband of multidisciplinair met de hulpverleningsdiensten op het land geoefend.
Figuur 10 MAREX 2008 (bron: Nederlandse Kustwacht).
In het kader van mass rescue operations kent het KWC twee typen oefeningen. De eerste zijn de MAREX (maritime rescue exercise)-oefeningen. Dit zijn bijeenkomsten waarbij onder meer (en niet altijd) de SAR-partners, betrokken autoriteiten en de betrokken rederijen van de passagiersschepen bij elkaar komen. Deze bijeenkomsten hebben geen vaste opzet. Ze kunnen bestaan uit lezingen, workshops of brainstormsessies aan de hand van scenario’s.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 47
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel De tweede type oefening is de LIVEX-oefening. Dit is de ‘live exercise’ waarbij daadwerkelijk operationele eenheden bij betrokken zijn. Tot nu toe is de in 2009 gehouden oefening, LIVEX ’09, de enige LIVEX-oefening binnen de Nederlandse Kustwacht. Met reddingboten van de KNRM en helikopters van DHC en Nogepa zijn circa 450 passagiers van de cruiseferry King of Scandinavia op volle zee geëvacueerd.
Grote rampenoefening voor de kust IJMUIDEN - Voor de kust van IJmuiden is zaterdag een grote rampenoefening succesvol afgesloten. Met drie helikopters, een vliegtuig, een groot aantal reddingsschepen en boten van de kustwacht en de politie, is het waarschijnlijk de grootse rampenoefening op zee ooit in Europa gehouden. De kustwacht houdt een dergelijke oefening meestal op papier. Tijdens de oefening moesten 450 passagiers worden gered van een brandende ferryboot, vier mijl buiten de kust bij de Eveline boei. Een rederij heeft daarvoor een schip ter beschikking gesteld. De oefening vroeg veel organisatie. Alleen al voor het gebruik van een vliegtuig en drie helikopters moest het luchtruim in de buurt van de oefening worden vrijgehouden. Reddingboten van KNRM stations langs de hele Noordzeekust namen deel aan de oefening. De 'geredde' personen kwamen aan de Volendamkade in IJmuiden aan wal en werden opgevangen in sporthal Zeewijk. (RTV Noord-Holland, 16 mei 2009).
Figuur 11 LIVEX '09; evacuatie over water en via de lucht.
Beide type oefeningen dienen volgens de IMO-richtlijnen periodiek gehouden te worden. Op dit moment is enkel de MAREX-oefening in de oefenkalender van de Nederlandse Kustwacht opgenomen.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 48
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel 5.2.3
Beschikbare SAR-eenheden
Voorop staat dat voor gezagvoerders van schepen een internationale verplichting23 om hulp te verlenen aan iedereen die op zee in levensgevaar verkeert. Los van deze verplichting heeft de Nederlandse Kustwacht SAR-eenheden beschikbaar. SAR-eenheden zijn varende en vliegende eenheden die met speciaal getraind personeel en voorzien van uitrusting om zoek en/of reddingsoperaties te kunnen uitvoeren. De SAR-eenheden zijn na alarmering van het Kustwachtcentrum direct inzetbaar.
De Nederlandse Kustwacht beschikt niet over eigen eenheden. Door middel van overeenkomsten of afspraken met een aantal ministeries en andere instanties zijn onderstaande SAR-eenheden toch continu (gegarandeerd) beschikbaar voor zoek- en reddingsacties.
Vliegende eenheden De Nederlandse Kustwacht kan 24 uur per dag beschikken over een op Den Helder gereedstaande SAR-helikopter van het Defensie Helikopter Commando. De maximale reactietijd voor deze helikopter bedraagt in werktijd 20 minuten en buiten werktijd tussen de 45 minuten (daglicht) en 1 uur (buiten daglicht). Deze helikopter kan maximaal 6 geredden transporteren en kan heeft een endurance24 van 2 uur en 20 minuten. Naast de helikopter van het DHC heeft het Kustwachtcentrum de beschikking over de helikopter die door de Nederlandse offshore-industrie, verenigd in NOGEPA25, wordt gehuurd. Primaire taakstelling van deze helikopter offshore SAR-operaties, zoals een neergestorte helikopter, brand of explosie op een mijnbouwinstallatie, scheepsaanvaring, man overboord of evacuatie van een productie- of boorplatform. De secundaire taakstelling is hulp verlenen bij levensbedreigende omstandigheden, anders dan offshoregerelateerd, ter beoordeling van de directeur Kustwacht. De offshore SAR-helikopter is complementair aan de SAR-helikopter van DHC. De offshore SAR-helikopter heeft een paraatheid van 15 minuten op werkdagen tussen 07.30 en 21.00 uur. Buiten deze tijden is deze eenheid met 60 minuten inzetbaar. De gereddencapaciteit van deze helikopter is 30 personen en heeft een endurance van 4 uur.
Naast de twee genoemde helikopters heeft het Kustwachtcentrum de beschikking over twee kustwachtvliegtuigen, die onder meer kunnen worden ingezet bij SAR-acties. Deze kunnen zelf deelne-
23 24 25
Solas regulation V/33.1. Tijdsduur dat de eenheid ingezet kan worden Nederlandse Olie en Gas Exploratie en Produktie Associatie.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 49
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel men aan een zoekactie, maar ook fungeren als Air Craft Co-ordinator (ACO). Er behoort altijd een vliegtuig binnen een uur beschikbaar te zijn.
Varende eenheden De reddingboten van de Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij (KNRM) zijn de belangrijkste SAR-eenheden van de Nederlandse Kustwacht. Op basis van een eigen vlootplan zijn reddingboten van de KNRM gestationeerd langs de gehele Nederlandse Noordzeekust, van Cadzand tot Eemshaven, het IJsselmeer, de Randmeren, de Waddenzee en een deel van de Zeeuwse en Zuid-Hollandse stromen. De totstandkoming van de huidige vloot is ondermeer gebaseerd op eigen en extern onderzoek (onder andere Frouws (2004) en Port & Marine Consultants (2001) en (2005)). Uitgangspunt is het beschikbaar hebben van een gereddencapaciteit van 300 personen binnen een uur op een afstand van 10 zeemijl van de kustlijn en 600 personen binnen twee uur op een afstand van 30 zeemijl uit de kust. Dit uitgangspunt wordt sinds enkele jaren ook als zorgnorm door het Ministerie van Verkeer en Waterstaat gehanteerd. Met de huidige vloot voldoet de KNRM aan deze zorgnorm.
De vloot van de KNRM bestaat uit meerdere klassen reddingboten met verschillende gereddencapaciteiten. In tabel 7 staat een overzicht van deze klassen met de belangrijkste eigenschappen weergegeven. De reddingboten van de Arie Visser- en Johannes Frederik-klasse zijn zogenaamde allweatherreddingboten: zij kunnen onder alle weersomstandigheden varen. In figuur 6 wordt de spreiding van de reddingboten van de KNRM weergegeven. Klasse Arie Visser Johannes Frederik Valentijn Atlantic
Gereddencapaciteit 120 90 50 15
Endurance 16 uur 5 uur 6 uur 3 uur
Tabel 7 Reddingbootklassen van de KNRM.
Naast de reddingboten van de KNRM is door het Ministerie van Verkeer en Waterstaat een overeenkomst gesloten met de bergingsindustrie voor het ter beschikking stellen van een emergency towing vessel. De belangrijkste taak van dit vaartuig is het voorkomen van calamiteiten. Daarnaast wordt dit bergingsvaartuig ingezet voor de taken ‘hulpverlening en redding’ (SAR) en ‘rampen- en incidentenbestrijding’ (RIB). Deze emergency towing vessel is 365 dagen per jaar, 24 uur per dag beschikbaar en kent een paraatheid van 15 minuten en gaat bij verslechterende weersomstandigheden (vanaf wind-
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 50
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel kracht 5) preventief naar zee en kiest positie nabij de belangrijkste scheepvaartroutes boven de Waddenzee.
