Efekt nutriční intervence u onkologických pacientů v podmínkách ČR X. OSTRAVSKÉ DNY LÉČEBNÉ VÝŽIVY
10.9.2015 Viktor Maňásek Komplexní onkologické centrum Nový Jičín
Fakta Ročně je v ČR nově diagnostikováno více než 78 500 zhoubných novotvarů.
Ročně v ČR umírá více než 27 000 pacientů se zhoubným nádorem. Celkem v ČR žije více než 490 000 pacientů se zhoubnými nádory nebo pacientů s onkologickým onemocněním v minulosti. Každý 3.člověk v ČR onemocní rakovinou, každý 4. na ni zemře Zdroj: Národní onkologický registr ČR
(Zdroj: ČOS data z roku 2012)
Je o koho pečovat: epidemiologická zátěž v ČR patří k nejvyšším na světě Příklad: zhoubné novotvary kromě kožních (C00-C97 bez C44) Incidence 0 Denmark France (metropolitan) Belgium Norway Ireland The Netherlands Slovenia Czech Republic Switzerland Hungary Iceland Germany Luxembourg Italy Slovakia United Kingdom Sweden Serbia Croatia Finland Austria Lithuania Spain Latvia Portugal Malta Estonia FYR Macedonia Montenegro Bulgaria Poland Romania Belarus Cyprus Russian Federation Republic of Moldova Ukraine Albania Greece Bosnia Herzegovina
100
200
ASR (W)
300
Mortalita
400
evropské země okolní země Česká republika 8. místo v Evropě
0 Hungary Serbia FYR Macedonia Montenegro Croatia Poland Lithuania Latvia Romania Slovakia Slovenia Denmark Russian Federation Czech Republic Belarus Bulgaria Republic of Moldova The Netherlands Belgium Ukraine Albania United Kingdom Ireland France (metropolitan) Estonia Austria Italy Germany Norway Portugal Greece Spain Luxembourg Bosnia Herzegovina Switzerland Sweden Malta Iceland Finland Cyprus
50
100
ASR (W)
150
200
evropské země okolní země Česká republika 14. místo v Evropě
Zdroj: Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F.GLOBOCAN 2012 v1.0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2013. Available from: http://globocan.iarc.fr
19 7 19 8 1980 8 19 2 8 19 4 8 19 6 8 19 8 9 19 0 9 19 2 1994 9 19 6 2098 0 20 0 0 20 2 0 20 4 0 20 6 2008 10 60
40
20
0
Rok
140
100
80
60
40
20
0
Rok
70
60
50
40
30
20
ZN prostaty (C61) Počet na 100 000 osob
80
Rok
25
20
15
10
5
0
Rok
incidence
mortalita
19 1978 8 19 0 1982 8 19 4 1986 8 19 8 1990 9 19 2 1994 1996 9 20 8 2000 0 20 2 2004 0 20 6 2008 10
80
Počet na 100 000 osob
100
Počet na 100 000 osob
120
19 1978 8 19 0 1982 8 19 4 1986 8 19 8 1990 9 19 2 1994 1996 9 20 8 2000 0 20 2 2004 0 20 6 2008 10
Počet na 100 000 žen
ZN prsu (C50) u žen 90
10 0
30
19 1978 8 19 0 1982 8 19 4 1986 8 19 8 1990 9 19 2 1994 1996 9 20 8 2000 0 20 2 2004 0 20 6 2008 10
120
Počet na 100 000 osob
19 7 19 8 1980 8 19 2 8 19 4 8 19 6 8 19 8 9 19 0 9 19 2 1994 9 19 6 2098 0 20 0 0 20 2 0 20 4 0 20 6 2008 10
140
19 1978 8 19 0 1982 8 19 4 1986 8 19 8 1990 9 19 2 1994 1996 9 20 8 2000 0 20 2 2004 0 20 6 2008 10
Počet na 100 000 mužů
epidemiologická realita onkologie v ČR
Vývoj incidence a mortality ZN kolorekta (C18-C21) 70
ZN plic (C34)
60
50
40
30
20
10 0 Rok
ZN ledviny (C64) 25
ZN slinivky břišní (C25)
20
15
10 5
0 Rok
Závěry Nutriční screening v podmínkách ČR celonárodního průzkum v onkologických ambulancích v roce 2011 a 2012 (10 000 pacientů) 60,4% ambulantních onkologických pacientů v ČR je v riziku malnutrice bez ohledu na fázi onemocnění, dg. a způsob léčby
5
Průměrné BMI 26,8!!! Obezita maskuje závažné riziko podvýživy
¼ pacientů má malý příjem stravy
Každý čtvrtý pacient sní méně než POLOVINU obvyklého příjmu
Nedostatek specializované nutriční péče Pouze u
12.5%
pacientů
65,5% pacientů dostalo obecné dietní rady 25,5% pacientů byl doporučen nákup tekuté výživy
