Eerste lijn en public health in infectieziektebestrijding: ijzersterke combinatie of los zand
Prof. dr. J. van der Velden Hoogleraar Public Health, UMC St Radboud, Nijmegen
Samenvatting Artsen in de frontlinie van de zorg zijn cruciaal bij het herkennen van signalen die wijzen op een uitbraak van een infectieziekte. De geschiedenis kent talrijke voorbeelden van met name huisartsen die in korte tijd een serie patie ¨nten met gelijke verschijnselen zagen die mogelijk iets met elkaar te maken konden hebben. Goed epidemiologisch onderzoek in de huisartsenpraktijk leidde vervolgens tot belangrijke inzichten. Infectieziektebestrijding kan alleen maar succesvol zijn als deze door een systematische benadering op bevolkingsniveau zal plaatsvinden. De volgende instrumenten staan ons ter beschikking: management en coo ¨rdinatie, surveillance en uitbraakonderzoek, preventie en interventiestrategie, communicatie, rampenplan, onderzoek en onderwijs. Alertheid van een individuele professional en beschikbaarheid van technische middelen bepalen hoe snel we een uitbraak onder controle kunnen brengen. Hoe beter de eerste lijn en public health op voorhand samenwerken, hoe sneller infectieziekten vroegtijdig worden getackeld.
Inleiding Artsen in de frontlinie van de zorg zijn cruciaal bij het herkennen van signalen die wijzen op een uitbraak van een infectieziekte. De geschiedenis kent talrijke voorbeelden van met name huisartsen die in korte tijd een serie patie¨nten met gelijke verschijnselen zagen die mogelijk iets met elkaar te maken konden hebben. Goed epidemiologisch on-
BSL - BIJ - 3134r2_BIJ
derzoek in de huisartsenpraktijk leidde vervolgens tot belangrijke inzichten. In Engeland gaf dit in de vorige eeuw betere kennis over de verspreiding van infectieuze geelzucht (hepatitis A), het onderscheid tussen waterpokken en herpes zoster, maar op ander terrein, bijvoorbeeld het verband tussen thalidomide en congenitale afwijkingen, en recentelijk in ons land de herkenning van een verband tussen de uitdijende geitenhouderij
062
Eerste lijn en public health in infectieziekte-
en Q-koorts. Infectieziektebestrijding, in het bijzonder de aanpak van uitbraken, behoort formeel tot de taken van de openbare gezondheidszorg (public health), met name het Rijksinstituut voor de Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en de Gemeentelijke Gezondheidsdiensten (GGD’s). De kunst is om de frontlinie van de zorg, die verantwoordelijk is voor het herkennen van signalen, en de formele infectieziektebestrijding met elkaar te verbinden.
Moderne infectieziektebestrijding Infectieziektebestrijding kan alleen maar succesvol zijn als deze door een systematische benadering op bevolkingsniveau zal plaatsvinden. De volgende instrumenten staan ons ter beschikking. Management en coo¨rdinatie Bij de aanpak van uitbraken van infectieziekten is snelheid geboden. Het is daarom van groot belang dat afspraken bestaan over wie wat doet op welk moment, wie verantwoordelijk is voor wat en wie de regie heeft. Deze afspraken gelden zowel voor de praktijk, het beleid als het onderzoek. Surveillance en uitbraakonderzoek Surveillance is gedefinieerd als monitoring van het verloop van een ziekte in een gemeenschap, indien nodig gevolgd door snelle actie. Omdat infectieziekten zich niet aan grenzen houden, is internationale afstemming geboden. De Europese Commissie heeft op basis van wetgeving het initiatief genomen tot de ontwikkeling van rond de twintig Europese surveillancenetwerken, die vallen onder de verantwoordelijkheid van het Europese Center of Disease Prevention and Control (ECDC) in Stockholm. Er bestaan drie vormen van surveillance: – epidemiologische surveillance, vooral gericht op een populatie (voorbeelden surveillance van bof en mazelen); – laboratoriumsurveillance, waarbij de laboratoriumuitslagen een indicatie geven van een uitbraak of verhoogde activiteit (voorbeeld serologische surveillance hepatitis B); – gecombineerde epidemiologische en laboratoriumsurveillance (voorbeelden: surveillance van influenza en geslachtsziekten).