Ondersteunende eenheden Naast de hierboven beschreven SAR-eenheden zijn er diverse andere eenheden die in het geval van een SAR-actie assistentie kunnen verlenen. Echter, de beschikbaarheid van de eenheden is meestal niet continu, zoals bij SAR-eenheden, en door het Kustwachtcentrum moet vooraf verzocht worden om assistentie. Inzet is ondermeer afhankelijk van beschikbaarheid van de eenheid (wel of niet bemand), de alarmeringsmogelijkheid van een bemanning buiten kantooruren, de weersomstandigheden en/of de beperkingen ten aanzien van vaargebied. Dit zijn ondermeer (niet limitatief) de vaartuigen van de Koninklijke Marine en Koninklijke Marechaussee, de reddingshelikopters van de Koninklijke Luchtmacht, vaartuigen van de Rijksrederij van Rijkswaterstaat Noordzee en de varende en vliegende eenheden van de KLPD. Ook kan het Kustwachtcentrum in geval van een noodsituatie beroep doen op de in de nabijheid van het incident zich bevindende scheepvaart.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 51
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Figuur 12 Spreiding stationering reddingboten van de KNRM.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 52
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
5.3 Responsfase; de redding Een daadwerkelijke grootscheepse reddingoperatie heeft zich op het Nederlands gedeelte van de Noordzee nog nooit voorgedaan. Op basis van rapportages van mass rescue operations elders in de wereld, de ervaringen uit diverse oefeningen, waaronder de oefening LIVEX ’09, en overleg met medewerkers van het Kustwachtcentrum wordt in volgende paragraaf een scenario beschreven waarin een passagiersschip zodanig in gevaar komt, dat de opvarenden het schip moeten verlaten. De beschrijving van het scenario is op hoofdlijnen en beperkt zich tot de eerste uren en uitsluitend de redding op zee. De zaken die zich op het land afspelen, behoudens activiteiten van het Kustwachtcentrum, worden buiten beschouwing gelaten. Het doel van de scenariobeschrijving is om een beeld te schetsen van de factoren die van invloed kunnen zijn bij een dergelijke reddingsoperatie op zee. Deze factoren worden de daaropvolgende paragraaf beschreven.
5.3.1
“Schip verlaten”
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
18:30 LT. Het is een zaterdagavond in december en de cruise ferry King of Scandinavia van DFDS Seaways is om 18.30 uur lokale tijd (LT) uit IJmuiden vertrokken met bestemming Newcastle. Het schip is iets later vertrokken door onduidelijkheden omtrent de lading van een tweetal vrachtwagens. Aan boord bevinden zich op dat moment 1334 passagiers en 159 bemanningsleden. Vanwege het weer dat verslechtert, worden de vrachtwagens op de dekken 3 en 4 extra vastgezet. De aankomsttijd in Newcastle is normaliter 09.00 uur lokale tijd, maar door de opgelopen vertraging zal dit later worden.
Op het Kustwachtcentrum houdt de dienstdoende wachtploeg zich bezig met haar reguliere werkzaamheden. Een van deze werkzaamheden is het uitzenden van het weerbericht voor de scheepvaart. Voor die avond luidt het weerbericht voor op de Noordzee:
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 53
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Wind: Weer: Zicht: Golfhoogte: Temperatuur zeewater: Temperatuur lucht: Windwaarschuwing:
18:00
19:00
20:00
noordwest, kracht 7 Beaufort buien 3 nautische mijlen, in buien 1 mijl 4 meter 6°C 10°C toenemend 8 – 9 Beaufort
21:00
22:00
23:00
00:00
19:30 LT. De King of Scandinavia heeft zijn snelheid moeten aanpassen aan het slechte weer. Ondanks het gebruik van de stabilisatievinnen, beweegt het schip heftig. Twee bemanningsleden inspecteren de autodekken om te zien of alles vaststaat. In de buurt van een paar vrachtwagens aan bakboordzijde wordt een vreemde lucht waargenomen maar men kan niets vinden.
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
20:00 LT. Niet lang nadat de twee bemanningsleden aan boord van de King of Scandinavia hun inspectieronde hebben beëindigd, vindt er een ontploffing plaats op het autodek aan bakboordzijde. Het schip bevindt zich dan op zo’n 35 zeemijl (ca. 65 kilometer) ten westen van IJmuiden.
De ontploffing heeft een brand veroorzaakt. De bemanning heeft de brand gelokaliseerd op dek 3 in een aantal vrachtwagens De brand slaat snel over naar andere vrachtwagens in de omgeving en veroorzaakt heftige rookontwikkeling, die in het hele schip wordt waargenomen. De passagiers worden ongerust en komen massaal vragen wat er aan de hand is.
Het Kustwachtcentrum krijgt een eerste melding van de King of Scandinavia dat er brand is op het autodek en dat het personeel begonnen is met de bestrijding hiervan. Omdat het schip zijn eigen brandbestrijdingsteams heeft, vraagt de kapitein nog niet om assistentie van de kustwacht. Echter, in overleg met de consigneerde medewerker van het bureau programmering, planvorming en verantwoording wordt de leider van het operationeel team geïnformeerd. Besloten wordt om vast voor-
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 54
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel alarm te maken voor zowel de SAR-helikopter van DHC als die van Nogepa. Ook bekijkt men of het scheepsbrandbestrijdingsteam (zie kader Brandweer op Noordzee) ingezet kan worden. Brandweer op de Noordzee Het aantal passagiersschepen dat over de Noordzee vaart, Nederlandse havens aandoet of via de Westerschelde naar Antwerpen vaart, neemt toe. Recente incidenten met brand aan boord van dit type schepen laten zien dat de bemanning, ondanks wettelijk verplichte opleidingen, onvoldoende in staat is om adequaat op te treden. Soms heeft dit slachtoffers tot gevolg. Voor een kapitein zit er weinig anders op dan tot evacuatie over te gaan, waarvoor hij de hulp van de Kustwacht inroept. Evacueren brengt echter grote risico’s met zich mee en moet zo lang mogelijk worden uitgesteld. In navolging van de Engelse MIRG (Maritime Incident Response Group)-teams heeft het Ministerie van Verkeer en Waterstaat besloten dat een dergelijk team ook in Nederland beschikbaar moet komen. De taak van dit brandweerteam, bestaande uit drie officieren en zes manschappen, bestaat uit het adviseren van de kapitein en het assisteren van de bemanning. Na een verzoek van de kapitein aan de Kustwacht moet het brandweerteam binnen één uur naar het schip kunnen vertrekken. Op dit moment is het Nederlandse team, dat geleverd wordt vanuit de Gezamenlijke Brandweer Rotterdam en de regionale brandweer Rotterdam Rijmond, nog niet operationeel. Een groot probleem is de vervoerscapaciteit voor dit team. De beschikbare SAR-helikopter is niet in staat om dit team te kunnen vervoeren en andere helikopters van de Nederlandse overheid zijn ongeschikt om dit team op een schip varende op de Noordzee af te zetten.
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
20:20 LT. Op hetzelfde moment is de bemanning druk bezig met de brandbestrijding. Echter, de situatie verslechtert en de brand breidt zich dermate snel uit dat het brandbestrijdingsteam zich moet terugtrekken en het autodek niet meer bereikt kan worden.
De brand kan niet onder controle gebracht worden en bereikt het passagiersgedeelte. Er ontstaat paniek onder de passagiers. Op dat moment zijn al verschillende gewonden gevallen. De brand verspert de evacuatieroute voor de passagiers aan bakboordzijde van het schip.
De brand bereikt uiteindelijk ook de machinekamer en zorgt voor een black-out (totale uitval van elektriciteit en voortstuwing). Alleen de noodsystemen, zoals noodverlichting, brandbluspompen en communicatiemiddelen, worden nog van stroom voorzien.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 55
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel De kapitein van de King of Scandinavia besluit om de passagiers het schip te laten verlaten met de reddingssloepen en vlotten. Een kernbemanning wil hij aan boord houden om de brand verder te kunnen bestrijden. De kapitein zendt een mayday (noodbericht) uit, waarop het Kustwachtcentrum reageert. Behalve de aard van de situatie geeft de kapitein ook aan hoeveel opvarenden aan boord zijn.
