Een bloedafname Simpel ? Of toch niet? Prof. dr. Ilse Weets Laboratorium Hematologie en Klinische Chemie
Mogelijke foutenbronnen
2
Pre-analytisch - patiëntgebonden - afname - transport - monsterbehandeling
Analytisch - imprecisie, inaccuraatheid - interferenties - malfunctie toestel, analyticus
Post-analystisch - rapportering - interpretatie
10-03-2016
Mogelijke foutenbronnen: patiënt Permanent populatie (origine) geslacht
3
10-03-2016
Invloed van origine op bepaalde parameters
HbA1c: variabiliteit HbA1c is hoger in vergelijking met Caucasiërs: o o o o
Afro-Amerikanen Hispanics Punjabi Sikhs Asiaten
~ 0.8% ~ 0.5% ~ 0.4% ~ 0.3%
• • • • • 4
Kirk et al. Diabetes Care 2006; 29:2130–2136 Likhari T, Gama R. Diabetic Med 2009; 26:1068–1069 Herman et al. J Clin Endocrinol Metab 2009;94 :1689–1694 Kamps et al. Diabetes Care 2010;33:1025-1027 Wolfenbuttel et al. Diabetes Care 2013;36:2931–2936 10-03-2016
Invloed van origine op bepaalde parameters
HbA1c: gebruik in de diagnose van diabetes HbA1c >6.4%
Diabetes
Diagnose
6.4%
HbA1c
Verhoogd risico op diabetes Screening
5.8% HbA1c <5.8% 5
Laag risico 10-03-2016
Invloed van origine op bepaalde parameters
Creatine kinase (U/L)
200
Blank
6
Granulocyten (g/L)
4
Andere creatinine vitamine B12 Lp(a) amylase
3
Sub-Saharan
Blank Sub-Saharan
10-03-2016
Mogelijke foutenbronnen: patiënt Permanent populatie (origine) geslacht
hs cTnI en hs cTnT specifieke cut-off ?
• • • • •
7
Shah AS et al. BMJ 2015 Gore MO et al. J Am Coll Cardiol 2014 Sandoval et al. Clin Chem 2015 Apple FS et al. Clin Chem 2012 Collinson PO et al. Clin Chem 2012
10-03-2016
Mogelijke foutenbronnen: patiënt Permanent populatie (origine) geslacht
hs cTnI en hs cTnT specifieke cut-off ?
• • • • •
8
Shah AS et al. BMJ 2015 Gore MO et al. J Am Coll Cardiol 2014 Sandoval et al. Clin Chem 2015 Apple FS et al. Clin Chem 2012 Collinson PO et al. Clin Chem 2012
10-03-2016
Mogelijke foutenbronnen: patiënt Lange termijn leeftijd zwangerschap roken / gebruik van drugs of alcohol
9
10-03-2016
Invloed van leeftijd op bepaalde parameters
Andere parameters RBC, hemoglobine alkalische fosfatasen lactaat dehydrogenase (LDH) kalium aminozuren/organische zuren 10
10-03-2016
Invloed van roken of alcohol
roken
alcohol
11
10-03-2016
Mogelijke foutenbronnen: patiënt Korte termijn houding inspanning circadiaan ritme Houding van liggend naar staand: Parameter % toename hematocriet 13% RBC 15% cholesterol 10% eiwitten, enzymes 10% aldosterone 15% catecholamines 48% renine 60%
12
10-03-2016
Invloed van inspanning Inspanning, bvb marathon
13
10-03-2016
Invloed van diurnale variatie
Andere cyclische variatie seizoen menstruele cyclus
Andere parameters ACTH, somatotropine, prolactine aldosterone, renine adrenaline, noradrenaline ijzer
14
10-03-2016
Specimen Type specimen kan invloed hebben op het resultaat Voorbeelden - EDTA: enzymen - Stolling: serumeiwitten
15
10-03-2016
Foutenbronnen: specimen/recipient
Vacuüm Te snel optrekken bloed
- hemolyse
Onvoldoende mengen anticoagulans
- 5 à 10 inversies (NIET schudden)
Foutief anticoagulans, overgieten
Foutieve volgorde
16
10-03-2016
Invloed van hemolyse op bepaalde parameters
17
10-03-2016
Oorzaken van hemolyse
G. Lippi, et al. Haemolysis in clinical laboratories, 2008
18
10-03-2016
Invloed van hemolyse op bepaalde parameters
Andere parameters - troponine - insuline
19
10-03-2016
Invloed van hemolyse op bepaalde parameters
3-5 % van alle stalen 39-69 % van alle ongeschikte stalen Diensten: spoedgevallen, intensieve zorgen, pediatrie
UZ Brussel:
20
Prevalentie:
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
vrijdag
zaterdag
Zondag
lichte hemolyse
6.10%
3.98%
5.90%
6.72%
3.57%
5.42%
5.58%
hemolyse
0.32%
0.18%
0.40%
0.54%
1.33%
1.46%
0.70%
sterke hemolyse
0.32%
-
-
0.10%
0.20%
0.42%
-
aantal stalen
1245
1130
1249
1102
981
480
430
10-03-2016
Foutenbronnen: afnametechniek
Patiënt identificatie, patiënt verwisseling, gebrek aan gegevens Lokale factoren - mastectomie (lymfostase bloedcompositie) - infuus Ontsmettingmiddel Garrot > 1 min Armspiercontracties
