Dopad zavedení regulačních poplatků za výdej léků na předpis na výdaje domácností v ČR

Mendelova univerzita v Brně Provozně ekonomická fakulta

Dopad zavedení regulačních poplatků za výdej léků na předpis na výdaje domácností v ČR Diplomová práce

Vedoucí práce:

Řešitelka:

Doc. Ing. Svatopluk Kapounek, PhD.

Bc. Soňa Cetlová

Brno 2012

Poděkování Děkuji doc. Ing. Svatoplukovi Kapounkovi, PhD., vedoucímu diplomové práce za odborné vedení, cenné rady a připomínky, které mi poskytl a hlavně za ochotu a vstřícnost při vedení mé práce. Děkuji také paní doc. RNDr. Jitce Poměnkové PhD. za vstřícnost a cenné rady při konzultacích provedení a interpretace testů zkoumaných časových řad. Chci poděkovat i mé rodině, která mi umožnila studovat a vypracovat tuto práci.

Prohlašuji, že diplomovou práci na téma „Dopad zavedení regulačních poplatků za výdej léků na předpis na výdaje domácností v ČR“ jsem vypracovala sama za použití literatury a zdrojů uvedených v této práci. V Brně

_______________________

Abstract Cetlová, S. The impact of the implementation of regulatory fees for dispensing prescription drugs to the expenditures of household in ČR. Diploma thesis. Brno 2012. Regulatory fees were implemented in the Czech Republic in 2008 to increase participation of patients and bring additional funding into the health care financing. Given the intent of this measure is likely to affect the change in household expenditure on health. In the Czech Republic, using the Household Budget Survey is monitored 8 groups of households, presented thesis use 7 of them. Examination of the impact the implementation of regulatory fees to the expenditure various groups households is performed using time series analysis, the most important is structural change test, Chow test, which using detect changes in the household expenditures due to the introduction of regulatory fees. The change was indeed found in the average household, households of employees with children and households without children and pensioners, which means that in the period when they were introduced regulatory fees, was also changed in expenditure of these types of households. Subsequent recommendations for consumers to help reduce the size of expenditure on drugs is based on options of substitution of more expensive drugs to cheaper drugs, using generic substitution and assembly scenarios based on treatment of chosen diseases. Keywords: regulatory fees, household expenditures, Chow test, structural break.

Abstrakt Cetlová, S. Dopad zavedení regulačních poplatků za výdej léků na předpis na výdaje domácností v ČR. Diplomová práce. Brno, 2012. Regulační poplatky byly zavedeny v České republice v roce 2008 s cílem zvýšit spoluúčast pacientů a přivést do systému financování zdravotnictví dodatečné finanční prostředky. Vzhledem k záměru tohoto opatření je pravděpodobné, že se projeví změnou ve výdajích domácností na oblast zdraví. V ČR je pomocí statistiky rodinných účtů sledováno 8 skupin domácností, předkládaná práce se věnuje 7 z nich. Zkoumání vlivu zavedení regulačních poplatků na výdaje jednotlivých skupin domácností je provedeno pomocí analýz časových řad, z nichž nejvýznamnější je test strukturálních změn, Chow test, pomocí kterého je detekována změna ve výdajích domácností v důsledku zavedení regulačních poplatků. Změna byla skutečně nalezena u průměrné domácnosti, domácnosti zaměstnanců celkem a to s dětmi i bez dětí a u domácností důchodců, což znamená, že v období, kdy byly zavedeny regulační poplatky, došlo i ke změně ve výši výdajů těchto typů domácností. Následná doporučení pro spotřebitele, která mají pomoci snížit velikost výdajů na léky, jsou formulována na základě možnosti substituce dražších léků za levnější v rámci generické substituce a na základě sestavení scénářů léčby vybraného onemocnění. Klíčová slova: regulační poplatky, výdaje domácností, Chow test, strukturální zlom. .

6

Obsah Obsah

6

Seznam použitých zkratek

8

Seznam tabulek a grafů

9

1

Úvod

10

2

Cíl práce

12

3

Metodika

13

4

5

3.1

Výdaje domácností ..........................................................................................................13

3.2

Spotřeba léků....................................................................................................................15

3.3

Časové řady ......................................................................................................................16

3.4

Chow test (test strukturálních změn)............................................................................17

3.5

Popis ATC systému třídění léčiv ...................................................................................18

3.6

Možnost substituce léků .................................................................................................20

3.7

Scénáře ..............................................................................................................................24

3.8

Dílčí závěr.........................................................................................................................26

Zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví v ČR

28

4.1

Výdaje na zdravotní péči ................................................................................................28

4.2

Snahy o snižování výdajů ve zdravotnictví ..................................................................30

4.3

Regulační poplatky za výdej LP v lékárně....................................................................32

4.4

Osvobození od placení regulačních poplatků .............................................................33

4.5

Dílčí závěr.........................................................................................................................34

Léčivé přípravky (léky) a jejich spotřeba v ČR

36

5.1

Léčivé přípravky ..............................................................................................................36

5.2

Samoléčení........................................................................................................................37

5.3

Spotřeba léků v ČR..........................................................................................................39

5.4

Tržby lékáren za LP ........................................................................................................41

5.5

Dílčí závěr.........................................................................................................................44

7

6

7

Výdaje domácností

46

6.1

Výdaje na zdraví, LP a zdravotnické prostředky.........................................................46

6.2

Změna výdajů domácností na LP v období zavedení regulačních poplatků ..........50

6.3

Dílčí závěr.........................................................................................................................55

Možnosti ovlivnění výdajů na LP spotřebitelem

56

7.1

Léky užívané při chřipce.................................................................................................57

7.2

Výše výdajů na léčbu chřipky.........................................................................................58

7.3

Doporučení pro domácnosti .........................................................................................61

7.4

Dílčí závěr.........................................................................................................................62

8

Diskuse

64

9

Závěr

69

10

Literatura

72

11

Příloha

76

8

Seznam použitých zkratek ATC BL ČR ČSSD DDD EK EU FO HCD HDP HVLP IK IVLP LP LSPP OECD OLS OSVČ PN PZT RSS SR SÚKL ÚZIS v.z.p. VZP ZP ZZ

Anatomicko-terapeuticko-chemický systém Budget Line, linie rozpočtu Česká republika Česká strana sociálně demokratická Definovaná denní dávka Evropská komise Evropská Unie Fyzická osoba Horní cesty dýchací Hrubý domácí produkt Hromadně vyráběný léčivý přípravek Indiferenční křivka Individuálně vyráběný léčivý přípravek Léčivý přípravek Lékařská služba první pomoci Organizace pro hospodářskou spolupráci a rozvoj Odhad nejmenších čtverců Osoba samostatně výdělečně činná Pracovní neschopnost Prostředek zdravotnické techniky Reziduální součet čtverců Státní rozpočet Státní ústav pro kontrolu léčiv Ústav zdravotnických informací a statistiky Veřejné zdravotní pojištění Všeobecná zdravotní pojišťovna Zdravotní pojišťovna Zdravotnické zařízení

9

Seznam tabulek a grafů Seznam tabulek Tab. 1. Tab. 2. Tab. 3. Tab. 4. Tab. 5. Tab. 6.

Členění domácností do jednotlivých skupin před a po roce 2006. ........................14 Členění výdajů do skupin podle COICOP ................................................................15 ATC skupiny. .................................................................................................................18 Členění ATC skupin – jednotlivé stupně...................................................................19 Název a ceny LP s účinnou látkou..............................................................................25 Velikost výdajů na zdravotnictví a léky v procentech podle zemí OECD v období let 1990 až 2009. ...........................................................................................29 Tab. 7. Zdravotní stav obyvatelstva. ........................................................................................30 Tab. 8. Vývoj průměrných cen léků v období let 2000 – 2010............................................48 Tab. 9. Výsledky vícerozměrné regresní analýzy za použití 2 nezávisle proměnných a Chow testu...................................................................................................................51 Tab. 10. Výdaje na LP a PZT jako procento z celkových čistých příjmů domácností. .53 Tab. 11. Výdaje při léčbě nachlazení v cenách za jedno balení léku.................................59

Seznam obrázků Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 Obr. 4

Indiferenční křivky. 21 Dokonalé substituty. 22 Indiferenční křivky s rozpočtovým omezením. 23 Indiferenční křivky s rozpočtovým omezením v případě zněny ceny jednoho statku 24 Obr. 5 Možnosti samoléčení (léčba OTC léky) 38 Obr. 6 Vývoj spotřeby léků v ukazateli DDD/osoba/měsíc. 40 Obr. 7 Graf tržeb lékáren od ZP, za doplatky a volný prodej 2000 – 2010 42 Obr. 8 Objem tržeb lékáren od ZP (ÚZIS, 2012), proložený trendem s rovnicí, včetně spolehlivosti odhadu tohoto trendu (vlastní výpočet). 42 Obr. 9 Objem tržeb lékáren za doplatky (ÚZIS, 2012), proložený trendem s rovnicí, včetně spolehlivosti odhadu tohoto trendu (vlastní výpočet). 43 Obr. 10 Objem tržeb lékáren za volný prodej (ÚZIS, 2012), proložený trendem s rovnicí, včetně spolehlivosti odhadu tohoto trendu (vlastní výpočet) 44 Obr. 11 Vývoj čtvrtletní inflace v letech 2000 – 2011. 49 Obr. 12 Grafické znázornění strukturálního zlomu u výdajů průměrné domácnosti. 52 Obr. 13 Vývoj výdajů domácností důchodců na léky včetně předpovědi. 54 Obr. 14 Dodávky ATC do lékáren v mil. ks balení. 56

10

1 Úvod Farmakoekonomika je vědní obor, který se rozvíjí od 60. let dvacátého století a zabývá se především finanční stránkou farmakoterapie (léčba onemocnění pomocí léčivých přípravků). Přispívá především k řešení vztahu mezi nákladem a efektem léčby a jedná se o multidisciplinární obor využívající poznatky ekonomie, farmakoterapie a epidemiologie (Vlček, Macek, Müllerová, 1999). Vzhledem k zaměření tohoto oboru je vyučován především na farmaceutických fakultách v rámci studia budoucích lékárníků a využíván hlavně při stanovování výše úhrad léků příslušnými institucemi. V rámci tohoto oboru jsou zdůrazňovány vlivy, které způsobují zvyšování ekonomické náročnosti zdravotnictví a to konkrétně nové technologie, které jsou finančně náročnější (např. inzulínová pera, antikoncepční náplasti, nové druhy antibiotik atp.), zvyšování nároků na bezpečnost přípravků, rozvoj diagnostických metod (vyšetření CT, laparoskopické operace, operace pomocí robotů a podobných přístrojů) a v neposlední řadě stárnutí populace. Nabízí však také řešení těchto problémů v podobě zlepšování alokace finančních toků, které může být regulačním prvkem v podobě limitů a omezení preskripce léků na konkrétní diagnózu, zvyšování spoluúčasti pacienta a zejména účelné (racionální) využívání léčiv (Vlček, Macek, Müllerová, 1999). Zejména poslední uvedené řešení by mělo být nejspolehlivější co do snižování výdajů ve zdravotnictví, ale zároveň i nejobtížnější, protože vyžaduje vysokou míru vlastní disciplíny a zodpovědnosti, jak lékaře, tak i pacienta a zejména jeho vysokou informovanost. A právě informační asymetrie, kdy lékař má více znalostí a zkušeností s léčením onemocnění a zejména předepisováním léků, je dalším významným faktem, který ovlivňuje výdaje pacientů ve zdravotnictví. Informační asymetrie způsobuje možné plýtvání finančními prostředky v důsledku rozhodnutí lékaře o léčbě pacienta pomocí léků, které může být ovlivněno nabídkami různých bonusů od zástupců farmaceutických firem za předepisování konkrétního léku. Pak se může stát, že lékař předepisuje lék na základě vidiny odměny a nikoliv dle potřeb pacienta a finanční náročnosti léčby. Převaha informací na straně lékaře a jejich nedostatek na straně pacienta může vést

11

až k tržním selháním, která je nutná řešit pomocí různých restriktivních opatření. Fakt, že k takové situaci dochází a lékaři svou situaci využívají, dokazují i opatření ze strany zdravotních pojišťoven ve formě stanovení finančních limitů pro předepisování léků pacientům, existence lékařské komory, která reguluje podmínky působení lékařů ve zdravotnictví a určuje tresty za případná porušení pravidel, která mají různou formu a v případě závažného porušení hrozí lékaři vyloučení a zákaz činnosti v oboru zdravotnictví. Další snahy o snižování finanční náročnosti léčby pacientů vedou směrem k posilování jejich finanční spoluúčasti na léčbě a to ve formě snižování úhrad léčivých přípravků ze strany zdravotních pojišťoven anebo zavedení poplatků ve zdravotnictví. V ČR byly v roce 2008 zavedeny regulační poplatky za návštěvu lékaře a za vyzvednutí léku na lékařský předpis v lékárně, což znamená navýšení ceny léku o tento poplatek. Celkově se tedy jedná o snahu snižování výdajů z veřejných rozpočtů na zdravotní péči a o zvyšování výdajů pacienta. Právě v této situaci je vhodné, aby se pacient začal více zajímat o možnosti léčení svých onemocnění, získával více informací o cenách různých léků a díky výběru vhodné alternativy řešení svého problému se snažil dosáhnout, aby velikost jeho výdajů na léčbu byly v dané situaci optimální.

12

2 Cíl práce Cílem diplomové práce je tvorba doporučení pro domácnosti minimalizující výdaje na léky s ohledem na zavedení regulačních poplatků za výdej léku na předpis. V práci budou rozlišeny dvě základní skupiny léků a to konkrétně léky volně prodejné a léky vázané na lékařský předpis plně či částečně hrazené z veřejného zdravotního pojištění (dále jen v.z.p.). Díky členění léků do ATC (anatomicko-terapeuticko-chemický systém) lékových skupin (umožňující záměnu léků se stejnou účinnou látkou či se stejným terapeutickým účinkem v rámci těchto skupin) bude pracováno s možností substituce léčivých přípravků (dále jen LP) s různými cenami. Možnost substituce LP je možná od čtvrtého stupně členění ATC lékových skupin, tedy v rámci chemické podskupiny a v případě posledního, pátého stupně, který již charakterizuje konkrétní chemické složení (účinná látka LP) se liší pouze jen obchodní názvy a účinná látka zůstává stejná (originální přípravky a generické přípravky), jsou pak LP dokonalé substituty, které se liší pouze cenou. V první řadě bude zjištěno, zda zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví ovlivnilo velikost spotřeby léků v ukazateli definovaná denní látka a velikost spotřebitelských výdajů domácností a která z těchto vybraných skupin domácností je ovlivněna nejvíce. Vliv zavedení regulačních poplatků na vybrané ukazatele bude testován pomocí Chow testu, který ověřuje hypotézu, že ve sledované časové řadě (dále jen ČŘ) nastala významná změna (strukturální změna), která ovlivnila vývoj sledované ČŘ. Na základě vývoje ročních dat tržeb lékáren v ČR v období 2000 až 2010 bude vysloven poznatek, zda se promítlo zavedení regulačních poplatků na změně velikosti jednotlivých druhů tržeb lékáren (konkrétně tržby od zdravotních pojišťoven, tržby za doplatky a tržby za volný prodej léků). Konečná doporučení pro spotřebitele (pacienty), která mohou pomoci minimalizovat výdaje na léky, budou vyslovena na základě sestavených scénářů.

13

3 Metodika Data potřebná pro tuto práci jsou získána ze dvou hlavních zdrojů. Prvním je Český statistický úřad (dále jen ČSÚ), který sbírá, zpracovává a poskytuje data z různých oblastí. Z tohoto zdroje jsou získány informace o velikosti výdajů (spotřeby) domácností na oblast zdraví, přesněji na léky. Druhým zdrojem je Státní ústav pro kontrolu léčiv (dále jen SÚKL), který je podřízen ministerstvu zdravotnictví a zabývá se povolováním, registrací, určováním maximálních cen léků, farmakovigilancí, kontrolou kvality a sledováním spotřeby léků a prostředků zdravotnické techniky a dalšími úkoly. Výše uvedené zdroje dále doplňují data z Ústavu zdravotnických informací a statistiky (dále jen ÚZIS), webové stránky ministerstva zdravotnictví ČR (dále jen MZ ČR) a další zdroje zabývající se problematikou zdravotnictví, lékovou politikou a regulačními poplatky.

3.1

Výdaje domácností

Spotřebu domácností sleduje ČSÚ pomocí statistiky rodinných účtů (dále jen SRÚ). Zpravodajské domácnosti SRÚ jsou vybírány záměrným kvótním výběrem (ČSÚ, 2009), kde kvóta určuje přesné počty skupin domácností tak, aby co nejlépe vystihovaly podmínky v ČR. Ve statistice rodinných účtů existují 2 soubory. Jedná se o základní soubor o velikosti 3 000 rodin, jehož složení co nejlépe vystihuje strukturu domácností v ČR. Druhý, doplňkový soubor o velikosti 400 rodin, slouží k zabezpečení údajů za domácnosti s minimálními příjmy, neboť jejich zastoupení v základním souboru nemá dostatečně reprezentativní zastoupení. Zjišťování je pravidelné měsíční po celou dobu setrvání domácností ve zpravodajském souboru (ČSÚ, 2009). Od roku 2006 jsou pak ve SRÚ začleněny i domácnosti s nižším výskytem (s nižšími příjmy, nezaměstnaných), které do této doby začleněny nebyly (tento fakt se odráží i v použitých datových souborech v této diplomové práci). Výsledky za průměrnou domácnost (do roku 2005) jsou váženy podle sociálních skupin, což odstraňuje disproporci v zastoupení jednotlivých sociálních skupin v souboru. Od roku 2006 se disproporce odstraňuje také vážením při výpočtu domácnosti celkem a výpočet přesně vystihuje podíl jed-

14

notlivých skupin domácností na jejich skutečném zastoupení v populaci. Tyto změny však způsobují i změnu členění domácností do jednotlivých skupin, které je znázorněno v tabulce. Z tohoto důvodu jsou v práci vypuštěny 2 skupiny domácností, konkrétně domácnosti zemědělců, pro kterou nejdou k dispozici data po roce 2006 a domácnosti nezaměstnaných kde nejsou k dispozici data naopak před rokem 2006. S ostatními uvedenými skupinami se v této práci pracuje a časové řady v rozmezí let 2000 až 2011 jsou dále zpracovány a analyzovány za účelem dosažení cíle této práce. Pro poslední skupinu domácností, tedy domácnosti s dětmi a minimálními příjmy nejsou k dispozici data za rok 2011 a proto bude pro tuto skupinu pracováno s daty v období let 2000 – 2010. Tab. 1.

Členění domácností do jednotlivých skupin před a po roce 2006.

do roku 2006

po roce 2006

domácnosti celkem

domácnosti celkem

průměrná domácnost domácnosti zaměstnanců s dětmi domácnosti zaměstnanců bez dětí

průměrná domácnost domácnosti zaměstnanců s dětmi domácnosti zaměstnanců bez dětí

― domácnosti zemědělců domácnosti s OSVČ domácnosti s OSVČ v čele rodiny v čele rodiny domácnosti ― nezaměstnaných domácnosti důchodců domácnosti důchodců bez ekonomické aktivity bez ekonomické aktivity domácnosti s dětmi domácnosti s dětmi a minimálními příjmy a minimálními příjmy Zdroj: ČSÚ, 2011.

V rámci sbližování legislativy a vstupu České republiky do EU jsou jednotlivé výdajové položky od roku 1999 členěny podle Klasifikace individuální spotřeby podle účelu, která byla vytvořena v rámci transformace klasifikační soustavy jako česká verze mezinárodního standardu COICOP (Classification of Individual Consumption by Purpose) pro zajištění mezinárodní srovnatelnosti statistických ukazatelů a je závazná pro všechna statistická zjišťování (ČSÚ, 2009). Celkové výdaje jsou dle COICOP rozděleny do 12 skupin.

