Handleiding
Dossier Patiëntbrief
In Norma is voor coassistenten in het dossier van de Inwendige/Long/MDL is een formulier voor de patiëntbrief toegevoegd. Dit formulier is gemaakt om coassistenten de mogelijkheid te geven gegevens van de patiënt te registreren. Op basis van deze gegevens kan de supervisor of de zaalarts een brief genereren die aan de patiënt mee kan worden gegeven bij het ontslag.
Dit document beschrijft de stappen die door de coassistent genomen moeten worden om de gegevens te registreren. Daarnaast beschrijft het de stappen die door de supervisor moeten worden genomen om de brief te genereren en definitief te maken waardoor ze in de AMC Zorg Desktop zichtbaar worden.
N.B. Het proces van het registreren van de gegevens door de coassistent en het genereren van de brief is gescheiden. Het is in het AMC niet toegestaan dat coassistent brieven genereren. Dit dient gedaan te worden door een arts.
Het maken van een patiëntbrief In principe wordt voor iedere patiënt een patiëntbrief gemaakt. Dit is een brief in begrijpelijk Nederlands aan de patiënt geschreven. De brief zal bij ontslag aan de patiënt meegegeven en mondeling worden toegelicht door de co-assistent en/of supervisor.
Begrijpelijke taal De patiëntbrief wordt in begrijpelijke taal voor de patiënt opgesteld: Leg medische termen in begrijpelijk Nederlands uit. Denk bijvoorbeeld aan een longontsteking in plaats van pneumonie of suikerziekte in plaats van diabetes. De medische term vul je in onder het kopje medische term voor deze aandoening. Ga er bij het schrijven uit van mavo niveau van de patiënt. Maak gebruik van eenvoudige en korte zinnen. Het opstellen van lijstjes zijn behulpzaam. Benadruk belangrijke onderwerpen met Bold. Maak expliciet wat je onder aandachtspunten verstaat: als een patiënt moet bellen bij koorts, welke temperatuur versta je er dan onder? 38,5С? Dit klinkt logisch, maar voor veel mensen is een lagere temperatuur al koorts. In principe is na ontslag de huisarts degene met wie de patiënt contact op moet nemen na ontslag. Het telefoonnummer is te vinden op het ponsplaatje van de patiënt.
Beschrijf in het kort de toestand van de patiënt ten tijde van ontslag bij het verplichte veld ‘Gegevens bij ontslag’. Vul alle verplichte velden in.
Bij opname Bij opname kan al een deel van de patiëntbrief worden ingevuld: reden van opname, medische term aandoening en voorgeschiedenis.
Tijdens de visite Twee dagen voor de geplande ontslagdatum kan de brief grotendeels afgeschreven worden. Bespreek tijdens de artsenvisite de informatie over leefregels, voeding en verzorging die moet worden opgenomen in de brief. De verpleegkundige heeft kennis van deze onderwerpen. Van de nazorg die de patiënt krijgt is de verpleegkundige op de hoogte. In het verpleegkundig dossier kun je hier ook meer informatie over terug vinden.
Goedkeuring arts-assistent De patiëntbrief moet geaccordeerd worden door de zaalarts, voordat deze definitief gemaakt kan worden.
Patiëntbrief bespreken met de patiënt De patiëntbrief vormt de basis voor het ontslaggesprek met de patiënt. Denk er aan om eventueel ook de mantelzorger uit te nodigen voor het ontslaggesprek. Bespreek met de zaalarts wie het gesprek zal doen.
PROCO-onderwijs Voor het proco-onderwijs is het mogelijk om in plaats van een anamnese gesprek een ontslaggesprek op te nemen.
Beoordeling De brieven worden beoordeeld door de supervisor. Beoordelingscriteria zijn de aanwezigheid van de brieven en de inhoud van de brief op volledigheid en begrijpelijkheid.
Datum : 16 mei 2011 Auteur : M.M. Langemeijer Versie : 1.5
2
1. Het registreren van data door de coassistent voor de brief 1. Om Norma te openen dient u eerst de AMC Zorg Desktop (AZD) te openen en in te loggen. 1 1
2. Vervolgens zoekt en selecteert u de patiënt waar u de gegevens voor wilt registreren.
2 2
3. Klik dan op het Statusvoering menu item onder Invoer in de AZD. Norma opent en de
2 2
correcte patiënt is direct zichtbaar.
2 2
4. Controleer het specialisme: Norma is nu geopend en aan de linkerkant ziet u een lijst van formulieren. Waarschijnlijk ziet u alleen de formulieren van het specialisme waar u op dat moment uw coschap loopt. Om anders bij het dossier “Inwendige/Long/MDL” te komen zult u een alias moeten gebruiken. Voor het gebruik van een Alias, zie bijlage 1. 5. Klik op statusvoering icon in patiëntenscherm Norma om bij de verschillende dossiers van de patiënt te komen.
