Barbora Kubešová
1
Video K1:
2
Těhotenství
3
Fertilizace Fertilizace v ampule TU.
• Prostaglandiny • Oxytocin
Ektopická (extrauteriní) gravidita
4
Fertilizace Transport do dělohy trvá 3 - 5 dní
• Kontrakce isthmu TU • Relaxace progesteron
5
Fertilizace Implantace 5-7 dní po fertilizaci
• Proteolytické enzymy trofoblastu
6
Vývoj placenty • Časná výživa embrya - invaze trofoblastu do deciduální sliznice • Produkce progesteronu ŽŤ - stimulace deciduálních buněk k produkci glycogenu, proteinů a lipidů
7
Placenta představuje fyziologický A-V zkrat
8
Placenta - transport kyslíku • Funkční podobnost mezi placentou a plícemi • Transport kyslíku - prostá difuse Plíce • pO2 v alveolech………………………..100mmHg • pO2 ve venózní krvi……………………40mmHg • dO2 - tlakový gradient…….…………60mmHg Placenta: • pO2 v placentálních sinech……50mmHg • pO2 ve fetální venózní krvi……30mmHg • dO2 - tlakový gradient…..………20mmHg
Jak je zajištěn dostatečný přísun kyslíku plodu? 9
Placenta - transport kyslíku 1. Fetální hemoglobin
2. Vyšší koncentrace Hb ve fetální krvi ( o 50% než u dospělého)
3. Dvojitý Bohrův efekt - Hb transportuje více kyslíku při nižším pCO2 oproti vyššímu pCO2
10
Video K2:
11
Placenta - transport CO2, živin a odpadních látek • Gradient CO2 - 2-3 mmHg, extrémní rozpustnost (difunduje 20x rychleji než kyslík)
• facilitovaná difuse glukózy (velká spotřeba glukózy ve třetím trimestru) • volná difuse mastných kyselin • difuse odpadních látek po koncentračním gradientu • látky prostupující placentální bariéru - teratogeny: • Talidomide, Carbamazepine, Coumarin, Tetracycline… • Alkohol, nicotin, heroin, cocaine, kofein • léky (kromě alkoholu) - 3% všch kongenitálních malformací
12
Diagnosa těhotenství Příznaky těhotenství celkové nespecifické adaptační příznaky /psychická labilita, neurovegetativní poruchy, únava, sklon k mdlobám, příznaky GIT – ptyalismus, ranní nevolnosti – vomitus matutinus – až emesis gravidarum gravidarum,, sklon k obstipaci, nalití prsou známky vyvolané specificky graviditou - amenorhea - změny na děloze - Dickinsovo Braunovo znamení /na nezv.děloze v místě impl.okrsek nižší konzistence a vypouklý - Piskáčkovo znamení /konec II.m II.m.. vyklenutí děložního rohu blíže k implant.vejci implant.vejci,, hmatná asymetrie zvěšené prosáklé dělohy - změny zevního genitálu, pochvy, děložního hrdla – lividní zabarvení
průkaz přítomnosti hCG z moči, séra UZ průkaz gravidity v dutině děložní 13
14
Intrauterinní gravidita
15
16
Datace těhotenství - u pravidelných cyklů - trvání gravidity 1O lunárních měsíců=40týdnů= 280 dní Propočet dle Naegele – l.den PM + 7dní - 3 kalend.měsíce = TP /termín porodu/
koncepce + 266 dní primipara datum + 20 týdnů pluri,, multipara datum + 22 týdnů pluri hodnocení vztahu výšku dělož.fundu k břišní stěně, k pupku, k žebernímu oblouku a meč. výběžku přesnější je gravidmetrie – měření vzdálenosti horního okraje stydké spony S a nejvyššího bodu na konvexitě fundu F – záznam do gravidometrické křivky 17
Měření CRL – Crown Rump Lenght
18
Hormonální změny Human Chorionic Gonadotropin HCG
• prevence involuce ŽŤ (progesteron, estrogen) • přímý účinek na testes plodu vývoj pohlavních orgánů Human Chorionic Somatomammotropin
HCS
• vliv na laktaci (HPL) ? • účinky podobné růstovému hormonu • snižuje senzitivitu k inzulinu vyšší nabídka glukózy pro plod • nízká hladina - placentalní insuf. 19
