GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING VOOR DEELNAME AAN EEN WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK

Nationaal prototype ICF BEL ICF voor Protocol Nr.: 3160A4-3000-WW Versie Nr.: 1 Datum: 6 december 2007

GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING VOOR DEELNAME AAN EEN WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK TITEL:

Een fase 3 gerandomiseerd, open-label onderzoek naar Bosutinib versus Imatinib bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde chronische fase van Philadelphiachromosoom positieve chronische myeloïde leukemie (CML)

ONDERZOEKER:

__________________________

CENTRUM:

__________________________ __________________________ __________________________

SPONSOR:

Wyeth Pharmaceuticals Inc in naam van Wyeth Research

PATIËNTNUMMER:

__________________

GEBOORTEDATUM PATIËNT:

__________________

INLEIDING U wordt gevraagd om deel te nemen aan een onderzoek. In een onderzoek wordt informatie verzameld over een experimenteel geneesmiddel. Wyeth, de sponsor, betaalt en de onderzoeker om dit onderzoek uit te voeren. De onderzoeker is de persoon die het onderzoek uitvoert. U neemt enkel deel aan het onderzoek indien u dat werkelijk wenst. Het is belangrijk dat u over de nodige informatie beschikt om te kunnen beslissen of u wilt deelnemen.. Een personeelslid zal het onderzoek met u bespreken en al uw vragen beantwoorden. U mag ook met familie en vrienden over uw beslissing praten. Neem alstublieft voldoende tijd om te beslissen. Alle studies moeten zijn goedgekeurd door ethische commissies voordat patiënten eraan kunnen deelnemen. De ethische commissie beschermt patiënten die aan wetenschappelijk onderzoek deelnemen. Dit onderzoek betreft het experimentele geneesmiddel bosutinib (ook SKI-606 genoemd). Bosutinib wordt getest als behandeling voor chronische myeloïde leukemie (CML). Het is mogelijk dat dit experimenteel geneesmiddel uw aandoening niet zal verbeteren, maar anderen kunnen voordeel halen uit de informatie die in dit onderzoek wordt verzameld. Ongeveer 412 patiënten zullen aan dit onderzoek deelnemen in ongeveer 175 onderzoekscentra wereldwijd. Uw deelname aan dit onderzoek zal ongeveer 8 jaar duren. DOEL VAN HET ONDERZOEK Dit is een open-label gerandomiseerd onderzoek. Open-label betekent dat u en uw onderzoeksarts zullen weten welk onderzoeksproduct u krijgt. Gerandomiseerd betekent dat u één kans op twee hebt om ofwel bosutinib ofwel imatinib te krijgen. Imatinib is een geneesmiddel dat in de handel verkrijgbaar is onder de naam Gleevec® in de Verenigde Staten VERTROUWELIJK