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
20:30 LT. Aan de hand van het Automatic Indentification System26 (AIS) kunnen de operators op het Kustwachtcentrum zien wat de positie van de King of Scandinavia is. Ook zien zij met hetzelfde systeem welke schepen in nabijheid liggen. Omdat de Noordzee een druk bevaren route is, ligt het dichtstbijzijnde vrachtschip op tien mijl afstand. Op verzoek van het KWC verlegt deze de koers naar de opgegeven positie van de King of Scandinavia. Ook andere scheepvaart meldt zich bij het Kustwachtcentrum om assistentie te verlenen. De vaartijd van de verschillende schepen, waaronder enkele passagiersschepen, varieert van een uur tot vier uur. De emergency towing vessel is ook onderweg, maar heeft nog minimaal drie uur nodig om ter plaatse te komen.
De reddingboten van de KNRM en de SAR-helikopters van het Defensie Helikopter Commando en Nogepa worden gealarmeerd. Vanwege de afstand en de weersomstandigheden zal het minimaal twee uur duren voor de eerste reddingboot ter plaatse is. Gezien de paraatheid van de helikopters op dit moment (buiten werkdagen, donker), duurt het anderhalf uur voordat de eerste helikopter ter plaatse is. Ook is er alarm gemaakt voor het Kustwachtvliegtuig, omdat voorzien wordt dat er coördinatie vanuit de lucht noodzakelijk is.
Gezien de omvang van het incident, men houdt rekening met de redding van 1500 opvarenden, wordt het operationeel team van het Kustwachtcentrum bijeengeroepen. Ook wordt de inzet van het aantal reddingboten uitgebreid. Alle grote reddingboten vanaf de Neeltje Jans tot aan Schiermonnik-
26
Automatic Identification System of afgekort AIS is een systeem dat gebaseerd is op transpondertechnologie waarmee de veiligheid van de scheepvaart verhoogd wordt. Ieder schip dat met een AIS-transponder is uitgerust, zendt periodiek zijn eigen specifieke gegevens uit. Deze gegevens kunnen worden opgevangen door een andere AIS-transponder, AIS-ontvanger of AIS-ontvangststation.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 56
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel oog worden ingezet, alsmede de reddingboten van het type Valentijn van de aan deNoordzeekust van Noord- en Zuid-Holland gelegen reddingstations.
Ook heeft het Kustwachtcentrum naast de beschikbare Nederlandse vliegende SAR-capaciteit behoefte aan meer luchtsteun. Behalve dat het Kustwachtcentrum dit verzoek neerlegt bij DHC, nemen ze ook contact op met de rescue co-ordination centers van omliggende landen, met het verzoek om helikopters te leveren. In principe wordt hier positief op gereageerd, maar is de paraatheid van de vliegende eenheden wisselend.
Naast het alarmeren en verkrijgen van reddingseenheden, is de wachtploeg ook druk met het informeren van verschillende autoriteiten aan land, zoals het DCC van Verkeer en Waterstaat, de rederij van de cruise ferry, diverse meldkamers en de eigen stafleden, waaronder de piketfunctionaris van voorlichting. Omdat de media inmiddels ook weet hebben gekregen van deze reddingsoperatie, wordt het Kustwachtcentrum zeer veel gebeld voor nadere informatie.
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
21:00 LT. Aan boord van de King of Scandinavia verzamelt iedereen zich bij de verzamelplaatsen om het schip te kunnen verlaten. De bemanning is druk bezig met iedereen te voorzien van een reddingvest en met het in gereedheid brengen van reddingsloepen en -vlotten. De eerste sloepen en reddingvlotten gaan gevuld met passagiers en enkele bemanningsleden te water. Via losse radio’s wordt vanuit de sloepen contact onderhouden met de cruise ferry zelf. Het embarkeren van de vlotten en sloepen gaat niet overal even goed en hierdoor raakt een onbekend aantal passagiers te water. Een groot reddingvlot met een groot aantal personen slaat om en blijft op zijn kop liggen. Het is onbekend hoe het met de inzittenden van het vlot is.
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
21:30 LT. Het vrachtschip dat het meest dichtbijgelegen is, arriveert bij de King of Scandinavia. Echter, door de zeegang is het niet verantwoord om langszij de sloepen en vlotten te komen. Wel laten
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 57
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel ze een manoverboord (MOB)-boot te water om in het water liggende mensen op te pikken. Het vrachtschip gaat zodanig liggen dat de MOB-boot wel langszij het vrachtschip kan komen om mensen via de loodsladder aan boord te krijgen.
De helikopter van het DHC is vanaf Den Helder onderweg met aan boord onder meer een arts om de gewonden aan boord van de ‘King’ te kunnen bekijken. De Nogepa SAR-helikopter en het vliegtuig van de Kustwacht zijn ook onderweg.
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
21:45 LT. De kapitein meldt dat alle passagiers, met uitzondering van enkele gewonde passagiers, en een deel van zijn bemanning het schip hebben verlaten. Ook meldt hij dat meerdere opvarenden te water zijn geraakt. Exacte aantallen kan hij niet verstrekken.
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
22:00 LT. Op het Kustwachtcentrum kampt men met de nodige coördinatieproblemen. Behalve dat de operators lastig informatie vanaf de plaats van het incident krijgen, worden ze ook in toenemende mate bevraagd door allerlei media en (overheids)instanties. De eerste leden van het operationeel team arriveren op het Kustwachtcentrum.
Het kustwachtvliegtuig en beide Nederlandse helikopters arriveren vrijwel gelijktijdig bij de cruise ferry. Het Kustwachtcentrum verzoekt het kustwachtvliegtuig om op te treden als Aircraft Coördinator (ACO). Ook heeft het Kustwachtcentrum dringend behoefte aan een On Scene Co-ordinator (OSC) om ter plaatse de activiteiten van alle deelnemende eenheden te coördineren. Omdat de varende SAR-eenheden nog niet ter plaatse zijn en het vrachtschip druk doende is met het aan boord nemen van opvarenden via de MOB-boot, wordt de emergency towing vessel gevraagd om deze taak op zich te nemen, ondanks het feit dat de sleepboot nog een uur moet varen.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 58
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel De arts van de marinehelikopter wordt afgezet aan boord van de cruise ferry om de gewonden te bekijken. Nadat hij is afgezet, gaan beide helikopters de in water liggende mensen opsporen en redden. De geredden worden afgezet op de schepen in de buurt.
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
22:30 LT. De eerste reddingboten van de KNRM arriveren in het gebied. Ook deze gaan zich, op aanwijzing van de OSC, eerst bezighouden met het opsporen en redden van de in het water liggende mensen. Als later meer reddingboten arriveren, starten zij met het evacueren van de opvarenden in de vlotten en reddingsloepen. Door de hoge golven gaat dit moeizaam. Zodra het maximaal aantal geredden per reddingboot bereikt is, brengt de reddingboot de geredden naar een van de in de nabijheid liggende slepen. Vanwege de zware zeegang kunnen de reddingboten niet de maximale gereddencapaciteit benutten.
18:00
19:00
20:00
21:00
22:00
23:00
00:00
23:00 LT. Meer schepen en vliegende eenheden arriveren in het gebied. Zowel de ACO als de OSC hebben een zeer zware taak om reddingswerk vanaf het water en vanuit de lucht goed te coördineren. Een groot probleem is de grote hoeveelheid eenheden en het zeer drukke radioverkeer. Voor het maritieme radioverkeer is slechts een beperkt aantal frequenties beschikbaar en deze worden overbelast. Het is een ononderbroken stroom aan berichten van de eenheden en tegelijkertijd vraagt ook het Kustwachtcentrum om informatie. Ondanks deze communicatieproblemen gaat het reddingwerk door en worden er steeds meer mensen vanuit de vlotten en sloepen overgebracht naar de omliggende schepen.
Aan boord van de King of Scandinavia is de brand nog altijd niet onder controle maar deze lijkt zich niet verder uit te breiden. De arts van de marinehelikopter wil graag de gewonden van boord hebben en vraagt via de ACO om transportmiddelen. Hiervoor worden twee helikopters vrijgemaakt die de gewonden oppikken en aan land zullen brengen. Ook raakt de brandstof van de eerste helikopters op en moeten zij tanken.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 59
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Het blijft lastig voor het Kustwachtcentrum om goede informatie te krijgen. Het is voor hen niet duidelijk hoeveel opvarenden er nu gered zijn en waar deze zich bevinden.
Voor het onderzoek stopt het scenario hier. In de volgende paragraaf zullen verschillende factoren beschreven worden, die een dergelijk scenario beïnvloeden.
