Focus: antwoord op acht veelgestelde vragen WAAROM?

MONITOR Jaargang 36 • nr. 3 • juni/juli 2007

Waarom zijn kinderen tegenwoordig zo druk? Waarom krijgen juist pubermeisjes eetstoornissen? Waarom moeten oudere heren steeds plassen?

Waarom werken placebo's, daar zit toch niets in? Waarom worden sommige mensen van ‘niets’ dik?

Waarom hebben vrouwen vaak zulke koude handen? Waarom sterven jonge sporters plots aan een hartstilstand? Waarom krijgen zoveel Nederlandse vrouwen borstkanker?

Focus: antwoord op acht veelgestelde vragen

WAAROM?

INHOUD FOCUS

Beeld: Levien Willemse

INHOUD

5 6 7

8

Anti-HPV-prik: ja/nee Beschermd tegen baarmoederhalskanker

Moedernieuws Zwangerschapstrends in de grote stad

Houdbaarheidsdatum Eitjesvoorraad: meet je ‘anti-Müllers’

Nieuwe ‘milde’ lijkschouwing Proef: minimaal invasieve autopsie (‘MIA’)

2

juni/juli 2007

MONITOR

Afbreukrisico instabiele plaque Plotseling afbreken als groot risico

Nieuw: kindersteunhart Met hulphart de wachtlijst overleven

Prof op de pijnbank Neurochirurg prof. Avezaat

▲

Vijftig onverklaarbare sterfgevallen worden dit jaar in Erasmus MC ‘mild’ onderzocht

10 12 26 29

‘Camerapil’ wérkt Geestdrift over inslikbare videocapsule

WAAROM?-SPECIAL Jaargang 36 • nr. 3 • juni/juli 2007

Pag. 20: waarom hebben ‘neppillen’ vaak net zo veel effect?

Placebo-effecten Nog vóór dit nummer van Monitor gedrukt was, kwamen er reacties binnen op de serie Waarom? Ze waren afkomstig van mensen die intern mochten meelezen en gingen over het placebo-artikel, op pagina 20. Daarin beweert prof. Arnold Vulto, hoofd van de grootste ziekenhuisapotheek van Nederland (die van Erasmus MC) dat zelfs honden reageren op een placebo. Het helend effect van de ‘neppillen’ zou toe te schrijven zijn aan het intense contact tussen huisdier en baas bij het toedienen van de placebo’s. De baas spreekt toe, aait, troost, beloont en de hond voelt zich prompt beter. De Vlaamse apotheker/onderzoeker Walter van den Broeck noemt in zijn het boek ‘Het geneesmiddel’ voorbeelden van placebo-effecten die niet minder verbluffend zijn: Blauwe neppillen geven rust, rode neppillen energie Met een zelfde placebo kan de bloeddruk zowel worden verhoogd als verlaagd Er bestaan patiënten bij wie alleen al het zien van een medicijn uitwerking heeft Sommige mannen krijgen erectiestoornissen van pilletjes die bestaan uit suiker Bij proefpersonen verdwijnt misselijkheid na het drinken van een braakopwekkend middel Van ‘sterke’ placebo’s kunnen mensen depressief raken of een vertraagde hartslag krijgen Een zelfde middel kan bij astma de luchtwegen openen of laten verkrampen. De uitwerking hangt af van wat de patiënt verwacht

• • • • • • •

INHOUD WAAROM?

15 16 18 19 20 21 22 23 24 25

Nieuwe ritmebewaker Fotoreportage: ICD geïmplanteerd Waarom krijgen juist pubermeisjes eetstoornissen? Waarom zijn kinderen tegenwoordig zo druk? Waarom werken placebo's, daar zit toch niets in?

Boven: hand van willekeurige vrouw Onder: hand van willekeurige man Pag. 23: waarom hebben vrouwen vaak zulke koude handen?

Waarom worden sommige mensen van 'niets' dik? Waarom moeten oudere heren voortdurend plassen? Waarom hebben vrouwen vaak zulke koude handen? Waarom sterven jonge sporters aan een hartkwaal? Waarom krijgen zoveel Nederlandse vrouwen borstkanker?

OOK BOEIEND... 4 Rubriek ‘Stethoscoop’ Ruis en wijsheid uit de zorg 30 Rubriek ‘Reageerbuis’ Prof. Dike van de Mheen, verslavingsexpert 31 Agenda Erasmus MC Promoties, congressen, symposia

Van den Broeck noemt placebo-effecten ‘slecht begrepen, maar duidelijk meetbaar’. Opvallend is zijn uitspraak dat ‘het lichaam over niet te onderschatten genezende krachten beschikt. Hierdoor zullen heel wat ziekten en letsels zonder enige ingreep van buiten spontaan genezen.’ Prof. Vulto bevestigt: “Ongeneeslijk zieke mensen zijn in staat hun leven te verlengen door positief in het leven te staan. Een positieve geest heeft z’n uitwerking op bijvoorbeeld het immuunsysteem.” Het effect van schijnoperaties mag hier niet onvermeld blijven. Chirurg dr. Dingemans Swank bracht deze - met toestemming van honderd patiënten, die niet wisten of ze echt werden geopereerd of enkel narcose en een sneetje kregen - in 2004 in kaart. Meer weten? Zie op internet het artikel: ‘Knippen of laten zitten? Placebobehandeldeling ook effectief’. Daarin bespreekt dr. Swank zijn spraakmakende onderzoek naar buikverklevingen en de effecten van placebochirurgie. Hij promoveerde hierop aan de Erasmus Universiteit Rotterdam. Medisch ethicus dr. Suzanne van de Vathorst van Erasmus MC zei naar aanleiding van Swanks onderzoek: “Een placebobehandeling moet zeker niet worden verward met ‘niets doen’. Zo’n behandeling heeft te maken met sterke verwachtingen die de mensen hebben, het magische denken. Juist het feit dat er wat gedaan wordt, helpt.” In een komend nummer van Monitor meer aandacht voor placebo’s en medicijnen.

Joop van de Leemput [email protected] Bron: ‘Het geneesmiddel’, auteur Walter van den Broeck, uitgeverij Veen Magazines, ISBN 9076988552

De volgende Monitor verschijnt half augustus MONITOR

juni/juli 2007

3

STETHOSCOOP RUIS EN WIJSHEID Wijsheid en ruis uit de gezondheidszorg, academische ziekenhuizen en medische faculteiten.

■ ALTERNATIEF OF NIET? (1) “Of je bent arts en je houdt je aan de zich ontwikkelende stand van de wetenschap, of je bent géén arts en je verkoopt zoveel homeopathische flauwekulwatertjes als je wilt.”

Gert van Dijk, secretaris van de commissie Medisch Ethische Vraagstukken in Erasmus MC, geeft antwoord op de vraag of artsen alternatieve geneeswijzen mogen toepassen. Hierover woedt discussie binnen de artsenorganisatie KNMG. Als artsen een alternatieve geneeswijze toepassen, geven ze daar impliciet een kwaliteitskeurmerk mee af, stelt Van Dijk: “Dan kunnen mensen denken: het zit wel goed, want het is toch een arts.” Uit: Scanner, personeelskrant Erasmus MC, 24 mei 2007 ■ ALTERNATIEF OF NIET? (2) “Ik kom oorspronkelijk uit ZuidAfrika, en daar zijn alternatieve geneeswijzen normaal. Zogenaamde witch doctors uit het bos gooien bijvoorbeeld botten en schreeuwen erbij. Ik heb zelf gezien dat een zieke man na zo’n behandeling de volgende dag gewoon weer aan het werk kon.”

Garth Tivers, verpleegkundige op de afdeling Cardiologie van Erasmus MC, meent dat alternatieve behandelwijzen effect kunnen sorteren. Het geloof van de patiënt in de behandeling speelt daarbij een grote rol, meent hij. Uit: Scanner, 24 mei 2007 ■ ALTERNATIEF OF NIET? (3) “Ik heb niets te verbieden, maar ik raad het wel af. Alternatieve geneeswijzen als handoplegging en gebedsgenezing zullen mijn behandeling niet direct schaden, maar van veel alternatieve geneesmiddelen is bekend dat ze een mogelijk gevaarlijke interactie kunnen hebben met wetenschappelijk geaccepteerde middelen, zoals chemotherapie.”

Dr. Ferry Eskens, internist-oncoloog bij Erasmus MC-Daniel den Hoed, geeft antwoord op de vraag of artsen alternatieve geneeswijzen moeten goed- of afkeuren als patiënten daarom vragen. Uit: Scanner, 24 mei 2007 4

juni/juli 2007

MONITOR

Verzameld door: Joop van de Leemput

■ ANDERS NOG IETS? “De toenemende invloed van verzekeraars op de gezondheidszorg zal er in resulteren dat met een vriendelijker gezicht minder aangeboden wordt.” Stelling in proefschrift van Bas van Tuyl, die aan de Erasmus Universiteit Rotterdam promoveerde op ‘Videocapsule endoscopie’, van fictie tot feit.’ Zie pagina 24. Uit: promotieboekje, juni 2007

■ KIJK & VERGELIJK “Als je naar de winkel gaat om een stofzuiger te kopen, dan ga je ook op internet zoeken en tests met elkaar vergelijken? Maar als je je laat opereren, dan geloof je het wel. Dat is natuurlijk heel raar.”

Plastisch chirurg dr. Stefan Hofer van Erasmus MC en de commerciële Velthuis Kliniek pleit ervoor dat cliënten meer belang gaan hechten aan de kwaliteit de chirurg. Hij wijst erop dat de titels ‘cosmetisch chirurg’ en ‘esthetisch arts’ niet bestaan; iedereen kan zich zo noemen. ‘Plastisch chirurg’ is wel beschermd. Hij voegt toe: “Persoonlijk zou ik alleen maar in een geaccrediteerde kliniek willen worden geholpen, waar permanent dezelfde mensen werken en waar allerlei protocollen voor de veiligheid van de patiënt worden gehanteerd.” Uit: EM, Erasmus Magazine, 10 mei ’07


■ EPILEPSIEREDDING

■ ANDERE TIJDEN

“Hond legt patiënt in stabiele zijligging.”

“In Ruteck’s Cafetaria en Cafetaria te Rotterdam kunnen geplaatst worden: Buffetjuffrouwen (gehuwde of gescheiden vrouwen komen niet in aanmerking).”

Vijf patiënten met epilepsie beschikken sinds kort over een ‘seizurehond’. Die kan z’n baasje na een aanval van epilepsie onder meer in de stabiele zijligging manoeuvreren, in huis een alarmknop indrukken, medicijnen halen en door de brievenbus sleutels aanreiken. In de rubriek ‘Reageerbuis’ van ‘Monitor’ nr.6, 2004, stond een portret van hulphond Yce, uit Barendrecht. Zie internet, typ bij zoekmachine Google in: ‘Hulphond’, ‘Monitor’, ‘Erasmus’. Uit: Medisch Contact, 27 april 2007 ■ HAVENARTS HENK “Vroeger kwam je aan de lopende band geslachtsziekten tegen. Maar sinds aids heeft ook de zeeman toch wat vaker veilige seks. Ergens is het wel jammer. Mijn zoon en dochter studeren geneeskunde, ik mocht graag wat materiaal meenemen naar huis, zodat ze er onder de microscoop naar konden kijken.”

Havenarts Henk Veldhuizen uit Rozenburg is sinds 1972 in de haven van Rotterdam dag in dag uit beschikbaar voor zeemannen met lichamelijke en psychische klachten. Over zijn belevenissen schreef hij het boek Woelige baren. Hierin staat onder meer dat hij vroeger wel honderd druipers per jaar behandelde: “Zilte druipers die druipen dat het een aard heeft.” Uit: AD, 23 april 2007

Advertentie uit het Rotterdams Parool, 1947, herplaatst in de rubriek ‘Zestig jaar geleden’ van Kroniek, een uitgave van het Historisch Genootschap Roterodamum. Uit: Kroniek, mei 2007 ■ DAAR IS DE BOB “Mijn overtuiging niet te drinken is zowel gebaseerd op de islam als op mijn studie. Bij geneeskunde zie ik namelijk wat alcohol met een mens kan doen. Het is jammer dat in Nederland zoveel mensen ziek worden door het drinken van alcohol.”

Studenten drinken gemiddeld zestien glazen alcoholhoudende drank per week. Erasmus Magazine laat studenten aan het woord die géén alcohol drinken, zoals de hierboven geciteerde vierdejaars geneeskunde Mahdi Salih (21). Karin Andeweg (21) drinkt geen alcohol omdat ze er migraine van krijgt, sporter Jiska van den Ende (22) omdat ze ‘verslaafd is aan roeien’, Nathan Almekinders (20) ‘omdat het een absolute must is om mentaal en fysiek een blok beton te zijn’ en Maurien Blok (22) omdat ze ‘zonder alcohol al gek genoeg doet’. Uit: EM, 22 maart 2007 ■ ‘GRANDI’ FRANK “Bied geen vrijblijvende steun, maar stel grenzen en geef instructies.”

Dat is het belangrijkste dat ‘grandi’ Frank Nissen in Rotterdam heeft geleerd bij zijn werk met Antillianen die voor overlast zorgen. ‘Grandi’ is zijn bijnaam en betekent ‘grote man’. Nissen, voormalig jeugdhulpverlener en politieman, is een stoere verschijning, met geschoren hoofd en zwartleren jack. Hij concentreert zich op tweeduizend overlastgevende Antillianen, vooral ‘op Zuid’. Geconstateerde problemen zijn: geen werk, uitkeringsfraude, criminaliteit, spijbelen, slechte huisvesting en gezondheids- en opvoedproblemen. Opmerkelijk is dat Nissen weinig ambtenaarachtig te werk gaat: hij belt gewoon aan. En blijkt altijd welkom: “Zo’n negenhonderd keer stonden we onverwacht voor de deur en even vaak werden we binnengelaten.” Uit: Rotterdams Tij, februari 2007

PAPILLOMAVIRUS Tekst: Gert-Jan van den Bemd

VENEROLOGIE


Anti-HPV-prik: ja/nee derhalskanker. Het is niet zo dat door opname van de HPV-vaccinatie in het vaccinatieprogramma het uitstrijkje overbodig wordt! Niet alle varianten van HPV worden namelijk door het vaccin uitgeschakeld. Het uitstrijkje zal noodzakelijk blijven. HPV-vaccinatie levert dus extra kosten op, naast die van het bevolkingsonderzoek.” ■ VACCIN ZELF BETALEN

Baarmoederhalskanker is een ernstige, soms fatale ziekte. Sinds kort is er een vaccin beschikbaar. Moet dit worden toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma, dat kinderen al sinds 1957 beschermt tegen ziekten als difterie, kinkhoest en polio? aarmoederhalskanker is na borstkanker de meest dodelijke vorm van kanker bij vrouwen. In Nederland sterven meer dan tweehonderd vrouwen per jaar aan deze ziekte en komen er zeshonderd nieuwe patiënten bij. De ziekte is een bijzondere complicatie van een infectie veroorzaakt door het zogeheten Humaan PapillomaVirus (HPV). Dit virus is vooral bekend als veroorzaker van genitale wratten, maar een aantal varianten is in staat om baarmoederhalskanker te veroorzaken.

B

Prof. Theo Helmerhorst is hoofd van de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten van Erasmus MC. Hij is betrokken bij diverse onderzoeken naar baarmoederhalskanker en HPV. Prof. Helmerhorst: “De grootste

boosdoeners zijn de HPV-typen 16 en 18. Tegen deze varianten heeft de farmaceutische industrie een vaccin ontwikkeld, waardoor de meeste gevallen van baarmoederhalskanker zijn te voorkomen. Het vaccin is zeer effectief: jonge meisjes die nog nooit met HPV-typen 16 en 18 in aanraking zijn geweest, worden door het vaccin voor 100% beschermd tegen een infectie.” De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de Gezondheidsraad gevraagd om een advies: moet HPV-vaccinatie wel of niet in het Rijksvaccinatieprogramma? Prof. Helmerhorst: “Dat advies zal, verwacht ik, wel positief zijn. Maar de invoering is nog niet zo simpel. Allereerst moet er een keuze gemaakt worden: wie wel en wie niet vaccineren? Alleen de jonge vrouwen

die kanker kunnen krijgen of ook de mannen die drager van het virus kunnen zijn? Vanaf welke leeftijd moet gevaccineerd worden? En tot welke leeftijd komen vrouwen in aanmerking?” “Natuurlijk houden deze vragen verband met de kosten. Vaccinatie van alle twaalfjarige meisjes in Nederland kost jaarlijks zo’n dertig miljoen euro. Zo’n zelfde bedrag is de overheid jaarlijks kwijt aan het landelijk bevolkingsonderzoek naar baarmoe-

Er zijn twee vaccins tegen HPV ontwikkeld: Gardasil van Sanofi Pasteur MSD en Cervarix van GlaxoSmithKline. Beide beschermen tegen HPVtypen 16 en 18. Het vaccin van Sanofi Pasteur beschermt ook tegen typen 6 en 11, die genitale wratten veroorzaken. Vaccinatie zorgt ervoor dat iemand extra veel antistoffen maakt tegen deze bepaalde HPV-varianten. Het virus wordt daardoor geneutraliseerd. Een vaccinatie kost nu zo’n 300 tot 400 euro. Deze wordt niet vergoed door de verzekeraars. Ouders kunnen vaccinatie van hun puber wel zelf betalen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap is niet blij met dit ‘zelf betalen’, maar wie z’n beurs wil trekken, krijgt toch een anti-HPV-prik. Meer informatie: www.humavac.nl

Bijna iedereen is besmet • Besmetting met HPV (Humaan PapillomaVirus) vindt plaats via seks • Een condoom biedt geen totale bescherming: HPV zit ook op de huid rond de geslachtsdelen en anus

• Bijna iedereen die seksueel actief is, wordt ooit besmet met HPV • De meeste mensen krijgen er geen kanker of wratten door, want hun • • • • •

immuunsysteem ruimt het virus op. Bij 10% treden wel problemen op, bij minder dan 1% ontstaat kanker Mannen krijgen zelden kanker door HPV, maar geven dit virus wel door Vrouwen kunnen baarmoederhalskanker van HPV krijgen Baarmoederhalskanker treedt op in speciale slijmvliescellen die zich bevinden in het overgangsgebied tussen de baarmoederhals en de baarmoedermond Het virus dringt in de slijmvliescellen en nestelt zich daar in het DNA. Na tien tot twintig jaar kan zo’n afwijkende cel uitgroeien tot een kankercel Baarmoederhalskanker komt het meest voor bij vrouwen van 35 tot 50 jaar

MONITOR

juni/juli 2007

5

BEVALLINGEN VERLOSKUNDE

Tekst: Joop van de Leemput Beeld: Levien Willemse

Aan het begin wordt vermeld: ‘Voorgeschiedenis: ongestoorde eerste zwangerschap’. Bij een andere moeder, van Antilliaanse afkomst, die overleed aan een hartafwijking, staat gerapporteerd: ‘Tegen medisch advies derde zwangerschap.’ Het is in rapportages gebruikelijk om zulke bondige mededelingen te doen. Ze zijn bedoeld als medisch feit (absoluut niet als beschuldiging) en deze feiten dienen om een genuanceerd medisch overzicht van de fatale zwangerschap te geven. Daar kunnen andere artsen van leren.