15

Tab. 2.

Členění výdajů do skupin podle COICOP

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12

Potraviny, nealkoholické nápoje Alkoholické nápoje, tabák Odívání a obuv Bydlení, voda, energie, paliva Bytové vybavení, zařízení domácnosti Zdravotnictví Doprava Pošty a telekomunikace Rekreace, kultura, sport Vzdělání Stravovací a ubytovací služby Ostatní zboží a služby

Zdroj: ČSÚ, 2012.

Každá z těchto skupin je dále členěna na položky, kterými je tvořena. V případě skupiny 06 Zdravotnictví jsou to výdaje za léčiva, ortopedické a zdravotnické výrobky, ambulantní zdravotní péči a ústavní zdravotní péči. V rámci této skupiny se budu zabývat pouze první podskupinou, tedy výdaji za léčiva, ortopedické a zdravotnické pomůcky.

3.2

Spotřeba léků

Spotřebu léků sleduje SÚKL pomocí hlášení distributorů o dodávkách léčivých přípravků do lékáren, zdravotnických zařízení a prodejcům vyhrazených léčiv. Spotřeba léků, nově dodávky léků do lékáren, jsou sledovány ve třech různých ukazatelích. Jedná se o počet dodaných balení, který udává počet balení dodaných do lékáren a zdravotnických zařízení, přičemž nevýhodou tohoto ukazatele je neschopnost určit o jakou velikost balení se jedná (balení o velikosti 7, 10, 20, 30, 50 či 100 a více tablet je stále jen 1 balení). Druhým možným ukazatelem je finanční vyjádření hodnoty léčivých přípravků v Kč dodaných distributory léků do lékáren, které vychází z konečných cen pro spotřebitele. Při výpočtu horní meze spotřebitelských cen uplatňuje SÚKL kalkulace pevnou, resp. diferencovanou přirážkou, podle pravidel cenové regulace (MF ČR, 2010). Při tomto výpočtu bylo využito maximum obchodní přirážky ze strany distributorů i lékáren a DPH (od 1. 1. 2008 – zákon č. 261/2007 o stabilizaci veřejných rozpočtů), která činila 9 % (SÚKL, 2010). Posledním ukazatelem je DDD (definovaná denní dávka), jedná se o mezinárodní kompromis sta-

16

novený podle dostupné dokumentace. Neznamená doporučenou ani aktuálně užívanou dávku léku pacientem. Jedná se o technickou jednotku umožňující prosté srovnání mezi jednotlivými skupinami léků. Přehledy spotřeb léků jsou prezentovány v počtu DDD/1000 obyvatel a den. V některých případech není DDD stanovena, jedná se převážně o topické přípravky, séra vakcíny atd. Pro přepočty DDD na 1000 obyvatel se využívá počet obyvatel ČR pro daný kalendářní rok získaný z údajů Českého statistického úřadu (SÚKL, 2010). V této práci se budu zabývat časovou řadou distribuovaných léků do lékáren vyjádřených v ukazateli DDD v období let 2000 až 2011.

3.3

Časové řady

Časová řada (dále jen ČŘ) je řada pozorovaných hodnot seřazená ve směru od minulosti do budoucnosti, které spolu musí věcně a prostorově souviset. Ekonomické časové řady dělíme na dlouhodobé a krátkodobé. U dlouhodobých ČŘ jsou hodnoty sledovány v ročních či delších časových úsecích, v případě krátkodobých ČŘ jsou hodnoty sledovány v úsecích kratších než 1 rok (čtvrtletně, měsíčně, denně), což je důležité pro účely dalšího zpracování a použití ČŘ (Arlt, Arltová, Rulíková, 2002). Koeficient růstu je velmi důležitou mírou dynamiky růstu ČŘ, někdy se také nazývá tempo růstu a pomáhá charakterizovat tendence chování ČŘ. Pro čtvrtletní ČŘ, které jsou v práci použity nejčastěji je použit meziroční koeficient růstu dle vzorce:

k ( 4),t =

yt yt −4

t = 5,6, K , T

(3.3.1)

Tento ukazatel umožňuje sledovat změny mezi hodnotami ve stejném čtvrtletí ve dvou různých letech. Tímto způsobem bývá očišťována velká řada ekonomických veličin včetně inflace, sledování růstu či poklesu HDP a dalších. Díky tomuto vyjádření časové řady se zbavíme sezonních výkyvů a se zkoumanou ČŘ je pak dále pracováno jako s již očištěnými daty. Takto očištěné ČŘ jsou následně podrobovány analýzám stejně jako ČŘ vyjádřené v absolutních hodnotách.

17

3.4

Chow test (test strukturálních změn)

Většina ČŘ je ovlivňována exogenními faktory tak, aby se dosáhlo očekávaného efektu ve vývoji sledované ČŘ. Takovou změnou je také zavedení regulačních poplatků. Fakt, jestli tento zákrok je účinný a způsobí očekávané změny v průběhu ČŘ či nikoliv, lze ekonometricky testovat pomocí testu, který je pojmenován dle svého autora Gregory Chowa, který jej poprvé popsal v roce 1960. Princip Chow testu spočívá ve statistickém testování odlišnosti dvou či více segmentů na které jsou testované ČŘ rozděleny (Cipra, 2008). Při tomto rozdělení se vychází ze znalosti události, která se stala v námi známém období či konkrétním dni a ta pak má následně způsobit strukturální změnu v trendu a variabilitě zkoumaných dat. Strukturální změna tedy rozdělí ČŘ o n pozorováních na n1 pozorování před změnou a n2 pozorování po změně. Pak jsou na základě regresního modelu vypočteny součty čtverců reziduí pro jednotlivé modely a jednotlivé části ČŘ RSS1 , RSS 2 a celou časovou řadu RSS .

V případě

neexistence

strukturální

změny

předpokládáme,

že

platí

RSS ≅ RSS1 + RSS 2 a test je tedy založen na vztahu RSS − (RSS1 + RSS 2 ) . Testová statistika Chow testu má pak následující tvar:

F=

(RSS − (RSS1 + RSS 2 )) / K ~ F (K , n − 2 K ) , (RSS1 + RSS 2 ) / (n − 2 K )

(4.3.1)

kde

RSS1 RSS 2 K n

je reziduální součet čtverců pro OLS odhad regresního modelu před strukturální změnou, tj. v období t = 1, K, n1 ( n1 období), je reziduální součet čtverců pro OLS odhad regresního modelu po strukturální změně, tj. v období n1+1 , K, n ( n2 období), počet parametrů regresního modelu počet pozorování

Touto statistikou, jak Chow ukázal, lze testovat hypotézu o stabilitě ČŘ, která má podobu: H 0 : „parametry jsou neměnné“, nezamítáme, jestliže platí: F < Fα (K , n − 2 K ) H 1 : „hypotéza H 0 neplatí“, jestliže F ≥ Fα (K , n − 2 K ) . Interpretace tohoto testu je pak následující: v případě, že nulovou hypotézu o stabilitě ČŘ zamítneme na stanovené hladině významnosti α (nejčastěji 5 procent), můžeme konstato-

18

vat, že strukturální zlom ve sledovaných datech nastal a že zavedení regulačních poplatků způsobilo změnu v ČŘ výdajů domácností a spotřeby léků předpokládaným směrem (zvýšení soukromých výdajů a snížení veřejných výdajů na léky). V případě opačném pak strukturální změna nenastává a opatření (nejčastěji legislativní) nezpůsobilo významnou změnu v průběhu ČŘ.

3.5

Popis ATC systému třídění léčiv

V roce 1976 byl organizací WHO zaveden ATC (anatomicko – terapeuticko – chemický) mezinárodní systém třídění léčiv. Tento systém třídí léčiva podle účinku na jednotlivé orgány, farmakologického působení a chemické struktury. Jak uvádí Suchopár (1994) ATC skupiny jednoznačně identifikují danou účinnou látku z hlediska jejího chemického složení a terapeutického využití a toto označení se skládá z několika znaků (obvykle 7 podle způsobu užití účinné látky), Kde první, alfabetický znak vyjadřuje příslušnost účinné látky léku ke skupině léčiv k léčbě konkrétní části lidského těla. Základní členění je uvedeno v tabulce. Tab. 3.

ATC skupiny.

A B C D G H J L M N P R S V

Trávicí ústrojí a metabolismus Krev a krvetvorné orgány Kardiovaskulární systém Dermatologika Urogenitální systém a pohlavní hormony Systémové hormonální přípravky kromě pohlavních hormonů a inzulínu Protiinfekční léčiva pro systémové použití Aktineoplastika, imunomodulační látky Muskuloskeletární systém Nervová soustava Antiparazitika, insekticidy, repelenty Dýchací ústrojí Smyslové orgány Různé

Zdroj: Suchopár a kol., 1996

LP se klasifikují podle hlavního terapeutického účinku hlavní účinné látky v přípravku, síly a podání jedním ATC kódem. Účinná látka však může mít i více ATC kódů pokud se prokazatelně liší síla, způsob podání a zejména jeho využití pro různé léčebné účinky (WHOCC, 2011). Příkladem pro takovou látku, která má různé terapeutické použití a různé

19

lékové formy je prednisolon, který má podle WHOCC celkem 7 různých ATC kódů a jeho využití je jako protizánětlivý lék ve formě pěny, lék proti hemoroidům jako čípek, oční, ušní a nosní kapky, mast pro vnější použití a tablety. Podle ATC kódu lze tedy určit, v jaké oblasti terapeutického účinku na lidský organismus se který konkrétní lék využívá. Celkem existuje 5 stupňů třídění a jejich alfanumerické rozlišení v jednotlivých stupních jednoznačně identifikuje konkrétní skupinu LP či konkrétní účinnou látku. Tyto stupně třídění jsou uvedeny na příkladu účinné látky metformin, který se podle terapeutického účinku řadí do skupiny A. Tab. 4.

Členění ATC skupin – jednotlivé stupně.

Označení

Popis Trávicí ústrojí a metabolismus A První stupeň, hlavní anatomická skupina Léky užívané při diabetu A10 Druhý stupeň, terapeutická podskupina Léky snižující hladinu cukru v krvi včetně inzulínu A10B Třetí stupeň, farmakologická podskupina Biguanidy A10BA Čtvrtý stupeň, chemická podskupina Metformin A10BA02 Pátý stupeň, chemické složení Zdroj: WHOCC, 2011.

Možnost substituce LP existuje od čtvrtého stupně (pětimístné označení ATC) a je založena na stejném farmakologickém působení LP, ovšem je nutné přihlédnout k možným nežádoucím účinkům a interakcím s jinými užívanými léky a lze ji učinit pouze na základě konzultace s lékařem. Chemická struktura, pátý stupeň, umožňuje záměnu léků jednoznačně, neboť sedmimístný kód ATC specifikuje konkrétní účinnou látku, která může být na trh uváděna pod různými obchodními názvy a jedná se buď o originální patentované přípravky anebo generické přípravky. V případě generických léčiv je účinná látka stejná jako u originálu a liší se pouze pomocnými látkami použitými při jejich výrobě (generika mohou být uváděna na trh po vypršení doby patentu na léčivou látku originálního přípravku), např. u účinné látky ibuprofen lze na trhu najít LP s názvy Apo-Ibuprofen, Brufen, Ibalgin, Ibuprofen, Nurofen, Solpaflex a další, pak lze LP považovat za dokonalé substituty, kdy je lhostejné, který přípravek si spotřebitel vybere co do účinku a využití tohoto léku, rozdíl-

20

ná je pouze cena jednotlivých LP. „Základním principem generické substituce je záměna léku za jiný se stejnou účinnou látkou, ve stejné lékové formě. Pacient tedy dostává za nižší cenu stejně kvalitní lék, při zachování jeho účinnosti a bezpečnosti,“ říká viceprezident ČLK Mgr. Michal Hojný a vedoucí lékárník ústavní lékárny IKEM v Praze. Pro účely této práce je významný i fakt, že se jedná o léky s velmi rozdílnými úhradami z v.z.p. Kupříkladu skupiny A01, A06, A11 a A12 jsou tvořeny převážně léky, které jsou buď omezeně hrazeny z v.z.p., nebo z něj zcela vyjmuty. Tedy převážnou část těchto léků si pacienti hradí zcela nebo částečně sami. Obdobné je to i u ostatních lékových skupin, snad jedinou výjimkou je skupina L aktineoplastika a imunomodulátory, kam patří cytostatika, hormonální přípravky užívané v onkologii, imunomodulační látky a imunosupresiva, kde převažují plně nebo částečně hrazená léčiva, která jsou všechna vázána na lékařský předpis anebo určena pouze pro aplikaci v ambulantní či nemocniční péči pod dozorem lékaře.

3.6

Možnost substituce léků

V práci bude vycházeno z teorie spotřebitele a jeho chování na trhu statků, tedy z mikroekonomických základů předpokládajíc racionálně uvažujícího spotřebitele, který se snaží o maximalizaci svého užitku, přičemž čelí rozpočtovému omezení a vychází ze svých preferencí. Preference spotřebitele jsou ovlivněny biologickými, psychologickými, společenskými, kulturními a dalšími faktory (Soukupová a kol., 2010). Lze říci, že závisí zejména na rozvinutosti země, ve které spotřebitel žije a tím i jeho spotřebitelských možnostech a velikosti jeho příjmů (životní úroveň), obecně platí, že při nízké životní úrovni se snaží spotřebitel uspokojit především biologické potřeby a při vyšší životní úrovni se již uplatňují společenské a kulturní potřeby a jejich uspokojování. Užitek spotřebitele lze měřit dvěma způsoby. První, kardinalistický přístup, považuje užitek za přímo měřitelný a lze sestrojit křivku užitku, která vyjadřuje konkrétní hodnoty užitku při určité velikosti spotřeby. Druhý způsob měření užitku, a také více užívaný, ordinalistický přístup, předpokládá pouze možnost uspořádání preferencí spotřebovávaných statků (spotřební koš) ale nikoliv možnost vyjádřit hodnotu užitku, který přináší spotřebovávané statky. Za statek lze považovat jakékoliv zboží, které si spotřebitel může koupit za svůj důchod (plat, mzdu, starobní a jiné důchody či dávky státní sociální podpory). „Z toho

21

plyne, že spotřebitel je schopen seřadit kombinace statků podle jejich užitku, avšak není schopen určit velikost užitku těchto kombinací,“ (Soukupová a kol., 2010, s. 54). V tomto případě nelze graficky znázornit křivku funkce užitku, ale pouze výše uvedené preference ve formě indiferenčních křivek (dále jen IK nebo IC), kdy každá IK znázorňuje určitou hladinu užitku (kombinaci statků se stejným užitkem).

Obr. 1

Indiferenční křivky.

Posun ve směru od počátku osy znamená pro spotřebitele vyšší užitek, tedy pokud se nachází na IK1 snaží se dosáhnout na IK2 nebo IK3, které mu přináší větší uspokojení ze spotřeby. Směrnicí IK je mezní míra substituce ve spotřebě MRSC, tedy poměr ve kterém je spotřebitel ochoten zaměňovat statky tak, aby zůstal zachován jeho užitek. Na obrázku č. 1 jsou znázorněny IK pro statky, které jsou pro spotřebitele žádoucí (konvexní křivka), jedná se například o potraviny, vybavení domácnosti, automobily a další spotřební statky a mezi nimi také léky. IK mohou mít také jiný tvar a to pro nežádoucí (konkávní křivka) anebo indiferentní statky (přímka rovnoběžná s osou), případně se preference s rostoucí spotřebou mohou lišit a v určitém bodě se „lámou“ (Soukupová a kol., 2010). Mezi některými statky může být vztah, který ovlivňuje nejen tvar IK, ale také možnosti jejich spotřeby. V případě komplementů kupující spotřebovává statky v určitém, pro něj charakteristickém poměru (čaj se 2 cukry, pero a jedna náplň apod.) a cena těchto dvou statků je vedlejší, v případě substitutů se jedná o téměř totožné statky, kdy je spotřebiteli lhostejné, který spotřebovává (např. Coca-Cola a Pepsi, Acylpyrin a Aspirin) a rozhoduje se zejména na základě jejich ceny.

22

Obr. 2

Dokonalé substituty.

Na obrázku jsou jako dokonalé substituty vybrány LP s názvy Acylpyrin a Aspirin, IK má tvar přímky a spotřebitel se mezi těmi léky rozhoduje na základě jejich ceny. Pokud je cena vyšší u Aspirinu, racionálně uvažující pacient koupí Acylpyrin. Spotřebitel (pacient) rozhoduje o své spotřebě nejen na základě svých preferencí, ale omezuje jej také výše jeho důchodu, čelí tedy rozpočtovému omezení (budget line BL), jejíž matematické vyjádření je I = Px ⋅ X + Py ⋅ Y , kde I je výše důchodu, Px a Py jsou ceny statků X a Y. BL je přímka,

která se posouvá směrem od počátku os (od nuly) s růstem důchodu a s jeho poklesem se k počátku os přibližuje. Rozpočtové omezení znázorňuje všechny dostupné kombinace statků X a Y (plocha pod přímkou BL), které si může spotřebitel za svůj důchod koupit, přičemž platí předpoklad, že se snaží dosáhnout nejvyšší možné IK (v případě obrázku č. 3 je to IK2). Směrnicí této přímky je mezní míra substituce ve směně MRSE, která vyjadřuje poměr, ve kterém lze statky X a Y směňovat na trhu při vynaložení celého důchodu (Soukupová a kol., 2010).

23

Obr. 3

Indiferenční křivky s rozpočtovým omezením.

Aby spotřebitel dosáhl své optimální spotřeby, snaží se za daného důchodu dosáhnout nejvyššího možného uspokojení ze spotřeby, tedy aby se vyrovnaly mezní míry substituce ve spotřebě a směně. V případě dokonalých substitutů, kde IK jsou přímky, lze optimální nakupované množství limitované výší důchodu nalézt jako „rohové řešení“, kdy se průsečík IK a BL nachází na jedné z os a spotřebitel tedy nakupuje buď Acylpyrin anebo Aspirin a to podle jejich cen a vlastních preferencí. Obdobná situace jako při růstu či poklesu cen dokonalých substitutů nastává i v případě, že dojde ke změně ceny jednoho ze dvou statků, v neoklasické teorii spotřebitele znázorněné pomocí IK a BL. Přepokládáme, že důchod spotřebitele zůstal nezměněn. Při růstu ceny statku (zavedení regulačních poplatků) dojde k poklesu nakupovaného množství a dochází k pootočení původního rozpočtového omezení BL z původní pozice do pozice BL1. Tento nový stav pro spotřebitele znamená, že si může dovolit koupit méně léků s regulačním poplatkem (na předpis) a více léků bez něj (volně prodejných). Zároveň však klesá i jeho užitek, protože při stejném důchodu se dostává na nižší IK (blíže k počátku os, bodu 0) a dochází ke zhoršení jeho situace. Popsané změny jsou znázorněny na následujícím obrázku, kde původní BL je znázorněna červenou barvou a nová BL1 je znázorněna barvou růžovou.

24

Obr. 4

Indiferenční křivky s rozpočtovým omezením v případě zněny ceny jednoho statku

Jak bylo uvedeno v předchozí kapitole, možnost generické substituce léčiv v ČR existuje na úrovni lékárny, kdy lékárna vydá pacientovi generický ekvivalent v případě, že lékárna nemá na skladě žádaný lék anebo si pacient žádá vydat lék s nižším doplatkem, ovšem pokud lékař vysloveně nenapíše na recept „nezaměňovat“ uvádí PharmDr. Lenka Dundelová z České lékárnické komory. Tento princip je založen právě na zmiňované substituci jednoho LP za podobný, lišící se pouze cenou. V případě LP se však spotřebitel neřídí pouze cenou, ale jeho rozhodování ovlivňuje více faktorů, neboť se jedná o velmi citlivou otázku jeho vlastního zdraví. Rozhodování spotřebitele o koupi konkrétního přípravku ovlivňují podle výsledků výzkumu agentury STEM/MARK a.s. pro SÚKL především doporučení lékárníka, doporučení lékaře, předchozí zkušenost s LP, doporučení přátel a známých apod., cena je podle tohoto výzkumu faktorem, který nejméně ovlivňuje nákup LP.

