Dopady úhradových vyhlášek na ambulantní lékaře MUDr. Lubomír Nečas Předseda okresního sdružení ČLK Zlín
Vyhláška č. 550/2005 Sb. n
n
Kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění včetně regulačních omezení pro 1. pololetí 2006 Vyhláška se vydává tehdy, pokud nedojde k dohodě o cenách mezi poskytovateli zdravotní péče a zdravotními pojišťovnami
Vyhláška č. 550/2005 Sb.
n
I když došlo k dohodě mezi segmentem praktických lékařů a zdravotními pojišťovnami, tuto dohodu ministerstvo zdravotnictví zrušilo a vydalo 21. prosince 2005 úhradovou vyhlášku.
Cíle vyhlášky 550/2005 Sb. („úhradová vyhláška“) n
n
n
zastavit nárůst čerpání zdravotní péče zastavit nárůst nákladů na léky zastavit nárůst nákladů na laboratorní vyšetřovací metody
Lze zastavit nárůst čerpání zdravotní péče? n
n
n
n
Je nutno vzít v úvahu trend v naší společnosti: Celá společnost se snaží prodlužovat věk občanů – k tomu směřují nejen programy zdravotnické ( soc., ekolog.,hygien.,…) Stárnutí populace vede ke zvyšování nákladů na zdravotnictví – starší občané čerpají podstatně více ze zdravotní péče. Nové vyšetřovací metody i nové léky jsou i nákladnější.
Regulace v úhradové vyhlášce pro ambulance praktických lékařů n
n
n
maximálně 103% úhrady za vykázanou péči ( srovnatelné období je pololetí 2005). Byla však zrušena bonifikace pro dobré praxe lékařů, která byla u některých ordinací 5-7%. ( srovnání s celostátními a okresními průměry nákladovosti ordinací, léky, indukovaná péče, sanitky, plnění preventivních programů,…). Výsledek: u dobrých praxí tedy pokles za vykázanou zdravotní péči o 2 – 5%.
Regulace v úhradové vyhlášce pro ordinace praktických lékařů n
n
Limit 98% úhrady za léčivé přípravky a zdravotnické potřeby ve srovnatelném čtvrtletí 2005. To co bude předepsáno nad limit, ve 100% uhradí praktický lékař ze svých osobních příjmů.
Jak praktický lékař reagoval na limit v předpisu léků a zdrav. materiálu ? n
Začal předepisovat léky levnější, většinou nemoderní (mohou mít více vedlejších účinků, nemusí se dobře snášet, mohou mít menší účinnost, musí se brát častěji, hladina léků v organismu kolísá, efekt léčby není dostatečný) = přímý dopad na pacienta)
Jak praktický lékař reagoval na limit v předpisu léků a zdrav. materiálu ? n
Přestal předepisovat léky, které si pacient může koupit v lékárně bez předpisu ( masti, kapky, Paralen, Brufen,…) nebo předepíše recept a označí, že lék si hradí pacient. Lékař je pak obviňován pacienty, že je diskriminuje, protože podle lékové vyhlášky tyto léky má hradit ZP pokud je po posouzení lékařem indikovaná léčba.
Jak praktický lékař reagoval na limit v předpisu léků a zdrav. materiálu ? n
Praktičtí lékaři začali posílat pacienty k předpisu chronicky užívaných léků k ambulantním specialistům.Tito si vykazují výkony na ZP, ale předepíší maximálně 1 balení léku ( také šetří).Pacient musí v brzké době opět k lékaři. Výsledek: pacient navštíví zbytečně více lékařů, vykazuje se více výkonů na ZP a celá péče se tím prodražuje.
Co praktický lékař nemůže ovlivnit při limitech na předpis léků a zdravotnického materiálu? n
Nemůže si plánovat nemocnost svých pacientů po čtvrtletích. Např. v roce 2005 byla chřipková epidemie v březnu ( 1.Q), letos může být až v dubnu( 2. Q). V 1.Q. lékař ušetří na léky ZP, ve 2.Q léky překročí a překročení plně zaplatí.
