Een voorstudie voor het onderzoeksprogramma Spoedzorg

Een inventarisatie van het begrippenkader, wetenschappelijk onderzoek, meetinstrumenten, organisatiemodellen en registratiesystemen op het terrein van de spoedzorg Een voorstudie voor het onderzoeksprogramma Spoedzorg

M.E. van Baar, P. Giesen, R. Grol, A.J.P. Schrijvers April 2007

Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht & Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedeisende zorg, Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen

Inhoudsopgave

Pagina 3

1. Inleiding 2. Een voorstel voor gemeenschappelijke definities voor acute zorg en triage

7

3. Documentatiecentrum Spoedzorg

17

4. Meetinstrumenten in de spoedzorg

27

5. Huisartsenzorg buiten kantooruren: een literatuurstudie

47

6. Organisatiemodellen in de keten van spoedzorg

81

7. Registratiesystemen in de spoedzorg

101

8. Samenvatting, conclusies en aanbevelingen

115

2

1

Inleiding

1.1

Achtergrond

In de periode 2002 tot voorjaar 2005 schreven instanties zoals Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Inspectie voor de gezondheidszorg (IGZ), adviesorganen zoals de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ), koepelorganisaties zoals Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie (NPCF) en Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en beroepsverenigingen zoals het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) veertien beleidsnota's en adviezen over spoedzorg. In al die nota's bepleitten zij verder onderzoek over de zorgverlening van huisartsenposten (HAP’s), ambulancevoorzieningen en Spoedeisende Hulpafdelingen (SEH’s). Grol en Schrijvers, hun medewerkers en een breed samengestelde groep van personen uit de kring van wetenschappelijke verenigingen hebben deze onderzoekssuggesties verzameld en geordend naar drie perspectieven: het patiënten-, het professionele en het organisatie perspectief. Ook werkten zij de onderzoekssuggesties uit in wetenschappelijke vraagstellingen. Het geheel van citaten uit de veertien beleidsnota's, onderzoeksvoorstellen en begroting bundelden de auteurs medio 2005 in het 1 Onderzoeksprogramma Spoedzorg . Spoedzorg is een nieuwe term die zij introduceerden. Spoedzorg werd gedefinieerd als alle directe actie vereisende zorg in verband met potentieel ernstige consequenties voor welzijn, functioneren en/of levensverwachting van de patiënt. Uit de tekstanalyses van de 14 nota's bleken de woorden acute zorg, urgente zorg en spoedeisende zorg steeds verschillende betekenissen te hebben. Essentieel voor een gemeenschappelijk onderzoeksprogramma is het gebruik van een eenduidig begrippenkader en gemeenschappelijke meetinstrumenten en registratiemethoden op basis daarvan. Alleen dan zijn uitkomsten van diverse voorgestelde experimentele en observationele studies onderling vergelijkbaar. Alleen dan zijn uitkomsten van experimenten te vergelijken met controlesettings waarvoor care-as-usual geldt. Uit de inventarisatie van beleidsnota’s over spoedzorg, uitgevoerd ten behoeve van het onderzoeksprogramma Spoedzorg, bleek dat begrippen als acute zorg, urgente zorg en spoedeisende zorg in diverse geledingen van de gezondheidszorg verschillend worden gebruikt. Deze bevinding sloot aan op die opgedaan tijdens de meetweek van spoedzorg in de provincie Utrecht in de jaren 2004 en 2005. Vergelijkbare ervaringen zijn verwoord in het NHG project gericht op de ontwikkeling van een systeem voor eenduidige triage (Jochems et al, 2006). Bij de ambulancezorg, huisartsenposten, en Spoedeisende Hulp-afdelingen wordt een verschillende taal gebruikt om vraag en aanbod van spoedzorg te typeren. Ook is een breed aanbod van instrumenten beschikbaar voor het meten van proces en uitkomst vanuit het perspectief van patiënten en professionals. Door een gemeenschappelijke set van meetinstrumenten zijn de resultaten van onderzoek uit het onderzoeksprogramma Spoedzorg optimaal vergelijkbaar en dragen zo maximaal bij aan kennis op dit terrein.

1.2

Relevantie

Voor een succesvol verloop van het onderzoeksprogramma Spoedzorg is het gewenst vooraf een eenduidig begrippenkader te formuleren en richtlijnen voor gemeenschappelijke meetmethoden en registraties op te zetten. Er zijn vele initiatieven in het veld van de spoedzorg om te komen tot gemeenschappelijk begrippenkader. Het NHG-project gericht op de ontwikkeling van een systeem voor eenduidige triage is hiervan een voorbeeld. De resultaten van dit project worden binnenkort gepresenteerd. In het rapport ‘Acute zorg: over schakels en functies’ wordt een beschrijving gepresenteerd van de functies die in de keten van spoedzorg worden uitgeoefend, los van de 1

Het Programma Spoedzorg is te downloaden van www.wokresearch.nl

3

betrokken aanbieders (College voor zorgverzekeringen, 2005). Integratie van de verschillende initiatieven in een alomvattend begrippenkader kan een belangrijke bijdrage leveren aan transparantie van het onderzoek van spoedzorg. Standaardisatie van meetinstrumenten vanuit de drie perspectieven zijn een belangrijke voorwaarde voor vergelijkbaarheid van resultaten van onderzoek. Ook gemeenschappelijke registratiesystemen leiden tot een goede vergelijkbaarheid van resultaten. Deze gemeenschappelijkheid van begrippenkader, meetinstrumenten en registraties is dus van belang voor een succesvol verloop van een onderzoeksprogramma Spoedzorg. Maar deze eenduidigheid is evenzeer va belang voor de ontwikkelingen in het veld van de spoedzorg zelf. Een betere onderlinge vergelijkbaarheid van processen en uitkomsten van spoedzorg tussen zorgaanbieders kan een belangrijke bijdrage leveren aan samenwerking tussen de schakels in de keten van spoedzorg.

1.3

Doelstelling

Deze voorstudie beoogt een eenduidig uitgangspunt te creëren voor onderzoek op het terrein van de spoedzorg. Dit wil zij bereiken door een overzicht geven van de state-of-the-art op het terrein van spoedzorg. Ten eerste wordt een eenduidig begrippenkader geformuleerd. Hierbij wordt aangesloten bij bestaande begrippenkaders en bij recente projecten gericht op de eenduidigheid van begrippen, zoals het Nederlands Triage Systeem. Ten tweede volgt een systematische inventarisatie van onderzoek op het terrein van spoedzorg gemaakt. Deze sluit aan bij bestaande evidence en voorkomt onnodige overlap. Ten derde wordt gestreefd naar standaardisatie van meetinstrumenten om te komen tot optimale vergelijkbaarheid van onderzoeksresultaten op dit terrein. Ten vierde is een inventarisatie van ontwikkelingen in de organisatie van spoedzorg gewenst. Hierbij worden nadrukkelijk ontwikkelingen in andere landen ook meegenomen. Als vijfde en laatste punt wordt een inventarisatie gemaakt van bestaande registratiesystemen in de spoedzorgketen. De onderzoeksvraag van de voorstudie luidt daarom: Wat is de huidige stand van de spoedzorg ten aanzien van het begrippenkader, het wetenschappelijk onderzoek, gebruikte methoden, organisatie van zorg en de registratiesystemen? Deze vraagstelling valt uiteen in vijf deelvragen: 1. Kan op basis van bestaande begrippenkaders van de organisaties van professionals en overheden (zoals de Stichting LAMP, de NHG, het College van Zorgverzekeringen) een eenduidig begrippenkader worden opgesteld? 2. Wat is de stand van de wetenschap op het terrein van de spoedzorg? 3. Welke meetinstrumenten zijn beschikbaar voor onderzoek op het terrein van de spoedzorg? 4. Welke modellen voor organisatie worden gebruikt in de spoedzorg in Nederland en in verschillende Europese landen? 5. Welke registratiesystemen worden gebruikt in de spoedzorgketen ,wat zijn de overeenkomsten en verschillen en hoe worden deze systemen beoordeeld?

1.4

Samenwerking

Deze voorstudie is hert resultaat van een samenwerking tussen Julius Centrum en het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde van het Universitair Medisch Centrum Utrecht en het Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedeisende zorg, Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St. Radboud, In deze voorstudie is samengewerkt met de andere deelnemers uit het overleg Onderzoeksprogramma Spoedzorg: J. Bierens, Afdeling Anesthesiologie, VU medisch Centrum, Amsterdam

4

P. Cuelenaere, Beroepsvereniging Ambulancezorg, Zwolle C. van der Linden, Nederlandse Vereniging voor Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, Den Haag E. Hammacher, Nederlandse Vereniging voor Traumatologie, Nieuwegein J. Mintjes, Hogeschool van Arnhem en Nijmegen, LEVV C. van Uden. Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK), Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen en Afdeling transmurale zorg, Afdeling Huisartsgeneeskunde, Academisch ziekenhuis Maastricht C. in ’t Veld, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht C. van Vught, Nederlandse Vereniging voor Huisartsenposten, Utrecht W. ten Wolde, Stichting Landelijke Ambulance en Meldkamer Protocollen, Zwolle

1.5

Opbouw rapport

In hoofdstuk 2 wordt een voorstel voor begrippenkader gedaan. In hoofdstuk drie wordt de ontwikkeling van twee documentatiecentra beschreven. In hoofdstuk vier worden meetinstrumenten in de spoedzorg beschreven. Hoofdstuk vijf richt zich op organisatiemodellen voor de huisartsenzorg buiten kantoortijd. De beschikbare literatuur voor diverse modellen wordt beschreven. Hoofdstuk zes richt zich op organisatiemodellen voor de SEH. Deze ontwikkelingen op dit terrein worden kort beschreven en de beschikbare literatuur rond enkele ontwikkelingen wordt besproken. Hoofdstuk zeven geeft een beschrijving van de registratiesystemen in de spoedzorg en het gebruik daarvan. Het rapport sluit af met conclusies en aanbevelingen voor verder onderzoek op het terrein van de spoedzorg.

Literatuur College voor zorgverzekeringen, Acute Zorg: over schakels en functies. Diemen, 2005. Drijver R, Jochems P. Nederlands Triage Systeem: op weg naar eenduidige triage. 2006. Grol R, Schrijvers AJP. Onderzoeksprogramma Spoedzorg. Nijmegen/Utrecht, 2005. Jochems PJJ, Drijver CR, ten Wolde WLM, Hermann GB, in ’t Veld CJ. Efficiënte Triage in acute zorg vereist eenduidigheid. Med Contact 2006; 61: 650-2.

5

6

2

Een voorstel voor gemeenschappelijke definities voor acute zorg en triage AJP Schrijvers, LJ van Veenendaal, I. van der Wulp, ME van Baar

2.1

Inleiding

De laatste jaren verschenen tal van beleidsnota’s en artikelen met verschillende definities voor acute zorg en triage. Voor de ontwerpers van het ZonMw Spoedzorgprogramma vormde deze variatie aanleiding om op zoek te gaan naar definities die te hanteren zijn los van disciplines, type professionals, type beleidsinstantie en ook los van patiënten- of professioneel perspectief. Immers voor een ZonMw programma met een samenhangend pakket van onderzoeken en projecten is een vereiste dat er gemeenschappelijke definities bestaan. Zonder gemeenschappelijke definities zijn onderzoeksuitkomsten en prestatie-indicatoren niet vergelijkbaar. De onderzoeksvraag van dit stuk is: welke definities voor acute zorg en triage zijn geschikt om onderzoeken en projecten van het ZonMw Spoedzorg programma onderling vergelijkbaar te houden? Hieronder beschrijven wij eerst de onderzoeksmethode (par. 2), daarna de zelf ontworpen categorisering van definities (par. 3) en tenslotte het proces om uit 9 (acute zorg) en 22 (triage) definities de twee meest geschikte te kiezen (par. 4 en par. 5). Dit artikel eindigt met een nabeschouwing over het gebruik van de definities in het ZonMw spoedzorgprogramma.

2.2

Methode

Definities voor acute zorg en triage hebben wij gevonden op basis van de volgende bronnen- en literatuurstudies: • Een documentenstudie naar de definities van acute zorg, urgente zorg en spoedeisende zorg: Vanaf 2002 zijn alle beleidsdocumenten van beleidsinstanties en koepelorganisaties in Nederland over acute zorg bestudeerd. Vervolgens zijn de publicaties doorzocht op definities voor acute zorg. Dat deden wij niet meer op urgente zorg en spoedeisende zorg: deze termen komen niet overal voor en worden soms als synoniem voor acute zorg gebruikt. Indien bronnen elkaars definities citeerden, hebben wij hieronder alleen de oudste bron geciteerd. Definities die alleen van toepassing waren op traumazorg (acute zorg alleen ten gevolge van een ongeval) zijn buiten beschouwing gebleven. • Een studie van de Nederlandse peer reviewed literatuur: Deze heeft geen aanvullende definities opgeleverd. Internationale literatuur is vanwege zijn geringe relevantie voor de Nederlandse begrippen buiten beschouwing gelaten. • Een literatuurstudiestudie naar definities van het Engelse woord triage: Alle referenties hebben wij opgezocht van een uitgebreid, recent review over triagesystemen van Fernandes et al (200 • Een literatuur studie van Pubmed artikelen: Zoekwoorden bij het zoeken op pubmed waren: triage-scale, triage en Manchester Triage System. Één Nederlands artikel en richtlijn zijn via de Google zoekmachine verkregen, met de zoekwoorden: triage en spoedeisende hulp-triage. De gevonden definities hebben wij daarna gecategoriseerd op basis van een zelf ontworpen scoringslijst. Deze lijst kwam achteraf tot stand na bestudering en vergelijking van gevonden definities. Wij onderscheiden vier typen van definities naar de mate van uitgebreidheid van de omschrijving (schema 1). De kortste, te weten de woordenboekdefinitie omvat alleen de cruciale kenmerken. Cruciaal betekent dat zonder dat kenmerk er geen sprake is dat een onderwerp valt onder de definitie. De meest uitgebreide, te weten de statistische definitie, doet dat ook maar omvat ook omschrijvingen

7

van doelstelling(en), omgevingskenmerk(en) of omstandigheden en één of meer meetbare kenmerken. Tabel 2.1. Scoringslijst voor definities van acute zorg en triage naar mate van uitgebreidheid van de omschrijving Type definitie Woordenboekdefinitie

Voorbeeld: omschrijving van een auto Alleen cruciale, fysieke kenmerken Gemotoriseerd voertuig

Conceptuele definitie

Plus één of meer doelstelling(en)

Voor personenvervoer

Operationele definitie

Plus omgevingskenmerk(en) of omstandigheden Plus een of meer meetbare, grenswaarden

Over de weg

Statistische definitie

Kenmerken

Met zeven of minder zitplaatsen

Elk van de vier definities heeft in het gebruik in een tekst voor- en nadelen. Wij sommen hieronder enkele voor- en nadelen op. Een woordenboekdefinitie heeft als voordeel dat deze beknopt is en goed te gebruiken in mission statements en in het onderwijs. Een voordeel van conceptuele definities is, dat ze een onderscheid mogelijk maken met aanpalende begrippen en het samenstellen van een begrippenkader ofwel syntaxis mogelijk maken. Het voordeel van operationele definities is, dat ze preciezer zijn dan de conceptuele en rekening houden met de context waarbinnen ze gebruikt worden. Er is een evident voordeel van een statistische definitie: er is mee te tellen.

8

Er zijn ook bezwaren tegen elk van de definities in te brengen. Bezwaar tegen woordenboekdefinities is, dat zij geen doelstellingen bevatten en leunen op algemenere andere begrippen.. Een bezwaar tegen conceptuele definities is, dat cruciale kenmerken zelden volledig aan- of afwezig zijn. Een bezwaar van operationele definities is, dat het moeilijk is om in één omschrijving alle contextkenmerken mee te nemen. Een bezwaar van statistische definities is, dat de gekozen grenswaarden willekeurig zijn. Voor het spoedzorgprogramma zijn wij op zoek gegaan naar conceptuele definities van acute zorg en triage. Wij wezen woordenboekdefinities af omdat die geen doelstellingen omvatten. Juist bij zorgverlening en behandeling komen doelstellingen prominent naar voren. Operationele definities vielen af, omdat wij op zoek zijn naar gemeenschappelijke definities die in vele omgevingen zijn te gebruiken. Zo komt triage voor bij telefonische meldkamers, ambulances, huisartsenposten en Spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen. Dan is het benoemen van omgevingskenmerken in een definitie niet verstandig. Statistische definities zijn afhankelijk van de context waarin een project of onderzoek van het Spoedzorgprogramma plaatsvindt. Zij hoeven niet universeel te gelden voor alle onderzoeken en projecten. Daarom vielen zij af als definitie die geldt voor alle sectoren.

2.3

Acute zorg

Wij vonden negen definities uit negen Nederlandse beleidsnota’s over acute zorg. De definities voor acute zorg hebben wij ingedeeld in de vier genoemde categorieën (zie tabel 2.3). De conceptuele definities zijn uitgeselecteerd en daarna beoordeeld op interne logica en op aansluiting op het Nederlandse taalgebruik. Tabel 2.3. Categorisering van negen definities van acute zorg uit Notities/ beleidsstukken 2002 – 2006, in chronologische volgorde Notitie, bron datum

Soort definitie

Definities

Beleidsvisie Acute Zorg

Conceptueel

Acute zorg: de acute zorg heeft betrekking op alle vormen van curatief-

VWS, okt 2003

medische zorg die niet uitstelbaar zijn omdat uitstel van de zorg tot een levensbedreigende situatie leidt of directe schade voor de gezondheid van een

www.minvws.nl Acute Zorg

patiënt betekent. Conceptueel

RVZ, 2003

Acute zorg: wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een acuut levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen.

Operationeel

Acute zorgvraag: als een patiënt/ slachtoffer of omstander om onmiddellijke hulp vraagt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een

www.RVZ.net Acute zorg op maat

gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert. Statistisch

ZN, Mrt 2004

Vormen van acute zorg: ambulancezorg, spoedeisende huisartsenzorg, spoedeisende hulp en traumazorg Zorgverzekeraars gebruiken de term acute zorg als verzamelnaam voor spoedeisende zorg en urgente zorg. Het is bij een acute zorgvraag niet interessant of deze vraag bewezen acuut is of niet. Immers in beide gevallen

www.zn.nl De Bakens verzetten –

wordt een dringend beroep gedaan op acute zorg. Conceptueel

Acute zorg: wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele

samenwerking binnen de

minuten tot uren, zorg verleend moet worden om overlijden of onomkeerbare

acute zorg

gezondheidsschade als gevolg van een acute levensbedreigende aandoening

AZN, Mrt 2004

of een ongeval te voorkomen ( RVZ, december 2003) Woordenboek

Acute zorg kenmerkt zich door drie factoren:

9

Notitie, bron datum

Soort definitie

www.ambulancezorgnederlan d.nl

Definities -

acute zorg dient altijd – dus 7x24 uur – beschikbaar te zijn;

-

acute zorg dient snel beschikbaar te zijn;

-

acute zorg is niet planbaar waardoor structurele overcapaciteit nodig is voor het opvangen van pieken (VWS, oktober 2003)

Huisartsenposten in

Operationeel

Acute of spoedeisende hulp: alle medische vragen en klachten waarvan de

Nederland – Essentiële

Beroeps-

behandeling of beoordeling niet kan worden uitgesteld tot het moment dat de

schakel in de acute

gebonden

huisarts tijdens de normale praktijkuren overdag beschikbaar is.

Conceptueel

Acute zorg: Onder acute zorg wordt verstaan de keten van activiteiten die erop

LHV, Mei 2004 www.lhv.nl De GHORdiaanse knoop doorgehakt: herkenbare

is gericht zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot

geneeskundige hulpverlening

enkele uren, zorg te verlenen om overlijden of irreversibele

bij ongevallen en rampen in

gezondheidsschade als gevolg van een acute levensbedreigende aandoening

de veiligheidsregio

of een ongeval te voorkomen.

RVZ, Juli 2004 www.RVZ.net Acute zorg: over schakels en

Woordenboek

Acute zorgvraag: Iedere zorgvraag die door de betrokkene als acuut

functies

Patiënten-

gepresenteerd wordt, dient als zodanig behandeld te worden. Het is de patiënt

CVZ, Aug 2005

perspectief

die de spoedeisendheid in eerste instantie inschat.

Operationeel

Acute zorg: acute zorg gaat uit van alle medische vragen en klachten waarvan

www.CVZ.nl De plaats van de huisartsenpost in de spoedzorg

volgens de patiënt behandeling of beoordeling niet kan wachten tot het tijdstip

VHN, Mrt 2006

waarop reguliere zorg beschikbaar is.

www.vhned.nl Acute zorg: uitgangspunten

Conceptueel

Acute zorg: Alle zorg die niet kan wachten tot de eerstvolgende mogelijkheid

en kwaliteitscriteria vanuit

op werkdagen om de huisarts of hulpverlener te raadplegen. Hieronder vallen

patiëntenperspectief

acute levensbedreigende zaken, maar het betreft dus ook de vragen die louter

NPCF, Juni 2006

met een telefonisch advies of een geruststelling kunnen worden beantwoord. Acute zorgvraag: Alle vragen die door de patiënt als acuut ervaren worden. Woordenboek Patiënten-

www.npcf.nl

perspectief

Bij het categoriseren vielen vijf van de negen definities van acute zorg af, omdat ze statistisch (ZN, 2004), operationeel (VHN 2006) of beroepsgebonden (LHV, 2004) van aard waren. Andere vielen af omdat ze alleen het patiëntenperspectief toonden of vielen in de categorie woordenboekdefinities (AZN 2004). Er bleven vier conceptuele definities van acute zorg over: 1. de acute zorg heeft betrekking op alle vormen van curatief-medische zorg die niet uitstelbaar zijn omdat uitstel van de zorg tot een levensbedreigende situatie leidt of directe schade voor de gezondheid van een patiënt betekent. (VWS, 2003) 2. van acute zorg is sprake, wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een acuut levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. (RVZ, 2003) 3. Onder acute zorg wordt verstaan de keten van activiteiten die erop is gericht zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg te verlenen om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een acute levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. (RVZ/ROB, 2004)

10

4. Alle zorg die niet kan wachten tot de eerst volgende mogelijkheid op werkdagen om de huisarts of andere hulpverlener te raadplegen. Hieronder vallen acute, levensbedreigende zaken maar het betreft dus ook de vragen die louter met een telefonisch advies of en geruststelling kunnen worden beantwoord. (NPCF, 2006) Bij de eerste drie definities ligt het accent op levensbedreiging en directe schade als de hulp niet binnen enkele minuten of uren wordt geboden. Van die drie heeft de eerste als voordeel, dat deze in de omschrijving niet het woord acuut herhaalt. Definitie twee en drie winnen aan kracht als het woord acute in de omschrijving zou verdwijnen. Hun voordeel van beide is dat zij een tijdsindicatie geven. Definitie drie is bijna gelijk aan definitie twee: alleen de woorden keten van activiteiten worden benoemd. Wij achten deze toevoeging geen cruciaal kenmerk. Acute zorg zal vaak in een keten worden geboden, maar dat hoeft niet. Huisartsen die onmiddellijk hun praktijk verlaten om bij een patiënt de pijn te verlichten van een niersteenkoliek, verlenen acute zorg. Ook al is hier geen sprake van bemoeienis van andere schakels in de acute zorgketen zoals ambulancezorg en SEH. In de vierde definitie wordt de relatie met levensbedreiging niet gelegd. Volgens deze definitie zou het voorschrijven van de morning after pil op zaterdagochtend, hetgeen niet tot maandag kan wachten, acute zorg zijn. Volgens de drie andere definities is dit niet het geval. Om te kiezen tussen definitie 1 of 2 enerzijds en 4 anderzijds beoordeelden wij beide op aansluiting op het Nederlandse taalgebruik. Het Groot Woordenboek der Nederlandse taal uit 1994 omschrijft acuut in een medische setting als plotseling opkomende ziekte, met een snel verloop en hevige verschijnselen. Bekend in de volksmond zijn uitdrukkingen als acute kiespijn, acute longontsteking en acute buikpijn. Het voordeel van definities met aansluiting op het taalgebruik is de communiceerbaarheid ervan. Er ontstaat geen kunsttaal zoals het Esperanto of wetenschappelijk jargon.Vanwege het algemeen taalgebruik kiezen wij voor definitie 2 van acute zorg met een tijdsindicatie en zonder herhaling van het woord acuut in de omschrijving wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. Voor zorgverlening die meer dan een paar uur maar niet veel langer kan wachten, bijvoorbeeld totdat de reguliere zorg weer begint, introduceren wij de term dringende zorg (synoniem: urgente zorg). Wij komen tot de volgende definitie van dringende zorg: dringende zorg gaat uit van alle medische vragen en klachten als gevolg van een aandoening of een ongeval, waarvan volgens de patiënt behandeling of beoordeling niet langer dan enkele uren tot een dag uitstelbaar is om overlijden of irreversibele gezondheidsschade te voorkomen. Dringende zorg is verder uit te werken conform het Huisartsen triage codering van U1 tot en met U5 (NHG, 2006). In tabel 2.3 rekenen wij U1 en U2 tot acute zorg en U3 en U4 tot dringende zorg. Tabel 2.3. Huisartsen triage codering Categorie

Klinische prioriteit

U1

Onmiddellijk

U2

Zo snel mogelijk

U3

Binnen enkele uren

U4

Geen tijdsdruk, wel dezelfde dag/dienst

U5

Volgende werkdag

Omdat we nu acute zorg en dringende zorg onderscheiden, is er behoefte aan een overkoepelend begrip. Dit noemen wij spoedzorg. Grol en Schrijvers (2005) omschrijven deze zorg als:

11

alle direct actie vereisende zorg in verband met potentieel ernstige consequentiesvan de klachten van de patiënt en diens welzijn, functioneren en/ of levensverwachting. Wij nemen deze omschrijving niet over omdat zij niet past in de systematiek van de definities van acute zorg en dringende zorg. Wij definiëren spoedzorg eenvoudig als volgt: Spoedzorg omvat alle acute zorg en dringende zorg. In de bestudeerde rapporten kwamen wij regelmatig de uitdrukking acute zorgvraag tegen, bijvoorbeeld: als een patiënt/ slachtoffer of omstander om onmiddellijke hulp vraagt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert (RVZ, 2003). Wij nemen dit begrip over. Het begrip acute zorgaanbod werd in de onderzochte documenten niet aangetroffen. Passend binnen de omschrijving van acute zorgvraag omschrijven wij dit begrip als: Als een patiënt/ slachtoffer of omstander onmiddellijk hulp ontvangt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert. Wij merken op, dat een acute zorgvraag niet hoeft te leiden tot een aanbod van acute zorg. Zo komt het regelmatig voor dat een verzoek van een melder om onmiddellijk een ambulance te sturen (= acute zorgvraag) door de centralist ambulancezorg op professionele gronden wordt geweigerd. Er volgt geen aanbod van acute zorg indien men wordt verwezen naar de reguliere zorg.

2.4

Triage

Wij vonden 22 definities voor triage. Deze hebben wij ingedeeld in de vier categorieën: woordenboek, conceptueel, operationeel en statistisch.

12

Tabel 2.4.

Categorisering van 22 definities van triage, in chronologische volgorde

Auteur, jaar

Soort definitie

Definitie

George et al.,1992

Conceptuee

Nurse triage refers to the formal process of assessment of accident and emergency patients on arrival by a trained nurse, to ensure that they receive appropriate attention with the requisite degree of urgency

Beveridge, 1998

Woordenboek

In its simplest form, triage is the sorting or prioritizing of items, patients, or tasks.

Wuerz et al, 1998

Operationeel

Emergency department triage is a brief clinical assessment focusing on the individual

Wuerz et all 2000

Operationeel

Triage is the preliminary clinical assessment process that sorts patients prior to full ED

patient’s needs and priority for care. diagnosis and treatment, so that in the setting of resource constraints (i.e limited beds, staff and equipment), patient with the highest acuity are treated first. Wuerz et al. 2001

Operationeel

Triage is a focused clinical assessment usually performed by a professional nurse

Wuerz. et al, 2001

Woordenboek

Triage is the preliminary clinical assessment of patients entering an emergency

Fry et al, 2001

Operationeel

Triage is complex process involving decision making under uncertainty in an environment

Le Vasseur et al.

Operationeel

Triage in the ED is a formal process of immediate assessment of all patients who present

department. laden with emotion, driven by urgency and constrained by negotiation. 2001 Travers et al. J

seeking emergency care Statistisch

2002

ED triage is a method of categorization based upon a number of concerns, including severity of illness or injury, prioritization of patients for treatment, and making the most of ED operations

Sterk. 2003

Operationeel

Triage (door vpk op de SEH) is een instrument om aan de voordeur van het ziekenhuis

Eitel et al 2003.

Operationeel

Emergency Department triage is the preliminary screening step that sorts patients at ED

patiëntenstromen te kanaliseren naar mate van urgentie. presentation into urgency categories to prioritize patients for evaluation and treatment. IScoble. 2004.

Operationeel

Triage is a process of nurse assessment of a patient on arrival in an A & E department

Coenen et al 2004.

Operationeel

Triage is een dynamisch beslisproces dat de behoefte van de patiënt aan medisch zorg prioriteert bij binnenkomst op de SEH.

Inspectie voor de

Woordenboek

Triage is het bepalen van de urgentie van de hulpvraag.

Woordenboek

Triage is the ability to rapidly determine patient acuity.

Volks- gezondheid 2004. Tanabe et al, 2004.

Worster et al, 2004. Woordenboek

Triage is a brief assessment that focuses on the patients clinical needs and priority of care.

Tanabe et al, 2004.

Operationeel

Triage is the initial assessment and sorting of patients in an emergency setting to determine clinical priority of need and, in some emergency departments appropriate area for treatment.

Göransson 2005.

Woordenboek

Triage is the process of sorting and prioritizing patients for medical care.

Gilboy et al. 2005.

Conceptueel

Triage acuity = “Classification of patient acuity that characterizes the degree to which the patient’s condition is life or limb threatening, and whether immediate treatment is needed to alleviate symptoms”

Tanabe et al..

Operationeel

Triage is an intake assessment process used in most emergency departments to safely

Eley et al 2005.

Operationeel

Triage is the formal process of assessment and categorization of all patients who present

Drijver et al. 2006

Conceptueel

In het NTS wordt triage omschreven als: het dynamische proces van urgentie bepalen én

2005.

sort patients so that the sickest are provided care first. seeking medical attention. vervolgtraject indiceren.

De conceptuele definities zijn geselecteerd en daarna beoordeeld op interne logica en op aansluiting op het Nederlandse taalgebruik. Twee definities voor triage bleken twee conceptueel van aard te zijn en geschikt voor nadere beoordeling. Zes van de 22 vielen af als woordenboekdefinities, 12 waren operationele definities. De meeste hiervan betroffen alleen de Spoedeisende Hulpafdelingen van

13

ziekenhuizen. Daarnaast komen expliciete verwijzingen voor naar verpleegkundigen of artsen. Eén definitie viel af vanwege zijn statistische aard. Uiteindelijk vonden wij drie conceptuele definities die geschikt zijn voor gebruik in alle omgevingen: 1. Triage acuity = “Classification of patient acuity that characterizes the degree to which the patient’s condition is life or limb threatening, and whether immediate treatment is needed to alleviate symptoms” (Gilboy et al, 2005) 2. Nurse triage refers to the formal process of assessment of accident and emergency patients on arrival by a trained nurse, to ensure that they receive appropriate attention with the requisite degree of urgency (Geoge et al, 1992). 3. Triage is het dynamische proces van urgentie bepalen én vervolgtraject indiceren (Drijver et al, 2006) In definitie 1 is één doel van triage vermeld: het classificeren van patiënten naar urgentie (acuity). Tevens wordt aangegeven op basis waarvan die classificatie plaatsvindt: naar de mate waarin lichaam of ledematen worden bedreigd en symptomen verlicht moet worden. Definitie 3 onderkent dezelfde twee doelen als nr 2 maar omschrijft geen criteria voor de urgentie bepaling. Voor internationale publicaties over triage bevelen wij definitie 1 aan, omdat deze in de internationale literatuur veel wordt gebruikt. Een geschikte Nederlandstalige, conceptuele definitie van triage kwam niet te voorschijn uit de geraadpleegde referenties. Daarom ontwierpen wij een definitie die uitgaat van definitie 2 maar ook passages bevat die zijn ontleend aan definitie 1. Hij luidt als volgt: Triage is het formele proces van classificeren van patiënten naar de mate waarin het leven of ledematen worden bedreigd of symptomen verlicht moeten worden. Dit gebeurt bij aankomst van de patiënten of bij binnenkomst van informatie over hen. De classificatie heeft als doelen, dat de patiënten het meest geschikte vervolgtraject doorlopen binnen de vereiste mate van urgentie. Deze laatste definitie heeft als voordeel, dat ook telefonische triage eronder valt. Ze is niet alleen van toepassing op levensbedreigende of ledemaatbedreigende situaties, maar ook op het verlichten van symptomen. Tevens worden erin twee doelen genoemd.

2.5

Nawoord

Of definities gangbaar taalgebruik worden bij patiënten, professionals, beleidsmakers en wetenschappers hangt niet alleen af van interne logica van de omschrijvingen en de aanwezigheid van doelstellingen en cruciale kenmerken daarin. Ook beroepscultuur en beroepshistorie hebben invloed op het inburgeren van nieuwe definities. Wij merken op dat de door ons geraadpleegde literatuur een beperkte omvang had. Een zoekopdracht op pubmed met de MESH term “triage” leverde ruim 4500 resultaten op. In bijna ieder artikel over triage wordt een definitie beschreven. De absolute zekerheid dat alle opties voor definities voor triage naar boven zijn gekomen via onze beperkte review is er daarom niet. De door ons geformuleerde definities van acute zorg en triage mogen daarom geen keurslijf betekenen voor onderzoekers die aan het programma Spoedzorg gaan deelnemen. Wie andere definities wil gebruiken om aansluiting te behouden met het internationale taalgebruik of om vergelijkingen te kunnen maken met Nederlandstalige publicaties van onderzoekers buiten het ZonMw programma, moet daartoe de kans krijgen en beargumenteerd kunnen afwijken van onze definities.

14

Wij hadden met het schrijven van dit stuk niet de ambitie om nieuwe begrippen te introduceren bij patiëntengroeperingen, beroepsgroepen en beleidsinstanties. Het was wel de ambitie om Nederlandse onderzoeken binnen het ZonMw Spoedzorgprogramma van overeenkomstige terminologie te voorzien. Als dat bij de uitvoering van deze onderzoeken lukt, heeft deze studie aan haar doelstelling beantwoord.

Literatuur Fernandes C.M.B, Tanabe P, Gilboy N, Johnson L.A, McNair S.R, Rosenau A.M, Sawchuk P, Thompson D.A, Travers D.A, Bonalumi N, Suter R.E. Five-level triage: A report from the ACEP/ENA five-level triage task force. Journal of Emergency Nursing 2005;31:39-50. Grol R, Schrijvers AJP. Onderzoeksprogramma Spoedzorg. Nijmegen/Utrecht, Nijmegen/Utrecht, Centre for Quality Research (WOK) UMC St Radboud/ Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, 2005. Nederlands Huisarts Genootschap. Nederlands Triage Systeem. Op weg naar eenduidige triage. Utrecht 2006 Van Dale. Groot woordenboek der Nederlandse taal. Utrecht/Antwerpen, Van Dale Lexicografie, 1994. Acute zorg Ministerie van VWS, Beleidsvisie Acute Zorg, oktober 2003. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, Acute Zorg, Zoetermeer, 2003. Zorgverzekeraars Nederland, Acute Zorg op maat; de visie van zorgverzekeraars, maart 2004. Ambulancezorg Nederland, De bakens verzetten – samenwerking binnen de acute zorgketen, Zwolle, maart 2004. LHV, Huisartsenposten in Nederland – essentiële schakel in de acute zorgketen; toekomstvisie Huisartsenposten in Nederland, mei 2004. RVZ/ Rob, de GHORdiaanse knoop doorgehakt: herkenbare geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen in de veiligheidsregio, Zoetermeer/ Den Haag, juli 2004. College voor zorgverzekeringen, Acute Zorg: over schakels en functies, Diemen, 2005. Vereniging Huisartsenposten Nederland, de plaats van de huisartsenpost in de spoedzorg – discussienotitie, maart 2006. Nederlandse Patiënten Consumenten federatie, Acute Zorg – uitgangspunten en kwaliteitscriteria vanuit patiëntenperspectief, Utrecht, juni 2006. Grol R, Schrijvers AJP. Onderzoeksprogramma Spoedzorg. Nijmegen/Utrecht, Center for Quality research (WOK) UMC St. Radboud/ Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, UMC Utrecht, 2005. Triage Beveridge R. The Canadian Triage and Acuity Scale: a new and critical element in health care reform. J Emerg Med 1998;16:507-511. Coenen I.G.A, Hagemeijer A, Caluwe de R, Voeght de F.J, Jochems P.J.J. Richtlijn triage op de Spoedeisende Hulp. Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2004. Drijver R, Jochems P. Nederlands Triage Systeem: op weg naar eenduidige triage. 2006. Eitel DR, Travers DA, Rosenau AM, Gilboy N, Wuerz RC. The Emergency Severity Index Triage Algorithm Version 2 is reliable and valid. Acad Emerg Med 2003;10:1070-1080. Eley D, Hegney D, Wollaston A, Fahey P, Miller P, McKay M, Wollaston J. Triage nurse perceptions of the use, reliability and acceptability of the Toowoomba Adult Triage Trauma Tool (TATTT). Accident and Emergency Nursing 2005;13:54-60. Fernandes C.M.B, Tanabe P, Gilboy N, Johnson L.A, McNair S.R, Rosenau A.M, Sawchuk P, Thompson D.A, Travers D.A, Bonalumi N, Suter R.E. Five-level triage: A report from the ACEP/ENA five-level triage task force. Journal of Emergency Nursing 2005;31:39-50.

15

Fry M, Burr G. Current triage practice and influences affecting clinical decision-making in emergency departments in NSW, Australia. Accident and Emergency Nursing 2001;9:227-234. George S, Read S, Westlake L, Williams B, Fraser-Moody A, Pritty P. Evaluation of nurs triage in a Brittish accident and emergency department. BMJ 1992;304:876-878. Gilboy N, Tanabe P, Travers D.A, Rosenau A.M, Eitel D.R. Emergency Severity Index, Version 4: Implementation Handbook. Rockville, Agency for Healthcare Research and Quality; 2005. Göransson K, Ehrenberg A, Marklund B, Ehnfors M. Accuracy and concordance of nurses in emergency department triage. Scandinavian Journal of Caring Science 2005;19:432-438. Kingma J.H. Spoedeisende hulpverlening: Haastige spoed niet overal goed. Inspectie voor de Volksgezondheid, 2004. LeVasseur S, Charles A, Considine J, Berry D, Orchard T, Woiwod M, Villanueva E, Castle C, Sugarman M. Consistency of triage in Victoria’s Emergency Departments. Literature Review. Opgehaald: [09/06/2006] Beschikbaar: HTTP://www.health.vic.gov.au/archive/archive2006/HDMS/litrev.pdf. Scoble M. Implementing triage in a children’s assessment unit. Nursing Standard 2004;18: 41-44. Sterk P.P.H. Kleur bekennen. Medisch Contact 2003;58. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold PR, Kyriacou DN, Adams JG. Reliability and validity of scores on the Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med 2004;11:59-65. Tanabe P, Gimbel R, Yarnold P.R, Adams J.G. The Emergency Severity Index (version 3) 5-level triage system scores predict ED resource consumption. J. Emerg. Nurs. 2004;30:22-29. Tanabe P, Travers D, Gilboy N, Rosenau A, Sierzega G, Rupp V, Martinovich Z, Adams J.G. Refining Emergency Severity Index triage criteria. Acad. Emerg. Med. 2005;12:497-501. Travers DA, Waller AE, Bowling JM, Flowers D, Tintinalli J. Five-level triage system more effective than three-level system in tertiairy emergency department. J Emerg Nurs 2002;28:395-400. Worster A, Gilboy N, Fernandes C.M, Eitel D, Eva K, Giesler R, Tanabe P. Assessment of inter observer reliability of two five level triage scales: a randomised controlled trial. Can. J. Emerg. Med. 2004;6:240-245. Wuerz R, Fernandes CM, Alarcon J. Inconsistency of emergency department triage. Ann Emerg Med 1998;32:431-435. Wuerz R, Travers D, Gilboy N, Eitel DR, Rosenau A, Yazhari R. Implementation and refinement of the Emergency Severity index. Acad Emerg Med 2001;8:170-176. Wuerz R. Emergency Severity Triage category is associated with six-month survival. Acad Emerg Med 2001;8:61-64. Wuerz RC, Milne LW, Eitel DR, Travers D, Gilboy N. Reliability and validity of a new five-level triage instrument. Acad Emerg Med 2000;7:236-242.