Projekty, prokazující příznivý efekt sippingu v onkologii 1. Význam individualizované nutriční péče v onkologické ambulanci ¹ 2. Efekt časné enterální výživy s vysokým obsahem bílkovin na komplikace a náklady léčby pacientů s kolorektálním karcinomem ² 1 Holečková P, Beneš P*, Stejskalová V, Červená M, Pála M, Deus M, Štěpánek L, Houserová P ÚRO Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK Praha *Interní odd. Nemocnice Na Homolce, Praha 2 Manasek V, Bezdek K. Perioperative Oral Nutritional Support in Colorectal Cancer Patients May Improve Clinical and Health Economics Outcomes Ann Oncol (2015) 26 (suppl 4): iv88 doi:10.1093/annonc/mdv233.295
Význam individualizované nutriční péče v onkologické ambulanci Holečková P, Beneš P*, Stejskalová V, Červená M, Pála M, Deus M, Štěpánek L, Houserová P ÚRO Nemocnice Na Bulovce a 1. LF UK Praha *Interní odd. Nemocnice Na Homolce, Praha
Cíl práce: Porovnat vývoj nutričního stavu pacientů během probíhající protinádorové léčby mezi: a) skupinou s běžnou nutriční péčí velké nemocnice (K) b) skupinou s individualizovanou péčí nutričním terapeutem (I)
Inspirace: Starke J et al.: Short-term individual nutritional care as part of routine clinical setting improves outcome and quality of life in malnourished medical patients. Clinical Nutrition 30 (2011) 194-201
Pacienti a metody: 82 pacientů - noví nemocní přicházející k ambulantní léčbě - histologicky ověřený karcinom - vstupní nutriční riziko PSNPO 2-4 body
Intervenční skupina Individuální nutriční intervence Individualizovaná dietní rada a sippingem 1g/kg P a 30kcal/kg E á 2 týdny: nutr.riziko, hmotnost, BMI, PS, síla stisku p.o. příjem E a P, skutečná spotřeba sippingu
jakýkoli sipping, kdykoli změna!
Výsledky:
Tab. Průměrné hmotnosti a 95% konfidenční intervaly [kg] skupina
intervenční
kontrolní
před 6 měsíci
85.4 (79.6; 91.1)
80.8 (75.8; 85.9)
screening
76.9 (71.4; 82.4)
71.8 (67.7; 75.9)
0. týden
77.2 (71.7; 82.6)
72.6 (68.4; 76.8)
2. týden
78.6 (73.2; 84.1)
74.4 (70.0; 78.7)
4. týden
76.7 (71.7; 81.7)
74.1 (70.0; 78.2)
6. týden
75.0 (70.1; 79.9)
72.4 (68.3; 76.5)
8. týden
72.7 (67.6; 77.7)
71.8 (67.8; 75.8)
12. týden
76.8 (71.7; 81.9)
67.0 (62.4; 71.6)
Závěr Individuálně podávaný sipping v průběhu onkologické léčby: • brání poklesu hmotnosti i svalové síly • i v dlouhodobém horizontu • pravděpodobně snižuje výskyt infekcí (8 x 24%)
Efekt časné enterální výživy s vysokým obsahem bílkovin na komplikace a náklady léčby pacientů s kolorektálním karcinomem Manasek V, Bezdek K. Perioperative Oral Nutritional Support in Colorectal Cancer Patients May Improve Clinical and Health Economics Outcomes Ann Oncol (2015) 26 (suppl 4)
Cíle projektu Primární cíl: zhodnotit efektivitu před a pooperační nutriční podpory na výskyt komplikací bez závislosti na stavu výživy
Sekundární cíl: zhodnotit ekonomický benefit nutriční podpory
Komplikace Relativní riziko pooperačních komplikací (%)
Dehiscence rány 2.2x nižší v SG Dehiscence anastomosy 4.3x nižší v SG Infekce 2x nižší v SG Rehospitalizace 1.7x nižší v SG
Náklady během hospitalizace Costs (EUR) during hospitalisation (median) p<0,001
p=0,005 3500 3000
3158 2595
2500
2037,4
2000 1500
1169
1000 500 0
study gr.
PROCEDURES
MATERIAL
control gr.
Costs don´t include oncology therapy (chemotherapy, radiotherapy, etc.)
Souhrnné náklady 180 dní po propuštění Costs (EUR) 180 days after hosp. admission (median) p<0,001, P=0,005 p<0,001
Costs don´t include oncology therapy (chemotherapy, radiotherapy, etc.)