5
4
6. Klik vervolgens aan de linkerkant op “Brief samenstellen patient”. Een formulier als hieronder verschijnt.
6
3 2
7. Als de velden nog gevuld zijn van een eerder bezoek, dan dien je eerst op ‘Nieuwe instance’ geklikt te worden. Nu kan het formulier ingevuld worden. 7.1 Vul de afdeling in (bij voorkeur door een standaard tekst te gebruiken. De standaardteksten kunt u zien door met de rechtermuisknop naast “Afdeling” te klikken. 7.2 Vul uw naam in bij “Coassistent”. 7.3 Vul de naam van uw supervisor in bij “Supervisor”.
7
7.1
7.2 7.3
7.4 Vul naar gelieve de andere velden in.
7.4
4 3
2
8. Na alles ingevuld te hebben, kies rechtsonder voor “Bewaar”. Het is aan te raden regelmatig “Bewaar” te klikken om geen gegevens kwijt te raken mocht het uitvallen. Let op: muteren van gegevens is mogelijk tot 10 dagen na aanmaken van de brief.
8
Als coassistent bent u nu klaar met Norma. U moet nu een bevoegde arts vragen de brief voor u te generen, te controleren, te printen, en op te slaan. Hieronder wordt beschreven hoe de arts dit kan doen.
5
2. Het genereren, controleren, printen en opslaan van de brief door de arts 1. Om Norma te openen dient u eerst de AMC Zorg Desktop (AZD) te openen en in te loggen. 2. Vervolgens zoekt en selecteert u de patiënt waar u de gegevens voor wilt registreren. 3. Klik dan op het Statusvoering menu item onder Invoer in de AZD. Norma opent en de correcte patiënt is direct zichtbaar. 6. Controleer het specialisme: Norma is nu geopend en aan de linkerkant ziet u een lijst van formulieren. Waarschijnlijk ziet u alleen de formulieren van het specialisme waar u op dat moment werkzaam bent. 4. Klik op statusvoering icon in patiëntenscherm Norma om bij de verschillende dossiers van de patiënt te komen.
5
4
6
6. Lab en/of Medicatie gegevens in brief opnemen 6.1 ‘Haal medicatie op’, selecteer gewenste gegevens en klik op ‘Klaarzetten: Brief’
6.1
6.1
7
6.2 Labgegevens in brief opnemen
‘Selecteer gewenste gegevens en ‘Zet klaar voor brief’.
6.2 6.2
7. Klik onder “Brieven en formulieren” op Maak brief Of maak gebruik van de sneltoets Ctrl+B
7
8. Kies bij het lijstje ‘Behandelaar’ de naam van de supervisor. Deze naam verschijnt bij de brief in de AZD. 9. Selecteer het type brief. 10. Voeg binnen het vak “Verzendlijst” de geadresseerde toe door op Voeg toe te klikken. Vaak is dit alleen de huisarts. U moet op “aan patiënt” klikken om die toe te voegen. 11. Verwijder geadresseerden door deze te selecteren en op Verwijder te klikken.
8 6
12. Lab en/of medicatie aanvinken die u heeft klaargezet voor de brief. 13. Om de brief te maken, klik op “Start tekstverwerker”.
8
9
12
10
13
11
9 6 9 6
14. Pas naar gelieve tekst aan in het Word-document dat nu is geopend. Let op! Denk hierbij aan de allergiegegevens die in de AMC Zorg Desktop zijn geregistreerd. 14.2 De allergiegegevens zijn te vinden door op het ACI icoon te klikken in de AZD. 14.3 Op het scherm dat nu verschijnt, staat een lijst van allergieën. Door rechtsonder op “naar Klembord” te klikken, kopieert u die lijst. Door dan in de brief de gegevens te plakken onder het kopje “Allergieën” staan de allergieën op de juiste plaats.
14.2
14.1
15. Sla de brief op door het op het icoontje te klikken.
15
10
16. Nadat u Word hebt afgesloten, verschijnt Norma weer. Via de nieuw verschenen knoppen, kunt u de brief nu printen. Heeft u meerdere geadresseerden dan kunt u direct alle exemplaren afdrukken.
LET OP: u kunt de brief verzenden naar de huisarts als er @ achter de naam van de huisarts staat, zie 3. Het elektronisch versturen van de brief naar de huisarts via Norma – Edifact.
16
17. Maak brief definitief door het vinkje te zetten (dan is brief ook in de AZD zichtbaar)!
18
17
18. Klik nu op “Klaar” rechts onderin. De brief is nu klaar en kan mee met de patiënt en doorgestuurd worden naar de huisarts via Norma - Edifact. Let op dat de brief mondeling wordt toegelicht door de co-assistent.