Moedernieuws In een grote, multiculturele stad als Rotterdam zijn allerlei zwangerschapstrends zichtbaar, zo blijkt uit het jaarverslag van de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten van Erasmus MC. indmoeders - Rotterdamse vmbo-scholen willen ‘babybedenkpoppen’ gaan gebruiken, die op onverwachte momenten gaan huilen en aandacht opeisen. Deze poppen moeten jonge meisjes duidelijk maken dat moederschap iets anders is dan een schattig kleintje leuk aankleden. ‘Kindmoedertjes’ komen echter amper in Rotterdam voor, zo leert een duik in het Jaarverslag 2005 van de afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten van Erasmus MC. In 2002 en 2004 zagen verloskundigen van Erasmus MC één moeder van 14 jaar of jonger; in 2005 geen enkele. Wel zijn de afgelopen jaren steeds tientallen moeders van 15 tot en met 19 jaar geholpen. In 2005 ging het om 45 tienermoeders.

K

45-plus-moeders - Dan de oudere moeders. De afdeling Verloskunde en Vrouwenziekten zag de afgelopen jaren een handvol moeders van 45 jaar of ouder; in 2005 vier, blijkt uit 6

juni/juli 2007

MONITOR

het jaarverslag. Het aantal moeders tussen de 40 en 45 jaar was veel groter en bedroeg 77. Dat is toch nog een kleine minderheid op het totale aantal geholpen moeders, namelijk 1641. Meest dertigers - De meeste vrouwen die moeder worden, vallen in de leeftijdscategorie 30 tot 35 jaar. Deze leeftijd is niet per se maatgevend voor de rest van Nederland: een academisch ziekenhuis als Erasmus MC wordt vooral bezocht door aanstaande moeders met een verhoogde kans op een moeizame zwangerschap. Eén op de vier moeders in Erasmus MC beviel via een keizersnede. ‘Beste IVF-centrum’ - Vierlingen en zelfs drielingen werden in 2005 niet in Erasmus MC geboren. Wel 86 tweelingen. Meerlingen komen vaker voor bij IVF-behandelingen, al is het streven de laatste jaren nadrukkelijk om een (gezonde) eenling te verwekken. De introductie van een ISO-kwaliteits-

managementsysteem, in 2003, wierp z’n vruchten af. Hierdoor was Erasmus MC een jaar later ‘het beste IVFcentrum van Nederland’, stelt dr. Joop Laven, hoofd van de subafdeling Voortplantingsgeneeskunde. Dankzij de verbeteringen daalde het aantal tweede en derde vruchtbaarheidsbehandelingen dat nodig was. Wel was er een kortdurende terugslag in kwaliteit, mogelijk veroorzaakt door de tijdelijke verhuizing van de afdeling naar de Zalmhaven in Rotterdam. In 2005 zijn meerdere interne en externe ‘audits’ (kwaliteitssteekproeven) gehouden door embryologen van gerenomeerde buitenlandse IVF-centra. Moeders overleden - Een enkele keer overlijden tijdens of direct na de geboorte zowel kind als moeder. Dit wordt altijd uitgebreid gerapporteerd. Een voorbeeld: in een rapportage is sprake van sepsis (een soort bloedvergiftiging) bij een 34-jarige moeder, en multi-orgaan falen, waarbij het ene orgaan na het andere uitvalt. Pogingen om deze moeder, die tien liter bloed verloor, te redden bestonden onder meer uit de toediening van antibiotica, bloedstollingproducten, baarmoedermedicatie (Nalador), uitwendige massage, kunstmatige beademing, elektroshocks en tot slot hartmassage.

Herkomst moeders - Na de Nederlandse moeders is de groep moeders van mediterrane, dus ZuidEuropese, afkomst het grootste, onder wie Marokkaanse en Turkse moeders. De in grootte derde groep zijn de creoolse (zwarte) moeders, de vierde groep zijn de hindoestaanse (ook zwarte) moeders. Die zijn, net als de creoolse, veelal afkomstig uit Suriname. Geboortecentrum op dak - Omdat allochtone moeders soms krap behuisd zijn en vaak gewend zijn in een ziekenhuis te bevallen (thuis bevallen is typisch Nederlands), bouwt Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis een geboortecentrum op haar eigen dak. Dit is bedoeld voor ongecompliceerde bevallingen. De bedden in het ziekenhuis eronder blijven beschikbaar voor moeilijke zwangerschappen. ■ GEBOORTEGEWICHT BABY * 200 tot 500 gram 500 tot 1000 gram 1000 tot 1500 gram 1500 tot 2000 gram 2000 tot 2500 gram 2500 tot 3500 gram 3500 tot 4500 gram 4500 tot 5000 gram 5000 tot 6000 gram

38 baby’s 92 baby’s 133 baby’s 80 baby’s 133 baby’s 765 baby’s 444 baby’s 23 baby’s 3 baby’s

* Geboren in 2005, in Erasmus MC, Rotterdam

LEEFTIJD MOEDER * 14 of jonger 15 tot 20 20 tot 25 25 tot 30 30 tot 35 35 tot 40 40 tot 45 45 of ouder

niemand 45 moeders 184 moeders 388 moeders 575 moeders 368 moeders 77 moeders 4 moeders

* Bevallen in 2005, in Erasmus MC, Rotterdam

VRUCHTBAARHEID INWENDIGE GENEESKUNDE

Tekst: Joop van de Leemput

Eitjesvoorraad: meet je ‘anti-Müllers’

Houdbaarheidsdatum De vraag wannéér een vrouw onvruchtbaar wordt, kunnen artsen niet beantwoorden. Maar dat gaat veranderen: vaststelling van de ‘uiterste houdbaarheidsdatum’ van de eitjesvoorraad komt in zicht.

VRUCHTBAARHEIDSLADDER

Anti-Müllers, wanneer ontdekt? 1947 Door wie? Anti-Müllers-hormoon: de Franse fysioloog Alfred Jost ‘Gangen van Müller’: de Duitse fysioloog-anatoom J. Müller Wat is het? Lid van de familie stofjes die groei en geslacht regelen Waar wordt het gemaakt? Vrouwen: in de eierstokken (ovaria), door granulosacellen Mannen: in de zaadballen (testes), door Sertolicellen

20 jaar

Vruchtbaarheid daalt:

30 jaar

Onvruchtbaar:

40 jaar

Menopauze:

50 jaar

een gynaecoloog tegen een 24-jarige vrouw zegt dat ze nog zeven jaar vruchtbaar is, terwijl dat achteraf gezien vijf jaar had moeten zijn. Zo’n fout wil je als arts niet op je geweten hebben. Ook over de methode van meten bestaat nog discussie. Ondanks die haken en ogen wordt zo’n test gewoon verkocht. Zo gaat dat nu eenmaal; homeopathische middelen zijn ook gewoon te koop.”

V

Anti-wie?

10-15 jaar

Piek vruchtbaarheid:

Per vrouw zijn grote afwijkingen mogelijk

eel vrouwen houden de leeftijd van 30 of 35 jaar aan als het moment waarop ze zwanger moeten zijn. Tegelijkertijd kennen ze vaak een vriendin bij wie het toen al niet meer lukte. Of kennen ze juist iemand die nog spontaan zwanger werd op haar 44-ste. Statistieken zeggen niets over het individu. Verlaat zwanger - Onderzoeker dr. Jenny Visser van de afdeling Inwendige Geneeskunde van Erasmus MC wijst erop dat veel vrouwen in Nederland vanwege hun loopbaan hun eerste zwangerschap uitstellen. Ook in Erasmus MC leidt dit ertoe dat een groeiende groep aanklopt voor

Start vruchtbaarheid:

onder meer IVF: In Vitro Fertilisatie. “De oorzaak van hun verminderde vruchtbaarheid ligt in de natuurlijke afname van zowel de kwaliteit als het aantal eicellen. Er is dan ook vraag naar een diagnostisch middel waarmee de vruchtbaarheid kan worden voorspeld.” Universitair hoofddocent dr. Axel Themmen, die ook de onvruchtbaarheid onderzoekt: “Gemiddeld begint de menopauze op het vijftigste jaar. Het einde van de vruchtbaarheid ligt hier tien jaar vóór. Dan is de voorraad eitjes, zo’n 300.000 stuks, vrijwel uitgeput. Maar dit zijn gemiddelden. Wat een vrouw graag wil weten, is welke datumgrens voor háár geldt.” Test via bloed - Het anti-Müllershormoon gaat bij het meten van de individuele vruchtbaarheid een hoofdrol spelen, verwachten de onderzoekers. Dit hormoon kan via een eenvoudige bloedafname worden bepaald in het laboratorium. Dit gebeurt ook al, bij vrouwen die voor een IVF-behandeling naar het ziekenhuis komen. In Engeland is zo’n test

commercieel te koop, voor 179 Engelse pond, waarbij ook twee andere hormonen worden gemeten: inhibin B en FSH. Dr. Themmen is hierover kritisch: “De wetenschap heeft bij gezonde, vruchtbare vrouwen nog niet nauwkeurig vastgesteld waar het omslagpunt van de vruchtbaarheid ligt. Een heldere afkapgrens voor de ovariële reserve bestaat nog niet. Dit is een belangrijke beperking. Het zou een ramp zijn als

Plannen loopbaan - Sinds 2000 is de rol van het anti-Müllers-hormoon in de eierstokken bekend. Deze kennis is eigenlijk nog pril. Onderzoekers verwachten dat vrouwen in de toekomst de ‘anti-Müllers-hormoontest’ gaan gebruiken bij het exact bepalen van hun moment van zwangerschap. Bijvoorbeeld: mijn anti-Müllers-hormoonspiegel zegt dat ik nog zes jaar vruchtbaar ben, dus ik kan nog een paar jaar wachten met zwanger raken. Dr. Themmen en dr. Visser: “Als de test inderdaad zo zal worden gebruikt, is het des te belangrijker dat de uitslag ervan werkelijk juist is.” ■

‘Man is een mislukte vrouw’ Een populaire, maar omstreden theorie is dat de mens van nature een vrouw is. Mannen zijn eigenlijk een ‘mislukte’ versie. Helemaal in het begin ontwikkelen embryo’s zich hetzelfde. In de derde maand komen de geslachtshormonen in het spel. Tijdens de ontwikkeling van de mannelijke foetus wordt in de zaadballen anti-Müllers-hormoon geproduceerd. Dit zorgt ervoor dat de ‘gangen van Müller’ verdwijnen. Uit deze gangen komen in de vrouwelijke foetus de eileiders, baarmoeder en het bovenste deel van de vagina voort. Vrouwen blijven wel intact. Zij groeien uit tot wat een mens van nature is: een vrouw. Dat mannen eigenlijk mislukte vrouwen zijn, blijkt ook uit de nutteloze borsten en tepels die ze hebben, zeggen aanhangers van deze theorie.

MONITOR

juni/juli 2007

7

Tekst: Kees Vermeer


Proef: minimaal invasieve autopsie

Nieuwe ‘milde’ lijkschouwing De resultaten worden nog geanalyseerd, maar het is zo goed als zeker dat minimaal invasieve autopsie nauwelijks onderdoet voor de klassieke methode. “De twee methoden geven vrijwel vergelijkbare resultaten,” verklaart prof. Oosterhuis. “Alleen het hart is lastig te onderzoeken met MIA. De patholoog kijkt heel gericht naar de bloedvaten van het hart, en op dit moment kunnen wij daar meer aan zien dan de radioloog.”

Vijftig onverklaarde sterfgevallen in de regio RotterdamRijnmond zullen dit jaar in Erasmus MC op een nieuwe, ‘milde’ manier worden onderzocht om de ware doodsoorzaak te achterhalen.

Hersenen intact

“Daar staat tegenover dat een MRI prachtige afbeeldingen geeft van de hersenen. Bij een klassieke obductie is juist dát een beschadigend onderzoek, omdat je de schedel moet openmaken om de hersenen eruit te halen. Al met al denk ik dat we verschrikkelijk ver zullen komen met minimaal invasief onderzoek. Alleen het aantonen van een hartinfarct als doodsoorzaak kan lastig zijn.”

ij de nieuwe manier van speuren naar de ware doodsoorzaak werken de afdelingen Pathologie en Radiologie van Erasmus MC hecht samen met politie en justitie. Een hoofdrol bij het onderzoek is weggelegd voor radiologisch onderzoek, met CTen MRI-scans, en voor afname van weefsel, via naaldbiopten uit de vijf belangrijkste organen.

B

Protocol voor minderjarigen

De nieuwe vorm van onderzoek, minimaal invasieve autopsie (MIA), zal worden vergeleken met de klassieke manier van autopsie, die ook wel obductie wordt genoemd. Daarbij snijdt de patholoog het lichaam helemaal open. Hij of zij bekijkt de organen en snijdt deze in plakjes om de afwijkingen op te sporen die microscopisch moeten worden onderzocht.

Er is nog een andere ontwikkeling waarin MIA (minimaal invasieve autopsie) een rol kan spelen. Pasgeleden heeft de overheid een protocol ontwikkeld om de doodsoorzaak bij onverklaard overlijden van minderjarigen te achterhalen.

Beschadigd

De klassieke aanpak is nogal beschadigend voor het lichaam, een van de redenen waarom het aantal klassieke obducties de afgelopen jaren is teruggelopen. “Mensen hechten tegenwoordig meer waarde aan de integriteit van het lichaam,” weet patholoog prof. Wolter Oosterhuis van Erasmus MC. “Daarom geven nabestaanden tegenwoordig minder snel toestemming voor zo’n ingrijpende obductie.” Vergeleken

In 2005 hebben de afdelingen Pathologie en Radiologie van Erasmus 8

juni/juli 2007

MONITOR

Om de doodsoorzaak vast te stellen, gaat de overledene in een witte lijkzak door de MRI en CT. De opstelling op de foto is waarheidsgetrouw en weerspiegelt exact de nieuwe aanpak. Omdat het eerste stoffelijk overschot nog moest binnenkomen, is collega Esther Buijs ter demonstratie in de lijkenzak gekropen. Na een kwartier werd het wat benauwd, vond ze

MC al ervaring opgedaan met de nieuwe aanpak. Ze voerden een vergelijkend onderzoek uit van dertig obducties. Het ging toen om overleden patiënten, bij wie met de minimaal invasieve autopsie (MIA) én een klassieke obductie werd gezocht naar de doodsoorzaak. Die was bij allen medisch van aard.

Pathologen namen met een biopsienaald kleine stukjes weefsel weg van hart, longen, lever, milt en nieren, nadat een CT- en een MRI-scan waren gemaakt van het stoffelijk overschot. Vervolgens voerde de patholoog een klassieke obductie uit. Daarna werden de resultaten van de beide technieken vergeleken.

Het wettelijke protocol is ontworpen door de ministeries van VWS, Justitie en Binnenlandse Zaken en werd recent aangeboden aan de Tweede Kamer. Behandelend artsen moeten in alle overlijdensgevallen van minderjarigen overleg voeren met de gemeentelijke lijkschouwer vóórdat ze een verklaring van overlijden afgeven. Bij twijfel over de doodsoorzaak volgt een uitgebreid onderzoek door forensisch artsen. “Door het nieuwe protocol zullen meer autopsies worden aangevraagd,” verwacht radioloog prof. Gabriel Krestin. “Daardoor kan een capaciteitsprobleem ontstaan. MIA’s zijn sneller dan een gewone obductie en kunnen dus helpen dat probleem op te lossen.”

