Gazonmetafoor Egmond en Schuitemaker – stand oktober 2013
Hoe is het gesteld met de belastbaarheid of “trainbaarheid” van het weefsel/de persoon? Hoe kunnen onrealistische illnessbeliefs worden voorkomen? De Gazonmetafoor en het Common Sense Model kunnen helpen deze praktische vragen te beantwoorden.
De gazonmetafoor
1
2
Het eens zo groene en malse grasveld is geel en verdord (foto 1). Hoe heeft dit kunnen gebeuren ondanks het vele sproeien en bemesten (foto 2)? De gazonmetafoor beschrijft de analyse van een deskundige tuinman hoe een gezond grasveld tot een verwaarloosd grasveld kon verworden en op welke wijze de eigenaar samen met de tuinman het verwaarloosde gazon kan verzorgen. En op welke wijze hij optimaal gebruik dient te maken van de hiervoor benodigde infrastructuur in en om het huis om er weer een gezond, groen en mals grasveld van te maken.
De gazonmetafoor kan worden gebruikt om de cliënt/patiënt antwoorden te verschaffen op de 5 vragen uit het Common Sense model (Cameron & Leventhal, 2003) en tegelijkertijd uit te leggen hoe herstelprocessen in het menselijk bindweefsel verlopen en kunnen worden beïnvloed:
1)
Wat heb ik? • Leg uit wat aspecifieke schouderpijn is. Hoe kan in de loop der tijd het - op het oog - intacte gazon zodanig kwetsbaar worden in kwaliteit achteruitgaan dat er daarna ten gevolge van een minimaal trauma gemakkelijk – duidelijk zichtbare – schade (specifieke schouderpijn) zou kunnen ontstaan in de vorm van losse plaggen en kale plekken?
2)
Hoe lang gaat het duren? • • •
•
Herstelprocessen vergen vaak meer tijd dan de patiënt had verwacht. Een eerlijke en deskundige prognose zal de patiënt echter motiveren. Een tendinopathie kan maandenlang duren, afhankelijk van de eventuele inwendige degeneratie of perifere schade) als onderdeel van een segmentale stoornis met dysregulatie– van bijvoorbeeld C5-C6 Ga – bij (mild) specifieke schouderpijn - er is dan sprake van (geringe) celdood of schade - uit van arbitrair opgestelde (gemiddelde) herstelprocessen voor collageen bindweefsel: • ontstekingsfase (duurt 2-7 dagen) • proliferatiefase (van 4-21 dagen) • organisatiefase (van 3 weken tot 3 maanden) • integratiefase (van 3 maanden tot 200-500 dagen) (De Morree, 2008) Het kost soms maanden tot ruim een jaar (conform de biologische halfwaardetijd voor collageen bindweefsel: 200 tot 500 dagen) om het gras de tijd te geven weer een mooi groen en mals uiterlijk te
Gazonmetafoor Egmond en Schuitemaker – stand oktober 2013
krijgen (de siertuin) of om sterk genoeg te worden voor het betreden (recreatieve doeleinden). Het zal zeker wat langer vergen om het gazon voor topsport bespeelbaar te maken.
3)
Hoe komt het? • Ondanks alle goedbedoelde acties van de arts en de patiënt (pillen, injecties, operaties en oefenen) vond het herstel niet plaats… •
de patiënt sproeide weliswaar elke dag maar er sijpelde slechts een miezerig straaltje uit de tuinslang door zowel centrale als perifere ‘blokkades’ ten gevolge van disposities (dispositie = blokkering, instabiliteit, subluxatie, rolglijstoornis) o
Er trad stuwing op. De hoofdkraan in de kelder (foto 3) stond al geruime tijd niet voldoende open. De toevoer van voeding vanuit de ‘centrale’ liet te wensen over. De vegetatieve oorsprongsinnervatie van de cervicale segmenten C3-C7 is in de thoracale wervelkolom gehuisvest. De pre-ganglionaire neuronen van C3-C7 liggen op de thoracale niveaus T2 t/m T8. In de Thoracale wervelkolom dient eerst een optimale functie te worden bewerkstelligd met manuele therapie in enge zin, mobiliserende en houdingsverbeterende oefeningen conform de Shoulder Symptom Modification Procedure van Jeremy Lewis (Lewis, 2009) en ontspanning
3
o
Het kunnen strekken van de thoracale kyfose is dus zowel biomechanisch (SSMP) als neuroreflectoir (trofisch) van groot belang.
o
Het is zeker bij profiel 2b en 3b van belang dat eerst “de hoofdkraan in de kelder wordt opengezet” (de taak van de therapeut) met behulp van manuele therapie in enge zin van de ThWk (het opheffen van centrale disposities) alvorens voldoende voeding richting het gazon (trofiek) en dus herstel mag worden verwacht
o
Er werden te veel symptoombestrijders of andere hulpmiddelen gebruikt.