5.3.2
Het scenario beschouwd, de niet-beïnvloedbare factoren
Geen enkele redding, of in dit geval een mass rescue operation, is gelijk. Er zijn veel wisselende, niet beïnvloedbare, factoren die het verloop een dergelijk scenario bepalen, los van het feit dat de eerste uren van dergelijke scheepsramp altijd chaotisch zullen zijn. De navolgende factoren komen hieronder aan de orde: 1. positie waar het incident voordoet, 2. de heersende weersomstandigheden, 3. het moment waarop het incident zich voordoet, 4. het aantal te redden opvarenden, 5. de toestand van de geredden, 6. kennis en kunde van de eenheden ter plaatse en op het Kustwachtcentrum.
ad 1. positie waar het incident voordoet Het is een wezenlijk verschil of het incident zich dichtbij de kust afspeelt of dat het ver op zee is. De oefening LIVEX ’09 in mei 2009 werd in de directe nabijheid van IJmuiden gehouden. Behalve dat de vaartijd van de reddingboten naar het incidentschip beperkt was, was de transfertijd tussen het incidentschip en de vaste wal niet meer dan 20 minuten, waardoor de geredden door de reddingboten direct aan land gezet konden worden.
Bij een incident verder op zee krijgt men automatisch te maken met langere vaartijden. Zowel naar het incidentschip toe, als terug naar de dichtstbijzijnde aanlandingshaven. Wanneer dit het geval is, zal er worden gekozen om te gaan pendelen tussen het incidentschip en nabijgelegen schepen. Hierdoor kunnen er in korte tijd meer mensen gered worden. Dit geldt ook voor de helikopters.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 60
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel ad 2. de heersende weersomstandigheden De weersomstandigheden hebben grote invloed op het verloop van een reddingactie. De factoren wind en regen zijn ook bekend op land. Echter, op zee heb je ook te maken met golfhoogtes. Deze hebben niet alleen invloed op het proces van het schip verlaten, maar zij beïnvloeden ook de vaartijd van de reddingboten veelal negatief. In het rapport van MARIN (2007) wordt rekening gehouden met een snelheidsafname van de reddingboten met 50% bij een windkracht van 8 Beaufort of meer. Ook het redden van mensen is dan veel moeilijker. Net als de reddingsboten ondervinden ook de helikopters beperkingen in vliegsnelheid (afname zo’n 30%) en bij het reddingswerk indien het harder waait dan windkracht 7 Beaufort. De weersconditie ‘mist’ heeft slechts een gering effect op de reddingsactie met de reddingboten van de KNRM. Dit weer brengt echter wel beperkingen met zich mee bij de inzet van helikopters. In onderstaand figuur is de invloed van de weersomstandigheden visueel gemaakt. Beide kaartjes geven het beeld van de beschikbare SAR-capaciteit aan, drie uur na melding in de nachtelijke uren. Bij het linkerkaartje heersen de normale weersomstandigheden, terwijl bij het rechter kaartje stormcondities gelden. Te zien is dat bijvoorbeeld bij normale weersomstandigheden een reddingscapaciteit tot 1000 opvarenden in de gehele EEZ, met uitzondering van de Noordwestelijke punt, drie uur na de melding behaald kan worden. Bij stormcondities is de reddingcapaciteit voor ditzelfde gebied aanzienlijk afgenomen.
Figuur 13 Invloed weersomstandigheden op beschikbare SAR-capaciteit.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 61
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Ad 3. het moment waarop het incident zich voordoet Een ramp als deze kan zich op elk moment voordoen. Waarom is deze factor dan toch van belang? De reddingboten van de KNRM zijn immers altijd beschikbaar. Dat is waar, maar de responstijd van de Nederlandse vliegende eenheden is wel afhankelijk van het tijdstip. Op weekdagen (tijdens kantoortijden) is de SAR-helikopter van het DHC veelal met 15 tot 20 minuten beschikbaar. Echter, op het tijdstip dat dit scenario zich afspeelt duurt het een uur voordat deze helikopter onderweg is. Ook is het moment van belang in relatie tot de opschaling op het Kustwachtcentrum. Op zaterdagavond zijn over het algemeen geen extra personeelsleden, behoudens de wachtploeg, aanwezig. Het kost dus meer tijd voordat de zittende wachtploeg in dit scenario ondersteuning krijgt van extra operators en het operationeel team. Naast beschikbaarheid van mensen en middelen heeft het tijdstip van de dag (licht of donker) invloed op het reddingwerk. Het zoeken naar kleine objecten en/of personen in het water is in het donker immers lastiger dan bij daglicht.
Ad 4. het aantal te redden opvarenden Hoeveel reddingseenheden nodig zijn, wordt ondermeer bepaald door de hoeveelheid te redden opvarenden. MARIN heeft op dit gebied afgelopen jaren onderzoek uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Verkeer en Waterstaat. In deze onderzoeken is op basis van meerdere scenario’s onderzocht of voldoende SAR-capaciteit aanwezig is. Bij grote incidenten, zoals als in het voorgaande scenario, zal er een spanningsveld zijn tussen beschikbare en benodigde SAR-capaciteit voor het daadwerkelijk redden van de opvarenden. Hierbij moet opgemerkt worden dat in de genoemde onderzoeken wordt uitgegaan van de direct beschikbare Nederlandse SAR-eenheden. Eventuele te hulp schietende koopvaardijschepen (die er zeker zullen zijn) en buitenlandse SAR-eenheden worden buiten beschouwing gelaten. Dit geldt ook voor de eigen reddingscapaciteit van het incidentschip.
Het aantal, maar ook de kwaliteit van de in te zetten eenheden, zal invloed hebben op de coördinatie van het incident. Schepen die niet gewend zijn om deel te nemen aan SAR-operaties zijn moeilijker te coördineren dan de reguliere SAR-eenheden. Ook zal het aantal te redden opvarenden van invloed zijn op de wijze en juistheid van de registratie het aantal geredden en hun toestand.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 62
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Ad 5. de toestand van de geredden In het scenario raken mensen gewond en/of raken te water. De reden waarom, de beschikbare tijd en de wijze waarop men het schip moet verlaten, zijn onder meer van invloed op de toestand van de geredden. Bijvoorbeeld: bij de scheepsramp met de Estonia hadden de opvarenden vrijwel geen tijd om het schip te verlaten. Een groot aantal mensen kon niet eens op tijd het dek bereiken en degenen die dat wel konden, waren nauwelijks in staat om een reddingsmiddel (een sloep of vlot) te gebruiken. Hierdoor raakten zij veelal te water. Eenzelfde scenario gold ook voor de ramp met de Herald of Free Enterprise. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld de passagiers van de Sea Diamond. Nadat het cruise schip nabij het Griekse eiland Santorini op de rotsen was gelopen, konden de passagiers ‘rustig’ het schip verlaten en op andere vaartuigen overstappen.
In het laatste geval zal de reddingsoperatie gestructureerder verlopen, zijn er geen zoekacties noodzakelijk en behoeven de geredden in de meeste gevallen geen medische zorg te ondergaan. Het wordt anders als mensen bijvoorbeeld te water raken. Het eerste gevaar dat dreigt is verdrinking, direct gevolgd door onderkoeling. In onderstaande tabel uit het IAMSAR III (p. 3-40) is de overlevingstijd weergegeven wanneer men zonder speciale beschermende kleding te water raakt. Temperature (°C)
Expected time of survival
Less than 2 2 to 4 4 to 10 10 to 15 15 to 20 Over 20
Less than ¾ hour Les than 1 ½ hour Less than 3 hours Less than 6 hours Less than 12 hours Indefinite (depends on fatigue)
Tabel 8 Overlevingstijden voor personen in het water zonder speciale beschermde kleding bij verschillende temperaturen (IMO, 2008, p. 3-40)
Of er niet-gewonde, gewonde en/of onderkoelde geredden zijn, heeft invloed op de hulp die geboden moet worden. Op de varende eenheden is geen specialistische medische hulp aanwezig. Deze zal moeten worden ingevlogen, waarbij dan tegelijk de vraag rijst of deze medische hulp ter plaatse wel iets kan uitrichten.