VERDACHTE STERFGEVALLEN PATHOLOGIE, RADIOLOGIE

Nader Onderzoek Onbegrepen Doodsoorzaak Erasmus MC heeft de NOOD-studie opgezet samen met de Forensisch Artsen Rotterdam Rijnmond (FARR), zo’n tien onafhankelijke artsen die werken in opdracht van de politie. De forensisch artsen van de FARR worden zo’n duizend keer per jaar (bijna drie keer per dag!) ingeschakeld om een lijkschouwing te doen. Het gaat dan om lijken die in woningen of buiten worden aangetroffen. Bij negen van de tien stoffelijke overschotten kunnen de artsen

Een doodsoorzaak die met beide methoden wellicht niet is te achterhalen, is een hartritmestoornis. Daarom wordt waarschijnlijk ook de vrij nieuwe afdeling Forensische Moleculaire Biologie van Erasmus MC bij het project betrokken. Er wordt namelijk steeds meer bekend over afwijkingen in het DNA die een rol spelen bij verstoringen van het hartritme. Het is nu mogelijk om in lichaamsmateriaal te zoeken naar dat soort DNA-afwijkingen. Alles blijft intact

Ook prof. Gabriel Krestin, hoofd Radiologie in Erasmus MC, concludeert uit het eerste vergelijkende onderzoek dat minimaal invasieve technieken veel informatie boven water kunnen krijgen. “Wij maken scans van het hele lichaam, waarbij alles intact blijft. Soms zien wij meer dan de patholoog. Bijvoorbeeld een klaplong zie je zonder moeite op de scan, maar veel moeilijker als je het lichaam openmaakt. Ook botkanker is op een scan goed te zien, omdat je door het bot heen kunt kijken.” “Bij een levende patiënt moet je bij een CT-scan altijd rekening houden met de stralingsdosis. Bij een overledene speelt dat niet, zodat je met hoge doses kunt stralen om uiterst gedetailleerde beelden te krijgen.” Vaker toestemming

Prof. Krestin verwacht ook dat MIA een goed alternatief kan worden voor de klassieke obductie. Dat kan het probleem ondervangen dat nabestaanden steeds minder vaak toestemming geven voor een obductie. Omdat bij

Hamvraag van Officier van Justitie: is deze dood wel natuurlijk?

snel de doodsoorzaak vaststellen. De overledene is dan duidelijk slachtoffer van een misdrijf of is een natuurlijke dood gestorven. Maar bij één op de tien sterfgevallen (in totaal honderd lijken per jaar) is onduidelijk waaraan de persoon is overleden. Gaat het om een misdrijf, zoals een vergiftiging of verstikking? Of is er toch een medische oorzaak? Om dat beter te onderzoeken, heeft de Rotterdamse Officier van Justitie bepaald dat de komende maanden vijftig verdachte sterfgevallen door Erasmus MC mogen worden onderzocht.

een MIA het lichaam nauwelijks wordt beschadigd, zullen nabestaanden waarschijnlijk eerder instemmen met autopsie omdat zij vaak graag willen weten waaraan de persoon precies is overleden. “Ook als ziekenhuis willen we graag de exacte doodsoorzaak weten. We kunnen ervan leren. En dat komt nieuwe patiënten weer ten goede. De waardevolle kennis gaat verloren als we geen autopsie mogen uitvoeren.” Aanpak uitgelegd

Drs. Annick Weustink is arts-assistent bij Radiologie. Zij gaat de vijftig MIA’s in het kader van haar promotieonderzoek uitvoeren. Ze licht toe: “Forensisch artsen nemen eerst bloed, urine en oogbolvocht af bij de overledene. Daarna komt het stoffelijk overschot naar Erasmus MC en maken wij van het hele lichaam zowel een MRI- als een CT-scan. Voor deze scans hebben we in het eerdere onderzoek een protocol ontwikkeld. Dat is nodig omdat de scans heel veel informatie opleveren, met wel duizenden plaatjes. Vervolgens nemen we biopten van hart, longen, lever, nieren en milt. Eventueel nemen we een extra biopt van een plaats waar we op de scans een afwijking zien. Daarna gaat de overledene naar de patholoog voor een obductie.” Dichte enveloppen

Drs. Weustink: “We weten niets van elkaars bevindingen. De resultaten gaan in gescheiden enveloppen. Pas na de obductie vindt overleg plaats tussen het MIA-team en het obductieteam om de resultaten te vergelijken.” De verwachting is dat de meerderheid van de ‘verdachte’ overledenen toch een natuurlijke dood is gestorven. Als er een aanwijzing of vermoeden is dat er misdaad in het spel is, mag het lichaam niet in Erasmus MC blijven. Het gaat dan meteen door naar het Nederlands Forensisch Instituut, in Rijswijk.

De arts-assistent van Radiologie verwacht één à twee lijken per week te onderzoeken, zodat het praktische deel van de zogeheten NOOD-studie (zie kader) ongeveer een halfjaar zal duren, tot eind 2007. Als ook het uitwerken van de gegevens een halfjaar in beslag neemt, zullen de resultaten over ruim een jaar bekend zijn. Radioloog prof. Gabriel Krestin verwacht dat de Rotterdamse studie de manier van lijkschouwen in Nederland wel eens blijvend zou kunnen veranderen: “Dit vergelijkend onderzoek wordt alleen in Erasmus MC uitgevoerd en is uniek in de wereld. Er kan een advies aan de regering uit rollen om bij een lijkschouwing voortaan éérst een MIA te doen. Beeldvormende technieken zullen voor pathologen een steeds belangrijker rol gaan spelen.”

pathologie en radiologie groeien naar elkaar toe. Van alle twijfelachtige doodsoorzaken kun je met MIA wel negentig procent oplossen, denk ik. Bij de resterende tien procent is een gewone obductie nodig. Dat is voor iedereen hanteerbaar.” Wetenschap

Ook uit wetenschappelijk oogpunt is de NOOD-studie interessant. Een vergelijking tussen MIA en een klassieke obductie is immers nog niet eerder op deze schaal gedaan. “De afdeling Radiologie is erg bezig met evidence based-diagnostiek. Waarom maak je bijvoorbeeld in een bepaald geval een MRI en geen CT? Of waarom gebruik je wel of geen contrastvloeistof bij een onderzoek? Deze studie is een goede gelegenheid om heel veel zaken eens goed uit te zoeken. Dingen die je niet meteen kunt verklaren, kunnen we nakijken met de gewone obductie. Ik denk dan ook dat de resultaten over een jaar veel aandacht zullen trekken.” ■

Veranderend vak

Patholoog prof. Wolter Oosterhuis denkt dat in de toekomst de MIA een vaste plaats zal krijgen in de dagelijkse praktijk van de patholoog. “Ons vak gaat veranderen. De vakgebieden

Naaldbiopt: afname van weefsel zonder het lijk te beschadigen

Doodsoorzaak onbekend Hoe komt het toch dat forensisch artsen wel zo’n honderd keer per jaar geen precieze doodsoorzaak kunnen vaststellen? De belangrijkste oorzaak daarvan is dat zij lichamen niet inwendig mogen onderzoeken. “Wij doen alleen een uitwendige schouw,” verklaart forensisch arts Luuk Lechner. “We letten op normale pathologische verschijnselen, zoals bloedingen, verkleuringen van de huid of oedeem. Als we geen afwijkingen vinden en er zijn geen aanwijzingen dat het gaat om een misdaad, dan geven we een verklaring af van natuurlijke dood. Maar dat weten we dan niet honderd procent zeker.” Niet-invasieve technieken, zoals het scannen van het hele lichaam met MRI of CT, zijn een uitstekende aanvulling op de schouwing door de forensisch arts. Met deze technieken blijft het lichaam immers gesloten, maar kan toch het inwendige worden onderzocht. Luuk Lechner heeft dan ook hoge verwachtingen van de NOOD-studie met Erasmus MC: “Ik denk niet dat we nu ineens allerlei misdrijven zullen ontdekken, wel dat we met meer zekerheid doodsoorzaken kunnen vaststellen. Dat is niet alleen goed voor de eventuele nabestaanden, het zal ook ons artsen voldoening geven.”

MONITOR

juni/juli 2007

9

Tekst: Kees Vermeer


Afbreukrisico plaques Als een vetophoping in de wand van een bloedvat, een plaque, scheurt, kan dat leiden tot een plotseling hartof herseninfarct. Nog niet bekend is bij wie dit kan gebeuren. Erasmus MC gaat dat onderzoeken bij zo’n vierduizend gezonde personen.

H

et denken over de oorzaak van een plotseling hartinfarct is het afgelopen decennium drastisch veranderd. Meer dan tien jaar geleden bestond het idee dat hartziekten vooral worden veroorzaakt door het langzaam dichtslibben van de kransslagaders, die het hart van bloed voorzien. In de binnenwand van de vaten hoopt zich vet op en wordt bindweefsel en kalk afgezet, dat een vat vernauwt en uiteindelijk verstopt. Dit belemmert de bloedstroom, waardoor het bijbehorende gedeelte van de hartspier geen zuurstof meer krijgt en afsterft. Maar in de jaren negentig bleek dat infarcten óók optreden bij mensen met veel minder sterk vernauwde vaten. Daar hadden wetenschappers geen goede verklaring voor.

Iedereen heeft het

Tegenwoordig staat de vulnerable, oftwel instabiele plaque, centraal: een plaque met een grote kern van vet (lipiden) en een dunne kap van bindweefsel. De vorming van plaques vindt bij de meerderheid van mensen plaats en voltrekt zich vanaf ongeveer het vijftiende levensjaar. Plaques groeien langzaam, maar kunnen op latere leeftijd problemen veroorzaken als zij instabiel worden en scheuren. Daarbij worden bloedstolsels gevormd die het bloedvat kunnen afsluiten.

Studie: waarom breekt instabiele vetophoping in wand bloedvat plots af? 10

juni/juli 2007

MONITOR

“Zo’n twee van de drie hartinfarcten worden veroorzaakt door het scheuren van een instabiele plaque in een vat dat maar weinig is vernauwd,” zegt dr. Jacqueline Witteman van de afdeling Epidemiologie & Biostatistiek. Zij kreeg eind 2006 van de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO) een VICI-subsidie van 1,25 miljoen euro voor haar onderzoek naar harten vaatziekten.

Er is inmiddels heel wat bekend over de vorming van instabiele plaques. Maar ondanks deze kennis is toch één belangrijke vraag nog niet beantwoord: bij wie worden plaques instabiel? “Wat bekend is over instabiele plaques, is onderzocht in geselecteerde patiëntenpopulaties en bij overledenen bij wie autopsie is verricht,” vertelt dr. Witteman. “We gaan nu onderzoek doen bij gezónde mensen. Bij hen willen we ten eerste nagaan wat het natuurlijke beloop is van atherosclerose, oftewel aderverkalking.” “Ten tweede willen we kijken bij wie de plaques kunnen scheuren en wie dus risico loopt op een plotseling hartof herseninfarct. Dat willen we graag weten, want die mensen komen in de toekomst in aanmerking voor preventieve maatregelen.” Weer via ERGO

Het onderzoek van dr. Witteman vindt plaats onder deelnemers van de ERGO-studie, het bekende Rotterdamse bevolkingsonderzoek onder inmiddels meer dan 14.000 45-plussers in de wijk Ommoord. Die studie loopt al vanaf 1990 en leent zich uitstekend voor het onderzoek naar plaques. Dr. Witteman is zelf vanaf het begin betrokken bij ERGO. “We verzamelen al zeventien jaar informatie over risicofactoren voor harten vaatziekten en hebben onder meer gegevens over de hoeveelheid plaques. We begonnen met het meten van de wanddikte van de halsslagaders, met echografie. In ‘97 waren wij de eersten die in een bevolkingsonderzoek met een snelle CT-scanner kalk gingen meten in de kransslagaders. We achterhaalden dat mensen met veel kalk in de kransslagaders een acht maal hoger risico hadden op het

HART-, HERSENINFARCT EPIDEMIOLOGIE & BIOSTATISTIEK

Nieuw: vetophoping met echo in beeld, via de lies Dr. Johannes Schaar is in 2005 cum laude aan de Erasmus Universiteit Rotterdam gepromoveerd op echo-onderzoek naar plaques. Met de afdeling Biomedische Technologie ontwierp hij een methode om plaques vanuit het bloedvat te bekijken. Hoe werkt die?

• Bij de patiënt wordt via de lies een katheter ingebracht. De tip bevat een echoapparaatje • De katheter wordt in het lichaam opgeschoven tot in de kransslagader van het hart • De cardioloog ziet het echosignaal op het beeldscherm en kan plaques opsporen en bekijken • “We kunnen zo niet alleen zien hoe groot de plaques zijn, maar ook of ze rustig of actief zijn,” vertelt dr. Schaar. “Met rustige plaques kan iemand zonder problemen oud worden. Maar actieve plaques zijn gevaarlijk. Ze bevatten vet, zijn daardoor zacht en kunnen scheuren.”

krijgen van een hartinfarct dan mensen met weinig kalk. De kalk bevindt zich in de plaques en is een maat voor de totale hoeveelheid plaque in de kransslagaders. Maar dat zegt niets over de samenstelling van de plaque. Dat gaan we nu meten.” Veel mensen scannen

Deze nieuwe meting wordt gedaan met MRI. Het onderzoek gebeurt in samenwerking met de afdeling Radiologie van Erasmus MC. Met de nieuwe methode is het mogelijk om te zien hoe de plaque is opgebouwd en daarmee hoe stabiel deze is. In het Gezondheidscentrum van Ommoord staat een MRI-scanner, wat het mogelijk maakt om veel mensen te scannen. Alle deelnemers worden iedere drie jaar onderzocht, onder meer middels echografie van de halsslagaders. “We kijken eerst of we plaques in de halsslagaders zien. Als dat zo is, nodigen we de deelnemer uit voor een MRI. Daarmee kunnen we dan de samenstelling van de plaque vaststellen en in de loop van de tijd veranderingen in samenstelling en de groei

van de plaques volgen. Onze ervaring is dat mensen graag willen meewerken. Ik denk dat we de komende vier jaar vierduizend mensen met MRI kunnen onderzoeken. Dat zijn dus allemaal mensen over wie we al heel veel informatie hebben. Dat is de kracht van dit onderzoek.” Risico beter voorspellen

De nieuwe meting zal veel informatie opleveren. Het is mogelijk om in de loop van de tijd te bestuderen bij welke mensen de plaques instabiel worden, en om dat te relateren aan het optreden van hartof herseninfarcten in de onderzoeksgroep. “We hopen zo mensen te kunnen identificeren die risico lopen op een infarct. Die mensen kunnen in de toekomst mogelijk preventief behandeld worden. Op dit moment worden mensen met een verhoogd risico opgespoord aan de hand van factoren als hoge bloeddruk, een hoog cholesterol of overgewicht. Dat zijn wel oorzaken van een hartinfarct, en daarmee risicofactoren, maar het zijn slechte voorspellers. We hopen dat we in de toekomst veel beter kunnen

Mensen met actieve plaques kunnen preventief medicijnen krijgen, bijvoorbeeld cholesterolverlagers of aspirine. Maar dr. Schaar benadrukt: “We weten nog niet òf en welke medicatie helpt. In feite kunnen we nu nog niets doen voor deze mensen. Maar ik ben er zeker van dat we in de nabije toekomst iets vinden om hun plaques te stabiliseren. We doen zelf een studie met een farmaceutisch bedrijf om een nieuw medicijn te testen. En in de VS lopen eveneens onderzoeken hiernaar. Ik verwacht binnen vijf jaar grote vooruitgang.” Instabiele plaques zijn een boeiend onderzoeksveld, vindt dr. Schaar. Hij werkt op het Thoraxcentrum van Erasmus MC en heeft, samen met cardioloog prof. Patrick Serruys, een boek over het onderwerp geschreven, dat komend najaar wordt uitgegeven. Dit is bedoeld voor zorgverleners en geeft een samenvatting van wat tot nu toe allemaal bekend is over instabiele plaques.

voorspellen wie risico loopt op een infarct. Misschien kunnen mensen met instabiele plaques worden behandeld met medicijnen die plaques stabiliseren. Zulke middelen zijn nu in ontwikkeling. Ook zou je mensen met de hoogste risico’s preventief dezelfde medicatie kunnen geven die gebruikt wordt bij mensen die al een infarct hebben gehad.” Speuren in het lab

Een deel van het onderzoek zal in het laboratorium plaatsvinden. Er zal namelijk worden gezocht naar factoren in het bloed die samenhangen met activiteit van de plaque, bijvoorbeeld eiwitten die aangemaakt worden bij een ontsteking in het lichaam. Wellicht gaan instabiele plaques samen met meer ontstekingseiwitten in het bloed. De waarde daarvan kan dan

bijdragen aan de bepaling van het risico op een hartof herseninfarct. Verder wordt in het lab de ‘stollingsneiging’ van het bloed bepaald. Ook dat kan van invloed zijn op het risico op een infarct. Lawine aan gegevens

De MRI’s zullen heel veel gegevens opleveren, die allemaal worden opgeslagen in de computer en verwerkt moeten worden. Dat gebeurt in samenwerking met de Biomedical Imaging Group Rotterdam (BIGR), een samenwerkingsverband tussen de afdelingen Medische Informatica en Radiologie van Erasmus MC. De BIGR werkt momenteel aan een programma voor automatische verwerking van gegevens over plaque in de vaatwand, wat eveneens onderdeel is van een VICI-subsidie van NWO. ■

Hoe vervetten bloedvaten? • Plaques ontstaan op plaatsen waar de binnenwand van het bloedvat licht is bescha• •

•

• •

digd, bijvoorbeeld door verstoringen in de bloedstroom ter plekke, of door een schadelijke stof, zoals nicotine Plaques kunnen bestaan uit vet, bindweefsel en kalk. Het minst stevig zijn plaques met een grote kern van vetten (lipiden) en een dunne kap van bindweefsel. Deze hebben de meeste kans op scheuren Plaques ontstaan doordat vetten (van het beruchte type LDL-cholesterol) zich ophopen in het bloedvat. Daar komen witte bloedcellen op af, wat het begin is van een ontstekingsproces. Deze bloedcellen veranderen in de plaque van gedaante: ze worden zogeheten macrofagen, die vetten beginnen op te nemen. Uiteindelijk ontstaat een vetrijke kern in de plaque Intussen zijn er ook gladde spiercellen in de plaque gekomen, afkomstig uit een diepere laag in de vaatwand. Deze zorgen voor het afzetten van bindweefsel dat een stevig kapsel om de plaque vormt. Helaas produceren de macrofagen enzymen die het bindweefsel weer afbreken en het kapsel dunner maken. Het evenwicht tussen deze twee processen bepaalt de stabiliteit van de plaque Als de kap dun wordt en scheurt, komt de inhoud van de plaque in aanraking met het bloed. Die inhoud bevat stoffen die de bloedstolling stimuleren. Zo kan zich een bloedstolsel vormen. En juist dat stolsel is de grote boosdoener bij een hartof herseninfarct Het stolsel zelf kan een bloedvat afsluiten, of er kan een stukje afbreken dat met de bloedstroom wordt meegevoerd en verderop een bloedvat verstopt

Patiëntenmateriaal wordt sterk gekoeld bewaard

MONITOR

juni/juli 2007

11

Tekst: Joop van de Leemput

12

juni/juli 2007

MONITOR

Beeld: Helen van Vliet

HARTTRANSPLANTATIE KINDERCARDIOLOGIE

Kindersteunhart doet z’n intrede in NL Kinderen die maanden moeten wachten op een harttransplantatie zullen deze wachttijd vaker gaan overleven nu het kindersteunhart in Rotterdam is geïntroduceerd, verwachten dr. Michiel Dalinghaus en drs. Lex Maat van Erasmus MC. n navolging van andere hartcentra in het buitenland, onder meer in Duitsland, Canada en de Verenigde Staten, heeft Erasmus MC eind 2006 een kindersteunhart in z’n behandelprogramma opgenomen. Dit hulpmiddel zal jonge hartpatiëntjes helpen de kostbare tijd te overbruggen die verstrijkt totdat een geschikt donorhart beschikbaar is.