Pagina 1 van 13

Wyeth


en onder de naam Glivec® in andere delen van de wereld. Imatinib is goedgekeurd voor de behandeling van patiënten met nieuw gediagnosticeerde CML, en wordt als de standaardbehandeling beschouwd. Het experimentele geneesmiddel, bosutinib, werd getest bij patiënten bij wie de behandeling met imatinib faalde. Dit is het eerste onderzoek die bosutinib zal evalueren bij de nieuw gediagnosticeerde patiënten met CML. U wordt gevraagd om aan dit onderzoek met bosutinib deel te nemen omdat u onlangs werd gediagnosticeerd met chronische fase Philadelphia-chromosoom positieve chronische myeloïde leukemie. Het hoofddoel van dit onderzoek is na te gaan of bosutinib doeltreffender is dan imatinib bij de behandeling van uw aandoening. Bovendien zal dit onderzoek de veiligheid testen van bosutinib in vergelijking met imatinib. Uw gezondheid, hoe goed u zich voelt en de kwaliteit van uw leven zullen tijdens het gehele verloop van het onderzoek worden gevolgd. Indien u met bosutinib behandeld wordt, zal de hoeveelheid bosutinib in uw bloed gemeten worden. Dit gebeurt om een beter inzicht te kijgen in de manier waarop bosutinib door uw lichaam gebruikt, afgebroken en uitgescheiden wordt. ONDERZOEKSPRODUCT De term onderzoeksproduct verwijst naar de geneesmiddelen die in dit onderzoek worden gebruikt. Hiertoe behoren het experimentele geneesmiddel bosutinib, en het geneesmiddel waarmee het wordt vergeleken (imatinib). Hieronder wordt elk van deze geneesmiddelen beschreven. Bosutinib Bosutinib is een Bcr-Abl en src tyrosine kinase inhibitor. Dit betekent dat het een abnormaal eiwit blokeert waarvan men weet dat het de oorzaak is van uw aandoening. Bosutinib wordt ontwikkeld voor de mogelijke behandeling van chronische fase Philadelphia-chromosoom positieve chronische myeloïde leukemie. Het is verkrijgbaar in tabletten van 100mg en 500mg Imatinib Imatinib is een Bcr-Abl tyrosine kinase inhibitor. Dit betekent dat het een abnormaal eiwit blokeert waarvan men weet dat het de oorzaak is van uw aandoening. Imatinib is goedgekeurd voor de behandeling van chronische fase Philadelphia-chromosoom positieve myeloïde leukemie. Het is verkrijgbaar in tabletten van 100mg en 400 mg Algemeen Het toeval bepaalt welk onderzoeksproduct u ontvangt. U hebt één kans op twee om ofwel bosutinib ofwel imatinib te krijgen. De studie is een “open-label” studie, wat betekent dat u en de onderzoeker weten welk product u neemt. Als u ervoor kiest om deel te nemen, wordt u willekeurig (zoals bij het opgooien van een muntstuk) toegewezen om ofwel dagelijks oraal 500 mg bosutinib te nemen ofwel eveneens dagelijks oraal 400 mg imatinib te nemen. Beide behandelingen worden gedurende 8 jaar gegeven. Uw dosis imatinib of bosutinib kan tot 600mg worden verhoogd, indien nodig. Uw dosis zal door uw onderzoeksarts worden verhoogd als uw aandoening niet voldoende lijkt te reageren of als u een eerder bestaande respons op de behandeling verliest. Indien u onverdraaglijke bijwerkingen ervaart kan uw dosis verminderd worden.

VERTROUWELIJK

Pagina 2 van 13

Wyeth


ONDERZOEKSPROCEDURES Dit onderzoek is verdeeld in: 1. Een screeningperiode, ongeveer 10 dagen voordat u het testproduct krijgt. 2. Een actieve onderzoeksperiode die tot 8 jaar duurt, dit is zolang u reageert op de behandeling en u er ook een klinisch voordeel bij heeft 3. Een bezoek aan het einde van de behandeling dat ongeveer 7-28 dagen na uw laatste behandelingsdosis plaatsvindt. 4. Een follow-up periode (om de 3 maanden) voor een periode tot maximaal 8 jaar na uw eerste dosis. Screening: Voor u aan dit onderzoek kan deelnemen, moet u vragen beantwoorden en onderzoeken ondergaan om te bepalen of u in aanmerking komt voor deelname. Dit wordt screening genoemd. Het is belangrijk voor uw veiligheid dat u alle vragen eerlijk en volledig beantwoordt. Als er voor of tijdens de studie iets verandert, moet u de onderzoeker hierover inlichten. Het is mogelijk dat u op basis van de antwoorden op deze vragen evenals op basis van de resultaten van de onderzoeken niet voor deze studie in aanmerking komt. Men zal u vragen dit toestemmingsformulier te ondertekenen voordat ook maar enige screeningprocedures worden uitgevoerd. Na ondertekening ondergaat u bepaalde onderzoeken en evaluaties om te bevestigen dat u inderdaad een geschikte kandidaat bent om deel te nemen. Als uw aandoening of omstandigheden veranderen tijdens dit onderzoek, dan is het zeer belangrijk dat u uw arts hierover inlicht. De screeningtests en -evaluaties zijn: • Het noteren van uw demografische informatie (bijv. geboortedatum, geslacht, ras). • Bespreking van uw medische voorgeschiedenis en de geneesmiddelen die u momenteel gebruikt (of in het verleden hebt gebruikt). • Het noteren van uw kankergeschiedenis (status van uw aandoening op het moment van diagnose, eventuele antikanker geneesmiddelen die u reeds gebruikt hebt, bestraling of operaties). • Een volledig lichamelijk onderzoek, inclusief uw lengte, gewicht en vitale functies (bloeddruk, hartslag, temperatuur). Hoe goed u uw dagelijkse activiteiten kan verrichten wordt beoordeeld aan de hand van een schaal. • De berekening van uw Sokal score. De Sokal score is een getal dat de status van uw aandoening helpt bepalen. De Sokal score wordt berekend op basis van uw leeftijd, het aantal bloedplaatjes, het aantal blasten (niet volgroeide bloedcellen) in uw beenmerg en de grootte van de milt • Men zal u vragen 2 vragenlijsten in te vullen om uw gezondheidstoestand te helpen evalueren. • Een beenmergaspiratie wordt uitgevoerd. Dit kan binnen 28 dagen voor de start van de behandeling. • Bloed- en urinestalen worden verzameld en onderzocht een labo.. • Een zwangerschapstest (op een bloedstaal) voor vrouwen die zwanger kunnen worden. Vrouwen met een positieve zwangerschapstest worden niet toegelaten voor deelname. • Een radiografie van de borst (röntgenfoto) om de gezondheidstoestand van uw longen te beoordelen. • Drie elektrocardiogrammen (ECG) om de werking van uw hart te meten. • Een echocardiogram (ECHO) ofwel MUGA wordt uitgevoerd om de functie van uw hart te beoordelen. Dit kan gebeuren binnen 28 dagen voor de start van de behandeling.