Ad 6. kennis en kunde van de eenheden ter plaatse en op het Kustwachtcentrum Geconstateerd is dat er geen structurele aandacht aanwezig is voor het scenario mass rescue operation bij de wachtdivisies van het Kustwachtcentrum en de operationele diensten. Personen die bij
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 63
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel een dergelijk scenario betrokken raken, zullen voornamelijk vanuit hun basiskennis en ervaring handelen. Het kunnen opdoen van ervaring met grootschalige reddingsoperaties is zeldzaam en wordt niet veel beoefend. De wisselende opgedane ervaring van betrokkenen kan van invloed zijn op de aanpak van een mass rescue operation. Dit zal vooral het geval zijn op belangrijke coördinatiepunten, zoals het Kustwachtcentrum, de Aircraft Co-ordinator en de On-Scene Co-ordinator. Daarnaast heb je ook te maken met niet-SAR-eenheden. Dit zijn in dit scenario de in de nabijheid varende schepen die op grond van de verplichting binnen SOLAS hulp bieden. Hiervoor hebben de schepen, zoals beschreven, ondermeer het IAMSAR deel III aan boord staan. De bemanningen van deze schepen zijn over het algemeen niet opgeleid om SAR-taken uit te voeren. Ook wordt dit in het algemeen niet beoefend, zeker niet op volle zee. Uit gesprekken tijdens mijn binnenlandstage voor de opleiding MCDM aan boord van een veerboot van Stenaline en de ervaringen die ik heb opgedaan met de oefening Livex ’09 is de geoefendheid om bijvoorbeeld op open zee met de MOB-boot te oefenen, vrijwel niet aanwezig. In diezelfde gesprekken werd ook aangegeven dat het gebruik van deze boot bij slecht weer eigenlijk niet te doen is.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 64
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
6 Improviseren op basis van de theorie Sea Diamond In de middag van 5 april 2007 raakt het onder Griekse vlag varende cruiseschip Sea Diamond van de Griekse rederij Louis Hellenic Cruises een rotspartij. Dit gebeurt op een afstand van ongeveer 900 meter uit de kust van het Griekse eiland Santorini. Aan boord zijn op dat moment 1.167 passagiers en 391 bemanningsleden. Door het aan de grond raken, raakt de romp van het schip beschadigd, maakt het water en dreigt het te zinken. Direct wordt er een grote reddingsoperatie opgestart en worden alle in de nabijheid gelegen schepen naar de Sea Diamond gedirigeerd. In drie uur tijd worden alle opvarenden van de Sea Diamond gered, voornamelijk door de inzet van lokale vaartuigen. Twee passagiers blijven vermist, niemand is gewond geraakt. Het mooie weer heeft hier zeker aan bijgedragen. In eerste instantie denkt men dat het schip behouden kan blijven; achttien uur na het raken van de rotsen verdwijnt het schip toch onder water. Uit onderzoek na afloop blijkt dat het raken van de rotsen een combinatie was van het niet in de zeekaart vermelden van de rotspartij en het door wind en stroom van koers afwijken van het schip.
Figuur 14 Sea Diamond; door de goede weersomstandigheden kon het schip eenvoudig verlaten worden.
In hoofdstuk 3 is een mass rescue operation gedefinieerd als een reddingsoperatie waarbij directe hulp nodig is aan een groot aantal personen in nood, waarbij de reguliere aan de verantwoordelijke reddingsautoriteit beschikbaar gestelde reddingsmiddelen onvoldoende zijn. Gegeven deze beschrijving, is de algemene mening dat enige vorm van improvisatie in deze situatie altijd zal optreden (K.J. Tierney, overgenomen uit Kendra & Wachtendorf, 2006, p. 4). Deze mening wordt onderbouwd bij het in ogenschouw nemen van de niet-beïnvloedbare factoren zoals die in hoofdstuk 5, paragraaf 5.3.2, zijn beschreven en sluit aan op de mening van Wachtendorf dat het onmogelijk is rekening te houden met elk rampscenario (Wachtendorf, 2004, p. 154) en op de uitspraak van Quarantelli: “Much improvisation is always necessary in organizational responses to crisis because every disaster
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 65
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel presents distinctive combinations of demands and problems.” (E.L. Quarantelli, overgenomen door Wachtendorf, 2004, p. 10).
Echter, door nu te kijken naar de preparatie en het optreden van de SAR-diensten bij grootscheepse reddingsoperaties zoals beschreven in hoofdstuk 5 en de in hoofdstuk 2 gepresenteerde beslisboom, kan bezien worden of een, en zo ja welke, improvisatievorm moet worden toegepast. Deze analyse zal ik vervolgens bekijken vanuit de rol van het Kustwachtcentrum, de On Scene Co-ordinator en Aircraft Co-ordinator , de SAR-eenheden en de niet-SAR-eenheden.
6.1 Improvisatie van het Kustwachtcentrum De uitvoering van een mass rescue operation zal op hoofdlijnen gebaseerd zijn op het IAMSAR, het OPPLANSAR en het Rampenplan voor de Noordzee. Het laatste plan beschrijft vooral de procedures voor de samenwerking tussen het Kustwachtcentrum en de mogelijk betrokken instanties en diensten, waaronder de autoriteiten aan de landzijde, maar bevat geen specifieke procedures voor SARoperaties. In het OPPLANSAR zijn geen procedures specifiek voor mass rescue operations beschreven. Wel wordt in het OPPLANSAR, naast de algemene beschrijving van het SAR-proces, een overzicht gegeven van de beschikbare middelen en daaraan verbonden afspraken over de inzet van deze middelen. In het IAMSAR deel II wordt mass rescue operations wel beschreven, maar beperkt het zich tot algemene richtlijnen en adviezen. In de opleiding en training van de medewerkers van het Kustwachtcentrum wordt mass rescue operations niet specifiek behandeld en/of structureel beoefend.
Echter, met jaarlijks meer dan 1600 SAR-incidenten (Nederlandse Kustwacht, 2008) kan gesteld worden dat het SAR-proces zelf als vanzelfsprekend beschouwd mag worden, maar dat vooral de schaalgrootte van een mass rescue operation, en de hierdoor optredende problemen, een uitdaging vormen voor de medewerkers op het Kustwachtcentrum. Omdat, zoals aangegeven in paragraaf 5.2.2, in de opleiding en training van de medewerkers van het Kustwachtcentrum geen specifieke aandacht besteed wordt aan mass rescue operations en dit scenario niet is opgenomen in de actieplannen van het Kustwachtcentrum, kan geconstateerd worden dat de voorbereiding op een mass rescue operation onvoldoende is en dat improvisatie noodzakelijk is. Het OPPLANSAR is voor een mass rescue
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 66
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel operation niet voldoende effectief en zal aangepast moeten worden. Op basis van de beslisboom zal, gelet op bovenstaande, vooral adaptive improvisation een rol spelen.
6.2 Improvisatie van de On Scene Co-ordinator en Aircraft Co-ordinator De algemene taakbeschrijving voor zowel de aircraft co-ordinator (ACO) als de on scene co-ordinator (OSC) is ter plaatse van het incident het coördineren van de activiteiten van alle ingezette eenheden. Ook hierbij is het OPPLAN SAR de basis van deze coördinatietaak, maar is voor zowel de ACO als de OSC zeer summier beschreven en zeker niet toepasbaar in een scenario van een mass rescue operation. Voor de functie van ACO bestaat geen formele opleiding en de opleiding van de OSC spitst zich vooral toe op het coördineren van meerdere SAR-eenheden die deelnemen aan een zoekactie. In deze opleiding wordt geen aandacht besteed aan mass rescue operations.
De rol van de ACO wordt in Nederland primair ingevuld door de het kustwachtvliegtuig. Sinds 2009 wordt het ACO-schap daadwerkelijk beoefend. De oefening LIVEX’09 was de eerste keer dat het kustwachtvliegtuig als ACO tijdens een grootscheepse reddingoperatie werd ingezet. Een OSC wordt door het Kustwachtcentrum vooral bij grotere zoekacties ingezet, waarbij meerdere eenheden betrokken zijn. In de meeste gevallen wordt het OSC-schap ingevuld door een van de reddingboten van de KNRM of een vaartuig van de KLPD. Ook in oefeningen wordt vaak een OSC ingezet. Zowel tijdens zoekoefeningen als tijdens multidisciplinaire oefeningen met de landpartijen wordt het OSC-schap veelvuldig beoefend. Echter, uit evaluaties van zowel oefeningen als daadwerkelijke incidenten27 blijkt steeds weer dat de rol van een OSC een behoorlijke zware taak is, die met wisselende kwaliteit wordt ingevuld. Niet alleen wordt zeer veel gevraagd van de kennis en kunde van de functionarissen die deze rol invullen, maar ook het feit dat zij dit moeten doen op een beweeglijk platform met beperkte navigatie- en communicatiemiddelen vergt het nodige van een OSC.