De tuinman analyseert en adviseert verder: De infrastructuur en centrale toevoer: De hoofdkraan in de kelder dien altijd eerst te worden gecontroleerd. Vervolgens wordt systematisch de toevoer op alle cruciale punten van de hoofdkraan in de kelder tot de sproeimond nagekeken. De tuinslang bleek niet goed bevestigd aan de buitenkraan (de hoofdkraan stond weliswaar open doch het water kwam niet in het doelgebied (foto 4) De poot van de tuintafel stond op de tuinslang (foto 5) De sproeimond was verstopt (foto 2) En ter plekke van het gazon (lokaal):
Gazonmetafoor Egmond en Schuitemaker – stand oktober 2013
Verwijder regelmatig het onkruid maar maak niet te grote schade als het gras nog aan het herstellen is. Het gras niet te vaak besproeien, niet te veel of te vroeg betreden De voeding van de grond waarin het gras zich dient te wortelen laat vaak te wensen over. Er is dan sprake van een onvruchtbare, arme of schrale bodem De patiënt strooit soms te weinig kalk of kunstmest op het gras en soms blijkt het gras juist verbrand en is de bodem verzuurd door juist te veel kunstmest en andere chemicaliën. De heg blijkt nogal eens te hoog en te dicht wardoor gebrek aan wind en zon nog eens wordt versterkt. Als het water niet voldoende kan wegzakken (door stuwing) of wegstromen (irrigatie) verzuipt de bodem. o
Er kan sprake zijn van perifere disposities (blokkering, instabiliteit, subluxatie, rolglijstoornissen) en mechanische obstructie van de circulatie. Er bleken zich in de periferie “blokkades” te bevinden waardoor de doorvoer van voeding en zuurstof van centraal naar perifeer werd verstoord
4) Wat kan ik er zelf aan doen? •
Een patiënt kan zijn herstelproces bevorderen dan wel (onbedoeld) belemmeren
•
Bij ESprotocolprofiel III1 , waarbij sprake is van een afwijkend beloop met psychosociaal herstelbellemmerende factoren als gele vlaggen, aanwezigheid van negatieve stressfactoren en overige herstelbelemmerende factoren kan het weefsel in potentie wel maar zal het in de praktijk niet herstellen. Het verwaarloosde en dus verdorde gazon heeft niet alleen tijd nodig om weer een mooi groen en mals grasveldje te worden maar ook de best denkbare voorwaarden. Denk hierbij aan:
•
leefstijl- en gedragsveranderingen: in de volgorde “openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen”. De gazonmetafoor kan hierbij een belangrijk hulpmiddel zijn (Bijma en Lak, 2012)
•
Liefdevolle zorg voor de tuin en het gras betekent ook dat je het regelmatig even met rust moet laten. Dat kost ook tijd en afleiding helpt daarbij zeer. Biedt de patiënt dus gezonde – niet schouderbelastende - alternatieve training in de vorm van – uiteindelijk en indien mogelijk - 2 x 1 uur per dag (of langer) duurbelasting. Doe een graded activity wandelprogramma waarbij je het gevoel hebt ‘lekker te bewegen’. Zorg goed voor (geef ruimte aan) de basisfuncties zoals eten, drinken, slapen, dromen, ademen, vrijen (Van den Berk, 2003). Psychische spanning (stress) heeft een duidelijk negatieve invloed op de basisfuncties. Ga eens 3 nachten 1 uur eerder naar bed. Drink wat 2
minder alcohol. Streef naar gezonde nachtrust met ontspanningsoefeningen (kijk eens naar de herstelbelemmerende factoren heel dichtbij, scan je eigen lichaam)
4
1
ESprotocolprofiel III = Egmond-Schuitemaker schouderprotocol profiel III, conform KNGF richtlijn
aspecifieke lage rugpijn 2013, profiel 3/KANS profiel 3. 2
5
Extremiteiten Techniek 13.5 - het opwekken van de Benson relaxatierespons.