BSL - BIJ - 3134r2_BIJ
De laatste jaren is het begrip syndroomsurveillance in opmars: logisch gegroepeerde ziekten en daaraan gelieerde microbie¨le agentia worden gevolgd. Voorbeelden zijn de respiratoire virologische infecties en geslachtsziekten. Niet alle (patie¨nten met) infectieziekten worden gevolgd door middel van surveillance. Mocht een uitbraak zich voordoen, dan wordt vanuit de GGD in samenwerking met een microbiologisch laboratorium een uitbraakonderzoek gedaan. Het onderzoek rond de uitbraak van psittacosis in Weurt is daar een fraai voorbeeld van. Preventie- en interventiestrategie Waar mogelijk dient voor elke uitbraak van welke infectieziekte dan ook bij voorkeur vooraf een preventie- en interventiestrategie beschikbaar te zijn. Deze kan varie¨ren van verbod op transport van pluimvee (bijvoorbeeld bij vogelgriep), reisadvies, instellen van quarantaine, tot hygie¨ne en de inzet van maskers, vaccinatie en antimicrobie¨le middelen. Communicatie Bij een uitbraak is het voorko´men van paniek bij de bevolking essentieel. Er moet dus goed nagedacht worden over een effectieve communicatiestrategie, waarbij de overheid de regie in handen moet hebben. Inzet van traditionele en moderne media is vereist, en goede afspraken met media zijn van groot belang. Rampenplan Krijgt een uitbraak een grootschalig karakter, zoals bij een pandemie, dan moet een rampenplan in werking treden. Zo’n rampenplan wordt in samenwerking met publieke en private partijen opgesteld. Een rampenplan regelt zowel de medische als de niet-medische aspecten van de aanpak van een infectieziekte-uitbraak, zoals massavaccinatie, eventueel stilleggen van de samenleving (bijvoorbeeld sluiting van scholen en cafe´s, afgelasten grootschalige bijeenkomsten) met uitzondering van kernfuncties (bijvoorbeeld bestuur of energieopwekking ). Van belang is dat een rampenplan op het juiste moment in werking treedt: zeker niet te vroeg, maar ook niet te laat.
063
64
Prof. dr. J. van der Velden
Onderzoek en onderwijs Naast onderzoek naar de oorzaak van een uitbraak alsmede evaluatie van de genomen maatregelen, is monitoring van bijwerkingen van vaccinatie en/of antimicrobie¨le middelen essentieel. Artsen (in opleiding) dienen continu te worden onderwezen in de technieken van infectieziektebestrijding en bij voorkeur daarin te oefenen door simulatie.
