Om te beginnen Spreker
Een zekere dosis
- heeft geen belangen in commerciële bedrijven
Definities, doses en doodsoorzaken
- heeft geen belangen die (kunnen) conflicteren met het belang van onafhankelijke wetenschapsbeoefening en het bevorderen van het publieke debat - ontvangt geen honorarium of ander voordeel van commerciële bedrijven
Prof. mr. dr. D.P. Engberts Sectie Ethiek & Recht van de Gezondheidszorg
- ontvangt geen onderzoeksgeld of andere faciliteiten van commerciële bedrijven
Topaz-symposium 2015
Opmerkelijke berichten
2
16 maart 2015
Hoe was het ook weer? - Euthanasie
NRC/Handelsblad, 8 november 2014, Bert Ummelen: In Nederland zijn euthanasie en hulp bij zelfdoding verboden en strafbaar (art. 293 en art. 294 WvSr), tenzij zij worden
“Palliatieve sedatie is de nieuwe euthanasie.” Groene Amsterdammer, 9 oktober 2014, huisarts Bentz van Bergen:
- uitgevoerd door een arts
“Die tweede manier, palliatieve sedatie, is voor mij veel gemakkelijker. Natuurlijker, rustiger, minder agressief. Het is voor mij psychisch minder belastend.”
- en de euthanasie/hbz wordt gemeld aan de gemeentelijke
- met inachtneming van de zorgvuldigheidseisen die worden genoemd in de Euthanasiewet
Topaz-symposium 2015
3
16 maart 2015
Hoe was het ook weer? – Palliatieve sedatie
lijkschouwer conform de procedure van art. 7 WLb.
Topaz-symposium 2015
4
16 maart 2015
Juridische inkadering (1)
“Het opzettelijk verlagen van het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase.” (KNMG-richtlijn 2009)
Het verrichten van euthanasie/hulp bij zelfdoding is geen regulier medisch handelen. Het is in principe verboden en strafbaar, maar wordt niet vervolgd indien
Palliatieve (terminale) sedatie kan plaatsvinden bij een patiënt
- verricht door een arts
- met een levensverwachting van minder dan 14 dagen
- na vrijwillig en weloverwogen verzoek van de patiënt
- bij wie de niet te verdragen symptomen van zijn ziekte niet anderszins zijn te verhelpen
- i.g.v. uitzichtloos en ondraaglijk lijden - na consult door tweede, onafhankelijke arts - en zorgvuldige uitvoering
Omdat de patiënt aan de gevolgen van zijn ziekte zal overlijden voordat hij kan overlijden aan vocht- en/of voedseltekort, wordt de patiënt tijdens de palliatieve sedatie geen vocht en voedsel toegediend. Topaz-symposium 2015
5
16 maart 2015
Nadat de patiënt is overleden, wordt door de arts die de euthanasie/hbz heeft verricht, de gemeentelijke lijkschouwer ingelicht, die de verklaring van overlijden ondertekent. Topaz-symposium 2015
6
16 maart 2015
1
Juridische inkadering (2)
Onzekerheid
Palliatieve sedatie is regulier medisch handelen, waarop de regels van de WGBO en de Wet BIG van toepassing zijn. Dat betekent dat ook de regels m.b.t. vertegenwoordiging van wilsonbekwame patiënten en m.b.t. het verrichten van voorbehouden handelingen van toepassing zijn. Nadat de patiënt is overleden, wordt (in principe) door de behandelend arts een verklaring van natuurlijk overlijden afgegeven.
Topaz-symposium 2015
7
16 maart 2015
Drama in Tuitjenhorn (1)
Keizer AA, Swart SJ. Palliatieve sedatie. Het sympathieke alternatief voor euthanasie? NTvG 2005;149:449.
Topaz-symposium 2015
8
16 maart 2015
Drama in Tuitjenhorn (2)
Wat weten we er feitelijk van? - 20 augustus 2013: huisarts T hervat praktijk na vacantie. Inmiddels is de toestand van een patiënt met oesophagus-ca (met lange oncologische voorgeschiedenis) ernstig verslechterd. ‘s Morgens vroeg wordt gebeld naar huisartspraktijk: toestand onhoudbaar; bericht bereikt T ‘s middags pas. - T gaat met co-assistente naar patiënt. - T schrikt van toestand van patiënt en gaat met co-ass. terug naar praktijk om medicatie te halen. Tijdens klaarmaken van spuiten: korzelige discussie tussen huisarts en co-ass.