Co praktický lékař nemůže ovlivnit při limitech na předpis léků a zdravotnického materiálu? n
Praktický lékař nemá rezervu v předpisu léků u svých nově nemocných pacientů s chronickým onemocněním. ( nově zjištěná hypertense, diabetes mell., mozkové příhody, onemocnění srdeční…). Může začít předepisovat těmto novým až tehdy, pokud některý z jeho pacientů zemře nebo pokud omezí některé léky svým chronicky nemocným pacientům. Dopad přímo na pacienty- oddaluje se zahájení chronické léčby.
Limity na vyžádaný komplement pro ordinace praktických lékařů n
n
Limit 100% úhrady srovnávacího čtvrtletí roku 2005 na vyžádanou péči komplementu (laboratorní vyšetření). Cena výkonů komplementu v letošním roce vzrostla( nová vyhláška 493/2005Sb.-seznam výkonů s bodovými hodnotami).Např. u RTG o 10-15%. Ve svém důsledku může lékař indikovat jen 85-90% počtu loňských výkonů.
Jak praktický lékař reagoval na limity vyžádaného komplementu n
Praktický lékař indikuje méně laboratorních vyšetření – omezuje počet RTG vyšetření= může se negativně projevit u pacientů v delším časovém odstupu ( pozdě rozpoznaná diagnosa), omezuje se počet mikrobiologických vyšetření = nesprávná léčba ATB, možné šíření infekcí,…
Jak mohou praktičtí lékaři ušetřit na vyžádaném komplement n
n
Omezí počet předoperačních vyšetření. Odesílá pacienty zpět k lékaři, který indikoval operaci a argumentuje metodikou VZP. Výsledek: Indikující lékař, který v loňském roce neprováděl tato vyšetření nemá nastavený limit, brání se tomu. Prodlužuje se příprava pacienta před operací nebo se prodlužuje doba hospitalizace. Neušetří se , jen se zvýší napětí mezi jednotlivými segmenty péče.
Jak mohou praktičtí lékaři ušetřit na vyžádaném komplement n
n
Omezí počet prováděných preventivních prohlídek, které vyžadují laboratorní vyšetření. Tím se popírá veškerá snaha o zvyšování prevencí, které ve zdravotnictví přináší v dlouhodobém horizontu největší efekty.
Limity pro ordinaci s malým počtem pacientů různých ZP n
n
Pokud ordinace registruje malý počet pacientů dané ZP, pak se může stát, že tito pacienti v r. 2005 nenavštívili lékaře v I.Q. Proto ZP stanovila limit pro tuto ordinaci na I.Q/2006 rovný nule. Pokud některý z těchto pacientů navštíví lékaře v I.Q/2006 lékař bude za pacienta hradit jak vyšetřovací metody, tak veškeré léky.
Některé konkrétní stížnostipraktický lékař žádá o radu n
Jedna z mých pacientek trpí inoperabilním tumorem v pravém podbříšku. Nyní byla propuštěna z hospitalizace, v průběhu které byla nově zjištěna i hluboká tromboza žil, vzhledem k tumoru rozléčena Clexane - aplikuje se 2x denně. Cena je cca.230,-Kč za jednu injekci. Na základě doporučení odborných lékařů, kteří léčili pacientku v nemocnici, mám pokračovat v této léčbě jako registrující praktický lékař. Z odborného hlediska nemám k tomuto způsobu léčby žádné připomínky a považuji jej za správný. Celková cena této léčby činí 27.600,-Kč. Touto preskripcí již překračuji limit a výraznou část této částky tedy uhradím ze svého. Zatím léky předepisuji s tímto vědomím, protože se jedná o velmi závažný zdravotní stav, a nepožaduji po pacientce aby si tyto léky hradila sama. Zdravotní pojišťovnu jsem žádal o zvýšení limitu na léky a bylo mi odpovězeno, že pojišťovna bude postupovat přesně podle platné vyhlášky (tedy cenu nadlimitních léků mi strhne z úhrady za mnou poskytnutou zdravotní péči).
