FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (Badan Hukum) OPENING ACCOUNT FORM (Institution)

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (Badan Hukum) OPENING ACCOUNT FORM (Institution)

Nama Pemohon Applicant Name

: …………………………………………………………………………………………

Kode Nasabah Client Code

: …………………………………………………………………………………………

REKSA DANA KHARISMA FLEXI TERBATAS REKSA DANA KHARISMA FLEXI TERBATAS II REKSA DANA KHARISMA FLEXI TERBATAS III REKSA DANA TERPROTEKSI KHARISMA TERPROTEKSI REKSA DANA KHARISMA DANA EKUITAS REKSA DANA TERPROTEKSI KHARISMA PROTEKSI DANA PRIMA

PT.KHARISMA ASSET MANAGEMENT Thamrin Nine, UOB Plaza Lt.42 Unit 3 Jl. MH. Thamrin No. 10 Jakarta 10230 Tlp : (021) 2929 0881 – 83, Fax : (021) 2929 0876

FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (Badan Hukum) OPENING ACCOUNT FORM (Institution)) Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda pada kotak pilihan Please fill in with block letters and mark in the box Kode Nasabah*) Client Code :

Kode MI / Agen Penjual*) / Selling Agent ID No CIF *) CIF Number

A.

DATA PEMOHON / APPLICANT DATA

Nama Pemohon*) / Applicant Name : Kota*) City Propinsi*) Province

………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Alamat*) / Address

No. Telepon*) Phone Number

…………………………………………………………………………………………

No. Fax*) Fax Number

………………………………………………………………………………………… RT / RW

/

Kelurahan Village : ……………………………

Kecamatan Sub-District

Kode Pos*) : ……………………… Zip Code Negara*) : ……………………… Country : ………………………

Alamat Email*) Email Address

: ……………………………………………………….

: ……………………………

NPWP*) Tax ID Number No :

Tanggal Registrasi NPWP*) Date of Tax ID Number

/

tgl/bln/thn Dd/mm/yy

/

Tipe Perusahaan*) / Company Type : Perusahaan / Company

Yayasan / Foundation

Lembaga Keuangan / Financial Institutions

Asuransi / Insurance

Reksadana / Mutual Fund

Dana Pensiun / Pension Fund

Perusahaan Efek / Securities Companies

Lainnya / Others : ……………………………..

Karakteristik Perusahaan*) / Company Characteristic : BUMN / State Owned

Swasta / Private

Sosial / Social

Usaha Patungan/ Joint Venture

PMA / Foreign Investment Company

Lainnya / Others …………………………...

Perusahaan Keluarga / Family Business

Afiliasi / Affiliate

Status Kepemilikan Kantor / Office Owner Status : Milik Sendiri / Owned

Sewa / Rent

Domisili Perusahaan*) / Legal Domicile:

Lainnya / Others …………………………...

Lokal / Local

Asing / Overseas

Jumlah Cabang (Jika Ada) / Number of branches (if any) : ………………………………………………………... Untuk Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia For Companies incorporated under the law of Republic of Indonesia Akta Pendirian*) No. / Deed of Establishment Number :

Akta Perubahan No.*) / Amendment Deed of Establishment Number :

……………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………...

Tempat & Tanggal Pendirian*) / Place & Date for Establishment :

Tanggal Perubahan Date of Amendment

……………………………………………………………………………...

No. SIUP*) / Business Licence Number :

/

/


Dibuat di hadapan Notaris*) / Made before the Notary : ……………………………………………………………………………...

/

/


……………………………………………………………………………... Pengesahan Menteri Hukum dan HAM dan Pengumuman dalam Berita Negara*) Legalization of Ministry of Law and Human Rights and Announcement in the State Gazzette ……………………………………………………………………………...

Nama Dewan Direksi*) / Name of the Board of Directors : 1. Nama*) Name

Tanda Pengenal*) / Identity: : ………………………………………………………………

Jabatan*) Designation : ………………………………………………………………

KTP / ID Card

Paspor / Passport

Nomor Identitas*) / Identity Number :

Tandatangan / Signature Halaman 1 / 3

2. Nama*) Name

Tanda Pengenal*) / Identity : : ………………………………………………………………


KTP / ID Card

Paspor / Passport


Nama Perwakilan yang berwenang dari perusahaan*) / name of authorized representative from the company : 1. Nama*) Name