Topaz-symposium 2015
“De ideale interventie tijdens het sterfbed zou het lijden moeten verlichten, de stervende wakker houden en geen invloed mogen hebben op het tijdstip van overlijden. Dat is tot nu toe onmogelijk gebleken, ook al omdat men nooit met zekerheid zal kunnen vaststellen of iemand zonder de interventie eerder of later zou zijn overleden.”
9
16 maart 2015
Drama in Tuitjenhorn (3)
- 20 augustus 2013: T dient patiënt 1000 mg morfine + 350 mg dormicum© toe → patiënt overlijdt half uur later. Huisarts tekent verklaring van natuurlijk overlijden. - Co-ass. meldt gebeurtenissen aan stagebegeleider in AMC. - 22 augustus 2013: nader gesprek co-ass. – stagebegeleider - 23 augustus 2013: stagebegeleider overlegt met hoogleraar huisartsgeneeskunde en licht IGZ in - 26 augustus 2013: co-ass. en stagebeleider worden (separaat) gehoord door politie/OM en IGZ - 26 augustus 2013: om 23.00 uur bellen OvJ, RC en 2 politiemensen aan bij woonhuis T → huiszoeking
Topaz-symposium 2015
10
16 maart 2015
Keuze en dosering euthanatica: Richtlijn 2012
- 27 augustus 2013: politie verhoort weduwe van patiënt - 6 en 8 september 2013: T wordt (2x) 4 uur verhoord door politie; advocaat aanwezig - 2 oktober 2013: IGZ schorst huisarts T; OM start strafrechtelijk onderzoek - 7 oktober 2013: suïcide door huisarts T - 12 november 2013: minister Schippers kondigt breed en onafhankelijk onderzoek aan naar ‘Tuitjenhorn’
Topaz-symposium 2015
11
16 maart 2015
Topaz-symposium 2015
12
16 maart 2015
2
Keuze en dosering euthanatica: Richtlijn 2012
Regel van het dubbele effect “Soms wordt pijnbestrijding gegeven in zulke hoge doseringen, dat daarmee het levenseinde van de patiënt wordt bespoedigd. (…) Omdat de dood van de patiënt niet beoogd wordt, is hier geen sprake van levensbeïndiging.”
KNMG/KNMP Richtlijn 2012, Bijlage II: Niet te gebruiken middelen: - benzodiazepinen
(…)
- opioïden
“De regel van het dubbele effect gaat ervan uit dat naast de gevolgen van een handeling ook de intenties van degene die handelt van essentieel belang zijn voor de morele beoordeling.”
- insuline - kaliumchloride
Have HAMJ ten, Meulen RHJ ter, Leeuwen E van. Leerboek medische ethiek. Houten; Bohn Stafleu Van Loghum; 4de druk; 2013, 55.
Topaz-symposium 2015
13
16 maart 2015
Rule of double effect (RDE)
16 maart 2015
1. De aard van de handeling moet goed zijn (of neutraal). 2. De intentie van de actor (alleen het goede gevolg wordt beoogd). 3. Onderscheid tussen doel en middel (het kwade gevolg mag niet het middel zijn om het goede gevolg te bereiken). 4. Proportionaliteit tussen het goede en het kwade gevolg, dwz het goede gevolg moet groter, belangrijker zijn dan het kwade.
Beauchamp TL, Childress, JF. Principles of Biomedical Ethics. New York/Oxford; Oxford University Press; 7th ed; 2009, 165.
15
14
Rule of double effect – voorwaarden
“If the physician intended, through the provision of medication, to relieve grave pain and suffering and did not intend to cause death, then the act of indirectly hastening death is not wrong, according to the RDE.”
Topaz-symposium 2015
Topaz-symposium 2015
16 maart 2015
Tussenstand
Topaz-symposium 2015
16
16 maart 2015
Euthanasie?
- Wat huisarts T deed, was ogenschijnlijk niet het verrichten van euthanasie in de zin van de Euthanasiewet
- uitdrukkelijk en weloverwogen verzoek?
- Was het palliatieve sedatie?
- communicatie en overeenstemming met patiënt?
- Was het medisch handelen met een beoogd en een voorzien (maar niet beoogd) gevolg? Is de regel van het dubbele effect hier van toepassing?