11
3. Het elektronisch versturen van de brief naar de huisarts via Norma - Edifact Via EDIFACT kunnen de brieven uit Norma rechtstreeks naar huisartsen gestuurd worden. Niet alle huisartsen kunnen de brieven via EDIFACT ontvangen. Zij zullen de brieven via de traditionele brievenpost moeten blijven ontvangen.
In het ZIS en Norma is vastgelegd of een huisarts de brieven elektronisch kan ontvangen. Hieronder zal stapsgewijs beschreven worden hoe het brieven proces zal gaan verlopen.
1. Genereer een brief volgens de gebruikelijke procedure via Brieven maken en wijzigen. 2. Zet de gewenste artsen op de verzendlijst. 3. Volg het gebruikelijke accordatie proces door de arts. 4. Zet vinkje bij “Brief is definitief” wanneer brief geaccordeerd is. 5. Ga naar het tabblad Bestaande brief wijzigen. 6. Om de brieven via EDIFACT te verzenden klik op Elektronisch verzenden.
12
Wanneer er artsen op de verzendlijst staan die brieven via EDIFACT kunnen ontvangen (te herkennen aan @ achter de naam op de verzendlijst) wordt onderstaande melding gegeven.
Wanneer er artsen op de verzendlijst staan die alleen brieven op papier kunnen ontvangen wordt onderstaande melding gegeven.
Wanneer een Norma brief wordt afgedrukt en voor één van de artsen op de verzendlijst staat de EDIFACT instelling EDIFACT bericht aanmaken of Zowel als EDIFACT als op papier verzenden wordt onderstaande melding gegeven.
13
Bijlage 1: Het gebruik van de alias Wisselen van dossier (alias gebruik)
3
4
1 2
Wanneer een gebruiker in meerdere dossiers mag registreren en/of brieven maken zal naar het andere dossier geswitcht moeten worden om hierin te registreren of een brief voor aan te maken. Dit switchen gaat door middel van een zogenaamde alias te gebruiken.
Stappen
1. Klik met de rechter muisknop op de gebruikersnaam rechtsonder in de hoek.
2. Kies vervolgens de optie ‘Wissel naar alias’ en selecteer daar de regel waar uw “Naam - <dossier>” staat (in dit voorbeeld NEC van het neurochirurgie dossier). 3. Start het dossier via het Start EMD icoon
4. Rechts boven in het window kan gezien worden welk dossier op dit moment actief is.
14 11
Bijlage 2: Voorbeeld patiëntbrief Mevr. J.X.X.X. Dompelaar-Groot Meibergdreef 1 1105 AZ Amsterdam Zuidoost AMC Meibergdreef 9 Postbus 22660 1100 DD Amsterdam www.amc.nl Amsterdam, 12 januari 2012 Patiëntnr: BSN: Geboren: Huisarts:
007766544 123123123 12-12-1912 Dhr. J.C. Schuur Kleverlaan 2, 1088 WW AMSTERDAM
Betreft: Informatie voor patiënt over opname
Geachte mevrouw Dompelaar-Groot, Tijdens een opname in het ziekenhuis gebeurt er veel. In deze brief geven wij u de belangrijkste informatie mee, zodat u die thuis nog eens kunt doorlezen. Wij adviseren u om deze brief mee te nemen bij de bezoeken aan uw huisarts of specialist. Opnameperiode: U was in het AMC opgenomen van 12-12-2011 tot 10-01-2012. U verbleef op de afdeling: F7 Zuid Inwendige Geneeskunde. Meibergdreef 9 1105 AZ Amsterdam Tel: 020 5663064 Fax: 020 5669223 Reden van opname: U bent opgenomen geweest op de algemene interne afdeling, omdat u van de trap was gevallen en daarbij uw rechter schouderblad heeft gebroken. Op de eerste hulp is toen vastgesteld dat u een dubbelzijdige longontsteking had. U had eigenlijk ook al wel klachten van kortademigheid, moeite bij inspanning en koorts met koude rillingen sinds u de maandag ervoor uit Libanon
terugkwam. Ook was uw suikerziekte sterk ontregeld, met erg hoge glucosewaardes. Tijdens uw verblijf bleek dat u ook een urineweginfectie had. De medische term voor deze aandoening is: 1. Scapulafractuur na val van de trap 2. Pneumonie beiderzijds 3. Hyperglykemie bij DM 2 4. Urineweginfectie Belangrijk in uw voorgeschiedenis is: U heeft suikerziekte nu sinds ongeveer 20 jaar. Verder heeft u in het verleden een infarct doorgemaakt van uw kleine hersenen. In september heeft u bij een val uw rechter bovenarm gebroken, waarvoor u in januari 2011 geopereerd bent in het Flevoziekenhuis. Allergieën: Niet bekend. Tijdens uw opname zijn de volgende onderzoeken uitgevoerd: Op de eerste