I

Buitenboord

Bij kinderen die worden aangesloten op het steunhart, blijft het grote pompapparaat buiten het lichaam. Alleen twee slangen gaan het lichaam in, onder de ribben. Eén ervan wordt verbonden met het linker ventrikel (hartkamer), de andere met de aorta (grote lichaamsslagader). Het hulphart neemt vervolgens het pompen over. Het stelt het kind in staat kostbare kracht te winnen, in afwachting van een zware harttransplantatie. In uitzonderlijke gevallen kan een kind negen maanden leven met zo’n hulphart. Soms knapt een kind zó op van de ‘pomppauze’ dat het eigen hart veel beter z’n werk kan doen. Een riskante transplantatie is dan niet meer nodig. Het hulphart biedt echter beslist géén garantie dat alle kinderen het wachten op een donorhart zullen overleven. Geen garantie

Vele maanden of zelfs een jaar wachten op een donorhart is onvermijdelijk: de behoefte eraan is groter dan het aanbod. Nederland ontvangt via Eurotransplant zo’n vijf donorhartjes per jaar. Goed vooruitzicht

Kindercardioloog dr. Michiel Dalinghaus en zijn collega drs. Lex Maat, hartchirurg, verwachten dat het aantal kinderen dat ‘het wachten’ overleeft dankzij de mechanische ondersteuning, zal stijgen tot 80%. Ze baseren dit op internationale cijfers van het bedrijf Berlin Heart, dat de kunstharten fabriceert en de wereldwijde ervaringen ermee documenteert. Ook de ervaringen van het Deutsche Herzzentrum Berlin, een toonaangevend steunhartcentrum voor kinderen, wijzen erop dat een aanzienlijke verbetering van de overleving mogelijk is. In aantallen gaat het in Nederland om hooguit een paar kinderen per jaar. Toch wordt binnen de kindergeneeskunde het kinderhulphart als een belangwekkende innovatie gezien. MONITOR

juni/juli 2007

▲

Tot nu toe sterft de meerderheid van deze kinderen op de afdeling Intensive Care terwijl ze

op de wachtlijst staan. De kansen van zuigelingen met ernstige aangeboren hartafwijkingen zijn nog slechter, eigenlijk zo goed als nihil. Het gaat hier om kinderen die aangeboren hartafwijkingen hebben ‘onverenigbaar met het leven’, zoals cardiologen zeggen, of met ‘terminaal hartfalen’.

13

HARTTRANSPLANTATIE KINDERCARDIOLOGIE

LAATSTE REDMIDDEL Zo’n één op de 125 geboren baby’s in Nederland heeft een hartafwijking, inclusief bijna de helft van alle kinderen met het syndroom van Down. Veruit de meeste van deze kinderen kunnen worden geholpen met medicatie en/of een operatie. De levensverwachting van deze kinderen is door de toegenomen mogelijkheden op het gebied van de harten vaatchirurgie de afgelopen decennia sterk verbeterd, stelt de Hartstichting. Een kleine minderheid van de kinderen met bepaalde aangeboren hartafwijkingen, in Nederland nog geen tien jongens en meisjes per jaar, heeft zó’n slecht functionerend hart dat het orgaan moet worden vervangen door een donorhart. Voor deze kinderen zijn andere vormen van behandeling ongeschikt. Hun conditie is zo slecht dat ze een ander hart moeten hebben (maar moet wel goed genoeg zijn om een transplantatie te overleven).

In Erasmus MC zijn eind 2006 en begin 2007 de eerste kinderen aangesloten op het Duitse hulphart, dat de merknaam Excor draagt: • Het eerste kind heeft langdurig gebruikgemaakt van het kunsthart. Dit meisje, acht jaar oud, heeft 4,5 maanden mechanische hartondersteuning ontvangen. Die lange periode was voldoende om een donorhart te verwerven. Het meisje heeft inmiddels een harttransplantatie ondergaan. Ze is tamelijk gezond weer thuis. De maanden die ze in Erasmus MC heeft doorgebracht, volgde ze een programma dat bestond uit onderwijs, oefeningen en fysiotherapie. Ze kwam tijdens het wachten acht kilo aan, wat heel gunstig is. • Een tweede kind dat van het steunhart gebruik heeft gemaakt, is een jongen van acht jaar. Hij is kort na aansluiting op de bloedpomp overleden wegens opgetreden longproblemen en bloedingen. Achteraf is gebleken dat zijn longen zeer ernstig beschadigd waren. • Het derde kind dat mechanische hartondersteuning ontving, een jongen van 12 jaar, deed het tot eind april goed, maar kreeg op het moment dat dit artikel werd geschreven onverwacht een ernstige complicatie. Deze jongen is daarna aan de gevolgen hiervan overleden.

“Kinderen kunnen plotseling instorten. Zelfs ervaren kinderartsen zien dit niet altijd aankomen”

Stokoud idee is nu realiteit • Het idee van een mechanisme dat bloed inpompt, is oud. Onder meer de Franse arts JulienJean Le Gallois fantaseerde erover, in 1812 • Vanaf de jaren dertig van de vorige eeuw experimenteerde de Russische arts Vladimir Demikhov met honden. Die bleven met een bloedpomp zeven uur in leven • Prototypes voor mensen zijn in de jaren zestig ontwikkeld. Al snel openbaarde zich het gevaar • • •

van stolsels en infecties. Niettemin heerste optimisme: cardiologen meenden dat het hulphart permanent kon worden Van dit optimisme kwam men terug. Meldingen over infecties en trombose brachten de Amerikaanse ‘medische politie’ FDA er begin jaren negentig toe permanent gebruik van het steunhart te verbieden Niettemin is van één volwassen Europese man bekend dat hij het hulphart al vijf jaar in z’n lichaam draagt; een record Ervaringen met kinderen zijn pril: pas sinds 2000 komt het gebruik van kindersteunharten op gang

In Berlijn hebben de afgelopen vijf jaar dertig kinderen een steunhart gekregen. Acht kinderen knapten zó op dat hun hart weer op eigen kracht kon gaan pompen. Zes kinderen overleden, ondanks het steunhart. Zestien kinderen konden dankzij het steunhart de wachttijd overbruggen en hebben een donorhart gekregen. UMC Utrecht

Binnen Nederland beschikt UMC Utrecht over de meeste ervaring met het steunhart bij volwassenen: veertien jaar. Het eerste steunhart is daar in 1993 geïmplanteerd. Acht van de tien volwassenen die daar ondersteund worden, bereiken levend de transplantatie. Meestal wordt het hulphart bij een volwassen patiënt in de buikwand geplaatst, soms blijft het ‘buiten’ en staat de pomp op een soort boodschappenkarretje. Met kinderen is in Nederland nog geen enkele ervaring opgedaan, uitgezonderd de drie die pasgeleden in Erasmus MC in Rotterdam zijn geholpen. Mini-exemplaar

Bij jonge, kwetsbare kinderen is implantatie van een steunhart niet mogelijk; bij zuigelingen al helemaal niet. Bovendien hebben zij een aparte miniatuuruitgave nodig, met onder meer sterk verkleinde aansluitcanules en een minipomp. In Berlijn is zo’n ‘kinderexemplaar’ de afgelopen jaren uitvoerig beproefd. Erasmus MC profiteert van die ervaring: cardiologen en transplantatiechirurgen in Berlijn en Rotterdam onderhouden intensieve contacten. Verder staat Rotterdam in contact met het Stollery Childeren Hospital in Edmonton (Canada), waar eveneens het kinderkunsthart wordt gebruikt. De cardioloog die daar werkt, is trouwens ook een Duitser. Noodtoestemming

Berlin Heart, het bedrijf dat de kinderhulpharten maakt, biedt dag en nacht technische ondersteuning. Deze onderneming 14

juni/juli 2007

MONITOR

heeft uiteraard baat bij het probleemloos functioneren van haar product. Opvallend is dat de firma op de website nadrukkelijk laten weten (het flitst in beeld): ‘Our products are not FDA approved.’ Ondanks dat heeft de FDA (Food and Drug Administration) in de VS sinds 2000 minstens elf keer noodtoestemming verleend om het Duitse kunsthart bij een kind te gebruiken. Enige centrum NL

Erasmus MC is het enige universitair medisch centrum in Nederland dat kinderharttransplantaties uitvoert. De verwachting is dat Rotterdam het enige kinderharttransplantatiecentrum zal blijven. Zulke concentratie komt de expertise en ervaring met deze moeilijke ingreep ten goede. ■

Optie: wachten Op welk moment moet een doodziek kind een steunhart krijgen? Die vraag is niet makkelijk te beantwoorden, vertelt thoraxchirurg drs. Lex Maat van Erasmus MC. “Het is wikken en wegen tussen de risico’s en de te behalen voordelen. Je kunt te vroeg zijn, maar ook te laat. Een steunhart kan infecties en bloedingen veroorzaken en het steunhart zelf kan kapot gaan.” “Kinderen kunnen meer hebben dan volwassenen, dat is bekend. Als ze achteruit gaan, kunnen ze lang compenseren. Maar ze kunnen opeens instorten. Zelfs ervaren kinderartsen zien dit moment niet altijd aankomen.” Het idee om een doodziek kind dan maar te vroeg op een steunhart aan te sluiten, vindt drs. Maat ‘te kort door de bocht’: “Je moet het moment timen. Een goede chirurg weet wanneer hij een patiënt moet opereren, maar ook wanneer hij er vanaf moet blijven.”

WAAROM? Beeld: Levien Willemse

Nieuwe

ritmebewaker

HARTRITMESTOORNIS

Vincent Rooimans (32) uit Puttershoek krijgt in het Thoraxcentrum van Erasmus MC zijn tweede ‘ritmehersteller’ geïmplanteerd; een ICD die de regelmaat van z’n hartslag controleert en zo nodig met stroomstoten corrigeert. Geregeld staat het in de krant: jonge sporters die op het voetbalveld, wielerparcours of hockeyveld plotseling in elkaar zakken. Leerkracht Vincent Rooimans overkwam dit zes jaar geleden, tijdens een wedstrijd zaalvoetbal. “Ik moet even zitten, het gaat niet zo lekker,” zei hij. “Ja, we staan met 1-0 achter,” reageerde iemand. Z’n vriendin Mischa had meteen door dat het echt mis was: “Hij zag grauw, was totaal van de kaart.” Vincent viel op de reservebank om, tegen een speler aan. De zaalvoetballers waren helemaal ontdaan, maar Mischa bleef rustig. Misschien wel door opgedane ervaring: toen zij als puber het derde afspraakje met hem had, ging dat niet door. “Ik was al naar huis en hoorde dat een leerling in de gymzaal in elkaar was gezakt. Bleek dat Vincent te zijn!” Inmiddels is Vincent toe aan z’n tweede ICD (Implanteerbare Cardiale Defibrillator). Op de pagina’s hierna staan foto’s van die ingreep. Hij licht toe: “Tot het moment van de opname sluit je je af voor de ingreep. Je blokkeert het. Eenmaal op de OK loop je te rillen, van de kou, en ook van de spanning. Ik was om half 9 in het ziekenhuis, maar werd pas tegen 14 uur geholpen. Ruim vijf uur wachten maakt je niet rustiger. Tijdens de operatie bleef ik wakker, ze hadden alleen regionale verdoving en een kalmeringsmiddel toegediend. Enkel de ICD is vervangen; de bedrading die verbonden is met mijn hart kon op z’n plaats blijven. M’n nieuwe ICD is direct getest, met een harde schok.” Mischa en Vincent lijken niet zo onder de indruk van de operatie, als ze er thuis in Puttershoek over vertellen. Paracetamol heeft Vincent niet eens geslikt, want ‘dat neem ik alleen als er iets ergs aan de hand is.’ Ze betitelen de ritmestoornissen als ‘een bijprobleem.’ En het echte probleem is? Vincent: “Een lekkende hartklep. De klep is al vier keer vervangen, maar het probleem blijft. Ze kunnen de precieze oorzaak niet vinden.” Ondanks het zaalvoetbalincident blijft Vincent sporten: “Sporten is m’n uitlaatklep, net als computeren. Je kunt je zinnen verzetten, je hoofd raakt lekker leeg. En het mag van de artsen. Sport en beweging zijn goed voor het lichaam en een gezond lichaam herstelt beter. Nu tennis ik, dat is beter, want het is geen contactsport.” Mischa: “Zo’n ritmestoornis kan net zo goed gebeuren als hij op de fiets naar het dorp gaat.” Vincent: “Ik heb niet de angst: als ik sport, gaat het mis. Ik leef m’n leven, ik rijd auto, werk vier dagen per week als leerkracht van groep 7 in Hendrik-Ido-Ambacht, heb twee kinderen, Luka (31/2) en Fenna (1). Ik ben altijd hartpatiënt geweest, ik weet niet beter. Laatst was hier kermis in het dorp en m’n zoontje wilde graag in de botsauto’s, dus wij erin. Las ik later dat dit eigenlijk niet mocht met een ICD.” ■ Jonge sporters en plotse hartkwaal: zie fotopagina’s hierna en pag. 24

MONITOR

juni/juli 2007

15

1

ICD-wissel De batterij van een ICD (implanteerbare cardiale defibrillator of ‘hartritmebewaker’) is vaak na vijf tot zes jaar leeg. De ICD moet dan in z’n geheel worden vervangen, zoals op deze pagina’s bij Vincent Rooimans gebeurt. Foto 1: voorbereiding voor de ingreep, met het aanbrengen van de plakkers op onder meer schouders, borstkas en rug. Deze ‘pads’ worden aangesloten op een externe defibrillator. Omdat de patiënt tijdelijk is ‘ontkoppeld’ moet er een noodvoorziening beschikbaar zijn, mocht hij tijdens de operatie een ritmestoornis krijgen. Dit komt bijna nooit voor Foto 2: Vincent wordt afgedekt met een doek, een steriel werkveld wordt geschapen. Vervanging van een ICD is geen grote ingreep, maar steriliteit is van kardinaal belang. Een ICD waarop bacteriën komen te zitten, moet er onherroepelijk uit, omdat de bacteriën anders via de bedrading in de bloedbaan kunnen komen Foto 3: een oude ICD wordt uit het lichaam verwijderd. Omdat de nieuwe ICD kleiner is, blijft er een ruimte in het lichaam achter. Dit wordt met Povidon jodium uitgewassen, daarna groeit de ruimte vanzelf dicht. Patiënten krijgen geen algehele verdoving, alleen een stevig roesje met onder meer valium. Toch vragen sommige mensen na afloop van de ingreep: ‘Wanneer gaan jullie beginnen?’ Foto 4: plaatsing van de nieuwe ICD, die veel kleiner is dan de oude en sluiting van de wond

3 16

juni/juli 2007

MONITOR

2

4

WAAROM? FOCUS


Foto 5: de grote, oude ICD (rechts) en de kleine, nieuwe (links) naast elkaar Foto 6: technische instelling van de ICD. De ICD wordt hier geladen met informatie over de patiënt, zodat het apparaat afwijkende hartritmepatronen herkent en weet wanneer het moet ingrijpen, door schokken af te geven

7 5

6 8

Foto 7: Mischa begroet haar man Vincent, na afloop van de ICD-vervanging Foto 8: Rob Brand, verpleegkundige van de afdeling Elektrofysiologie, neemt afscheid van Vincent Rooimans, die net daarvoor een nieuwe ICD geïmplanteerd heeft gekregen. In Erasmus MC worden per jaar zo’n 250 ICD’s geplaatst en vervangen

MONITOR

juni/juli 2007

17

WAAROM? ANOREXIA Prof. Fop Verheij (58), hoogleraar Kinder- en Jeugdpsychiatrie, coördinator van de Eetstoornissenpoli:

“

oor alle duidelijkheid: eetstoornissen komen echt niet alleen bij pubermeisjes voor. Er zijn genoeg baby’s en peuters die niet willen of kunnen eten en ook veel bejaarden zijn ondervoed doordat ze onvoldoende voedingsstoffen binnenkrijgen. Waardoor jongelui, zowel meisjes als jongens, een eetstoornis als anorexia krijgen, weten we niet precies. Het vinden van een oorzaak

V

Tekst: Anneke Aaldijk

Waarom krijgen juist pubermeisjes eetstoornissen? blijkt erg ingewikkeld. Veel mensen denken dat iemand met anorexia onwillig of dwars is, of een spelletje speelt. Misschien lijkt dat soms ook zo te zijn, maar het is niet waar. Anorexia is géén wilsbeschikking van het meisje of de jongen. In onze optiek is het gewoon pech.” “Een deskundige heeft ooit gezegd: anorexia is een geladen pistool en een aantal omstandigheden kan de

Levensbedreigend Anorexia Nervosa treedt vooral op bij jongeren tussen de tien en twintig jaar, al zijn er ook kinderen vanaf acht met anorexia. Anorexia komt niet uitsluitend bij meisjes voor. Zeven procent van de patiënten is jongen. Anorexia is een levensbedreigende eetstoornis. Per jaar komen er in Nederland 1500 patiënten met anorexia bij. Het kan één tot tien jaar duren voor een patiënt de stoornis kwijt is. Volgens de medische vakliteratuur sterft één op de zeven tot één op de twintig patiënten eraan. Boulimia Nervosa is ook een gevaarlijke eetstoornis. Die wordt gekenmerkt door onbeheerste eetbuien, gevolgd door zelfopgewekt braken, vasten, laxeermiddelen slikken en/of extreme lichaamsbeweging. Boulimia start meestal laat in de adolescentie (zestien, zeventien jaar) of pas in de volwassenheid. In de zogeheten Adolescentenkliniek van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis worden zes van de veertien bedden ingenomen door jongeren vanaf twaalf jaar met een ernstige eetstoornis. Hun gemiddelde opname duurt drie tot vijf maanden. Een jongere wordt opgenomen als het thuisfront het niet volhoudt of als de eetstoornis thuis niet onder controle komt.

trekker overhalen. Een van die omstandigheden zou bijvoorbeeld de westerse cultuur kunnen zijn. Er is een overdaad aan eten en er heerst een slankheidsideaal. Andere omstandigheden kunnen het ‘meisjezijn’ en alles wat daar mee samenhangt zijn of bijvoorbeeld het starten met een dieet. Zo had een van onze patiënten, een Rotterdams meisje, een Marokkaans vriendinnetje dat vastte tijdens de Ramadan. Het Rotterdamse meisje wilde een paar kilo’s kwijt en besloot mee te vasten. Toen de Ramadan voorbij was, stopte haar vriendinnetje met vasten, maar het meisje zelf kon niet meer stoppen. Bij haar was het vasten een stukje van de trekker. Maar: je krijgt het echt níet alleen omdat je gaat diëten. Als alle meisjes die nu besluiten dat ze drie of vier kilo kwijt willen raken om in hun bikini te passen, anorexia krijgen, kunnen wij ons wel bergen.” “Er zijn veel verklaringen en theorieën, maar een sluitende verklaring is er eigenlijk niet. Op dit ogenblik wordt gekeken vanuit het kwetsbaarheidmodel. Meisjes zijn blijkbaar gevoeliger, maar die kwetsbaarheid verklaart niet alles. Want niet alle kinderen tegen wie gezegd wordt: ‘Je krijgt een dikke gat’ of ‘Wat heb je dikke bovenbenen’ krijgen daardoor anorexia. Wel lijkt de kwetsbaarheid 18

juni/juli 2007

MONITOR


meer naar boven te komen in een cultuur waar je kunt kiezen, waar een overdaad aan voedsel is en waar slank zijn het ideaal is.” “Ook lijkt het er op dat jongeren tien procent meer kans hebben om anorexia te krijgen als hun moeder het heeft gehad of als het in de familie voorkomt. Ook prematuren (te vroeg geboren baby’s) en dysmaturen (kinderen die bij de geboorte te klein zijn en nog onvoldoende gerijpt zijn) lijken meer kans te hebben om in de pubertijd anorexia te krijgen.” “In mijn opleidingstijd werd verondersteld dat de oorzaak van anorexia een gezinsconflict was. Er is vaak naar de ouders gewezen. Soms voelen ouders dat nog steeds zo, vooral omdat ze vaak opmerkingen krijgen als: ‘Dat jullie dat toestaan’, en ‘Knijp haar neus dicht, dan eet ze wel’. Voor ouders en kinderen is het prettig te weten dat anorexia geen onwil of dwarsheid is van het kind. Ze hebben nu een verhaal. Helemaal als ze weten dat iemand in de familie het óók heeft gehad.” ■

“Anorexia is geen onwil van het kind”

WAAROM? Tekst: Monique Hamerslag

DRUK GEDRAG


zaak precies in zit. Bij heel jonge kinderen is geen stijging te zien. Dat doet vermoeden dat het gaat om factoren in de omgeving die invloed hebben op de ontwikkeling van het kind. Steeds meer kinderen groeien bijvoorbeeld op in een éénoudergezin of maken een scheiding mee. Zij lopen meer risico problemen te krijgen.” “Ik krijg ook wel eens de indruk dat ouders en het huidige schoolsysteem steeds meer van kinderen verwachten, kijk maar naar de druk die op veel kinderen ligt rond de Cito-toetsen. Verder wordt de samenleving complexer, er zijn meer mogelijkheden, meer keuzes, ook voor kinderen.”

