Diagnostiek en behandeling van biologische klok stoornissen bij pubers: ervaringen en consequenties
Dr. M.G. Smits, neuroloog
Ziekenhuis Gelderse Vallei Ede Polikliniek voor slaap-waak stoornissen en chronobiologie
Melatonine poli Ploegendienst poli
Kinderslaap poli
Whiplash poli
Polikliniek voor Slaapwaakstoornissen en chronobiologie
ME poli
Puberslaap poli
Slaapstoornissen bij blinden
Patiëntenzorg
Wetenschappelijk onderzoek
slaap-waak stoornissen en chronobiologie
Thomas, 16 jaar • Functioneert totaal niet meer • Gaat niet meer naar school
‒ Moe, slaperig, komt s morgens zijn bed niet meer uit ‒ s avonds en s nachts erg actief.
• Ouders hebben geen grip meer op hem • Ontkent gebruik van drugs • Vraagstelling psychiater: ‒ zou het functioneren overdag kunnen verbeteren als hij beter slaapt?
school carière • Basis school: geen problemen
‒ Advies vwo / gymnasium • Brugklas (15 minuten fietsen): ‒ Goede cijfers ‒ Komt nogal eens te laat op school
• Klas 2 VWO plus
‒ Vijven en zessen ‒ Komt nogal eens te laat op school
• Klas 3 HAVO: ‒ ‒ ‒ ‒ ‒
Vieren en vijven Nergens in geïnteresseerd Vaak te laat, of niet naar school Met kerstmis naar 3 MAVO Pasen: nergens zin in.
• Psychiater: geen depressie, flink ondergestimuleerd
school carière
(vervolg)
• Over naar 4 MAVO
• Herfstvakantie in 4 MAVO:
‒ mist vaak de eerste 3 lesuren ‒ Brutaal tegen leraren ‒ Ontregelt computers van de school • Wordt van school verwijderd
• Psychiater:
‒ Biologische klok stoornis??? ‒ Start speciaal onderwijs
Onderzoek slaap en biologische klok: • Slaaptijden ‒ Slaap logboekje ‒ Evt. actigrafie
• Tijdstip waarop de melatonine productie op gang komt
Melatonine
Melatonine en slaap-waakritme Melatonine pg/ml 200
100
0.5
Melatonine 10 uur na melatonin onset
Licht s avonds
Licht s morgens
Melatonine 5 uur vóór melatonin onset
20:00
24:00
Lewy et al. Science 8:00 (1980),210:1267-9
www.melatoninecheck.nl
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Dim light melatonin onset
normaal patiënt
tijd
15
13
11
9
7
5
3
1
23
21
(DLMO)
19
17
melatonine (pg/ml)
24-uurs speeksel melatonine curve
conclusie slaap onderzoek: Fors uitgestelde slaap fase syndroom
Behandeling: • Regelmaat ‒ Versterking van zeit gebers (time cues) • bed tijden • maaltijden • sporten
• Licht • Melatonine (5 uur vóór DLMO)
Beloop • • • •
Half jaar speciaal onderwijs 5e klas HAVO 6 VWO 2011: eindexamen VWO
Samenvatting: • sterk afnemende school prestaties • Toegeschreven aan puberaal gedrag • Echte oorzaak: slaap-waak ritme niet meer overeenkomstig eisen van de maatschappij. • Op het nippertje gered door de biologische klok beter af te stellen
Slaapstoornissen bij Nederlandse adolescenten
Aantal adolescenten met slaapstoornissen verwezen naar een slaapcentrum n=3223 700 600
aantql
500 400 Reeks1 300 200 100 0 2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
jaar
In 5 jaar toename 300 %
Belangrijkste slaapklacht van adolescenten verwezen naar een slaapcentrum
n=3223 2% 2% 5%
moeite met 's avonds in slaap vallen grote moeite met wakker worden
15%
8% m oeite m et w akker w orden 'm orgens
moeite met in slaap vallen 's avonds 68%
overdag gemakkelijk in slaap vallen s nachts vaak wakker worden onrustige benen (restless legs) hevig snurken
76 %: mogelijk biologische klok stoornis !
volwassenen met slaapstoornissen verwezen naar een slaapcentrum N= 30655
adolescenten met slaapstoornissen verwezen naar een slaapcentrum
N=3223 n=3223 2% 2% 5%
moeite met 's avonds in slaap vallen grote moeite met wakker worden
15%
overdag gemakkelijk in slaap vallen s nachts vaak wakker worden
8% 68%
onrustige benen (restless legs) hevig snurken
38 %:
76 %:
mogelijke biologische klok stoornis
mogelijk biologische klok stoornis !
Oorzaken van biologische klok stoornissen: • veranderde dagindeling: ‒ Jetlag ‒ Ploegendienst ‒ leefwijze
• Trauma ‒ Beschadiging anatomie van de hersenen ‒ Psychotrauma
• genetisch
leefwijze van pubers?
25 leerlingen Helen Parkurst Almere (bovenbouw HAVO-VWO): • Naar bed: 24:00h. ‒ 0:30h.: 81 % • In slaap: 0:30h.-1:30h.: 75 % • s morgens met grote moeite wakker: 80 % • Slaapduur 6- 8 uur: 82 %
Waarom zo laat naar bed? • Werk vroeg in de avond (vakken vullen) • Internet / telefoon • Ouders vinden het prettig als ik rustig boven ben • Ik hoef morgen toch niet vroeg op (eerste lesuur/uren vrij geroosterd)
Wat kan de school doen om de biologische klok van leerlingen in het gareel te houden? • Lessen iedere dag op de zelfde tijd laten beginnen ‒ Voorkeur begin lessen: rond 9:00 uur. ‒ Daglicht in lokalen, m.n. s morgens
• Alarm slaan bij leerlingen die vaak te laat komen: ‒ Waarschijnlijk biologische klok stoornis. ‒ Verwijzen naar gespecialiseerd slaapcentrum
Slaapstoornissen bij pubers: • Sterk toenemend probleem in Nederland • Ernstig miskend!!!! • Epidemie in Portugal ‒ Waarschijnlijk ook in Nederland
• Goed behandelbaar mits tijdig herkend • Slaap is enorm belangrijk voor de ontwikkeling, met name bij middelbare scholieren
Slaapstoornissen bij pubers • Preventie: ‒ Strak slaap waak-ritme ‒ Na 21:00 uur geen geestelijk / lichamelijke zware inspanning ‒ Vaste (middelbare) school tijden ‒ Vaak te laat op school: DLMO meten! (www.melatoninecheck.nl)
Slaapstoornissen bij pubers • Behandeling:
‒ Strak slaap-waak ritme ‒ Gordijnen open s morgens ‒ Melatonine 3-5 uur vóór de DLMO • N.B. Proefbehandeling met melatonine zonder eerst de DLMO te meten:
(www.melatoninecheck.nl) doctors delay van 3 maanden !!!
Slaapstoornissen bij pubers • Onderzoekslijnen:
‒ Observationeel onderzoek:
• Prevalentie (vgl met Portugal en Noorwegen • Red flags • Risicofactoren (ADHD? Gezin?)
‒ Preventie ‒ Behandeling:
• Randomized Placebo Controlled trial Melatonine vs placebo vs licht
???