- hemoconcentratie - pH, lactaat, Mg2+ en K+
Aard van het vaatbed Veneus vs arterieel vs capillair
- glucose in volbloed < glucose in plasma - bloedgassen
21
10-03-2016
Invloed van constrictietijd
Constrictetijd 1 min vs 3 min: Parameter bilirubine cholesterol creatinine creatine kinase ijzer glucose γGT kalium
22
% deviatie +8% +5% -9% -4% +7% -9% -10% +5%
10-03-2016
Foutenbronnen: transport / monsterbehandeling/bewaring
Temperatuur
- vermijd extremen (radiator) - bepaalde parameters moeten op 4°C (ijswater) (NH3, hormonen) - andere parameters mogen niet op 4°C (K+) - geen volbloed in diepvries
Schokken
- vermijden - afstellen buispostsysteem
Afscheiden serum/plasma - glucose , K of (cave WBC) - verwisselingen
23
10-03-2016
Foutenbronnen: transport / monsterbehandeling/bewaring Case report : pseudohyperkaliëmie Meisje 6 jaar 3 weken reeds keelpijn, buikpijn en hoofdpijn bij huisarts: hevige hoofdpijn, petechieën/purpura ASZ Aalst: WBC 600.000/mm3 met 91% blasten transfer naar UZ Brussel Staal 12/jan 9:00
K+ Vitros mmol/L
12/jan 15:37 24
3,0
mechanische cellyse
8,9
12/jan 13:09 12/jan 15:00
3,2
Oorzaak - fragiele leukemische cellen - centrifugatie / buispost
9,1
12/jan 10:57
12/jan 12:00
K+ Bloedgas mmol/L
10,6 3,1 10-03-2016
Foutenbronnen: transport / monsterbehandeling/bewaring
WBC
geen pseudohyperkaliemie bij daling aantal leukocyten
Kalium (mmol/L)
WBC (n*103/mm3)
Case report : pseudohyperkaliëmie
K+ Vitros
K+ bloedgas
25
10-03-2016
Foutenbronnen: transport / monsterbehandeling/bewaring Case report : pseudohypokaliëmie Man 57 jaar 01/2014: diagnose diffuus grootcellig B-cellymfoom 10/2015: op spoed met algemene zwakte koorts sinds 1 week 38°C PLT 100 000 /mm3 Hb 9,6 g/dL WBC 353.000 /mm3 met 97% blasten hypokaliemie: 1,6 mmol/L AML
26
10-03-2016
Foutenbronnen: transport / monsterbehandeling/bewaring Case report : pseudohypokaliëmie
27
Staal
K+ Vitros mmol/L
K+ bloedgas mmol/L
11:50
1,6
?
17:41
1,7
3,1
Literatuur 2 case reports met AML staal op KT + metabole activiteit verbruik van K+ door de WBC
10-03-2016
Foutenbronnen: transport / monsterbehandeling/bewaring K > 7 mmol/L
Hemolyse?
K < 2 mmol/L
Laattijdige ontvangst /centrifugatie?
Correcte afnamebuis? Contaminatie infuus?
controle
Voorgaande waarden
Leukocyten >150.000? Plaatjes >800.000? 28
Bloedgasanalyse 10-03-2016
Foutenbronnen: analytische fase
29
Precisie (reproduceerbaarheid) en accuraatheid (juistheid)
10-03-2016
Foutenbronnen: analytische fase
30
Interferenties hemolyse, lipemie, hyperbilirubinemie heterofiele antilichamen Malfunctie toestel, analyticus
10-03-2016
Foutenbronnen: analytische fase
Critical Care Medicine, Feb 2016:
Directe vs indirecte potentiometrie
31
10-03-2016
Foutenbronnen: post-analytische fase
Rapporteren Interpreteren - Is het resultaat afwijkend? - Is het resultaat verschillend van het vorige resultaat?
p < 0.05 als verschil > 2.8SD
Na+ K+ eiwitten
32
SD Verschil 1 mmol/L 3 mmol/L 0.1 mmol/L 0.3 mmol/L 1 g/L 3 g/L
10-03-2016
Interpretatie van laboratoriumresultaten
33
Referentiewaarden
Analytische variabiliteit - imprecisie, inaccuraatheid - interferenties - malfunctie toestel, analyticus
Biologische variabiliteit
10-03-2016
Referentiewaarden: gezonde personen
Normale verdeling gemiddelde
n gemiddelde ± 2SD: gemiddelde ± 3SD: -3SD
BUITEN 1 op 20 1 op 100
+3SD [analyte]
-2SD
+2SD modus
Niet normale verdeling
n
P2.5 34
mediaan
P50
P97.5
[analyte] 10-03-2016
Referentiewaarden
35
Buiten referentiewaarden Niet noodzakelijk = abnormaal - statistische “outliers” - betrouwbaarheidsinterval op grenzen vb grens 9-50 U/L 95% CI 7-11 en 48-52 - hoe verder buiten de grens, hoe groter de kans op abnormaliteit
10-03-2016
Referentiewaarden
36
Binnen referentiewaarden Niet noodzakelijk = gezond - verschillend van risicovrij vb cholesterol streefwaarden - overlap gezonden/zieken
10-03-2016
Besluit Klinische Biologie mogelijke foutenbronnen pre-analytisch patiëntgebonden afname
analytisch post-analytisch
37
10-03-2016
Vragen ?
38
10-03-2016