De rol van de eerste lijn en public health De eerste lijn en public health hebben hun eigen paradigma, werkwijze en accent (figuur 1). Hieruit dient een gemeenschappelijke agenda voor infectieziektebestrijding te worden ontwikkeld. De kracht van professionals in de eerste lijn, in het bijzonder huisartsen, is dat ze het eerste contact van een individu met een symptoom zijn en dat zij in staat zijn gezinnen en bevolkingsgroepen te onderzoeken. Het individu kan worden gevolgd van het begin van een ziekte tot aan de genezing dan wel de dood, en door hun positie kunnen huisartsen de effectiefste medische interventie selecteren. De public health werkt vooral gevraagd en ongevraagd aan preventie door middel van programma’s voor de gehele bevolking, welke strakke monitoring en evaluatie vergen. Taken De normale weg is als volgt. Een patie¨nt komt langs met een verdenking op een infectie. De huisarts schakelt het regionale laboratorium in. Mocht een infectieziekte worden vastgesteld, dan geeft de huisarts de juiste behandeling en begeleidt de patie¨nt, zo nodig over langere tijd. Doen zich echter bijzondere ontwikkelingen rond de infectieziekte voor, dan geldt dat de eerste lijn (en dat geldt ook voor de tweede of derde lijn) deze ziekte al dan niet verplicht dient te melden bij de GGD. Dit kan een enkel individueel geval met een ebola- of marburgvirus tot een grote uitbraak van een norovirus onder een bejaardenpopulatie betreffen. In samenspraak met het RIVM wordt besloten tot een specifieke aanpak. Infrastructuur De infrastructuur infectieziektebestrijding met eerste lijn en public health als basis beoogt een bijdrage te leveren aan het terugdringen van sterfte en ziekten ten gevolge
BSL - BIJ - 3134r2_BIJ
van infectie. De volgende condities zijn van belang : – Combineer epidemiologische gegevens uit de bevolking met laboratoriuminformatie over de bacterie, het virus en de parasiet. – De routine-informatie over patie¨nten met een bekend microbieel agens moet tijdig zijn, dat wil zeggen bij voorkeur binnen een week beschikbaar zijn. Er zijn zelfs groepen die gegevens per direct (real time) kunnen leveren. – Bij een uitbraak van een ziekte met een onbekend microbieel agens dienen onverwijld isolatie van de patie¨nt en onderzoek plaats te vinden. – Effectieve infectieziektebestrijding combineert adequaat onderzoek met praktijk en beleid, en garandeert continue uitwisseling van kennis en informatie. – Er vindt wekelijks (internet)communicatie plaats. – Zowel de eerste lijn als de public health zijn actief betrokken in pandemic preparedness planning en advisering.
Eerste lijn
Persoonsgebonden zorg Integrale zorg Continue zorg
Gemeenschappelijke agenda
Monitoring en evaluatie Populatiegericht Programmatisch Public Health Figuur 1 Eerste lijn en public health: samen werken aan een agenda. Bron: Literature review Revitalizing HFA
064
Eerste lijn en public health in infectieziekte-
Twee voorbeelden Een oude bekende: influenza Influenza vergt door het grillige karakter van het virus continue en tijdige surveillance. Huisartsen zien verreweg de meeste grieppatie¨nten en zij voeren de seizoensgriepvaccinatie uit. Met dit gegeven is het geı¨ntegreerde peilstations- of sentinelmodel (figuur 2) ontwikkeld, waarbij een representatieve groep huisartsen (in een land) jaar in jaar uit alle aan hen gepresenteerde gevallen van een griepachtige aandoening registreren en bij een deel van die gevallen een keel- of neuswat afnemen voor nader virologisch onderzoek in een nationaal referentielaboratorium. Al deze informatie wordt gecombineerd; zo wordt de jaarlijkse griepuitbraak zowel epidemiologisch als virologisch in kaart gebracht en via internet gecommuniceerd naar het publiek en de verantwoordelijke instellingen. Daarbij wordt aandacht geschonken aan de leeftijd van de patie¨nt of deze tot de risicogroepen behoort en op welke plek hij of zij leeft. Met de kennis over het circulerende virus weten we ook of het gebruikte vaccin de betreffende virussen al dan niet bevat en kunnen aanbevelingen worden gedaan over het vaccin voor het daaropvolgende jaar. Tegelijkertijd is steeds contact gezocht met de veterinaire sector, omdat de influenzavirussen hun oorsprong hebben in watervogels en – voor de mens relevant – ook in varkens. Afstemming van surveillancegegevens vond zo nodig plaats. Met deze simpele informatie kunnen we het beleid rond deze aandoening monitoren en eventueel bijstellen. Toch is niet zo eenvoudig een internationaal systeem van surveillance op te tuigen: alle partijen moeten het eens zijn over een case definition van griep, een drempelwaarde voor het vaststellen of het om een epidemie gaat, op welke wijze bij wie aselect een keel- of neuswat voor virusdiagnostiek wordt afgenomen, hoe je bij elk laboratorium dezelfde testen en protocollen hanteert, en ook hoe je vergelijkbare gegevens presenteert, inclusief heldere publieksvoorlichting over de ziekte zelf. Dit vergt goede, heldere instructie, training van personeel en multidisciplinair onderzoek.
