Egyebek
Kardio-vazoaktív szerek Pl. RAS blokád
Pl. ASA
Metabolikus szerek
Kardio-vaszkuláris prevenció
Pl. statin
Antithrombotikum
Pl. revaszkularizáció
A VI. MKKK ATEROGÉN LIPID CÉLÉRTÉKEI Igen nagy kockázat*:
Nagy kockázat:
LDL-C <1,8 mmol/l
LDL-C <2,5 mmol/l
**Non-HDL-C <2,6 mmol/l
**Non-HDL-C <3,3 mmol/l
*Akut koronária szindróma, iszkémiás stroke és kritikus végtag iszkémia esetén a C értéktől függetlenül maximálisan tolerált adagú rosuvastatin vagy atorvastatin kezelés javasolt. **Non-HDL-C másodlagos cél lehet, célértékei 0,8 mmol/l-rel nagyobbak, mint az adott kategóriára előirányzott LDL-C célérték. A cél az LDL-C csökkentése, melyben a statinok preferálandók. Ha az LDL-C célérték statin monoterápiával nem érhető el, kombinációs antikoleszterinémiás kezelés javasolt ezetimib hozzáadásával. Hypertriglyceridaemia vagy atherogén dyslipidaemia társulása esetén a statinok kombinációja fibrát, esetleg omega-3 zsírsav alkalmazásával megfontolható.
mmol/l
Koleszterin
5.0
4.3
- HDLC
Non-HDL-C
Non-HDL-C cél (ha Tg >2,3 mmol/l)
- 0,45Tg (ha Tg ≤2,3 mmol/l) 3.5
LDL-C
Körülmény Ateroszklerótikus kardiovaszkuláris betegség Diabétesz +/−: ≥1 kockázati tényező (életkor, dohányzás, hypertonia, magas koleszterin) vagy célszerv károsodás Krónikus vesebetegség, eGFR (ml/min/1.73 m2) SCORE Egyebek (lipid, vérnyomás, súly, vércukor értékek, családi előzmény)
Igen magas kockázat
Magas kockázat
Igazolt, manifeszt
Szubklinikus
+
−
<30 + proteinuria
30-60 vagy proteinuria
≥10%/10 év
5-9%/10 év +
Egyéb major KV kockázati tényezők 1. Kezelt magas vérnyomás 2. Alacsony HDL-C Férfi <1,0 mmol/L Nő <1,3 mmol/L 3. Elhízás – haskörfogat
Férfi >102 cm Nő >88 cm
4. Metabolikus szindróma 5. Családi korai koronária előzmény (érintett elsőfokú rokon kora)
Férfi <55 év Nő <65 év
KV kockázat és lipid célértékek N
További kockázat-becslés I
N
N
4. SCORE További kockázatbecslés
Közepes kockázat Kis kockázat
N
Statin
3. eGFR <60 / proteinuria?
Lipid célértéken?
2. Diabétesz?
I
Igen nagy vagy nagy kockázat
1. Igazolt ateroszklerózis?
I
Statin indokolt Igen nagy kockázat Heveny iszkémiás esemény:
intenzív kezelés, lipidektől függetlenül
Krónikus állapot*: LDL-C / non-HDL-C célérték felett
Nagy kockázat*
LDL-C / non-HDL-C célérték felett
Közepes kockázat* megfontolandó: LDL-C ≥3,4 mmol/l / non-HDL-C ≥4,2 mmol/l (SCORE: 2-4%)
feltétlenül:
LDL-C ≥4,2 mmol/l / non-HDL-C ≥5,0 mmol/l
Kis kockázat*
megfontolandó: LDL-C ≥4,2 mmol/l / non-HDL-C ≥5,0 mmol/l
(SCORE: 0-1%)
feltétlenül:
LDL-C ≥5,0 mmol/l / non-HDL-C ≥5,8 mmol/l
*Már a kezdő adag is legalább 30%-t csökkentsen az LDL-C / non-HDL-C szinten!
atorvastatin
rosuvastatin
Konvencionális adag
10-20 mg
10 mg
Intenzív adag
40-80 mg
20-40 mg
Interakciók
++
++ - +++
Myopathia
++ - +++
+++
Hepatopathia
++ - +++
+++
+++
++*
Idült veseelégtelenség
*eGFR 30-60: feles dózis, <30: ellenjavalt!