VERTROUWELIJK

Pagina 3 van 13

Wyeth


•

De fase en de graad van uw aandoening zal worden bepaald door het onderzoeken van zowel bloed- als beenmergstalen. Er wordt een genetische test gedaan om het gen dat uw aandoening veroorzaakt te bestuderen.. Deze test is verplicht. Uw beenmerg- en bloedstalen worden naar een centraal laboratorium gestuurd voor analyse.

Het is mogelijk dat sommige van de onderzoeken of procedures herhaald moeten worden, bijvoorbeeld wanneer de resultaten niet normaal of onbruikbaar zijn. De totale hoeveelheid bloed verzameld tijdens de screeningperiode wordt op ongeveer 35 ml geschat. Actieve onderzoeksperiode Als u in aanmerking komt voor deelname, mag u doorgaan met het onderzoek. De volgende procedures worden uitgevoerd tijdens de actieve onderzoeksperiode: Week 1 – Dag 1 • Alvorens u uw eerste dosis van het onderzoeksproduct krijgt, worden er bloed- en urineonderzoeken genomen. Er wordt ook een ECG uitgevoerd. • U krijgt ofwel bosutinib ofwel imatinib via orale weg. • Wanneer u bosutinib krijgt zal er 3 en 6 uur na inname bloed afgenomen worden. Tevens worden er ook ECG’s gemaakt. • U moet vragenlijsten invullen om uw gezondheidstoestand te beoordelen. • Röntgenfoto van de borst, ECHO of MUGA scans, en een zwangerschapstest worden enkel uitgevoerd indien klinisch nodig . Week 4, 8, 12 en om de 12 weken Zullen de volgende procedures plaats vinden: • Een beenmergaspiraat wordt om de 12 weken genomen tijdens het eerste jaar van de studie. Het wordt minder vaak afgenomen tijdens de jaren 2-8. Bijkomende beenmergaspiraten kunnen wel worden afgenomen indien nodig. • De fase en de graad van uw aandoening zal worden bepaald door zowel bloed- als beenmergstalen te onderzoeken. Tijdens de jaren 3-8 worden ze minder vaak afgenomen. • Een kort lichamelijk onderzoek en een evaluatie van uw performance status (hoe goed u uw dagelijkse activiteiten uitvoert) gebeurt bij week 12 en vaker indien nodig. • Een ECG gebeurt bij weken 4, 8 en 12. • Een Röntgenfoto van de borst, ECHO of MUGA scans, en een zwangerschapstest worden enkel uitgevoerd indien klinisch nodig. • Lab tests worden uitgevoerd bij weken 4, 8, 12 en om de 12 weken. • Urine analyse vindt plaats bij weken 4 en 12. • Vragenlijsten om uw gezondheidstoestand te evalueren krijgt u om de 12 weken zolang u de behandeling volgt. Tijdens de follow-up periode van het onderzoek krijgt u deze vragenlijsten toegestuurd • Bij patiënten die bosutinib als behandeling krijgen worden bijkomende bloedstalen genomen tijdens weken 4, 8 en 12. De bloedstalen bij week 4 worden afgenomen voor de inname van bosutinib en dan 3 en 6 uur na inname. De bloedstalen bij week 8 en 12 worden genomen voor inname van bosutinib. Op deze tijdstippen worden ook ECG’s gemaakt. Dit ook enkel voor patiënten in de bosutinib-arm. • Tijdens weken 4, 8, 12 en om de 12 weken zal er een evaluatie van de veiligheid van de behandeling zijn. Uw onderzoeksarts zal de alle symptomen die zich zouden voordoen VERTROUWELIJK