Hormonální změny Progesterone
• vývoj deciduálních buněk • snižuje kontraktilitu dělohy • příprava na laktaci
Estrogens
• růst dělohy • vývoj prsů • relaxace ligament
• hladiny estriolu - indikátor vitality fétu 20
Metabolismus Progesteronu a Cortisolu Placenta
21
Další hormonální změny Placenta
CRH
Matka
ACTH
aldosteron cortisol
hypertense edém insulin resistence
HCG HC thyrotropin
potřeba kalcia
hyperthyroidismus gestační diabetes
Hyperparathyroidismus
22
Další fysiologické změny Reprodukčního systém Kardiovaskulární systém Hematologické systém + objemy tělesných tekutin Respirační systém Vylučovací systém Gastrointestinální systém Endokrinní systém Metabolismus Muskuloskeletální systém CNS 23
Změny mateřského organismu Růst tkání - hypertrofie rodidel, prsů, zvýšené ochlupení,
akromegalie Retence tekutin Relaxace hladké svaloviny - vliv progesteronu Zvýšení metabolismu
24
Reprodukční systém • Děloha - hmotnost
70g - 1100g, zvětšení průsvitu cév, průtoku krve - 500ml/min, změna uložení • Hrdlo - zvýšení vaskularity, edém, hyperplasie, hypertrofie žlázek • Ovarium - corpus luteum graviditatis • Perineum – vagina - hyperémie, hypersekrece, pH kyselé
25
Kardiovaskulární změny Srdeční výdej (SV) • 30 -50% nad normálem • placentální cirkulace • zvýšený metabolismus • thermoregulace • renální cirkulace
• změny na EKG • funkční šelesty • akcentované srdeční ozvy
• klesá v posledních 8mi týdnech těhotenství (komprese dělohy dolní dutou žilou) • nárůst o dalších 30% během porodu • Frekvence roste na 90/min • Krevní tlak (TK) mírně klesá, pokles periferní art. resistence • dvojčata - SV roste více, TK nižší
26
Kardiovaskulární systém Změny kardiovaskulárního systému v těhotenství
Parametr
Změna [%]
Celkový objem krve
+ 40
Plazmatický objem
+ 45
Počet erytrocytů
20 … 40
Srdeční výdej
40
Tepový objem
30
Srdeční frekvence
15 … 20
27
Změny v krevním obrazu • vyšší
objem plasmy (50%) – fysiologická anémie – hemodiluce –lepší reologické vlastnosti – autotransfuse při porodu, pokles Hb a hematokritu • zvýšená erytropoéza (25%), eratrocytární masa – nárůst 20-30% • trombopoéza •Leukocytosa • Nutné vyšší dodávky Fe
28
Změny v hemokoagulačním systému Hyperkoagulační stav – x krevní ztráty během porodu Koncentrace koagulačních faktorů zvýšena – s výjimkou f. XI,
VIII Koncentrace AT-III snížena Fibrinogen zvýšen 2x Fibrinolytická aktivita snížena Koncentrace proteinu C a S snížena
CAVE – riziko HŽT, TEN – predisponované těhotné…
29
Respirační systém • Změny anatomické – Růst dělohy bránice, hrudník • Růst frekvence • Vyšší spotřeba kyslíku • 20% nad normálem • Progesteron zvyšuje senzitivitu k CO2 v respiračním centru - hyperventilace
• Nárůst minutové ventilace (50%) • pCO2 mírně klesá
30
31
Vylučování • Nárůst glomerulární filtrace a průtoku krve ledvinou (až o 30 - 50 %) • Vyšší reabsorbce iontů a vody - placentální steroidy - aldosteron • Mírné zvýšení produkce moči • Výrazný vliv posturálních změn na tvorbu moči - vzpřímená poloha - vleže na zádech - vleže na boku 32
Močové cesty Dilatace ledvinové pánvičky a močovodů Vezikoureterální reflux Sklon k močovým infektům
33
Gastrointestinální systém Těhotenská nausea a zvracení 6-14 týden Relaxace sfinkteru kardie a regurgitace žaludečního
obsahu Snížení motility střev - obstipace Zvýšená chuť k jídlu Pica syndrom - nezvyklé chutě
34