Některé konkrétní stížnostistížnost pacientky na lékaře n
n
Stěžuji si tímto na postup lékaře XXX, který mi ačkoli mám uznanou inkontinenci II.stupně, odmítl předepsat inkontinenční pomůcky (pleny) v množství na něž mám dle sdělení revizního lékaře pojišťovny nárok. Ten mi sdělil, že nárok mám na hygienické pomůcky (pleny, vložky) v hodnotě 900,.-Kč měsíčně, nebo množství 150ks. Lékař odůvodnil své jednání opatřením ministerstva zdravotnictví s tím, že vyčerpal finanční limit na léky a pomůcky.
Některé konkrétní stížnostinezajištění domácí péče n
Agentura domácí péče, která poskytuje péči v domácím prostředí pacientům v našem okrese mne informovala, že v současné době (1.3.2006) již vyčerpala více než polovinu limitu pro poskytování domácí péče na 1.pololetí 2006. Z tohoto důvodu již nechce přijímat do péče další pacienty. Sdělila mi, že limitu dosáhne někdy v květnu a po dosažení limitu nemůže poskytovat domácí péči vůbec. Zajímalo by mne, jakým způsobem mám zajistit péči o staré občany, kteří mohou být bez problémů ošetřováni v domácím prostředí.
n
Některé konkrétní stížnostipředpis léků na snížení hladin krevn í ch tuk ů Od 2.pololetí 2005, kdy se změnila pravidla pro léčbu
hyperlipemie zejména atorvastatiny, předpisuji tyto léky svým více než 200 pacientům, u kterých jsou dle nových kriterií „lékové“vyhlášky a odborných postupů ČLS indikovány. Předběžným propočtem jsem zjistil, že pokud budu postupovat lege artis dle citovaných předpisů a předepisovat je i v prvním a druhém čtvrtletí 2006, překročím jen z uvedeného důvodu limity proti loňskému prvnímu pololetí cca o 500.000,- Kč. Ve stejné situaci jsou i příslušní ambulantní specialisté, se kterými jsem se o předpisu snažil dohodnout. Dle zákona mají být tyto léky hrazeny ze zdravotního pojištění, pacienti mají na ně právo, lékař povinnost je předepisovat – nikdo z nás je přece nemůže platit ze svého…..
Některé konkrétní stížnostipředpis léků na snížení hladin krevních tuků n
…..VZP ale údajně uhradit tyto léky nad limit nemůže, v jejím stanovisku k tomuto rozporu a řešení podobných situací je uvedeno, že: „ je nutno respektovat ustanovení vyhlášky č. 550/2005 Sb.“ a „máte-li pocit, že Vás vyhláška č. 550 dostává do konfliktu s etikou výkonu povolání, je třeba rozpory tohoto charakteru řešit v součinnosti s Ministerstvem zdravotnictví, které je vydavatelem citované vyhlášky, případně s Českou lékařskou komorou“. Jak vyplývá z výše uvedeného, vyhláška mne dostává nejen do konfliktu s etickou, ale i odbornou stránkou výkonu povolání. Praktický lékař.
Regulační omezení ohrožují existenci ordinací n
Část lékařů i při překročení limitů nadále předepisuje léčivé přípravky a vyšetření dle svého odborného přesvědčení s tím, že si je vědoma, že pokud se nedosáhne nápravy současné situace, tyto plně uhradí ze svého ( v řadě případů dosáhne tato regulace výše celkové úhrady za lékařem poskytnutou péči pojištěncům dané pojišťovny).
Závěrem: úhradová vyhláška n
n
zhoršila dostupnost a kvalitu zdravotní péče, diskriminuje pacienty některých zdravotních pojišťoven Ambulantní lékaři byli nekompromisně ministerstvem zdravotnictví vmanipulováni jako nárazník mezi konzumenty zdravotnické péče a insolventní systém veřejného zdravotního pojištění s tím, že při překročení limitů budou muset sami pacientům hradit nutnou zdravotnickou péči.
Závěrem: úhradová vyhláška n
n
n
vyvolala paniku mezi ambulantními lékaři. vyvolala napětí mezi segmenty praktických lékařů, ambulantních specialistů a nemocnicemi. Negativně postihla ten segment poskytovatelů zdravotní péče, který v systému zdravotního pojištění nejvíce spoří
Děkuji za pozornost