Pagina 4 van 13

Wyeth


beoordelen. Ook zullen al de resultaten van de klinische onderzoeken, zoals de bloedanalyse, gecontroleerd worden. Dit alles om te zien of u bijwerkingen heeft van uw behandeling. Uw onderzoeksarts zal al uw andere behandelingen noteren. Als er een onverwacht of ongewenst medisch probleem dan kan uw onderzoeker u vragen om aanvullende procedures te ondergaan. Het kan zijn dat sommige procedures uitgevoerd tijdens dit onderzoek herhaald moeten worden. Dit kan gebeuren als bijvoorbeeld het resultaat abnormaal of onbruikbaar is. Beëindigen van de behandeling: Als u stopt met het onderzoeksproduct, om welke reden dan ook, vinden de volgende procedures plaats: • Een lichamelijk onderzoek, inclusief uw lengte, gewicht en vitale functies (bloeddruk, hartslag, temperatuur). Hoe goed u uw dagelijkse activiteiten kunt uitvoeren wordt beoordeeld aan de hand van een schaal. • Men zal u vragen 2 vragenlijsten in te vullen om uw gezondheidstoestand te evaluren. • Een beenmergaspiratie wordt uitgevoerd. Stalen van uw beenmergaspiraat worden naar een centraal laboratorium gestuurd voor analyse na ongeveer een jaar behandeling. Dit werd ook reeds gedaan bij screening • Bloed- en urinestalen worden verzameld voor analyse in het laboratorium. • Een zwangerschapstest wordt gedaan voor vrouwen die zwanger kunnen worden. • Drie elektrocardiogrammen (ECG) om de werking van uw hart te meten. • Een Röntgenfoto van de borstkas. • Een echocardiogram (ECHO) of MUGA wordt uitgevoerd om de functie van uw hart te beoordelen. • De fase en de graad van uw aandoening zal worden bepaald door zowel bloed- als beenmergstalen te onderzoeken. Met een genetische test wordt het gen dat uw aandoening veroorzaakt bestudeerd. Deze test is verplichtl. Uw bloedstaal wordt naar een centraal laboratorium gestuurd voor analyse. De totale hoeveelheid afgenomen bloed voor patiënten die bosutinib krijgen is ongeveer 640ml. De totale hoeveelheid afgenomen bloed voor patiënten die imatinib krijgen is ongeveer 540ml. Ter vergelijking, bij een typische bloeddonatie wordt ongeveer 500 ml bloed afgenomen. Follow-up periode: Als u, om welke reden dan ook, stopt met het nemen van het onderzoeksproduct voordat de 8 jaar behandeling is verlopen, begint u aan de follow-up periode van het onderzoek. Uw onderzoeksarts of uw verpleegkundige zullen met u contact blijven opnemen ongeveer om de 3 maanden gedurende een periode die tot 8 jaar kan duren vanaf uw eerste dosis van het onderzoeksproduct. Dit is om te zien hoe u zicht voelt Deze contacten kunnen plaatsvinden in de spreekkamer van de arts. Het is ook moglijk dat dit telefonisch gebeurt. Men zal u vragen naar de status van uw aandoening en of u een behandeling tegen kanker krijg.t; Eventuele zal men vragen naar het resulaat van de nieuwe behandeling tegen kanker. De vragenlijsten die u moet invullen om uw gezondheidstoestand te beoordelen zullen naar u gestuurd worden. RISICO’S De onderzoeksproducten en procedures in deze studie kunnen risico’s inhouden die momenteel niet gekend zijn. VERTROUWELIJK