Výživa a metabolismus Bazální metabolismus stoupá o 15 - 20% Hmotnost těhotné stoupá 9 - 15 kg
35
Video K3:
36
Nárůst hmotnosti matky Fétus 5 kg
Matka 6 kg
37
38
Změny metabolismu • Nárůst energetického příjmu 250 - 300 extra kcal/den - 85% fetální metabolismus, 15% tukové zásoby matky • Příjem proteinů - 30g/den navíc • Poslední trimestr - spotřeba glukózy fétu - 5mg/kg/min (matka 2,5mg/kg/min) • 2 fáze těhotenství: 1. - 20. týden - anabolická fáze matky: - anabolický metabolismus matky - relativně malé energetické nároky embrya a fétu 21. - 40. týden (obzvláště třetí trimestr): - výrazně vyšší energetické nároky fétu - akcelerované hladovění matky 39
Změny metabolismu Anabolická fáze matky: - normální či vyšší senzitivita k inzulinu - nižší plazmatická hladina glukózy - lipogenesa, růst zásob glykogenu - růst prsou, dělohy, nárůst hmotnosti matky Katabolická fáze (akcelerované hladovění): - rezistence k inzulinu u matky - vyšší transport živin placentální bariérou - lipolýza • Rezistence k inzulinu způsobená HCS, kortisolem a růstovým hormonem 40
Zvláštní nutriční požadavky v těhotenství • Vysokoproteinová dieta, vyšší příjem energie • Vyšší příjem železa - 300mg Fe sulfátu • B - vitamín - erythropoéza • Kyselina listová (folát) - snižuje riziko defektů neurální trubice • Vitamín D3 + Ca • Těsně před porodem - vitamín K (prevence intrakraniální hemoragie během porodu)
41
Výživa těhotné - doporučené denní dávky Energie
11 300kJ
Bílkoviny
1,3g/kg
Vápník
1200 mg
Hořčík
450 mg
Jod
230-260 mcg 42
Výživa těhotné - doporučené denní dávky Železo
50-80 mg
Zinek
20 mg
Vitamin B6
6-20 mg
Kyselina listová
400-800 mcg
43
Další zásady životosprávy v graviditě Pohlavní styk možný u fyziologické gravidity Cvičení v přiměřené formě a množství
Spánek 8-9 hod denně Péče o stolici a močení Vyloučit alkohol,drogy, kouření
Cestování omezit na minimum
44
Právní a sociální ochrana těhotné Převedení na jinou práci Pracovní cesty a přeložení Rozvázání pracovního poměru Úprava pracovní doby Mateřská dovolená Přestávky na kojení
45
Diferenciace těhotných pro rozlišení nutné základní prenatální péče Těhotné s malým rizikem – bez rizikových faktorů v anamnese a výsledky všech klinických a laboratorních vyšetření jsou normální -
Těhotné se středním rizikem – anamnéza zatížena rizikovými faktory, výsledky vyšetření jsou normální, ale vyžadují opakování,frekvence návštěv závislá na aktuálním stavu ženy -
Těhotné s vysokým rizikem – anamnéze bez nebo s rizikovými faktory, přítomnost patologických klinických či laboratorních výsledků, ženy s rizikovým faktorem již na začátku těhotenství -
46
Rizikové faktory věk <17, > 35 let – dop. genetická konzultace multiparita > 5
výška < 155cm (patol (patol.. pánev, kefalopelv kefalopelv.. Nepoměr) obesita / preeklampsie preeklampsie,, DM, TEN/47 TEN/47 sterilita v anamnése anamnése,, st.p st.p.. IVF VVV, anomálie dělohy celková onemocnění matky (DM, kardiopathie kardiopathie,, nefropathie nefropathie,, venerické, infekční
onem. TORCH) onem. sociální, ekonomická rizika nechtěná gravidita, Infertilita /opakované aborty, uUT uUT,, VVV plodu, perinatální mortalita, morbidita
plodu operační porod, komplikace v šestinedělí Insuficience děložního hrdla, nepravidelné polohy plodu, vícečetné těhotenství,
poruchy placenty, anemie, krvácení, GDM, hypertenze, infekční onemocnění, hrozící předčasný porod, prodloužené těhotenství 47
48
