Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van diabetes. mellitus bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

review Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van diabetes mellitus bij patiënten met harten vaatziekten en hoog risicopersonen Uitgave van de Nederlandse Hartstichting

Inleiding

september 2008

In de laatste groep wordt ook het effect op het ont-

Diabetes mellitus is een belangrijke risicofactor voor

staan van diabetes gerapporteerd. De nadruk ligt op

het ontstaan van coronaire hartziekten. Mensen

voedingsinterventies (inclusief gewichtsverlies-

met diabetes hebben een twee tot vier keer zo hoog

interventies) en bewegingsinterventies of combina-

risico op het ontstaan van coronaire hartziekten dan

ties daarvan, met risicofactoren of eindpunten (ziekte

mensen zonder diabetes en vaak zijn de klachten

en sterfte aan harten vaatziekten) als uitkomstmaat.

ernstiger. Dit is deels het gevolg van de diabetes zelf

Interventies gericht op het voorschrijven van medica-

(slechte glucosecontrole), maar ook van de hogere

tie vallen buiten deze review.

prevalentie van risicofactoren voor coronaire hartziekten bij diabetespatiënten, zoals een ongunstig

Methode

lipidenprofiel, overgewicht en hypertensie. Door een

Voor de selectie van relevante literatuur is een search

goede behandeling van diabetes kunnen complicaties

uitgevoerd in Medline. De gebruikte zoektermen

van diabetes (waaronder coronaire hartziekten) wor-

zijn te vinden in bijlage 1. Er is alleen gezocht naar

den voorkómen of vertraagd (Berry et al., 2007; Buys-

publicaties van gerandomiseerde gecontroleerde

schaert en Hermans, 2004; O-Lacey et al., 2000).

interventies (Randomized Controlled Trials (RCT’s))

Een goede behandeling van diabetes bestaat uit het

en reviews en/of meta-analyses van RCT’s.

verlagen en stabiliseren van het glucosegehalte in het

Naast de artikelen die uit bovenstaande searches kwa-

bloed en daarnaast het behandelen van de overige

men is ook gekeken in referentielijsten en in Pubmed

risicofactoren voor coronaire hartziekten. Hierbij

vermelde gerelateerde publicaties. Studies met < 50

speelt het veranderen van leefstijl een belangrijke

personen werden uitgesloten (tenzij als onderdeel van

rol, waarbij het verhogen van lichamelijke activiteit,

een review) evenals studies met een interventieduur

gezonde voeding en indien nodig gewichtsafname

van < 2 maanden en studies zonder controlegroep.

centraal staan (Berry et al., 2007; Buysschaert en Hermans,

Door de aard van de studiepopulaties (hartpatiënten/

2003; O-Lacey et al., 2000).

diabetespatiënten en personen met een verhoogd

Het doel van deze review is het geven van een over-

risico op het krijgen van harten vaatziekten) was het

zicht van het effect van leefstijlinterventies op (risico-

niet mogelijk het gebruik van medicatie helemáál uit

factoren voor) harten vaatziekten (HVZ) bij:

te sluiten. Studies waarbij de medicatie in interventie-

1) patiënten met HVZ én type 2 diabetes,

groep en controlegroep constant werd gehouden zijn

2) personen met alleen type 2 diabetes en

meegenomen, interventies waarbij als onderdeel van de

3) personen met een gestoorde glucose tolerantie (IGT).

interventie werd ingegrepen op medicatie niet.

Resultaten van interventies

Leefstijlinterventies bij mensen met type 2 diabetes

Bijlage 2 geeft een overzicht van de geselecteerde

Samengevat:

studies. Er zijn geen studies gevonden die zijn uitge-

Bij mensen met type 2 diabetes, al dan niet in combinatie met

voerd bij patiënten met zowel harten vaatziekten als

andere risicofactoren, kunnen voedings- en/of beweeginter-

diabetes. In sommige studies maakten hartpatiënten

venties, naast een gunstig effect op het voedings- en beweegge-

wel deel uit van de studiepopulatie, maar werden ze

drag, op korte termijn een gunstig effect hebben op de glucose

niet als aparte groep beschreven. In andere studies

controle en op een aantal biologische risicofactoren (met name

werden hartpatiënten uitgesloten van de studiepo-

gewicht). Er zijn nog onvoldoende studies met een langere

pulatie. Wel is binnen een grote interventiestudie bij

follow up tijd (> 4-5 jaar) om de effecten op lange termijn en

hartpatiënten binnen de interventiegroep gekeken naar

de effecten op harten vaatziekten en/of sterfte te kunnen

verschillen in effecten van een leefstijlinterventie

vaststellen (zie ook tabel 1, pagina 7) .

bij patiënten mét diabetes (voornamelijk type 2) en patiënten zonder diabetes (Pischke et al., 2006). Deze

In vrijwel alle gevonden studies (met uitzondering

studie is niet opgenomen in bijlage 2, aangezien de

van Kirk et al., 2004 en een meta-analyse van Boulé et al.

resultaten niet werden vergeleken met een controle-

uit 2001) bestond de interventie uit een combinatie

groep. Hoewel de uitgangssituatie ongunstiger was

van voedingsadvies en beweegadvies, vaak gericht

bij diabetespatiënten bleek de leefstijlinterventie in

op gewichtsverlies. Gezien de samenstelling van de

beide groepen een gunstig effect te hebben op zowel

onderzoekspopulatie (diabetespatiënten met vaak

biologische risicofactoren als leefstijlfactoren, ook

meerdere risicofactoren) kregen de controlegroepen

na het uitsluiten van patiënten met type 1 diabetes.

echter ook vaak een advies, maar dan algemener van

Ondanks het ontbreken van een controlegroep geeft

aard en minder intensief (standaardzorg). In een aan-

deze studie aan dat het mogelijk is om door middel

tal studies werd medicatie voorgeschreven als na een

van leefstijlverandering een positief effect te bereiken

bepaalde tijd de streefwaarden niet gehaald waren

op risico- en leefstijlfactoren bij hartpatiënten met

(Ménard et al., 2002; Hanefeld et al., 1991). Dit kan van

diabetes.

invloed geweest zijn op de resultaten, al lijken de effecten op het eerste gezicht niet groter dan in de stu-

Voor de hoog risicogroepen is onderscheid gemaakt

dies zonder medicatie. Voor studies waar medicatie is

tussen personen met diabetes en personen met ge-

gebruikt, staat dit in de bijlage bij ‘opmerkingen’.

stoorde glucose tolerantie (IGT) en in een enkel geval verhoogd nuchter plasma glucose (zie bijlage 2). In

Effect op harten vaatziekten en sterfte

een aantal gevallen zijn er meerdere publicaties over

In slechts drie van de elf geselecteerde studies/meta-

één studie (met bijvoorbeeld verschillende eindpun-

analyses werd gekeken naar het effect op harten

ten of follow up duur). Deze zijn zoveel mogelijk

vaatziekten en/of sterfte (Look AHEAD Research Group

samengevoegd in de bijlage. Kwalitatieve reviews zijn

(Pi-Sunyer et al., 2007 en Ryan et al., 2003); Sone et al.,

niet opgenomen in de bijlage, maar worden, indien

2002; Hanefeld et al., 1991). In de Look AHEAD studie

relevant, wel besproken in de tekst.

en de studie van Sone was echter de follow up tijd

In onderstaand overzicht wordt per doelgroep eerst

nog te kort (één respectievelijk drie jaar) om effecten

een korte samenvatting gegeven van de resultaten,

op ziekte en/of sterfte te kunnen vaststellen. In de

gevolgd door een wat uitgebreidere beschrijving van

Diabetes Intervention Study (Hanefeld et al., 1991) was

de geselecteerde studies.

er na 5 jaar follow up geen significant effect van een

Opgemerkt moet worden dat vrijwel alle studies bij

intensief leefstijlprogramma op de incidentie van

mensen met een verhoogd risico op diabetes zijn

ischemische hartziekten en sterfte. Ook hier was mo-

uitgevoerd bij personen met IGT en daardoor niet

gelijk de follow up tijd nog te kort, gezien de relatief

meteen extrapoleerbaar zijn naar andere hoog risico

jonge populatie (30-55 jaar).

groepen, zoals mensen met metabool syndroom.

2

Nederlandse Hartstichting

Effect op (aan diabetes gerelateerde) leefstijl en

Effect op kwaliteit van leven

risicofactoren

In vier studies is gekeken naar het effect van de inter-

Als eindpunt van de verschillende studies werd, naast

ventie op kwaliteit van leven (Davies et al., 2008; Toobert

gewicht en/of BMI, meestal gekeken naar (nuchter)

et al., 2007, 2005, 2003; Tuthill, 2007; Ménard et al., 2005).

glucose, HbA1c (als maat voor glucose controle),

Zowel Toobert als Ménard vonden op korte termijn

bloeddruk en lipiden (cholesterol, triglyceriden) en in

(6-12 maanden) een verbetering van kwaliteit van leven

een aantal gevallen naar leefstijlfactoren als voeding

in de interventiegroep vergeleken met de controle-

(energie- en vetinname, vezelinname e.d.) en licha-

groep, maar op langere termijn (1,5 tot 2 jaar) niet

melijke activiteit. Op korte termijn (maximaal 1 jaar)

meer. Tuthill vond in de totale studiepopulatie (con-

leidden de verschillende interventies in vrijwel alle

trole + interventie) een relatie tussen gewichtsverlies

gevallen tot gewichtsverlies (gemiddeld in de orde van

en een verbeterde SF-36 fysieke score (r = -0.38, p>0,05)

grootte van 1-2 kg) en daling van HbA1c en/of nuchter

en daarnaast een verbeterde mentale score bij perso-

plasma glucose. In een deel van de studies met een

nen die na 6 maanden meer bewogen ten opzichte van

langere follow up tijd (Toobert et al., 2007, 2005 en 2003;

het begin van de studie. In de studie van Davies was

Ménard et al., 2005; Sone et al., 2002; Hanefeld et al., 1991)

het effect op kwaliteit van leven na 12 maanden niet

bleek dit effect op de lange termijn (1,5 tot 5 jaar) te

significant verschillend tussen interventiegroep en

verdwijnen. Sone vond na 3 jaar nog wel significant

controlegroep.

lagere HbA1c-niveaus in de interventiegroep vergeleken met de controlegroep, maar het verschil was zeer

Leefstijlinterventies bij mensen met gestoorde glucose

klein (7.5% in de interventiegroep versus 7.7% in de

tolerantie (IGT) of verhoogd nuchter glucose

controlegroep) en bovendien was het HbA1c-niveau bij

Samengevat:

aanvang van de studie al iets hoger in de controlegroep

Voedingsinterventies en/of beweeginterventies blijken, naast

(7,8% vs 7,7% in de interventiegroep, niet significant).

een gunstig effect op het voedings- en beweeggedrag, het risico

In de Diabetes Intervention Study (Hanefeld et al., 1991)

op het ontstaan van diabetes mellitus te verlagen met 30-35%

was na 5 jaar de glucose controle significant verbeterd

(voor voedingsinterventies) respectievelijk 45-50% (voor be-

ten opzichte van de controlegroep, terwijl er minder

weeginterventies en gecombineerde voedings- en beweeginter-

diabetesmedicatie werd gebruikt. In deze studie was

venties) bij mensen met een gestoorde glucose tolerantie. Ook

er na 5 jaar echter geen effect op het lichaamsgewicht.

hebben deze leefstijlinterventies op korte termijn een gunstig

Het effect op bloeddruk en lipiden was wisselend in

effect op glucosetolerantie en biologische risicofactoren, met

de verschillende studies, variërend van een daling tot

name op het lichaamsgewicht dat met 1-3 kg daalt. Voor de ef-

geen significant verschil of soms zelfs een stijging.

fecten op lange termijn (> 5 jaar) en voor de effecten op harten

Zo was in de Diabetes Intervention Study het totaal

vaatziekten en sterfte zijn onvoldoende studies gevonden om

cholesterol gestegen, zowel in de controlegroep als in

harde conclusies te kunnen trekken (zie ook tabel 1, pagina 7).

de interventiegroepen. In de studies waarbij de interventie alleen bestond uit

In de studies die zijn uitgevoerd bij personen met een

het verhogen van de lichamelijke activiteit (Kirk et al.,

gestoorde glucose tolerantie bestond de interventie,

2004; meta-analyse Boulé et al., 2001) werd wel een positief

evenals bij de studies bij diabetespatiënten, meestal

effect gevonden op HbA1c, maar niet op lichaamsge-

uit een combinatie van een voedings- en een beweeg-

wicht of body mass index. Dit wijst er op dat lichaams-

advies, vaak gericht op gewichtsverlies. Als eindpunt

beweging in deze studies met name effect had op de

werd vaak gekeken naar het ontstaan van diabetes en/

glucosetolerantie, maar niet op de energiebalans. Het

of naar aan diabetes gerelateerde factoren (HbA1c,

is echter mogelijk dat er wel een positief effect was

(nuchter) glucose, insuline) en daarnaast naar een aan-

op de lichaamssamenstelling (omzetten van vet in

tal biologische risicofactoren (met name gewicht) en

spiermassa).

leefstijlfactoren (voeding, lichamelijke activiteit).