BSL - BIJ - 3134r2_BIJ
Het systeem monitort ook de dekkingsgraad van griepvaccinatie, met name onder risicogroepen in vele landen, en daarnaast de resistentie van antivirale middelen. Eerste lijn en public health vormen steeds in alle betrokken landen de basis van het systeem, dat zijn nut meer dan heeft bewezen. Het systeem wordt gefinancierd door de Europese Commissie (in feite ECDC) en de individuele lidstaten. Een nieuwe oude bekende: Q-koorts Tot voor kort was Q-koorts een endemische zoo ¨nose welke zich regelmatig voordeed als minuscule uitbraak bij specifieke beroepen zonder grote implicaties. In 2007 ontdekte een huisarts in Herpen dat een groot aantal jonge, gezonde patie¨nten pneumonie van onbekende oorsprong had (zie elders in dit nummer). Dit werd gemeld bij de GGD. Het duurde even, vanwege ingewikkelde diagnostiek, eer de Coxiella burnetii als oorzaak kon worden aangemerkt en de patie¨nten vervolgens goed konden worden behandeld. Bovendien waren huisartsen en de GGD niet direct op elkaar afgestemd, evenmin als humane en veterinaire sector, inclusief de betrokken ministeries. Dit gebrek aan structurele samenwerking heeft bijgedragen aan de uiteindelijke omvang van de uitbraak die zich over geheel Nederland manifesteert (met bijna vierduizend patie¨nten over vier jaren). De groep patie¨nten die de chronische variant van de ziekte heeft ontwikkeld, met jarenlange klachten en langdurig werkverzuim als vervelend gevolg, maakt de ziekte ook tot een maatschappelijk probleem. De combinatie eerste lijn en public health heeft als eerste hard aan de bel getrokken om dit probleem te onderkennen en aan te pakken; er is vooral gewezen op de mogelijke relatie met de belangrijke besmettingsbron: de geitenhouderij. Vervolgens heeft ze het initiatief genomen tot de ontwikkeling van een kennisnetwerk zoo¨nosen, dat onder andere meewerkt aan de publieksvoorlichting en politieke discussie rond dit probleem. De combinatie eerste lijn en public health is actief betrokken bij de surveillance en onderzoek naar blootstelling aan de
065
66
Prof. dr. J. van der Velden
Flu surveillance in the community National Influenza Surveillance Network Other sources Hospitals, other GPs etc.
Sentinel General Practitioners (GPs) 1–5% of total GPs 1–5% of total population
Clinical data
Nose/throat swabs, blood Other labs
Reference lab NIC/CNRL
Epidemiology institute Epi data
Central national hub
Special reports Members, EC, ECDC, EWRS, ESCON, Flu contact points
EISS-CC
Weekly Electronic Bulletin Community, Members, EC, etc
Figuur 2 Peilstationmodel voor griepsurveillance.
bacterie door specifieke beroepsgroepen (veehouders en familie, dierenartsen en slachters), verbeterde diagnostiek, keuze van antibiotica en maatschappelijke kosten. Met nog meer dreiging van andere opkomende zoo ¨nosen (bijvoorbeeld MRSA, West-Nijl-virus, hantavirus) zijn alle betrokken partijen nu wel doordrongen van de noodzaak tot samenwerking, met opnieuw als basis de combinatie van eerste lijn en public health, maar nu zowel humaan als veterinair.