Waarom zijn kinderen tegenwoordig zo druk? Drs. Nouchka Tick (28), promovenda Kinderen Jeugdpsychiatrie:

“

T

ja, het is nog maar de vraag of er werkelijk zoveel drukke kinderen zijn. Door de berichtgeving in de media over jeugdcriminaliteit, zou je dat misschien denken. Toch valt het met die drukke kinderen wel mee, zo blijkt uit de resultaten van mijn promotieonderzoek.” “In 2003 hebben 2500 ouders, en in veel gevallen ook hun onderwijzers en kinderen zelf, vragenlijsten ingevuld. Kind, ouder en leerkracht moesten aangeven of een bepaald gedrag of gevoel nooit, soms of vaak voorkwam. Ook in 1983 en in 1993 is dit onderzoek met dezelfde vragenlijsten gedaan, bij vergelijkbare groepen kinderen, ouders en leerkrach-

ten. In het kader van mijn onderzoek heb ik de resultaten van die periodes naast elkaar gelegd en uitgezocht of zich trends en ontwikkelingen aftekenen.” “Kinderen met psychische problemen kan je ruwweg indelen in twee groepen. Je hebt degenen die ‘internaliseren’, dat wil zeggen de binnenvetters, en degenen die ‘externaliseren’, dus duidelijk zichtbaar gedrag vertonen en veel aandacht vragen. Tussen 1983 en nu vind ik in de resultaten van de leerkrachten weliswaar een lichte stijging in druk gedrag, maar die verschillen zijn héél klein en komen niet terug bij de uitslagen van de kinderen en de ouders. Toch is er wel degelijk

“Juist ‘stille problemen’ nemen toe”

toename van een bepaalde problematiek te zien. Maar het gaat dan juist niet om druk of hinderlijk gedrag, maar om angst en depressies.” “Natuurlijk springen de drukke kinderen meer in het oog, ze vragen veel aandacht in een groep. De binnenvetters en hun moeilijkheden vallen minder op; ze bezorgen de omgeving minder last. Maar dat maakt hun problemen niet minder ernstig. Mogelijk komt de toename van middelenmisbruik (drank, drugs) en zelfbeschadiging (bijvoorbeeld in zichzelf snijden) voort uit die gevoelens van angst en depressie. Wat betreft het misbruik van alcohol en drugs valt bovendien op dat de stijging het sterkst is bij meisjes.” “Er blijkt dus wel een toename in psychische problemen bij kinderen, maar zoals gezegd juist van de ‘rustige’ variant. Ook hierbij moeten we ons afvragen, waarom dit gebeurt. Het is lastig na te gaan waar de oor-

“Depressie en angst kunnen ook ontstaan door het dagelijkse nieuws over aanslagen en oorlogen. Maar waren de jaren ’80 voor kinderen zoveel gezelliger en meer vredelievend? Denk eens terug aan de Koude Oorlog en de permanente dreiging van een conflict met kernwapens.” “Een verschil met vroeger is wel dat er nu elke dag meer informatie op de kinderen afkomt, vooral via internet, en ook dat de ouders minder grip op de informatiestroom hebben.” “De individualisering die onder volwassenen al langer zichtbaar is, gaat niet aan kinderen voorbij. Kinderen hebben vaker dan vroeger individuele hobby’s. Ze spelen minder samen op straat, en doen meer aan spelletjes of chatten op de computer. Ook individueel spelgedrag sluit aan bij ‘internaliseren’ van problemen.” ■

ADHD ‘MODEZIEKTE’? ADHD staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder, oftewel AandachtsTekort-Stoornis met Hyperactiviteit. Drs. Nouchka Tick erkent dat de diagnose ADHD tegenwoordig wat vaker gesteld wordt dan vroeger. Drs. Tick: “Datzelfde geldt voor autisme en andere aandoeningen. Niet doordat het ‘modieuze ziektes’ zijn, maar omdat ouders, leerkrachten en artsen de signalen eerder herkennen bij een patiëntje. Vroeger werd zo’n kind misschien afgedaan als ‘raar’ of ‘achterlijk’, tegenwoordig kan dankzij herkenning van de klachten een goede behandeling of begeleiding worden ingezet.”

MONITOR

juni/juli 2007

19

WAAROM? NEPPILLEN

Tekst: Gert-Jan van den Bemd

Waarom werken placebo’s, daar zit toch niets in? Prof. Arnold Vulto (55), hoofd onderwijs, onderzoek, opleiding van de apotheek van Erasmus MC:

“

n het algemeen geldt dat geneesmiddelen niet alleen werken vanwege de chemische stoffen die ze bevatten. Een huisarts die een patiënt een middel voorschrijft en daar een negatief verhaal bij afsteekt, zal minder succesvolle resultaten boeken dan een huisarts die hetzelfde middel met een overtuigend positief verhaal voorschrijft. De motivatie die de arts uitstraalt, wordt als het ware door de patiënt overgenomen.” “De invloed van een positieve houding op het menselijke welzijn is enorm. Ongeneeslijk zieke mensen zijn in staat hun leven te verlengen door positief in het leven te staan. Een positieve geest heeft z’n uitwerking op bijvoorbeeld het immuunsysteem. Daarmee heeft de geest dus een invloed op het ontstaan en de genezing van ziekten.”

I

“Voor placebo’s geldt hetzelfde als voor echte medicijnen: het vertrouwen in de werking zal daadwerkelijk bijdragen aan het genezingsproces. Placebo’s kunnen, waarschijnlijk door het vertrouwen in een gunstig effect, bijvoorbeeld de productie van endorfinen (lichaamseigen morfineachtige stoffen) in de hersenen stimuleren. De endorfinen kunnen er voor zorgen dat de patiënt zich daadwerkelijk beter voelt. Anderzijds kunnen placebo’s ook veelvoorkomende bijwerkingen als hoofdpijn en diarree veroorzaken.” “De grootte van het effect van een placebo hangt sterk af van de aard van de klachten. Bij behandeling van angina pectoris (hartkramp) is een placebo bij ‘slechts’ 30% van de

“Ook hond reageert op een placebo” 20

juni/juli 2007

MONITOR

mensen effectief, maar bij een maagzweer kan een placebo bij meer dan de helft van de patiënten vermindering van de klachten veroorzaken.” “Vroeger werden placebo’s vaak voorgeschreven aan patiënten met ingebeelde klachten. Dat is veranderd. Tegenwoordig worden ze weinig meer voorgeschreven aan patiënten van wie de arts denkt dat het met de ziekte wel losloopt. Het past niet meer in onze moderne opvattingen over de verhouding tussen arts en patiënt.” “Artsen schrijven placebo’s nog wel voor om een therapeutisch doel te bereiken. Om mensen van een bepaalde medicijnverslaving af te helpen, wordt soms een behandelschema gestart, waarbij - met medeweten van de patiënt - het echte geneesmiddel geleidelijk wordt vervangen door een placebo. Wanneer de vervanging exact plaatsvindt, is bij de patiënt niet bekend. Bij sommige mensen is de medicijnverslaving zo op te lossen.”

“Onderzoekers gebruiken placebo’s veel als controlemiddel bij klinisch onderzoek. Bij het testen van een nieuw medicijn wordt een aantal patiënten verdeeld over twee groepen. De ene groep krijgt het nieuwe medicijn, de controlegroep krijgt een placebo. Die ziet er precies hetzelfde uit, maar bevat die geen werkzame stoffen. Het verschil in effect tussen de groep met het echte geneesmiddel en de groep met de placebo kan dan worden toegeschreven aan de werking van het nieuwe geneesmiddel. Het is bijzonder teleurstellend, maar het blijkt regelmatig dat sommige medicijnen niet zo heel veel toevoegen.” “De werking van placebo’s is niet volledig toe te schrijven aan het geloof erin: ook bij dieren kunnen placebo’s namelijk effect hebben. Dit heeft waarschijnlijk te maken met aandacht. Een zieke hond zal eerder opknappen als het baasje meer aandacht aan hem geeft, al is het maar in de vorm van het driemaal daags toedienen een nepmiddeltje.” ■


‘IK ZAL BEHAGEN’

• Het begrip ‘placebo’ komt uit het Latijn en betekent: ‘Ik zal behagen’

• Veelgebruikte vertalingen als ‘nepmid-

• • • •

•

•

del’ of ‘onwerkzaam preparaat’ zijn eigenlijk onjuist, want placebo’s oefenen wel degelijk een bepaalde werking uit Placebo’s worden, net als echte medicijnen, verstrekt via de apotheek Ze bevatten geen werkzame stoffen, maar enkel onschuldige stoffen als zetmeel, suiker of keukenzout Placebo’s bestaan in de vorm van capsules, drankjes, zetpillen en zelfs injectievloeistoffen Ze dragen gewichtige namen als Mixtura dulcamara FNA (kleurloze bitterzoete drank), Mixtura dulcimentha FNA (kleurloze drank met een zoete pepermuntsmaak) of Suppositoria cum Adeps solidus (zetpil) De vorm waarin een placebo het meest effectief is, wordt onder meer bepaald door de culturele achtergrond van de patiënt. In Nederland wordt een zetpil vrij snel voorgeschreven, maar in Frankrijk moet je behoorlijk ziek zijn wil je in die vorm een medicijn toegediend krijgen. In Italië zal een arts die serieus met de klacht van een patiënt omgaat al vrij snel een injectie in de bil geven Ook de grootte en de kleur kunnen invloed uitoefenen. Een grote rode pil kan meer indruk maken dan een klein wit tabletje.

WAAROM? Tekst: Anneke Aaldijk

VETZUCHT


Prof. Aart van der Lelij (49), internist-endocrinoloog, hoofd Endocrinologie Erasmus MC:

“

iemand wordt van ‘niets’ dik. Kijk maar naar Soedan, lopen daar dikke mensen rond? Het grootste deel van het vetzuchtprobleem is niet dat mensen te veel voedsel opslaan, maar meer eten.”

N

“Mensen zijn ongeveer op hun vijfentwintigste jaar uitgegroeid, in zowel de lengte als in de skeletrijping en spierrijping. Tot die tijd gaat het lichaam anders om met de energie die het binnenkrijgt. Ons hormoonstelsel zorgt er tijdens die eerste vijfentwintig jaar voor dat de energie die we binnenkrijgen, wordt omgezet in spierkracht en lengte. Hoe meer je eet, des te meer groeihormoon je aanmaakt. Daarom worden mensen, ongeacht hun ras, door goede voeding langer dan mensen die minder te eten hebben.” “Ná ons vijfentwintigste jaar zijn we klaar met groeien, en hebben we minder energie nodig om de boel te onderhouden. Vanaf dan zullen we dus ook minder moeten gaan eten en meer moeten bewegen. De natuur komt het lichaam daarin tegemoet. De hersenen maken meer somatostatine aan, een hormoon dat zowel het groeihormoon als de eetlust remt.” “Het nadeel is wel dat we als we minder groeihormoon aanmaken, ook insulineongevoeliger worden. En als je insulineongevoelig bent, sla je gemakkelijker voedsel op en heb je meer insuline nodig om suikers op te slaan. De insuline is vervolgens ook veel beter in staat vetcellen van suiker te voorzien en zorgt ervoor dat vetcellen dat gaan opstapelen. In dit kader is beweging belangrijk. Als je bijvoorbeeld veel hardloopt, ben je de dagen daarna ook nog insulinegevoelig en zul je minder vet opslaan. Helaas hebben veel mensen in westerse landen maar een gemiddelde beweging van achthonderd meter per dag. Als zij stug door blijven eten, gaat het mis.”

“Na je 25ste heb je minder energie nodig”

Waarom worden sommige mensen van ‘niets’ dik? “Insulineongevoeligheid wordt niet alleen veroorzaakt door de afname van het groeihormoon. Ook andere factoren spelen mee. Zo is het voor een deel erfelijk bepaald, maar belangrijker is de omgevingsafhankelijkheid. Dat begint al in de baarmoeder. Een kind in de baarmoeder probeert zijn moeder voortdurend te laten eten. Hierdoor hebben zwangere vrouwen bijvoorbeeld ineens enorme trek in augurken. Als het kind doorheeft dat er voldoende voedsel is, zal het gerust zijn en het eten gebruiken om groot te worden.” “De foetus/placentaratio zegt iets over de ontwikkeling van het kind. In Nederland worden grote kinderen geboren met relatief kleine placenta’s, in tropische landen kleine kinderen met relatief grote placenta’s. Deze laatste groep wordt geboren met een ernstige insulineresistentie (verminderde reactie op insuline). Dat is in een land als Soedan nuttig: want áls er eten is, moet dat worden opgeslagen. Maar voor Europese kinderen is het niet goed als ze te klein zijn en met een te

grote placenta geboren worden. Er is aangetoond dat Nederlandse kinderen die in de hongerwinter geboren zijn, nu zwaarder zijn en een hogere kans hebben op harten vaatziekten dan kinderen die net na de oorlog geboren zijn.” “Nieuwe inzichten laten ook zien dat goede slaap invloed heeft op het lichaamsgewicht. Uit onderzoek is gebleken dat de slow-wave sleep of Deltaslaap, de diepste slaap in de latere uren van de slaap, nodig is om groeihormoon te maken én om insulinegevoelig te blijven. Als je de acht

uur slaap die iedereen gemiddeld nodig heeft, gaat inkorten, resulteert dat niet alleen in vermoeidheid; het heeft dus ook invloed op de stofwisseling. Gebrek aan slaap is gewoon geworden.” “In de VS is het gemiddeld aantal uren slaap van acht naar zes uur gegaan, Nederlanders slapen gemiddeld zeseneenhalf tot zeven uur per nacht. Samen met vastgeklonken gewoonten als te veel eten, weinig bewegen en omgevingsafhankelijke factoren zou dat deels kunnen verklaren waarom wij een stuk dikker geworden zijn.” ■

Ook moeilijk: aankomen Zwaarder worden is net zo moeilijk als afvallen. Volgens endocrinoloog prof. Aart van der Lelij komt dat doordat het lichaam van constantheid houdt: “Door de activiteit van de stofwisseling te reguleren, en door een verandering in de hoeveelheid (onwillekeurige) lichaamsbeweging te bewerkstelligen, heeft het brein de controle om bij overvoeding of ondervoeding veranderingen in het lichaamsgewicht tegen te gaan. Dat betekent in de praktijk dat het niet eenvoudig is om af te vallen. Maar het betekent óók dat het evenmin eenvoudig is om aan te komen.”

MONITOR

juni/juli 2007

21

WAAROM? AANDRANG

Tekst: Gert-Jan van de Bemd

Waarom moeten oudere heren voortdurend plassen? Dr. Paul Verhagen (45), uroloog Erasmus MC:

“

et klopt dat veel oudere heren vaker moeten plassen, maar dat geldt ook voor oudere dames. Dit heeft te maken met veranderingen in de urineblaas en het zenuwstelsel, waardoor er vaker onwillekeurige samentrekkingen van de blaas optreden terwijl die nog niet vol is.”