hulp zijn verschillende onderzoeken gedaan. Een longfoto liet zien dat u in beide longen een longontsteking had. Verder werd er een CT-scan gemaakt, waarop de breuk in het rechter schouderblad werd gezien. Longemboliën en andere breuken werden uitgesloten, ook had u geen hersenschade overgehouden aan de val. Er werden kweken afgenomen van het bloed en de urine, waaruit bleek dat u naast de longontsteking ook een urinewegontsteking had. Uw glocosewaardes werden in de gaten gehouden. De neuroloog heeft u nog onderzocht om late hersencomplicaties uit te sluiten, die er niet waren. Tijdens uw opname heeft de volgende behandeling plaatsgevonden: U heeft antibiotica gekregen, die tegen de longontsteking en tegen de urinewegontsteking werkten (ceftriaxon 2 gr 1 keer per dag via het infuus). Verder heeft u pijnstilling gekregen in de vorm van paracetamol (4 keer per dag 1000 mg) en morfine injecties (maximaal 2 keer per dag 2,5 mg). Ook heeft u een aangepast insulineschema gekregen. U heeft een sling gekregen voor uw rechter arm, om het gebroken schouderblad aan te laten groeien. Samenvatting van de opname: Concluderend had u een dubbelzijdige longontsteking, een urinewegontsteking, een gebroken schouderblad en ontregelde glucosewaardes, waarvoor u bent behandeld met antibiotica en een aangepast insulineschema. U draagt een sling om het schouderblad rustig te laten helen.
Aandachtspunten voor thuis: Indien de pijn verergert, of u krijgt meer last van hoesten, kortademigheid of koorts kunt u de huisarts inschakelen. Medicatie voor thuis: Paracetamol tablet 500mg, 3x Daags 500 mg.
Adviezen voor eten en drinken: Volgens de afspraken die u gemaakt heeft met de diëtiste. Adviezen voor dagelijkse activiteiten: Het is heel belangrijk dat de glucosewaarde in uw bloed stabiel blijven. Blijf daar dus goed op letten. Het kan gebeuren dan uw bloedsuikerwaarde weer te hoog wordt, dit kan komen door: - Onvoldoende dosering van de medicatie (insuline of orale tabletten) - Te veel gegeten (koolhydraten) - Te weinig lichaamsbeweging - Andere ziektes - Stress Verder mag u zoveel met de arm bewegen als de pijn toelaat, en is het verstandig zoveel mogelijk uit bed te komen om weer aan te sterken. Nazorg geregeld vanuit het ziekenhuis: U heeft volgende week dinsdag 17 januari om 14.00 uur een afspraak met de fysiotherapeut. Deze zal u ondersteunen in de revalidatie van het gebroken schouderblad. De volgende afspraken zijn met u gemaakt: Op 8 februari 2012heeft u om 11.00u een afspraak op de poli orthopedie. Gegevens bij ontslag: Temperatuur: 36.5 Pols: 68 Bloeddruk: 110/60 Gewicht: 73.8 Lengte: 1.76 Waar kunt u terecht met vragen? Contact met het ziekenhuis Binnen twee dagen na ontslag belt een verpleegkundige van de afdeling u op om eventuele vragen of onduidelijkheden te bespreken. De verpleegkundige neemt zo nodig contact op met uw specialist. Contact met de polikliniek Als u een controle afspraak heeft met de polikliniek, neem dan bij vragen die niet kunnen wachten tot deze afspraak contact op met de polikliniek (020-566 321). Contact met de huisarts Als u geen controle afspraak heeft met de polikliniek, neem dan bij vragen of problemen contact op met uw huisarts. Bij problemen buiten kantooruren neemt u eerst contact op met de centrale doktersdienst. De (dienstdoende) huisarts beoordeelt of contact met het ziekenhuis nodig is.
Vragen over medicijnen Als u vragen over het gebruik, de werking of eventuele bijwerkingen van medicijnen heeft, neem dan contact op met uw huisarts. De huisarts overlegt zo nodig met het ziekenhuis. Heeft u thuis nog medicatie die u niet meer hoeft te gebruiken? Lever deze in bij de apotheek. Dit voorkomt verwarring. Zijn uw medicijnen bijna op? Vraag dan een herhalingsrecept aan uw huisarts. Informatie over nazorg Op de website van het AMC vindt u een link naar antwoorden op veelgestelde vragen bij ontslag uit het ziekenhuis: www.amc.nl/nazorg
Met vriendelijke groet,
Lieke Verweij, coassistent Mede namens
C.M.M. Beurskens, supervisor
cc: Schuur, J.C.