Důvody k prosazování preskripce sippingu onkologem •Nákladná léčba často zmařená podvýživou – cca 2 tis.Kč výživa vs 100-300 tisíc onkol. léčba •Vysoké riziko z prodlení – 10-14 dní nutriční péče dostačuje •Je evidence o efektu výživy na náklady (doba hospitalizace, pooperační komplikace) •Onkologičtí pacienti – vysoký výskyt malnutrice, výživa může významně pomoci v efektivitě léčby
Náklady na sipping v onkologii - indikovaných pacientů
10.000
- maximální délka z ruky onkologa
x 28 dnů
- denní úhrada ZP
x 60 Kč
- CELKEM
16.800.000 Kč
Náklady na sipping v onkologii
- úhrada sippingu pojišťovnou 60 Kč/den x 28 dní = 1680 Kč/měsíc
Pacient - doplatek 200-1000 Kč/měsíc (dle druhu sippingu)
Náklady na prevenci NÚ a léčbu komplikací Druh terapie
Cena/cyklus (epizodu) v CZK
Antiemetická profylaxe (1 cyklus) 680-4 500 pegfilgrastim Terapie pseudomembranosní kolitidy 10 dní
23 000 43 000
Terapie febrilní neutropenie u hospitalizovaného pacienta na standardním oddělení Náklady za materiál na 1x zavedení CVK (při ceně CVK 160Kč)
20 000 – 80 000
Sipping na 1 měsíc
1680
780
Náklady na nutriční intervenci • představují cca 1% nákladů na komplexní protinádorovou terapii
Nutriční den v onkologii 29.4.2015
Unikátní celonárodní výzkum onkologických pacientů
Nutriční den v onkologii Proběhl 29.4.2015
Zúčastnilo se 42 onkologických ambulancí
Na vzorku více než 2400 pacientů
Co je riziko podvýživy Za rizikové faktory se považuje: 1) Hubnutí • ztráta tělesné hmotnosti o více než 5% za 6 měsíců 2) Hubenost • BMI pod 20 3) Nízký příjem stravy • méně než ¾ obvyklého denního příjmu stravy 4) Riziková diagnóza a věk nad 65 let
Riziko podvýživy 57 riziko
43 bez rizika
57 procent pacientů ohrožuje během léčby podvýživa.
Riziko podvýživy 57 riziko
43 bez rizika
23 procent z nich se nachází ve středním až extrémním riziku podvýživy.
Nutriční den v onkologii – výsledky U více než 27 procent pacientů došlo k nechtěnému zhubnutí minimálně o 5 procent během posledního půl roku od začátku léčby.
Nutriční den v onkologii – výsledky Téměř každý pátý pacient uvádí snížený příjem stravy, který je menší než polovina běžného stavu.
Nutriční den v onkologii – srovnání
počet pacientů, kteří jsou ve středním a vysokém riziku podvýživy, se snížil ve srovnání s rokem 2012 o cca 5 procent
Dříve to bylo 28,2 procenta, nyní je to 23,5 procent
Nutriční den v onkologii – srovnání Co to zlepšení způsobilo: 1) Osvěta odborné i laické veřejnosti a aktivity PSNPO. 2) Dostupnost nutričních ambulancí, onkologové se více zabývají výživou jako nedílnou součástí léčby. 3) Dostupnost speciální klinické výživy na recept u onkologů.
Koncepce tzv. kritických nutričních bodů v průběhu onkologické léčby: 1. dva týdny před operací 2. při prvé těžké mukositidě
3. při obecné insuficienci enterálního příjmu 4. při přechodu do režimu B.S.C. Beneš P. Role parenterální výživy v podpůrné onkologické léčbě – nový pohled ACTA MEDICINAE 8/2014 Onkologie
operace
6 měsíců adjuv.chemoth.
radiace radiační enteritida
Koncepce tzv. doplňkové parent.výživy v průběhu onkologické léčby: 1. Opouští klasickou sekvenci P.O.→E.V.→P.V. 2. Využívá omezenou použitelnost GIT (anorexie, noncompliance k sippingu, maltolerance EV) 3. Možnost využití přístupu do magistrální žíly pro chemoterapii 4. Využívá snížená rizika nižší dávky živin, malé nároky na kompletnost i na aplikační čas 5. Je použitelná k evt.domácí aplikaci (home-care službou)
DOPLŇKOVÁ PARENTERÁLNÍ VÝŽIVA ONKOLOGICKÝCH PACIENTŮ PŘI KONKOMITANTNÍ CHEMORADIOTERAPII NÁDORŮ GASTROINTESTINÁLNÍHO TRAKTU
Dlouhodobé cévní vstupy pro potřeby parenterální výživy • tunelizovaná CVK
• venozní port • centrální kanyla zavedená z periferie (PICC)
„Nutriční role“ onkologa • provádí ambulantní screening, reaguje na hospitalizační screening • odesílá pacienta k nutriční terapeutce a do nutriční ambulance • preskribuje sipping • důrazná nutriční podpora v období konkomitantní radiochemoterapie V KOC Nový Jičín navíc: • onkologické oddělení provádí předoperační nutriční přípravu, včetně parenterální • onkologové implantují centrální vstupy, včetně portů a PICC (centrální kanyly implantované z periferie)
• Děkuji za pozornost