3.7

Scénáře

Scénáře použité v práci jsem sestavila za účelem nalezení varianty léčení onemocnění s co možnými nejnižšími výdaji a tím pak minimalizace výdajů domácností na LP. Hlavním cílem v tomto případě je tedy nalezení LP s nejnižší cenou v případě volně prodejných LP a s co nejnižším doplatkem v případě LP vázaných na lékařský předpis. Způsob výběru nejlevnější varianty LP je prezentován v následující tabulce.

25

Tab. 5.

Název a ceny LP s účinnou látkou

Název LP Ambrobene sirup Ambrosan sirup Halixol sirup Mucosin sirup Mucosolvan sirup Solvolan (Rp) sirup Ambrobene kapky Ambrosan kapky Ambroxol AL kapky Mucosolvan kapky Ambrobene TBL Ambrosan TBL Ambroxol AL TBL Halixol TBL Flavamed eff tbl Mucosolvan TBL Zdroj: SÚKL a 24-lekarna.cz, 2012

Orient. cena dle SÚKL 59,36 Kč 90,91 Kč 90,91 Kč 79,79 Kč nehrazeno 55,51 Kč 71,44 Kč 74,33 Kč 58,83 Kč nehrazeno 43,57 Kč 53,18 Kč 18,20 Kč 90,40 Kč nehrazeno nehrazeno

Úhrada Doplatek 8,84 Kč 50,52 Kč 8,84 Kč 82,07 Kč 8,84 Kč 82,07 Kč 8,84 Kč 70,95 Kč 0,00 Kč 93,60 Kč 8,84 Kč 46,67 Kč 22,10 Kč 49,34 Kč 22,10 Kč 52,23 Kč 22,10 Kč 36,73 Kč 0,00 Kč 75,00 Kč 17,68 Kč 25,89 Kč 17,68 Kč 35,50 Kč 17,68 Kč 0,52 Kč 17,68 Kč 72,72 Kč 0,00 Kč 78,40 Kč 0,00 Kč 63,70 Kč

Cena pro pacienta (s reg. popl.) 80,50 Kč 112,00 Kč 112,00 Kč 101,00 Kč 93,60 Kč 76,70 Kč 79,30 Kč 82,20Kč 66,70Kč 75,00 Kč 55,90 Kč 65,50 Kč 30,50 Kč 102,70 Kč 78,40 Kč 63,70 Kč

Nejprve byly nalezeny na internetových stránkách SÚKL všechny obchodované LP, které obsahují účinnou látku ambroxol, která se používá pro léčbu vlhkého kašle, seřazeny do tabulky dle lékové formy a následně ze všech pak byl identifikován LP s nejnižší cenou. Z dat uvedených v tabulce je vybrán tedy přípravek Ambroxol Al v tabletové formě, který má nejnižší cenu a to jak v případě volného prodeje tak i při vyzvednutí LP v lékárně na lékařský předpis. V praxi jsou však předepisovány LP na léčbu kašle pouze nemocným s cystickou fibrózou a chronickou obstrukční plicní nemocí, pak je LP i hrazen ze ZP, v ostatních případech lékař odkáže pacienta na nákup tohoto typu LP v lékárně a to díky preskripčním limitům (finanční limit na předepsaná léčiva na předpis). Scénáře, pomocí kterých bude hodnocena finanční náročnost, jsou sestaveny jako různé varianty způsobu léčby nachlazení (chřipky), což je nejčastěji se vyskytující onemocnění u dětí i dospělých. Scénáře jsou 3 s označením varianta A, varianta B a varianta C. Varianta A vyjadřuje finanční náročnost samoléčení s použitím nejlevnějších LP na trhu, varianta B je spojena s návštěvou lékaře a následně léčení onemocnění pomocí přípravků předepsaných lékařem, tedy antivirotiky. Poslední varianta C je vyjádření využití preventivních opatření v podobě očkování proti chřipce a užívání vitamínových preparátů se snahou

26

úplně předejít onemocnění. Scénáře jednak respektují doporučení při léčbě chřipky a také pravidla pro preskripci jednotlivých LP včetně přihlédnutí ke stanoveným limitům pro preskripci.

3.8

Dílčí závěr

V práci budou zkoumány čtvrtletní ČŘ, které jsou získány z různých zdrojů (ČSÚ, SÚKL, ÚZIS), konkrétně ČŘ výdajů různých typů domácností (průměrná domácnost, domácnosti celkem, domácnosti bez dětí, domácnosti s dětmi, domácnosti s OSVČ v čele, domácnosti důchodců a domácnosti s dětmi a minimálními příjmy) a ČŘ spotřeby LP v ČR. Výdaje domácností jsou dle COICOP členěny do 12 různých skupin, přičemž pro potřeby této práce je nejdůležitější skupina 06, která sdružuje výdaje z oblasti zdraví a z ní podskupina výdajů na LP a PZT. Výdaje domácností jsou prezentovány jako výdaje na 1 osobu za jeden měsíc. Spotřebu léků lze sledovat pomocí ukazatele počet balení, ve finančním vyjádření a v ukazateli DDD. Pro sledování vývoje spotřeby LP je použita ČŘ v DDD, přepočítaném na 1 osobu za jeden měsíc. ČŘ použité v práci jsou analyzovány za účelem zjištění strukturálních změn, které má způsobit zavedení regulačních poplatků. Tento test, kdy přesně známe období a zejména opatření, které má tuto strukturální změnu v ČŘ způsobit je pojmenován podle svého autora Chow test. Nulová hypotéza tohoto testu předpokládá, že strukturální změna nenastala. V případě, kdy nulovou hypotézu zamítáme (na zvolené hladině významnosti α ), nastal v ČŘ strukturální zlom a předpokládaný vliv zavedení regulačních poplatků skutečně způsobil změnu výdajů domácností. Před tímto zjišťováním budou čtvrtletní ČŘ očištěny o sezónní složku pomocí meziročních procentních změn. Za účelem dosažení stanoveného cíle práce je pracováno s možností substituce LP, která vychází z neoklasické teorie spotřebitele, kdy užitek spotřebitele je vyjádřen pomocí IK a velikost důchodu pak vyjadřuje přímka BL, která vyjadřuje množství statků, které si může spotřebitel za svůj důchod dovolit koupit. Pokud se změní cena jednoho z těchto statků, v našem případě vzroste cena LP vázaných na lékařský předpis díky zavedení regulačních poplatků, pak se přímka BL pootočí a spotřebitel se dostává do nového stavu optima, kde nakupuje méně léků na předpis, více volně prodejných léků a užitek z této situace

27

je nižší než v původním stavu. Díky tomu, že LP díky třídění do ATC lékových skupin lze považovat od čtvrtého stupně za substituty se stejným účinkem na lidský organismus a od pátého dokonce za dokonalé substituty, pak lze pracovat s možností snížení výdajů na LP právě na základě substituce léku dražšího za lék levnější a tím snížení výdajů. Možnosti a rozdíly mezi výdaji podle různě zvolených kriterií bude modelováno pomocí scénářů, které jsou sestaveny jako různé varianty způsobu léčby nachlazení (chřipky). První situace umožňuje využití samoléčby, kde varianty A, vyjadřuje použití nejlevnějších přípravků na trhu, varianta B počítá s návštěvou lékaře, kdy pacient bude užívat léky doporučené a předepsané lékařem a poslední variantou C je využití preventivních opatření ve formě očkování a užívání vitamínových preparátů. Varianty budou sestaveny tak, aby bylo možné srovnat jejich finanční náročnost a následně vyslovit závěr, zda regulační poplatky zvyšují výdaje spotřebitelů (pacientů) či nikoliv.

28

4 Zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví v ČR Zdravotní systém v ČR a způsob jeho financování má své historické kořeny v centralistických principech rakousko-uherské monarchie. Bismarckovský model přednostně řeší zabezpečení občana v případě nemoci a je založen na principu solidarity (Krebs a kol, 2007), kde zdravotní péče je plně hrazena z veřejných finančních prostředků (ze státního rozpočtu), které jsou získány na základě povinného pojištění občanů daného státu. Zdravotní péče je čerpána občany, poskytována zdravotnickými zařízeními a financována prostřednictvím zdravotního pojištění. Zdravotní pojištění je v ČR povinné a je upraveno zákonem č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění v platném znění. Každý občan ČR má právo na bezplatnou zdravotní péči garantovanou Ústavou ČR. A právě tato bezplatnost (zdravotní péče je hrazena z v.z.p.) může způsobovat problém v chování spotřebitele nazývané ekonomickou teorií morální hazard. V okamžiku, kdy se zdravotní péče stává volným statkem, občan za ni přímo neplatí, má tendence ji nadměrně spotřebovávat, což způsobuje ekonomickou neefektivnost a dochází k růstu výdajů a financování zdravotní péče se stává příliš nákladné. Holman uvádí, 2005 s. 4: „Ekonomická neefektivnost poskytování volného statku je v nadměrnosti jeho spotřeby i poskytování. Dochází tím k porušení optimální alokace vzácných ekonomických zdrojů, které jsou nadměrně alokovány do zdravotnictví na úkor jiných statků.“

4.1 Výdaje na zdravotní péči Výdaje na zdravotní péči v ČR se pohybují dlouhodobě kolem 7 % hrubého domácího produktu země (dále jen HDP), což ve srovnání s ostatními sledovanými zeměmi v rámci OECD jsou osmé nejnižší průměrné výdaje za období let 1990 až 2009, viz následující tabulka (v levé části jsou průměrné výdaje na zdravotnictví seřazeny vzestupně). V této tabulce jsou uvedeny minimální, maximální a průměrná výše celkových výdajů na zdravotnictví v jednotlivých zemích v procentech HDP dané země ve sledovaném období.

29

Tab. 6. Velikost výdajů na zdravotnictví a léky v procentech podle zemí OECD v období let 1990 až 2009.

Výdaje na zdravotnictví v % HDP min max průměr

Výdaje na léky v % z celk. výdajů na zdraví min max průměr

Slovak Republic Turkey 2,5 6,1 4,2 Hungary Korea 3,8 6,9 4,8 Poland Mexico 4,4 6,4 5,4 Turkey Estonia 4,8 7,0 5,4 Mexico Poland 4,8 7,4 6,0 Korea Luxemburg 5,1 8,3 6,6 Estonia Slovak Republic 5,5 9,1 6,6 Czech Republic Czech Republic 4,7 8,2 6,7 Portugal Chile 5,3 8,4 6,7 Italy Island 6,1 9,5 7,1 Spain Japan 5,9 8,5 7,4 Japan United Kingdom 5,9 9,8 7,4 Slovenia Hungary 6,7 8,3 7,5 Greece Izrael 6,8 8,0 7,6 Belgium Spain 6,5 9,5 7,7 France Australia 6,7 8,7 7,8 Canada New Zealand 6,8 10,3 7,9 Finland Finland 7,2 9,2 8,1 Italy 7,3 9,5 8,2 Germany Iceland Slovenia 7,5 9,3 8,2 Ireland Portugal 5,7 10,4 8,4 United Kingdom Greece 6,4 9,6 8,4 Australia Sweden 8 10,0 8,6 New Zealand Belgium 7,2 10,9 8,6 Sweden Norway 7,6 10,0 8,7 Austria Netherlands 7,9 12,0 8,9 Luxembourg Island 7,8 10,4 9,0 Netherlands Denmark 8,1 11,5 9,1 United States Canada 8,8 11,4 9,5 Switzerland Austria 8,3 11,0 9,8 Norway Switzerland 8,2 11,4 10,2 Denmark France 8,4 11,8 10,2 Chile Germany 8,3 11,6 10,3 Izrael United States 12,4 17,4 14,5 Zdroj: Vlastní výpočet z OECD Health Data 2011 z dat v období 1990 – 2009.

26,6 25,0 22,4 20,4 18,6 21,4 19,5 18,4 19,9 18,2 17,8 18,1 18,5 13,9 15,5 14,8 11,5 9,4 12,8 12,3 11,0 11,6 9,9 9,3 8,0 9,3 8,8 9,6 8,1 9,4 7,2 7,3 0,0 0,0

38,5 32,6 30,3 31,6 28,3 25,5 26,5 25,1 25,6 22,5 21,8 22,9 20,9 24,8 18,7 17,5 17,4 16,0 15,0 15,7 17,5 16,0 15,1 15,8 14,0 13,4 15,0 11,7 12,2 10,8 9,6 9,8 0,0 0,0

32,1 28,6 26,6 26,2 24,1 23,9 23,3 22,7 22,6 20,6 20,2 20,1 20,0 18,0 17,2 16,4 15,2 14,0 14,0 14,0 13,9 13,9 13,2 12,6 12,4 11,5 11,0 10,8 10,4 10,3 8,6 8,5 0,0 0,0

Jak je patrné z pravé části tabulky, kde jsou uvedeny výdaje na léky, má ČR naopak osmé nejvyšší výdaje v této oblasti. Problematika nadužívání léků má základy právě v již zmiňovaném problému, který nazývá ekonomická teorie morální hazard. Pacient platí zdravotní

30

pojištění a v okamžiku, kdy jde k lékaři anebo si vyzvedne lék v lékárně, neplatí ze své peněženky nic anebo jen malý doplatek za lék, který ale rozhodně neodráží celkové náklady na tuto léčbu. Nejpatrnější je tato situace asi u starších pacientů, kteří velmi často reagují tvrzením: „Celý život platím zdravotní pojištění a k lékaři jsem nechodil. Nyní si mám připlácet. Kde je v tom spravedlnost?“ (MZČR, 2011) Ovšem toto plýtvání vede celkově ke zvyšování nákladů ve zdravotnictví. Morální hazard není jediným faktorem, který neustále zvyšuje finanční náročnost zdravotní péče. Dalšími z nich jsou nastavení zdravotní a lékové politiky, demografický vývoj, stárnutí populace (což je celoevropský problém), častější nemocnost v této věkové skupině populace, zdravotní stav obyvatel a jiné. Tab. 7.

Zdravotní stav obyvatelstva.

Onem./100 000 obyvatel Hospitalizace v tis. Nemoci oběh. soust. Novotvary Léčení diabetici Zdroj: ČSÚ, 2012.

4.2

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2 027 2 048 2 053 1 991 1 958 2 017 2 032 2 108 2 180 2 222 2 223 2 184 2 187 . 3 291 3 102 3 299 3 273 3 379 3 431 3 495 3 592 3 635 3 743 3 368 3 254 529,7 553,5 566,3 570,8 585,1 591,1 608,1 642,5 661,4 679,9 698,1 700,5 . 5 346 5 646 5 826 5 916 6 069 6 368 6 391 6 550 6 733 6 976 7 224 7 291 7 314

Snahy o snižování výdajů ve zdravotnictví

Zvyšování výdajů ve zdravotnictví vedlo a vede řadu zemí v Evropě i jinde ve světě (např. USA) k prosazování reforem dosavadního fungování zdravotnictví té které země. Česká republika není výjimkou a od roku 1989, kdy došlo k transformaci ze socialistického uspořádání státu směrem k demokratickému způsobu řízení státu, bylo provedeno několik reforem ve zdravotnictví. Jak uvádí Krebs a kol. (2007, s. 333–336) první významné změny ve zdravotnictví byly provedeny v roce 1990, kdy byl centralistický model socialistického zdravotnictví nahrazen modelem pluralitní zdravotní péče. Nejvýznamnější změna nastala především v privatizaci zdravotnických zařízení (dále jen ZZ), kdy mimo státních ZZ začala působit i krajská a soukromá ZZ. Tento krok předpokládal posílení konkurenčního prostředí a zvýšení efektivity zdravotního systému. Další významnou změnou bylo vytvoření samostatného, mimo

31

státní rozpočet stojícího fondu k financování zdravotní péče, jeho zdrojem je VZP ČR (Krebs a kol., 2007). Pro pacienty nastala změna v možnosti výběru ZZ, kde bude zdravotní péči čerpat, avšak financování této péče zůstává pro pacienta „bezplatné“, tedy hrazené prostřednictvím zdravotního pojištění, což opět nemotivovalo k uvážlivému čerpání této péče. V září roku 2005 byla publikována práce s názvem Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století, kterou vypracovali Hroboň, Macháček a Julínek. Reforma se snažila prosadit změny v dosavadním způsobu fungování zdravotnictví. Tyto změny se týkaly především institucí ve zdravotnictví, jejich fungování a postavení, a činnosti v oblasti financování zdravotnictví směrem ke zlepšení kvality a dostupnosti zdravotní péče pro pacienty. Tzv. Julínkova reforma nebyla přijata jako celek, protože navrhované změny ve zdravotnictví byly dosti významné a týkaly se především posilování úlohy zdravotních pojišťoven v nákupu zdravotní péče a možnosti zvýšené kontroly poskytovaných služeb smluvních zdravotnických zařízení, zavedení osobních zdravotních účtů občanů (obdoba druhého pilíře v současné době přijaté důchodové reformy), kdy část příspěvku na tento účet by byla z veřejných zdrojů, druhá část pevně stanovená částka ze soukromých zdrojů a poslední část by tvořil dobrovolný příspěvek ze soukromých zdrojů občana (Hroboň, Macháček a Julínek, 2005). Její součástí bylo také zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví, tedy snaha o posílení spoluúčasti pacienta při financování zdravotní péče, které bylo ministerstvem zdravotnictví prosazeno a s platností od 1. ledna 2008 jsou regulační poplatky součástí plateb ve zdravotnictví. Za každou návštěvu praktického lékaře s výjimkou preventivních prohlídek, za návštěvu specialisty a vyzvednutí léku v lékárně za každou položku na lékařském předpisu platí pacient regulační poplatek ve výši 30,- Kč, za každý den hospitalizace v nemocnici 60,Kč, nově od prosince 2011 zaplatí pacient 100,- Kč za každý den hospitalizace a za návštěvu lékařské služby první pomoci (dále jen LSSP) regulační poplatek ve výši 90,- Kč. Tento regulační poplatek je příjmem lékaře či lékárny a ti mají ze zákona povinnost od pacientů jej požadovat a vybírat (zákon č.261/2007 Sb. o stabilizaci veřejných rozpočtů v platném znění). S ohledem na zaměření této diplomové práce bude dále pracováno pouze s regulačními

32

poplatky placenými za vyzvednutí léku na lékařský předpis v lékárnách, ostatní budou pominuty či přímo uvedeny.