3 Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van diabetes mellitus bij patiënten met harten vaatziekten en hoog risicopersonen

beweeginterventies. Bovendien bleken leefstijlinterEffect op harten vaatziekten en sterfte

venties even effectief te zijn als interventies waarbij

Van de twaalf geselecteerde studies en meta-analyses

gebruik gemaakt werd van medicatie. In een eerdere

(zie bijlage 2), werd in slechts één studie gekeken

meta-analyse en review (Norris et al., 2005) werd speci-

naar het effect op totaal sterfte en sterfte aan harten

fiek gekeken naar het effect van gewichtsverliesinter-

vaatziekten (Eriksson en Lindgärde, 1998, 1991). Deze

venties, door middel van één of meer interventies op

‘Malmö Preventive Trial’ was echter niet gerandomi-

het gebied van voeding, beweging of gedragsverande-

seerd. De in totaal 6.956 mannelijke deelnemers

ring. Door grote methodologische verschillen tussen

waren verdeeld over vier groepen: een groep met

de studies was het slechts in beperkte mate mogelijk

diabetespatiënten, een IGT-interventiegroep, een

om meta-analyses uit te voeren. In drie van de vijf stu-

IGT-standaard behandelinggroep en een restgroep

dies waarin de incidentie van diabetes werd gemeten

met personen met een normale glucose tolerantie

was er een significante reductie ten opzichte van de

(NGT-groep). De IGT-interventiegroep kreeg een 5

controlegroep. Deze studies zijn ook afzonderlijk in

jaar durend interventieprogramma op het gebied

bijlage 2 opgenomen en worden hieronder afzonder-

van voeding en beweging, terwijl de IGT-standaard

lijk besproken.

behandelinggroep alleen een algemeen advies kreeg

De ‘Finnish Diabetes Prevention Study’ is uitgevoerd bij

aan het begin van de studie. De diabetesgroep werd

ruim 500 mannen en vrouwen met IGT en overge-

‘normaal’ behandeld voor de diabetes door een arts

wicht (Lindström et al., 2006, 2003a, 2003b; Tuomilehto et

en de restgroep kreeg geen behandeling, maar werd

al., 2001; Uusitupa et al., 2000). De interventie duurde

wel gevolgd. Na 12 jaar follow up was de totale sterfte

1-6 jaar (verschillend per patiënt, mediaan 4 jaar)

in de IGT-interventiegroep significant lager dan in

en was gericht op gewichtsverlies (> 5%), gezonde

de IGT-standaard behandeling groep en de diabetes-

voeding (minder vet en meer vezels) en voldoende li-

groep en vergelijkbaar met de NGT-groep. De sterfte

chamelijke activiteit (dagelijks minstens 30 minuten

aan ischemische hartziekten was in de IGT-interven-

matig intensief). De deelnemers kregen een intensief

tiegroep wel twee keer zo hoog als in de NGT-groep,

(persoonlijk) voedings- en beweegadvies en hadden

maar niet significant verschillend, terwijl de sterfte

ook na afloop van de interventie jaarlijks contact met

aan ischemische hartziekten in de diabetesgroep en

een verpleegkundige gedurende de follow up periode

in de IGT-standaard behandelinggroep 4-7 keer zo

(mediaan 3 jaar). Na een totale follow up van 7 jaar

hoog was als in de NGT-groep. De resultaten van deze

(mediaan) kwamen er significant minder gevallen

studie suggereren dat het mogelijk is om door middel

van diabetes voor in de interventiegroep vergeleken

van een langdurige leefstijlinterventie het risico op

met de controlegroep (een risicoreductie van 43%). De

sterfte te verlagen in een groep met een verhoogd

risicoreductie bleek hierbij gerelateerd te zijn aan het

risico op het ontstaan van diabetes en de daarbij be-

aantal behaalde leefstijldoelen voor gewichtsverlies,

horende complicaties.

vet- en vezelinname en lichamelijke activiteit. Ook na het beëindigen van de interventie was het risico op

4

Effect op ontstaan van diabetes

diabetes nog verlaagd ten opzichte van de controle-

In een meta-analyse uit 2007 (Gillies et al., 2007) is

groep (een risicoreductie van 36%). Bij analyse van de

gekeken naar het effect van leefstijlinterventies op

totale studiepopulatie (interventie en controle samen)

het ontstaan van diabetes. De interventies werden uit-

bleek er een sterk verband te bestaan tussen lichame-

gevoerd bij personen met IGT en bestonden uit een

lijke activiteit en diabetesincidentie in 4 jaar (Laak-

voedingsinterventie of een beweeginterventie of een

sonen et al., 2005). Personen die de hoeveelheid (matig)

combinatie daarvan. Door de interventies nam het

intensieve activiteit het meest hadden verhoogd

risico op het ontstaan van diabetes met 49% af, varië-

(hoogste tertiel), hadden een bijna 50% lager risico op

rend van 33% voor voedingsinterventies tot 51% voor

diabetes vergeleken met het laagste tertiel, onafhan-

beweeginterventies of gecombineerde voedings- en

kelijk van het gewicht. Hierbij leek de totale hoeveel-


heid activiteit belangrijker te zijn dan de intensiteit.

(DPP-OS) opgezet, waarvan de resultaten nog niet

Het ‘Diabetes Prevention Program’ is een grote interven-

bekend zijn (Ratner, 2006).

tiestudie in de Verenigde Staten, die is uitgevoerd

De derde grote interventiestudie uit de meta-analyse

bij meer dan 3000 personen met IGT en overgewicht

van Norris, waarbij een significante reductie van het

(Knowler et al., 2002; Ratner, 2006; DPP Research Group,

optreden van diabetes werd gemeten, is de ‘Da Qing

2005; Orchard et al., 2005). In deze studie werd het

IGT and Diabetes Study’ in China (Pan et al., 1997). Dit

effect van een intensieve leefstijlinterventie (ge-

is een 6 jaar durende interventiestudie bij meer dan

wichtsverlies, dieet, activiteit) vergeleken met het

500 personen met IGT, waarbij het effect van een

effect van medicatie (metformine) plus een standaard

voedingsinterventie werd vergeleken met dat van

leefstijladvies. De controlegroep kreeg eveneens een

een beweeginterventie of een combinatie van dieet en

standaard leefstijladvies plus een placebo. Na een

beweging. De afname van het ontstaan van diabetes

gemiddelde follow up van 2,8 jaar (range 1,8-4,6 jaar)

ten opzichte van de controlegroep bleek het grootst te

was de risicoreductie voor het optreden van diabe-

zijn in de beweeginterventiegroep (46%) en de dieet +

tes in de interventiegroep 58% ten opzichte van de

beweeginterventiegroep (42%), gevolgd door de voe-

controlegroep, vergeleken met een risicoreductie

dingsinterventiegroep (31%). De combinatie van een

van 31% in de metforminegroep. Daarnaast was het

voedings- en beweeginterventie had in deze studie

vóórkomen van het metabool syndroom (gebaseerd

dus geen extra effect ten opzichte van een beweegin-

op middelomtrek, bloeddruk, triglyceriden, HDL-

terventie alleen. De resultaten van deze studie wijzen

cholesterol en nuchter glucose) in de leefstijlgroep

er op dat beweging een belangrijke factor is bij het

met 41% en in de metforminegroep met 17% vermin-

verhogen van de glucosetolerantie.

derd ten opzichte van de controlegroep (Orchard et

Naast de bovengenoemde drie interventiestudies

al., 2005). Het effect van de leefstijlinterventie op het

zijn er nog twee relatief grote interventiestudies

ontstaan van diabetes en het metabool syndroom was

uitgevoerd waarbij gekeken werd naar het effect

dus in deze studie groter dan dat van medicatie. Bij

op het ontstaan van diabetes: het ‘Indian Diabetes

analyses van een deel van de populatie (758 personen)

Prevention Program (IDPP-1)’ in India (Ramachandran

bleek de afname van het risico op diabetes gerelateerd

et al., 2006) en een studie in Japan (Kosaka et al., 2005).

te zijn aan afname van lichaamsgewicht en body

In de IDPP-1 werd, evenals in het eerder genoemde

mass index en aan afname van vet rond het middel

Diabetes Prevention Program (DPP) in de Verenigde

(de centrale vetverdeling) (Fujimoto et al., 2007). Bij het

Staten, het effect van een leefstijlinterventie vergele-

gebruik van metformine was de afname van diabetes

ken met dat van metformine, met als extra groep een

echter onafhankelijk van veranderingen in lichaams-

combinatiegroep die zowel een leefstijlinterventie

vet. In analyses naar de bijdrage van veranderingen

als metformine kreeg. De leefstijlinterventie betrof

in gewicht, voeding en lichamelijke activiteit op het

zowel voeding als lichamelijke activiteit, maar was

risico op diabetes, bleek gewichtsafname de belang-

minder intensief dan het DPP. Na een follow up van

rijkste factor te zijn (Hamman et al., 2006). Het risico

30 maanden (mediaan) was de relatieve risicoreductie

op diabetes nam hierbij 16% af per kilo gewichtsver-

voor het ontwikkelen van diabetes in de leefstijlgroep

lies. Verhoging van lichamelijke activiteit was echter

ongeveer 28% ten opzichte van de controlegroep,

wel van belang om het gewichtsverlies te behouden.

vergeleken met 26% in de metforminegroep en 28% in

In een subgroep van deelnemers die het doel voor

de leefstijl + metforminegroep. De leefstijlinterventie

gewichtsverlies niet haalden, hadden degenen die wel

was in deze studie dus even effectief als het toedienen

het doel voor lichamelijke activiteit hadden behaald

van metformine en metformine voegde bovendien

een 44% lagere diabetesincidentie. Voor het onder-

niets toe aan het effect van leefstijlverandering alleen.

zoeken van het effect op het ontstaan van harten

De interventiestudie in Japan werd alleen uitgevoerd

vaatziekten is een langere follow up nodig. Hiervoor

bij mannen. Hierbij werd een standaard voedings- en

is de Diabetes Prevention Program Outcomes Study

beweeginterventie vergeleken met een intensieve


voedings- en beweeginterventie. De controlegroep

controlegroep, evenals de lichamelijke activiteit en de

kreeg hierbij ook het advies om af te vallen indien

vetinname. De diabetesincidentie was 30% lager in de

nodig, maar minder intensief (onder andere BMI > 24

interventiegroep dan in de controlegroep (Roumen et

kg/m2 in plaats van BMI > 22 kg/m2 en minder inten-

al., 2007). In de studie van Ley en Swinburn waren er

sieve begeleiding). Ondanks het feit dat de contro-

na 1 jaar interventie significant minder personen met

legroep ook een advies kreeg, had na 4 jaar 3,0% van

IGT of diabetes in de interventiegroep (47% versus

de deelnemers diabetes ten opzichte van 9,3% in de

67% in de controlegroep), maar na beëindiging van de

controlegroep, ofwel een reductie van ruim 65%.

interventie verdween dit verschil weer (Ley et al., 2004; Swinburn et al., 2001). Wel was in de groep met de hoog-

Effect op (aan diabetes gerelateerde) leefstijl- en

ste therapietrouw na 5 jaar (4 jaar na het beëindigen

risicofactoren

van de interventie) het nuchter en het 2-uurs glucose-

In de overige studies in bijlage 2, waarbij niet werd

gehalte significant lager in de interventiegroep.

gekeken naar het effect op het ontstaan van diabetes, werd meestal wel gekeken naar het effect op aan dia-

In de meeste studies naar het effect van leefstijlin-

betes gerelateerde factoren, zoals (nuchter) glucose,

terventies op het ontstaan van diabetes of op aan

HbA1c en (nuchter) insuline (Oldroyd et al., 2006, 2001;

diabetes gerelateerde factoren bij personen met IGT

Mensink et al., 2003a, 2003b + Roumen et al., 2007, 2004; Ley

is ook gekeken naar het effect op een aantal andere

et al., 2004 + Swinburn et al., 2001; Dyson et al., 1997). Old-

leefstijl- en risicofactoren, met name de factoren waar

royd vond na een 2 jaar durende leefstijlinterventie

de interventie op gericht was (gewicht, voeding en

(zowel voeding als activiteit) geen significant effect

activiteit). Het gewichtsverlies ten opzichte van de

op de glucosetolerantie, maar wel een verbetering van

controlegroep lag hierbij in de orde van grootte van

de insulinegevoeligheid (Oldroyd et al., 2006, 2001). Ook

1-3 kg. In het Indian Diabetes Prevention Program was er

in de studie van Dyson werd, na 1 jaar interventie,

echter geen gewichtsverlies in de leefstijlinterven-

geen verschil gevonden tussen controlegroep en in-

tiegroep (vergeleken met een gewichtstoename in

terventiegroep wat betreft nuchter glucose en HbA1c.