16

3

Documentatiecentrum Spoedzorg MA Smit-Kam, M Padros Goossens, ME van Baar, P Giesen

3.1

Inleiding

Vanuit de onderzoekers van de voorstudie Onderzoeksprogramma spoedzorg bestaat er de behoefte om men name de grijze literatuur beschikbaar te stellen aan onderzoekers en professionals. Ook willen wij door email alerts deze onder de aandacht te brengen. Hiervoor willen wij een website maken om deze literatuur te presenteren. Naast het presenteren van literatuur willen we deze website gebruiken om het onderzoek en de verschillende projecten te presenteren, als ondersteuning van onderwijs en het bieden van verdiepingsmateriaal voor deelnemers aan nascholingsonderwijs en wetenschappelijke en congressen. Wegens een aantal technische problemen bleek het niet mogelijk om in de looptijd van de voorstudie een gezamenlijke website te bouwen vanuit twee locaties. Daarom is gekozen voor het opbouwen van twee afzonderlijke websites met onderlinge verwijzing. In de volgende paragraaf zal een overzicht worden gegeven van de opzet en uitvoering van de website van het Julius centrum. In paragraaf 3.3. wordt een overzicht gegeven van de website van het WOK.

3.2

Documentatiecentrum Spoedzorg: locatie Julius centrum

Vanuit het Juliuscentrum is een website in opbouw, die te vinden is op http://www.programmaspoedzorg.nl. Hier zal alle informatie over spoedzorg op te vinden zijn. Wat is er op de site te vinden Op dit moment is een Reference manager bestand beschikbaar. Dit kan vanaf elke pc met internetaansluiting worden gedownload. Hierbij worden de full text bestanden niet meegeleverd, vanwege auteursrechten. Tot nu toe (30-3-07)zijn er 369 referenties beschikbaar. Omdat niet iedereen beschikt over het programma Reference manager wordt gestreefd naar een eigen databank gemaakt waarop on-line zoeken mogelijk is en de gevonden referenties uitgeprint kunnen worden. De volgende informatie is op termijn beschikbaar op de site: • Overzicht van projecten, met een korte omschrijving van het project en de voortgang. • Contactgegevens van de medewerkers met vermelding van de projecten waaraan ze werken. • Congresaankondigingen en congrespresentaties komen op een apart gedeelte van de website, waar congresdeelnemers de presentaties nog een keer kunnen bekijken/downloaden. • Vanuit het congresdeel komt er een directe koppeling met het documentatie gedeelte zodat het zoeken van artikelen ter verdieping zo gemakkelijk mogelijk is. • Links naar alle betrokken partijen.

17

In onderstaand schema zijn de onderdelen van de website en de relaties daartussen weergegeven.

Lopende Onderzoeken Korte omschrijving van elk onderzoek in pdf formaat

Afgeronde onderzoeken Samenvatting resultaten en/of artikel in pdf formaat

Documentatiecentrum • RefMan bestand • Eigen database • E-mail alerts • Pdf programma • Contact docucentrum

Spoedzorg homepage

• • •

Links Onderzoeksinstellingen Belangengroepen overheid

•

Congres aankondigingen Wie wat waar

•

Contact Onderzoeks coördinatoren

Overige activiteiten documentatiecentrum Naast het opbouwen van een website is er een Reference manager bestand met zo veel mogelijk digitale artikelen opgezet voor gebruik binnen het intranet van het Juliuscentrum. In de komende tijd zullen alle wel beschikbare, maar nog niet ingevoerde digitale artikelen zo veel mogelijk worden toegevoegd om het bestand compleet te maken. Ook wordt er gewerkt aan een papieren versie van het documentatiecentrum waar o.a. de artikelen die niet digitaal te verkrijgen zijn toegankelijk worden gemaakt. Zodra dit klaar is zal het mogelijk zijn kopieën van artikelen op te vragen.

18

3.3

Documentatiecentrum: lokatie Afdeling Kwaliteit van Zorg (WOK)

Achtergrond Bij personen en instanties die op enigerlei wijze betrokken zijn bij Huisartsenposten en spoedzorg bestaat grote behoefte aan een digitaal ingericht documentatiecentrum, waarbij op een snelle en accurate wijze relevant onderzoeksmateriaal opgehaald en opgeslagen kan worden. Deze opslag betreffen officiële publicaties, Meetinstrumenten, nieuwste onderzoeksresultaten en “grijze” literatuur zoals rapporten scripties. Op deze wijze kan getracht worden het toenemende aantal vragen naar informatie en onderzoeksmateriaal op een simpele wijze te beantwoorden. Een dergelijk systeem kan helpen voorkomen dat al bestaand onderzoek opnieuw wordt uitgevoerd. Het kan ook helpen om op basis van bestaand onderzoek beleid te maken of nieuw onderzoek op te zetten.

Onderdelen van het documentatiecentrum Opslag van informatie: Artikelen/Scripties/Stageverslagen in diverse elektronische formats Scans van bovenstaande indien niet elektronisch aanwezig Links naar andere websites Zoeken van informatie Rubrieken Auteurs Trefwoorden Raadplegen van informatie Downloads User interface Archiveren van informatie

19

Programma van eisen voor het documentatiecentrum met prioriteiten (1=hoge prioriteit) • Opslag van alle bekende en relevante artikelen/referenties. We willen graag een indeling naar onderwerp, onderwerp, projecten, en auteur, etc. (moet dus op 1 allerlei manieren weer te geven zijn) • Opslag van alle grijze literatuur aanwezig op het Kennisnetwerk te Nijmegen. (Hierbij moet er gedacht worden aan stageverslagen, rapportages, unpublished 1 data, etc. • Opslag van alle onderzoeksdata voor analyse per project ingedeeld 1 • Opslag van meetinstrumenten inclusief onderzoeksprocedure 1 • Overzicht van alle lopende en ook geplande onderzoeksprojecten, inclusief personele bezetting,output planning en financiën. In wezen moet in het systeem een digitale, up to date versie van de bestaande management tool worden 1/2 geïmplementeerd. Eventueel zou het heel prettig zijn als de management tool ook online bijgewerkt zou kunnen worden, zodat er niet honderden versies blijven bestaan. • Alle medewerkers betrokken bij Spoedzorg-projecten. Het gaat hierbij om het 3 onderzoeksteam (met namen+ foto etc) maar ook contact personen van andere universiteiten en instellingen. • Sleutelpersonen en website links voor relevante informatie over bepaalde 3 onderwerpen. • Online zoekfunctie met de universiteitsbibliotheek waarbij met een vaste 2 combinatie van trefwoorden alle mogelijk relevante nationale en internationale artikelen bekeken en indien relevant, toegevoegd kunnen worden aan het archief. • Zoekmachine-functie binnen het systeem. Het documentatiecentrum moet worden uitgerust met een sterke zoekmachine die op allerlei trefwoorden naar onderwerpen kan zoeken. Bij het zoeken moet het mogelijk zijn om onderscheid 2 te maken tussen het zoeken naar referenties /artikelen/ rapportages en naar bestaande protocollen/meetinstrumenten en geplande of lopende onderzoeken. • Authorisatie voor verschillende personen op verschillende niveau’s 1/2/ 3/4 • Registratie van het aantal bezoekers en eventueel dmv pop-up’s Graag zouden we het aantal bezoekers registreren en misschien dmv pop-up’s ook een 3 registratie maken van de bezoekers; hun gegevens (emailadres), doel van zoektocht, etc. • Website dient ook voor pr-doeleinden en moet dus aantrekkelijk zijn en doordacht 3 in elkaar zitten. Voor de opzet van een digitaal documentatiecentrum is er eerst een inventarisatie gemaakt van bestaande systemen die deze eisen ondersteunen of zodanig aan te passen zijn. Deze zoektocht leverde al gauw het resultaat op dat er veel commerciële oplossingen voor dit soort problemen zijn die volledig aan de vraag van de gebruiker aangepast kunnen worden. Voor het documentatiecentrum moest er een oplossing gevonden worden die gemakkelijk zelf te beheren is en die in de toekomst allerlei uitbreidingsmogelijkheden biedt. Deze voorwaarden werden gevonden in het SharePoint systeem.

20

Informatie SharePoint SharePoint Server is een Microsoft product die het mogelijk maakt om documenten op de server te beheren, op één locatie op te slaan en allerlei andere functionaliteiten biedt om dataverkeer beter te organiseren. In principe biedt het programma de gebruiker één hoofdsite aan, in dit geval “het documentatiecentrum” en aan deze site kunnen andere sites (dochtersites) en workspaces gehangen worden. Schematisch ziet zoiets er als volgt uit: Hoofdsite: Documentatiecentrum

Bibliotheek: Opslag documenten etc

Agenda

Instrument overzicht

Contactpersonen, etc, etc

Vanuit deze ‘dochtersites’ kan er gelinkt worden naar externe websites, bv de bestaande enquêtesite, maar ook naar externe, belangrijke organisaties en alle andere denkbare sites. Belangrijk is ook dat er per ‘dochtersite’ bepaald kan worden voor wie deze informatie beschikbaar moet zijn en wat een gebruiker wel of niet mag doen met de informatie aanwezig in de betreffende site. Om dit mogelijk te maken zijn er gebruikersprofielen op te stellen waarin deze rechten worden gedefinieerd. Het voordeel van deze opzet is dat het beheer in eigen handen blijft en er per (dochter)site gekeken kan worden wie er wel of geen toegang zou moeten krijgen. Een ander voordeel is dat er bijvoorbeeld in het geval van een feedbackrapportage een site voor de betreffende huisartsenpost gemaakt zou kunnen worden. Het is dan mogelijk om (delen van) een concept rapport aan te bieden die door de HAP zelf aangepast kan worden. Dit neemt de vaak omslachtige correspondentie omtrent concept rapporten voor een groot gedeelte weg. Bovendien wordt deze functionaliteit binnenkort door de overstap naar een nieuwe versie van het Office-pakket drastisch vergroot. Het zal het zelfs mogelijk zijn om documenten op het web te openen, aan te passen en op te slaan onder een nieuwe versie (waarbij alle wijzigingen worden bijgehouden, net als de auteur en moment waarop het aangepast is) zonder dat het hierbij eerst op de locale harde schijf dient te worden opgeslagen. Een bijkomend voordeel van het gebruik van SharePoint is dat het St. Radboud momenteel bezig is met de overstap naar een nieuwe werkomgeving op basis van SharePoint. Dit houdt in dat er op het moment externe professionals bezig zijn met het implementeren van dit systeem. Samen met deze implementatie is er ook een inventarisatie bezig van lopende en geplande projecten die op basis van het nieuwe systeem ontwikkeld zouden kunnen worden. Door betrokken externe- en interne IT professionals wordt het documentatiecentrum nu gezien als een voorbeeld project. Ervaringen met dit project kunnen helpend zijn voor afdelingen of werkgroepen waarbij een overeenkomstige vragen leven. Zij kunnen het documentatiecentrum bijvoorbeeld helpen met het verbeteren en optimaliseren van de zoekfunctie binnen de SharePoint omgeving. Ook kunnen zij bijdragen aan het opmaken de portal site, zoals de eerste site binnen SharePoint genoemd wordt.

21

Verdere ontwikkeling documentatiecentrum Om de ontwikkeling van het documentatiecentrum in goede banen te leiden is een werkgroep samengesteld. Werkgroep Jan Franssen, Teamleider clusterbureau ICT, CBEG UMC St Radboud Nijmegen Paul Giesen, senior huisarts-onderzoeker, Afd. Kwaliteit van Zorg, UMC St Radboud Nijmegen. Joost Smeets, SPEED/SAP Kernel Development Mgr, Supply Chain Solutions, NXP Semiconductors Waling Tiersma, ICT-ontwikkelaar, Afd. Kwaliteit van Zorg, UMC St Radboud Nijmegen Marc Padros Goossens, Onderzoeker Afd. Kwaliteit van Zorg, UMC St Radboud Nijmegen

Samen met bovenstaande personen zijn de mogelijkheden van SharePoint als documentatiecentrum beoordeeld, is er contact gezocht en gevonden bij de externe ontwikkelaars in dienst van het UMC St Radboud en zijn er beslissingen genomen over de indeling en functies van een online documentatiecentrum. Een eerste opzet van het systeem is te zien op http://www.surfgroepen.nl/sites/documentatiecentrum. Momenteel wordt geïnventariseerd welke inhoud op welke plek in het documentatiecentrum moet komen en is er een begin gemaakt met het vullen van het systeem met data, artikelen, contactpersonen, etc. De voortgang van het inrichten van het documentatiecentrum zal door de werkgroep op de voet gevolgd worden en zal ongeveer eens in de maand geëvalueerd worden. Tijdens deze evaluatie bijeenkomsten zullen ook gevonden problemen besproken worden en eventueel oplossingen vanuit de professionele ondersteuning toegepast worden. Hieronder zijn enkele schermafbeeldingen van het huidige systeem toegevoegd. De structuur van het documentatiecentrum is nu neergezet en momenteel start het invullen van de diverse onderdelen.

In de hierna volgende bladzijden vindt U enkele voorbeelden

22

Figuur 1: Portal-site documentatiecentrum

23

Figuur 2: Gedeelde documenten portal-site

24

Figuur 3: Bibliotheek

25

26

4

Meetinstrumenten in de spoedzorg ME van Baar, MA Smit-Kam, P Giesen

4.1

Inleiding

In onderzoek naar de kwaliteit van zorg wordt onderscheid gemaakt in de dimensies structuur, proces en uitkomst van zorg. Voorbeelden van structuurindicatoren zijn de inzet van mensen en middelen, uitrusting, het gebruik van protocollen etc. Veelgebruikte procesindicatoren in de spoedzorg zijn wachttijd, doorlooptijd, bijvoorbeeld op de SEH. Uitkomsten van zorg kunnen zijn patiënttevredenheid en ook gezondheidstoestand van de patiënt. Veel aandacht in de spoedzorg gaat uit naar procesindicatoren. Hiervoor worden drie redenen onderscheiden. Professionele richtlijnen zijn veelal op het niveau van processen van zorg geformuleerd. Ten tweede geven procesindicatoren direct aangrijpingspunten tot verbetering, in tegenstelling tot uitkomstmaten. Ten derde is haalbaarheid van procesmeting groter. In dit hoofdstuk worden meetinstrumenten op elk van deze dimensies beschreven. In 4.2. en 4.3. richtten we ons op de uitkomstmeting van patiënten uit de spoedzorg. In paragraaf 4.2 worden een overzicht geven van de beschikbare meetinstrumenten op het terrein van de patiënttevredenheid. De meting van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven na spoedzorg worden in paragraaf 4.3 beschreven. In paragraaf 4.4 wordt een overzicht gegeven van recente ontwikkelingen op het terrein van de meetinstrumenten voor de keten spoedzorg. Hierin worden drie onderzoekprojecten besproken met hun resultaten, voor zover beschikbaar. In paragraaf 4.5 wordt een overzicht gegeven van onderzoeksinstrumenten op het terrein van met name de huisartsenposten, zoals beschikbaar bij het Nederlands Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedzorg te Nijmegen. In paragraaf 4.6 wordt een overzicht gegeven van de gewenste meetinstrumenten ontwikkelingen voor de toekomst.

4.2

Meetinstrumenten patiënttevredenheid SEH/HAP

4.2.1

Inleiding 1,2

Zowel in Nederland als in een aantal andere landen, Groot Brittannië en Denemarken zijn sinds halverwege de jaren negentig van de vorige eeuw grote veranderingen op het gebied van de spoedeisende hulp buiten kantooruren. In Nederland zijn in tien jaar tijd de zelfstandig opererende huisartsen en huisartsengroepen opgegaan in grote dienstenstructuren met een centrale huisartsenpost. De huisartsenpost bestaat uit een grote organisatie, soms met meer dan 150 huisartsen en meer dan 300.000 patiënten, met daarin huisartsen, verpleegkundigen, doktersassistenten en overige medewerkers. Afhankelijk van de lokale werkwijze is een huisartsenpost direct verbonden aan de spoedeisende hulp of is het een zelfstandig opererende organisatie. De patiënt is, in de avond, nacht en weekenden, daardoor nu patiënt geworden van een huisartsenpost, in plaats van patiënt van zijn eigen huisarts.

27

Het doel van deze literatuurstudie is een overzicht te geven van methoden van onderzoek naar de patiënttevredenheid met de spoedeisende hulp buiten kantooruren. De studie richt zich op zowel onderzoek in de eerste lijn (huisartspost (HAP)) als in de tweede lijn (spoedeisende hulp (SEH)).

4.2.2

Methode

Zoekperiode: Er is gezocht naar literatuur vanaf 1995 tot eind 2006. Het onderzoek beperkt zich tot deze periode, omdat de huisartsenposten pas eind jaren 90 van de vorige eeuw in Nederland verschenen. Ook komt het samenwerken tussen huisartsenposten en spoedeisende hulp posten pas in de laatste jaren op gang. Het zoeken van artikelen is gedaan in de periode mei 2006 tot december 2006. Zoekstrategie: Er is gestart met zoeken op pubmed via zoektermen. De volgende termen zijn daarvoor gebruikt: patient satisfaction in combinatie met een of meerdere van de volgende woorden: emergency room, accident and emergency, first aid, emergency service, out of hours, primary care, general practitioner, co-operative. Inclusiecriteria zijn: - onderzoek naar patiënttevredenheid bij huisarts, huisartsenpost en spoedeisende hulp (SEH) - beschrijving van onderzoeksmethode en meetinstrument. Exclusiecriteria - onderzoek op categorale SEH’s: tandheelkundige SEH, pediatrische SEH, militaire SEH - onderzoek bij specifieke doelgroepen (chronisch zieken, ouderen, etnische groepen, acute psychiatrie/gedwongen opname) - tevredenheid met verpleegkundigen, physician assistant en/of nurse practitioner - vergelijk verschillende protocollen/evaluatie verschillende interventies - artikelen in andere talen dan Engels en Nederlands - artikelen zonder auteur en/of samenvatting in Pubmed - onderzoek naar medewerkers tevredenheid - artikelen die verschenen voor 1995 Van alle combinaties die zijn gemaakt werden alle titels doorgenomen waarbij op basis van de selectiecriteria een voorselectie werd gemaakt, van alle overgebleven titels werd de samenvatting gelezen en vergeleken met de selectiecriteria. De artikelen waarvan de samenvatting voldeed aan de selectiecriteria zijn volledig gelezen. Darnaast zijn de referentielijsten van de reeds gevonden artikelen bekeken.

4.2.3

Resultaten

In totaal 11 artikelen zijn gevonden die voldeden aan onze criteria. Negen artikelen betroffen onderzoek op de HAP (tabel 4.1) en twee artikelen betroffen onderzoek op de SEH’s (tabel 4.2). Patiënt tevredenheid HAP De meetinstrumenten voor patiënttevredenheid op de HAP vertonen veel overeenkomsten. McKinley(1997) heeft in 1997 een enquête ontworpen met behulp van een focus groep en interviews samengesteld. De hoofdthema’s zijn: - Bereikbaarheid (fysieke en telefonische) - Wachttijden - Attitude medewerkers

28

Veel onderzoekers, zowel in binnen- en buitenland, hebben de enquête van McKinley gebruikt in oorspronkelijke en in aangepaste vorm. De belangrijkste aanpassing die door Salisbury(1997) is gedaan, en later is overgenomen door andere onderzoekers, is het opsplitsen van vragenlijsten in een vragenlijst voor de evaluatie van telefonisch consult, consult op SEH/HAP of huisbezoek. Sinds de invoering van de HAPs in Nederland wordt van patiënten verwacht dat ze eerst telefonisch contact opnemen met de HAP of spoedpost. Naar aanleiding van een telefonische triage wordt de patiënt telefonisch gehopen met een zelfzorg advies, wordt een consult op de post afgesproken of wordt de patiënt in de thuissituatie gezien. Deze groepen worden vaak apart benaderd met contact specifieke vragenlijsten. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het type contact dat een patiënt heeft gehad een grote invloed heeft op de patiënttevredenheid (McKinley 1997; Van Uden, 2005). Als deze verschillende contactvormen worden gekoppeld aan gegevens m.b.t. tot wachttijd en 9 uitkomst van contact, zoals de Healthcare commision heeft gedaan, dan kan men niet alleen inzicht krijgen in de patiënttevredenheid maar ook in de oorzaken en knelpunten van patiënttevredenheid. Voor ontwikkeling van een Nederlandse vragenlijst is opnieuw een literatuurstudie gedaan, zijn interviews gehouden en zijn Nederlandse vragenlijsten bekeken (Moll van Charante, 2006, Van Uden, 2005).

29

Tabel 4.1

Overzicht van publicaties over meetinstrumenten patiënttevredenheid op de Huisartsenposten

1e auteur, jaartal publicatie

Patiënt

Design

Meetinstrument

McKinley e.a., 1997

Patiënten uit huisartsenpraktijken, UK: 11 in de focus groep 28 in semi-gestructureerde interviews 378 in de pilot 1466 in de survey

Transversaal. Interview op basis van schriftelijke vragenlijst, 24 tot 120 uur na contact met huisartsenpost. Hertest bij n=200,

Enquête met 32 items samengesteld door middel van focusgroep, semigestructureerde interview en het testen van enquête

Salisbury e.a, 1997.

Patiënten van een HAP (n=1036)en een commerciële waarneem service (n=517), UK. Totale respons 67%. Exclusie: patiënten die zijn overleden, opgenomen via IBS, dementerende en bewoners van verpleeghuizen.

Vergelijking tevredenheid patiënten HAP versus patiënten commerciële waarneem service

Vragenlijst gebaseerd op McKinley. Aangepast aan de verschillende contact vormen: telefonisch, consult of visite.

McKinley e.a., 2002

3457 patiënten van verschillende praktijken, co-operaties en een waarneemdienst, UK. 2263 (65,5%) respondenten. Uitgesloten: patiënten tussen 12 en 16 jaar ivm mogelijke geheimhouding naar ouders/verzorgers, overleden patiënten.

Transversaal. Vragenlijst per post op eerste werkdag na contact. Na 2 weken reminder-vragenlijst en na 4 weken telefonisch contact.

Vragenlijst gebaseerd op de ‘PSOC’ patiënt satisfaction with out-of-hours primary medical care (Salisbury ,1997).

Pickin e.a., 2004

Gebruikers van een HAP in Sheffield, UK, 26911 personen verdeeld over een vooren nameting; 17908 (71,4%) respondenten.

Transversaal, enquete per post Vragenlijst Salisbury

Glynn e.a.,2004

Patiënten van een HAP, Ierland n=966, 531 (55%) respondenten.

Transversaal

Vragenlijst, gebaseerd op McKinley, 2002

Post, 2004

Patiënten van 1 huisartsenpost in regio Groningen van 16 huisartspraktijken in Zwolle, Nederland. Algehele respons 54%

Transversaal, max. 25 patiënten per praktijk

Enquêtes en literatuur onderzoek

Salisbury e.a., 2005

Patiënten die via NHS telefoondienst waren verwezen naar de een specifieke HAP in de periode juli/augustus 2003, UK. Korte lijst N= 579, lange lijst N=468.

Vergelijk nieuwe korte vragenlijsten met reeds bestaande lange vragenlijst, vergelijke korte vragenlijsten onderling

Verkorte vragenlijst samengesteld, gebaseerd op Salisbury,1997. McKinley als ‘gouden standaard’ om eigen vragenlijst mee te vergelijken.

van Uden e.a., 2005

Patiënten van 7 huisartsenposten in Limburg, Nederland. Exclusie van patiënten die zijn overleden. N=2733; 1160 (42,4%) respondenten.

Transversaal. Vragenlijst binnen 3 weken per post. Na 2 tot 4 weken een reminder. Non-responsanalyse door telefonisch contact met 100 non-respondenten (redenen non-respons)

Vragenlijst samengesteld op basis van: 1) interviews met huisartsen en management HAP 2) analyse contacten HAP met patiënt, 3) ongepubliceerde NL vragenlijsten en 4) vragenlijst McKinley

Moll van Charante e.a.,2006

Patienten van 24 huisartsenposten in Nederland, N=14.400; 7520 (52,2%) respondenten.

Transversaal Enquête per post met algemene vragen en specifieke vragen per contact soort

Vragenlijst samengesteld op basis van 1) literatuur onderzoek 2) interview met betrokken partijen 3) pilot-enquêtes en bijstellen van vragen

30

Patiënttevredenheid SEH Voor de patiënttevredenheid op de SEH zijn slechts twee artikelen gevonden over onderzoek in GrootBrittannië en in Turkije. In het eerste artikel werd gebruik gemaakt van audits. De Turkse vragenlijst is niet beschikbaar. Tabel 4.2 Overzicht van publicaties over meetinstrumenten patiënttevredenheid op de SEH’s Auteur, jaartal publicatie

Patiënt

Design

Meetinstrument

Accident and

Patiënten met een van de

Audit vooraf, mogelijkheid om

Clinical audits

Emergency

volgende aandoeningen:

problemen aan te pakken en

Healthcare

kinderen met gebroken

terug te rapporteren voor

Commission, 2005.

elleboog of pols

uitbrengen definitief rapport.

heup fractuur patiënt na een overdosis paracetamol Yildirim e.a.,2005

Patiënten die op

Transversaal.

Vragenlijst over 1) houding, beleefdheid

doordeweekse dagen tussen Vragenlijst vlak voor ontslag.

en efficiëntie van de medewerkers, 2)

8.00 en 17.00 uur de SEH

Vastleggen socio-economische

redenen om naar deze SEH te komen

bezoeken. (n=245)

gegevens.

3)redenen voor ontevredenheid.

Uit andere bron is een Engelstalige vragenlijst afkomstig, die is gebruikt in de NHS voor evaluatie van de SEH’s (Emergency Department Questionnaire). Zowel in 2003 als in 2004 is de vragenlijst afgenomen. Deze vragenlijst is afkomstig van het Pickerinstituut, betrokken bij evaluatie van patiënttevredenheid van de NHS. De vragenlijst is niet openbaar verkrijgbaar.(www.pickereurope.org). De Commission of Healthcare Audit and Inspection heeft hierover gerapporteerd(2005). Hierover zijn geen publicaties gevonden in Pubmed. Onduidelijk is of deze vragenlijst in de Nederlandse context te gebruiken zou zijn. Hiervoor is een vertaal- en validatieonderzoek noodzakelijk. In Nederland is wel onderzoek beschikbaar van afzonderlijke SEH’s. In deze onderzoeken wordt echter geen gevalideerde, uniforme methode gebruikt. Duidelijk is dat een goed meetinstrument voor patiënttevredenheid op de SEH voor de Nederlandse context nog moet worden ontwikkeld. Het lijkt waardevol hiervoor aan te sluiten bij de recente ontwikkelingen op het terrein van het meten van patiënttevredenheid in Nederland. Recent is het Centrum Klantervaring Zorg opgericht. Het doel van dit centrum is ervaringen van klanten met de gezondheidszorg systematisch en betrouwbaar te meten en openbaar te maken. Hiervoor wil men de Consumer Quality Index ontwikkelen. In de CQ-index worden twee families van vragenlijsten gecombineerd: de Consumer Assessment of Health care Providers and Systems (CAHPS) en de QUality Of care Through the patient’s Eyes (QUOTE) De CAPHS is van oorsprong afkomstig uit de USA. Het is een algemene of sectorspecifieke vragenlijsten vanuit klantenperspectief waarin oordelen worden nagevraagd over de kwaliteit van zorg, de toegankelijkheid, en de waardering daarvan. In Nederland is in de afgelopen jaren ook de CAPHSmethodiek toegepast. (zie ook Brouwer en Delnoij ,2004; Delnoij et al, 2006). De QUOTE is in Nederland ontwikkeld door Sixma et al (1998). Er bestaan twee soorten vragenlijsten. Er zijn aandoening/ziektespecifieke vragenlijsten, bijvoorbeeld voor mensen met kanker. Ook zijn er vragenlijsten voor een bepaalde groep patiënten of een specifieke zorgaanbieder, zoals ouderen of gebruikers van bezigheidstherapie. Elke vragenlijst bestaat uit twee centrale onderdelen: de ervaringen met kwaliteit van zorg en het relatieve belang van de aspecten. Door de combinatie van de ervaringen van patiënten met specifieke aspecten en het belang dat de patiënten hechten aan die aspecten wordt ook inzicht verkregen in het verbeterpotentieel. Nadere informatie over de CAPHS en de Quote is beschikbaar in Brouwer en Delnoij (2004).

31

In de Consumer Quality Index worden onderdelen van beide families van vragenlijsten gecombineerd. Van de CAHPS wordt overgenomen de antwoordsystematiek, de lay-out en de protocollen behorend bij ontwikkeling en afname van vragenlijsten Van de Quote wordt overgenomen de mogelijkheid tot aandoeningspecifieke verdieping, de belangvragen en de verbeterscores. Met deze ontwikkeling wil men verschillende partijen in de zorg dienen. De consumenten worden geholpen bij het maken van keuzes in de zorg. De professionals krijgen aangrijpingspunten voor het verbeteren van de kwaliteit. Cliëntenorganisaties kunnen beter de belangenbehartiging. Het ministerie van VWS kan de kwaliteit monitoren. Tenslotte kunnen de verzekeraars de resultaten gebruiken bij de inkoop van zorg. Op dit moment zijn zowel sectorspecifieke vragenlijsten (huisartsenzorg) als aandoeningspecifieke vragenlijsten (heup/knie operaties) in ontwikkeling. Enkele vragenlijsten zijn reeds in de testfase, zoals de vragenlijsten Zorg en zorgverzekering, Fysiotherapie, Staaroperaties, Heup/knieoperaties en Diabetes ketenzorg. Andere vragenlijsten zijn in voorbereiding, zoals de vragenlijsten Huisartsenzorg; Eerstelijnszorg en Ziekenhuisopname. Deze vragenlijsten worden ontwikkeld door het NIVEL in samenwerking met Sociale Geneeskunde van het AMC. (www.nivel.nl)

4.2.4

Conclusie

In Nederlands is er een gevalideerde vragenlijst beschikbaar voor het meten van patiënttevredenheid op de HAP (Mol van Charante, 2006; Van Uden, 2005). Dit is echter niet het geval voor de SEH. Het lijkt waardevol hiervoor aan te sluiten bij de recente ontwikkeling van de Consumer Quality Index. Het Centrum Klantervaring Zorg zal de ontwikkeling van deze nieuwe generatie vragenlijsten coördineren. Ook voor eventuele geïntegreerde spoedposten bestaan op dit moment nog geen gevalideerde vragenlijsten. De nu beschikbare lijsten en bijbehorende thema’s kunnen wel als basis dienen voor het vervaardigen van enquêtes voor vooral de gecombineerde spoedpost.

Literatuur Brouwer en Delnoij DM. Verdiepingsstudie prestatie-indicatoren consumenttevredenheid en patiënttevredenheid. Utrecht, NIVEL, 2004. Christensen MB, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998;316:1502-1505. Commission of Healthcare Audit and Inspection. Patient survey programma 2004/2005 Emergency department: key findings. London, 2005. Delnoij DM, ten Asbroek G, Arah OA, de Koning JS, Stam P, Poll A, Vriens B, Schmidt P, Klazinga NS. Made in the USA: the import of American Consumer Assessment of Health Plan Surveys (CAHPS) into the Dutch social insurance system. Eur J Public Health. 2006; 16: 652-9. Glynn LG, Byrne M, Newell J, Murphy AW. The effect of health status on patients’satisfaction with outof-hours care provided by a family doctor co-operative. Family Practice 2004; 21: 677-683. McKinley RK, Stevenson K, Adams S, Manku-Scott TK. Meeting patient expectations of care: the major determinant of satisfaction with out-of-hours primary medical care? Fam Pract. 2002;19:3338. McKinley RK, Manku-Scott T, Hastings AM, French DP, Baker R. Reliability and validity of a new measure of patient satisfaction with out of hours primary medical care in the United Kingdom: development of a patient questionnaire. BMJ. 1997;314:193-8. Moll van Charante E.e.a. Patient satisfaction with large scale out-of-hours primary health care in The Netherlands: development of a postal questionnaire. Family Practice 2006;23:437-443. Pickin DM, O‘Cathain A, Fall M, Morgan AB, Howe A, Nicholl JP. The impact of a general practice cooperative on accident and emergency services, patient satisfaction and GP satisfaction. Family Practice 2004; 21: 180-182. Post J. Grootschalige huisartsenzorg buiten kantooruren. Groningen, proefschrift, 2004. Salisbury C. Postal service of patients’ satisfaction with a general practice out of hours cooperative. BMJ 1997;314:1594.

32

Salisbury C, Burgess A, Lattimer V, Heaney D, Walker J. Turnball J, Smith H. Developing a standard short questionnaire for the assesment of patient satisfaction with out-of-hours primary care. Family practice 2005;22:560-569. Sixma HJ, Campen C van, Kerssens JJ, Peters L. Onderzoekprogramma kwaliteit van zorg: de Quote vragenlijsten : kwaliteit van zorg vanuit patiëntenperspectief: vier nieuwe meetinstrumenten . Utrecht, NIVEL. 1998. Van Uden CTJ, Ament AJHA, Hobma SO, Zwietering PJ, Crebolder HFJM. Patiënt satisfaction with out-of-hours primary care in the Netherlands. BMC Health Service Research 2005,5:6 Yildirim C, Kocoglu H, Goksu S, Gunay N, Savas H. Patient satisfaction in a university hospital emergency department in Turkey. Acta Medica (Hradec Kralove). 2005;48(1):59-62. www.pickereurope.org, geraadpleegd 19 maart 2007. www.nivel.nl/Projecten/CQ/Overzicht CQ Indexen, geraadpleegd 19 maart 2007.

4.3

Meetinstrumenten gezondheidstoestand

4.3.1 Inleiding Er is een sterke groei geweest in de belangstelling voor en de beschikbaarheid van gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven instrumenten (Garratt, 2002). Verschillende typen instrumenten kunnen worden onderscheiden. Garrat onderscheid vijf typen: - Dimensie-specifieke instrumenten gericht op specifieke dimensies van gezondheid en die vaak resulteren in een enkele score, bijvoorbeeld de Beck Depression Inventory - Ziekte of populatiespecifieke meetinstrumenten, gericht op specifieke gezondheidsproblemen en vaak meerdere gezondheidsdomeinen omvattend: bijvoorbeeld de astma kwaliteit van leven vragenlijst - Generieke meetinstrumenten, die kunnen worden gebruikt voor een breed scala van patiëntencategorieën en vaak gericht zijn op meerdere gezondheidsdomeinen, bijvoorbeeld de SF 36 (Ware 1996, Aaronson 1998). - Geïndividualiseerde meetinstrumenten, waarin respondenten eigen aspecten en wegingen daarvan kunnen opnemen, bijvoorbeeld de ‘patient generated index’. - Utiliteit meetinstrumenten: gericht op de economische evaluatie, waarin de voorkeur voor gezondheidstoestanden wordt meegenomen en die vaak resulteren in een enkele score, bijvoorbeeld de EuroQol (Brooks, 1996). Het grote aanbod bemoeilijkt de selectie van instrumenten voor specifieke onderzoeken. De keuze voor specifieke meetinstrumenten wordt uiteraard bepaald dor de relevantie van de inhoud van het meetinstrumenten voor de gewenste toepassing (Garrat 2002). De betrouwbaarheid, validiteit en gevoeligheid voor verandering van een meetinstrument zijn uiteraard belangrijke randvoorwaarden. De onderzoeksvragen zijn: Welke methoden worden gebruikt voor het beschrijven van de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van patiënten als uitkomst van spoedzorg? Zijn er richtlijnen of aanbevelingen in de literatuur voor de keuze van meetinstrumenten gericht op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven van patiënten als uitkomst van spoedzorg?

4.3.2 Methode Voor de eerste vraagstelling is de Cochrane Library doorzocht op reviews over interventies op het terrein van de spoedzorg. Alle reviews met de Medical Subject Headings (MeSH) terms ‘emergency medical services’, ‘after-hours care’ en ‘ambulance services’ zijn geincludeerd. Reviews over diagnostiek en de zogenaamde ‘provisional reviews’, zonder resultaten, zijn geëxcludeerd.

33

Vor de tweede vraagstelling is een zoekactie uitgevoerd in Pubmed en beslaat de afgelopen 10 jaar (tot februari 2007). De zoekstrategie bestond uit een combinatie van drie series zoektermen: - health status, health status indicators, disability, outcome assessment, quality of life (Mesh en title/abstract), - emergency medical services, ambulance services, family practice or general practice cooperative, after-hours care - publicatietype : consensus development of conference De literatuurlijsten zijn gescreend Ook is een recent gepubliceerd artikel opgenomen (Beeck et al , 2007) We hebben gezicht naar richtlijnen voor de totale groep van patiënten in de spoedzorg en voor richtlijnen voor een specifieke groep, de letselpatiënten. Artikelen over specifieke patiëntcategorieën, anders dan letselpatiënten zijn geëxcludeerd.

4.3.3 Resultaten Interventieonderzoek spoedzorg In de Cochrane library werden 71 reviews gevonden. Vrijwel alle reviews betroffen het terrein van de emergency medical services (n=67). Slechts enkele reviews waren beschikbaar over de ambulancezorg (n=3) en de zorg buiten kantoortijden (n=1). Na exclusie van de dubbele vermeldingen (n=4), de diagnostische reviews (n=7) en de voorlopige vermeldingen (n=20) zijn van 40 reviews de uitkomstindicatoren geanalyseerd op basis van vermelding in de Cochrane Library. Uitkomstmaten in interventieonderzoek spoedzorg De meest gebruikte uitkomstmaten zijn indicatoren voor morbiditeit (n=20). Voorbeelden hiervan zijn longfunctie en hartfunctie parameters, maar bijvoorbeeld ook alcoholgerelateerde morbiditeit. Andere veel gebruikte uitkomstmaten in de reviews zijn zorggebruik (n=18) en mortaliteit (n=17). Voorbeelden van indicatoren van zorggebruik zijn aantallen (vervolg)contacten met SEH of HAP, ziekenhuisopname e.d. Andere categorieën uitkomstmaten worden beduidend minder gebruikt. Dit zijn de adverse events (n=8), patiënttevredenheid (n=6), kwaliteit van leven (n=5), ziekte (n=5), procestijden (n=4) en kosten (n=4). In zes reviews werden overige uitkomstmaten gebruikt zoals gedrag, sociale steun, sociale consequenties, tevredenheid professionals, werkbelasting, en kwaliteit van zorg. Slecht bij een klein deel van de reviews (13%) is vermeld dat gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven /gezondheidstoestand als uitkomstmaat gebruikt zijn. Deze reviews betroffen een breed scala van onderwerpen. Dit waren reviews gericht op de effectiviteit van substitutie tussen eerste en tweede lijn (Roberts et al, 1997), van interventies bij geweld tegen vrouwen (Wathen, 2003), van short stay units en observatoria (Daly, 2003), ultrageluid in diagnostiek van stomp buiktrauma (Pearl, 1996) en inhaleerde corticosteroïden bij acute astma na ontslag van de SEH (Edmonds, 2000). Nadere analyse van de eigenlijke artikelen wijst dat slechts in drie reviews artikelen met kwaliteit van leven als uitkomstmaat zijn opgenomen. De gebruikte instrumenten waren de SF36, (Daly), the Astma Quality of Life questionnaire (Edmonds) en een niet bij naam genoemde lijst ((Wathen). In de andere reviews werden geen artikelen gevonden waarin kwaliteit van leven werd vastgesteld. Richtlijnen voor meting gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij letselpatiënten We hebben gezocht naar publicaties met richtlijnen voor het meten van kwaliteit van leven bij spoedzorgpatiënten. Voorwaarde was dat de richtlijn tevens gebaseerd was op een consensusgroep. Slechts enkele publicaties zijn gevonden. Recent heeft de European Consumer Safety Association richtlijnen voor follow-up onderzoek voor het meten van ‘gevolgen van letsel’ beschreven (Beeck, 2007). Naast richtlijnen voor onderzoek bij de

34

brede groep van letselpatiënten zijn ook specifieke richtlijnen voor multitraumapatiënten en patiënten met een heupfractuur beschreven. Als kernset van meetinstrumenten bevelen zij de combinatie aan van de EuroQol-5D (Brooks, 1996; Essink Bot et al, 1998) en de Health Utilities Mark III (Gemke en Bonsel, 1996). Deze keuze is gebaseerd op de relevantie van de gezondheidsdomeinen voor letselpatiënten, de toepasbaarheid voor diverse groepen letselpatiënten en leeftijdscategorieën, de mogelijke koppeling naar utiliteiten, de mogelijke zelfrapportage, beschikbaarheid en beknoptheid van het instrument. In studies gericht op specifieke letselgroepen kan deze kernset worden aangevuld met aanvullende instrumenten. Alle relevante gezondheidsdomeinen moeten in principe in de meting zijn opgenomen. Zo kan bij een brandwondenpopulatie een combinatie van generieke en brandwondspecifieke instrumenten worden ingezet (Van Baar 2006). Hiervoor zijn gevalideerde, en voor specifieke leeftijdsgroepen geschikte meetinstrumenten beschikbaar. In eerdere publicaties van consensusgroepen over kwaliteit van leven meting bij multitraumapatiënten (Bouillon, 2002; Neugebauer, 2002) werd de EuroQol voorgesteld in combinatie met de SF-36 (Ware en Sherbourne, 1996; Aaronson et al, 1998). Ook voor traumatisch hersenletsel en ruggenmergletsel zijn al eerder richtlijnen gepubliceerd. Bij traumatisch hersenletsel werden de EuroQol, de SF-36, en de WHO Quality of Life geadviseerd. De auteurs zagen af van een richtlijn over een ziektespecifiek instrument, vanwege de zeer beperkte literatuur hierover. De richtlijn kwaliteit van leven meting bij ruggenmergletsel was afhankelijk van het tijdstip van meting. De Functional Independence Measure, de Hospital Anxiety and Depression Scale en de Visual Analogue Scale voor pijn worden geadviseerd voor ontslag uit de kliniek. Na de acute fase worden de SF-36, de Craig Handicap Assessment en Reporting Technique, the Quality of Well Being scale of de Life Satisfaction Scale gesuggereerd (Wood-Dauphinee et al, 2002). Voor deze vier richtlijnen geldt dat de opstellers dit als een eerste voorstel beschouwden, dat moest worden aangepast met het verder beschikbaar komen van onderzoek naar kwaliteit van leven instrumenten bij deze groepen.