4.3

Regulační poplatky za výdej LP v lékárně

S platností od 1. ledna 2008 každý pacient, který si vyzvedne lék v lékárně, zaplatí regulační poplatek ve výši 30,- Kč za každý jeden druh léku, pokud má na lékařském předpisu napsáno více kusů balení (maximálně však na dobu tří měsíců zpravidla do tří kusů balení) jednoho druhu LP, pak tento regulační poplatek platí pouze jednou. Poplatek za celý předpis může být maximálně 60,- Kč, pokud jsou na něm předepsány 2 různé druhy léků (Ministerstvo zdravotnictví ČR, 2010). Tento regulační poplatek však pacient neplatí v případě, pokud lék není vázán na lékařský předpis, lék není hrazený z v.z.p. anebo lékař zaškrtne na lékařském předpisu kolonku „hradí pacient“ a při výdeji zdravotnických prostředků předepsaných na poukaz (neplatí se poplatek, ale ani doplatek se nezapočítává do limitu 5 000,Kč či 2 500,- Kč). Změna v platbě regulačních poplatků v lékárnách nastala s platností od 1. ledna 2012, kdy pacient zaplatí v lékárně za vyzvednutí léku na lékařský předpis 30,- Kč, nikoliv však za každou položku, ale za celý lékařský předpis (VZP ČR, 2011). Spolu se zavedením regulačních poplatků byly zavedeny i limity regulačních poplatků a doplatků na léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely (dále jen limity) ve výši 5 000,- Kč za jeden kalendářní rok. Pokud tedy celková částka uhrazená pacientem nebo jeho zákonným zástupcem překročí tento limit, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit pacientovi či jeho zákonnému zástupci částku nad tento limit. „Do limitu se započítávají doplatky na částečně hrazené léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely pouze ve výši doplatku na nejlevnější na trhu dostupné léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely s obsahem stejné léčivé látky a stejné cesty podání. To neplatí, pokud předepisující lékař na receptu vyznačil, že předepsaný léčivý přípravek nelze nahradit (§ 32 odst. 2); v takovém případě se do limitu započítává doplatek v plné výši.“ (Zákon č. 261/2007 Sb. o stabilizaci veřejných rozpočtů v platném znění, § 16a). Pro děti do 18 let a seniory je limit stanoven ve výši 2 500,- Kč za jeden kalendářní rok. Je nutné zde zmínit, že pacientům se do limitu nezapočítávají veškeré doplatky za léky, které v lékárně zaplatí, ale pouze tzv. započitatelné doplatky, což je doplatek za nej-

33

levnější variantu LP v případě částečně hrazených LP z v.z.p. Výši započitatelného doplatku pacient může zjistit buď přímo v lékárně (při vyzvedávání léku), kdy lékárník pacientovi sdělí jeho výši a výši celkového doplatku za léky, na webových stránkách Ministerstva zdravotnictví www.mzcr.cz sekce Léky anebo na webových stránkách SÚKL www.sukl.cz (ještě před příchodem do lékárny). Zde je postup následující: Databáze léků → Začátek názvu léčivého přípravku (sem se vyplní hledaný lék) → Vyhledat → Název léku (kliknout na červeně označený název) → Ceny a úhrady (zde již pacient nalezne informaci o výši úhrady z v.z.p. a výši započitatelného doplatku). Informaci o výši a existenci doplatku na léky by měl pacientovi poskytnout lékař již při jejich předepisování.

4.4

Osvobození od placení regulačních poplatků

Již od 1. ledna 2008 jsou osvobozeni od placení regulačních poplatků pojištěnci umístění v dětských domovech, školských zařízeních pro výkon ústavní výchovy a ochranné výchovy, při ochranném léčení nařízeném soudem, při léčení infekčních onemocnění, nařízené izolaci či karanténních opatřeních a pojištěnec, který se prokáže oznámením, rozhodnutím nebo potvrzením vydaným orgánem pomoci v hmotné nouzi o dávce poskytované podle zvláštního předpisu, které nesmí být starší 30 dnů. Pro účely této práce je nejvýznamnější skupina pojištěnců, která se prokáže potvrzením o dávkách v hmotné nouzi, což jsou příspěvek na živobytí, doplatek na bydlení a mimořádná okamžitá pomoc. Tato skupina pojištěnců patří s největší pravděpodobností ke skupině domácností s dětmi a minimálními příjmy a fakt osvobození takových osob z této skupiny od placení regulačních poplatků a doplatků za léky významně ovlivňuje výši výdajů na léky celé této skupiny. Později byly tyto skupiny rozšířeny o pojištěnce umístěné v domovech pro osoby se zdravotním postižením, při posuzování zdravotní způsobilosti pojištěnce k odběru tkání a orgánů, při odběru tkání a orgánů a při dispenzární péči, o pojištěnce po odběru tkání a orgánů podle transplantačního zákona a další (MZČR, 2010). Od 1. dubna jsou osvobozeny od placení regulačních poplatků děti do 18 let pouze však za návštěvu lékaře, kdy bylo provedeno klinické vyšetření, nikoliv však od placení regulačních poplatků v lékárně, za návštěvu LSSP a pobyt v nemocnici.

34

Regulační poplatky se ihned po jejich zavedení staly součástí politických a následně i předvolebních kampaní politických stran, které slibovaly voličům jejich zrušení. Prvním takovým krokem bylo proplácení regulačních poplatků v krajských zdravotnických zařízeních (nemocnicích a lékárnách). Proplácení poplatků na základě darovacích smluv trvalo od 1. ledna 2009, kdy začal Středočeský kraj, až do 30. června 2010, kdy téměř všechny kraje (s výjimkou Středočeského, který poplatky proplácí dosud, zavedl však nový systém, který neodporuje zákonům) s proplácením přestaly na základě rozhodnutí Evropské komise (EK) a neúspěchu v parlamentních volbách v roce 2010 (Novinky.cz, 2010). Celkem kraje zaplatily za rok 2009 z veřejných výdajů téměř 480 mil. Kč a pro rok 2010 počítaly s výdaji ve výši 300 mil. Kč na úhradu regulačních poplatků.

4.5

Dílčí závěr

Výdaje na zdravotní péči v ČR byly do roku 1989 plně hrazeny z veřejných finančních prostředků, které byly získány na základě povinného pojištění občanů ČR, což u občanů vyvolávalo tendence k morálnímu hazardu v podobě nadměrného užívání léků a čerpání zdravotní péče. Tímto nadměrným čerpáním pak také dochází k růstu výdajů a financování zdravotní péče se stává příliš nákladným. Dále dochází k porušení optimální alokace vzácných ekonomických zdrojů (financí), které jsou nadměrně alokovány do zdravotnictví na úkor jiných statků. Nadměrné čerpání zdravotní péče však není jediným faktorem, který způsobuje růst výdajů ve zdravotnictví. Dalšími faktory jsou nové technologie, které jsou finančně náročnější, zvýšená potřeba kontroly LP a zlepšování diagnostických metod a neméně důležitý demografický vývoj populace, zejména její stárnutí. Zároveň se však nabízí i možnosti řešení v podobě zlepšování alokace finančních zdrojů, zvyšování spoluúčasti pacienta a účelné užívání léčiv. Zavedení regulačních poplatků je způsob, jak zvýšit spoluúčast pacienta na čerpání zdravotní péče. V ČR platí od 1. ledna 2008 každý pacient za návštěvu praktického lékaře (mimo preventivních prohlídek), lékaře specialisty a vyzvednutí léku na předpis (za každou položku na lékařském předpisu) regulační poplatek 30,- Kč, za návštěvu LSSP 90,- Kč a za každý den hospitalizace 60,- Kč. Zároveň byly také zavedeny limity regulačních poplatků a doplatků na léčiva nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely, které stanovují maximální

35

roční výši těchto plateb ve výši 5 000,- Kč pro občany ČR a pro děti do 18 let a seniory 2 500,- Kč, do limitu se nezapočítávají veškeré doplatky, ale pouze tzv. „započitatelné doplatky“ a regulační poplatky v hodnotě 30,- Kč. Existují také skupiny pojištěnců, které jsou od placení poplatků osvobozeny. Zavedení poplatků je krokem, který má především zvýšit spoluúčast pacienta, tedy zvýšit výdaje domácností na LP a snížit veřejné výdaje na zdravotní péči. Toto opatření způsobuje nárůst cen léků hrazených z v.z.p. a tím nárůst výdajů chronicky nemocných pacientů, nebo skupin populace, které snáze onemocní. Zda tento krok skutečně ovlivnil výdaje těchto skupin očekávaným způsobem, bude testováno v rámci dalších kapitol pomocí Chow testu a na základě grafického vyjádření vývoje ČŘ spotřeby léků, výdajů domácností a tržeb lékáren.

36

5 Léčivé přípravky (léky) a jejich spotřeba v ČR Podle zákona č. 378/2007 Sb. o léčivech, v platném znění „je léčivý přípravek látka nebo kombinace látek prezentovaná s tím, že má léčebné nebo preventivní vlastnosti v případě onemocnění lidí nebo zvířat, nebo látka nebo kombinace látek, kterou lze použít u lidí nebo podat lidem, nebo použít u zvířat či podat zvířatům, a to buď za účelem obnovy, úpravy či ovlivnění fyziologických funkcí prostřednictvím farmakologického, imunologického nebo metabolického účinku, nebo za účelem stanovení lékařské diagnózy.“

5.1

Léčivé přípravky

Zákon č. 378/2007 Sb. o léčivech dále definuje pojmy jako humánní léčivý přípravek, veterinární léčivý přípravek, imunologický preparát, léčivá látka a spoustu dalších termínů a pravomocí institucí, které se zabývají léčivy. Pro účely této práce je však nejdůležitější rozdělení léčivých přípravků (dále jen LP) podle způsobu přípravy na hromadně vyráběné léčivé přípravky (dále jen HVLP) a individuálně vyráběné léčivé přípravky (dále jen IVLP). HVLP jsou přípravky, které jsou vyráběny ve farmaceutických firmách a jsou na trh (do lékáren) dodávány v originálních baleních, před jejich uvedením na trh procházejí povolovacím, schvalovacím a registračním procesem SÚKL a jsou určeny pro širokou veřejnost. Oproti tomu IVLP jsou přípravky připravované podle konkrétního předpisu lékaře pro konkrétního pacienta přímo v lékárně podle platných zásad správné přípravy léků. Vzhledem k individualitě těchto přípravků a jejich malému objemu budou v této práci zmiňovány, pouze pokud je ve zdroji informací pro tuto práci uvedeno, že se jedná o IVLP. Dále je v tomto zákoně uvedeno, že rámci registračního řízení SÚKL stanoví, zda LP musí být vydán pouze na lékařský předpis, vydán bez lékařského předpisu s omezením nebo zda lze léčivý přípravek vydávat bez lékařského předpisu. Pouze na lékařský předpis jsou léky, které představují přímé či nepřímé nebezpečí při jejich použití bez lékařského dohledu, které jsou často a v širokém rozsahu nesprávně používány a z tohoto důvodu představují nebezpečí pro zdraví lidí, léky, které obsahují omamné látky a parenterální přípravky (léky podávané injekční formou). Vydávány bez lékařského předpisu s omezením mohou být LP, které nesplňují kriteria pro výdej pouze na lékařský předpis,

37

ale vzhledem k jejich častému nesprávnému užití a tím ohrožení zdraví občanů, vyžaduje odbornou radu farmaceuta. Zejména je omezena věková hranice pro vydání léku anebo kontrola maximální terapeutické dávky (typicky léky na chřipku obsahující pseudoefedrin, tedy např. Modafen, Nurofen stopgrip, nitroglycerinové tablety a další). LP, který nesplňuje žádné z výše uvedených kriterií, může být vydáván bez lékařského předpisu, tedy volně prodejný lék. Další kategorií, se kterou se zákazník může v lékárnách setkat, jsou potravinové doplňky nebo jiným názvem doplňky stravy. Volně prodejné LP (jiný název je OTC léky) musí projít registračním řízením a musí být prokázán jeho léčebný účinek na lidský organismus pomocí klinických studií. Na obalu a v příbalovém letáku, který je nezbytnou součástí LP musí být uvedeno registrační číslo, které se liší podle toho, zda bylo uděleno v rámci národní registrace SÚKL, pak má tvar AA/BBB/XX-C, např. 15/062/98-C, anebo bylo uděleno Evropskou lékovou agenturou (EMEA) a má tuto strukturu:EU/A/BB/CCC/DDD, např. EU/1/08/123/007, (SÚKL, 2012a). Doplňky stravy jsou schvalovány Ministerstvem zdravotnictví, které prověřuje pouze jejich nezávadnost nikoliv však účinnost. Na obalu musí být uvedeno „doplněk stravy“ (SÚKL, 2012a). Neprochází vůbec registračním řízením SÚKL a nevztahují se na ně požadavky zákona č 378/2007 Sb. o léčivech. Pro zákazníky z toho vyplývá, že přípravek nemusí mít prokázanou léčebnou účinnost. Nemají stanovenou maximální cenu a ani stanovenou maximální výši obchodní přirážky, což může způsobovat značné rozdíly v jejich cenách v jednotlivých lékárnách, na druhou stranu však nižší regulace cen těchto přípravků umožňuje pružnější reakci na požadavky zákazníků a poskytování „akčních“ cen a využívání bonusových klientských produktů.

5.2

Samoléčení

Léčba OTC léky má své tradiční místo v lékové politice a její vývoj a směřování ovlivňují farmaceutické firmy. Ve světě patří k nejvýznamnějším trhům s OTC léky USA, Kanada, EU a Japonsko (Práznovcová, 2008). Americký farmaceutický trh je značně liberální, co se týče reklamy na léky a informací poskytovaných přes internet a proto je nutné, aby informace zde uváděné byly pravdivé a platné, protože velká část spotřebitelů zde na samoléčbu

38

spoléhá. Evropské a zejména České normy pro reklamu v této oblasti jsou daleko přísnější a konkrétně v ČR může být veřejně propagován lék pouze volně prodejný. Také podmínky pro OTC léky jsou v Evropě daleko přísnější oproti USA. USA mají pouze 2 podmínky a to, že lék nesmí být návykový, toxický a škodlivý a nesmí to být nově zavedený lék. V EU nesmí LP představovat pro pacienta nebezpečí i při správném užívání, nesmí to být ve velkém rozsahu pacienty nesprávně užívaný lék, lék s nežádoucími účinky, které vyžadují další léčbu a léky určené k injekční aplikaci (Suchopár, 2002). Ilustrativně je níže zařazen obrázek, který znázorňuje obtíže možné samoléčením řešit a stavy, kdy je nutná návštěva lékaře.

Obr. 5

Možnosti samoléčení (léčba OTC léky)

Převážnou většinu OTC léků v ČR tvoří HVLP v různých lékových formách (tablety, sirupy, suspenze, emulze, roztoky, šumivé tablety a granuláty k rozpouštění ve vodě k vnitřnímu užití, dále roztoky, masti, pasty, gely, čípky k vnějšímu užití a očních, nosních a ušních kapky). Pacient (spotřebitel) si tedy může vybírat z obrovského množství přípravků. To, jaký LP nakonec zvolí, významně ovlivňuje cenová hladina léků, dostupnost a nabídka léků, očekávaný přínos, propagace a reklama, vztah člověka k vlastnímu zdraví a v neposlední řadě dostupnost zdravotní péče (Suchopár, 2002). Vzhledem k charakteru samoléčení, tedy rozhodování bez účasti lékaře či léčitele, půjde pacient do lékárny a nechá si poradit od farmaceuta či farmaceutického asistenta (v případě volného prodeje) čímž je

39

odkázán na doporučení personálu lékárny. Rozhodování personálu lékárny může být ovlivněno znalostmi, vlastními či sdělenými zkušenostmi, bonusy za objem či finanční hodnotu nákupů a tržeb lékárny a bonusy od farmaceutických firem a spotřebiteli doporučuje výrobek dle svého subjektivního uvážení. Tato informační asymetrie způsobuje, že pacient nemůže zvažovat všechny své možnosti, neboť je ani nemůže znát. A právě tento fakt může výrazným způsobem navyšovat výdaje pacienta, protože personál lékárny se bude snažit prodat LP dle vlastního výběru, neboť kriteria požadovaná pacientem zřídkakdy obsahují podmínku co nejlevnějšího přípravku (vlastní zkušenost s prodejem léků v lékárně), a tak volba konkrétního OTC léku a tím i finanční náročnost léčby je na personálu lékárny. Možným řešením této situace je snaha o získání více informací jednak o možnostech léčení zdravotního problému a také o výši cen jednotlivých LP, což by v dnešní době, kdy informační technologie jsou velmi rozšířené, neměl být problém. Jak vyplívá z výsledků výzkumu agenturou STEM/MARK a. s. pro SÚKL, je však cena spíše minoritním faktorem, který ovlivňuje výsledný nákup konkrétního LP, větší roli v tomto rozhodování hrají právě doporučení lékaře, lékárníka či doporučení příbuzných a známých.

5.3 Spotřeba léků v ČR OECD Health Data uvádí, že výdaje na léky v ČR v období 1990 až 2009 každoročně tvoří více jak 20 % z celkové výše veřejných výdajů na zdravotnictví (viz Tab. 5), což staví ČR na osmou nejvyšší příčku ze všech 34 sledovaných států. První příčku obsadila Slovenská republika s průměrnými výdaji na léky ve výši 32 % z celkových výdajů na zdravotní péči, za ní se umístily Maďarsko, Polsko, Turecko, Mexiko, Korea, Estonsko, ČR, Portugalsko a Itálie, která uzavírá první desítku. Tato nelichotivá pozice ČR je částečně způsobena zvyky spotřebitelů (pacientů) z dob minulých, kdy zdravotní péče byla plně hrazena z v.z.p. a pacienty tak nic nemotivovalo ke snižování své spotřeby a také nastavením současné zdravotní a lékové politiky. Chování, kdy se spotřebitel rozhoduje o velikosti své spotřeby ne na základě ceny, ale na základě svých potřeb, často vede k situaci nazývané v ekonomické teorii jako morální hazard. Morální hazard je již druhým tržním selháním, které se ve zdravotnictví často vyskytuje a vede ke zvyšování jeho finanční náročnosti. Spotřebitel sám sice do veřejného rozpočtu přispívá, přispívá však mnohem nižší částkou, než

40

jaká je potřebná na financování jeho léčby, a pokud je zdravotní péče financována na principu solidarity, jako je tomu i v ČR, pak jej nic nemotivuje k omezování této své spotřeby. Opatřením, které má ovlivnit spotřebu léků je zavedení regulačních poplatků, které již byly popsány v kapitole 4.3 a důvody pro jejich zavedení pak v kapitole 4.2. Jakým způsobem toto opatření skutečně zapůsobilo na chování spotřebitelů a jak ovlivnilo výši spotřeby LP bude nyní rozebráno podrobněji na základě vývoje ČŘ spotřeby LP v ukazateli DDD přepočteném na osobu a 1 měsíc. Vývoj této ČŘ očištěné o sezónnost prostřednictvím mezi-

0,4 0,3 0,2 0,1 0 -0,1 -0,2 -0,3 -0,4

2002Q1 2002Q3 2003Q1 2003Q3 2004Q1 2004Q3 2005Q1 2005Q3 2006Q1 2006Q3 2007Q1 2007Q3 2008Q1 2008Q3 2009Q1 2009Q3 2010Q1 2010Q3 2011Q1 2011Q3

meziroční změna v procentech

ročních procentních změn vyjadřuje následující graf.

DDD/osoba/měsíc

Obr. 6

Vývoj spotřeby léků v ukazateli DDD/osoba/měsíc.

Největší kolísání ve spotřebě nastalo v roce 2004, kdy došlo ke zvýšení DPH u léků z nulové sazby (osvobození od DPH) na pětiprocentní sazbu DPH. Přestože by toto zvýšení cen léků mělo vést ke snížení spotřeby, nestalo se tak. Příčinou tohoto jevu mohou být výše úhrady léku z v.z.p., kdy zdravotní pojišťovny mohly zvýšit tyto úhrady, přizpůsobení cen léků jejich výrobci anebo úpravou marží lékáren. Propad ve spotřebě léků v roce 2006 byl způsoben zavedením pokut pro lékaře za překročení preskripčního limitu. Jak uvádí Prokeš a Suchopár (2009) ve své studii tento krok může vést ke dvěma situacím. První varianta je pouhé šetření finančních prostředků předepisováním levnějších (generických) léčiv bez vlivu na velikost spotřeby anebo v případě druhé situace dojde ke snížení počtu předepisovaných léčiv, snížení finanční náročnosti a tím i ke snížení spotřeby léků.