de controlegroep) en was er zelfs na 24 maanden een

Wel kreeg in deze studie ook de controlegroep een

significante gewichtstoename t.o.v. het begin van de

leefstijladvies, maar dan minder intensief dan in de

studie, maar na 36 maanden niet meer (Ramachand-

interventiegroep (Dyson et al., 1997). In de Nederlandse

ran et al., 2006). Daarnaast waren er in de genoemde

SLIM-studie (Study on Lifestyle Intervention and

studies (indien gemeten) positieve effecten op onder

Impaired Glucose Tolerance Maastricht) werd een 3

andere voeding (vet- en vezelinname) en lichamelijke

jaar durende leefstijlinterventie uitgevoerd bij ruim

activiteit en in het Diabetes Prevention Program ook op

100 mannen en vrouwen met IGT en een familiege-

bloeddruk, triglyceriden en HDL-cholesterol (DPP-

schiedenis van diabetes of overgewicht (Mensink et al.,

Research Group, 2005). In de meeste studies is echter het

2003a, 2003b). Bij tussentijdse metingen na 2 jaar wa-

effect op langere termijn (> 5 jaar) onbekend.

ren er significant meer mensen met een normale glucosetolerantie in de interventiegroep, vergeleken met

6

Beschouwing

de controlegroep (50% versus 29%). Er was geen sig-

Bij mensen met type 2 diabetes hebben leefstijlin-

nificant verschil (meer) voor nuchter glucose, HbA1c

terventies (voeding en/of beweging) een gunstig

en nuchter insuline. Na 3 jaar waren in deze studie de

effect op de glucosecontrole. Bij personen met een

2-uurs plasma glucosewaarden in de interventiegroep

gestoorde glucose tolerantie (IGT) wordt het risico

nog significant gedaald (van 8,5 naar 8,3 mM) ten

op het ontstaan van diabetes aanzienlijk verlaagd.

opzichte van een toename in de controlegroep (van

Zowel bij diabetespatiënten als bij personen met IGT

8,7 naar 9,6 mM) (Roumen et al, 2004). Ook na ruim 4

kunnen leefstijlinterventies een gunstig effect heb-

jaar waren de 2-uurs glucosewaarden nog significant

ben op biologische risicofactoren (met name gewicht)

verbeterd in de interventiegroep ten op zichte van de

en leefstijlfactoren (met name de factoren waarop de


interventie is gericht: voedingsgewoonten, licha-

verband gevonden tussen lichamelijke activiteit en

melijke activiteit). Er zijn nog onvoldoende studies

diabetesincidentie (Laaksonen et al., 2005). Ook in een

met een lange follow up uitgevoerd om het effect op

review uit 1998 werd aangegeven dat lichamelijke

(sterfte aan) harten vaatziekten en de effecten op

activiteit een belangrijke rol speelt bij het voorkómen

risicofactoren op lange termijn te kunnen vaststel-

en behandelen van diabetes, niet alleen door een

len. De belangrijkste resultaten zijn samengevat in

direct effect op de glucosecontrole, maar ook door een

tabel 1. De grootte van de effecten is terug te vinden in

gunstig effect op overige risicofactoren voor harten

bijlage 2.

vaatziekten (Wallberg-Henrikson et al., 1998). Ondanks het gunstige effect van beweging op de

Welke leefstijlinterventies zijn het meest

glucosetolerantie, kan hieruit echter niet meteen

effectief?

geconcludeerd worden dat verhoging van lichame-

Hoewel de meeste interventiestudies gebruik maak-

lijke activiteit belangrijker is dan verandering van

ten van zowel een voedings- als beweeginterventie

voedingsgewoonten. Zo bleek uit de meta-analyse

was de exacte inhoud en intensiteit van de interventie

van Boulé (Boulé et al., 2001) en de studie van Kirk (Kirk

vaak verschillend, evenals de grootte van de populatie

et al., 2004) dat interventies met alleen lichamelijke

en de totale duur van de studie. Hierdoor is het lastig

activiteit wel leidden tot een daling van HbA1c (verbe-

om de interventiestudies onderling te vergelijken

terde glucosecontrole), maar niet tot gewichtsverlies.

en te bepalen welk onderdeel van een interventie

Gewichtsverlies is echter wel een belangrijke factor

het meeste effect heeft. In de Da Qing studie in China

voor het voorkómen van diabetes bij personen met

(Pan et al., 1997) bleek het effect van de beweeginter-

IGT en voor een verbetering van de glucosecontrole

ventie groter dan dat van de voedingsinterventie, en

bij personen die al diabetes hebben (Klein et al., 2004;

in de Finnish Diabetes Prevention Study werd een sterk

Segal., 2004; Anderson et al., 2003). In de SLIM-studie in

Tabel 1 Samenvatting van de effecten van leefstijlinterventies bij diabetespatiënten en personen met IGT op sterfte en op (risicofactoren voor) harten vaatziekten en diabetes Doelgroep

Effect op leefstijl- en risicofactoren

Patiënten met hart- geen studies gevonden* en vaatziekten

Effect op diabetes

Effect op sterfte en harten vaatziekten

geen studies gevonden

geen studies gevonden

Hoog risicogroepen Diabetes

 HbA1c/nuchter glucose  gewicht (afname 1-2 kg) ? cholesterol ? bloeddruk ≈ kwaliteit van leven (korte termijn) ? kwaliteit van leven (lange termijn) leefstijl:  gezonde voeding  activiteit

niet van toepassing

onvoldoende studies

IGT of verhoogd nuchter glucose

≈ HbA1c (weinig studies) ≈ glucosetolerantie  metabool syndroom  gewicht (afname 1-3 kg) leefstijl:  gezonde voeding  activiteit

 afname risico op diabetes: 30-35% voor voeding 45-50% voor bewegen of combinatie voeding/bewegen

onvoldoende studies

* zie pag. 2: wel gunstig effect in subgroepanalyse van diabetespatiënten binnen interventiegroep  = stijging  = daling ≈ = indruk van verbetering ≈ = indruk van daling ? = onduidelijk


Nederland was de verbetering van de glucosetole-

ren van tussentijdse metingen. De gevonden verschil-

rantie gerelateerd aan gewichtsverlies (Mensink et al.,

len tussen interventiegroep en controlegroep zullen

2003a) en in het Diabetes Prevention Program in de Ver-

hierdoor kleiner zijn (of niet significant), omdat

enigde Staten bleek gewichtsafname de belangrijkste

ook in de controlegroep verbeteringen zijn opgetre-

factor te zijn bij het verlagen van het risico op diabe-

den. Dit verandert echter niets aan de conclusie dat

tes (Hamman et al., 2006). Voor het bereiken en handha-

leefstijlinterventies een gunstig effect hebben bij

ven van gewichtsverlies is vaak de combinatie van een

diabetespatiënten en mensen met een IGT.

dieet en verhoogde activiteit het meest effectief. Er is meer onderzoek nodig waarbij de verschillende soor-

Leefstijlinterventies of medicatie?

ten interventies met elkaar worden vergeleken om de

Een opvallend resultaat in een aantal studies, waarbij

meest ideale inhoud van interventies te bepalen.

zowel leefstijlinterventies als medicatie werden gebruikt, is het feit dat leefstijlinterventies hierbij even

Effect van intensiteit van leefstijlinterventies

effectief waren als medicatie bij het verlagen van het

Naast de inhoud van de interventie is ook de intensi-

risico op diabetes. Dit pleit ervoor om bij personen

teit van de interventie van belang, evenals de fre-

met een verhoogd risico op het krijgen van diabetes

quentie van de contacten met de deelnemers (Wylie-

in eerste instantie leefstijladviezen te geven en pas

Rosett et al., 2006; Norris et al., 2005). Het effect is vaak

over te gaan tot het voorschrijven van medicatie als

groter bij hogere intensiteit van de interventie en bij

bepaalde streefwaarden niet worden gehaald.

regelmatig contact. Zo bleek er in de meta-analyse van Norris (Norris et al., 2005) een relatie te zijn tussen

Effect op harten vaatziekten en sterfte

het aantal contactmomenten en de grootte van het

De studies in deze review duurden te kort om iets

gewichtsverlies. Daarnaast moet ook de duur van de

te zeggen over het effect van leefstijlinterventies op

interventie lang genoeg zijn. Uit de resultaten van de

harten vaatzieken en sterfte. Hiervoor is een langere

studies in bijlage 2 blijkt dat het positieve effect vaak

follow up nodig. Mogelijk kunnen (nog lopende) stu-

weer afneemt of zelfs verdwijnt nadat de interventie

dies als de LOOK AHEAD studie, de Diabetes Prevention

is beëindigd (o.a. Ménard et al., 2005; Ley en Swinburn,

Program Outcomes Study (DPP-OS) en de ‘Japan Diabetes

2004+2001). De laatste tijd worden dan ook vaker stu-

Complication Study’, waarbij de uiteindelijke follow

dies uitgevoerd die zich richten op de ondersteuning

up meer dan 10 jaar is, hier meer duidelijkheid over

van patiënten, gebaseerd op verschillende gedrags-

verschaffen.

modellen, zoals bijvoorbeeld in Nederland binnen de ADDITION studie (Thoolen et al., 2007) en in Engeland de

Conclusie

DESMOND studie (Davies et al., 2008). In beide studies

Bij de behandeling van diabetespatiënten is het

werd een zelf-management interventie uitgevoerd

aanbieden van leefstijlinterventies de eerste keus,

bij pas gediagnosticeerde diabetes patiënten, met

vanwege het gunstige effect op zowel de glucosecon-

positieve effecten op o.a. lichaamsgewicht, bloeddruk

trole als op een aantal leefstijl- en risicofactoren. Wan-

en/of rookgedrag. Uit de resultaten van deze studies

neer deze leefstijlveranderingen onvoldoende effect

blijkt dat een goede ondersteuning van de patiënten

hebben kan aanvullend medicatie worden voorge-

bij leefstijlveranderingen van groot belang is, waarbij

schreven. Ook bij personen met een IGT is het aan te

zelfs kortdurende cursussen al effect kunnen hebben.

raden leefstijladviezen te geven, om zo het risico op het krijgen van diabetes te verlagen. Daarnaast kun-

Leefstijladviezen in controlegroep

nen de gunstige veranderingen in risicofactoren voor

In veel interventiestudies kreeg ook de controlegroep

harten vaatziekten uiteindelijk (indirect) leiden tot

een leefstijladvies, maar dan minder intensief (de

een verlaging van het aantal gevallen van (sterfte aan)

standaardzorg). Dit zal de uitkomst van de studies

harten vaatziekten.

waarschijnlijk beïnvloed hebben, evenals het uitvoe-

8


Referenties

Nutrition. Am J Clin Nutr 2004;80:257-263.

Anderson JW, Kendall CWC, Jenkins DJA. Importance of Weight

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM,

Management in Type 2 Diabetes: Review with Meta-analysis of

Walker EA, Nathan DM; Diabetes Prevention Program

Clinical Studies. J Am Coll Nutr 2003;22:331-339. Berry C, Tardif JC, Bourassa MG. Coronary Heart Disease in Patients

With Diabetes. J Am Coll Cardiol 2007;49:632-642.

Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabetes whith lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346:393-403.

Boulé NG, Haddad E, Kenny GP, Wells GA, Sigal RJ. Effects of exercise

Kosaka K, Noda M, Kuzuya T. Prevention of type 2 diabetes by

on glycemic control and body mass in type 2 diabetes mellitus.

lifestyle intervention: a Japanese trial in IGT males. Diabetes

JAMA 2001;286:1218-1227.

Res Clin Pract 2005;67:152-162.

Buysschaert M, Hermans MP. Non-pharmalogical management of

Laaksonen DE, et al. Physical activity in the prevention of type

2 diabetes; The Finnish Diabetes Prevention Study. Diabetes

type 2 diabetes. Acta Clin Belg 2004;59:14-19.

Davies MJ, et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. BMJ 2008;336:491-495. Diabetes Prevention Research Group. Impact of Intensive Lifestyle sand Metformin Therapy on Cardiovascular Disease Risk Factors in the Diabetes Prevention Program. Diabetes Care 2005;28:888-894.

2005;54:158-165. Ley SJ, Metcalf PA, Scragg RK, Swinburn BA. Long-term effects of a reduced fat diet intervention on cardiovascular disease risk factors in individuals with glucose intolerance. Diabetes Res Clin Pract 2004;63:103-112. Leest LATM van, Koek HL, Trijp MJCA van, Jacobs MAM, Bots ML, Verschuren WMM. Factsheet Diabetes en harten vaatziekten; cijfers en feiten. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 2005.