H

“Bij oudere mannen is een vaak bijkomend probleem: de groter wordende prostaat. De prostaat is een klier die als een ring rond de plasbuis ligt. Bij veel mannen wordt de prostaat tussen jongvolwassen- en middelbare leeftijd ongeveer twee keer zo groot. Dat is een natuurlijk proces, geen ziekte. De vergroting heeft tot gevolg dat de weerstand in de plasbuis toeneemt. Tijdens het plassen moet de blaas dan harder werken om de urine naar buiten te voeren.” “De blaaswand bestaat voor een groot gedeelte uit glad spierweefsel. Spieren die meer worden belast worden dikker; vergelijk dit met de spieren van iemand die veel in de sport-

Prostaatonderzoek Bij verdenking van prostaatkanker kan een lichamelijk onderzoek plaatsvinden, waarbij de arts de prostaat door de wand van de endeldarm betast. Hierbij wordt vastgesteld of de prostaat vergroot is en normaal aanvoelt. Een bloedonderzoek geeft informatie over de PSA-waarde (Prostaat Specifiek Antigeen), een eiwit dat door de prostaat wordt gemaakt. Een verhoogde PSAwaarde kan op prostaatkanker wijzen, maar komt ook voor bij een goedaardige vergroting of een ontsteking van de prostaat. De urine kan onderzocht worden op sporen die wijzen op een ontsteking van de prostaat. Meer info op internet: www.prostaat.nl

22

juni/juli 2007

MONITOR

school komt. Het spierweefsel in de blaaswand zal door de verhoogde weerstand ook dikker worden. In eerste instantie merken mannen niet dat hun prostaat is vergroot, want de dikkere spier in de blaaswand kan de

verhoogde weerstand prima compenseren. Dat de man er wat langer over doet om te plassen, wordt meestal niet bezwaarlijk gevonden. Klachten ontstaan pas wanneer het spierweefsel zich ongeremd gaat


ZES PLASKLACHTEN Ruim één op de drie van de mannen boven 50 jaar krijgt last van plasklachten. Deze klachten komen het meest voor: Minder krachtige urinestraal, soms druppelsgewijs ‘s Nachts meerdere keren uit bed moeten om te plassen Het duurt lang voordat de plas op gang komt Vaak en kort achter elkaar beetjes urine plassen, lang nadruppen Na het plassen het gevoel hebben: m’n blaas is niet goed leeg Tijdens het plassen een branderig gevoel krijgen Plasklachten zijn voor sommige mannen zeer hinderlijk voor het goed functioneren op hun werk. Het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) adviseert: ga geregeld naar het toilet vooral als u in korte tijd veel gedronken heeft; neem de tijd om te plassen; plas bij voorkeur zittend; zorg dat u de blaas en plasbuis zo goed mogelijk leegplast.

• • • • • •

gedragen: de man voelt vaker de drang om te plassen en hij kan zijn plas moeilijker ophouden. Daarnaast kunnen er in de blaas uitstulpingen ontstaan op plaatsen waar de blaaswand wat dunner is. Deze ballonvormige uitstulpingen zorgen ervoor dat bij het plassen niet alle urine de blaas verlaat. Vrij snel na het plassen kan opnieuw het gevoel ontstaan dat de blaas vol is.” “Plasklachten zijn met medicijnen te behandelen. Er zijn medicijnen die invloed hebben op de gladde spiercellen in de prostaat, zogenaamde alfa-blokkers. Hierdoor wordt de weerstand in de prostaat verlaagd en de urinestraal wordt dus beter. Daarnaast zijn er medicijnen die de omzetting remmen van het mannelijk hormoon testosteron in dihydrotestosteron (5-alfa reductase remmers). Dit heeft als effect dat de grootte van de prostaat in een aantal maanden geleidelijk afneemt. Ook dit heeft invloed op de weerstand in de prostaat en op de kracht van de urinestraal. Tenslotte zijn er middelen die effect hebben op de blaas (anti-cholinergica). Deze zorgen ervoor dat de blaas minder vaak en minder krachtig samentrekt.” “Een vergrote prostaat kan ook worden behandeld door middel van een operatie. Daarbij holt de arts de prostaat van binnen uit: transurethrale resectie van prostaat; TURP.” ■

WAAROM? Tekst: Joop van de Leemput


LICHAAMSTEMPERATUUR

Ing. Sjoerd Niehof (30), onderzoeker bij het Pijnbehandelcentrum:

“

at veel vrouwen vaak koude handen, en trouwens ook koude voeten hebben, kan ik wel bevestigen. Ik zie het onder meer hier op onze afdeling: bijvoorbeeld secretaressen die veel typen, hebben meetbaar koude handen. Ik heb in medische databanken gezocht naar wetenschappelijke publicaties hierover, maar er is opvallend weinig over te vinden. Het hebben van koude handen is weliswaar lastig, het is meestal geen gevolg van een ziekte. Daarom heeft de geneeskunde er weinig oog voor.”

D

“We moeten gissen naar de oorzaken. Een mogelijke verklaring is de manier waarop vrouwen en mannen in de loop der tijd zijn geëvolueerd. Het kan zijn dat het basale regelmechanisme van mannen anders afgesteld is. Hun ‘ingestelde thermometer’ staat mogelijk op een hogere stand. Mannen stonden heel lang geleden tijdens het jagen bloot aan sterk wisselende buitentemperaturen. Het was van belang dat ze hun armen, benen, voeten en handen daarbij goed konden blijven gebruiken. Hun bloedvaten passen zich daarom waarschijnlijk anders aan dan bij vrouwen bij wisselende omgevingstemperatuur: ze worden in diameter groter of kleiner om de temperatuur in de handen en voeten beter te behouden. Vergelijk het met de centrale verwarming thuis: als je de radiatorknop

Waarom hebben vrouwen vaak zulke koude handen? opendraait, stroomt er meer warm water de leidingen in, met als resultaat een hogere temperatuur.” “Uit de medische literatuur is bekend dat vrouwelijke geslachtshormonen

‘Iceman’ kent toch wel kou • Buitensporter en ‘ijsman’ Wim Hof demonstreerde eerder dit jaar in het centrum van • • • •

Rotterdam zijn vermogen om extreem lage temperaturen te doorstaan. Gekleed in een sportbroekje verbleef hij lange tijd in een glazen bak vol ijsklonten Medewerkers van het Pijnbehandelcentrum en de afdeling Plastische Chirurgie van Erasmus MC hebben van de demonstratie met een ‘thermo-camcorder’ temperatuuropnamen gemaakt. Ze waren benieuwd naar de dalende en zich herstellende lichaamstemperatuur Hun opnamen maakten duidelijk dat de huidtemperatuur van de ijsman na zijn ijsbad tot een zeer laag niveau daalde: op z’n buik 10 graden. Ook herstelde de ijsman snel, de temperatuur in bijvoorbeeld zijn kuiten steeg opvallend rap Niet vastgesteld kon worden of ijsman Wim Hof een afwijkende temperatuurregeling en doorbloeding heeft, of simpelweg mentaal gehard is. Wim Hof zegt zijn geestelijke kracht tegen extreme kou te ontlenen aan een boeddhistische techniek Inmiddels heeft de extreemsporter in korte broek en sandalen de Mount Everest beklommen. Na 7400 meter, een nieuw record, moest hij terugkeren: iceman kreeg te kampen met bevriezingsverschijnselen aan zijn tenen. Voor een verslag van zijn avonturen, zie op internet www.depers.nl/iceman/

bij postmenopauzale vrouwen een markante vaatverwijding kunnen veroorzaken. Bij jongere vrouwen van wie ik wekenlang de handtemperatuur heb gemeten, zag ik de maandelijkse cyclus duidelijk gereflecteerd. Van wielrenster Leontien van Moorsel is bekend dat ze haar laatste werelduurrecord op de baan heeft gereden toen haar hormoonspiegel het hoogste was.” “Vrouwen hebben een hoger percentage lichaamsvet dan mannen, maar die beschermende laag resulteert juist niet in warmere handen. Kan de kou te wijten zijn aan de anatomie van de handen? Ook dat is misschien een deel van de verklaring. De spieren zijn over het algemeen bij vrouwen wat kleiner dan bij mannen. Daardoor is de totale doorbloeding bij vrouwen minder.” “Nee, met het gebied in de hersenen dat de lichaamswarmte reguleert, hebben koude handen en voeten niets te maken. Dan zou de lichaams-

temperatuur bij vrouwen in het algemeen lager moeten zijn, en dat is niet het geval. De kou zit in de ‘extremiteiten’, de uitersten van de ledematen.” “Een enkele keer wordt aan patiënten met het complex regionaal pijnsyndroom (CRPS1) vaatverwijders voorgeschreven, maar in het algemeen doe je dat niet. Als een patiënt één koude hand of één koude voet heeft, duidt dit waarschijnlijk wel op pathologie, vaak een ontsteking of zenuwletsel. Op temperatuurfoto’s zien we meteen welk deel kouder is: de vingers hebben een lage temperatuur, vertaald in de kleur blauw, terwijl de rest van de hand geel of rood is. Het verschil tussen handen en voeten bedraagt soms wel vijf, zes graden.” “Het beste wat je tegen koude handen en voeten kunt doen, is bewegen en sporten. Dat zorgt voor een betere doorbloeding. En het slechtste is roken, want de wisselende vaatverwijding en -vernauwing is op de langere termijn funest voor de doorbloeding.” ■ MONITOR

juni/juli 2007

23

WAAROM? RITMESTOORNIS

Tekst: Gert-Jan van den Bemd


“Vaak zijn er toch wel voortekenen geweest” de elektrische activiteit en daarmee het hartritme ontregeld. Deze patiënten hebben een afwijkend elektrocardiogram (ECG).” “De behandeling van deze patiënten gebeurt met medicijnen, meestal ß-blokkers zoals propanolol, metoprolol of atenolol. Die verminderen de zenuwprikkels naar het hart. Daardoor vertraagt de hartslag en wordt het hart minder belast. Andere vormen van hartritmestoornissen kunnen behandeld worden met een pacemaker.”

Waarom sterven jonge sporters plots aan een hartstilstand? Prof. Luc Jordaens (53), hoogleraar Cardiologie Thoraxcentrum, Erasmus MC:

G

“

eregeld melden de dagbladen inderdaad dat jongeren zonder duidelijke aanleiding plotseling neervallen op het sportveld en ter plekke overlijden aan een acute hartstilstand. Maar laat ik voorop stellen dat er meer ouderen dan jongeren op het sportveld dood neervallen. Alleen halen die de krant niet.” “Inderdaad ligt een hartaandoening vaak ten grondslag aan dit plotseling overlijden. Een acute hartstilstand is, anders dan de naam doet vermoeden, vaak niet een situatie waarbij het hart volledig stilstaat. Meestal is er sprake van fibrillatie; een chaotisch hartritme dat wordt veroorzaakt door het ongelijk en ongecontroleerd samentrekken van de hartspieren.” 24

juni/juli 2007

MONITOR

“Een acute hartstilstand lijkt meestal heel plotseling te gebeuren. Toch zijn er soms bij die mensen aanwijzingen, voortekenen geweest, zoals pijn op de borst bij inspanning, kortademigheid en plotseling wegvallen (syncope).” “Er zijn twee belangrijke oorzaken aan te wijzen voor een acute hartstilstand bij jongeren: allereerst is er de groep met aangeboren structurele afwijkingen aan het hart; ergens in de aanleg van het hart is een fout opgetreden. De bekendste afwijking is de hypertrofe cardiomyopathie, waarbij de wand van één of beide hartkamers is verdikt. Daardoor is de pompwerking van het hart niet optimaal. De kransslagaders worden slecht van bloed voorzien, het hartritme kan ontregeld worden en er kunnen fibrillaties ontstaan. Jongeren met hypertrofe cardiomyopathie waarvan het hart gaat fibrilleren zijn moeilijk te reanimeren. Regelmatig leidt het hartfibrilleren dan ook tot overlijden.” “Andere structurele afwijkingen die leiden tot een gestoorde bloedvoorzie-

“Het relatief vaak voorkomen van sterfgevallen op sportvelden heeft ertoe geleid dat steeds meer sportclubs besluiten tot aanschaf van Automatische Externe Defibrillators. Deze AED zorgt er door middel van een gedoseerde stroomstoot voor dat het hart weer in het ritme komt. Moderne AED’s geven gesproken instructies af en helpen zo onervaren hulpverleners met de bediening. Dergelijke apparaten verschijnen steeds vaker in het straatbeeld: bij stadions, op vliegvelden en stations, bij scholen en grote bedrijven. De grote steden worden steeds drukker, het kost de ambulance en de arts steeds meer moeite om op tijd bij de patiënt te komen. Als een AED binnen vier minuten wordt ingezet, neemt de overlevingskans sterk toe.” ■

ning zijn de aangeboren afwijkingen aan de aortakleppen en de kransslagaders.” “Naast de structurele afwijkingen aan het hart zijn er de aangeboren hartritmestoornissen. Bij een aantal van deze patiënten zijn er mutaties, bepaalde genetische fouten, opgetreden, waardoor er een storing optreedt in de aansturing van de hartspier door de zenuwen. Bij zware belasting van het hart, bijvoorbeeld door sport, maar ook door een schrikreactie, bijvoorbeeld wanneer ’s ochtends vroeg de wekker afgaat of wanneer men in het koude water springt, kan het hart van die mensen gaan fibrilleren. Een bekende hartritmestoornis is het lange QT-syndroom, ook wel het Romano-Wardsyndroom genoemd. In de hartspiercellen bevinden zich kanaaltjes die kalium en natrium doorlaten. Deze stoffen spelen een rol bij de elektrische geleiding in de spiercellen. Bij mensen met het lange QT-syndroom is de aanleg van die natrium- en kaliumkanaaltjes gestoord en daardoor is

MEESTAL THUIS

• Er sterven jaarlijks duizenden mensen

•

•

•

aan een plotselinge hartstilstand. Meestal (bij 80%) gebeurt dat thuis, de anderen sterven op straat, in het openbaar vervoer, tijdens hun werk, of op het sportveld Plotseling overlijden van jongeren is terug te voeren op een aangeboren structurele afwijking aan het hart, of een aangeboren hartritmestoornis. Een hartinfarct speelt bij jongeren over het algemeen geen rol Een inspanningstest geeft inzicht in de aanwezigheid van hartafwijkingen die door de inspanning worden verergerd, zoals een onvoldoende doorbloeding, waardoor zuurstoftekort ontstaat, of een hartritmestoornis Bij zo’n inspanningstest wordt een ECG (elektrocardiogram) gemaakt terwijl de patiënt fietst of loopt. Zo’n inspanningstest zegt niet alles. Het is een momentopname

WAAROM? Tekst: Monique Hamerslag

BORSTKANKER


Waarom krijgen zoveel vrouwen in NL borstkanker? Dr. Harry de Koning (45), hoofddocent Maatschappelijke Gezondheidszorg Erasmus MC:

“

D

at is best een moeilijke vraag. Dát borstkanker bij vrouwen in Nederland vaak voorkomt, is een feit. Niet voor niets hebben we het bevolkingsonderzoek naar deze aandoening. Nederland behoort tot de groep landen waar vrouwen een verhoogd risico lopen op het krijgen van borstkanker. Andere landen in die groep zijn Engeland, de Scandinavische landen en de VS. In ZuidEuropa is het risico momenteel lager.” “Uit allerlei onderzoeken op dit gebied zijn een aantal factoren gebleken die van invloed zijn op dit hoge risico. Het is een lijst van wel vijftig factoren. Drie ervan vormen duidelijk de hoofdmoot. De eerste factor die in het oog springt, is de rol van de erfelijkheid. Vrouwen met bepaalde genen (BRCA1 en BRCA2) lopen duidelijk meer kans op het ontwikkelen van borstkanker dan vrouwen zonder die genen. Als van een vrouw bekend is dat ze deze aanleg heeft, is het verstandig de borsten regelmatig te onderzoeken.”

huishouding, vooral de oestrogenen. Vroeger waren gezinnen vaak groot, werden vrouwen jonger zwanger, was borstvoeding geven gebruikelijk en werd dit ook langer volgehouden. Het gevaar borstkanker te krijgen was daardoor een stuk minder. Dat lagere risico zie je tegenwoordig nog in veel ontwikkelingslanden.” “In onze westerse maatschappij wachten we tegenwoordig langer met kinderen krijgen, het zijn er bovendien minder in aantal en we geven geen of korter borstvoeding. Dat alles vergroot het risico met wel 40%! Landen in Zuid-Europa zitten nu in een overgangsfase, met het veranderen van de

leefstijl begint borstkanker daar ook steeds vaker voor te komen.”

“Risicofactoren: minder kinderen, op latere leeftijd, korter borstvoeding”

“Dit bevolkingsonderzoek loopt goed en is zeer effectief; de sterfte door borstkanker is inmiddels met 25% afgenomen.” ■

“Borstkanker is een heel nare ziekte, we moeten hier echt iets mee. Aan erfelijkheid doe je niets, en de leefstijl die zich heeft ontwikkeld is ook niet terug te draaien. Als werkende moeder bijvoorbeeld is een jaar of langer borstvoeding geven bijna niet te organiseren. Daarom moeten we het vooral hebben van vroeg opsporen en snel aanpakken van borstkanker. Om dat mogelijk te maken is het bevolkingsonderzoek naar borstkanker ingesteld, waarbij vrouwen tussen de 50 en 74 jaar met enige regelmaat een mammografie (‘borstfoto’) ondergaan.”

MRI AANBEVOLEN VOOR CONTROLE

• Jaarlijks • •

•

•

•

wordt bij 11.000 vrouwen in Nederland borstkanker vastgesteld Bij ongeveer 3% van hen ligt de oorzaak in de borstkankergenen BRCA1 en BRCA2 Vrouwen met het BRCA1 en/of BRCA2-gen lopen 50 tot 85% kans borstkanker te krijgen, vaak voor hun 50e levensjaar. Voor deze vrouwen zijn zorgvuldige controles dus letterlijk van levensbelang In Erasmus MC zijn twee methodes vergeleken van screening op borstkanker in deze erfelijk belaste groep vrouwen over een periode van drie jaar. Gekeken is naar de traditionele mammografie en naar onderzoek door middel van een MRI-scan Gebleken is dat via MRI meer tumoren worden gevonden dan door middel van mammografie. MRI kan als het ware beter door het dichtere, actieve klierweefsel in de borst van deze jongere vrouwen heenkijken De kans op genezing bij vroege ontdekking is groter, daarom adviseren onderzoekers deze erfelijk belaste groep vrouwen standaard via MRI te screenen, naast de mammografie

“Een volgende groep die duidelijk meer risico loopt, zijn de vrouwen met een moeder of zus die op jonge leeftijd borstkanker kreeg, vooral onder 45 jaar. De gevoeligheid binnen een bepaalde familie heeft te maken met erfelijkheid, maar dit is aantoonbaar een andere groep dan de vrouwen met het BRCA1 en BRCA2gen. Ook vrouwen in deze tweede groep moeten extra alert zijn.” “Het is niet alleen een kwestie van aanleg of erfelijkheid. De leefstijl in Nederland en de andere landen met een verhoogd risico speelt ook een grote rol. Het gaat dan onder meer om hoeveel kinderen een vrouw krijgt, wanneer, of en hoe lang zij haar kinderen borstvoeding geeft. Dit alles heeft invloed op de hormoonMONITOR

juni/juli 2007

25

Prof op de pijnbank der scheef gemaakt en in de toekomst groeien die inkomens allemaal naar elkaar toe.”