Tanda Pengenal*) / Identity : : ………………………………………………………………


/

2. Nama*) Name

Seumur Hidup / No Expiry Date tgl/bln/thn Dd/mm/yy

/

Tanggal Registrasi NPWP*) Date of Tax ID Number Tanda Pengenal*) / Identity : : ………………………………………………………………


/


/

KTP / ID Card

Paspor / Passport


Berlaku s.d*) / Expiry Date : / NPWP*) Tax ID Number No :

Paspor / Passport


Berlaku s.d*) / Expiry Date : NPWP*) Tax ID Number No :

KTP / ID Card

Seumur Hidup / No Expiry Date tgl/bln/thn Dd/mm/yy

/

Tanggal Registrasi NPWP*) Date of Tax ID Number

/

/


Untuk Perusahaan yang didirikan tidak berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia For Companies not incorporated under the law of Republic of Indonesia No. Surat Keterangan Domisili*) / Domicile Letter Number ……………………………………………………………………………...

Berlaku s.d*) / Expiry Date : /

/


Nama Dewan Direksi*) / Name of the Board of Directors : 1. Nama*) Name

: ………………………………………………………………


2. Nama*) Name

: ………………………………………………………………


Nama Perwakilan yang berwenang dari perusahaan*) / name of authorized representative from the company : 1. Nama*) Name

: ………………………………………………………………


B.

2. Nama*) Name

: ………………………………………………………………


INFORMASI DATA KEUANGAN / INFORMATION FINANCIAL DATA

Total Asset perusahaan*) (tiga tahun terakhir) / Company Total Asset (the last three years) Tahun 1 1st year

:

Tahun 2 2nd year

:

Tahun 3 3rd year

:

< 100 Milyar

> 100 - 500 Milyar

> 1 - 5 Triliun

> 5 Triliun

< 100 Milyar

> 100 - 500 Milyar

> 1 - 5 Triliun

> 5 Triliun

< 100 Milyar

> 100 - 500 Milyar

> 1 - 5 Triliun

> 5 Triliun

> 500 Milyar - 1 Triliun



Keuntungan Operasional*) (tiga tahun terakhir) / Operational Profit (the last three years) Tahun 1 1st year

:

Tahun 2 2nd year

:

Tahun 3 3rd year

:

< 1 Milyar

> 1 - 5 Milyar

> 10 - 50 Milyar

> 50 Milyar

< 1 Milyar

> 1 - 5 Milyar

> 10 - 50 Milyar

> 50 Milyar

< 1 Milyar

> 1 - 5 Milyar

> 10 - 50 Milyar

> 50 Milyar

> 5 Milyar - 10 Milyar


> 5 Milyar - 10 Milyar Tandatangan / Signature Halaman 2 / 3

Pendapatan / Penjualan Setahun*) / Annual Revenue / sales

C.

< 1 Milyar

> 1 - 5 Milyar

> 10 - 50 Milyar

> 50 Milyar


REKENING BANK / BANK ACCOUNT

Nama Pemilik Rekening*) Beneficiary : ………………………………………………………….

Jenis Rekening Type of Account : ………………………………………………………….

No. Rekening Bank*) Bank Account Number

Nama Bank dan Cabang*) Bank and Branch Name ……………………………… / …………………………….………………..

D.

LATAR BELAKANG DAN TUJUAN INVESTASI / INVESMENT BACKGROUND AND OBJECTIVES

Maksud dan Tujuan Investasi*) / Invesment Objectives Mendapatkan Kenaikan Harga / Capital Gain

Pendapatan / Income

Spekulasi / Speculation

Lainnya / Others ……………………………

Investasi / Invesments

Sumber Dana*) / Source of Fund Pendapatan Usaha / Business Profit

Bunga Simpanan / Interest Income

Dana Pensiun / Pension Fund

Lainnya / Others ……………………………

Investasi / Invesments

Pihak yang bisa dihubungi atas keabsahan dokumen / informasi*) No. Telepon : ……………………………………………… Phone Number : ………………………….. Parties to be called for document / information validation

E.

INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION

Perkiraan Nilai Transaksi Maksimal Perbulan*) / Estimated Maximum Transaction Value per Month

: ……………………………………………………………………………...

Perkiraan Frekuensi Transaksi Maksimal Perbulan*) / Estimated Maximum Transaction Frequency per Month

: ……………………………………………………………………………...