Dyson PA, Hammersley MS, Morris RJ, Holman RR, Turner RC.

Lindström J, et al.; Finnish Diabetes Prevention Study Group.

The Fasting Hyperglycaemia Study: II. Randomized

Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by

controlled trial of reinforced healthy-living advice in subjects with increased but not diabetic fasting plasma glucose. Metabolism 1997;46 (Suppl 1):50-55. Eriksson KF, Lindgärde F. No excess 12-year mortality in men with impaired glucose tolerance who participated in the Malmö Preventive Trial with diet and exercise. Diabetologia 1998;41:1010-1016.

lifestyle intervention: follow-up of the Finnish Diabetes Prevention Study. Lancet 2006;368:1673-1679. Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J; Finnish Diabetes Prevention Study Group. The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): Lifestyle intervention and 3-year results on diet and physical activity. Diabetes Care 2003a; 26:3230-3236.

Eriksson KF, Lindgärde F. Prevention of type 2 (non-insulin-

Lindström J, et al. Prevention of diabetes mellitus in subjects with

dependent) diabetes mellitus by diet and physical

impaired glucose tolerance in the Finnish Diabetes Prevention

exercise. The 6-year Malmö feasibility study. Diabetologia 1991;34;891-898.

Study: results from a randomized clinical trial. J Am Soc Nephrol 2003b;14:S108-S113.

Fujimoto WY, et al. Body Size and Shape Changes and the Risk

Ménard J, Payette H, Baillargeon JP, Maheux P, Sepage S, Tessier D,

of Diabetes in the Diabetes Prevention Program. Diabetes

Ardilouze JL. Efficacy of intensive multitherapy for patients

2007;56:1680-1685. Gillies CL, Abrams KR, Lambert PC, Cooper NJ, Sutton AJ, Hsu RT, Khunti K. Pharmacological and lifestyle interventions to prevent or delay type 2 diabetes in people with impaired glucose tolerance: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:299-.(online publicatie)

with type 2 diabetes mellitus: a randomized controlled trial. CMAJ 2005;173:1457-1466. Mensink M, Feskens EJ, Saris WH, De Bruin TW, Blaak EE. Study on Lifestyle intervention and Impaired Glucose Tolerance Maastricht (SLIM): preliminary results after one year. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003a;27:377-384.

Goldhaber-Fiebert JD, Goldhaber-Fiebert SN, Tristán ML, Nathan DM.

Mensink M, Blaak EE, Corpeleijn E, Saris WH, De Bruin TW,

Randomized Controlled Community-Based Nutrition and

Feskens EJ. Lifestyle Intervention According to General

Exercise Intervention Improves Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Type 2 Diabetic Patients in Rural Costa Rica. Diabetes Care 2003;26:24-29. Hamman RF et al. Effect of weight loss with lifestyle intervention on

risk of diabetes. Diabetes Care 2006;29:2102-2107.

Hanefeld M, Fischer S, Schmechel H, Rothe G, Schulze J, Dude H, Schwanebeck U, Julius U. Diabetes Intervention Study. Multi-intervention trial in newly diagnosed NIDDM. Diabetes Care 1991;14:308-317. Kirk A, Mutrie N, MacIntyre P, Fisher M. Effects of a 12-month physical activity counselling intervention on glycaemic control

Recommendations Improves Glucose Tolerance. Obes Res 2003b;11:1588-1596. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Bowman B, Serdula M, Brown TJ, Schmid CH, Lau J. Long-term effectiveness of weight-loss interventions in adults with pre-diabetes: a review. Am J Prev Med 2005;28:126-139. Norris SL, Zhang X, Avenell A, Gregg E, Bowman B, Serdula M, Brown TJ, Schmid CH, Lau J. Long-term effectiveness of lifestyle and behavioral weight loss interventions in adults with type 2 diabetes: a meta-analysis. Am J Med 2004;117:762774.

and on the status of cardiovascular risk factors in people with

O-Lacey K, Chyun DA, Grey M. An Integrative Literature Review of

Type 2 diabetes. Diabetologia 2004;47:821-832.

Cardiac Risk Factor Management in Diabetes Education

Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, Clark NG. Weight management through lifestyle modification for the prevention and management of type 2 diabetes: rationale and strategies. A statement of the American Diabetes Association, the North American Association for the Study of Obesity, and the American Society for Clinical

Interventions. Diabetes Educ 2000;26:812-820. Oldroyd JC, Unwin NC, White M, Mathers JC, Alberti KG. Randomised controlled trial evaluating lifestyle interventions in people with impaired glucose tolerance. Diabetes Res Clin Pract 2006;72:117-127. Oldroyd JC, Unwin NC, White M, Imrie K, Mathers JC, Alberti KG.


Randomised controlled trial evaluating the effectiveness of

of the mediterranean lifestyle program on multiple risk be-

behavioural interventions to modify cardiovascular risk factors

haviors and psychosocial outcomes among women at risk for

in men and women with impaired glucose tolerance: outcomes at 6 months. Diabetes Res Clin Pract 2001;52:29-43. Orchard TJ, Temprosa M, Goldberg R, Haffner S, Ratner R,

heart disease. Ann Behav Med 2005;29:128-137. Toobert DJ, Glasgow RE, Strycker LA, Barrera M Jr, Radcliffe JL, Wander RC, Bagdade JD. Biologic and quality-of-life outcomes

Marcovina S, Fowler S; Diabetes Prevention Program Research

from the Mediterranean Lifestyle Program: a randomized

Group. The effect of metformin and intensive lifestyle

clinical trial. Diabetes Care. 2003;26:2288-2293.

intervention on the metabolic syndrome: the Diabetes Preven-

Tuomilehto J, et al; Finnish Diabetes Prevention Study Group.

tion Program randomized trial. Ann Intern Med 2005;142:611-

Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle

619.

among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J Med

Pan XR, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997;20:537-544.

2001;344:1343-1350. Tuthill A, Quinn A, McColgan D, McKenna M, O’Sea D, McKenna TJ. A prospective randomized controlled trial of lifestyle interven-

Pi-Sunyer X, et al. (Look AHEAD Research Group). Reduction in

tion on quality of life and cardiovascular risk score in patients

weight and cardiovascular disease risk factors in individuals

with obesity and type 2 diabetes. Diabetes-Obes-Metab

with type 2 diabetes: one-year results of the look AHEAD trial. Diabetes Care 2007;30:1374-1383. Pischke CR, et al. Comparison of Coronary Risk Factors and Quality of

2007;9:917-919 (letter). Uusitupa M, Louheranta A, Lindström J, Valle T, Sundvall J, Eriksson J, Tuomilehto J. The Finnish Diabetes Prevention

Life in Coronary Artery Disease Patients With Versus Without Diabetes Mellitus. Am J Cardiol 2006;97:1267-1273. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar AD,

Study. Br J Nutr 2000;83: S137-S142. Wallberg-Henriksson H, Rincon J, Zierath JR. Exercise in the Management of Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus.

Vijay V; Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). The

Sports Med 1998;25:25-35.

Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle

Wylie-Rosett J, Herman WH, Goldberg RB. Lifestyle intervention to

modification and metformin prevent type 2 diabetes in Asian

prevent diabetes: intensive AND cost effective. Curr Opin

Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1).

Lipidol 2006;17:37-44.

Diabetologia 2006;49:289-297. Ratner RE; The Diabetes Prevention Program Research. An update on the Diabetes Prevention Program. Endocr Pract 2006;12 Suppl 1:20-24. Roumen C, Corpeleijn E, Feskens E, Saris W, Blaak E. Study on lifestyle intervention in subjects with impaired glucose tolerance (IGT): Preliminary results after 3 years. Int J Obes

Auteurs review: ir. A. Blokstra1, ir. S.J. van Dis2, dr. ir. W.M.M. Verschuren1 1

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Centrum voor Preventie en Zorgonderzoek, Bilthoven.

2

Nederlandse Hartstichting.

2004;28:S163 (abstract). Roumen C, Corpeleijn E, Feskens E, Blaak E. Diabetes ‘SLIM’

Met dank aan de referenten prof.dr.ir. J.M. Dekker (VU, Amsterdam)

implementeren: van onderzoek naar praktijk.

en dr. C.A. Baan (RIVM, Bilthoven).

DiabeteSpecialist 2007; 25:26-27 (zie website www.diabetespecialistonline.nl)

Platform

Ryan DH Espleland MA, Foster GD, Haffner SM, Hubbard VS, Johnson KC, Kahn SE, Knowler WC, Yanovski SZ (Look AHEAD

Vitale Vaten

Research Group). Look AHEAD (Action for Health in Diabetes): design and methods for a clinical trial of weight loss for the prevention of cardiovascular disease in type 2 diabetes. Control Clin Trials 2003;24:610-628. Segal KR. Type 2 diabetes and disease management: exploring the

connections. Dis Manag 2004;7:S11-22.

Sone H, et al. (JD Study Group). Effects of lifestyle modifications on patients with type 2 diabetes: the Japan Diabetes Complications Study (JDCS) study design, baseline analysis and three year

on de r

au spi cië

n va nd e Ne derl and

se Har tstic

hting

interim report. Horm Metab Res 2002;34:509-515. Swinburn BA, Metcalf PA, Ley SJ. Long-Term (5-year) Effects of a Reduced-Fat Diet Intervention in Individuals With Glucose Intolerance. Diabetes Care 2001;24:619-624. Thoolen B, Ridder D de, Bensing J, Maas C, Griffin S, Gorter K, Rutten G. Effectiveness of a self-management intervention in patients with screen-detected type 2 diabetes. Diabetes Care 2007;30:2832-2837.

Platform Vitale Vaten Het Platform Vitale Vaten is een initiatief van de

Toobert DJ, Glasgow RE, Strycker LA, Barrera M Jr, Ritzwoller DP,

patiëntenorganisaties Stichting Hoofd, Hart & Vaten

Weidner G. Long-term effects of the Mediterranean lifestyle

(namens de 7 aangesloten patiëntenverenigingen),

program: a randomized clinical trial for postmenopausal women with tyype 2 diabetes. Int J Behav Nutr Phys Act. 2007;4:1. Toobert DJ, Strycker LA, Glasgow RE, Barrera Jr M, Angell K. Effects

10


Stichting Bloedlink en Diabetesvereniging Nederland. Meer informatie op www.vitalevaten.nl

Bijlage 1

Cessation”/ all subheadings)

Zoektermen

17

Bron: Medline

16002 (intervention program* or intervention stud* or risk factor intervention* or multifactorial intervention*

Periode: 1990-2007/11

or exercise intervention* or weight loss interven-

Zoekprofiel:

tion* or preventive intervention* or nutritional No. Records 1

intervention* or diet* intervention*) in ti,ab

Request

137118 (explode “Diabetes-Mellitus”/

18

789 (behavior change* or behavior modification or lifestyle intervention* or lifestyle change* of life style

all subheadings) 2

98707 (diabetes or diabetic or niddm or iddm) in ti

modification* or life style intervention* or life style

3

144028

change* of life style modification*) in ti

4

847956 (explode “Cardiovascular-Diseases”/

5

(#1 or #2) 19

4935 (weight loss or (reduc* near3 weight) or obesity in-

all subheadings) or (“Heart-Rate”/

tervention* or overweight intervention* or (reduc*

all subheadings)

near4 sodium)) in ti

454177 (cardiovascular or cardiac or coronary or infarction

20

4069 (dietary change* or nutritional intervention* or

21

58412 (physical activity or exercise or walking or running

stop smoking or smoking cessation) in ti

or myocardial or heart or isch?emic or arrhythmia or hypertension or vascular or arterial or atherosclero*)

or swimming or cycling or bicycling or sport*) in ti

in ti 6

89158 (cerebrovascular or stroke or cerebral or intracere-

22

814 #14 and (#15 or #16 or #17 or #18 or #19 or #20 or #21)

bral or subarachnoid or angina pectoris) in ti 7

42957

#3 and (#4 or #5 or #6)

8

10899 (“Glucose-Intolerance”/ all subheadings) or (“Hyper-

23

198595 ((random* near7 trial*) or (random* near7 stud*) or (controlled near7 trial*) or (controlled near7 stud*)) in ti,ab

glycemia”/ all subheadings) 9

16791 (impaired glucose tolerance or (igt and

24

245284 (randomized-controlled-trial in pt) or (controlledclinical-trial in pt)

glucose) or hyperglycemia) in ti,ab 10

21952

(#8 or #9)

11

15042

#10 and (#3 or #4 or #5 or #6)

12

86618 “Intervention-Studies” in MIME,MJME,PT or (“Counseling”/ all subheadings) or (“Directive-Counseling”/

978851 (“Randomized-Controlled-Trials”/ all subheadings) or (explode “Controlled-Clinical-Trials”/ all subheadings) or (“Comparative-Study” in MIME,MJME,PT)

26

1365543 (“Review-” in MIME,MJME,PT) or (“Meta-Analysis”

all subheadings) or (“Patient-Education”/ all subhea-

in MIME,MJME,PT) or ((review* or meta-analysis) in

dings) or (“Health-Promotion”/ all subheadings) or

ti,ab)

(“Behavior-Therapy”/ all subheadings) 13

25

329845 (intervention* or modification or counseling or

27

534

#22 and (#23 or #24 or #25 or #26)

28

614111 ((explode “Child”/ all subheadings) or (explode

advice* or trial* or program* or management or

“Infant”/ all subheadings) or (“Adolescent”/ all sub-

education* or lifestyle therapy or risk factor treat-

headings)) not (explode “Adult”/ all subheadings)

ment) in ti

29

1667322 (animals in tg) not (humans in tg) 514

14

3836 (#7 or #11) and (#12 or #13)

30

#27 not (#28 or #29)

15

121100 (“Health-Behavior”/ all subheadings) or (“Life-

*31 435 #30 and (LA = “ENGLISH”)

Style”/ all subheadings) or (explode “Diet”/ all

NB1. Bovenstaande zoekstrategie is later nog uitgebreid met: (im-

subheadings) or (explode

paired fasting glucose or ifg) in ti,ab, voor publicaties vanaf 1997,

“Diet-Therapy”/ all subheadings) or

maar dit leverde niets extra’s op.