Meer dan ooit eist de maatschappij verantwoording van de gezondheidszorg. Wat gebeurt er met onze 46 miljard euro per jaar? Ditmaal op de pijnbank: prof. Cees Avezaat (65), hoogleraar Neurochirurgie.

O

“Ikzelf heb drie jaar in de tropen gewerkt voor 1000 gulden in de maand met een gezin van twee en later drie kinderen. Ter plekke kon ik daar redelijk van rond komen, maar sparen was er natuurlijk niet bij. Later kregen we gelukkig nog wel een uitkering van de Stichting Artsen naar Ontwikkelingslanden. Dat bleef dus thuis op een rekening staan en daar konden we ons huis van inrichten, toen we weer terugkwamen. Omdat er indertijd geen AOW-premie werd ingehouden en wij in het buitenland werkzaam waren, wordt nu op mijn AOW 6% ingehouden. Ook heb ik toen geen pensioen opgebouwd. Ik was indertijd een van de eerste hoogleraren die voor de helft bij de faculteit en voor de helft bij het ziekenhuis was aangesteld en in mijn arbeidscontract stond een werkweek van 19 uur voor de faculteit en 19 uur voor het ziekenhuis, dus totaal 38 uur. Mijn loonstrookje in die tijd was kennelijk daarop gebaseerd. Ik denk dat ik tijdens mijn arbeidzame leven gemiddeld ongeveer het dubbele aantal uren heb gemaakt per week. Ik denk dus, dat ik wel recht had op mijn loonstrookje.”

p basis waarvan meent u dertig jaar lang recht te hebben gehad op een loonstrook?

“Ik betaal de bakker voor mijn dagelijks brood en anderen betalen mij weer voor hun gezondheid en zo verrichten wij voor elkaar diensten en maken wij voor elkaar producten. Een hoogleraar neurochirurgie kan zich daaraan niet onttrekken.” “Als het gaat om de relatie tussen de hoogte van het inkomen en het werk dat ervoor wordt verricht, dan is dat een andere zaak. Ik geloof niet dat men academisch werkzame specialisten ervan kan verdenken dat ze zich in belangrijke mate laten motiveren door het geld. Daarvoor is hun honoreringspositie te lang ongunstig geweest in vergelijking met de zogenaamde perifere specialisten die niet in loondienst zijn, maar een eigen praktijk hebben. Rond de eeuwwisseling is de nieuwe honoreringsregeling voor medisch specialisten ingevoerd. Die heeft de verhoudingen wat min-

“Over beste aanpak van een tumor bestaat geregeld geen consensus” 26

juni/juli 2007

MONITOR

Waaruit blijkt dat uw vakgebied onmisbaar is?

Prof. Avezaat nam na bijna dertig jaar werken afscheid van Erasmus MC

“Wat heet onmisbaar? Een heleboel zaken zijn misbaar. Het is maar hoe je het definieert en wat je ervoor over hebt. De westerse wereld beschikt over gemiddeld één neurochirurg per 100.000 inwoners. In ontwikkelingslanden, met name in Afrika, is dat heel anders. Daar is dikwijls geen enkele neurochirurgische zorg voorradig voor grote delen van de bevolking. In de tijd dat ik in Tanzania werkte, was er geen enkele neurochirurg aanwezig en in Nairobi een paar. Een witte pater die bij ons een subarachnoïdale bloeding kreeg, dus een bloeding tussen de hersenvliezen, uit een aneurysma (een uitstulping van de wand van een hersenslagader), moest via Nairobi naar Canada worden vervoerd. Afrikanen stierven aan zo’n bloeding. Geen haan die ernaar kraaide. Gelukkig komen zulke bloe-

VERANTWOORDING NEUROCHIRURGIE

Tekst: Gert-Jan van den Bemd Beeld: Levien Willemse

dingen in Afrika minder voor. Kinderen met een aangeboren waterhoofd, of met een waterhoofd door een hersenvliesontsteking, overleden. Kinderen met een open ruggetje werden na de geboorte ’s nachts buiten de hut gelegd. ’s Ochtends waren ze verdwenen. In Nederland hebben wij weer andere oplossingen voor dit soort problemen (zegt hij cynisch). De lage rughernia, die toch vooral ook als beschavingsziekte moet worden gezien, komt in Afrika veel minder vaak voor dan hier. Ik wil maar zeggen: in een dergelijke maatschappij heeft de neurochirurgie geen hoge prioriteit, omdat de aandoeningen van dit vakgebied zeldzaam zijn, dikwijls complex en de infrastructuur kostbaar. Daardoor is het weinig doelmatig om de gezondheidszorg in zo’n land te verbeteren door veel geld te stoppen in de neurochirurgie. Beter kan men zich concentreren op de verbetering van de sanitaire voorzieningen, preventie, campagnes tegen mazelen en dergelijke.” “In de westerse wereld ligt het uiteraard anders. Men wil niet overlijden aan een hartinfarct en ook niet aan een hersenbloeding. Men wil niet te lang last hebben van zijn ischias waardoor men niet kan werken of kan sporten en laat zich dus aan zijn lage rughernia opereren. De neurochirurgie is de afgelopen dertig jaar een volwassen specialisme geworden, dat wil zeggen dat goede resultaten kunnen worden behaald met aanvaardbare mortaliteit en morbiditeit. De verwachting is dat door de vergrijzing de behoefte aan neurochirurgie zal toenemen, omdat veel neurochirurgische aandoeningen op oudere leeftijd voorkomen.” Neurochirurgen slagen er niet in het leven van hun patiënten te redden.

“In alle jaren die ik als neurochirurg actief ben geweest, is de gemiddelde overlevingsduur van patiënten met zeer agressieve hersentumoren verdubbeld. Dat klinkt als een enorme vooruitgang, maar dat betekent dat de meeste patiënten niet na een halfjaar, maar binnen twaalf maanden zullen

Twee MRI-beelden van de hersenen, vóór (links) en na (rechts) de chirurgische behandeling, waarbij de tumor (wit) is uitgesneden

overlijden. Ik vind dat voor die patiënten nog steeds geen rooskleurig vooruitzicht. Helaas verwacht ik niet dat de neurochirurgie de overlevingsduur drastisch zal kunnen verlengen. Nu al zijn we dankzij visualisatietechnieken als CT-scan (ComputerTomografie) en MRI (Magnetic Resonance Imaging) in staat hersentumoren in een vroeg stadium op te sporen. Microchirurgie en speciale operatieinstrumenten stellen ons in staat het meeste tumormateriaal te verwijderen, maar het probleem is dat we nooit alle tumorcellen kunnen weghalen. Daarvoor zitten ze te veel over de hersenen verspreid.” “Men moet niet vergeten: een hersentumor is een ziekte. Genezing treedt niet op door het weghalen van de tumor. Genezing van de ziekte zal uit een ander vakgebied moeten komen dan de neurochirurgie. Ik denk daarbij vooral aan de moleculaire biologie en de genetica. Bij tumorcellen is de cascade van processen die een rol speelt bij de groei en ontwikkeling van cellen verstoord. Het is zaak om die cascade weer normaal te laten verlopen, bijvoorbeeld door bepaalde genen te remmen of andere juist te stimuleren.”

NEUROLOOG/NEUROCHIRURG: ZOEK DE VERSCHILLEN Een neurochirurg behandelt aandoeningen van het zenuwstelsel, zowel het centrale zenuwstelsel (de hersenen en het ruggenmerg) als het perifere zenuwstelsel (de zenuwen). Dat doet een neuroloog ook, maar het verschil is dat de neurochirurg bij de behandeling gebruik maakt van chirurgische technieken. Dat wil niet zeggen dat de neurochirurg altijd opereert. Een patiënt met een zware hersenkneuzing wordt niet altijd geopereerd, maar toch behandeld door de neurochirurg.

Als genezing uit een ander vakgebied moet komen, kan de neurochirurgie beter stoppen met haar kostbare wetenschappelijke onderzoek. Geef het geld maar aan de celbiologie.

“De hoge kosten binnen de neurochirurgie worden niet veroorzaakt door het wetenschappelijk onderzoek, maar door de investeringen in dure apparatuur voor beeldvorming en operatietechnieken. Wetenschappelijk onderzoek zal in de celbiologie niet goedkoper zijn dan in de neurochirurgie. Neurochirurgie van kwaadaardige hersentumoren blijft nodig: om weefsel te verkrijgen, zodat een goede diagnose kan worden gesteld, op grond waarvan de juiste therapie kan worden gekozen. Daarnaast is het zaak om een zo groot mogelijk deel van de tumor te verwijderen, als uitgangspunt voor aanvullende therapieën en ter verzachting van de klachten die door de aanwezigheid van een grote tumormassa worden veroorzaakt.” Neurochirurgen zijn brengers van doodsvonnissen.

“Het probleem is dat we nooit álle tumorcellen kunnen verwijderen” ‘Wikken en Wegen’ heette de oratie die u ruim twintig jaar geleden uitsprak bij de aanvaarding van uw ambt. Hebt u steeds de juiste beslissing genomen?

“Twintig jaar geleden ging mijn oratie inderdaad al over dilemma’s. Ik heb toen een voorbeeld gegeven: een patiënt met een bepaald type tumor voor in de schedel die op de oogzenuw drukt. Als je gaat opereren, houdt dat een bepaald overlijdensrisico in. Doe je dat niet, dan overlijdt de patiënt niet aan de tumor, want die groeit heel langzaam, maar dan zal de patiënt na verloop van tijd aan één oog blind worden. Het proces, om met samen met de patiënt een besluit te nemen, heeft me binnen de neurochirurgie altijd geboeid.” “Ik erger me dan ook als collega’s onderscheid maken tussen ‘snijdende’ en ‘beschouwende’ specialismen. De neurochirurgie wordt vaak ten onMONITOR

juni/juli 2007

27

▲

“Veel patiënten verwerken de boodschap ‘U heeft nog maar een paar maanden te leven’ door elke behandeling aan te grijpen die nog voorhanden is. Ook als de neurochirurg aangeeft dat die behandeling waarschijnlijk weinig effectief zal zijn. Sommige patiënten kunnen maar moeilijk accepteren dat ze gaan overlijden. Ik vind het wel legitiem om door te gaan met behandelen, zolang de behandeling maar in het teken staat van de

begeleiding en het welzijn van de patiënt. Een arts mag de hoop niet wegnemen, maar soms denk ik wel dat mensen de tijd die nog rest misschien beter kunnen besteden aan acceptatie, aan proberen om het leven goed af te sluiten.”

VERANTWOORDING NEUROCHIRURGIE “Artsen zijn vaak even angstig als patiënten als ze zelf ziek zijn, of nog meer”

Amerikaanse televisieseries is de neurochirurg net als de plastisch chirurg meestal ook erg rijk en vergezeld van een hoop glamour. Nogmaals: ik betwijfel of er echt sprake is van aanzien. Vroeger hadden patiënten respect en een hoge dunk van artsen, maar dat hield denk ik verband met het feit dat men zijn angst voor ziekte en dood projecteerde op de arts, omdat men in hem iemand zag die de dood kon bezweren. Nu is dat lang niet meer het geval en is de arts van zijn voetstuk gevallen.”

Een vrij nieuwe techiek in de neurochirurgie is het rood-fluorescerend laten oplichten van hersentumoren met het stofje ALA, dat de patiënt vlak voor de operatie drinkt. De tumor wordt daardoor beter zichtbaar en beter te verwijderen. Erasmus MC introduceerde deze aanpak vorig jaar als eerste medisch centrum in Nederland

rechte bestempeld als een zuiver snijdend specialisme; het is naar mijn idee ook een beschouwend specialisme, juist vanwege dit soort dilemma’s. Soms zijn die beslissingen zwaar. Regelmatig is er geen consensus over de beste aanpak: wachten we af hoe de tumor zich ontwikkelt, gaan we bestralen, of gaan we de tumor operatief verwijderen? Als ik een zaal met honderd neurochirurgen zou vragen welke keuze ze voor zichzelf zouden maken, zou ik ook verschillende antwoorden krijgen.”

internet, ze gaan piekeren. Ik probeer ze dan krachtig te adviseren. Een enkele keer komt het voor dat een patiënt tegen het advies in een keuze maakt, maar dat zijn uitzonderingen. Wat dat betreft is er gelukkig toch nog een verschil tussen een ‘patiënt’ en een ‘cliënt’. Het is niet: u vraagt, wij draaien.”

Dat klinkt niet best: neurochirurgen die uiteenlopende besluiten nemen over dezelfde patiënt. Weten ze niet welke aanpak het beste is?

“Het is niet waar, dat de neurochirurgie er amper in slaagt levens te redden. Vaak is het levensreddende werk zeer spectaculair. U bent op een dwaalspoor geraakt door het sombere verhaal over de primaire hersentumoren, maar dat is maar een onderdeel van de neurochirurgie. En daar is het punt nog niet eens dat de neurochirurg faalt, maar dat de ziekte oppermachtig is. Een patiënt met een epiduraal hematoom, een bloeduitstorting tussen het schedeldak en het harde hersenvlies, die inklemt en binnen een paar uur zal overlijden, kan helemaal herstellen mits er snel wordt

“Het is zaak om de patiënt zo goed mogelijk voor te lichten. Ik zal mijn voorkeur laten horen en de optie aangeven die op de tweede plaats komt. Ik zal duidelijk maken waarom een keuze mijn voorkeur heeft, maar uiteindelijk beslist de patiënt. Voor sommige patiënten is dat verschrikkelijk moeilijk. Ze raken in de war van al die informatie die op ze afkomt. Ze lezen verhalen van lotgenoten op 28

juni/juli 2007

MONITOR

Van alle medisch specialisten staat de hersenchirurg het hoogst in aanzien bij het publiek. Hoe ironisch, uitgerekend het vakgebied dat er amper in slaagt levens te redden, krijgt alle ontzag.

geopereerd. Van dit soort situaties zijn veel voorbeelden te geven. Ik twijfel of de hersenchirurgie hoog in aanzien staat. Het gaat hier om een beeld dat door de media wordt gecreëerd. Er is waarschijnlijk wel een soort ontzag dat heeft te maken met het gevoel dat men intuïtief respect heeft voor de complexheid van het orgaan en het feit dat de specialist die daarmee bezig is, werkzaam is op de rand van het mogelijke/onmogelijke. In de

“Nu is het soms doorgeslagen: als er iets niet goed gaat, door een complicatie of wanneer de ziekte overwint, wordt de arts als de zondebok aangewezen. Omdat artsen veel met ziekte en dood omgaan zou je denken dat zij daarmee vertrouwd worden voor wat betreft hun eigen situatie. Dat is echter niet het geval. Artsen zijn vaak even angstig als hun patiënten, of zelfs nog meer. Men zegt ook wel dat artsen juist voor het beroep hebben gekozen (of er geen afscheid van kunnen nemen), omdat zij denken dat zij door deel uit te maken van een helend beroep, zich een amulet hebben verworven tegen sterfelijkheid. Heel merkwaardig.” ■

Specialisatie: profijt voor patiënt • In Nederland zijn iets meer dan honderd neurochirurgen actief • Zij hebben meestal dezelfde basisopleiding gevolgd, maar hebben zich daarna in de praktijk verder gespecialiseerd

• Binnen het team Neurochirurgie van Erasmus MC zijn de taken verdeeld, zodat er • •

altijd een paar artsen beschikbaar zijn die veel ervaring hebben opgedaan in een moeilijke chirurgische behandeling Bijzondere neurochirurgie mag alleen plaatsvinden in ziekenhuizen die daarvoor een vergunning hebben. Voor deze centralisatie is gekozen omdat complexe hersenoperaties relatief weinig voorkomen. Door deze operaties steeds uit te voeren in dezelfde centra, raakt de expertise geconcentreerd De patiënt profiteert van die concentratie. Daarnaast is er ook een financieel profijt: bijzondere neurochirurgische ingrepen eisen kostbare voorzieningen. Het is budgettair beter die ingrepen te concentreren in een beperkt aantal ziekenhuizen

DIAGNOSE Tekst: Joop van de Leemput

Beeld: Bas van Tuyl, Levien Willemse

MAAG-, DARM-, LEVERZIEKTEN

De inslikbare microcamera is een effectief en patiëntvriendelijk middel om vaatafwijkingen, zweren, poliepen, tumoren en andere ongerechtigheden in de dunne darm op te sporen, stelt dr. Bas van Tuyl. arenlang zijn in de media sciencefictionartikelen gepubliceerd over de inslikbare microcamera die ‘van mond tot kont’ waardevolle opnamen maakt door in het spijsverteringskanaal allerlei ongeregeldheden te ontdekken. Die fictie is nu feit, stelt maag-, darm-, leverziekten-arts dr. Bas van Tuyl. Hij promoveerde deze maand, juni, aan de Erasmus Universiteit Rotterdam op ‘videocapsule endoscopie’ en werkt tegenwoordig in het Diakonessenhuis Utrecht.

J

Het nieuws is dat dankzij de ‘camerapil’ poliepen en tumoren van minder dan één cm in de moeilijk bereikbare dunne darm kunnen worden opgespoord. Deze tumoren worden nu door hun geringe omvang vaak gemist. Ze groeien dan door, en zaaien veelal uit. De dunne darm is tot nu toe alleen goed af te speuren via een operatie of een vorm van endoscopie: ‘double balloon-endoscopie’. De ‘camerapil’ wordt als véél patiëntvriendelijker beoordeeld.