Apakah perusahaan pemohon telah memiliki produk investasi di PT.Kharisma Asset Management ? Does the applicant have the investment product managed by PT.Kharisma Asset Management? Ya / Yes

Tidak / No

Bila ya, sebutkan nama dari product investasi tersebut If you choose yes, please mention the name of the product(s) : ……………………………………………………….

Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar atau palsu maka PT. Kharisma Asset Management berhak menutup reksning saya / kami. Segala resiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Kharisma Asset Management. I/We, the undersigned, declare that all of information given in this application form is true and accurate and the latest data. If any document / Information given by me / us in this application is untrue or false, so PT.Kharisma Asset Management is entitle to close my / our account. All riskarise because of given the wrong data by clients is beyond the responsibility of PT.Kharisma Asset Management ……………………, ………………………………….

(Nama*) / Name) ____________________________________ (Jabatan*) / Designation) Diisi oleh Petugas PT. Kharisma Asset Management Verifikasi :

Interview

Kelengkapan Dokumen

Diperiksa oleh

Diinput oleh

Direkomendasi oleh

Disetujui oleh

(PEMASARAN)

(PENYELESAIAN TRANSAKSI EFEK)

(UNIT KERJA PRINSIP MENGENAL NASABAH)

(DIREKSI)

Tandatangan / Signature Halaman 3 / 3

DOKUMEN PENDUKUNG / SUPPORTING DOCUMENTS

Mohon dilampirkan / please enclose a copy of : Nama Dokumen / Document Name

√/X

Akta Pendirian Perusahaan / Article of Association Akta Perubahan Terakhir / Latest Amended Artidle of Assosiation Surat Pengesahan Oleh Menteri Kehakiman Legalization of Minister of Finance Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) / Tax Account Number Tanda Daftar Perusahaan / Surat Ijin Usaha Perdagangan / Surat Keterangan Domisili Perusahaan Letter of company Registration / Business Licenci Number / Letter of Company Domicile KTP / Paspor Direksi ID Card / Passport of the Directors KTP / Paspor Perwakilan yang Berwenang dari Perusahaan Authorized Signatory’s ID Card / Passport Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Pejabat Berwenang Authorized Signatory’s Tax Account Number Akta Notaris Susunan Pengurus Terakhir Public Notary Deed of Board of Directors and Commisioners Laporan Keuangan Terkini / Latest Auditted Report Contoh Tanda Tangan / Signature Speciment

Tandatangan / Signature

Contoh Tanda Tangan Signature Speciment

Kode Nasabah Client Code 1.Tanda tangan Signature

(Nama / Name) ____________________________________ (Jabatan / Designation) 1.Tanda tangan Signature

(Nama / Name) ____________________________________ (Jabatan / Designation)

____________________________________ Tanggal diterima Received on

Nama Badan Hukum Company Name 2.Tanda tangan Signature

(Nama / Name) ____________________________________ (Jabatan / Designation) 2.Tanda tangan Signature

(Nama / Name) ____________________________________ (Jabatan / Designation)

____________________________________ Tanda tangan Dicocokan oleh Verified by

2. Cap Badan Hukum Company Stamp

PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE


PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE Investor Reksa Dana wajib mengisi Formulir ini bila baru pertama kali melakukan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana di PT. Kharisma Asset Management. Pengisian formulir ini ditujukan untuk membantu Investor dalam mengetahui tingkat toleransi risiko yang mungkin timbul selama berinvestasi, dan Investor disarankan untuk memilih jenis investasi yang sesuai dengan profil risikonya. New mutual fund investor should fill in the form of mutual fund PT.Kharisma Asset Management. The purpose of filling this form is to know the investment risk tolerance may arise and investor is recommended to choose investment according to this risk profile. NO NO 1.

2.

3.

PERTANYAAN / QUESTION Jangka Waktu Investasi Perusahaan Anda / Your company’s investment horizon : a. Investasi jangka pendek (< 1 tahun) / Short Term Investment < 1 year)

10

b. Investasi jangka menengah (1-5 tahun) / Middle Term Investment (1-5 years)

8

c. Investasi jangka panjang (> 5 tahun) / Long Term Investment (>5 years)

5

Apakah Perusahaan Anda merencanakan suatu pengeluaran besar dalam 5 tahun mendatang yang menyebabkan Anda mencairkan sebagian atau seluruh reksadana yang Anda miliki ? Does Your company plan to have big spending within next 5 years, so you need to redempt partially or all your account in your mutual fund a. Ya, Kami memerlukannya dalam jangka waktu kurang dari 3 tahun mendatang Yes, We need it in less than 3 years later