(“Sodium, Dietary”/ all subheadings) or (“WeightLoss”/ all subheadings) 16

127194 (explode “Exercise”/ all subheadings) or (explode

NB2. Vanwege het grote aantal publicaties is in eerste instantie alleen gekeken naar publicaties in de afgelopen 10 jaar. Wanneer

“Sports”/ all subheadings) or (explode “Motor-Ac-

gerefereerd werd naar eerdere publicaties (tussen 1990 en 1997) zijn

tivity”/ all subheadings) or (explode “Tobacco-Use-

deze wel meegenomen.


12


Land

-

UK

Boulé 2001

Davies 2008

Cluster-RCT bij mannen en vrouwen met pas gediagnosticeerde type 2 diabetes, gem. lft. 60 jr, gem. BMI 32

Meta-analyse van RCT's en CT's: mannen en vrouwen met type 2 diabetes

Meta-analyse van RCTs bij personen met type 2 diabetes

Soort studie en populatie

824

504

585

N

Na 12 maanden nog 749 personen over (562 met vragenlijstgegevens). NB. als onderdeel van de interventie werd de aandacht gevestigd op medicatie. Dit kan de resultaten beinvloed hebben

14 trials (11 rct's en 3 cct's), minimale duur 8 weken, studies met geneesmiddelinterventie uitgesloten.

Totale meta-analyse bevatte 22 studies met 4.659 personen, follow up 1-5 jaar. Hier alleen het deel gebruikt waarbij een interventie vergeleken werd met standaardzorg: 7 studies met 585 personen, follow-up 1-2 jaar.

Overige kenmerken/ opmerkingen

effect op leefstijl- en risicofactoren

Diabetes Education and Self Management for ongoing and Newly Diagnosed (DESMOND) programme: gestructureerd groeps-educatie programma van 6 uur gericht op o.a. leefstijl (voeding, activiteit) en cardiovasculaire risicofactoren. Aanmoediging om medicatie te overwegen bij zelfcontrole; kijken naar eigen risicofactoren en haalbaar doel stellen voor gedragsverandering.

Kwantificeren van effect van inspanningsprogramma's (zowel cardio als krachttraining) op HbA1c en lichaamsgewicht

Gewichtsverlies-interventies door middel van 1 of meer interventies op gebied van voeding, beweging of gedrag, met follow up van minimaal 12 maanden.

Interventie

effect op ziekte/sterfte (zowel harten vaatziekten als diabetes)

-

Norris 2004

Diabetes

Hoog risico groepen

Eerste auteur Jaar

Bijlage 2

Standaardzorg, maar wel met verhoogde toegang tot informatie

Geen activiteit

Standaardzorg

Behandeling co-groep

effect op kwaliteit van leven

6 uur (1 hele of 2 halve dagen), metingen na 4, 8, en 12 maanden

>= 8 weken

Wisselende duur van interventie. Follow-up 1-2 jaar

Contact-duur, freq, periode

Na 12 maanden: HbA1c daling in beide groepen, maar niet significant verschillend; gewichtsdaling 2,98 kg vs 1,86 kg in controlegroep (p=0.027); triglyceriden na 8 mnd grotere daling in interventiegroep, maar na 12 mnd niet meer significant verschillend; totchol, HDLchol, LDLchol, bloeddruk, middelomtrek: in beide groepen daling, maar niet significant verschillend; grotere daling in risicoscore voor CHZ (p<0,002); roken: grotere daling in interventiegroep (OR voor niet roken van 3.56 (CI 1,11-11,45)); lich. activiteit meer toegenomen (alleen significant na 4 mnd, niet na 8 en 12 mnd); 'illness belief scores' hoger in interventiegroep, dwz beter begrip van ziekte; depressiescores lager in interventiegroep (p=0.032); Kwaliteit van leven NS

Gemiddeld HbA1c in inspanningsgroepen 0.66% lager dan in controlegroepen. Geen significant verschil in lichaamsgewicht

Gepooled gewichtsverlies voor interventie vs standaardzorg bij N=585: 1,7 kg [95%CI 0,3 - 3,2] of 3,1% van baselinegewicht bij n=511 [95%CI 1,7 - 4,5]; ook in controlegroep vaak gewichtsafname, waardoor verschillen met interventiegroep niet groot zijn. In afzonderlijke studies soms wel afname van HbA1c, maar gepooled niet significant. Ook voor overige risicofactoren (o.a.systole, diastole, totchol) geen significant effect bij meta-analyse.

Uitkomst


USA

UK

Toobert 2007 2005 2003

Tuthill 2007

RCT bij mannen en vrouwen met type 2 diabetes en overgewicht (BMI > 30), mediane leeftijd 59 jaar

RCT bij postmenopauzale vrouwen met type 2 diabetes (en overgewicht, gem BMI=35), < 75 jaar (gem. ca 61 jr)


68

279

N

Doel van studie was onderzoeken van effect van leefstijlinterventie op kwaliteit van leven en risico op HVZ (op grond van risicoscore). 56 personen over na 6 maanden. NB. Kleine studie. Rapportage alleen in 'research letter', dus weinig gedetailleerde informatie.

Meerdere publicaties over zelfde studie met verschillende eindpunten en follow up duur. De 2 verschillende follow up groepen (zie interventie) verschilden nauwelijks en zijn bij de resultaten bijelkaar genomen vanwege kleine aantallen.



Voedingsadvies door diëtiste en beweegadvies door fysiotherapeut. Maandelijkse bijeenkomsten, gedurende 6 maanden. Voor beweging: individueel advies + uitdelen van hartslagmeters.

Mediterranean Lifestyle Program (MLP): gericht op voeding, lich. activiteit, stress management, sociale steun en roken. 3-daagse retraite gevolgd door wekelijkse bijeenkomsten met 1 uur beweegadvies (uitgangspunt: 30 min matig intensief op meeste dagen, indien mogelijk langer + aanvulling met krachttraining 2x per week 10 min) + 1 uur stress management + 1 uur door deelnemers bereid Mediterraan diner + 1 uur ondersteuningsgroepen. Individueel voedingsadvies (gebaseerd op mediterrane voeding (laag verz. vet, hoog eov). Na 6 maanden MLP-groep verdeeld in 2 groepen voor onderhoudsprogramma: 1. wekelijkse bijeenkomsten, langzaam afgebouwd; 2. vier bijeenkomsten in 18 maanden + gebruik van (persoonlijk) interactief computer-programma

Interventie


Land

Eerste auteur Jaar

Niet beschreven, waarschijnlijk standaardzorg

Standaardzorg



Totale studieduur 6 maanden. Metingen at basline en na 6 maanden

Totaal 6 maanden interventie (in 4 groepen uitgevoerd met tussenpozen van 2 mnd), gevolgd door follow up programma van 18 maanden. Metingen na 6, 12 en 24 maanden


Na 6 maanden: geen significant verschil in toename lichaamsbeweging tussen beide groepen (64% vs 46%). Op grond van UKPDS risicoscores: in interventiegroep positieve relatie tussen afname middelomtrek en risico voor HVZ (r=0,41, p< 0,05), fatale HVZ (r=0,39, p<0,05) en beroerte (r=0,39, p< 0,05). Daarnaast in interventiegroep relatie tussen gewichtsverlies (2,4 kg) en afname van UKPDS risicoscores voor HVZ (gebaseerd op veranderingen in HbA1c, systole en totaal- en HDLcholesterol). Kwaliteit van leven: in totale groep relatie tussen gewichtsverlies en verbeterde SF-36 fysieke score (r=-0,38, p<0,05). Daarnaast verbeterde mentale score bij personen die meer bewogen na 6 maanden tov baseline (van 67,1 naar 76,4, p< 0,05).

Na 6 maanden: HbA1c-daling van 7,43 mg/dl naar 7,07 mg/dl (p=0,001) vs geen verandering in controle; BMI-daling van 0,37 kg/m2 vs BMI-stijging van 0,20 kg/m2 (p=0,009); gewichtsdaling 0,87 kg vs gewichtsstijging van 0,90 kg (p=0,004); totchol NS; HDLchol NS; LDLchol NS; WHR NS; bloeddruk NS; significant verbeterde (zelfgerapporteerde) voedingsgewoonten (oa minder totaal + verz. vet, meer groente en fruit) (p<0,001); sign. verbetering (zelfgerapporteerde) lich. activiteit (frequentie, duur en intensiteit); significant meer tijd besteed aan stress management activiteiten; meer sociale steun; Kwaliteit van leven overall verbeterd in MLP-groep (p=0,021);. Na 12 en 24 maanden: en% verzadigd vet nog steeds verlaagd (met 3% in MLP-groep vs 1% in controlegroep; p<0,001); lich.act sign. verbeterd (p<0,01); meer stress management activiteiten (p<0,001); sign verbetering sociale steun (p<0,001); Kwaliteit van leven NS NB. Te weinig rokers om effect te kunnen meten.

Uitkomst

14


CA

Ménard 2005

RCT bij mannen en vrouwen met type 2 diabetes, 30-70 jaar (gem 53 (I) en 55 (C)), HbA1c ≥ 8%, gem BMI ca 32

RCT bij mannen en vrouwen met type 2 diabetes en overgewicht (BMI > 25, of BMI > 27 bij insulinegebruik), leeftijd 45-74 jaar (gem 58 jr), BMI >= 30 bij 85%, 14% met HVZ at baseline en 94% metabool syndroom.


72

5.145

N

Na 12 maanden nog 69 personen over en na 18 maanden (6-maanden na beëindigen interventie) nog 61 personen. NB. Na 3 maanden medicatie toegediend, indien doelen niet waren behaald. Dit zal van invloed geweest zijn op de eindresultaten.

Doel van de studie is het onderzoeken van lange termijn effecten van een intensief gewichtsverliesprogramma van 4 jaar op o.a. incidentie van harten vaatziekten (fataal en niet-fataal). Maximale follow up van 11,5 jaar. De interventie loopt nog steeds. Resultaten na 1 jaar zijn gepubliceerd. NB. Controlegroep wel voorlichting, maar minder intensief



12 maanden durend multitherapie programma met maandelijkse individuele voorlichting over voeding (volgens Canadese voedingsrichtlijnen), lichaamsbeweging (thuis, 3-5 x per week op hometrainer + oefeningen met rekbanden), omgang met diabetes, hypertensie en hyperlipidemie. Tussendoor minimaal 2 maal per dag zelfcontrole van glucose en minimaal 2 maal telefonisch contact over uitslagen, aanpassingen en motivatie. Indien doelen niet behaald na 3 maanden medicatie (naast gebruikelijke medicatie)

Voor alle respondenten: aanloop periode van 2 weken met o.a. voorlichting over diabetes, belang van voeding en beweging en stoppen met roken. Daarna in interventiegroep dieet + bewegingsprogramma, gericht op gewichtsverlies (gewichtsafname van > 10% in 1e jaar met als doel afname van > 7%). Interventie gebaseerd op groeps gedragsprogramma's. Maand 1-6 wekelijks contact (waarvan 1 individueel). Maand 7-12 om de week groepsbijeenkomst. Bijeenkomsten geleid door diëtisten, psychologen en beweegdeskundigen. Voor iedereen standaard medische zorg door eigen arts.

Interventie


USA

Land

Pi-Suner Ryan (Look AHEAD Research Group) 2007 2003

Eerste auteur Jaar

Standaardzorg door eigen arts. Algemene gezondheidsen diabetes voorlichting. Metingen na 6, 12 en 18 maanden.