4.3.4 Conclusie Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven wordt slechts zeer beperkt als uitkomst van interventieonderzoek in de spoedzorg meegenomen. Veelal richt men zich op procesuitkomsten. Richtlijnen voor meetinstrumenten zijn beschikbaar voor letselpatiënten. Voorgesteld wordt de EuroQol te gebruiken in combinatie met de Health Utilities Index 3. Deze conclusie komt overeen met die van Lemmens et al (2003). Een literatuurstudie naar uitkomstindicatoren in de Nederlandse ambulancesector leverde geen uitkomstindicatoren op. Slechts in een onderzoek bij GGD-ambulancediensten werden dergelijke indicatoren genoemd. Hierbij ontbrak kwaliteit van leven. Op basis van nader onderzoek zijn wel aandachtsgebieden geformuleerd voor de uitkomstindicatoren in de ambulancesector. Klinische uitkomst is hierbij opgenomen, maar geen kwaliteit van leven. De auteurs stellen dat kwaliteit van leven in de ambulancesector geen rol speelt, aangezien het in de ambulancezorg slechts een kort contact betreft en bij de CP geheel geen direct contact is met de patiënt (p.39-40). Een kantekening kan worden geplaatst bij onze literatuurstudie.Wij hebben ons in deze analyse beperkt tot de overzichtsartikelen. Wellicht dat analyse van onderzoeksartikelen een iets ander beeld had opgeleverd. In de literatuur is een groeiende aandacht waarneembaar voor kwaliteit van levenonderzoek. Dit zal ook in het onderzoek van de spoedzorg een rol gaan spelen.

Literatuur Aaronson NK, Muller M, Cohen PD, Essink-Bot ML, Fekkes M, Sanderman R, Sprangers MA, te Velde A, Verrips E. Translation, validation, and norming of the Dutch language version of the SF-36. Health Survey in community and chronic disease populations. J Clin Epidemiol. 1998;51:1055-68.

35

Bouillon B, Kreder HJ, Eypasch E, Holbrook TL, Kreder HJ, Mayou R, Nast-Kolb D, Pirente N, Schelling G, Tiling T, Yates D; MI Consensus Group. Quality of life in patients with multiple injuries-basic issues, assessment, and recommendations. Restor Neurol Neurosci. 2002;20(3-4):125-34. Brooks R. EuroQol: the current state of play. Health Policy. 1996; 37:53-72. Daly S, Campbell D A, Cameron P A. Short-stay units and observation medicine: a systematic review.Medical Journal of Australia 2003; 178: 559-563. Delnoij DM, ten Asbroek G, Arah OA, de Koning JS, Stam P, Poll A, Vriens B, Schmidt P, Klazinga NS. Made in the USA: the import of American Consumer Assessment of Health Plan Surveys Edmonds ML, Camargo CA, Brenner BE, Rowe BH. Inhaled steroids for acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 3. Essink-Bot ML, Krabbe PF, Bonsel GJ, Aaronson NK. An empirical comparison of four generic health status measures: The Nottingham Health Profile, the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey, the COOP/WONCA charts, and the EuroQol instrument. Med Care 1997;35:522– 37. Garratt A, Schmidt L, Mackintosh A, Fitzpatrick R. Quality of life measurement: bibliographic study of patient assessed health outcome measures. BMJ. 2002; 324: 1417. Gemke RJ, Bonsel GJ.. Reliability and validity of a comprehensive health status measure in a heterogeneous population of children admitted to intensive care. J Clin Epidemiol. 1996;49:32733. Graff L, Stevens C, Spaite D, Foody J. Measuring and improving quality in emergency medicine. Acad Emerg Med. 2002 Nov;9(11):1091-107. Lemmens KMM, Harteloh PPM, Walburg JA De validiteit van kwaliteitsystemen in zorginstellingen. Rotterdam, Instituut voor Beleid en Management gezondheidszorg, Erasmus MC, 2003. Neugebauer E, Bouillon B, Bullinger M, Wood-Dauphinee S. Quality of life after multiple trauma-summary and recommendations of the consensus conference. Restor Neurol Neurosci. 2002;20(3-4):161-7. Pearl W S, Todd K H. Ultrasonography for the initial evaluation of blunt abdominal trauma: a review of prospective trials. Annals of Emergency Medicine. 1996;27:353-361. Roberts E, Mays N. Can primary care and community-based models of emergency care substitute for the hospital accident and emergency (A & E) department? Van Baar ME, Essink-Bot ML, Oen IM, Dokter J, Boxma H, Hinson MI, van Loey NE, Faber AW, van Beeck EF. Reliability and validity of the Health Outcomes Burn Questionnaire for infants and children in The Netherlands. Burns. 2006;32:357-65. Van Beeck EF, Larsen CF, Lyons RA, Meerding WJ, Mulder S, Essink-Bot ML. Guidelines for the conduction of follow-up studies measuring injury-related disability. J Trauma. 2007; 62: 534-50. Ware JE Jr, Sherbourne CD. The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30: 473-83. Wathen C N, MacMillan H L. Interventions for violence against women: scientific review. JAMA 2003; 289: 589-600 Wood-Dauphinee S, Exner G, Bostanci B, Exner G, Glass C, Jochheim KA, Kluger, P, Koller M, Krishnan KR, Post MW, Ragnarsson KT, Rommel T, Zitnay G; SCI Consensus Group. Quality of life in patients with spinal cord injury--basic issues, assessment, and recommendations. Restor Neurol Neurosci. 2002;20(3-4):135-49.

36

4.4

Recente ontwikkeling van meetinstrumenten in de spoedzorg

In 2002 heeft een consensusgroep uit de Verenigde Staten van Amerika een artikel gepubliceerd over het meten en verbeteren van kwaliteit in de spoedeisende zorg. In dit artikel richt men zich met name op de SEH (emergency medicine)(Graff et al, 2002). De auteurs geven onder meer een overzicht van kwaliteitsindicatoren in vier categorieën: ziektespecifieke indicatoren (bijv. acuut myocard infarct, pneumonie), indicatoren voor diagnostische syndromen (bijv. pijn op de borst, hoofdpijn), indicatoren voor taken en procedures (bijv. succesvolle intubatie) en voor efficiency en effectiviteit va de SEH (doorlooptijd, patiënttevredenheid). In een onderzoek uit 2003 van Lemmens et al over uitkomstindicatoren in de ambulancesector constateert zij dat de Nederlandse literatuur geen uitkomstindicatoren oplevert voor deze sector. Slechts in een enkel onderzoek bij ambulancediensten van GGD’en werden uitkomstindicatoren genoemd de cliënttevredenheid, de medewerkertevredenheid, klachten en de productiecijfers. (p.33) In Nederland worden nu, op vergelijkbare wijze, kwaliteitsindicatoren ontwikkeld voor diverse schakels in de keten van spoedzorg. In de looptijd van de voorstudie waren er drie onderzoeken gericht op de ontwikkeling van prestatie-indicatoren van de spoedeisende zorgketen. Hieronder wordt een beschrijving gegeven van de projecten en de stand van zaken maart 2007.

4.4.1 Prestatie-indicatoren traumazorg Het project Prestatie-indicatoren traumazorg wordt uitgevoerd door onderzoeker EM Hoogervorst en hoogleraar Urgentiegeneeskunde JJLM Bierens, Afdeling Anesthesiologie, VUmc, Amsterdam. De subsidiegever is ZonMW (Programma Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen) Het project is gericht op ontwikkeling van indicatoren op het terrein van proces en uitkomst van zorg voor een specifieke patiëntencategorie, namelijk de polytrauma patiënten. Het project beperkt zich tot de zorg uitgevoerd door meldkamers, ambulancehulpverlening, Mobiel Medisch Team en de spoedeisende eerste hulpen Het project bestaat uit drie fasen: Fase 1: Ontwikkelen van set van indicatoren in 5 delphi-rondes. Na een literatuurstudie en in overleg met 141 experts wordt een selectie van indicatoren gemaakt. De indicatoren worden nauwkeurig omschreven en afkappunten worden vastgesteld. Fase 2: Testen beschikbaarheid en betrouwbaarheid indicatoren door middel van dataverzameling in de traumakamer in zes ziekenhuizen in de regio. In deze fase worden door onderzoekers in de traumakamer de data verzameld in een 3 level 1 en 3 level 2 ziekenhuizen in de eigen regio. Indicatoren die niet beschikbaar of betrouwbaar blijken te zijn worden geschrapt van de lijst geselecteerde indicatoren uit de Delphi procedure. Fase 3: Testen beschikbaarheid en betrouwbaarheid van geselecteerde indicatoren na fase 2 via geautomatiseerde dataverzameling in meerdere regio’s Stand van zaken: De 5 delphi-rondes zijn inmiddels afgerond. Daarmee is een set van indicatoren ontwikkeld inclusief afkappunten. Fase 2 is afgerond in 2 level 1 ziekenhuizen en opgestart in de 4 overige ziekenhuizen. Er wordt een set van 31 indicatoren vastgelegd bij polytrauma patiënten. In totaal zijn inmiddels 377 patiënten geincludeerd in het onderzoek. De einddatum van het project is december 2007.

4.4.2 Prestatie-indicatoren spoedeisende keten Het project Prestatie-indicatoren spoedeisende keten wordt uitgevoerd door R. Gijssen en J. de Koning van het RIVM, Bilthoven. Opdrachtgever is de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

37

Het project richt zich op de ontwikkeling van indicatoren voor proces (medische en verpleegkundige zorgverlening en activiteiten van ondersteunende diensten) en uitkomsten van zorg (effecten van zorg op de gezondheid en welbevinden van de patiënt). Indicatoren voor structuur worden buiten beschouwing gelaten. De focus van het project is gericht op indicatoren voor zorg in levensbedreigende situaties, exclusief de trauma’s. Daarmee is het project niet gericht op indicatoren voor de grote groep van patiënten op SEH. Het project beperkt zich tot de zorgverlening in huisartspraktijken, de huisartsenposten, de ambulancevoorzieningen en de SEH-afdelingen. Vanwege het eigen karakter worden de acute GGZ, verloskundige zorg en neonatale zorg worden buiten beschouwing gelaten. In het project worden drie fasen doorlopen: Fase 1, ontwikkeling van een set van indicatoren i.s.m. wetenschappelijke verenigingen, brancheorganisaties en patiëntenorganisaties (NHG, NVSHA, NVSHV, WOK, NAI, LHV, NPCF (Consumentenbond heeft afgezien van participatie)). Fase 2, meten van de indicatoren in de praktijk (pilot) en bepaling van haalbaarheid en betrouwbaarheid. Zo mogelijk zal de pilot in enkele regio’s plaatsvinden, in huisartspraktijken, de huisartsenposten, de ambulancevoorzieningen en de SEH-afdelingen. Indien dit niet mogelijk is zal worden aangesloten bij registraties die verspreid zijn over heel Nederland. Ook wordt een methodiek ontwikkeld voor terugkoppeling van de informatie naar de beroepsgroepen. Fase 3, implementatie van de definitieve set in heel Nederland. Op basis van gegevens uit de periode na implementatie zal de validiteit van de indicatoren worden onderzocht. De vraag wordt beantwoord of de procesindicatoren daadwerkelijk iets zeggen over de kwaliteit en veiligheid van de verleende zorg. Stand van zaken Op dit moment (maart 2007) wordt fase 1 afgerond. In de literatuur zijn circa 500 indicatoren aangetroffen. Een werkgroep met experts uit het veld en de IGZ heeft een eerste selectie gemaakt van 30 indicatoren. Voor elk van deze indicatoren is een nadere uitwerking gemaakt. Deze set is vervolgens voorgelegd aan de werkgroep. Er is een delphi-ronde uitgevoerd met 30 indicatoren. Hiervoor zijn twee of drie personen per deelnemende organisatie betrokken. Vervolgens is een expertmeeting gehouden. Rond deze tijd zal de set indicatoren worden vastgesteld. Deze indicatoren richten zich op de spoedeisende zorg in levensbedreigende situaties in het algemeen en op twee specifieke categorieën, te weten beroerte en myocardinfarct.

4.4.3 Samenwerking in de keten van acute zorg Het project ‘Samenwerking in de keten van acute zorg’ is uitgevoerd door A.E. Meiberg en C.J. IJzermans van het NIVEL, Utrecht. De opdrachtgever was het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Dit project is gericht op ontwikkelen van een meetinstrument voor de structuur van de zorg. Het project richt zich op de drie belangrijkste aanbieders van acute zorg: huisartsenposten (HAP), afdelingen Spoedeisende hulp van ziekenhuizen en regionale ambulancevoorzieningen (RAV). Voor elk van deze zorgaanbieders is een instrument ontwikkeld waarmee betrokken instellingen zelf de aard, kwaliteit en omvang van de samenwerking binnen de acute zorg in kaart kunnen brengen. Op basis van literatuurstudie is een eerste vragenlijst opgesteld per zorgaanbieder. Deze is vervolgens voorgelegd aan een begeleidingscommissie. In vier bijeenkomsten heeft men een definitieve lijst per zorgaanbieder vastgesteld. De volgende onderwerpen zijn opgenomen in de vragenlijst: - deelname ketenoverleg acute zorg

38

-

afspraken in het kader van samenwerking tussen twee dezelfde zorgaanbieders afspraken in het kader van samenwerking tussen twee verschillende zorgaanbieders sterke punten in het kader van samenwerking tussen twee verschillende zorgaanbieders knelpunten in het kader van samenwerking tussen twee verschillende zorgaanbieders afspraken over de telefonische triage tussen HAP en meldkamer ambulancezorg afspraken tussen HAP en RAV over de inzet van visiteauto/en/of ambulance bij spoedritten afspraken over naar welke SEH de patiënten doorgestuurd kan cq moet worden afspraken tussen RAV en het traumacentrum over de inzet van de ambulance of Mobiel medisch team Afspraken tussen RAV en een andere RAV over ongevallen in het grensgebied van de RAV regio Afspraken over de overdracht tussen twee verschillende zorgaanbieders Afspraken over het elkaar informeren wanneer zich problemen voordoen die gevolgen kunnen hebben voor de patiëntenstroom (Meiberg et al, 2007, p.10).

De zelfevaluatie-instrumenten zijn in de praktijk gevalideerd en getest in één traumaregio. De vragenlijst werd voorgelegd aan zorgverleners. De deelnemers werd gevraagd de vragenlijst in te vullen. Enkele weken later werd in een gesprek met de onderzoeker het proces van invullen en de bruikbaarheid geëvalueerd. Ook is nagegaan of de vragen goed geïnterpreteerd werden begrijpelijk waren en relevant gevonden werden (face validity). Het project is inmiddels afgerond, met een eindrapport in februari 2007(Meiberg et al, 2007). De drie instrumenten zijn te downloaden van de NIVEL site (www.nivel.nl).

4.4.4 Conclusie Met deze projecten wordt een belangrijke voortgang geboekt op het terrein van de ontwikkeling van kwaliteitsindicatoren voor de keten van spoedzorg. Indicatoren zijn of komen beschikbaar voor de structuur van zorg voor de grootste zorgaanbieders en het proces en de uitkomst van zorg bij levensbedreigende situaties, inclusief traumazorg. Kwaliteitsindicatoren voor proces en uitkomst van zorg bij niet-levensbedreigende situaties zijn echter niet meegenomen. Nagegaan moet worden in hoeverre deze indicatoren reeds beschikbaar en van voldoende kwaliteit zijn om ook dit grote deel van de zorg te kunnen monitoren.

Literatuur Graff L, Stevens C, Spaite D, Foody J. Measuring and improving quality in emergency medicine. Acad Emerg Med. 2002 Nov;9(11):1091-107. Lemmens KMM, Harteloh PPM, Walburg JA De validiteit van kwaliteitsystemen in zorginstellingen. Rotterdam, Instituut voor Beleid en Management gezondheidszorg, Erasmus MC, 2003. Meiberg AE, IJzermans CJ, de Bakker DH. Samenwerking in de keten van acute zorg: een zelfevaluatie instrument. Utrecht, NIVEL, 2007.

39

4.5

Overzicht onderzoeksinstrumenten Kenniscentrum Spoedzorg

In deze paragraaf wordt een overzicht gegeven van de beschikbare meetinstrumenten bij het Nederlands Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedzorg. Deze meetinstrumenten zijn gericht op de huisartsenposten. Ook worden meetinstrumenten besproken gericht op een samenwerking tussen huisartsenpost en SEH.

4.5.1 Organisatie 1. Kwaliteitsmeetsysteem voor de HAP organisatie: Voor huisartsenposten (HAP’s) is het meten en waar mogelijk verbeteren van de zorgkwaliteit op de HAP’s een belangrijk aandachtspunt. Voor het meten van kwaliteit is een meetsysteem nodig, waarmee aan de hand van indicatoren op betrouwbare en valide wijze de kwaliteit van de zorg op HAP’s in kaart kan worden gebracht. Dit meetinstrument beoogt de kwaliteit van de organisatie van de zorg op de HAP in kaart te brengen. Hierbij wordt de betreffende huisartsenpost gescoord op 95 aspecten gedurende een twee dagen durende audit. Hierbij worden de relevante kwaliteitsaspecten in kaart gebracht op aanwezigheid, volledigheid en bruikbaarheid. Daarnaast wordt door interviews met medewerkers onderzocht in hoeverre allerlei organisatorische afspraken en protocollen ook bekend zijn en gebruikt worden op de werkvloer. Aan het toetsinstrument voor de organisatie is een uitgebreide ontwikkel- en valideringsfase vooraf gegaan die in hoofdlijnen uit de stappen bestond zoals beschreven in box 1. Box 1. Onderzoeksstappen inventarisatie kwaliteitssystemen

Het onderzoeksinstrument is nu uitgezet op 6 huisartsenposten. De huisartsenposten ontvangen een feed back rapport en er vindt een vergelijking plaats met de andere huisartsenposten (Bench mark)

Ontwerp concept indicatorenlijst

1e expertpanel (9 personen)

Aanpassen conceptlijst indicatoren

Pilotstudy 1 HAP

e

2 expertpanel (4 personen)

40

2. Samenwerking HAP SEH: a. Ervaringen patiënten Het gaat hierbij om het deel van de patiëntenpopulatie dat daadwerkelijk de invloed van integratie op de zorg bemerkt. Gevraagd wordt naar een oordeel over de zorg en een aantal knelpunten. Vóór de start van de integratie worden vragenlijsten verstuurd om het huidige oordeel in kaart te brengen. Enige tijd na de integratie zal opnieuw een steekproef worden genomen om een vergelijking te kunnen maken met de situatie voor integratie en zo het effect op het oordeel van patiënten en professionals in kaart te brengen. In de enquêtelijst komen de volgende onderwerpen aan bod: •

Patiëntkenmerken

•

Contact

•

Verwachtingen vóór het bezoek aan de HAP-SEH (hulpverlening, onderzoek, behandeling)

•

Ondernomen actie

•

Oordeel over de hulpverlening (hulpverlener, dokter, organisatie)

•

Gekregen onderzoek, behandeling en afspraken

•

Verwachte hulp gekregen

b. Medewerkers tevredenheid Voor medewerkers verandert er vaak een hoop door de integratie. Alle professionals die betrokken zijn bij de integratie en voor wie het werk zal veranderen worden uitgenodigd een webenquête in te vullen, waarbij er ruimte is voor het benoemen van verwachte positieve effecten en knelpunten. In de enquêtelijst komen de volgende onderwerpen aan bod: •

Algemene kenmerken

•

Ervaringen op de HAP-SEH (aspecten arbeidssatisfactie)

•

Kwaliteit van de HAP-SEH (triage, medewerkers, organisatie en samenwerking)

•

Invloed van integratie (arbeidssatisfactie, positieve effecten, knelpunten)

c. Motieven zelfverwijzers SEH Uit onderzoek naar de problematiek waarmee zelfverwijzers zich presenteren is gebleken dat het veel van deze problemen in feite huisartsenzorg betreft zonder noodzaak tot gebruik van medischspecialistische zorg en aanvullende diagnostiek. Het is relevant om te achterhalen waarom patiënten zichzelf naar de SEH verwijzen. Immers, als de motieven van zelfverwijzers bekend zijn, is het misschien mogelijk maatregelen te nemen die inspelen op deze motieven. Voor dit doel werd een vragenlijst ontwikkeld waarbij de volgende stappen werden gevolgd. e e Literatuuronderzoek→ 1 ontwerp vragenlijst→1 panel professionals→aanpassen vragenlijst door e e e onderzoekers→1 pilot studie→ 2 expertpanel →2 pilot studie→aanpassingen→definitieve vragenlijst en procedure In de vragenlijst worden zelfverwijzers van de spoedeisende hulp gevraagd vragen te beantwoorden over: •

Patiëntkenmerken

•

Vóór uw komst naar de SEH (kenmerken klacht)

• Motieven om naar de SEH te gaan De vragenlijst is inmiddels uitgezet op 3 SEH’s • Motieven om niet naar de HAP te gaan

41

4.5.2 Ervaringen patiënten en professionals 1. Patiëntervaringen huisartsenpost Met dit onderzoeksinstrument is het mogelijk om ervaringen en oordelen van patiënten in kaart te brengen ten aanzien van organisatie en geleverde zorg van de huisartsenpost. Het betreft 600 post enquêtes per huisartsenpost, die worden gestratificeerd naar consult, telefoon en visite. De vragenlijst is betrouwbaar en valide gebleken. De vragenlijsten worden op elke huisartsenpost volgens eenzelfde strakke procedure uitgezet. Hierdoor is het mogelijk om huisartsenposten te vergelijken met andere huisartsenposten (benchmark). Door gebruik te maken van rapportcijfers kunnen de oordelen van patiënten in kaart brengen. Door te analyseren op rapportcijfers <6 kunnen we bovendien de knelpunten in kaart brengen. Longitudinale analyse is mogelijk doordat huisartsenposten na enkele jaren dit onderzoek herhalen. Inmiddels zijn 30.000 vragenlijsten over 50 huisartsenposten uitgezet. In de enquêtelijst komen de volgende onderwerpen aan bod: •

Oordeel patiënten na bezoek aan de huisartsenpost op de onderdelen: o

Telefonische hulpverlener

o

Dokter

o

Organisatie van de zorg

o

Medisch inhoudelijke zorg

o

Communicatie met de hulpverlener

•

Belemmeringen om de post te bezoeken (afstand, vervoer, mate van ziek zijn)

•

Risicogroepen: chronisch zieken, patiënten op grote afstand, ouderen

•

Continuïteitsaspecten van zorg (wat gebeurde er na het contact met de huisartsenpost?)

•

Effectiviteit en veiligheid van de zorg

•

Suggesties ter verbetering van de geleverde zorg

Literatuur: 1. Moll van Charante E., Giesen P, Mokkink H, Oort F, Grol R, Klazinga N et al. Patient satisfaction with large-scale out-of-hours primary health care in The Netherlands: development of a postal questionnaire. Family Practice 2006; 23: 437–443 2. Paul Giesen, Eric Moll van Charante, Hanneke Janssens, Henk Mokkink, Patrick Bindels, Wil van den Bosch, Richard Grol. Patients evaluate accessibility and nurse telephone consultations in out-of-hours GP care: determinants of a negative evaluation. Patient Education and Counseling 2007; 65: 131–136 3. Giesen P, Moll van Charante E, Janssens H, Mokkink H, Grol R. Huisartsenposten: Het oordeel van de patiënt over de zorg: Onderzoek onder veertien huisartsenposten. Medisch Contact 2004; 59 (17): 672-675 2. Huisartsenperspectief: oordeel over de huidige zorg en toekomstperspectief Het oordeel van huisartsen kan heel behulpzaam zijn om de kwaliteit van de zorg te verbeteren. Huisartsen doen zelf dienst, zien de kwaliteit van zorg nadat de patiënt zich weer bij hen meldt in de eigen huisartsenpraktijk en horen ervaringen van patiënten en anderen. Daarnaast zijn huisartsen, mede door hun centrale positie in de zorg, in staat tot overstijgend denken over de zorg en zijn ze in die zin belangrijke informatiebronnen over de toekomst van huisartsenposten (HAP’s).

42

Wij ontwikkelden een vragenlijst die bruikbaar is voor de Nederlandse HAP’s. We maakten hierbij gebruik van een bestaande vragenlijst, die werd geactualiseerd en gevalideerd in twee pilotstudies en twee panelsessies. In deze vragenlijst worden huisartsen vragen gesteld over de volgende thema’s: 1. Oordeel over de huidige zorg op de HAP 2. Visie op de toekomst van de HAP Op het UMC St Radboud te Nijmegen zijn data van deze vragenlijsten van HAP’s uit heel Nederland beschikbaar, waardoor er de mogelijkheid bestaat uw HAP te vergelijken met de rest van Nederland (“benchmarking”). Inmiddels is de vragenlijst op meerdere huisartsenposten uitgezet.en op basis daarvan is ook landelijk beleid gemaakt en artikelen geschreven. Literatuur 1. Giesen P, Haandrikman L, Broens S, Schreuder J, Mokkink H. Centrale Huisartsenposten: Wordt de huisarts er beter van? Huisarts Wet 2000;43:508-10 2. Giesen P, Fraanje W, Klomp M. De rammelende keten: afstemming van taken spoedeisende zorg is dringend gewenst. Med Contact 2003;48:1810-12 3. Helsloot R, Veld K in ’t, Giesen P: De eerste schakel: De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg. Medisch Contact 2006; 61: 653-6 4. Paul Giesen, Linda Huibers, Marc Padros Goossens, Maartje Willekens. Positionering van de Huisartsenpost in de keten spoedzorg: visie van de huisartsen. Medisch Contact 2006 (in press april 2007)

4.5.3 Professioneel handelen 1. Kwaliteitsmeetsysteem voor de medische zorg Onderzoek naar de kwaliteit van het medisch handelen is zeer relevant, gezien de consequenties voor het welzijn en de gezondheid van de patiënt. Dit meetinstrument beoogt de kwaliteit van het medisch handelen op de HAP in kaart te brengen door aan de hand van indicatoren te onderzoeken in hoeverre de artsen op de huisartsenpost handelen volgens NHG standaarden. Per huisartsenpost wordt een extractie uit het bestand getrokken en de geanonimiseerde patiënten contacten worden door observatoren volgens een vaste procedure beoordeeld. Deze contacten worden aan de hand van 55 indicatoren uit 25 NHG-standaarden beoordeeld. Voor alle 55 indicatoren werden 30 contacten geëxtraheerd uit het patiëntenbestand. Het instrument is inmiddels ingezet op 6 huisartsenposten. Deze huisartsenposten ontvangen een feed back rapport en er vindt een vergelijking plaats met de andere huisartsenposten (Bench mark). Inmiddels is het instrument op validiteit, betrouwbaarheid en toepasbaarheid getoetst.(Box 2)

43

Box 2: Development of guideline-driven indicators

I Derivation of indicators

II Empirical testing

III Final evaluation

Aim Selection of all guidelines in the out-of-hours setting

Definitions and criteria used Urgency Contact frequency

Pre-selection of key recommendations Selecting key recommendations

Prescribing and referring Urgency Contact frequency Utility Missing values < 15 % Inter-rater reliability Performance score < 90 %

Feasibility Reliability Opportunity for quality improvement Validity Validity

Comparing urgency complaints Consensus in expert meeting

Undertaken by Research team (3) and GPs (6) Research team (3) Expert panel (7)

Pilot study

Expert panel(4) + research team

Literatuur: Paul Giesen, Maartje Willekens, Henk Mokkink, Jozé Braspenning, Wil van den Bosch,Richard Grol. Quality of out-of-hours primary care: development and testing of indicators for prescribing and referring. International Journal for Quality in Health Care. 2007 in press 2. Terminale zorg Hierdoor zou de kwaliteit van de terminale zorg buiten kantooruren mogelijk tekort kunnen schieten. Terminale patiënten vormen een kwetsbare groep, waarbij persoonlijke continuïteit van zorg en een eenduidig beleid onontbeerlijk zijn. Hoeveel huisartsen buiten kantooruren nog persoonlijk beschikbaar zijn voor hun terminale patiënten is onbekend. Mogelijk kan de persoonlijke discontinuïteit deels gecompenseerd worden door een goede overdracht van informatie. Helaas blijkt uit verschillende onderzoeken uit Groot-Brittannië dat de informatieoverdracht, van de huisarts naar de HAP, vaak tekort schiet. In slechts 0-33% van alle contacten met terminale patiënten op de HAP was er informatie aanwezig. Gebrek aan informatie over de ziektegeschiedenis en het door de eigen huisarts ingezette beleid leidt vaak tot verwarring en onnodige ziekenhuisopnames. Deze onduidelijkheid mbt de zorg voor terminale patiënten, was voor onderzoekers van het UMC St. Radboud in Nijmegen en het EMGO Instituut van de Universiteit van Amsterdam reden om een betrouwbare en valide vragenlijst te ontwikkelen die verwerkt is tot webenquête. Het ontwikkelen van de vragenlijst was een uitgebreid proces dat in hoofdlijnen uit de volgende stappen bestond:
Literatuuronderzoek
Ontwikkeling van een concept vragenlijst
Beoordeling door 2 huisartsenpanels e
1 pilot-studie e
Analyse van de vragenlijst aan de hand van bevindingen uit de 1 pilot-studie e
Beoordeling door 3 expertpanel
Consensus bijeenkomst Middels het versturen van vragenlijsten (webenquête) wordt aan alle huisartsen verbonden aan de huisartsenpost gevraagd een overzicht te geven over hun oordeel over de terminale zorg zoals die op dat moment geleverd wordt.

44

In de vragenlijst wordt huisartsen gevraagd vragen te beantwoorden over: •

Hun eigen beschikbaarheid voor terminale patiënten buiten kantooruren Toegankelijkheid en

•

Informatieoverdracht van en naar de HAP

•

Oordeel over geleverde terminale zorg

•

Knelpunten in terminale zorg

•

Verbeterpunten terminale zorg

De vragenlijst is inmiddels uitgezet op 3 huisartsenposten

4.6

Gewenste meetinstrumentontwikkeling

Ontwikkeling gevalideerde vragenlijst patiënttevredenheid SEH In Nederland is geen gevalideerde vragenlijst beschikbaar voor het meten van patiënttevredenheid voor de SEH. Het lijkt waardevol hiervoor aan te sluiten bij de recente ontwikkeling van de Consumer Quality Index. Het Centrum Klantervaring Zorg zal de ontwikkeling van deze nieuwe generatie vragenlijsten coördineren. Ook voor eventuele geïntegreerde spoedposten bestaan op dit moment nog geen gevalideerde vragenlijsten. De nu beschikbare lijsten en bijbehorende thema’s kunnen wel als basis dienen voor het vervaardigen van enquêtes voor vooral de gecombineerde spoedpost. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven als meetinstrument in de spoedzorg overwegen. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven wordt slechts zeer beperkt als uitkomst van interventieonderzoek in de spoedzorg meegenomen. Veelal richt men zich op procesuitkomsten. Toch is er een groeiende aandacht voor kwaliteit van levenonderzoek. Bij onderzoek in de spoedzorg moet inclusie van deze meetinstrumenten nadrukkelijk worden overwogen. Richtlijnen voor meetinstrumenten zijn beschikbaar voor letselpatiënten. Hiervoor wordt aanbevolen de EuroQol te gebruiken in combinatie met de Health Utilities Index 3. Kwaliteitsindicatoren voor proces en uitkomst van zorg bij niet-levensbedreigende situaties In projecten rond de ontwikkeling van prestatie-indicatoren voor de keten van spoedzorg wordt een belangrijke voortgang geboekt op dit terrein. Indicatoren zijn of komen beschikbaar voor de structuur van zorg voor de grootste zorgaanbieders en het proces en de uitkomst van zorg bij levensbedreigende situaties, inclusief traumazorg. Kwaliteitsindicatoren voor proces en uitkomst van zorg bij niet-levensbedreigende situaties zijn echter niet meegenomen. In vervolgonderzoek moet worden nagegaan of deze indicatoren reeds beschikbaar en van voldoende kwaliteit zijn om ook dit grote deel van de zorg te kunnen monitoren. Meetinstrumenten Huisartsenposten en Spoedzorg Het Nederlands Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedzorg heeft als wens om bij te dragen aan de kwaliteit van zorg op huisartsenposten door een aantal onderzoeksinstrumenten, procedures en trainingsprogramma’s te ontwikkelen. Hierbij ligt accent op aspecten van toegankelijkheid, veiligheid en medische handelen: 1. Toegankelijkheid: meetinstrument om de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten in kaart te brengen 2. Toegankelijkheid: Instrument en meetprocedure visite wachttijd en afstand

45

3. Instrument voor follow up onderzoek in de huisartsenpraktijk: In kaart brengen wat de effecten waren van de gegeven zorg op de SEH en Huisartsenpost. Zoals contactfrequentie met de huisarts, ziekenhuisopnames, veranderd beleid en negatieve effecten van de geleverde zorg. 4. Feed back systeem voor medisch handelen. Om potentiële calamiteiten op te sporen kunnen huisartsen via een internet aan de dienstdoende huisartsen terug koppelen wat er met de patiënt is gebeurd. Naast positieve feed back (“U hebt de juiste diagnose gesteld”) kunnen ook onverwachte uitkomsten doorgegeven worden (“achteraf was de heup van patiënt toch gebroken”). Bij aggregeren van de individuele feed back is heel goed mogelijk een indicatie te krijgen hoe het gesteld is met de veiligheid van de zorg op huisartsenposten. 5. Ontwikkelen van een indicatorenset voor telefonische triage: bedoeld om de kwaliteit van de triage te meten en te vergelijken met andere huisartsenposten. 6. Ontwikkelen en evalueren van “spoed standaarden” voor de huisartsenpost in nauwe samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap 7. In samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en de huisartsenopleidingen implementatie van spoedstandaarden en ontwikkelen en evalueren van trainingsprogramma’s voor huisartsen en huisartsen in opleiding.

46

5

Huisartsenzorg buiten kantooruren: een literatuurstudie A Meesters, P Giesen, M Willekens, H Mokkink

Samenvatting Achtergrond: Rond het millennium ontstonden in Nederland, analoog aan voorbeelden uit Denemarken en Groot-Britannië, huisartsenposten (HAP). Deze HAPs vormden deels een antwoord op door huisartsen ervaren knelpunten. Hoewel de komst van HAPs voor huisartsen veel verbetering gaf, blijft de vraag actueel of de HAP het meest optimale model is van waaruit huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren wordt verleend. In dit kader is er behoefte aan kennis over de organisatie van de zorg en de effecten die deze modellen te weeg brengen in andere Westerse landen. Doel: Het in kaart brengen van organisatiemodellen voor huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren in Westerse landen.Inventarisatie van wetenschappelijk onderzoek op relevante aspecten van huisartsgeneeskundige zorg zoals triage, oordeel van arts en patiënt en kenmerken medische zorg. Tenslotte onderzoeken welke samenhang bestaat tussen organisatiemodellen en uitkomsten van genoemd wetenschappelijk onderzoek. Methode: Met behulp van de volgende MesH-termen zijn de Pubmed Database en Cochrane Library doorzocht; “after hours care”, “family practice”, “organizational models”, “quality of clinical care”, “job satisfaction”, “patient satisfaction” en “telephone triage”. Via de sneeuwbalmethode en de science citation index werd naar verder relevante artikelen gezocht. Resultaten: In totaal werden 70 artikelen opgenomen in de studie, waaruit 10 verschillende modellen voor huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren zijn te onderscheiden. Telefonische triage door verpleegkundigen verlaagt de workload van artsen. Het is voor zover bekend niet onveiliger dan triage door artsen maar de bewijskracht is zeer beperkt. De patiënttevredenheid is over het algemeen hoog bij alle modellen, maar wordt echter negatief beïnvloed bij een mismatch tussen verwachte en verkregen zorg, telefonische consulten en problemen met toegankelijkheid. Artsen zijn meest tevreden over HAPs. Een samenhang tussen organisatiemodellen en relevante aspecten van huisartsgeneeskundige zorg kon niet worden gevonden. Discussie: De omschrijving van gebruikte modellen was over het algemeen van hoge kwaliteit.De 1 level of evidence van de meeste gebruikte artikelen is laag en de onderzoeken hebben de nodige methodologische minpunten zoals fouten in de selectie van deelnemers, lage respons, laag aantal deelnemers en lage generaliseerbaarheid. Dit is echter ook aan dit onderwerp gerelateerd. Verder blijken slechts enkele landen actief op het gebied van onderzoek naar huisartsenzorg buiten kantooruren. Conclusie: Er zijn 10 goed omschreven modellen van huisartsgeneeskundige zorg in gebruik in Westerse landen. Het is echter niet mogelijk een “beste” model vast te stellen.Wel is er een tendens richting grootschalige dienstverlening en het meer gebruik maken van telefonische triage en advies.

47

5.1

Inleiding

Rond het millennium is de organisatie van de huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren in Nederland drastisch veranderd. Voorheen waren huisartsen verenigd in waarneemgroepen, waarbij de groepsleden beurtelings buiten kantooruren de zorg droegen voor alle patiënten van de waarneemgroep. In 2002 was 80-90% van de huisartsen in Nederland bij een centrale huisartsenpost aangesloten. De aanzet tot deze structurele verandering werd door de huisartsen zelf gegeven waarbij de wens bestond tot verbetering van arbeidsomstandigheden, verbetering van de kwaliteit van zorg en 4-7 het verminderen van de werkbelasting. (box 1)

Box 1. ervaren problemen huisartsen tijdens waarneemgroepdiensten - Hoge ervaren werkdruk -

2;3

Lange diensten 19/uur week bij 50 uur regulier werk Te weinig scheiding werk en prive Gebrek aan priveleven Slecht salaris Huisartsentekort mn op platte land Toename ongepaste patiëntencontacten Eisend en agressief gedrag patiënten Veel zelfverwijzers

In waarneemgroepen in Groot-Brittannië en Denemarken speelden rond 1990 dezelfde motieven. In Engeland en Wales werd, mogelijk als gevolg van door huisartsen ervaren knelpunten, veel gebruik gemaakt van “deputising services”; huisartsen die op commerciële basis visites, telefonische 8 consulten of hele diensten van de dienstdoende huisarts overnemen. Onderzoek van Lattimer et al., uitgevoerd in 1994, wees uit dat ruim 80% van de Engelse huisartsen open stond voor een nieuw organisatie model. Hierbij genoot een model dat sterk leek op dat van de huidige huisartsenposten in 9 Nederland een sterke voorkeur. Na daadwerkelijke invoering van dit model bleek de werkdruk van de 10 artsen drastisch af te nemen en nam de tevredenheid van de artsen sterk toe. Het Nederlandse model werd dan ook analoog aan deze voorbeelden ontwikkeld. Nederlandse huisartsenposten 4 hebben een aantal gemeenschappelijke kenmerken.(box 2)

Box 2. Gemeenschappelijke kenmerken Nederlandse huisartsenposten • • • • • • • •

Centraal gelegen,goed bereikbare en zichtbare post Toegang via een centraal telefoonnummer Grootschaligheid met te bedienen populaties van 100.000 tot 500.000 patiënten Volledig uitgeruste, herkenbare dienstauto met chauffeur Veel ICT-voorzieningen, zoals elektronisch patientendossier en onlineverbinding met de auto Triage aan de telefoon door assistentes en verpleegkundigen Korte diensten voor huisartsen De huisartsen hebben verschillende taken tijdens de dienst: consultarts, visitearts en in toenemende mate telefoonarts.