Fontosabb gyógyszer-interakciók
atorvastatin
rosuvastatin
verapamil, diltiazem
+
-
flukonazol
+
-
itrakonazol
++
±
clarithromycin
++
±
+ koncentráció < 100%
+
+ koncentráció > 200%
++
Rhabdomyolysis kockázatát fokozzák • • • • • • • • • • • • • • • • •
70 év feletti kor női nem alacsony testsúly diabetes mellitus hypertrigliceridaemia hypothyreosis veseelégtelenség gyógyszer interakciók alkoholizmus májbetegség hypalbuminaemia steroid szedés akut interkurrens betegség perioperatív időszak nagy fizikai megterhelés öröklődő izombetegségek (vagy családi előzményben) CK emelkedés az előzményben
Enzimvizsgálat statin kezelés kapcsán Statin előtt:
máj és/vagy vesebetegség • GPT* alkoholizmus interakciók • CK*: feltétlenül 70 éves kor Egyéb (myopathia családi vagy egyéni előzményben, hypothyreosis)
Statin után • GPT*: 1-3 hónap m., majd időszakosan • CK*: izomfájdalom, -gyengeség vagy -görcs esetén *nem kezdhető / csökkentendő / elhagyandó: GPT: >3x; CK: >5x emelkedés
Teendők enyhe myopathia esetén 1. 2-4 hét szünet után ismét ugyanaz 2. Kis dózisú rosuva- vagy atorvastatin 2 / 3 / 7 naponta, majd dózis titrálás 3. Egyebek (2-4 hét szünet után, kisebb adagban fluva-, esetleg pravastatin, D vitamin, Q10, ezetimib monoth., lipidológushoz irányítás)
Egyéb statin mellékhatások - Hasi panaszok: fájdalom, székrekedés, hányinger - Idegrendszeri tünetek: fejfájás, gyengeségérzés, szédülés, szexuális zavarok, depresszió
Statinok diabetogén hatása 1. Kockázat: + 9 – 26% 2. Inzulin elválasztási zavar + ?inzulin rezisztencia 3. Függ: - Egyéb kockázati tényezők: életkor, metabolikus szindróma - Dózis 4. Nem függ: statin fajtája 5. Kardiometabolikus kockázat: nettó többszörös előny (általában 1:9)
Kezelés előtt
2,5
3,5
LDL-koleszterin mM
Konvencionális statin mellett
Kezelés előtt
-35%
2,3
3,5
LDL-koleszterin mM
Konvencionális statin mellett
Kezelés előtt
-35%
2,3 2,5
3,5
LDL-koleszterin mM
intenzív statin mellett
Kezelés előtt
-50%
1,8
3,5
LDL-koleszterin mM
fibrát
statin
fibrát
LDL-C (non-HDL-C) ↓
+++
+
Tg ↓
++
+++
HDL-C ↑
+
++
Ha a koleszterin >7,5 mmol/l és / vagy triglicerid (Tg) >4,5 mmol/l (pancreatitis!): • • •
•
Családszűrés az elsőfokú rokonok között Szekunder okok kizárása és/vagy súlyosbító gyógyszerek leváltása Telített zsírokban szegény étrend és súlykontroll! Jelentős Tg emelkedés esetén alkoholizálás kerülése és a gyorsan felszívódó szénhidrátok lassúakkal helyettesítése! Gyógyszer: - statin már fiatal kortól kezdve feltétlenül, egyéb kockázattól függetlenül is, ha: koleszterin >7,5 mmol/l - fibrát: ha Tg >4,5 mmol/l – megfontolható; ha Tg >10 mmol/l megfontolandó Ha gyógyszeres kezelés ellenére Tg >10 mmol/l (pancreatitises előzmény esetén 4,5 mmol/l-től): - alkoholfogyasztás teljes kerülése - erősen zsírszegény étrend (kalória <20%-a zsír) - fibrát és statin és/vagy acipimox és/vagy 2-4 g halolaj kettős / hármas komb. - ösztrogén készítmény feltétlenül kerülendő