Diabetes ondersteuning en voorlichting. 3 groepssessies per jaar (over voeding, beweging, sociale steun). Tussendoor niet gewogen en geen counseling



Totale duur van interventie 12 maanden, met metingen na 6 maanden en na 12 maanden. Follow up metingen na 18 maanden (6 mnd na einde interventie)

Totale duur intensieve interventie 4 jaar, met follow up tot 11,5 jaar. Na 4 jaar nog steeds contact, maar minder intensief. Uitgebreide metingen jaarlijks + beperkte metingen halfjaarlijks


Na 12 maanden: in interventiegroep significant vaker doel behaald voor HbA1c, diastole, LDL-chol en triglyceriden; in interventiegroep grotere verbetering van nuchter glucose, HbA1c, systole en triglyceriden; in interventiegroep significante daling van energie- en vetinname; verbetering 'exercise volume'(in MET) in interventiegroep, maar niet in controlegroep; in interventiegroep toename medicatie (diabetes, hypertensie en lipiden); kwaliteit van leven (op basis van vragenlijst) meer verbeterd in interventiegroep dan in controlegroep (13% vs 6%, p=0,003); na 18 maanden: alleen voor LDLchol nog significant vaker doel behaald in interventiegroep. In interventiegroep significante toename van gewicht, HbA1c en systole en afname van activiteit.

Na 1 jaar: gewicht -8,6% vs -0,7% in controle (p<0,001); 55% doel bereikt (> 7% gewichtsafname) vs 7% in controle; middelomtrek -6,2cm vs -0,5 cm in controle (p<0,001); toename fitheid met 20,9% vs 5,9% in controle (p<0,001); afname glucoseverlagende medicatie vs stijging bij controle; nuchter glucose -21,5 mg/dl vs -7,2 mg/dl bij controle (p<0,001); HbA1c -0,64% vs -0,14% bij controle (p<0,001); systole -6,8 mmHg vs -2,8 mmHg bij controle (p<0,001); diastole -3,0 mmHg vs -1,8 mmHg bij controle (p<0,001); LDL-chol NS; HDL-chol +3,4 mg/dl vs +1.4 mg/dl (p<0,001); triglyceriden -30,3 mg/dl vs -14,6 mg/dl (p<0,001); metabool syndroom -14,7% vs -7,1% (p,0,001); voor effect op cardiovasculaire eindpunten langere follow up nodig

Uitkomst


UK

CR

KIrk 2004

GoldhaberFiebert 2003

RCT bij personen met type 2 diabetes (82% vrouwen), gem. lft. 57 (C) en 60 (I) jaar, gem. BMI 29 (C) en 30 (I)

RCT bij mannen en vrouwen met type 2 diabetes, inactief, gem. lft. 57 jr, gem. BMI 34,6


75

70

N

Het betreft hier een pilotstudie met een beperkt aantal deelnemers (na 12 weken nog 61 personen over) met een totale duur van slechts 12 weken. Hierdoor geen info over effect op lange termijn.

Na 6 maanden nog 63 personen over en na 12 maanden nog 59. In controlegroep ook telefonisch contact tussendoor, maar niet over lich. activiteit. NB. klein aantal deelnemers!



Voor iedereen standaard diabetes informatie aan begin. Daarna interventie: 11 wekelijkse voedingslessen (90 min) gericht op gewichtsverlies en gezonde voeding. Wekelijks doelen gesteld + schriftelijke info meegegeven. Daarnaast uitnodiging tot deelname aan wandelgroep, 3x per week 60 min, alleen indien dit verantwoord was. Deelname aan wandelgroep door klein deel van de interventiegroep (11 van de 40, en 9 van degenen die de studie afmaakten)

Alle patiënten kregen schriftelijke informatie over lich. activiteit. Interventie: lich. activiteit counseling, bestaande uit individueel contact met onderzoeksassistent van 30 min. volgens stages of change model. Advies afh. van stadium van gedragsverandering. Doel: > 30 min matig actief op meeste weekdagen. Indien al actief: 3 x 20 min matig tot intensieve activiteit per week om conditie te verbeteren. Na 6 maanden herhaling. Tussendoor telefonisch contact (1 en 3 maanden na elk consult)

Interventie


Land

Eerste auteur Jaar

Standaard diabetes informatie aan begin

Standaard schriftelijke info at baseline (net als interventiegroep) en na 6 maanden. Telefonisch contact 1 en 3 maanden na uitreiken info, maar niet over onderwerpen die met lich. activiteit te maken hebben.



Totale duur interventie 12 weken

Totale duur interventie 12 maanden, met metingen na 6 en 12 maanden.


Na 12 weken: BMI -0,4 kg/m2 vs +0,2 kg/m2 in controlegroep (p=0,022); gewicht -1,0 kg vs +0,4 kg (p=0,028); nuchter glucose -19 mg/dl vs +16 mg/dl (p=0,048); HbA1c -1,8% vs -0,4% (p=0,028); geen significante verschillen voor serum lipiden en bloeddruk.

In interventiegroep meer lichamelijke activiteit na 6 en 12 maanden in vergelijking met controlegroep. In controlegroep afname van aantal stappen (stappenteller) na 12 mnd tov baseline. Verder significante groepsverschillen (p<0,05) voor verandering in HbA1c (-0,26% vs +0,15%), systole (-7,7 mmHg vs +5,6 mmHg) en fibrinogeen (-0,28 mmol/l vs +1,43 mmol/l) tussen baseline en 6 maanden en voor totaal cholesterol (-0,33 mmol/l vs +0,04 mmol/l) tussen baseline en 12 maanden. Geen significant verschillend effect op BMI en diastole. Wel meer personen in interventiegroep die voldoen aan richtlijn voor bloeddruk (onder 140/80) na 6 en na 12 maanden.

Uitkomst

16


DE

Hanefeld 1996 1991

RCT bij mannen en vrouwen met pas gediagnosticeerde diabetes type 2, 30-55 jaar (gem. ca 46 jr), gem BMI ca 29

RCT bij personen met type 2 diabetes, gem lft 59 jr, gem BMI 23


1139

2.205

N

NB. Ook gebruik van medicatie in één van de interventiegroepen. Voor dit overzicht alleen gekeken naar effect van leefstijlinterventie. Na 5 jaar nog 1008 personen over (88,5%). Na 11 jaar follow up gekeken naar risicofactoren voor MI en sterfte (N=994)

Studie loopt nog steeds. Doel is uitgebreide metingen uit te voeren na 5 jaar. Nu tussentijdse resultaten na 3 jaar



Diabetes Intervention Study (DIS): 3 groepen: 1=controle; 2=intensief leeftstijlprogramma+placebo; 3=intensief leefstijlprogramma + clofibric acid. 5-jaar durende interventie gericht op gewichtsverlies, laag-vet voeding, verhoging van lich. activiteit (2/3 deel moet aerobe training zijn; groepstraining aangeboden, echter grootste deel wilde individuele training), stoppen met roken. Bij bloeddruk >= 160/95 bloeddrukverlagende medicatie. 3-maandelijks contact en jaarlijks uitgebreide metingen/meten van therapietrouw

Japan Diabetes Complications Study (JDCS): Langdurige (doel: minstens 10 jaar) intensieve leefstijlinterventie op gebied van voeding, bewegen en therapietrouw, als aanvulling op standaardzorg. Telefonische counseling (15 min) minstens 1x per 2 weken + aanvullende counseling-sessies aangemoedigd. Voorlichtingsmateriaal gericht op belang van leefstijl en gedragsverandering. Regelmatig controle van veranderingen in voeding, bewegen en overige parameters (van te voren doelen gesteld). Dagboek om labuitslagen ed bij te houden, Gebruik van stappenteller. Indien doelen niet behaald, uitreiken van aanvullend voorlichtingsmateriaal. Wijzigingen in medicatie gelijk in controle en interventiegroep

Interventie


JP

Land

Sone 2002

Eerste auteur Jaar

Standaard diabetes behandeling (incl voedingsadvies + behandeling van hypertensie), met 3-4 maandelijks controles in ziekenhuis. Voor RCT alleen aan begin en eind van de studie gemeten.

Standaardzorg



Duur interventie 5 jaar, met 3-maandelijks contact, follow up na 11 jaar

Minimale follow up 10 jaar. Studie loopt nog steeds


Na 5 jaar: in leefstijlgroepen verbeterde glucose controle (gecorrigeerd nuchter glucose 9,27 mM in controle, 8,70 mM bij leefstijl en 8,62 mM bij leeftstijl + clofibric acid, p<0,01) + minder diabetesmedicatie (47% in controle, 28% bij leefstijl, 34% bij leefstijl+clofibr.); P/S-ratio voeding verhoogd (0,26 in controle vs 0,39 in leefstijlgroep), maar geen effect op gewicht of totaal vetinname; lich. activiteit verhoogd tov controle (p<0,01); minder rokers in interventiegroepen; bloeddruk in interventiegroepen verlaagd (tov stijging in controle), maar wel hoger percentage met bloeddrukverlagende medicatie!; in alle groepen stijging totchol; in alle groepen stijging triglyceriden, maar significant minder in interventiegroepen. Geen significant effect op incidentie ischemische hartziekten en op sterfte. NB. Bij follow up na 11 jaar bleken bloeddruk en roken onafhankelijke risicofactoren voor MI te zijn en mannelijk geslacht, leeftijd, bloeddruk, triglyceriden, postprandiale glucose en roken voor sterfte.

Na 3 jaar: significant lagere HbA1c niveaus in interventiegroep (van 7,68% naar 7,53%, vs van 7,80% naar 7,70% in controlegroep). Het verschil was al na 2 jaar significant. Geen significant verschil tussen de 2 groepen wat betreft plasma glucose, plasma insuline, serum triglyceriden, HDL-cholesterol. Effecten op micro- en macrovasculaire complicaties nog niet bekend. Subgroepanalyse: Grootste daling in HbA1c bij personen > 60 jaar (in totale groep) + daling in HbA1c alleen bij personen met baseline HbA1c > 7,5% (zowel bij controle als bij interventie) vs stijging bij HbA1c <= 7,5%

Uitkomst


Land


-

Norris 2005

Review + meta-analyse van RCT's bij personen > 18 jaar met pre-diabetes (IGT of IFG) en overgewicht

Meta-analyse van RCT's bij personen met IGT

5168

?

N

Totaal 9 studies met follow up van 1-10 jaar (gem 3.2 jaar). Vanwege grote verschillen in studies was meta-analyse slechts in beperkte mate mogelijk. NB. bevat ook studies als DPP, FDPS, Da Qing etc., die ook afzonderlijk in tabel staan

In totaal 17 trials met 8084 personen, waarvan 10 trials met leefstijlinterventies. Ook metaanalyse uitgevoerd bij studies met interventies waarbij medicatie of kruiden zijn gebruikt, maar in dit overzicht alleen meta-analyse van leefstijlinterventies meegenomen. NB. In de meta-analyse zaten ook de FDPS, DPP, Da Qing e.d.,die ook apart in deze tabel zijn opgenomen!



Gewichtsverlies-interventies door middel van 1 of meer interventies op gebied van voeding, beweging of gedrag, met follow up van minimaal 12 maanden

Leefstijlinterventie wat betreft voeding, activiteit of beide. Doel van de interventies was het onderzoeken van het effect op het ontwikkelen van type 2 diabetes

Interventie


-

Gillies 2007

IGT/verhoogd nuchter glucose

Eerste auteur Jaar

Wisselend, oa standaardzorg of algemeen advies/ minder intensieve interventie

Niet beschreven, waarschijnlijk standaardzorg en in sommige gevallen algemeen advies



Follow up >= 12 maanden (1-10 jaar, gem 3,2 jaar). Wisselende duur van interventie (4 weken tot 10 jaar)

Wisselend; geen grenswaarde gesteld


Gewichtsverlies variërend van 0,2 tot 6 kg. In 4 studies met follow up van 1 jaar, gepoolde gewichtsafname van 2,8 kg (95% CI 1,0-4,7) en afname BMI van 1,4 kg/m2 (95% CI 0,5-2,3) vergeleken met standaardzorg. In 2 studies met follow up van 2 jaar, gepoolde gewichtsafname van 2,7 kg (95% CI 1,9-3,4). In 3 van de 5 studies waarin incidentie van diabetes werd gemeten was er een significante reductie tov controle (DPP, FDPS en Da Qing). Geen meta-analyse mogelijk voor andere eindpunten. In afzonderlijke studies klein effect op bloeddruk en lipiden.