Het nieuwe model bleek echter geen antwoord te geven op alle ervaren knelpunten in de zorg buiten 4 kantooruren. Zo bleef het probleem van mensen die zonder verwijzing van de huisarts de spoedeisende hulp bezoeken bestaan. Een aantal maatschappelijke tendensen zou hiervoor verantwoordelijk kunnen zijn; de 24-uurs economie, groeiende mobiliteit en het minder ervaren van 11;12 13 binding met de eigen huisarts. Dit is een probleem dat wereldwijd speelt en vormt een van de redenen van de continue vraag naar de houdbaarheid van de verschillende organisatiemodellen zoals waarneemgroepen en het huisartsenpostensysteem. Er zijn vele varianten van huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren mogelijk; verschillende

48

vormen van samenwerking tussen huisartsen onderling en met de spoedeisende hulp van ziekenhuizen, de zorg kan op diverse locaties plaatsvinden en er zijn diverse varianten in de wijze waarop triage plaats vindt. Net als in Nederland bestaat in veel Westerse landen de vraag, hoe men huisartsenzorg buiten kantooruren het best kan organiseren. Om op deze vraag antwoord te geven is het van belang eerst te inventariseren welke verschillende modellen van huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren er in andere Westerse landen bestaan. Wereldwijd is er toenemende aandacht voor de wijze waarop (telefonische) triage plaatsvindt. Triage is steeds meer in opkomst. In Nederland hebben doktersassistentes en verpleegkundigen een belangrijke triagefunctie gekregen. Zij delen onder supervisie van een huisarts de hulpvragen in, in 14;15 telefonisch consult, consult of visite. Daarnaast adviseren zij bij eenvoudige klachten. De wijze waarop supervisie gegeven wordt en de mate waarin triageren volgens vaststaand protocol 16 (geautomatiseerd) plaatsvindt, verschilt tussen de diverse huisartsenposten in Nederland. Om een kwaliteitsindruk te krijgen van een organisatiemodel is het van essentieel belang om ook de meningen en ervaringen van de gebruikers van dit model in ogenschouw te nemen. In de Nederlandse situatie was het de ontevredenheid van de huisartsen met de oude situatie die de 5 uiteindelijke ontwikkeling van huisartsenposten tot stand bracht. Evaluatieonderzoek liet een afname van zowel de objectieve als de subjectieve werkdruk van huisartsen zien, een toename van 4 werkplezier en een afname van de gezinsbelasting van de huisartsen. Naast grote veranderingen voor de huisartsen en het ondersteunend personeel bracht de invoering van huisartsenposten uiteraard ook veranderingen voor de patiënten met zich mee. Gezien de (negatieve) media-aandacht en klachtenmeldacties werd in Nederland objectief onderzoek naar de tevredenheid van patiënten noodzakelijk. Het Nederlandse systeem wordt door de patiënten in het algemeen positief beoordeeld, 17 2/3 van de patiënten waardeert de zorg met een 8 of hoger. Andere kenmerken waarop men modellen in Nederland en andere Westerse landen kan beoordelen zijn de kenmerken van de medische zorg. Hierbij moet men denken aan uitkomstmaten als mortaliteit, morbiditeit en medicatiegebruik. Andere kenmerken van medische zorg zijn toegankelijkheid van de zorg, wachttijden, kwaliteitsbewaking en verwijstrajecten. Het hoofddoel van deze studie is om de diverse organisatiemodellen van huisartsenzorg buiten kantooruren in kaart te brengen en een inschatting te maken in hoeverre (elementen uit) deze modellen van nut kunnen zijn voor andere landen. Tevens wordt de focus gericht op enkele uitkomstmaten; vormen van triage, de mening van betrokkenen en de kenmerken van medische zorg. Dit heeft geleid tot de volgende onderzoeksvragen ten aanzien van de huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren: 1 Welke modellen voor huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren worden momenteel in andere Westerse landen toegepast? 2 Welke onderzoeksresultaten zijn er ten aanzien van triage? 3 Welke onderzoeksresultaten zijn er ten aanzien van het oordeel en ervaringen van patiënten? 4 Welke onderzoeksresultaten zijn er ten aanzien van het oordeel en ervaringen van artsen? 5 Welke onderzoeksresultaten zijn er ten aanzien van kenmerken van medische zorg? 6 Is er samenhang tussen de resultaten van onderzoeksvraag 2 t/m 5 en de gevonden organisatiemodellen?

49

5.2

Methode

Studie-opzet: non-systematic review Voorbereiding 18;19 Deze bestond uit bestudering van literatuur over het opzetten van een literatuuronderzoek, en ter oriëntatie doornemen van diverse artikelen over het Nederlandse systeem aangaande 4-7;14;17;20-22 huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren. Nadere definiëring termen Alvorens een gerichte literatuursearch op te zetten werden enkele sleuteltermen in dit onderzoek nader gedefinieerd; (voor andere termen zie bijlage I “verklarende woordenlijst”) Buiten kantooruren (Out of Hours): alle medische zorg die door artsen geleverd wordt, of geleverd zou moeten worden, buiten de reguliere openingstijden van de huisartsenpraktijk. In de diverse artikelen verschilden met name de aanvangstijden van de zorg buiten kantooruren vandaar dat gekozen is voor een beschrijvende definitie in plaats van strak bepaalde tijdstippen. Kenmerken van medische zorg zijn in dit onderzoek toegespitst op de toegankelijkheid van zorg, de wachttijden, klinische uitkomstmaten en welke invloed het model op de patiëntenstroom heeft. De term Westerse landen laat zich lastig in een definitie vangen, besloten is om West-Europese landen, Australië, de Verenigde Staten, Canada en Nieuw Zeeland in elk geval in de studie op te nemen en bij landen waar discussie over zou kunnen ontstaan deze voor te leggen aan een informeel panel. Inclusiecriteria Als eerste vereiste geldt dat het model voor huisartsgeneeskundige zorg helder omschreven dient te zijn, indien er een vergelijking tussen twee modellen wordt getrokken dienen beide modellen duidelijk te zijn. Het onderzoek moet zijn uitgevoerd in een Westers land. Er is voor gekozen om alleen Engelstalige literatuur in de studie op te nemen. In de praktijk blijkt dat op deze wijze alleen enkele artikelen in Scandinavische talen en het Nederlands ge-excludeerd worden. Daarnaast moet het artikel de algemene huisartsgeneeskundige zorg betreffen waardoor exclusie plaatsvond van artikelen die specifieke patiëntengroepen als diabetici, mensen met hypertensie of astma etc. beschrijven. Subpopulaties die meer algemene patiëntkenmerken weergeven als ouderen, kinderen, verschillende sociale klassen etc. werden wel geïncludeerd. Aangezien in veel landen in de vroege jaren negentig van de vorige eeuw drastische wijzingen in de organisatie van de huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren plaatsvond, is er voor gekozen om alleen artikelen vanaf 1994 te includeren. Dit onderzoek heeft namelijk als doel om actuele modellen in kaart te brengen en om juist de effecten van deze hervormingen te beschouwen. Van alle artikelen is, indien mogelijk, de level of evidence bepaald en besproken in de resultatensectie. Er is echter besloten om de level of evidence niet als exclusiecriterium in te voeren. Enerzijds omdat in diverse artikelen met een zeer lage level of evidence het model voor huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren wel goed omschreven werd. Anderzijds omdat artikelen rondom dit thema veelal een observationeel karakter hebben of een study-design hebben dat niet in de criteria voor level of evidence, zoals opgesteld door de Australian Government; 1 national Health and Medical Research Counsil, te plaatsen valt. Zoekmethode Middels een gerichte search ( zie bijlage II opzet search) met de volgende zoektermen; “after hours care”, “family practice”, “organizational models”, “quality of clinical care”, “job satisfaction”, “patient satisfaction”, “telephone triage”en de diverse westerse landen apart als Meshterm, ontstond een lijst met mogelijk geschikte artikelen.( zie bijlage III MesH-term) De databases die hiervoor werden geraadpleegd, zijn Pubmed ( met behulp van Mesh-termen) en de Cochrane Library. Van deze artikelen is de abstract bekeken en werd bepaald of het artikel de potentie had om deel te nemen aan de studie.( zie bijlage IV “resultaat search”) Van alle geselecteerde artikelen is de literatuurlijst bekeken op eventueel andere relevante artikelen vanaf 1994. (sneeuwbalmethode) Hiermee werden

50

voornamelijk oudere artikelen gevonden. Om ook recente artikelen te vinden werd gebruik gemaakt van de “science citation index”. Dataverwerking en analyse Van de artikelen werd volgens vaststaand protocol een aantal gegevens geïnventariseerd. ( zie bijlage V format literatuurbeschouwing en box 3) Van de artikelen werd tevens bepaald over welke subvraag het artikel informatie bevatte; beschrijving organisatiemodel, triage, tevredenheid van artsen, tevredenheid van patiënten, of één van de kenmerken van medische zorg. De resultaten werden per subvraag besproken. Box 3. Hoofdpunten format literatuurbeschouwing -

5.3

Hoofdonderwerp Soort onderzoek Level of evidence Aantal deelnemers Respons rate Gebruikte methode Belangrijkste resultaten Kritiekpunten Toepasbaarheid Belang

Resultaten

In totaal zijn 70 artikelen in de studie opgenomen en geanalyseerd. Een overzicht van de hoofdonderwerpen van de artikelen, de landen waar het onderzoek plaatsvond, en het tijdschrift en jaar waarin de artikelen zijn uitgegeven, is te vinden in bijlage VI “overzicht inhoud geselecteerde artikelen”. Van 37 van de 70 artikelen was de level of evidence te bepalen, van de overige 33 was dit niet mogelijk.( lager dan IV) Van 18 van de 70 artikelen werd het study-design besproken in de Pubmed database.(zie ook tabel)

5.3.1

Organisatiemodellen

Level of evidence

Aantal 1

artikelen

I

5

II

7

III-1

2

III-2

1

III-3

3

IV

19

De eerste deelvraag in dit onderzoek betrof welke modellen voor Lager dan 33 huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren in andere Westerse IV landen toegepast worden. Eerst zal er een opsomming van alle modellen die heden ten dage gebruikt worden, gegeven worden en vervolgens zullen alle modellen worden toegelicht; 23-26 1. Eigen huisarts draagt 24 uur de zorg voor zijn/haar eigen patiënten 27-29 2. Waarneemgroepen (Engelstalige literatuur Rota’s) 30-34 3. Deputising services 13;35;36 4. Patiënten bezoeken de spoedeisende hulp buiten kantooruren 10;37-40 5. Huisartsenposten ( Engelstalige literatuur GP co-operatives) losstaand van de SEH 41-46 6. Huisartsenposten geïntegreerd in de SEH 45;47;48 7. Primary Care Centres 49-54 8. Telefonische triage en advieslijnen 55;56 9. Minor Injury Units 47;57-59 10. Walk In Centres 1. Eigen huisarts draagt 24 uur de zorg voor zijn/haar eigen patiënten Dit is het systeem dat van oudsher veruit het meest werd toegepast, maar langzaamaan aan terrein verloor. In de vroege jaren negentig van de vorige eeuw vonden forse hervormingen plaats in o.a.

51

7;11;37

Denemarken, Groot-Britannië en Nederland. In minder dichtbevolkte gebieden van Groot23 Britannië gebruikt men dit model nog veelvuldig. Ook in landen als Slovenië, Ierland en Noord24-26 Ierland draagt in sommige gebieden de huisarts zelf zorg voor zijn/haar eigen patiënten. 2. Waarneemgroepen; rota’s / rotagroups Huisartsen hebben een vast samenwerkingsverband, veelal gebaseerd op geografische ligging van hun praktijk, waarbij elk lid van het samenwerkingsverband bij toerbeurt buiten kantoortijden de huisartsgeneeskundige zorg voor alle patiënten van de deelnemende huisartsen verzorgt. Dit systeem werd in Nederland tot de invoering van de huisartsenpost het meest gebruikt. In Ierland en Nieuw Zeeland wordt de huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren, in sommige gebieden ook door zogenaamde rota’s verleend. Ook in Schotland wordt in niet-verstedelijkte gebieden met rota’s 27 gewerkt. Het aantal deelnemende huisartsen per rota kan sterk verschillen, in Ierland zijn de 28;29 waarneemgroepen over het algemeen wat kleiner.(3 tot 8 leden) In IJsland werkt men uitsluitend met rota’s. Gezien het feit dat IJsland zeer dunbevolkt is en alle huisartsen dus relatief weinig patiënten hebben, is de geografische afstand tussen dienstdoende huisarts en patiënt een van de 60 grootste knelpunten in de huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren. 3. Deputising services Commerciële instanties, die huisartsen in dienst hebben, die diensten van andere huisartsen tegen betaling overnemen. In het kader van welk model de oorspronkelijke huisarts dienst had, is in principe niet van belang. Dit systeem wordt vooral in de landen die sterk verwant zijn aan Groot-Brittannië 8;27;30-33;61 toegepast en staat sinds de invoering van de huisartsenposten minder op de voorgrond. . Recente informatie over hoe vaak deze methode nog wordt toegepast en op welke locaties is niet beschikbaar in de literatuur. 4. Spoedeisende hulp Na het sluiten van de huisartsenpraktijk wordt de zorg voor de patiënten overgenomen door de spoedeisende hulp afdeling van het ziekenhuis. Dit model wordt voornamelijk toegepast in de 13;35;36 Verenigde Staten en in Australië . Ook in Italië werkte men tot op heden met dit model, maar er 62 bestaat daar een trend richting huisartsenposten. 5. Huisartsenpost / GP cooperatives Huisartsen van verschillende huisartspraktijken vormen een organisatie zonder winstoogmerk met als doel de huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren voor alle patiënten van deelnemende huisartsen te verzorgen. Drie landen lopen voorop in de ontwikkeling van dit systeem; Denemarken, Groot-Brittannië en Nederland. De zorg wordt vanuit een centraal punt geregeld en omvat alle vormen van huisartsgeneeskundige zorg; telefonische adviezen, consultatie op een centraal punt (de post) en het afleggen van visites aan huis. De grootste verschillen tussen deze landen qua organisatie zitten in de wijze waarop de triage georganiseerd is. In Denemarken vindt triage alleen door (huis)artsen 10;37 plaats, in Groot-Brittannië juist voornamelijk door speciaal opgeleide triageverpleegkundigen, terwijl in Nederland is gekozen voor een combinatie van deze twee; primair contact met een triageverpleegkundige onder supervisie van een fysiek aanwezige huisarts. Deze laatste wordt bij complexe spoedeisende telefoontjes direct geconsulteerd en neemt bij twijfel het telefoongesprek 4;16 over. In Denemarken is de overheid meer betrokken bij de organisatie van de huisartsenposten, 40 echter in alle drie de landen zijn de deelnemende huisartsen eindverantwoordelijk. Ook hebben 10;37 huisartsenposten in Denemarken vrijwel allemaal satellietposten in het werkgebied. In Nederland zien we dit in dunbevolkte gebieden. 6. Huisartsenposten (HAP) geïntegreerd in de Spoedeisende Hulp (SEH) Voor zover bekend heeft volledige integratie van HAP en SEH nog nergens ter wereld plaats gevonden. Wel zijn er enkele vormen van zeer nauwe samenwerking bekend. Zo is in Maastricht de huisartsenpost gevestigd in het pand van de SEH. Patiënten kunnen zonder het maken van een afspraak terecht ( dit in tegenstelling tot de reguliere huisartsenpost waar eerst telefonisch contact

52

plaats heeft moeten vinden), en er wordt direct na aankomst door de dienstdoende huisarts bepaald of deze patiënt door een huisarts danwel spoedeisende hulparts/specialist het best geholpen kan 41;42 worden. Ook in het buitenland heeft men ervaring met huisartsen werkend op een SEH, vooral in 43-45 Ierland en Engeland is dit het geval. Hierbij verleent een huisarts zorg aan zelfverwijzers en mensen met niet-urgente klachten volgens de richtlijnen zoals deze binnen de huisartsgeneeskunde 43-46 gelden. 7. Primary Care Centres Een dienst waarbij men terecht kan met kleine verwondingen of relatief minder ernstige ziekten. Men kan hier terecht zonder afspraak. De Primary Care Centres zitten meestal vast aan een ziekenhuis en staan onder leiding van huisartsen. Dit systeem wordt met name in Groot-Brittannië toegepast. Men heeft toegang tot deze centra zowel binnen als buiten de openingstijden van de huisartsenpraktijk. Ze 45;47 ontstonden in de late jaren negentig en komen steeds meer tot bloei. In Slovenië bestond voor het verdwijnen van het communisme een soort gelijk model. Met als groot verschil dat er geen alternatief was om in contact te komen met een huisarts. Ook was deze dienst meer gericht op preventieve 48 geneeskunde dan de Primary Care Centres in Groot-Britannië. 8. Telefonische triage en advieslijnen Mensen met een gezondheidsprobleem zoeken contact via één vast, niet regiogebonden, telefoonnummer met een medisch opgeleid contactpersoon. Deze geeft adviezen of verwijst door 49 naar de meest geschikte hulpinstantie. Dit systeem wordt in diverse landen toegepast. In Canada startte men zo’n 20 jaar geleden. In 2004 waren zeven verschillende organisaties op dit gebied in Canada actief. De triage vond plaats door verpleegkundigen, nurse-practioners en (huis)artsen. De 50 dienst is voor iedereen vrij toegankelijk en is niet afhankelijk van waar en hoe men verzekerd is. Ook in grote delen van Australië heeft men toegang tot de daar opererende dienst: Health Connect. Triage 51 wordt hier uitgevoerd door verpleegkundigen volgens een vaststaand computergestuurd protocol. Vanaf 1998 is NHS Direct actief in Groot-Brittannië. Deze dienst is ontstaan vanuit de National Health Service waar iedere Britse burger bij aangesloten is. Ook hier vindt de triage plaats door 52;53 verpleegkundigen en in mindere mate door artsen. In Zwitserland maakt men vanaf 2000 gebruik van dit systeem, Medi-24 genaamd. Voor deze dienst moet men echter wel bij een bepaalde verzekersmaatschappij aangesloten zijn. Analoog aan de situatie in Australië zijn het hier de verpleegkundigen die volgens computergestuurd protocol triageren. Zij worden echter laagdrempelig 54 bijgestaan door een dienstdoende huisarts of internist. 9. Minor Injury Units ( MIU) Deze dienst is bedoeld voor mensen met een klein letsel of milde ziekte, waarbij beoordeling door een medisch specialist niet noodzakelijk is. De MIU’s staan onder leiding van verpleegkundigen en soms huisartsen. Veelal gaat het om het verbeteren van zelfzorg of het verrichten van praktische handelingen als wondverzorging ed. Er zijn mogelijkheden om radiologisch en klinisch chemisch onderzoek te verrichten. Deze diensten zijn vooral in Engeland actief en worden door de goede 55;63 toegankelijkheid hoog gewaardeerd door hun afnemers. MIU’s zijn zowel binnen als buiten de openingstijden van de huisartspraktijk toegankelijk. 10. Walk-In-Centres Bij deze centra kan men zonder verwijzing een professionele mening vragen over relatief onschuldige klachten. De centra zijn gelokaliseerd op plaatsen waar veel mensen in het dagelijks leven ook vaak komen; winkelcentra, nabij scholen etc. Grote verschil met Primary Care Centres is dat hierbij de 47 59 patiënt wordt geholpen door verpleegkundigen in plaats van door artsen. Vooral in Canada en de 57 Verenigde Staten is dit een populair model en ook in Groot-Brittannië wint het aan populariteit. Vooral bij mensen die dit als de eenvoudigste entree tot de gezondheidszorg zien en bij mensen die de 58 huisarts of SEH niet lastig willen vallen met kleine maar hinderlijke klachten. Deze centra werken zowel binnen openingstijden van de huisartsenpraktijken als daarbuiten.

53

5.3.2

Onderzoeksresultaten ten aanzien van triage

Binnen deze paragraaf worden alleen artikelen besproken waarin triage het hoofdonderwerp is, in de paragrafen “oordeel en ervaringen patiënt” en “patiëntenstromen” komt triage echter ook aan bod. Met de invoering van triage door verpleegkundigen, dokterassistentes en nurse practioners ontstond de vraag wat de invloed hiervan is op de vraag naar huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren en het bezoek aan de Spoedeisende Hulp. Uit diverse onderzoeken blijkt dat het aantal huisartsconsulten buiten kantooruren daalt, de resultaten wisselen van een jaarlijkse afname van 3% 13;49;53 tot 39%,(eenmalige voor- en nameting) dat er geen verschillen in SEH-gebruik waarneembaar 49;53 49 zijn en dat 50-72% van de klachten telefonisch afgehandeld kan worden. Diverse onderzoeken 49 spreken elkaar tegen over de vraag of telefonische triage leidt tot meer herhaalconsulten. Het blijkt dat 61% van de mensen die contact zoeken met een medische instantie hun klachten vooraf anders inschatten dan dat deze na triage door verpleegkundigen beoordeeld worden. Van de mensen die vooraf hun klachten anders inschatten, had 79% verwacht dat er meer interventie noodzakelijk was en 64 21% schatte juist de benodigde interventie te laag in. Hierbij dient wel vermeld te worden dat dit onderzoek is uitgevoerd op ouders van zieke kinderen, zij waren dus niet zelf de patiënt. Lee et al vond geen verschillen in het aantal zelfverwijzers op de SEH na triage door artsen en na triage door verpleegkundigen. Ook het aantal patiënten dat na telefonische adviezen uiteindelijk toch 65 medische behandeling kreeg, verschilde niet tussen deze twee groepen. Triage door 66 verpleegkundigen lijkt net zo veilig als door artsen. De vorm van triage is niet direct gekoppeld aan het model dat voor huisartsgeneeskundige zorg wordt gebruikt. Met andere woorden eigen huisarts, waarneemgroepen, huisartsenposten, deputising services en SEHs kunnen in principe alle vormen van triage toepassen. Een vergelijking tussen diverse modellen is dus niet goed mogelijk. Bij huisartsenposten is het accent steeds meer op 40 telefonische contacten komen te liggen, dit zal besproken worden in de paragraaf “patiëntenstromen”. Details van de in deze paragraaf gebruikte artikelen vindt men in bijlage VII “aanvullende informatie artikelen”.

5.3.3

Onderzoeksresultaten ten aanzien van oordeel en ervaringen patiënten

Na de komst van HAPs is er in toenemende mate interesse voor patiënttevredenheid ontstaan. Uit 30 onderzoek van Salisbury bleek dat HAPs beter worden beoordeeld dan deputising services. (HAP 3.31 en deputising services 3.16 op een vijfpunts-schaal) Hierbij is men vooral positiever over de uitleg die men ontvangt (HAP 3.68 versus 3.50) en over hoelang een afgesproken visite op zich laat wachten. (HAP 2.76 versus 2.45) Ook in vergelijking met de eigen huisarts komen deputising services minder goed uit de bus, (eigen huisarts 70.7 % tevreden versus 61.8% bij deputising services) ook hier werd het grootste verschil waargenomen in de tevredenheid over hoelang men op een visite moet 32 wachten. ( 52,2 % versus 41.7 % is tevreden) In Denemarken daalde na invoering van het HAP-systeem de patiënttevredenheid. Na enkele jaren verbeterde deze, maar het niveau van voor de hervormingen is nog niet bereikt. De 10;38 patiënttevredenheid schommelt nu zo rond de 70%. In Engels onderzoek waar de eigen huisarts, HAP en deputising services met elkaar vergeleken werden, kwam echter naar voren dat de overall tevredenheid tussen deze groepen niet significant verschilden. Bij de eigen huisarts is men vooral tevreden over de tijd die men op een visite moet wachten (2.86 versus 2.72 bij HAP en 2.53 bij deputising services) en de kwaliteit van het telefonisch consult. (3.33 versus 3.22 bij HAP en 3.23 bij deputising services) Bij HAPs daarentegen wordt het gedrag van de arts positiever beoordeeld dan 33 binnen de andere groepen. (4.04 vs 3.68 deputising services en 3.81 eigen huisarts). In Noord-Ierland bleek bij onderzoek naar patiënttevredenheid op HAPs dat men meer tevreden is als men de vorm van contact (telefonisch, consult of visite) krijgt aangeboden die men ook verwacht had. (3.63 bij verwachte contactvorm versus 3.33 bij niet verwachte vorm van contact) Hierbij speelt uitleg 67 van de arts een grote rol ( 3.94 vs 3.81). Ook Giesen vond hetzelfde verband tussen het niet krijgen 68 van de verwachte vorm van contact en patiënttevredenheid. Van Uden heeft onderzoek gedaan naar

54

69

of de vorm van contact een rol speelt bij de mate van tevredenheid bij patiënten . Het bleek dat mensen die een visite ontvingen het meest tevreden waren. ( telefonisch: 67%, consult: 80%, visite:81%). In al deze onderzoeken is gebruik gemaakt van een gevalideerde vragenlijst met een vijfpunts70 likertschaal, die door Salisbury ontwikkeld is of één die daar sterk aan verwant is. Moll van Charante deed verslag van een vragenlijstontwikkeling toegesneden op de Nederlandse situatie. Hij toonde een tevredenheid over triagisten van 7.6-8.0 (op 10-puntsschaal), over artsen van 7.9-8.3 en over aspecten van de organisatie tussen de 7.4-7.8. Dit onderzoek werd uitgevoerd op 26 HAPs, zij verschilden qua tevredenheid alleen op organisatorische kenmerken. Acht procent van de responders was ontevreden (cijfer lager dan 6), en 6.5% van de non-responders gaf ontevredenheid 71 als reden om niet deel te nemen aan het onderzoek. In onderzoek van Giesen werd specifiek gekeken naar ontevredenheid. Hierbij vond men dat mensen met een negatieve mening het vaakst ontevreden waren over de informatie die men van de HAP ontving (35%) en het effect van het telefoongesprek (25%). Hoewel er maar bij 2 HAP’s met een telefoonarts gewerkt werd, waren de 68 patiënten hier significant meer tevreden. 72;73 Twee onderzoeksgroepen hebben middels een discrete choice experiment geprobeerd te achterhalen welke waarden met betrekking tot medische zorg voor patiënten de meeste prioriteit hebben. Hierbij staat persoonlijk contact met een bekende arts centraal. Uit Iers onderzoek blijkt dat patiënten met een lagere gezondheidsstatus minder tevreden zijn over de 74 geleverde medische zorg. (Odds ratio van 1.04; P=0.017) In het onderzoek van Giesen bleek dat ook 68 mensen met een chronische ziekte minder tevreden zijn. Ook ouderen, zo blijkt uit een 75 panelevaluatie van Foster, zijn minder tevreden en dan vooral over de praktische toegankelijkheid. 68 Giesen toonde echter aan dat ouderen juist meer tevreden waren. Details van de in deze paragraaf gebruikte artikelen vindt men in de bijlage VII “aanvullende informatie gebruikte artikelen”.

5.3.4

Onderzoeksresultaten ten aanzien van oordeel en ervaringen huisartsen 25;60

Twee onderzoeken beschreven de tevredenheid van artsen die participeren in een rota-systeem. Het Ierse onderzoek is meer beschrijvend, middels gestructureerde interviews vroeg men naar knelpunten binnen het huidige systeem: de grootste problemen waren het vinden van vervanging, 25 hoge verwachtingen van de patiënt en druk op het privéleven van de arts. Het onderzoek van 60 Olafsson beschrijft de IJslandse situatie; hier is 99% ontevreden over het salaris dat men krijgt voor diensten, en slechts 14% van de huisartsen krijgt regelmatig training in advanced life support.( terwijl bijv. intuberen wel tot het takenpakket behoort) In Engeland had men voor de overstap naar de HAP soortgelijke problemen. Lattimer heeft onderzoek gedaan bij artsen van deputising services, rota’s en eigen huisartsen, naar de wil om van systeem te veranderen. Drie-en-tachtig procent van de artsen stond hiervoor open, waarbij huisartsen het liefst mee wilden werken aan modellen als de huisartsenpost (57%) en als telefonische adviezen en 9 triage.(50 %) Na invoering van het HAP model rapporteerde 67% van de huisartsen die deelnamen aan HAPs een toename in het werkplezier, echter ook bij de huisartsen die niet deelnamen gaf 10% aan een 76 toename in het werkplezier te ervaren. McLoughlin had de hypothese dat huisartsen die werken in een HAP minder stress zouden ervaren dan degene die dat niet deden. Er waren echter geen verschillen in stressniveau en algemene gezondheid tussen de twee huisartsengroepen. Wel was er net voor aanvang van de dienst een iets hoger stressniveau waarneembaar bij de artsen die op de HAP werkten dan bij degenen die via het rota-systeem dienst hadden. De huisartsen participerend in de HAP waren positiever over het systeem 29 waarin ze werken dan de rota-groep.( 92 % tevreden versus 54%) In Nederlands onderzoek vond men dat indien een HAP geïntegreerd is in een ziekenhuis de overall tevredenheid bij artsen lager is dan als de HAP los van de SEH functioneert.(60/100 versus 70/100) Wel is men in die situatie meer tevreden over de samenwerking met andere medisch 77 specialisten.(76/100 versus 48/100)

55

Tot op heden hebben we alleen gekeken naar de tevredenheid van artsen ten aanzien van de diensten die zij zelf uitvoerden. De andere kant is voor huisartsen uiteraard de tevredenheid over hoe er tijdens diensturen door andere dienstdoenden voor de eigen patiënten is gezorgd. Salisbury vergeleek in dit kader huisartsenposten met deputising services; de telefonische bereikbaarheid voor patiënten beoordeelt 56% als erg goed bij de HAP en 27% bij deputising services. De tijd dat een patiënt op een visite moet wachten werd door 25% als erg goed bij de HAP ervaren versus 8% bij deputising services, de kwaliteit van geleverde zorg; 59% vs 9%, het voorschrijfbeleid 59% vs. 8%, de 64 kwaliteit terugkoppeling 54% vs. 6% en de snelheid van terugkoppelen 84% vs. 10%. Details van de in deze paragraaf gebruikte artikelen vindt men in de bijlage VII “aanvullende informatie gebruikte artikelen”.

5.3.5 Onderzoeksresultaten ten aanzien van kenmerken medische zorg Workload In meerdere onderzoeken is beschreven dat na de invoering van HAPs de workload voor huisartsen fors daalde in vergelijking met de vroegere situatie van waarneemgroepen. In Denemarken werkte voordien 70% van de huisartsen meer dan 5 uur per week buiten kantooruren, met het HAP-systeem 10 daalde dit percentage onder de 50%. Waar men in Nederland voorheen gemiddeld 19 uur per week 77 buiten kantooruren werkte, is dat nu slechts 4 uur per week. In Groot-Brittannië is het gemiddeld aantal telefoongesprekken met de HAP 159 per 1000 patiënten 78 per jaar. In landen als Nederland, Denemarken en Finland liggen deze getallen 2 a 3 maal 38;41;78;79 hoger. De invoering van walk-in-centres in Groot-Brittannië heeft weliswaar geleid tot een afname van het aantal huisartsconsulten overdag ( -19,8/1000 patiënten/maand), maar heeft geen invloed op het 57 aantal contacten buiten kantooruren. In Nieuw Zeeland kan men als arts zelf bepalen in hoeverre men ook zorg buiten kantooruren verleent, 82% van de mannelijke en 72% van de vrouwelijke huisartsen doen dit. Dit resulteert erin dat 28 men in niet verstedelijkte gebieden 1 op de 3 keer dienst heeft, en in grote steden 1 op de 16 keer. Op IJsland (rota-systeem) heeft 51% van de huisartsen die in kleine districten wonen 14 dagen per maand dienst. Daarbij woont 40% meer dan 150 kilometer van een intensive care af, waardoor meer 60 vaardigheden voor spoedeisende zorg worden gevraagd. Details van de in deze paragraaf gebruikte artikelen vindt men in de bijlage VII “aanvullende informatie gebruikte artikelen”. Toegankelijkheid van de zorg en wachttijden Twee verschillende Ierse studies onderzochten van welke kenmerken de toegankelijkheid tot de zorg afhankelijk is. In het cross-sectionele onderzoek van O’Reilly vond men dat het verkrijgen van een visite sterk afhankelijk is van de leeftijd. Mensen met een leeftijd boven de 65 jaar hebben een 40 maal zo grote kans op een visite als mensen tussen de 0 en 14 jaar. Ook bij mensen die verder van de huisartsenpost af wonen wordt minder snel tot een visite besloten: woont men 34 kilometer van de huisartsenpost dan is de Odd’s ratio: 0.5 t.o.v. mensen die 1 km van de post wonen. De afstand tot de 26 HAP heeft een grotere invloed op de keuze over al dan niet een visite dan de geschatte reisduur. Onderzoek van Pooley et al, in Groot-Brittannië spreekt deze resultaten tegen, zij vonden geen verband tussen afstand en het besluit tot het uitvoeren van een visite. Ook de sociaal-economische kenmerken van de patiënten hadden geen invloed hierop. De hoeveelheid visites was vooral 23 afhankelijk van hoe de post georganiseerd was en hoe de personele bezetting was. Op IJsland heeft 97% van de mensen binnen 5 minuten telefonisch contact met de dienstdoende praktijk, en wordt naar schatting 85% binnen 5 minuten teruggebeld door de arts. Vijftig procent van de patiënten wordt binnen een uur voor een visite bereikt en onder extreme weersomstandigheden kan 60 het maximaal vijf uur duren voordat de arts de patiënt bereikt. In Australië werkt men buiten kantooruren vooral met het SEH-systeem. De invoering van een telefonische advieslijn verhoogde de toegankelijkheid niet. Het invoeren van een HAP verbeterde de toegankelijkheid slechts op twee punten; bereikbaarheid (OR 0.5) en de bereidheid van de patiënt hier 80 gebruik van de maken.(OR 0.49)

56

Salisbury vergeleek in zijn onderzoek HAPs met deputising services. De responstijd van HAPs ligt lager; 42 minuten versus 56 minuten. De wachttijd tot visite is echter bij de HAPs hoger; 75 minuten 81 versus 65 minuten. In onderzoek waarin deputising services vergeleken worden met de eigen huisarts, bedraagt de wachttijd tot een visite door een arts van deputising service echter 52 minuten, dit is wel significant langer dan de wachttijd veroorzaakt door de eigen huisarts, welke 35 minuten is. Dit kan verklaard worden doordat eigen huisartsen meer zaken telefonisch afhandelen dan artsen van 82 deputising services. (20% versus 0.7%) Bij de panelevaluatie van Foster bleek dat er voor ouderen twee zaken een barrière vormen in het contact met de HAP; problemen met vervoer naar de post toe en het verplicht worden gebruik te 75 maken van de telefoon. 83 In onderzoek van Lattimer bleek dat mensen vaak een tweede maal moeten bellen naar NHS-direct. Details van de in deze paragraaf gebruikte artikelen vindt men in de bijlage VII “aanvullende informatie gebruikte artikelen”. Klinische uitkomstmaat Over de klinische uitkomstmaat van de diverse modellen is weinig in de literatuur bekend, wat er echter aan artikelen verkrijgbaar is, is van hoge kwaliteit. Het model van telefonische triage en advieslijnen is veruit het meest onderzocht; uit twee systematische reviews en één randomised controlled trial bleek dat er geen verschillen bestaan in mortaliteit, aantal ziekenhuisopnames en 49;50;66 bezoeken aan de SEH, bij triage door verpleegkundigen danwel artsen. Ook tussen eigen huisartsen en die van deputising services zijn er geen verschillen in het aantal en de duur van 82 ziekenhuisopnames. Alleen tussen HAPs en deputising services is een klein verschil waarneembaar in het aantal ziekenhuisopnames; 8.7 % van de patiënten van de huisartsenpost wordt opgenomen 81 versus 6.8% van de patiënten van deputising services. Details van de in deze paragraaf gebruikte artikelen vindt men in bijlage VII “aanvullende informatie gebruikte artikelen”. Voorschrijfbeleid Het model waarbij huisartsen op een SEH werkzaam zijn wordt in drie verschillende artikelen beschreven. In twee Ierse artikelen vindt men terug dat huisartsen meer medicatie voorschrijven dan 44 spoedeisende hulp artsen. Gibney vond een verschil van 48,2% versus 43,1% en uit het onderzoek van Murphy blijkt dat spoedeisende hulp artsen bij 20 tot 30% van de patiënten medicatie 43 voorschrijven, dit gebeurt bij 20 tot 60% van de patiënten van de huisartsen. Echter de huisartsen hadden minder werkervaring. In het derde artikel, van Dale, vindt men juist dat huisartsen minder 46 voorschrijven. De ratio huisarts:staflid:arts-assistent is 39,7%:43,6%:46,5%. Ook deze verschillen zijn mogelijk te verklaren door de mate van ervaring van de arts. Als men het voorschrijfbeleid van de eigen huisarts vergelijkt met dat van een arts van deputising services blijkt dat deze minder vaak medicatie voorschrijft (56,1% vs 63,2%), vaker voor een generiek middel kiest (58,4% vs 32,1%) en 82 minder snel voor een antibioticum kiest bij mensen met infectieuze klachten.(44,8% vs 72,1%) Ook op de HAP schrijft men minder vaak een medicijn voor dan dat de arts van een deputising service dat 81 doet.(37,6% vs 51,7%) Details van de in deze paragraaf gebruikte artikelen vindt men in de bijlage VII “aanvullende informatie gebruikte artikelen”. Patiëntenstromen In alle drie de toonaangevende landen in de ontwikkeling van HAPs, bleek dat de invoering van HAPs leidde tot een sterke afname van het aantal visites, een kleine toename van het aantal consulten en 10;40;41 een forse toename van het aantal telefonisch afgehandelde consulten. In Engeland had de 76 invoering van de HAPs geen invloed op het SEH-gebruik buiten kantooruren. De meningen verschillen over of de invoering van telefonische hulpdiensten wel invloed heeft op het 53 SEH-gebruik; Munro vond in zijn systematic review geen verschillen in SEH-gebruik, terwijl Bunn 49 een stijging van SEH-bezoek van 0.8% per jaar rapporteerde. Uit het onderzoek van Bolton bleek dat voor het contact met Healthconnect 65% van de patiënten van plan was de SEH te bezoeken met de op dat moment bestaande klacht, waarbij na het gesprek slechts 16% de SEH bezocht. Ook het aantal mensen dat met hun klachten naar de HAP wilde komen daalde na contact met Healthconnect

57

van 17% naar 2%. Terwijl het aantal mensen dat besloot een afspraak binnen kantooruren met de 51 huisarts te maken, steeg van 17% naar 81%. Direct na de invoering van NHS-direct nam het aantal contacten met de huisarts buiten kantooruren met 11% toe, een jaar later werd echter een daling met 52 18% vastgesteld. De invoering van MIU’s lijkt aan haar doel te voldoen, slechts 1,9% wordt alsnog 56 naar de SEH verwezen en 1 op de 200 mensen wordt uiteindelijk opgenomen in een ziekenhuis. Het blijkt dat ’s nachts het percentage zelfverwijzers op de SEH groter is dan overdag. Ook werd aangetoond dat zelfverwijzers vaak mensen zijn die de huisarts frequent bezoeken, wat het argument 31 van niet op de hoogte zijn van het bestaan van een HAP onwaarschijnlijker maakt. Toch blijkt dat patiënten zich minder goed aan adviezen houden dan wellicht door de hulpverlener 54 gehoopt wordt. Niemann vond dat 56% van de patiënten de adviezen van Medi-24 opgevolgt. Uit onderzoek van van Uden blijkt dat 48% de eigen huisarts later met dezelfde klacht opnieuw bezoekt, terwijl slechts 20% dit advies op de HAP had gekregen. Dit komt niet voort uit wantrouwen tegenover de arts van de HAP, slechts 3% twijfelt aan de diagnose. Veelal wordt verergering van de klachten als 84 reden voor een hernieuwd consult aangegeven. Details van de in deze paragraaf gebruikte artikelen vindt men in de bijlage VII “aanvullende informatie gebruikte artikelen”.