Wanneer je bovenstaande constateringen betrekt op het scenario van een mass rescue operation, moet je stellen dat hiervoor geen deugdelijke plan aanwezig is om de rol van een OSC of ACO goed te kunnen invullen. In die gevallen dat het Kustwachtcentrum moet besluiten dat een niet-reguliere SAR-eenheid, zoals bijvoorbeeld een nabijgelegen koopvaardijschip, de rol van OSC moet vervullen,
27
Zie hiervoor ondermeerde evaluaties van de oefeningen SAREX, Livex’09, Plevier en het incident met de overboord geslagen matroos nabij Pampus.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 67
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel is de preparatie van dit vaartuig om als OSC bij een grootscheepse reddingsoperatie te fungeren, nihil.
Ondanks het feit dat, zeker voor de OSC, enige planvorming aanwezig is (maar niet voor het mass rescue scenario), ben ik van mening dat, specifiek kijkend naar het scenario van een mass rescue operation, de eerste vraag in de beslisboom of er een plan aanwezig is, negatief beantwoorden moet worden, zodat je in het proces komt van creative improvisation.
6.3 Improvisatie van de SAR-eenheden De basistaak van zowel de varende als vliegende SAR-eenheden is opsporing en redding. Deze taak is beschreven in zowel het OPPLAN SAR als het IAMSAR deel 3. De bemanningen van deze eenheden zijn specifiek voor deze taak opgeleid en getraind en oefenen hun vaardigheden op een regelmatige basis. Tijdens een mass rescue operation is deze basistaak voor de SAR-eenheden nog altijd dezelfde. Zij maken dan wel onderdeel uit van een groter geheel, maar zullen nog steeds mensen uit het water of vanuit een reddingsmiddel oppikken, of dit nu bij goed of slecht weer of bij daglicht of in het donker moet worden uitgevoerd. Een fenomeen waar ze in tegenstelling tot de dagelijks routine wel mee te maken krijgen, is het zeer grote aantal te redden personen (plus hun medische verzorging) en de hoeveelheid deelnemende eenheden. Gesteld kan worden dat voor de varende en vliegende SAReenheden een plan bestaat en dat dit uitvoerbaar en geschikt is. Gezien de schaalgrootte zal enige improvisatie (adaptive improvisation) nodig zijn, maar op hoofdlijnen kan het bestaande plan gevolgd worden.
6.4 Improvisatie van de niet-SAR-eenheden Net als de reguliere SAR-eenheden zullen de niet-SAR-eenheden tijdens een mass rescue operation op zichzelf staande eenheden zijn binnen een grootscheepse reddingoperatie. Deze niet-SAReenheden zullen vooral nabij varende schepen zijn, maar kunnen ook speciaal voor dit incident (uit eigen beweging) uitgevaren schepen zijn van sleepdiensten, de visserij of andere organisaties. Ook hun taak is primair opsporing en redding, waarbij echter de mogelijkheden voor deze eenheden beperkt zijn. Immers, koopvaardijschepen zijn over het algemeen niet ingericht voor het uitvoeren van reddingwerkzaamheden. Al hebben de schepen verplicht het derde deel van het IAMSAR handboek aan boord, dit betekent niet dat de bemanningen opgeleid en geoefend zijn voor dit soort reddings-
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 68
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel operaties of dat de schepen de juiste middelen aan boord hebben. Op de vraag in de beslisboom of een plan aanwezig is, moet dan ook met nee geantwoord worden. Het gevolg is dat door de nietSAR-eenheden een proces van creative improvisation gevolgd zal worden. Dit geldt niet alleen voor de individueel uit te voeren taak, maar ook voor het geheel, omdat ze de ervaring missen van het deel uitmaken van een SAR-operatie in samenwerking met de kustwacht of andere SAR-diensten.
6.5 Improvisatie als geheel Gelet op de constateringen in voorgaande paragrafen, stel ik dat vanuit de verschillende actoren bezien in meer of mindere mate tijdens een mass rescue operation geïmproviseerd moet worden. Afhankelijk vanuit welke invalshoek je het mass rescue scenario bekijkt, zal er zich een mix van adaptive en creative improvisation voordoen. Vooral ten aanzien van de coördinatie ter plaatse wordt veel gevraagd van het improvisatievermogen van de betrokken medewerkers. Dit zal zijn invloed hebben op aansturing vanuit het Kustwachtcentrum. Het Kustwachtcentrum moet al improviseren binnen de eigen processen, maar dit wordt versterkt door het niet goed voorbereid zijn van vooral de aircraft co-ordinator en on scene co-ordinator op dergelijke situaties.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 69
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
7 Conclusies en aanbevelingen In de voorgaande hoofdstukken heb ik aan de hand van de voorbereiding op SAR-incidenten en een fictief scenario onderzocht in hoeverre de SAR-diensten voorbereid zijn op een mass rescue operation. Deze voorbereiding vormt de basis voor te verwachten improvisatieprocessen bij een daadwerkelijke mass rescue operation. Behalve dat ik aangeef in hoeverre geïmproviseerd moet worden, zal ik ook beschrijven wat de eventuele gevolgen kunnen zijn van de genoemde wijze van improviseren. Vervolgens doe ik enkele aanbevelingen om de respons bij mass rescue operations te verbeteren.
Vincenzo Florio Onderweg van Napels naar Palermo (Italië) meldt de veerboot Vincenzo Florio in de vroege ochtend van 29 mei 2009 een brand op het autodek van het schip. Op dat moment bevindt de veerboot zich ongeveer 25 zeemijlen28 van Palermo. Alle 526 passagiers weten zich in veiligheid te brengen met behulp van de eigen reddingssloepen en vlotten aan boord. Zij worden opgepikt door een andere in de nabijheid varende veerboot en vaartuigen van de kustwacht. De weersomstandigheden zijn goed; er heerst een aangename temperatuur en er is vrijwel geen wind. De 35 bemanningsleden blijven aan boord om de brand te bestrijden, terwijl de veerboot naar Palermo wordt gesleept. Twee dagen later is de brand volledig geblust.
Figuur 15 De passagiers hebben het schip al verlaten, maar de bluswerkzaamheden gaan nog door.
28
Een zeemijl is 1852 meter.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 70
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
7.1 Conclusies Zoals beschreven in hoofdstuk 5.1.1 is de afgelopen jaren binnen de IMO veel aandacht geweest voor de veiligheid van grote passagiersschepen, met ondermeer als doel om een grotere veiligheid te creëren voor de opvarenden bij een ernstig incident, zoals een aanvaring of brand. Echter, ondanks de regelgeving die hieruit voortgekomen is, bestaat er nog altijd een kans dat evacuatie van passagiers vanaf een passagiersschip op volle zee noodzakelijk is. Dit wordt bevestigd door de analyse van MARIN, waarin aangegeven wordt dat een situatie waarbij meer dan 600 opvarenden gered moet worden, eens in de 60 jaar kan voorkomen.
Gedegen planvorming is dan ook op zijn plaats voor een mass rescue operation. Echter, uit mijn onderzoek maak ik op dat er voor dit scenario weinig aandacht in de planvorming bestaat. Dit blijkt uit het volgende: In het door de IMO uitgegeven handboek IAMSAR worden in deel 1 en 2 mass rescue operations op algemene hoofdlijnen beschreven. Echter, in het handboek voor alle Nederlandse betrokken SAR-diensten, het OPPLAN SAR, wordt geen aandacht besteed aan dit type reddingsoperatie. Ook in het IAMSAR deel 3, het boekwerk dat alle zeeschepen aan boord behoren te hebben, worden mass rescue operations niet beschreven. Het Rampenplan voor de Noordzee geldt niet specifiek voor SAR-incidenten, maar zal, gezien de omvang van het incident, toch ook van toepassing zijn bij een mass rescue operation. In dit plan staan tot op heden geen operationele procedures vermeld over dit scenario.