Pagina 5 van 13

Wyeth


De risico’s van deelname aan dit onderzoek omvatten, maar zijn niet beperkt tot, het volgende: Risico’s verbonden aan bosutinib De meeste kankerbehandelingen hebben bijwerkingen. De bijwerkingen van het gebruik van bosutinib zijn niet volledig gekend. Alle contra-indicaties en voorzorgsmaatregelen voor bosutinib zijn nog niet vastgesteld. Contraindicaties zijn toestanden waarin bosutinib niet mag worden toegediend. Voorzorgsmaatregelen zijn veiligheidsmaatregelen die moeten worden toegepast wanneer bosutinib wordt genomen. Het experimentele geneesmiddel dat in deze studie wordt gebruikt kan risico's inhouden die momenteel niet bekend zijn. Op basis van veiligheidsinformatie van de eerste patiënten die met bosutinib werden behandeld, werden de volgende bijwerkingen van bosutinib beschreven: • Misselijkheid • Braken • Diarree • Uitdroging • Huiduitslag • Anorexie – verlies van eetlust • Lichamelijke zwakte en een algemeen gebrek aan energie of kracht • Duizeligheid • Infectie – dit betekent dat u risico’s kunt lopen op infecties zoals longontsteking, huidontsteking of andere types van infectie • Verhoogde leverwaarden – dit kan betekenen dat er een ongewenste bijwerking is in uw lever. Uw dosis bosutinib kan door deze bijwerkingen, of door andere, worden uitgesteld of verlaagd. Bij patiënten die bosutinib namen zag men dat, de waarden van labtests die men nam om de stolling van het bloed na te gaan, verhoogd waren. U moet dus nauwkeurig opgevolgd worden als u medicatie gebruikt om uw bloed te verdunnen. Bij patiënten die bosutinib namen waren er een aantal gevallen van hartaanvallen. De meeste patiënten hadden een voorgeschiedenis van hartproblemen, inclusief hartaanvallen. De relatie van deze voorvallen met bosutinib is momenteel niet gekend. Indien u in het verleden te maken had met hartproblemen moet u de onderzoeker hiervan op de hoogte stellen. Bij dierproeven zag men dat de organen die het meest kans lopen op effecten van bosutinib de maag en de darmen zijn. Het gevolg van deze effecten kan zijn dat u moet braken of dat u eventueel diarree krijgt. Voor deze symptomen kunnen routine behandelingen gebruikt worden. Breng uw arts of verpleegkundige onmiddellijk op de hoogte als u deze of andere vervelende bijwerkingen krijgt. In onderzoek met dieren werd geen effect vastgesteld op longen, hart, hersenen, nieren of lever. Alhoewel het erg onwaarschijnlijk is, kan er product in het oog komen. Dit kan een oogletsel veroorzaken. Bij geneesmiddelen gelijkaardig aan bosutinib, werden de volgende effecten waargenomen: • Huidreacties • Opstapelen van vocht, inclusief vocht in de longen of het hart VERTROUWELIJK

Pagina 6 van 13

Wyeth


• • • •

Maagirritatie Bloeding Verlaging van bepaalde laboratoriumwaarden wat kan duiden op een groter risico op infectie, blauwe plekken of bloeding Effecten op de lever