5.4 Discussie In deze niet-systematische review werden tien goed omschreven modellen voor huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren onderscheiden. Met betrekking tot triage is een duidelijke trend waarneembaar in de richting van telefonische triage door verpleegkundigen en 49 doktersassistenten. Dit is tot op heden niet bewezen onveiliger dan telefonische triage door artsen. De tevredenheid van arts en patiënt is over het algemeen hoog. Huisartsen zijn het meest tevreden over het model van de HAP. Patiënten zijn minder tevreden als men niet de vorm van contact krijgt die men van tevoren verwacht had. Er zijn geen verschillen in klinische uitkomstmaat tussen de diverse modellen. De komst van HAPs zorgde voor een forse toename van telefonische consulten en een forse daling van het aantal visites. Telefonische hulpdiensten lijken de workload van huisartsen en SEH-personeel te verlagen. Kwaliteit beschreven onderzoeken Hoewel elk onderzoek dat verwerkt is in deze review zijn eigen grotere en kleinere methodologische onvolkomenheden heeft, kwamen twee kritiekpunten opvallend vaak voor. Allereerst zijn diverse 25;60 onderzoeken uitgevoerd in zeer specifieke geografische gebieden; van zeer landelijk tot juist 31;33 53;71;85 alleen in een metropool. Of er spelen andere landsspecifieke kenmerken een rol. Hiermee kon men wellicht de eigen onderzoeksvraag wel beantwoorden, maar de waarde voor dit onderzoek is lastiger vast te stellen. Het is namelijk moeilijk te bepalen in hoeverre deze resultaten ook in andere gebieden toepasbaar zijn. Het tweede dat opvallend vaak voorkomt is dat de responsrate in diverse onderzoeken erg laag is. ( = 28;54;57;68;81;84 <50%) Terwijl soms juist degenen die niet deelnemen (informatie verkregen uit nonrespondersanalyse) interessant kunnen zijn; bij onderzoek naar werkdruk zijn mensen die niet 65 deelnemen in verband met drukte van wezenlijk belang, bij onderzoek naar veilige verpleegkundige triage moeten mensen die direct naar de arts vragen in verband met een spoedgeval wel 66 meegenomen worden in de analyse. 25;50;52 Vaak was de studiepopulatie klein, soms in absolute zin , soms was het aantal patiënten wel voldoende maar was er op interventieniveau een te kleine groep geselecteerd; bijv. verpleegkundige 66 46 triage onderzoeken met 6 deelnemende verpleegkundigen of het aantal deelnemende artsen of 23 ziekenhuizen was niet groot genoeg. Ook bij de selectie van deelnemers zijn fouten gemaakt, in diverse onderzoeken waren de te onderzoeken groepen niet gelijk, had bijvoorbeeld de ene groep veel meer ervaring dan de andere 26;43;44 75 groep artsen , was een panel niet representatief voor de te onderzoeken populatie, of werd de onderzoekspopulatie geformeerd uit mensen die zelf ook onderzoek binnen het bepaalde vakgebied 9 doen. In drie onderzoeken ontbrak een voormeting die wel relevant was om conclusies uit het 25;50;52 onderzoek te mogen trekken.

58

Ook naar de waarde achteraf van het onderzoek dient men kritisch te kijken. Zo zal de informatie in 81 een enkel artikel verouderd zijn of mag men eigenlijk geen conclusies trekken als het een eenzijdig onderzoek is; bijv concluderen dat het systeem van eigen huisarts goed is zonder de mening van de 32 betrokken huisartsen mee te nemen , of het aantal contacten met een organisatie in kaart brengen 57 zonder naar de kwaliteit hiervan terug te koppelen .

Ontbrekende gegevens Wat direct opvalt is dat slechts een paar landen actief zijn op het onderzoeksgebied van huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren. Er is veel informatie beschikbaar over landen als Denemarken, Ierland, Nederland en Groot-Brittannië. Allen landen waar de huisarts een 86 poortwachtersfunctie vervult. Echter van de meeste Westerse landen zijn nauwelijks of geen gegevens bekend; dit geldt voor België, Duitsland, Noorwegen, Zweden, Finland, Oostenrijk, Frankrijk, Italië, Spanje, Portugal, Polen en de voormalig Oostbloklanden. Daarnaast is over enkele modellen weinig bekend, vooral over minor injury units, primary care centres en walk-in-centres is er geen informatie om de subvragen te beantwoorden. Deze modellen bestaan echter nog kort en worden in slechts enkele landen toegepast. Het model dat ook weinig terugkomt binnen de subvragen is het model van gebruik van de SEH buiten openingstijden van de huisartsenpraktijk terwijl dit wel in veel landen wordt toegepast.Enerzijds zou dit wellicht samen kunnen hangen met de zoekstrategie. Anderzijds bestaat de mogelijkheid dat over dit onderwerp weinig artikelen geschreven zijn. Meer specifiek naar de subvragen kijkend valt bij het onderdeel triage op dat er weinig bekend is over welke vorm van triage nu toegepast wordt binnen een bepaald model. Verder mist hier de informatie of triage door niet-medici (bijv. gezinsleden van artsen) nog wordt toegepast. Hoewel telefonische advieslijnen sterk in opkomst zijn is er geen onderzoek bekend waarbij de patiënttevredenheid over deze vorm van hulpverlening getest wordt. Artikelen over de artstevredenheid richten zich vooral op tevredenheid over de vorm waarin de huisartsen zelf hun diensten uitvoeren, er is zeer weinig bekend over hoe artsen de zorg voor hun eigen patiënten door de dienstdoenden ervaren en wat men van de terugkoppeling van deze zorg vindt. Bij de items “toegankelijkheid van zorg” en “voorschrijfbeleid” is vrijwel alleen informatie uit GrootBrittannië beschikbaar, het is de vraag hoe dit in andere landen is. De literatuur over het subonderdeel “klinische uitkomstmaat” is sterk toegespitst op de telefonische advieslijnen, toch kan men daar ook geen zekere uitspraken over doen. Onderzoeken naar veiligheid zullen gezien het geringe aantal incidenten veel omvangrijker moeten worden opgezet en de follow-up is vaak erg kort. Opvallend is verder dat er ook geen goede literatuur bekend is over de veiligheid van triage door huisartsenposten en over de veiligheid van handelen nu meer telefonisch afgehandeld wordt in plaats van door een consult of visite. Bij het laatste onderdeel, “patiëntenstromen”, is weinig bekend over waarom de patiënt voor een bepaalde vorm van hulpverlening kiest. Kanttekeningen bij dit onderzoek Deze niet-systematische review kent een aantal beperkingen. Zo is de selectie van artikelen slechts door 1 persoon uitgevoerd, onafhankelijke selectie door meerdere personen had de keuze voor bepaalde artikelen objectiever en sterker gemaakt. Misschien was het achteraf gezien verstandig geweest om een minimum aantal deelnemers als inclusiecriterium toe te voegen. Hoewel enkele artikelen met een kleine onderzoekspopulatie wel een heldere beschrijving van het gebruikte model of van de heersende knelpunten gaven. Er is gekeken naar de mogelijkheden om een systematic review als studie-opzet voor dit onderzoek te gebruiken. Om twee redenen voldoet dit onderzoek niet aan de eisen die hieraan gesteld worden. Ten eerste is de selectie van de artikelen niet 100% reproduceerbaar, hoewel de resultaten van de zoekmethode wel sterk overeen kwamen met andere onderzoeken op dit terein. Ten tweede is de kwaliteit van de gebruikte artikelen onvoldoende om binnen de eisen voor een systematic review te vallen. De level of evidence van de gebruikte artikelen

59

is laag. Dit is voor een gedeelte inherent aan dit onderzoek, veel zaken zijn alleen middels observationeel of pre-post onderzoek te bepalen. Andere artikelen waren methodologisch minder sterk maar gaven wel gedegen informatie over bijvoorbeeld het model dat gebruikt werd. Een aantal aspecten zijn niet meegenomen in het onderzoek hoewel deze wel degelijk invloed hebben op wat men concreet met de gevonden resultaten kan. Zo is het aspect van de kosten niet meegenomen, terwijl dit wel een aspect is dat bij de keuze voor een bepaald model een (grote) rol speelt. Ook is niet geïnventariseerd wat in de diverse landen de rol van de huisarts überhaupt is. Als de huisarts ook binnen kantooruren een zeer kleine rol in het gezondheidszorg systeem speelt is het te verklaren dat er minder interesse is in hoe deze buiten kantooruren geregeld zou moeten worden. Er is alleen in medische literatuurdatabases gezocht, voor de volledigheid van het overzicht zouden ook sociologische en psychologische databases in het onderzoek betrokken moeten worden; met name informatie over toegankelijkheid en tevredenheid zou hierin vertegenwoordigd kunnen zijn. Op basis van de huidige gegevens kan men geen voorstellen doen tot wijziging van het model van huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren. Nu is dit ook niet het doel van dit onderzoek. De gegevens die binnen dit onderzoek gebruikt zijn, betreffen alleen gegevens over systemen die reeds toegepast worden. Er zit echter een essentieel verschil tussen ervaring met iets dat reeds bestaat en een visie hebben over de toekomst. Naast bekende gegevens dient dus ook de toekomstvisie van de diverse partijen in het onderzoek betrokken te worden, als men hier beleidsmatige consequenties aan zou willen verbinden. Het blijkt dat Nederlandse huisartsen drie aspecten tijdens diensten zeer belangrijk vinden; deskundigheid van de assistente, samenwerking tussen huisarts en assistente en 87 de terugkoppeling naar de eigen huisarts. Uit onderzoek naar de toekomstvisie van huisartsen in Nederland blijkt dat huisartsen graag meer samenwerking met ziekenhuizen willen op facilitair gebied en een voorkeur hebben voor een huisartsenpost nabij het ziekenhuis. Men is echter terughoudend in de intensiteit van samenwerken met het ziekenhuis, enerzijds uit angst de eigen identiteit te verliezen, 4 anderszijds omdat de eerstelijnszorg essentieel verschilt van de tweede lijn. Over de wensen van de patiënt is minder bekend.

5.5 •

• •

•

• • •

• •

Aanbevelingen Zoals eerder beschreven is uit een beperkt aantal landen informatie over huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren uit de literatuur te verkrijgen. Daarom is een dient een monitoring plaats te vinden van huidige en toekomstige organisatie om ontwikkelingen op elkaar af te stemmen. Bij invoering van een nieuwe vorm van huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren (integratie van HAP-SEH bijvoorbeeld) dienen goede voormetingen uitgevoerd te worden Op het gebied van veiligheid van triage zijn grootschalige studies noodzakelijk, waarbij bijvoorbeeld gewerkt kan worden met simulatiepatiënten, of controle in hoeverre men zich aan richtlijnen houdt. De veiligheid en klinische uitkomstmaat van de huisartsenpost zijn onvoldoende bekend, terwijl er een verandering heeft plaatsgevonden in de richting van meer telefonische consultatie en minder direct patiëntencontact. In landen waar de patiënt de keuze heeft tussen meerdere vormen van geneeskundige zorg buiten kantooruren moet in kaart worden gebracht wat deze keuze bepaalt. Er is onderzoek noodzakelijk naar de tevredenheid van artsen over de wijze waarop hun eigen patiënten zorg ontvingen en de terugkoppeling naar hen toe. De relatief nieuwe vormen van huisartsgeneeskundige zorg als Primary Care Centres en Minor Injury Units bieden een bron van onderzoeksmateriaal. Met name tevredenheid van betrokkenen is nog een onontgonnen gebied. Over de toekomstvisie van huisartsen zijn slechts kleinschalige onderzoeken van rond 2000 bekend, grootschaliger en recentere informatie is gewenst. Er is weinig bekend over de tevredenheid van artsen met telefonische hulpdiensten, zowel niet van de artsen die zelf actief participeren in de hulpdienst, als van artsen in wiens werkgebied een telefonische hulpdienst actief is.

60

•

5.6

Veel gegevens gevonden in dit onderzoek betroffen meningen en subjectieve informatie, er is grote behoefte aan juist objectieve informatie. Vooral rondom de triage en kenmerken van medische zorg is dit van groot belang.

Conclusie

Hoewel er veel recente artikelen over dit onderwerp beschikbaar zijn is het niet mogelijk hier harde conclusies uit te trekken. De eerste onderzoeksvraag naar welke modellen van huisartsgeneeskundige zorg in Westerse landen toegepast worden is naar tevredenheid te beantwoorden. Echter een vergelijking tussen deze modellen op diverse punten maken is vrijwel niet mogelijk. Veelal is de generaliseerbaarheid van de gevonden resultaten in het geselecteerde onderzoek de beperkende factor. Bij het bepalen van wat “het beste model” is, is sterk van belang aan welke waarde, of combinatie van waarden, men het meest hecht.Wel is er een tendens richting het meer gebruik maken van de telefoon waar te nemen. Op deze wijze kan men meer patiënten van hulp voorzien zonder enorme toename van de werkdruk. Uit de beschreven onderzoeken mag men echter 88 niet concluderen dat triage door verpleegkundigen zonder meer veilig is.

Literatuur (1) Australian Government. NHMRC additional levels of evidence and grades for recommendations for developers of guidelines. 1-1-2004. Ref Type: Report (2) Dierendonk D van, Groenewegen PP, Sixma H. Opgebrand, een inventariserend onderzoek naar gevoelens van motivatie en demotivatie bij huisartsen. 56. 1992. NIVEL. Ref Type: Report (3) vanEijk JTM, Gubbel J, de Koningh AGJ, van der Meer AGJ, van Noort J. De weekenddienst van huisartsen in Nederland (I). medisch contact 1978;17-22. (4) Giesen P, Hiemstra N, Mokkink H, Haan de J, Grol R. Tevreden over diensten. medisch contact 2002; 57(45). (5) Bakker de D, Grielen S, Prins B. Werklastvermindering en tevreden patienten. Grootschalige dienstenstructuur voor huisartsen. medisch contact 1999; 54:1328-1332. (6) Bergh van den E, Mokkink H. Als elke seconde knelt. Huisarts & wetenschap 1997; 40:576579. (7) Giesen P, Nutma A, Schreuder J, Busser G, Smits H. van solistisch werken naar samenwerken. Cooperatieve Huisartsendienst Nijmegen: meer kwaliteit, minder last. medisch contact 1999; 54:1445-1447. (8) Hallam L, Cragg DK. organisation of primary care services outside normal working hours. BMJ 1994; 309:1621-1623. (9) Lattimer V, Smith H, Hungin P, Glasper A, George S. Future provision of out of hours primary medical care: a survey with two general practitioner research networks. BMJ 1996; 312(7027):352-356. (10) Christensen MB, Olesen F. Out of hours service in Denmark: evaluation five years after reform. BMJ 1998; 316(7143):1502-1505. (11) Giesen P, Fraanje W, Klomp M. rammelende keten. medisch contact 2003; 58(47).

61

(12) Jaarsma-vanLeeuwen I, Hammacher E, Hirsch R, Janssens M. De eerste lijn voorbij. Inventariserend onderzoek naar zelfverwijzers op de spoedeisende hulp. medisch contact 2000; 57:87-89. (13) O'Connell JM, Johnson DA, Stallmeyer J, Cokingtin D. A satisfaction and return-on-investment study of a nurse triage service. Am J Manag Care 2001; 7(2):159-169. (14) Busser G, Giesen P. Een spin in het web. medisch contact 2006; 57(38). (15) Giesen P, Post J, van Hylckama-Vlieg L, Mokkink H, Haan de J. Doktersassistenten op centrale doktersposten. Patient care 2002; 29(1):42-48. (16) Giesen P, Wilden van der-Lier van E, Schers H, Schreuder J, Busser G. Telefonisch advies en triage tijdens de dienst. Huisarts & wetenschap 2002; 45(6). (17) Giesen P, Mokkink H, Grol R, Moll van Charante E, Bindels P. Goed bevonden. medisch contact 2004. (18) Offringa M, Assendelft W, Scholten R. inleiding in evidence-based medicine; klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. 2 ed. Bohn Stafleu van Loghum; 2003. (19) Zielhuis G, Heydendael P, Maltha J, van Riel P. Handleiding medisch-wetenschappelijk onderzoek. 3 ed. Elsevier Gezondheidszorg; 2005. (20) Helschoot R, Veld in 't K, Giesen P. De eerste schakel. medisch contact 2006. (21) Giesen P, braspenning J. huisartsenpost: gewone klachten met acuut karakter. Huisarts & wetenschap 2004; 47. (22) Giesen P, Mokkink H, Ophey G, Drijver R, Grol R, Bosch van den W. Hoe urgent is de gepresenteerde morbiditeit op de Centrale Huisartsen Post. Huisarts & wetenschap 2005; 48(5):207-210. (23) Pooley CG, Briggs J, Gatrell T, Mansfield T, Cummings D, Deft J. Contacting your GP when the surgery is closed: issues of location and access. Health Place 2003; 9(1):23-32. (24) Kersnik J. Observational study of home visits in Slovene general practice: patient characteristics, practice characteristics and health care utilization. Fam Pract 2000; 17(5):389393. (25) Cuddy NJ, Keane AM, Murphy AW. Rural general practitioners' experience of the provision of out-of-hours care: a qualitative study. Br J Gen Pract 2001; 51(465):286-290. (26) O'Reilly D, Stevenson M, McCay C, Jamison J. General practice out-of-hours service, variations in use and equality in access to a doctor: a cross-sectional study. Br J Gen Pract 2001; 51(469):625-629. (27) Scott A, Simoens S, Heaney D, O'Donnell CA, Thomson H, Moffat KJ et al. What does GP out of hours care cost? An analysis of different models of out of hours care in Scotland. Scott Med J 2004; 49(2):61-66. (28) Raymont A, Lay-Yee R, Pearson J, Davis P. New Zealand general practitioners' characteristics and workload: the National Primary Medical Care Survey. N Z Med J 2005; 118(1215):U1475. (29) Mc LM, Armstrong P, Byrne M, Heaney D, O'Brien N, Murphy AW. A comparative study on attitudes, mental health and job stress amongst GPs participating, or not, in a rural out-ofhours co-operative. Fam Pract 2005; 22(3):275-279. (30) Salisbury C. Postal survey of patients' satisfaction with a general practice out of hours cooperative. BMJ 1997; 314(7094):1594-1598.

62

(31) Hull S, Jones IR, Moser K, Fisher J. The use and overlap of AED and general practice services by patients registered at two inner London general practices. Br J Gen Pract 1998; 48(434):1575-1579. (32) McKinley RK, Cragg DK, Hastings AM, French DP, Manku-Scott TK, Campbell SM et al. Comparison of out of hours care provided by patients' own general practitioners and commercial deputising services: a randomised controlled trial. II: The outcome of care. BMJ 1997; 314(7075):190-193. (33) Shipman C, Payne F, Hooper R, Dale J. Patient satisfaction with out-of-hours services; how do GP co-operatives compare with deputizing and practice-based arrangements? J Public Health Med 2000; 22(2):149-154. (34) Cragg DK, Campbell SM, Roland MO. Out of hours primary care centres: characteristics of those attending and declining to attend. BMJ 1994; 309(6969):1627-1629. (35) Nagree Y, Ercleve TN, Sprivulis PC. After-hours general practice clinics are unlikely to reduce low acuity patient attendances to metropolitan Perth emergency departments. Aust Health Rev 2004; 28(3):285-291. (36) Ieraci S, Cunningham P, Talbot-Stern J, Walker S. Emergency medicine and "acute" general practice: comparing apples with oranges. Aust Health Rev 2000; 23(2):152-161. (37) Olesen F, Jolleys JV. Out of hours service: the Danish solution examined. BMJ 1994; 309(6969):1624-1626. (38) Hansen BL, Munck A. Out-of-hours service in Denmark: the effect of a structural change. Br J Gen Pract 1998; 48(433):1497-1499. (39) Leibowitz R, Day S, Dunt D. A systematic review of the effect of different models of after-hours primary medical care services on clinical outcome, medical workload, and patient and GP satisfaction. Fam Pract 2003; 20(3):311-317. (40) Grol R, Giesen P, van Uden CJ. Assuring High Quality After Hours Primary Care: Models and Impact in Different Countries. Health Affairs 2006. (41) van Uden CJ, Winkens RA, Wesseling GJ, Crebolder HF, van Schayck CP. Use of out of hours services: a comparison between two organisations. Emerg Med J 2003; 20(2):184-187. (42) van Uden CJ, Ament AJ, Voss GB, Wesseling G, Winkens RA, van Schayck OC et al. Out-ofhours primary care. Implications of organisation on costs. BMC Fam Pract 2006; 7:29. (43) Murphy AW, Bury G, Plunkett PK, Gibney D, Smith M, Mullan E et al. Randomised controlled trial of general practitioner versus usual medical care in an urban accident and emergency department: process, outcome, and comparative cost. BMJ 1996; 312(7039):1135-1142. (44) Gibney D, Murphy AW, Barton D, Byrne C, Smith M, Bury G et al. Randomized controlled trial of general practitioner versus usual medical care in a suburban accident and emergency department using an informal triage system. Br J Gen Pract 1999; 49(438):43-44. (45) O'Donnell CA, Drummond N, Ross S. Out of hours primary care: a critical overview of current knowledge. Health Bull (Edinb ) 1999; 57(4):276-284. (46) Dale J, Green J, Reid F, Glucksman E, Higgs R. Primary care in the accident and emergency department: II. Comparison of general practitioners and hospital doctors. BMJ 1995; 311(7002):427-430. (47) Hurst K. British out-of-hours primary and community care: a review of the literature. Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv 2006; 19(1):42-59.

63

(48) Svab I. Primary health care reform in Slovenia: first results. Soc Sci Med 1995; 41(1):141-144. (49) Bunn F, Byrne G, Kendall S. Telephone consultation and triage: effects on health care use and patient satisfaction. Cochrane Database Syst Rev 2004;(4):CD004180. (50) Stacey D, Noorani HZ, Fisher A, Robinson D, Joyce J, Pong RW. A clinical and economic review of telephone triage services and survey of canadian call centre programs. 2004. Ottawa, CCOHTA. Ref Type: Report (51) Bolton P, Gannon S, Aro D. HealthConnect: a trial of an after-hours telephone triage service. Aust Health Rev 2002; 25(2):95-103. (52) Mark AL, Shepherd ID. How has NHS Direct changed primary care provision? J Telemed Telecare 2003; 9 Suppl 1:S57-S59. (53) Munro J, Sampson F, Nicholl J. The impact of NHS Direct on the demand for out-of-hours primary and emergency care. Br J Gen Pract 2005; 55(519):790-792. (54) Niemann S, Meer A, Simonin C, Abel T. Medical telephone triage and patient behaviour: How do they compare? Swiss Med Wkly 2004; 134(9-10):126-131. (55) Roberts E, Mays N. Can primary care and community-based models of emergency care substitute for the hospital accident and emergency (A & E) department? Health Policy 1998; 44(3):191-214. (56) Dale J, Dolan B. Do patients use minor injury units appropriately? J Public Health Med 1996; 18(2):152-156. (57) Chalder M, Sharp D, Moore L, Salisbury C. Impact of NHS walk-in centres on the workload of other local healthcare providers: time series analysis. BMJ 2003; 326(7388):532. (58) Jackson CJ, xon-Woods M, Hsu R, Kurinczuk JJ. A qualitative study of choosing and using an NHS Walk-in Centre. Fam Pract 2005; 22(3):269-274. (59) Crighton EJ, Bordman R, Wheler D, Franssen E, White D, Bovett M et al. After-hours care in Canada: analysis of the 2001 National Family Physician Workforce Survey. Can Fam Physician 2005; 51:1504-1505. (60) Olafsson G, Sigurdsson JA. Out-of-hours service in rural areas. An observational study of accessibility, attitudes and quality standards among general practitioners in Iceland. Scand J Prim Health Care 2000; 18(2):75-79. (61) Cragg D, Hallam L. Quality standards for deputising services. BMJ 1994; 309(6969):1630. (62) Carelli F. turbulent times in Italian general practice. Br J Gen Pract 2005;804. (63) Dale J, Lang H, Roberts JA, Green J, Glucksman E. Cost effectiveness of treating primary care patients in accident and emergency: a comparison between general practitioners, senior house officers, and registrars. BMJ 1996; 312(7042):1340-1344. (64) Cariello F. Computerized telephone nurse triage. J ambulatory care manage 2003; 26(2):124137. (65) Lee TJ, Baraff LJ, Guzy J, Johnson D, Woo H. Does telephone triage delay significant medical treatment?: Advice nurse service vs on-call pediatricians. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157(7):635-641.

64

(66) Lattimer V, George S, thompson F. Safety and effectiveness of nurse telephone consultation in out-of-hours primary care: randomized controlled trial. The South Wiltshire Out of Hours Project. BMJ 1998; 317:1054-1059. (67) Thompson K, Parahoo K, Farrell B. An evaluation of a GP out-of-hours service: meeting patient expectations of care. J Eval Clin Pract 2004; 10(3):467-474. (68) Giesen P, Charante EM, Mokkink H, Bindels P, van den BW, Grol R. Patients evaluate accessibility and nurse telephone consultations in out-of-hours GP care: Determinants of a negative evaluation. Patient Educ Couns 2006. (69) van Uden CJ, Ament AJ, Hobma SO, Zwietering PJ, Crebolder HF. Patient satisfaction with out-of-hours primary care in the Netherlands. BMC Health Serv Res 2005. (70) Salisbury C, Burgess A, Lattimer V, Heaney D, Walker J, Turnbull J et al. Developing a standard short questionnaire for the assessment of patient satisfaction with out-of-hours primary care. Fam Pract 2005; 22(5):560-569. (71) Moll van CE, Giesen P, Mokkink H, Oort F, Grol R, Klazinga N et al. Patient satisfaction with large-scale out-of-hours primary health care in The Netherlands: development of a postal questionnaire. Fam Pract 2006; 23(4):437-443. (72) Gerard K, Lattimer V, Surridge H, George S, Turnbull J, Burgess A et al. The introduction of integrated out-of-hours arrangements in England: a discrete choice experiment of public preferences for alternative models of care. Health Expect 2006; 9(1):60-69. (73) Scott A, Watson MS, Ross S. Eliciting preferences of the community for out of hours care provided by general practitioners: a stated preference discrete choice experiment. Soc Sci Med 2003; 56(4):803-814. (74) Glynn LG, Byrne M, Newell J, Murphy AW. The effect of health status on patients' satisfaction with out-of-hours care provided by a family doctor co-operative. Fam Pract 2004; 21(6):677683. (75) Foster J, Dale J, Jessopp L. A qualitative study of older people's views of out-of-hours services. Br J Gen Pract 2001; 51(470):719-723. (76) Pickin DM, O'Cathain A, Fall M, Morgan AB, Howe A, Nicholl JP. The impact of a general practice co-operative on accident and emergency services, patient satisfaction and GP satisfaction. Fam Pract 2004; 21(2):180-182. (77) van Uden CJ, Nieman FH, Voss GB, Wesseling G, Winkens RA, Crebolder HF. General practitioners' satisfaction with and attitudes to out-of-hours services. BMC Health Serv Res 2005; 5(1):27. (78) Salisbury C, Trivella M, Bruster S. Demand for and supply of out of hours care from general practitioners in England and Scotland: observational study based on routinely collected data. BMJ 2000; 320(7235):618-621. (79) Giesen P, Franssen E, Mokkink H, Bosch van den W, Vugt van.A, Grol R. patients either contacting a general practice cooperative or accident and emergency department in out-ofhours: a comparison. Emergency Medicine Journal 2005. (80) Dunt D, Day S, Kelaher M, Montalto M. The impact of standalone call centres and GP cooperatives on access to after hours GP care: a before and after study adjusted for secular trend. Fam Pract 2006; 23:453-460. (81) Salisbury C. Observational study of a general practice out of hours cooperative: measures of activity. BMJ 1997; 314:182.

65

(82) Cragg D, McKinley RK, Roland MO, Campbell SM, Van F, Hastings AM et al. Comparison of out of hours care provided by patients'own general practitioners and commercial deputising services: a randomised controlled trial I: The process of care. BMJ 1997; 314:187. (83) Lattimer V, Turnbull J, Burgess A, Surridge H, Gerard K, Lathlean J et al. Effect of introduction of integrated out of hours care in England; observational study. BMJ 2005; 331:81-84. (84) van Uden CJ, Zwietering PJ, Hobma SO, Ament AJ, Wesseling G, van Schayck OC et al. Follow-up care by patient's own general practitioner after contact with out-of-hours care. A descriptive study. BMC Fam Pract 2005; 6(1):23. (85) van Uden CJ, Giesen PH, Metsemakers JF, Grol RP. Development of Out-of-Hours Primary Care by General Practitioners (GPs) in The Netherlands: From Small-call Rotations to Largescale GP Cooperatives. Fam Med 2006; 38(8):565-569. (86) van der zee I, Kroneman M, Boerma W. De Nederlandse huisarts in europees perspectief. Huisarts & wetenschap 2004; 47:266-273. (87) Dijkers M, Korving KJ, van Exel J. wat vindt de huisarts belangrijk tijdens een dienst? een exploratief onderzoek naar de visie van huisartsen op de kwaliteit van huisartsenposten. Huisarts & wetenschap 2006; 49(9):447-453. (88) Visser JJ. Intake door praktijkassistente niet bewezen veilig. Huisarts & wetenschap 2003; 46:70-71. (89) Blaauwbroek H. Inleiding RPCP. www bbvz nl/vraagsturing [ 2006

66

Bijlage I: verklarende woordenlijst e

1 lijns zorg

Discrete choice experiment Enquete

HAP Kwaliteit van zorg Level of evidence

Morbiditeit Mortaliteit SEH Systematic review Triage

Workload Zelfverwijzer

generalistische zorg, omvat algemeen medische, paramedische en farmaceutische zorg, verpleging en verzorging, niet gespecialiseerde en maatschappelijke gezondsheidszorg, alsmede de aan deze 2 vormen van zorg gerelateerde preventie en voorlichting Term uit de economie. Methode om te objectiveren welke waarden voor de consument het belangrijkst zijn. vaste verzameling vragen met vaste antwoordalternatieven, waarbij de antwoorden systematisch worden vastgelegd en statistisch 3 worden verwerkt. huisartsenpost mate van overeenkomst tussen gestelde en gebruikte doelen in de 89 zorgverlening met vermijding van onnodig gebruik van middelen Plaats van de studie-opzet van een geïncludeerde studie op de hierarchische ladder hierarchie reflecteert de effectiviteit waarmee men met een bepaalde studie-opzet een bepaalde onderzoeksvraag 1 kan beantwoorden. frequentie van één bepaalde ziekte in een totale bevolking ( populatie) het aantal gestorvenen in een omschreven populatie in een omschreven periode Spoed Eisende Hulp ( afdeling van een ziekenhuis) volgens vast systeem zoeken naar, taxeren en combineren van 1 wetenschappelijke studies het proces van het toepassen van voorrangsregeld op een ongeordende verzameling hulpvragen en de toedeling van de hulpvraag aan een daarvoor aangestelde en/of aangewezen ( medisch) professional combinatie van hoeveelheid en zwaarte van het werk en de druk die dit veroorzaakt. persoon die zonder verwijzing van de huisarts op eigen initiatief de SEH of andere afdeling van een ziekenhuis bezoekt.

67

Bijlage II opzet search Mesh-term “after-hours care” pas sinds 2002 actief ( geeft geen artikelen van voor 2002). Viel daarvoor onder Mesh-term Emergency Medical Services 1.

Als basis de standaard koppeling maken tussen “after-hours care” en “family practice” ( M) Deze aanvullen met “emergency medical services”( M) AND our of hours OR after hours gekoppeld aan “family practice” = basis A

2.

basis A koppelen aan “organisanizational models” ( M) ( evt ook met losse tekstwoorden, organisation, model en….) basis A koppelen aan “ quality of healthcare” ( M) basis A koppelen aan “ job satisfaction” ( M) basis A koppelen aan “patiënt satisfaction”( M) basis A koppelen aan “telephone triage” voor diverse deelvragen te weinig hits bij combinatie met basis A; • basis B: family practice (M) vervangen door primary health care (M) OR family practice (M) • basis C: zonder koppeling aan family practice • basis A veranderen in “emergency medicine” Term Quality of Healthcare is te groot, koppelen aan “quality of clinical care” de uit zoekvraag 2 gevonden modellen apart nog aan “quality of healthcare”, “job satisfaction”, “patiënt satisfaction” en “telephone triage” koppelen key words uit geschikte artikelen selecteren en deze koppelen aan kernwoorden; Urban Health Services, attitude of health personnel, workload, delivery of health, patiënt acceptance of healthcare, attitude to health Westerse landen ( M) apart koppelen aan After hours care ( M) Via sneeuwbalmethode uit kernartikelen referenties nakijken op relevantie voor dit onderzoek. Via “science citation index” bepalen wie de kernartikelen geciteerd heeft en of deze artikelen relevante informatie voor dit onderzoek bevatten.

3. 4. 5. 6. 7.

8. 9. 10.

11. 12. 13.

68

•

Bijlage III Uitwerking Mesh termen

Ambulances

After-Hours-Care:

o

•

After Hours Care

•

Out-of-Hours Medical Care

•

Family Practices

•

Medical Care, Out-of-Hours

•

Practice, Family

•

Out of Hours Medical Care

•

Practices, Family

•

General Practice

•

General Practices

•

Practice, General

•

Practices, General

triage

Family practice:

Emergency Medical services: •

Medical Services, Emergency

•

Emergency Medical Service

•

Medical Service, Emergency

•

Service, Emergency Medical

•

Emergency Services, Medical

•

Care, Primary Health

•

Emergency Service, Medical

•

Health Care, Primary

•

Medical Emergency Service

•

Primary Healthcare

•

Medical Emergency Services

•

Healthcare, Primary

•

Service, Medical Emergency

•

Primary Care

•

Services, Medical Emergency

•

Care, Primary

•

Services, Emergency Medical

•

Emergency Care

•

Emergency Health Services

•

Emergency Health Service

•

Health Service, Emergency

•

Organizational Models

•

Health Services, Emergency

•

Model, Organizational

•

Service, Emergency Health

•

Organizational Model

•

Services, Emergency Health

•

Emergicenter

Primary Health Care:




Continuity of patient care




Patient-centered care

Organizational models:

Quality of Healthcare:

o

Prehospital Emergency Care

•

Health Care Quality

o

Emergency service, hospital

•

Quality of Healthcare

•

Healthcare Quality

•

Trauma centres

•

Emergency service, psychiatric

o

Outcome assessment ( health care)

•

Poison control centres

o

Peer review, health care

•

Transportation of patients

o

Professional review organisations

69

o

Program evaluation

o

Quality of assurance, health care

Job Satisfaction •

Job Satisfactions

•

Satisfaction, Job

•

Satisfactions, Job

•

Work Satisfaction

•

Satisfaction, Work

•

Satisfactions, Work

•

Work Satisfactions

Patient satisfaction: •

Satisfaction, Patient

•

Patient Preference

•

Patient Preferences

•

Preference, Patient

•

Preferences, Patient

• Quality indicators, health care o

Utilization review

70

Bijlage IV resultaat search zoekterm 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46.

After hours care ( M) Emergency medical services ( M) Emergency medical services( M) AND out of hours Emergency medical services ( M) AND after hours Emergency medical services ( M) AND (out of hours OR after hours) After hours care (M) OR (Emergency medical services ( M) AND (out of hours OR after hours)) = basis C Family Practice (M) Family Practice (M) AND After hours care (M) OR (Emergency medical services ( M) AND (out of hours OR after hours)) = basis A Primary Health Care ( M) (Primary care ( M) OR Family Practice) AND After hours care (M) OR (Emergency medical services ( M) AND (out of hours OR after hours) = basis B Emergency medicine ( M) Emergency medicine ( M) AND After hours care (M) OR (Emergency medical services ( M) AND (out of hours OR after hours)) Organization models ( M) Organization models ( M) AND basis A Organization models ( M) AND basis B Organization models ( M) AND basis C Organization models ( M) AND Emergency medicine Quality of healthcare ( M) Quality of healthcare ( M) AND basis A Quality of healthcare (M) AND basis B Quality of healthcare ( M) AND basis C Quality of healthcare ( M) AND emergency medicine ( M) Quality of clinical care AND Quality of healthcare ( M) AND basis A Quality of clinical care AND Quality of healthcare (M) AND basis B Quality of clinical care AND Quality of healthcare (M) AND basis B Quality of clinical care AND Quality of healthcare ( M) AND emergency medicine ( M) Job Satisfaction ( M) Job Satisfaction ( M) AND basis A Job Satisfaction ( M) AND basis B Job Satisfaction (M) AND basis C Job Satisfaction ( M) AND emergency medicine ( M) Patient Satisfaction ( M) Patient Satisfaction ( M) AND basis A Patient Satisfaction ( M) AND basis B Patient Satisfaction ( M) AND basis C Patient Satisfaction ( M) AND emergency medicine ( M) Telephone triage Telephone triage AND basis A Telephone triage AND basis B Telephone triage AND basis C Telephone triage AND emergency medicine ( M) GP cooperative GP cooperative AND after hours Care ( M) Norway(M) AND After hours care ( M) Sweden ( M) AND after hours care( M) Australia ( M) AND after hours care ( M)

Aantal hits 233 56181 449 1226 1491 1632

Selectie *

48754 143 44059 211

75 (1)

6207 35

5

8932 4 6 12 30 2814674 82 123 1150 2487 6 7 42 92 11830 4 5 12 53 28976 19 24 59 30 463 11 20 70 4 92 8 2 0 10

4 6 5 1

987 (1) 2257 (1) 3 2 4 1

4 4 4 0 15 16 16 0 6 7 11 0 8 0 0 1

47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61.