41

Konečně poslední výkyv ve spotřebě léků byl pravděpodobně ovlivněn zavedením regulačních poplatků ve zdravotnictví a zároveň zvýšení sazby DPH na léky z původní pětiprocentní sazby na sazbu ve výši 9 %. Náhlý nárůst v roce 2007 a zejména v jeho 4. čtvrtletí byl způsoben snahou spotřebitelů předzásobit se léky z obavy ze zvýšení jejich ceny. Vliv zavedení regulačních poplatků na spotřebu LP byl zkoumán autorkou v její bakalářské práci z roku 2010, kde v oblasti spotřeby bylo konstatováno, že toto opatření vedlo k výraznému snížení počtu dodaných balení LP do lékáren, zvýšení finančního ukazatele a přechodný nárůst ukazatele DDD. Interpretace tohoto jevu je následující: lékaři začali předepisovat větší balení LP, předepisovat mnohem dražší LP (onkologická a biologická léčba) a LP, které nejsou vázány na předpis, přestali předepisovat vůbec (Cetlová, 2010). Následný pokles spotřeby v letech 2008 a 2009 byl reakcí na zvýšení cen LP způsobené zvýšením sazby DPH, změnou úhrad ze stran zdravotních pojišťoven a zřejmě zde mělo jistý vliv i zavedení regulačních poplatků na LP. V následujících letech je pak již vývoj spotřeby LP relativně stabilní. Ovšem v absolutním vyjádření má ČŘ spotřeby LP v DDD rostoucí trend, který může být způsoben zvyšováním počtu nemocných, rostoucím počtem civilizačních chorob (viz Tab. 7) a zejména stárnutím obyvatelstva

5.4

Tržby lékáren za LP

Se spotřebou LP přímo souvisí tržby lékáren. Tyto tržby sleduje ÚZIS a dělí je do jednotlivých skupin, nás nejvíce zajímá skupina tržeb za LP od pojišťoven, která reprezentuje LP na lékařský předpis, tržby za doplatky a volný prodej. Jak již bylo popsáno výše spotřebitel v případě, že stoupne cena léků na předpis (vlivem zavedení regulačních poplatků), bude častěji volit nákup volně prodejných přípravků, u kterých může snadněji kontrolovat výši výdajů, neboť o nakoupeném LP rozhoduje sám. Bohužel je k dispozici málo dat (krátká ČŘ), podrobnější analýzy těchto ČŘ není možné provést a závěry v této oblasti jsou spíše orientační, a jsou založeny pouze na základě grafického vyjádření těchto ČŘ.

42

40 000 35 000

mil Kč

30 000 25 000 20 000 15 000 10 000 5 000 0 2000 2001 2002 2003 2004

od ZP za léky

Obr. 7

2005 2006 2007 2008

doplatky

2009 2010

volný prodej

Graf tržeb lékáren od ZP, za doplatky a volný prodej 2000 – 2010

Z grafu je patrné, že největší objem tržeb tvoří tržby od ZP, tržby za doplatky a volný prodej mají mnohem nižší hodnoty, avšak s rostoucí tendencí. Nejprve tedy bude věnována pozornost oblasti, která je největším zdrojem příjmů pro lékárny a to tržby od zdravotních pojišťoven vyjadřující finanční objem spotřeby léků na předpis. A právě těchto tržeb se nejvíce týká zavedení regulačních poplatků za výdej léku v lékárně, neboť záměrem tohoto opatření bylo snížit výdaje ZP a tím i snížit tento druh tržeb lékáren. 40 000

mil Kč

30 000 20 000 10 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 y = -239,65x 2 + 3930,7x + 18291 od ZP za léky R2 = 0,8543 Polynomický (od ZP za léky)

Obr. 8 Objem tržeb lékáren od ZP (ÚZIS, 2012), proložený trendem s rovnicí, včetně spolehlivosti odhadu tohoto trendu (vlastní výpočet).

Vývoj tržeb je proložen trendovou křivkou, která má konkávní tvar, což svědčí o možném budoucím poklesu v této oblasti a faktem, že zavedení regulačních poplatků z tohoto po-

43

hledu naplnilo očekávaný účel. Jak však bylo uvedeno výše, nedostatečné množství dat umožňuje pouze domněnku o tomto budoucím vývoji. 10 000

mil Kč

8 000 6 000 4 000 2 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 doplatky Lineární (doplatky)

y = 705,83x + 1689,9 R2 = 0,9795

Obr. 9 Objem tržeb lékáren za doplatky (ÚZIS, 2012), proložený trendem s rovnicí, včetně spolehlivosti odhadu tohoto trendu (vlastní výpočet).

Grafické znázornění tržeb lékáren za doplatky a zejména jeho proložení trendem vypovídá o lineárním vývoji v čase, což znamená, že v budoucnosti lze očekávat další růst těchto tržeb. Pacienti si tedy v budoucnu budou pravděpodobně doplácet stále více za léky na předpis. Je tedy velmi vhodné učinit opatření ve smyslu snížení výdajů za doplatky na léky zejména v situaci pacientů s chronickým onemocněním či onemocněním vyžadujícím dlouhodobou či stálou léčbu (diabetes, kardiovaskulární nemoci, alergie, astma, atd.). Na místě je tedy zjišťování více informací o možnostech užívání léků s nižšími doplatky nebo provést preventivní opatření, které by vedlo ke snížení počtu užívaných léků, čehož lze dosáhnout zejména úpravou životosprávy a přesně dodržovat doporučení lékaře ohledně léčby. Konkrétně se jedná o omezení soli v potravinách, snížení tělesné hmotnosti u obézních pacientů, snížení konzumace alkoholu a cigaret, pravidelné aerobní cvičení, omezení konzumace nasycených tuků a další (Špinar, Vítovec, 2007).

44

10 000

mil Kč

8 000 6 000 4 000 2 000 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 volný prodej Polynomický (volný prodej)

y = 31,91x 2 - 160,48x + 5768,4 R2 = 0,9329

Obr. 10 Objem tržeb lékáren za volný prodej (ÚZIS, 2012), proložený trendem s rovnicí, včetně spolehlivosti odhadu tohoto trendu (vlastní výpočet)

Poslední graf v této kapitole znázorňuje vývoj tržeb lékáren za volný prodej. Samotné vyjádření hodnot křivkou a zejména jejich doplnění o trend vypovídá o budoucí rostoucí tendenci a to rychleji než v případě tržeb za doplatky. Tento druh tržeb je přímo závislý na rozhodnutí spotřebitele o koupi konkrétního produktu a velkou roli zde hraje informovanost, protože výrobek, o kterém spotřebitel neví, že existuje, si pravděpodobně nekoupí. Vzhledem k omezeným možnostem reklamy na LP, kdy jakákoliv reklama může být pouze na volně prodejné bez úhrady z v.z.p., se dostává do situace, kdy se musí rozhodovat na základě pouze omezených informací o LP a je opět odkázán na doporučení lékaře či odborného personálu lékárny. Závěr plynoucí z těchto grafů lze jednoduše shrnout jako klesající tendenci tržeb od ZP a rostoucí trend tržeb za doplatky a volný prodej, přičemž lze předpokládat, že tržby za doplatky porostou rychleji než v případě tržeb za volný prodej. Ze všech grafů je také patrný pokles/nárůst tržeb v roce 2008, tedy v době zavedení regulačních poplatků. V oblasti tržeb lékáren tedy regulační poplatky splnily vládou očekávaný záměr.

5.5

Dílčí závěr

Tato kapitola byla věnována definování LP, jejich rozdělení na LP vázané na lékařský předpis, LP bez předpisu s omezením a volně prodejné LP. Právě poslední skupina LP umožňuje spotřebiteli využít možnost samoléčení, tedy léčení onemocnění bez návštěvy lékaře

45

a tím lepší kontrolu svých výdajů. V případě samoléčení se spotřebitel rozhoduje mezi léčivými přípravky na základě jejich ceny, tedy substituuje dražší LP levnější variantou, rozhoduje se na základě předchozích zkušeností nebo dá na doporučení lékaře, lékárníka, přátel či známých. V ČR je dlouhodobě vysoká spotřeba LP, což je dáno historickými zkušenostmi, kdy veškerá zdravotní péče byla financována prostřednictvím veřejných rozpočtů, což vede k plýtvání finančními prostředky, k čemuž přispívá i chování spotřebitele označováno jako morální hazard. Jedním ze způsobů jak omezit plýtvání LP je zvýšení spoluúčasti pacienta formou regulačních poplatků. Zavedení regulačních poplatků skutečně způsobilo výkyv ve spotřebě LP. Nejprve, před jejich zavedení, došlo k výraznému zvýšení spotřeby ve všech ATC skupinách v ukazateli DDD, který nejlépe vystihuje skutečnou spotřebu a následně došlo k významnému poklesu v roce 2008, nejvíce pak v jeho 4. čtvrtletí. Tržby lékáren byly také ovlivněny zavedením regulačních poplatků. V případě tržeb od ZP došlo k výraznému poklesu v roce 2008, což je způsobeno nejen zavedením poplatků, ale také snížením úhrad LP z v.z.p. a tedy změnám ve financování LP prostřednictvím ZP. Tento propad tržeb lékáren je kompenzován nárůstem tržeb za doplatky (včetně regulačních poplatků) a volný prodej. Vzhledem k malému počtu dat nelze provést podrobnější analýzy, avšak i z grafického vyjádření lze vyčíst klesající trend v tržbách od ZP a naopak rostoucí trend tržeb za doplatky a volný prodej, přičemž díky proložení dostupných dat trendovou křivkou lze předpokládat, že i v budoucnu tyto dva druhy tržeb porostou, přičemž tržby za doplatky rychleji.

46

6 Výdaje domácností Výdaje domácností jsou významnou složkou celkového produktu země (HDP), jak udává Breinek (2011) spotřebitelské výdaje tvoří až dvě třetiny celkového HDP země. V České republice se zabývá sběrem dat z oblasti výdajů domácností Český statistický úřad, který je sbírá, zpracovává a prezentuje na svých webových stránkách a publikacích pro potřeby jejich dalšího zpracování.

6.1

Výdaje na zdraví, LP a zdravotnické prostředky

Spotřební výdaje domácností na oblast zdraví tvoří sice malé procento z celkových spotřebních výdajů domácností, tedy asi 1,4 % ročně (Martináková, 2010, s. 45), avšak jejich výše pravděpodobně v budoucnu poroste zejména v souvislosti s prováděnými regulacemi spotřeby léků ze strany vlády. Výše uvedený podíl se týká průměrné domácnosti ve sledovaném vzorku a čísla jsou platná pro rok 2009. ČSÚ ve své statistice rodinných účtů sleduje více typů domácností, viz metodika, přičemž se výše jejich výdajů na oblast zdraví může výrazně lišit, zejména v souvislosti s rizikovými skupinami populace (děti a senioři), které se snadněji nakazí infekčním onemocněním, a také díky životnímu stylu jednotlivých skupin domácností. Výdaje na oblast zdraví jsou tvořeny výdaji za léčiva a zdravotnické prostředky, ambulantní péči a ústavní zdravotní péči (ČSÚ, 2008). Jsou zde zahrnuty všechny výdaje spojené s léčbou a péčí o pacienta včetně lázní a rehabilitací a podobných úkonů, což jsou pro tuto práci data nepotřebná a proto bude od těchto dalších položek abstrahováno. Dále tedy bude pracováno především s výdaji za LP a PZT, kam patří veškeré finanční prostředky vynaložené na volně prodejné léky, doplatky za léky, regulační poplatky a další produkty v lékárnách jako jsou doplňky stravy, případně léčebná kosmetika. Velikost těchto výdajů mohou spotřebitelé sami ovlivnit vlastní volbou v případě volně prodejných LP a v případě doplatků za léky na lékařský předpis mohou v lékárně požadovat vydání léku s nižším doplatkem a tím své výdaje snížit, což v případě chronicky nemocných může představovat úspory v řádu až stovek korun měsíčně (např. doplatek pacienta s vysokou hladinou cho-

47

lesterolu na lék se stejnou účinnou látkou se pohybuje od 34 Kč/balení až do 217 Kč/balení (SÚKL, 2012)). Problémem v oblasti předepisovaných léků představuje velmi nízká cenová elasticita, která je způsobena především chováním ze strany lékařů a ZP, přičemž největší vliv na toto chování má averze k riziku a neochota měnit své návyky ze strany lékařů, jak ve své studii uvádí Dhaval Dave a Saffer Henry z národní kanceláře pro ekonomický výzkum Massachusetts v USA z roku 2010. Tento závěr lze jistě aplikovat i na ČR a pro pacienty to znamená růst výdajů spojených s neustále rostoucími cenami léků v ČR. Řešením v oblasti léků na předpis je generická substituce, kdy lékař by na předpis napsal pouze název účinné látky a pacient by se sám rozhodl v lékárně na základě cen a doplatků, který lék si koupí. Tato možnost navrhovaná již v roce 2005 v publikaci Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století však dosud nebyla schválena v plné verzi. Studie zabývající se vlivem generické substituce na snižování cen originálních léků, kdy díky tomuto opatření ve Švédsku poklesly ceny originálních LP mezi lety 2002 až 2007 o 10 procentních bodů, jednoznačně poukazují na příznivý vliv v oblasti zvýšení konkurence mezi výrobci LP a tlak na snižování jejich cen. Autor však uvádí, že pro úspěšnost tohoto opatření je nutná vysoká cenová elasticita spotřebitelů na ceny léků (Granlund, 2009) a tedy zkušenost s placením LP z vlastních zdrojů. Na základě dlouhodobých snah o prosazení generické substituce v ČR je od ledna roku 2012 možná generická substituce na úrovni lékárny tak, že lékař napíše konkrétní lék, avšak pacient se sám může rozhodnout pro lék s nižším doplatkem a lékárník mu jej vydá, což dříve bylo možné, pouze pokud lék nebyl v lékárně na skladě a z tohoto důvodu lékárník pacientovi mohl vydat lék se stejnou účinnou látkou avšak jiným názvem (Fišerová, 2012). V oblasti volně prodejných léků je rozhodování o výši výdajů ovlivněna velikostí příjmů domácností, pohlavím (ženy vydávají na léky více než muži), vzděláním (vyšší výdaje mají osoby se středoškolským a vysokoškolským vzděláním) a také typem domácnosti, přičemž nejvíce na léky vydávají domácnosti důchodců a domácnosti v čele s „vyšším zaměstnancem“, tedy lidé ve vedoucích pozicích (Bartošová, 2009). V práci budu uvažovat nejjednodušší model v teorii spotřebitele, kdy výdaje na zdraví jsou určeny cenou a množstvím nakupovaných balení léků. Nejčastěji se spotřebitel rozhoduje o nakupovaném množství na

48

základě ceny produktů. Vzhledem k faktu, že zdravotnictví je sektorem, kde působí mnoho tržních selhání, je nutná vyšší regulace ve prospěch a na ochranu spotřebitele, tedy pacienta, zejména v oblasti cen léků. Cena léku je tvořena cenou výrobce, obchodní marží, která se dělí mezi lékárnu a distributora a sazbou DPH uvalenou na toto zboží. V současné době se nejvíce reguluje sazba DPH, obchodní marže se dlouhodobě pohybuje kolem 35 % a ceny výrobců jsou v ČR určovány SÚKL, tedy jejich horní hranice a i přes to ceny léků neustále rostou. Existují i výjimky, kdy výrobce LP reaguje na snížení úhrad léku pojišťovnou snížením této ceny, což ovšem závisí na počtu konkurenčních LP na trhu. Vývoj cen léků je uveden v následující tabulce. Tab. 8.

Vývoj průměrných cen léků v období let 2000 – 2010. rok 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

průměrná cena léků 115,80 129,00 142,00 150,90 169,00 175,00 184,20 195,84 232,50 256,20 263,10

Zdroj: ÚZIS, 2010.

Uvedené ceny léků jsou vyjádřením celkové průměrné ceny napříč všemi ATC skupinami, růst průměrných cen tedy nemusí nezbytně znamenat růst cen LP pro konečného spotřebitele, výstižnější interpretace tohoto jevu je zvyšování finanční náročnosti léčby. Průměrná cena léku je v roce 2010 o téměř 127 % vyšší než v roce 2000, což je způsobeno nejen inflací, ale i vládními opatřeními v oblasti lékové politiky, zejména růst sazeb DPH, kdy ze sazby nulové v roce 2000 vyrostla až na 10% sazbu v roce 2010, zavedení regulačních poplatků a také neprovedení revize cen LP (ve smyslu snížení maximálních cen výrobce) institucí, která ji má ve své pravomoci, tedy SÚKL, ve stanoveném termínu. Sazby DPH se ve sledovaném období změnily celkem třikrát. Poprvé to bylo v roce 2004, což bylo zmiňováno v kapitole 5.3, druhá změna nastala v roce 2008, kdy spolu se

49

zavedením regulačních poplatků byla zvýšena sazba DPH na léky z pětiprocentní na sazbu na výši 9 % a poslední změna byla provedena v roce 2010, kdy sazba DPH na léky byla zvýšena o jeden procentní bod. Ovšem tyto změny nejsou konečné a v roce 2012 došlo opět k dalšímu zvýšení až na 14% sazbu DPH na léky a lze očekávat její další zvyšování, jak bylo již oznámeno stávající vládou, o jeden procentní bod od roku 2013 (Vláda ČR, 2012). 35 30 25

inflace

20 15 10 5 0

20 00 2 0 Q1 00 2 0 Q3 01 2 0 Q1 01 2 0 Q3 02 2 0 Q1 02 2 0 Q3 03 2 0 Q1 03 2 0 Q3 04 2 0 Q1 04 2 0 Q3 05 2 0 Q1 05 2 0 Q3 06 2 0 Q1 06 2 0 Q3 07 2 0 Q1 07 2 0 Q3 08 2 0 Q1 08 2 0 Q3 09 2 0 Q1 09 2 0 Q3 10 2 0 Q1 10 2 0 Q3 11 2 0 Q1 11 Q3

-5

-10

růst cen léků

Obr. 11

Vývoj čtvrtletní inflace v letech 2000 – 2011.

Graf znázorňuje vývoj spotřebitelských cen v oblasti zdraví za období posledních 11 let. Největší nárůst je v roce 2008, k čemuž jistě přispělo zavedení regulačních poplatků a zvýšení sazby DPH. Vzhledem k faktu, že se jedná o výpočet vztažený ke stejnému období minulého roku, pokles v roce 2009 znamená jen nepatrný pokles v reálných cenách ve zdravotnictví (30% nárůst cen z minulého roku byl snížen o cca 5% pokles v roce následujícím) a následně pak již ceny opět rostou, což se jistě projeví ve výši výdajů jednotlivých typů domácností. S výjimkou výkyvu v roce 2008 a 2009 lze pozorovat neustále rostoucí cenovou hladinu v oblasti zdraví. Zajímavostí však je, že samotné změny sazeb DPH výrazné výkyvy v cenové hladině neznamenají, pouze kombinace zvýšení DPH o 4 procentní body spolu se zavedením regulačních poplatků způsobila výrazný nárůst cen ve zdravotnictví (nejen léků ale vůbec poskytované zdravotní péče) a tím jistě i výdajů domácností.

50

6.2 Změna výdajů domácností na LP v období zavedení regulačních poplatků Výdaje domácností za LP a PZT jsou tvořeny doplatky za LP na lékařský předpis, regulačními poplatky a LP volně prodejnými. Lze předpokládat, že se různí poměr těchto složek u jednotlivých typů domácností. Domácnosti, v jejichž čele stojí OSVČ, s největší pravděpodobností nakupují více volně prodejných LP, na rozdíl od domácností důchodců bez ekonomické aktivity, kdy největší část těchto výdajů tvoří doplatky za LP a regulační poplatky. A právě tento poměr ovlivňuje citlivost výdajů na zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví. Zda zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví způsobilo významnou změnu ve výdajích jednotlivých typů domácností, bylo testováno pomocí Chow testu, tedy testu strukturálních změn. Potvrzení nulové hypotézy tohoto testu znamená, že strukturální zlom v ČŘ nenastal, její zamítnutí znamená existenci strukturálního zlomu v ČŘ a potvrzení domněnky, že jisté opatření provedené v předem známém časovém období ovlivnilo průběh ČŘ očekávaným způsobem. V tomto případě se tedy jedná o potvrzení podezření, že zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví způsobilo změnu ve výši výdajů domácností na oblast zdraví. Výdaje jednotlivých typů domácností na LP byly testovány na 10% hladině významnosti a výsledky testů jsou uvedeny v Tab. 9. Statisticky významné na 1% hladině významnosti jsou modely pro domácnosti zaměstnanců celkem a domácnosti zaměstnanců s dětmi, na 5% hladině významnosti domácnosti OSVČ a průměrná domácnost a na 10% hladině významnosti je model domácností zaměstnanců bez dětí. U všech těchto typů domácností lze konstatovat, že výši výdajů na LP ovlivňuje jak spotřeba (zamýšlené nakupované množství) tak i cenová hladina LP. Durbin-Watsonova statistika naznačuje autokorelovanost reziduí, která může být způsobena právě výběrem nezávisle proměnných, zejména jejich nízkým počtem a nízkým počtem pozorování (Woolridge, 2006), pouze u modelu domácností zaměstnanců s dětmi se hodnoty D-W statistiky v oblasti blízko nezamítnutí hypotézy o nezávislosti reziduí.