Het is mogelijk dat bosutinib de werkzaamheid van andere geneesmiddelen, die u tegelijkertijd neemt, beïnvloedt. U moet uw arts op de hoogte brengen van andere geneesmiddelen (inclusief vrij verkrijgbare geneesmiddelen of supplementen) die u recent hebt genomen of die u neemt tijdens dit onderzoek. U kunt sommige, alle of geen bijwerkingen ervaringen. Er kunnen echter levensbedreigende en zelfs dodelijke bijwerkingen optreden. Alle bijwerkingen zullen goed opgevolgd. U moet de onderzoeker op de hoogte stellen van alle nieuwe gezondheidsproblemen die zich ontwikkelen tijdens deze studie. U wordt tijdig op de hoogte gebracht van eventueel belangrijke nieuwe informatie die een invloed kan hebben op uw bereidheid om verder aan dit onderzoek deel te nemen Risico’s verbonden aan imatinib De vaakst gemelde bijwerkingen van imatinib zijn: • Oedeem • Misselijkheid • Braken • Spierkrampen • Pijn in de skeletspieren • Diarree • Huiduitslag Patiënten die imatinib gebruiken, melden ook regelmatig vochtophoping. Dit kan ook gebeuren in het hart en de longen met eventueel een snelle gewichtstoename tot gevolg. Patiënten vertonen ook abnormale laboratoriumwaarden, waaronder een afname van het aantal witte bloedcellen en bloedplaatjes. Een verlaging van het aantal witte bloedcellen kan u gevoelig maken voor infecties. Een verlaging van het aantal bloedplaatjes kan u gevoeliger maken voor blauwe plekken en bloedingen. Bij tests is ook een verhoogde activiteit van de lever vastgesteld bij patiënten die imatinib gebruiken. Dit kan het gevolg zijn van een ongewild effect op uw lever. Bijkomende risico’s verbonden aan het onderzoek en de onderzoeksprocedures: Bloedafname U kunt last krijgen van pijn, zwellingen of blauwe plekken rond de ader waar bloed wordt afgenomen. Rond deze plek kan er ook een infectie onstaan. U kunt zich duizelig voelen of flauwvallen. Beenmergaspiratie U krijgt mogelijk pijn, zwellingen of blauwe plekken rond het gebied waar het staal wordt afgenomen. Het verdovingsmiddel dat bij deze procedure wordt gebruikt, kan een infectie, allergie of een andere ongewenste reactie tot gevolg hebben. VERTROUWELIJK

Pagina 7 van 13

Wyeth


Risico van röntgenfoto's van de borst Om u een idee te geven van de hoeveelheid röntgenstraling die u zult oplopen maken we de vergelijking met volgende situatie: iedereen krijgt gedurende het jaar een onvermijdbare, kleine dosis straling. Een deel van deze straling komt uit de ruimte en een ander deel uit natuurlijk radioactieve vormen van water en mineralen. De röntgenstraling waaraan u tijdens dit onderzoek wordt blootgesteld, is ongeveer 3 weken tot 4 maanden natuurlijke straling (afhankelijk van het aantal röntgenopnames die van uw borst worden gemaakt). Deze stralingsdosis is wat u krijgt ten gevolge van de onderzoeksprocedures en omvat niet de straling waaraan u eventueel wordt blootgesteld bij andere tests. Elektrocardiogram (ECG) Tijdens het aanbrengen van de ECG-elektroden die van en naar de huid op uw borst lopen, kunnen er zich ongemakken voordoen. Er wordt een gel-achtige substantie gebruikt om de ECG-elektrodes op de huid te bevestigen. Dit materiaal kan koud en/of plakkerig aanvoelen en kan ook een licht knijpend gevoel veroorzaken wanneer de ECG-elektrodes worden verwijderd. Echocardiogram (ECHO) Een gel-achtige substantie wordt gebruikt op een sonde die over uw huid ter hoogte van de borst wordt bewogen. Dit materiaal kan koud en/of plakkerig aanvoelen. MUGA De naaldpunctie in de ader voor de MUGA-scan kan een blauwe plek, ontsteking of infectie veroorzaken op de plek van de prik. Het is de injectie voor de MUGA-scan die u blootstelt aan straling. RISICO'S VOOR ONGEBOREN KINDEREN Het is niet bekend of bosutinib risico’s inhoudt voor zwangere vrouwen, een ongeboren kind (een embryo of een foetus), of voor kinderen die borstvoeding krijgen. Bij onderzoeken naar de vruchtbaarheid bij dieren veroorzaakte bosutinib bij ratten een afname om zwanger te worden of te blijven. De effecten van bosutinib op ontwikkelende foetussen zijn op dit moment niet bekend. Door deze onbekende risico's, kunt u niet deelnemen aan het onderzoek indien u zwanger bent, zwanger probeert te worden of borstvoeding geeft. Indien u zwanger kunt worden, bent u verplicht een zwangerschapstest te ondergaan.,Deze moet negatief zijn wilt u in aanmerking komen voor dit onderzoek. Er wordt aangenomen dat u als vrouw zwanger kunt worden, behalve als u de menopauze bereikt heeft of een hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder) hebt ondergaan. Als tijdens het onderozk uw menstruatie uitblijft of u denkt dat u misschien zwanger bent, moet u dit meteen aan de onderzoeker melden. Vrouwen die zwanger kunnen worden en mannen die niet chirurgisch zijn gesteriliseerd zijn verplicht een medisch aanvaardbare vorm van anticonceptie te gebruiken en dit gedurende het onderzoek en tot 28 dagen na de inname van de laatste dosis onderzoeksproduct. Voorbeelden van medisch aanvaardbare vormen van anticonceptie zijn het pessarium met zaaddodend middel, een condoom met zaaddodend middel of een in de baarmoeder aangebracht middel. Vrouwen die orale anticonceptie of een andere vorm van hormonale anticonceptie gebruiken, moeten ook één van de andere medisch aanvaardbare methoden hierboven beschreven gebruiken. Als u tijdens het onderzoek zwanger raakt, of binnen 28 dagen nadat u de laatste dosis onderzoeksproduct hebt ingenomen, zal de onderzoeker vragen het verloop van uw zwangerschap, de geboorte en de gezondheid van uw pasgeborene te mogen volgen. VERTROUWELIJK