De opleiding ten aanzien van de SAR-taak voor de operators van het Kustwachtcentrum is voornamelijk gebaseerd op het OPPLAN SAR en het IAMSAR. Ondanks het feit dat mass rescue operations wel in IAMSAR deel 1 en 2 beschreven zijn, wordt aan dit onderwerp geen specifieke aandacht gegeven. Ditzelfde geldt ook voor de opleiding van de On Scene Co-ordinator. Voor de Air Craft Co-ordinator bestaat helemaal geen opleiding.
De verschillende betrokken diensten trainen en oefenen . Het scenario mass rescue operation komt echter niet structureel voor op een oefenkalender. De dit jaar gehouden oefening LIVEX’09 is tot nu toe de enige in Nederland gehouden oefening,waarbij een groot aantal passagiers vanaf een passagiersschip geëvacueerd moesten worden. Een aanwijzing uit het IMO-auditrapport was hier mede aanleiding toe.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 71
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Bij aanvang van dit onderzoek heb ik gesteld dat gered worden vanaf een groot passagiersschip altijd gepaard gaan met improvisatie, maar dat het succes en de effectiviteit van deze improvisatie wordt bepaald door gedegen planvorming. Deze stelling impliceert twee zaken. Ten eerste dat improvisatie altijd voorkomt en ten tweede dat het succes van deze improvisatie bepaald wordt door een goede voorbereiding op dit scenario.
Improvisatie bij mass rescue operations, zal, gelet ook op de in hoofdstuk 5 beschreven nietbeïnvloedbare factoren, onvermijdelijk zijn. Naar waarschijnlijkheid zullen alle in hoofdstuk 2 beschreven vormen van improvisatie bij een mass rescue operation voorkomen. Op basis van dit onderzoek concludeer ik het volgende: door het ontbreken van een goede planvorming (procedures, opleiden, trainen, oefenen) voor mass rescue operations, zullen de actoren die belast zijn de met de coördinatie van een dergelijke reddingsoperatie hun inspanningen vooral op basis van creative improvisation moeten verrichten. Het gaat hier om het Kustwachtcentrum, de On Scene Co-ordinator en de Aircraft Co-ordinator.
Creative improvisation kan goed werken wanneer bijvoorbeeld betrokken actoren een zelfde beeld (situational awareness) en doel hebben; het redden van de passagiers. Echter, wanneer deze vorm van improvisatie mede ontstaat doordat de actoren een verschillend beeld van de situatie hebben, kan het voorkomen dat ‘ieder voor zich’ een plan bedenkt en uitvoert. Dit komt een gecoördineerde reddingsoperatie niet ten goede en moet daarom voorkomen worden.
Improvisatie is dus onvermijdelijk, maar de effectiviteit van hiervan kan verbeterd worden door een goede voorbereiding op mass rescue operations. Hierbij moet rekening gehouden worden met alle mogelijke factoren die bij een dergelijk scenario kunnen optreden.
7.2 Aanbevelingen Goede plannen redden levens. Planvorming is daarom cruciaal. Door bij de planvorming het scenario mass rescue operation te betrekken, ontstaat bij de betrokken SAR-diensten een gemeenschappelijk beeld van dit soort grootscheepse reddingsoperaties en kan men problemen voor zijn of voorzien. Verder zorgt een gemeenschappelijke beeld (dus plan) vooraf dat er beter zicht is op mogelij-
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 72
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel ke tekortkomingen of problemen. Zo is men beter in staat om te improviseren. (Wachtendorf, 2004, p. 211).
In navolging op het bovenstaande en de eerdere conclusie, wil ik ter afsluiting van dit onderzoek de volgende aanbevelingen doen:
Het denken in scenario’s is een belangrijk proces bij de voorbereiding van incidenten en voorkomt dat onnodig geïmproviseerd moet worden. Ik stel dan ook voor dat het scenario mass rescue operations door het Kustwachtcentrum en de (internationale) SAR-partners, nader beschouwd wordt en dat de aanpak van dit scenario in het OPPLAN SAR wordt opgenomen. In deze aanpak moet ook rekening gehouden worden met factoren die van invloed kunnen zijn op het scenario die beschreven zijn in hoofdstuk 6. Waar nodig zal aanvullende planvorming noodzakelijk zijn. Het opnemen van een mass rescue scenario in het OPPLAN SAR is een stap, maar hier kennis van krijgen is de volgende stap. Daarom beveel ik tevens aan om dit scenario mee te nemen in de opleidingen en trainingen van de genoemde medewerkers van het Kustwachtcentrum. De rol van de Aircraft Co-ordinator heeft pas sinds de oefening LIVEX ’09 betekenis gekregen. Speciaal hiervoor werd een maand voor de oefening nog een ingelaste oefening georganiseerd, met als hoofddoel om de bemanning van het kustwachtvliegtuig de gelegenheid te bieden om de ACO-taak tijdens een gesimuleerd scenario te beoefenen (Nederlandse Kustwacht, 2009). Aanbevolen wordt de rol en taken van een Aircraft Co-ordinator op te nemen in de opleiding en training van de bemanningen van het kustwachtvliegtuig en ook hier het scenario mass rescue operation mee te nemen. Met name de (plaatsvervangende) schippers van de varende SAR-eenheden hebben een opleiding tot On Scene Co-ordinator gevolgd. In deze opleiding wordt veel aandacht besteed aan samenwerking met andere vaartuigen, communicatieprocedures en zoekpatronen met als doel een goede samenwerking tussen de SAR- eenheden. Echter, deze opleiding is vooral geënt op gezamenlijke zoekacties en niet op andere scenario’s. Ik stel voor het mass rescue scenario mee te nemen in de opleiding. Daarnaast kan overwogen worden om specifiek voor dit scenario een hiervoor opgeleid en uitgerust ‘OSC-team’ in te laten vliegen. Dit team kan vanaf een (nabij het
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 73
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel incident gelegen) geschikt platform de reddingsoperatie coördineren; vergelijk dit met de MIRGteams die ingevlogen worden ter voorkoming van evacuatie van opvarenden van een passagiersschip. Het oefenen van het scenario mass rescue operation staat niet structureel op de oefenkalender van de Nederlandse Kustwacht. LIVEX’09 was een operationele oefening waarbij behalve het zeegedeelte ook het landgedeelte - de opvang van de opvarenden - werd beoefend. Binnen deze oefening konden voor het zeegedeelte meerdere deelprocessen onderscheiden worden, zoals het vervoeren van grote groepen mensen aan boord van de reddingboten, het hoisten van een grote groep personen door helikopters, de coördinatie op zee door het vaartuig van de KLPD en in de lucht door het kustwachtvliegtuig en het communiceren binnen een groep van een groot aantal actoren. Gerelateerd aan een mass rescue operation is het aan te bevelen de genoemde deeloefeningen als opwerkoefeningen op te nemen in een meerjaarlijkse oefenkalender, met bijvoorbeeld eens in de vijf jaar een grote oefening waarin alle deeloefeningen zijn opgenomen. Overigens is het niet noodzakelijk dat alle deeloefeningen altijd operationeel moeten worden beoefend. Oefeningen in het kader van de coördinatie van eenheden, zouden ook in een virtuele omgeving plaats kunnen vinden. Het proces Search and Rescue is buiten het Rampenplan van de Noordzee gehouden. Hierdoor is de opschalingstructuur zoals deze voor rampen- en incidentenbestrijding bestaat, letterlijk gezien niet van toepassing voor SAR-incidenten. Ik stel voor om ook voor grotere SAR-incidenten de (beleidsmatige) opschalingmethodiek van het Rampenplan voor de Noordzee te laten gelden.
7.3 Slotwoord Dit onderzoek is primair gericht op de reddingsoperatie die volgt op een incident met een groot passagiersschip, waarbij opvarenden het schip moeten verlaten. Naast dat passagiersschepen varen op de Noordzee, staat er ook een groot aantal bemande productieplatforms in de Noordzee en is er een groot aantal vliegbewegingen. De bemensing van deze platforms kan variëren van enkel tientallen tot enkele honderden, afhankelijk van de aard van de werkzaamheden op dat moment. In geval van een noodsituatie zoals de evacuatie van een platform met honderden personen aan boord of het belanden van een groot verkeersvliegtuig in zee, zal ook het scenario van een mass rescue operation optreden.