10

b. Ya, Kami memerlukannya dalam jangka waktu 3-5 tahun mendatang Yes, We need it 3-5 years later

8

c. Tidak, karena Kami sudah menyiapkan sumber pendapatan lainnya No, because we have prepared from other source

5

Maksud dan Tujuan Investasi Perusahaan Anda / Your Company Investment Objectives : a. Investasi / Investment

15

b. Mendapatkan Penghasilan atau Pendapatan / Income

10

c. Mendapatkan Kenaikan Harga / Capital Gain

8

d. Spekulasi / Speculation

5

d. Lainnya / Others 4.

5.

NILAI SCORE

15

Bagaimana sikap perusahaan Anda dalam menghadapi kemungkinan kehilangan sebagian dari nilai investasi Anda ? How does your company react if your investment loses partially ? a. Kami tidak ingin mengalami kerugian dari investasi ini karena akan mempengaruhi pendapatan kami, sehingga kami lebih menekankan keamanan investasi. We don’t want to get any losses, because it affects our income, so we stress on the safe investment

15

b. Kami dapat menerima sedikit risiko fluktuasi investasi, termasuk kerugian tertentu karena Kami berinvestasi untuk jangka menengah. We can tolerate a slight investment fluctuation, including certain losses because We invest for medium term

10

c. Kami dapat menerima risiko kerugian, karena Kami mengharapkan hasil investasi yang tinggi dan kerugian tersebut tidak berdampak terhadap pendapatan kami. We can accept losses because we expect a high return or some losses don’t affect our income

5

Dana yang perusahaan anda tempatkan dalam Reksa Dana berasal dari / Your company’s fund is invested from : a. Hasil Investasi / Investment

5

b. Hasil Usaha / Business

10

c. Dana pensiun / Bunga Simpanan / Pension Fund / Interest Income

15

PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE NO NO

6.

PERTANYAAN / QUESTION

d. Modal disetor / Paid in Capital

20

e. Lainnya / Others

20

Berapakah Pendapatan Perusahaan Anda per tahun / How much income do your company have annually a.< 1 Milyar / < 1 Billion

25

b. > 1 - 5 Milyar / > 1 – 5 Billions

20

c. > 5 Milyar - 10 Milyar / > 5 Billions – 10 Billions

15

d. > 10 - 50 Milyar / > 10 – 50 Billions

10

e. > 50 Milyar / > 50 Billions 7.

8.

NILAI SCORE

5

Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang industri Reksa Dana secara umum : Which statement does really describe your knowledge about the mutual find in general : a. Awam / Fair

10

b. Cukup Baik / Good

8

c. Sangat Baik / Very good

5

Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang produk-produk Reksa Dana Kharisma Asset Management : Which statement does really describe your knowledge about the company’s mutual funds a. Awam / Fair

10

b. Cukup Baik / Good

8

c. Sangat Baik / Very Good

5

TOTAL NILAI / TOTAL SCORE

HASIL ANALISA / ANALYTICAL RESULT : 40 – 65 : Toleransi risiko di atas rata-rata (Pemodal Agresif) Risk tolerance is above average (Agresive Investor) 66 – 80 : Toleransi risiko rata-rata (Pemodal Moderat) Risk Tolerance is average (Moderate Investor) 81 – 115 : Toleransi risiko rendah (Pemodal Konservatif) Risk Tolerance is Low (Conservative Investor)

PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE PERNYATAAN DAN JAMINAN / STATEMENT AND GUARANTEE: 1. Saya/kami telah mengisi Formulir Profil Investor dengan sebenar-benarnya dan telah memahami hasil penilaian yang diberikan. I / We herby have filled the form in a trully manner and understood clearly with regrad to the given score of risk. 2. Saya/kami telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta risiko-risiko dari investasi Reksa Dana. I/ We hereby have read the corresponding prospectus, especially those that are related to the Investment Polocy and the investment risks. 3. Saya/kami telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pemerintah maupun Bank Indonesia. I/ We have certain knowledge that the mutual fund constitutes an non – guaranteed by the government nor the Bank of Central of Indonesia ……………………, ………………………………….

(Nama / Name) ____________________________________


FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (Badan Hukum) OPENING ACCOUNT FORM (Institution)

Recommend Documents