United States (M) AND after hours care( M) Great Britain ( M) AND after hours care( M) Ireland ( M) AND after hours care ( M) Belgium (M) AND after hours care( M) Germany ( M) AND after hours care( M) New Zealand ( M) AND after hours care ( M) Finland ( M) AND after hours care ( M) Austria ( M) AND after hours care (M) Switzerland ( M) AND after hours care( M) Canada ( M) AND after hours care( M) Denmark ( M) AND after hours care ( M) France (M) AND after hours care ( M) Italy (M) AND after hours care ( M) Spain (M) AND after hours care ( M) Portugal ( M) AND after hours care ( M)

72

46 81 4 1 1 4 0 0 2 3 3 1 1 9 0

1 10 3 0 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0

Bijlage V Format literatuurbeschouwing

Schrijver + titel: Jaartal publicatie: Jaartal onderzoek: Betreffende land : Beschrijving model: Hoofdonderwerp: Soort onderzoek: Level of evidence: Aantal N: Respons Rate: Methode: Belangrijkste resultaten: Kritische punten: Toepasbaarheid: Belang:

73

Bijlage VI overzicht geselecteerde artikelen

Land Nederland Schotland Australie Groot Brittanie Ierland Engeland Verenigde Staten Denemarken IJsland Canada Nieuw Zeeland Wales Slovenie Noord Ierland Zwitserland Italie

Aantal artikelen 8 5 4 11 6 16 4 3 1 3 1 2 2 1 1 1

Onderwerp HAP geintegreerd in SEH Beschrijving modellen Wachttijden Klinische Uitkomst Toegankelijkheid zorg Triage Patiëntenvoorkeuren Kwaliteit van zorg Artsentevredenheid SEH vs huisarts verpleegkundigetevredenheid

Aantal artikelen 3 7 1 9 8 7 17 3 11 3 1

Jaartal 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Tijdschrift BMJ Fam Prac Brit J. gen practice Cochrane database

Aantal artikelen 3 2 3 5 6 2 6 5 2 8 10 12 8 Aantal artikelen 16 11 11 4

74

Soc sci med Aust Health rev Health Bull BMC Health serv res J. Publ Health Med Scott Med J Aus Health rev Health Policy J eval clin pract Am J manag care J telemed telecare Arch Pediatr Adolesc Med Scand J prim health care Emerg med J NZMJ Ir med J Health expect Health place Health affairs International journal of quality in healthcare Swiss med wkly Patient education and counseling Int J Health Care Qual Assur Inc Leadersh Health Serv

design

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

aantal Level of evidence

Post test Systematische review Pseudo randomised controlled trial Time series met controlegroep Time series zonder controlegroep Pre-post studie zonder controle Evaluatie Randomized controlled trial Non systematic review Panelevaluatie Discrete choice experiment Observationeel Cross-sectioneel Vragenlijst validering Vergelijkende studie tussen 2 groepen Pre-post met controle Ingezonden brief

5 5 2 1 3 5 2 7 3 1 1 16 8 1 8

IV I III-1 III-2 III-3 IV geen II geen geen geen geen IV geen geen

1 1

IV geen

75

Bijlage VII :Aanvullende informatie artikelen Onderzoeksresultaten ten aanzien van triage Schrijver

kernonderwerp

Uitkomst

Tel consultatie

Studiesoort (evidencelev el) Sys review (I)

zorgconsumpti e

• • •

Tel triage door vpk Arts vs vpk triage

Pre-post (IV) N=10.440 Rct (II) N=1182

zorgconsumpti e Vertraging med zorg

Vpk triage

Pseudo rct (III-2) N=300

Inschatting consument

jaar

lan d

model

Bunn

200 5

VS

O’Connell

200 1 200 3

VS

200 3

VS

49

13

65

Lee

64

Cariello

VS

• • • • • • • •

53

Munro

Lattimer

66

200 5

UK

NHS-direct

Pre-post (IV) N=5.180.000

zorgconsumpti e

199 8

UK

Vpk triage

RCT (II) N=14492

veiligheid

• • • • • • •

Oordeel en ervaringen van patiënt Schrijver Jaart Lan Model al d 73 Scott 2003 Sch HAP ot

72

Studieopzet (evidencelevel) Keuze experiment N=5718

Gerard

2006

Eng

HAP

Keuze-experiment N=871

Thompso 67 n

2003

N.Ie r

HAP

Observationeel N=4466

Salisbury

1997

Eng

HAP vs DEP

Van 69 Uden

2005

NL

HAP

Cross sectional study (IV) N=2312 Vergelijking tussen groepen

3

0

76

Daling HA-consulten Stijging herhaalconsulten 50% consulten alleen telefonisch geen verschil in SEH gebruik daling bezoeken GP/SEH 90% patiënten tevreden geen verschil zelfverwijzers geen verschil mensen die na tel advies toch behandeling nodig hadden. 39% kreeg vooraf verwachte behandeling 48% had klacht ernstiger ingeschat 13% had klacht minder ernstig ingeschat daling HA-consulten (o.o.h.) bezoek SEH gelijk gebruik ambulances gelijk overlijden binnen 7 dagen =gelijk ziekenhuisopname binnen 24 uur=gelijk SEH bezoek=gelijk Verwijsaantal=gelijk

Resultaten Meest belangrijk-> minst: 1. luisteren van arts 2. hulp op SEH ipv HAP 3. eigen huisarts 4. visite ipv HAP Meest belangrijk-> minst: 1. arts ipv vpk 2. persoonlijk i.p.v telefonisch 3. bekend hoe lang men moet wachten • meer tevreden bij verwachte contact • meest tevreden over houding van arts en uitleg HAP> dep overall tevreden DEP< uitleg en visitetijd Tel advies: 67% tevreden Consult: 80% tevreden

Mc 32 Kinley

1997

Eng

Eigen HA vs DEP

Christens 10 en schrijver

1998

Den

HAP

jaart al 2000

land

model

Eng

HAP vs DEP vs eigen HA

2006

Ned

HAP

3

Shipman 3

68

Giesen

N=2805 Vergelijking tussen groepen N=2152 Pre-post (IV) studieopzet (evidencelevel) Vergelijking tussen groepen N= 1823 Cross-sectioneel (IV) N= 5239

Visite: 81% tevreden Meer tevreden over eigen HA; visitetijd Tevredenheid daalt tot 72% Resultaten • • • • •

• Moll van 7 Charante

2006

Ned

HAP

1

Observationeel N= 14400

• • •

Oordeel en ervaringen huisartsen Schrijver Jaart Lan Model al d 76 Pickin 2004 Eng HAP vs solo

Studieopzet (evidencelevel) Pre-post (IV) N=98 praktijken

Resultaat • •

25

Cuddy

2001

Ier

Rota’s

Observationeel N=10

• •

Lattimer

9

1996

UK

Dep/rota/eh

Observationeel N=199

• • •

60

Olafsson

2000

IJs

rota

Observationeel N=96

• • •

McLoughli 29 n

2005

Ier

HAP vs rota

Vergelijkende studie tussen twee groepen N=120

• • •

Van Uden

77

2005

Ned

HAP los vs geintegreerd

Cross sectional (IV)

77

Overall tevredenheid gelijk Eigen ha> visitetijd Eigen ha> tel consult HAP> gedrag arts Meest neg. over informatie die men van de HAP kreeg en over effectiviteit telefoongesprek Over posten met telefoonarts meer tevreden 8% is ontevreden verschillen tevredenheid over posten zitten in verschillen organisatie overall tevredenheid laagst over organisatie

• •

HAP:bij 67% stijging werkplezier Solo: bij 10% stijging werkplezier Sterke variatie in tevredenheid Problemen: vinden van vervanging, hoge verwachtingen patiënt. Druk op gezinsleden 83% wil minimaal 1 nieuw systeem proberen CHP:57%, telefoon triage: 50% Klachten over salaris Mate van scholing in acute situaties Niet rusten na dienst

Geen verschillen algemene gezondheid Geen verschillen stressniveau Stress net voor dienst hoger bij HAP HAP positiever over systeem Overall tevredenheid bij los hoger

N=100 81

Salisbury

1997

Eng

HAP vs dep

Observationeel N=280

•

Samenwerking met specialisten bij geintegreerd hoger Huisartsen over samenwerking met Hap vs dep: • Afspraken tel beantwoording 56 vs 7% • Visitetijd 25 vs 8 % • Kwaliteit zorg 59 vs 9% • Voorschrijfbeleid 59 vs 8% • Kwaliteit terugrapportage 54 vs 6 % • Snelheid terugrapportage 84 vs 10%

Kenmerken medische zorg Workload Schrijver

Jaart al 1998

land

Model

Den

HAP

2

2005

Nieuw Zeeland

Eigen huisarts of SEH

57

2003

UK

Walk in centre

Christens 10 en Raymont 8

Chalder

Salisbury

7

2000

UK

HAP

6

2000

IJs

Rota

8

Olafsson 0

Studieopzet (evidencelevel) Time serie zonder controle groep ( III-3) N= heel Denemarken Cross sectioneel ( IV) N=244

Resultaten •

Artsen > 5 uur/week van 70% naar 50%

• • • •

82% van de mannen 72% van de vrouwen Grote stad 1:16 dienst Niet verstedelijkt 1:3 dienst -19.8 huisartsconsulten/ 1000/ maand geen verschil out of hours 159 telefoontjes/1000/jaar 40% verder dan 150 km van IC 51% 14 dagen/maand dienst Rota: 19 uur/week HAP; 4 uur/week

Time serie zonder controle (III-3) N=74 instanties

•

Observationeel N=899.657 Observationeel N=96

•

•

• •

Van 77 Uden

2006

Ned

HAP

Review

78

• •

Klinische uitkomstmaat Schrijver Jaart Land al 49 Bunn 2005 nvt 50

Stacey

82

Cragg

Lattimer

6

6

Model

Resultaten

Tel. advieslijn

Studietype ( evidence level) Sys review (I)

• •

2003

Cana da

Tel advieslijn

Sys review (I)

1997

UK

Eigen huisarts vs. dep.

Rct (II) N=2152

1998

UK

Tel advieslijn

•

• • • •

Rct (II) N=14492

• •

Salisbur 81 y

1997

UK

HAP vs. Dep

Toegankelijkheid van zorg en wachttijden Schrijver Jaart Land Model al 2 O’Reilly 1998 Noord HAP 6 Ierland

• •

Observationeel N=5812

Studie design ( evidencelevel) Cross sectioneel (IV) N=110.357

Resultaten • • •

23

Pooley

Olafsson 60

2000

2000

UK

Ijsland

HAP

rota

Observationeel N=1615

Observationeel N=96

Salisbur 81 y

1997

UK

HAP vs. Dep

Observationeel N=280

82

1997

UK

Eigen ha vs. dep

Rct (II) N=2152

Cragg

• • • • • • • • • • •

80

Dunt

2006

Aus

HAP en tel. triage

Pre-post ( IV) N=4261

• • •

79

geen verschil mortaliteit vpk vs. arts geen verschil mortaliteit geen verschil ziekenhuisopnames geen verschil bezoek aan SEH geen verschil aantal ziekenhuisopnames geen verschil duur opnames geen verschil overlijden binnen 7 dagen geen verschil ziekenhuisopnames binnen 24 uur geen verschil ziekenhuisopnames binnen 3 dagen 8.7% opname door HAP 6.8% opname door Dep

Lagere leeftijd lagere kans op visite Grote afstand minder kans op visite Afstand weegt zwaarder dan geschatte reisduur Toegankelijkheid niet afhankelijk van geografie Niet van patientenkenmerken Wel van organisatie en personeel 97% binnen 5 min. Contact met basis 85% binnen 5 min. teruggebeld 50% binnen 1 uur bereikt max. 5 uur voor bereiken patiënt gem. Responstijd lager bij HAP gem tijdsduur tot visite lager bij Dep eigen huisartsen korte tijdsduur tot visite eigen huisartsen meer telefonisch afgehandeld Geen verschil toegankelijkheid agv teletriage HAP betere bereikbaarheid HAP betere acceptatie door bevolking

Voorschrijfbeleid Schrijver

Jaart al 1996

Lan d Ier

Model

1997

Eng

Eigen HA vs Dep

Gibney

1999

Ier

HA op SEH

Salisbur 81 y 46 Dale

1997

Eng

HAP vs. Dep

1995

Eng

HA op SEH

4

Murphy 3

82

Cragg

44

Patiëntenstromen Schrijver Jaart al 76 Pickin 2004 49

Bunn 31 Hull

2005 1998

HA op SEH

Lan d UK

Model

nvt UK

teletriage Rota-dep

HAP

Studieopzet ( evidencelevel) RCT (II) N=1878 RCT (II) N=2152 RCT(II) N=1878 Observationeel N=5812 Pseudorand. CT (III-1) N=4641

Studieopzet (evidencelevel) Pre-post (IV) N=26911 Sys review ( I) Observationeel N=1785

Resultaten • • • • • • •

Resultaten •

Geen verandering SEH-gebruik

• •

•

Geen verandering SEH-gebruik ’s nachts kiezen meer mensen SEH Zelfverwijzers bezoeken huisarts vaker Vis: 50% naar 18% Con: 25% naar 32% Tel: 25% naar 50% Eerst stijging Ha-bezoeken met 11% Later daling met 18% Toename totale zorgvraag met 1 %/jaar Daling gebruik Hap met 3%/jaar Stijging SEH-gebruik met 0.8%/jaar Contact HAPlos 238/1000/jaar Contact HAPint 279/1000/jaar Con: los 47.6 vs 62.6 % Tel: los 39.0 vs 29.8% Vis: los 13.4 vs 7.4% 48% bracht na HAP Ha-bezoek 20% kreeg advies HA te bezoeken 3% twijfelt aan diagnose huisarts compliance adviezen 56%

• •

1.9% naar A&E verwezen 0.5% ziekenhuisopname

•

voor interventie: 65% SEH, 17% HAP, 17% huisarts na interventie: 16% SEH, 2%HAP, 81%huisarts

• Christense 10 n Mark

52

53

Munro

1998

Den

HAP

Pre-post ( IV)

2003

UK

NHS direct

Observationeel N=15526

2005

UK

NHS direct

Pre-post ( IV) N= 645

• • • • • • • •

Van 41 Uden

2003

Ned

HAPlos vs HAP int

Vergelijkende studie N= 6879

Van 84 Uden

2005

Ned

HAP

Observationeel N=2805

• • • • • • • •

54

Niemann

Dale

56

51

Bolton

2003

Zwi

Medi-24

1996

VS

MIU

2002

Aus

healthconnect

Vergelijking tussen twee groepen N=3543 Vergelijking tussen 2 groepen N=1891 Observationeel N=120.000

•

80

HA schrijft meer voor dan SEH-arts HA minder recepten dan Dep HA meer generiek dan Dep Dep meer antibiotica dan HA HA schrijft meer voor dan SEH-arts HAP schrijft minder voor dan Dep Ha<staflid
6

Organisatiemodellen in de keten van spoedzorg I van der Wulp, LJ van Veenendaal, AJP Schrijvers, ME van Baar

6.1

Inleiding

In dit hoofdstuk belichten we organisatiemodellen in de keten van spoedzorg, met een accent op de SEH. In paragraaf 6.2 beschrijven we de organisatie van de keten van spoedzorg in enkele landen op basis van casus. In paragraaf 6.3 bespreken we de resultaten van een enquête naar ontwikkelingen in de organisatie van SEH’s in Nederland. In paragraaf 6.4 wordt een literatuuroverzicht gegeven van de effectiviteit van een aantal ontwikkelingen op de SEH. Wij richten ons hierbij op effecten van triage, van fast track en van SEH-artsen.

6.2

Organisatie keten spoedzorg

Voor de vergelijking van de systemen van spoedzorg in verschillende landen hebben wij vier korte casus opgesteld. Deze zijn voorgelegd aan experts uit verscheidene landen. Op dit moment zijn de resultaten van twee landen beschikbaar, namelijk van Groot Brittannië en Zwitserland. Daarnaast is ook de Nederlandse spoedzorg in de tabel opgenomen. In tabel 6.1 is een overzicht opgenomen van algemene kernmerken van de organisatie van de keten van spoedzorg.

81

Tabel 6.1 Organisatie van spoedeisende keten in enkele landen Groot Brittannië

Zwitserland

Nederland

Mogelijke ingangen

Telefoon (999), NHS direct (nationaal

Telefoon 114

Telefoon via 112, huisarts,

spoedzorg

telefoonnummer 0845 4647), huisarts,

(Notfall Zentral),

huisartsenpost, SEH

SEH

huisarts

Richtlijn tijd tot telefonische

Geen normtijd, 15 seconden wordt

Enkele seconden

beantwoording meldkamer

verwacht

Disciplines meldkamer

Centralisten: emergency medical

centralisten

dispatcher (administratief) In toenemende

Centralisten (verpleegkundigen)

mate paramedics beschikbaar binnen meldkamer (medische professionals, verpleegkundigen; toegang tot huisarts (on site access) Meldkamer triage

Geen triage, systeem tbv prioritering

ja

Protocol?

Advanced Medical Priority Dispatch

ja

Ja

System (AMPDS): ALS versus BLS? SEH: Diverse triagesystemen in gebruik, streven naar 1 systeem Telefonische

Wordt gegeven indien klinische toestand

ondersteuning in

van de patiënt dit vereist of omstanders

afwachting van

ondersteuning behoeven

Idem

Idem

hulpverlening ter plaatse? Discipline ambulance

Ambulancebemanning bestaat uit State

Aparte ambulance

Ambulancebemanning

professionals

Registered Paramedic en Emergency

professionals,

bestaat uit verpleegkundigen

Medical Technician (EMT’s)

vergelijkbaar met

Recent is nieuw beroep ontstaan:

de Engelse

Emergency Care Practitioner, een

paramedics

paramedic met aanvullende training m.n. in clinical assessment: Richtlijnen aanrijtijden

Categorie A: levensbedreigend: 75% van

ambulance of visite

telefoontjes bereikt binnen 8 minuten,

Niet bekend

binnen 15 minuten na

A1 ritten (levenbedreigend)

rijdende huisarts

ambulance ter plaatse binnen 14 min.

melding ter plaatse.

Cat. B Ernstig (niet levensbedreigend)

A2 ritten (ernstig, maar niet

95% van meldingen ambulance ≤ 14

levensbedreigend) normtijd

minuten

30 min.

Cat. C: ‘minor illnesses: locale richtlijnen,

U1 15 min. (95%), 100% in

responstijd tussen 30-60 min.

30 minuten U2 1 uur (90%, 100% binnen 1,5 uur

Uit de tabel komen enkele opmerkelijke verschillen naar voren: • In Groot Brittannië heeft men door de beschikbaarheid van de telefoonlijn NHS-direct een extra toegang tot zorg. Daarnaast bestaand er ook Walk In Centres. Deze zijn echter niet nationaal beschikbaar en daarom niet opgenomen in de tabel. • Het systeem van ambulancezorg in Nederland is gebaseerd op verpleegkundigen, in tegenstelling tot de systemen in Groot Brittannië en Zwitserland waar de kern wordt gevormd door ‘paramedics’. Daarmee is het opleidingsniveau in Nederland hoger dan in de andere systemen. • In Zwitserland bestaat er naast het algemene alarmnummer 112 een telefoonnummer 114 voor noodoproepen aan de ambulancedienst (klopt dit?) Daarmee heeft het publiek een directe toegang, en is er een schakel minder nodig bij voorbeeld ingeval van een verkeersongeval. Een nadeel hiervan is dat daarmee geen andere diensten van politier of brandweer worden gealarmeerd. In een aantal gevallen zal dit alsnog moeten worden gedaan. In tabel 6.2 wordt een overzicht gegeven van de keten van spoedzorg bij de vier casus.

82

Tabel 6.2

Organisatie van spoedeisende keten rond vier casus in drie landen

Groot Brittannië Zwitserland Casus: een kind heeft hoge koorts. Moeder zoekt professionele hulp Welke orgaanbieder wordt Huisarts: telefoontjes worden Eigen huisarts of hiervoor meestal benaderd doorgeschakeld naar ANWdienstdoende huisarts voorziening Direct contact medische Nee; centralist Direct contact professie Alternatieven Ja, ambulancedienst, NHS Ja, collega-huisartsen, direct, SEH kinderarts, kinderziekenhuis Weigering zorgverlening Ja reeks van alternatieven is ja mogelijk? mogelijk. Wordt bepaald door telefonische vaststelling klinische conditie kind Gebruikelijke zorg bij deze Huisbezoek huisarts Huisbezoek huisarts casus

Casus: verkeerongeval met een gewonde. Omstanders bellen met een verzoek om hulp Welke zorgaanbieder wordt Via 999 (alarmnummer British Huisarts of alarmnummer 114 hiervoor meestal benaderd telecom service), naar (Notfall Zentral) , evt 112 meldkamer ambulancezorg Direct contact medische Op meldkamer Nee, centralist professie ambulancezorg centralist, systeem tbv prioritering ritten Alternatieven Huisarts, NHS-direct, SEH Geen Weigering zorgverlening Nee Nee mogelijk? Gebruikelijke zorg bij deze Sturen van een first Notfall Zentral, Ambluance casus responder of ambulance, (afhankelijk van prioritering en beschikbaarheid) en vervolgens vervoer naar SEH

Nederland Huisartsenpost. Bij ontbreken van HAP: contact waarneemgroep huisarts Nee, centralist Ja, ambulancedienst, SEH Ja

Afhankelijk van toestand kind: telefonisch advies, consult op de post, visite door visitearts HAP

Via 112 naar meldkamer ambulancezorg Idem

SEH Nee Sturen van een ambulance, evt een first responder indien in systeem beschikbaar Indien behandeling ter plaatse volstaat, wordt patiënt niet vervoerd.

Casus: ’s Nachts maakt een ouder echtpaar zich zorgen. De man heeft symptomen, vergelijkbaar met een eerder CVA. De vrouw zoekt hulp Welke zorgaanbieder wordt HAP of NHS direct Huisarts of 114 (Notfall Huisartsenpost. Bij hiervoor meestal benaderd Zentral ontbreken van HAP: contact waarneemgroep huisarts. Direct contact medische Nee; centralist Nee, centralist Nee, centralist professie Alternatieven Ja, ambulancedienst, NHS Telemedicine centrale in Ja, ambulancedienst (via direct, SEH basel 112) of SEH Weigering contact In principe mogelijk In principe mogelijk In principe mogelijk zorgverlening mogelijk? Gebruikelijke zorg bij deze Huisbezoek door huisarts of Afhankelijk van situatie beslist Afhankelijk van situatie: casus ambulance (paramedic) huisarts of hij/zij ‘Kardiomobil’ visite huisarts, ambulance, oproept of eerst zelf heen consult huisartsenpost gaat. Bij contact via 144 neemt centralist deze beslissing Casus: twee autobussen botsen. Er zijn 60 gewonden. Ambulances worden gebeld. Welke zorgaanbieder wordt Via alarmnummer 999 Via alarmnummer 112 of 114 hiervoor meestal benaderd meldkamer ambulancezorg meldkamer ambulancezorg Alternatieven geen Geen Gebruikelijke zorg bij deze Major Incident scenario, alle Ambulancecentrum casus hulpdiensten zijn betrokken organiseert direct zelfstandig en werken samen op basis de crisisstaf van het van protocollen ziekenhuis en begint met Major Incident officer is triage ter plaatse. Crisisstaf verantwoordelijk voor regelt het vervolg, zoals de berichtgeving naar andere medische hulpverlening ter plaatse door dokters en ziekenhuizen, helikopter transport en de verdeling van verpleegkundigen 2) patiënten over ziekenhuizen aanwijzing van ontvangende ziekenhuizen en 3) verdeling Medische dienst van het leger van patiënten kan worden ingezet.

83

Via alarmnummer 112 meldkamer ambulancezorg geen Hierbij is opschaling va ambulancezorg noodzakelijk, wordt geregeld vanuit Geneeskundige Hulp bij Ongevallen en Rampen (GHOR)- De inzet van meerdere ambulance auto’s valt dan onder een Regionale GHOR Functionaris (RGF)

Uit tabel 6.2 komen opnieuw enkele opmerkelijke verschillen naar voren: • In Nederland kan een patiënt na hulpverlening ter plaatse door ambulancepersoneel, alsnog niet worden vervoerd naar een SEH. Dit is niet mogelijk in Groot Brittannië. Ook is bekend dat in Groot Brittannië vrijwel iedere oproep voor een ambulance wordt gehonoreerd. Men neemt geen enkel risico. In Nederland is er sprake van een selectie van meldingen waarvoor men daadwerkelijk een ambulance inzet • De geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen is vergelijkbaar georganiseerd in Groot-Brittannië en in Nederland. In Zwitserland ais deze anders georganiseerd. Daar wordt de hulpverlening na een eerste start door de ambulancezorg gecoördineerd door de crisisstaf in een ziekenhuis. Ook kunnen daar militaire geneeskundigen worden ingezet bij grotere branden, kettingbotsingen en andere calamiteiten. Een voordeel hiervan is de doelmatigheid. Door de samenvoeging van civiele en militaire spoedzorg is er voor relatief weinig geldt veel personeel beschikbaar in de opgeschaalde spoedzorg. Ten tweede blijft de medische dienst van het leger geoefend in paraatheid. De effectiviteit van de verschillende modellen is onderwerp van onderzoek. Wat opvalt bij analyse van de beschikbare literatuur, is de schaarste van onderzoek naar de effectiviteit van interventies in de ambulancezorg, zeker in vergelijking met onderzoek naar de spoedeisende eerste hulp. Een zoekactie in de Cochrane Library voor systematische reviews leverde een totaal van 3 reviews op voor de ambulancesector (Mesh term ‘ambulances’) en 67 voor de spoedeisende eerste hulp (Mesh ‘emergency medical services’). Een van de ambulance reviews uit de Cochranee Library is daadwerkelijk gepubliceerd. Hierin wordt de effectiviteit van avanced trauma life support training voor ambulancebemanning onderzocht. De auteurs concluderen dat er bij gebrek aan gecontroleerd onderzoek geen bewijs is voor het promoten van deze opleiding (Sethi et al, 2001). Analyse van de overzichtsartikelen in Pubmed laat zien dat er een grote verscheidenheid van thema’s is in de overzichtsartikelen in de ambulancesector. Thema’s die meerdere keren in een overzichtsartikel zijn besproken zijn helikoptervervoer (n=4) en inter-facilitair transport (n=2). De effectiviteit van andere interventies komen elk in een enkel overzichtsartikel naar voren. De volgende interventies zijn bestudeerd: diversie van ambulances, continuïteit van zorg bij ouderen, preklinische tijden, publieke beschikbare defibrillatieprogramma’s, vervoer van patiënten met overgewicht, tijdstip toedienen glycoproteine inhibitor bij PTCA, prehospitaal gebruik van intraveneuze vloeistoffen bij traumapatiënten, behandelmogelijkheden ter plaatse, barrières bij trombolyse in geval van acuut herseninfarct, diagnostiek van pijn op de borst in de eerste lijn, transfer voor primaire angioplastiek versus directe trombolyse bij acuut myocard infarct en de behandeling van hypoglycemie. (Referenties op aanvraag beschikbaar). Een aantal van deze reviews richten zich op de organisatie van zorg. In overleg met de ambulancesector zal moeten worden bezien welke onderzoeksthema’s prioriteit behoeven. Literatuur Sethi D, Kwan I, Kelly AM, Roberts I, Bunn F (on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee). Advanced trauma life support training for ambulance crews. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 2.

6.3

Recente ontwikkelingen organisatie SEH

Met een telefonische enquête onder de Nederlandse SEH’s hebben we een inventarisatie gemaakt van recente ontwikkelingen op de SEH’s. In de periode van december 2006 tot en met maart 2007 zijn de enquêtes afgenomen. Per SEH is een vragenlijst ingevuld. Voor fusieziekenhuizen met meerdere SEH-locaties zijn dan ook meerdere enquêtes ingevuld.

84

Respondenten Uiteindelijk zijn 90 spoedeisende hulpafdelingen van 110 ziekenhuizen bereikt. In totaal 20 SEH’s zijn niet bereikt. De respons is daarmee 81%. Van alle respondenten van een spoedeisende hulp was 32% hoofd van de afdeling. Verder werden de vragen beantwoord door teamleiders (20%) en verpleegkundigen (31%). Nadere informatie is opgenomen in paragraaf 7.4. In de vragenlijst is ten eerste gevraagd naar ontwikkelingen op het terrein van de triage. Triage Ruim de helft van de SEH’s werkt met een triagesysteem. De meeste SEH’s werken met het Manchester Triage Systeem (87%), conform de richtlijn van het CBO. Zes SEH’s uit onze steekproef werken met het ESI. Vanaf 2000 is men triage systemen gaan gebruiken. Meer dan de helft van de SEH’s in de laatste jaren, vanaf 2004, met een triagesysteem begonnen. Tabel 6.2

Triage op de Nederlandse SEH’s (N=89)

Triage

%

Triage •

Ja

58

•

Nee

42

Triagesysteem: (N= 52) •

MTS

87

•

ESI

13

•

NTS

0

Percentage triage •

Mean

•

Min – Max

95 10-100

Andere ontwikkelingen SEH Daarnaast zijn ontwikkelingen nagevraagd ten aanzien van fast track, observatie-units, SEH-artsen, integratie HAP/SEH, observatie units, elektronisch medisch dossier of elektronisch patiënten dossier, de inzet van nurse practitioners of physician assistants. Een derde van de SEH’s heeft of is concreet bezig met de introductie van fast track systemen. Bij circa 60% van de SEH’s zijn SEH-artsen en integratie of samenwerking met de HAP aan de orde. Slechts bij een op de vijf SEH’s wordt integratie of samenwerking met een HAP niet overwogen. De helft van de SEH’s heeft een EMD/EPD of is bezig met de ontwikkeling daarvan. Een op de drie SEH’s heeft een observatie-unit is bezig met de ontwikkeling daarvan. De inzet van nurse practitioners of physician assisstants speelt slechts een klein rol op de Nederlandse SEH’s. Slechts 18 % is hiermee bezig.

85

Tabel 6.3

Ontwikkelingen op de SEH in Nederland (N=90)

Ontwikkelingen

%

Fast track •

Aanwezig of mee bezig

30

•

In overweging

21

•

Niet

49

Spoedarts / SEH arts •

Aanwezig of mee bezig

59

•

In overweging

6

•

Niet

35

Integratie/ samenwerking HAP •

Aanwezig of mee bezig

63

•

In overweging

16

•

Niet

21

EMD/ EPD •

Aanwezig of mee bezig

51

•

In overweging

11

•

Niet

38

Observatie unit •

Aanwezig of mee bezig

33

•

In overweging

13

•

Niet

53

Physician assistant/ nurse practitioner •

Aanwezig of mee bezig

•

In overweging

0

•

Niet

82

18

In de categorie overige ontwikkelingen werden onder andere genoemd: nieuwbouw, fusie, digitale veranderingen, de komst triageverpleegkundigen en het opzetten van een eerste harthulp.

86

6.4

Effecten recente ontwikkelingen op de SEH

6.4.1 Inleiding In een literatuurstudie is gekeken naar de effectiviteit na de verschillende ontwikkelingen op de SEH. Wij hebben ons beperkt tot een overzicht van de effectiviteit van drie ontwikkelingen, namelijk triage, fast track en spoedartsen.

6.4.2 Effectiviteit triagesystemen De vraagstelling is: Wat is de effectiviteit van triagesystemen op de SEH?. Hierbij hebben we ons gericht op drie vormen van triage: • Fysieke triage • Triage gericht op een specifieke categorie: mental health triage • Telefonische triage Methode Er is een literatuurstudie gedaan in Pubmed (vanaf 1950), en Embase over de periode (1995-heden). In Pubmed is gezocht met de volgende combinatie van zoektermen: Hospital Emergency Services (Mesh) of Emergency Medicine (MESH) of Emergency Department in combinatie met de volgende serie: triage (Mesh), triage system, telephonic triage, (Acuity classification OR urgency classification), (MTS OR Manchester Triage System), (ESI OR Emergency Severity Index), (CTAS OR Canadian Triage and Acuity Scale) (ATS OR Australasian Triage and Acuity Scale) en overcrowding. In EMBASE is gezocht met de woorden Emergency Medicine (EMTREE) in combinatie met triage system, telephonic triage (MTS OR Manchester Triage System), (ESI OR Emergency Severity Index), (CTAS OR Canadian Triage and Acuity Scale) (ATS OR Australasian Triage and Acuity Scale) en overcrowding. Tevens zijn van de artikelen uit Pubmed zijn alle referenties nagelopen. Resultaten: fysieke triage In totaal 11 studies zijn gevonden naar de effecten van triage op de SEH. Hierbij zijn geen gecontroleerde voor-na studies. De effecten van triage zijn onderzocht bij de totale SEH-populatie en bij specifieke groepen zoals kinderen en jongeren (n=4) en patiënten met een vermoeden van beroerte (n=1). Alle studies richten zich op procesuitkomsten, zoals wachttijden tot triage of tot consult, verblijfsduur op de SEH, of het percentage patiënten dat vertrekt voordat men is gezien (‘left without being seen’). Twee van de studies hebben ook de kosten(besparing) in kaart gebracht. Uitkomstmaten zoals patiënttevredenheid en gezondheidstoestand zijn niet beschreven. Nader onderzoek naar de effecten van fysieke triage met een gecontroleerd design is gewenst. Hierin zouden, naast procesindicatoren, ook uitkomstindicatoren zoals patiënttevredenheid en gezondheidstoestand moeten worden meegenomen.

87

Tabel 6.5.

Onderzoek naar effectiviteit van fysieke triage op de SEH

Auteur & Jaar

Design

Populatie

Setting/ triagesysteem

Uitkomstmaten

Resultaten

Partovi et al

Patientcontrole

SEH patiënten

Ziekenhuis onbekend Triagesysteem: onbekend Dataverzameling: 02/08/1999-15/11/1999

ED LOS, LWBS

Gemiddelde LOS zonder triage: 445 min. Gemiddelde LOS met triage: 363 min. LWBS rate nam met 46% af met triage.

Hay et al, 2001

Voor en nameting

SEH patiënten

Barzilai Medical Centre (Isr) Een triagesysteem met drie categorieën. Dataverzameling: Voor: niet nader omschreven, Na: Periode 1: 01/01/1995-31/12/1995 Periode 2: 01/01/1998-31/12/1998

1 Gemiddelde wachttijd tot consult arts, 2 gemiddelde wachttijd tot triage 3 LOS.

Voormeting: Gemiddelde LOS voor invoering van triage: 4 uur en 30 min Nameting, periode 1: 1: Categorie 1= 43,1 min.; Categorie 2= 49,8 min.; Categorie 3= 55,3 min. 2. 9 min. 3. alle categorieën:1 uur en 24 min. Nameting, periode 2: 1: Categorie 1= 18,2 min. Andere categorieën niet vermeld 2. 7,42 min. 3 alle categorieën: 1 uur en 30 min.

Cain et al, 1996.

Prospecti ef cohort

Kinderen op de SEH

Louisiana State University Medical Center (USA) Triagesysteem: onbekend Dataverzameling: 2x3 maanden

Gem. wachttijd tot consult arts (1), gem. wachttijd tot opname op verpleegafdeling (2) en gem. wachttijd tot IC opname (3).

1: voor: 50 min.; na: 44 min. 2: voor: 355 min.; na : 245 min. 3: voor: 221 min.; na: 132 min.

Mallett & Woolwich, 1990.

Voor en nameting

SEH patiënten

Sint Mary’s Hospital (UK) Een triagesysteem met vijf categorieën. Dataverzameling: 1 week in feb. 1986; 20/03/1988 - 26/03/1988

Wachttijd tot consult dokter.

Binnen 11 min. geholpen: voor: 33,3%; na 5,8% Tussen de 11 min. en 20 min. geholpen: voor 17,0% na 11,0 % Tussen de 21 min. en 30 min. geholpen: Voor: 10,7%; na: 9,8%.(p<0,001)

George et al, Voor en 1992 nameting

SEH patiënten

Algemeen ziekenhuis (UK) Een triagesysteem met vier categorieën. Dataverzameling: 6 wkn in 1990.

Instroomtijd

Gemiddelde instroomtijd niet triage groep: 1. 16 min; 2. 37,5 min.; 3. 55 min; 4. 4 62 min. Gemiddelde instroomtijd triage groep: 1. 26,5 min. (p=0,02); 2. 46 min. (p=0,001); 3. 58 min. (p=0,39); 4. 66 min. (p=0,25)

Mehdiratta et al, 2006

Voor- en nameting

SEH patiënten met vermoeden beroerte.

Vancouver Hospital & Health Sciences Center (Can). Acute Stroke Triage Pathway Dataverzameling: 2000-2001

Door to CT time, door to needle time

Door to CT time nam af met 11 minuten (p<0,001). Door to needle time nam af met 18 minuten (p<0,001).

Gouin et al, 2005.

Voor en nameting

0-19 jarigen op de SEH

Kinderziekenhuis (CAN) Triagesysteem: CTAS

LWBS

Voor invoering van de Paed CTAS werd er gebruik gemaakt van een zelf ontworpen triage systeem met 4 categorieën.

88

Auteur & Jaar

Design

Populatie

Setting/ triagesysteem

van een kinderzkh.

Dataverzameling: 01/02/2001 - 31/05/2001 01/07/2001 - 31/10/2001

Uitkomstmaten

Resultaten % LWBS voor invoering: 7,8%; na invoering: 4,1%

Maningas et al, 2006.

Nameting SEH patienten onder de leeftijd van 13 jaar.

Carolinas Medical Center (USA) Soterion Rapid Triage System. Dataverzameling: 12/04/2003 – 12/12/2003

ED LOS en ziektekosten per triagecategorie

ED LOS: 1: 141 min; 2: 128 min.; 3: 117 min.;4: 94 min;.5: 76 min. (p<0,0001) Gemiddelde LOS: 101 min. Ziektekosten:1: $2673; 2: $1563; 3: $1112; 4: $477; 5: $258 (p<0,0001)

Scoble, 2004.

Nameting Kinderen van 0 tot 16 jaar op de SEH.

Royal Gwent Hospital (UK) Manchester Triage System Dataverzameling: 01/04/2002-30/06/2002

Wachttijden tot consult dokter

Gemiddelde wachttijden zijn vergeleken met de wachttijden aanbevolen door de Manchester Triage Group. Rood zkh: 1,3 min.; MTG: 0 min. Oranje zkh: 30 min.; MTG: 10 min. Geel zkh: 37,9 min.; MTG: 60 min. Groen zkh: 37,6 min.; MTG: 120 min.

Waldrop et al, 1997.

Nameting SEH patiënten

Earl K. Long Medical Centre (USA) Een triagesysteem met drie categorieën. Dataverzameling: 01/10/1992 – 30/11/1992

Wachttijd tot contact arts, wachttijd tot opname.

Gemiddelde wachttijd tot contact arts per categorie: 1: 61 min.; 2:129 min.; 3: 182 min. (p<0,05) Gemiddelde wachttijd tot opname per categorie: 1: 246 min.; 2: 372 min.; 3: 272 min.

Wilson, 1988.

Nameting SEH patiënten

Long Beach VA Medical Centre. Een triagesysteem met vier categorieën. Dataverzameling: Onbekend

Wachttijd tot contact arts, totale doorlooptijd.

Wachttijd tot contact arts categorie 1: 12 min. Doorlooptijd categorie 1: 2 uur 16 min. Doorlooptijd alle patiënten: 2 uur 29 min.

Terregino et al, 1997.

Nameting SEH patiënten

Cooper Hospital/University Medical Centre Supertriage systeem Dataverzameling: 01/07/1995 – 15/11/1995

ED LOS, besparing dat het triagesysteem oplevert.

ED LOS voor patiënten die na triage naar de emergency area werden verwezen: 369 min. ED LOS voor patiënten die na triage naar de trauma area weren verwezen: 104 min. (p=0,001) Besparing voor 190 patiënten in trauma centrum gedurende 1,5 mnd: $181.723

Vertesi, 2004.

Nameting SEH patiënten

Royal Columbian Hospital (CAN) Triagesysteem: CTAS Dataverzameling: 01/04/2003 – 30/09/2003

Aantal niet urgente patiënten (CTAS 4 en 5) die een bed op de SEH toegewezen hebben gekregen (1), aantal opnames in de niet urgente categorie (2) en wachttijd op een bed (3).

1: 202 van de 4409 = 4,6% 2: 316 van de 4336 = 7,3% 3: wachttijd op een bed 90e percentiel CTAS 1-3= 200 min. CTAS 4 en 5= 100 min.

89

Resultaten: Mental Health Triage Twee onderzoeken, zijn gevonden naar de effecten van mental health triage op de SEH (zie tabel 6.6). Beide studies hadden een pre-post design. Zowel proces-indicatoren als uitkomst indicatoren zijn gebruikt. Introductie van het ATS ging samen met kortere wachttijden en een lager percentage LWBS. Verschillen in uitkomst (zorggebruik) konden niet worden aangetoond. Vanwege het ontbreken van gecontroleerde studies kan nog geen definitieve uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van deze triage systemen. Tabel 6.6

Onderzoek naar de effecten van mental health triage op de SEH.

Auteur & Jaar

Design

Populatie

Setting/ triagesysteem

Uitkomstmaten

Resultaten

Smart et al, 1999.

Voor en nameting

SEH patiënten met psychische klachten.

Royal Hobart Hospital (AUS).

Wachttijd, doorlooptijd, LWBS, terugkomen op SEH binnen 7 dagen, opname binnen een maand.

Wachttijd: voor: 34,3 min; tijdens 29,1 min. (p=0,043) en na introductie ATS 26,6 min. (p=0,004) Doorlooptijd: voor : 149,2 min.; tijdens: 131,8 min en na: 131,7 min (p=0,027). LWBS: voor: 7,3%; tijdens: 3,9% en na: 3,4% (p=0,036) Aantal patiënten met herhaald bezoek SEH binnen 7 dagen: voor: 7 (3%); tijdens : 3 (1%) en na: introductie ATS: 4 (1%) Aantal patiënten met opname binnen een maand: voor 4 (= 2%) ; tijdens 3 (=1%) en na: 4 (=1%)

Tijd tussen arriveren op SEH en contact met hulpverlener.

Gem. tijd tussen arriveren en eerste contact: Voor implementatie: 235 min.; na implementatie: 36 min. (geen p-waarden gegeven)

Australasian Triage and Acuity Scale ATS Dataverzameling: 01/12/1993-28/02/1994 31/05/1994-31/08/1994

McDonough et al, 2003.