Hazard ratio (HR) voor ontwikkelen van diabetes 0,51 (0,440,60) voor totale groep (dwz 49% reductie in ontwikkelen van diabetes). Voor voedingsinterventies: HR=0,67 (0,49-0,92); voor beweeginterventies: HR=0,49 (0,32-0,74); voor combi voeding/ bewegen: HR=0,49 (0,40-0,59). Leefstijlinterventies waren meest effectief bij personen met hogere BMI. Leefstijlinterventies even effectief als interventies met medicatie (HR=0,70 voor orale diabetesmedicatie en HR=0,44 voor anti-obesitas medicatie)

Uitkomst

18


FI

Lindström Tuomilehto Uusitupa 2006 2003a 2003b 2001 2000

RCT bij mannen en vrouwen met verstoorde glucosetolerantie (IGT) en overgewicht (gem BMI 31), gem. 55 jaar

RCT bij personen met verstoorde glucosetolerantie (IGT) + familiegeschiedenis diabetes of BMI >= 25 kg/m2 (gem ca 29); > 40 jaar (gem lft 55 (I) en 58 (C))


522

114

N

5 publicaties over dezelfde studie, met verschillende eindpunten en follow up. Controlegroep kreeg ook een algemeen gezondheidsadvies, maar niet individueel. Na afloop van inteventie kregen alle deelnemers hun testresultaten en info over de uikomsten van de studie.

Controlegroep kreeg ook eenmalig advies over gezonde voeding, gewichtsverlies en lich. activiteit. Analyses uitgevoerd op 102 personen na 1 jaar, op 88 personen na 2 jaar en op 83 personen na 3 jaar. Na ruim 4 jaar 32% uitval



Finnish Diabetes Prevention Study (FDPS): Intensief (persoonlijk) voedings- en beweegadvies (7 maal in 1e jaar en daarna elke 3 mnd), met als doelen: gewichtsverlies van >= 5%; < 30 en% totaal vet; < 10 en % verz. vet; vezel >= 15 g/1000 kcal; matig intensieve activiteit >= 30 min per dag. Advies meer te bewegen + toegang tot gratis (kracht)training sessies. Na afloop van interventie jaarlijks bezoek aan verpleegkundige gedurende follow-up periode.

SLIM: Voedingsadvies elke 3 maanden (individueel) door diëtist volgens 'Richtlijnen Goede Voeding' met nadruk op verminderen verz. vet; gewichtsverlies van 5-10% (afh. van mate van obesitas); stoppen met roken; indien nodig alcoholgebruik verminderen; verhogen lich. act. tot >= 30 min matig intensieve activiteit op >= 5 dagen pw + individueel advies hoe dit te bereiken; stimulering om aan (gratis) trainingsprogramma mee te doen (minstens 1 uur pw). Bezoek na 9 maanden was groepssessie ipv individueel.

Interventie


NL

Land

Roumen Mensink 2007 2004 2003a 2003b

Eerste auteur Jaar

Algemene mondelinge en geschreven infomatie at baseline, zonder individueel advies

Eenmalig mondeling + schriftelijke info over voordelen van gezonde voeding, gew. verlies en lich. activiteit. Geen individueel advies. Jaarlijks metingen



Duur interventie verschillend per patiënt: van 1-6 jaar (mediaan 4 jaar). Postinterventie follow up: mediaan 3 jaar.

Totale studieduur 3 jaar. Jaarlijks metingen. Laatste meting na ruim 4 jaar


Na totale follow up (7 jaar): significant minder gevallen van diabetes in interventiegroep (hazard ratio 0,57 (0,43-0,76). (na gem follow up van 3.2 jaar risicoreductie van 58%). Risicoreductie voor diabetes was gerelateerd aan het succesvol behalen van de interventiedoelen voor gewichtsverlies, verminderde inname van totaal en verz. vet, verhoogde vezelinname en verhoogde lich. activiteit; gedurende interventieperiode significante verlaging van lich. gewicht (ca 3-4 kg) en inname van totaal en verz. vet in interventiegroep vergeleken met controlegroep + stijging inname van vezel en stijging % lich. activiteit (ook daling middelomtrek, bloeddruk, lipiden, glucose, etc.). Na beëindigen interventie nog steeds verlaagd risico op diabetes (RR reductie van 36%)

Na 1 jaar: gewicht -2,7 kg vs -0,2 in controle (p<0,01); BMI -0,9 kg/m2 vs -0,0 kg/m2 (p<0,001); middelomtrek -3,5 cm vs -1,4 cm (p<0,05); vetmassa -1,2 kg vs +0,5 kg (p<0,05; n=69); VO2max +0,10 l/min vs -0,0 l/min (p<0,05;n=85); 2-uurs glucosegehalte -0,8 mmol/l vs +0,2 mmol/l (p<0,05); nuchter insuline -2,5 mU/l vs +0,4 mU/l (p,0,05); insulineresistentie gedaald in interventie vs lichte stijging controle (p<0,05); voeding: meer vezel en KH + minder totaal vet, verz.vet en eov vergeleken met controle (p<0,05); Gewichtsverlies en verhoogde VO2max waren de belangrijkste determinanten van verbeterde glucosetolerantie en insuline-restistentie. Na 2 jaar: gewicht -2,4 kg vs -0,1 kg in controle (p<0,01); BMI -0,8 kg/m2 vs +0,0 kg/m2 in controle (p<0,01); saggitale diameter -9,5 mm vs +3,2 mm in controle (p<0,01); VO2max +0,09 L/min vs -0,03 L/min in controle (p<0,05); 2-uurs glucose -0,6 mM vs +0,8 mM in controle (p<0,01); normale glucosetolerantie bij 50% vs bij 29% in controle (p<0,05); triglyceriden -0,30 mM vs +0,25 mM in controle (p<0,01); voeding: toename KH + afname totaal en verzadigd vet vs geen verandering in controle (p<0,01); toename vezelinname vs geen verandering in controle (p=0,07). niet (meer) siginificant verschillend: % lich.vet, middelomtrek, WHR, nuchter glucose, HbA1c, nuchter insuline, totchol, HDLchol, LDLchol; Grootste effecten bij personen die zowel voeding als activiteitadvies goed gevolgd hadden. Na 3 jaar: gewicht -1,29 kg vs +0,64 kg in controlegroep (p<0,05); 2-uurs plasma glucose: -0,22 mM vs +0,90 mM in controle (p<0,05). Metabool syndroom: geen verandering in interventiegroep (van 56% naar 58%) vs lichte stijging in controle (62% naar 68%). Na 4 jaar: 2-uurs glucose waarden, hoeveelheid verzadigd vet en lichamelijk activiteit significant verbeterd tov controle. Diabetesincidentie 30% lager in interventiegroep

Uitkomst


USA

IN

Knowler Ratner DPP researchgroup Orchard 2002 2006 2005 2005

Ramachandran 2006

RCT bij mannen en vrouwen (Aziatisch/ India) met IGT, 35-55 jaar (gem ca 45 jr), gem BMI ca 26 kg/ m2

Gerandomiseerde clinical trial bij personen met IGT en overgewicht (gem BMI 34), >= 25 jaar (gem. 51 jaar)


531

3234

N

In 2 groepen ook medicatie, maar hier alleen gekeken naar leefstijlgroep (N=133) vs controle (N=136). Aan eind van de studie nog 502 personen over (waarvan 253 in leefstijl en controlegroep)

Placebogroep en metforminegroep kregen ook een standaard leefstijladvies (over voeding, gewicht en activiteit), maar minder intensief (jaarlijks contact). Meerdere publicaties over zelfde studie met verschillende eindpunten



Indian Diabetes Prevention Program (IDPP-1): Verdeling in 4 groepen: 1. controle; 2. leefstijlinterventie; 3. metformine; 4. leefstijl + metformine. Leefstijladvies betrof voeding (vermindering energie-inname en suikers en vetten, meer vezelrijke producten) en activiteit (voor inactieve mensen: minimaal 30 min per dag stevig wandelen; voor actieve mensen: zo door blijven gaan). Individuele instructies at baseline + na 2 weken telefonisch of schriftelijk. Daarna maandelijks telefonisch contact en 6-maandelijks persoonlijk contact. Jaarlijks metingen + 6-maandelijks bepalen of diabetes is ontstaan

Diabetes Prevention Program (DPP). 3 groepen: 1. standaard leefstijl + placebo (=controle); 2. standaard leefstijl + metformine; 3. intensief leefstijlprogramma. Doelen intensieve leefstijlinterventie: gewichtsverlies van >= 7% van begingewicht d.m.v. laag-calorie+laag-vet dieet + minimaal 150 min/week matig intensieve activiteit. 16 individueel begeleide lessen (24 weken) + daarna maandelijks individuele counseling + groepssessies om gedragsverandering te stimuleren. Geen trainingssessies.

Interventie


Land

Eerste auteur Jaar

Standaard gezondheidsadvies

Standaard leefstijladvies in de vorm van schriftelijke info over gezond dieet (NCEP Step 1), gewichtsverlies en activiteit, jaarlijks individule sessie van 20-30 minuten



Geplande duur 3 jaar. Mediane follow up 30 maanden (studie beëindigd vanwege positieve resultaten). Voor deel (213) wel 36 maanden follow up

Duur interventie: 24 weken met individuele begeleiding + gemiddelde follow up van 2,8 jaar (1,8 4,6 jaar) met maandelijkse individuele counseling en groeps-sessies


Na 30/36 maanden: Relatieve risicoreductie voor ontwikkelen van diabetes (tov controlegroep) in leefstijlgroep 28,5% (in metformine groep 26,4% en in leefstijl+ metformine 28,2%); gewicht: significante toename tov baseline in controlegroep + in leefstijlgroep alleen bij 24 maanden significante toename tov baseline (p=0,035); middelomtrek: geen significante veranderingen tov baseline; gedurende studie toename van therapietrouw wat betreft voeding en activiteit in leefstijl en leefstijl + metforminegroep.

Reductie optreden van diabetes in intensieve leefstijlgroep 58% tov placebogroep en 39% tov metforminegroep. Reductie diabetes metformine tov placebo 31%, dus grootste effect bij intensieve leefstijlgroep. Totaal gewichtsverlies in leefstijlgroep 5,6 kg tov 2,1 kg in metforminegroep en 0,1 kg in placebogroep (p<0,001). In leefstijlgroep: gewichtsdoel gehaald door 50% na 24 weken en 38% bij laatste bezoek + lich. activiteitsdoel door 74% na 24 weken en 58% bij laatste bezoek. Energie-inname na 1 jaar gedaald met 450 kcal in leefstijlgroep tov 296 kcal in metforminegroep en 249 kcal in placebogroep (p<0,001). Daling vetinname na 1 jaar 6,6% in leefstijlgroep tov 0,8% in metformine en placebogroep (p<0,001). In leefstijlgroep grotere daling systole en diastole + gelijke prevalentie hypertensie tov stijging bij metformine en placebo + minder antihypertensieve medicatie; totchol NS; triglyceriden: grotere daling in leefstijlgroep; HDL-chol significant gestegen tov metformine en placebo + minder medicatie voor dyslipidemie. Te lage aantallen voor effect op cardiovasculaire eindpunten (hiervoor langere follow up in DPP-OS); afname van incidentie van metabool syndroom tov placebo van 41% in leefstijlgroep (p<0,001) en 17% in meforminegroep (p=0,03) + 29% in leefstijl tov metformine (p<0,001)

Uitkomst

20


JP

Kosaka 2005

RCT bij mannen met IGT, 30-70 jaar (>85% 40-60 jaar), gem BMI ca 24

RCT bij personen met IGT (+ gem. BMI at baseline ca. 30 kg/m2), 41-75 jaar (gem ca 58 jr)


458

78

N

NB de controle groep kreeg ook advies om af te vallen indien nodig (BMI < 24), maar minder intensief.

Complete gegevens na 6 maanden voor 69 respondenten, na 12 maanden vor 62 respondenten en na 24 maanden voor 54 respondenten. NB. De resultaten na 6 maanden zijn in 2 verschillende publicaties vermeld en verschillen tov elkaar door verschillend aantal personen in analyse. In deze tabel de resultaten uit 1 publicatie (de meest recente) overgenomen.



2 groepen: standaard interventie groep (=controle) en intensieve interventiegroep. In intensieve interventiegroep advies op BMI < 22 te houden/ brengen dmv voeding en activiteit. Voeding: hoeveelheid 10% verminderen, meer groenten, minder vet en alcohol, individueel advies over snacks en fruit. Activiteit: matig intensieve activiteit 30-40 min per dag. Herhaling advies elke 3-4 maanden

2 jaar durende leefstijl-interventie door diëtist en fysiotherapeut, gebaseerd op stages of change model. 12 individuele review-afspraken van 15-20 min. over de totale pe-riode van 2 jaar, in frequentie afnemend van 2-wekelijks naar 2-maandelijks. Voedingsadvies door diëtist waarbij individueel actieplan werd gemaakt: regelmatig eten, meer groente en fruit, minder vet (< 30 en%+ mov/ verz.vet ratio >= 1), minder suiker en voldoende vezel (>= 20 g per 4,2 MJ), ca 50 en% koolhydraten. Indien overgewicht: BMI verlagen tot < 25, ook schriftelijke info, Lichamelijke activiteit: actieplan aangepast aan leefstijl respondent met als doel 20-30 min aerobe activiteit minimaal 1x per week. Schriftelijke info + kortingspas voor vrije tijds activiteiten.