Pagina 8 van 13

Wyeth


Mannen die deelnemen aan dit onderzoek dienen zich bewust te zijn van het gevaar van een onderzoeksproductl waarvan de gevolgen voor een foetus onbekend zijn. Tijdens het onderzoek en 28 dagen na de laatste inname van het onderzoeksproduct dienen mannen met vruchtbare partners een medisch aanvaardbare vorm van anticonceptie te gebruiken VOORDELEN VAN HET ONDERZOEK Het onderzoek kan al dan niet een direct medisch voordeel voor u opleveren. Anderen kunnen baat hebben van de kennis die bij dit onderzoek wordt opgedaan. Dit onderzoek kan bijdragen tot de ontwikkeling van een nieuwe behandeling voor andere personen met een gelijkaardige aandoening. ALTERNATIEVEN VOOR DEELNAME Omdat het voordeel van bosutinib niet bekend is kan u beslissen niet deel te nemen. U kunt immers met imatinib worden behandeld zonder deelname aan dit onderzoek. Imatinib wordt als effectief beschouwt bij het behandelen van uw type kanker. U komt misschien ook in aanmerking voor andere experimentele behandelingen. Daarom raden wij u aan de voor- en nadelen van deze andere mogelijkheden met uw onderzoeksarts te bespreken. U mag de onderzoeker vragen om meer informatie over uw aandoening en de mogelijke voordelen en risico's van andere beschikbare behandelingen, waaronder de optie om niet behandeld te worden. VERTROUWELIJKHEID Uw gegevens zijn vertrouwelijk, behalve wanneer inzage bij wet verplicht is.. De sponsor (of de vertegenwoordigers van de sponsor), monitors, controleurs, regelgevende instanties en ethische commissies kunnen uw medische onderzoeksgegevens inzien om hun verplichtingen na te komen of indien dit volgens de wet verplicht is. Uw naam of identificerende gegevens worden niet gebruikt in rapporten of publicaties die uit dit onderzoek voortvloeien. Bovendien mogen uw persoonlijke gegevens enkel onder gecodeerde vorm (om ervoor te zorgen dat uw identiteit vertrouwelijk blijft) gearchiveerd worden en aan landen buiten de EU worden doorgegeven. Uw identiteit, persoonlijke informatie, biologische materialen en andere persoonlijke gegevens worden van een code voorzien. De code wordt door de onderzoeker bewaard. De onderzoeker is bijgevolg de enige persoon die een verband kan leggen tussen de patient en zijn/haar gegevens. De gecodeerde onderzoeksgegevens, worden gerapporteerd aan de sponsor (of vertegenwoordigers van de sponsor), de partners ervan, de tusenpersonen ervan, de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) het Europees Bureau voor Geneesmiddelenbeoordeling (EMEA), de Canadese Health and Food Branch (HPFB) en andere regelgevende instanties. BETALING OF VERGOEDING U wordt niet betaald voor uw deelname. Vervoersonkosten kunnen vergoed worden. ONDERZOEKSGERELATEERDE SCHADE Als u tijdens het onderzoek schade oploopt en de schade is een rechtstreeks of onrechtstreeks gevolg van uw deelname aan de studie, zal u een schadevergoeding ontvangen. Alle deelnemers aan dit onderzoek vallen onder een onderzoekspecifieke verzekering overeenkomstig art. 29 van de Belgische wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op mensen. VERTROUWELIJK