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 74
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Lijst met afkortingen ACO AIS ARRC BT CCC DHC EEZ FEMA GRIP IAMSAR IBT ICAO IMO JRCC KLPD KNRM KWC LIVEX MAREX MIRG MRCC MRO MSC NCC NCP NOGEPA OSC OT RBN RIB RCC SAR Sitrap SMC SOLAS
Aircraft Co-ordinator Automatic Identification System Aeronautical Rescue Co-ordination Centre Beleidsteam Communicatie en Coördinatie Centrum Defensie Helikopter Commando Exclusieve Economische Zone Federal Emergency Management Agency Gecoördineerde Regionale Incidentenbestrijdings Procedure International Aeronautical and Maritime Search and Rescue Manual Interdepartementaal Beleidsteam International Civil Aviation Association Internationale Maritime Organization Joint Rescue Co-ordination Center Korps Landelijke Politiediensten Koninklijke Nederlandse Redding Maatschappij Kustwachtcentrum Live Exercise Maritime Exercise Maritime Incident Response Group Maritime Rescue Co-ordination Centre Mass Rescue Operation Maritime Safety Committee Nationaal Coördinatiecentrum Nederlandse Continentaal Plat Nederlandse Olie en Gas Exploratie en Produktie Associatie On Scene Co-ordinator Operationeel Team Regionaal Beheersteam Noordzeerampen Rampen en Incidentenbestrijding Regionaal Coördinatie Centrum Search and Rescue Situatie rapport SAR Mission Co-ordinator Safety of Life at Sea
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 75
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel
Literatuurlijst Akerboom, R. “Het IMO veiligheidsinitiatief voor passagiersschepen”, SWZ Maritime, jaargang 18, januari 2008, pag. 40-44 Barton, A. H., Communities in Disaster: A Sociological Analysis of Collective Stress Situations, New York, 1970 Borselen, J.W. van, Evaluatierapport over de Kustwacht (1987-1989), IJmuiden , 1989 Carr, L., “Disaster and the Sequence-Pattern Concept of Social Change”, American Journal of Sociology, jaargang 38, no. 2, 1932, pag. 207-218 Clarke, L., Mission improbable, using fantasy documents to tame disaster, Chicago, 1999 Crainer, S., Zeebrugge, learning from disaster, London, 1993 Dammen R., Bos J.G.H., Muller E.R., Koers van de KNRM, een onderzoek naar de rol en functie van de KNRM, Den Haag, 2006 Drabek, T. E., Human Responses to Disaster: An Inventory of Sociological Finding, New York, 1986 Dynes, R. R., Organized Behavior in Disaster, Lexington, 1970 Frouws, I. J., Reddingsboot 2010, Delft, 2004 Fundter, D. Q. P., Eindrapport Project Land-Zeeregelingen, Water, Ramp en (Neder)land, Vlissingen, 2006 Geel J., LIVEX'09, evaluatie KNRM gedeelte, IJmuiden, 2009 Helsloot, I., De Veiligheidsketen, in In E.R. Muller, U. Rosenthal, I. Helsloot en E.R.G. van Dijkman (red.), Crisis, studies over crisis en crisisbeheersing, Deventer, 2009, pag. 299-326 Howells, R. P., The myth of the Titanic, Londen, 1999 IMO, Audit of the Netherlands, final report, Londen, 2007 IMO, International aeronautical and maritime search and rescue manual, Londen, 2008 IMO, International Convention for the Safety of Life at Sea (SOLAS), Londen, 1974 IMO, International convention on maritime Search and Rescue, Hamburg, 1979 Interdepartementaal Directeurenoverleg Noordzee, “Brandweer gaat korpsen opleiden tot brandblusser op zee”, Nieuwsbrief Integraal Beheer Noordzee, jaargang 2008, december, pag. 8 Kendra, J. M. & Wachtendorf, T., Improvisation, Creativity, and the Art of Emergency Management, Washington D.C., 2006 Kendra, J. M. & Wachtendorf, T., Improvising Disaster in the City of Jazz: Organizational Response to Hurricane Katrina, New York, 2006 KNRM, Jaarverslag 2008,Behouden Vaart, IJmuiden, 2008 KNRM, Voorschriften, richtlijnen en gedragscode voor reddingstations, IJmuiden, 2009 Kreps, G. A. , “Sociological Inquiry and Disaster Research”, Annual Review of Sociology , jaargang 10, augustus, 1984, pag. 309-330
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 76
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Kreps, G, “Organizing for Emergency Management”, in T. Drabek en G. Hoetmer (red.), Emergency Management: Principles and Practice for Local, Washington D.C, 1991, pag. 30-54 Marin, Risicioanalyse Search and Rescue, Noordzee, Effect reddingscapaciteit, Wageningen, 2007 Mileti, D. S, Human Systems in Extreme Environments, Boulder, 1975 Ministerie van Verkeer & Waterstaat, Rijkswaterstaat Noordzee, Rampenplan voor de Noordzee, Den Haag, 2006 Ministerie van Verkeer & Waterstaat, Rijkswaterstaat Noordzee, Rampenplan voor de Noordzee, Den Haag, 2009 Ministerie van Verkeer & Waterstaat, Rijkswaterstaat Noordzee , Dienstverleningsplan Nederlandse Kustwacht 2009, Den Haag, 2008 National Governors Association, Emergency Preparedness Project, Final Report, 1979 Neal, D. M., “Reconsidering the Phases of Disaster”, International Journal of Mass Emergencies and Disaster, Jaargang 15, No. 2, 1997, pag. 239-264 Nederlandse Kustwacht, Draaiboek oefening 'Boem is ho’, Den Helder, 2009 Nederlandse Kustwacht, Evaluatie SAREX 2009, Den Helder, 2009 Nederlandse Kustwacht, Jaarverslag Nederlandse Kustwacht, Den Helder, 2008 Nederlandse Kustwacht, Operationeel Plan Search and Rescue (OPPLAN-SAR), Den Helder, 2009 Nederlandse Kustwacht, KNRM, Veiligheidsregio Kennemerland, Haven Amsterdam, Evaluatierapport LIVEX'09, Den Helder, 2009 Port & Maritime Consultants BV, Toetsing van de vraag naar gereddencapaciteit bij rampen, Capelle aan den IJssel, 2001 Port & Maritime Consultants BV, Toetsing van de vraag naar gereddencapaciteit bij rampen, Capelle aan den IJssel, 2005 Powell, J., An Introduction to the Natural History of Disaster, Baltimore, 1954 Projectbureau Waterrand, Handboek incidentbestrijding op het water, Den Haag, 2009 Quarantelli, E.L. & Dynes, R.R., “Response to Social Crisis and Disaster”, Annual Review of Sociology , jaargang 3 ,augustus, 1977, pag. 23-49 Samenwerkingsregeling Ongevallenbestrijding IJsselmeer (SAMIJ), Multidisciplinaire evaluatie persoon overboord, boei P-12, 5 mei 2008, Lelystad, 2008 Stoddard, E. R., Conceptual Models of Human Behavior in Disaster, El Paso, 1968 The joint Estonian/Finnish/Swedish Accident Investigation Commission, Final report on the MV ESTONIA disaster of 28 September 1994, Helsinki, 1997 Tweede Kamer der Staten-Generaal, Functioneren Kustwacht Nederland, kamerstuk 30 060, ’sGravenhage US Coast Guard, Alaska Mass Rescue Operations Exercise 2009 After Action Report, Juneau, 2009 Veiligheidsregio Noord-Holland Noord, Multidisciplinaire evaluatie oefening "Plevier”, Alkmaar, 2009 Wachtendorf, T., Improvising 9/11: Organizational improvisations following the World Trade Center disaster, Newark, 2004
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 77
Gered door toeval? De relatie tussen planvorming en improvisatie bij mass rescue operations John Geel Geraadpleegde internetbronnen www.cruisejunkie.com www.dfdsseaways.nl www.imo.org www.kustwacht.nl www.lloydsmiu.com www.maib.gov.uk www.marin.nl www.minvenw.nl www.noordzeeloket.nl www.overheid.nl www.portofamsterdam.com www.rijkswaterstaat.nl www.rtvnh.nl www.uscg.mil
Scriptie MCDM-11 maart 2010
Pagina 78