51

Tab. 9.

Výsledky vícerozměrné regresní analýzy za použití 2 nezávisle proměnných a Chow testu. OLS odhad

Proměnná Inflace DDD Společně

Parametr

Std. chyba

Chow test T-stat

P-hodnota

F-stat

D-W P-hodnota statistika

Závisle proměnná Průměrná domácnost 0,0057 0,0011 5,4278 <0,00001 0,2102 0,0943 2,2296 0,0318

12,6287 Závisle proměnná Domácnosti zaměstnanců celkem Inflace 0,0061 0,0013 4,8604 0,0000 DDD 0,3631 0,1120 3,2436 0,0025 Společně 5,8628 Závisle proměnná Domácnosti zaměstnanců bez dětí Inflace 0,0047 0,0017 2,8423 0,0072 DDD 0,2939 0,1484 1,9804 0,0549 Společně 4,8284 Závisle proměnná Domácnosti zaměstnanců s dětmi Inflace 0,0071 0,0012 5,7451 <0,00001 DDD 0,3219 0,1099 2,9286 0,0057 Společně 2,5899 Závisle proměnná Domácnosti OSVČ Inflace 0,0067 0,0017 4,0079 0,0003 DDD 0,3618 0,1503 2,4077 0,0210 Společně 1,1776 Závisle proměnná Domácnosti důchodců bez ekonomické aktivity Inflace 0,0070 0,0017 4,0806 0,0002 DDD 0,1253 0,1539 0,8146 0,4204 Společně 8,2986 Závisle proměnná Domácnosti s dětmi a minimálními příjmy Inflace 0,0036 0,0016 2,3265 0,0261 DDD 0,0110 0,1387 0,0796 0,9371 Společně 4,8967 Zdroj: Vlastní výpočet

0,0000

1,0959

0,0024

1,1621

0,0065

1,0854

0,0683

1,7199

0,3323

1,4987

0,0003

1,5218

0,0067

0,8360

Regresní modely jsou sestaveny pouze za účelem otestování výskytu strukturálního zlomu, nikoliv pro zjištění všech proměnných ovlivňujících výdaje domácností na LP. Z tohoto důvodu jsou v modelech použity pouze 2 nezávisle proměnné, míra inflace ve zdravotnictví a spotřeba léků v ukazateli DDD. Pomocí Chow testu byla potvrzena hypotéza o strukturálním zlomu způsobeném zavedením regulačních poplatků ve zdravotnictví

52

u všech statisticky významných modelů s výjimkou domácností 0SVČ, největší strukturální zlom ve výdajích nastal u průměrné domácnosti.

Obr. 12

Grafické znázornění strukturálního zlomu u výdajů průměrné domácnosti.

V případě domácností OSVČ nedošlo ke strukturálnímu zlomu z důvodu zvyku nakupovat OTC přípravky bez ohledu na různá regulační opatření. OSVČ si ve velké většině případů platí pouze minimální částky na ZP a nemají důvod zůstávat doma a čerpat dávky nemocenského pojištění, zejména pokud mají svou firmu a jsou zodpovědní za její chod, přičemž jsou ve své funkci nezastupitelní. Jejich nezastupitelnost hraje roli zejména v nemožnosti zůstat doma v pracovní neschopnosti a ponechat tak firmu svému osudu. K lékaři chodí pouze v případech nezbytně nutných. Pokud je tedy tento druh domácnosti zvyklý kupovat veškeré OTC přípravky a k lékaři jít pouze v případě, kdy je nezbytně nutné předepsal LP na lékařský předpis a zůstat doma jen nezbytně nutnou dobu, pak se zavedení regulačních poplatků těchto domácností téměř nedotkne. U domácností důchodců a domácností s dětmi a minimálními příjmy není sestavený model průkazný, parametr DDD je neprůkazný, druhý parametr, tedy cenová hladina je v tomto modelu statisticky významná. Z tohoto výsledku lze odvodit závěr, že výdaje důchodců a rodin s dětmi a minimálními příjmy jsou více ovlivňovány cenou LP, ale se spotřebou přímo nesouvisí. Tyto domácnosti jsou tedy citlivé na růst cen LP, avšak příliš nemohou či nechtějí omezovat svoji spotřebu LP. V případě domácností s minimálními příjmy navíc existuje možnost osvobození od doplatků a regulačních poplatků ve zdravotnictví, pokud se pacient v lékárně prokáže platným potvrzením o příjmu dávek v hmotné nouzi. Tento fakt také jistě ovlivňuje rozhodování o velikosti spotřeby léků a způsobuje nižší citlivost na změny cen léků, pokud jsou těmto pacientům poskytovány bezplatně.

53

Tab. 10.

Výdaje na LP a PZT jako procento z celkových čistých příjmů domácností.

Typ domácnosti Průměrná domácnost Domácnost zaměstnanců celkem Domácnost zaměstnanců bez dětí Domácnost zaměstnanců s dětmi Domácnosti OSVČ Domácnosti důchodců bez ek.aktivity Domácnosti s dětmi a min. příjmy

před 2008 1,26 1,07 1,12 1,04 1,10 2,22 1,19

po 2008 1,54 1,20 1,22 1,18 1,27 2,86 1,38

rozdíl 0,28 0,12 0,10 0,14 0,17 0,63 0,19

Zdroj: Vlastní výpočet z dat ČSÚ.

Nyní se budu věnovat velikosti výdajů na léky a PZT vyjádřených v procentech z celkových čistých příjmů jednotlivých typů domácností. Jak je již na první pohled patrné největší podíl svých příjmů vydávají na LP domácnosti důchodců a nejméně domácnosti zaměstnanců s dětmi, což je možné vyčíst z Tab. 10. Zde uvedená data jsou průměrem za sledované období, v případě prvního sloupce se jedná o období let 2000 až 2007 a druhý sloupec se týká dat z let 2008 až 2011. Vzhledem ke zkoumání vlivu zavedení regulačních poplatků na velikost výdajů domácností nás nejvíce zajímá, jakým způsobem se výdaje změnily před a po roce 2008. Podle výsledků za průměrnou domácnost se výdaje v souvislosti se zavedením regulačních poplatků zvýšily o 3 desetiny procentního bodu. Jednotlivé typy domácností se však od tohoto průměru značně liší. Největší nárůst ve výdajích za LP po roce 2008 nastal u domácností důchodců a to konkrétně nárůst o téměř 7 desetin procentního bodu, u domácností OSVČ a s dětmi a minimálními příjmy je to kolem 2 desetin procentního bodu, u domácností s dětmi narostly o jednu desetinu procentního bodu a vůbec nejmenší nárůst je pozorován u domácností zaměstnanců bez dětí. Tato změna může být způsobena nejen růstem cen LP díky zavedení regulačních poplatků, ale také změnou preferencí, kdy domácnosti místo LP na předpis nakupovaly více volně prodejných LP. Vůbec nejcitlivější na ohlášené změny v cenách léků jsou domácnosti důchodců, které před očekávanou změnou vždy zvýší nákupy LP, bohužel nelze přímo určit, zda se jedná o volně prodejné léky či léky na předpis, avšak z vývoje ČŘ lze usuzovat, že se spíše jedná o léky na předpis, kdy důchodci z obavy před budoucím růstem cen LP v důsledku zvýšení sazeb DPH si užívané léky raději vyzvednou ve čtvrtletí, které předchází plánované změně. U všech ostatních ČŘ sledovaných typů domácností lze jednoznačně identifikovat sezonní

54

průběh, kdy k nejvyšším výdajům u všech typů domácností dochází pravidelně v prvním čtvrtletí každého roku, což lze vysvětlit vyšším výskytem infekčních respiračních onemocnění v zimním období, zejména chřipky typických pro toto období. Tento fakt je patrný i na grafu, který zároveň znázorňuje předpověď pro následující 3 roky (vycházím z dat 2000 až 2011). 450,000 400,000

výdaje v Kč

350,000 300,000 250,000 200,000 150,000 100,000 50,000

20 00 Q 20 1 01 Q 20 1 02 Q 20 1 03 Q 20 1 04 Q 20 1 05 Q 20 1 06 Q 20 1 07 Q 20 1 08 Q 20 1 09 Q 20 1 10 Q 20 1 11 Q 20 1 12 Q 20 1 13 Q 20 1 14 Q1

0,000

Domácnosti důchodců

Zdroj: Vlastní výpočet z dat SÚKL, 2012. Obr. 13

Vývoj výdajů domácností důchodců na léky včetně předpovědi.

Tento graf se týká domácností důchodců, které jsou nejvíce citlivé na změny cenové hladiny léků z důvodů omezených možností dalších příjmů a také charakteru výdajů na léky, které lze považovat za autonomní, tedy nezávislé na výši příjmu (Mach, 2002). Právě tato nezávislost na výši příjmu je problémem v případě rostoucích cen léků, avšak neadekvátního růstu důchodů. Predikce budoucích výdajů je vytvořena pomocí vypočtené rovnice trendu (pomocí MS Excel), které jsou následně doplněny o sezónní průběh této ČŘ. Podle této předpovědi by za jinak stejných podmínek měly růst výdaje domácností důchodců na léky o 20,- Kč ročně. Ovšem je zde podmínka neměnných podmínek, tedy výrazného nezasahování do cen změnami sazeb DPH či poplatků ve zdravotnictví

55

6.3

Dílčí závěr

Velikost výdajů na LP a PZT jsou ovlivňovány mnoha faktory, ke kterým patří výše příjmů, vzdělání, pohlaví a také typ domácnosti, přičemž vyšší výdaje lze očekávat u domácností důchodců a domácností s dětmi. Pro zjištění, zda zavedení regulačních poplatků způsobilo strukturální zlom ve výdajích jednotlivých typů domácností, byly sestaveny vícerozměrné regresní modely, kde jako parametry byly použity cena a spotřeba léků v DDD. Sestavené modely jsou průkazné na 10% hladině významnosti až na modely pro domácnosti důchodců a domácnosti s dětmi a minimálními příjmy. U těchto statisticky průkazných modelů byl také na základě Chow testu identifikován strukturální zlom a zavedení regulačních poplatků způsobilo změnu ve velikosti výdajů domácností s výjimkou domácností OSVČ, což lze vysvětlit zvykem nakupovat volně prodejné LP, kterých se zavedení regulačních poplatků netýká. Další potvrzení vlivu zavedení regulačních poplatků spolu se zvýšením DPH na léky na výdaje domácností na LP vyjádřených jako procento z celkových čistých příjmů přineslo porovnání této výše před zavedením regulačních poplatků a po něm. Největší nárůst byl pozorován u domácností důchodců, kde tento činil téměř 7 desetin procentního bodu, u domácností OSVČ a domácností s dětmi a minimálními příjmy je to kolem 2 desetin procentního bodu, u domácností s dětmi narostly o jednu desetinu procentního bodu a vůbec nejmenší nárůst je pozorován u domácností zaměstnanců bez dětí. Tato změna může být způsobena nejen růstem cen LP díky zavedení regulačních poplatků, ale také změnou preferencí, kdy domácnosti místo LP na předpis, které jsou hrazené z v.z.p., nakupovaly více volně prodejných LP. Z vývoje ČŘ výdajů domácností je jednoznačně identifikován sezonní průběh s nejvyššími výdaji v prvním čtvrtletí každého roku, což je způsobeno zvýšeným výskytem respiračních onemocnění v tomto období. Na základě vývoje ČŘ byla sestavena předpověď budoucích výdajů domácností důchodců, která naznačuje, že za jinak stejných podmínek budou tyto výdaje průměrně růst o 20,- Kč ročně.

56

7 Možnosti ovlivnění výdajů na LP spotřebitelem V této kapitole budou uvedeny možnosti léčby s modelováním možností úspory finančních prostředků u onemocnění, které je možné řešit jednak samoléčením nebo navštívit lékaře a držet se jeho doporučení ohledně léčby. Onemocnění horních cest dýchacích (dále jen HCD), nejčastější onemocnění u dětí a nejen u nich, ale napříč celou populací, jedná se o různá nachlazení, rýmy, záněty nosohltanu, kašel a v neposlední řadě také chřipka. Vzhledem k téměř každoročně opakující se epidemii či pandemii je toto onemocnění vybráno jako základ pro modelování scénářů jeho léčby. Léky užívané při tomto onemocnění patří do ATC lékových skupin R (dýchací ústrojí) a N (nervová soustava), což jsou skupiny dlouhodobě hojně užívané, což je patrné i z následujícího grafu, který znázorňuje počet dodaných kusů balení LP (v milionech kusů LP) v ATC lékových skupinách od roku 2005 do třetího čtvrtletí roku 2011. 25,000

mil. ks balení

20,000 15,000 10,000 5,000

20 05 Q 20 1 05 Q 20 3 06 Q 20 1 06 Q 20 3 07 Q 20 1 07 Q 20 3 08 Q 20 1 08 Q 20 3 09 Q 20 1 09 Q 20 3 10 Q 20 1 10 Q 20 3 11 Q 20 1 11 Q3

0,000

A H P

Obr. 14

B J R

C L S

D M V

F N

Dodávky ATC do lékáren v mil. ks balení.

Zdroj: SÚKL, 2012

Z grafu je patrné, že ve sledovaném období je do lékáren dodáváno nejvíce LP ze skupiny C (kardiovaskulární systém), následuje skupina N, A (trávicí ústrojí), R a na pátém místě je

57

skupina M (muskuloskeletární systém), naopak nejméně bylo do lékáren dodáno LP ze skupiny P (antiparazitika), L (aktineoplastika) a S (smyslové orgány). Lze tedy konstatovat, že lidé užívají nejvíce léky na kardiovaskulární onemocnění, léky proti bolesti, při onemocnění respiračního systému a onemocnění pohybového aparátu. Naopak nejméně je do lékáren dodáváno LP proti parazitům a hmyzu, LP při léčbě nádorových onemocnění a oční, ušní a nosní kapky. Jak bylo zmíněno výše LP pro léčbu chřipky patří do ATC lékových skupin R a N.

7.1 Léky užívané při chřipce Onemocnění HCD spolu s chřipkou patří k onemocněním charakteristickým chladné období roku, zejména pro zimní měsíce (což odpovídá i vývoji časové řady skupin N a R), tedy nárůst dodávek vždy v 1. čtvrtletí každého roku.

mil. ks balení

20,000 15,000 10,000 5,000

Obr. 15

1

3

1

3 20 11 Q

20 11 Q

20 10 Q

1

3

20 10 Q

20 09 Q

3

N (nervová soustava)

20 09 Q

3

1

3

1

3

1

20 08 Q

20 08 Q

20 07 Q

20 07 Q

20 06 Q

20 06 Q

20 05 Q

20 05 Q

1

0,000

R (dýchací ústrojí)

Vývoj dodávek ATC skupin R a N do lékáren v mil. ks balení z dat SÚKL.

Toto onemocnění je charakteristické bolestí hlavy, svalů a zvýšenou teplotou nebo horečkou. V případě lehčího průběhu není nutná návštěva lékaře a pacientovi postačí samoléčení běžnými volně prodejnými léky, v případě těžkého průběhu (vysoké horečky, neustávající kašel a ztížené dýchání) a vzniku komplikací (nejčastěji zápal plic) je pak již návštěva lékaře nutná. V této práci bude předpokládán běžný průběh chřipky bez dalších komplikací. Kašel je rozlišován jako suchý dráždivý, v tomto případě se užívají léky na utlumení kašle (antitusika), a vlhký kašel doprovázený vykašláváním hlenu, kdy se užívají léky, které tento hlen ředí a usnadní jeho vykašlání (mukolytika, expektorancia). Léky mohou mít různé lékové formy, konkrétně tablety, kapky, sirupy, ale také šumivé tablety a granuláty pro

58

přípravu roztoku a pacient si může sám zvolit formu, která mu nejvíce vyhovuje. Nejčastěji užívaná antitusika jsou s účinnou látkou klobutinol (obchodní název Silomat) a butamirat (Sinecod, Stoptussin, Tussin). V případě mukolytik a expektorancií jsou to pak acetylcystein (ACC, Mucobene, Solmucol), karbocystein (Fenorin), ambroxol (Ambrobene, Ambrosan, Ambroxol, Halixol, Mucosin, Mucosolvan), bromhexin a guajfenesin. Pokud tyto volně prodejné LP nezabírají a po pěti dnech užívání se kašel nezlepšuje nebo naopak zhoršuje je nutná návštěva lékaře, který v případě suchého dráždivého kašle může předepsat antitusika kodeinového typu, případně bronchoprotektiva (Erdomed) nebo antibiotika. Rýma není pro chřipku typická, je spíše její komplikací. Na trhu existují přípravky proti chřipce, které obsahují látku na uvolnění nosu, takže není třeba nosních kapek či spray. Velmi vhodné je u tohoto onemocnění doplňovat vitamin C a hodně tekutin.

7.2

Výše výdajů na léčbu chřipky

Racionálně uvažující pacient by měl zjistit ceny všech léků, které chce užívat a to ve všech dostupných lékárnách tak, aby minimalizoval své výdaje a následně koupit lék v lékárně s nejnižší cenou. Tento postup však znamená další náklady v podobě času stráveného hledáním nejlevnějších variant a následně cestovních výdajů a mnohdy je mnohem nákladnější, než si dojít do nejbližší lékárny a tam nakoupit. Mnohem častěji tak pacient volí variantu nákupu v lékárně, kterou má nejblíže svého bydliště, případně návštěvu lékárny spojí s nákupem v nákupním centru, na což také spoléhá řada provozovatelů těchto řetězcových lékáren v nákupních centrech. Faktem je, že ceny v jednotlivých lékárnách se mohou lišit, avšak v případě LP alespoň částečně hrazených z v.z.p. musí lékárna respektovat výši maximální přirážky, kterou stanovuje ministerstvo zdravotnictví a ta se připočítává k maximálním cenám výrobce, které stanovuje SÚKL, což ovšem neplatí u potravinových doplňků, kde ceny regulovány nejsou. Z tohoto důvodu se ceny LP liší v lékárnách méně než u potravinových doplňků. Nyní se již budu věnovat výdajům na jednotlivé varianty. V případě varianty A se jedná o volně prodejné LP, tyto přípravky byly vybrány jako nejlevnější na trhu v dubnu 2012 a ceny jsou zjištěny z internetu (mohou se tedy lišit od jiných prodejen). Varianta B je spojena s návštěvou lékaře, kdy tento při vážnějším průběhu předepíše antivirotika, tedy léky

59

speciálně určené na léčbu virového onemocnění, kdy si může vybrat 1 ze dvou registrovaných přípravků v ČR a to Tamiflu či Relenza, případně ještě předepíše lék proti teplotě a bolesti. Další léky, vzhledem k limitům na preskripci nebude předepisovat a pouze doporučí jejich koupi. Varianta C se týká preventivních opatření proti chřipce, konkrétně očkování vakcínou, kterou nejprve musí lékař předepsat na předpis a spotřebitel si ji vyzvedne v lékárně. Zde pak může využít generické substituce a vybrat si nejlevnější vakcínu a následně se nechat svým lékařem naočkovat touto vybranou vakcínou (za tento úkon zaplatí dle ceníku příslušného lékaře, nejčastěji se cena pohybuje kolem 100,- Kč). Případně pacient může přímo jít do očkovacího centra či centra pro cestovní medicínu, kde se očkování věnují a nechat se naočkovat zde, je však odkázán na ceník těchto zařízení. Při sestavování této varianty bylo použito vakcíny s nejnižší cenou podle SÚKL (přehled cen jednotlivých cen je uveden v příloze). Tab. 11.