Pagina 9 van 13

Wyeth


KOSTEN Alle onderzoeksproducten, procedures en bezoeken in het kader van uw deelname aan het onderzoek, zijn kostenloos. Er zijn geen extra kosten verbonden aan uw deelname! CONTACTPERSONEN Als u vragen hebt over uw rechten als deelnemer aan een onderzoek, gelieve dan contact op te nemen met op . Als u vragen heeft over dit onderzoek of als u denkt dat u een letsel hebt opgelopen naar aanleiding van uw deelname neem dan tevens contact op met op .Hij kan tevens u ook informatie geven over een behandeling. VRIJWILLIGE DEELNAME Uw deelname aan dit onderzoek is vrijwillig. U hoeft niet deel te nemen. U kunt op elk moment stoppen. Als u niet deelneemt of u besluit zich terug te trekken, zal u hiervoor niet gestraft worden. Als u niet deelneemt of u besluit zich terug te trekken, verliest u geen voordelen waarop u anders recht hebt. Als u zich uit dit onderzoek terugtrekt, kunt u verzoeken dat uw identificeerbare stalen vernietigd worden. Uw deelname aan dit onderzoek kan zonder uw instemming door de onderzoeker of de sponsor beëindigd worden als dit in uw belang is, de behandeling geen effect heeft, u zich niet aan de instructies van de onderzoeker houdt, u een geneesmiddel en/of behandeling nodig hebt die niet zijn toegestaan voor dit onderzoek, als u zwanger wordt of om andere redenen. Als u het onderzoek vroegtijdig verlaat, moet u de procedures ondergaan die beschreven zijn voor het bezoek bij het einde van de behandeling. Dit onderzoek wordt uitgevoerd volgens de principes van ICH/GCP bepaald in het verdrag van Helsinki. VERKLARING MEDISCH-ETHISCHE COMITE Dit onderzoek werd goedgekeurd door de centrale commissie medische ethiek van het Erasmus Hospitaal (Brussel), een medisch-ethische comité dat onafhankelijk is van de onderzoeker en de sponsor. Tevens werd dit onderzoek ook goedgekeurd door de lokale commissie medische ethiek van het UZ Gent, het Algemeen Ziekenhuis Sint Jan (Brugge), Centre Hospitalier Jolimont-Lobbes (La Louvière), Centre Hospitalier de Charleroi en het Heilig Hart Ziekenhuis Roeselare-Menen vzw (Roeselare).

VERTROUWELIJK

Pagina 10 van 13

Wyeth


TOESTEMMING Een fase 3 gerandomiseerd, open-label onderzoek naar Bosutinib versus Imatinib bij patiënten met nieuw gediagnosticeerde chronische fase van Philadelphia-chromosoom positieve chronische myeloïde leukemie (CML) Men heeft mij alle uitleg gegeven over dit onderzoek. Ik heb dit toestemmingsformulier gelezen en begrepen. Al mijn vragen zijn naar tevredenheid beantwoord. Ik stem vrijwillig in met deelname aan dit onderzoek en aan de vrijgave van mijn medische dossier, zoals omschreven op dit formulier. Door het ondertekenen van dit toestemmingsformulier doe ik geen afstand van mijn wettelijke rechten. Ik ontvang een getekend en gedateerd exemplaar van dit toestemmingsformulier. Patiënt: Naam in blokletters

Handtekening

Datum handtekening

Wettelijk bevoegde vertegenwoordiger (indien van toepassing): Naam in blokletters

Handtekening

Datum handtekening

Handtekening

Datum handtekening

Persoon die toestemming verkrijgt: Naam in blokletters Getuige* (indien van toepassing): Naam in blokletters Handtekening Datum handtekening *Een getuige is niet verplicht, behalve als de patiënt niet kan lezen (bijvoorbeeld als deze blind of analfabeet is), of als het protocol dit voorschrijft. Een eventueel aanwezige getuige moet de gehele procedure voor geïnformeerde toestemming bijwonen.

VERTROUWELIJK

Pagina 11 van 13

Wyeth

GEÏNFORMEERDE TOESTEMMING VOOR DEELNAME AAN EEN WETENSCHAPPELIJK ONDERZOEK

Recommend Documents