met goede monitoring door de public health en zo nodig verwijzing naar de tweede en derde lijn. Dit vereist goede coo¨rdinatie en afspraken over procedures, zeker wanneer een nieuw of uiterst besmettelijk agens rondwaart. De eerste lijn is indien gewenst uitstekend in staat goede nazorg te verlenen, patie¨nten en hun familie dan wel werkgevers/werknemers uit te leggen wat er speelt en welk risico men loopt, en de samenleving als geheel gerust te stellen. De belangrijke rol van de combinatie eerste lijn en public health is prachtig geı¨llustreerd ten tijde van de (milde) A/H1N1-pandemie in 2009.
Tot slot De rol ten tijde van een pandemie Zowel de eerste lijn, in het bijzonder huisartsen, als de public health spelen een cruciale rol ten tijde van een pandemie, een uitbraak op wereldschaal. Case detection in de bevolking is een uitgelezen activiteit voor de eerste lijn,
BSL - BIJ - 3134r2_BIJ
De wereld kan uitbraken van infectieziekten en/of een pandemie beter opvangen dan ooit tevoren. Een goede infrastructuur met als fundament de combinatie van eerste lijn en public health, waarin goed opgeleide professionals functioneren, en slim gebruik van communicatiemiddelen hebben hiervoor ge-
066
Eerste lijn en public health in infectieziekteBelgium - Season 2004 / 2005 ILI consultations per 100,000 population and influenza positive specimens 594
70 ILI / 100,1000 58
Inf. A Inf. B
396
46
297
35
198
23
99
Number of positive Specimens
ILI per 100,000
495
11
0
0 40
42
44
46
48
50
52
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
Week
Source: European Influenza Surveillance Scheme Belgium, week 16/2005 Cumulative influenza virus isolate antigenic strain characterisations* [Total N = 19] Non-sentinel data of number of specimens positive for influenza viruses A and B - season 2004/2005
A(H1) A/New Caledonea/20/99 (H1N1)-like [3] A(H3) A/Panama/2007/99 (H3N2)-like [0] A(H3) A/Fujian/411/2002 (H3N2)-like [0] B/Hong kong/330/2001-like [0] B/Jiangsu/10/2003-like [4] A(H3) A/Wellington/1/2004 (H3N2)-like [0] A(H3) A/California/7/2004 (H3N2)-like [12]
No of influenza virus positive specimens
42 Inf. A all Inf. B Inf. A unsubtyped Inf. A H1 Inf. A H3
35 28 21 14 7 0 40 42 44 46 48 50 52
2
4
6
8
10 12 14 16 18 20 22 24
Week
* Sentinel and non-sentinel specimens combined characterisations are based on the hemafflutinin protein (antigenic characterisation). Influenza A virus isolates include both neuraminidase not subtyped and neuraminidase subtyped isolates.
Cumulative influenza virus isolate typings and subtypings Season 2004/2005 Total number of isolates - [N = 1093] Number of isolates N-subtyped - [N = 402] (includes N-subtyped and N-unsubtyped isolates) A unsubtyped [285] A (H1) [85] A (H3) [592] B [131]
A (H1N1) [69] A (H1N2) [0] A (H3N2) [333]
Figuur 3 Overzicht griepsurveillancegegevens zoals wekelijks verstrekt via internet: grafieken geven epidemiologische en virologische gegevens uit sentinel- en non-sentinelsystemen en taartpuntdiagrammen geven circulerende virussen weer. Bron: European influenza surveillance scheme 2004-5
zorgd. Alertheid van een individuele professional en beschikbaarheid van technische middelen bepalen hoe snel we een uitbraak onder controle kunnen brengen. Hoe beter de
BSL - BIJ - 3134r2_BIJ
eerste lijn en public health op voorhand samenwerken, hoe sneller infectieziekten vroegtijdig worden getackeld.
067