Gazonmetafoor Egmond en Schuitemaker – stand oktober 2013
• •
Door een niet aangepast houdings- en bewegingsgedrag: te veel, te weinig of foutief bewegen wordt het herstel ook belemmerd. Hier is soms een (graded activity) opbouw nodig op geleide van de meetbare belastbaarheid en de fase in het herstelproces
De tuinman constateert samen met de patiënt: Er traden ondanks alle goedbedoelde pogingen steeds weer opnieuw beschadigingen op in de grasmat Het traag herstellende gras zag er op een gegeven moment ‘bespeelbaar’ uit maar was nog niet sterk genoeg. Gras dat steeds te snel wordt bespeeld wordt daardoor telkens te vroeg beschadigd. Het gras wordt sterker naarmate het regelmatig belast, verzorgd en gemaaid wordt – hier is goed begeleiding nodig! •
Probeer foutieve belasting of verzorging – door controleverlies - zo veel mogelijk te voorkomen in de toekomst. Vraag gerust enige begeleiding op zijn tijd
•
Alle hierboven genoemde herstelbelemmerende factoren vormen de vulling van de emmer in de emmermetafoor. Deze factoren dienen met behulp van een therapeut te worden aangepast of geëlimineerd om daarna (weer) een normaal herstel op gang te brengen.
De tuinman adviseert om in de toekomst met de juiste dosering het gras te (blijven) sproeien, te bemesten (foto 6), te verticuteren en te maaien. Daarna kan het gazon worden belast en zelfs – afhankelijk van de doelstelling - rustig opgebouwd met voldoende rustpauzes weer worden bespeeld dor de voetballers. Door de heg regelmatig te knippen wordt het gras beter toegankelijk voor wind en zon (foto 7).
6
7
De factor geluk (de nodige zon en wind) is niet onbelangrijk. Door middel van het knippen van de heg (foto 7) en het maken van gaten onderin de heg op de hoeken van het gazon wordt de beïnvloedende omgeving van het beschadigde gazon versterkt (intrinsieke compensatie) en kan het geluk een handje worden geholpen Omdat het vaak nog maanden zal duren voordat het grasveldje er weer groen, sterk en sappig bij ligt en onze gazoneigenaren (patiënten) altijd ongeduldig zijn dienen er van te voren sub- en hoofddoelstellingen te worden gemaakt. Is het gazon bedoeld als siergazon, als recreatiegazon of als voetbalveld? Het is daarna verstandig om elke maand een foto te maken van de vorderingen (maak gebruik van metingen). o o o
Maak (sub)doelstellingen samen met je patiënt Maak gebruik van klinimetrie en deel de bevindingen met je patiënt Tussentijdse klinimetrisch gestuurde evaluatie bij langdurige herstelprocessen werkt stimulerend
Gazonmetafoor Egmond en Schuitemaker – stand oktober 2013
o
Wat is de taak van de fysiotherapeut/manueeltherapeut (de deskundige tuinman)?
•
Met voorwaardenscheppende manuele therapie in enge zin kan de therapeut de weg ‘vrijmaken” voor de thoracale en cervicale wervelkolom en overige schoudergordelgewrichten. Denk hierbij vooral aan herstel van thoracale wervelkolomfunctie conform de Shoulder Symptom Modification Procedure (Lewis 2009).
•
Het aanbieden van leefstijl- en gedragsveranderingen (openstaan, begrijpen, willen, kunnen, doen en blijven doen (VdBurgt 2003, Bijma & Lak, 2012)
•
Het uitvoeren van tussentijdse evaluaties
•
Het maken van subdoelstellingen (elke 4 tot 6 weken een meting/tussenstand). Het stimuleren om aangepast te blijven oefenen. Het streven om samen met de patiënt het einddoel te bereiken en het bereikte vast te houden (‘doen en blijven doen’)
5) Wat zijn de consequenties voor mijn werk en sport als ik de adviezen niet of niet voldoende opvolg? o
Acceptatie van het bereikte resultaat
o
Injecties met corticosteroïden (symptoombestrijding, op lange termijn kans op schade aan het bindweefsel)
o
Operatie. Een volledige schoudervervanging (reversed schouder prothese, foto 8) zijn de mogelijke laatste redmiddelen
8
Tot slot vervolgt de tuinman: Natuurlijk is er dan nog altijd de mogelijkheid tot het aanleggen van een (semi)kunstgrasveld… of kan worden besloten tot het leggen van een tegelterras. (foto 9, het AZ stadion te Alkmaar, foto 10 Camp Nou, Barcelona -half kunstgras- half echt gras).
Gazonmetafoor Egmond en Schuitemaker – stand oktober 2013
9 10