Výdaje při léčbě nachlazení v cenách za jedno balení léku. Položka RP u lékaře Chřipka teplota kašel vitamín bolest v krku RP v lékárně celkem

varianta A Coldrex Ambroxol Celaskon Septisan

0,00 119,00 0,00 18,20 46,00 61,00 0,00 244,20

varianta B RP Relenza Paralen Ambroxol Celaskon Septisan RP

30,00 96,80 25,50 18,20 46,00 61,00 60,00 337,50

varianta C Aplikace vakcíny Influvac

Celaskon RP

100,00 168,50 0,00 0,00 46,00 0,00 30,00 344,50

Poznámka: Ceny zde uvedené pochází ze dne 25. dubna 2012. Zdroj: Vlastní výpočet z dat SÚKL a www.lekarna.cz

Z tabulky je na první pohled patrné, že varianta A je finančně nejméně náročná. V případě, že spotřebitel (pacient) je pracující, musí zůstat doma a vyléčit se, je pro něj vhodnější vzít si dovolenou či požádat zaměstnavatele o uvolnění z práce než si vybrat pracovní neschopnost vypsanou lékařem. V případě dočasné pracovní neschopnosti (dále jen PN) platí zaměstnanci náhradu mzdy prvních 14 dnů zaměstnavatel a to tak, že v prvních 3 dnech zaměstnanci náhrada mzdy nepřísluší a od 4. dne pak přísluší zaměstnanci náhrada mzdy ve výši 60 % jeho průměrné mzdy, od 15. dne PN pak již nemocný čerpá nemocenské dávky od státní správy sociálního zabezpečení. Toto je také další náklad, který pacient má, pokud

60

navštíví lékaře v případě onemocnění chřipkou, tedy varianty B. Nejenže náklady spojené s touto návštěvou a vyzvednutím léků včetně nákupu léků dalších, které lékař nepředepíše, kvůli limitům od zdravotních pojišťoven, jsou o 38 % vyšší než v případě samoléčení, ale ještě v případě PN přichází o značnou část příjmu. Nejnákladnější variantou se zdánlivě jeví být preventivní opatření ve formě očkování proti chřipce, ovšem u této varianty není nutné zohledňovat žádné další dodatečné náklady. Při zohlednění veškerých nákladů spojených s léčbou, pak s nejnižšími náklady je varianta A, následuje varianta C a finančně nejnáročnější je varianta B spojená s návštěvou lékaře a vystavením PN. Pokud by ovšem došlo ke komplikacím v průběhu onemocnění, případně kdyby se doba léčby prodloužila na dobu delší než 5 až 7 dní, pak by mohla být varianta C tou nejlevnější. V každém případě se všechna onemocnění mají vyléčit a ne zanedbávat. Při porovnávání cen a jednotlivých variant je nutné zdůraznit, že je pracováno s nejnižšími nalezenými cenami LP na trhu. Pokud se pacient rozhodne pro LP jiné, případně propagované v televizní reklamě, budou tyto náklady rozhodně vyšší, viz příloha, což je důsledkem mnohem vyšších cen těchto léků. Ze studie zkoumání vlivu reklamy na ceny a poptávku léků provedené v USA vyplývá, že léky známé z reklamy mají sice vyšší ceny, ale zároveň jejich znalost zvyšuje i poptávku po neinzerovaných lécích, které mají ceny nižší (Dhaval, Saffer, 2010). Znalost LP inzerovaných v reklamě umožňuje pacientovi pátrat po levnějších variantách, u nichž předpokládá stejný či obdobný účinek, a usnadnit mu tak rozhodování o výši výdajů. Zde je vhodné připomenout, že opatření, kdy první 3 dny PN je pracovník bez nároku na finanční kompenzaci při PN zavedené v roce 2008, a následně od roku 2009 jsou přeneseny náklady na zaměstnavatele za prvních 14 dnů, sice přinesla snížení počtu vystavených PN mezi lety 2008 a 2009 o jeden procentní bod, ale zároveň prodloužení průměrné délky trvání PN z 39 dnů na 45 dní (ČSÚ, 2012a). Možné vysvětlení tohoto jevu je takové, že si v roce 2008 nemocní pracovníci vybírali dny dovolené v případě nemoci, z obavy před možnými následky ze strany zaměstnavatele při častých absencích v práci. Nedostatečná léčba však vedla ke vzniku komplikací a následně prodloužila celkovou dobu trvání nemoci. Zároveň zavedení poplatků u lékaře mohlo způsobit tento pokles, kdy nemocní ve snaze platit co nejméně za zdravotní služby raději lékaře nenavštívili a nenechali si vystavit

61

PN. V roce následujícím došlo k dalšímu poklesu počtu vystavených PN a také poklesu průměrné doby trvání PN (na 44,7 dne) a průměrné procento PN se dostalo na historicky nejnižší hodnotu (3,76) v období 1996 až 2010 (ČSÚ, 2012a).

7.3

Doporučení pro domácnosti

Doporučení pro spotřebitele v oblasti léčby chřipky bych rozdělila na 2 různé postupy podle zdravotního stavu spotřebitele LP. V případě běžné populace, která netrpí žádnými chronickými obtížemi a nemocemi je nejméně finančně náročné zakoupit LP v lékárně a léčit se sám, než jít k lékaři a nechat si předepsat LP a zaplatit poplatky s tímto spojené. U tohoto typu spotřebitelů je totiž nejnižší riziko vzniku případných komplikací průběhu chřipky a stačí léčba volně prodejnými LP. Pro spotřebitele, kteří jsou chronicky nemocní a již užívají LP, které léčí či mírní příznaky jejich onemocnění, je nejvhodnější variantou preventivní opatření v podobě očkování proti chřipce. Jedná se o variantu, která je levnější než návštěva lékaře a v řadě případů je také plně hrazena z v.z.p. Léčba volně prodejnými LP je zde obtížnější vzhledem k nutnosti konzultace vhodnosti společného účinku již užívaných LP a LP volně prodejných. Zejména pro pacienty trpící onemocněním srdce není vhodné užívání volně prodejných LP určených pro léčbu chřipky (Nurofen, Modafen, Coldrex) společně s léky ovlivňující krevní tlak či činnost srdce. Očkování sice brání vzniku onemocnění, avšak u pacientů, kteří již byli viru vystaveni či byli očkováni proti jinému kmeni způsobující onemocnění, může dojít k propuknutí onemocnění. V tomto případě je však průběh onemocnění mnohem mírnější a nedochází ke komplikacím a z tohoto důvodu je mnohem vhodnější než očekávání, že pacient chřipkou neonemocní. K lékaři je vhodné jít až v případě komplikací, kdy je nutná léčba antibiotiky, případně provést další vyšetření. Dalším doporučením pro spotřebitele je snaha o zjišťování co nejvíce informací o možnostech léčby a cenách léků. Řada LP existuje v generické podobě a to jak léky volně prodejné, tak i léky na předpis. Generická léčiva (na rozdíl od originálu) mají zpravidla mnohem nižší ceny a to až v řádu desítek korun. Dále lze doporučit užívání volně prodejných léků, u kterých může spotřebitel snáze kontrolovat výši svých výdajů. V případě léčby onemocnění chronického a užívání LP na předpis pak opět pátrání po léku s nižším doplatkem a dodržování léčebného režimu nařízeným lékařem.

62

Velmi vhodná je také konzultace s lékařem či lékárníkem o vhodnosti koupě dalších LP či potravinových doplňků v případě užívání LP na předpis. Pokud nemá pacient dostatečné informace o všech možných účincích již užívaných léků, existuje zde možnost vzniku nežádoucího léčebného účinku, porušení léčebného účinku již užívaných léků anebo naopak nežádoucího zvýšení účinků LP již užívaných. Řada lékáren poskytuje tzv. klientské či zákaznické karty, které nejenže slibují zákazníkovy poskytování různých slev na zboží, ale i umožňují sledovat veškeré nákupy LP a mohou upozornit na možné lékové interakce lékárníka, který by měl klienta na tento fakt upozornit a nabídnout mu vhodnější variantu čímž pomáhají optimalizovat množství užívaných LP směrem k co největší účinnosti kombinace užívaných LP. Spotřebiteli, často navštěvujícímu jednu lékárnu, která tuto možnost nabízí, rozhodně doporučuji tuto možnost využít. Přináší to pacientovi nejen výhodu možnosti využití slev, ale také možnost vhodné kombinace LP, které přinesou maximální terapeutický účinek.

7.4 Dílčí závěr V této kapitole byly porovnávány výdaje na léčbu chřipky pomocí scénářů vyjádřených jako Varianta A, B a C. Varianta A vyjadřuje samoléčení bez přítomnosti lékaře při rozhodování o léčbě, varianta B počítá s návštěvou lékaře, který předepíše léky a vystaví pracovní neschopnost a konečně varianta C je vyjádřením preventivních opatření v podobě očkování proti chřipce a užívání vitamínu C. Pro všechny varianty byly vybrány LP s nejnižší nalezenou cenou či doplatkem. Jako nejlevnější se jeví varianta A, tedy užívání LP volně prodejných, existuje zde však možnost prodloužení doby onemocnění a další růst těchto výdajů. V případě varianty B jsou náklady na LP o 38 % vyšší než u varianty A, navíc zde dochází k dodatečným nákladům v podobě ušlé mzdy v případě dočasné PN. A ač se varianta C jeví jako nejnákladnější, nemusí tomu tak být v případě, že pacient bude mít průběh chřipky komplikovaný dalším onemocněním, případně pokud se doba léčby prodlouží a bude trvat déle než obvyklých 5 až 7 dní. Při zohlednění všech možností lze doporučení pro spotřebitele rozdělit do dvou skupin, které se liší výchozím zdravotním stavem. Pro spotřebitele, kteří netrpí žádným chronickým onemocněním a trvale neužívají žádné LP je nejvhodnější variantou léčby chřipky

63

nákup volně prodejných LP spojený s nejnižšími náklady. Pro druhou skupinu spotřebitelů, kteří trpí chronickým onemocněním a již užívají LP je nejvhodnější variantou prevence v podobě očkování proti chřipce, které předchází jejímu vzniku, případně mírní její průběh a snižuje riziko vzniku komplikací a u chronicky nemocných pacientů je hrazena z v.z.p. Nejméně výhodná se jeví léčba chřipky spojená s návštěvou lékaře, předepsání LP na předpis, zaplacení všech poplatků a vystavením dočasné PN (zejména pro pracující skupinu spotřebitelů). Dalším doporučením je zjišťování více informací o možnostech léčby onemocnění, cenách léků a využívání možnosti generické substituce jak u LP volně prodejných (generikum je levnější než originální přípravek), tak i u LP na předpis. Velmi vhodné je držet se doporučení lékaře ohledně léčebného režimu a to zejména v případě chronicky nemocných pacientů a využívání klientských programů v lékárnách, které poskytují možnost optimalizace užívaných LP a také nabízí cenové bonusy.

64

8 Diskuse Zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví v ČR bylo nejprve velmi diskutováno všemi zúčastněnými stranami, tedy ministerstvem zdravotnictví, lékaři i pacienty a stalo se také jedním z nástrojů politických kampaní parlamentních voleb na jaře roku 2010, kdy ČSSD slibovala jejich zrušení, pokud v těchto volbách zvítězí. Pokud by se tak stalo, bylo by to zřejmě krokem zpět, protože regulační poplatky splnily svůj účel a zejména v ordinacích lékařů v prvním roce snížily počet návštěv o 17 %, stejně tak klesl i celkový počet předepsaných receptů lékaři a jen za první rok se na poplatcích vybralo celkem přes 5 miliard korun (iHNED:CZ, 2010). V roce následujícím všechny tyto položky začaly opět stoupat. Nutno také podotknout, že většina zpráv týkajících se hodnocení důsledků tohoto opatření pochází z roku následujícího a řeší situaci pouze za rok 2008, zejména zprávy od ministerstva zdravotnictví, které vyzdvihuje přínos regulačních poplatků zejména v možnosti dosažení nákladnější a modernější péče léčby rakoviny či roztroušené sklerózy (MZCR, 2009). Regulační poplatky zůstaly zachovány, pacienti si zvykli připlatit si za návštěvu lékaře a za vyzvednutí léku na lékařský předpis. V roce 2008 se však stalo více změn ve zdravotnictví a zejména v oblasti lékové politiky. V první řadě je to zavedení poplatků, dále pak zvýšení sazby DPH na léky a převedení (zvýšení) pravomoci SÚKL. Regulací cen LP se před rokem 2008 zabývalo ministerstvo financí ČR, nově tato činnost byla převedena na SÚKL. Nejdůležitější pro ceny léků je registrační proces, kdy léku v rámci tohoto procesu jsou stanoveny maximální ceny výrobce, od kterých se odvíjí výše úhrady ZP a také revize těchto cen, kdy jsou ceny výrobce porovnávány a upravovány podle situace na trhu (zejména se jedná o úpravy ceny směrem dolů díky konkurenčním produktům). Revize léků však SÚKL nestíhal provést každoročně, ale dokončil ji až po čtyřech letech, v roce 2012, což podle prezidenta české lékařské komory Milana Kubka mohlo připravit stát a ZP o cca 25 miliard korun, protože revize měla být provedena již v roce 2008 (iDNES.CZ, 2012) a také mohly přinést úsporu samotným pacientům. A právě neustále rostoucí ceny léků jsou hlavní příčinou stále rostoucích výdajů domácností v oblasti zdraví.

65

Opatření jsou cílena jako zvýšení spoluúčasti pacienta a jeho podílu na léčbě, avšak zvyšování sazby DPH s sebou přináší zvyšování cen nejen LP, ale i zdravotnických služeb, což opět zvyšuje finanční náročnost léčby ze strany ZP, které proplácí poskytovanou zdravotní péči. Ovšem v kombinaci se snížením počtu návštěv lékaře a snížením počtu předepsaných léků skutečně došlo k úsporám v systému zdravotní péče (MZCR, 2009). Opatření, které se týká přímo pacientů, jsou regulační poplatky. V práci bylo zkoumáno především, zda zapůsobilo směrem ke zvýšení výdajů pacientů za léky. V případě zkoumání tržeb lékáren, u kterých je k dispozici pouze krátká časová řada, a závěry jsou tedy spíše orientační, jsem dospěla k výsledku dočasného poklesu tržeb od ZP a nárůstu tržeb za doplatky a volný prodej. Dočasný pokles tržeb od ZP je pouze v roce 2008 a postupně opět stoupá, což je způsobeno přenesením nákladů za levné LP na pacienty a úhrada LP dražších určených na speciální léčbu. Lze tomu také rozumět tak, že LP na běžné onemocnění typu nachlazení, bolesti a alergie ZP nechtějí hradit a přeorientovaly se na úhradu léčby rakoviny a dalších závažných onemocnění pomocí nejnovějších a drahých léků a v budoucnu lze očekávat další podobná opatření. Neustálé změny v oblasti LP mohou na některé skupiny obyvatel působit potřebou vytvořit si doma zásoby léků z obav očekávaného budoucího vývoje v této oblasti, což je opakem snah o snižování spotřeby LP. V ČR je navíc její velikost ovlivněna zvykovým chováním z dob minulých, kdy zdravotní péče byla plně hrazena z v.z.p., Faktor, který zcela jistě ovlivňuje spotřebu LP je stárnutí obyvatelstva a s tím spojený růst onemocnění staršího věku jako je diabetes, kardiovaskulární choroby a onemocnění CNS typu Parkinsonova a Alzheimerova choroba, jejichž léčení je finančně náročné. Ke zhoršování zdravotního stavu obyvatelstva přispívají také měnící se stravovací, kulturní a pracovní návyky, zejména způsob práce se mění směrem od práce manuální k práci mentální, což vede ze snižování fyzické odolnosti obyvatel a nárůstu obezity, která sama je příčinou řady zdravotních obtíží. Zdravotní pojišťovny v ČR mají právní formu akciových společností, z čehož je patrná snaha o ziskové hospodaření, tedy zájem vyplatit na zdravotní péči méně, než kolik bylo na povinném zdravotním pojištění vybráno od občanů. Do budoucna lze tedy očekávat další snižování úhrad LP, což při neustále rostoucích cenách léků způsobí dále rostoucí výdaje domácností na LP. V době před zavedením regulačních poplatků se výše výdajů na

66

LP a PZT pohybovala od 1 do 2,2 % z celkových čistých příjmů domácností (průměr z let 2000 až 2007), po zavedení těchto poplatků se tato zvýšila na 1,2 až 2,9 % z celkových čistých příjmů domácností, přičemž největší nárůst, celkem o 7 desetin procentního bodu, byl pozorován u domácností důchodců. Stejný závěr, tedy že domácnosti důchodců jsou nejvíce ovlivněny zvyšováním cen ve složce zdraví, je uveden i v publikaci ČSÚ (ČSÚ, 2010). Vzhledem k tomu, že se jedná o skupinu, která nemá prakticky možnost navýšení svých příjmů, jedná se o významnou změnu ve výdajích, zejména ve spojení s vládními protikrizovými opatřeními, které počítají pouze s minimální valorizací důchodů, avšak dalším růstem sazeb DPH. Ke stejnému závěru dospěl i J. Malý (2010), který uvádí: „Negativní dopady reformy ve zvýšené míře pocítí důchodci a zdravotně postižení, protože ve zvýšené míře čerpají zdravotní péči a do ročního limitu na zaplacené regulační poplatky a doplatky na léky se započítávají pouze některé regulační poplatky a omezená výše doplatků na léky. Naopak negativní důsledek reformy je mírnější u pojištěnců, kteří mohou v některých případech uplatnit osvobození od poplatku 30 Kč za návštěvu lékaře. Žádný vliv pak nemá zavedení regulačních poplatků na vybrané skupiny pojištěnců, kteří jsou od všech regulačních poplatků osvobozeni. Reforma přináší nejpříznivější finanční efekty domácnostem zaměstnanců s vysokými příjmy a také domácnostem vysokopříjmových osob samostatně výdělečně činných. Naopak nejvíce si pohoršují domácnosti starobních důchodců, jejichž příjmem jsou pouze starobní penze, a dále domácnosti zaměstnanců se dvěma a více dětmi, které zároveň mají střední či nižší střední příjem. Důsledky reformy pro ostatní typy domácností se pohybují mezi těmito dvěma mantinely.“ Stanovení limitů pro doplatky a regulační poplatky je spíše argumentem ZP pro nespokojené občany se zavedením regulačních poplatků než skutečným opatřením, které by snížilo finanční zátěž pacientů chronicky nemocných. Ministerstvo zdravotnictví ČR tvrdí, že v roce 2008 díky zavedení těchto limitů se 18 700 pojištěnců snížily náklady na léčbu (MZCR, 2009), což tvoří necelé 2 desetiny procenta z celkového počtu obyvatel v témže roce a domnívám se, že v ČR není tak málo chronicky nemocných pacientů. Do limitů se započítávají pouze tzv. započitatelné doplatky, které v některých skupinách LP nejsou stanoveny vůbec a ve všech ostatních případech se jedná o rozdíl mezi nejlevnější variantou LP a LP plně hrazeného. Pokud by pacient trpěl zvýšenou hladinou cholesterolu (užívá lék s obsahem fenofibrát), pak započitatelný doplatek činí 27 Kč, ovšem doplatek za lék se