Interventie


UK

Land

Oldroyd 2006 2001

Eerste auteur Jaar

Advies om BMI < 24 te houden/ brengen dmv kleinere porties + verhoging lichamelijke activiteit. Elke 6 maanden herhaald

Geen voedings- of beweeg-advies gedurende de studieperiode



Totale follow up 4 jaar. Metingen elke 3-4 maanden (bloeddruk, gewicht) of elke 6 maanden (OGTT, bloedonderzoek)

Duur interventie 2 jaar. Metingen na 6, 12 en 24 maanden


Na 4 jaar: 67,4% reductie in ontwikkelen van diabetes (9,3% vs 3,0%, P<0,001). Gewichtafname 2.18 kg vs 0,39 kg in controlegroep (p<0,001). Positieve correlatie tussen diabetes-incidentie en gewichtsverandering. Negatieve correlatie tussen verbetering van glucosetolerantie en gewichtsverandering.

Na 6 maanden: daling in vetinname tov controlegroep -13,6g/dag vs +3,7g/dag, p=0,037; percentage gestart met (zware) lich. inspanning +33,1% vs -3,1%, p=0,03; gewichtsverlies: -1,1 kg vs +0,54 kg, p=0,010; nuchter serum insuline: -2,5 mU/l vs +0,60 mU/l, p=0,008; Na 24 maanden: daling vetinname: -24,4g/dag vs -6,5g/dag (p=0,027); daling rustpolsslag -4,4 slagen/min vs +1,2 slagen/min (p=0,023) + percentage gestart met (zware) lich. inspanning: +32,1% vs -4,2%, p=0,03; gewichtsverlies -1,8 kg vs +1,5 kg. p=0,008; afname heupomtrek -2,1 cm vs +1,8 cm, p=0,001; verbetering insulinegevoeligheid. Geen significant effect op glucosetolerantie, cholesterolwaarden, middelomtrek e.d.. Resultaten na 12 maanden zaten ongeveer tussen die van 6 en 24 maanden in.

Uitkomst


NZ

SE

Ley Swinburn 2004 2001

Eriksson 1998 1991

Trial (niet random!) bij mannen met IGT, gem lft 50 jaar, gem BMI 24,3 (C) - 27,7 (DM2)

RCT bij mannen en vrouwen met IGT, gem. BMI 29, gem 52 jaar


6956

136

N

Studie was alleen de 1e 6-12 maanden random (pilot). In eerdere publicatie is feasibility studie beschreven bij een deel van de populatie. Hierin gekeken naar effect op intermediairen (lichaamsgewicht, glucosetolerantie, VO2max, bloeddruk, lipiden e.d.)

Metingen na 2 jaar bij 104 personen, na 3 jaar bij 99 personen en na 5 jaar bij 103 personen



Malmö Preventive Trial: screening van alle mannen op leeftijd gem. 48 jaar. Daarna indeling in 4 groepen: 1. diabetes (N=144); 2. IGT interventiegroep (N=288); 3. IGT standaardbehandeling (N=135); 4. rest: normale glucose tolerantie (NGT, N=6389). Interventie: georganiseerd dieet en bewegingsprogramma gedurende 5 jaar, met jaarlijks 'check-ups'. Bij leeftijd gem. 54 jaar voor iedereen opnieuw screening en vervolgens IGT interventiegroep weer 6 jaar regelmatig gevolgd. In IGT standaardbehandelingsgroep personen met diabetes doorverwezen voor behandeling + personen met nog steeds IGT weer standaardadvies. Sterfte gevolgd vanaf 48 jaar tot 60 jaar.

1 jaar durende interventie gericht op verminderde vetinname (ad libitum dieet). Maandelijkse voorlichtingsbijeenkomsten (vermindering vetinname + info hoe dat moet, persoonlijke doelstelling, zelfmonitoring (voedingsdagboekje)). Metingen at baseline, na 1 jaar (eind interventie) en na 2, 3 en 5 jaar.

Interventie


Land

Eerste auteur Jaar

Algemeen advies aan begin + na 6 jaar

Duur interventie 5 jaar, totale follow up 12 jaar.


Algemeen voedingsadvies bij begin van de studie


Duur interventie 1 jaar, met follow up metingen na 2, 3 en 5 jaar


At baseline in beide IGT-groepen en diabetesgroep ongunstiger risicoprofiel tov NGT-groep (overgewicht, hypertensie, etc.), maar IGT-groepen vergelijkbaar. Totaal sterfte: in IGTinterventiegroep vergelijkbare sterfte als in NGT-groep (6.5 vs 6.2 per 1000 personen at risk) en lager dan in IGT-standaardbehandelinggroep (6.5 vs 14 per 1000, p=0,009) en lager dan diabetesgroep (6,5 vs 22,6 per 1000, p=0,0001); sterfte aan IHZ: in IGT-standaardbehandeling en diabetesgroep sterfte aan IHZ 4-7 keer hoger (p<0,001) dan in NGT groep en in IGT-interventiegroep slechts 2 keer hoger (niet significant verschillend van NGT-groep). Bij combineren van beide IGT-groepen werd de totale sterfte voorspeld door interventie (niet door BMI, bloeddruk, roken, cholesterol en 2-uurs glucose). Resultaten na 5 jaar behandeling in deel van populatie (hierbij ook interventie in diabetesgroep): afname gewicht 2.3-3.7% in interventiegroep vs toename van 0.5-1.7% bij IGT-standaard en NGT-groep (p<0,0001); VO2max toename van 10-14% vs afname van 5-9% (p<0,0001); glucosetolerantie genormaliseerd bij 50% van IGT-groep, 50% van diabeten in remissie; daling % rokers in interventiegroepen; verbetering van glucosetolerantie gerelateerd aan gewichtsafname en verhoogde fitheid.

Gewichtsafname tov controlegroep: na 1 jaar -3,3 kg, na 2 jaar -3,2 kg, na 3 jaar -1,6 kg, na 5 jaar geen significant verschil. Geen effect op nuchter glucose, maar wel op 2-uurs glucose (ook nog na 5 jaar: stijging 1,02 mmol vs 2,30 mmol in controle)) en op 2-uurs insuline na 1 jaar (-4,87 mmol vs -3,8 mmol in controle; niet gemeten na 2, 3 en 5 jaar). Glucosetolerantie: na 1 jaar minder personen met IGT of type 2 diabetes in interventiegroep (47% vs 67%, p<0,05), maar na 2, 3 en 5 jaar niet significant verschillend. In groep met hoogste therapietrouw na 5 jaar wél lager nuchter glucose (p=0,041) en 2-uurs glucose (p=0,026) tov controlegroep; Totchol, LDL-chol, Totaal/ HDL-ratio: alleen na 1/2 jaar significant lager dan controle en geen effect op HDL-chol en triglyceriden; Systole: alleen na 1/2 jaar significant lager; Diastole ook na 5 jaar nog significant lager (-7,16 mmHg vs -4,2mmHg in controlegroep); Voeding: na 1 jaar lagere energie- en vetinname in interventiegroep, maar na 5 jaar geen verschil meer, muv hogere calciuminname in interventiegroep. Activiteit: na 1 jaar vaker toename in activiteit in interventiegroep, maar na 2 jaar niet meer significant verschillend en na 3 jaar vaker activiteit in controlegroep (NS).

Uitkomst

CN

UK

Pan 1997

Dyson 1997

RCT bij personen met verhoogd nuchter plasma glucose (5,5-7,7 mmol/l), gem lft 50 jaar, BMI onbekend (gem gewicht ca 82 kg)

RCT bij mannen en vrouwen met IGT, gem 45 jaar, gem BMI ca 26


227

577

N

PZ126

BMI CHD CI CT CCT DPP DPP-OS eov FDPS

= Body Mass Index = Coronary Heart Disease = 95% Confidence Interval = Clinical Trial = Controled Clinical Trial = Diabetes Prevention Program = Diabetes Prevention Program Outcomes Study = enkelvoudig onverzadigd vet = Finnish Diabetes Prevention Study

2x2 factor design; respondenten gelijktijdig gerandomiseerd over medicatie en controle (placebo of geen tabletten), dus in totaal 4 groepen. In dit artikel alleen gekeken naar basis vs intensieve leefstijl. Om effect van medicatie uit te sluiten ook analyses uitgevoerd bij personen zonder medicatie-interventie. Na 1 jaar nog 201 personen over.

Voor 530 respondenten totale follow up van 6 jaar. Hierop zijn de analyses gebaseerd.


HR HVZ IFG IGT IHZ KH KvL MI NGT

= Hazard Ratio = Hart- en Vaatziekten = Impaired Fasting Glucose = Impaired Glucose Tolerance = Ischemische hartziekten = koolhydraten = Kwaliteit van Leven = Myocard Infarct = Normale Glucose Tolerantie


Fasting Hyperglycaemia Study: basis leefstijladvies vs intensief leefstijladvies. Interventie: voeding: voeding volgens richtlijnen van Britse Diabetesvereniging, oa minder vet en meer vezels. Bij BMI > 22 advies af te vallen. Bij BMI <= 22 gewicht constant houden. beweging: geleidelijk verhogen van lich. activiteit, in 1e 3 maanden volgens gestructureerd programma (van 20-30 min 2-3 keer per week naar 5-6 keer per week aan eind van het jaar) met activiteiten als lopen, zwemmen, fietsen, joggen e.d.; elke 3 maanden contact + bijhouden van voeding en activiteitendagboekjes

Da Qing IGT and Diabetes Study: indeling in 4 groepen: 1. dieet; 2. beweging; 3. dieet+ beweging; 4. controle. Dieet: bij personen met BMI < 25 dieet met 25-30 kcal/kg lich. gewicht, 55-65% KH, 10-15% eiwit en 25-30% vet + meer groenten en minder alcohol en suikers. Bij personen met BMI ≥ 25 advies af te vallen tot BMI 23. Individuele en groepscounseling, afnemend van wekelijks naar 3 maandelijks. Beweging: verhoging van activiteit met 1 unit per dag of 2 units per dag indien < 50 jaar, zonder HVZ of arthritis. Counselingsessies afnemend van wekelijks naar 3 maandelijks.

Interventie


Land

Eerste auteur Jaar

Eenmalig schriftelijke voedingsadvies + door arts advies af te vallen bij BMI > 25 + meer te bewegen. 3-maandelijks metingen, maar geen herhaling van advies

Algemene informatie over diabetes en IGT, ook schriftelijke informatie. Geen individuele instructies en geen counselingsessies


Na 1 jaar: In intensieve leefstijlgroep grotere daling vetinname tov basisadvies groep (verschil 2.1%, p=0,04) en grotere stijging VO2max (verschil 0,20 L/min, p=0,007). In beide groepen na 3 maanden significant gewichtsverlies tov baseline (1,5 kg, p<0,001), maar na 1 jaar weer bijna op baseline + niet significant verschillend van elkaar. In groep zonder medicatieinterventie na 1 jaar nog wel significant gewichtsverlies (1.2 kg), maar geen verschil tussen de basis of intensieve leefstijlgroep. Geen sign. verschillen in bloeddruk, WHR, vezel, eiwit, KH, energie. Geen verschil in effect op nuchter glucose, HbA1c, cholesterol, triglyceriden, ook niet na uitsluiten van personen met medicatie-interventie (wel in beide groepen gunstige veranderingen). NB. Hogere uitval in intensief leefstijlgroep (16% vs 7%, p=0,03).

Na 6 jaar: incidentie van diabetes 44% in dieet + beweginggroep, 45% in beweginggroep, 47% in voedingsgroep en 66% in controlegroep. Alle interventiegroepen significant veschillend van controlegroep (p<0,05), maar onderling niet significant verschillend. Reductie van diabetes (gecorrigeerd voor baseline BMI en nuchter glucose) grootst in beweeggroep (46%, p<0,0005), gevolgd door dieet + beweeggroep (42%, p<0,005) en dieetgroep (31%, p<0,03). Combinatie van dieet + bewegen heeft dus geen extra effect tov alleen beweeginterventie.

Uitkomst

NS = Niet Significant OR = Odds Ratio P/S ratio = verhouding meervoudig onverzadigd/verzadigde vetzuren RCT = Randomised Controlled Trial RR = Relatief Risico VO2max = maximaal zuurstofopnamevermogen (maat voor uithoudingsvermogen) WHR = Waist Hip Ratio


Totale duur 1 jaar, met uitgebreide metingen na 1 jaar en beperkte tussentijdse metingen bij 3-maandelijks bezoek

Totale duur 6 jaar, met elke 2 jaar follow up metingen + tussendoor elke 3 maanden bij arts


Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van diabetes. mellitus bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen

Recommend Documents