- geen 2de onafhankelijke arts die de patiënt heeft beoordeeld
- wel ondraaglijk en uitzichtloos lijden
- zorgvuldige uitvoering?
- Was het opzettelijke levensbeëindiging zonder verzoek?
Topaz-symposium 2015
17
16 maart 2015
Topaz-symposium 2015
18
16 maart 2015
3
Palliatieve sedatie?
Medisch handelen in noodsituatie? (1)
Wat pleit er tegen?
Overkoepelende norm art 453 WGBO:
- gang van zaken oogt nogal impulsief
De hulpverlener moet bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en handelt daarbij in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, waaronder de overeenkomstig artikel 66b van de Zorgverzekeringswet in het openbaar register opgenomen voor hem geldende professionele standaard.
- geen informed consent (wel consent by proxy?) - geen stabiele situatie bereikt na toediening sedativa - dosering en keuze van middelen niet volgens KNMG-Richtlijn - patiënt is waarschijnlijk niet gestorven als gevolg van zijn ziekte maar als gevolg van toediening medicatie - verslaglegging niet adequaat
Topaz-symposium 2015
19
16 maart 2015
Medisch handelen in noodsituatie? (2)
Topaz-symposium 2015
20
16 maart 2015
Strafbaar handelen?
Cruciale vraag: Handelde huisarts T overeenkomstig de voor hulpverleners geldende professionele standaard?
- buitensporige doses (1000 mg morfine + 350 mg dormicum©) - direct verband tussen toediening en overlijden? - regulier medisch handelen (dwz op indicatie en met consent)?
Waar is die professionele standaard te vinden?
- wist T (of had hij moeten weten) dat hij potentieel dodelijke doses toediende?
Wat beoogde huisarts T?
- wist T (of had hij moeten weten) dat dat in deze omstandigheden wellicht verboden en strafbaar was?
Is de regel van het dubbele effect van toepassing?
Topaz-symposium 2015
21
16 maart 2015
Typering van de situatie
Topaz-symposium 2015
22
16 maart 2015
Wat ging er niet goed? - Verhouding huisarts – co-assistente was niet goed - Alarmbericht van 08.00 uur (‘s morgens) is niet goed verwerkt
PANIEK !!
- Geen berichten van waarnemende huisartsen? - Was de keuze voor deze middelen in deze doses rationeel? - Huisarts en co-ass. hebben het niet goed uitgepraat - Stagebegeleider had contact moeten zoeken met huisarts → IGZ voorbarig ingelicht → OM voorbarig ingelicht - Logica van het OM heeft de zaak ‘overgenomen’ → huisarts geïntimideerd → dramatische afloop
Vraag: is paniek verwijtbaar? Topaz-symposium 2015
23
16 maart 2015
Topaz-symposium 2015
24
16 maart 2015
4
Achtergrondvragen
Conclusies
- Waarom heeft (niet-apotheekhoudend) huisarts zoveel opiaten op voorraad? (Met 2000 mg morfine op weg gegaan naar patiënt)
- Euthanasie en palliatieve sedatie verschillen wezenlijk van elkaar en kunnen (bij terminale patiënten) beleidsmatig alternatieven zijn.
- Was de huisarts adequaat (bij)geschoold?
- Palliatieve sedatie heeft ‘objectieve’ kenmerken (levensverwachting, refractaire symptomen) en een subjectief kenmerk (overlijden wordt niet beoogd, maar aanvaard).
- Hoe ging – in het algemeen – de begeleiding van terminaal zieke patiënten in deze praktijk?
- Persoonlijke opvattingen van artsen spelen een rol, maar niet bij de keuze en dosering van pijnstilling/sedativa/euthanatica.
- Was de huisarts (te) solistisch?
- Persoonlijke opvattingen van patiënten spelen een rol; bij de keuze en dosering van pijnstilling/sedativa/euthanatica is de professionele standaard van de arts de grens. - Paniek is niet professioneel, maar niet zonder meer strafbaar. Topaz-symposium 2015
25
16 maart 2015
Topaz-symposium 2015
26
16 maart 2015
Tenslotte
“Misschien is niets geheel waar,
Dank voor uw aandacht
en zelfs dat niet” Vragen?
Multatuli, Ideeën 1, 1 (1862)
Topaz-symposium 2015
27
16 maart 2015
5