67

pohybuje od 33,- Kč do 216,- Kč/balení o velikosti 30 tbl. Obdobná situace je i u ostatních léčiv. Zavedení regulačních poplatků vedlo řadu spotřebitelů ke zvýšení nákupu léků volně prodejných a snížení počtu návštěv lékaře. Tento fakt svědčí o tom, že lidé chodili k lékaři i s onemocněními, které nevyžadovaly lékařský dohled a bylo možné je zvládnout samoléčením. Podle Leoše Hegera zavedením regulačních poplatků vydávají domácnosti v průměru 2,5 – 2,7 % z celkových spotřebních výdajů za měsíc, přičemž u domácností důchodců je to až 4,5 % měsíčně (Heger, 2011) z celkových spotřebitelských výdajů na oblast zdraví, tedy i za zdravotní péči, hospitalizace a stomatologickou péči, přičemž na léky je to pouze o jeden procentní bod méně (u domácností důchodců). Stejně jako u většiny studií z oblasti výdajů na zdraví jsou tyto srovnávány s výdaji za alkohol a tabákové výrobky, přičemž výdaje na LP jsou nižší. Je zde pominut důležitý fakt, že výši výdajů na alkohol a tabák si spotřebitel volí a reguluje sám, kdežto o jeho zdravotním stavu a užívaných lécích rozhoduje lékař. Nedostatkem tohoto článku je srovnání výsledků před a po zavedení poplatků, což mu ubírá na váze. Pokud tedy autor článku zdůrazňuje souvislost mezi konzumací alkoholu a cigaret a velikostí výdajů na zdraví, vzhledem ke svým pravomocem, jako ministr zdravotnictví, by mohl apelovat, aby část spotřební daně na tyto výrobky byla účelově vázána a sloužila by na léčbu onemocnění těmito návykovými látkami způsobenými. V současné době se tedy více pacientů v případě nachlazení léčí samo a k lékaři jde až s chronickými obtížemi, což na druhou stranu může způsobit prodloužení doby léčby, pokud je zanedbána léčba lehčích onemocnění, a vzniku komplikací. Velká část spotřebitelů příliš nerozlišuje volně prodejné LP a doplňky stravy. Všechny tyto produkty je možné koupit na „volném prodeji“ v lékárně a navíc v případě samoobslužných lékáren si tyto doplňky stravy může klient lékárny vybrat sám. Jak však bylo zmíněno v kapitole 5.1, tyto přípravky jsou testovány pouze na zdravotní nezávadnost, avšak terapeutický účinek u nich nemusí být vůbec prokázán. Pokud tedy pacient užívá takové přípravky, mohou působit více placebo efektem než skutečně terapeutickým efektem, přičemž spotřebitel zbytečně plýtvá svými financemi. Celkové doporučení pro spotřebitele léků lze formulovat jako zvýšení péče o své zdraví, používat preventivní opatření, protože prevence je vždy levnější než následná léčba

68

onemocnění, zjišťování informací o cenách léků, ať volně prodejných tak i na předpis a v případech, kdy lze léčbu onemocnění zvládnout bez návštěvy lékaře kupovat volně prodejné LP. Dále doporučuji kupovat volně prodejné LP namísto potravinových doplňků a vždy vhodnost takových přípravků konzultovat s lékařem či lékárníkem. Návštěva lékaře spojená s vystavením PN je spojena s nejvyššími náklady ze strany pacienta a proto ji doporučuji v případě závažných a chronických onemocnění (při rozhodování napomůže Obr. 5). Když má pacient předepsané LP od lékaře, pak má možnost minimalizovat své výdaje tak, že smí v lékárně požádat o nejlevnější variantu léku v rámci generické substituce, což doporučuji využívat.

69

9 Závěr Diplomová práce byla zaměřena na zkoumání dopadu zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví v roce 2008 na velikost výdajů jednotlivých typů domácností a spotřebu LP v ukazateli DDD v období let 2000 až 2011. Prvním dílčím cílem bylo zjistit, zda zavedení regulačních poplatků ve zdravotnictví ovlivnilo velikost spotřeby léků v ukazateli definovaná denní látka a velikost spotřebitelských výdajů domácností a která z těchto vybraných skupin domácností je ovlivněna nejvíce. V období, kdy byly zavedeny regulační poplatky, došlo k výkyvu ve spotřebě LP. Nejprve, před jejich zavedení, došlo k výraznému zvýšení spotřeby ve všech ATC skupinách v ukazateli DDD, který nejlépe vystihuje skutečnou spotřebu a následně došlo k významnému poklesu v roce 2008, nejvíce pak v jeho 4. čtvrtletí. Vzhledem k formulování modelu pro zjištění strukturálního zlomu na základě kombinace cenové hladiny a spotřeby léků, nebyla testována spotřeba samostatně pomocí Chow testu, ale jako součást modelu. Sestavené modely pro výdaje domácností jsou průkazné na 10% hladině významnosti až na modely pro domácnosti důchodců a domácnosti s dětmi a minimálními příjmy. U těchto statisticky průkazných modelů byl také na základě Chow testu identifikován strukturální zlom a zavedení regulačních poplatků způsobilo změnu ve velikosti výdajů domácností s výjimkou domácností OSVČ, což lze vysvětlit zvykem nakupovat volně prodejné LP, kterých se zavedení regulačních poplatků netýká. V případě domácností OSVČ nedošlo ke strukturálnímu zlomu z důvodu zvyku nakupovat OTC přípravky bez ohledu na různá regulační opatření. OSVČ si ve velké většině případů platí pouze minimální částky na ZP a z tohoto důvodu nemají důvod zůstávat doma a čerpat dávky nemocenského pojištění, zejména pokud mají svou firmu a jsou zodpovědní za její chod. K lékaři chodí pouze v případech nezbytně nutných. Největší změny ve výdajích v období zavedení regulačních poplatků nastaly u domácností důchodců, konkrétně růst výdajů o 7 desetin procentního bodu vyjádřené v procentu z celkových čistých příjmů. Pro tento typ domácností byl také sestaven grafický model

70

s predikcí budoucího vývoje, který znázorňuje další budoucí růst výdajů v této oblasti. U domácností OSVČ a domácností s dětmi a minimálními příjmy je tento nárůst o 2 desetiny procentního bodu, u domácností s dětmi narostly o jednu desetinu procentního bodu a vůbec nejmenší nárůst je pozorován u domácností zaměstnanců bez dětí. Tato změna může být způsobena nejen růstem cen LP díky zavedení regulačních poplatků, ale také změnou preferencí, kdy domácnosti místo LP na předpis nakupovaly více volně prodejných LP. Tržby lékáren byly také ovlivněny zavedením regulačních poplatků. V případě tržeb od ZP došlo k výraznému poklesu v roce 2008, což je způsobeno nejen zavedením poplatků, ale také snížením úhrad LP z v.z.p. a tedy změnám ve financování LP prostřednictvím ZP. Tento propad tržeb lékáren byl kompenzován nárůstem tržeb za doplatky (včetně regulačních poplatků) a volný prodej. Vzhledem k malému počtu dat nelze provést podrobnější analýzy, avšak i z grafického vyjádření lze vyčíst klesající trend v tržbách od ZP a naopak rostoucí trend tržeb za doplatky a volný prodej, přičemž díky proložení dostupných dat trendovou křivkou lze předpokládat, že i v budoucnu tyto dva druhy tržeb porostou, přičemž tržby za doplatky rychleji. V poslední kapitole byly porovnávány výdaje na léčbu chřipky pomocí scénářů vyjádřených jako Varianta A, B a C. Varianta A vyjadřuje samoléčení bez přítomnosti lékaře při rozhodování o léčbě, varianta B počítá s návštěvou lékaře, který předepíše léky a vystaví pracovní neschopnost a konečně varianta C je vyjádřením preventivních opatření v podobě očkování proti chřipce a užívání vitamínu C. Pro všechny varianty byly vybrány LP s nejnižší nalezenou cenou či doplatkem. Jako nejlevnější se jeví varianta A, tedy užívání LP volně prodejných, existuje zde však možnost prodloužení doby onemocnění a další růst těchto výdajů. V případě varianty B jsou náklady na LP o 38 % vyšší než u varianty A, navíc zde dochází k dodatečným nákladům v podobě ušlé mzdy v případě PN. A ač se varianta C jeví jako nejnákladnější, nemusí tomu tak být, zejména v případě vzniku komplikací při léčbě či prodloužení doby léčení. Při zohlednění všech možností lze doporučení pro spotřebitele rozdělit do dvou skupin, které se liší výchozím zdravotním stavem. Pro spotřebitele, kteří netrpí žádným chronickým onemocněním a trvale neužívají žádné LP je nejvhodnější variantou léčby chřipky

71

nákup volně prodejných LP spojený s nejnižšími náklady. Pro druhou skupinu spotřebitelů, kteří trpí chronickým onemocněním a již užívají LP je nejvhodnější variantou prevence v podobě očkování proti chřipce, které předchází jejímu vzniku, případně mírní její průběh a snižuje riziko vzniku komplikací a u chronicky nemocných pacientů je možnost její úhrady z v.z.p. Nejméně výhodná se jeví léčba chřipky spojená s návštěvou lékaře, předepsání LP na předpis, zaplacení všech poplatků a vystavení dočasné PN (zejména pro pracující skupinu spotřebitelů). Dalším doporučením je zjišťování více informací o možnostech léčby onemocnění, cenách léků a využívání možnosti generické substituce jak u LP volně prodejných (generikum je levnější než originální přípravek), tak i u LP na předpis. Velmi vhodné je držet se doporučení lékaře ohledně léčebného režimu a to zejména v případě chronicky nemocných pacientů a využívání klientských programů v lékárnách, které poskytují možnost optimalizace užívaných LP a také nabízí cenové bonusy. Závěrem lze tedy konstatovat, že velikost výdajů domácností na léky reagovala na změnu v podobě zavedení regulačních poplatků na LP. V případě spotřeby se jednalo nejprve o její výrazné zvýšení před očekávanou změnou a následně poklesla po zavedení regulačních poplatků. Domácnosti také zareagovaly změnou ve svých výdajích směrem k jejich snižování a změnou ve smyslu snahy o nahrazení LP na předpis léky volně prodejnými. Volně prodejné léky umožňují substituci na základě ceny a tím úsporu finančních prostředků. Rozhodně doporučuji využívat možnost generické substituce LP ve smyslu záměny LP s vyšším doplatkem za LP s nižším doplatkem či žádným, dbát doporučení lékaře ohledně léčby, zejména ta, která vedou ke snížení počtu užívaných LP a nenakupovat zbytečné potravinové doplňky, s výjimkou výslovně doporučených lékařem.

72

10 Literatura [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]

[9] [10] [11] [12] [13]

[14]

24-LÉKÁRNA. Volně prodejné léky. [on line]. 2007–2011. [citováno dne 15. 3. 2012]. Dostupné z: . ARLT, J., ARLTOVÁ, M., RULÍKOVÁ, E. Analýza ekonomických časových řad s příklady. Praha: VŠE, 2003 ISSN 80-245-0307-7. BARTOŠOVÁ, J. Faktory ovlivňující přímé výdaje na zdraví. [on line]. 2009. [citováno dne 15. 4. 2012]. Dostupné z: http://kdem.vse.cz/resources/relik09/Prispevky_PDF/Bartosova.pdf. BRAINEK, P. Hospodářská politika II. 1. vydání. Brno: Mendelova univerzita v Brně, 2011. ISBN 978-80-7375-554-6. CETLOVÁ, S. Vliv zavedení regulačních poplatků za výdej léků na předpis na jejich spotřebu. Bakalářská práce. PEF, Mendelova univerzita v Brně, 2010. 46 s. CIPRA, T. Finanční ekonometrie. 1. vydání. Praha: Ekopress, 2008. 538 s. ISBN 97880-86929-43-9. ČSÚ. Česká republika od roku 1989 v číslech. [on line]. 3. 4. 2012a. [citováno dne 21. 4. 2012]. Dostupné z: . ČSÚ. Klasifikace individuální spotřeby. [on line]. 21. 10. 2008. [citováno dne 21. 11. 2011]. Dostupné z: . ČSÚ. Statistika rodinných účtů. [on line]. 20. 7. 2009. [citováno dne 21. 8. 2011]. Dostupné z: . ČSÚ. Výdaje na konečnou spotřebu domácností [on line]. 2012b. [citováno dne 15. 3. 2012]. Dostupné z: . ČSÚ. Vývoj cen, příjmů a spotřebních vydání domácností v letech 2000 až 2008. [on line]. 28. 1. 2010. [citováno dne 25. 4. 2012]. Dostupné z: . DHAVAL, D., SAFFER, H. The impact of direct-to-consumer advertising on pharmaceutical pricing and demand. [on line]. Květen 2010. [citováno dne 15. 4. 2012]. Dostupné z: . FIŠEROVÁ, E. Přejdeme od léčiv k bylinkám?. In pvs parlament, vláda, samospráva. [on line]. 20. 4. 2012. [citováno dne 20. 4. 2012]. Dostupné z: . GRANLUND, D. Price and welfare effect on pharmaceutical substitution reform. [on line]. 2010. [citováno dne 25. 4. 2012]. Dostupné z: .

73

[15] [16] [17]

[18]

[19]

[20] [21] [22] [23]

[24] [25]

[26]

[27]

HEGER, L. Výdaje domácností na zdraví a regulační poplatky. [on line]. 29. 9. 2011. [citováno dne 4. 5. 2012]. Dostupné z: . HOLMAN, R., ŠŤASTNÝ, J., WEIGL, J. Koncepce reformy zdravotnictví s použitím osobních zdravotních účtů. In: HOLMAN, R. A KOL. Studie k reformám zdravotního a penzijního pojištění. Praha: Oeconomica, 2005. s. 4-56. ISBN 80-245-0994-6. HROBOŇ, P., MACHÁČEK, T., JULÍNEK, T. Reforma zdravotnictví pro Českou republiku v Evropě 21. století. 1. vydání. Praha: občanské sdružení Reforma zdravotnictví – forum.cz, 2005. Dostupné z: . IDNES.CZ. SÚKL dokončil revizi léků. Pojišťovnám ušetří devět miliard korun. [on line]. 11. 1. 2012. [citováno dne 25. 1. 2012]. Dostupné z: IHNED.CZ Lidé si zvykli na regulační poplatky, návštěv u lékaře přibylo. [on line]. 21. 8. 2010. [citováno dne 14. 4. 2012]. Dostupné z: . MACH, M. Makroekonomie II pro magisterské (inženýrské) studium 1. a 2. část. Slaný: Melandrium, 2001. 367 s. ISBN 80-86175-18-97. MALÝ, J. Reforma veřejných financí v České republice a její důsledky. [on line]. 2007. [citováno dne 22. 4. 2012]. Dostupné z: . MARTINÁKOVÁ, R. Identifikace zdrojů výkyvů ve vývoji spotřeby ČR. Bakalářská práce. PEF, Mendelova univerzita v Brně, 2010. 58 s. MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČR. Regulační poplatky – metodický pokyn. [on line]. 21. 9. 2010. [citováno dne 21. 11. 2011] Dostupné z: . MPSV. Analýza vývoje příjmů a výdajů domácností ČR v roce 2008 a predikce na další období. [on line]. 17. 4. 2009. [citováno dne 22. 4. 2012] Dostupné z: . MZCR. Jací pojištěnci jsou osvobozeni od placení všech regulačních poplatků už k datu jejich zavedení a potom následně?.[on line]. 2010. [citováno dne 20. 2. 2012]. Dostupné z: . MZCR. Tisková zpráva: Regulační poplatky přinesly celkovou úsporu 10 miliard korun, která se investovala do dříve omezeně dostupné a nákladné léčby vážně nemocných. [on line]. 11. 3. 2009. [citováno dne 25. 3. 2012] Dostupné z: . MZCR. Zdravotnická reforma, moje spoluúčast. [on line]. 2011. [citováno dne 25. 3. 2012]. Dostupné z: .

74

[28] [29]

[30]

[31] [32]

[33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42]

NOVINKY.CZ. Kraje přestanou proplácet zdravotnické poplatky. [on line]. 4. 6. 2010. [citováno dne 20. 2. 2012]. Dostupné z: . OECD. OECD Health Data 2011 - Frequently Requested Data. [on line]. 2011. [citováno dne 29. 2. 2012]. Dostupné z: . PRASHANT, Y.Differential Pricing for Pharmaceutical.s. [on line]. 2010. [citováno dne 21. 1. 2012]. Dostupné z: PRÁZNOVCOVÁ, L. Samoléčení jako neoddělitelná součást zdravotní péče. [on line]. 2008 [citováno dne 7. 4. 2011]. Dostupné z: . PROKEŠ, M., SUCHOPÁR, J. Vliv finančních limitů na preskripci léčiv v České republice v roce 2006. In Klinická farmakologie a farmacie. Praha: Infopharm, 2009, číslo 23(2), strana 90 – 96 [on line]. 2009. [citováno dne 25. 4. 2012] Dostupné z: . SUCHOPÁR, J. A KOL. Volně prodejná léčiva. 2. vydání. Edukafarm, 2002. 261 s. ISBN 80-238-8329-1. SUCHOPÁR, J. A KOL., Remedia COMPENDIUM.1. vydání. Praha: Panax, 1996. 614 s. ISBN 80-902126-1-1. SÚKL. Databáze léků; vyhledávání. [on line]. 3. 4. 2012. [citováno dne 14. 4. 2012]. Dostupné z: . SÚKL. Rozlišení doplňků stravy od léčivých přípravků. [on line]. 2010a. [citováno dne 25. 1. 2012] Dostupné z: SÚKL. Spotřeba léčiv v České republice v jednotlivých letech. [on line]. 2010b. [citováno dne 11. 1. 2012]. Dostupné z: . ŠPINAR, J., VÍTOVEC, J. Jak dobře žít s nemocným srdcem. Praha: Grada Publishing, 2007. 254 s. ISBN 978-80-247-1822-4. ÚZIS. Zdravotnická ročenky České republiky. [on line]. 2010. [citováno dne 25. 4. 2012]. Dostupné z: . VLÁDA ČESKÉ REPUBLIKY. Úsporná opatření pro roky 2013 až 2015. [on line]. 11. 4. 2012. [citováno dne 22. 4. 2012]. Dostupné z: . VLČEK, J., MACEK, K., MÜLLEROVÁ, H. Farmakoepidemiologie, famakoekonomika, farmakoinformatika. 1. vydání. Praha: Panax, 1999. ISBN 80-902126-7-0. VZP ČR. Regulační poplatky – změny k 1. 12. 2011 a k 1. 1. 2012. [on line]. 2011. [citováno dne 25. 1. 2012]. Dostupné z: .

75

[43] [44] [45]

WHOCC. ATC Structure and principles. [on line]. 25. 3. 2011. [citováno dne 25. 2. 2012]. Dostupné z: . WOOLDRIDGE, J. M. Introductory Econometrics : A modern approach. South-Western Cengage Learning, 2006, 865 p., ISBN-10: 0-324-66054-5 ZDN. Nemoci horních cest dýchacích u dětí. [on line]. 1. 3. 2010. [citováno dne 29. 2. 2012]. Dostupné z: .}

76

11 Příloha Ceny vakcín určených jako prevence chřipky, obchodované v ČR k dubnu 2012. Ceny jsou orientační, mohou se lišit v jednotlivých lékárnách, vycházeno je zde z informací SÚKL o maximálních cenách ve druhém čtvrtletí 2012. Tab. 12.

Ceny vakcín proti chřipce Název Influvac Fluarix Vaxigrip IDFLU 15 Preflucel

Cena 168,50 195,30 206,50 320,60 347,10

Zdroj: SÚKL, 2012.

Níže uvedená tabulka vyjadřuje cenový rozdíl mezi LP, které lze využít na léčbu chřipky, liší se však využitím médií k jejich propagaci. Tab. 13.

Ceny LP bez propagace reklamou v TV a LP s reklamou v TV.

LP bez reklamy chřipka Coldrex 119,00 kašel Ambroxol 18,20 vitamín Celaskon 50,40 bolest v krku Septisan 67,60 Celkem 255,20 Zdroj: Ceny jsou vzaty z www.lekarna.czwww.lekarna.cz

LP s reklamou v TV Coldrex Mucosolvan Cetebe Strepsils Celkem

119,00 75,00 87,00 116,00 397,00