Voor en nameting

SEH patiënten met psychische klachten.

Fremantle Hospital (AUS) Australasian Triage and Acuity Scale Dataverzameling: Juli 2001 – Juli 2002

Resultaten telefonische triage In twee overzichtsartikelen, uit 2003 en 2004, is een overzicht gegeven van de effectiviteit van telefonisch triagesystemen (zie tabel 6.5). Deze reviews zijn gedeeltelijk gebaseerd op dezelfde studies. Vijf studies komen in beide reviews voor, en nog 9 studies in een van beide reviews. In totaal 7 gerandomiseerde klinische studies zijn gevonden. De meeste studies komen uit Groot-Britannie of de VS; een is afkomstig uit Denemarken. In beide studies wordt gemiddeld 50% van de oproepen telefonisch afgehandeld. De auteurs van deze reviews concluderen dat telefonische triage leidt tot een daling van het aantal directe huisartsbezoeken. Echter, Bunn beschrijft dat in enkele studies een toename van het aantal herhaalcontacten bij de huisartsen wordt gevonden. Er zijn geen duidelijke aanwijzingen voor nadelige effecten, zoals een toename van het aantal SEH bezoeken, ziekenhuisopnames of mortaliteit. In een van de 14 studies, een tijdserie studie, wordt een significante stijging gevonden van het aantal SEH visites. Bunn en al concluderen dat de resultaten met enige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd gezien de grote variatie in interventies, de methodologische kwaliteit en het gebrek aan power van de studies. Ook zijn de patiënttevredenheid, de kosten en de nadelige effecten slechts in enkele atudies bekene.merken wel op dat beide studies een te lage power hebben voor het vaststellen van een effect op de mortaliteit. De studies die niet zijn opgenomen in deze twee reviews geven geen aanvullende informatie over mortaliteit.

Tabel 6.7

Onderzoek naar de effecten van telefonische triage: overzichtsstudies

Titel, auteur, jaar

Inclusiecriteria

Uitkomstmaten

Resultaten

Stacey et al, 2003.

RCT’s, Pre post test studies (PPS), Time series studies (TSS) en CCS.

Patiënttevredenheid, effect van telefonische triage op huisartsenbezoeken

Tussen de 55% en 90% van de patiënten was tevreden wanneer de triage werd uitgevoerd door een verpleegkundige en 70% wanneer dit werd uitgevoerd door een arts. 10 studies hebben aangetoond dat teletriage het aantal bezoeken aan de huisarts deed dalen zonder dat de mortaliteit en het aantal SEH bezoeken steeg.

Bunn et al, 2004.

RCT’s, non RCT’s, controlled before and after studies en interrupted time series.

Aantal huisartsbezoeken en bezoeken aan SEH.

3 van de 5 studies rapporteren een daling in huisartsbezoeken door telefonische triage, echter het aantal herhalings consulten stijgt significant. 6 studies vinden geen verschil in het aantal bezoeken aan een SEH sinds invoering van telefonische triage. Een studie vindt een stijging van het aantal SEH bezoeken. Bovenstaande studies vinden geen verschillen in mortaliteit.

Recentere studies (tabel 6.8) geven slechts beperkte aanvullende informatie. Hierbij is een gecontroleerde studie uit de USA; deze laat zien dat er geen verschil is in de terechtheid van een verwijzing na gebruik van een telefonische triage. Een andere ongecontroleerde Zweedse studie richt zich op de kostenbesparing ten gevolge van triage. Tabel 6.8

Onderzoek naar de effecten van telefonische triage niet opgenomen in reviews

Auteur & Jaar

Design

Populatie

Setting/ triagesysteem

Uitkomstmaten Resultaten

Custer et al, 2003.

Patientcontrole onderzoek

SEH patiënten

Militair ziekenhuis (USA) Triagesysteem: onbekend Dataverzameling: Okt. 2000-Nov. 2000

Wel of niet terecht verwezen.

Baker et al, 1999.

Nameting

Patiënten die naar een van de 4 instellingen bellen voor advies.

3 privé praktijken in Compliantie met Cincinatti en het het gekregen Children’s Hospital advies. Medical Center (USA) Pediatric Telphone Triage and Advice System Dataverzameling: 01/09/1996 – 15/09/1996

44% van de patiënten die verwezen werd naar de SEH ging hier ook daadwerkelijk heen. 66% van de patiënten die het advies kregen de praktijk te bezoeken volgde dit advies op.

Marklund Nameting et al, 2007.

Patiënten die met het medisch call centre bellen.

Telephone Nurse Triage Centre Triagesysteem: onbekend Dataverzameling: Nov. 2002–Feb. 2003

78 bezoeken zijn voorkomen door zelfzorgadvies, besparing van €7800 12 SEH bezoeken zijn voorkomen, besparing €3000; 24 SEH bezoeken zijn voorkomen, besparing €3900

Kostenreductie bij opvolgen zelfzorgadvies in plaats van naar huisarts/ SEH te gaan.

Verwijzingen door de Tell A Nurse Line (TAN) bleken even vaak terecht te zijn dan patiënten die hier geen gebruik van hebben gemaakt (OR= 1,19, p=0,40).

Conclusies De effectiviteit van fysieke triage op de SEH en mental health triage is niet aangetoond in gecontroleerde studies.

91

De effectiviteit van telefonische triage is in enkele gerandomiseerde klinische studies aangetoond en ook in andere studies bevestigd. Er is een daling van het aantal huisartsen bezoeken bij een gelijkblijvend aantal SEH bezoeken Veranderingen in de mortaliteit zijn niet aangetoond. Ook hierbij is aanvullend onderzoek gewenst gezien de grote variatie in bestudeerde interventies, de methodologische kwaliteit en het gebrek aan power in een aantal studies. Ook moet worden opgemerkt dat geen van de onderzoeken is uitgevoerd in een Nederlandse setting. Hoewel vooral de Engelse setting veel op die van Nederland lijkt zijn resultaten van zorgonderzoek nie zonder eer te extrapoleren naar een Nederlandse setting. Nader onderzoek naar de effectiviteit van triage is dus gewenst. Vanwege het ontbreken van gecontroleerde studies naar fysieke triage ligt hier nu de prioriteit. Literatuur triage Baker R.C, Schubert C.J, Kirwan K.A, Lenkauskas S.M, Spaeth J.T. After-hours telephone triage and advice in private and nonprivate pediatric populations. Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1999;153:292296. Barber J.W, King W.D, Monroe K.W, Nichols M.H. Evaluation of Emergency Department referrals by telephone triage. Pediatrics. 2000;105;819-821. Cain P, Waldrop R.D, Jones J. Improved pediatric flow in a general emergency department by altering triage criteria. Acad. Emerg. Med. 1996;3:65-71. Custer M, O’Rourke K.M, Roddy M, King R, Sprinkle L, Horne E. The impact of a nurse triage line on the use of emergency department services in a military hospital. Mil Med. 2003;168:981-985. George S, Read S, Westlake L, Williams B, Fraser-Moodie A, Pritty P. Evaluation of nurse triage in a Brittish accident and emergency department. BMJ. 1992;304:876-878. Gouin S, Gravel J, Amre D.K, Bergeron S. Evaluation of the Pediatric Canadian Triage and Acuity Scale in a pediatric ED. Am. J. Emerg. Med. 2005;23:243-247. Hay E, Bekerman L, Rosenberg G, Peled R. Quality assurance of nurse triage: consistency of results over three years. Am. J. Emerg. Med. 2001;19:113-117. Mallet J, Woolwich C. Triage in accident and emergency departments. J. Adv. Nurs. 1990;15:14431451. Manningas P.A, Hime D.A, Parker D.E. The use of the Soterion Rapid Triage System in children presenting to the Emergency Department. J. Emerg. Med. 2006;31:353-359. Marklund B, Strom M, Mansson J, Borgquist L, Baigi A, Fridlund B. Computer-supported telephone nurse triage: an evaluation of medical quality and costs. J. Nurs. Manag. 2007;15:180-187. McDonough S, Wynaden D, Finn M, McGowan S, Chapman R, Hood S. Emergency Department mental health triage consultancy service: an evaluation of the first year of the service. Accid. Emerg. Nurs. 2004;12:31-38. Mehdiratta M, Woolfenden A.R, Chapman K.M, Johnston D.C, Schulzer M, Beckman J, Teal P.A. Reduction in IV t-PA door to needle times using an Acute Stroke Triage Pathway. Can. J. Neurol. Sci. 2006;33:214-216. Partovi S.N, Nelson B.K, Bryan E.D, Walsh M.J. Faculty triage shortens emergency department length of stay. Acad. Emerg. Med. 2001;8:990-995. Scoble M. Implementing triage in a children’s assessment unit. Nurs. Stand. 2004;18:41-44. Smart D, Pollard C, Walpole B. Mental health triage in emergency medicine. Aust. N. Z. J. Psychiatry. 1999;33:57-66; discussion 67-69. Terregino C.A, Reid J.C, Marburger R.K, Leipold C.G, Ross S.E. Secondary emergency department triage (supertriage) and trauma team activation: effects on resource utilization and patient care. J. Trauma. 1997;43:61-64. Vertesi L. Does the Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale identify non-urgent patients who can be triaged away from the emergency department? CJEM. 2004;6:337-342. Waldrop R.D, Harper D.E, Mandry C. Prospective assessment of triage in an urban Emergency department. South. Med. J. 1997;90:1208-1212. Wilson M.T. Setting up an effective E.D. triage system. Nursing. 1988;18:55-56.

92

6.4.2 Effectiviteit fast track Uit de enquête (zie 6.3) blijkt dat van de bereikte Nederlandse SEH’s 31% met een fast track systeem werkt of dit concreet in voorbereiding heeft. Nog eens 21% overweegt een dergelijk systeem te introduceren. De helft van de SEH’s heeft geen plannen in deze richting. In de VS had in 1996 30% van de SEH’s al een fast track systeem. Gemiddeld 30,1% van de SEHpatiënten op deze SEH’s werd toen in een fast track geholpen. De behandelaars in deze fast tracks waren SEH artsen (61,3%), ‘physician extenders’ (21,3%), een combinatie van SEH arts en ‘physician extenders’ (9,4%) of andere arts (8%). Use of Physician Extenders and Fast Tracks in United States Emergency Departments, (1996), Methode In Pubmed, Embase, en CINAHL is gezocht naar studies over de effecten van fast track systemen op de SEH. Resultaten In totaal 20 artikelen zijn gevonden met een beschrijving van de effectiviteit van een fast tracksysteem. Slechts een prospectief gecontroleerde studie is gevonden. Ardagh et al (2002) vinden een kortere verblijfsduur op de SEH bij een fast tracksysteem, zowel voor de urgente triagecategorie (categorie 2) als de weinig urgente triage categorieën (categorie 4 en 5). De wachttijden op een arts zijn bij het fast track systeem vrijwel vergelijkbaar voor de urgentere patiënten, maar beduidend korter voor de minder urgente triage categorieën De meeste studies hadden een pre-post-design (n=13), waarbij de situatie voor en na invoering van een fast track systeem worden vergeleken. De meerderheid van deze studies is gepubliceerd in de laatste 5 jaar (n=9). De meeste evaluatiestudies richtten zich op de effecten voor de totale populatie van SEH patiënten. Enkelen richtten zich op specifieke groepen zoals minder urgente groepen patiënten met een femur fractuur (n=2) of met een verdenking op myocard infarct. In elke studie wordt wachttijd of verblijfsduur op de SEH als uitkomstmaten gebruikt. Deze lijkt zonder uitzondering gunstiger na invoering van een fast track systeem. In slechts enkele studies is gekeken naar patiënttevredenheid of gezondheidstoestand cq mortaliteit. Conclusie: Voor fast track geldt dat de effectiviteit van deze interventie niet is aangetoond gerandomiseerd klinisch onderzoek. In een niet-gerandomiseerde studie gecontroleerde studie is de effecitiviteit voor de wachttijden en verblijfsduur op de SEH wel aangetoond. Deze resultaten worden onderschreven door andere studies. De effecten op patiëntsatisfactie en gezondheidstoestand (mortaliteit) is slechts in enkele studies onderzocht. Tabel 6.9.

Onderzoek naar effecten van fast track op SEH: prospectief gecontroleerde studie

Auteur & jaar

Populatie,

Setting, interventie, dataverzameling

Uitkomstmaten

Resultaten

Ardagh et al, 2002.

SEH patiënten.

Christchurch Hospital. (NZ)

Wachttijd tot arts per triagecategorie, 2LOS.

Wachttijd arts cat. 2 FT: 8,2 min., zonder: 7,7 min. cat. 3 FT: 29,7 min. zonder: 28,4 min. cat. 4 FT: 34,5 min. zonder: 42,7 min. cat. 5 FT: 34,3 min. zonder: 45,4 min. LOS cat. 2 FT: 172 min. zonder: 193min. cat. 3 FT: 190 min. zonder: 191 min. cat. 4 FT: 131 min. zonder: 158 min. cat. 5 FT: 65 min. zonder: 85 min.

Interventie: Rapid assessment clinic (even weken), care as usual (oneven weken) Dataverzameling: 28/02/2000-09/05/2000

LOS: Length of stay

93

Tabel 6.10. Effectiviteit van fasttrack: studies met een pre-post design Auteur & Jaar

Populatie,

Setting, dataverzameling Uitkomstmaten

Resultaten

Meislin et al, 1988.

Patiënten op de SEH, categorie 1 of 2 van triagesysteem (laag urgent)

Een SEH in de USA.

Wachttijd patiëntsatisfactie

Wachttijd patiënten met lab of radiografie voor 121,4 min, na 79 min. Klachten over wachttijden of snelheid van service voor 79%, na 22%.

Cooke et al, 2002.

Alle SEH patiënten Prospectief

University Hospitals Coventry and Warwickshire (UK). Dataverzameling: 27/04/1999 – 29/06/1999 (5 wk voor en 5 wk na invoering FT

Triagecategorie en wachttijden.

Wachttijd < 30 min. voor: 35,4% , na 44,0% Wachttijd <60 min. voor 65,1%, na 76,2%.

Cronin & Wright, 2005.

Patiënten en medewerkers SEH . Prospectief

Basildon Hospital Foundation Trust (UK). Dataverzameling: 5 dgn. in Jan. 2004

1.Aantal ontslagen binnen 4 uur tijd, 2.totale wachttijd 3 satisfactie professionals.

1. 63 van de 64 werden binnen 4 uur ontslagen. 2 voor 287 min, na 118 min. 3. grotere tevredenheid met het werk.

Darrab et al, 2006.

Patiënten SEH. Prospectief

Academisch ziekenhuis in zuidwest Ontario (Can). Dataverzameling: 7 dgn. in Aug. 2002 7 dgn. in Aug. 2003

Wachttijd tot triage, LOS voor CTAS 4 en 5 voor 170 min. na LOS en LWBS 110 min. aantal voor CTAS 4 LWBS voor 6%, na 2%. en 5 patiënten.

Pell et al, 1992.

Patiënten van buiten het ziekenhuis, met verdenking acuut myocardinfarct. Prospectief

Edinburgh Royal Infirmary (UK) Dataverzameling: 01/08/1987 - 31/01/1988 01/02/1990 – 31/07/1990

1Tijd opname ziekenhuis behandeling. 2 Tijd tot opname CCU.

1 voor: 93 min. na: 49 min (p<0,001). 2 voor: 60 min. na: 32 min (p<0,001).

Dinah, 2003.

Patiënten SEH, 60 jaar en ouder met een femur fractuur.

Wexham Park Hospital. Dataverzameling: Mei 2000-Juli 2000 Mei 2001-Juli 2001

Gem. wachttijd SEH.

Wachttijd voor 7,7 uur na 4,0 uur. Variatie in wachttijden nam af van 3,7-11,0 uren tot 2,8-4,3 uur.

O’Brien et al, 2006.

Patiënten, getriëerd in ATS schaal 3, 4 of 5. (laag urgent) Prospectief

Sir Charles Gairdner Hospital (AUS) Dataverzameling: 2X 12 weken., Ook vergelijking van twee periodes jaar na jaar

LOS, wachttijd tot behandeling.

Daling LOS 9,7%, : daling wachttijd 3,4% Geen stijging wachttijden voor acute patiënten. Vergelijking twee jaarperiodes:: daling LOS 18% en daling wachttijd 20,3%

Sanchez et al, 2006.

SEH patiënten.

Een groot Amerikaans zkh met 75000 bezoekers per jaar. Dataverzameling: Voor 02/2001–01/2002 Na 02/2002-01/2002

1Wachttijd tot dokter, 2 LOS, 3 LWBS, 4 mortaliteit en 5 revisit rate.

1. voor: 102 min, na 51 min. 2. 286 min voor, na258 min. 3. voor 7.78% na 3.72% 4. Mortaliteit: voor 0.28%, na 0.27% 5. voor 4.57%, na 4.51%

Simon et al, 1997

Patiënten SEH (laag urgent, cat. 3 van triagesysteem met 3 categorieën. Retrospectief

Egleston Children’s Hospital (USA).

1.Netto-inkomsten 2. LOS

1. Gem voor ED patient $25 per patiënt hoger dan FT patiënten Wachttijd voor: 120min., na 107 min.

LOS.

LOS voor: 125 min. na 92 min. (p<0,001)

Retrospectief

Rajmohan, Patiënten SEH 2000. met femur

Dataverzameling: 10 weken (periode onbekend)

Dataverzameling: 01/01/1994-31/12/1994 Alexandra Hospital Reditch (UK).

94

Auteur & Jaar

Rogers et al, 2004.

Populatie,

Setting, dataverzameling Uitkomstmaten

Resultaten

fractuur Prospectief.

Dataverzameling: Maart 1997-Sept. 1997 Dec. 1997-Jun. 1998

Wachttijd < 60 min. voor: 3/104, na: 24/90 (p<0,001).

Patiënten SEH met niet urgente zorgvraag

Addenbrooks NHS Trust Hospital (UK).

1% triage binnen 15 min, 2 wachttijd tot contact dokter, 3 % pat. gezien < 1 uur, 4 % pat. ontslagen <1 uur, 5 totale wachttijd 6 % ontslagen <4 uur 7 % opgenomen < 4 uur.

1: 75% (voor), 98% (na). 2 Gem. Wachttijd tot dr: 56 min. (voor), 30 min. (na). 3 : 63% (voor), 90% (na). 4 % ontslagen in 1 uur: 16% (voor), 41% (na). Gem. Totale wachttijd: 99 min. (voor), 77 min. (na). 6: 87% (voor), 92% (na). 7 : 46% (voor en na).

Een ziekenhuis in Australië. Dataverzameling: 01/08/2004-31/05/2005

LWBS rate, % patiënten met een LOS van <6uur

LWBS rate: 57/week LOS < 6hrs: 78% LOS ED Patiënten: 196 min. LOS FT Patiënten: 137 min.

Dartmouth-Hitchcock Medical Center (USA). Dataverzameling: voor: Sept. 2004 na: Jun. 2005

Tevredenheid van patiënten en mede werkers en LOS

Overall satisfactie van patiënten nam aanzienlijk toe.

Dataverzameling: Periode 1 Okt. 2002 Periode 2 Nov. – Dec 2002

Combs et al, 2007.

SEH patiënten. Prospectief

Rodi et al 2006.

Patiënten en medewerkers op de SEH

LOS voor 123 min. na 53 min.

LOS length of stay; LWBS left without being seen

95

Tabel 6.11

Onderzoek naar effecten van fast track op een SEH: post test onderzoek met Controlegroepen

Auteur & Jaar

Populatie

Setting

Uitkomstmaten

Resultaten

Byrne et al, 2000.

SEH patienten, ouder dan 17 jaar met een niet urgente zorgvraag.

Vergelijking drie modellen: 1) traditionele SEH, 2) Minor Accident Treatment Service die gerund word door een NP (MATS) en 3 ) Minor Injury Unit die eveneens gerund wordt door een NP SHE met een FT unit. (MIU)

Wachttijd tussen registratie op SEH en contact met arts (1). Tijd van het consult(2). Wachttijd op diensten zoals bv een X-foto(3). Overall LOS (4).

1 ED: 67 min.; MATS: 33,6 min.;MIU: 23,1 min. (p<0,001) 2 ED: 6,2 min.; MATS: 21,6 min.; MIU: 14,8 min. (p<0,001) 3 ED: 28,6 min; MATS: 30,4 min.; MIU: 18,1 min. (n.s.) 4 ED: 101,7 min.; MATS: 85,6 min.; MIU: 56 min. (p<0,001)

% patiënten waar diagnostische tests zijn afgenomen, kosten van deze testen, LOS.

27% van de FT pat. onderging een test vs. 41% van de ED pat (P<0.01). Kosten van tests bij FT pat: $27 vs. $52 bij ED pat (P<0.01). LOS was voor FT pat. 28 min. korter dan voor ED pat (P<0.01).

Dataverzameling: Juli 1996 – Februari 1997 Hampers et al; 1999

Patiënten getriëerd als niet urgent, tussen de 2 mnd. en 10 jaar oud, niet chronisch ziek, met griep of braken, diarree of verminderde vochtinname.

Vergelijking binnen Children’s Memorial Hospital (USA): 1: Patiënten met fast track tijdens avond en weekeinden 2 Patiënten met standaard ED zorg tijdens kantooruren Dataverzameling: Niet bekend.

96

Tabel 6.12

Onderzoek naar effecten van fast track op een SEH: post test onderzoek

Titel, Auteur & Jaar

Populatie

Setting

Uitkomstmaten

Resultaten

Simon et al, 1996.

Kinderen op de SEH die behandeld zijn via Fast Track.

Egleston Children’s Hospital (USA).

LOS, hoofdklacht, interventies, urgentie en wachttijd.

ED LOS voor FT patiënten 107 min. ED LOS voor alle patiënten in de ED bleef constant ( 149 min) aantal patiënten steeg (p<0,01)

Gemiddelde leeftijd van patient, meest voorkomende diagnosen, wachttijden, LWBS en patiënt satisfactie.

28 % SEH patiënten naar de Fast Track Unit. Instroomtijd: 41,6 min. Doorstroom- + uitstroomtijd: 52,9 min. LWBS rate 45,5 pat./maand in 1989; na FT 28,2 pat./maand (p<0,01). Patiëntgroei tijdens onderzoek:10,8% 87,1% Fast Track: excellent of very good.

1 Aantal patiënten met nierkoliek dat wordt herkend door de vpk, 2 wachttijd in FT bij verpleegkundige 3 wachttijd bij de arts.

Periode 1: 92% werd opgenomen voor observatie. 3: 55,5% moest 3 of meer uur wachten op dr.; 37,5% wachtte meer dan 4 uur. Periode 2: 39 van de 87 patiënten met nierkoliek werden door de vpk als zodanig herkend. 2: 32 min. wachttijd overigen?: 94 min. Periode 3: tijd tot pijnstilling in FT: 27,9 min; tijd tot pijnstilling bij arts: 52,0 min; 2? tijd in SEH in FT: 79,5 min. 3? tijd bij arts: 174,6 min.

1 Patient return rate, 2 LWBS rate, 2LOS

1 FT: 2,3%.; ED: 4,2%. 2 FT: 3,9%.; ED: 6,7%. 3. FT: 4.36 uur. LOS jaar eerder: 4.68 uur. Tijd in behandelkamer FT: 1.97 uur.; Tijd in behandelkamer jaar eerder: 2.64 uur.

Dataverzameling: Dec. 1993 - Aug. 1994 Wright et al,1991.

Patiënten op de SEH.

Vanderbilt University Hospital (USA). Dataverzameling: okt 1990-okt. 1991

Cherry, 2005.

Patiënten op de SEH met een nierkoliek.

Een SEH van een ziekenhuis in de UK. Dataverzameling: 01/01/2003-30/11/2003 01/10/2004-31/12/2004 01/03/2005-31/05/2005

Nash et al, 2007.

SEH patiënten met een niet urgente zorgvraag.

Een groot universitair ziekenhuis (USA). Dataverzameling: 01/09/2003-28/02/2004 01/09/2004-28/02/2005

Literatuur Fast Track Ardagh M.W, Wells J.E, Cooper K, Lyons R, Patterson R, O’Donnovan P. Effect of a rapid assessement clinic on waiting time to be seen by a doctor and the time spent in the department, for patients presenting to an urban emergency department: a controlled prospective trial. N.Z. Med. J. 2002;115:U28. Byrne G, Richardson M, Brunsdon J, Patel A. An evaluation of the care of patients with minor injuries in emergency settings. Accid. Emerg. Nurs. 2000;8:101-109.

97

Cherry M. A nurse led fast track service for patients with renal colic. Emerg. Nurs. 2005;13:26-29. Cooke M.W, Wilson S, Pearson S. The effect of a separate stream for minor injuries on accident and emergency department waiting times. Emerg. Med. J. 2002;19:28-30. Combs S, Chapman R, Bushby A. Evaluation of Fast Track. Accid emerg. Nurs. 2007;15:40-47. Cronin J.G, Wright J. Rapid assessment and initial patient treatment team- a way forward for emergency care. Accid Emerg. Nurs. 2005;13:87-92. Darrab A.A, Fan J, Fernandes C.M, Zimmerman R, Smith R, Worster A, Smith T, O’Connor K. How does fast track affect quality of care in the emergency department? Eur. J. Emerg. Med. 2006;13:3235. Dinah A.F. Reduction of waiting times in A&E following introduction of ‘fast-track’ scheme for elderly patients with hip fractures. Injury. 2003;34:839-841. Ellis G.L, Brandt T.E. Use of physician extenders and fast tracks in United States emergency departments. Am. J. Emerg. Med. 1997;15:229-232. Hampers L.C, Cha S, Gutglass D.J, Binns H.J, Krug S.E. Fast track and the pediatric emergency department: resource utilization and patients outcomes. Acad. Emerg. Med. 1999;6:1153-1159. Meislin H.W, Coates S.A, Cyr J, Valenzuela T. Fast Track: urgent care within a teaching hospital emergency department: can it work? Ann. Emerg. Med. 1988;17:453-456. Nash K, Zachariah B, Nitschmann J, Psencik B. Evaluation of the fast track unit of a university emergency department. J. Emerg. Nurs. 2007;33:14-20. O’Brien D, Williams A, Blondell K, Jelinek G.A. Impact of streaming “fast track” emergency department patients. Aust. Health Rev. 2006;30:525-532. Pell A.C, Miller H.C, Robertson C.E, Fox K.A. Effect of “Fast track” admission for acute myocardial infarction on delay to thrombolysis. BMJ. 1992;304:83-87. Rajmohan B. Audit of the effect of a fast tracking protocol on transfer time from A&E to ward for patients with hip fractures. Injury. 2000;31:585-589. Rodi S.W, Grau M.V, Orsini C.M. Evaluation of a fast track unit: alignment of resources and demand results in improved satisfaction and decreased length of stay for emergency department patients. Qual. Manag. Health Care. 2006;15:163-170. Sanchez M, Smally A.J, Grant R.J, Jacobs L.M. Effects of a fast-track area on emergency department performance. J. Emerg. Med. 2006;31:117-120. Simon H.K, McLario D, Daily R, Lanese C, Castillo J, Wright J. “Fast tracking” patients in an urban pediatric emergency department. Am. J. Emerg. Med. 1996;14:242-244. Wright S.W, Erwin T.L, Blanton D.M, Covington C.M. Fast Track in the emergency department: a one-year experience with nurse practitioners. J. Emerg. Med. 1992;367-373. 6.4.3

Effecten SEH-arts

De introductie van de SEH-arts is een van de ontwikkelingen op de SEH. In 2000 zijn vijf ziekenhuizen (OLVG Amsterdam, Sint Elisabeth Ziekenhuis Tilburg, Bosch MediCentrum ’s-Hertogenbosch en Catherina Ziekenhuis Eindhoven) begonnen met het aanbieden van een driejarige opleiding tot SEHarts. De SEH arts mag met uitzondering van de door de huisarts verwezen patiënten iedereen die op de SEH komt behandelen. De specialisatie duurt drie jaar en is afgeleid van het opleidingsprogramma in Amerika. Het draagvlak voor deze ontwikkeling was groot. In een enquête gaf 88% van de ziekenhuizen aan dat spoedeisende geneeskunde in Nederland een zelfstandig specialisme kan worden. (De Vries et al, 2001). In 2003 richtten deze ziekenhuizen de Stichting Opleiding Spoedeisende Geneeskunde (SOSG) op met het doel te komen tot een landelijk uniforme opleiding en erkenning van instituten en opleiders. Uit een enquête, gehouden in 2004 bleek dat 14 van de 89 ziekenhuizen een opleiding tot SEH arts hadden (Simons, 2005). In 2004 signaleert de Inspectie het probleem dat de medische deskundigheid op de SEH onvoldoende gewaarborgd is. De inspectie ziet het invoeren van de SEH arts als een van de mogelijke oplossingen van het probleem. Gesteld wordt dat dan wel nodig is dat de opleiding tot SEH arts gestandaardiseerd wordt door het Centraal College Medische Specialismen (CCMS). (Inspectie, 2004).

98

In 2006 hebben achttien ziekenhuizen een driejarige SEH artsenopleiding. Een landelijk uniforme opleiding is er echter nog niet maar de ziekenhuizen houden zich aan de richtlijnen van de SOSG. De NVSHA heeft een curriculum opgesteld en voor goedkeuring voorgelegd aan de Raad voor Wetenschap, Opleiding en kwaliteit van de Orde van Medisch Specialisten. De raad heeft het curriculum afgewezen. Melchior (2007) signaleert dat urgentiegeneeskunde als apart specialisme nog op veel verzet stuit. De chirurgen zijn de enige specialisten die voor de komst zijn van de SEH arts maar dan wel de driejarige opleiding in dienst van de chirurgen zelf. De internisten hebben een eigen oplossing bedacht: zij hebben een nieuw aandachtsgebied in de internistenopleiding ontwikkeld namelijk acute geneeskunde (Melchior, 2007). Ter vergelijking: in Amerika heeft het ongeveer 10 jaar geduurd voordat de spoedeisende geneeskunde een onafhankelijk en erkend specialisme werd. Dit kwam door opgerichte SEH opleidingsinstituten waarbij men merkte dat de kwaliteit van zorg vooruit ging en de afdeling efficiënter ging functioneren (Burg, 2004). Methode Zoekwoorden die in aanmerking komen voor de zoekactie zijn: “emergency physician”, “emergency doctor” en “ED physician”. Pubmed herkent deze zoekwoorden niet als MESH terms. Een open zoekactie leverden geen relevante resultaten op. Via de MESH terms: Hospital emergency services & physicians zijn er twee mogelijk relevante artikelen gevonden. Via Picarta werd er gezocht naar de Nederlandse literatuur met de zoekwoorden: SEH-arts, spoedarts en spoedeisendehulp-arts. Dit leverde vier publicaties op over de ontwikkeling van het specialisme in Nederland. Via de referenties van de artikelen is daar nog een rapport over de acute zorg in Nederland aan toegevoegd. Over de effecten van de SEH arts op de SEH is nauwelijks geschreven. In de zoekmachine Embase is via de zogenaamde Emtree keywords gezocht op emergency physician wat 1 artikel opleverde. Tabel 6.13 Auteur &

Effecten van de inzet van een SEH-arts

Design

Populatie

Setting

Uitkomstmaten

Resultaten

Jaar Eken et

Gerandomiseerd Alle patiënten

Akdeniz University

Betrouwbaarheid:

ECG beoordelingen: K=0,85

al, 2005.

prospectief

met pijn op de

Hospital.

Kappa.

ST segment verhoging: K=0,57.

transversaal

borst en met

onderzoek

een consult van

Dataverzameling:

Voorspellen pijn cardiaal of niet

de cardioloog.

Maart – Augustus

cardiaal: K=0,30.

Ischaemic ECG findings: K=0,36.

2004 Irwani et

Nameting met

Patienten met

Een SEH van een

Door to needle time Door to needle time SEH

al, 2004.

cpntrolegroep

verdenking

ziekenhuis met

(tijd tussen

myocardinfact.

gemiddeld 75000

aanmelden SEH en Door to needle time CCU

bezoekers.

start medicatie).

patiënten: 29 min patiënten: 60 min. P=0,001.

Dataverzameling: Januari December 2001 Maas et

Nameting met

Traumatologie

Catharina

Behandelduur,

Oranje: CZ 26 vs. ± 50 min.

al, 2007.

controlegroep

patiënten

Ziekenhuis

hoeveelheid

Geel: CZ 21 min vs. ± 35 min

Eindhoven (CZ)

aangevraagde

Groen: CZ 15 min vs. ± 25 min.

versus andere

aanvullende

Blauw: CZ 12 min vs.± 20 min.

ziekenhuizen seh-

diagnostiek en

Aanvraag aanvullende diagnostiek

benchmark

aantal patiënten

verschilt per urgentiecategorie

(n=8178).

dat naar huis mag.

tussen de 6 en 46% in voordeel van CZ.

Dataverzameling:

CZ heeft ook hoogst % percentage

November 2005

patiënten dat naar huis mag.

99

Onderzoek naar de effecten van de inzet van de spoedarts is schaars. Wij hebben slechts drie publicaties gevonden. Eken et al (2005) beschrijven de betrouwbaarheid van diagnostiek door een spoedarts in vergelijking met die van een cardioloog. Deze is goed (kappa >0,8) bij de ECG beoordelingen. Bij de andere diagnostiek is er een groter verschil en is de betrouwbaarheid onvoldoende. In cohortstudies van Maas en Irwani wordt een positief effect van de inzet van een spoedarts beschreven op de ‘door to needle’ time bij patiënten met een verdenking op een myocardinfarct (Irwani, 2004) en op behandelduur, aanvullende diagnostiek en ontslag naar huis bij de totale SEHpopulatie (Maas et al, 2007). Literatuur SEH-arts Burg MD. De geest is uit de fles. Medisch Contact 2004;59:287-289. De Vries GMJ, Elshove-Bolk J, Biesbroek DRCM, Blonk MC, Simons MP. Een levensreddend specialisme. Medisch Contact 2001;56;669-672. Eken C, Goksu E, Eray O, Yalcinkaya S. The consistency of emergency physicians’ and cardiologists’ ECG interpretation and likelihood classification of chest pain patients. Int. J. Clin. Pract. 2006;60:1194-1197. Inspectie van de Volksgezondheid. Spoedeisende hulpverlening: Haastige spoed niet overal goed. 2004. Irwani I, Seet C.M, Manning P.G. Emergency physician versus cardiologist- initiated thrombolysis for acute myocardial infarction: a Singapore experience. Singapore Med. J. 2004;45:313-317. Maas M, Thijssen W.A.M.H, Meyden van der W.M, Rooijmans D.F.J, Klay N.H, Veen van der A.H. SEH-arts biedt meerwaarde. Medisch Contact. 2007;62:251-253. Melchior M. Domeinstrijd rond de SEH. Geldzorgen, patiëntenverlies en te hoge ambities. Medisch Contact 2006;61:1612-1614. Simons MP, Elshove-Bolk J, Zwartsenburg MMS, Heijden van der FHWM, Frissen PHJ, Schouten WEM. Vijf jaar opleiding SEH-arts. Medisch Contact. 2005;60:1580-1583.

100

7

Registratiesystemen in de spoedzorg ME van Baar, I van der Wulp, LJ van Veenendaal

7.1

Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de registratiesystemen van de grootste zorgaanbieders in de spoedzorg: de ambulancezorg, de huisartsenposten en de SEH’s. De gegevens zijn ontleend aan jaarverslagen (ambulancesector), interviews met vertegenwoordigers van de Ambulancezorg Nederland en de Vereniging Huisartsenposten Nederland en telefonische enquêtes bij in principe alle SEH’s in Nederland. Achtereenvolgens worden de registratiesystemen in de ambulancezorg (7.2), de huisartsenposten (7.3) en de SEH’s (7.4) besproken. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een conclusie (7.5).

7.2

Ambulancezorg

In de wet op het ambulancevervoer (WAV) is in artikel 19 een informatieverplichting opgenomen. Deze verplichting geldt voor alle Centrale Posten Ambulancevervoer (CPA) Door het Ministerie van VWS is in samenwerking met de koepelvereniging AZN (Ambulancezorg Nederland) in 2003 een beperkte set prestatie-indicatoren vastgesteld. Jaarlijks zet het Ministerie van VWS deze enquête uit bij de Centrale Posten Ambulance (CPA-en). Iedere CPA is verantwoordelijk voor het invullen van de gegevens conform de in 2003 hierover gemaakte afspraken en te retourneren aan het ministerie van VWS. Binnen het ministerie van VWS worden deze gegevens samengevoegd en worden een aantal vergelijkingen worden gemaakt Het totaalbeeld wordt teruggekoppeld met de sector in afstemming met AZN. In die periode is AZN gestart met een Management Informatie traject. Hierbij is afstemming gezicht met de gegevensverzameling van VWS. Zo worden identieke definities gebruikt, waardoor de belasting voor Regionale Ambulance vervoerders beperkt blijft. In 2005 is AZN gestart met een kernset, bestaande uit de volgende onderdelen: • Algemeen • Primair proces (A1 ritten) • Kwaliteit (HKZ certificering) • Personeel en organisatie • Arbeidsomstandigheden • Financieel. Voor de jaren 2006 en 2007 heeft men de kernset uitgebreid, met name met informatie over het primaire proces. Deze omvat nu ook informatie over A2-ritten, B-ritten, Eerste Hulp Ter Plaatse ritten en loze ritten. In bijlage 7.1 is een overzicht opgenomen van Kernset 2007. Het streven is dat vanaf 2008 de Benchmark van AZN alle informatie zal leveren, ook voor VWS. Voor nadere informatie kan contact worden opgenomen met AZN, mw.drs. I. Boers, De ontwikkeling van het elektronisch patiëntendossier (EPD) is een andere ontwikkeling op het terrein van de registratievoering. Hierin wordt registratie van de ambulancezorg verbonden met informatiebronnen bij andere zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen.

101

Vanuit de landelijke koepel worden hiervoor voorwaarden geschapen. Op regionaal niveau zijn er ook verschillende initiatieven. Een voorbeeld hiervan is het project Digitale stroomlijn vanuit de regio Midden-Brabant.

7.3

Registratiesystemen Huisartsenposten

Op de huisartsenposten maakt men zonder uitzondering gebruik van digitale registratiesystemen. De vier meest gebruikte registratiesystemen op de huisartsenposten zijn Labelsoft, Adastra, Hapicon en U-zorg. In deze registraties is de centrale contactregistratie opgenomen. Aanvullende gegevens over aanlopers of visites worden soms nog op papier vastgelegd. Recent is vanuit de Vereniging Huisartsenposten Nederland gestart met de benchmark voor huisartsenposten, de zogenaamde Schatkamer Huisartsenposten. De eerste benchmark is gebaseerd op cijfers uit 2005. In de benchmark staan vier onderdelen centraal: • productie • financiën • kwaliteit • personeel. In het kader van de benchmark worden de volgende gegevens verzameld: • Algemene kenmerken (regiogegevens, huisvesting, vervoer) • Verrichtingen aantal per jaar • Inzet huisartsen • Inzet doktersassistenten, • Inzet chauffeurs (+ auto) • Exploitatiekosten In bijlage 7.2 is een overzicht opgenomen van de items uit de benchmark. In de toekomst wil men de gegevensverzameling over de patiëntcontacten uitbreiden. Hierbij denkt men aan registratie van het burgerservicenummer, de urgentie, de ICPC, de medicatie en de wachttijden telefoon. Als indicatoren voor kwaliteit wordt vooral gedacht aan procesindicatoren, namelijk de responstijd bij spoedlijn, de gemiddelde responstijd, het percentage respons binnen 1 minuut en het percentage autorisatie binnen een uur. Daarnaast denkt men aan de uitkomstindicatoren patiënttevredenheid en enkele indicatoren rond de klachten.