Zsírszegény étrend: Kerülje a zsíros húsokat, húskészítményeket, zsíros tejet és tejtermékeket (margarint használjon vaj helyett és csak kevés sajtot, tejszínt, tejfölt fogyasszon). Baromfit (bőr nélkül), szóját, halat ajánlunk (hetente többször fogyasszon tengeri halat!). Csak kevés tojást, tojásos terméket fogyasszon. Használja gyakorta a zsiradékcsökkentő konyhatechnikákat (főzés, párolás, teflon, stb.), az étolajat csak egyszer használja! Kerülje a chips-eket, kekszeket, helyette olajos magvakat (dió, mandula, mogyoró, tökmag, stb.) fogyaszthat, napi egy marék erejéig (sózott mogyoró nem jó!). Koleszterin és triglicerid csökkentő étrend: fentiek +: Minél kevesebbet fogyasszon a fehér lisztből készült pékárúkból, kelt tésztákból, krumpliból, rizsből, illetve cukros élelmiszerekből, édesipari termékekből Helyette fekete kenyeret, egyéb teljes kiőrlésű gabonaipari terméket, barna rizst, zöldséget (nyersen, párolva, főzelékként, levesként), gyümölcsöt, müzlit egyen. A zöldség és gyümölcs elfogyasztott mennyisége legalább napi fél kg legyen! A spagetti, makaróni, rizs sem rossz, de ebből se egyen túl sokat. Az alkohol kerülése indokolt.
Gyógyszerek hatása a lipidszintekre Gyógyszer Antikoncipiens
Koleszterin
Tg
LDL
HDL
↑
↑
↑
↑
→/↑
↓
Androgén, gesztagen
→/↑
↑
→/↑
↓
Nagy adagú régi béta blokkoló (pl. metoprolol, atenolol)
→
↑
→/↑
↓
Thiazid diuretikum (HCT 12,5 mg felett; chlortalidon kevéssé, indapamid nem)
→
↑
↑
→/↑
Kortikosteroid
Szekunder hiperlipoproteinaemiák Betegség Metabolikus szindróma
Koleszterin
Tg
HDL
→/↑
↑
↓
↑
Alkoholizmus Hypothyreosis
↑
→/↑
Nephrosis sy.
↑
↑
→/↑
↑
Idült veseelégtelenség Cholestasis (primer biliaris cirrhosis)
↑
↑
↓
A hiperlipoproteinaemiák felosztása Fredrickson/WHO szerint Fenotípus
Kol
Tg
Chyl
I
+
+++
++
IIa
++
normál
normál
IIb
++
++
++
normál/ +
++
III
++
++
+
++
alacsony
IV
+
++
V
+
++
+
++
VLDL
IDL
LDL alacsony ++
++
normál/ alacsony
++
alacsony
A primer dyslipidaemiák Betegség
WHO fenotípus
Döntően hypercholesterinaemia
IIa (LDL↑↑)
(C > 7,8)
Diagnózis
Prevalencia
Monogénes
0,2%
Poligénes hypercholest.
7-8%
Kombinált emelkedés Triglicerid: 2-10 mM
IIb (LDL, VLDL↑)
Kombinált hyperlipoprot.
10%+
Triglicerid: 5-20 mM
III (IDL↑)
Dysbetalipoprot.
<0,02%
Triglicerid: >10 mM
I, V (chylom.)
Kevert hypertrigl.
10-3-10-6
IV (VLDL↑)
Primer hypertrigl.
1%
-
Hypoalphalipop.
10-25%
Izolált triglicerid emelkedés Alacsony HDL