‘Camerapil’ wérkt In het St. Antonius Ziekenhuis in Nieuwegein, waar het onderzoek werd uitgevoerd, hebben een paar honderd patiënten de videocapsule geslikt. Deze mensen hadden zichtbaar of onzichtbaar bloedverlies in hun ontlasting, of mogelijk de ziekte van Crohn, een darmaandoening. Alle patiënten op één na konden de gladde capsule zonder veel moeite doorslikken. De jongste was 11 jaar, de oudste 85 jaar. Het bestuderen van alle darmbeelden kostte aanvankelijk 51 minuten per patiënt, maar dat daalde dankzij opgedane ervaring

Nee, niet ‘vissen’ in toiletpot • THUIS: Thuis drinkt de patiënt één (soms twee) liter water met oplosbaar polyethyleen. Deze laxeervloeistof maakt de opnames scherper • SLIKKEN: De videocapsule wordt ingeslikt en maakt daarna twee foto’s per seconde • NUCHTER: De eerste vier uur eet de patiënt niets, zodat de opnames niet worden verstoord. Daarna is een beschuit met een kop thee toegestaan • OP DE WC: Aan het einde van de ‘reis’, na 24 tot 72 uur, verlaat de capsule

• •

op de wc het lichaam. De patiënt hoeft hem niet uit ontlasting te vissen: gemaakte beelden zijn al via elektrodes (die met plakkers op het lichaam zijn bevestigd) doorgezonden naar een datarecorder. De capsule kan worden doorgespoeld OBSTRUCTIE: Er is een klein risico, van 1%, op obstructie: de capsule blijft ergens in de darmen hangen, bijvoorbeeld bij een vernauwing. In dat geval haalt een endoscopist of chirurg hem eruit FILMPJE: De arts krijgt de 60.000 opnamen als een filmpje op z’n beeldscherm te zien. Hij of zij kan elk beeld ook apart bestuderen

naar 30 minuten. Bij niemand trad een complicatie op. Het uitpoepen leverde evenmin ongemak of pijn op. Een merkwaardig effect van de videocapsule is dat één patiënt zei zich beter te voelen na het inslikken ervan. De capsule bevat geen medicijn. Ze dient alleen om beelden te vergaren; het is een diagnostisch middel (geen therapeutisch). Waarschijnlijk is dit het effect van een placebo. Over dit fenomeen is nog niet veel bekend, al neemt de aandacht ervoor in de geneeskunde toe. De videocapsule dient om afwijkingen op te sporen en daar een diagnose aan te koppelen. Lukt dat? Volgens dr. Van Tuyl vaak wel: • 38% kreeg een zekere diagnose • 32% kreeg een mogelijke diagnose • 30% kreeg geen diagnose Dat laatste betekent: ondanks de beelden kan de MDL-arts niet zeggen wat er precies mis is. Dr. Van Tuyl onderzocht verder of de videocapsule leidt tot een andere, betere behandeling. Of een verandering in de verdere analyse. In medisch jargon: heeft deze capsule ‘klinische consequenties’? Het antwoord luidt ‘ja’. Artsen geven bijna vier van de tien patiënten (38%) een gewijzigde behandeling na het bestuderen van de beelden. Als de gestelde diagnose ‘zeker’ was, stapten artsen zelfs zes van de tien keer (59%) over op een andere behandeling. ■

De gladde videocapsule is 2,6 bij 1,1 cm groot. Bijna alle patiënten slikken hem zonder veel moeite door

‘Kijk nou eens!’ Bij één patiënt uit het onderzoek was de capsule tijdens het uitpoepen nog volop beelden aan het maken. Deze patiënt zag licht uit de wc-pot komen. Hij heeft verbaasd huisgenoten geroepen, want op het filmpje is niet alleen de rand van de toiletpot zichtbaar, maar zijn ook de hoofden van enkele geamuseerde toeschouwers te zien.

A, B, C: delen van drie dunne darmen met kleine tumor (omcirkeld) D: Geïrriteerd slijmvlies, roodpaars van kleur. Waarschijnlijk zit hier een tumor in de buurt

MONITOR

juni/juli 2007

29

REAGEERBUIS Tekst: Joop van de Leemput

Prof. Dike van de Mheen (43 jaar, geboren te Rijswijk, ZH) is directeur van het IVO, een landelijk instituut waar zo’n veertig onderzoekers leefwijzen en verslavingen bestuderen, gevestigd in Rotterdam. Punten van hun aandacht zijn onder meer alcohol en jongeren/agressie, tabak, harddrugs (heroïne, cocaïne) partydrugs, cannabis en sinds kort ook sms- en internetverslaving. Pasgeleden is Dike van de Mheen benoemd tot bijzonder hoogleraar Verslavingsonderzoek bij de afdeling Maatschappelijke Gezondheidszorg van Erasmus MC.


Prof. Dike van de Mheen heen of zelfs tegen elkaar in. Tegenwoordig wordt verslaving niet meer als een gedragsprobleem gezien, maar als een hersenziekte. Ja, een ziekte, net als diabetes en reuma. Die nieuwe samenwerking kwam als juist ook in Rotterdam van de grond omdat de problemen met verslaafden daar groot zijn.” “Afkicken is stap 1, maar dan? Als iemand geen dak boven z’n hoofd heeft, geen werk, geen goed inkomen, misschien geen familiecontacten meer, blijft de kans op terugval groot. Het gaat erom iemand een leefbaar bestaan te bieden. Hier werken de diverse partijen tegenwoordig samen en dat beschouw ik als een belangrijke innovatie.” Welke recente kwestie trof u zeer?

Hoe bent u in uw vakgebied verzeild geraakt?

”Vanaf mijn achttiende, toen ik m’n studiekeuze moest maken, wist ik: mijn hart ligt bij volksgezondheid, preventie, verslavingszorg. Dat heeft me altijd geboeid. Ik ging Gezondheidswetenschappen studeren in Maastricht, en kwam daarna terecht bij de GGD Rotterdam. Op het gebied van ‘public health’, zoals dat wordt genoemd, is voor de maatschappij veel vooruitgang te boeken, veel meer dan bijvoorbeeld met een paar openhartoperaties. Daarnaast heeft de keuze voor m’n vakgebied te maken met rechtvaardigheidsgevoel: willen zorgen voor mensen die in de maatschappij slechter af zijn dan wij.” Welke ontwikkeling zal uw vakgebied op z’n kop zetten?

“De interactie tussen genetische en omgevingsfactoren. Sommige 30

juni/juli 2007

MONITOR

mensen zijn kwetsbaar voor verslaving, ze hebben er van nature aanleg voor. Dat is pech, maar betekent niet dat ze ook verslaafd zullen raken. Het risico van alcohol, tabak, harddrugs, noem maar op, schuilt ook in de omgeving. Hoe leven je ouders? Je beste vrienden? Mag in de horeca worden gerookt? Vanaf welke leeftijd mag je alcohol kopen? Die factoren spelen allemaal mee. Je genen verander je niet, maar op een omgeving kan wel invloed worden uitgeoefend. We kunnen tegenwoordig dankzij allerlei moderne beeldtechnieken de invloed van middelen en gedragingen op de hersenen in beeld brengen. Wat gebeurt er daar precies als iemand verslaafd is? Wij hebben net een onderzoeksvoorstel ingediend om – kort door de bocht gezegd – internetverslaafden te mogen scannen.” Wat is de belangrijkste innovatie die u hebt meegemaakt?

“De samenwerking tussen justitie, politie en verslavingszorg. Vroeger stonden die los van elkaar: ze werkten langs elkaar

“Ik mocht laatst spreken op een conferentie van de GGZ in Limburg getiteld: ‘Verslaving is een ‘hersenziekte’… En wat nu?’. Daar voerden wetenschappers, artsen en hulpverleners een dispuut over dit onderwerp. Ik dacht oké, maar wat gaan we nu doen? Als wetenschappers het eens zijn over de vraag of verslaving een hersenziekte is of niet, zijn verslaafden nog geen stap verder.” “Er komen nu allerlei onderzoeken die uitwijzen dat verslaving bijvoorbeeld 50% genetisch bepaald is, of 40% of een ander percentage. Oké, prima. Maar nu praktisch: wat gaan we doen met het deel waarop we wel invloed kunnen uitoefenen?” Wat doet u met tegenzin, maar is nuttig en moet toch gebeuren?

“Eerlijk gezegd doe ik weinig met tegenzin. Alles door de administratieve molens krijgen, procedures volgen, dat vindt niemand leuk. Aanvragen in zestienvoud moeten indienen, en dan in groene mapjes! Echt, het kost je dagen. Ik begrijp de noodzaak van sommige procedures best, maar zou de tijd die ze kosten liever besteden aan wetenschappelijk onderzoek.” ■

“Sommige mensen hebben van nature aanleg voor verslaving”

MON03 PAG 30-31

08-06-2007

13:23

Pagina 3

AGENDA Door: Gea Verbaan, [email protected]

COLOFON Monitor is het blad voor externe relaties van het Erasmus MC. Oplage: 8500 exemplaren. Abonnementen: [email protected] Redactie-adres: Erasmus MC, Sector Communicatie, Postbus 2040, 3000 CA Rotterdam, Bezoekadres: Dr. Molewaterplein, Telefoonnummer: 010 - 463 50 90, E-mail: j.vandeleemput@ erasmusmc.nl Hoofdredactie: Majella de Spaey Eindredactie: Joop van de Leemput Aan dit nummer werkten mee: Delshad Idris Ali (covermodel) theaterspeler/figurant, www.delshadweb.nl, Anneke Aaldijk, Gert-Jan van den Bemd, Esther Buijs, Monique Hamerslag, Cindy Juinen, Souad Zgaoui, Gea Verbaan, Kees Vermeer, Helen van Vliet Fotografie: Levien Willemse Art-direction: Ditems Media BV. Bert van der Ryd, Kim Brinkkemper Drukwerkcoördinatie: Baillien & Maris, Hasselt (België) Overname artikelen: Artikelen mogen alleen worden overgenomen met bronvermelding: Monitor, Erasmus MC. Een bewijsnummer wordt op prijs gesteld.

CONGRESSEN • ORATIES • PROMOTIES • SEMINARS

Promoties, oraties, lezingen, symposia: voor actuele gegevens zie de website van Erasmus MC: www.erasmusmc.nl, klik daar op 'actueel', 'agenda'. Promoties vinden – tenzij anders vermeld - plaats in collegezaal 7 van Erasmus MC, in het faculteitsgebouw. De ingang ligt aan het Dr. Molewaterplein: de witte toren met gekleurde tegeltjes. 15 JUNI ■ Molecular Medicine Postgraduate School organiseert symposium: “Veertig jaar Laboratorium Kindergeneeskunde.” Locatie: Congrescentrum 'Engels', Groothandelsgebouw, Stationsplein 45, Rotterdam, zie www.engels.nl. In juli 2007 bestaat het Laboratorium Kindergeneeskunde van Erasmus MC veertig jaar en deze mijlpaal wil men niet onopgemerkt voorbij laten gaan. Op vrijdag 15 juni wordt een symposium gehouden ter ere van dit jubileum. Alle medewerkers en oudmedewerkers van het Laboratorium Kindergeneeskunde en kinderartsen van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis zijn van harte welkom. Deelname is gratis, wel dient u zich voor het symposium te registreren via de website van onze Onderzoeksschool Molecular Medicine: www.molmed.nl. Registratie en meer info: www.molmed.nl, tel.nr. 010-463 80 53 ■ Promotie: N.F.M. Kok. Titel proefschrift: “Live Kidney Donation; A plea for the laparoscopic approach.” Tijdstip: 11.00 uur. ■ Federatie van Medisch Wetenschappelijke Verenigingen organiseert het symposium FEDERA Medisch Wetenschappelijke Dag: “Kanker: Nieuwe Kennis, Nieuwe Kansen!” Locatie: Leids Universitair Medisch Centrum te Leiden. Voor meer informatie: Jorine Boet telefoon 010-408 77 98 of mail [email protected]. Zie ook op internet: www.federa.org 18 JUNI ■ Afdeling Hematologie organiseert seminar: ”The role of C/EBP transcription factors in development and disease.” Spreker: Claus Nerlov, European Molecular Biology Laboratory, Italy. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: bibliotheek, kamer Ee 1318 afdeling Hematologie, 13e verdieping. Meer informatie: [email protected]

Erasmus MC maakt deel uit van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). De NFU is een samenwerkingsverband van de acht universitair medische centra (UMC’s) in Nederland en heeft als algemene doelstelling het behartigen van de gezamenlijke belangen van de UMC’s. Naast Erasmus MC maken van de NFU deel uit: AMC, azM, LUMC, UMCG, UMC St Radboud, UMC Utrecht en VU medisch centrum. In totaal zijn 60.000 medewerkers verbonden aan de acht UMC’s. Bij Erasmus MC werken meer dan 11.000 mensen, die zich inzetten voor de drie kerntaken: onderzoek, onderwijs, patiëntenzorg.

20 JUNI ■ Promotie: W.M.U. Grevenstein. Titel proefschrift: “Surgery and Peritoneal Tumour Recurrence: pathways studied in vitro.” Tijdstip: 09.45 uur. ■ Promotie: mw. M. Klaassens, Titel Proefschrift: “Genetic Factors in the Etiology of Congenital Diaphragmatic Hernia.” Tijdstip: 11.45 uur. ■ Promotie: M.C. van Zelm. Titel proefschrift: “B-cell development and primary antibody deficiencies.” Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie: A. van Hagen. Titel Proefschrift: “Williams Syndrome: from genes to clinical features.” Tijdstip: 15.45 uur.

22 JUNI ■ Promotie: F. Groenman. Titel proefschrift: “Hypoxia Inducible Factor: A Breath of Fresh Air in Lung Development.” Tijdstip: 13.30 uur. ■ Afdeling Kindergeneeskunde van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis organiseert in samenwerking met de werkgroep Kinderoncologie van het Intergraal Kankercentrum Rotterdam het symposium: “Zuigelingen met kanker en bloedziekten.” Locatie: Erasmus MC, locatie faculteit, collegezaal 6. Informatie: mw. Dito 010-463 66 91 of mail: [email protected] , mw. Arnolds 010-463 68 01 of mail [email protected] Nascholingsbureau Kindergeneeskunde, Willy Atema, [email protected], www.sophiakindergeneeskunde.nl, kies op deze website scholing/sophiareeks c.q. programma’s. 27 JUNI ■ Josephine Nefkens Instituut van Erasmus MC, Oncology Lectures presenteert lezing: “Wnt signaling in stemcells and cancer.” Sprekers: Tannishtah Reya, Duke University Medical Center, Durham, NC, USA. Tijdstip: 15.30 uur. Locatie: Lecture hall, Ae406 JNI. Informatie: [email protected] ■ Promotie: mw. L.W. Kranenburg. Titel proefschrift: “Psychological and Ethical Aspects of Living Kidney Donation.” Tijdstip: 09.45 uur. ■ Promotie: mw. E. Haak. Titel proefschrift: “The role of the embryonic microenvironment in hematopoietic cell development”. Tijdstip: 11.45 uur ■ Promotie: M.P.S. Sie. Titel proefschrift: “Genetic Determinants of Arterial Stiffness Results from the Rotterdam Study.” Tijdstip: 13.45 uur. ■ Promotie: D. Piersma. Titel proefschrift: “The role of the HypothalamusPituitary-Gonadal axis in Breast Cancer, a candidate gene approach.” Tijdstip: 15.45 uur. 28 JUNI ■ Afdeling Endocrinologie organiseert Erasmus MC lectures: “Breast stem cells and cancer.” Spreker: Robert Clarke, University of Manchester, Paterson Institute for Cancer Research, Manchester, UK. Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: colloquiumzaal Ee 579 (faculteit) ■ Promotie P. Rajatapiti. Titel proefschrift: "Pulmonary development in congenital diaphragmatic hernia.” Tijdstip: 16.00 uur. Locatie: Senaatszaal, Erasmus Universiteit. ■ Afdeling Kindergeneeskunde van Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis organiseert het afscheidssymposium van dr. P.J.F.M. Merkus: “Even uitblazen.” Tijdstip: 14.00 uur met aansluitend om 17.00 uur een receptie. Locatie: Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Sophia Bioscoopzaal.

5 JULI ■ De commissie Medisch Ethische Vraagstukken en de commissie Levenseinde organiseren het minisymposium: “Beslissingen rond het levenseinde: palliatieve sedatie”. Dit symposium in Erasmus MC is bedoeld voor iedereen die in de praktijk met vragen rond het levenseinde te maken heeft: artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers, geestelijk verzorgers en studenten geneeskunde. Deelname is kosteloos. Aandacht onder meer voor de terminologie rond het levenseinde en voor het behandelprotocol palliatieve sedatie, dat onlangs in Erasmus MC is geïntroduceerd. Sprekers: Jan Bakker (hoofd Intensive Care), Lia van Zuylen (Interne Oncologie), Karin v.d. Rijt (Interne Oncologie), Marjolein Bannink (Psychiatrie) en Helma van Dijk (palliatief consulent). Tijdstip, locatie: 15.00-17.30 uur, Erasmus MC, gebouw faculteit, zaal AE 406, achter het Josephine Nefkens Instituut. Aanmelden bij Helma van Dijk, [email protected]

13-31 AUGUSTUS ■ Erasmus Summer Programme 2007 Three weeks with 33 Courses in Quantitative Medical Research. The Erasmus Summer Programme emphasizes the understanding of principles and methods of quantitative medical research. Open to all health professions, the program focuses on the basics common to all applied medical and health care research. In addition, the programme provides courses for those particularly interested in clinical medicine, general practice and public health, as well as for epidemiologists, geneticist and biostatisticians. Lectures: Albert Hofman, Cornelia van Duijn, Johan Mackenbach, Ben Oostra, André Uitterlinden, Jan Hoeijmakers, Bruno Stricker (all from Erasmus MC, The Netherlands); John Ioannidis, University of Ioannina, Greece; Dag Thelle, University of Oslo, Norway; Dimitrios Trichopoulos, Harvard University, Boston, USA and many others. Tuition fees 2007: 1 week participation: €1500; 2 weeks participation: €2000; 3 weeks participation: €2500; 3 weeks participation incl. accommodation in the Erasmus International House: €3015. It is possible to enrol for one, two or three weeks in a single discipline or to mix and match courses from different disciplines in order to design your own individual programme. Location: Erasmus MC, Rotterdam, facultybuilding. Phone: +31 (0)10 408 76 69. Contact: s.degroot@ erasmusmc.nl or see www.ErasmusSummerProgramme.nl

29 JUNI ■ Promotie mw. M. Kerkhof. Titel proefschrift: “Barrett esophagus: improving surveillance strategies.” Tijdstip: 11.00 uur.

MONITOR

juni/juli 2007

31

Focus: antwoord op acht veelgestelde vragen WAAROM?

Recommend Documents