7.4

Registratiesystemen SEH

In het kader van deze voorstudie is een inventarisatie gemaakt van het gebruik van registratiesystemen op de SEH. Uit eerder onderzoek, bijvoorbeeld in het kader van de Meetweken, was duidelijk dat er een grote verscheidenheid in systemen op de SEH bestaat. Daarnaast lijkt er ook veel ontwikkelingen te zijn op het gebied van de registratie. Methode Allereerst is een enquête opgesteld. Vanuit (beleids) literatuur zijn vragen opgesteld rondom contactregistratie. Deze vragen zijn aangevuld met vragen over recente en actuele ontwikkelingen die mogelijk op de spoedeisende hulp (SEH) plaatsvinden, onder andere op het terrein van de triage (zie ook hoofdstuk 6). Vervolgens is een lijst met alle ziekenhuizen van Nederland gemaakt. Deze lijst is samengesteld aan de hand van de internetsite www.ziekenhuizen.nl . Vervolgens zijn de internetsites van alle ziekenhuizen opgezocht om de contactgegevens te achterhalen en vast te stellen welke ziekenhuizen over een SEH beschikken. Met deze informatie is een bellijst opgesteld, waarmee de spoedeisende hulpen telefonisch benaderd zijn in de periode van december 2006 tot en met maart 2007. Per SEH is

102

een vragenlijst ingevuld. Voor fusieziekenhuizen met meerdere SEH-locaties zijn dan ook meerdere enquêtes ingevuld. Resultaten Respondenten Uiteindelijk zijn 90 spoedeisende hulpafdelingen van 110 ziekenhuizen bereikt. In totaal 20 SEH’s zijn niet bereikt. De respons is daarmee 81%. In tabel 7.1 is een overzicht gegevens van de achtergrondkenmerken van de respondenten. Tabel 7.1 Achtergrondkenmerken van respondenten (N=90)

Achtergrondkenmerken

%

Geslacht •

Man

42%

•

Vrouw

58%

Leeftijd: gemiddelde (min-max)

43 (21 – 57)

Functie •

Verpleegkundige SEH

31

•

Teamleider SEH

20

•

Hoofd SEH

32

•

Overige medewerkers

17

Van alle respondenten van een spoedeisende hulp was 32% hoofd van de afdeling. Verder werden de vragen beantwoord door teamleiders (20%) en verpleegkundigen (31%). De categorie ‘overige medewerkers’ bestaat uit personen met de volgende functie: secretaresse, stafmedewerker, zorgcoördinator, poortarts en doktersassistente. Stand van zaken registraties SEH 2007 In tabel 7.2 is een overzicht gegeven van de stand van zaken ten aanzien van registraties op de SEH in Nederland. Tabel 7.2 Stand van zaken registratiesystemen SEH: resultaten telefonische enquête (n=90) Registratiesystemen SEH

%

Naam systeem •

Chipsoft

26

•

Xcare

14

•

Ecare

10

•

Isoft

6

•

Eigen systeem

3

•

Ander systeem

41

SEH module in gebruik

61

Volledig geautomatiseerd systeem

71

Volledigheid registratie Gemiddeld

99

100 %

94

Min – Max

80 – 100

Overige registratiesystemen: •

Traumaregistratie

54

•

LIS

13

•

Anders

8

103

Missende waarden SEH-module (n=1), volledigheid (n=4), overige registratiesystemen (n=1) Het meest gebruikte systeem voor contactregistratie is Chipsoft (26%). Andere veel gebruikte systemen zijn Xcare en Ecare. Binnen de categorie ‘ander systeem’ wordt het meest het ZIS (ziekenhuis informatiesysteem) genoemd. Andere genoemde registratiesystemen zijn: DCC, Hiscom, Ivas, mediscore, pathreg, Pink rocade epd en SAP. Bij 71% van de ondervraagde SEH’s is het contactregistratiesysteem volledig geautomatiseerd en worden er geen papieren statussen meer gebruikt. Er zijn 3 SEH’s die enkel met papieren statussen werken. Het eerste digitale registratiesysteem is gestart in 1991. Veel van de contactregistratiesystemen zijn recent in gebruik. Ruim 50% van de contactregistratiesystemen is 3 jaar of minder operationeel. Ook is men nog bezig met het aanpassen van de systemen. In 2007 is 22% van de SEH’s van plan het contactregistratiesysteem te veranderen. Naast de contactregistratie is gevraagd of men deelneemt aan de Traumaregistratie, LIS registratie of een andere registratie. Ongeveer de helft van de respondenten geeft aan dat men deelneemt aan de regionale traumaregistratie (54%). Daarnaast geeft een klein deel van de respondenten (8%) aan deel te nemen aan andere registraties. Hierbij werden genoemd: losse parameters, prikaccidenten, RTS scores en ligtijden. Traumaregistratie In principe kunnen alle Nederlandse ziekenhuizen deelnemen aan de Landelijke Traumaregistratie. Vanuit elk regionaal traumacentrum wordt de registratie gecoördineerd. In deze registratie wordt de MTOS+ dataset vastgelegd. Dit is de dataset uit de Major trauma Outcome Study, aangevuld met een aantal pre-klinische gegevens (zie bijlage 7.3). In de registratie worden in principe opgenomen alle wegens letsel direct vanaf de SEH klinisch opgenomen of naar een andere kliniek doorverwezen patiënten en alle patiënten die zijn overleden na een letsel in het traject naar het ziekenhuis toe (zogenaamde Death on arrival). In onze enquête gaf 55% van de SEH’s aan mee te doen met de traumaregistratie. Het streven is dat eind 2007 alle ziekenhuizen zijn aangesloten op de landelijke traumaregistratie (Ministerie van VWS, 2006). Letsel Informatie Systeem Naast deze registratie loopt in een aantal ziekenhuizen de registratie voor het Letsel Informatie Systeem (LIS) van Consument en Veiligheid’. In LIS wordt informatie geregistreerd over patiënten die zich melden op de Spoedeisende Hulpafdeling van een ziekenhuis. In 2005 namen 12 SEH’s in Nederland deel, samen een representatieve steekproef va alle academische en algemene ziekenhuizen van Nederland. Op dit moment zijn er 13 deelnemende ziekenhuizen. De volgende gegevens worden bij alle patiënten vastgelegd: • Persoonsgegevens • Binnenkomstgegevens • Diagnose- en behandelgegevens • Ontslag gegevens Daarnaast worden bij patiënten met letsels specifieke informatie over de toedracht van het letsel geregistreerd, uitgesplitst voor de volgende letseloorzaken; verkeersongeval, sportongeval, priveongeval, geweld, automutilatie en poging tot zelfdoding (Consument en Veiligheid, 2006). In deze sector is geen sprake van een landelijke benchmark. Enkele jaren geleden is op kleine schaal door Plexus Medical Group in samenwerking met 7 ziekenhuizen een benchmark gehouden. Gegevens hiervan zijn in principe voor intern gebruik. Ook zijn hierover enkele publicaties verschenen (Rooymans et al, 2006; Maas, 2007).

104

Op dit moment wordt via het ketenoverleg Acute zorg op in een aantal regio’s overwogen deel te nemen aan de meetweek acute zorg, zoals opgezet door het Julius centrum (zie ook Meier et al, 2006; Meier et al, 2005) In andere regio’s is men al gestart met Meetweken. In 2007 worden deze meetweken gehouden in de provincie Utrecht, de regio Gooi en Vecht, de regio Harderwijk en de regio Rijnmond. Daarmee neemt ongeveer twintig van de SEH’s in Nederland dit jaar deel aan een meetweek. Ook zijn er plannen in de regio Noord-West Nederland. Via deze weg is eveneens een benchmark in deze sector realiseren.

7.5

Conclusie

Voor elk van de drie sectoren geldt dat er een aantal verschillende registratiesystemen per sector worden gebruikt. Dit kan de uitwisseling van gegevens bemoeilijken. Echter, in twee van de drie sectoren wordt door een landelijke benchmark vanuit de eigen sector toch concreet gewerkt uitwisseling en monitoren van gegevens. In de ambulancesector is men begonnen met een beperkte basisset in een benchmark. Deze set wordt nu jaarlijks uitgebreid. Bij de huisartsenposten is men recent van start gegaan. Ook hier streeft men naar uitbreiding van items en gebruik van cijfers. Voor beide basissets geldt dat zij in principe voor eigen gebruik zijn. Daarmee zijn deze gegevens niet zonder meer beschikbaar voor onderzoek. In beide sectoren ontbreekt een structurele codering van de diagnose, hoewel men in de HAP wel plannen daartoe heeft. Dit zou een belangrijke stap vooruit betekenen voor het doen van onderzoek naar specifieke patiënten categorieën. Bij de SEH’s is een grote verscheidenheid van systemen, die de uitwisseling daadwerkelijk bemoeilijkt. Er is in deze sector geen sprake van een sectorbrede benchmark of plannen daarvoor. Wel wordt in een aantal regio’s door de uitvoering van een Meetweek een onderlinge benchmark mogelijk. Geconcludeerd kan worden dat men in de ambulancesector en de sector van de huisartsenposten zelf al bezig met het ontwikkelen en verder uitbouwen van registratiesystemen in de vorm van een benchmark. In de sector van de SEH’s wordt daar via de meetweken en de traumazorgregistratie inmiddels ook in toenemende mate gewerkt aan afstemming van registraties en benchmarkactiviteiten.

Literatuur Consument en veiligheid. Letsel Informatie Systeem, Factsheet 2005. Amsterdam, 2006. Maas M, Thijssen WAMH, van der Meyden WM, Rooijmans DFJ, Klay NH, van der Veen AH. SEH-arts biedt meerwaarde. MC 2007: 62: 251-3. Meier M, Smit MCA, van Overbeek, L, van Baar ME, Schrijvers AJP. Vraag en aanbod van acute zorg in de regio Utrecht. Utrecht: Julius Centrum UMC Utrecht, 2006. Meier M, van Baar ME, van Schothorst A, de Bie- de Waal MNA, Schrijvers AJP. Vraag en aanbod van acute zorg in de regio Utrecht. Utrecht: Julius Centrum UMC Utrecht, 2005. Ministerie van VWS. Beleidsvisie 2006-2010. Den Haag, 2006. Rooijmans DFJ, Klay, NH, Gulick G van. Op zoek naar de optimale Spoedeisende hulp. Medisch Contact 2006; 61: 442-4.

105

Bijlage 7.1 Ambulancezorg kernset 2007 Algemeen naam RA V I MKA I regio adres postcode woonplaats telefoonnummer faxnummer emailadres contactpersoon type RA V juridische structuur RA V indien geen RAV aanwezig: verwachte datum waarop dit wel het geval is Meldkamer Ambulancezorg (MKA) aantal aanhangsels aantal standplaatsen en welke totaal aantal uren paraatheid in het dienstrooster in 2006 totaal aantal uren aanwezigheidsdienst in het dienstrooster in 2006 totaal aantal uren piketdienst in het dienstrooster in 2006 aantal inwoners RAV-regio oppervlakte RAV-regio Primair proces A1-ritten aantal A 1-ritten tijdsduur aanname en uitgifte A1-ritten uitruktijd A 1-ritten aanrijtijd A 1-ritten responstijd A 1-ritten (= 2.1 + 2.2 +2.3) aantal A 1-ritten binnen 15 minuten na melding ter plekke % A 1-ritten binnen 15 minuten na melding ter plekke aantal A 1-ritten binnen 8 minuten na melding ter plekke % A1-ritten binnen 8 minuten na melding ter plekke A2-ritten aantal A2-ritten tijdsduur aanname en uitgifte A2-ritten uitruktijd A2-ritten aanrijtijd A2-ritten responstijd A2-ritten (= 2.1 + 2.2 + 2.3) aantal A2-ritten binnen 30 minuten na melding ter plekke % A2-ritten binnen 30 minuten na melding ter plekke aantal A2-ritten binnen 15 minuten na melding ter plekke B-ritten

106

aantal B-ritten aantal B-brengritten dat op de afgesproken tijd aanwezig is (registratie op pilot-basis) gemiddelde wachttijd B-brengritten (registratie op pilot-basis) gemiddelde wachttijd B-brengritten die te laat zijn gearriveerd(registratie op pilot-basis) Eerste Hulp Ter Plaatse ritten (EHTP-ritten) aantal EHTP-ritten Loze ritten aantal loze ritten Productie afspraken 2006: totaal aantal declarabele ritten A 1 + A2 + B afspraken 2006: totaal aantal EHTP-ritten afspraken 2006: totaal aantal kilometers Kwaliteit HKZ-gecertificeerd sinds? indien HKZ-certificering ontbreekt: verwachte datum waarop dit wel het geval is aantal klachten Personeel & Organisatie Formatie beschikbaar personeel in fte totaal aantal werkzame personen (man - vrouw - totaal) (in fte) waarvan: aantal ambulanceverpleegkundigen (man - vrouw - totaal) (in fte) waarvan: aantal ambuliancechauffeurs (man - vrouw - totaal) (in fte) waarvan: aantal centralisten MKA verpleegkundigen (man - vrouw - totaal) (in fte) waarvan: aantal centralisten MKA niet-verpleegkundigen (man - vrouw - totaal) (in fte) waarvan: aantal overig (man - vrouw - totaal) (in fte) beschikbaar personeel in absolute aantallen totaal aantal werkzame personen (man - vrouw - totaal) (absoluut) waarvan: ambulanceverpleegkundigen (man - vrouw - totaal) (absoluut) waarvan: ambulancechauffeurs (man - vrouw - totaal) (absoluut) waarvan: aantal centralisten MKA verpleegkundigen (man - vrouw - totaal) (absoluut) 2.2.4 waarvan: aantal centralisten MKA niet-verpleegkundigen (man - vrouw - totaal) (absoluut) waarvan: overig (man - vrouw - totaal) (absoluut) Leeftijden aantal werkzame personen RAV < 20 jaar (man - vrouw - totaal) aantal werkzame personen RAV 20-25 jaar (man - vrouw - totaal) aantal werkzame personen RAV 25-30 jaar (man - vrouw - totaal) aantal werkzame personen RAV 30-35 jaar (man - vrouw - totaal) aantal werkzame personen RAV 35-40 jaar (man - vrouw - totaal) aantal werkzame personen RAV 40-45 jaar (man - vrouw - totaal) aantal werkzame personen RAV 45-50 jaar (man - vrouw - totaal) aantal werkzame personen RAV 50-55 jaar (man - vrouw - totaal)

107

aantal werkzame personen RAV 55-60 jaar (man - vrouw - totaal) aantal werkzame personen RAV > 60 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV < 20 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV in 20-25 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV in 25-30 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV in 30-35 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV in 35-40 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV in 40-45 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV in 45-50 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV in 50-55 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV in 55-60 jaar (man - vrouw - totaal) leeftijdsverdeling personeel RAV in> 60 jaar (man - vrouw - totaal) In-, door- en uitstroom (mobiliteit) instroom 2006 uitstroom 2006 Diversen aantal dienstjaren < 1 dienstjaar 1-5 dienstjaren 5-10 dienstjaren 10-15 dienstjaren 15-20 dienstjaren 20-25 dienstjaren 25-30 dienstjaren 30-35 dienstjaren 35-40 dienstjaren > 40 dienstjaren CAO welke CAO hanteert de RAV? Arbeidsomstandigheden ziekteverzuimpercentage ziekteverzuim percentage langdurend ziekteverzuim (> 13 weken) ziekteverzuimpercentage langdurend ziekteverzuim (> 26 weken, max. 2 jaar) WIA-instroom in aantal WIA-instroom in % Financieel voorlopige budgetwaarde afgesproken productie 2006 voorlopige budgetwaarden realisatie 2006 voorlopig resultaat 2006 voorlopig bedrag 2004 verbetering spreiding en beschikbaarheid voorlopig bedrag 2005 verbetering spreiding en beschikbaarheid voorlopig bedrag 2006 verbetering spreiding en beschikbaarheid

108

Bijlage 7.2 Benchmarkinformatie Vereniging Huisartsenposten Nederland Dataset 2005 HAP en HDS nummer CTG nummer Plaatsnaam Budget Algemene informatie Regiokenmerken Inwoners per adherentiegebied AWBZ/PI bewoners Patiënten van niet deelnemende huisartsen Toeristen (cf toeslagregel CTG) Aantal rekeninwoners (budget 2005) Zorgconsumptie Aantal HAP'en Norm aantal km2 (RIVM) Aantal km² per HAP / HDS Bevolkingsdichtheid HAP open op alle uren? Indien niet alle uren open, wanneer dan wel? Max. aanrijdtijd enkele reis Gem. snelheid auto Aantal deelnemende HA Aantal niet deelnemende HA Huisvesting Aantal m2 wat wordt gehuurd All-in huurprijs (in euro) Kale huurprijs (in euro) Prijs per m2 (kale huurprijs) Vervoer Vervoertarief per uur (alleen per HDS, in euro) HA rijdt zelf? Overige algemene informatie Achterwacht van toepassing? 17:00 - 18:00 uur doorbelast? Dienst Waarneming Huisartsen mogelijk? Per HDS Voortgang Dienst Waarneming Huisartsen in % Verrichtingen Specificatie aantal verrichtingen per jaar Tel Consulten:HAP en Call Centre

109

Consulten Visites Totaal verrichtingen Consulteenheden Gem. aantal verrichtingen per soort/dienst Gem. TC avond per HAP (17-23 u) Gem. TC nacht per HAP (23-08 u) Gem. TC zaterdag per HAP (08-17 u) Gem. TC zon/feestdagen per HAP (08-17 u) Gem. C avond per HAP (17-23 u) Gem. C nacht per HAP (23-08 u) Gem. C zaterdagen per HAP (08-17 u) Gem. C zon/feestdagen per HAP (08-17 u) Gem. V avond per HAP (17-23 u) Gem. V nacht per HAP (23-08 u) Gem. V zaterdag per HAP (08-17 u) Gem. V zon/feestdagen per HAP (08-17 u) Gem. aantal verrichtingen per soort/dienst Totaal aantal verrichtingen per dienst T-C-V: gem. per avond T-C-V: gem. per nacht T-C-V: gem. per zaterdag T-C-V: gem. per zondag Totaal aantal verrichtingen per dienst Inzet Huisartsen HA UREN: gemiddeld aantal inzet per dienst Gem. aantal uren inzet per avond Gem. aantal uren inzet per nacht Gem. aantal uren inzet per zaterdag Gem. aantal uren inzet per zon/feestdag Gemiddeld aantal uren inzet per dienst HA DIENSTEN: gemiddeld aantal per dienst Gem. aantal diensten op een avond (van 5 uur) Gem. aantal diensten per nacht (van 9 uur) Gem. aantal diensten op een zaterdag (van 9 uur) Gem. aantal diensten op een zon/feestdag (van 9 uur) Gemiddeld aantal diensten per dienst HA UREN: Totaal aantal per dienst per jaar Aantal uren inzet per jaar 's-avonds Aantal uren inzet per jaar 's-nachts Aantal uren inzet per jaar op zaterdagen Aantal uren inzet per jaar op zon/feestdagen Totaal aantal gewerkte uren Totaal aantal uren per dienst Inzet Doktersassistenten

110

DA UREN: gemiddeld aantal inzet per dienst Gem. aantal uren inzet per avond Gem. aantal uren inzet per nacht Gem. aantal uren inzet per zaterdag Gem. aantal uren inzet per zon/feestdag Gemiddeld aantal uren inzet per dienst DA DIENSTEN: gemiddeld aantal per dienst Gem. aantal diensten op een avond (van 6 uur) Gem. aantal diensten per nacht (van 9 uur) Gem. aantal diensten op een zaterdag (van 9 uur) Gem. aantal diensten op een zon/feestdag (van 9 uur) DA huidig aantal diensten per dienst DA UREN: Totaal aantal per dienst Aantal uren inzet per jaar 's avonds Aantal uren inzet per jaar 's nachts Aantal uren inzet per jaar op zaterdagen Aantal uren inzet per jaar op zon/feestdagen Totaal aantal gewerkte uren Totaal aantal uren per dienst Inzet Chauffeurs (+auto) CH UREN: gemiddeld aantal inzet per dienst Gem. aantal uren inzet per avond Gem. aantal uren inzet per nacht Gem. aantal uren inzet per zaterdag Gem. aantal uren inzet per zon/feestdag Gemiddeld aantal uren inzet per dienst CH DIENSTEN: gemiddeld aantal per dienst Gem. aantal diensten op een avond (van 6 uur) Gem. aantal diensten per nacht (van 9 uur) Gem. aantal diensten op een zaterdag (van 9 uur) Gem. aantal diensten op een zon/feestdag (van 9 uur) huidig aantal diensten per dienst CH UREN: Totaal aantal per dienst Aantal uren inzet per jaar 's-avonds Aantal uren inzet per jaar 's-nachts Aantal uren inzet per jaar op zaterdagen Aantal uren inzet per jaar op zon/feestdagen Totaal aantal gewerkte uren Totaal aantal uren per dienst Exploitatiekosten jaarrek 2005 (duiz€) Primaire kosten Honorariumkosten Personeelskosten Personeelskosten overig

111

Vervoerskosten Subtotaal primaire kosten In % van totaal Secundaire kosten Huisvesting Instrumentarium Automatisering Telecom Organisatiekosten Financiële baten en lasten Aanloopkosten Overige kosten en opbrengsten Subtotaal secundaire kosten In % van totaal Totale kosten 2005 en 2004 Kosten per Consulteenheid Exploitatierekening in %

112

Bijlage 7.3 MTOS+ dataset De MTOS+dataset omvat de MTOS gegevens set aangevuld met een aantal pré-klinische gegevens. MTOS staat voor Major Trauma Outcome Study. Aan de hand van de gegevens die zijn opgenomen in deze gegevens set kunnen uitkomstevaluaties worden verricht. Zowel van individuele patiënten als van een groep patiënten. Het betreft de volgende gegevens: Omstandershulp en alarmering • Ongevalstijd; • Meldtijd; • CPA-code en Ritnummer. Plaats ongeval • Postcode/GPS-data. Verplaatsen naar patiënt • Tijdstip uitrijden; • Tijdstip aankomst plaats incident. Beoordelen/triëren patiënten • Informatie over letselmechanisme (stomp/scherp); • Systolische bloeddruk bij aankomst patiënt; • Ademfrequentie bij aankomst patiënt; • (Pediatric) GCS score oogreactie bij aankomst patiënt; • (Pediatric) GCS score verbale reactie bij aankomst patiënt; • (Pediatric) GCS score motorische reactie bij aankomst patiënt; • (Pediatric) GCS score totaal bij aankomst patiënt (wordt door systeem berekend); • GCS qualifier bij aankomst patiënt; • RTS bij aankomst patiënt (wordt door systeem berekend); • Datum/tijdstip RTS bij aankomst patiënt. Verlenen individuele medische hulp (extra muraal) • Tijdstip wegrijden. Vervoer ziekenhuis • Naam patiënt; • Straat patiënt; • Postcode patiënt; • Woonplaats patiënt; • Geboortedatum patiënt; • Geslacht patiënt. Opvang op SEH • Datum/tijdstip binnenkomst patiënt op SEH; • Systolische bloeddruk bij binnenkomst op SEH; • Ademfrequentie bij binnenkomst op SEH; • (Pediatric) GCS score oogreactie bij binnenkomst op SEH; • (Pediatric) GCS score verbale reactie bij binnenkomst op SEH; • (Pediatrie) GCS score motorische reactie bij binnenkomst op SEH;

113

• • • • • • •

(Pediatrie) GCS score totaal bij binnenkomst op SEH (wordt door systeem berekend); GCS qualifier bij binnenkomst op SEH; RTS bij binnenkomst op SEH (wordt door systeem berekend); Datum/tijdstip RTS bij binnenkomst op SEH; Diagnosen volgens AIS; Overplaatsing van; Patiëntnummer; Identificatiecode ziekenhuis.

Intensieve zorg • Aantal dagen IC. Verpleging en ontslag • ISS en TRISS (wordt door systeem berekend); • Outcome (dood/levend); • Datum/tijdstip ontslag ziekenhuis; • Overplaatsing naar; • Obductie (j/n). (Poli-) klinische revalidatie • Outcome (dood/levend).

114

8.

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen

8.1.1. Begrippenkader Er is een voorstel ontwikkeld voor een begrippenkader. De volgende definities worden voorgesteld: Acute zorg: wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen. Dringende zorg: dringende zorg gaat uit van alle medische vragen en klachten als gevolg van een aandoening of een ongeval, waarvan volgens de patiënt behandeling of beoordeling niet langer dan enkele uren tot een dag uitstelbaar is om overlijden of irreversibele gezondheidsschade te voorkomen. Wij rekenen U1 en U2 tot acute zorg en U3 en U4 tot dringende zorg, conform de urgentieclassificatie van de NHG. Het overkoepelend begrip noemen wij spoedzorg. Spoedzorg wordt gedefinieerd als alle acute zorg en dringend zorg omvattend. Acute zorgvraag: als een patiënt/ slachtoffer of omstander om onmiddellijke hulp vraagt in verband met een ervaren of geobserveerde mogelijk ernstige of een op korte termijn levensbedreigende situatie als gevolg van een gezondheidsprobleem of letsel dat plotseling is ontstaan of verergert (conform RVZ, 2003). Triage: Voor internationale publicaties over triage bevelen wij volgende definitie aan: Triage acuity = “Classification of patient acuity that characterizes the degree to which the patient’s condition is life or limb threatening, and whether immediate treatment is needed to alleviate symptoms” (Gilboy et al, 2005) Als Nederlandse definitie wordt voorgesteld: Triage is het formele proces van classificeren van patiënten naar de mate waarin het leven of ledematen worden bedreigd of symptomen verlicht moeten worden. Dit gebeurt bij aankomst van de patiënten of bij binnenkomst van informatie over hen. De classificatie heeft als doelen, dat de patiënten het meest geschikte vervolgtraject doorlopen binnen de vereiste mate van urgentie. Deze definities vormen nadrukkelijk een voorstel. Of definities gangbaar taalgebruik worden bij patiënten, professionals, beleidsmakers en wetenschappers hangt niet alleen af van interne logica van de omschrijvingen en de aanwezigheid van doelstellingen en cruciale kenmerken daarin. Ook beroepscultuur en beroepshistorie hebben invloed op het inburgeren van nieuwe definities. Wij merken op dat de door ons geraadpleegde literatuur een beperkte omvang had. De door ons geformuleerde definities van acute zorg en triage mogen daarom geen keurslijf betekenen voor onderzoekers die aan het programma Spoedzorg gaan deelnemen.

8.1.2 Documentatiecentrum Bij personen en instanties die op enigerlei wijze betrokken zijn bij de keten spoedzorg bestaat grote behoefte aan een digitaal ingericht documentatiecentrum, waarbij op een snelle en accurate wijze relevant onderzoeksmateriaal opgehaald en opgeslagen kan worden. Op deze wijze kan getracht

115

worden het toenemende aantal vragen naar informatie en onderzoeksmateriaal op een simpele wijze te beantwoorden. Deze opslag betreffen officiële publicaties, meetinstrumenten, nieuwste onderzoeksresultaten en “grijze” literatuur zoals rapporten en scripties. Ook relevante contactpersonen, instanties en websites worden genoemd. Op dit moment zijn twee websites in ontwikkeling en die op den duur nauw met elkaar verbonden zullen worden. Een groot aandachtspunt blijft: wie beheert, wie heeft toegang en hoe kan gemaakt worden dat het documentatiecentrum steeds verder wordt ontwikkeld. Vanuit het WOK wordt opgemerkt dat, behalve een beheerder, een begeleidingsgroep zeer wenselijk zal blijven.

8.1.3 Meetinstrumenten Ontwikkeling gevalideerde vragenlijst patiënttevredenheid SEH In Nederlands is geen gevalideerde vragenlijst beschikbaar voor het meten van patiënttevredenheid voor de SEH. Het lijkt waardevol hiervoor aan te sluiten bij de recente ontwikkeling van de Consumer Quality Index. Het Centrum Klantervaring Zorg zal de ontwikkeling van deze nieuwe generatie vragenlijsten coördineren. Ook voor eventuele geïntegreerde spoedposten bestaan op dit moment nog geen gevalideerde vragenlijsten. De nu beschikbare lijsten en bijbehorende thema’s kunnen wel als basis dienen voor het vervaardigen van enquêtes voor vooral de gecombineerde spoedpost. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven als meetinstrument in de spoedzorg overwegen. Gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven wordt slechts zeer beperkt als uitkomst van interventieonderzoek in de spoedzorg meegenomen. Veelal richt men zich op procesuitkomsten. Toch is er een groeiende aandacht voor kwaliteit van levenonderzoek. Bij onderzoek in de spoedzorg moet inclusie van deze meetinstrumenten nadrukkelijk worden overwogen. Richtlijnen voor meetinstrumenten zijn beschikbaar voor letselpatiënten. Hiervoor wordt aanbevolen de EuroQol te gebruiken in combinatie met de Health Utilities Index 3. Kwaliteitsindicatoren voor proces en uitkomst van zorg bij niet-levensbedreigende situaties In projecten rond de ontwikkeling van prestatie-indicatoren voor de keten van spoedzorg wordt een belangrijke voortgang geboekt op dit terrein. Indicatoren zijn of komen beschikbaar voor de structuur van zorg voor de grootste zorgaanbieders en het proces en de uitkomst van zorg bij levensbedreigende situaties, inclusief traumazorg. Kwaliteitsindicatoren voor proces en uitkomst van zorg bij niet-levensbedreigende situaties zijn echter niet meegenomen. In vervolgonderzoek moet worden nagegaan of deze indicatoren reeds beschikbaar en van voldoende kwaliteit zijn om ook dit grote deel van de zorg te kunnen monitoren. Meetinstrumenten Huisartsenposten en Spoedzorg Het Nederlands Kenniscentrum Huisartsenposten en Spoedzorg heeft negen gevalideerde onderzoeksinstrumenten ontwikkeld op de kwaliteit van zorg op huisartsenposten in kaart te brengen. De meeste hiervan worden momenteel, in afstemming met de Vereniging Huisartsenposten Nederland (VHN) en het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) op de Nederlandse huisartsenposten ingezet. Daarnaast bestaat de wens om bij te dragen aan de kwaliteit van zorg op huisartsenposten door een aantal onderzoeksinstrumenten, procedures en trainingsprogramma’s te ontwikkelen. Hierbij ligt accent op aspecten van toegankelijkheid, veiligheid en medische handelen:

1. Toegankelijkheid: meetinstrument om de telefonische bereikbaarheid van huisartsenposten in kaart te brengen

116

2. Toegankelijkheid: Instrument en meetprocedure visite wachttijd en afstand 3. Instrument voor follow up onderzoek in de huisartsenpraktijk: In kaart brengen wat de effecten waren van de gegeven zorg op de SEH en Huisartsenpost. Zoals contactfrequentie met de huisarts, ziekenhuisopnames, veranderd beleid en negatieve effecten van de geleverde zorg. 4. Internationaal peilstation organisatie van de huisartsenzorg zorg buiten kantoortijd. Systeem om doorlopend de organisatie van de huisartsenzorg en spoedzorg buiten kantoortijd te monitoren 5. Landelijk peilstation ketensamenwerking: Systeem om huisartsenposten op de voet te kunnen volgend in hun ontwikkeling ten aanzien van samenwerking met hun ketenpartners. Bedoeling is dat huisartsenposten aan de hand van recente gegevens aangeven wat de ontwikkelingen zijn tav samenwerken met SEH en ambulancediensten. Deze gegevens kunnen dan bv 1x per jaar geactualiseerd worden. Deze gegevens zijn voor alle huisartsenposten beschikbaar zodat met van elkaar kan leren 6. Feed back systeem voor medisch handelen. Om potentiële calamiteiten op te sporen kunnen huisartsen via internet aan de dienstdoende huisartsen terug koppelen wat er met de patiënt is gebeurd. Naast positieve feed back (“U hebt de juiste diagnose gesteld”) kunnen ook onverwachte uitkomsten doorgegeven worden (“achteraf was de heup van patiënt toch gebroken”). Bij aggregeren van de individuele feed back is heel goed mogelijk een indicatie te krijgen hoe het gesteld is met de veiligheid van de zorg op huisartsenposten. 7. Ontwikkelen van een indicatorenset voor telefonische triage: bedoeld om de kwaliteit van de triage te meten en te vergelijken met andere huisartsenposten. 8. Ontwikkelen en evalueren van “spoed standaarden” voor de huisartsenpost in nauwe samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap 9. In samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap en de huisartsenopleidingen implementeren spoedstandaarden en ontwikkelen en evalueren van trainingsprogramma’s voor huisartsen (in opleiding).

8.1.3

Organisatiemodellen

Keten van spoedzorg Vergelijking van de organisatie van de keten van spoedzorg in enkele landen laat diverse verschillen zien. De meerwaarde van het ene model boven het andere is vaak niet onderzocht. Vooral in de ambulancesector is slechts beperkt onderzoek beschikbaar naar de effectiviteit van interventies. Voor de organisatiemodellen op de SEH is een nationale inventarisatie gemaakt. Bij een telefonische enquête werden het meest genoemd de introductie van triage, een SEH-arts, de integratie of samenwerking met de HAP en elektronisch medisch dossier of elektronisch patiënten dossier. In mindere mate werd genoemd de introductie van fast track of een observatie-unit. Een literatuurstudie is uitgevoerd naar de effectiviteit van enkele van deze ontwikkelingen, namelijk van triage, fast track en spoedarts. De effectiviteit van fysieke triage op de SEH is niet aangetoond in gecontroleerde studies. De effectiviteit van telefonische triage is in enkele gerandomiseerde klinische studies aangetoond en ook in andere studies bevestigd. Er is een daling van het aantal huisartsen bezoeken bij een gelijkblijvend aantal SEH bezoeken. Veranderingen in de mortaliteit zijn niet aangetoond. Ook hierbij is aanvullend onderzoek gewenst gezien de grote variatie in bestudeerde interventies, de methodologische kwaliteit en het gebrek aan power in een aantal studies. Ook moet worden opgemerkt dat geen van de onderzoeken is uitgevoerd in een Nederlandse setting. Hoewel vooral de

117

Engelse setting veel op die van Nederland lijkt zijn resultaten van zorgonderzoek niet zonder meer te extrapoleren naar een Nederlandse setting. Voor fast track geldt dat de effectiviteit van deze interventie niet is aangetoond in gerandomiseerd klinisch onderzoek. Echter, in een niet-gerandomiseerde studie, gecontroleerde studie is de effectiviteit voor de wachttijden en verblijfsduur op de SEH wel aangetoond. De effecten op patiëntsatisfactie en gezondheidstoestand (mortaliteit) is slechts in enkele studies onderzocht. Onderzoek naar de effecten van de inzet van de spoedarts is schaars. Wij hebben slechts twee publicaties gevonden. In deze studies met controlegroepen werd een positief effect van de inzet van een spoedarts beschreven op enkele procesindicatoren en een uitkomstindicator. Geconcludeerd kan worden dat nader onderzoek naar de effectiviteit van triage gewenst is. Vanwege het ontbreken van gecontroleerde studies naar fysieke triage ligt hier nu de prioriteit. Ook onderzoek naar de effectiviteit van de inzet van de spoedarts is gewenst gezien de schaarse literatuur en de ontwikkelingen op de Nederlandse SEH’s. Huisartsenposten en Spoedzorg Er werd literatuuronderzoek verricht waarbij organisatiemodellen voor huisartsgeneeskundige zorg buiten kantooruren in Westerse landen in kaart werd gebracht. Hierbij werd een inventarisatie gemaakt van het beschikbare wetenschappelijk onderzoek op de aspecten organisatie, triage, oordeel van arts en patiënt en kenmerken medische zorg. In de gevonden 70 artikelen werden 10 verschillende modellen voor huisartsenzorg buiten kantoortijd onderscheiden. Samenwerkingsmodellen HAP-SEH zijn nauwelijks onderzocht. Wel zijn positieve bevindingen gedaan bij modellen waarbij de huisarts op de SEH werkt. Telefonische triage en advies door verpleegkundigen draagt bij aan efficiente zorg, hoewel er aanwijzingen zijn dat patiënten relatief vaak opnieuw hulp zoeken na telefonisch advies. Telefonische triage en advies door verpleegkundigen is voor zover bekend niet onveiliger dan triage door artsen maar de bewijskracht is zeer beperkt. Een samenhang tussen organisatiemodellen en de kwaliteit van zorg werden niet gevonden. Het level of evidence van de meeste gebruikte artikelen is laag en de onderzoeken hebben veel methodologische minpunten zoals fouten in de selectie van deelnemers, lage respons, laag aantal deelnemers en lage generaliseerbaarheid. Dit is echter ook aan dit onderwerp gerelateerd. Verder blijkt de gevonden literatuur vooral afkomstig uit Engelstalige landen (53 verwijzingen). Het Nederlandse aandeel is beperkt tot 8 artikelen. Het is echter niet mogelijk een “beste” model vast te stellen. Wel is er een tendens richting grootschalige dienstverlening en het meer gebruik maken van telefonische triage en advies. Aanbevolen onderzoek: -Onderzoek naar de veiligheid van de triage, gebruik makend van simulatiepatiënten en case studies en electronische feed back systemen. -Follow-up onderzoek naar efficiency van telefonische triage en advies: welke zorg zoekt de patiënt na telefonische afhandeling van de klacht? -Internationaal peilstation organisatie van de huisartsenzorg zorg buiten kantoortijd. Systeem om doorlopend de organisatie van de huisartsenzorg en spoedzorg buiten kantoortijd te monitoren -Landelijk peilstation ketensamenwerking: Systeem om huisartsenposten op de voet te kunnen volgend in hun ontwikkeling ten aanzien van samenwerking met hun ketenpartners. Bedoeling is dat huisartsenposten aan de hand van recente gegevens aangeven wat de ontwikkelingen zijn tav samenwerken met SEH en ambulancediensten. Deze gegevens kunnen dan bv 1x per jaar geactualiseerd worden. Deze gegevens zijn voor alle huisartsenposten beschikbaar zodat met van elkaar kan leren.

8.1.4. Registratiesystemen

118

Voor zowel de ambulancesector, de huisartsenposten als de SEH’s geldt dat er een aantal verschillende registratiesystemen per sector worden gebruikt. Dit bemoeilijkt de uitwisseling van gegevens. Echter, in twee van de drie sectoren wordt door een landelijke benchmark vanuit de eigen sector toch concreet gewerkt aan uitwisseling en monitoren van gegevens. In de ambulancesector is men begonnen met een beperkte basisset in een benchmark. Deze set wordt nu jaarlijks uitgebreid. Bij de huisartsenposten is men recent van start gegaan. Ook hier streeft men naar uitbreiding van items en gebruik van cijfers. Voor beide basissets geldt dat zij in principe voor eigen gebruik zijn. Daarmee zijn deze gegevens niet zonder meer beschikbaar voor onderzoek. In beide sectoren ontbreekt een structurele codering van de diagnose, hoewel men bij de huisartsenposten wel plannen daartoe heeft. Dit zou een belangrijke stap vooruit betekenen voor het doen van onderzoek naar specifieke patiënten categorieën. Bij de SEH’s is een grote verscheidenheid van systemen, die de uitwisseling daadwerkelijk bemoeilijkt. Er is in deze sector geen sprake van een sectorbrede benchmark of plannen daarvoor. Wel wordt in een aantal regio’s door de uitvoering van een Meetweek een onderlinge benchmark mogelijk. Geconcludeerd kan worden dat men in de ambulancesector en de sector van de huisartsenposten zelf al bezig met het ontwikkelen en verder uitbouwen van registratiesystemen in de vorm van een benchmark. In de sector van de SEH’s wordt daar via de meetweken en de traumazorgregistratie inmiddels ook in toenemende mate gewerkt aan afstemming van registraties en benchmarkactiviteiten.

8.2

Onderzoeksthema’s programma spoedzorg

In het voorstel voor een onderzoeksprogramma in 2005 (Grol en Schrijvers, 2005) zijn de volgende onderzoeksthema’s genoemd voor een onderzoeksprogramma Spoedzorg: A. Perspectief van de patiënt • Preferenties en verwachtingen van patiënten ten aanzien van toegang, telefonische triage, consultatie en huisbezoek • Ervaringen met de ontvangen zorg door patiënten ten aanzien van telefonische of fysieke triage, consultatie en huisbezoek. • Mogelijke risicogroepen waarbij de zorg te kort kan schieten, zoals allochtonen, patiënten op grote afstand, ouderen en chronisch zieken. • Effectieve voorlichting aan patiënten over de toegang tot spoedzorg, over zelfzorg en indicaties voor een appel op de spoedzorg. B. Perspectief van de professional • Ontwikkeling van een hanteerbaar begrippenkader. • Veiligheid van triage. • Professioneel handelen. • Kwaliteitstoetsing, (prestatie)indicatoren, kwaliteitscriteria, visitatie en accreditatie. C. Perspectief van de organisatie • Patiëntenstromen: patiënten- en zorgkenmerken. • Telefonische toegankelijkheid en wachttijden bij hulpverlening. • Afstemming en samenwerking tussen verschillende zorgaanbieders in de keten spoedeisende zorg. • Taakherschikking en differentiatie, inzet nieuwe disciplines. Deze onderzoeksthema’s moeten de kern zijn van een onderzoekprogramma Spoedzorg.

119

120